2015年3月4日　中央社会保険医療協議会　総会　第292回議事録

○森田会長

　それでは、おそろいになりましたので、ただいまより第292回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず、委員の出席状況でございますが、本日は、西村委員、榊原委員、藤原専門委員が御欠席です。

　では、早速ですが、議事に入らせていただきます。

　初めに「平成28年度診療報酬改定に向けた医療技術の評価・再評価に係る評価方法等について（案）」を議題といたします。

　先ほどの診療報酬基本問題小委員会に引き続きまして、診療報酬調査専門組織医療技術評価分科会の福井分科会長にお越しいただいておりますので、よろしくお願いいたします。

　本件につきましては、診療報酬基本問題小委員会におきまして議論を行ったところでございますが、診療報酬基本問題小委員会でいただきました意見も含めまして、事務局から御説明をお願いいたします。

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　資料でございますが、これは中医協診－１です。先ほどの診療報酬基本問題小委員会の資料をそのまま活用させていただきます。「平成28年度診療報酬改定に向けた医療技術の評価・再評価に係る評価方法等について（案）」でございます。

　これは例年実施しているもので、今回は２ページ目にございます「２．前回までの改定における状況」等を踏まえまして、技術評価書の記載のミスが多いポイント、記載要領に従っていないとか、既存技術調査が明らかでないとか、文献に少し整合がとれていないなどにつきまして対応できるようにしておりますし、また提出者の負担を軽減するという取り組みを行っているところでございます。

　また、先進医療の技術、３ページの下のイのところですが、先進医療に関する申請の取り扱い。それから、特定保険医療材料等の新規特定保険医療材料、いわゆるC2と呼ばれるものにつきまして、改定時の点数設定に当たってのどうするかということも議論しまして、先進医療、それから新規特定保険医療材料等につきましても、改定の提案書の中に記載して提出することができるということを明確にしたところでございます。

　スケジュールに関しましては例年どおりで、３月上旬に提案書を配付し、６月中旬に提出を締め切り、８～10月に検討会、10月以降に分科会で評価し、中医協で御提案させていただくということになっております。

　これらの御説明を分科会長からしていただきまして、出ました御意見といたしましては、次期改定に向けて技術評価分科会の評価結果のまとめ方について、中医協で議論しやすいような形でできるだけまとめていただけないかという御意見と、それからそういった財源といいますか、財政的な影響も示せないかという御提案もございました。

　また、先進医療の技術との関係につきましては、先進医療会議の審議との関係性・整合性につきまして整理をする必要があるのではないかという御指摘をいただきましたので、事務局のほうでまたその点に関しましては検討しまして、取り扱いを中医協にお諮りしたいと考えているところでございます。

　本日御了承いただきますれば、早速、関係学会等にこの調査票を配付しまして、要望の取りまとめを行いたいと思っているところでございます。

　報告は以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ただいまの御説明につきまして、御質問等はございますでしょうか。

　よろしいですか。

　質問等がないようですので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしいですね。

（首肯する委員あり）

○森田会長

　ありがとうございました。それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。

　福井分科会長におかれましては、御出席ありがとうございました。

　続きまして「臨床検査の保険適用について」を議題といたします。

　事務局より同様に資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　中医協総－２をお願いいたします。「臨床検査の保険適用について（平成27年４月収載予定）」で、E3（新項目）、測定項目がMajor BCR-ABL mRNA ISというものでございます。

　技術の概要で、４ページ目でございますけれども、こちらは測定方法がリアルタイムRT-PCR法で、測定内容が、血球成分から抽出したRNAからのMajor BCR-ABL mRNA/ABL mRNA比（国際標準値）の測定でございます。

　対象となる患者様は、慢性骨髄性白血病の患者さんでございます。国際的なガイドラインでは検査結果を国際標準値に変換して、治療の効果の判定を行うことが標準となっているところで、本検査はそれに対応するためのものでございます。

　２ページ目と３ページ目で、今回同じ測定項目、測定方法に関しまして、２つの企業から申請が上がっております。２ページ目はシスメックス株式会社のもの、３ページ目が大塚製薬株式会社のものでございまして、測定目的が、２ページ目のほうは治療効果のモニタリング、３ページ目のほうは診断補助と治療効果のモニタリングということとなっており、これは薬事承認の内容に基づいて決定されているものでございます。

　点数といたしましては、D006-9 WT1 mRNAの2,520点というものを参考としまして、2,520点としておるところでございます。

　臨床検査の保険適用に関しましては以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ただいまの御説明につきまして、御質問はございますでしょうか。

　よろしいですね。

　それでは、本件につきましても、中医協として承認することにしたいと思いますが、よろしいですね。

（首肯する委員あり）

○森田会長

　ありがとうございました。それでは、この件につきましては、中医協として承認することにいたします。

　続きまして、次期診療報酬改定に向けた議論の一環といたしまして「入院医療（その１）について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　お手元の資料の中医協総－３をごらんいただければと思います。

　資料が大部ですので、簡潔に御説明させていただきます。

　まず、おめくりいただきまして、スライドの３～５ページ目は社会保障・税の一体改革の大綱の抜粋でございますが、それぞれ関係するところに下線等を引かせていただいております。

　スライドの６～７ページ目は、平成26年度診療報酬改定で重点項目にされているところの入院医療が記載されているところに矢印を入れております。

　８ページ目、９ページ目は、平成26年改定での附帯意見でございますが、入院の関係は２．あるいは４．のところに記載されております。

　これを踏まえまして、今、調査に取りかかっているところでございますが、10ページ目が平成26年度調査で、ここに記載があるような調査を進めさせていただいておりまして、早ければ年度明けにもそれぞれ速報値として、分科会、基本問題小委員会、総会に御報告できるのではないかといいますか、そういうスケジュールで準備しているところでございます。

11ページ目のほうは、平成27年度に予定しております調査の概要とスケジュールの案についてお示しさせていただいているところでございます。

12ページ目は、よく見られている図だと思いますが、地域包括ケアシステムについてのスライドでございます。

13ページ目からが取り巻く現状ということで、14ページ目は、医療法上は一般病床、療養病床、精神病棟、結核病棟がありますが、それが診療報酬上どういうふうな評価がされているかというのを簡単にといいますか、イメージ的にあらわしたものがでございます。

15ページ目、16ページ目になりますが、これは病院の病床数の年次推移、あるいは平均在院日数の年次推移についてお示しさせていただいております。

17ページ目からは、入院医療等についてということで、まず急性期の関係でございますが、おめくりいただきまして19ページ目のスライドが、７対１入院基本料の関連での改定の平成24年までの経緯をまとめてございます。

　スライドの20～24ページ目は、今回の７対１の入院基本料の見直しの概要でございます。

25ページ目は、ICUの評価を新設した項目でございます。

26ページ目で、一般病棟入院基本料７対１の届出病床数の推移ということで、これは定例報告の数字をプロットした年次推移を示させていただいております。平成24年のところが低くなっておりますが、おおむね２万床前後でふえてきているという状況でございます。

　これに関連しまして、平成26年度改定で７対１についていろいろ見直しも行われておりますが、スライドの27ページ目でございます。改定前の３月末と、平成26年10月の時点の厚生局への届出病床数を事務局のほうで取りまとめて、速報といいますか、概数という形で取りまとめさせていただいたものでございますが、１つ目の○のところにありますが、平成26年度改定後、７対１一般病棟入院基本料から他の入院料へ移行した病床数は約2.8万床で、平成26年度改定の影響で2.8万床減少している状況になっております。それ以外にベースラインとしての伸びもありますので、その部分は今回は1.3万床という数字になっております。

　約2.8万床は、７対１が減っているわけでございますけれども、その減少した医療機関のほかの基本料とか病床数がどうなっているかを見たものが27ページ目のスライドの下のほうで、これらの病院では10対１の基本料を算定するベッド数が約170カ所で１万6,000床ふえているということ。それから、回復期リハビリテーション病棟入院料１が1,300床ふえている。それから、地域包括ケア病棟入院料１が6,500床ふえているという状況になっているところでございます。

29ページ目は急性期の評価ということですが、７対１、10対１の入院基本料の施設基準を整理させていただいております。

30ページ目はDPCのほうで、特に機能評価係数IIで急性期の部分がどういうふうに評価されているのかということをまとめさせていただいた図でございます。

31ページ目は、７対１または10対１の入院基本料届出医療機関の平均在院日数の分布を見たもので、平均で見ますと７対１は約13日、10対１は約16日になっているということ。

　スライドの32ページ目で、平均在院日数と診療状況ということで、カバー率係数というものを見ております。これはどのくらい幅の広いといいますか、多様な疾患を見ているかということで、広いほどカバー率係数が高くなるというふうに捉えていただければと思いますが、その幅広く多様な疾患を扱っているところは平均在院日数で見ますと、10～15のところですけれども、多くなってきている。一方、カバー率係数が低い、一部の疾病について専門的に診られているところだと思いますが、そういうところは平均在院日数が短いところ、あるいは長いところとがある状況になっているという図でございます。

　スライドの33ページ目は、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の評価票を整理したもので、左側の上がＡ項目、左側の下にＢ項目を掲げさせていただいておりまして、それぞれを見た上で、右側でございますが、例えば７対１入院基本料でしたらば重症の患者が15％以上という形になっているところでございます。

　これにつきまして、スライドの34ページ目で、これらの重症度・看護必要度の高い患者さんの割合の分布について見たものがスライドの34ページ目で、10対１のほうがどちらかというとばらつきが多いような分布になっているところでございます。

　スライドの35ページ目は、救急患者の受入状況をグラフにしたものでが、年間300件程度受けている医療機関というところが多くなってきている分布になっております。

　これらを受けてまとめさせていただいているものが、36ページ目のスライドでございます。

　経年的に見ると、我が国の病床数は、緩やかな減少傾向にあり、一般病床等の平均在院日数も、短縮する傾向にある。

　平成26年度診療報酬改定におきまして、いろいろ見直しが行われていますが、その後、７対１入院基本料を算定する病床はやや減少したが、依然として全ての種別の中で最も多い状態にある。

　それから、急性期医療が提供されていることを評価する指標として、例えば平均在院日数、「重症度、医療・看護必要度」などが用いられております。こういう指標から見たときに、医療機関の幅広い多様性がある。分布にばらつきがあったということでこういう整理にしております。

　４つ目のポツで、貴重な医療資源を有効に活用して、質の高い医療を確保するためには、急性期病床がその役割を一層発揮するとともに、地域における効率的な医療提供体制の構築を推進する必要がある。

　そういうことで、下でございますが、急性期病床の機能分化を進めるため、緊急性の高い患者や、高度な医療を要する患者の受け入れを評価するとともに、入院医療の提供に関する連携や在宅復帰の推進を図る方策について、平成26年度改定の答申附帯意見も踏まえ、さらに検討すべきではないかというふうにさせていただいております。

37ページ目からは、地域包括ケア病棟あるいは回復期入院医療の関係でございます。

38ページ目は、今度新しくできました地域包括ケアの関係の点数の整理でございます。

39ページ目が、在宅復帰率の計算方法でございます。

40ページ目ですけれども、この間の改定で７対１入院基本料の「自宅等退院患者割合」とか、あるいは地域包括ケア病棟などの「在宅復帰率」という基準が設けられまして、そういうものを勘案しますと、患者さんの流れはおおむねこんな感じになるのではないかということを事務局のほうで整理させていただいている絵が40ページ目でございます。

41ページ目は、患者さんの状況ですけれども、年齢階級別に見て、高齢者の方の入院患者数が多いことや、あるいは高齢の方が持っている病気の数が多くなっているという形でございます。

42ページ目は、患者調査からですが「受け入れ条件が整えば退院可能」というふうに言われている患者さんが、一般病床では横ばいですけれども、一定割合、７万人ぐらいいる。それで、療養病床は減少傾向がありますが、それでも一定割合、４万人ぐらいいるという数字でございます。

43ページ目は、これも受療行動調査からとったものですけれども、どういう条件があれば自宅で療養が可能かを複数回答で答えていただいた結果、家族の協力とか、あるいは入院や食事などの介護が受けられるサービスがあればというところが高くなっているところでございます。

44ページ目のスライドは、入院患者さんの状態像の一つとして入院患者さんの嚥下機能を見ていますが、一般の病床に比べまして回復期リハとか療養病床では嚥下障害のある方が多くなってきているような数字があるということでございます。

45ページ目のスライドは、これも今回の改定で設けられました地域包括ケア病棟の届出状況について、10月時点で厚生局に届け出があったものを取りまとめた速報値といいますか、概数でございますが、一番上のほうに入院料あるいは管理料の１、２とありますが、トータルで見ますと、地域包括ケア病棟入院料等の届け出をした病床数は２万6,400床というトータルの数になってございます。

　この届け出があった医療機関のほかの入院基本料等がどういうふうに変化しているかを見たものがその下の囲いの中にあるところでございますが、それらの医療機関では、例えば７対１は9,000床減っている。10対１は約2,000床減っている。あるいは一番下でございますが、亜急性期入院医療はなくなりましたので、１万1,000床なくなっているという状況になっております。

46ページ目は、この地域包括ケア病棟等の届出状況を地域別に見たもので、全医療機関に対する届け出のあった医療機関の割合の分布を見ておりますが、全国平均で見ますと10.7ですけれども、地域ごとにばらつきがあるという状況でございます。

47ページ目のスライドは、回復期リハビリテーションの病床数等の届出状況ですが、年々増加しており、かなりの数がふえているところでございます。

48ページ目は、提供されるリハビリテーションの単位数ですけれども、これも急激に増加している状況になっております。

49ページ目からは、回復期リハビリテーション病棟の患者像がどうなっているかを見るためにつくったグラフで、入院時に日常生活機能評価が10点以上であった重症者がこういう感じで分布しているところでございます。

50ページ目のスライドは、これも患者さんの状態像を見たもので、入院時に看護必要度Ａ項目（改定前）が合計１点以上となる患者さんの分布は図のようになっているところでございます。

51ページ目のスライドは、回復期リハビリテーションの患者さんのADLの向上がどうであったかということで、左側が回リハ１、右側が回リハ２と３でございますが、左側の回リハ１のほうは４点以上向上している者の分布で、右側のほうは３点以上向上している者の分布をお示ししております。

　これらを踏まえまして、52ページ目にまとめてございます。

　高齢化により、複数の傷病を有し、嚥下機能障害等を併発するなど、日常生活機能の低下した患者が多くなっており、在宅復帰を進めるためには、さまざまな心身機能への対応や、介護サービスなど社会資源の利用に関する調整が鍵を握っている。

　平成26年度診療報酬改定では「地域包括ケア病棟」が創設され、その整備が進んでいる。また、７対１入院基本料においては自宅等退院患者割合、地域包括ケア病棟においては在宅復帰率が定義され、急性期から回復期への移行の円滑化が図られている。

　３つ目ですが、回復期リハビリテーション病棟については、病床数やリハビリテーションの提供単位数が急激に伸びている一方、受け入れる患者像やリハビリテーションの効果については、医療機関の間で、大きな多様性も認められる。

　そういうことで、下になりますが、平成26年度改定の影響を分析しながら、地域包括ケア病棟を初めとする地域包括ケア体制の強化のあり方や、円滑な医療連携を進めるための方策について、さらに検討を進めるべきではないか。

　２つ目の○で、回復期リハビリテーション病棟の実情を踏まえつつ、その機能が一層適切に発揮されるための評価のあり方について、検討すべきではないかというふうにまとめております。

53ページ目からが、慢性期医療の関係でございます。

55ページ目は、都道府県別の療養病床の調整した後の入院受療率の分布でございます。西高東低のような形でございます。

　それをさらに分解しまして、56ページ目は、平均在院日数と入院患者発生率といいますか、新規の入院患者の分布がどうなっているかというのを見たのですけれども、地域ごとにばらつきがあるといいますか、ばらばらという状況になっている図でございます。

57ページ目のスライドは、慢性期入院医療に係る診療報酬上の評価を簡単に整理したものでございます。

58ページ目が、それぞれ療養病棟入院基本料、障害者施設等入院基本料、特殊疾患病棟入院料の届出病床数の推移でございます。

60ページ目は、療養病棟については在宅復帰機能強化加算が設けられましたということでございます。

61ページ目のスライドが、平均在院日数別の医療機関の分布をお示ししております。ピークは90～180日で、中央値は228日ということでございます。

62ページ目のスライドは「30日後の病状の見通しが不変」という患者が、在院日数が長くなるほどふえていることがこのグラフからわかるというところでございます。

63ページ目のスライドは、これも平均在院日数から見まして、長くなるほど死亡退院の割合が高くなっているという状況でございます。

　先ほどと今のは、平成24年度の調査をもとにお示ししている数字でございます。

65ページ目は、療養病棟の施設基準の関係でございます。医療区分３区分、ADL区分３区分で、３掛ける３の９になっているということでございます。

66ページ目のスライドは、それぞれの患者像について見ているところでございます。療養病棟入院基本料１でも２でも医療区分２が一番多くなっているわけでございますが、その後、２のほうでは特に医療区分１の患者が多くなっているということでございます。

67ページ目のスライドは、療養病棟入院基本料１あるいは２について、医療区分２または３の患者の分布がどうなっているのかを見ているグラフで、１のほうが医療区分２または３を算定している患者が多くなっているという図でございます。

68ページ目のスライドは、医療区分３の項目がどういう患者が多くなっているのかというのを見たところで、酸素療法とか中心静脈栄養というところが該当する患者が一番多くなっているということで、それも入院基本料１のほうが特に多くなっている状況です。

69ページ目は、医療区分２の各項目のうち、どこが多くなっているのかを見たグラフで、喀痰吸引とか気管切開・気管内挿管というものが多くなっておりまして、また病態・疾患で見ますと、パーキンソン病関連疾患が多くなっているということになっております。

70ページ目のスライドは、御参考までにですけれども、介護療養型医療施設について見てみますと、上の帯グラフですが、医療区分１が最も多いわけですが、医療区分２または３の患者も一定程度いらっしゃるということ。

　それから、実際どういう処置が行われている患者が多いのだろうかというのが下のグラフで、経管栄養とか喀痰吸引が多いということになっております。

71ページ目と72ページ目は、これもあくまでも御参考でございますが、今回、介護報酬の改定のほうで介護療養型医療施設について療養機能強化型というものが設けられるということで、下のスライドで、介護療養型医療施設が担っている機能を重点的に評価するということでこのような改定が行われたところでございます。

73ページ目からは、それぞれの病棟について個別に説明させていただきます。

　まず74ページ目は、障害者施設等入院基本料に関してでございますけれども、左側が改定の経緯ということで、平成12年に新設されまして、平成20年には対象疾患の見直し等が行われまして、脳卒中の後遺症の患者とか認知症の患者は除外するという見直しが行われているということで、右側は届出病床数の推移でございます。

75ページ目のスライドは、特殊疾患病棟入院料のこれまでの経緯で、左側のほうに経緯がありますが、直近ですと平成20年に対象疾患の見直し等が行われているということ。それから、右側が届出病床数の推移でございます。

76ページ目のほうに、概念の整理といいますか、イメージしやすいように整理させていただいておりますが、横軸が医療スタッフ必要度、縦軸が医療処置の内容等の変動が大きいほうが上という整理にさせていただいています。これを見ますと、障害者施設等入院基本料のところに入られるような患者さんは、スタッフの必要度が高いのはもちろんですけれども、その処置の内容等の変動が大きいという位置づけで、報酬体系も出来高で算定する形になっている。

　その一方、特殊疾患療養病棟入院料に入られる患者さんというのは、どちらかといいますと処置の変動が少ない方ということで、基本的なところは包括された点数になっているという整理でございます。医療スタッフの必要度も、これらより低いところという整理でいきますと、右側のほうで療養病棟に入られるような形になるのではないかというものを概念的に整理させていただいている図でございます。

77ページ目ですが、今、申し上げました病棟について、入られる対象患者さんがこういうふうに規定されておりますというふうにお示ししているところでございます。それぞれ障害者施設等入院基本料、特殊疾患病棟入院料１についても、先ほど平成20年の改定で脳卒中の後遺症の患者さんとかを除くというふうにされましたと申し上げましたが、障害者施設等入院基本料ですと３つ目の○で、真ん中ですと２つ目の○ですけれども、意識障害のある方については含むという形になっております。

　それぞれ、どのような患者さんが入られているかというのが78ページ目、79ページ目のスライドにお示ししておりますが、特に78ページ目のスライドで点線で囲っているような疾患・病態につきましては、ある程度、療養病棟にも障害者施設等にも特殊疾患病棟にもそれなりに入られているという状況なのかなというふうになっております。

80ページ目のスライドは、平成25年度のときの入院医療等の調査・評価分科会の取りまとめでございますけれども、ここの中でも特に２つ目の○で、特殊疾患病棟入院料や障害者施設等入院基本料を算定する病棟に入院している患者像が療養病棟の患者像と類似していることから、当該病棟等の対象とする患者像や病床の機能について見直すことが必要であるという整理はされているわけですが、平成26年度の改定では、ここのところでは特に大きな改定は行われていないというふうに認識しております。

　まとめとして、81ページ目のスライドを準備させていただいております。

　療養病床では、入院受療率や平均在院日数等に大きな地域差が見られること。

　療養病棟では、在院日数が長い場合ほど病状の見通しが不変な患者や死亡退院する患者の割合が大きくなる傾向が見られるということ。

　３つ目のポツで、平成26年度診療報酬改定ではということで、今までお話ししたような見直しが行われているということ。

　また、４つ目のポツですけれども、特殊疾患病棟入院料・障害者施設等入院基本料等において、その特性に応じた患者が入院できるよう、入院対象患者が定められているが、意識障害を有する脳卒中の患者など、状態像が療養病棟の対象患者と重複している場合もある。

　そういうことでまとめさせていただいて、下ですが、密度の高い医療を要する患者を、病床の機能に応じて適切に受け入れるための、状態像に応じた評価のあり方についてどのように考えるか。また、長期療養を担う病床において、可能な限り在宅復帰を促すための評価のあり方についてどのように考えるかというふうにまとめさせていただいております。

　以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ただいまの御説明につきまして御議論いただきたいと思いますが、本日はこの後も別の会合が予定されているということもございまして、この議題につきましてはあと30分ぐらい、10時40分ぐらいまでをめどといたしまして、これはなかなか議論が尽きないかと思いますので、足りない場合には、後日また改めて議論する時間を設けていきたいと思っております。

　そういうことで御議論いただきたいと思いますが、まず御意見がありましたらどうぞ。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　通してでよろしいですか。

○森田会長

　どうぞ。

○鈴木委員

　論点が３つありますので、それに沿ってお話をさせていただきます。

　まず、36ページの急性期医療についての論点でございますが、前回の改定では社会保障制度改革国民会議の報告書によって明確にその道筋が示された2025年に向けた改革の本格的な第一歩が実施されたと思います。ただし、本日示されているデータは平成26年３月と平成26年10月末現在との比較であり、７対１病床の動きについても、まだ本年９月30日まで経過措置がありますので、現時点でその動向を全て判断するのは時期尚早であると思います。平成27年度の検証結果の本報告、速報ではなくて、できるだけ本報告によって議論したいと思いますので、その報告を早く出していただいて、それを踏まえた議論をすべきであると思います。

　また、前回の改定で大きな議論となりました急性期の取り扱いにつきましても、日医・四病協の合同提言に基づいて、急性期には重症・中等症・軽症があり、たとえ在宅や施設の高齢者の急変であっても、最初に全てを判断することは困難であり、急変は急性期であるが、一部、亜急性期、すなわち現在の地域包括ケア病棟でも見られるという前回の整理を今後も継続させるべきであります。

　その上で、急性期病床の機能分化をさらに進めるためには、急性期の大病院は高度急性期から急性期医療に特化できるようにすべきであります。前回の改定以降、急性期の大病院の一部に空床が生じるような状況もありましたが、本当の意味の急性期病院は地域の中小病院や診療所との連携を強化することにより乗り切っています。急性期の大病院の一部の空床を埋めるために中小病院のようなケアミックス化や病院の分割を行うような動きもありますが、むしろそういう場合には病床が過剰であることと考えられますので、病床を削減して診療密度を上げるべきであると考えます。

　特に、毎年7,000億円以上の一般会計からの繰り入れを行っている公立病院は、財政再建のためにも率先して病床を削減すべきであります。次回改定におきましては、そうした高度急性期と急性期に特化して、地域の最後のとりでとなるような病院にはさらなる評価が必要であると考えます。

　次に、52ページでございます。地域包括ケア病棟・病床と回復期入院医療の論点でございますが、前回の改定で創設された地域包括ケア病棟・病床は着実に増加していると思います。さらに増加させるためには、次回の改定においても一層の評価が必要であると考えます。

　地域包括ケア病棟・病床は、本来かかりつけ医機能を持つ中小病院のためにできた病棟・病床であると考えています。かかりつけ医機能を持つ200床未満の中小病院は、今後の地域包括ケアシステムの中で有床診療所とともに中心的な役割を果たすべき貴重な既存資源です。前回の改定における日医・四病協の合同提言を受けて四病協が追加提言を行いましたが、そこにあります地域医療・介護支援病院は、病室単位の急性期病床を残しながら、地域包括ケア病棟・病床を中心として、地域のかかりつけ医の先生方の在宅を支える機能を持つものであり、次回改定では専門特化した中小病院や有床診療所とともに在宅支援をする、そうした中小病院や有床診療所を評価すべきであります。我が国の高齢化は、ピーク時には40％に達するという、世界に類を見ないものであり、都市部を中心にさらにそういった在宅及び在宅支援を強化する必要があります。

　次に、回復期リハビリテーション病棟についてですが、創設以来、集中的なリハビリテーションを行うことにより著しい成果を上げてきました。しかし、一部に寝たきりの高齢者に高単位のリハビリを実施しているとして査定されるといった動きもありますが、高齢化の進展により対象となる患者の重度化も進んでいるため、まずは回復期リハビリテーションの対象となる患者像を明確にする必要があります。

　特に前回の改定で、回復期リハビリテーション病棟にも重症度、医療・看護必要度のＡ項目の要件が入ったために、必ずしも回復期リハビリテーション病棟の適用としてふさわしくない重症者の方がふえているという指摘もありますので、Ａ項目の見直しの検討も必要であると思いますが、いずれにしても、今後とも急性期を乗り切った患者に対する一定期間の集中的なリハビリテーションは必要であると考えます。

　次に、81ページ目でございます。前回の改定で療養病床にも在宅復帰を評価する加算が創設されました。一方で、高齢化の進行に伴い、療養病床への入院患者も重度化しており、今後とも在宅が可能な患者の在宅復帰を進めることは必要ですが、在宅復帰が困難な重度者も増加することが予想されます。現在、療養病棟入院基本料２の入院患者は１に比べてやや重症者が少ないという結果が出ておりますが、いずれ高齢化の進行に伴って２における患者も重度化することが考えられます。

　今回の平成27年度介護報酬改定では、平成30年３月に廃止が決まっている介護療養病床に医療ニーズのある重度者を評価する加算が設定されました。改定の議論の中で、介護療養病床の機能は確保するということが示されており、日本医師会としては病院としての存続が必要であると考えています。すなわち、重度者の受け皿として介護療養病床の廃止は難しいのではないかと考えております。

　また、今回の介護報酬改定では、介護保険３施設だけではなく、有料老人ホームやグループホームなどの居住系施設、さらには小規模多機能型居宅介護においても、看取り加算の新設などにより、看取りの推進が図られており、いずれにしても介護療養病床には今後、より重度者の受け皿としての役割が求められると思います。

　次に、障害者施設等入院基本料病棟についてですが、この病棟には重度心身障害児施設のほかに医療療養病棟より重症の方が入院しており、敗血症、重度感染症、重度合併症など、状態の不安定な方が多いので、治療のための出来高払いの継続が必要であると考えます。

　さらに、特殊疾患病棟は人工呼吸器を装着した神経難病の方など、変動は少なくても医療の必要な方が多く入院されております。両方の病棟とも、その機能に応じた適切な患者の入院の継続は必要であると考えます。

　以上です。

○森田会長

　御意見ありがとうございました。

　それでは、ほかにいかがでしょうか。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　時間も限られているようでございますので、要点のみ簡潔に述べさせていただきます。

　まず、36ページに急性期についての論点が示されておりますが、資料によれば昨年10月までで２万8,000床、７対１一般病棟入院基本料の届出病床数が減ったという数字でございまして、逆にふえた分を差し引きしますと、１万5,000床ぐらいしか減っていないということのようでありまして、正直申し上げまして、まことに残念です。

　厚生労働省が前回の改定のときに具体的な数値を挙げたわけではございませんが、政府の方針、あるいは人口構造・疾病構造の変化を考えますと、急性期から回復期、慢性期のほうに徐々に移行していくという大きな流れの中での改革でしたが、効果はそれほど出なかったと私は見ておりまして、次の改定ではさらに進めるような方向で見直すべきで、そういう議論を期待したい。平均在院日数、重症度の比率、あるいは医療・看護必要度、それから、在宅復帰率といった項目全てにわたって病床転換を促進するような議論を期待しております。

　次に、52ページにあります地域包括ケア病棟とか回復期リハビリテーションの話です。地域包括ケア病棟は病床転換への期待を込めて、少し高い点数設定で私どもも認めたわけですが、７対１病床との関連で、これも２万5,000床ぐらいの伸びで、余り期待されたほど伸びていない。これについては、地域包括ケア病棟のミッションというものを少し整理していく必要があるのかなと考えております。

　それから、回復期リハビリテーションですが、これは10年間で３倍と、数的には相当増えてきており、単位もかなり増えております。これをどう見るかはなかなか難しいところであると思うのですが、鈴木先生がおっしゃるとおり、必要なリハを集中的に行う。その結果ではないかという見方もあるかと思います。一方では、これも鈴木先生がおっしゃいましたが、不要な、と言うと言い過ぎかもしれませんが、一部、そのようなリハを行っているのではないかという見方もできるかと思いますので、特に回復期リハの中身についてもう少し分析をした上で議論をしていく必要があるのではないかなと考えております。

　それから、最後の81ページにございます慢性期ですが、まず、療養病床につきましては毎回いわゆるADLと医療区分の９象限の点数づけが問題になるかと思います。療養病床の実態もかなり変化しており、その辺の議論も当然必要であると思います。医療区分それぞれに設定されております疾病についても、その後の医療技術の進歩等々があり、また、特殊疾患病棟と障害者施設等入院基本料算定病棟で、脳卒中の方々のような対象患者として療養病棟と重複しているという状況もあり、是正のために、疾病ごとの分析も必要ではないかと考えております。

○森田会長

　御意見ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　今、白川委員が７対１が思ったほど減っていないとおっしゃいましたが、まだそういう最終的な御判断は拙速ではないかなという気がします。平成26年10月の時点の状況ですので、もう少し経過を見てからおっしゃったほうがいいのかなと。次期改定でもさらにというのはちょっと早過ぎると思いますので、冷静な御議論をしていただきたいなと思います。

　以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。

　花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員

　３点ぐらい意見を述べさせていただきたいと思います。

　まず、42ページの下ですが「『受け入れ条件が整えば退院可能』な患者」が約11万5,000人いらっしゃる。これは数年前の資料ですが、条件が整えば退院が可能、次のスライドに、療養に必要な用具とか手すりの設置、介護保険との関係でそこがうまく連係すれば、相当数の方が退院できるのではないかということが見られると思います。

　さらに、その下の嚥下機能があって、療養のところで「不明」という回答が15.8％あるのは、これは一体何なのだろうと思います。嚥下障害があるということが、私から見ると相当多いのではと思います。これらはなぜなのかが、素人的な質問ですが、そのような疑問があります。もし事務局でお答えがいただけるなら教えていただきたいと思います。

　さらに、療養病床のところですが、入院日数が長くなればなるほど死亡退院が多くなるとことについても、改定前の数字のようですが、これらの医療の質にかかわる部分について改めて今後分析を進めていただきたいという要望も含めて述べさせていただきます。

　以上です。

○森田会長

　ありがとうございました。

　それでは、お答えいただけますか。

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　御質問いただいた点につきましては、今、直ちにお答えは準備できませんので、またいろいろ資料等を準備させていただいて、お答えさせていただければと思っております。

　あと、発言の機会をいただきましたので、資料の訂正が一部ございます。

45ページ目のスライドなのでございますが、単純に足し算の間違いなのですが、地域包括ケア病棟の届出状況の一番右側に「26.4千床」と書いてありますが、これは足し上げますと「24.6千床」、２万4,600床になりますので、済みませんが、修正をお願いします。申しわけございません。

○森田会長

　ほかにいかがでしょうか。

　それでは、少し早かったので、安部委員どうぞ。

○安部委員

　ありがとうございます。

43ページに「自宅療養を可能にする条件」という資料がございます。これは恐らく、入院している御本人か、もしくは御家族の方にお聞きになってこういうデータが出てきているのだと思うのですが、一方で、たしか老健事業の調査だと思ったのですけれども、在宅療養を維持する上でどんなことが困難事項かということについて、退院から在宅に移行、維持する上で困難と感じていることに関する資料もございます。入院している状態の患者さんと、実際に在宅にいる患者さん、もしくはその両方を見ていかないとバランスがとれないことになろうかと思いますので、そこはぜひ連係をとって資料を提示していただきたいと思います。

　それから、単純な質問であります。46ページ「地域包括ケア病棟の届出状況○２」ということで、先ほど鈴木委員のほうからもかかりつけ機能を持った地域包括ケア病棟は非常に重要であるという御指摘をいただきましたが、ちょっと気になるのは、山梨県のところがブランクといいますか、ゼロになっているのですが、これは実際にゼロなのか。それとも、調査をするときに何らかの理由があってゼロになったのか、教えていただければと思います。

○森田会長

　それでは、後半の質問についてお願いいたします。

○宮嵜医療課長

　後段の御質問ですが、これは10月１日付で地方厚生局のほうに届け出があったものを集計していますので、その時点ではゼロということでございます。

○森田会長

　よろしいですか。

○安部委員

　はい。

○森田会長

　では、万代委員どうぞ。

○万代委員

　福井専門委員のほうが先に手を挙げておられまして、レディーファーストのほうがいいかなと思いまして、会長よろしければ。

○森田会長

　失礼いたしました。それでは、福井専門委員どうぞ。

○福井専門委員

　ありがとうございます。

　２点お願いいたします。

　１点目は、52ページ目にありますように、在宅復帰の推進や円滑な医療連携を進めるための方策についての検討ということがありますけれども、これを推進するために診療報酬関係で果たしている役割としては退院調整が大きいと思っていますが、現行の点数体系を見ますと、退院調整に関する診療報酬の点数が非常に細かく分かれています。退院調整加算を初めとして、年齢とか傷病、それから、共同でカンファレンスを行うとか、そういったことも含めて細かく設定されていますが、これらを一度、全体を見直していただいて、どちら側かに寄せていただくことが必要ではないかなと思っています。

　このようにたくさん評価されているのですが、今、使われていないものもあるやに聞いていますので、どのような評価の仕方をしていけば機能が発揮できるのかということを一度大きく見直していただきたいと思っています。

　もう一点は、81ページの論点に示されていることですが、これは提案させていただきたいと思います。長期療養における在宅復帰に向けた評価のあり方ということを論点にされていますが、42～44ページにも関係するのですが、患者さんが医療機関の中でケアを要する場面で、例えば寝たきりのままになっていて、廃用症候群になって、おむつ交換をしなければいけないような状況でありますと、関節の拘縮などによっておむつ交換も非常に大変です。

それから、在宅で患者さんに御家族がケアをする時にも、そういう状況にありますと、やはり在宅では受け入れがたいということがあると思うのです。そういう関節の拘縮をできるだけ少なくする、あるいは回復させていくことが大事です。

それには、端座位にしていくことが非常に重要で、起き上がれることが大事でして、起き上がれるからこそ摂食の機能も保てるということがあります。そういったケアを既にプログラムをつくって提供しているという事例がありますので、このプログラムについての議論をぜひお願いしたいと思っています。

　このプログラムについてはどのような状況でやっていけばどのような回復が見込まれるかということも既に示されていますので、ぜひこれらの議論と一緒に評価をしていっていただきたいと思っています。これは提案です。

　以上です。ありがとうございました。

○森田会長

　ありがとうございました。

　お待たせいたしました。万代委員、どうぞ。

○万代委員

　提案が１つと、幾つか意見を申し上げます。

　まず１つは、先ほどの７対１病床、あるいは地域包括ケア病棟につきましての判断については、やはり10月時点でということであろうと思います。ただ、そういうデータしかないということになりますと判断が間違える可能性がありまして、現在の調査を待っているところでございますが、11ページで、この附帯意見で、平成27年度の調査で一般病棟入院基本料の調査をするということですが、平成26年度のように、ここのところに地域包括ケア病棟入院料の創設ということに対する調査がございません。

　先ほどの鈴木委員の発言にもありますように、模様眺めで徐々に移っているという状況もあるかと思いますので、できれば事務局の負担、入院医療等の調査・評価分科会の負担、あるいは現場の負担もあるとは思いますが、やはり現状を十分に把握する意味では、平成26年度の調査と同じように、地域包括ケア病棟に関する調査も加えるべきではないかというのが提案でございます。

　意見を申し上げますけれども、意見は、急性期のほうにつきましては36ページのまとめのスライドで申し上げますが、例えば３つ目のポツにありますように「急性期医療が提供されていることを評価する指標として」ということで重症度の指標が使われているわけですが、ここでは前提として、こうした指標から見たとき云々ということがございまして、１つにはこういった指標もそうではあると思いますけれども、急性期医療につきましての判断の指標については、本当にこれだけでいいのかということも考えながら次期改定あるいは次々回改定に向けて議論していくべきではないかなとは思っております。

　それと【論点】のところに「緊急性の高い患者や、高度な医療を要する患者」とありますけれども、これにつきましても概念的に書かれてございますので、こういったことにつきましても今の急性期の定義等も含めまして、もう少し詳細に考えていく必要があるかなとは思っております。

　次が、52ページの地域包括ケアですけれども、論点のところの１つ目の○の１行目の後半から「地域包括ケア体制の強化のあり方や」と書いてございます。強化の判断についてはいろいろな要素があるかなと思いますが、例えば要件の強化であるとか、あるいは評価をより強化するということも考えられるかなと思っておりまして、地域包括ケアの、それなりの点数をいただいたと私も考えておりますが、その要件について、あるいは細かな評価のあり方については、やはり地域包括ケアに皆さんが移行しやすい。現場が運営していても、きちんと医療をしていれば運営していける。そういう自信の持てるような評価というものを導入すべきと考えております。

　最後の慢性期の入院医療についてでございますが、１点だけ申し上げたいと思いますけれども、課題のところの１つ目のポツに「大きな地域差がみられる」。ここはあちこちで議論になっているのは承知しておりますが、やはり地域差があるということは地域の特殊性がきっとあるのではないかとも思いますので、ただ西高東低であるということを数だけで言っていいのではないと思っておりまして、そこら辺についてもきちんと精査した上で議論していくことがやはり必要かなと思っております。

　以上です。提案について、ぜひ御審議いただければと思います。

○森田会長

　ありがとうございました。

　それでは、提案についてはまた御検討ください。

　ほかにいかがでしょうか。

　ありがとうございました。ほぼ予定した時間に来ておりますので、それでは、この件に関する議論は、本日のところはこのあたりとさせていただきます。

　本日の議論を踏まえまして、引き続き次回以降、さらに議論を進めていくことにしたいと思います。

　一応、本日の議事次第に出ているアジェンダは以上のとおりですが、それ以外に「その他」といたしまして幾つかございます。

　事務局から４つの資料が提出されておりますので、最初に第20回医療経済実態調査（医療機関等調査）の実施案について。これにつきまして、事務局より御説明をお願いしたいと思います。これは報告事項でございます。

　どうぞ。

○込山保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　医療経済実態調査の調査票についての訂正の御報告でございます。資料は、中医協総－４－１以降でございます。

　まず、総－４－１の２ページをごらんいただきたいと思います。３の「（５）キャッシュ・フロー集計」でございます。

　前回の御議論におきまして、このキャッシュ・フロー集計を追加するに当たりまして、キャッシュ・フロー計算書を作成している病院はもちろん、これは提出できるのですけれども、作成していない病院についても、そのデータを何らか拾えるような簡易集計を考えるべきではないかといった御意見をいただいたところでございます。それについて、公益委員の先生の御意見等も踏まえまして、小委員長のほうに追加修正の仕方について御一任いただきまして、その内容を今回御報告申し上げるものでございます。

　具体的には調査票でごらんいただきたいと思います。中医協総－４－３でございます。病院調査票の、通し番号で申し上げますと右下の７ページで「第５　キャッシュ・フロー」というページでございます。

　ただいま申し上げましたように、キャッシュ・フロー計算書を作成している病院につきましては、キャッシュ・フロー計算書に御記入いただいている内容をこの表にそのまま転記していただければと考えております。

　少し細かくなりますけれども、御案内のとおり、キャッシュ・フローには大まかに３種ございまして、１つが業務活動によるキャッシュ・フロー。これは医業を初めとした本業による資金の出入りを示したものでございます。

　２点目といたしまして、投資活動によるキャッシュ・フロー。設備投資、固定資産を購入等した場合の資金の出入りということになります。

　３点目が、財務活動によるキャッシュ・フローということで、借り入れによる収入であったり、逆に借り入れ返済に対する支出といったことがここに記されることになります。

　こういったものを計算書に即して記入していただければという御提案でございました。

　それに加えまして、こういったキャッシュ・フロー計算書を作成していない病院について、簡易的に何かできないかというお話をいただいたところでございます。公益委員の先生方から、一般的に一番いわゆる簡単なキャッシュ・フローといえば、要するに手持ちとして残る税引き後の利益と、これに加えてキャッシュ・アウトしていない減価償却費。これをキャッシュ・フローとして捉えて、さらにそこから当期の長期借入金の返済額を引けば、これはある意味、簡易なキャッシュ・フローということができるであろうという御提案をいただいたところでございます。

　そうした点から、今、申し上げた要素として、税引き後利益と減価償却費、そして長期借入金の返済額。こういう３要素がございますが、税引き後利益と減価償却費につきましては、既に第２の損益計算書、損益の部での調査票に盛り込んでございますので、その数字を活用しつつ、最後、残る当期の長期借入金の返済額についての数字を捉えさせていただこうという形で下の事項を追加しております。

　具体的に「II　『キャッシュフロー計算書』を作成していない病院」につきまして、下記の事項としまして、借入金返済に関する当期の支出額をそれぞれ御記入いただく。そして、ただいま申し上げましたような分析を行って、キャッシュ・フロー分析にいわば簡易的にかえさせていただきたいということでございます。

　以上、小委員長とも御相談の上、こういった形で修正させていただきましたことを御報告申し上げたいと思います。

　以上でございます。

○森田会長

　御報告ありがとうございました。

　ただいまの御説明について、御質問等がございましたら、どうぞ。

　石山委員、どうぞ。

○石山委員

　ただいまのご説明にあったように、簡便法をこのキャッシュ・フローで使うのは結構だと思います。

　ただ１つ、今の７ページの赤い印、一番下の表なのですけれども、何でこれは収入のほうを入れなかったのですか。その理由がわからないものですから、教えていただきたいと思います。

○森田会長

　企画調査室長、どうぞ。

○込山保険医療企画調査室長

　恐れ入ります。キャッシュ・フローの分析につきましては、前回申し上げたとおり、分析の一番主眼として大事な点は借金の返済能力であると思います。いわゆる当期の税引き後利益と減価償却代費を手持ちとして、それをもとに当期の返済額がきちんと滞りなく返済することができるかということでございますので、ポイントは借入金の返済額が分析の対象になろうと思います。

　ですから、借入金としての逆に借り入れた収入につきましては、今、申し上げた趣旨では分析の対象ではないものでございますので、返済能力とはちょっと次元がずれてしまうところがございますので、今、申し上げた御提案ということでございます。

○森田会長

　どうぞ。

○石山委員

　借金の返済能力は、その企業や病院にとって、非常に大事なのですけれども、借金を借りる能力も大事なのです。そういう点で見ましたら、これは本来ネットで見ないとわからないと思います。それに、今回からこのキャッシュ・フロー分析を始めるということですが、単年度で見ても当然実態はわかりません。減価償却に関係ありますので、何年か継続して、初めて短借りなり長借りの傾向というものは、出てくると思います。したがって、これはやはり入りのほうも入れて継続的に調査するべきだと思います。作業が大変なのですか。

○森田会長

　どうぞ。

○込山保険医療企画調査室長

　いただいた御意見としまして、とにかく記載の御負担がかからないようにという、負担の点につきましていろいろ考えさせていただきました。

　そして、ただいま申し上げましたように、繰り返しで恐縮なのですが、キャッシュ・フローの分析は返済する力があるかというところがポイントでございますので、ですから、そこは返済額というものがポイントになります。

　逆に、ある年に例えば10億円の借り入れをして、一方で１億円の返済をするといった事例があったときに、では、そのネットとして９億円のお金があるではないかということが返済能力としての評価の対象になるのかどうか。その辺は分析がちょっとずれてしまいますので、あくまでも当期の税引き後利益なりの入りと、返済する金額とのバランスというものを分析させていただきたいということで、最低限の項目として御提案申し上げたところでございます。

○石山委員

　借り入れ能力もその企業にとって、病院にとっても大事なことなのです。申し上げているとおり、単年度の一発勝負で調査結果を見るわけではないですね。例えば５年、10年ぐらいの、減価償却を考えれば、５年ぐらいとっておけば大体、資金繰りの状況はわかりますよ。そういう点で見たら、どうしても入りのほうが抜けているというのはちょっと理解できないのですけれども、これは皆さん、本当に理解できたのですか。

○森田会長

　これについては、では、松原委員お願いします。

○松原委員

　前回言い出した者として発言させていただきます。

　御指摘のとおり、収入も見たほうがいいのは確かでございます。ただ、今回の趣旨がそもそも、キャッシュ・フローをつくっていないところがあるので、そこの実態把握をしたいときに何が把握したいのかといいますと、皆さん施設を持っており、その施設はほとんど自己所有で、その多くは借り入れで調達している。その借入金返済後の姿がどうなっているのか、実態を見る必要がある、しかもなるべく簡易にしなければならない。そのために負担を少なくしたい、できるだけ平易にしたいという趣旨です。

　これで何が見えるかということですけれども、前回申し上げましたように、例えば金融機関が、ここは返済能力があるのかと見るときには税引き後利益プラス減価償却マイナス予定の借入返済額を見ていきます。病院の施設は多くは自己所有で、借入てその施設を調達している現状から、この借入返済後の実態把握は非常に重要な視点です。おっしゃるとおり、収入も見るという視点もあるのも事実なのですが、今回はこちらのほうを、申し上げた点を重視して、簡略化してみましたということでございます。

○森田会長

　どうぞ。

○石山委員

　反論するようですけれども、簡略すべきでないものを簡略しているような感じがいたします。仮に、病院の方の負担や手間がかなりかかるとしたら、これは理由になりますけれども、もともと取引関係にある金融機関というのは恐らく特定されておりますね。したがって、借り入れがあれば返済のほうも簡単に実務的には手に入るような気がします。やはり両建てで見ないとどうも全体像がつかめないということを私は理解しておりますので、そんな大変な作業ではないと思いますから、入れるべきものは入れたらいいのではないかと思います。

○森田会長

　では、矢内委員どうぞ。

○矢内委員

　私も石山委員と同じ意見です。この財務活動にあるキャッシュ・フローというものは、ちゃんとキャッシュ・フローをやっているところについてはそれを求めるということで、上の枠に書いてありますように、収入と支出とあるわけです。それができないところはできるだけ簡便にというのが下の欄だと思いますが、借入金の支出を記載することと、借入金の収入を記載するということが同じといいますか、収入と支出を記載するというのは容易にできる話ではないかと思うのです。これはやはり収入と支出を両方見るのが財務活動によるキャッシュ・フローであり、片方だけ見るのは少しおかしいという気がします。

○森田会長

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　私が言い出した話かもしれないので、お話しさせていただきます。

　我々は借り入れをして、返済しながら事業を継続させていただいているわけですが、もちろん借り入れ自体が大変だということもあるのですけれども、本当に大変なのは返済していかなければならないことです。今回は必要最小限でということだったのでそういう形にしていただいたことで、我々はそれでもよろしいと思っております。

　もし、もっと充実させる余裕があるのであれば、別にそれにこだわるつもりはございませんが、事務局の対応可能な範囲で御判断いただければよろしいと思います。

○森田会長

　では、野口委員お願いいたします。

○野口委員

　いろいろ御意見をいただいて、どうもありがとうございます。

　公会計が御専門である松原委員にいろいろ御相談させていただいて、一任された立場として事務局と質問票をこのように固めさせていただきました。趣旨といたしましては、先ほど松原委員がおっしゃったように、できるだけ病院の経営実態を正確に把握するデータを収集する必要があるということで、そのためにはできるだけデータは多ければ多いほどいいわけですけれども、被調査者に負担をできるだけおかけしないという形でこういう簡易な形で質問票を固めさせていただいたわけです。

　結局、経営実態調査でいつも問題になりますのはデータの代表性の問題でありまして、今年度に関しましてはぜひ、この有効回答率をできるだけ高くするということを目的にしていることから、こういった簡易な形での質問票の作成とさせていただきましたが、今、両方の御議論がありましたので、もしそういった収入ということを非常に、これもまた簡易な形で、もし入れることができるのであれば、そのようにするのが一番ベストであると思います。

　このあたりは、事務局の方の御意見を伺いたいと思います。

○森田会長

　では、事務局どうぞ。

○込山保険医療企画調査室長

　御意見、いろいろありがとうございます。

　項目といたしましては、上のキャッシュ・フロー計算書における「３　財務活動によるキャッシュ・フロー」の内訳と同様に、それぞれ借り入れによる収入という項目を追加することは可能であると思います。

　以上でございます。

○森田会長

　そういうことですが、これは一応、この前の調査実施小委員会のほうで決めて、それにつきまして小委員長のほうに一任したということで、その報告でございますけれども、修正をする場合に、２号側はそういう形で加えるということでよろしいですか。

○鈴木委員

　それで事務局が対応可能であれば結構です。

○森田会長

　では、今、事務局が対応可能であるということですので、ちょっと異例ですけれども、そうした形で修正をするということでよろしいでしょうか。

（首肯する委員あり）

○森田会長

　ありがとうございます。

　それでは、そのような形で、詳細につきましてはまた事務局と小委員長のほうで調整して、両側の意見を反映しながらということでよろしいですか。

　どうぞ。

○長瀬委員

　回収率は下がらないですか。収入を書けといいますと、なかなか大変でしょう。

○森田会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　回収率の話は、キャッシュ・フローの調査をやると言ったときから私は指摘させていただいているのですが、調査項目をふやせば回収率に影響を与えるというのは過去の経験から明らかですので、回収率を申されるのであれば、このキャッシュ・フローはやめますかという議論までさかのぼらなければいけないということになると思っております。

　私は、この件は収入もきちんとやるべきであるという経営の御経験のある委員から意見が出ておりますが、これは１回限りの話ではなくて、今後キャッシュ・フローを継続して調査するということで考えますと、やはり収入と支出と、両方継続してとっていくというのは非常に実調にとっても意味のある調査であると考えております。

　鈴木先生は、医療機関側は借金で大変だなどと、おっしゃっておりますけれども、キャッシュ・フローを調査したからといって、１回限りの結果を見て、これだけで判断するのは、私は間違いだと思っておりますので、継続してとるという前提で考えれば、やはり収入も併せてきちんと今後とっていくというほうが私は公平ではないかなと考えております。

○森田会長

　松本委員、どうぞ。

○松本委員

　白川委員のおっしゃるとおりだと思います。今後も続いていくことだと思います。

　しかし、会長が言われたように、一任したことに対するという、イレギュラーだとおっしゃいましたけれども、一任した中でどのようにするということで、事務局のほうから御相談といいますか、このようにするというお話がなかったので、そういった意味で１号側委員が言われることも理解できますので、今、おっしゃったように、今後も続けるということの重要性を鑑みて、このようにしていただければいいのではないかなと思います。

○森田会長

　ありがとうございました。

　大体、結論といいましょうか、まとめていただいたと思いますので、そういうことで、では、事務局は修正のほうをよろしくお願いいたします。

○込山保険医療企画調査室長

　若干、手違いがございまして、大変申しわけございませんでした。よろしくお願いします。

○森田会長

　ありがとうございました。

　それでは、この件につきましては、このあたりとさせていただきまして、まだあります。

　次に、特定保険医療材料等の保険適用に当たっての手続について。これは審議事項でございます。事務局より御説明をお願いいたします。

　では、経済課長どうぞ。

○城経済課長

　医政局経済課長でございます。資料の中医協総－５－１をごらんください。これは特定保険医療材料等の保険適用に当たっての手続漏れがあったということについての御報告と御説明でございます。

　資料の【現状】のところに記載しておりますが、日本メドトロニック株式会社から人工心肺回路について保険収載手続の漏れがあった旨の報告がございました。

　概要の御説明をさせていただきます。

　製品については、先に裏返していただいて、２ページのところをごらんいただきますと、【品目】としてカメーダカスタムパック、特定保険医療材料以外のものとして88製品。NCアフィニティCVR付人工肺、特定保険医療材料として１製品。NCカスタムパック、特定保険医療材料として35製品、それ以外のものとして101製品があったということでございます。

　戻っていただきまして、１ページ目でございます。

　【背景】のところにございますが、人工心肺回路の保険適用の関係でございます。人工心肺回路というものは、装置の部分ではなくて、それにつなぐチューブ、フィルター等を一式のものとしてパッケージにしたものでございます。

　これにつきましては、○１にございますが、薬事承認をもちろんとっておりますが、この「販売名」としてありますものはさまざまな「構成品」、チューブ、フィルター、その他のもので構成されておりまして、それについては幅があるものとなってございます。

　そして、それを実際に保険収載して販売していくに当たりましては、○２にございますが、医療機関からの要望に応じてその装置に合わせたもの、医療機関のオーダーに合わせたものについて、組み合わせしてつなぎ合わせたものをパッケージに入れて、それを製品として販売いたしております。これが回路というものでございます。それは個別の構成品単位で製品番号を付しているということで、組み合わせたものについても別途流通するということで製品番号を付しているということがございますので、それぞれに対して保険適用希望書の提出が必要であるということになってございます。

　もちろん、これはそれぞれやるべきものでありますが、この人工心肺回路につきましては、医療機関ごとに使用方法がそれぞれ非常に工夫されておりまして、異なるということがございまして、それらの組み合わせの複雑さが保険適用希望書の整理を難しくしている事情もございます。

　下の【企業の対応】というところに記載いたしておりますが、企業のほうとしましては、社内の医療保険制度、こういったものの提出についての理解不足に起因するものということで報告を受けております。これについて、社内教育の徹底、チェックシステムの構築等で再発防止に尽力するという報告を受けております。

　私どもの対応といたしまして、まず当該企業に対しまして再発防止策を徹底するということで厳重に注意・指導をいたしております。また、保険適用の手続漏れによる影響を最小限にする観点で保険適用希望書については速やかな提出を求め、既に受け付けをいたしております。

　今回申請のあったものにつきましては、先ほど申し上げました回路のパッケージの中の、別の保険収載されているものの構成品として、パーツそれぞれについては既に保険適用希望書を提出した上で、臨床現場で安全に使用されているものの別の組み合わせのものでございますので、そういった意味では既に使われて、安全に使用されているものであるということでございます。

　本事案を踏まえまして、医療機器の保険収載のあり方についての改善策の検討等を行ってまいりたいと私どもでは考えております。

　以上、企業のほうから報告がございましたので、御説明申し上げるとともに、手続の指導の不行き届きについておわびを申し上げる次第であります。

　以上でございます。

○森田会長

　それでは、続きまして、企画官どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　中医協総－５－２をお願いいたします。ただいま経済課長から説明をさせていただきましたが、今般の事案に対しての保険適用の取り扱いについての御相談でございます。

　企業から保険適用希望書は既に出ておりまして、これにつきましては、本日は４日でございますけれども、３月１日から保険適用とさせていただけないかということでございます。

　また、御説明させていただきましたとおり、人工心肺回路というものは非常に特殊な保険適用ルールということでございましたので、また別の製品の中におのおのの部品は構成品として保険適用希望書が出されており、臨床現場において安全に使用されております。そういうことも踏まえまして、今般、これは特別の扱いということでございますが、過去にさかのぼって過誤調整等は要しないこととしてはいかがかということでございます。

　以上でございます。

○森田会長

　説明ありがとうございました。

　この件につきまして、御意見はいかがでしょうか。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　意見を言う前に確認だけさせていただきたいのですが、今の経済課長のお話ですと、役所への届け出の事務ミスということだけであって、診療報酬上の給付等については別に間違いはないということでよろしいでしょうか。

○森田会長

　これは、企画官お答えください。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　例えば人工心肺のセットというものは告示上価格が決まっております。それはその部品をどのように構成しても同じ額ということでございますので、今回の請求によって、例えば企業なり現場がたくさん報酬を受けたとか、そういうことではございませんので、今回このような取り扱いでお願いできないかというところでございます。

○森田会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　それが確認できましたので、今回、中医協総－５－２にありますとおり、過誤調整等は要しないものとするということで私どもは了解をいたします。

　ただ、いろいろ経緯を聞いておりますと、病院ごとにこのセットが全部異なるという実態で、そのたびに企業側も申請書を出さなければいけないということのようで、そういう複雑な組み合わせは、500ぐらい種類があるやに伺いました。これはやはり電子化する等、ぜひとも簡略化するような工夫をしていただくように要望いたします。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかに御意見はいかがでしょうか。

　ございませんか。

　それでは、この件ですけれども、承認事項ですので、中医協として承認するということでよろしいですね。

（首肯する委員あり）

○森田会長

　ありがとうございました。

　それでは、ただいまの件につきましては、中医協として承認することにいたします。

　まだあります。次に「国家戦略特区における保険外併用療養の特例」の対象医療機関の選定について。これも報告事項でございます。これにつきまして、事務局より説明をお願いいたします。

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　中医協総－６で「『国家戦略特区における保険外併用療養の特例』の対象医療機関の選定について」で、この件に関しましては２月12日に開催されました先進医療会議におきまして、４つの医療機関から申請があり「適」と判定したということで、それにつきましては前回、２月18日の中医協総会で御報告したところでございます。

　その際、各医療機関に対して附帯意見、これは先進医療会議から体制等々につきまして意見がありましたので、それも病院に伝達したところでございますが、その「適」と判定されました４病院のうち、国立国際医療研究センター病院より、この下に「※【附帯意見】」ということで、この国立国際医療研究センター病院に対しての附帯意見でございますが、こういうものを踏まえて、院内で検討した。その結果、体制整備にさらなる対応が必要ということで、今回の選定に関しては辞退したいという申し出がございました。

　この件に関しましては、先進医療会議の構成員にも協議をいたしまして、辞退ということを認めるということで了承を得たところでございますので、その点につきまして今回御報告ということでございます。

　以上でございます。

○森田会長

　御説明ありがとうございました。

　報告事項でございますが、ただいまの説明について、御質問等はございますでしょうか。

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　附帯事項をつけなければならなかったということが一つはやはり反省点ではないか。４医療機関から申請があって、４医療機関が「適」として、それで１つから辞退があったというのは、やはりこれは厳正な審査をしたのかということを疑われてもしようがないという気がしますので、今後、たとえ国家戦略特区ということであっても、やはり気を引き締めて審査をし、議論をする、検討をするということを徹底してほしいと思います。

○森田会長

　御意見ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。

　よろしいですか。

　それでは、最後の議題ですけれども、持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律案について。これも事務局から報告をお願いいたします。

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　お手元の資料の中医協総－７を見ていただければと思います。

　一番下の４．の○４のところに「患者申出療養を創設」とございますが、中医協でも御議論いただきました、この事項も含めました法律の改正案が昨日、閣議決定されて、国会のほうに提出されておりますので、御報告させていただきますという趣旨でございます。

　これは審議にもよりますが、法律が通りましたら、また中医協での関連事項については順次、事務局のほうで準備させていただいて、御審議いただくという段取りになろうかと考えております。

　以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　これについても、何か御発言はございますか。

　よろしいですか。

　それでは、本日の予定された議題は以上でございます。

　失礼しました。花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員

　済みません。きょうの議題ではないのですが、よろしいでしょうか。

○森田会長

　はい。では、簡潔にお願いいたします。

○花井圭子委員

　今、チェーン・ドラッグストアの薬剤服用歴管理指導料の問題がマスコミで取り上げられております。今、厚労省としてどのような対応をされているのか。その状況について教えていただきたいと思います。

○森田会長

　これは薬剤管理官ですね。どうぞ。

○中井薬剤管理官

23日付で医療課医療指導監査室のほうから、日本薬剤師会、日本保険薬局協会、日本チェードラッグストア協会に対して、傘下の薬局に対して自主点検の要請をお願いしております。それが３月中旬までを目途に御提出いただくということでやっておりますので、今、自主点検の結果を待っている状況でございます。

○森田会長

　どうぞ。

○花井圭子委員

　そのような対応をされているということで、ぜひその報告をお願いしたい。これは厚労省に対してお願いですが、この件につきまして、マスコミ報道ですので、本当かどうか、確認はとれていません。実はその前に内部から告発が厚生局にされていたという報道がありました。

　最後に御報告のありました、今回の国民健康保険法等の一部改正法案が今国会で審議されるわけですが、被保険者あるいは患者に対して負担を求める内容になっています。負担が全部だめとは言えず、納得できる負担もあると思いますが、今回、片方で負担を求めつつ、このような問題に対しては、今から不正かどうか審査されると思いますが、そこに対しては徹底した点検あるいは指導をぜひ行っていただきたいと思います。

　以上です。

○森田会長

　では、局長どうぞ。

○唐澤局長

　花井圭子委員から大事な御指摘をいただきましたので、今回の薬歴の記載の問題については大変重要な問題であると受けとめておりまして、個別の案件については外に言わないことになっているものですから、それについて個別にはコメントしていないのですけれども、私どもももちろん、いろいろな情報提供をいただいたときにはそれぞれのところで十分検討させていただいております。

　その上で、今回は事態が続きましたので、これは重視いたしまして、大臣とも御相談しまして、日本薬剤師会、日本チェーンドラッグストア協会と日本保険薬局協会、その３団体に過去１年分の薬歴管理の状況について報告をしていただく。傘下の会員に対して報告を求めて、それを３月中旬をめどに厚生労働省に報告してもらうということを求めております。

　国民の皆様の信頼を回復できるように、きちんと対応していきたいと思っております。

○森田会長

　よろしいですか。

○花井圭子委員

　はい。

○森田会長

　それでは、これで本当に終わりになります。

　次回の日程につきましては、また事務局のほうから連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、急がせて申しわけございませんでしたけれども、本日の総会はこれで終わりにいたします。

　どうもありがとうございました。