2015年3月20日　第７回社会保障審議会介護給付費分科会介護報酬改定検証・研究委員会議事録

○森岡介護保険データ分析室長　それでは、定刻となりましたので、第７回「社会保障審議会介護給付費分科会介護報酬改定検証・研究委員会」を開催させていただきます。
　初めに、本日の委員の出欠状況でございますけれども、河口委員、田中委員は御欠席との連絡をいただいております。
　また、藤井委員ですけれども、５分程度遅れるとの連絡をいただいております。
　また、本日は御欠席との連絡をいただいておりますけれども、昨年10月の第６回委員会以降、新たに介護給付費分科会委員の東北福祉大学客員教授の井口経明委員にお入りいただいておりますので、御報告いたします。
　では、以降の進行は、大島委員長にお願いいたします。

○大島委員長　おはようございます。
　それでは、早速議事に入りたいと思いますので、事務局のほうから資料の説明をお願いします。

○森岡介護保険データ分析室長　それでは、お手元の資料を確認させていただきます。
　まず、座席表、議事次第、委員名簿がございます。
　資料１として「平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成26年度調査）の結果について（案）」がございます。
　資料１－１として「介護保険制度におけるサービスの質の評価に関する調査研究事業　結果概要」がございます。
　１－１から１－７まで結果概要のスライドを印刷したものが続いております。
　資料２として「評価シート」です。７調査分掛ける１枚紙がございます。
　資料３として「介護報酬改定検証・研究委員会について（平成24年度～平成26年度）【全体像】」がございます。２枚の紙でございます。
　資料４として、１枚の紙で「平成27年度介護報酬改定を踏まえた今後の課題【案】」がございます。
　その次からは、参考資料ということで、１～９まで資料がございます。
　資料の不足等がございましたら事務局までお申しつけくださいますようお願いいたします。
　以上でございます。

○大島委員長　次に、資料の説明をしてもらうのですね。

○森岡介護保険データ分析室長　それでは、議題１の資料について説明させていただきます。
　議題１ですけれども、平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成26年度調査）の結果でございます。
　それぞれ７つ調査がございまして、その結果について資料１－１から１－７まで資料を用いまして御説明させていただきます。
　まず、資料１－１の介護保険制度におけるサービスの質の評価に関する調査研究事業でございます。
　１枚めくっていただいて調査の背景ですけれども、介護保険サービスの質の評価については、平成18年から分科会でも取り上げられておりまして、これまで検討委員会を設置して検討が行われてきたところであります。さらに、日本経済再生本部の産業競争力会議でも検討するようにという指摘がございます。
　こうした背景を受けまして「２．調査方法」として、まず、１つ目、介護保険制度におけるサービスの質の評価手法の検討に向けて、継続的な蓄積が必要なデータの検討。
　２つ目、介護報酬の枠組みを活用した場合のデータ収集の実現性に関する課題の整理とヒアリング調査の実施ということで、この２つの事項について調査をしてきております。
　３番にございますように、検討体制として、こういう組織を設置して検討しているということでございます。
　４番の調査結果概要に沿いまして、簡単に御説明させていただきます。
　本事業の実施事項につきましては、先ほど、御説明した２つの事項でございます。
　２つ目ですけれども、継続的に蓄積が必要なデータ項目の検討ということで、居宅介護支援、介護保険施設の２サービスを対象にして、高齢者に高頻度で起こり得るハザードとして定量化可能な心身機能の項目、転倒、発熱等７つの項目を特定して、その予測のために必要な情報の特定、データ項目バージョン１として調査を行っております。
　３つ目ですけれども、試行的にデータ収集をしておりまして、収集可能性を検証するために、入力ツールを試行的に開発して、居宅介護支援の利用者294人、介護老人保健施設の入所者60人を対象に試行的なデータ収集を行っております。
　これまで試行的に行った結果ですけれども、入力できないと回答された項目はほとんどなかったというふうに報告をされております。
　４つ目のデータ収集に関する課題の整理でございます。審査・支払いシステムを活用して、データ収集を行う場合の課題について関係団体にヒアリングを行っております。その結果、11ページにございますけれども、介護報酬改定時の改修要件の１つとして対応することが現実的であると示唆されますけれども、この場合においても費用、時間、運用等について諸課題が存在することが把握されたとしております。また、質の評価に係るデータ収集システムを効率的に運用する観点から、システム全体のあり方を検討する必要性が示唆されております。
　最後の今後の方向性ですけれども、サービスの質の評価に必要な情報を試行的に収集し、引き続き、その収集可能性の検証とともに、さらにリスク予測のための妥当性を検証する必要があるとされております。
　データ収集について、介護報酬の枠組みを活用する場合には、各施設、各事業所からのシステムに関して、より詳細な検討を行う必要があるということで課題が指摘されております。
　以上が１つ目の調査となります。
　２つ目として、資料１－２をごらんください。
　集合住宅の入居者を対象としたケアマネジメントの実態に関する調査研究でございます。
　調査目的ですが、集合住宅に居住する要介護者に対して、どのようなケアマネジメントが行われているのか実態を把握するために調査が行われております。
　調査方法ですけれども、居宅介護支援事業所等に対して、アンケート調査が行われております。
　「３．調査結果の概要」をごらんいただければと思います。
　１つ目の○ですけれども、居宅介護支援事業所と高齢者向けの集合住宅の併設状況により、利用者数や同一法人・グループで展開する別事業などに差異が見られたということであります。また、利用者の同一建物への集住状況によっても差が生じているということで、特に有料老人ホームやサ高住併設有の事業所は規模が小さい。別事業として訪問看護等を展開する割合が大きい等の傾向が出ております。集合住宅併設状況や利用者の同一建物集住状況によって、事業所の取り組み内容や利用者宅への移動時間・訪問件数には差が見られたということであります。
　また、３つ目の○ですけれども、有料老人ホームやサ高住の高齢者向け集合住宅に居住する利用者と、それ以外の利用者の状態像には差がある。居宅介護支援事業所と併設する有料老人ホーム、サ高住の入居者は中重度者が多い傾向があるということが見られております。
　４つ目の○ですけれども、サービス利用状況では、集合住宅に入居のほうが、限度額に対する利用料比率や利用サービス数が多い。また、サービス利用率及び利用回数が多い傾向があるということは確認されております。特に居宅介護支援事業者と併設の有料老人ホーム、サ高住に入居している場合が、傾向がより顕著になるということが報告されております。
　次に３番目の調査にまいりたいと思います。
　資料１－３、複合型サービスにおけるサービス提供実態に関する調査研究でございます。
　こちらの複合型サービスですけれども、看護小規模多機能型居宅介護に名称変更することを決定しています。今回の説明においては、複合型サービスとして説明させていただきたいと思います。
　調査の目的ですけれども、複合型サービスの提供の実態、特徴、課題を明らかにすること。それから、今後、複合型サービス事業所の整備移行ですとか、地域における複合型サービスのニーズ等を把握することを目的としております。
　調査方法として全ての複合型サービス事業所、また、全ての市区町村を調査をして、抽出により小規模多機能型居宅介護事業所、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所を対象としてアンケート調査を行っております。
　「３・調査結果概要」について御説明します。
　１つ目ですけれども、事業所の方針として、利用者を受け入れる状態は、がん末期が96.2％、人工呼吸器が53.3％等となっておりまして、これらは、小規模多機能型居宅介護事業所の回答に比べて大きく上回っておりました。
　また、平成26年４月～６月までの登録者のうち死亡した方は92人ということで、看取りの場所では利用者宅が26.1％、事業所内が40.2％となっております。
　登録者について、職員の判断によると、複合型サービス利用以外では在宅療養継続はできないという方が多くて70.8％となっております。
　また、４つ目ですけれども、登録者のうち訪問看護指示書が交付されていた人が49.8％となっております。
　次ですけれども、平成26年６月の１カ月間利用継続をした登録者で、訪問看護が提供された方は35.7％。また、要介護度が重くなると、訪問看護と泊まりの割合が高くなったという傾向が報告されております。
　下から２つ目ですけれども、住まいと事業所が同一建物の登録者は15.4％、また、最後ですが、訪問看護ステーションの指定を受けている複合型サービス事業所が76.2％であったということが報告されております。
　次に、資料１－４をごらんください。
　介護老人保健施設の在宅復帰支援に関する調査研究事業でございます。
　１枚めくっていただいて、調査の目的ですけれども、退所見込みのない老健入所者が在宅復帰の見込みを立てるために、どのような介護等が必要とされるのかを明らかにしております。また、療養ショートについて、老健と医療機関が提供するもので違いがあるのかということで、その違いを明らかにする調査が行われております。
　２つ目の調査方法ですけれども、老健と短期入所療養介護の算定実績がある医療機関を悉皆調査でアンケート調査を行っております。あと、老健の退所困難者に対する入所者票ですとか、医療機関ではショート利用者票を用いて調査を行っております。
　「３・調査結果概要」について御説明します。
　老健ですけれども、在宅復帰強化型、加算型、通常型と３種類施設類型がありますけれども、通常型が全体の４分の３を占めていたということです。
　なお、強化型は在宅復帰率は50％以上、加算型が在宅復帰率が30％以上ということとなります。
　３つ目ですけれども、在宅復帰率が向上しない理由について見ると、全類型で自宅で介護できる親族がいないという方が８割から９割を占めておりまして、通常型で入所者の医療ニーズが高いといった意見が多かったと報告されております。
　５つ目ですけれども、退所先の希望について見ると、強化型、通常型で、それぞれ29.2％、22.8％が自宅を希望しているとなっておりました。
　一方で、家族が自宅を希望しているのは、強化型、通常型で、それぞれ9.1％、4.4％と少ないことが報告されております。
　療養ショートの関係ですけれども、医療機関のほうが利用者の要介護度５の割合が高いことが報告されております。また、認知症高齢者の日常生活自立度IVの者の割合が高くて、医療処置が必要な利用者の割合も高かったということが報告されております。
　療養ショート利用者の目的を比較すると、老健ではリハビリテーションを目的とした利用が医療機関と比べて多いということが報告されております。
　次に、５番の調査にまいります。資料１－５をごらんいただければと思います。
　介護サービス事業所における医療職の勤務実態及び医療・看護の提供実態に関する横断的な調査でございます。
　１枚めくっていただいて、調査の目的でございますけれども、介護保険３施設プラス医療療養病床を持つ医療機関を対象として、医師や看護職員の業務内容ですとか、入所者の特性の実態、日常的な医療的ケアの実施状況、看取りの状況等について把握することでございます。
　２つ目の調査方法でございますけれども、特養、老健、介護療養病床、医療療養病床を対象に調査を行っております。特養、老健、医療療養病床は無作為抽出としておりまして、介護療養は悉皆調査で行っております。
　３番の調査結果概要を御説明します。
　１つ目ですけれども、介護療養や医療療養については、医師が常駐しており、必要な際に呼び出しを受けることが多く、相対的に看取りの対応の割合が低いということが報告されております。特養については、看取り期の対応が55％を占めたということであります。
　２つ目の看取りの実施方針について、特養、老健では半数以上の施設で、看取り期に入った利用者に対し、個別に計画を立てて看取りを行っているという回答でございました。
　３つ目ですけれども、入院・入所者の要介護度ですが、介護療養病床で要介護４と５の者が約９割を占めて、特養、老健と比べると重度者が多かったということが報告されております。
　医療区分II、IIIの割合は、介護療養病床で４割を占め、医療療養病床では７割を占めたということでございます。
　４つ目の○でございます。介護職員が判断する最も適切と考えられる療養の場について、自施設類型が適切との回答の割合が最も高うございましたが、老健については、自施設類型以外の特別養護老人ホーム、自宅が適正と考えられる者の割合も高うございました。
　介護療養病床の転換意向について見ると、転換の予定が未定という施設も約８割を占めたということでございます。
　次の調査にまいります。６番でございます。資料１－６をごらんください。
　リハビリテーションにおける医療と介護の連携に関する調査研究でございます。
　１枚めくって調査の目的でございます。こちら要介護高齢者の維持期のリハビリテーションの対象となるのは、平成26年３月31日までとされておりましたけれども、26年度の報酬改定において、28年３月31日までとされております。その際に、介護保険におけるリハビリテーションの充実状況を確認することとされております。また、介護保険におけるリハビリテーションは、身体機能の訓練に偏りがちのアプローチから、活動・参加を重視するアプローチへの変革が求められているということで、このような提供体制の見直しに伴う課題の把握が目的でございます。
　２つ目の調査方法でございます。
　こちらは、医療保険の脳血管疾患リハビリテーション、運動器リハビリテーションを実施している病院、通所リハビリテーション事業所、通所介護事業所、居宅介護支援事業所、各1,000施設を抽出としてアンケート調査を行っております。また、患者利用者を対象とした調査を行っておりまして、病院、通リハの事業所、通所介護事業所の利用者を対象として調査を行っております。
　３番の調査結果概要についてでございます。
　１つ目ですけれども、リハビリの実施内容は、外来リハ、通リハ、通所介護ともに心身機能訓練関係の実施率が高かったということが報告されております。
　外来リハの継続理由については「身体機能を直したい」が85.5％、「担当のリハビリ職に、これからも診てもらいたい」が76.2％でございました。
　３つ目の維持期のリハの患者について、リハビリ職員から見て「外来リハは、できるだけ継続すべき」が60.2％、その理由は「介護保険のリハビリテーションでは機能を改善・維持することが難しいと考えるから」の割合が41.7％でございました。
　４つ目ですけれども、病院の職員から通リハ・通所介護の説明がなされた患者は47.5％と報告されております。
　次ですけれども、退院後１週間以内に通所リハビリテーションを開始した利用者は23.4％となっております。
　あと、通所リハビリテーションの職員が提供しているリハビリの主な目的は、心身機能関連が62.9％、また、通リハの職員が利用者の終了後の生活イメージを持っていないと回答した方の割合が74.0％となっております。
　次に、７番目の調査にまいりたいと思います。資料１－７をごらんください。
　中山間地域等における訪問系・通所系サービスの評価のあり方に関する調査研究事業でございます。
　１枚めくっていただいて、調査目的でございますけれども、中山間地域のサービス提供実態を把握することが目的でございます。
　調査対象、特別地域加算、15％を加算、離島ですとか、豪雪地帯に事業所があって、そちらの事業所の体制加算であります15％の加算。それ以外の地域の中山間地域を対象とした小規模の事業所加算、10％の体制加算。それから、中山間地域等に居住する者にサービスを提供した場合にとれる加算、５％の加算を算定している訪問系サービス、通所系サービス、居宅介護支援事業所を対象に調査を行っております。
　加算を算定している事業所については悉皆で行っております。また、中山間地域に所在する小規模多機能型居宅介護事業所についても抽出で行っておりまして、都道府県については悉皆で調査を行っているということであります。
　小規模多機能型居宅介護事業所については、こういった15％等の加算がないということで、中山間地域等に所在する事業所を対象として調査を行っております。
　３番目の調査結果概要でございます。
　１つ目ですけれども、事業所から利用者宅までの最遠の時間数の中央値は、訪問リハビリテーションが40分、小規模多機能型居宅介護が22分でありましたけれども、ほかのサービスは30分前後ということでございます。
　また、事業所から利用者宅までの最遠の距離の中央値については、定期巡回が13.5kmであり、若干近い傾向にありましたけれども、ほかのサービスは、15kmから24kmの範囲でありました。
　２つ目ですけれども、事業所から利用者宅までの最長の移動時間、最遠の距離について、既存調査の一般事業所を比較すると、相対的に本調査の対象事業所のほうが長時間、遠距離の傾向が見られました。
　既存調査の一般事業所については、加算の取得の有無を問うてはおりません。
　３つ目ですけれども、個々の利用者の加算算定別に事業所からの移動時間、距離を見ますと、５％加算の算定の利用者が長時間、遠距離の傾向が見られました。
　最後ですけれども、今後の事業所の経営意向を見ますと、いずれのサービスも事業の縮小や撤退をしたいと回答したところは、ほとんど見られなかったということでございます。
　調査結果概要については、以上となります。

○大島委員長　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明に対する御意見、御質問等がありましたら、お受けしたいと思います。
　後で、それぞれのテーマについては、個別の議論もいたしますので、全体を通して何か御質問、御意見があれば、いかがでしょうか。
　どうぞ。

○藤井委員　全体を通してということで、参考資料１のほうに調査の母集団、発出数、回収数の設定を書いていただいて、それから、今、お読みいただいた資料についてもおおむね統一した書き方をされているとは思うのですが、母集団という意味、調査対象母集団、客体という言葉に多少混乱が見られるように思います。
　それで、今、見ていただいている、例えば、参考資料１の（２）、私が担当した分でございますけれども、これですと、ちょっと面倒なことにスクリーニング調査を、母集団は全体の居宅介護支援事業所、そのうち、ある一定数を調査客体として層化無作為抽出しましてお願いをしたと、これが発出数のところで書かれているわけですけれども、ここで回収があった。
　この回収があったものを母集団として設定して、それに対して全数を調査客体としているという、ちょっとややこしい話なのですけれども、この表でまとめるのは非常に難しくて、無理無理おまとめいただいたのだと思います。御苦労はよくわかるのですが、ただ、この表を読んでも、今、申し上げたことが全然わからないようになっておりまして、この表そのものは、（２）以外は多分かわるようになっていると思いますけれども、参考資料１の（２）の表記の問題と、それから、全般にわたっての、今、お読みいただいた資料の調査客体、母集団といったような表現を、もう一度、事務局のほうで通して見ていただいて、実は私の担当したものを見ていると、余り適切ではない用語があったので、気がついたのですけれども、通してその部分を見ていただいたほうが、後から、この結果を見ていただいて、それぞれの研究班で、それぞれのチームを組んで研究を深めているにせよ、それの再検証をしていくとか、そういったこともアカデミックな立場からも重要かと思われますので、この母集団、調査客体の設定というのは、きちんと書かれてある必要があると思いますので、その点、よろしくお願いいたします。

○大島委員長　いかがですか。

○森岡介護保険データ分析室長　委員の御指摘のように、こちらの参考資料の母集団のことですとか、あと、結果概要の表記のことですとか、今一度確認させていただいて、統一的な対応がとれるように検討したいと思っております。

○大島委員長　実際の研究の方法だとか、細かいことについては、私はよくわからないのですけれども、記載のまとめ方に問題があるということの御指摘ですね。方法がおかしいとかという話ではないですね。

○藤井委員　はい。

○大島委員長　ほかに、いかがでしょうか。ほかはよろしいでしょうか。
　ほかに御意見がないようでしたら、先に進ませていただきたいと思います。
　それでは、続きまして順番に１つずつ議論をいただきたいと思います。
　最初に資料１－１の調査について、御質問、御意見等があれば、いただきたいと思います。いかがでしょうか。
　どうぞ。

○椿原委員　今後の方向性のところに、「リスク予測の妥当性の検証等を行う」と記載されていますが、リスクの予測をするだけなのか、リスクを予測した後にどういう対応をすべきか、というところまで出すのか、それについて、いかがでしょうか。

○大島委員長　これは、各委員長にお答えいただくのがよろしいですね。

○松田委員　担当しました松田でございます。
　リスク予測は、基本的には今回設定しました７項目というものをどういうふうに選んだかというところから、まず、御説明したいのですけれども、これまで過去に論文があるものを収集しまして、その中で、要介護度の悪化に有意に関係して、リスクレーションみたいなものがきちんと評価できるものということで、この７項目を設定いたしました。
　この７項目について、今、調査票をつくっておりまして、それで、次年度の今後の調査の中では、まず、この状態を評価して、それに対してどのようなサービスを提供した場合にどうなのかということを実際に収集しまして、それで、予防の評価などをやっていこうと思っているのですが、ちょっとリスク予測というのは少し書き過ぎかもしれません。実際にデータを集めてみて、どのくらいの人が実際に発生してくるのかということを改めて大規模調査でやりまして、そこで、多分評価をしていくということになりますので、リスク予測につきましては、次年度以降の研究の中で少し検証させていただきたいと思います。

○大島委員長　よろしいでしょうか。ほかにいかがでしょうか。
　よろしいでしょうか。前回は激しい議論があったのですけれども、今回は余り御意見がないようですが、また、後で、どうぞ。

○堀田委員　同じ今後の方向性のところなのですけれども、今年度は、先ほどからの悪化を起こさない、リスクを予防するためのというような発想でやっておられて、その方向性を基本的に進めていかれるのだと理解したのですけれども、今後の方向性のところで、心身機能以外にも活動や参加についても必要に応じて検討するとありますけれども、この活動や参加についての検討の見通しというのが、何か現段階でおありであれば、教えていただけますでしょうか。

○松田委員　これは、過去のいろいろな文献等を調べたのですけれども、活動とか参加とかいう領域になってくると、非常に研究者の視点によってばらばらなのです。それは、職種によっても違うし、それから、何をもって自立とするかとか、何をもってクオリティーが高いかということで、かなり価値判断が入ってしまうので、そこのところに踏み込んでしまうのは、今回は難しいだろうと考えています。
　一応、今回の質評価自体は、いわゆるどこでやっても同じものになるという形にしていかないといけないので、やはりイベントの発生、リスクの評価というものがある程度客観的にできるものを中心にやるべきだろうということで、そういうことで、過去の文献があって、さらにその文献間で整合性がある項目という形で、この７項目にしました。
　それで、今、堀田委員が御質問になった点、非常に大事だと思っています。そこの部分を、要するに、制度全体として統一の指標で評価する枠組みでいくのか、それとも、そこはそういうことをやっているということをISO的に考えて、それぞれの事業体でやっているという、その事実を、プロセスを評価するのか、多分やり方が変わってくるのだろうと思っています。
　個人的には、価値観にかかわるものとか、いろんな評価手法があるものについては、それぞれの施設でやっているということを、そういうプロセスを評価すると、ISO的なものでやっていったほうがいいのではないかと、私自身は、今、考えています。ただ、将来的には、それは入れていきたいと考えています。

○大島委員長　いかがですか。よろしいですか。
　まだ評価の指標そのものも固まってはいないというような段階だというふうに理解してよろしいでしょうか。

○松田委員　ADLとかIADLとか価値観に関するものというのは、実はいろんなものがあります。多分、それをどれか１つに統一するということ自体がかなり難しいだろうと考えています。
　ただ、それをADLとかIADLを評価しているという事実は事実として客観的にとられますので、そういうことをやっているということを評価に加えたらいいのではないかと考えています。

○大島委員長　いかがでしょうか。
　どうぞ。

○福井委員　調査結果概要の２つ目の四角のところの１行目に、今回の質評価の項目とかツールというのが、自立支援の障害となり得るというふうに書かれていて、介護保険の対象の多くは、自立支援を目指される方だと思うのですが、一方で、今後、看取りもすごくふえていく中で、終末期に向かわざるを得ないような方も、この７領域というのを中心に考えていかれるのかどうか教えていただければと思いました。

○松田委員　一応、今、ここに挙げている７項目というのが、今までの検討の中で、やはり要介護度が悪化する要因という形で見ていますので、看取りに至る過程で、こういういろんな悪化が起こるということがQOLを下げていくことになるだろうと思いますので、基本的には、どういう対象であるとしても、この７項目での評価ということは、ある程度できるのではないかと考えています。
　今の看取りができる、できないということに関しても、これもいわゆる御本人の希望とか、その地域のいろいろな看取りに関する受け入れ体制とか、人員とか、そういうものに関係してきますので、そこのところの看取りをどのように質評価に入れていくかということは、現時点ではまだ検討していませんので、今後、また検討させていただきたいと思います。

○大島委員長　いかがでしょうか。
　どうぞ。

○今村委員　今の御意見と関連してなのですけれども、悪化をどう防ぐかという観点で見ると、私、この後で、介護施設の差を見た調査をやったわけですけれども、やっぱり、医療の提供度は全然、それぞれの施設によって違うのです。だから、サービスの質評価をするときに、医療面からのアプローチの差というのは、これは、結局悪化をどれだけ防げるかという観点は、医療面からのアプローチだと思うのです。だから、少なくとも４施設は、医療の提供の仕方が全く違うので、施設を全部一緒に考えると、結構、ミスリードすることになるのではないかと思いますので、やはり、医療施設は、医療の濃度が高いので、その分を加味して、独立してある程度評価していったほうがいいのではないかという印象を持っております。
　以上です。

○大島委員長　いかがでしょうか、松田先生、何かありますか。

○松田委員　一応、わかりました。今回は老健教会、老人保健施設と居宅介護支援事業者のケアマネジメントだけで見ていますけれども、今後、特養とか、そういうところにも調査対象を広めますので、今、今村委員から御指摘があった点については検討していきたいと思います。
　ただ、今回これで挙げているのは、医療というよりも、そういうイベントがあったということを評価するということですので、例えば、転倒であれば、それは認知症の状況とか、あるいは薬剤を３剤以上服用されている方の管理の問題とかになりますし、嚥下のほうになると、誤嚥というのは、実は嚥下の話になってきますので、そういう嚥下訓練等をどのくらいやっているのか、嚥下に配慮した食事をどういうふうにしているか、そういう形になっていますので、基本的には、それほど大きく、医療に限定したというよりも、医療、介護のそれぞれの特性で、それで大きくずれるものではないのかなと考えています。どちらでも基本的な項目として設定できるのではないかと、現時点では考えておりますけれども、今後、調査をとおして、それについては整理したいと思います。

○大島委員長　いかがでしょうか。
　多分、この問題は、どういうふうに客観性を担保していくのがいいのかという議論を始めたら、相当な議論になってしまうのでしょうね。
　では、その次に移ります。それでは、資料１－２の調査について、御意見、御質問等があればお願いしたいと思います。
　どうぞ。

○松田委員　追加の分析の視点のお願いといいますか、あれなのですけれども、私たち実は、ある地域で、こういう集合住宅に住まれている方がどういうサービスを受けているかという実態調査をやったことがあります。
　そうすると、集合住宅に入っている方は、かなり単調というか、パターン化されたサービスをずっと受け続けているという例が非常に高いのです。
　具体的には、特定施設の支援のものと、あと、よくあるパターンとしては、居宅療養管理指導、この２つの組み合わせ、あるいはそれに福祉用具対応がつくような形のものが、ある居宅支援事業所が、そこに入所している人に対しては、全部同じパターンでやっているというと、かなりあるのですね。今回は、ケアマネジメントの実態の調査ですので、ケアマネジメントのパターンというものを少し意識して分析していただけるといいのではないかと思いました。

○大島委員長　どうぞ。

○藤井委員　ありがとうございます。今、御指摘の点は、本当に一番重要な点だと認識しております。
　実は、この検討をする中で、先生のおっしゃっているパターンというものをどう捉えるかというのが、いろいろあろうかということで、13ページ以降に、居住場所、携帯によるサービス利用状況について１と始まっているものから、不適切さの可能性があると思われるようなものを幾つか想定いたしまして、分析したものがございます。
　先生、御指摘いただいたのでいいますと、14ページのところで、まさに先生、御指摘いただいたように、居宅療養管理指導というものが、集合住宅のほうで頻度が高いというデータが出ておったりします。
　16ページでは、まとめのところにもあるのですけれども、定型的に訪問介護をすっと入れているみたいなものを取り出してみようかということで、見ております。
　この分析を掘り下げていく中で、１つ見えてまいりましたことが、ちょっとこの頻度が高いことには、課題がありそうだということはわかるのですが、一つ一つのケースを今回のような集合的なデータで見ますと、必ずしも一つ一つが不適切とは言いがたい、むしろ適切なサービスの可能性がございますので、例えば、集合住宅で居宅療養管理指導の頻度が高いこと、そのものをもって不適切とは、なかなか言いにくいなと。あるいは、それを言うためまでのデータを今回は入手していないということでございまして、むしろ、先生の御指摘いただいたことでいいますと、ある程度集合的なデータが集まっているので、大まかな傾向というものはとれますし、まだ、これでは足りていない部分があろうかと思いますので、限られた時間やっていく、あるいは基本データがございますので、必要に応じて分析していくということがありつつも、やはり、何をもってパターン化されていて、不適切かというあたりを、中身を掘り下げていかないと、これ以上の分析は難しいなという実感を得ております。
　ありがとうございました。

○大島委員長　パターン化されるというのは、何か類型化することはできるのですか。Ａパターン、Ｂパターン、Ｃパターンと。

○藤井委員　そこで実は苦しんでおりまして、例えば、同一時間にホームヘルプが、同じ時間に特定の方に週５日以上入っているというものをケアマネが左から右につくっているのではないかといったような声を聞いて、そういったものがあるのではないかという分析はしているのですけれども、例えば、通所介護が週２日入って、ホームヘルプがこのように入ってみたいなものをＡパターン、Ｂパターンとつくるような分析なりあるいはこれまでの研究の蓄積はほとんどないということで、その点は分析を進めていないです。

○大島委員長　いかがでしょうか。
　どうぞ。

○堀田委員　松田委員が御指摘くださったのは、レセプトのデータで見ると、私もあるところで、明らかに要介護４だったら、同じデイと訪問と居宅のが入っているというのが、同じ棒の立ち方が何十個並んで、見る人が見ると、これは、あそこの集合住宅だというのがわかるみたいな、そういうレセプトのデータからいくと、いわゆるまとめて同じプランを全部つくっているのだなというのがわかりやすいと思うのですけれども、今回のようなやり方で、何が適切か不適切かというのをつくるのはなかなか難しいかなという感じを持ちました。

○藤井委員　おっしゃるとおりでして、要は特定の事業所に入っている利用者さんに全部同じようなことをやるということの不適切さがあるのですが、今回の調査では、全事業所に、全利用者のケアマネージプランをいただくようなことはしておりませんので、抽出していただいている関係上、堀田委員の御指摘いただいたような、あるいは松田委員が御指摘していただいたような特定の事業所に不適切なことが起こっているというのを分析するのは不適切なデータで、むしろ、これは保険者の給付適正化みたいなところでやっていかれることかと思っております。
　ただ、それを検討する上でも、全国的に見て、集合住宅となると、こういうサービスになる傾向があるのではないかということを出すことには、給付のチェックをしていただく上でも一定程度の情報にはなるかなと思っております。

○大島委員長　どうぞ。

○今村委員　今のパターン化のことで、パターン化そのものも問題なのですけれども、パターン化して、介護保険の枠を全部使い切ってしまって、ほかのものに使えなくなるということが一番しんどい問題だと思うのです。
　それを一番割くっているのは、訪問看護のように見えまして、あれは、やはり単価が高いですし、外部の事業所に頼まなければいけないというものが入らなくなっているということが起こっていたら問題だと思うのですよ。だから、パターン化が難しくても、使い切っているケースがパターン化が多いかどうかとか、その場合に単価の高いサービスが落ちていないかという観点で見ていただけると、この調査で一番知りたい部分が見えてくるのではないかと思います。

○藤井委員　ありがとうございました。いいヒントをいただきまして、13ページで既に限度額に対する比率について見ておりまして、やはり集合住宅入居者は、限度額に対して使っているということが見えていますので、そのときに、特定のサービスが抜けていないかとか、そういった点で、ちょっと改めて分析してみたいと思います。

○大島委員長　どうぞ。

○椿原委員　居宅介護支援事業所と併設する有料老人ホームとかサ高住の場合に、中重度者が多いという傾向があるということ、それから、サービス利用率が高いということですが、両者の間に関係があるかどうかを知りたいです。例えば、障害の重症度別にサービス利用率が高くなるのかどうか、そのことは、データから出せるのでしょうか。

○藤井委員　既に分析はしておりまして、ほぼ同じ傾向ですので、13ページは、もう上限に対する割合ということで、一括して示しているのですけれども、どの要介護度においても集合住宅併設居宅介護支援事業所の給付管理に対する割合は高いという傾向は出ております。

○椿原委員　ということは、軽度の患者さんでもサービスをたくさん使っているということですね。

○藤井委員　というふうに言えます。

○大島委員長　どうぞ。

○川越委員　サービス受給状況を調べたときに、認知症高齢者とそれ以外の高齢者に対するケアプランの内容に大きな違いが見受けられました。例えば、認知症高齢者には通所介護の導入率が非常に高いなどです。したがって、認知症と認知症以外に分けた分析が必要と思います。これはコメントです。
　また、先ほど、パターンという話がありましたが、サービスの組み合わせを見ていくだけでも、かなり傾向が見えてくるのではないかと思います。さらに、これを要支援者と要介護の重度者と比べれば、恐らく軽度の方でいろんな組み合わせが起こり得るのではないかと思っています。したがって、要介護度別の分析も必要かと思います。これも追加コメントです。

○大島委員長　いかがでしょうか。

○藤井委員　ありがとうございました。
　一部やっているものもあり、やっていないものもありましたので、限られた期間でコメントを生かして分析したいと思います。

○大島委員長　ほかはよろしいでしょうか。
　だんだん深刻な話になってきていますけれども、集合住宅とか、集約化していくというのは、できるだけ経済的にも効率的にという概念がどうしても出てくるわけですけれども、片一方で個別性とか、個別化を一体どうするのかと、これは真正面からぶつかる話です。そこで、経済的にどう成立させていくのか、営業的にどう、経営的にどうなのかというような問題があって、モラル・ハザードすれすれのところでとどまっているのと、それを超えてしまうというようなところを一体どう判断していったらいいのかというのは、研究者がきちんと見極めなければいけないところなのだろうと思います。けれども、ちょっと乱暴な言い方をすると、多少のモラル・ハザードはしようがないけれども、それが余りにも多くなり過ぎると制度そのものがおかしいということになりかねませんので、そこのレベルをどの辺できちんと押さえるのか、100対０になど絶対できるわけがないというのが、私の考えなのですけれども、そこのあたりが、研究者がどう目を配って、どう制度設計をしていくのかという鍵だろうと思っていますので、よろしくお願いしたいと思います。
　どうぞ。

○松田委員　今、委員長が指摘されたことは非常に大事でして、今、地方では結構今回の集合住宅におけるいろんな制限が入って結構困っているところもあります。
　そういう意味では、集合住宅で介護サービスを受けるということ、今回、どちらかというと、デメリットをどうしようかなという感じの議論がちょっと強いとは思うのですけれども、メリットについても、こういうことが適正利用につながるような、何か建設的な調査結果も出していただけると、特に介護資源に限りのある地方では、すごく役に立つ、ぜひそういう視点の検討もお願いしたいと思います。

○大島委員長　よろしくお願いしたいと思います。
　それでは、次へ進みたいと思います。１－３の調査について御質問、御意見があれば、よろしくお願いします。
　どうぞ。

○藤井委員　６ページ、７ページでございますが、既に給付費分科会のほうでデータが出ていたものですから、非常になるほどと思いながら見たデータなのですけれども、このデータで、７ページで教えていただきたい点なのですが、２点ございまして、１つは、図表23というところで、訪問（看護）というふうにお書きになっているのは、済みません、これは前提がよくわかっておりませんで、訪問の中で、当然、看護師以外の訪問もあると思うのですけれども、訪問（看護）というものの線の引き方というのは、どういうふうに引かれるものがあるのか、どう引かれたかということが１点。
　２番目は、これですと、通いで看護サービスのみを提供したというケースがあり、そこに対する、たしか旧複合型サービスでは、看護サービス提供時に訪問看護指示書と書いてあったと思いますので、通いの看護だけで訪問看護指示書が出ているというケースもあり得るのですねと、これも確認の質問。
　３番目は、確認といいますか、制度のそのものという話になるので、事務局への質問になるかもしれないのですけれども、私が１つ聞いた中では、指示書を持たないで、主治医の先生から、とりあえず、様子をきちんと見ていてほしいと、指示書が必要な場合になったら指示書を出すからというような、ですから、看護サービスではないけれども、看護師の専門性をある程度生かして、主治医に何かアセスメントした上で、主治医に伝えるといったようなことをやっていて、そのようなときには、訪問看護指示書は出ていないですという話を聞いたのですけれども、これは、そもそもそういうのがあっていいのかということと、そういう場合にも、やはり基本的には訪問看護指示書をもらっておくべきという話になるのかという点について、３点お教えいただければと思います。

○福井委員　担当しております、福井です。
　今、３つ御質問いただいた中の１点目ですが、複合型サービスのサービスの種類ですけれども、今、７ページから御指摘をいただいて、８ページをごらんいただきたいのですが、図表25で、この複合型サービスは、通いと訪問の中では、看護師が行く訪問看護と、介護職員が行く訪問介護というのを分けていて、あと、３つ目のサービスの種類の泊まりというふうに訪問が２種類に分かれているという状況です。
　ですので、訪問（看護）、訪問（介護）という表記で、看護が行ったのか、介護が行ったのかというので分けておりますが、先生、それでお答えになっていますでしょうか。

○藤井委員　はい。

○福井委員　２点目ですが、通いで訪問看護提供もあるのかということですが、これは、訪問看護ステーションと、複合型サービスを２つ、２枚看板で提供している事業所というのが、この中で結構な割合で、それを推奨して、訪問看護をもともとやっていて、複合型サービスも追加で開設してというようなサービス提供の事業者が多いので、訪問看護で行く場合と、複合型サービスの中の訪問（看護）で行く場合というのは、両方存在し得るということでよろしいでしょうか。

○藤井委員　つまり、聞きたいのは、指示書は出ているけれども、訪問看護はしていないというケースはあり得るし、そのものは別に悪いことでも何でもないということでよろしいですか。

○福井委員　はい、そう理解しております。

○森岡介護保険データ分析室長　、指示書がなくても、その方のお宅に訪問できるということでございます。
　あと、３つ目の質問だったのですけれども、指示書がなくても、そういうアセスメントみたいなことをやっているということで、個別の事例をよく確認する必要があると思いますけれども、治療が必要になったら訪問看護指示書が出る場合があるとのことでございます。

○藤井委員　その点で、６ページ、７ページを見ますと、指示書がこんなに出ていないのかと、ちょっと量的には多いと思うのですけれども、指示書が出ていないこと全てが悪いわけではないのだろうと思います。
　７ページで見ていただきますと、70％以上のところから、少し盛り上がっているのでしょうか。どういうケースが指示書が出ているべきなのに、出ていないのか、あるいは指示書が出ないような対象の方まで広がっているのかという話が、別途検討が必要だということで、何か全般に看護が不要な方への訪問が多いと過剰に見られがちのデータになっているのではないかという点が心配でございまして、注釈がないと、その点は、そう解釈していいのかなと、つまり、指示書が出ていない方の中でも、複合型サービスを提供するにふさわしい方はいらっしゃると。ただ、今回の調査で、それかどうかまでのデータをおとりになっていないということでよろしゅうございますか。

○福井委員　訪問看護で看護師が訪問するというのが、先ほど言ったような複合型サービスの中と、あと、訪問看護としてというちょっと複雑なつくりになっていて、看護が泊まっていただいて、そこで看護を提供するということも対象の中には含まれているので、今、御指摘いただいたように、わかりやすい注釈とか表記に直しまして、問題点が明確になるように、少し７ページ、６ページは変えたいと思います。ありがとうございます。

○藤井委員　済みません、１点、事務局への注文でもあるのですが、後ろのほうで、自治体の方で、知らない方の比率、余り知らないというのが３割、自治体の方が複合型サービスを知らないというのは、大変困った状況だと思うのですが、小規模多機能型居宅介護と看護小規模というふうに看護がついたから、なおのこと対象というものとか、機能とかというものが、もう少しわかりやすく提示されていくのだろうなと思っております。
　その中で、指示書が出て看護をやっているというは、非常にわかりやすいのですけれども、そうではない利用者も対象にしているということが明確になったほうがいいのではないかと思いますので、それで、今の点にこだわりました。ありがとうございました。

○大島委員長　どうぞ。

○川越委員　13ページに、事業所が黒字か赤字かというデータがありますが、これは、訪問看護ステーションから複合型に移行する場合と、小規模から複合型に移行する場合で分けて原因を見る必要があるかと思います。小規模からの移行だと、看護師が確保できれば対応が可能となりますが、訪問看護ステーションの場合、場所の新たな確保など、新たな初期投資がかかってしまいます。この違いが、恐らく、赤字の原因になっているのではないかと思います。いかがでしょうか。

○福井委員　それは、次の14ページの図表43のところで、まず、訪問看護ステーションの参入意向というのを14ページで聞いていて、図表41に訪問看護の開設予定があるのが5.1％にとどまっているということで、今度、検討したことがあるかというのを図表42で聞いていて、15.2％訪問看護はあるのですが、そのとき、結果、開設しなかった理由を図表43で示しておりまして、赤いほうの帯グラフですが、訪問看護のほうは、看護職員の新規確保も55％と高くあるのですが、２番目、３番目の開設場所・物件の確保とか、介護職員の新規確保という医療依存度の高い人を支える力量のある介護職員の新規確保が難しいとか、介護職員の方が、そういう方を少し怖がられるということもあったりして、少し問題が違うので、43のところで解決策が少し見出せているかなと思います。

○大島委員長　どうぞ。

○川越委員　複合型を今後より推進していくということを考えたときに、小規模からの移行よりも、訪問看護ステーションからの移行の場合に、もう少し経済的な支援をしてあげないと、なかなか移行が難しいのではないかということを考えたので、質問させていただいたということです。

○大島委員長　どうぞ。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。
　先ほど、藤井委員から行政に対する御指摘も少しありましたので補足させていただきます。きょうの御報告の前提は、秋に一度中間的にまとめていただいて、それを今、実施しつつあります、介護報酬改定に生かさせていただくということでございました。
　本日は、数字的には、最終的に確定したものとか、改めて整理をしたものを御報告させていただいておりますけれども、先ほど幾つかあった御指摘の点は、典型なのですが、例えば、今回の介護報酬改定で、この複合型については、まず、名称自体も含めて、自治体、それから、現場の方々にとって、何がこのサービスの特徴で、どういったメリットがあるのかということがわかりにくいし、伝わっていないということは常々言われておりましたので、名称を変えさせていただきたいということでございます。
　それから、先ほど藤井委員から御指摘がありましたけれども、全ての方に指示書が出るということが必須のサービスではありません。しかしながら、事業者によって、相当程度重症の方、重度の方を見ておられる事業者と、そうではない事業者とがあることがこの調査でわかりましたので、今回の介護報酬改定で、現複合型、今後は看護小規模多機能になりますけれども、幾つかサービスの内容に応じて報酬のめり張りをつけさせていただいていたり、あと、小規模多機能は、平成18年創設ですので、事業立ち上げの初期の段階での報酬のかさ上げが少しありまして、追っかけで、看護小規模多機能は24年でつくっておりますので、小規模多機能については初期の段階での事業者支援は、今回の改定で打ち切りますけれども、この看護小規模多機能については継続するといった、いろいろな介護報酬改定での対応を、今回まとめていただいているエビデンスを活用させていただいて、今、御指摘いただいたようなことについては、我々としては配慮させていただいているということだけは一応お伝えさせていただきたいと思います。

○大島委員長　いかがでしょうか。
　どうぞ。

○森本委員　夜間の訪問の看護とか、訪問の介護というのは、データとしてはとれているのですか。自宅に行くという。

○福井委員　お配りしている資料１－３には載っておりませんが、そこは見直したいと思いますが、そこも分けてという御指摘でしょうか。

○森本委員　普通の小規模が非常に不安だというのは、自宅で何かあったときに、医療的なことはできないというのがすごく高いというふうに聞いていますので、そういう意味で看護がついているというのは、訪問看護ステーションは24時間対応で来てくれるとか、そういうことが安心だという声もあって、そうすると、実際にそれが夜間にどのぐらい動員されているのかというのがデータとしてあると、説得力があるかなと思います。

○福井委員　わかりました。

○大島委員長　どうぞ。

○森岡介護保険データ分析室長　調査ですけれども、夜間とっているかどうかということなのですけれども、夜間を分けてとっていないということでございます。

○福井委員　ありがとうございます。また、今後そういう調査の機会があったら、そのように分けてさらに調査したいと思いますが、実際、訪問看護のほうで24時間行っていたりとか、あと、本当に状態が悪かったら臨機応変に泊まりを使っていたりということで複合型のほうは対処できているので、先生の御指摘は、小規模多機能だと、そこがかなわないけれども、複合型だとかなうと考えております。

○森本委員　かなうケースがあると、必要性というか、意味が出てくるかなということです。

○福井委員　ありがとうございます。

○大島委員長　いかがでしょうか、よろしいでしょうか。
　現状の問題点を挙げて、それに対してどう制度化していくのかということですが、どれほどきめ細かにやっても、どこかに穴ぼこがあって、落っこちてしまって、ということは必ず出てきますね。
　そういったときに、理想的に言えば、融通をきかせて、皆さんがそんなこと当たり前にあるのだというぐらいのことで、関係者がその穴を全員で埋めていくようなことでいかないと、制度としては完成しないのだと思います。穴ぼこばっかりを責め始めると、穴だらけになってしまうということになりかねないですね。
　というような恐れを時々私は、介護保険の仕組みの中で感じたりするのですけれども、今の議論もそんなことに通じるのかなと思いながら、ちょっと聞いていました。
　よろしいでしょうか。
　それでは、次、１－４の調査について御意見、御質問があれば、お願いします。
　どうぞ。

○椿原委員　在宅を希望していない方が非常に多いという結果のようですね。例えば、回復期リハビリから在宅に帰る人というのは、７割ぐらいはいるわけですけれども、実際に、老健に行かなければいけない人が、重度であるから在宅を希望していないのでしょうか。在宅を希望しないことと重症度との関係というのは出されているのかどうか、いかがでしょうか。

○大島委員長　いかがでしょうか。
　どうぞ。

○松田委員　幾つかあるのですけれども、例えば、８ページ目の図表19を見ていただきますと、ここに家族の意向別の退所阻害要因ということで出ているのですけれども、例えば、認知症が重度であるとか、あるいは医療ニーズが高いということで阻害をしていると幾つか出ているのですが、それほど高くはない。
　むしろ、非常におもしろかったのですけれども、在宅強化型の場合には、重度であるとか、そういうものが挙がっている割合が少し少なくて、一般の場合には非常に高いと。でも、実際に要介護度を見てみますと、在宅復帰の強化型のほうが、やはり要介護度が高くて、それから、医療行為を行っている方も多いという結果が出ています。
　そうすると、これは、本人の状況というよりも、施設の受け入れ体制の問題で退所困難性の高さ、低さというのが出てきているのかなと、そういう結果だろうと思っています。
　例えば、７ページのものを見ていただきますと、入所目的のところで見ますと、在宅強化型で見ていただきますと、やはり、レスパイトですとか、あるいはリピート利用という方が非常に多いですね。そうすると、今度、在宅強化型の場合に、ある程度の重症度がある方であっても、計画的にやることによって在宅を維持しているということになってきますので、そこの対象の阻害要因というのは、御本人の状況というよりも、むしろそういう連携ですとか、あるいは、それをきちんとしたケアマネジメントの中でケアプランがつくられているのかとか、それから、在宅に向けた支援の体制、これは挙がっていなかったのですが、やっているところは、かなり事前の調整をやっていますので、そういう意味では、なかなか戻れる、戻れないということに関しては、やはり、事業者側の体制の問題、その中で、御家族の方が在宅で見るということをどんなふうに認識しているのか、そういうところが非常に大きいように、今回の結果では見られます。
　ただ、今回の調査の限界が１つありまして、退所困難の人だけを見ているのですけれども、本来であれば、退所できる人との比較もやらなければいけなかったのだろうと思います。これは、今後の課題ということで整理させていただけたらと思います。

○大島委員長　よろしいでしょうか。
　ほかはいかがでしょうか。
　どうぞ。

○堀田委員　４ページの在宅復帰率が向上しない理由というところなのですけれども、図表７ですが、全体として自宅に帰ることを望まない利用者が多いというのが半数ぐらいになっているのですけれども、この理由の複数回答は、結構、自宅に帰ることを望まない利用者が多いということの理由となっているところに、今も議論が出ていた家族の問題とか、地域のこととかが、一緒に並列に入ってしまっているので、自宅に帰ることを望まない利用者が多いということ、この回答の構造というか、それを見られたというようなことはなさっているでしょうか。ほかの回答が、結果として望まない利用者が多いということが結構あるのではないかと思ったのでということの質問です。

○松田委員　済みません、ちょっと整理してもう一回言っていただいてもいいですか。

○堀田委員　この選択肢の中で、同じ選択肢の中のほかのものが原因となって、結果として自宅に帰ることを望まない利用者が多いとなっているのではないかというような感じの選択肢のように思えたのですが、自宅に帰ることを望まない利用者が多いというところを選択しているところは、例えば、そのほかの。

○松田委員　クロス分析もしていますので、その結果については、ちょっと今、手元にないのであれですけれども、クロス分析の結果では、そういう傾向があります。

○堀田委員　わかりました。

○大島委員長　ほかにいかがでしょうか。
　在宅の問題というのは、元気な高齢者に聞くと、８割りぐらい、何度調査をしても５割以下というのは全くないですね。ただ、施設に入っている方に聞くと、多分、こういった数が出てくるということになると、その乖離が一体何なのかということが、いろんなことが想像できますね。ということを念頭に置いて考えていく必要があるのかなというふうに思いますけれども、ほかにいかがでしょうか。
　よろしいでしょうか。
　どうぞ。

○福井委員　今、在宅復帰の障害の理由を調べるというのが、この調査の大きな目的の１つだったと思うのですが、５ページの図表９のところで、年齢別利用者割合というのが書かれていて、それで、次の６ページの図表12では、要介護度別の利用者割合ということで、在宅強化型が要介護度は重めですけれども、年齢はそんなに変わらないということで、図表12で退所困難者というのが、在宅強化型で要介護度で４、５の方が多くなっているけれども、それ以外は、要介護度の低い方も在宅困難というような傾向が見られると思うのです。けれども、今、御議論に挙がっていた家族介護力というのが、私がほかの調査などで、それぞれ住民の方に伺うと、80歳以上と以下だと、家族介護力が格段に違ってくるというような話を伺う経験もあったりして、これの区切りが、75～85と85以上となっているのですが、少し年代別で介護力がどうなのか、それが障害の理由になっているのかというあたりは、分析されたり、御検討されたのか、また、今後それはやり得るのかということを教えていただければと思うのですが。

○大島委員長　いかがでしょうか。

○松田委員　ありがとうございます。まず、その視点での分析をしていませんので、年齢と家族の状況とのクロスを合わせてちょっとやってみたいと思います。

○大島委員長　ほかによろしいでしょうか。
　それでは、１－５の調査についていかがでしょうか。
　どうぞ。

○藤井委員　比較的単純な質問なのですけれども、５ページですけれども、施設別に医師のオンコール、当直日の呼び出された理由ということでございますが、特養が看取り期の対応がほかに比べて多いというのは、お亡くなりになるときに死亡診断書等の対応で多くなるのだろうというのは、よくわかるのですけれども、逆にほかの施設で少ないという結果に関して言うと、この数字の取り方なのですけれども、母数が、オンコールの総件数に占めるということなのであれば、この結果はすごく理解できるのですけれども、それでよいかということ。
　それから、オンコールに占める割合は割合で理解できるのですけれども、医師の当直時間に対する数などというのは、オンコール呼び出し回数５回まで記載だから出ないのかなと思ったり、つまり、何が知りたいかといいますと、看取り期の対応呼び出しの頻度が、特養の医師は多いというふうには、コール全体の中から言うと多いというのはわかるのですけれども、多分、これを言っているのだと思うのですけれども、実際に活動の中の頻度として多いということが言えるデータではないのではないかと思うのですけれども、そのあたりを見ることは可能なのかどうかという点を教えてください。
　もう一点は、もう少し単純で、14ページですが、図表28に医療区分というのがございますが、これは、医療療養の医療区分ということだと思いますが、医療療養にはもちろん全員ついていて当然だと思うのですが、あるいは介護療養もある程度つけているというのはわかるのですが、特養な老健に医療区分というのはもともとついてはいないと思うのですが、調査するときに医療区分というものを説明した上でとっていただいたデータなのか、この医療区分のデータの取り方を教えていただければと思います。

○大島委員長　ちょっといいですか、森岡さんの説明の話で、今の藤井委員にちょっとリンクするのですけれども、医者がいるから少ないみたいに聞こえたのですね。医者が常駐しているから看取りが少ないのだ、要するに医者がそんなに呼び出されてたまるものかということで少ないようなふうに聞こえたのですけれども、そのとおりなのか、多分、似たような質問だと思います。
　もし、本当にそうだとすると、これは制度そのものを考えざるを得ないようなことにつながるのかなというような感じで聞いたのですが。
　どうぞ。

○今村委員　調査の担当の今村です。
　御質問の趣旨、よくわかるのですけれども、まず、介護療養とか医療療養は、基本的に病院なのですね。病院ですから、お医者さんは泊まっているというか、普通業務としているので、看取りも日常業務としてやっているのです。
　それに対して特養は、お医者さんはずっといるわけではなくて、何か特別なことがあったら呼び出されるということなのです。
　すると、特養で亡くなるということは、非常に特別なことなので呼び出される、その連絡があるということで、それに対して介護療養も医療療養も患者さんがお亡くなりになるのは、日常の業務なので、日常の業務の１つとして看取りをやっている。
　だから、相対的に呼ばれる回数も仕事の内容としての比率も低いということで、やっていないということではなくて、日常業務だということなのです。
　それで、日常業務で看取りのために呼ばれるのかといったら、どちらかというと、最初にバイタルの変化があったり、発熱があったり、普通の医療行為として呼ばれて、その結果として、最後に少し看取りがあるということなので、相対的に比率が下がるということなのです。だから、医療施設に対して医療行為をやっていますかという調査をするのと、医療施設のないところに対して医療行為をやっていますかという調査をすることの差だと考えています。

○藤井委員　今の御説明ですと、やはり分母は総呼び出しに対する理由ということでございますね。

○今村委員　はい。

○藤井委員　それであれば、この図の意味はよくわかるので、誤解がないような表現なり、何なりが必要なのかなと、委員長がおっしゃった意味で。
　逆に、医師の活動として相対的に病院では、医師が常駐しているところにおいては、看取りの対応というのは、比率が低くなるのはよくわかるのですけれども、看取り期の対応そのものは、むしろ量的には多くなるのではないかという気はするのです。今回、それを出せるデータではないということでよろしいですか。

○今村委員　そうですね。医療施設に関しては、日ごろ看取りをやっているので、日常の症状の変化などのほうに看取り期の対応が全部入ってしまうのです。確かに、結果的に亡くなって、振り返ってみれば、発熱への対応も、胸痛への対応も全部看取り期の対応かもしれないのですけれども、それは、病院にとっては発熱という対応をしているのです。
　例えば、特養で発熱で呼び出されるのだったら発熱で呼ばれるので、看取り期の対応の発熱で呼ばれたときには看取りになるはずなのですけれども、発熱だけで終わったら発熱だということですし、相対的な比率が看取り期だから発熱でも呼ばれたというのは看取り期になるのに対して、医療施設では、看取り期であっても、発熱の場合だったら、多分、発熱でカウントしているだろうと、そういうところに差があるのではないかと思います。

○藤井委員　先生の今おっしゃった理由で頻度が、看取り期の対応が減るのが、なるほどと思って聞いたのですが、もう一回確認ですけれども、分母は、オンコールあるいは呼び出しが分母で、それに対して何が何件あったかという比率でよろしゅうございますね。

○今村委員　はい。

○藤井委員　そして、例えば、医師のオンコール状態、当直状態においてが、100の活動時間だとしたときに、何回看取り期の対応で呼び出されたかという数字は、今回の調査やり方だと、まず、出せないということでよろしいですね。

○今村委員　そうですね。病院にとって看取り期の対応というのを出すのは非常に難しい面があると思います。

○大島委員長　どうぞ。

○椿原委員　「看取りの計画」を立てて看取りを行っているという回答が多いということなのですけれども、看取り計画は一体誰が立てているのでしょうか。先ほどのこととも関連するのですが、医師も計画者の中に入っていて、いつぐらいに本当の看取り期が、つまり死ぬ時期がやってくるのか、そのときは「私が対応します」というような計画を立てているのであれば、先ほどのような問題は起こらないと思うのですが。看取り計画に医師が関与していなければ、その計画は本当に正しいのかどうかわからないと思うのですが、そのことについてはいかがですか。

○今村委員　看取り計画を立てているかどうかは調べているのですけれども、誰がどんなふうに関与してつくったかというのは調べていなかったと思うのですけれども、いかがですかね。

○森岡介護保険データ分析室長　11ページの図表20をごらんいただければと思います。看取りの各対応に関与している職種ということで、ここの06番「看取り計画作成（連絡・調整含む）」というところがございます。ここで、各職種関与の度合いを記載しておりますので、ここを参考にしていただければと思います。

○大島委員長　よろしいでしょうか。
　どうぞ。

○椿原委員　やはり、実際に医師が関与しなければ、適切な看取り計画にはならないのではないかと思います。

○大島委員長　どうぞ。

○森岡介護保険データ分析室長　藤井委員から先ほどいただきました医療区分の関係です。図表28の医療区分は、調査時に記入者に判断してもらったのかということですけれども、記入した看護職員が医療区分の表に基づいて判断して記入をしたということでございます。

○大島委員長　いかがでしょう、よろしいでしょうか。
　医師が、常駐でいるような介護施設、介護療養施設とか、特養とか、そういう施設では、看取りをきちんとやるということですね。しかし状態が悪化したら救急車を呼んで、ほかの救急病院とか、そういったところへ送り込んでいるというようなケースが結構あるような話を聞いたりするのです。そういうことは非常にまずいと思います。またどうしてもうちへ帰りたいというひとを、終末期にうちへ帰すというのは、これはある意味で納得できる話だと、私は思っていますが、今度は逆に家族の介護力だとかが大きな問題になります。医師が常駐している介護療養型の施設等で最期を看取るという選択肢はあっていいのではないかと、私自身は思っているのですが、その辺の区分けが面倒くさいことだとか、嫌なことはやりたくないのでというような形で処理されるという状況は非常にまずいと思います。そういう状況をできるだけなくすためにどうするか、そういう意味合いでいろんな施設がつくられているわけですから、施設が本来の役割を十分に果たすということを考えた場合にどうなのかという見方をしていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
　どうぞ。

○今村委員　今の委員長の御質問で、図表の16、９ページを見ていただきますと、円グラフの横に亡くなった数が書いてあるのですけれども、医療施設、介護療養とか、医療療養ですとか、やはり、亡くなった方の数が、特養とか老健に比べてずっと多いのですね。ですので、もともと医療機関は亡くなる数が多くて、日常業務として看取りということはやっているので、計画を立てていますかと聞いても立てていないのですけれども、普通の業務としての見取りをやっているので、その意味では、その機能を果たしていると考えています。
　ただ、医療機関からも救急搬送している数は結構ありまして、それは、委員長御指摘のとおりなのです。ただ、特養から救急搬送されるケースの症状と、こういう介護療養、医療療養から搬送されるケースは、やはり状況として違っていて、かなり重症化して助かる可能性があって搬送しているのかなというイメージは受けます。

○大島委員長　問題は、そこらあたりですね。
　どうぞ。

○藤井委員　看取り計画に関しては、介護の施設であれば、看取りの加算というのがありますし、それから、老健事業で看取り計画に関する指針というのが出ていると思うのです。それに従ってやっているというはずだと思っているのですが、先ほど事務局が紹介していただいた図を見ても、あるいは椿原委員がおっしゃるように、医師の関与が少ない。看取り計画の指針については、多職種でやれと書いてあったと思うのですけれども、医師がどのように関与するかというのが、どのように書かれていたか記憶にはないのですけれども、今回、出していただいたデータをもとに、看取りについてのあり方とか、そういったものを、今回の報酬改定で特養の看取りをプラスをしたり、小規模の加算ができたりしていますので、看取り計画のあり方とか、看取りのあり方というものを見直すことを示唆するようなデータが出ているのではないかと思いますけれども。

○大島委員長　どうぞ。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。
　やはり、この件も冒頭、本来、今回の改定で、こういうことをやりつつありますということをちゃんと御紹介してからやったほうがよかったなと若干反省をしておりますが、今の藤井委員の問題意識を給付費分科会でもしっかり御議論いただきまして、特に介護保険３施設については、それぞれ、利用者の方々の特性がある。例えば、介護療養病床は、病院として日常的に看取りに接しておられる中で、どういうふうに看取りを充実していくのかという課題がある。
　一方で、特養では、今、御議論があったようなことがあるということで、共通のテーマとして、看取り期の充実をどのようにやっていくのかと、それで看取りの計画を施設として立てていただいて、個別の計画も充実させていただいてということを要件に加算の充実を図ったという改定での対応をさせていただいています。
　説明の順序が逆転してしまって、まことに申しわけなかったのですが、今回の御議論でいただいたエビデンスをまさに活用させていただいて、藤井委員が御示唆いただいたような対応をさせていただいております。
　ですので、共通のテーマとして取り組んだけれども、施設の特性もそれぞれ反映させていただいているというのは、今の御議論のコンテクストに合った対応を、我々としてはさせていただいたという認識でおります。

○大島委員長　いかがでしょうか。
　どうぞ。

○福井委員　12ページの図表21のほうで、看取り介護を行うための夜間の体制が十分ではないという介護の問題が、割合が高く上がってきていて、今までの御議論ですと、医師の関与というところが重要ではないかということなのですが、11ページを見ると、看護職員というのがかなりの高い割合で看取り計画を立てたり、対応しているというデータになっているので、看護職員の関与と、看護職員も一方で力量のばらつきが、施設の場合はかなりあるかと思いますので、医師と介護職員をつなぐ本来の役割が看護職員だと思いますので、分析をさらにしていただくときの視点に、看護のかかわりも、どう看取りにつながっているのかというあたりも深めていただければと思いました。

○大島委員長　いかがでしょうか。
　どうぞ。

○堀田委員　関連するところなので済みません。
　同じ12ページの図表21のところなのですが、多分、この表は、今、看取りをしているところも、していないところも全部ということだと思うのですけれども、看取りを実施しているところと、していないところと、既になさっているかもしれないですが、ちょっと比較がわかるといいなということ。それと、今、直近の福井委員の御指摘と共通するところなのですが、もし、できるのであれば、特に、これは図表21の選択肢の中に介護の体制もあれば、看護がいないとか、医師が難しいとか、いろいろと入っていると思うのですけれども、実際にやっているところの中でも、体制の側もわかると思うので、やっているところと、やっていないところで、不足感と実際の体制のあり方というのを、もし、見ていただくことができるのであれば、そこも少し含めていただけるといいなと思いました。

○大島委員長　いかがでしょうか。
　どうぞ。

○今村委員　その点、また、今後の分析の際には、させてもらいたいと思います。
　あと、福井委員からの看取りの件ですけれども、やはり、主力は看護職員の方が特養とか、老健施設ではやっているなというのが実感としてあって、それに対して医師に手伝ってもらっているというような感じを受けます。それをできるだけチームの形でやるようにもっていくべきだと思うし、調査もそんなふうにわかるように、ちょっと分析できればと思います。

○大島委員長　いかがでしょう。看取りの計画を一体誰がどのように立てているのかという議論が、こういったところで正面から出てきた。
　ときに、行政側に、こうやるのですよという答えを、詳細に出せというのは、無理な話です。行政側が、この職種とこの職種がここでこういう会議をもって、こうやらなければ、それは看取りとしては成立しないし、算定もできないなどということをもしやったら、逆に大変なことになってしまいます。少なくとも医者と看護師がそこにいるわけですから、きちんと計画を立ててやることです。その計画が施設ごとに全然違うという議論があるのであれば、看取りの計画を立てる場合に専門職種としてどうあるべきかという基本的な指針のようなものは、共同して出してもいい時期ではないかと、思います。
　これは、やはり、特に医者、看護師の責任だろうと私は思っています。そこまで行政にやれなどというような話は、むちゃくちゃな話になってしまうと思っています。こういった場で出てくること自体は決して悪いことだとは思いませんが、どう進めるかということは専門職種がもっと真剣に考えるべきだろうと思っています。
　ということで、よろしいでしょうか。
　次をお願いします。６です。
　どうぞ。

○椿原委員　まず、調査の目的の中に、「介護保険におけるリハビリテーションは身体機能の訓練に偏りがちのアプローチから、活動・参加を重視するアプローチへの変革が求められており」とされていますけれども、これが大きな問題です。身体機能は活動・参加に非常に関係しているわけですね。それを切り離して、身体機能の訓練は要らなくて、活動・参加をという前提は、どんなものかなと思いますね。
　身体機能の訓練のうちでも、例えば、「脳卒中による麻痺を改善する」とか、急性期や回復期に行われる身体機能改善の訓練ということであれば、それに偏りがちになるのは問題だということはあるかもしれません。けれども、例えば、筋力を維持していくだとか、あるいは関節が硬くならないようにするといったようなことというのは、高齢者に求められる特徴です。それが維持できていないと活動・参加はより悪くなっていくと思うのですけれども、その調査の目的そのものについて、つまり前提はいかがなものでしょうか。

○大島委員長　いかがでしょうか。
　どうぞ。

○森岡介護保険データ分析室長　こちらの目的の趣旨なのですけれども、ここの表記が身体機能以外の活動・参加を重視するアプローチへの変革みたいに読めるのですけれども、我々の趣旨としては、身体機能の訓練、活動・参加までバランスよく働きかけるということが重要ということで施策を進めているところでありますので、ここの書きぶりは、もし、誤解を招くようでしたら、ちょっと修正を検討させていただきたいと思います。

○大島委員長　ちょっと書き直したほうがよろしいのではないですか。

○椿原委員　実際に、次の診療報酬の改定で、医療での長期のリハビリテーションはなくなると思うのですけれども、それに対して、結構反対している意見が多いと思います。結局、趣旨が理解されていないと、こういう言い方になってしまうと思うのです。
　介護保険対応の通所リハビリテーションあるいは訪問リハビリテーションを十分に活用すれば、機能を維持することは可能だと思います。そちらの方向に行かない理由というのは、多分、前提がしっかりされていないところから来るのではないかと思っておりますが、いかがでしょうか。

○大島委員長　いかがでしょうか。この問題は、随分古くから途中でリハを打ち切っていいのかと、どうぞ。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。
　先ほど、森岡データ分析室長が申し上げましたけれども、まず、確認をさせていただきたいのは、心身、身体の機能に対するアプローチを否定しているということではありません。そのことをまず前提として確実にお話をしておかなければいけないと思います。
　一方で、この中のさまざまな数値であらわれてきていると思うのですが、特に生活期、介護のリハビリテーションは、急性期とか回復期の、医療の、今、椿原先生がおっしゃったような医療のリハビリテーションとは、また少し明らかに違うような目標設定とか、特性を持ったサービスであってしかるべきですので、医療と介護のリハビリテーションが全く同じということではないというのも目指すべきところだろうと、我々は理解しています。
　その上で、現状を拝見させていただくと、活動と参加にかかるアプローチあるいはそういった目標設定がもう少し改善の余地があるのではないかという趣旨で、この文章を書かせていただいておりますので、少し文章の工夫はさせていただきたいと思いますけれども、視点自体は、今、お話をしましたように、身体機能を全く重視しないとか、そういうアプローチはやめてしまえとか、そういうことではございませんし、一方で、参加あるいは活動に対する視点が足りないというのも事実ですので、そこを両方フェアに書かせていただくことでいかがかと考えております。

○大島委員長　よろしいですか。
　ほかに、どうぞ。

○今村委員　この調査の目的としては、医療保険のほうが、今、維持期リハを廃止しようとしていて、本当に介護保険のほうで受けて混乱しないのですかということが１つ大きな目的だったと、私は思うのです。
　その結果、見ていると、このまま受けると大変混乱するという結果のように、私には見えていまして、すると、単純に、次、28年に維持期リハを廃止していいのかというところが、ここの議論ではないのでしょうけれども、今、調査結果から、それが結構見えてきているように見えますし、それを回避するためにはということで、目的に、今のような部分が入っているのだと思うのですが、そこを加味しても結構しんどいように、私には見えるのですけれども、その辺はいかがでしょうか。

○大島委員長　どうぞ。

○川越委員　研究担当の川越です。
　維持期リハ、通所リハ、通所介護の各サービス受給者の状態像に違いを明らかにすること、維持期リハから介護保険の通所リハ等に移行できない理由を明らかにすることが、研究の当初の目的でした。
　前回の会議で分析結果を紹介し、その結果をもとにリハの在り方に関する検討が展開してきているため、目的そのものが少し進んだ形に変更になっています。繰り返しますが、当初の目的は、移行できない理由を明らかにすることと、状態像の違いを明らかにすることなのです。
　移行できない理由を分析する中で、課題が幾つか見えてきました。１つは、説明をされる専門職が、医療保険のリハは当然ご存じですが、介護保険で提供しているリハの中身とか、医療保険と介護保険で提供されるリハの違いをきちんと認識された上で説明ができているかという点、もう１つは、維持期リハが終了した後、こういうシナリオがあるというところをきちんと提示できているかという点などです。こうした事実が今回少し明らかになったので、当然、このまま維持期リハを廃止をして全部なくすという話ではなく、一つ一つ、課題が生じている理由をつぶしていく作業が、今後必要になってくるのではないかと思っています。

○大島委員長　よろしいですか。
　どうぞ。

○松田委員　７ページなのですけれども、ここにリハビリ職員から見てというところで、介護保険のリハビリテーションサービスでは、機能を改善・維持することが難しいというのが、一番大きな理由になっていて、これは、よく私も回復リハをやっている先生やPT、OTの方からこの話を聞くのですが、多分、ここを深堀りしないといけないのではないかというのが第１点。
　第２点なのですけれども、私も外来をやらなくなって長いのですけれども、かつて外来をやっていたときに、私のところに来る患者さんが、やはり、そこで通所リハをやっていたのですけれども、なぜかというと、要するに、もともと皆さん病気を持たれているわけで、医療的な診察のときに合わせてリハも受けられるという利便性の問題があるのです。それを分けることによる、患者さんの、多分、利便性の低下みたいのも多分あるのではないかと思うのです。
　あと、患者さんの頭の中には、リハというのは、やはり医療だと思っている。もともと脳梗塞とかで入院して、あるいは骨折で入院して、その過程で医療の枠の中でリハを受けてきて、そこから切り離されるということに対して、やはり、かなり皆さん抵抗されるのです。多分、その辺のところを少し明らかにしていくことと、そこを調整するようなことを入れていかないと、なかなか医療と介護の速やかな連携は難しいのではないかと、その辺のあたりの分析はできているのでしょうか。

○大島委員長　どうぞ。

○川越委員　今回、そこまでの分析はできておりません。移行できない理由を見ていくと、患者さん側の意識や意向の問題、次のサービスにつないでいく専門職の説明の仕方の問題、病院と在宅の両方の世界、要は医療保険と介護保険のリハの両方の世界をわかった上でどうしていくのかというところを、如何にうまくつないでいくのかというところの２つが非常に重要なポイントではないかと感じております。
　患者さん側の意向としては、やはり、今までかかわってこられた病院とか、専門職の方々から離れていくというところに不安感が当然あるかと思います。また、移行後のサービスが、自分が思っていることを実現できるより良いものであれば、移行しても良いと思われると思うのですが、そういった説明がなければ、当然、今までのサービスを継続して欲しいという感情が出て当然かと思いますので、やはり、次のこともわかった上でどうするかということを、きちんとシナリオとして提示をするというところが、つなぎとしては、非常に重要ではないかと思っています。

○大島委員長　リハの問題というのは、どちらかというと、患者さん側からの不満という形で、途中で切られてしまったらたまらないというような形で、社会の中に大きく出てくることがあるのですが、今の議論では、そもそも制度の設計に問題があるのではないかという考え方と、そうではなくて、十分に今の制度の範囲内で対応できるのに、それが十分に生かし切れていないと。生かし切れていないのは、幾つの問題があるという御指摘とが、真っ向から対立しているような感じにうかがえたのですけれども、いかがでしょうか。
　どうぞ。

○松田委員　そのあたりを深く分析するためにも、図表19で本人のリハビリ継続理由みたいなものがあって、後ろのほうの図表12で、主な傷病というのがありますので、多分、これとの組み合わせとかを少しやっていただいた、持っている病気によっていろんなバラエティーが出てくると思うのですけれども、仮に医療ニーズの高い方であれば、やはり、外来リハビリをやっていったほうがいいというようなインディケーションを出せるかもしれないし、単に筋骨格系とかあるいは廃用症候群の予防ということであれば、多分、通所リハビリのほうにもっていけるかもしれないし、ここの選択に当たっては、ベースとなっている医療での管理の程度によって、かなり違ってくるのではないか。もし、そうだとすれば、それは、多分、制度的に少し分けたほうがいいかもしれないし、何かその辺の分析を追加していただくとおもしろいのではないかと思います。
　加えて言えば、薬の情報が入っているといいのですね。どういう薬を飲んでいるか、そこである程度医療管理の必要度がわかるので、その辺も今後、もしされるのであれば、工夫していただけたらと思います。

○川越委員　疾患としては整形外科系の疾患と脳卒中系の疾患の２つが多いのですが、おっしゃるように、医療的なリスクという観点では、外来リハの方々のほうが確かに医療リスクがある方が多いのは多いのですけれども、割合として非常に高いかというとそこまではなかったと思います。割合としては、ほかに比べると多いということだけは把握しております。
　維持期リハ対象者に対し、医療職がきちんとかかわるべき人というのがどういう状態像の人なのかということを明らかにして、それらは通所介護などでみるのは難しいから、やはり医療職がちゃんといるところでみてもらうべきといった状態像の明確化が、今後の研究の中で検討すべきテーマかと思っております。

○大島委員長　いかがでしょうか。
　どうぞ。

○藤井委員　ちょっと違う視点なのですけれども、単純な話なのですが、５ページの図表13にBrunnstrom recovery stageに基づくというのがあるのですが、非常に素直に読みますと、下の注釈に１、２が重度、３、４が中度と書いていて、なぜ１から３で切るのだろうかと思ってしまいますので、恐らく分離運動、共同運動の線ではないかと思うので、注釈を変えていただいたほうがいいのかなと思います。
　それから、10ページなのですが、これは、また、迫井課長に言われた話なのかもしれないのですが、退院支援ルールが院内で決まっているかというのですが、退院支援ルールというのは、恐らくパスみたいなものを除くと明確なものはなかったのではないかと思いますので、これは、聞かれた側が退院支援ルールというものがあるか、どうかという判断で、はい、いいえを答えられているのだろうと思います。
　むしろ、医療介護連携推進事業の中でもそういったことが出ていますので、ある、ないというのが、質問とすれば「はい」「いいえ」の「はい」を見てもいろいろあるということですね。この数字は、これだけでは評価しにくいですねという質問の意味と、むしろ、今後中身を詰めていかれるデータの１つなのですねという確認をさせていただければと思います。

○川越委員　１番目の質問については、これは修正をしたいと思います。
　２番目の退院支援ルールの件ですが、退院支援を病棟で行うべき対象者と、退院調整部門で対応すべき対象者を分けるときに、よくスクリーニング票が使われるのですが、今回、これらを一部収集しています。
　今回の質問では、退院支援を行う上での院内ルールが決まっていますかという聞き方をしていますので、あり、なしという形での回答になっていると思います。したがって、その中身については、詳細までは分析ができていませんが、そのほかの質問で把握した連携の実態、退院前ケアカンファレンスの開催状況、同会議にどんな職種が参加しているかという結果を見ていくと、やはり退院支援のあり方とか、ルールということをもう一度きちんと作っていく、方針を決めていく必要があるのではないかと強く感じているところであります。

○椿原委員　調査の内容に、「身体機能を直したい」とか、「リハビリの担当者が変わるのが嫌だ」とか、そういった内容を盛り込んでしまうと、いつまで経ってもこういう調査結果になってしまうと思うのです。
　実際には、例えば、急性期のリハビリテーションを短くして、そして、回復期に移行するというときでも、担当を変わって欲しくないということは、今でも多くの患者さんが言っています。しかし、変われば変わったで、実際には新しい先生が非常に良かったという場合は少なくないわけですね。それをまた、維持期のリハビリテーションについても、病院の先生から離れたくないとか、そういうのを許していると、これから永遠に続いてしまいます。そういう調査をするよりは、そこは打ち切って、受け皿となっている側の訪問リハビリであるとか、通所のリハビリがしっかりと能力を高めている、あるいは維持できるというデータを出されたほうが、より促進されると私は考えています。
　実際には、私自身は、外来のリハビリも診ていますけれども、現実には、もう医療での長期訓練はやめたほうがいいという立場です。患者さんが来たいというから、どうしても許してしまうという現状です。そこは、やはり制度できちんと打ち切っていくほうが、介護保険の対応の施設側にとって、より良い機能が発揮できるのではないかというふうにも思っております。そうなるような調査をよろしくお願いしたいと思います。

○大島委員長　どうぞ。

○粟田委員　外来リハは、心身の機能にフォーカスを当てた機能訓練型のリハが、非常に重要なことなのですけれども、先ほど冒頭にありましたけれども、活動・参加型ということで、より地域リハビリテーション的、つまり、地域にも介入していく、地域リハというのはそういうものですけれども、そういうような意味合いで、介護保険で行われるリハは、より地域リハ的であるべきであるという、そういう趣旨があるのだと思うのですけれども、実際に、今の委員の質問もそうですけれども、介護保険の通所リハ、訪問リハが、より地域リハ的になっているかどうかという、そういうような実態調査というものを、今回はやられていないと思うのですけれども、今後そういうことが必要なのではないかと思いますけれども、その辺のところはいかがでしょうか。

○川越委員　今回の調査では、移行できていない理由を明らかにすることが、当初の目的の１つでした。したがって、今回の調査では、当然、本人の意向という部分を把握せざるを得なかったため、質問として項目を入れているという話になります。
　それと、今回、利用者本人に対し、リハを継続している理由を聞いていますが、やはり、家事のことを自分でやりたいと言っておられる方が４割ぐらいいます。しかしながら、実際に通所リハなどで行っているリハの内容を見ると、関節可動域訓練とか屋内歩行とか筋力向上とかが多くを占めていて、IADL支援はほとんど行われていないという事実も明らかになっています。要は、本人がしてほしいことと、実際にやっている内容に少し齟齬があるのではないかということを感じています。

○大島委員長　どうぞ。

○福井委員　先ほど、川越委員が、説明が十分になされていなくて、今後つなぎがポイントとなることがわかったというふうにおっしゃられて、病院のリハ職と介護保険でのリハ職というのは、ボリュームというか、相互理解というのをどう進めていくかが、そのつなぎができるかどうかのポイントになると思います。看護も訪問看護と病院の看護は同じような感じになっているのですが、そのあたりについての今後の対策というところでのお考えというのはありますか。

○川越委員　説明をされる方が、両方の世界、医療保険と介護保険のリハの相違点をわかった上で、本人がしたいことを実現するためには、どういったものがあるのかということを両方ちゃんと提示した上でどうされますかという形で説明しないと適切な選択は出来ないのではないでしょうか。医療保険のリハしか知らない方が説明されると、医療保険のリハのほうが介護保険よりも優れていると思われている方が説明されますので、当然、移行するという方向には流れないということになってくるのではないでしょうか。
　そうであるとしたら、説明する側の病院のリハ職が、介護のことももっとわかってもらうという対策もとりえますが、この方々は、病院から勤務を開始をしてずっと病院で勤務されているわけですから、介護保険のことはあまり知らない訳です。また、病院のほうで通所リハもやっているところは２割ぐらいしかありませんでしたので、介護のリハを見る機会も少ないのです。ですから、そういう方々が説明を行うのか、そうではなく、説明ということをきちんとされる別の誰かが両者の間をつなぐなど、誰が説明を行うのか含めて、今後の検討課題ではないかと思っております。

○大島委員長　ありがとうございます。
　解決策まで議論し始めると、どこまで時間があっても足りませんので、きょうは簡単に済むかなと思ったのですけれども、時間も随分押してきていますので、最後の７についてお願いします。いかがでしょうか。
　どうぞ。

○今村委員　４ページ以降の既存調査と今回の調査の比較で、今回の調査のほうが時間のかかる人の比率が随分ふえているように見えるのですけれども、これは、もともとの差なのか、どんどん遠くまでいくようになったのかというのは、どちらかというのは、評価ができる状況なのでしょうか。

○藤井委員　今、おっしゃっていただいたのは、データはとっておりません。と申しますのが、むしろ我々のほうでは、実はもっと差が出るという仮説を持っておりまして、今回、例えば、一番基本は遠い利用者を教えてくださいということで、既存調査とあわせているのですが、一番遠い方で、例えば、10未満とか、３キロ未満、そこまで言わなくても20キロ未満、５キロ未満というような部分が、加算がついているようなところでは、ほとんどないだろうと思っていたのが一定数ありまして、加算をとっているところと、既存調査で、相対的な差でしかないというのが、ある意味、今回わかったことでございまして、本来、こういう状況であれば、一般の事業所と加算をとっている事業所を比較検討しないといけないということが改めてわかりまして、得られたことでいいますと、今の加算のあり方というものについて言いますと、中山間地等々における状況に、もう少し工夫のあるあり方があるのではないかということを示唆されたことになるのでございますけれども、したがって、先生に今おっしゃっていただいたことを次年度以降継続するとすれば、ぜひ入れていっていかなければいけない点だろうと思います。

○大島委員長　ほかに御意見、よろしいでしょうか。
　それでは、随分時間も押していますので、ここで閉めたいと思います。
　きょう御議論いただいた、そして、御指摘いただいた事項については、各調査の委員長と、またよく相談した上で、次回、当委員会に調査結果の最終的な報告を行う際に合わせて、事務局のほうから報告させていただくということにしたいと思います。
　この議題については、これで一応閉めさせていただきますので、最終的に、細かい修正については私に一任させていただきたいと思います。
　今後のスケジュールについてですが、各調査の最終報告は、27年度の４月以降に報告と考えていますので、よろしくお願いいたします。
　なお、本日、御議論いただいた意見とともに、結果概要については３月25日に開催される介護給付費分科会で報告をさせていただきたいと思います。
　続きまして、議題の２、平成27年度介護報酬改定を踏まえた今後の課題について、事務局のほうから説明をお願いします。

○森岡介護保険データ分析室長　資料４「平成27年度介護報酬改定を踏まえた今後の課題【案】」について御説明させていただきます。
　今回の改定を踏まえまして、今後の検討が必要な分野について整理をさせていただいております。
　資料の見方ですけれども、左側に「『平成27年度介護報酬改定に関する審議報告』に示された今後の課題」ということで記載しております。
　参考資料８に審議報告の全文を付けていますけれども、そこの最後の部分に今後の課題というものがあり、それをそのまま抜き出したものとなります。
　具体的には、●の点の４つの課題が掲げられております。その課題を踏まえまして、事務局のほうで検討が必要な分野について整理したものがピンク色の囲みの「検討必要分野」というものになります。
　「横断的事項」「居宅系」「施設系」「その他の事項」ということで整理をしております。経営実態ですとか、処遇改善については、介護事業受け入れ調査委員会を想定しているということであります。それ以外の検討分野も、こちらに記載しております。
　それで、具体的な今後の課題なのですけれども、25日に開催されます介護給付費分科会の議論を踏まえて、次回の委員会において、事務局から平成27年度以降の具体的な調査事項ということで提案をさせていただきたいと思っております。
　今回は、その流れを御承知いただいた上で、その調査事項の検討に当たって、事前に留意すべき点等がありましたら、御意見をいただきたいと思っております。
　以上です。

○大島委員長　いかがでしょうか。御質問、御意見等ございますでしょうか。
　よろしいでしょうか。特に御質問等はよろしいですか。
　ありがとうございました。
　それでは、これできょうの委員会は終了したいと思います。お忙しいところ、どうも本当にありがとうございました。
　何か課長のほうからありますか、特によろしいですか。

○迫井老人保健課長　先ほど、委員長にまとめていただきましたとおり、本日、非常に重要な御示唆も幾つかいただいておりますので、最終的に委員長と相談させていただきまして、25日分科会に御報告をさせていただきたいと思っております。
　ありがとうございました。