2015年3月18日　第９回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会

○北波地域医療計画課長　失礼いたします。

　定刻となりましたので、ただいまから第９回「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」を開会させていただきます。

　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席いただきまして、誠にありがとうございます。

　本日は、石田光広構成員、清水信行構成員、土居丈朗構成員、山口育子構成員、渡辺顕一郎構成員から欠席との御連絡をいただいております。

　なお、武久構成員につきましては、少々遅れておられるという状況でございます。

　また、私どもの医政局の二川、福島につきましても、別の公務のため、遅れてまいりますことを何とぞ御容赦いただければと思います。

　また、渡辺課長につきましても別の公務でございますので、少々遅れてまいることになっております。

　議題に入ります前にお手元の資料の確認をさせていただきます。

　お手元に議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１と参考資料１～３をお配りしております。

　また、本日、渡辺構成員から資料が提出されております。さらに、山口構成員から当日配布資料が提出されております。不足がございましたら、お知らせいただければと思います。

　また、構成員の机の上には前回までの資料をファイルにして置かせていただいております。

　それでは、以後の議事運営は遠藤座長にお願いいたします。

　報道の方でカメラ撮りの方はここまででお願いをしたいと思います。

○遠藤座長　それでは、議事に入らせていただく前に、代理出席についてお諮りさせていただきたいと思います。

　規則では、団体を代表して御参加いただいている構成員の方が御欠席された場合には、代わりに出席される方について、事前に事務局を通じて座長の了解を得て、なおかつ当日の会合において承認を得るということになっております。そうなりますと、参考人として御発言いただけるということでございますが、本日は渡辺顕一郎構成員の代理としまして、奈良県医療政策部地域医療連携課の河合圭藏参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、早速議事に入らせていただきます。

　本日は、前回まで御議論いただいた2025年の医療需要と各医療機能の必要量の推計方法。それを含めまして、地域医療構想策定ガイドライン（案）について、御議論をいただきたいと思います。

　事務局から資料の説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。

○佐々木医師確保等地域医療対策室長　地域医療計画課の佐々木です。

　お手元に資料１と参考資料１～３まで御用意いただきたいと思います。

　資料１、地域医療構想策定ガイドライン（案）でございます。

　これにつきましては、前回、第８回検討会で御議論いただき、また、その骨子となるようなものは第７回検討会でも御議論いただき、その上で多くの御意見をいただきました。それらを基本的に反映したものと考えています。

　１ページから３ページまでが「はじめに」というところでございます。○の１つ目から２つ目では、これまでの検討の礎となるさまざまな議論の経過等を記載しております。

　そして、１ページの一番下の○から２ページの○の１つ目にかけて、この検討会でいただいた御意見等を整理しておりますが、２ページの○の１つ目の「さらに」から始まる文脈ですけれども、段落の区切りの２行前「実現に向けた取組等を併せてこそ意味があることから、これらを密接不可分なものとして、地域医療構想策定ガイドラインの形で」と書いております。

　これはどういうことかと申しますと、第１回検討会の際に、本検討会での検討事項として「地域医療構想のガイドラインについて、協議の場の設置・運営に関する事項について、病床機能報告の公表等に関する事項について」と記載しておりました。これらは並列の関係と言えば並列の関係なので、前回、齋藤構成員からもこの点は御指摘いただいたところです。

　結果的には、この検討会でさまざま御議論いただく中で、策定プロセス、協議のガイドラインとされる部分だけではなく、その後の実現に向けた取り組み等を併せて、例えば先ほどの協議の場、地域医療構想調整会議ですとか、病床機能報告の公表だとか、これらが密接不可分なものであるために、この報告いただくものを全て総称して地域医療構想策定ガイドラインの形で取りまとめるということを記載しております。

　併せて、なお書きのところで、今、申し上げたとおり協議の場については、地域医療構想調整会議と交渉するということを記載しております。

　その下のガイドラインの位置づけについては、基本的に前回と同じことを書いておりますが、３ページ、このガイドラインを受けてその後例えば３行目にあります医療法での人員配置等についても検討していく必要があるのではないかですとか、下から３行目、第７次医療計画の策定に向けて、この地域医療構想の策定状況ですとか、実現に向けた取り組みを進める過程で生じた新たな課題を把握し、この第７次医療計画の策定指針等を検討する際に反映すべきではないかという御意見をいただいておりますので、このことを加筆しております。

　目次については、基本的に変えておりません。

　６ページのフローチャートについても、基本的には変えておりません。

　７ページから「１．地域医療構想の策定を行う体制等の整備」でございますけれども、多少の文言修正等はありますが、それ以外の内容の変更を伴うようなものは７ページの「１．地域医療構想の策定を行う体制等の整備」についても、８ページ「２．地域医療構想の策定及び実現に必要なデータの収集、分析及び共有」についても、変更はございません。

　また、９ページの「３．構想区域の設定」につきましても、変更しておりません。

12ページ、先ほど座長からも御案内がありましたとおり、構想区域ごとの医療需要の推計、そして、その引き続きとなる５に係るところにつきましては、前回までさまざまな御指摘をいただいたところですので、それを踏まえての修正・加筆等を行っております。

　具体的には、例えば12ページで申し上げますと、従前NDBのレセプトデータやDPCデータに含まれない正常分娩、生活保護、労災保険、自賠責等ということを御紹介申し上げておりますけれども、そのことを記載しております。

　また、その下の※の患者所在地別に医療需要の推計を行うと申し上げてまいりましたけれども、では、患者所在地が明らかでない被用者保険利用者の場合はどうするかということの推計の仕方についてを※に記載しております。内容についての御修正はございません。

13ページ以降につきましては、前回点数を抜いて第８回のときに口頭で申し上げた内容等の記載をしております。例えば14ページの○の２つ目、急性期と回復期の境界点を600点とすること。その上で、高度急性期と急性期の境界点を3,000点とすること等が記載されております。

　また、回復期、従前C3と申し上げておりました点数設定を14ページの一番下の○にありますとおり、225点と前回第８回検討会の際に御説明いたしました。その際、併せて推計の際には、C3と申し上げてきた境界点を設定した上で、更に在宅復帰に向けた調整を要する幅を見込むという説明をしてまいりました。

　それにつきまして、前回申し上げてこなかったところですけれども、あくまでも推計上の取り扱いとして、この部分を225点から50点を見込み、推計上の区分する点は175点とすることを前回の資料に加えて加筆しております。

　それに伴って、15ページ、16ページのそれぞれの図につきましても、3,000点、600点、225点、175点という数字を入れておるところでございます。

　ここまでで3,000点、600点、225点、175点等という数字を申し上げてまいりましたが、恐縮ですが12ページにお戻りいただきたいと思います。

　○の２つ目をごらんください。レイアウトが１字ずれていて恐縮ですけれども、ここは極めて重要な点ですので、読み上げたいと思います。

　「なお、以下の推計方法は、構想区域全体における医療需要の推計のための方法である。このため、この推計方法の考え方が、個別の医療機関における機能ごとの病床数の計算方法となったり、各病棟の病床機能を選択する基準に直ちになるものではない」ということを、特に事務局としても強調して申し上げたいと思います。

　繰り返しになりますけれども、あくまでも3,000点等の数字につきましては、地域全体のマクロの推計をする際の区切り方であって、病床機能報告制度で高度急性期、急性期、回復期等と定義されているものについては、厚生労働省令で定められている定義に従って、各医療機関の管理者にも判断していただきたいということを強調したいと思います。

16ページ「（２）地域の実情に応じた慢性期機能と在宅医療等の需要推計の考え方」。この点につきましては、前回第８回検討会の段階においても、次回に検討を持ち越しという整理になっているものと承知しております。

　前回、第８回検討会終了時点では、17ページから18ページにございますとおり、文章で申し上げますと17ページの一番下の○になります。「入院受療率の地域差を解消するための目標については、都道府県は原則として構想区域ごとに以下のＡからＢの範囲内で定めることとする」ということを前回申し上げてまいりました。

　その後、構成員の皆様からの御指摘を踏まえ、18ページから19ページにかけての整理を行い、併せて追加提案をしたいと考えております。

　参考資料１も併せて御用意いただきたいと思いますけれども、スライド６、７のページをごらんください。ガイドラインそのものが最終的には世の中に出ますので、ガイドラインの文章をまず読みながら、参考資料１の７のスライドをごらんいただきたいと思います。

18ページ「iii入院受療率の目標に関する特例について」。退院患者の受け皿となる介護施設や高齢者住宅を含めた在宅医療等での対応が着実に進められるよう、以下の構想区域については、ＡからＢにより定めて入院受療率の目標の達成年次を2025年から2030年とすることができることとする。その際、2025年においては、2030年から比例的に逆算した入院受療率を目標として定めるとともに、2030年の入院受療率の目標及び当該入院受療率で推計した病床の必要量も併せて、地域医療構想に定めることとする。

　その要件でございますが「○１Ｂにより入院受療率の目標を定めた場合における当該構想区域の慢性期病床の減少率が全国中央値よりも大きい」、かつ「○２当該構想区域の高齢者単身世帯割合が全国平均よりも大きい」。数値等については参考資料１をご覧ください。

　※１で、Ｂにより入院受療率の目標を定めた場合において、慢性期病床が減少する構想区域の平成25年（2013年）と平成37年（2025年）を比較した減少率、この比較になります。この中央値です。上記要件に該当する構想区域において、目標達成年次を平成42年（2030年）とした場合の平成37年（2025年）における慢性期病床の減少率について、先ほど申し上げた○１の減少率の全国中央値を下回らないようにするというものです。

　※２ですけれども、17ページに戻るのですが、都道府県は「ii」、18ページにあります「iii」により、入院受療率の目標を設定し、当該入院受療率で推計した慢性期病床の必要量の達成を目指すこととするが、厚生労働大臣が認める構想区域において、当該慢性期病床の必要量の達成が特別の事情により著しく困難となった場合には、都道府県は、厚生労働大臣が認める方法により、入院受療率の目標を変更することができることとする。

　これは参考資料１のスライド７の下の○に相当するものでございます。

　資料１の19ページに戻りますが、ポツの１つ目で「厚生労働大臣が認める構想区域」とは、都道府県全体の慢性期病床の減少率が全国中央値を上回っている都道府県の構想区域。当該構想区域の慢性期病床の平成25年（2013年）と平成37年（2025年）を比較したというのは、先ほどと同様でございます。比較の年次はこの２つになります。その減少率は全国中央値を上回っている構想区域に限る。その他、これに類する構想区域とする。

　ポツの２つ目が「特別の事情」についてです。やむを得ない事情により在宅医療等の充実・整備が大幅に遅れることが見込まれる場合や、高齢者単身世帯及び高齢者夫婦のみ世帯が著しく増加するなどの社会的事情の大きな変化が見込まれる場合など、そのほかこれと同等と認められる事情であって、都道府県及び厚生労働省においてやむを得ないと認める事情とする。

　「厚生労働大臣が認める方法」とは、当該構想区域の慢性期病床の減少率が全国中央値を下回らない範囲の目安として、厚生労働省に協議して同意を得て入院受療率の目標を定めることとする。

　この２点について、今までの御議論を踏まえて追加提案したいと思っております。

19ページから、この検討会では在宅医療、つまり退院後をどうされるかということについても御議論をいただきました。

　例えば参考人として新田先生においでいただく等の御議論を行っていただいたところです。

　その際、20ページの図６、慢性期機能及び在宅医療等の医療需要イメージというところでございますが、詳細は省略いたしますけれども、これらの合計値を慢性期機能及び在宅医療等の需要として推計を行ってはどうかということを加えております。

21ページからは「５．医療需要に対する医療提供体制の検討」でございます。

　これにつきましても、基本的に前回まで御議論いただき、その御意見等を踏まえてのものとなっております。

23ページの６ですが、これは前回数字を抜いて、口頭で申し上げました病床稼働率は高度急性期75％、急性期78％、回復期90％、慢性期は92％。これらを記載したところでございます。

　同じく23ページ、下の構想区域の確認。そして「８．将来のあるべき医療提供体制を実現するための施策の検討」。これらにつきましても、基本的には前回までの提案を踏まえてのものとなっております。

　このページがしばらく続くわけでございますけれども、次に移りますのが33ページからになります。

33ページからは、先ほど申し上げたとおり見出しの整理として「地域医療構想策定後の取組」として、地域医療構想調整会議等の記載をしております。これは見出しの立て方の整理をしたということでございます。

　これが33ページから続くところでございます。

　具体的には、33ページには「地域医療構想の策定後の実現に向けた取組」。

37ページからは「２．地域医療構想調整会議の設置・運営」。

　これからしばらく続きますけれども、44ページからは「４．地域医療構想の実現に向けたPDCA」と続くところです。

47ページ、これは第８回検討会で御議論いただいたものをそのまま基本的には掲載しております。

47ページからは「III　病床機能報告制度の公表の仕方」。繰り返しになりますが、前回、第８回検討会でお認めいただいた内容のものを記載しております。

　ガイドラインにつきましては以上でございますけれども、併せて参考資料２、参考資料３も説明したいと思います。

　参考資料２は、前回、速報値第２報をお示ししたところでございます。その後、約１カ月の間にデータクリーニングが完了したものの数が増えましたので、最新値のものとして、参考資料２に病床機能報告制度の経過報告の速報値を掲載しております。

　念のため申し上げたいと思いますけれども、スライド５の特定機能病院、86施設中85施設分の集計結果であるとなると、皆さん、あと１つはどこだと心配になるかと思いますが、これは現在、ちょうどやりとりをしているところですので、ほどなく特定機能病院は86施設全て集計結果が整う予定であることも、併せて報告したいと思います。

　参考資料３、今後各都道府県、各圏域、地域、区域で議論が進むことになると想定されますけれども、今回の医療法改正で地域医療構想または医療計画に関する地域に医療に関する会議がさまざまございますので、その関係を整理した資料を参考資料３として、併せて用意したところでございます。

　事務局からの説明は以上です。どうぞ、御議論をよろしくお願いいたします。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　これまでの議論を反映して、前回、提示の内容の一部修文というところがポイントの１つでございまして、もう一つは、慢性期、在宅医療についての考え方が新たに提案されたということでありますけれども、何か御質問、御意見ございますでしょうか。

　本多構成員、お願いいたします。

○本多構成員　ガイドライン案について要望をお願いしたい。７ページの「１．地域医療構想の策定を行う体制等の整備」の最初の○の４行目のところに、「都道府県医療審議会については、地域医療構想が医療計画に含まれることを踏まえた委員の選出を行うこととする」と記載されております。現状として、既に24年に通知が出されていることは承知していますが、メンバーに医療保険者が入っていないところがあったり、委員構成に偏りが見られるところがありますので、ぜひとも今般の構想策定に当たって、再度是正していただくような御連絡をお願いしたいと思っております。

　これまで、この検討会の中でも指摘させていただいているところでございますが、委員の構成に偏りがないように、ぜひともしていただきたいということと、医療保険者につきましても、私ども健保組合だけでなくて、協会けんぽをはじめとしていろいろありますので、そういったことも考慮して委員を構成していただくことを重ねてお願いしたいと思います。

　例えば、ほかの会議で見ますと、医療・介護の総合確保推進会議のほうでも協会けんぽと健保連の代表が出ております。協会けんぽにつきましては、御承知のとおり加入者が3,600万人。健保組合でも加入者が3,000万人ということで、国民の約半数を占めております。協会けんぽも健保組合もそれぞれ国民の約４分の１を代表しているわけでございますので、調整会議も含めまして、保険者は１つだけではなく、可能な限り複数の保険者を入れていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。

○遠藤座長　御意見として承りました。

　ただいまのことについて、何かコメントはございますか。よろしゅうございますか。

　それでは、別件で結構でございます。

　武久構成員、お願いいたします。

○武久構成員　やっとまとまったと思いますけれども、慢性期医療のことについては、最初から見るとある程度評価していただいて、非常にありがたいと思いますけれども、DPCのデータで見るとしても、慢性期医療はDPCではないので、慢性期とか在宅というのはDPCから外れておりますから、慢性期と在宅を同一線上で見るというのは、在宅でも重症はいるし、慢性期でも軽症もいますから、発病からの期間ということにおきましては、同じように考えていただいて結構とは思いますが、重症度については、データがないわけでございますので、これからDPCデータを活用してゆくとよいが、日慢協では、理事の約半分のところはDPCのデータを出しておりますので、順次詳細なデータが出てくれば、そこでま考えていただくというようにお願いしたいと思います。

　高知県と長野県との療養病床の差ですけれども、私が要望させていただいて、一般病床とか、老健、特養、入所施設を全て入れて比べていただいたらということをお願いしましたところ、きちんとデータを出していただきまして、その結果、余り変わらないというデータが出たところでありまして、療養病床の受療だけで慢性期病床を減らしていくという単純なものではないということで、この辺のところも少し御考慮いただいたということで評価しております。

　ただ、この中で回復期のイメージがもう一つよくわからないので、昔の亜急性なのか。４年前に医政局が出された2025年の体制ということで、亜急性は結構ボリュームがあったのですけれども、今回は調査、報告書では非常に少ない、すなわち地域急性期を含むのか回復期リハビリだけなのか、それとも慢性期からの一部の病棟も入るとは思うのですが、イメージがはっきりしないので、この辺のところの機能を選択したところが少なかったかと思いますが、４年前に出されたものと今回の整合性というのはどうなるか。

　例えばポストアキュート、中川先生に言うと叱られるのですけれども、サブアキュート、地域の中のある程度の急性のものは回復期に含まれるのかというところが、ちょっとわかりにくいので、ここは質問ですけれども、あとの２つについては評価したいと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　最初の２つは御意見だったわけですけれども、最後、回復期のイメージについての御質問ですので、事務局、お答えいただきたいと思います。

○北波地域医療計画課長　正確な答えなるかどうかということはございますが、４年前の一体改革のときの病床機能という形でいろいろと議論されたものと、今回、昨年７月でございますが、病床機能報告制度のあり方ということで取りまとめていただいた定義というものにつきましては、基本的には直接関係はなく、別の議論できちんと積み重ねられたものだと考えております。

　現在はそのイメージがというところがございますが、実際のところは昨年10月に報告をいただきました結果もそれぞれの医療機関はご覧になられて、もう一回考えられるということもあろうかと思います。

　私どもは今、回復期機能につきましては、14ページにあります定義づけ「急性期を経過した患者への在宅復帰に向けた医療やリハビリテーションを提供する機能。特に急性期を経過した脳血管疾患等の患者に対して、ADLの向上や在宅復帰を目的としたリハビリテーションを集中的に提供する機能」。この定義で運用させていただいているというところでございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　武久構成員、よろしいですか。

○武久構成員　結局、保険局で去年４月に出ました地域包括ケア病棟はどちらに入れたらいいのかということが、今の説明だと急性期に入れるのでしょうか。その辺が整合性がわからないので質問したところでございます。

○遠藤座長　事務局、お願いします。

○北波地域医療計画課長　今回の医療需要につきましては、どういう病気にあるかというところで医療需要をはかっていただいていますし、恐らく地域包括ケア病棟でどのような患者様を診ておられるかというところにも関係すると思いますので、今、ここでどちらかということは事務局としても申し上げられないという状況ではございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　では、関連で中川構成員。

○中川構成員　武久先生が慢性期のことをおっしゃったので関連なのですが、18ページから20ページにかけて、非常に重要な記載が続いているのですが、19ページに「特別の事情」というものがあるのです。このガイドラインというか、地域医療構想のキーワードは「地域の実情に応じて」ということだと思うのです。特別の事情、例えば地域によって在宅医療の充実・整備が大幅に遅れるとか、いろいろなことが書いてありますが、この地域は何回か前の検討会で申し上げましたが、施設に入れる、病院に入れることが余りよくないことだという文化・風土、もしくはその逆のところもあるといった地域の事情は特別な事情に私は十分含まれるのだろうと思うのです。

　このように入院受療率を見直していくとか、収れんしていくとすごく精緻に書いてありますが、この区域では慢性期病床と在宅医療等の比率がある地域では前者が優位だと、ある区域では在宅医療等のほうが優位なのだと、こういう構想の策定も十分ありだと私はずっと確認して言ってきたつもりですが、そういう認識でよろしいですか。

○遠藤座長　事務局、お願いいたします。

○北波地域医療計画課長　19ページにございます「特別な事情」、これは一旦Ａ、Ｂもしくはもう一つのパターンがございますが、これで目標値という形で設定していただいて、それで地域医療構想を進めていただくという段階で、いろいろな諸事情が起こると思います。

　今、中川構成員から御指摘がありましたような諸事情が文化的な背景に基づくようなものであるということも当然あろうかと思いますが、今の段階では特別な事情というものは例示を申し上げまして、その時々でまさに困難に突き当たるというときに、原因を見ていただいて、地域でよく考えていただくという趣旨でございますので、御指摘の点も入っていると考えております。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　結構です。

○遠藤座長　それでは、お待たせいたしました。加納構成員、お願いします。

○加納構成員　前々回ですが、お願いした点で、「当事者である病院団体の代表」という明記をぜひともお願いしたいということを申し上げていました。例えばガイドラインの２ページ２）ガイドラインの位置付けの２番目の○のところですが、都道府県においては「医師会または病院団体等の医療関係者」と明記するか、特にお願いしたいのは41ページの上から２つ目の○にある、「議長等について」は「都道府県の関係機関、医師会の代表」というところページには、「病院団体の代表」もぜひとも加えていただきたいというお願いが１つです。

　もう一点ですが、この地域医療構想策定というのは、10年先の将来に向けたということで計画されたわけでありますし、推計結果も踏まえて行われているわけなのですが、恐らく１年先、３ページの○にも明記されてはいるのですが、次期医療計画の策定指針の議論に際しては、ぜひとも推計方法の見直しとそのためのデータの収集を計画的に行うようお願いしたい、というか約束をしていただきたい、という２点があります。

○遠藤座長　ただいま２つお話がありました。今の話に関連することで、相澤構成員、お願いします。

○相澤構成員　例えば40ページを見ていただきたいのですけれども、一番下の○のところに「地域医療構想調整会議の参加者については、医療法上、『診療に関する学識経験者の団体その他の医療関係者、医療保険者その他の関係者』」と書いてあるのです。医療法でこうなっているから誰を入れるかということがあるはずで、その解釈がいわゆる診療に関する学識経験者の団体というものが県ごとによって違うものですから、ある県では病院団体を入れたりとか、入れなかったりとかということが起こっているだろうと思うのです。

　医療法上で決められているとするならば、「診療に関する学識経験者の団体その他医療関係者」というものの解釈を厚労省はどうなさっているのか。あるいはそれに関して何の通知だとか、具体的に出しておられるのかどうかということをお聞きしたいと思います。

　その通知が出ていれば、その通知に沿って選べばいいということになるかと思います。

○遠藤座長　そういう御質問ですね。

○相澤構成員　はい。

○遠藤座長　事務局、何かございますか。

○北波地域医療計画課長　御質問をいただきましたのでお答えします。

　通知の所在については、今、手元にないのでまた調べさせていただきたいと思いますが、診療に関する学識経験者の団体というのは、基本的に想定しておりますのはそれぞれの医師会ということでございます。その他の医療関係者というところで、いろいろな団体もしくはそういうところを読んでくるのかと思います。

　実は、最初に本多構成員のほうから御指摘のありました都道府県の医療審議会に関する構成員についての通知、これは平成24年に最終的には出しておりますけれども、そこでもいろいろと公平にいろいろな解釈を入れております。当然ながらそれぞれ必要なもの、必要な立場の方を入れるようにということでございます。

　私たちも、今、病院団体という御指摘もございましたが、都道府県につきまして、実際に構想を進めるに当たって必要な方を公平もしくは幅広い観点から見ていただいて、きちんと判断していただくよう、実施に当たりましての研修、もしくは都道府県に対する周知というものに努めていきたいと考えております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　相澤構成員、よろしいですか。

○相澤構成員　私の質問の意図は、要するに都道府県によって解釈が違うと、都道府県によってばらつきが出るのです。御存じのように医療審議会もある県は医師会が入っていないという話がありました。ある県は病院団体が入っていないという県が幾つかあるという話を聞いています。とすると、県の解釈でどうにもでも変わってしまうとすると、これはおかしいのではないかと思いますので、ある程度の解釈はこういうものだという基本的な考え方というものを示していただきたいという具合に思って質問をさせていただいたわけです。

○遠藤座長　まず、武久構成員から。

○武久構成員　病床機能報告制度ですから、有床診療所が入っているといってもほとんど病院ですね。私どもの県では、慢性期病床を持っているところ、地域包括ケア病棟を持っているところ、回リハ、急性期、高度というように委員を県のほうから割り振られています。

　これは病院団体がどうのこうのというより、病床機能の代表者が出ていくのが一番公正でないかと思っておりますので、ボリュームといっても慢性期医療の病院を経営している人から選んでくる。何の役もしていないけれども、おたくは地域包括ケアをとっているから出てくださいという決め方をされていますが、全国的にはどうなのかをちょっと聞きたいと思います。

○遠藤座長　質問ということでよろしいですか。

　直接関連で中川構成員。

○中川構成員　相澤先生の御質問、御意見に関してですが、例えば都道府県の医療審議会で診療に関する学識経験者の団体としての医師会が入っていないところは１カ所のみです。あとは全て入っています。ということは、歴史的にそういう解釈をしてきたのです。

　さらに、医療関係者たる病院団体が入る。だから、プラスアルファを相澤先生が御心配されていると思います。その辺のところは書きぶりで調整していただければと思います。

　それから、先ほど加納先生がおっしゃった議長のことですが、あえて議長は病院団体を含めず、医師会とここに我々主張しております。その理由は、病院団体だと当事者過ぎる。構想区域内では利害関係も出てくる。そういう意味では、行司役として医師会の代表、もしくは保健所長、そういう役割の人が議長としては適任ではないかということでの書きぶりなので、もし病院団体の代表も書いてしまうと、それこそ熾烈な議長争いなどになったら大変なことになるのではないかという気がしますが、いかがでしょうか。

○遠藤座長　加納構成員、お名前出されましたので、お願いします。

○加納構成員　懸念をなさっていただいているのはありがたいのですが、やはり各病院団体でしっかりとまとめていくなら、内容的には先ほど武久先生がおっしゃったように、当事者がきちんとまとめていくのが大事ではないかと思いまして、先ほどの発言をさせていただいた次第です。

○遠藤座長　西澤構成員、お願いします。

○西澤構成員　今の加納先生の意見、中川先生の意見ももっともですが、地域によって実情が違うと思います。確かに中川先生が言ったように病院だと当事者過ぎるかもしれませんが、地域によっては、病院団体が出ることもあり得ると思いますし、当事者と言えば医師会も当事者だと思います。そういうことでは、医師会だからいい、病院団体はだめだという理由にはならない。病院団体とするということではなく、ただここに書き込むだけですから、これは何ら問題ないのではないかと私は思います。

○遠藤座長　中川構成員、邉見構成員でお願いします。

○中川構成員　いろいろ病床の転換だとか新設だとか、もめたときの調整会議の随時開催の会議のイメージばかり先生方は持っていると思いますが、実は調整会議はほとんど定例開催の会議だと思うのです。構想区域内のデータはどうだ、最近の患者数の動向はどうだという定時開催のときの議長は、やはり医師会の代表になるのが適任だろうということで申し上げているのです。

　随時開催のときは、もちろん病院のことですから病院団体も入りますから、そういう意味では柔軟にされてはいかがかと申し上げているのです。

○遠藤座長　邉見構成員、お願いします。

○邉見構成員　前回のときも中川構成員がそのような御意見で、私は今まで医師会が全部議長を仕切ってきたから、たまに病院団体にも譲ってくださいとお願いしたわけです。

　確かに大きな病院同士ががっぷり組んで、行司が絶対に必要だとか、水入りだとかというときには、ぜひ医師会の方々に出てきていただきたいと思います。もめないときは確かに医師会の方がやっていてもいいのですけれども、議長、副議長みたいに、地域によってやるのが一番いいのではないか。

　ただ、今回はどうしても病床を持っているところが中心にならないといかぬのではないかと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　先ほど武久構成員から質問がありましたが、それは事務局に対する質問ですか。

○武久構成員　そうです。

○遠藤座長　事務局、コメントはございますか。

○武久構成員　要するに、病床を持っている病院の代表者の人が参加したほうがいい。単なる病院団体の人が３人なら３人おったら、急性期ばかりになる場合もありますから、そういう意味では、４種類ある病棟を持っている、主にやっているところの病棟の先生方に来ていただくということで、委員になっていただくような方法をある県ではそうやっていますので、そういうやり方をされてはいかがですかということが質問です。

○遠藤座長　事務局、どうぞ。

○北波地域医療計画課長　それぞれの医療審議会とか、地域の圏域協議会等のメンバー構成については、第４回の検討会のときにできる限り集めまして、資料として提示させていただいております。それは現状ということでございますが、今、武久構成員から御指摘のありました機能ごとの病院関係者の方というものにつきましては、40ページ「参加者の範囲・選定」のところで、下から４行目には参加を求める関係者、これは議事に応じてということでございますが、代表性を考慮した病院・診療所ということでありますれば、その議事の中で適切な方を選んでいただくということも入っていると考えておりますし、何分にもここら辺につきましては、それぞれの議事に応じて柔軟に選定していただくというところで、読めるのではないかと考えております。

○遠藤座長　ありがとうございます。よろしゅうございますか。

　この文章の中でそういうことを反映しているということだと思います。

　加納構成員、どうぞ。

○加納構成員　先ほどの質問の２点目の件なのですが、推計方法の見直し、とそのためのデータの収集を計画的に行うよう確約をしてほしいというお願いに対しては、どういう御意見をいただけますでしょうか。

○遠藤座長　失礼しました。

　それでは、事務局、お答えをお願いします。

○北波地域医療計画課長　これはむしろ私たちの約束というよりも、この検討会からの御指摘、御指示だと考えております。そういうことでございますので、３ページ「さらに」というところでございますが、「第７次医療計画の策定に向け、地域医療構想の策定や実現に向けた取組を進める過程で生じる新たな課題を把握し、同計画の策定指針等を検討する際に反映されたい」ということで、今後いろいろなデータ等を集めてさらによいものというか、そういうものにしていくという御指摘をいただいていると思いますので、その旨で対応するということになろうと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。よろしゅうございますか。

　先ほど手を挙げた尾形構成員、齋藤構成員の順番でお願いします。

○尾形構成員　前回、欠席しましたので、あるいは重複になるかもしれませんけれども、２点意見を申し上げます。

　１点目は２ページの真ん中に「ガイドラインの位置付け」ということで、「厚生労働省においては、本ガイドラインに基づいて関係する省令、告示、通知等を制定又は改正」と書いてあるのですが、ここを読んでいて私は頭が少し混乱したのですが、ガイドラインの策定主体というものは一体誰なのか。この検討会がガイドラインを策定して、厚生労働省がそれに基づいて通知等を制定すると書いてあるように読めるのですが、私の理解ではガイドラインというのはあくまでも行政機関である厚生労働省が策定するものだろうと思います。この検討会は意見を取りまとめて、それに基づいて厚生労働省が策定するということではないかと思うのですが、ここを読んでいるとその辺が曖昧な感じがするので、そこら辺を少し明確にしたほうがいいのではないかということが１点目です。

　２点目は、最後の○のところで都道府県についての要望が書いてあるわけですが、地域医療構想を策定し、あるいはそれを推進していくに当たっては、都道府県の職員の専門的なスキルの養成というのは非常に重要だと思います。国の関与については上の○のところで「都道府県職員を含めた関係者への研修の実施」という形で書かれているのですが、それと併せて、都道府県のほうも中長期的な人事戦略の中で専門的なスキルを有する職員の養成あるいは配置といったことに努めるべきであるということを書いてはどうかと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　後半は大変重要な御意見だったと思いますけれども、前半については半分質問のようなものでありますので、事務局、お願いいたします。

○北波地域医療計画課長　ガイドラインを取りまとめていただきましたら、これを踏まえまして、行政としてはこの内容についてきちんと文言調整をいたしました上で、都道府県に対しまして、いわゆる指針のような形で通知させていただくという形になります。

　そういうことでございまして、ガイドラインの内容について取りまとめていただくという検討会、また、私どもがそれを踏まえまして文言を整理した上で、行政の通知といたしまして、都道府県に通知をするという整理で考えております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　尾形構成員、よろしいですか。お願いいたします。

○尾形構成員　用語の話ですけれども、ガイドラインというのはここで決めているのですか。世の中にはこれからガイドラインというものが出ていくわけですが、この検討会の最初の設置要綱のところで、「ガイドラインを国が策定する」とたしか書いてあって、そのためにここで議論しているという話だと思います。

○北波地域医療計画課長　そのとおりでございます。第１回のときの開催要項というところでございまして、読み上げさせていただきますと「都道府県が地域医療構想を定めるに当たっては、厚生労働省は病床機能報告制度により医療機関から報告される情報も踏まえてガイドラインを策定し、都道府県に示すこととしている」と書いてございますので、ガイドラインの策定につきましては、厚生労働省、国が主体になるということでございます。

○遠藤座長　よろしいですか。

　お待たせしました。齋藤構成員、どうぞ。

○齋藤構成員　在宅医療の関連なのですが、28ページに在宅医療の充実のための施策についての記載がございますけれども、在宅医療の利用者さんというのは、今回の医療機能、高度急性期から急性期に流れて回復期、慢性期と流れて在宅に戻るだけではなく、高度急性期からいきなり在宅医療というケースもございますので、いずれにしても非常に需要が高くなってきますし、やはり状態が不安定なままに在宅に帰ってくるということも予測されてまいります。施策の中に各病院、診療所、訪問看護事業所等との連携も充実が必要であるし、人材の確保、育成ということも必要なということが書かれてあるのですが、在宅医療における指導者の育成がきちんとなされていないという現状があるのではないかと思います。多分、看護職のみならず医師やリハ職なども同じだと思います。

　ですので、例えば具体的な取り組みの例の中に、在宅医療の推進役となる方であるとか、あるいは訪問看護の指導者、こういったものをきちんと育成しようということを例に挙げていただけると、大変ありがたいと思っております。

　もう一点は、人材の確保のところで、32ページのところで記載のお願いなのですが、○の下から２つ目のところに、医師等の確保が困難な市町村については、地域医療支援センターというものの利用が明確に書かれているのですが、地域では看護職の確保も大変困難ということは現場から聞こえてきます。

　今回の医療介護総合確保促進法の成立に伴い、「看護師等の人材確保の促進に関する法律」の改正の中で、都道府県のナースセンターの活用と、機能強化が挙げられ、離職時等に一定の情報を届け出る努力義務が位置づけられています。医師等の中の「等」が看護職ということは承知していますが、確保困難な市町村において、地域医療センターと都道府県のナースセンターの活用ということをぜひ書き加えていただけないかと思います。

　大抵潜在しているナースたちが現場に復帰してくるときの入り口は、ハローワークかナースセンターを使っているという実態がありますけれども、ハローワークは非常に知名度が高いので、実績としてはハローワークを活用している数は多いのですけれども、就業にきちんと結びついているかどうかということは、実はナースセンターのほうがかなり成績がよろしいです。これは非常に丁寧な相談をしてマッチングをしているので、ぜひここにナースセンターの活用ということを一文書き加えていただければと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　今のお話に関連はございますか。

　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　ナースセンターを書くかどうかは別にして、情報として、看護師の就業率は認識としてはハローワークのほうがナースセンターよりもはるかに高いです。これは齋藤構成員の情報とは違いますけれども、そういう意見もあるということを御認識いただきたい。私、今、西澤構成員と２人で一致していますので。

○齋藤構成員　データがきちんと出ています。

○遠藤座長　どうぞ。

○西澤構成員　幾つかの文言ですが、ナースセンターとハローワークですが、実績がどこかで出ていたと思いますが、ハローワークは５万でナースセンターは１万とかなりの差がある。現場にしてみても、最近ナースセンターよりもハローワークのほうが人材を確保しやすいという感覚が現場であるのではないかと思っています。そのあたりは若干認識が違うと思います。

　ただ、これからはナースセンターで登録制度も始まりましたし、ナースセンターの機能強化は非常に大事なことだと思います。ナースセンターには、これからはハローワークの以上の実績をぜひ作ってもらいたいと思っています。

　そういうことで、確か、ナースセンターのこれからの運営には、看護協会だけではなくて、日本医師会、病院団体も一緒になってやることになっていますので、できればそのあたりは書き込んでいただくということで、賛成いたします。

　続きまして、今回の報告書は下のほうに非常に小さな番号で注釈がついている。これはすごくいいと思うのです。我々にはわかっていても、一般国民が読むときにはわかりづらい、このように書いてあることによって非常にわかりやすいと思いますので、これは評価したいと思います。

　その中で、８ページに２ポツの最初の○の２つ目に「地域包括ケアシステム」と書いてあるのですが、これもできれば注釈をと思います。これについては国民会議にある程度短い文言で書いてあったと思います。

　もう一カ所、28ページ、（４）の４つ目「日常生活圏域」と書いています。これもできれば注釈を書いていただくとよろしいかと思います。

　別件ですが、その下の○ですが、「看護職員」という言葉と、26ページの下から２つ目のところでは「看護師」になっています。これは「看護職員」に統一したほうがいいと思いますので、お願いいたします。

　以上です。

○遠藤座長　どうもありがとうございます。非常に適切な御指摘をいただいていると思います。

　ほかにございますか。

　齋藤構成員、どうぞ。

○齋藤構成員　今のデータの話ですが、確かに実績としてはハローワークのほうが場所数も多いし知名度も高いということはあるのですけれども、求職就職率はナースセンターのほうが高いですし、求人の充足率もナースセンターのほうがハローワークに比べれば高いというデータが出ておりますので、非常に効果があると認識していただければと思います。

○遠藤座長　ナースセンターについては重要だということについては、意見は一致しているということでございますので、そういう方向で議論したいと思います。

　花井構成員、お願いします。

○花井構成員　修正という話ではないですが、意見として述べさせていただきたいと思います。

18ページです。「入院受療率の目標に関する特例について」ですが、この間、ずっと病床機能報告制度を策定する前から、今日まで目標年次というものは2025年だったと思っていたのですが、なぜか前回のこの会議以降、2030年というものが入ってきまして、確かに2025年以降の医療をどうするのかという課題はあるにしても、この2030年という目標年次が新たに入ってきたことについて、御説明いただければと思います。

　そうしますと、2025年を目標にする県と2030年の２つが出てくると思います。2030年の場合は特別な事情とかやむを得ない事情と書いてあります。競争条件が同じではないという危惧があります。やむを得ない事情が次のページにありますが、都道府県及び厚労省において、やむを得ないと認める事情とする幾つか例示がありますが、この辺は厳密に対応をお願いしたいと思います。2030年の事情を御説明いただきたいと思います。

　もう一つは、44ページのところにPDCAサイクルが書いてありまして、参考資料でも配付されております。この地域医療構想のPDCAサイクルは都道府県の中にはありますが、国全体としてどうかという検証する場が必要ではないかと思います。もしかして私が見落としているのかもわかりませんが、例えば医療審議会で定期的な報告を受けて検討するとか、PDCAサイクルの国の関与のあり方というのは、どこかに書いてあるのか、それはもう織り込み済みということなのか、その辺の確認をお願いしたいと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　重要な御指摘ですね。２つ御質問がありましたけれども、事務局、お願いしたいと思います。

○北波地域医療計画課長　まず、2030年という話でございます。18ページをご覧いただきましても、基本的に地域医療構想で掲載する必要量と申しますのは、2025年の値ということであります。ただ、そのときの設定方法の考え方について、若干バリエーションをということであります。

2030年ということでございますけれども、ガイドラインにつきましても、参考ではございますが、後ろに二次医療圏の人口データというところで、2025年と2040年というものがございます。若干長期的な視野も入っています。

　今回、2025年から若干目標としての考え方は同じということでありながらも、少し到達年次を調整することによって、地域の実情に配慮しましょうという考え方でございますが、その到達年次の考え方について、５年なのか10年なのか15年なのか、これで2030年、35年、40年とございますが、今、2015年ということでございますれば、あと10年ということで20年ということになると、これはちょっと長いというものありますので、若干値ごろ感を考えまして、15年という形で設定させていただいておりますということです。

　当然ながら、18ページにもございますように、2030年の数字もありますが、2025年という数字を出していただいて、これに向かって努力をしていただくというたぐいのものでございます。

　もう一つは、PDCAにつきまして、国のほうはどうかということでございますが、こういう形で検討会を開催させていただきまして、有識者の先生方から御議論をいただき、御指摘をいただくということもございますし、また、全体的な医療確保、介護の関係の総合的な進捗状況の管理という意味では、厚生労働省にも推進会議というものがございますので、いろいろな場でチェックをしていただこうということも考えております。

　今回のガイドラインの位置づけ、２ページでございますけれども、ここにつきましても、「また」ということで、真ん中のパラグラフのところの４行目でございますが、「また、都道府県における地域医療構想の策定状況や進捗状況について把握し」と、こういうことが書いてございますので、厚生労働省としてもきちんとやっていきたいと考えております。

○遠藤座長　花井構成員、いかがでしょう。

○花井構成員　例えばさまざまな地域差を見ると、一律の目標年次で達成できることが困難であることもわかりつつ、あえて言いますと、10年というものも相当長いと思っています。スピードの時代、急激に高齢化が進む中で、15年という年次で果たしていいのかという疑問は大きく残ります。ただ、これを修正すべきということではありませんが、もう少しスピードを上げたほうがいいのでは、そういう意味で、やむを得ない事情のところはできるだけ厳密な対応をお願いしたいという要望です。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　御要望、御意見として承りました。

　お待たせいたしました、和田構成員、お願いいたします。

○和田構成員　基本的にこのガイドライン案については了解をいたしたいと思いますが、その上で「はじめに」というところの最後のほうに書かれておりますが、今後さらに地域医療構想やガイドラインを改善していくために幾つか提案をさせていただきたいと思います。

　１つ目は、今回は患者数を推計することとしたのでやむを得ないのですが、医療の現場を考えますと、これから１人の患者が複数の病気、この中には歯科疾患ももちろん入っておりますが、そのことを考えないと、真の医療需要の多寡を推計することにはならないのではないかと思っております。今回の検討会でよかったと思っているのは、単なる病床の必要量だけではなくて、地域医療全体を視野に入れて論議したということなので、今後はこのことを検討することをぜひお願いをしたいと思います。

　２つ目は、そのためにはデータをどう取得するかということは大変大事になると思いますが、主病名だけでなくて、どのような病気の抱え方をしているのか、データの把握・分析について研究をしてほしい。日本歯科医師会としても、当然その部分について協力を行うものであると考えております。

　３つ目は、これらを踏まえたチーム医療および医科歯科連携の体制づくりでございます。本検討会でも申し上げてまいりましたが、今後の歯科医療を考えると、病院内あるいは介護領域での貢献を含め、幅広くかかわることが必要だと認識していますので、歯科医師会としてはその後押しをしてまいりたいと考えます。

　もう一点つけ加えれば、このガイドライン、都道府県の行政の方へ説明するときには、歯科医療の視点に関してもこれまでの医療計画との整合性が担保されるよう丁寧にお伝えをいただきたいと考えます。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　御意見として承りました。

　ここで、構成員から資料が提出されておりますが、渡辺構成員から提出されている資料、これにつきまして、河合参考人から御発言をいただきたいと思いますけれども、よろしくお願いします。

○河合参考人　本日、渡辺が県議会の本会議のため欠席させていただいておりますので、代わって全国知事会の要望について、御説明させていただきたいと思います。

　資料をお手元に配付させていただいておりますけれども、前回のガイドラインの検討会で全国知事会から意見を出させていただきました。それを受けて、厚生労働省との意見交換も進めていただくことができまして、有意義な意見交換ができたと思っておりますけれども、地域医療構想の策定に向けまして、都道府県のほうが医療機関の方々や住民の方に対しまして、これからいろいろな話を進めていく、あるいはいろいろな地域医療の実態でありますとか、あるべき姿を説明して、理解を進めていくということになってくるわけでございますけれども、そのことを考えますと、国の対応でまだ明確になっていないというところもあろうかと思っております。

　医療提供体制の改革というのは非常に大事な課題で、急務であるということは都道府県についても同じ考えでございますけれども、本日御議論がありました2025年の医療需要、病床の必要量について、厚生労働省の権限で策定するガイドラインあるいは省令により一定の目標を掲げて推計を行っていくということはやむを得ないと考えられます。

　繰り返しになりますが、地域医療構想を地域の医療関係者の方々や住民の理解を得て進めることができる構想としていく必要がありますが、そのためには、１つは地域の実情を十分踏まえた対応を考慮していただきたいということが１点目でございます。

　もう一つは、まだ解決すべき重要な課題が残っているということでございます。例えば受け皿となる医療・介護提供体制の整備をどうやっていくのか、病床機能報告制度において定量的な基準というものを設定していただく必要があるのではないかという課題があるのではないかと思っておりますので、知事会から既に意見や質問等を出させていただいておりますが、これらにつきまして、厚生労働省におかれましては、真摯に対応していただきたいという要望でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　厚生労働省に対する要望ということでありますので、厚労省、これについてコメントはございますか。お願いします。

○北波地域医療計画課長　ありがとうございます。

　知事会のほうとされても、今回の地域医療構想の趣旨、人口の変動等に基づく急務であるということで、このような御見解をいただいているというところは私たちもきちんと対応しなければならないと考えております。

　また、今までも３回にわたりまして意見交換会というものをさせていただきまして、ひざ詰め合っての議論をさせていただいておりますので、適切に地域に根づき実現するような形で進めていきますよう、都道府県とともに努力をしていきたいと考えておりますので、どうぞよろしくお願いします。

○遠藤座長　ありがとうございます。よろしくお願いいたします。

　もう一点、山口構成員から当日配布資料が出ておりますので、これは事務局に御説明いただけばと思います。よろしくお願いします。

○佐々木医師確保等地域医療対策室長　当日配布資料としているものが山口構成員のものでございます。読み上げてくれということですので、そのようにいたします。

　地域医療構想策定ガイドライン（案）について、地域医療構想に住民の声を反映させることが大切との議論を重ねてきました。基本的にガイドライン案は了解としますが、以下３点は住民参加を進めていく観点から表現変更、加筆をお認めいただきたく存じます。

　１つ目が、７ページの２つ目の○になります。

　「患者・住民の意見を聴くことが望ましい」では住民の意見が必ずしも反映されるとは言えない。この場面しか患者・住民の声を積極的に届ける機会がないので、「患者・住民の意見を聴く必要がある」にしていただきたい。

　更に、タウンミーティングやヒアリングとアンケート調査やパブリックコメントが並列表記だと必ずしも直接声を聞くことにならないため、優先順位をつけ、「都道府県においては、タウンミーティングやヒアリング等で患者・住民の意見を反映させ、さらに、アンケート調査やパブリックコメント等での意見の捕捉に努める手続を取ることと」とし、どの都道府県においてもきちんと患者・住民の声を反映させていくガイドラインにしていただきたい。

　２つ目が、８ページの２つ目の○です。

　現段階で地域医療構想に関心を持っている住民は決して多くない現状を踏まえると、2025年に向けて策定された地域医療構想の住民への公表は大切な観点であり、あらゆる世代において広く普及させる必要がある。そこで、公表方法の工夫の前に「幅広い世代に行き渡る手段を用いて」を加筆し、「その際、住民に知ってもらうことが重要であることから、都道府県報やホームページによる公表や、プレスリリース等によりマスコミに周知するなど、幅広い世代に行き渡る手段を用いて公表方法を工夫することが必要である」としていただきたい。

　３点目が、41ページ、イの２つ目の○。

　協議の場に現段階として住民を加えることはできないとして、専門部会やワーキンググループでは必要に応じて住民の声を聞く必要は生じると思われる。よって、医療の受け手の参加が必要な場合に声を聞くということが明確になるよう、「市町村等に加え、例えば」の後に「医療を受ける立場からの参加が求められる場合には、住民を加えるなど」としていただきたい。

ということでございます。代読でございます。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　患者あるいは住民を代表する立場というところで、よりその声が反映するようにということで、修文の要望ということでありました。

　これについて何か御意見ございますか。よろしゅうございますか。

　重要な御指摘をされていると思います。ありがとうございます。

　ほかに。

　和田構成員、お願いします。

○和田構成員　先ほどちょっと御提案した１人の患者さんが複数の病気を持っているという中で、そういう人たちも含めた歯科需要推計をしていただきたい。そのためのデータ取得をぜひお願いしたいと思うのですが、この点、厚労のほうはどんなお考えがございますか。

○遠藤座長　何かありますか。よろしくお願いします。

○北波地域医療計画課長　歯科需要という形につきましては、担当部署がございますので、担当部署にきちんと話をしまして、御回答を申し上げたいと思います。

○遠藤座長　よろしくお願いいたします。

　武久構成員、どうぞ。

○武久構成員　32ページに戻るのですけれども、今の安倍政権は、外国人労働者にたくさん来ていただいて、在留期間も延ばそうと、EPAもどんどん盛んになっているのに、ここのページで１行もない。大体人口が去年産まれたのが100万人前後ですから、どんどん減ってきて、二十歳の人が120万人ですから、１年で１万人減っているのです。

　では、生まれた人のかなりの部分が看護婦さんにならなければ将来どうするのですか。現実に行われていることに対して１行も記載がないというのは、何か意図的なことがあるのでしょうか。ちょっとお聞きしたいと思います。

○遠藤座長　事務局、どうぞ。

○北波地域医療計画課長　意図的なものではございません。

○武久構成員　では、ちょっと書いてくれたらいいのではないですか。

○北波地域医療計画課長　それは検討会の御議論をいただければと思います。

○遠藤座長　どこまで報告書に書くかということですけれども、外国人の労働力の参入の問題について、触れるかどうかという問題提起だということですが、いかがでございましょうか。

　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　武久先生のおっしゃることは非常に重要だと私も理解しておりますが、この地域医療構想策定ガイドラインのここに記載するのは、余りなじまないかと思います。別な文脈で書かれることを要望されたほうがいいのではないかと思います。

○武久構成員　32ページの題がこういう題になっているからね。確保ということになっているので。

○中川構成員　あらゆる可能性をさぐるぐらいのことをつけ加えることでいいのではないでしょうかね。

○遠藤座長　そういうことかもしれませんね。非常に重要な課題でありますし、それ自体もさまざまな問題を含んでいる話でありますので、余り軽々に余り議論もせずに具体的なことを書くというのは微妙な問題があるかと思います。しかし、重要な視点であるし、避けて通れない議論だと思いますので、何らかの形で入れることも検討したいかと思いますけれども、具体的なところはもう少し考えさせていただきたいと思います。

　花井構成員、どうぞ。

○花井構成員　さまざまな議論があるということは承知しておりますが、今日、ここに来て最後の日になるかもわからないという段階で、そこはどうしてもということであれば、非常に慎重な書き方をしていただきたい。なかなかこれは賛否があると思いますので、ぜひともお願いいたします。

○遠藤座長　私もそういう認識はしております。非常に微妙な問題であるということは思っています。

　齋藤構成員、どうぞ。

○齋藤構成員　武久構成員が今、お話をされたのは、看護職員に限った話で言っておられるのか、医師も含めての外国人なのかはわかりませんけれども、今、花井構成員がおっしゃったように、ここに記載するものでもないと思います。

○遠藤座長　了解いたします。

　事務局にお願いしたいと思います。

○北波地域医療計画課長　最初の答えが稚拙で申しわけございませんでした。ガイドライン自身は都道府県が地域医療構想を進めるに当たってのガイドラインということでございます。外国人の関係につきましては、国の政策ということになりますので、ここで書くという話では性格が違うのではないかと考えておりますことを申し上げます。

○遠藤座長　都道府県がとるべき施策に対するガイドラインということだということですね。ありがとうございます。

　武久構成員、どうぞ。

○武久構成員　2025年のガイドラインですから、今から10年したらもっともっと看護師や介護士さんが少なくなりますよ。都道府県が在留許可を出していますから、都道府県が関係ないということはないですよ。それは何らかのことを書かないと、今のままで10年後に出生数が90万人になりますよ。

○遠藤座長　事務局、どうぞ。

○福島審議官　看護職員についての需給見通しの検討会もやっております。一体改革のときの数値と今回の推計は少しずれてくると思いますが、基本的に女性の増加、離職防止ということで、70万の潜在看護師をどのように活用していくかということの議論はしておりまして、そこについては、別の場で、御指摘のように2025年における医療需要にどう対応するか。それをどのように養成していくのか。あるいは数を確保していくのか。重要な課題だということで、既に検討しておりますので、これは別の機会にまとめさせていただきたい。御指摘の点はそれも含めて議論をさせていただきたいということでございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　これはそのような形で対応させていただければと思います。よろしゅうございますか。

　ほかにございますか。

　邉見構成員、どうぞ。

○邉見構成員　初めに申し上げましたように、地域医療ビジョンは地域ビジョンがあってからの地域医療ビジョンだと思いますけれども、地域ビジョンを早く作ってほしい。国に上げて、そうすれば今のような問題も解決するのではないか。地域に住人がおらなくなって、どんどん地域が滅びていくのに地域医療ビジョンを作っても、2025年にきちんといけるかどうかということがあると思います。医薬分業しかり、７対１しかりですから、これもそのようにならないようにしてほしい。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　この案を今日出していただいて、全国関係者がかなり納得に近いものがあるのではないかという気がしています。当初、地域医療構想をつくるときに大変だと、2025年に向けた病床を削減されるのだという不十分な理解が広がっていましたが、今の時点になってきて、この地域医療構想というものは、各構想区域内に不足している病床機能を手当てする仕組みなのだということが広がって、非常にいい感じになってきていると思います。

　さらにいいのは、地域医療構想区域内に立地している医療機関が自分の区域の医療資源、患者数の動向、受診者、疾患別の患者数、それを把握しながら自分の医療機関の行く末を考えることができるという画期的なことになるのではないかと思っています。

　その上で、３点修文をお願いしたいと思うのです。

　まず、25ページ、下から２つ目の○で「また」のところです。３行目の後半から「当該機能を担う病床の増床だけでなく、将来的に過剰になることが見込まれる病床の転換や集約化と併せて」という文言があるのです。このように書くと転換、集約化と記載されるものを見て、知事の権限を持って強制的に病床を消滅させるのではないかと誤解されかねないので、これはぜひ修文していただきたいと思います。

　次に33ページ、一番下の○ですが、「まず、現在は、個々の病棟に様々な病気の患者が入院しているが」、ちょっと飛ばして「当該病棟の機能に即した患者の収れんのさせ方や、それに応じた必要な体制の構築」となっていますね。

　例えば急性期病床だからといって、必ずしも急性期の患者さんだけ入院しているわけではないということはずっと確認しながら議論しましたし、将来的にもそうであるという確認もしてきたつもりです。これもまた誤解を与えるので、これも修文をお願いできないかと思います。

　最後ですが、42ページから43ページにかけて、今回の地域医療構想の仕組みは都道府県医療審議会であるとか、調整会議を経なければ知事は強制力を発揮できないのだということの説明をしてきたつもりです。都道府県知事による対応の３ポツ目のところですが、「地域医療の実情を把握し、医療審議会や地域医療構想調整会議を円滑に運営させることにより、適切に権限を行使する」と、突然すごい言葉が出てくるので、これは「適切に対応することが必要である」くらいにしていただけないかと思います。

　最終的には、北波課長が先ほどおっしゃったように、この案をもとに事務局が最終的に文言調整、修文をして、ガイドラインとして出されるのだと思いますが、ぜひ遠藤座長と事務局で品のいいものに仕上げていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　何かただいま中川構成員がコメントされたことについて、関連でございますか。よろしゅうございますか。

　いろいろな修文要求が出ておりますので、その１つとして承りました。ありがとうございます。

　ほかにございますか。よろしゅうございますか。

　それでは、大体御意見を承ったと思います。いろいろな修文を含めて御要望がございました。おおむねガイドラインの案で認めていただいていると思いますけれども、幾つか意見が必ずしも収れんしていないものもございますけれども、ここで最後までやってもそこのところは水かけ論というところもあるものですから、大体お考えは把握できたかと思いますので、とりあえずこういう考え方でよろしゅうございますか。この案につきましては、とりあえず事務局案を了承する。ただし、中身については微妙に文言調整の御意見がございますので、それを事務局と私とで相談いたしまして、調整をし、なおかつ公文書として意味のあるような文言に修正をさせていただくという形で、必要に応じて構成員とも相談をさせていただくという形で、そういう対応させていただく。すなわち、基本的には座長預かりという形で対応させていただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますでしょうか。

　関連で、武久構成員、お願いします。

○武久構成員　このガイドラインの会議は、来年度もある程度続いて、前に聞いているのは、25年までのデータで今回は出しているので、26年報酬改定とか、今回の介護報酬が連携しているとか、その後いろいろな事情によって順次検討して、変更していくということも聞いておりますけれども、このような会は継続して行われると考えてよろしいでしょうか。

○遠藤座長　まず、報告書の扱いについては、先ほど私が申し上げたような形で対応させていただいて、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤座長　ありがとうございます。そのようにさせていただきます。

　次に、この会合はどうなるのかという今後のことですけれども、これについて何かお考えはございますか。

　局長、どうぞ。

○二川医政局長　途中でも御発言があったかと思いますけれども、国としてのガイドラインについてのPDCAサイクルをどのように回していくかということがあろうかと思います。この点につきましては、病床機能報告制度もより内容を濃くしていかなければいけない。定量的なものにしていかなければいけない。こういった御要望も出ておりますし、そういったこともやらなくてはいけないし、ガイドラインにつきましても、県に策定いただくために必要なものは現段階でお示しをする。今後いろいろな情報が増えてまいりますので、私どものガイドラインにつきましても、県のそういった策定の状況を見ながら、ガイドラインそのものにつきましても、内容を濃くしていったり見直したりしていくということも必要になってくるのかと思っておるところでございまして、委員の皆様にはちょっと御面倒をかけますけれども、この検討会は今日はガイドラインをお取りまとめいただくこととなりますが、ここで終了というわけではないので、引き続きお願いを申し上げたいと思っているところでございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　そういうことだそうです。私も今、初めて知りましたけれども、よろしゅうございますか。ありがとうございました。

　議題につきましては以上でございますが、事務局から何かございますか。

○北波地域医療計画課長　ガイドラインの議論の取りまとめに当たりまして、医政局長の二川から一言御挨拶を申し上げます。

○二川医政局長　この構想ガイドライン検討会の取りまとめに当たりまして、一言御挨拶を申し上げます。

　このガイドラインの案につきましては、先ほど座長からもございましたように、最終的な文言の修正等を行ってまいりたいと思います。その上でガイドラインとして厚生労働省令と併せまして、今月中、３月中にお示しをしていきたいと思っているところでございます。

　構成員の皆様方におかれましては、昨年の９月18日の第１回検討会から今日まで、ちょうど半年でございますけれども、医療需要と病床数の推計方法を初め、さまざまな課題につきまして精力的に御議論をいただいたところでございます。

　当初の予定よりも若干時期もずれましたし、その分回数も重ねていただいたということで、まずは御礼を申し上げたいと思います。

　この４月からはこのガイドラインに基づきまして、都道府県におきまして、地域医療構想の策定を開始いただくということになるわけでございます。この地域医療構想は、2025年に向けての地域の医療提供体制を目指すべき姿を作っていく上で大変重要なものでございますので、各都道府県におかれましては、関係者等の充実した議論のもとで、円滑に策定作業が進められることを期待しているところでございます。

　また、このガイドラインの中にも記載されてございますけれども、構想の策定段階から地域医療構想調整会議、法律の用語では「協議の場」でございましたが、このガイドライン検討会におきまして「地域医療構想調整会議」とこのように名前をつけていただいたところでございます。こういったものにつきましても、構想ができてからということではなくて、早期に設置して議論を行うことが適当であると書かれているわけでございまして、ぜひそういったことを各地域におきまして、早期に始めていただいて、よりよい地域医療構想を策定していただければと思っているところでございます。

　私ども、厚生労働省におきましても、先ほども申し上げましたところでございますけれども、各都道府県における地域医療構想の策定作業、あるいはその実現につきまして、さまざまな面で積極的に支援をしてまいりたいと思っておりますし、このガイドラインの見直しとか、そういったこともひょっとしたらあるのかもわかりませんけれども、そういった形で支援してまいりたいと思っております。

　また、構成員の皆様方におかれましても、引き続きさまざまな場面で地域医療の充実につきまして、格別の御支援、御協力を賜りたいと思っておりますので、引き続きお願いを申し上げたいと思います。

　どうもありがとうございました。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　私も一言、皆様に御礼を申し上げたいと思います。さまざまな視点から重要な御指摘をいただきまして、大変良いガイドラインになることができたと思います。まさに皆様方の御尽力の賜物だと思っております。

　また、引き続き議論をすることもありましょうし、あるいは実際に都道府県で運用されるわけでありますけれども、その過程において、皆様方、何らかの形でそれに関係されるということもあるかもしれませんが、今後ともひとつよろしく御協力のほど、お願いしたいと思います。

　それでは、とりあえずこれをまとめるというところで一段落をしたということで、本日は終了させていただきたいと思います。どうもありがとうございました。