2015年3月23日　平成26年度第9回DPC評価分科会・議事録

○小山分科会長

　それでは、定刻になりましたので、平成26年度第９回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を行います。

　今年度、最後の会となっております。いよいよ27年度の会議が来月から始まるわけですけれども、この分科会とすれば調整係数が75パーセントなくなるということで、かなり大きな変化を恐らく来してしまうであろうということが推測されますので、それに対してどのようにちゃんと各病院を評価できるか。まさにこれから暑い夏に向かってかなり熱い議論をしていかなければならないと思いますが、ぜひよろしくお願いいたします。

　では、本日の出席状況でありますけれども、金田委員、川上委員、渡辺委員のお３方が欠席と伺っております。

　引き続きまして、事務局より本日の資料の確認をよろしくお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。資料の確認をよろしくお願いいたします。

　Ｄ－１、Ｄ－１（別紙）、Ｄ－１（参考）、Ｄ－２、Ｄ－２（別紙）が１～４までございます。Ｄ－３、Ｄ－３（別紙）、Ｄ－３（参考）となっております。

　過不足等がございましたら、事務局までお申しつけください。

○小山分科会長

　それでは、早速議事に入らせていただきます。

　「「医療機関別係数」等に係る検討課題について（案）」ということでありますけれども、まず事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　それでは、資料Ｄ－１に沿って説明させていただきたいと思います。

　「「医療機関別係数」等に係る検討課題について（案）」とさせていただいております。

　ヒアリングが平成26年11月26日のDPC評価分科会で行われたところでありまして、平成27年１月26日にDPC評価分科会においてヒアリング結果報告（案）をしておりましたが、そこにおきまして議論が行われたことを受けまして、今回、以下のとおり論点を整理させていただきました。

　まず１．でございます。「大学病院本院と分院の機能の違いについて」でございますが、委員の方々から挙がった意見としましては１つ目の「・」で「分院の機能が高く、大学病院本院の機能が低い病院があっても、基礎係数で画一化されてしまう仕組みのため、大学病院本院の機能を維持している他の大学病院本院に不公平感が生じるのではないか」といった御意見でありますとか、２つ目の「・」では「分院との機能分科は合理的であり、DPC制度の医療機関群分けに当てはめた場合に問題視されているだけなので、診療報酬による誘導が必要とは考えられないのではないか」。

　また３つ目の「・」としては、「分院を持たないI群の中でも、バラツキは多いので、特別に対応するのではなく、機能評価係数IIと基礎係数の配分を見直すことで対応してはどうか。」というような御意見もありました。

　ここで「対応方針」として四角の中に示させていただいておりますが、まず、１つ目の「○」としましては「I群は大学病院本院という定義は維持することとしてはどうか。」とさせていただいております。

　２つ目の「○」、「ただし、分院よりも機能の低い本院に関しては機能評価係数IIにおいて何らかの対応をしてはどうか。」とさせていただいております。

　また、２.です。「大学病院本院が精神病床を備えていないことについて」、御議論いただきましたが、挙がった意見としましては「大学病院本院は学生教育のみでなく、専門医教育も担う総合的な医療機関であり、精神疾患を包括的に経験できることが必要ではないか。」といった御意見をいただきました。

　２ページ目に移っていただきまして、「精神病床の有無を機能評価係数IIにおいて評価する場合は、その特性から、I群のみを評価の対象としてはどうか。」という御意見もいただきました。

　そのほかに、精神科の医師がいるにもかかわらず、夜間・休日の対応を行っていないような大学病院本院については、その機能を維持している他の大学病院本院と同様の評価でよいのかといった意見もありました。

　「I群以外の病院において評価をする際には、精神病床を備えているというよりは、リエゾン診療等を行う精神科常勤医の有無を評価すれば良いのではないか。」といったような意見も頂戴したところであります。

　こちらに関しまして、Ｄ－１（別紙）という資料を添付させていただいております。実際にI群における精神疾患の受け入れ状況というものに差がないのではないかというような意見がヒアリングの場でも聞かれましたが、今回事務局のほうで幾つか集計をさせていただきましたので御報告差し上げます。

　２スライド目でございますが、「DPC制度における精神疾患への対応の現状」というところで、大学病院本院を診療密度や重症患者への対応、また高度な医療技術の実施などに対して、他の医療機関と分けて評価すべきとのことからI群病院として基礎係数で現在評価をしているところでありますが、ヒアリングを行ったところ、他の医療機関とは差がないという主張がありましたので、今回本当に差がないのかというところを分析させていただいております。

　ページをおめくりいただいて３スライド目、４スライド目、５スライド目で分析結果を報告させていただいておりますが、３スライド目です。「高機能な医療機関で行われる可能性の高い治療」として、代表的な３つの疾患を取り上げさせていただいております。これらの疾患に関しては、総合的な診療科が幾つか備えられている大学病院で行われている可能性が高いようなものをピックアップしております。

　１つ目の摂食障害でありますとか、２つ目の電気痙攣療法であるとか、３つ目のクロザピンの使用施設割合というところでございます。これらに関しましては、その他の診療科と精神科との連携が必要とされていることを四角の点線のところで示させていただいております。有意差が出たものに関しては電気痙攣療法だけでしたが、いずれもやはり各項目において差があるのではないかというところでございます。

　４つ目のスライドでございますが、「精神疾患の患者の受け入れ」状況で、例えば任意入院においても精神病床のありなしでは件数が大きく異なっております。医療保護入院、措置入院においてはもちろん精神病床なしはゼロ件です。

　続いて５スライド目でございますが、「精神疾患の患者の受け入れ」というところですと具体的にはGAFスコアというところで重症度をある程度区分けすることができますので、DPC調査において入力いただいているGAFスコアで区切ったところ、精神病床のありなしによってやはり有意差が出ている。

　こういった差もあるので対応を検討してはどうかということで、ページを戻っていただきまして２ページ目でございますが、「対応方針（案）」というところで「機能評価係数IIにおいて、精神病床の有無を評価に加えてはどうか。」とさせていただいております。また、「I群以外のみでなく、I群に準じた総合的な機能を求められているII群病院においても同様の評価を行うかを今後検討する必要があるのではないか。」とさせていただいております。

　その次、３.でございますが、「手術・処置、定義副傷病の適切なコーディングについて」でございます。挙がった意見としましては、上６桁だけではなく下８桁の部分のコーディングについてもルールを明確化して、それを現場において混乱が起こらないように周知する必要があるのではないかといった御意見でありますとか、「コーディングに関わる事務職員だけではなく、「適切なコーディングに関する委員会」を通して院内全体にコーディングルールを周知する必要があるのではないか。」といった御意見。また、ミスコーディング割合の高い医療機関に対しては、モニタリングを行って通知する必要があるのではないかといった御意見を頂戴しておりました。

　これらを受けまして、「対応方針」としまして１つ目の「○」でございます。「適切なコーディングに関する委員会」の開催頻度を増やすことをDPC対象病院の要件として求めることとしてはどうか。」とさせていただいております。

　２つ目の「○」ですが、「コーディングの質を求めるために、DPC請求に関わる全ての医師・看護師等へ「適切なコーディングに関する委員会」を通してコーディングルールの周知を行うことを求めてはどうか。」とさせていただいております。

　３ページ目に移っていただきまして、先ほどの２つの「○」に関してですが、「考え方」のほうで示させていただいております。

　１つ目の「・」ですけれども、やはりミスコーディング割合の高い医療機関と低い医療機関では「適切なコーディングに関する委員会」への参加職種であるとか開催頻度に関しては違いが見られたので、そこの部分に関してはやはり努力を促すこととしてはどうかとさせていただいております。

　また、上の四角のところに戻っていただきます。「データの質向上のために、ミスコーディング率の定期的なモニタリングを行うこととしてはどうか。」とさせていただいております。

　最後の２つの「○」でございますが、「また、今後、DPC算定病床の入院患者については、様式１・Ｄファイル・レセプト等にコーディングの根拠となったDPC14桁コードと包括対象外となった理由の記載を求めることとしてはどうか。」とさせていただいております。

　こちらに関しては、「考え方」の上から４つ目の「・」で示させていただいております。DPC算定病床に入院した患者については、医療機関において14桁コードが付与されている一方で、診断群分類区分に該当せず出来高払いとなった場合には、様式１・Ｄファイル、レセプト等に14桁コードの記載が不要となっていたのですが、こちらに関しては今後コーディングの精度を把握するという意味もありますし、やはりミスコーディングを減らすということで正確なコーディングを求めるということで、今後対処してはどうかというところで記載させていただいております。

　最後の「・」でございます。様式１と様式４の統合については引き続き検討することとしてはどうか。

　こちらに関しては、Ｄ－１の（参考）資料のほうをごらんください。26年改定の中間取りまとめ案で、様式１と様式４の統合に関して平成27年度から簡素化の観点から検討するとさせていただいておりましたが、こちらに関しては検討したところ、元の資料に戻っていただきまして一番下の「・」のところでございますけれども、現場での様式１と様式４を作成するシステムが異なる等の課題が見られまして、システム改修に関してかなり大きな負担があるということで、今回見送って引き続き検討をすることとしてはどうかとさせていただいております。

　Ｄ－１に関しては、以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。「医療機関係数」に係る検討課題、ヒアリングを昨年末行ったんですけれども、それの大体のまとめがここに出てきたということであります。大きく３つに分かれておりますが、順番にまず１番目の「大学病院本院と分院の機能の違いについて」というところから議論をしていただきたいと思います。

　ここでは、基本的な方針としては、機能の高い低いという評価は機能評価係数IIにおいて何らかの対応をしたらどうかというような対応方針が書かれておりますけれども、これに対する御意見、あるいは御質問がありましたら委員のほうからお願いいたします。

○樫村委員

　質問なんですけれども、「分院よりも機能の低い本院」という記載があるんですが、機能が低いかどうかというのはどのように判定するのでしょうか。そこをお伺いしたいと思います。

○小山分科会長

　事務局お願いします。

○事務局

　前回、ヒアリングの際にはII群の選定要件という部分で機能というものを仮に定義させていただいておりました。II群の選定要件に関して本院よりも機能が低い病院というところで見ておりましたが、今後、機能の低い本院というところの定義に関しては、もし導入するのであればこちらで御議論いただくというところになるかと思っております。

○小山分科会長

　この前、具体的には外保連の手術手技の難易度の点数がありましたね。あれが外れ値になっている病院があったり、そこら辺のところが中心かと思いますが、何かほかに御意見がありましたらどうぞ。

○樫村委員

　これからの議論ということであれば、それでよろしいです。

○小山分科会長

　何か御意見はございますか。

○樫村委員

　特に今はありません。

○小山分科会長

　４項目のうち、恐らく３番目と４番目、３番目の外保連のところと、最後の困難な症例を扱っているようなところが１つの評価になるかなとは思っておりますけれども、ほかに御意見いかがでしょうか。

　では、お願いします。

○池田委員

　質問させていただきたいのは、３.のところに、「分院を持たないI群の中でも、バラツキは多い」ということでございまして、一方で対応方針のほうでは「分院よりも機能の低い本院」ということに限定した記載になっているわけでありますけれども、これは分院よりも機能の低い本院に限って何か追加的に特別な対応をするのか、それとも、I群にもバラツキが多いのでI群全体に対してそういった対応を考えていくのか、これは、どちらの考え方でしょうか。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　具体的に事務局案として提示させていただいたのは、分院を持っていて、かつ分院のほうが本院よりも機能が低いというところで御検討いただきたいというところでございます。

○小山分科会長

　しかしながら、手術だけではないというふうに考えていいですか。

○事務局

　こちらに関しては、国公立の大学の中でも分院を持っているところもございますので、そういったものも含めてというところでございます。

○小山分科会長

　基本的に、国立は１つしかないですよね。あとは、持っているとすると公立ですかね。

　ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。この方向で機能評価係数IIの中でこの評価を行っていく。基礎係数は基本的には余りいじらないというような方向性でよろしいでしょうか。ほかに御意見ございませんか。では、また終わった後、最後でもよろしいですから御意見を伺います。

　次に２.で、「大学病院本院が精神病床を備えていないことについて」、これをどう評価するかということです。今、御説明がありましたとおり、ヒアリングのときには、なくてもそれなりの機能をちゃんとしていますというようなお話をいただいたんですけれども、本日の別添の資料を見ますと、やはり内容を見ますとこのような差があるということで、この対応方針の考え方とすれば、「対応方針」の１つ目の「○」のところに書いてあるとおり、精神病床の有無を機能評価係数IIにしてはどうかということです。現段階でも機能評価係数IIの地域医療係数の中に入っているんですけれども、これよりもさらにつけ加えてということだと思うのですが、これに対する御質問、御意見がありましたらお願いいたします。

　では、お願いします。

○猪口委員

　質問なんですけれども、このときのいわゆるDPCI群の大学病院本院の精神科病床のあり方といいますか、何を求めるのかという点については教育上の配慮ということだけでよろしいのでしょうか。それとも、I群のDPC病院としてある一定の機能を果たす必要があるということなのか。そこをお聞かせいただきたいんですけれども。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　具体的に話の中で挙がってきたのは教育的側面というところもございましたが、もちろん診療機能というところでも一つの観点として必要ではないかというところでございます。

○猪口委員

DPCの特にI群の病院というのは、どうしても診療密度の高い重症急性期というところでの機能を強化していっているわけですけれども、精神科の中でそういったことをやろうとしますと疾病として２種類ございまして、１つは純然たる精神疾患で重篤なもの、それからもう一つは精神科の身体合併症といいますか、精神科的背景を持った患者さんで身体的に重篤な病態になっているもので、例えば、精神障害のある方がけがをしたり、あるいは薬の重篤な合併症を起こしたり、さまざまです。その２つはファンクション的にかなり異なるので、もちろん精神科そのものが重篤な病態で措置入院が必要というような方が対象になれば、これは精神科の病棟があって、かつそれなりの規模、機能を持っていないと対応できません。そういうことなのか、それとも身体合併症に対応すべきということなのかということです。

　身体合併症の場合、一般病床側の機能がきちんとしていることがより重要な要件になりますので、その病院の中期計画とか地域医療計画などを考えていく上で影響があり得ると思いますので、そこをお教えいただきたいんですけれども。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　今回、最終的に病床の有無というところで評価をさせていただくという結論に至った背景として、既に精神身体合併症の受け入れというものは機能評価係数IIの地域医療指数体制評価指数というところで評価をされておりまして、あくまでもそのストラクチャーに近いような形で、例えば教育機能であるとか、そもそも精神病床自体を持っていることによって受け入れている患者が変わってきていないかというところで、別紙の資料のほうも提示させていただいております。

○猪口委員

　これは、今後の方向性としても今おっしゃった外形的な部分が求められていくということと理解してよろしいんでしょうか。

○事務局

　おっしゃるとおりで、受け入れている患者の中身ではなくてあくまでもそのストラクチャーとして精神病床を備えているか、いないかというところをまず見るというところでございます。

○猪口委員

　今後も、そのような方向性でいくということですか。

○企画官

　医療課企画官でございます。あくまでも、現時点の対応方針案ということでございます。DPCの機能評価係数IIとして評価する場合はきちんとデータで裏打ちがとれるようなものを指標にしなければならない。質的な評価で何か適切なものがあればそれでもいいと思うんですけれども。例えばがんでありますと拠点病院として指定されているか否かでチェックしておりますので、そういった観点から、確認可能なものとして、精神病床の有無でいかがかという提案でございます。

○小山分科会長

　よろしいですか。

○猪口委員

　はい。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。この大学病院の精神科の有無に対する評価をこの方向で行うということですけれども、何か御意見、御質問がありましたらお願いします。

○石川委員

　前回も、やはり認知症が増加するというのは世の中的には大変な問題になっているわけなんですけれども、今、調査をしていただいたのは救急入院だとか、そういった精神科的な救急入院という側面で見ていますけれども、例えば認知症の方が今の御発言のように重症な心不全になったりしたときに、精神科の単科の病院だけではうまくいかないわけです。

　そういう点では、今後やはり新しくなる医師が、要するに認知症あるいは精神科疾患を持っている患者さんの重症な身体合併症をどうやって対応するのか、教育上の点でも大変重要な問題が出てくると思うんです。そういう点では、外形的に病棟のあるなしで点数の問題ではなくて、大学病院I群として持っている機能というのはやはりその教育的な機能ということでございますので、そこは何か工夫するということを努力していただきたいというメッセージは必要なんじゃないかと思うんですけれども、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　事務局、いかがでしょうか。

○事務局

　おっしゃるとおりでございます。１ページ目の一番下の部分に挙がった意見として記載させていただいておりますが、大学病院本院というところは学生教育だけではなくて、専門医教育というところも担っております。そういったところでも、精神疾患というものはそもそも精神病床がなければ精神の入院患者というものの経験を積むことができませんし、合併症の受け入れに関してもある程度の差はあるのではないかということで、事務局としては提案させていただいたところでございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　では、お願いします。

○藤森分科会長代理

　今、現行で地域係数も一つあるのですけれども、今回この精神病床の有無を別に立ててばらばらにするよりは、むしろ精神科的なものを例えば一つの機能係数でまとめてしまって、病床の有無、あるいは身体合併症管理加算の取得具合、あるいはリエゾン診療等々で多面的で何か一つの指標をつくってもいいのかなと考えます。

○小山分科会長

　御意見としてですね。

　ほかにいかがでしょうか。精神科病床はなかなか病床と言ってもいろいろなレベルがありまして、普通の精神科病床から措置入院ができるところまで、強制入院までできるところまでいろいろありますので、それはそれなりの評価をしていく必要があるかと思いますけれども、今の御意見は機能評価係数IIの中に精神科病床に関する係数を一つ立てたほうがいいんじゃないかということですね。ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。では、また最後にもう一度お伺いいたしますけれども、時間の都合で次にいきます。

　３番目の「手術・処置、定義副傷病の適切なコーディングについて」、いわゆるコーディングについてですけれども、この前のヒアリングは大変皆様に御協力いただきまして本当にありがとうございました。大変なヒアリングでありまして、いろいろハプニングが出たりしたんですけれども、こういうことを踏まえて対応方針として５つ載っておりますが、これに対する御意見、あるいは御質問をお願いいたします。

○竹井委員

　まず、様式１とＤファイル・レセプト等にコーディングの根拠となったものを出すという件ですけれども、現状でもレセプトが１カ月の間に出来高とDPCが混在した場合、理由を書くようになっていますので、そういった情報はシステムには保持していますから技術的には対応可能だと思います。

　ただ、入院期間IIIを超えた場合に診断群が、請求は変わらないけれども、調査はどうするかだとか、細かい点で詰める必要はありますけれども、28年度からとか時期を決めていただければ対応可能だと思います。

　あとは、様式１と様式４の統合については、こちらも技術的には可能なのですが、意外とシステム改修が大きいものですから、少しメリット、デメリットを検討して時間をかけてこちらにあるように対策を進めていければいいかなと思っています。

○小山分科会長

　ありがとうございました。今のことは、なるべく早く決めろと言っているんだと思います。

　では、お願いします。

○事務局

　今回出させていただいたのは、様式１と様式４の統合という部分と、14桁コードの記載というところ、両方を医療機関に求めるというところはシステム改修といった面からもすごく大きなことになってしまうということで、まずは14桁コードの記載というところから求めていくということで、今後関係各省と調整しながら進めていこうと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございました。14桁コードを付すことは、今システム的には大きな問題はない。もともとついているものだから、それをただ印字するかしないかで、全部印字してもらうような形にすればオン、オフだけですぐということですね。

○竹井委員

　すぐというわけにはちょっといかなくて、調査データまでやらなければいけませんからすぐではないですけれども、制度的には重要な案件だと思いますので、頑張って対応できると思います。

○小山分科会長　

　どうぞ。

○井原委員

　その場合に、レセプトのフォーマットそのものを変えるというのはかなり大変な作業になると思うので、例えばコメントコードが入れられる摘要欄、こういうところにDPCに特化したというか、専用のコメントコードを付記して、そこにきちんとした情報が入っていることを確認するという方法のほうが、ベターだと思います。

　現在、DPC病院の請求をみると、DPCのレセプトもさることながら出来高レセプトでかなり誤解といいますか、不適切なものがあることは事実です。そして、表現上も、診断群分類、診断群分類番号、診断群分類区分、診断群分類点数表という言葉が通知や記載要領で出てくるものですから、医療機関サイドも出来高にするべきか、DPCで請求するのかというところに若干混乱があるように見えます。出来高レセプトにこうした番号を付記することによって医療機関側にどちらで請求するのが正しいかということが、より明確になると思いますので、特別なコメントコードで付記するというのがよいと思いますけれども、いかがでしょうか。

○小山分科会長　

　竹井委員、いかがですか。

○竹井委員

CSVのフォーマットを変えるよりは、ちゃんとコードを決めて、そのコードで情報を付記するというほうが、恐らくシステムの改修もそれほどかかりませんし、チェックする側もコードを決めればデータを取れてチェックできると思いますのでよろしいかと思います。

○小山分科会長

　よろしいですか。

○井原委員

　ありがとうございます。

○小山分科会長

　どうぞ。

○嶋森委員

　ミスコーディングの定期的なモニタリングは、とてもいいことだと思いますが、具体的にはどういうふうに考えていらっしゃいますでしょうか。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　こちらの定期的なモニタリングの詳細に関してですが、各医療機関にミスコーディング率というものを通知してということになるとかなりの作業ボリュームになってきますので、改定前や改定後の忙しいというか、作業の多い時期にできるかというマンパワーの問題もありまして対応できる範囲も限られてきますので、全体的な分布という形でヒストグラムのような形で示させていただくというような形を今、検討しております。

○嶋森委員

　ありがとうございます。

○小山分科会長

　ほかはいかがでしょうか。出来高のほうにいってしまうのは、今、御意見がありましたとおり少しミスコーディングに近いというのが見えてくるのでということでこのようにしようということでありますが、ほかに御意見、御質問がございましたらお願いいたします。この方向でよろしいですか。

　では、お願いします。

○藤森分科会長代理

　１点、２ページの３.の「挙がった意見」の最初にルールの明確化というところの記載があるわけですけれども、「対応方針」のところにそこが書かれていないので、どういうふうに対応される予定なのでしょうか。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　コーディングテキストのほうで、今まで上６桁の部分に関しては明確化させていただいており、下８桁のコーディングに関しましても告示通知等で周知はしていたところなんですが、コーディングテキストのほうにもしっかりと記載をさせていただいて、コーディングに関する委員会の中で使っていただけるようなわかりやすい形に記載をするというところで対応しようと検討しております。

○小山分科会長

　ほかはいかがでしょうか。

　どうぞ、瀬戸委員。

○瀬戸委員

　１.のほうに戻っていいですか。「対応方針」の中に、「分院よりも機能の低い本院に関しては機能評価係数IIにおいて何らかの対応をしてはどうか。」ということですけれども、実際、今まで機能評価係数IIというのは加点ですが、この書き方をすると減点するということですか。それとも、機能評価のしっかりしている本院は加点するというニュアンスだとすると、この書き方を「分院よりも機能の低い本院に関しては」というと、これはどちらかというとネガティブな文章になってしまうんですけれども、機能を高いほうを評価するということであれば、やはりちょっと。

○小山分科会長

　際どい質問です。よろしくお願いします。

○事務局

　そもそもの表現として、機能の低い病院に対して減点をするのか、それともそうじゃない病院に加点するのかというのは表裏の関係にあるかと思いますので、こちらを最終的に減点で対応するのか、もしくはそれ以外の病院に対して加点で対応するのかというところは、また具体的に話が進んできた時点で事務局案を提示させていただきたいと思います。

○小山分科会長

　よろしいですか。I群だけになるかもしれませんし、機能を持っているというとII群にもその機能があるかもしれないしということで、微妙なところなので少し話を進めた段階で提案していただく。よろしいですか。

　ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。

○河野委員

　今の件ですけれども、先ほどは分院のある病院を特定してそことの相対的な本院との比較ということだったのですが、例えば分院にそういうことがあったとしても、本院だけで比べたとして、ほかの病院と比べてそのレベルが高いということもあり得ないわけではないですね。

　実際は分院を持っている病院というとほとんどが私立大学じゃないかと思うんです。そうすると、そこだけが特定されて評価のプラス、今のお話のプラスにするかマイナスにするかの評価になってしまう。ところが、私立大学で全体的に見た場合、全部の大学病院の中では決して低くない可能性もないわけではないですね。その辺の評価はどうするのでしょうか。

○小山分科会長

　事務局、よろしいですか。では、企画官お願いします。

○企画官

　今の御指摘ですが、きょう提案させていただいたのはあくまでも事務局案でございます。ヒアリングを分院と本院との関係という視点で実施しましたので、そもそも本院同士を比べたときの差というものについても考えるという議論もあり得るとは思っております。

○小山分科会長

　今までの流れを見ますと、平均に比べてII群の４つの要件のうちの、特に３番目と４番目のところはやはりかなり低いというところはそれなりの評価をしないと、調整係数がなくなってしまうというところにおいて、実際大学病院においても暫定調整係数は結構差がありますので、そこら辺のところは勘案していかなければならないとは思っておりますけれども、それはもう少し進んだところでの御意見ということで、ほかにいかがでしょうか。

　では、議案１の「「医療機関別係数」等に係る検討問題について」はこれでよろしいでしょうか。

（委員　異議なし）

○小山分科会長

　では、引き続きまして、「平成25年度DPC導入の影響評価に係る調査「退院患者調査」の結果報告に対する中医協基本問題小委からの指摘事項の分析について・その２（案）」を議題といたしたいと思います。

　まず、事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。資料Ｄ－２でございます。「平成25年度DPC導入の影響評価に係る調査「退院患者調査」の結果報告に対する中医協基本問題小委からの指摘事項の分析について・その２（案）」というところでございます。

　「概要」としましては、前回１月26日の分科会における議論をまとめましたというところです。

　２ページ目に移っていただきまして「「治癒」「軽快」について」というところで「委員より挙がった意見」を以下のようにまとめさせていただいております。

　また、「「予期せぬ再入院」の増加傾向について」も以下のようにまとめさせていただいております。

　「委員より挙がった意見」をもとに、事務局のほうで幾つか集計を行いましたので御報告させていただきたいと思います。

　別紙１のほうに移っていただけますでしょうか。「疾患ごとの治癒率の経年的変化」ということで、経年的な変化は治癒率としてどのようになっているのかを集計させていただいたところです。

　２スライド目、右下に２と書いてある部分ですが、「集計条件について」ということで、平成21年から25年の６カ月データで、かつICD10コードの組みかえが平成21年から25年まで行われていないコードのみを対象としております。

　１枚おめくりいただきましてスライド３ですが、「集計１：治癒率低下に影響した症例について」です。治癒率が経年的に低下しているというところを御指摘されたところなのですが、治癒率の低下に最も影響した症例について上から５コードを抽出しております。白内障であるとかインフルエンザ、鼠径ヘルニア、狭心症、分娩の異常というところでございます。こちらに関してそれぞれ個別に集計をいたしましたが、いずれに関しても治癒率というものは経年的に低下しているというところです。

　ただ、やはり各症例が低下している原因に関しましてはDPCのデータだけからは何とも言えないところなので、こちらのほうで御意見がもしありましたらいただけたらと思うところでございます。

　続きまして、スライド９枚目、「集計２：治癒率の高い疾患」でございます。治癒率が高い疾患に関しましては、上位７コードを抽出しております。

　例えば、こちらは「精神作用物質使用による精神および行動の障害」ということでスライドの10枚目でございますが、こちらに関しても経年的に低下はしておりますが、あくまでも治癒率としては一番高いというところでございます。

　そのほかには、「上気道炎」が13スライド目でございます。こちらに関しても経年的に低下しておりますし、めくっていただきましてスライド17枚目ですと「体温異常」です。こちらに関しても、経年的に低下しております。例えば、体温異常などですと熱中症で入院された患者さんが退院されるというようなイメージがつくのかなと思っております。

　スライド18枚目でございますが、そもそもの治癒というものの定義に関してここで一度整理をさせていただいております。治癒に該当するのは、そもそも退院後、外来通院の必要のない症例であり、かつ退院後のフォローアップの外来受診であってもそれに関しては治癒をつけられずに軽快となりますというところでございます。疑義解釈等でも、定義を明確化させていただいているところでございます。

　続いて、ページをおめくりいただきますと「集計３」でございます。「医療機関別治癒率の分布」というところで示させていただいておりますが、平成21年から25年度までの治癒率は医療機関ごとにどういった分布になっているのかというところを見ております。例えば、ゼロパーセントの治癒率の医療機関が経年的に増加はしておりますが、一方でやはり20パーセントを超えてくる治癒率をつけている医療機関というものも中には存在しております。

　ページを進んでいただきまして、21、22枚目のスライドでございます。治癒率と平均在院日数の短縮というものが関係しているのではないかという御指摘を頂戴したところですが、各医療機関での平成24年度と25年度の単年度ごとの比較になりますけれども、治癒割合の増減と平均在院日数の増減というものでプロットさせていただいておりますが、こちらに相関があるのかを調べさせていただいたところ、治癒率の変化と平均在院日数の変化にはほとんど相関はないというような結果が出ております。

　また、次のページに進んでいただきまして23ページ目でございますが、疾患別で見てみましたところ、白内障、水晶体の疾患でございますけれども、こちらに関しては有意水準に達しなかったため、相関関係の検定というものは行えませんでした。

　ただし、白内障の疾患の治癒率というのが平成24年と25年度を比較してどのように変わっているかを医療機関ごとに見てみたところでございます。どういった重症度の患者がくるかということと、また治療内容に大きな変化がない場合には、この緑の直線上にほぼ医療機関の治癒率というものは乗ってくるのかなと思っておりましたが、その一方で、この緑の直線から大きく離れている緑の丸で囲んでいるような医療機関というものも中には存在しておりますし、また赤丸で囲んでおります治癒率がゼロパーセントという医療機関や、治癒率が100パーセントに近い医療機関というものも医療機関によって全く異なっているということが見受けられます。

　次のページに移っていただきますと25スライド目でございますが、そもそも白内障で治癒をつけられている患者が外来を受診していないのか。28日後までの外来受診があった場合に、そこで眼科的検査をやっているのかどうかを見たものでございます。そちらを見てみますと、治癒をつけられた患者のうち73パーセントが眼科受診して眼科的な検査を受けていたというところですので、そもそもこちらの73パーセントの症例に関しては治癒に該当しているのかどうかからしっかりと見る必要があるのではないかというところです。

26スライド目にまとめさせていただいておりますが、やはり医療機関ごとにバラツキがあるところが見られましたということでございます。

　スライドを進めていただきまして、27、28スライド目でございますが、MDCごとの治癒割合の分布ということも御意見として頂戴いたしましたので、別紙２のほうにつけ加えさせていただいております。そちらのほうでは、MDCの上位の分布に関してはほぼ経年的な変化は見られませんが、やはり一方で「遺伝性運動失調症」や「染色体異常」等の「治癒」の定義に該当しないような症例が含まれているという点がございました。

　最終的に29スライド目にまとめを掲げさせていただいておりますが、やはり医療機関において治癒の判断のバラツキが存在しているということがわかるのではないかということと、このバラツキの原因に関しては特別調査等々で調べる必要があるのではないかというところでございます。

　続きまして、別紙３の「予期せぬ再入院の経年的変化」というところでございます。再入院に関しても、同様の分析を進めさせていただいております。

　スライド２枚目でございますが、再入院に関しては計画的なのか、予期されたものなのか、予期せぬ再入院なのかというところで３つ種別を入力していただいているところですが、そのさらに細かい分布というものも入力していただいております。

　集計１、４a、５では、予期せぬ再入院全体の割合の推移というものを見させていただいております。また、集計３、４b、６では、予期せぬ再入院の中でも最も重要視すべき「予期せぬ原疾患の悪化の再発のため」、こういったものがどう変化しているのかというものを集計させていただいております。

　ページを移っていただきますと、「予期せぬ再入院率上昇に影響した症例について」というところでは、例えば１番に出てくるのが胆管結石や胆管炎というものが21年度から比較しますと経年的に予期せぬ再入院の割合というのは上昇しているというところです。

　また、２番目に影響した症例としては「分類不能」というものがございまして、こちらに関してはページをおめくりいただきまして10スライド目でございます。予期せぬ再入院に関しましては、入院の契機となった傷病として選択をいただいているところなのですが、こちらの入院の契機となった傷病名に関してはもう一度ページをおめくりいただきまして11スライド目でございます。DPCの上６桁コードに結びつかないようなICDコードというものの入力も認めているという現状がございまして、こういった尿閉であるとか悪心、嘔吐というような詳細がよくわからないようなものが予期せぬ再入院の割合の上昇に２番目に影響しているという現状がございます。そのほかにも、心不全や手術・処置等の合併症等々もございましたというところでございます。

　スライド12枚目でございますが、「予期された」と「予期せぬ」というものの定義について、いま一度、疑義解釈の部分も示させていただいて明確化しておりますが、「予期された」と「予期せぬ」の大きな違いというものは患者に病状が説明されて理解されていたか、納得していたかどうかというところが大きな点でございます。

　そういった観点から13スライド目になりますが、その「予期せぬ」と「予期された」の定義が明確ではない場合にはここの部分は動く可能性があるというところで、14スライド目のほうにそれぞれ示させていただいております。

　見てみましたところ、やはり再入院に関しましては「予期せぬ」と「予期された」に関しては、特に23年度、24年度の間で見ていただきますと、「予期せぬ」が上昇した一方で「予期された」がそれに呼応するかのように下がっているという部分ではございます。

　一方で、緑の「予期+予期された」再入院というところで見ますと、やはり原疾患の再発の部分では経年的にやや上昇しているという傾向は見られます。

　続きまして、スライド15スライド目からでございますが、「予期せぬ原疾患の悪化再発」ですね。予期せぬ再入院の中でも、原疾患の悪化再発による再入院というものだけを取り出して集計してみました。こちらに関しては、やはり血友病でありますとか気胸といったような再入院が多いと考えられるような症例が挙がってきております。

　続いて、おめくりいただきまして19スライド目、20スライド目でございますが、医療機関別の割合の分布というところでございます。やはりこちらを見ますと、ピーク値としましてはやや経年的に右側のほうへ移動してきているような傾向が見られます。

21スライド目、22スライド目、予期せぬ原疾患の悪化再発についても同様のような現象が見られております。

　続いて、23スライド目、24スライド目、「集計５」でございますが、「医療機関ごとの再入院割合と平均在院日数の関係」でございます。こちらは、平均在院日数短縮というものが再入院割合に影響しているんじゃないかという御意見を中医協のほうで頂戴いたしまして集計をしたところなのですが、24スライド目でございます。医療機関ごとで見ると、相関関係はほとんどないというような結果になっております。

25スライド、26スライド目でございますが、「医療機関ごとの分布の変化に関して」はやはり医療機関ごとにバラツキが見られておりますし、全体的にピークは右方へ変移しているというところが見られております。

MDCごとの集計に関しましては、別紙４というところでつけ加えさせていただいております。

　最終的にスライド27枚目にまとめを載せておりますが、「予期せぬ再入院」が大きく変化している医療機関というものは、やはり特別調査等で原因を聞き取る必要があるのではないかということで、もしこちらの別紙等々をごらんになられて御意見等々がございましたら、実際にこういったものが再入院でふえている可能性があるといった御意見も頂戴できたらと思っております。以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。まず治癒と軽快、それから２つ目が予期せぬ再入院ということなんですが、まず１番のほうの治癒と軽快について、一応原因について調査することとしてはどうかということですけれども、これに対する御意見、あるいは御質問がありましたらお願いいたします。

○工藤委員

　今お示しいただいたデータを見ると、在院日数の短縮と相関が余りないというようなことなのですが、私はこのデータを見て、これは治癒の定義がある程度、医療機関に周知徹底が進んだ結果じゃないかという印象を持っています。

　例えば、インフルエンザ、ウィルス性肺炎がありますね。これは治癒率が低いほうに属していますが、さらに低くなっている。また、急性の肺炎、市中肺炎に関しても治癒するまで入院させておくことはあり得ないわけですね。やはり、全身状態がよくなって外来治療に切りかえられればそこで退院になりますので、そういう意味では当然こういうデータになっているだろうと思います。

　また、上気道炎、風邪ひきですけれども、これで入院するというのは、よほど全身状態が悪いか、何かで入院したのだと思いますが、これは治癒率が高いほうに分類されていますけれども、20.5パーセント、18.5パーセントと緩やかに治癒率は減っている。

　やはり、入院をさせる必要がない。要するに、外来治療に切りかえられるものは切りかわっているということだろうと思います。ここに何か無理があるかというと多分そうではないんじゃないか。退院した後に、１回でもその後の状況を診るため外来に受診させることがあれば、これは治癒とは言わないという定義ですので、この辺の定義の理解が進めば、当然、治癒は減ってくるんじゃないかと思います。以上です。

○小山分科会長

　大変、貴重な御意見ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。

　では、お願いします。

○池田委員

　大変本質的なことでなくて申しわけないんですが、Ｄ－２（別紙１）で相関関係など解析をされているわけですけれども、23枚目のスライドを見ますと有意確率が0.645、「５パーセント有意水準で有意でないため、相関関係の検定が出来ない。」と記載がございますが、多分この有意確率というのは相関関係の検定をした結果がこの数字かなと思います。

　済みませんが、事務局か、あるいは統計に詳しい先生がいらっしゃったら、この記述が適切なのかどうかということを教えていただきたいと思います。

○小山分科会長

　お願いします。

○事務局

　こちらの記載の仕方は事務局が記載したものでございますので、どういった記載が適切であったか、もう一度検討させていただければと思います。

○池田委員

　多分、これは相関係数が統計的にゼロと異なるかどうかという検定をした結果がこれで、検定はできているような気がするので御確認ください。

○小山分科会長

　緒方委員、どうぞ。

○緒方委員

　一言だけですが、これはおっしゃるとおりで相関関係の検定そのものの結果が有意確率として示されているので、これは適切ではないと思います。

　それから、関連するのですが、ほかの相関係数をいろいろ検定しているんですけれども、有意確率が非常に低いところも相関関係がほとんどないという答えを出しているんですが、例えば22枚目のスライドですね。有意確率0.042ですから確率は５パーセントより低いので、これは実は有意なんですね。

　ただし、これはデータの個数が非常に多いので、相関係数が低くても有意確率が小さくなることがあるので、これは一度統計的なところを相談させていただければと思います。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　記載内容に関しましては、御指摘を踏まえまして正確なものに訂正させていただきたいと思います。

○小山分科会長

　ほかにいかがでしょうか。

　どうぞ、福岡委員。

○福岡委員

　これだけ大きなデータをこういう形でまとめるという経験は余りしたことがないものですから、少し確認させていただきたいのですが、医療機関ごとにまとめてこういう形で相関係数を出すという手法がいいのか。あるいは、一つ一つの症例について、治癒したかしないかを従属変数としてそれぞれの年齢ですとか、医療機関ですとか、あるいはもともとの疾患ですとかを独立変数として解析するほうがいいのか。

　そのあたり、医療機関ごとの治癒率や平均在院日数の比較という形で処理してしまうと、個別性の高い情報が失われてしまうのではないかという気がちょっといたしました。そのあたりはどういうふうに考えていらっしゃるのでしょうか。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○企画官

　本日提示しております資料は、事務局でさまざま分析をしてみましたというものですので、今のご指摘もそうですが、本日の分科会でこういう解析の仕方があるというようなご意見をいただければ、また別の視点で少し検討してみることはできますので、田にも御意見もいただければと思っております。

○小山分科会長

　ありがとうございました。いかがでしょうか。前回の議論の中では、治癒と軽快は違うのかという本質的な質問が出ておりましたので、そこら辺についてはどうですか。

　確かに治癒の状況を見ると、いろいろ問題点はありそうなんですけれども、治癒と軽快というものはやはりこれからもずっとさらに細かく見ていく必要があるのかどうか。そこら辺のところも含めて、何か御意見、御質問がありましたらお願いをいたします。

○瀬戸委員

　これだけ膨大なデータというか、非常に興味深く拝見しましたけれども、例えば我々の領域でいうと一番簡単と言ってはいけないですが、スライドの６で鼠径ヘルニアというのがあります。この治癒率がどんどん下がっているという理由は、これははっきりいえば手術すれば明らかに我々からすると感覚的に治癒して退院するわけです。脱腸がよくなって退院するので、我々の感覚でいうと治癒なんですけれども、でも、やはり外来に１回来てもらう。恐らくどの病院もそうしていると思うので、それが１回入ると定義上は治癒ではないということになるので、恐らく先ほど工藤先生がおっしゃられたようなことを皆が周知してきたので、治癒ではなくというふうなことなのではないか。

　しかも、ちょっといろいろ統計的なことはあるみたいですけれども、平均在院日数と相関がないとすれば、恐らく工藤先生の御指摘のとおりなのではないかという気がします。

○小山分科会長

　ありがとうございます。ほかはいかがでしょうか。

○工藤委員

　質問ですけれども、治癒、軽快はありますが、例えば高度急性期に入院して少し改善して次の急性期の病院に転院させる。そういう病院はたくさんあると思いますけれども、その場合は不変でやるんですか。軽快ではないですよね。改善という分類がないわけですから、その辺の定義の仕方について教えていただければと思います。

○事務局

　今すぐにお答えが難しい部分もございますが、医療機関において治癒、軽快、不変といったような定義に関しましては今後きっちりと整理させていただこうと思います。

○小山分科会長

　美原委員、お願いします。

○美原委員

　治癒ということに関して、治癒、軽快でもう定義づけしてしまっているので、これを今さら変えることはできないだろうと思うんです。

　しかしながら、今のこの世の中の情勢というものを見ると、例えば厚労省は治す医療から支える医療と言っていますね。高齢者は、治らないんですね。ですから、例えば脳卒中の患者さんが治癒ということはあり得ない。昔のウィルヒョーの時代、感染症だとか外傷は治るというようなイメージがあったけれども、今は高血圧も治らないですし、糖尿病も治らないわけです。そうしたときに、このもともと、そもそも論として、このような定義をしたことが、これからの医療を見ていく上で適切な定義であったかということが問題なんだろうと思います。

　したがって、今、治癒だとか軽快というのが平均在院日数を見るものである。それを指標としてこれを取ったのであるならば今、工藤先生がおっしゃったように、今、治らない病気を治らないうちに次の亜急性期というか、サブアキュートの病院の医療機関に機能分化して移していったとき、こういうようなものをそのまま取り続けていくのか。こういうデータが本当に役に立つのかということを考えるべきではないかと思いました。以上です。

○小山分科会長

　大変、貴重な御意見ありがとうございます。いかがでしょうか。今のような御意見が出ましたけれども。

　では、お願いします。

○石川委員

　昨年からちょっと感じた違和感、この治癒率というのは今のお２人の先生方が言われたように、病院で例えば科の上の先生がどういう場合に退院させて何日目には外来に来なさいとか、そういうふうなやり方、それから治癒の定義が病院ごとにさまざまあるんじゃないかと思うんです。

　というか、患者さんの管理の仕方ということにも治癒率というのは関係してくる。今、言われましたように、この治癒率というのがDPCの評価についてどれぐらいの影響があるのかというのが、昨年から私の頭の中ではちょっと違和感があってきているんですけれども、その辺はこれだけ中医協の先生方とのいろいろな意見のやりとりがある中でひとつ整理しちゃったほうがいいんじゃないかと思うんですけれども、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　企画官、お願いします。

○企画官

　今の御指摘に関連してですが、この退院調査というものはDPC制度ができまして、急性期入院医療で包括払いを推進していくに当たって、患者さんや医療の内容に影響が出ていないかどうかをフォローしていこうという面がございます。

　治癒、軽快をの推移を追いかけていくことについても、レセプトで書いていただくということになっておりますので、それを使って評価していこうということで続けてきたわけでございます。

　分科会の議論の中で今この治癒、軽快はいろいろな御指摘が出ておりますが、それにかわるような評価、視点を提案するという返し方もあると思います。事務局としては、必ず治癒、軽快を墨守して使い続けるので、何とか使い物になるように検討してくださいというお願いをしているというよりは、現状でできるところまでやってみて、いろいろ課題があるということであれば、そのかわりとなるものを御提案をいただくということもあり得るのではないかと思っております。

○小山分科会長

　いかがでしょうか。

　では、お願いします。

○福岡委員

　１つの考え方は、今の急性期病院にしてもどこの病院にしても退院時点で治癒、軽快を判断しなければならないということに非常に負担を感じているのであれば、例えば転院後ですとか、あるいは外来時点での評価を組み入れるような仕組みを入れるとか、そういう形にしないといけないのではないでしょうか。今は退院の基準がより早くなっていて、ここまでよくすればあとは外来で治癒まで持っていけるだろうと思って外来に任せるという大きな医療の仕組みを全体を見るようなことが、結局できないままになってしまうのではないかという気がいたします。

　実際にどういうふうな形にすれば実行可能かどうかというのは、私も制度全般についてそれほど詳しくありませんので、多分事務局の方々のほうがより御存じとは思うのですけれども、そういうふうな時間軸を少し伸ばして判断するような仕組みをつくるというのも一つの方法ではないかと思い提案させていただきました。

○小山分科会長

　大変、貴重な御意見をありがとうございます。

　ただ、DPC、この分科会で話し合わなければならないところは、この制度がどんな影響を与えたかというところをやはり退院時に判断をしなければならないわけですよね。医療制度全体を考えれば先生の御意見は全くそのとおりなんですけれども、またそれは外来通院等々を含めた話にはなってくると思います。ほかにいかがでしょうか。

　では、お願いします。

○嶋森委員

　私は、今、先生がおっしゃったことは尤もだと思います。工藤先生もおっしゃったように軽快して退院するというのが普通の流れだと思います。しかし、在院日数が短くなって機能分化が進むと当然、急性期の状態のときだけ急性期で見ればいいということになるので、軽快して退院ということはあり得ないという事になります。

　ただ、だからといってある程度軽快しないといけないと思います。そこはDPCで保証されているわけですから。その基準が今ははっきりしていない。病院の主治医に任されていて、病院ごとに違いがあるということはそういうことだと思います。そこを決めるのは大変難しいですが、急性期のゴールとか回復期のゴールというものをある程度決めると言う事も考えないとバラツキがいつまでも続くと思います。治癒というよりも軽快なんだけれども、軽快の段階というか、状況をある程度決めていかないといけない、というような課題が出てきていると思います。

○小山分科会長

　それをここで議論したら、終わらなくなっちゃうんですね。

　私の考えとしては、基本的には治癒と軽快で、治癒というのはちょっと急性期の病院じゃないのと、それから今、先生はある程度ゴールを決めろとおっしゃいますけれども、各病院の建っている場所によって違いますよね。隣に送れる病院があれば転院をするし、送れる病院がなければ最後まで見なければならないし、近くにクリニックがいっぱいあればいいですけれども、クリニックが遠方にしかないとしたらとか、いろいろな条件が加わってくるので、きめ細かいゴールというのはなかなか難しいので、あくまでも主治医の判断に任せるということなんですけれども、その一方で今回のデータで問題になってくるのは、例えば白内障でも100パーセント治癒にしている病院と、100パーセント軽快にしている病院というような両極端になるので、もう少しここのことを周知する必要もあるかなという感じもします。ほかはいかがでしょうか。

○藤森分科会長代理

　今後の動きの中で地域医療構想が進んでいくと、より急性期は短期間型になっていって、むしろ転院、あるいは地域包括ケア病棟に軽快で送って機能分化していくという流れがありますので、今後ますますいわゆる完全な治癒率というのは下がっていくのだろうと。むしろ、下がっていくべきなんだろうと考えます。

　ですから、これをこのまま議論していても次の制度改革とはマッチしないのではないかという気はしています。

○小山分科会長

　ありがとうございます。ほかはいかがでしょうか。

　治癒率の経年的変化について、ほかに御意見ございませんか。余りまとまったことではないかもしれませんけれども、１つはこの定義をもう一回ちゃんと定着させる必要があるのかなということですが、事務局いかがですか。こんなところでよろしいでしょうか。

　では、治癒に関してはきょう御意見いただいたことをまとめまして。

○企画官

　今日の御意見を踏まえて少し分析が追加でできるかどうかも考えますが、例えば治癒が非常に高い病院や、低い病院に我々の基準が周知されているかどうかの確認を含めてアンケートか、ヒアリングを実施させていただこうかと思っているところでございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。では、そういう方向でお願いします。

　もう一つが予期せぬ再入院ですが、ここでちょっと意外なところが見えてきたのは、Ｄ－２（別紙３）の11枚目のスライドで、ある意味ちょっと抜け道と言っていいのかいけないのか、それがあったということで、ここの穴は埋めなければいけないのかなという思いがするんですけれども、この予期せぬ再入院の経年的変化について何か御意見とか御質問がありましたらよろしくお願いいたします。いかがでしょうか。特によろしいですか。

　では、お願いします。

○池田委員

　別紙の３の12枚目で「予期せぬ」と「予期された」というところの定義が書いてございますが、結局一番下にまとめてあるように患者さんに病状が説明されて理解し、納得されていたかどうかという点になるわけでありまして、これは実際的には診療のアウトカムを見ているのではなくて説明が十分なされていたかどうかの部分も反映しているので、恐らく今後この定義についても一定程度見直す必要があるのかな。つまり、診療の質の評価をしていくのであれば見直す必要があるのではないかと感じております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。

　では、お願いします。

○藤森分科会長代理

　グラフを見てみると、24年でちょっとジャンプしているのは何か制度的な影響があったのか。ここで新規のDPC病院がふえてきていますので、そこのもしかしたらビヘービアが今までの医療機関と違っているのかもしれないので、できればこれは同じ医療機関をずっと追っていたほうが本来はよかったのかなという気はしています。

○事務局

　こちらの原因に関しましても、事務局のほうでDPCデータからわかる点はないか検索したところでございますが、少し限界がありまして、こちらの原因に関しては不明とさせていただきます。

○小山分科会長

　ほかはよろしいですか。この点につきましても対応方針が書いてあるとおり、大きく変化している医療機関の原因を調査するということにしたいという事務局案ですけれども、この方向でよろしいでしょうか。

　では、お願いします。

○藤森分科会長代理

　先ほど分科会長のおっしゃられた、11枚目の予期せぬ再入院がいわゆる除外になっているところ、ここがある意味、７日以内再入院の取り扱いでちょっと抜け道になっているし、きょうこの資料が出ればそこにさらに気がつく病院がいっぱい出てくる。

　ですから、これは何か手当てしないといけないのかなと。これがあること自体を認めるのはいいと思うので、むしろここで分類不能になった場合は自動的にどうするとか、そんな手当てをしていかないといけないんだろうなという気はしています。

○小山分科会長

　よろしいですか、事務局。

○事務局

　いただいた御意見を踏まえまして、今後の検討課題とさせていただきたいと思います。

○小山分科会長

　では、よろしいでしょうか。

　それでは、２番目の議題はこれで終わりまして３番目に移ります。続きまして、「平成26年度特別調査（アンケート）について（中間報告）」を議題としたいと思います。事務局より、御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。資料Ｄ－３でございます。「平成26年度特別調査（アンケート）について（中間報告）」とさせていただいております。

DPC対象病院のうち、平成26年度激変緩和措置対象となった医療機関135施設に対してアンケート調査を行いました。現時点で、データクリーニングの終了した集計値の中間報告をさせていただくということです。

　「集計結果」といたしましては、「対象医療機関」の機能別区分というところで○１に示させていただいておりますが、DPC算定病床規模別、または専門病院、がん専門病院別、ケアミックスか否かというところで病院数というものを示させていただいております。こちらのほうに関しましては、概要としましてはプラスの緩和になるような医療機関というものは100床未満の医療機関が多かったり、マイナスの変動率になる医療機関に関しては500床以上を有しているような医療機関が多いというところでございます。

　専門病院、がん専門病院に関しましては特段大きな差は見られませんが、ケアミックス病院か否かというところですとプラスの緩和になるような医療機関においてはケアミックスの病院が多いといった傾向が見られております。

　１枚おめくりいただきまして２ページ目、裏面でございますが、「回収率」に関しましては100パーセントでございます。

　本日の「報告内容」でございますが、財務状況の部分に関しましては現在検討を進めております。それ以外の部分に関して、別紙のほうに報告をさせていただいております。

　それでは、Ｄ－３別紙のほうに移らせていただきます。

　まず、１ページ目でございますが、「５疾病５事業に係る医師配置」というものをプラスの緩和の病院とマイナスの緩和の病院に分けて示させていただいております。大きなところとしては、「小児医療に携わる医師数」というものがプラス病院では多かったり、マイナス病院ではプラス病院に比較すると少なく見えております。こちらに関しましては、プラス病院のほうに子供病院といったような専門病院が入っておりますので、こういった差が出ていると思われます。

　また、「救急医療に携わる医師数」でございます。こちらに関しても若干マイナスの病院のほうが少なく見られておりますが、こちらは100床当たりの医師数に換算しておりますのでこういった差が出る。マイナス病院のほうに大規模な病院が多いですので、こういった差につながっている可能性というものがございます。

　ページをおめくりいただきまして、２ページ目の「医師以外の人員配置」に関しましては大きな違いは見られておりません。

　３ページ目の「ドクターカー出動回数」でございますが、こちらに関しましてはプラスの病院が多くなっております。

　また、ページをおめくりいただきまして４ページ目でございますが、「ドクターヘリ受入件数」といった点ではマイナスの病院のほうが多くなっております。こちらも、やはりマイナスの病院は大きな医療機関が多いのでそういった差が見られているのかなというところでございます。

　続きまして、６ページ目、７ページ目でございますが、「救急医療体制」というところで、二次医療機関なのか、三次医療機関なのかというところを聞いております。マイナス緩和の医療機関においては、やはり三次救急の医療機関が多いといった現状がございます。

　続きまして、10ページ目まで飛んでいただきますとメディカルコントロールです。地域での救急における役割、関係性というところを聞かせていただいております。メディカルコントロールへのかかわり方としましては、やはりマイナス緩和の医療機関のほうが10ページ目、11ページ目、12ページ目というところで大きくなっているところでございます。

　また、飛びまして20ページ目にいっていただけますでしょうか。ヘリコプターの離着陸場というところですが、こちらに関しましてもやはりマイナス緩和のほうが大規模の医療機関が多いため、多くなっていると考えられております。

21ページ目からは、へき地への医師派遣という観点で見ておりますが、こちらに関しましてもマイナス病院のほうがある程度、へき地への医師派遣という観点では役割を果たしているのかなというところでございます。

　続きまして、24ページ目からは「分娩数」等々でございますが、こちらに関しては大きな変化、差というものは見られておりません。

27ページ目からは「新生児搬送受入数」というところでございますが、こちらはプラスの緩和のほうが大きくなっております。

　一方で28ページ目、「NICU入室件数」ですとマイナスの緩和のほうが多くなっております。

　そのほかには、30ページ目、31ページ目ですが、30ページ目では夜間・休日の小児診療というところですとマイナスの緩和のほうがある程度の役割を果たしている可能性があります。一方で、全患者のうち小児患者の占める割合という観点ですとプラス緩和のほうが多くなっている。こちらは、子供病院に影響された可能性もあります。

　続きまして、34ページ以降でございますが、在宅診療支援病院認定がありかどうかというところを聞いております。こちらに関しましては、プラスの医療機関のほうが多くなっております。訪問診療に関しましてもプラスのほうが多くなっておりまして、最初の病院の区分、種別というところで説明させていただいたとおり、やはりプラスの緩和の医療機関においては小規模でケアミックスがメインになってくるような医療機関が多いのかなといった印象でございます。

　続きまして38ページ以降でございますが、地域連携という観点でのクリティカルパス適用患者というところで調査しておりますが、こちらに関しましてはマイナスの変動を行っているものがいずれの部分に関しましても多くなっているというところでございます。

　続きまして、42ページでございます。外来シフトを実施しているかという観点での調査でございますが、やはりプラスの激変緩和対象医療機関よりもマイナスの激変緩和対象医療機関のほうが外来へのシフトを効率化という観点で進めているということで、その他のところにも記載させていただいております。

　続いて43ページは「外来シフトの時期」でございますが、こちらはDPC参加以前、参加以降というところで聞いておりますが、やはりマイナスの緩和の病院になったところに関しては外来をDPCに参加してから急激に進めたという可能性が一つは考えられるというところでございます。

　そのほかには、50ページ目あたりにいきますとDPC制度参加時点での外部委託を行っていたかどうかというところでございます。こちらに関してはプラスの病院、医療機関はいろいろと分かれているのに対して、やはりマイナスの緩和の対象となった医療機関に関しては一つの会社に集中していたというような状態でございます。

　そのほかは、激変緩和措置廃止後の対応等々記載させていただいております。

　また、財務状況等々の分析が進みましたら改めてまとめて御報告を差し上げたいと思います。以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。激変緩和のところのアンケート調査をするということで、前回させていただきました。一応、ある意味速報です。財務関係のところはもうちょっと時間がかかるということですけれども、とりあえず今、見えている数字を見させていただきました。

　まず、Ｄ－３の資料を見ますと、集計結果とするとプラス２パーセント以上になっている病院というのはどちらかというと小規模病院でケアミックスの病院が多い傾向にあった。それに対して、マイナスに変動しているのは大規模病院が多いという結果だということでありますけれども、それに引き続きまして今、詳細なグラフがここに報告されました。これに対する御意見、御質問がありましたらよろしくお願いいたします。何か御感想でも聞かせていただければと思いますが、いかがでしょうか。

○樫村委員

　現在のところでは感想みたいなところになりますが、まず詳細なこれだけたくさんの調査をしていただいて本当にありがたく思っております。全体を見させていただきますと、やはりそれぞれの医療機関がいろいろな工夫とかいろいろな頑張りをしながらその地域での役割を果たしている姿というのがここでは見えているかなと思います。

　やはり激変緩和の中で一番今、重要だと思うことは、現在ある暫定調整係数の高さというもの、この高低というのが最終的にはやはり一番大きな影響を示すんじゃないかと思います。それで、その中身はきっと診療密度というところが最も大きな要素と考えられますので、これから財務の調査が入ると思うんですけれども、その中で現在の暫定調整係数、それから診療密度との関係、あるいはDPCに入った時期とか、そういうようなことでどういう医療機関にどういう形でこれからそういう配分をしていくのがいいのか。機能評価係数の中でその差をできるだけ縮めて、プラスマイナス２パーセント以内に収まるような流れにしていくことができればいいかなと思いました。感想です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。そのとおりでありまして、この次、75パーセントをもし何もしないでやるんだとすると、恐らく400病院を超える微調整をする必要があるというような統計も出ておりますし、30年度にはその微調整をするための調整係数が全部なくなってしまうわけですから、そこのところをちゃんと評価できるかというところがこの分科会に課せられた非常に大きな命題だと思います。

　ほかに感想でもよろしいんですけれども、お話いただけますでしょうか。いかがでしょうか。

○猪口委員

　詳細な調査をありがとうございます。

　今回やはりこの変動率プラスとマイナスの病院はバックグラウンドが全く違いますので、例えば専門病院を除いたらどうなるとか、一定の病床規模で区分をしたときにどうなるといった、サブグループの解析も多少やっていただいたほうがいいかなと思います。よろしくお願いします。

○小山分科会長

　もう少し細かく分析したほうが、病院ごとのということですね。ありがとうございます。

　ほかはいかがでしょうか。

○福岡委員

　それぞれの変動率がプラスマイナス２パーセントを超える医療機関の背景は大体わかったんですけれども、結局その機能評価係数、調整係数のお互いが十分相補的な関係にならなくて、どこで非常に大きな乖離が生じているのかということを何か確認するような作業というのは今まで行われたことはあるんでしょうか。

○小山分科会長

　事務局、いかがですか。

○事務局

　そういった観点での集計というものは、公表はされておりません。

○小山分科会長

　その差は、全て調整係数で医療機関ごとの調整をしていたわけですね。それを一応なくすということで動き出して、25パーセントのときはそんなに大きな問題はなかったんだけれども、50にしてみたらこれだけの数が出てきた。さらに75にするともっと大きくなってしまうので、やはり何かこの制度を直さなければならないというところだと思うんです。

○福岡委員

　ですので、なぜそういうふうに差が生じているのかという中身がもう少しわかってくると、困ったから何とかしようというのだけだったら、今の形が変わらないままです。そこの本当に差が生じている部分がどういうふうにすると埋められるか、それは国民にとっても社会にとっても認められるべき埋め方なのかを議論するのが筋じゃないかと単純に思ったものですから、ちょっとコメントさせていただきました。

○小山分科会長

　まさにそのとおりだと思います。そのためにはどうしたらいいかということですね。ほかはいかがでしょうか。

　では、お願いします。

○美原委員

　よくわからないんですけれども、この調査で何がわかるのかというと、まずプラスになった群とマイナスになった群でどのようなことがそのプラスに影響しているか、マイナスに影響しているかということをするのであったら、別の統計学的な手法があるんだろうと思います。

　私はそれがよくわからないんですが、例えば患者さんが在宅に帰れたか、それとも帰れなかったかといったときのさまざまな要素を出して多変量解析をしてどれが一番効いているかということを出すわけで、このようにＡとＢがあって一つ一つの要素を比べても余りはっきりした結果は出てこない。そうすると、何か今、御説明を聞いていると、大きな病院が大変なんですよというふうにずっと言い続けているようなイメージを受けました。

　ですから、やはりそうではなくてせっかくこれだけのデータがあって、恐らく統計の専門家がいらっしゃると思うので、何が影響しているかということをきっちりと調べる統計学的な方法があると思います。

　それで、その次なんですね。それでわかったらどうするかということです。例えば、大きな病院が非常に激減するであるとか、こういうような病院がプラスに動くのである、マイナスにあるんだといったときに何をするのかというのは、その結果としてしっかりしたデータがないと次のことに進めないと思うんですね。ですから、まずは何が影響しているかということを調べて、そしてその次にそれに対してどういうふうに対応するかというのが物事の考え方の順番のように思いました。

　ちょっとお話を聞いていて、このデータをどういうふうに料理したらいいのかということがぴんとこなかったので言わせていただきました。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　では、お願いします。

○石川委員

　この詳細なデータなんですけれども、変動率プラスとマイナスの病院をどうやって捉えるかということで、地域の貢献度みたいな、特に５疾病５事業で地域への貢献度というふうなことで、この病院はどうしても地域に必要だから潰してはいけないとか、そういうふうなことを見ているんだと思います。

　そうだとすると、例えばドクターヘリ、ドクターカー、それから連携パス、これは余りにも地域での差があり過ぎるんですね。それだったら、例えば救急患者の受け入れ数ですね。救急車なのか、あるいは徒歩での時間外の救急患者の受け入れ数だとか、そういうもっとシンプルなもののほうが私は大事だと思うんです。

　それから、研修病院であるかどうか、研修医を受けているかどうかとか、そういう指標のほうがプラスマイナスでこの病院は本当にどういう役割をしているのかがおぼろげながら浮かんでくるのではないかなと思うので、その点ではドクターヘリとかドクターカーというのは余りにも地域的にはすごいバラツキがあります。

　特に、クリティカルパスはがんなどはほとんど使っていないところもあるし、やっていないところもあるわけですね。これはちょっと指標にはならないんじゃないかなと思いました。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　では、どうぞ。

○事務局

　こちらは、あくまでも５疾病５事業プラス在宅というところで医政局のほうから出ています指針に基づいた調査でございまして、御指摘のとおりドクターカーであるとか、ドクターヘリであるとか、偏った視点になっていた点はあるかもしれませんので、それ以外の観点に関しまして検討したいと思います。

○小山分科会長

　今、石川委員がおっしゃった救急患者数とかというのは、データとして持っていますよね。

○事務局

DPCデータとしては持っておりますが、入院していない場合には入院数としては把握することが可能です。

○小山分科会長

　ほかにいかがでしょうか。

○樫村委員

　今の救急の問題とか、そういうことも含めまして、ここから何が大切なのかということがわかってきた段階では、やはり今ある機能評価係数の７項目の中でどれをどう重みづけをすることが解決につながるのか。あるいは、それでは無理で、また新たな係数をつくったりということが必要なのか。そういうところまで踏み込まないと、これはやはり解決しないと思います。

○小山分科会長

　そのとおりですね。ありがとうございます。ほかはいかがでしょうか。これに財務がくっついてくるともうちょっと見えるという感じはするんですけれども、どうでしょうか。

　では、お願いします。

○企画官

　先ほど救急患者の受け入れだとか、研修の病院であるかどうかとか、そういう御指摘もありましたので、財務の指標も次回以降にまとめたものを出しますけれども、もし本日見ていただいた資料のほかにこういうデータがあったら議論の参考になるんじゃないかというものがあれば、それは御指摘いただければ事務局で準備できるものは対応させていただきたいと思っております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。いかがですか。そのような観点に立ったときに、何かこれをぜひ分析の中に追加したほうがいいというようなものがございますでしょうか。

　では、お願いします。

○緒方委員

　先ほど御指摘があったように、これは変動率そのものを目的変数にして、一度多変量重回帰みたいなことをやってみてはどうでしょうか。それは、多分すごく簡単にできると思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　では、どうぞ。

○池田委員

　緒方先生にちょっと質問というか、私もそれを考えたんですが、これは変動率がプラマイ２以外の普通の病院のサンプルがあれば、そこと同じような環境で同じような医療をやっていて、その変動率が外れている理由というのはわかると思うんですけれども、真ん中がないので。

○緒方委員

　変動率そのものは、連続的な数字として出ていないんでしたか。

○池田委員

　激変緩和措置対象になった医療機関だけについて、要するに両端のデータがあるので真ん中がないんですね。そこがちょっと痛いところで、サンプルでもいいので真ん中があればそういったことは可能ですが。

○緒方委員

　そうしたら、変動率が２以上と２以下を目的変数にして、重回帰分析に相当する多変量解析をやるということはできます。

○猪口委員

　今、言われたように、どうせやるのであればプラスマイナス２パーセントの中も入れて、数を十分ふやしたほうがパワーははるかに上がります。データがあるかどうかという問題は別ですけれども。

○小山分科会長

　激変緩和以外のデータはないですよね。

　お願いします。

○企画官

　今回のアンケートは実はプラスとマイナスのほうしかやっておりませんので、その範囲の中でどういう解析をするかという御指摘をいただければと思います。

○小山分科会長

　今までの数字の中で先ほど御意見が出たとおり、何が呼応しているのかということが見えてくればいいと思うんですけれども、ほかはどうですか、御意見ございますか。

　これは恐らく今回の改定の一番の要のところで、これをどうやって着地させるかということが医療機関によって非常に大きく影響すると思うんですね。ですので、これは十分時間をかけて議論していく必要があると思いますけれども、何しろ秋までには結論を出さなければならないものですから。

　ほかにどうですか。無理なものは無理だとしましても、これは入れたほうがいいんじゃないかというような御意見がありましたらお聞かせいただければと思いますけれども、いかがでしょうか。

○企画官

　本日もし思いつかなくても、こういう視点はどうかということで、追加でメール等でいただければそれも次回以降分析させていただきたいと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。大変重要な観点ですので、よろしいでしょうか。ほかに御意見があればどうぞ。

○福岡委員

　緊張しながら申し上げるのですが、もしも皆さんこのデータが重要だと思われているのでしたら、この両者の間の普通の病院を対象に数を限って似たような調査をしてサンプルをふやすという方法も検討してはどうかと、提案させていただきます。

○小山分科会長

　大変、貴重な御意見です。できるかどうかについては事務局で検討していただいて、この次にお話いただく。

　ほかはいかがでしょうか。今のような無理難題、とても大歓迎です。無理難題が必要なんです。そうしないと、本当に見えないと思うんです。そのぐらい非常に重要な問題だと思います。ほかに何か御意見ありますでしょうか。よろしいですか。

　それでは、もし今、思いつかなかったら後でメールでの御意見も十分お伺いできるということであります。特に御質問よろしいですか。きょう議題が３つありましたけれども、３つ全体を通してでもよろしいですが、これだけはちょっと発言したいということがあればどうぞ。

○美原委員

　私はおくれてしまって申しわけなかったんですが、最初の精神科のことです。精神科の病床の有無ではなくて、そこにおける藤森先生がちょっとおっしゃっていた認知症のケアとか云々ということで評価したらいかがかというような御意見があったかと思うんですが、そのときに精神科医に限ることに対して、精神科領域に限ることに対して私はとても抵抗があります。

　というのは、認知症をメインに見ているのは必ずしも精神科ではなくて神経内科も見ているわけです。例えば、このたび群馬県では認知症センターには精神科医がいなくてはならないというのが要件になってしまったわけですね。精神科は確かに認知症を見ていますが、やはり統合失調症だとか、そういうものも見ていて、必ずしも認知症全ては精神科が見ているわけではなくて神経内科でも非常に大きな分野を持っているわけです。

　ですから、精神科病床のあるなしという話ではなくて、先ほど先生がおっしゃった認知症のケアに対して云々ということでそれを評価するんだといったときに、精神科医だけではなくてやはり神経内科医という文言を入れてほしいなというのが神経内科医の自分としての意見なので、ぜひ御検討ください。

○小山分科会長

　ありがとうございました。御意見でございます。よろしくお願いいたします。

　ほかにいかがでしょうか。全体を通してでも、特によろしいですか。

　それでは、本日の議題は以上になります。次回の日程等について、事務局からお願いいたします。

○事務局

　次回の日程については、未定です。日程が決まりましたら、御連絡させていただきます。

○小山分科会長

　それでは、平成26年度第9回DPC評価分科会を終了いたします。本日は、大変年度末のお忙しい中、お集まりいただきましてありがとうございます。また、次回よろしくお願いいたします。