2015年3月30日　第４回へき地保健医療対策検討会（議事録）

○西嶋救急・周産期医療等対策室長　それでは、定刻となりましたので、「第４回へき地保健医療対策検討会」を開催いたしたいと思います。

　先生方におかれましては、この年度末の大変お忙しい中、御出席をいただきましてまことにありがとうございます。

　本日の出欠状況でございますが、工藤構成員、松岡構成員より御欠席と連絡をいただいております。

　また、白川構成員の代理として渡邊参考人の御出席となっております。

　金丸構成員からは、30分ほどおくれるという御連絡をいただいております。

　本日は、参考人といたしまして日本専門医機構の池田康夫参考人にお越しいただいております。本日はよろしくお願いいたします。

　以降の議事進行、運営につきましては座長にお願いいたします。どうぞよろしくお願いいたします

○梶井座長　皆様、おはようございます。本日はよろしくお願いいたします。

　それでは、早速議事を進めてまいりたいと思います。まず、資料の確認を事務局よりお願いいたしたいと思います。

○西嶋救急・周産期医療等対策室長　資料の確認でございます。

　議事次第、座席表、構成員の名簿に続きまして、資料１の１枚紙、資料２として「新しい専門医制度」、池田先生からの資料でございます。

　資料３として、本検討会の報告書案を御用意しております。

　資料４として、「平成26年度無医地区等調査及び無歯科医地区等調査の結果（速報値）」を御用意いたしております。以上です。

○梶井座長　それでは、議事に入りたいと思います。

　本日の議題は、１番目といたしまして「新たな専門医の仕組みにおけるへき地医療の取扱」、２番目といたしまして「へき地保健医療対策検討会報告書（案）について」となっております。

　それでは、まず資料１について事務局より説明をお願いいたします。

○西嶋救急・周産期医療等対策室長　カメラはここまでとさせていただければと思います。

　まず、資料１でございますが、１枚紙、横紙でございますが、専門医に関する主な意見ということで、これまでの本検討会で専門医の新しい仕組みにつきまして各構成員から御意見をいただいておりますけれども、本日の池田先生からの御説明の前に、この検討会での主な意見を整理させていただきました。

「○今後、新たな専門医の仕組みの準備を進めるにあたっては、指導医や専門医認定施設等の多い都市の医療機関への医師偏在がこれまで以上に進むことがない様に、へき地診療所なども考慮した形のプログラム策定への配慮や、へき地を含めた地域医療における研修の評価等を検討すべきである。

　○専門医の取得が優先されて地域のニーズが置き去りにされない様な制度設計の検討が必要である。

　○総合診療専門医を含めたあらゆる専門医が、へき地を含めた地域医療において研鑽をつみ、地域に貢献することが、人をみて治すというマインドを育てることが重要であり、へき地における研修環境や診療体制について整備を進めていくことが必要である。」

　以上です。

○梶井座長　ありがとうございました。資料１について、ただいま事務局より御説明がありました。

　本日は、先ほど御紹介がありましたように、参考人としまして専門医の認定、更新基準や養成プログラムの基準の作成を担っている日本専門医機構の池田理事長にお越しいただいておりますので、現在の検討状況について御報告をお願いいたしたいと思います。

　池田先生、よろしくお願いいたします。

○池田参考人　ただいま御紹介に預かりました池田でございます。

　本日は、このような機会を与えていただきまして、新しい専門医制度について先生方に御説明させていただく機会をいただきましたので、少しお話をさせていただきたいと思います。

（PP）

　今回、新しい専門医制度をつくるということに当たって、どんな考え方で進めてきたのかということをまず最初にお話をして、そして具体的に特に地域医療、へき地医療にどういうふうにかかわり合ってくるかというようなことのお話ができたらと思っています。

（PP）

　先生方御存じだと思いますけれども、これまでの我が国の専門医制度というのは各学会、それぞれの学会が独自に制度設計をしまして専門医を認定してきました。そして、平成14年に厚生労働省から「一定の外形基準を有する学会」が認定する専門医の広告はしてよろしいという規制緩和の流れに乗ってそういう公示が出たんですけれども、それに伴って学会の専門医制度が次から次へできるようになって、制度の乱立というか、専門医の質の低下ということが非常に懸念される状態になりました。

　それから、患者さんには”専門医”というのはどういうお医者さんなのか、必ずしも理解されていないということが、我々数年前にアンケート調査をしたんですけれども、はっきりわかりまして、やはり専門医というのはどういうお医者さんなのか、どんなトレーニングをしてどういう資質を持ったお医者さんなのということをわかりやすいようにしようと考えたわけであります。

　それから、専門医を仮に取得したとしても、その専門医を取っても医師には特段インセンティブがないというのがこれまでの専門医制度でした。

（PP）

　これは現在、我が国医療の曲がり角にきているということでいろいろな問題がありますので、この機会に専門医制度を見直したらいいだろうということを随分議論いたしまして、専門医制度改革をしていこう。

　その基本的な考え方ですけれども、１つは当然のことながら専門医の質を担保できる制度にしましょう。

　それから、やはり患者さんから理解される、患者さんに信頼される、それから患者さんが受診するのによい指針になるような制度にしましょう。

　それから、専門医を学会が認定するものではなくて「公の資格」として国民に広く認知されて評価されるような制度にしましょう。

　それから、専門医制度というのはやはり「プロフェッショナル集団としての医師」が患者さんの目線で、しかし誇りと責任を持って自立的に運営する制度にしよう。こういうことが基本的な考え方であります。

（PP）

　この基本理念にのっとって、実は平成23年10月に厚生労働省の医政局が「専門医の在り方に関する検討会」を立ち上げようということで、このようなメンバーの先生方が参画をしまして、日本医学会の会長の高久先生が座長で合計17回、毎月、毎月議論をいたしました。そして、平成25年の３月にその最終報告がまとまったわけですけれども、それの骨子について少しお話をしたいと思います。これからの我が国の専門医制度のあり方はこうあるべきであるという提言がされました。

（PP）

　１つは、専門医制度というものの枠組みなんですけれども、二段階制にしましょう。まず、最初に基本的な領域の専門医制度を取ってから、それからサブスペシャリティー、非常に専門的な領域の専門医になるという二段階制にしましょう。いきなり私は心臓しか見ない。私は呼吸器しか見ないとか、私はこの外科しかやらないとか、そういうことではなくて、ジェネラルに診療ができるお医者さんがいるということで二段階制にしましょうという考え方です。

　もう一つは専門医の認定ですけれども、先ほどお話をしたように各学科がやるのではなくて中立的な第三者機関が行うことによって専門医の質を標準化しましょうという考え方です。

　それから専門医の育成、どうやって専門医を育てるかということなんですけれども、これも各学会にお任せだったわけです。それで、熱心な学会は非常にいい仕組みをつくっていい専門医をつくっていることは間違いないんです。非常に長い間、時間をかけて熱心に専門医制度を構築してきた学会は幾つもあります。

　しかし、学会によって相当な差があるということです。今回は、専門医を育てるには研修プログラム制という仕組みをつくりましょうということが議論されました。この中立的な第三者機関が立ち上がったときに、実はこの機関というのは今、私が理事長をしている日本専門医機構ということですけれども、研修プログラムの評価・認定、あるいは研修施設のサイトビジットを行うような仕組みにしましょう。

　それでもう一つ、これが今回の専門医制度の一つの目玉だったんですけれども、総合資料の専門医というものを基本領域、二段階制の基本的な領域の一つにしましょうということが決まりました。後でまた総合診療の専門医の医師像というものをお話ししたいと思います。

（PP）

　それ以外に、先ほど言った専門医制度の設計というのは「プロフェッショナルオートノミー」によってやりましょうということ。

　それから、新たに設立される中立的第三者機関は、そうは言ってもやはりそれぞれの領域の、例えば内科学会、外科学会、眼科学会、婦人科学会、そういう学会と綿密に連絡をとらないとできないわけですね。私は実は内科医なんですけれども、例えば脳神経外科、産婦人科、整形外科の専門医制度はどうあるべきか。領域がちょっと違いますので、なかなか議論できませんよね。ですから、そういう学会と綿密に連絡をとるということが必要だろう。

　それから、専門医の広告制度を見直して、新しい中立的第三者機関が認定する専門医だけが広告できるようにするということになると、広告されている専門医というのはある程度質が担保された専門医になるだろうという考え方であります。

　それから、もう一つ非常に大事なものとして加わったのがここでありまして、新たな専門医制度の実施に際しては、地域医療に十分に配慮する必要があるということをここできちんと位置づけたということがございます。

（PP）

　実は、昨年の５月に一般社団法人の日本専門医機構というものが立ち上がりました。これはオールジャパンで専門医制度を考えようということで、日本医学会連合、日本医師会、全国医学部長病院長会議が設立時の社員として、そして設立後に四病院団体協議会、がん治療認定医機構、そして18の基本診療領域の学会の代表がここに加わりました。

　専門医制度を持っている学会というのは、実は今、百数十あると言われています。我々は全ての学会を把握しているわけではないんですけれども、この18の基本診療領域というのは皆さん非常になじみのある内科、外科、小児科、産婦人科、整形外科等々です。後でお話をいたします。そこの代表が入って、そして22人の理事がこの機構を運営するという形で発足をいたしました。

（PP）

　そして、新しい機構に課せられた重要な課題というのはこういうことだと思うんです。

　１つは、各領域の学会との適切な密接な連携を保って、専門医制度改革の理念を実現するためにきちんと体制を整備しましょうということです。

　それから、専門医制度に関する各種の「整備基準」というものをつくって専門医制度を標準化しましょう。ある領域は一生懸命やって、ある領域は全然整備されていないということでは困るので、標準化ということで専門医を認定する、あるいは更新する基準、あるいは研修のプログラムをどう整備したらいいか。そういうことも基準としてしっかりこの機構でつくっていきましょうということが非常に重要な問題です。

　それから、先ほど申し上げました研修プログラムに基づく専門医研修に移行するわけです。これは、非常に大きな改革だと思うんですね。その改革に際して各診療領域、整形外科、産婦人科、内科、小児科等々、その領域でどんなモデルの研修プログラムがあったらいいかということの議論をしまして、それに従って研修施設がプログラムをつくって若い先生方を育てるという仕組みにしましょう。

　そして、実際に研修を担当している施設に機構からサイトビジットをして、本当にそのプログラムどおりに研修が行われているのか。研修を受けている若い先生にインタビューする。指導医の先生たちにインタビューする。その研修施設の体制についても少しサイトビジットで評価する。そんなことを確立しないといけないだろうということになりました。

　そして、先ほどお話をしました今回の専門医制度改革の目玉であります”総合診療専門医”、この名前は総合診療専門医ということでいろいろ議論した結果、決まったんですけれども、どういう医師像なのかということがやはり国民に広く行き渡って理解されるようにならなければいけないということで、その医師像を非常に明確にして、そして専門医制度の中でどういう位置づけなのかということも国民とともに考えましょう。そして、育成のためにどういう研修プログラムをつくったら本当にそういう医師像を満足させる医師が育てられるのかというようなことをやはり考えなければいけないというようなことが議論されているわけでございます。

（PP）

　先生方のお手元に専門医機構の組織図をつくりましたけれども、理事会の下に真ん中に評価・認定部門というものがございまして、そしてそこで専門医の認定・更新をする部門と、それから研修プログラムを評価・認定する部門に分かれて、その下にそれぞれの領域の委員会ができる。こんな仕組みになっております。

（PP）

　新しい専門医制度の枠組みですけれども、基本的にはこういう考え方です。基本診療領域は19ございます。内科、皮膚科、外科、産婦人科、耳鼻科、脳神経外科、麻酔科等々、それにプラス新しく総合診療の専門医ということで、総合診療の専門医がここに加わりましたので全部で19です。ですから、初期臨床研修の２年間が終わったらその若い先生方はこの19のどこかの領域の専門医制度に入っていただく。

　それで、基本的には３年間のトレーニングをしてそれぞれの専門医ごと、領域によっては３年から５年という領域もあります。それだけの時間を過ごして研修をして基本領域の専門医になった後にいわゆるサブスペシャリティー、私は消化器、呼吸器、あるいは消化器外科、呼吸器外科、心臓血管外科、あるいは血液、糖尿病というようないわゆるサブスペシャリティーにいこうという制度設計であります。

（PP）

　実際に専門医制度開始までのタイムスケジュールなんですけれども、昨年の５月に日本専門医機構がつくられました。そして、ことしから来年にかけて実は専門医制度整備指針に基づいて各研修施設でプログラムをつくっていただきましょう。それで、そこでは指導医の資格をどうしましょう。あるいは、これまでそれぞれの学会で専門医を取っていた先生たちがたくさんいるわけですね。恐らく、外科、内科、小児科、全部合わせると基本領域の専門医は今15万人くらい専門医資格を持っているんです。そういう方たちは学会が認定した専門医になっていますので、その方たちが新しい制度の中ではどうなっていくのかというところも今、専門医を持っている方たちに関しては非常に関心事なので、そこについてもただやみくもに、では新しい機構になったからといって新しい機構の専門医にしましょうというわけにはいかないだろうということで、その辺の更新の移行の仕組みをもう少し議論しましょうというようなことが話し合われています。

　そして、平成28年、来年度の春から夏にかけて、ちょうど初期臨床研修医の２年目、ことし医学部を卒業して新たに初期臨床研修医になる人たちが１年目を終わりますね。それで、その２年終わった後に後期研修に入りますので、その２年目のときに全国にそれぞれの領域はどんな研修のプログラムがありますかということを提示してあげる。そして、その人たちがそれを見ながら、自分はどの領域の専門医になるかということを考えようということで、実際には2017年、平成29年に新しい制度による後期研修が始まるということです。

　この新しい専門医制度というのは、基本的にはこれからお医者さんになる若者をどういうふうな制度設計で医療に従事してもらうかということを専門医制度のほうから考えようという考え方であります。そして、2020年から2021年に新制度の専門医が認定されるというタイムスケジュールになっております。

（PP）

　それで、先ほど来、私は専門研修プログラム、プログラムと言ったんですけれども、これはどういうことかというと、各診療領域の研修カリキュラムというのは必ずあるんです。ここまで到達しましょうという、いわゆる到達目標というものが必ずあるわけですけれども、その到達目標を達成するために専門研修の基幹施設が中核になって、複数の研修施設と連携しながら専門研修施設群というものを形成しましょう。基幹施設は責任を持ってその若い人たちを専門医に育てる。その専門医を育てるに当たっては、基幹が幾つかの施設と連携しながらやるんだという考え方であります。

　それで、そこでは専門研修プログラムがあって、それに基づいて若い先生方が専門医を取得するまでの全ての課程、３年ならば３年、５年ならば５年の課程を人的、物的に支援する。その仕組みが「専門研修プログラム制」なんですね。

（PP）

　それで、例えばこれです。基本的な考え方で、例えば基幹の大学があります。あるいは、基幹の病院があります。その病院がプログラムをつくる。そのときには連携施設というものを必ず幾つか置いて、そして一つの研修施設群をつくっていただくという考え方であります。

（PP）

　そのときには、こういうことも当然あります。基幹施設があって、過疎の病院もその連携施設に入れる。なかなか指導医がいないところで研修できないでしょうというわけですけれども、過疎地域やそれぞれの地域の小さな病院、あるいは診療所等にはなかなか指導医はいませんよね。領域によっては、ダイレクトにいないこともある。そのときは、基幹施設の先生が責任を持ってこの研修プログラムを運営するということで、過疎に行ってもきちんと研修ができるようなプログラム設計をしていただきましょうというのが研修プログラムをつくる考え方であります。

（PP）

　あるいは、こういうこともあります。１つの病院、１つの大学はＡという研修施設群とＢという研修施設群との連携ということもあるわけで、例えばここで言う青の左側のＡグループの病院というのは、Ａグループの連携施設でもあるし、Ｂグループの連携施設でもあり得る。当然ですね。いずれにしても、基幹の施設はある程度プログラムディレクターというものを置いて責任を持ってやる。その責任を持ってやるときに、自分たちの病院のことばかり考えないで、連携ということを重視してプログラムをつくっていただきたいというようなことを今、要求してプログラムづくりに励んでいるところであります。

（PP）

　それで、この専門研修プログラムをつくった場合には、新しい専門医機構で基本的には評価をして認定をさせていただきたいと思っています。ですから、今のそういう考え方に全く合致していない一つの、例えば大学病院が自分たちのところに医師を抱え込んで、これでやるんだというのはちょっとなしにしてほしい。やはり連携施設というものをきちんと置いたプログラムにしてほしいというようなことをこちらのほうからプロポーズして、そして評価の対象にさせていただくというようなことを現在考えているということであります。

（PP）

　そしてもう一つ、総合診療の専門医というのが一番今回大事なわけですけれども、これはどういう医師像かということだと思います。

　皆さん御承知のように、日本は少子高齢化、世界でも本当にトップを走っている高齢化社会を迎えるわけですけれども、高齢者というのはやはりマルチモービットというか、複数の病気を持っているというのが当たり前ですね。１つの病気だけを持っているということはなくて、例えば整形外科の病気と呼吸器疾患があって、場合によっては糖尿病であるとか、いろいろな領域の病気を一人の患者が持っているということです。そういう患者さんを今みたいに専門分化して、それぞれのところで見てもらわなかったらマネージできないという形ではとてもできませんし、そういう患者さんというのは場合によっては地域にも非常に多い。あるいは、地域ではそれぞれ専門の医師はいませんので、それをどうやってハンドリングするかということも非常に重要なわけであります。

　そこで、総合診療の専門医の医師像としては、日常遭遇する疾患や障害の治療・予防・保健・福祉など、幅広い問題について適切な初期対応ができる。そして、必要に応じてそういう患者さんを全人的に診療できるという地域のニーズというものを念頭に置いて「地域の診療にあたる医師」という位置づけで総合診療の専門医をつくろうということが検討会でも随分議論されました。

　この総合診療専門医の医師像についてはかなり時間を費やしてつくったんですけれども、こういうような考え方です。総合診療の専門医というのは領域別専門医、例えば耳鼻科であるとか、眼科だとか、整形外科、産婦人科等々はそれぞれの領域の診療に対して深く知っているわけですけれども、この総合診療の専門医は扱う問題が広くて多様であるというところに特徴を持つと考えます。

　総合診療専門医というのは、他の領域別の専門医とか、あるいは他の職種と連携して地域の医療、介護、保健などさまざまな分野においてリーダーシップを発揮して、多様な医療サービス、例えば在宅医療であるとか高齢者、あるいは緩和ケア、そういうものを包括的に柔軟に提供できるということで、地域全体の健康向上に貢献する重要な役割をするということです。

　先ほど申し上げましたように、総合診療の専門医というのは欧米でももちろん同じような考え方の医師、専門医制度はあるわけですね。アメリカの場合はファミリーメディスンというのがあって、家庭医療専門医というのがいます。あるいは、イギリスではGPと称されるお医者さんたちがいるわけですが、そういう医師はどちらかというとそれぞれの領域の専門医よりもちょっと下に見られる傾向があるんですけれども、私どもはこの総合診療の専門医こそ非常に重要な役割を持つ医師であるということで、ここで同じような基本診療領域、19の中にわざわざ入れたという経緯がございますので、こういうお医者さんがたくさん育ってくれればいいなと思っています。

（PP）

　総合診療の専門医を育てるためには、どういう能力がなければいけないかということを今、議論しているところであります。どういう研修プログラムをつくったらいいか。2017年の開始までに明確にしようということで、昨年の８月以来ほとんど毎週のように委員会をつくって議論をして、大体の考え方がまとまってきました。

　これは、その機構の中に委員会をつくりました。その委員会の委員長は昭和大学の病院長をやっています救急医学の有賀徹先生ですが、非常に熱心にいろいろな方たちの意見を聞きながら大体の案ができて、恐らく来月の半ばぐらいにはこういう形で今、案ができ上がりましたので、皆さん意見をくださいというような格好でパブリックコメントを求めるような状況になるだろうと思っていますけれども、総合診療専門医が持つべき能力としてはこのような形ですね。

　人間中心の医療・ケアができる。

　包括的統合アプローチ、comprehensive/integratedなアプローチができる。

　連携ができる。連携重視のマネジメントができる。

　それから、地域志向アプローチ、community-orientedという考え方ができる。

　それから、診療の場の多様性、こういうような能力を持ったお医者さんを育てましょうということです。

（PP）

　これに関しては、今までは例えば整形外科の専門医は日本整形外科学会、眼科の専門医は日本眼科学会が中心になっていろいろなプログラムをつくって育ててきたわけです。それはそれで決して悪いことではなくて、当たり前のことなんですね。それで、それぞれの学会、特に基本診療領域の学会というのは大体100年くらいの歴史を持った学会ばかりです。専門医制度をつくってから30年くらいたっている学会ですから、ある程度任せられるんですけれども、総合診療の専門医というのはこういう形でつくりましょうということで新たにプロポーズされたところですので、これは一つの学会にぽんと任せてお願いしますというわけにはいかない。

　そこで、総合診療の専門医を育成するためには複数の学会、プライマリ・ケア連合学会というものがございまして、家庭医療専門医という専門医制度を実際につくっています。それから、内科、小児科、救急、外科、整形、産婦人科等々、各学会だけではなくて日本医師会、あるいは自治体とも協議をして適切な指導医のもと、どういう人が指導医になったらいいか。そして、どういうプログラムのもとで指導をするか。そういうことを現在議論しているところでございます。

（PP）

　例えば、これはまだ全くのたたき台ですけれども、これを少し肉づけして先生方にある程度の意見を求めるための案をお出しすることになると思いますが、１年目は初期臨床研修が２年終わっています。それで３年目に入るわけですけれども、後期研修の１年目は内科、小児科、救急等で総合診療の専門医の持つべきコアコンピテンシーを頭に入れながらもう一回病棟管理とか全身管理とか外来管理の基本的なスキルを勉強していただいたほうがいいだろうという議論があります。

　それで、２年目、３年目はそれぞれまさに地域を見る医師としての研修をやろうというようなことで、今プログラムを練っている状況でございます。

　ですから、総合診療の専門医というのは2017年に始まるときに大体何人くらい総合診療の専門医を取りたいと言って入ってくるかというところが非常に重要なところで、例えば今は各大学に地域枠というものがあります。それから、自治医科大学はもともとこういう考え方で長い間、医師を育ててきたわけですけれども、そういうような方ですね。あるいは、ほかの大学でも今、私の感じでは若い人たちは総合診療の専門医というものにかなり興味を持って、行きたいと言っている人たちが少しふえてきたと思うんです。それは、やはり世の中がそういうお医者さんを求めているということを彼らも認識していますので、それまでは本当に専門医志向だったんです。いわゆるサブスペシャリティーに早くいって、自分は心臓のことをやりたい、こういうことをやりたいということだったんですけれども、やはり総合的に見られるお医者さんになりたいという人がふえてきていると思いますので、これで何人くらい入ってくるのか。

　初年度に何百くらい入ってくればいいのか。トータルとして５年、10年たったときに総合診療の専門医が日本の中で１万人、２万人、あるいは３万人くらいの数、基本診療領域で大体15万ですから、そのうちの３分の１から４分の１くらいは総合診療の専門医の資格を持っているお医者さんたちが育ってほしいというふうには我々は思っているのですけれども、実際にはやってみたときにどうなるかというのはまだ何とも言えないところだと思います。

（PP）

　これが最後で、先ほどお出ししたタイムスケジュールでございます。2017年の制度開始に向けて現在努力しているところでございますので、先生方から忌憚のない御意見を聞かせていただければ幸いでございます。ありがとうございました。

○梶井座長　池田先生、どうもありがとうございました。ただいまの御報告について皆様方から御質問、御意見等はございますでしょうか。

　白石構成員、どうぞ。

○白石構成員　隠岐島前病院の白石といいます。

　本当に日本の医療制度がここから変わるんじゃないかという第一歩かなということを非常にひしひしと感じながら聞かせてもらっていますけれども、２つ聞きたいことがあります。

　１つは、先生もおっしゃっていましたけれども、各診療領域へ何人いくのかというコントロールは、例えば外科は1,000人ですよとか、そういうことが何かの形でいく方向にあるのか。それとも、全くフリーなままなのかということです。

　もう一つは、基幹病院が群をつくっていくということですけれども、その連携先が幾つかあって、それをプログラムの中で評価していくという意味でいうと、サテライトのところがたくさんあったほうが偉いという感じになるのか。恐らく専門医、いわゆる臓器別、領域別専門医の人たちにとってみたら、そこでのキャリアはどちらかというとネガティブなものになるんじゃないかと思うと、その辺のところがうまく、要するにプログラムの評価として中小病院をたくさん抱えていると偉いという制度にどうなっていくのか。それがうまく働かないと、結局地方の小さな病院からどんどん引き上げに遭うんじゃないかということをいまだに思っているもので、その２点です。

○池田参考人　領域の後期研修医を我々は専攻医と呼んでいるんですが、専攻医の数を規定するという考えには今は立っていないんです。

　ただ、１つのプログラム、基幹施設があって、そして連携施設があってＡという１つのプログラムができるとしますね。そこには何人が取れるかというのは決まるんです。ですから、やみくもに１つのプログラムでそんなにたくさん人を育てることができないのに10人も20人も取るということはできないという格好に今、制度設計をしていますので、募集人数をある程度リーズナブルな形で提示してくださいということがあります。

　では、その提示する根拠は何かというと、やはりその地域の人口とか患者数ですね。その領域の患者数にやはりよらざるを得ないと思うんです。これは専門医の質を担保する制度ですので、患者がいないところではとても専門医の研修はできないということは確かですので、そういう形でやっていくということだと思います。

　でも、そうすると先生がおっしゃったように、連携施設をどう選ぶかというのは基幹施設の考え方にかなり左右されますね。ですから、そのときにどういう連携施設を選ぶか。それで、指導医がいなくても離島であったり、過疎地であっても行ける。それは、長い間ずっと３年間そこにいたら難しいかもしれません。本当にトレーニングができるかはわかりません。総合診療の専門医の医師像からすると、そういうところに１年、２年いるという、さっき言ったプログラムからいうと２年目、３年目というのはそこへ行ってまさにそういうトレーニングができますし、そういうことを求めているのが総合診療の専門医です。

　ですから、総合診療の専門医の人がどれくらいふえるかというのはやはりひとつ大事だと思います。ただ、外科の専門医という方に仮になるとすると、外科の専門医を取るにはやはりある程度手術経験がないと外科の専門医にはなれません。そうすると、全く症例数がないようなところに２年間、３年間、例えば行くということではプログラムは成り立ちませんので、そこはローテートするような格好になると思うんですね。基幹施設にいる、あるいはこの領域だったら例えばここの病院でトレーニングができる。あるいは、この外科のこの手術だったらここでできる。今は、そういうふうにプログラムでよくあんばいをしていただくというような指導をしようかと思っております。以上です。

○梶井座長　そのほかいかがでしょうか。

　では、前田構成員どうぞ。

○前田構成員　ありがとうございました。以前、先生には質問させていただいたことがありましたけれども、かなりほっとした状況でおります。

　まず、総合診療専攻医が指導を受けるに当たって、へき地、過疎地の研修施設に指導医がいなくても基幹病院、基幹施設との連携がうまくとれていればその指導ができるというふうなことをお聞きしてちょっとほっとしたんですが、その連携ですね。基幹病院と指導医がいない過疎地の連携の具体というのは今、何か検討されておるのでしょうか。

○池田参考人　具体的には、コミュニケーションができる格好になっていればいいわけですね。例えば、これからの研修プログラムの中に必須項目としては例えばある期間、５月は何をやったかということの記録をちゃんと取っていただくという仕組みを今、構築しているんです。

　今までは、本当にどこで勤めていたか。例えば、整形外科の専門医になるには整形外科学会が認定する施設に何年間か勤めていました。それで、後づけでどんな病気を見ていましたということを提示していただいて、資格がありますね、試験をしますといって取るということだったわけですけれども、これからは例えば５月にはそこの施設でどういう研修をしたかを記録するというようなことを非常に重要視しよう。そして、終わったときにその施設で誰が責任を持って研修が終わったかのサインをするかということを決める。そのときに離島、あるいは過疎地だと指導医がいないかもしれませんね。そこは、この基幹研修施設の先生が責任を持ってサインアウトする。そういう仕組みにしようということを考えています。

○前田構成員　わかりました。もう一点よろしいですか。

　総合診療専門医の研修プログラムの案を拝見しますと、１年目に小児科、救急、内科の再研修をやって、２年目、３年目に地域に行くということですが、今の自治医科大学、あるいは県の養成医、つまり奨学金を受けている地域枠の卒業生をみておりますと、２年の初期臨床研修が終わってから３年目にへき地に赴任するケースも結構あるように思います。

　自治医科大学の卒業生が年間120人くらいで、奨学金を持った地域枠が大体全国で年間1,000人ほど卒業してくるというふうに予想されておりますが、３年目にへき地の診療所に赴任させることを計画している都道府県も多いのではないかと思います。このプログラム案だと、そこに１年間のブランクができるように思うのですが、その点はいかがですか。

○池田構成員　３年の間で、１年目は医者としてのトレーニングをもう一回受け直したほうがいいかなと。本当はこの１年目の研修は初期臨床研修の間にやっておいていただきたいんですね。そうすると、恐らく必要はないんじゃないかと私は思っていますし、実際には初期臨床研修もそういうプログラムになっているんですよね。

　でも、いろいろ見渡してみると総合診療の専門医というのは非常に重要な役割をこれから果たさなければいけないのに、もう一回新しいこういう制度設計をするときにトレーニングをしたほうがいいということでああいうことになったんですけれども、３年の中で最初にそういうところに行くということを否定するものではないという議論が今はされているというふうに私は理解しております。

○前田構成員　わかりました。

○梶井座長　そのほかいかがでしょうか。

　では、金田構成員どうぞ。

○金田構成員　金田です。すばらしい御発表をありがとうございました。

　ここまで綿密に協議されてこられたことに本当に驚きました。私もかつてそうでしたけれども、例えば大病院ばかりで勤務してきた医師が、突然親が倒れたとか、地域から招聘されて派遣で中小病院、あるいは診療所に行くというときに何が起こるかというと、やはり専門の病気といういわゆる点でしかなかなか見られない。人間という面として見られないということが１点です。

　それから、患者としていわゆる点でしか見られない。地域という面でなかなか見ることができない。

　それから３つ目として、社会性に欠ける医師になって都市部の大病院の価値観を持ち込んでくる。すなわち、専門以外は救急車を断るということがある。

　それから４つ目として、大病院のすぐ上の医師からは学ぶけれども、直接経営責任を持っている理事長とか、管理責任を持っている院長とか、看護部長から学ぶようなことはなかなか大病院では難しいということですね。

　それから、中小病院に急に出たときに管理職に急になるわけですね。そのときに責任の重さに耐えられないということがあるわけで、その場から逃げる人もいるし、反発する人もいるし、うつになる人もいる。

　やはり中小病院とかへき地、地域医療に従事することは非常に重要だと思うので、私の提案とすれば後期研修の時期に３カ月でも２カ月でも１カ月でもいいですから全医師にそれを義務づけることをしたらどうかということを提案したいと思います。以上です。

○池田参考人　ありがとうございました。厚生労働省の検討会でも、厚生労働省の検討会を始めるに当たっては、私どもは専門医機構をやっていましたので専門医の質を高めるということでどういう制度設計をしたらいいかという議論をしたんですけれども、厚生労働省としては今の日本の医療の状況を見たときに地域医療の改善ということも表に出しながらやはり専門制度をやってくれよということで検討会が始まったんですけれども、検討会の中の議論で、そこはちょっと待ってくれ。本当に専門医の質を上げるということだけに絞って議論すべきだという意見を言う先生方がほとんどで、地域医療の話は余りメインの主題にならなかったんです。

　しかし、実際に制度設計をしている人たちは、そうは言ってもやはりこの制度設計をするときに地域医療が今以上にがたがたになったら元も子もないので、それはまずいよねということは皆さん思っているわけです。

　ただ、それを目的にして専門医制度を考えるのではなくて、専門医制度は質の向上ということをメインにして、それプラスそれによって地域医療が改善できるというふうに考えようという流れになったわけです。

　それで、先生がおっしゃるのは全くごもっともで、最低限検討会の報告では地域医療に十分に配慮してという言葉が入ったんですけれども、それを実は研修プログラム委員会というところでかなり重要視して考えていまして、ここに専門研修プログラム、専門研修施設評価・認定部門というものがございますね。そこでは、やはり地域医療ということを念頭に入れながら研修プログラムをつくるということをかなり強調して今、進めています。

　それで、総合診療の専門医というのは地域のニーズを見る。ニーズを理解して、そして研修できる医師ということですので、ある地域では場合によっては婦人科のニーズが非常に高いかもしれないので、そういうところならばやはり婦人科の研修をまた新たにやってもらわなければいけない。そういうことも受けとめられる。ある地域に行ったら、全くその地域には整形外科がいない。そうすると、ちょっとした整形外科のトレーニングもやはりしなければいけない。そういうことに対して、ある程度許容できるような考え方で研修をしていただくということがあります。

　ですから、総合診療の専門医の制度設計に関してはいいのかと思うんですけれども、今、先生が言われたようにそのほかの領域ですね。そのほかの18ですね。特に内科、産婦人科、脳神経外科、耳鼻科等々、こういうところもやはり地域である程度それぞれが抱えている問題をそれぞれの領域で研修できるような仕組みをリコメンドすることはできると思うんですけれども、まだそこに全て制度設計としてでき上がっているわけではないので、できるだけその要素をほかの基本診療領域でも入れてもらうようにお願いしようと思っています。

　というのは、特に外科系で大学病院、あるいは基幹病院で手術をばりばりにやっていた先生方が、手術はもうやめる。年を取ったのでもう手術できない。そうすると、今はなかなか厳しいから外科の専門医ではなくなってしまうんですね。そこで、地域に出て地域医療をやろうかという考え方でキャリアを変える方たちが当然いますね。そのときに、やはりキャリアを変えるときに一定のトレーニングを経て地域のニーズを踏まえて、自分は外科医として育ってきたけれども、それ以外のことをもう一回勉強する。在宅なんか恐らく外科の先生はやったことはないと思うので、在宅のトレーニングをしていただくというようなことも含めて、そして総合診療の専門医に移行してというか、新しく取っていただくというようなプログラムを今つくろうとしています。

　ですから、医師のキャリアを変えるというところも、ただやみくもに俺はこれだけやってきたんだからこれでいいよというのではなくて、その専門医像に合うような医者としてトレーニングをした結果としてなったというような制度設計にしたいと思っていますので、先生がおっしゃるのは全くそのとおりで何とかしたいと思っていますけれども、全ていくかどうかはやってみないとわからないところがあります。申しわけございません。

○梶井座長　まだいろいろ御質問はあろうかと思いますけれども、池田先生のお話はこのあたりで終わりにさせていただこうと思います。

　きょうお話を伺いまして、専門医制度の背景、それから理念、目的、改めてすごく私の中にすっきり入ってきたように思います。それから、今の取り組み状況の非常にリアルな部分をお話いただきまして、前田構成員から御質問がありました点はほかの構成員の方々もどのようになるかという心配の点もあったかもしれませんけれども、すごくそこの部分におきましても安心させていただいたように思います。

　池田先生におかれましては、本当にお忙しいところ、きょうは当検討会に御出席いただきまして非常にお話をわかりやすくしていただきましてありがとうございました。

　どうぞ今後ともよろしくお願いいたします。

○池田参考人　ホームページに新たに出させていただきますし、あるいは厚生労働省のほうにもその総合診療の専門医のプログラムの案について近々出したいと思いますので、先生方にも届くように厚生労働省にも願いしたいと思いますので、よろしくお願いします。

○梶井座長　池田先生、ありがとうございました。専門医の関係につきましては、この後、報告書案の中でも記載がありますので、後ほど御議論賜りたく存じます。

　それでは、論点２に進みたいと思います。これまで御議論のあったものを事務局のほうで報告書案として取りまとめていただきました。これについては、前半部と後半部に分けて御議論いただければと思います。

　まずは、事務局より報告書案の説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします

○西嶋救急・周産期医療等対策室長　資料３に基づきまして、報告書案について簡単に御説明いたします。

　基本的には、前回の論点でお出しをさせていただき、なおかつ前回の議論を反映したような形になってございますので、本来は全て読み上げるところでございますけれども、前回と骨子は一緒でございますので、主だったところを御説明させていただければと思います。

　まず、１ページ目を開いていただきます。目次の後ですけれども、「はじめに」というのはこれまで第１回目以降、資料としてお出しをしているものでございます。

　２番といたしまして「本へき地医療計画の取り扱いについて」ということでございます。これも第１回目以降、何度も先生方には御議論いただきましたけれども、このページの最後のパラグラフですが、都道府県はへき地保健医療計画第11次と医療計画第６次について、それぞれ別の時期に作成する必要があり、その整合性を図ることが困難になっているということでございました。

　ページめくっていただきまして、これは前回御発言がございましたけれども、へき地保健医療対策は救急患者のドクターヘリによる搬送など、地域医療の取り組みと連動してきているということで、へき地保健医療対策だけを独自に計画を立てることは困難になってきているということでございました。

　以上のことを踏まえまして、今後は次期の医療計画策定の時期に合わせて、へき地保健医療対策も医療計画の中で一体的に検討を行うこととしたということでございますが、一方で医療計画策定にかかる指針とは別に、今後「へき地保健医療体制整備指針」を策定することとするということで、先生方の中で御議論いただいたというふうに思います。

　また、そこの「なお」というところでございますけれども、平成28年度、28年度につきましては「都道府県において第11次のへき地保健医療計画を引き続き実施するとともに、適宜計画の評価を行い、本報告書等も踏まえて新たな取り組みを追加した対策を実施することとするとまとめさせていただいてございます。

　３番の「へき地における医療体制の現状について」、これは（１）の「無医地区・無歯科医地区の状況」、この調査につきましては本日初めてお出しをいたしますので、別途資料４に基づきまして御説明させていただければと思います。

　これは５年に１度行っているものでございますが、昨年10月末日の現在のデータでございます。資料４のページをめくっていただきますと、「調査の概要」「結果の概要」というふうに書いてございます。先生方御承知かと思いますが、念のため御確認ですけれども、無医地区ということにつきましてはおおむね半径４キロの区域内に人口50人以上が居住している地域で、なおかつ容易に医療機関を利用することができない地区ということが定義というふうになってございますけれども、それがどのように啓示的になっているかということを資料４の３ページ目のところにグラフであらわしてございます。

　これを見ていただきますと、年々、無医地区、無歯科医地区ともに減少しているということで、今回、平成21年に705カ所の無医地区がありましたけれども、それに比べまして今回の調査結果では10％減少したということでございます。また、同じように無歯科医地区につきましても前回の調査と比べて約7.5％減少したということでございます。

　資料３の報告書のほうに戻っていただきますと、先ほどの調査のところにつきまして、この数字のみではなくその理由について都道府県にも聞いてございます。それをまとめてございます。２ページの真ん中より下のところですが、無医地区・無歯科医地区についての増減を見ると、双方が減少しただけでなく、新たに無医地区、無歯科医地区となっているところも見られたと。

　それらが減少したところでは、その理由として「人口が50人以下になった」という回答が一番多く、「医療機関への交通の便が良くなった」、「地域区分を変更した」というふうに続いてございました。

　また、それらの地域が増加したところにつきましては、その理由として「医療機関への交通の便が悪くなった」ということが一番多かったということでございます。

　ここの部分を、新たな調査結果についてこの報告書にまとめさせていただいております。

　続きまして、少し飛ばさせていただきまして、３ページ目のところで「超高齢化、人口減少社会に応じた適切な医療提供体制」ということでございます、これについても、これまで構成員の先生方の中で御議論いただきましたけれども、その最後のパラグラフ、「その対応策として」ということでございますが、「へき地診療所の出張診療所化や循環型で複数の医師を派遣していく体制を整備する等、へき地医療拠点病院とも連携しへき地診療所の集約化やブロック制も考慮に入れ、医療機能を維持するための見直しの議論が、各地域で進むことを期待する。」というふうにまとめさせていただいてございます。

　５番で「都道府県をまたいだ連絡・連携の場の設置」ということでございます。これにつきましてはJCHOのヒアリング等もさせていただきましたけれども、２パラの「そのため」というところでございますが、「隣接する県の行政や医師などへき地医療関係者が一同に集まりブロック毎に意見交換等ができる協議の場を設置し、県を超えた連携を推進していく必要がある。そのためには県をまたいだ医療資源の把握、共有も必要である。」というふうにまとめさせていただいてございます。

　また、JCHOのヒアリングを受けまして、次の４ページ目の１行目、２行目のところでございますけれども、「今後、全国的なネットワークを持った組織がこうした県を越えた取り組みを実施することを期待する。」というふうにまとめさせていただいてございます。

　続きまして、「地域医療支援センターとへき地医療支援機構における医師のキャリア形成支援」というところでございますけれども、これらにつきましては総務省からの勧告を受けて、指摘を受けて議論を行っていただきました。

　２パラ目の最後のところでございますけれども、「へき地医療支援機構が地域医療支援センターと連携・協力をしてキャリア形成ならびに研修プログラムの策定を検討していくことが基本となる。その上で医師のキャリア形成支援を、地域医療センターとへき地医療支援機構がそれぞれどのような役割を担い、実施するかは、都道府県の実情を踏まえて実施すべきである。」というふうにまとめさせていただいてございます。

　７番の「へき地医療拠点病院の実績要件の検討」ということで、これは前回事務局より資料をお出しさせていただいたところでございます。１パラ目の３行目の後半からですが、「しかし、巡回診療、医師派遣、代診医派遣のいずれも実施していていない施設が67施設あるなど、必ずしもへき地医療拠点病院の役割を果たしていない施設があった。」ということでございますが、「一方で」ということで３パラ目のところですけれども、「へき地医療拠点病院は、医師派遣等のみならず、医学生や研修医の教育の場としての重要性や、へき地診療所からの患者の受け入れ等も考慮した評価を行うべきである。」ということを前回御指摘いただいたところでございます。

　「そのため、まずは巡回診療、医師派遣、代診医派遣のいずれも実施していない施設の実態を把握し、その評価を行った上で、今後作成されるへき地保健医療対策整備指針において、数値目標を定めることが必要だと考えられる。」というふうにまとめさせていただいております。

　次のページで「８．新たな専門医の仕組みにおけるへき地医療の取扱」ということですが、これは先ほどヒアリングをしていただいたところでございますけれども、これまでの議論、先生方の御意見をとりあえずここにまとめさせていただいておりますので、適宜この後、御議論いただければと思います。

　続きまして、９番で「へき地におけるチーム医療の推進」ということでございますが、「へき地医療こそチーム医療」という考え方で先生方から御議論いただいたところでございます。２パラのところでございますけれども、「へき地における高齢者の口腔衛生の重要性を鑑み、訪問歯科診療を更に推進することは重要である。へき地であるが故に頻繁に在宅診療ができない場合等、薬局の薬剤師が適切な薬剤指導を行う等、薬剤師は地域医療に関わっており、へき地医療対策の中で活用が可能である。」。

　さらには、ページをめくっていただきますと「都道府県においても、担当するそれぞれの課が連携し、へき地の現状や取組の方向性を共有する等し、協同してへき地対策を行うことが必要である。」とまとめさせていただきました。

　次の教育というところでございますけれども、大学医学部の教育課程、先ほど地域枠という話もございましたが、２パラのところには「地域枠の学生」ということで書かせていただいてございます。「在学時より県や大学とのコミュニケーションを通じて、へき地医療や医師の地域偏在・診療科偏在解消の理解を深める機会を与えていくことが必要である。また、薬剤師や看護師の教育課程での教育も学生の段階から地域医療、へき地医療の重要性、やりがいを見出すような教育を行うことも必要である。」というふうにまとめさせていただいてございます。

　次に、11番は国民(住民)の理解の必要性ということで２パラ目のところでございますが、「適正受診をするなど、住民が地域全体でへき地医療を支え、地域医療を崩壊させないということを理解することが必要である。ただし、へき地においては重症化すると生活することも困難になるので、予防も併せて行うことが必要である。」ということであったと思います。

　最後、「終わりに」というところは読ませていただければと思います。

　「本検討会では、今後のへき地保健医療対策のあり方について昨年８月より４回にわたり検討を行った。

　今後、国、都道府県及び関係機関は、本報告書において指摘した内容に基づき、適宜評価・分析を行い、必要に応じて計画の見直しを行うなど、へき地医療を取り巻く状況の推移に応じた対応が必要である。また、へき地医療対策を含め、医療確保対策全般については、「地域の医療確保対策2012」において、医学部入学定員増や、医師のキャリア形成を踏まえつつ地域偏在・診療科偏在の緩和を目指した地域枠医師の活用等を進めることとしており、さらに、地域医療介護総合確保基金による都道府県ごとの様々な施策が実施されてきているところであるが、今後はこれらの施設の効果を分析・評価した上で、必要があれば新たな医師確保対策が検討されることを期待する。」ということでございます。

　次のページは、これまでの審議経過及び構成員の名簿をつけさせていただいております。以上でございます。

○梶井座長　ありがとうございました。当検討会の報告書案のポイントについて今、御説明していただきました。先ほどお話申し上げましたように、前半の１の「はじめに」から６の「地域医療支援センターとへき地医療支援機構における医師のキャリア形成支援」までについて御質問、御意見賜りたいと思います。よろしくお願いいたします。

　佐々木構成員、どうぞ。

○佐々木構成員　佐々木です。２ページの「３．へき地における医療体制の現状について」ということで、（１）に資料４に基づいた速報値の報告がなされております。まだ速報値という段階でもございますが、おおむね５年間で減少傾向にはあるんですが、増加したところもあるようにも見受けられますので、今後十分検討していただいて報告していただけたらありがたいと思います。要望でございます。よろしくお願いします。

○梶井座長　事務局、よろしいでしょうか。

○西嶋救急・周産期医療等対策室長　はい。

○梶井座長　そのほか、いかがでしょうか。

　渡邊参考人、どうぞ。

○渡邊参考人　ありがとうございます。説明のところで、人口が50人を切ったというのが原因になっているところがございまして、これは実は問題があるという気がいたします。実際、どのくらいそういう理由で減っているのかを教えていただきたいと思います。

○梶井座長　事務局、お願いいたします。

○西嶋救急・周産期医療等対策室長　この調査と同時に、都道府県に対して都道府県の担当者に人口減少理由について聞いたところ、全体の３割ぐらいのところから人口50人以下になったという回答を得ています。

○梶井座長　どうもありがとうございました。そのほか、いかがでしょうか。

　前田構成員、どうぞ。

○前田構成員　細かいことでもよろしいですか。

○梶井座長　どうぞ。

○前田構成員　まず、最初の１ページの「はじめに」の１行目に「へき地保健医療対策は、昭和31年度から11次にわたって」という記載があります。そして、２番の「へき地保健医療計画の取り扱いについて」のところも、「昭和31年度以来、第11次に渡って」とあるんですが、これを統一して、「第」を取るか、「わたって」を漢字と平仮名のどちらにするか、その辺を統一するよう御検討いただきたいと思います。

　それと、３ページ目です。（３）の「へき地医療拠点病院の状況」のところですが、ここの記述と下の表の記述が微妙に違うんですね。例えば、一番下は「施設から100床未満の小さな診療所まで幅広くある状態であった。」ということなんですけれども、表の一番左は100床未満となっています。それで、次は101床～200床となっています。だから、100床の病院がどこにも含まれなくなってしまいます。これは、100床以下になるんじゃないでしょうか。

○西嶋救急・周産期医療等対策室長　そうですね。失礼しました。

○前田構成員　同じような流れが、400床以上も401床以上になるのか。本文の３行目です。その辺の整合性をつけていただければと思います。

○西嶋救急・周産期医療等対策室長　はい。

○梶井座長　ありがとうございました。

　澤田構成員、どうぞ。

○澤田構成員　報告書の２ページの「無医地区・無歯科医地区の状況」について、無医地区・無歯科医地区が年々減少しているという現状がはっきりと示されたわけですが、我々へき地医療支援機構の立場としては、へき地医療拠点病院の一つの大切な事業として無医地区巡回診療という事業を、病院ごとに担当する無医地区を決めて月に１～２回ほど定期的に行っていただいています。その該当地域が無医地区の基準に達しなくなった、いわゆる居住する住民が50人を切ったので、今後はもうその地域については、巡回診療は行わないとする拠点病院が増えていく可能性があります。無医地区が減少してきたので、これからは無医地区巡回診療をどんどんと削減していけるのだという誤った理解につながらないようにして欲しいと思います。

　それは、この無医地区に暮らす住民がとても高齢化していて、行政に上げていく声もそんなに大きくないために、このまま何も手を施さずにいけば切り捨てにつながっていく可能性もあり、そういった弱い立場の無医地区同士を、例えば１つの地区では50人に足りなければ、隣接するもう一つの地区と合わせたて50人とすれば無医地区巡回診療の対象となるかも知れません。そういった形で、本来の無医地区巡回診療の役割がおろそかになっていかないようこの報告書で伝えることができればと考えています。

○梶井座長　事務局、どうぞ。

○西嶋救急・周産期医療等対策室長　この理由を見ても、新たに医師が配置されたので無医地区じゃなくなったということでは必ずしもないということでございます。

　澤田構成員の御指摘を考えると、無医地区という定義以外にいわゆる無医地区に準ずる地区というのがございます。これは無医地区には該当しないけれども、無医地区に準じた医師の確保が必要な地区と各都道府県市が判断をし、厚生労働大臣に協議して適当と決めた地区ということで、そういった定義がございますので、こういった無医地区に準ずる地区に対する医師のこういった医療の支援ということも合わせてできるようにしていきたいと思っております。

○梶井座長　ありがとうございました。いかがでしょうか。

　畠山構成員、どうぞ。

○畠山構成員　住民の立場で言います。畠山です。５番の「都道府県をまたいだ連絡・連携の場の設置」について御意見を申し上げます。

　私の住んでいるところは本当に宮城県境で、実は東日本大震災のときにうちの千厩病院が気仙沼の病院からどんどん患者さんが運ばれたという経緯があります。それは、当時の院長先生が前から気仙沼からの住民を受け入れたということもあったので、やはりなかなか県が違うといろいろな制度が違うようで戸惑うこともあったらしいんですけれども、それは院長先生の日ごろの連携が功を奏して本当に拠点地区になったんです。気仙沼からもたくさんいらっしゃいましたし、南三陸町からもたくさんの患者さんが運ばれました。

　それで、私たちもそのボランティアとして、千厩病院というのは私のほかにもたくさんのボランティア団体がありまして、10年以上活躍している福祉ボランティアさんという団体があるんですけれども、その人たちが運ばれた当時、傾聴ボランティアに入っていろいろ話を聞いたとか、そういうのがすごく後々、そのときももちろん感謝されたんですけれども、それからのつながりもやはり強くて、それから実際に私たちの地区に移住された方たちもいらっしゃいます。

　だから、県境と医療圏はまた別で、すごくこれは大事なことだと思います。以上です。

○梶井座長　ありがとうございました。まさに私もそのように思います。そのほか、いかがでしょうか。

　金丸構成員、どうぞ。

○金丸構成員　６番のところですが、「地域医療支援センターとへき地医療支援機構における医師のキャリア形成支援」の後半の部分のところですが、「基本的には」の段落の後半のところです。

　「国民健康保険直営診療所や市町村等との連携・調整も求められることから」云々というところで、へき地医療支援機構が協力して「キャリア形成ならびに研修プログラム策定を検討していくことが基本」、まさにここは基本ということの表現になっている意味をいただいているのかなと思っています。

　実は、先ほどのへき地の無医地区とか無歯科医地区の減少とか、先ほど県をまたぐとか、さまざまな実態が実際に深く過去から現在に、これからも厳しくあり続ける場所において、一方では今からの新しい制度を視野に入れて、現実もあるのでこういう形でキャリア形成しながらそこへの医療が途切れないように、つまりこれ以上壊れないように、先ほど金田構成員のほうからありましたような部分も喉から手が出るぐらい実はあって欲しい場所ではあるんですね。

　だから、結果的にこの策定することを基本にしつつ、その言外にこの言葉、表現以外のところにぜひそこのところが壊れないように、実態が壊れないようにということがここに言っていただいた形で基本としていただいているのかなと思って、確認なのですが。

○梶井座長　事務局、どうぞ。

○西嶋救急・周産期医療等対策室長　前回、高知県の澤田構成員からも御意見があったと思いますけれども、基本的には各都道府県によって取り組みはさまざまであって、この２つの関係も本当にさまざまだということでございますので、そういった地域の実情に応じた形を阻害することがないようなことが必要だということで、これは前回もこの中で各先生方からも御意見があったと思っています。

○金丸構成員　ありがとうございます。

○梶井座長　どうぞ、金田構成員。

○金田構成員　金田です。先ほどは、50人以下になったところをどうするのかということのお話がありましたけれども、現実に我々の地域でもそういうところはいっぱいあるんですが、どこにしわ寄せがきているかというと実は訪問看護なんです。

　訪問看護ステーションはなかなか若い人が入ってこない中で、地域の人がターミナルもそこで迎えられるようなところに30分も、それ以上もかけて山の上のほうまで行っている。

　それで、訪問看護ステーションの管理者と話し合いを２日前ぐらいにしたんですけれども、近くの別の病院が行っている訪問看護ステーションがあるわけです。そこと一緒になりたいねと。なったらスタッフもふえるし、もっと幅広く疲れずにできる。そのためには、やはり病院同士が戦っている状況ではなかなかそこにいかないんですね。経営母体が違いますから。そうなってくると、やはり地域連携推進法人制度というか、統合ではない連合体をつくるシステムというのが有効になってくるだろう。

　さらに、今月24日に自民党と公明党が了解した地域医療連携推進法人制度に総務省管轄の医療機関も入ってくることができるということは決まっていますよね。ですから、そういうことも大きく制度が変わっていますから、この母体の病院が連合体をつくって地域の医療に責任を持つ体制づくりが訪問看護の改善にもつながるんじゃないかというふうに強く思います。以上です。

○梶井座長　ありがとうございました。大体よろしいでしょうか。前回、かなり論点整理で御議論いただいて、それを取りまとめてこの報告書案としてあります。それから、この報告書案自体も皆様お目通しいただいたと思いますので、後段に移りたいと思います。

　それでは、後半の「７．へき地医療拠点病院の実績要件の検討」から「12．終わりに」までについて引き続き御質問、御意見を賜りたいと思います。よろしくお願いいたします。

　高村構成員、どうぞ。

○高村構成員　前回も発言させていただきましたけれど、９番の「へき地におけるチーム医療の推進」ですが、訪問看護についてチーム医療の推進として、今回も触れられておりませんけれど、先ほどの御発言にもありましたように、チーム医療を推進していくためには訪問看護が果たす役割も大きいと思います。へき地における訪問看護の活用についてぜひ取り上げていただいて、へき地において訪問看護が可能になるような体制を合わせて検討していただきたいと思います。

　へき地まで訪問看護に出向くには、時間と燃料等の費用がかかり経営的には苦しい状況もあります。サテライト事業所を設置するなど、何かしらの体制を整備することによって、へき地において訪問看護は重要な役割を果たしていけると認識しております。ぜひ御検討をお願いしたいと思います。

○梶井座長　ありがとうございました。今の高村構成員のお話、それから金田構成員のお話、相通じるところがあるように思います。ありがとうございました。そのほか、いかがでしょうか。

　釜萢構成員、どうぞ。

○釜萢構成員　８番の専門医の仕組みの点であります。ここに書かれております内容については、今までの議論を踏まえたへき地の対策を考える大事な点が含まれていて全面的に賛成であります。

　きょうは、池田参考人に今後の専門医制度のあり方、今後の方向についてこの検討会でお話いただけたことは大変有意義でありましたが、ただいま示された専門医制度は、特にへき地医療に対して私は非常に危惧の念をいだきます。専門医制度の導入によって悪い方向にいかないようにしっかりと見ていかなければいけないと思います。

　まず総合診療専門医の医師像についてお示しをいただきましたが、これは、そもそも医師になるということ、医師とは何を果たすべきかということの基本的なものであって、どの領域を専門にするにしても、この精神はすべからく皆持っていかなければ医療はできないというような内容だろうと思います。

　自分の専門領域はいろいろ極めていくとしても、医師としての基本的な持つべき資質、あるいは共通の大事な部分でありますので、これはそういう思いをしながら拝聴したわけであります。総合診療専門医の数について、基本領域の15万のうちの３分の１から４分の１というふうに池田先生はおっしゃいましたけれども、とてもそういうわけにもいかないだろうと思います。

　前にも発言をさせていただきましたが、総合診療専門医が専らへき地の診療を担うということはとても考えられないので、先ほど金田構成員もおっしゃったように、医師全体でこの問題に取り組むこと。

　期間はある期間に限定して、全ての医師が携わるというようなつもりでやっていくべき事柄かなと、そういうような制度設計になってほしいと願っております。以上、発言させていただきました。

○梶井座長　ありがとうございました。そのほか、いかがでしょうか。

　澤田構成員、どうぞ。

○澤田構成員　それでは、報告書４ページの「７．へき地医療拠点病院の実績要件の検討」のところについて発言を致します。参考として、前段の３ページの４のところも少し絡みますので、まずはそちらを見ていただければと思いますが、「その対応策として、へき地診療所の出張診療所化や循環型で複数の医師を派遣していく体制を整備する等、へき地医療拠点病院とも連携し」云々とあります。このことからも、これからの超高齢化・過疎化の時代にへき地医療拠点病院の位置づけては大変に重要となります。改めて４ページ目に戻りまして、この「へき地医療拠点病院の実績要件を見直していく」ということは、とても意義があると考えています。やはりこれをもとに名ばかりの指定というものは是非廃止していって欲しいと思いますし、きちんと過疎地に医師を派遣して実績を出している病院には、やはりそれ相応の実績に応じたインセンティブが与えられるべきだと考えています。

　そのインセンティブを得るために、もしくはこのへき地医療拠点病院の指定を取得するために、医師は少ないけれども、何とか搾り出してでも派遣に出そうと思えるくらいの指定になって欲しいと希望します。それが実現することによって、過疎化がどんどんと進んでいくへき地診療所が廃止されることなく、どうにか「医療が守られていく」はずだと考えておりますので、是非ともこの件は、国策としてへき地医療拠点病院のインセンティブをより高めていただきたいと要望します。

　しっかりと頑張っている実績を出しているところには、きちんとそれに応じたインセンティブが与えられる。そういった正しい仕組みにつながっていくよう重点的に国としての検討をお願いしたいと思っております。以上です。

○梶井座長　ありがとうございました。

　有澤構成員、どうぞ。

○有澤構成員　日本薬剤師会の有澤でございます。９番の下から３行目になります。若干訂正していただきたい旨をお話ししたいのですが、「薬局の薬剤師が適切な薬剤指導を行う等」ということでありますが、ちょっとわかりづらいということで、薬剤管理服薬指導といったような管理とか服薬という文言を少し検討いただきたいということと、実際に地域医療にかかわっておりますが、全国で見ますとやはりまだまだできていないところがあります。その辺のところも含めて、今後へき地医療対策の中では当然その中の薬物療法の安全性の確保、あるいは質の向上の観点からということで活用することが可能というよりも、むしろ必要性を訴えていただいて全国でしっかりとやってもらうような形にしたいと思いますので御検討をお願いします。

○梶井座長　ありがとうございました。

　金田構成員、どうぞ。

○金田構成員　先ほど、へき地医療拠点病院の要件を厳しく的確にしたらどうかというお話がありましたけれども、私も拠点病院の理事をしておりますが、本当に大変です。医師不足は、本当に深刻な状況です。ですから、その地域でへき地医療拠点病院ではないけれども、へき地医療拠点病院と連帯して診療所に医師を派遣しているようなところを、一病院でなくてへき地医療拠点病院群のような格好で複数を地域で認めるような格好を検討したらどうかというふうなことを提案したいと思います。

○梶井座長　ありがとうございました。いろいろ御意見賜りましたが、よろしいでしょうか。

　では、前田構成員どうぞ。

○前田構成員　全体を改めて読みますと、４ページ目の７番のへき地医療拠点病院のところだけに数値目標という文言が入っております。ほかには数値目標というのはないんですが、研究班で都道府県を訪問させていただく中で、なかなか数値目標が導入されていないという現状をみて参りました。数値目標がないがために、なかなか経時的な比較ができないということがあって、いわゆる有機的なPDCAサイクルを回す上で数値目標というのはかなり重要なツールになり得ると思います。

　ですから、最後のまとめ、あるいは最初、全体を通した形で数値目標を積極的に導入して、効果的なPDCAサイクルのために活用するというふうな文言がどこかに入っていればと感じました。以上です。

○梶井座長　ありがとうございました。重要な指摘だと思いました。よろしいでしょうか。

　それでは、御議論ありがとうございました。本日の会議で、本検討会は最後を迎えました。この会議の中でも、さまざまな御意見を全項にわたって賜りました。それを踏まえまして、報告書に必要な加筆や表現ぶり等の修正等をこれから行いたいと思いますが、これについては座長預かりとさせていただいてよろしいでしょうか。

( 「異議なし」と声あり)

○梶井座長　ありがとうございました。

　それでは、修正したものを報告書の確定版として取りまとめまして、皆様のお手元にお送りした上で公表を行いたいと思います。よろしくお願いいたします。

　最後に、一言だけ申し上げたいと思います。次回から医療計画と同じ時期にということで、へき地保健医療体制整備指針が出されるということになりました。第１回目のときに、へき地の事柄が埋没してしまうんじゃないかと非常に強い不安の声が出されました。私も、そのように思いました。

　しかしながら、今度は地域全体の中でへき地をどう捉えるかという視点が必要になってくると思います。そういう意味で、ここをきちんと持っていけば埋没することはない。そのためには、きめ細やかさを持ってへき地医療に臨まなければいけないということが各都道府県に求められるのだろうと思います。

　そういう意味で、これからその医療計画とともに進む整備指針の中でどういうふうな取り組みが行われるか。それは、まさに各都道府県の地域医療全体のバロメーターになろうかと思います。それから、その後どういうふうにフォローアップしていくかということも踏まえて、今後検討していただければと思います。

　私は、そういう意味で今回出されました整備指針の方向性というのは前進というふうに捉えてこの検討会を終わらせていただきたいと思います。

　最後に、事務局から何かございますでしょうか。

○西嶋救急・周産期医療等対策室長　梶井座長、まことにありがとうございました。

　また各構成員におかれましては、今回報告書をおまとめいただきまして大変感謝申し上げます。

　今後のことでございますけれども、今回報告書がまとまるということでございますので、一旦ここでこの検討会は区切りということかと思いますが、本報告書案にもあったとおり、へき地保健医療対策整備指針の作成の際には、また検討会を改めて開催をさせていただければと思います。

　それでは、最後に事務局を代表いたしまして福島審議官より御挨拶を申し上げます。

○福島審議官　本来であれば、二川局長から御挨拶を申し上げるべきところでございますけれども、国会要務等がございまして私のほうから御挨拶を申し上げます。

　まず、この検討会は昨年８月以来、４回にわたりまして開催させていただきまして、梶井座長を初め構成員の先生方には御熱心に御議論いただきまして大変ありがとうございました。厚く御礼を申し上げます。

　へき地保健医療対策につきましては、報告書の中にもございましたように、昭和31年度からへき地医療計画を策定して対策に取り組んできたわけでございますけれども、近年の急速な高齢化、人口過疎化ということを踏まえまして、へき地医療対策だけを切り離して実施していくことができなくなっている状況にあって、例えばドクターヘリによる搬送の問題等とその救急医療との連携の問題、そういうこともここで御議論いただいたわけでございます。そういう面で、今後は地域医療計画全体の中で位置づけて議論をしていくという形でおまとめいただきました。

　先ほど座長からもございましたように、へき地医療がその中で埋没しないようにという御指摘は私ども大変重要な御指摘だと考えております。

　医療行政を取り巻く環境は大分変わっておりまして、御承知のように来年度から各都道府県で地域医療構想を策定していただくということになっておりまして、ガイドラインの検討会も先日おまとめいただきまして、多分、来年度、再来年度ぐらいでやっていただきまして、29年度にはそれを踏まえた地域医療計画を各県で策定して、30年度からの６年間ということになろうと思います。

　また、先ほど金田構成員のほうからも御指摘がありました地域医療連携推進法人制度、これはこの制度を創設するための医療法の改正法案を今国会に提出する予定に私どもしておりますけれども、これは地域医療構想を達成するための一つの選択肢といいますか、方法として複数の医療機関が参加して統一的な方針のもとで医療機関相互の分担、業務の連携というものを進めていくためのものでございます。競争よりも協調ということで、地域医療を支えていただくということを考えているわけでございまして、これもまたへき地における医療供給体制の確保という面でのツールになり得るというふうに私どもは考えております。

　また、先ほど訪問看護の御指摘もございました。チーム医療の推進という観点で見ますと、特定行為に係る看護師の研修制度がこの10月から施行されることになりました。これにつきましては、医師の判断を待たないで一定の手順書で一定の診療の補助行為ができるというものでございますけれども、このための研修についての指定研修期間の募集も４月から開始をすることになっております。この特定行為に係る看護師の研修制度も、へき地医療を含めた在宅医療等の推進に御活用いただけるものと私どもは考えております。

　これから、私ども地域医療の充実のために引き続き努力をしていきたいと思いますので、ぜひ先生方にはまた引き続きの御指導をよろしくお願いしたいと思います。

　最後になりましたけれども、大変遠方の先生方もたくさんいらっしゃいまして、本当に御協力いただきましてよい報告書をまとめていただきまして本当にありがとうございました。

　これを踏まえて、私どももへき地医療対策を進めていくということを申し上げまして、簡単でございますけれども、最後の御礼の御挨拶にさせていただきます。本当にありがとうございました。

○西嶋救急・周産期医療等対策室長　最後に、報告書の取り扱いでございますが、先ほど座長からもお話がございましたので、本日の御議論を反映させた確定版を座長預かりという形で作成させていただきたいと思います。

　その後、構成員の皆様には御送付をさせていただいて、その後、公表ということで進めてまいりたいと思いますので、御不明な点がございましたら事務局までお問い合わせいただければと思います。ありがとうございました。

　それでは、これで「へき地保健医療対策検討会」を閉会いたします。ありがとうございました。