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2015年4月30日 平成27年度第1回入院医療等の調査・評価分科会議事録

○日時

平成27年4月30日
14:00〜15:20


○場所

中央合同庁舎5号館専用第22会議室(18階)


○出席者

【委員】

武藤分科会長 安藤委員 池田委員 池端委員
石川委員 香月委員 佐柳委員 嶋森委員
筒井委員 藤森委員 發坂委員 本多委員

【事務局】

宮嵜医療課長 佐々木企画官 中井薬剤管理官 他

○議事

○武藤分科会長

 それでは、ちょっと時間にも早いですけれども、皆さん委員の方もそろわれましたので、始めたいと思います。

 本日は「平成27年度第1回診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」を開催したいと思います。

 私、座長の武藤と申します。

 委員の出席状況。きょうは皆さん全員おそろいということで、よろしくお願いします。

 事務局のほうで異動がございましたので、事務局の異動状況について御説明いただけますか。

○事務局

 それでは、前回の分科会以降、事務局のほうに異動がございましたので、紹介をさせていただきます。

 井口豪医療課課長補佐でございます。

 奥田清子、同じく医療課の課長補佐でございます。

 以上です。どうぞよろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 それでは、議事次第に沿って進めさせていただきたいと思います。

 まず、1番目は「平成27年度調査項目(案)について」ということで、これも事務局のほうから御説明お願いしたいと思います。

○事務局

 診調組入―1という資料をもとに御説明をいたします。「(平成27年度第1回)入院医療等の調査・評価分科会」。本日の資料でございます。スライド番号でお示しをして、お話をいたします。

 まず「平成26年度診療報酬改定に係る答申書付帯意見(抜粋)」ということで、2ページをごらんいただきますと、こういった、ここに掲げてある項目につきまして、入院医療等の調査・評価分科会で調査、検証、検討を行うこととして、平成26年4月の中医協総会で決定がなされております。

 続いて、3ページでございます。これを受けまして、これも既に御承認いただいている内容でございますが、調査項目として、平成26年度については、1〜6の6つについて、そして、平成27年度については、3ページの下の(1)(2)の2つについて、すなわち、一般病棟入院基本料等の見直しについてと、特定集中治療室管理料の見直しについて調査をするということになってございます。

 これを具体的に見ていきますと、5、6ページとなります。これも既に、昨年のこの分科会でお示しをしているものと同じ内容でございます。

5ページにつきましては、一般病棟入院基本料の見直しについては、7対1、10対1の特定除外制度の見直し。この部分が「一般病棟入院基本料の見直しについて(その2)」の調査の主な内容でございます。

 下の「関係する改定内容」のところをごらんいただきますと、特定除外制度を廃止し、90日を超えた場合に、マル1「平均在院日数の計算対象とした上で、出来高の算定とするか、」マル2「療養入院基本料1と同じ評価とし、平均在院日数の対象外とした」か。こうした改定が行われました。

 経過措置が、1年間設けられてございましたので、4月以降はこの経過措置が終了してございます。この経過措置を超えた後の状況について、調査をするというのが主な内容でございます。

 このほか「一般病棟入院基本料(7対1)におけるデータ掲出加算の要件化」につきましても、1年間の経過措置がございましたので、この後の状況を調査してはどうかということがございます。

 調査内容については、後ほどもう少し詳細に御説明申し上げたいと思います。

 6ページでございますが「特定集中治療室管理料の見直し」についてでございます。関係する改定内容としては「特定集中治療室管理料1、2の新設」「特定集中治療室管理料3、4の重症度、医療・看護必要度要件の見直し」「ハイケアユニット入院医療管理料の見直し」。こういったことが行われましたので、関連する内容について、調査をするということでございます。

 それでは、この後は、今回初めてお諮りする種々でございますが、7ページ以降「調査の概要について」をごらんください。

 まず、8ページ。「平成27年度調査全体の概要」でございます。「調査方法」として、調査は原則として自記式調査票の郵送配布・回収により実施する。「調査票」でございますけれども、対象施設に対して「施設調査票」、「病棟調査票」、「入院患者票」を配布する。「調査の対象施設」でございますが、調査の対象施設は以下のとおり、調査項目ごとに対象施設群から無作為に抽出をいたしたいと考えております。

 「調査の対象施設」「(1)一般病棟入院基本料等の見直しについて(その2)」につきましては、7対1、10対1の一般病棟入院基本料の届出医療機関の中から、千数百の医療機関を抽出したいと考えております。「(2)特定集中治療室管理料の見直し」につきましては、救急救命入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料、小児特定集中治療室管理料の届出医療機関ということで、これは全て合わせましても、数百ぐらいの規模でございますので、全ての医療機関に調査票をお送りいたしたいと考えてございます。

 一つ上に戻りまして、施設基準の届出状況等、国のほうで既に把握している項目につきましては、当該情報の記載された確認表を送付して、修正があれば修正をしていただくという形で、できるだけ医療機関の記載を簡略化できるような、少しではございますが、そういった部分についても、配慮できるところはしていきたいと考えてございます。

 「今後のスケジュール」でございますが、本日、入院医療等の調査・評価分科会におきまして、調査の内容について御議論を賜りまして、並行して調査票の原案の作成を進めてまいります。本日、御了承いただければ、その後、中医協で基本問題小委員会、総会で御了承をいただくようにお諮りいたしまして、その後、速やかに調査に着手したいと考えております。夏に調査、集計を行いまして、秋の時期の検討に資するような形でまとめていきたいと考えてございます。

 9ページからが調査項目でございます。

 まず「一般病棟入院基本料等の見直しについて(その2)」につきましては、「確認票」として「開設者」「施設基準の届出状況」等につきまして、こちらで記入したものを御確認いただくことを考えております。

 「記入票」といたしまして、これは施設の調査票でございますけれども、「救急患者の受入状況」や「手術等の実施件数」「職員数」「入院患者数等」病院、医療機関の概要について、まずお伺いをいたしたいと思います。

 マル5の「90日を超える入院患者の取扱い等」、マル6「特定除外の該当患者数」、マル7「特定除外制度の見直しに関する対応」、マル8「平均在院日数等」。この部分が、特定除外制度の見直しの前後で、こういった関係の入院患者数が増えたか減ったかといったようなこと、また、平均在院日数にどのような影響があったか、こういったところを知る内容でございます。

 また、マル7の「特定除除外制度の見直しに関する対応」につきましては、医療機関側が、この見直しと診療報酬改定に当たって、どのような対応を取られたか。紹介患者を増やしたとかあるいは医療機関側で、その退院調整に係る業務を手厚くしたとか、いろいろな対応をされている可能性がございますので、そういったものを選択して、選んでいただいてはどうかと考えております。

 マル9は「データ提出加算の届出状況について」でございまして、いつごろ届出をされたのか。今回の改定に当たって届出をされたのかどうかということ。また、届出に当たって、さまざまな要件がございますので、そういったものを満たすのが難しかったかあるいはもともとやっていらっしゃったか、難しかったか、簡単だったか。こういったことをお伺いしてはどうかと考えております。

 マル10「入院料の届出に関する今後の意向」でございますが、さまざまな種類の入院基本料や特定入院料がございますけれども、主なものについて、今後増やしていきたいか、減らしていきたいか。そういった御意向をお伺いしてはどうかと考えております。

 右側11番「7対1入院基本料の届出状況について」ということで、改定前に7対1入院基本料を取っていらっしゃった医療機関が、この改定後にそのまま7対1入院基本料でいらっしゃるかどうかあるいはそのほかの入院基本料や特定入院料に届出を変えられたかどうか。こういったことをお伺いした上で、転換していない場合はその理由。転換した場合はその理由といったことをお伺いしてはどうかと考えてございます。

12番は「10対1入院基本料の届出状況について」につきまして、同様にお伺いしてはどうかと考えております。

13番は「地域包括ケア病棟(病床)の届出状況について」につきまして、平成26年度の調査でも関連した内容をお伺いしておりますけれども、少しまた、その後の状況も変わっている可能性もあるということ。また中医協の中で、この地域包括ケア病棟について、もう少し時間がたった中で確認をしていくべきではないかというような御意見もあったことを踏まえまして、7対1、10対1を届出ていらっしゃる医療機関が地域包括ケア病棟を持っていらっしゃる場合には、ここについても御記入をいただきたいと考えてございます。

 「平均在院日数・在宅復帰率等」「入棟前の居場所別の患者数」「届出を行った理由」「届出を行わなかった理由」「病棟の管理における課題」こういったことについて記載をお願いしたいと考えております。

10ページ。施設調査における調査項目の概要2といたしまして、「特定集中治療室管理料の見直し」に関連する内容でございます。

 「病床数・面積等」「職員数等」基本的な情報をまずお伺いをするということでございます。職員数の中では、医師だけでなく、看護師、臨床工学技士など、コ・メディカルの配置についても確認をさせていただきたいと思います。

 また、マル3「薬剤師の配置等」では、薬剤師の配置が最近行われているような事例もあるということでございますので、これについても実情や効果等についてお伺いをしたいと考えております。

 マル4は「治療室の管理について」。データベース、サーベイランス、予測死亡率測定など、専門的な取組が行われているかどうかということを聞く内容でございます。

 マル5が「在室日数等」でございます。

 マル6「入室患者の状況」として、マル6−1「入室経路別の患者数」。例えば、救急患者であるとか、術後の患者であるとか、そういった経路別に、この集中治療室管理料をどのように使われているかということをお伺いしてはどうかと考えております。マル6−2「転帰別の入室患者数」でございますが、転帰別、死亡されたあるいは再入室されたといったような数。マル6−3としては、人工呼吸器などの「処置別の入室患者数」。マル6−4としては「算定状況別」となっておりますが、入室前にどのようなものを算定されていたかというもの別の入室患者数という内容をお伺いしてはどうかと考えております。

 マル7でございますけれども、小児特定集中室管理料。これは14日まで算定できることになってございますが、実際にはその日数を超えて入院されている方もいらっしゃるということでございますので、算定日数を超える入院患者さんの状況をお伺いしてはどうかと考えております。

 最後、11ページでございます。「病棟調査」につきましては、特定集中治療室管理料については、施設票で病棟調査の内容も含めて御記入いただいておりますので、一般病棟入院基本料の見直しについてのほうだけ病棟調査票を設けることとしてはどうかと思います。内容といたしまして、「入院基本料の届出」「病床数・患者数」「職員数等」の基本的な情報の後、特定除外に関連する項目として、マル4「90日を超える入院患者の取扱い」。これは診療報酬上、療養病棟入院基本料を算定するかもしくは平均在院日数に加えるかという、このどちらの取扱いをとっているかということをお伺いするというものでございます。

 マル5「特定除外項目の該当患者数(項目別)」これは該当の項目を列挙いたしまして、それごとに何人の患者さんが該当しているかということをお伺いしてはどうかというものです。

 マル6「特定除外項目該当患者の退院先」ですが、こうした患者さんが、この1年余りの間に、どこに退院をされたかということを確認してはどうかというものです。

 マル7「入棟経路別の患者数」マル8「入院前・退棟先の居場所別の患者数」は、全体としての患者さんの流れといたしまして、入棟経路別あるいは入院前と退棟先の居場所別の患者数。患者さんがどこから来て、どこに行かれているかということの流れを明らかにするという趣旨でございます。

 下の「患者調査」についてでございます。これにつきましては、平成26年度の調査で、かなり詳細なものをお伺いをしておりますので、今回できるだけ簡略にという趣旨で、設計をしてはどうかと考えてございます。

 患者さんの一日の状況につきまして、お伺いするものでございまして、「生年月日・入院年月日」「診療科」の後、「入院の理由」として、治療のためなのか検査のため、リハビリテーションのためといった、大まかな入院の理由をお伺いするという設問。

 マル4として「入棟の居場所」がどこであるかという設問。

 マル5として「特定除外項目の該当状況(項目別)」。患者さんごとに、どの項目に該当しているか、あるいはしていないかということを問うもの。

 マル6として「重症度、医療・看護必要度等」の現在の該当状況ということでございます。大体、一人一枚ということではなくて、一人一行というようなイメージで考えてございます。

 「特定集中治療室管理料の見直し」のほうにつきましては「生年月日、入院・入室年月日」「診療科」など、基本的な情報に加えて、「入室前の居場所」「予測死亡率」「疾患・状態等」「重症度、医療・看護必要度」ということでお伺いしてはどうかと考えてございます。

 それから、いつもこの調査では、レセプト情報で医療費等の状況を確認させていただいておりますけれども、7対1ではDPCのフォーマットのデータを御提出いただくということも始まっておりますので、可能な場合にはこのDPCファイル。可能でない場合には、今までどおりレセプト情報をあわせて御提出いただいてはどうかと考えてございます。

 資料の説明は以上でございます。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 それでは、この調査項目に関して、御意見を賜りたいと思います。

安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

 具体的な調査票の配付は、きょうはないのですね。今、御説明されたことだけが、きょうの議論の対象になるのですか。これを受けて調査票はつくられるけれども、それに関しては、もう議論なしということで理解してよろしいですか。

○事務局

 きょう、この形でお諮りをしておりますが、並行して調査票の設計を進めてございます。きょうの御議論の中では、きょうの資料ではこうなっているけれども、調査票をつくるときには、こういった点に注意して調査票をつくってほしいといったこともあわせて、御意見をいただければ、それを調査票の中でできるだけ反映するように、設計をしていきたいと考えております。

 したがいまして、資料はこうなってございますけれども、御意見自体はどちらの形、両方いただいてはどうかと思います。

○武藤分科会長

 きょうは、調査票の設計に関しての意見も、この場へ持ってきていただければということですね。

○事務局

 はい。

○安藤委員

 事前配付の分が対象になるということでよろしいですね。

○事務局

 設計中の調査票については、先生方にお目通しいただいていている部分もございますので、そういった中で、この資料と照らし合わせながら、もう少しこのあたりは細かくするべきといったことも、御意見があればいただければと思います。

○安藤委員

 わかりました。

○武藤分科会長

 では、その辺を踏まえて御意見いかがでしょうか。

 調査方法全般あるいは個別の調査項目。

○安藤委員

 もう一つ。これはちょっと確認なのですけれども、昨年の6月でしたか、平成26年度調査についてのスケジュールがあった記憶しております。

 きょうは、平成27年度調査について議論するということですけれども、実は、平成26年度のデータが秋口に収集されておるはずなのですが、まだ、情報提供、報告がないのです。来月になるのかどうかちょっとわからないのですけれども、なぜおくれているのか。その報告の前に、今後の調査項目について検討して何のさわりもないのかどうか、ちょっと確認です。

○武藤分科会長

 よろしいですか。

○事務局

 これにつきましては、後ほどの資料の中で、現在の回収の状況ですとか、今後のスケジュールについて、またお諮りをさせていただきたいと思いますけれども、現時点では、今お示しできる速報の集計を行ったり、資料の作成をしているということでございますので、大変恐縮ではございますが、今年度の調査票について御議論いただきたいと考えてございます。

 基本的には、平成26年度の調査の結果を踏まえてさらに調査を設計するというよりは、何といいますか、調査の項目が違うといいますか、フォーカスしている部分が違うというような整理でございますので、平成26年度の調査とはまた別の観点で、平成27年度の調査を行う。こういう考えでごらんいただければと考えてございます。

○武藤分科会長

 安藤委員、よろしいですか。

○安藤委員

 わかりました。

○武藤分科会長

 それでは、調査方法及び調査項目について、御意見ございますでしょうか。

 發坂委員、どうぞ。

○發坂委員

ZIPファイルで送られてきたファイルを全部打ち出してみますと、平成27年度の調査票の案は、その中に入っていたように思います。その調査票案を見ますと、平成26年度に比べると、今回の調査は分析的な調査項目が多いと思いました。地域包括ケア病棟の項目なども、例えば、移行した理由ですとか、移行しない理由とか、さまざまな分析的な調査内容が結構入っていたような気がしました。

 平成27年度の調査票は、案として見たように思いますので、それをもとに、また議論を進めていけたらいいのではないかと思います。

○武藤分科会長

 よろしいでしょうか。ほかにございますか。

 池端委員、どうぞ。

○池端委員

 再度確認です。となると、きょうはこの事前に配付された、今の案の調査票についても、きょうここで話をして、次のときにもうまとまっている。出てくるということですか。

○事務局

 はい。きょうは調査票と調査項目と、あわせて御議論いただければと思います。

 調査票につきましては、まだ途上のものでございますので、ここでお諮りをするという関連になってございませんけれども、この調査項目の内容と、基本的に同じでございますので、この入―1の資料をもとにいたしまして、ここでこういうことが書いてあるが、この点についてはもっとこのような選択肢とすべきではないかといったこともあわせて、御議論をいただきまして、全体としてこの入院医療等の分科会で御了承いただけましたら、あとは細かな調整をさらに進めまして、中医協で御了承いただく。こういった形にしてまいりたいと考えております。

○武藤分科会長

 調査票に関しても、事前に皆さんに配付されたのですか。

○事務局

 はい。まだ、設計途上の案ではございますが、一度配付をさせていただいておりますので、それでお目通しいただいた内容も含めて、御意見があれば頂戴できればと思います。

○武藤分科会長

 どうぞ。

○池端委員

 ちょっと細かい点なのですけれども、地域包括ケア病棟について聞いている項目があったと思うのですが、それを移行しなかった理由の中で、きょうほかの委員の先生方にもお聞きしたいのですが、地域包括ケア病棟の中に、今度、出来高で取れないように手術料が取れないようになっているかと思うのです。

 療養病床などでも、基本的に包括ですけれども手術は別で取れるようになっていて、手術が取れないということは、急性期の病棟がおりてくるときに、非常にネックになるような気がするのですが、その辺を項目に書いていただけると、もしそれが本当に多ければ、次の改定のときに、そこを入れるかどうかという議論になるかと思うのです。その辺については、ほかの先生方の御意見をいただければと思うのです。

○武藤分科会長

 包括ケア病棟に関する手術料に関して、何か。

 調査項目に入れることはかまいませんですよね。

○事務局

 特に御異論がなければ、可能と思います。

○武藤分科会長

 ほかにございますでしょうか。

 どうぞ。

○安藤委員

 地域包括ケア病棟のお話が出ましたので、調査票の中身をちょっと見たのですが、期待されることは、導入後患者像が変わるであろうということが記載されていたと思うのですが、その患者像について、余り尋ねていないような印象があるのですけれども、今回それは聞かなくてもよかったのかどうか、ちょっとお伺いしたいのです。

 患者像についての、詳細な記載というのはないのですね。

 余計なことを言いますけれども、恐らく患者像は変わっていないと思うのです。7対1のときと同じなのです。療養型から上がってきたのはちょっとわかりませんけれども、その辺で、恐らく相当苦慮されているようなことが想像できますものですから、お伺いしているわけです。

○武藤分科会長

 安藤委員がお聞きの患者像というのは、具体的に言うと、疾患像とかそういうことですか。

○安藤委員

 そうです。入院患者さんそのものが変わったのかどうかということです。

 設計図からしますと、それは当然期待されているわけです。そこに収束するためには、相当年月が必要であると思うのですけれども、恐らくこういうことです。

 仮説ですが、患者像はほとんど変わっていない。しかし、包括ケア病棟になって、今おっしゃったような、いろいろな制限が加わった。看護師も減らした。業務がふえた。そういうことを尋ねてみてはどうかということなのです。

○武藤分科会長

 もう少し具体的に言いますと、その患者像というのは、調査項目の設計上は、どのような項目を想定しているのですか。

○安藤委員

 既に一般病棟で示されているような患者像でいいかと思いますけれども、包括ケア病棟に関する質問は、割合あっさりしておったような気がするのですが、今回初めての調査でございますから。

○事務局

 平成26年度調査と、今年度の調査の関係についてもう一度御説明をさせていただきたいと思います。

 資料の3ページでございますが、平成26年度につきましては、かなり綿密な調査を行っておりまして、まだ集計結果をお示しできていないところが大変恐縮なのでございますけれども、地域包括ケア病棟入院料の関係は、こちらのほうに入ってございます。3ページの「平成26年度」のところの(4)の内容でございます。

 この調査の中では、地域包括ケア病棟に着目をいたしまして、その地域包括ケア病棟の中での、疾患別の入院患者数ですとか、医療行為、処置別の入院患者数ですとか、あるいはそこの患者さんの入院前の経路、退院後の行き先、リハビリテーションの状況など、その状態像や病棟の運営について、かなり細かなデータをお願いをさせていただいたところでございます。

 平成27年度調査につきましては、経過措置が1年かかっていて、平成26年度では調査できなかったような内容について、加えて調査をさせていただくということを念頭に置いてありますので、地域包括ケア病棟については、基本的には平成26年度調査を活用するということで、設計をさせていただいております。

 ただし、病棟の転換とかそういったものは、この半年間あるいは1年の間にも進んできているかとは思いますので、その転換の意向等につきまして、限られた項目について、医療機関単位でお答えいただくようなものを少し加えさせていただいている。こういう考えでございます。

○安藤委員

 よろしいですか。平成26年度調査は今おっしゃったように、転換に関しては過渡期であったということですね。1年たって随分変わったはずですけれども、わずか2万何千床しか変わっていない。今後さらに、ふえていくだろうということですから、同じ調査を毎回やれとは言いませんけれども、1年置きぐらいには、昨年秋の調査と同等のことを、やはり聞いたほうがいいのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。

○武藤分科会長

 お答えできますか。

○事務局

 まず、重ねて御説明になりますけれども、中医協のほうで、この平成27年度調査のどの部分をやっていくかといったことについても、基本的には御了承いただいておりまして、3ページのような枠組みでやっていくということでございます。

 今後、毎年調査すべきというような御意見があるものについては、今後の問題としては、参考にさせていただきたいと思いますが、一方で、医療機関の調査の御負担等もございますので、この調査の枠組みについては、こういった形でやらせていただいてはどうかと考えております。

 地域包括ケア病棟の情報を補足する手段といたしましては、レセプトの情報等、地域包括ケア病棟につきましても、非常に細かな出来高の内容を出していただくといったことを今年度から始めておりますので、必要に応じてそういったもので、今年度については保管していくといったような対応をとっていくということではどうかと思います。

○武藤分科会長

 どうぞ。

○安藤委員

 まさに、そこの経済的な影響について、もちろん捕捉される。DPCデータとか、NDB

データでやるということでございますね。

 ありがとうございました。

○武藤分科会長

 今、地域包括ケア病棟にかなり集中しましたけれども、ほかの課題に関して、何かございますでしょうか。

 石川委員、どうぞ。

○石川委員 

 今のに少し絡むのですけれども、地域包括ケア病棟の患者数がどのぐらい順調にふえたかふえないかというのは、そこの地域の病院が、そこの地域の中での連携がうまくいっているかどうか。前もって、包括ケア病棟に転換するときに、十分に話し合いができたかどうかということによっても、全然違うと思うのです。

 そういうことを裏返せば、そこの地域でのニーズの問題ということで出てくるのではないかと思うのですけれども、今回、やはりアンケートの中には、その連携がどのようにできているのかということについても、具体的に聞ける内容があれば聞いたほうが、私は今後の参考になるのではないかと思うのです。

 平成26年度のものを見ると、余りそういう連携の具体的なアンケートの項目がないと思うのです。今回は、それをやっていただいたほうが、より鮮明になるのではないかと思っているので、よろしく検討をお願いしたいと思います。

○武藤分科会長

 よろしいですか。

○事務局

 そうですね。御異論がなければ、何か加える方向で考えたいと思います。

○武藤分科会長

 あれですよね。転入先あるいは転出先というような、そうしたデータはあると思いますよね。

○事務局

 患者さんがどこから来て、どこに行っているかという意味での数字はとることになってございますが、例えば、その地域の中で、別の医療機関とこういう取組をしているというようなことを、定性的に聞いてはどうかという御提案だとすれば、少し具体的な取組の例をお伺いして、選択肢として勧めるということは、検討可能だと思います。

○武藤分科会長

 神野委員。

○神野委員

 同じく地域包括ケア病棟の話ですけれども、役割機能というのは、去年できたばかりですから、恐らく去年の調査に比べたら、ことし1年間たって、大分変ってきているといいますか、より具体的になっている可能性があるかと思います。

 先ほど、安藤委員が患者像は余り変わらないのではないかとおっしゃった。それは、恐らくポストアキュートのところ、亜急性だと思うのですが、もう一つの役割として、在宅医療を支援するという機能があったはずです。額面どおりとりますと、例えば、本来在宅でみとるはずだったのだけれども、家族が急に怖くなった。気持ちが変わって、病院でみとらざるを得ないというようなみとりの機能とか、あるいは医療依存度が非常に高い方のレスパイトとか、そういった新たな、当時はない地域包括ケアの使い方というものがありますので、そういったところを何とか拾っていただけるような項目をつくっていただければと思います。

 特に、在宅を支援するという機能に、どれだけ地域包括ケア病棟が機能しているかというのは、見ていただくとよろしいかと思います。

○武藤分科会長

 大変貴重な意見だと思いますが、いかがでしょうか。

 そうした項目も含めた形の調査設計を、今後、行ってはどうかと思いますけれども、いかがですか。

○事務局

 そうですね。現時点では、ポストアキュートといいますか、他院からの転院の患者さんが多いのか、それとも在宅からの受け入れが多いのか。こういったことまでお伺いをしてはどうかということで考えておりましたけれども、さらに何か、具体的にこういった機能といったものを列挙して教えていただければ、そういったものを選択肢としてお伺いするということは可能ではないかと思います。

 また、検討したいと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございました。

 ほかの課題。例えば、特定除外の話とか、そのほか幾つか課題があると思いますが、ほかにございますか。

 安藤委員。

○安藤委員

 特定除外ではないのですけれども、この患者票が、私どもに事前に配付されていることを前提に、具体的な話ですが、入院患者票、ICUPICUHCU、救命救急入院料等でございます。患者の基本情報、患者の状態等というのがあるのですけれども、特に患者の状態等について、1として患者状態の評価の実施日というものがありますね。2番に疾患・状態とあって、ここで尋ねられているのは、具体的な疾病名が列挙されております。1の悪性腫瘍から28の心肺停止後というところまでです。

 見てみますと、大体、非常に状態の悪い病名とか、状態というのは入っているようですけれども、もうちょっとふやしてもいいのではないかというのがあるので、今から言いますので、記録していただければと思います。かなり具体的な病名があるからという前提です。

 一つが、急性大動脈解離。それから、不安定狭心症、重症不整脈、急性肺梗塞、急性呼吸速迫症候群ARDS

 以上ですけれども、21番目に出血性ショック・脱水とあるのですが、ショックですから、いろいろな疾病でショックを起こすのですが、例えば、感染症でもショックを起こすのです。そういうものはいかがかということです。

 以上です。

○武藤分科会長

 患者の状態特例ですね。

 特定集中治療室の管理料の、関連項目の、今の御意見はいかがですか。

○事務局

 具体的な御提案をいただきましたので、検討したいと思います。

○武藤分科会長

 ほかにございますでしょうか。

 繰り返しになりますが、特定除外は全く話題になりませんけれども、何かよろしいですか。

 あと、私のほうから、これは対象施設は前回と同じように、一旦、都道府県別に層別化した上で行うという考えでよろしいですか。

○事務局

 はい。そのように考えてございます。

○武藤分科会長

 ほかにございませんか。

○安藤委員

 かなり、フリーで記載されるスペースをとっていただいているようなのですが、過去2年間ここに出席しておりまして、こういう自由記載の文章が、情報として提供された記憶が余りないのですが、数字ではない、こういう文章にこそ、問題の根幹、中核といいますか、本質が入っていることがあるので、ぜひとも私どもには提供していただければと思うのです。集計するのは大変だろうと思うのですけれども、ぜひともそうしていただきたい。箇条書きでもよろしゅうございますので、よろしくお願いします。

○武藤分科会長

 いかがでしょうか。

○事務局

 主なものや数の多いものについて、御紹介するなど、できるだけ努力をしたいと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 發坂委員。

○發坂委員

 特定除外のところで、質問項目の中に、退院支援や相談窓口の機能を充実させたというところがあるのですが、具体的にどういう機能が充実したのかを可能であれば、少し補足的に聞いていくのも参考になると思います。

 全体的に、在宅療養を支援する流れに沿って、病院としても機能強化を図っていく方向にあると思いますので、例えばスタッフが増えたのか、あるいは連携先の医療機関をふやして、機能強化を図ったのか。いろいろな機能強化の図り方があると思いますので、相談窓口の内容とか、機能の充実、スタッフですとかあるいは連携先の介護施設も含めて、こんなところを増やしたというような内容を盛り込んでおいていただくと参考になると思います。○武藤分科会長

 御意見ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。

 それでは、この件に関しては、非常に貴重な御意見をいただきましたので、委員の御意見を盛り込んだ形でもって調査票を設計した上で、座長のほうで取りまとめをさせていただいて、事前に各委員の方に配付させていただいた上で、基本問題小委員会のほうに報告するというような形でよろしいでしょうか。

○事務局

 承知いたしました。

 本日の資料にも、若干修正が生じる部分があるかと思いますし、調査票につきましては、並行してきちんとしたものをつくりたいと思っておりますので、座長と御相談させていただきまして、作業を進めた上で、皆様方にも御報告をして、中医協の基本問題小委員会に分科会長から御報告をいただく。

 こういった形で進めさせていただきたいと思います。

○武藤分科会長

 よろしいでしょうか。

 それでは、次の議題に移らせていただきたいと思います。「平成26年度調査の回収状況について」ということで、御説明をお願いしたいと思います。

○事務局

 診調組入―2をごらんいただきたいと思います。

 昨年度の調査の、現時点での状況について、この場をお借りいたしまして御報告を申し上げます。

 平成26年度の調査につきまして、現時点での回収状況をまとめたのが、資料入―2でございます。「調査対象施設数」「回収施設数」そして、施設の割合、「病棟票」「患者票」「退棟患者票」ということで、それぞれの調査の抽出した医療機関の種別ごとにお示しをさせていただいております。

 現時点といいますか、回収できた施設数は、ほとんどの調査で3割を上回るような数字ということでございます。また、こういった施設のなかで、病棟票、患者票をそれぞれ提出いただいておりまして、その数につきましても、右のほうにお示しをさせていただいてございます。

 現時点で、返送のあった調査票の数を集計したものでございまして、現在、これの回答内容の集計が行われておりまして、資料の作成等を行っているところでございます。

 有効回答数については、これより若干減る場合もあるかと考えてございますが、現時点での調査の実施状況で御報告できる部分ということで、本日御報告をさせていただいております。

 2年前の調査と比べますと、回収施設数が幾らかといいますか、かなり多くなってございます。各医療機関の団体におかれましては、いろいろな協力依頼をしていただきましたことや、この調査票の中にも、協力依頼の文書を連名で入れていただいたといった御協力を賜りました。この場をお借りしまして、厚く御礼を申し上げたいと思います。

 以上です。

○武藤分科会長

 3割台を超したということで、ちょっと一安心ですけれども、何か御意見はございますでしょうか。

 池端さん。

○池端委員

 3割を超したということで、一応今回は、もう全部評価できる値になったかと思うので、非常によかったかと思います。

 一点確認なのですが、先ほど、地域包括ケア病棟のところで、必要に応じてNDBとか、DPCデータも使うことを想定しているということをお聞きしましたが、今回この平成26年度調査に関しては、NDBとかDPCデータとかを絡めて出す予定はおありでしょうか。それとも、今回はまずこのデータだけ出して、必要に応じてということになるのか、その辺をお伺いしたいのです。

○武藤分科会長

 いかがですか。

○事務局

 現時点では、まだNDBデータ等に関する集計というのはできておりませんので、後で申し上げますけれども、来月平成26年度調査の速報をお示しする方向で準備をいたしております。

 その時点では、この分科会のこの調査に関する速報をお示しさせていただきたいと考えております。

○武藤分科会長

 ほかにございますでしょうか。

 もしなければ、今後の検討事項とそのスケジュールについて、事務局のほうから御説明いただけますか。

○事務局

 診調組入―3をごらんください。「入院医療等の調査・評価分科会今後の検討事項とスケジュール(案)」とさせていただいております。

 入院医療等の調査・評価分科会においては、答申書付帯意見に関する事項等について、技術的な課題に関して、専門的な調査及び検討を行うこととされています。

 今後、以下のようなスケジュールで、調査結果の分析及び技術的課題に関する検討を行っていただきたいと考えております。

 まず、1つ目の大きな仕事が、調査結果の分析になるかと思います。加えて、その技術的課題に関する検討の内容としては、※で示しておりますけれども、例えば、関連する項目の算定要件・施設基準や、算定対象の範囲、患者像の評価の具体的方法など、技術的な課題を整理をして、診療報酬基本問題小委員会に提言・報告するということを目的とする検討であるということでございまして、そもそもの入院医療のあり方とかあるいは診療報酬の水準そのものとか、そういったものは中医協本体のほうで御議論いただくものだと考えておりますけれども、こういった技術的課題に関しては、こちらのほうで十分詰めた上で、中医協のほうに御報告をする。基本問題小委員会のほうに御報告をする。こういったことで御議論いただければと考えてございます。

 今後のスケジュールの見通しでございますけれども、5月のこの分科会で、昨年度の調査結果の速報をお示しをいたしたいと考えてございます。その上で基本問題小委員会のほうに、その速報について御報告をしてはどうかと考えております。

 あわせて、個別事項に関する議論。ここに7つ項目をお示しをいたしておりますけれども、こういった内容についての、個別事項に関する議論を進めていきまして、適宜診療報酬、基本問題小委員会に御報告をするということ。

 そして、秋以降は、本日お諮りをいたしました調査結果の速報などを踏まえまして、それに関連する事項や、夏までの議論で残されたような課題につきまして、さらに御検討いただきまして、さらにまた基本問題小委員会のほうに御報告をする。

 こういった段取りで進めていっていただいてはどうかと考えてございます。

 以上でございます。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 この件に関して、何かございますでしょうか。

 特に御意見もないようでしたら、この件に関する審議はこのあたりにしたいと思いますが、本件については、本日の審議結果も踏まえて、中医協基本問題小委員会のほうに御報告をいたしたいと思います。

 それでは、最後の「その他」に移りたいと思いますが、その他として事務局から資料が提出されております。入院医療に関する今後の議論の方向性について、3月4日の中医協総会において議論がなされました。本分科会においても、今後の議論にも関係すると思いますので、事務局のほうから御説明をお願いしたいと思います。

○事務局

 ただいま、分科会長からお話のありましたように、3月4日の入院医療に関する中医協の資料について、この場で少し御紹介をさせていただきまして、今後の議論の方向性等についても、御参考にしていただければと考えてございます。既に出ている資料でございますので、かいつまんで幾つかのポイントだけを御説明をしたいと思います。

 まず、最初、2ページがこの資料の構成になっております。1つ目に「1.社会保障・税一体改革と平成26年度診療報酬改定の経緯」、そして「2.入院医療を取り巻く現状について」「3.入院医療等について」。これを急性期、地域包括ケア病棟や回復期、慢性期入院医療と、こういう構成でお示しをしております。

 3〜12ページまでが、この「1.社会保障・税一体改革と平成26年度診療報酬改定の経緯」ということで、関連する資料がございます。

13ページからが「2.入院医療を取り巻く現状について」ということで、現在の病床数の数であるとか、その平均在院日数の推移といったものを載せております。

18ページからが、急性期入院医療に関する資料となってございます。

25ページまでは、これまでの経緯をお示ししたもので、26ページから御紹介をさせていただきます。

 「一般病棟入院基本料入院基本料7対1の届出病床数の割合と推移」でございますけれども、平成1825年までの、主に7月1日時点の数は、このように推移をしてまいりました。平成25年7月までは、毎年こういった方向で増加を続けてきたということでございます。

27ページに、その後の状況について、中医協でお示しをさせていただきました。平成26年3月時点の病床数、平成2610月時点の病床数を比較したものでございます。平成26年3月には、38万床の病床が7対1となってございました。このうち、平成2610月に、その他のところに移行したものが約2.8万床ございます。一方で、平成26年3月に7対1ではなかったところが、平成2610月に7対1になったというものが、約1.3万床ございました。

 全体として、平成2610月現在の7対1の病床は36.6万床ということでございました。

 また、7対1の病床が、その他のところに移行したような医療機関。こういった医療機関において、どのような病床が増えていたかということを集計をいたしましたところ、10対1一般病棟入院基本料につきましては、1万6,000床の増加をしておりました。回復期リハビリテーション病棟入院基本料については、1,300床の増加。地域包括ケア病棟入院料については、6,500床の増加をしておりました。

2.8万床と、一対一で対応するということではございませんが、同じ医療機関で、こういった動向があったということで、どこに移っていったのかということをごらんいただける参考になるものと考えております。

28ページからは、これまでの急性期病床における評価の概要を取りまとめたものでございます。「急性期に係る診療報酬上の評価」としては、平均在院日数や医療・看護必要度、そのほか30ページにあるような、DPC対象病院におけるさまざまな評価といったものがございます。

3132ページは平均在院日数や、それとカバー率係数をクロスしたような分布のデータを、お示しをいたしております。

34ページは「一般病棟用の重症度・看護必要度の基準該当患者割合別の医療機関の分布」ということでございます。これは、前回の診療報酬改定前の状況でデータをお示ししておりますので、当分科会の調査等で新しいデータが出れば、こういったデータをもとにさらに御検討いただけるものと考えてございます。

35ページが「医療機関における救急患者の受入状況」となってございます。

36ページに「急性期医療についての課題と論点」が書いてございまして、上のポツ4つは、この資料でお示しした内容が書いてございますけれども、下の論点のところだけ読ませていただきます。

 「急性期病床の機能分化を進めるため、緊急性の高い患者や、高度な医療を要する患者の受け入れを評価するとともに、入院医療の提供に関する連携や在宅復帰の推進を図る方策について、平成26年度改定の答申付帯意見も踏まえ、更に検討すべきではないか。」このような論点を提示をさせていただきました。

37ページからが、地域包括ケア病棟や、回復期入院医療に関するものでございます。

40ページが、前回の改定の概要をまとめたものでございますけれども、「『在宅復帰率』の設定により想定される在宅復帰の流れ」ということで、現行の基準等について、改めて整理をさせていただきました。

42ページには「『受け入れ条件が整えば退院可能』な患者」ということで、医療機関が受け入れ条件が整えば退院可能と判断している患者数は、減少傾向にありますが、今なお、115,000人に上るというデータでございます。

43ページは「自宅療養を可能にする条件」として、さまざまな社会的な課題が列挙されております。

44ページは「入院患者の嚥下機能」につきまして、この嚥下障害が、回復期リハビリテーション病棟、療養病棟で相当程度あるといったことを、お示しをしております。

45ページは新しいデータでございますが「地域包括ケア病棟の届出状況」。これも、平成2610月現在の数字として、まとめさせていただきました。

 合計では2万4,600床ということで、内訳が、地域包括ケア病棟入院料1が14,400床。入院医療管理料1が8,400床。入院料2が1,000床。入院医療管理料2が800床ということでございます。

 こうした医療機関が、同じ医療機関でほかの病床がどのように動いていたかということを見たものが、この黄色い下の部分でございますけれども、7対1一般病棟入院基本料は、このような医療機関では9,100床減少しており、また、10対1も1,900床減少をしておりました。また、亜急性期入院医療管理料が1万1,000減少しておりました。こういったところから、地域包括ケア病棟に移行してきたところがあるのではないかと考えられます。

47ページは「回復期リハビリテーション病棟の病床数」の増加の傾向をお示しをしております。

48ページは「回復期リハビリテーション病棟における疾患別リハの提供単位数」の増加の傾向をお示しをいたしております。

49ページが「入院患者における重症者割合別医療機関分布」。どのようなばらつきがあるかということをお示ししております。

 めくっていただいて、51ページは、アウトカム評価といいますか、ADLの向上の度合いに、医療機関間でどのような分布になっているかということで、非常に幅広い分布になっているということをお示しをしております。

52ページも下のところだけ読ませていただきますけれども「地域包括病棟・病床、回復期入院医療の課題」につきましては、平成26年度診療報酬改定の影響を分析しながら、地域包括ケア病棟を初めとする地域包括ケア体制の強化のあり方や、円滑な医療連携を進めるための方策について、さらに検討を進めるべきではないか。

 回復期リハビリテーション病棟の実情を踏まえつつ、その機能が一層適切に発揮されるための評価のあり方について、検討すべきではないか。」

 このようにさせていただいております。

54ページからが、慢性期入院医療についてでございます。

5556ページは、都道府県別の療養病床での入院受療率が非常に多様な分布を示している。非常に小さいところから、非常に大きいところまであるといった内容を書かせていただいております。

 かいつまんでお示しをしますと、66ページ。療養病棟の「医療区分別の患者の入院状況」でございます。療養病棟入院基本料1のほうは、医療区分2、3の患者さんが9割程度を占めているのに比べまして、療養病棟入院基本料2のほうでは、1、2、3の患者さんがそれぞれ、相当程度いらっしゃいまして、2と3を合わせると、6割程度ということで、1の患者さんも相当程度入院されているというデータでございます。

68ページからが該当患者の状況の分布でございます。医療区分3の項目に該当される方は、酸素療法ですとか、中心静脈栄養、医師等による、常時監視・管理。こういった方が多いという内容でございます。

69ページ。医療区分2の項目別に見ますと、喀たん吸引、気管切開、器官内挿管のケア、パーキンソン病関連疾患、さらに褥瘡。こういったものが多くなっているということでございます。

 介護報酬改定関係の資料もあわせて提示をさせていただきました。

73ページ以降は、特殊疾患病棟、障害者施設等入院基本料に関する資料でございます。これも、2年前にも御議論いただいた内容でございますが、78ページにお示しをしておりますように、療養病棟入院基本料や、障害者施設等入院基本料、特殊疾患病棟入院料。こういったところに、脳血管疾患の患者さんが、それぞれ入院をしていらっしゃるというようなデータが出ております。

80ページには、2年前にいただきました取りまとめで、同じような御指摘をいただいておりまして、課題提起をいただいているということを改めてお示しをしております。

81ページ「慢性期入院医療についての課題と論点」でございます。密度の高い医療を要する患者を、病床の機能に応じて適切に受け入れるための、状態像に応じた評価のあり方についてどのように考えるか。また、長期療養を担う病床において、可能な限り在宅復帰を促すための評価のあり方についてどのように考えるかという論点となってございます。

 全体として、2年前の改定において議論された課題を、かなり引き継いでいるようなところもあろうかと思いますけれども、中医協のほうで、どういった議論がなされているかということも、こちらで御紹介をしながら、そういった方向性に沿う形で、技術的な事項について、詰めていただくということが、こちらの分科会の今後の御議論の方向と考えてございますので、今日はこの内容について、また意見交換をしていただきますとともに、今後の議論の御参考にしていただければということで、御紹介をさせていただきました。

 以上でございます。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 3月4日の中医協の議論ですが、いかがでしょうか。何か御意見ございますか。

 どうぞ。

○佐柳委員

 まだこれから議論していく話だと思うのですけれども、総じて入院医療をどういう形に持っていこうかということの議論になるわけなのですが、一方において、在宅医療なりあるいはもう少し広い地域包括ケアという観点から、受け入れ態勢です。そこのところをどういう前提を置いて議論していくのかとうのが、いま一つちょっと難しい問題なのですけれども、よくわからない。中医協なりあるいは分科会というのは、あくまで診療報酬点数にかかわるところの問題だろうと思うのですけれども、その係る域は、せめて在宅医療をどの程度見込むのかとか、そういうところあたりはどう考えればいいのかというのが、ちょっと私もわからないので、委員の方々からも御意見を伺えたらと思っています。

○武藤分科会長

 何か地域医療構造に係るものには過剰だけれども、何か御意見はございますか。

○安藤委員

 フリートーキングでいいですか。

○武藤分科会長

 フリートーキングでいいですよ。

○安藤委員

 今の話に直接かかわるかどうかはわからないですけれども、あくまでも地方における実情です。ちょっとお話ししたいと思います。

 この地域包括ケア病棟がいろいろな機能を有して、政策決定者がここに集約したいという気持ちがよくあらわれているのですが、ある急性期病院が、これは地域支援病院の資格も持っている病院が、何と1病棟か2病棟地域包括ケア病棟をつくったのです。地元では大問題になりました。地元では、これを何とか抑制しなくてはいけない。要するに、全ての政策の理念に反していると私は思いますし、みんなそう思っているわけですけれども、ローカルルールでいろいろ制限するのはまかりならぬというお達しがあったのです。この急性期病院と目されていたところが、ケアミックスになるということは、恐らく余り想定されていたことではないのではないかと思います。

 今後、地域の医療構想等で、まず報告がございますが、その辺どのような形で報告されていくのか。病床として報告するのか、病棟として報告するのか、非常に興味のあるところなのですけれども、こういう上に政策があると下も必ず対策して、何とか自己完結的に生き延びようとするわけです。

 こういう動きも、実情全国レベルで、せっかくこれだけ大規模な調査をするのですから、拾いあげられたらいかがという所感です。

 以上です。

○武藤分科会長

 ほかにございますか。

 どうぞ。

○嶋森委員

私は東京都の医療審議会のメンバーですが、東京都では、そこで、地域ビジョンを検討していくことになっています。しかし、東京都は、地区によって高機能病院ばかりのところがあったりして、地区をどう決めるかが議論されています。

 各、道府県は、どこでもやっていらっしゃると思いますが、なかなか一つ一つの病院が、どのような役割をとっていくかということを決めるのは難しいと思いました。例えば、自分のところが、急性期から、慢性期をしようと思っても、現在の役割を果たしつつ、新しい役割に収束していくことが必要です。

 議論のなかでは、自然に現在の形になっているので、今のままでもいいのではないかという委員もいます。しかし、せっかく制度改革を行っているのだから、機能分化を進めて、効率的な医療が行える体制を作ることは、必要なことなのでやらなければならない段階だと思います。

 東京都でいうと、この1年間で、訪問看護ステーションが100以上増えています。そうすると、訪問看護の質がなかなか担保できないので、教育訪問看護ステーションを指定しています。そこで、訪問看護の運営について学べるようにして、質を落とさない工夫を、東京都としてはしています。そういうことをそれぞれが地域でやるしかないかというだと思います。

○武藤分科会長

 では、藤森先生。

○藤森委員

 調査の件に戻ってもよろしいでしょうか。

 今回の本来の趣旨の調査の件で、短期滞在手術基本料等の3の見直しというのは、どこで行われるのでしょうか。

 それというのは、きょうこの場は余り急性期の話は出てこないのですけれども、きょうは本来、急性期の話がメーンだったと思うのですが、急性期病院にとってみれば、特定除外以上に短期滞在手術基本料の3が、どう拡大していくのかしていかないのかが、在院日数に物すごくきいてくるのです。あと、DPCとの絡みもあるのですけれども、そこの見直しや、もし拡大するのであればどう拡大するのかという調整というのは、多分この会ではないと思うのですけれども、それはどこでされるのですか。

○武藤分科会長

 お答えできますか。

○事務局

 まず、調査につきましては、平成26年度のこの分科会での調査の対象となってございましたので、現在算定していらっしゃるところがどういった短期滞在手術をやっていらっしゃるかといったことについて、今後お示しをするということになると思います。

 個別事項に関する議論の中では、きょうの入―3の中で、短期滞在手術等基本料についてという項目も掲げさせていただいておりますので、その算定対象の範囲なども、ここの入院医療分科会で議論する対象になるのではないかと考えてございます。

 全体の方向性という意味では、中医協総会や基本問題小委員会で議論する、そちらのほうで決めていただく内容だと思いますが、この短期滞在手術等基本料の趣旨に照らして、こういった課題があるといった整理や、こういったものも対象に含めたほうがいいといったような御提言。ここはこの分科会の中でいただくということになるかと考えてございます。

○武藤分科会長

 よろしいですか。

 神野委員、どうぞ。

○神野委員

 もう一点。私も、どの部分に相当するかわからないのですけれども、いろいろ報道でも発表されていますように、日病協と四病協で、病棟群別の7対1、10対1という入院基本料というものはいかがかという提言をしております。今は、ケアミックス以外はオール・オア・ナッシングですので、入院基本料7対1といえば、もし看護師さん一人でも欠けると10対1に落ちてしまいますから、無理に無理を重ねて何とか探し出して、7対1を維持するといったような病院もなきにしもあらずです。

 それを、病棟群で、もし7対1、10対1を選択できるような仕組みというものがあれば、無理して看護師さんを確保する必要がない病棟もあるかもしれませんし、あるいは重症度とか、看護必要度から見て、一部の疾患の病棟に関しては7対1である必要はないという判断もあり得るかと思うのですけれども、それもここなのか、そういった議論とは、これからやっていただけるものなのかどうかも含めて、いかがでございましょうか。

○武藤分科会長

 確かに、病棟別の入院基本料に関しては、例の医療支援に乏しい三次医療圏に関しては、調査を行っているのですけれども、そのほかについてはどうなのですか。

○事務局

 現時点で私どもも、報道ベースでそういった御意見があるということを承知している段階でございます。まだ中医協でそういった御意見があるというようなことは、今までのところはなかったわけでございますので、またそういった議論になれば、中医協本体等で議論するのかあるいはこちらのほうに議論が依頼されるのか。その時点で考えていくということかと思います。

○武藤分科会長

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 まず一昨年の話になるのですけれども、特定除外の話があって、私などは盛んに特定除外廃止ということについて、反対意見を述べたわけなのですが、そのときに、發坂委員がおっしゃったように、医療従事者が大変いろいろな患者指導だとか、そういうもので苦労するのではないかというようなことももちろんそうですけれども、患者さん自身が、行き場がなくなってしまう可能性がどうなのかというようなことについて、指摘したところなのですが、今回の調査で、そういうことが明確に出てくるものかどうかというのを、大変注目しているわけなのです。

 医療従事者も大変努力したし、患者さんたちも一定の意見があると思うので、そこら辺がどうやって出てくるかというのを期待しております。それが一つです。

 それから、先ほど今回の2025年問題というのは、在宅包括ケアシステムは、地域連携がなければ全く意味がないということなのですけれども、地域連携の中で、これは本当に地域差が非常にありまして、先ほどの安藤委員のところのように、大病院がケアミックスになるところだとか、そういうものも、もちろん安藤委員のところだけでなくて、いろいろなところにあるわけです。それどころか、最終的な受け皿といいますか、在宅医療が、全く整っていない地域が私の知るところかなりいっぱいあるのです。

 これは、自分のところも含めてですけれども、私はまだ、地域では現場のシステムをつくっていますので、これは大変だ。平成25年までの間に、在宅医療、今の開業の先生方にもかなり、要するにギアチェンジしてもらって、構築しなければいけないとか、何よりも患者さんがそういう方向に理解していかないとだめだというようなことだとか、これは大変な問題だと考えております。

 ですから、あくまでも地域医療ビジョンというのは、その地域にきちんとした数字を出していただいて、きちんと話し合いの中心になる人が組織して話し合いをやっていくという、まず話し合いの協議会づくりからきちんとやらないと難しいだろうと思います。

 そういう点で、私などは暗たんたるものがあるというようなことであります。

 ですから、今回の調査でそこまで出ないとは思いますけれども、これはゆくゆく、2025年以降の話も含めて、そういう医療、介護の分野づくりのところが、大変重要な調査になるだろうということで、少しでも関係していくような数字が出していただければということを期待します。

 それから今、病棟別の7対1、10対1の話がありました。これはここで話し合うことではないと私は思っています。ただ言いたいことは、病棟別で、私たちなどはちょっと試算したのですけれども、純粋に病棟7対1というようにやったら、サドンデスする病院がいっぱいあるということです。ですから今、神野先生がおっしゃったように、病院群というようなことで、この病棟とこの病棟をくっつけて、7対1というようにするかあるいはこの病棟とこの急性期病棟、病院で見たら全部急性期病棟は病院群で一色なのだ、そうでないと、とても7対1、10対1というのは維持できない病院というのは、いっぱいあると思います。

 ですから、それはいっぱいあるということは、もしそれをやってしまったら、その地域の急性期病院として大変支障があるというようなことです。今の看護師の需給状況から見たら、これはもうどうしようもない現実ですので、ぜひそこのところは、私たちのところで議論するのではないと思うのですけれども、中医協のほうできちんとやっていただきたいと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかに何か、皆さん、全般的な話にわたって。

 池端さん。

○池端委員

 一応、立場上慢性期の話も少しさせていただきたいのですが、中医協の総―3の一番最後の説明の中であった、慢性期入院医療についての課題と論点の中にありますとおり、御承知のとおり、この平成27年度の介護報酬改定で、介護療養型医療施設がある程度、機能強化型という新しい枠組みをつくられて、今後あと残り3年の間に、この介護療養型医療施設と、医療療養病床の2をどうするかということが、結構喫緊の課題になるかと思うのです。

 それについて、今年度は6月の調査に関しては、慢性期はもう外されているので、来年度以降の調査になるかと思うのですけれども、この辺のタイムスケジュールとか、そこは今まで議論があった、在宅医療とまさに密接な関係があって、在宅医療がある程度進んでいれば、慢性期医療も縮められることはできるかもしれませんけれども、慢性期医療の前提があったら、やはり病棟をむしろふやさなければいけないところも出てくる。

 かなり大事な議論だと思いますし、調査も非常にタイムリーな調査をしないと議論が追いついていかないような気がするのですけれども、その辺について、ここでの範囲で結構ですけれども、何か現時点でのことがありましたらお教えいただきたいのです。

○武藤分科会長

 お答えできますか。

○事務局

 まず、この入院分科会における調査ということに関して申し上げますと、平成26年度の調査の中で、療養病棟、加えて障害者病棟や特殊疾患病棟なども含みますけれども、長期入院も含めた慢性期入院医療のあり方について調査をしていただいております。また、中医協の検証部会のほうで行っていただいている検証調査の中では、在宅医療の患者さんの状態像ですとか、提供状況について、かなり詳細な調査をしていただいております。

 そういった形で、中医協のほうでも、基礎的な資料は定期的に集めているというような状況かと思います。

 今後の議論というのは、中医協という場もあるでしょうし、また、介護保険の関係については、介護保険に関係する審議会等もございますので、またそういったところに必要な議論がなされていくと思います。

○池端委員

 介護療養型が今回示されたことで、現に動いているのは、かなり厳しい、算定が難しいという意見が出ていて、多分何割かが医療療養に行こうという動きが出てくると思うのです。

 そういうことも含めて、今度医療課のマターとしての調査が、そこを踏まえてやっていかないと、ガイドラインのこともありますし、いろいろなことがかみ合ってくるのではないかと思うので、来年度の調査が慢性期医療をどの程度どういう調査をするかということがポイントになるかと思いますので、またよろしく御議論いただければと思います。

○武藤分科会長

 御意見ありがとうございます。

 筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

 入院医療の調査の結果というのは、9月以降ということなのですけれども、この委員会の目的というのは、実態を明らかにするということと、それから、2025年に向けてのあるべき姿の乖離をどのように、ここから10年で補正していくのかということにあると思うのです。

 ですから、今の先生方からいただいたいろいろなテーマがあると思うのですけれども、特に病床機能報告制度とか、そちらとの連携というものも、今後は必要になってくるかと思うのですが、それはこの委員会の中で、資料が提供されるという形になるのでしょうか。

○武藤分科会長

 いかがですか。

○事務局

 現時点では、この中医協に関連する調査ですとか、保険局で持っているデータを中心に御紹介しながらと考えてございます。その周辺の状況については、また必要に応じて検討させていただきたいと思います。

○武藤分科会長

 ほかにございますでしょうか。

 石川委員。

○石川委員

 先ほどちょっと言い忘れたのですけれども、包括ケアのことで連携の中にあると言いましたが、例えば在宅に戻ったときに、退院しましたというような、漠としたものではなくて、その先、具体的にどういう居宅になったのかということまでやらないとだめだと思うのです。

 それから、私は病院に聞くときに、病院の手間が大変ふえるのですけれども、実はよく患者さんの紹介だとか、そういうものでよくお話し合いをしている。要するに病院があるのかないのかとか、診療所は幾つぐらいそういうものがあるのかないのか。それがしかも、県域を越えているとか、そういったことも含めて聞くと、次の参考にはなるのではないかと思うのです。

 ちょっとそこまで立ち入っていいかどうかというのはまたありますけれども、ぜひそれをやると、そのところで地域医療連携をやっていると、このように患者の分担ができている。役割分担ができているというようなことが浮き彫りになってくると思いますので、この機会に手間をお願いして、やっていただくのがいいかと思います。

○武藤分科会長

 御意見ありがとうございます。

 香月委員。

○香月委員

先ほどから、在宅医療というか、在宅復帰という話があるのですけれども、これが地域によって違うというのは、基本的にはやはり受け入れといいますか、要するに受け入れというのは、単なる何といいますか、家族がいるとかいないとかいう話ではなくて、介護力。要するに、どういう人をどう受け入れてくれるかというところで違うと思うのです。やはり、今後はそれを見ていくときには、要するにその地域の介護力ということをしっかり見ていかないと、なかなか難しくて。介護力というのは単なる施設の数、ベッドの数がこれだけあるという話ではなくて、医療としっかり連携しているから、患者が安心して帰っていける。そうでないと、家に帰れなくて転々としたりということが起こっている。医療と連携した介護がうまくいっていないところで起こっている現状があると思うのです。

 ですから、その辺を何か少し考えていかないと、何といいますか、病院の純粋な機能だけでいけるものではないというところもありますので、何らかの形で介護力を明らかにすることが必要でないかと思っております。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 どうぞ。

○發坂委員

 地域包括ケア病棟入院等の届出状況ですが、随分、都道府県によって差があり、岡山県などは、どちらかと言うと高いほうのグループです。高齢化も進んで、病床数も多いという状況もあろうかと思うのですが、この地域による差はどういうところに起因するのか、地域における在宅医療の状況など、さまざまなものが包括されて、地域差としてあらわれているかどうかも含め、検討してみてはどうでしょう。当然、都道府県ごとにこれからの、地域医療構想策定の中で検討されていくことなのでしょうが、そういった地域差も随分あるということは、この資料からもわかりますし、それを踏まえてどのように2025年モデルに向かって、少しずつ取り組みを進めていくかというのは、これから各都道府県でいろいろと検討されるのかもしれませんが、こうした状況を分析するのもおもしろいと思います。

○武藤分科会長

 確かに、明らかに地域包括ケア病棟は西高東低の分布ですね。大体医療提供では皆そうなっていますが。

 ほかにございますでしょうか。

○石川委員

 ちょっといいですか。そのことについては、私たちのところでこのアンケートで余り出てこないと思うのですけれども、やはりぜひ厚生労働省の担当のほうで、きちんと県ごとにうまくいっている、県の地域を全部見てちゃんと包括ケア病棟がどうなっているかを、把握しているかどうかというのを、調査していただきたいと思うのです。

 もたもたしていると、本当に先ほど言ったように、2025年はすぐ来てしまいますので、早くそういうことをやっていただいて、基金もせっかく病棟を転換する基金というものもあるわけですから、その基金の活用も含めて、ぜひ厚労省のほうから指導していただきたいと思っています。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 そろそろ御意見、言い残したことがあったら、あと1つ2つほどいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

 では、もしなければ、本件に係る審議もこのあたりにしたいと思います。

 本日の議題は以上ですけれども、本日御議論いただいた内容については、診療報酬基本問題小委員会のほうに報告させていただきたいと思います。

 それでは、以降の日程に関してはいかがでしょうか。

○事務局

 次回の開催は、開催未定でございます。

 鋭意集計の作業等を進めまして、できるだけ早い時期に開催をさせていただきたいと考えております。日程が決まり次第、御連絡をさせていただきます。

 また、5月に入りますと、厚労省といいますか、政府はクールビズの期間ということで、軽装での御出席をぜひ御検討いただければと考えてございます。

 以上でございます。

○武藤分科会長

 それでは、第1回「平成27年度診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」をこれで終了させていただきたいと思います。

 どうも御協力ありがとうございました。


(了)

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