2015年3月18日　中央社会保険医療協議会　診療報酬改定結果検証部会　第44回議事録

○松原部会長

　では、やや早いのですが、皆様おそろいになりましたので、ただいまより第44回「診療報酬改定結果検証部会」を開催いたします。

　まず、委員の出欠状況について御報告します。本日は、全員が御出席です。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　本日は「平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成26年度調査）の速報案について」を議題といたします。

　まずは、本速報案の作成において、公益委員の皆様には短い期間で内容を御確認いただきましたことを、この場をかりて厚く御礼申し上げます。

　本日御報告するのは、平成26年度調査のうち「適切な向精神薬使用の推進や精神疾患患者の地域移行と地域定着の推進等を含む精神医療の実施状況調査」「救急医療管理加算等の見直しによる影響や精神疾患患者の救急受入を含む救急医療の実施状況調査」及び「後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査」の３つの速報案になります。

　なお、ほかの調査につきましても、速報案がまとまり次第、御報告したいと思います。

　それでは、事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

○込山保険医療企画調査室長

　おはようございます。保険医療企画調査室長でございます。

　資料につきましては、検－１－１、検－１－２、検－１－３を御用意しております。

　最初に、検－１－１でございます。精神医療の実施状況調査に関する速報案の内容でございます。かなり大部になって恐縮でございますが、主要なデータ等を中心に御説明申し上げたいと思います。

　検－１－１の通しページ、右下にございますが、13ページをお開きいただきたいと思います。調査の結果等について記されております。回答状況等もこちらに書いてあるとおりでございます。

　なお、調査の速報案におきましては便宜上、それぞれの施設を精神科急性期医療施設と、精神科急性期以外の施設に分けて記載させていただいております。

　では、内容でございますが、おめくりいただきまして25ページでございます。精神病棟等におきます平均在院日数の状況でございます。平成25年10月と平成26年10月の比較を行ったものでございます。こちらのデータにもございますように、例えば平均値などを見ていただきますと、精神病床で421.8日であったものが410.9日という形で短縮されております。

26ページは、施設につきましてそれぞれ急性期と急性期以外の施設に分けてデータをとられたものでございますが、こちらも同様に、在院日数が短縮している傾向が見てとれるところでございます。

　続きまして、43ページでございます。平成26年の改定におきまして見直し等を行った事項につきまして見ていただきたいと思います。

　まず、精神科救急入院料で、こちらの算定要件につきまして見直しを行ったところでございます。その結果、図表55で、精神科救急入院料の届出状況がこちらの状況でございます。救急入院料１に関して言えば、届け出ありが32.0％という状況でございます。

　平成26年改定によって見直したということもございまして、届け出の時期を見ていただきますと、平成26年４月に届け出た施設が11施設あるということも見てとれるところでございます。

　続きまして、63ページで、図表102でございます。認知症患者リハビリテーション料の届け出の有無で、届け出ありとお答えいただいている施設が全体のうち6.3％という状況でございます。

　さらに81ページで、こちらは精神科重症患者早期集中支援管理料の届け出状況でございますが、こちらは全体の数478施設のうち３施設が届け出ているという状況でございます。率にいたしまして、0.6％という状況でございます。

85ページで、今、申し上げました精神科重症患者早期集中支援管理料の届け出を行っていない最大の理由というものを示しております。単数回答でお答えいただいているものが図表144で、一番多いお答えが「専任のチームを構成する人員が不足しているため」ということで、24.6％。また「訪問診療を実施していないため」が14.1％。「24時間の精神科訪問看護が可能な体制を確保できないため」という答えが13.8％あるという状況でございます。

　続きまして、病棟調査の結果の一部で、93ページ、図表156でございます。精神保健福祉士配置加算が新設されましたけれども、その届け出状況でございます。全体のうちの3.5％の施設が届け出されている状況でございます。逆に、施設基準の届け出をしていない最大の理由というものが図表158にございます。一番多いお答えが53.1％でございますが「在宅移行率の要件が満たせないため」。続いて、34.0％ですが「病棟に専従の常勤精神保健福祉士を確保することが困難であるため」といった理由が掲げられております。

100～101ページでございます。前後して恐縮ですが、先ほどの精神保健福祉士配置加算の関係は、精神病棟入院基本料算定病棟についてでございました。一方、101ページの図表173は、精神療養病棟入院料算定病棟についてでございます。こちらも届け出ありが6.2％という状況で、なぜ届け出をしないのかという理由につきましても、図表175にあるとおりでございます。先ほどと同じような傾向が見てとれます。

　一方、お戻りいただきまして100ページの図表170でございますが、精神療養病棟入院料算定病棟におきまして職員さんの配置状況ですが、精神保健福祉士さんの専従ないし専任の配置状況を見ていただきますと、平成25年と平成26年を比較しますと、若干の増加が見られるところでございます。また、精神療養病棟におきまして要件として追加されております退院支援体制がございます。その影響もございまして、図表171にございますように、退院支援相談員数というものが現在こういった状況になっております。

　続きまして、患者調査の内容でございます。主に向精神薬等の使用状況を見ていただきたいと思います。149ページで、図表249でございますが、これは入院患者さんに対する向精神薬の使用状況でございます。薬物療法で使用している向精神薬の使用数というものを病棟別に示しているものでございます。全体で見ますと、３種以上の処方をされている患者さんが半分以上を占めているというのがそれぞれの病棟で見てとれるところでございます。

　一方で、153ページで、図表257でございます。それぞれのお薬ごとに分類して、その内容を分析いたしますと、例えば図表257の抗精神病薬使用数について見ますと、例えば一番下の精神療養病棟入院料算定病棟におきまして、３種以上等の処方状況というものが入院時と比べて若干減少している状況も見てとれるところでございます。

　一方、外来の患者さんに対する薬の使用状況で、178ページ、図表314でございます。薬物療法で使用している向精神薬の種類別使用数でございます。こちらを見ていただきますと、それぞれお薬ごとの状況がございますけれども、全体として見ますと、おおむね適正に使用されている状況が見てとれます。一方、例えば睡眠薬などを見ていただきますと、３種以上使っている患者さんが、例えば平成25年ですと7.6％を占めておりましたが、平成26年ですと3.9％に減少しているといった変化も見てとれるところでございます。

　いろいろピックアップで恐縮でございますが、精神医療に関する状況調査の速報版については以上でございます。

　続いて、救急医療の実施状況調査についての御報告でございます。資料は検－１－２でございます。

　調査の概要等につきましては、５ページに書いてあるとおりでございます。

　７ページ以降、回答状況等について書いてございます。

　まず内容でございますけれども、各施設におきます救急医療に対する対応状況を見ていただきたいと思いますが、例えば30ページから31ページにかけてですけれども、図表37以下でございます。夜間の救急対応の状況でございます。それぞれ施設につきまして、救命救急センターを有する医療機関と、二次救急医療機関、また、その他の医療機関という形で分類して分析しております。救命救急センターを有する医療機関を見ていただきますと、夜間でございましてもほぼ毎日対応可能というお答えがそれぞれの科目においても見てとれるところでございますが、ただ、精神科についてはほぼ毎日対応可能というのが半分程度という状況でございます。一方、二次救急医療機関につきましては、ほぼ毎日対応可能というお答えが全体的に若干下がってくる。さらには、精神科等につきましてはかなり低い数字になってしまっている状況がおわかりいただけるかと思います。

31ページで、図表40でございますが、夜間の救急外来の初期対応についてどういったドクターに対応していただいているかというのがこちらの内容でございます。診療科に関係なく当直医師が対応しているというお答えが二次救急医療機関等を中心に多くございます。

　続きまして、39ページ以降で、救急医療に関する施設基準、さまざまございますけれども、それに関する届け出の状況でございます。また、届け出の時期等についても調査してございます。

　続きまして、55ページで、その施設基準の中で平成26年度改定で対応されました特定集中治療室管理料１・２についてでございますが、こちらは届け出をしていない理由というものをお聞きしております。図表87でございますが、この特定集中治療室管理料を届け出ていない理由としまして「常時、専任の臨床工学技士を確保できないため」というお答えが51.8％で一番多かったところでございます。また、広さの問題、経験医師の確保の問題といったところも御指摘いただいております。

57ページ以降は、各種施設基準の加算に関する届け出状況を示したものでございます。

　続きまして、救急患者さんの状況について見ていただきたいと思います。74ページで、図表122でございます。救急対応患者の概要でございますが、それぞれ救命救急センターの医療機関、二次救急医療機関、その他の医療機関ごとに対応されている患者さんの数とその内訳といったものを示しております。これを見ていただきますと、救命救急センターを有する医療機関などにおきましても軽症の患者さんの割合が比較的高くなっている状況でございます。

　続きまして、77ページ、図表127でございますが、救急患者の受入対応方針についての分析でございます。さまざまな病態の患者さんにつきまして、その受け入れを原則的に受け入れていただいているかどうか、なかなか難しいか、そういったことについてのお答えをいただいております。

　全体で見ますと図表127のような状況でございますが、医療機関を分けてみますと、例えば図表128、次の78ページですが、救命救急センターを有する医療機関におきましては、ほぼ全ての病態等におきましても原則的に受け入れを断っていない状況が見てとれるところでございます。

　一方、79ページの図表129でございますが、二次救急医療機関になりますと若干そういった原則的に受け入れを断っていない状況が低下している部分がございます。特に重症外傷の患者さんであったりとか、身体疾患と精神疾患との合併の患者さん、小児の患者、周産期の患者等といったものが若干低くなっている状況でございます。

　そういった原則的に受け入れを断っていない以外、要するに受け入れがなかなか難しいというときの理由でございますけれども、81ページ、図表131でございますが、お答えとして一番多いのが、どういった病態でも「専門外で対応が難しいため」というお答えが多くなっております。

　一方、82ページを見ていただきますと、高齢者の方であったり小児患者でありますと「軽症であり他の医療機関での対応が可能なため」という答えも若干、その他に比べると少し多くなっている状況でございます。

　図表133、図表134、図表135につきましては、施設ごとに同じような内容の分析を行っているものでございます。

　話が変わりまして、91ページで、救急医療管理加算２につきまして今回見直し等が行われたところでございますが、救急医療管理加算のうち加算２をとられている割合がどのくらいかというのが図表141に示してございます。平均値で見ますと、約20％という状況になっております。

　今回、お手数でございましたけれども、こういった加算２の対象とされる患者さんの病態疾病像を御記入いただく調査も行いました。その回答状況が93ページ、図表145で、さまざまな疾病等がございます。上位100位の内容をこちらにまとめてございます。上位５つあたりを見ていただきますと、脳梗塞、肺炎、腸閉塞、胆管等、腎臓等の感染症といったお答えをいただいているところでございます。

　救急医療の実施状況調査につきましては、概要は以上でございます。

　続けて恐縮でございますが、後発医薬品の使用促進策に関します実施状況調査の速報案でございます。資料は検－１－３でございます。

　調査の概要等につきましては、７ページ以下に書いてあるとおりでございます。

　調査につきましては、保険薬局さん、診療所・病院さん、またその所属されるお医者さん、さらに患者さんに対する調査を行ったところでございます。

　まず、保険薬局に対する調査でございますけれども、21ページで図表19、後発医薬品調剤体制加算の算定状況についてお尋ねしたところでございます。平成26年度は、この体制加算につきまして要件を変えたところでございますけれども、その影響がどうかといったところのものでございます。図表19が平成25年度の状況、図表20が平成26年度の状況でございます。平成25年度は加算が１から３までございましたが、それを合わせて74.3％の保険薬局さんでこの加算をとってございましたが、平成26年度になりますと、これが１と２を合わせて58.3％という状況でございます。

22ページ、図表21でございますけれども、今、申し上げましたとおり、平成25年度に体制加算をとられていた保険薬局が、平成26年度においてその体制加算の取得状況がどうなっているかといったことをそれぞれ分類してみたものが図表21でございます。

　続きまして、29ページで、先発医薬品名で処方された医薬品におきまして「変更不可」のチェックがあるかといった状況でございますが「変更不可」となっていない医薬品が７割以上となっております。

　さらに、お戻りいただいて恐縮ですが、28ページの図表30で、一般名で処方された医薬品につきまして、後発医薬品を調剤しているかどうかという状況ですが、これにつきましては７割、70.8％の医薬品につきまして後発医薬品を選択しているという状況であると見てとれるところでございます。

　さらに31ページですが、図表34で、こちらは後発医薬品を処方するのですが、その後発医薬品につきまして「変更不可」といったチェックが入っているものがどのくらいかという調査でございます。図表34を見ていただきますと、後発医薬品で「変更不可」となっている医薬品が44.8％を占めております。こちらは前回の調査におきまして、その割合が22.8％でございますので、ちょっとふえている状況でございます。

　そういった変更不可の後発医薬品が処方されることによる調剤上の問題があるかどうかというのが32ページの図表35でございますけれども、問題があったとお答えになっているのが46.1％という状況です。

33ページの図表37を見ますと、そういった変更不可の後発医薬品が処方されることによる調剤上の問題でどのような問題があるかというのが図表37に書いてあるとおりでございます。備蓄の問題等々が御指摘されているところでございます。

　さらに46ページですが、図表55で、保険薬局サイドから見て後発医薬品の使用を進める上で医師に望むことでどのようなものがあるかでございますが、一番多い御回答が「後発医薬品の銘柄指定をしないこと」という御回答。また「患者が後発医薬品の使用を希望している場合、処方せんに変更不可の署名を行わないこと」「一般名処方とすること」というお答えがございました。

　続きまして、今度は診療所・病院医師調査に関する結果で、78ページを見ていただきまして、外来診療における院外処方をされる際のお医者さんの考え方というものでございます。図表96でございますが、後発医薬品の処方に対する考えといたしまして、後発医薬品を積極的に処方するとお答えいただいているのが診療所医師で35.7％、病院の医師で46.2％といった状況でございます。

　一方、先ほども出てまいりましたが、後発医薬品の指定の問題ですが、87ページ、図表106でございます。後発医薬品の銘柄を指定する場合のドクターサイドの理由で、そのお答えとしまして一番多かったのが「特定の銘柄以外の後発医薬品の品質（効果や副作用を含む）に疑問がある」といったお答えであったり、または「患者から希望があったから」といったお答えがございました。

　続きまして、患者さんサイドに対する調査でございます。例えば113ページ、図表139でございます。ジェネリック医薬品に関する患者さんの使用意向についてお尋ねしております。とりわけ自己負担額との関係でお尋ねしておりますが、お答えといたしまして、少しでも安くなるのであれば使用したいというお答えが年齢層を問わず５～６割以上を占めている状況でございました。さらに、本日支払った金額よりも一定額安くなるのであれば使用したいといったお答え。その一方で、幾ら安くなっても使用したくないというお答えも年齢層ごとで１割前後のお答えがございました。

115ページで、図表142、そういったジェネリック医薬品が幾ら安くなっても使用したくないとお答えになった理由でございますけれども、一番多かったのが62.4％で「ジェネリック医薬品の効き目や副作用に不安があるから」といったお答えがございました。

　さらに、今度は逆にジェネリック医薬品使用のきっかけでございますけれども、130ページ、131ページで、先発医薬品からジェネリック医薬品に変更したきっかけについてでございますが、これはほとんどの御回答が保険薬局さんなりの薬剤師さんからの御説明によって変更したというお答えが非常に多い状況でございます。

　こちらもかいつまんでの御紹介で恐縮でございますが、以上でございます。

○松原部会長

　御説明ありがとうございました。

　では、ただいまの御説明に対して、御意見等がございましたら、お願いいたします。

　御意見がないようでしたら、ただいまの案につきまして、当部会で同意を得られたものとして、私から総会に報告することとしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

　本日の議題は以上です。

　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いします。

　それでは、これにて閉会といたします。

　どうもありがとうございました。