2015年2月18日　中央社会保険医療協議会　調査実施小委員会　第41回議事録

○野口小委員長

　それでは、お時間になりましたので、ただいまから第41回「調査実施小委員会」を開催させていただきます。

　委員の出欠状況について御報告申し上げます。本日は唐澤局長、武田審議官が御欠席です。松原委員が若干おくれていらっしゃるということになっております。

　早速ではございますが、議事に入りたいと思います。

　本日は前回に引き続き「第20回医療経済実態調査」について御審議をお願いしたいと思います。前回までの議論を踏まえ、事務局から調査実施案、調査票案などの資料が提出されておりますので、まずは事務局から御説明をお願いいたします。

○込山保険医療企画調査室長

　おはようございます。保険医療企画調査室長でございます。

　早速でございますけれども、資料の確認をお願いしたいと思います。事前にお届け申し上げた資料と若干順番を入れかえて恐縮でございますが、よろしくお願いします。

　中医協実１－１、そして１－１参考、次に調査票といたしまして実１－２、記入要領実１－３、実１－４の要綱、１－５、お手紙等でございます。

　続きまして、保険者調査に関しまして実２－１、実２－２の資料でございます。

　以上でございます。

　では、御説明申し上げます。前回、前々回と御議論をいただきまして、本日は第20回医療経済実態調査の実施案の内容及びこれに基づきます調査票等の内容について御審議をお願いしたいと思います。

　資料実１－１で実施案についてでございます。これまでの御議論の若干繰り返しになるところは恐縮でございますが、御説明申し上げます。

　「１　調査日程及び調査対象時期」でございます。調査票の配布を27年の５月末に行いたいと存じます。若干期限が窮屈で恐縮でございますが、調査の回答期限を27年６月末とさせていただきます。ただ、若干遅延等あり得ますので、そういった点につきましては柔軟に対応させていただきたいと思います。調査集計を早めることによりまして、さらに丁寧な集計を行えるようにしたいと存じます。

　報告時期でございますけれども、前回同様を目標としたいと考えております。

　調査対象時期でございますけれども、前回同様、２事業年度が対象でございます。具体的には25年度と26年度の状況についての調査ということになります。

　「２　調査対象及び抽出率」でございますが、こちらにつきましては前回の調査と同様でございます。サンプリングの内容等につきましても同様でございます。こちらに書いてあるとおりでございます。

　２ページ「３　調査内容等の変更等」についてで「（１）公立病院における調査及び集計」に関する点でございます。

前回、前々回と御議論いただきましたとおり、公立病院に関しましては地方公営企業法に関する会計基準の変更がございました。平成25年度につきましては、いわゆる旧会計基準が適用、26年度につきましては、新基準が適用されるという状況でございまして、会計の土俵が違うという問題がございました。そういった問題がございますけれども、病院の御負担のことなどを考慮しまして、平成25年度につきましては旧会計基準による提出をお願いし、26年度につきましては新会計基準による提出をお願いすることを原則としたいと思います。

ただし、26年度につきましても、旧会計基準による集計が可能であるという病院につきましては、お手数ではございますけれども、旧会計基準にのっとったデータについても提出をお願いするという扱いにしたいと思います。

　それを踏まえた集計でございますけれども、まず全体集計につきまして、ほかの一般病院等々とのデータと合わせて、平均値等を集計するというものでございますが、公立病院につきまして、平成26年度は新基準を使った形で、そのデータを合わせたデータを集計するというやり方。

２ポツの全体集計でございますが、旧基準での提出をしていただいたところにつきましては、会計をそろえるという観点で、こちらの旧基準提出のデータのみを活用するという集計もあわせて実施したいと思います。

さらに公立病院の若干の入り繰りございますので、そういった点をデータ上の割れを排除するために、公立病院を除いた全体集計も行いたいと思います。こうした３種の全体集計を考えていることでございます。

　同様に公立病院のみの集計につきましても、25旧、26新を合わせた形のものと、旧基準だけでそろえるもの、さらには26年度の会計の変更がどういう影響をもたらすかということで、26年度について新基準と旧基準を両方提出していただいた病院について、その違いと影響について把握をするという調査を実施したいと思っております。こちらは参考集計でございます。

　「（２）加重平均による損益状況」でございます。

回答率のばらつきなどがございましたので、そういったものの影響を排除するために、全国の施設数の割合に基づきまして、加重平均による損益状況を参考集計をしたいと考えております。

　「（３）地域別集計」でございます。

これまで３種類の地域別集計を実施してきたところでございますが、今回は１種類に統一させていただきたいと考えております。

　「（４）最頻値集計」でございます。

一般の診療所、歯科診療所などにつきまして、最頻値集計を行うというものでございます。損益差額につきまして、一定の階級分けをして、その中で最も多かった階級に属する診療所の収益状況を平均化して把握をするというものでございます。こちらにつきましては、実際のデータの分布状況などを把握した上で、今、申し上げたような最頻階級についての損益状況をあえて取り出してという形の集計をするかどうかという点について検討したいと思います。

　「（５）キャッシュ・フロー集計」でございます。

こちらは前回までの御議論に追加した形での御提案で恐縮でございますが、キャッシュ・フローの計算書についてもデータを把握したいというものでございます。

先ほど申し上げました、公立病院の会計基準の変更に伴いまして、公立病院におきましても、従来の損益計算書及び貸借対照表に加えまして、キャッシュ・フロー計算書についても提出が義務づけられることになったところでございます。また、病院会計準則におきましても、キャッシュ・フロー計算書を作成するということが基準として明記されているところでございます。

　そういった状況を踏まえまして、今回の実調におきましては、このキャッシュ・フロー計算書におけるキャッシュ・フローの状況、具体的には営業活動のキャッシュ・フロー、投資活動のキャッシュ・フロー、財務活動によるキャッシュ・フロー、要するに資金の流れでございますが、そういったもののデータを転記して、調査をお願いするというものでございます。

　「（６）その他」といたしまして、リース会計の会計が整備されたということもございますので、リース会計とレンタルの部分が会計上明確に切り分けられますので、それを踏まえて医療機器賃借料について項目を設定いたします。あわせて賞与引当金につきましても項目を設定するという御提案でございます。

　「４　集計区分」についてでございますが、集計に関する項目につきましては、基本的には従来どおりでございます。

　３ページは機能別集計につきまして、先ほど来、申し上げた内容も含めて若干の変更がございます。

「（２）機能別集計等」の中で、大きな○がついている項目が、変更のある項目でございます。大きな○の一番上ですが、一般病院について「加重平均による損益状況」を把握するというのは先ほど申し上げたとおりでございます。

　少し下がっていただきまして、次の大きな○ですが「在宅療養支援病院、在宅療養支援診療所、在宅療養支援歯科診療所」につきましても、今回届け出内容につきまして調査票上把握させていただきまして、こちらの届け出をされている病院、診療所につきまして、その損益状況を把握したいと考えております。こちらは前回に加えての御提案でございます。

　次の○でございますが「地域別の損益状況」につきましては、先ほど申し上げたように１種類に統一するというものでございます。

　次の「一般診療所、歯科診療所、保険薬局の最頻値」につきましても、先ほど申しあげたとおりでございまして、最頻クラスに関するその中での損益状況の平均値を集計するかどうかという点でございます。

　次の○でございますが、損益差額の構成比率、こちらは全ての病院、診療所につきまして損益状況を平均化した上で、その損益差額の比率を示すものでございますが、これは従来どおりでございますが、そういったデータを提示するということ。それと個々の病院、診療所における損益差額及び損益率の状況を把握するというものでございます。

　次はバランスシートに関することでございますが「資産・負債等の状況」。調査票上は従来と同様でございますけれども、集計上これまでは資産・負債の額の平均値を御提示しただけでございましたが、加えまして負債の比率であったり、流動比率などにつきまして、集計を加えたいと思っております。

　次のキャッシュ・フローは先ほど申し上げたとおりでございます。

　今、申し上げたような損益差額、損益率等々につきまして、その分布を平均値、中央値、標準偏差等を用いて、ヒストグラム分析を行うということでございます。

　（３）が今、申し上げたとおりでございまして、まとめまして損益率、損益差額、こちらはその増減率も含みます。また、負債比率、流動比率、キャッシュ・フローの状況などにつきまして、それぞれヒストグラム分析をきちんと実施をするということでございます。

　「（４）青色申告者（省略方式）の調査」につきましては、前回同様でございまして、簡略化した調査を実施することも可能ということにしております。

　「（５）その他」でございますが、有効回答率の向上方策といたしまして、関係団体の皆様方に大変お手数をおかけしますけれども、こちらに記載されているような形での御協力依頼をお願いしたいと考えております。特に公立病院につきましては若干の調査票の入り繰り等ございますので、改めての協力要請をお願いしたいと考えております。

　実施案につきましては、概略は以上でございます。

　今、申し上げたような内容を調査項目に反映した場合にどのようになるかというのが実１－１参考資料でございます。

　変更点に関するところは色塗り等してございますので、こちらをごらんいただきたいと思います。これらを具体的に調査票に落とし込んだ場合にどういう調査票になるかというのが実１－２の資料でございます。調査票に関する資料でございます。こちらをお開きいただきたいと思います。

　順番に申し上げますと、右下にページが振ってありますが、１ページから提出期限等々などの今回の変更点につきましても反映しております。

　２ページ、３ページは、先ほど申し上げたとおり、在宅療養支援病院、こちらは病院の調査票でございますので病院の届け出区分について、項目を新設いたしました。また、表現の適正化を行っております。

　３ページ、一番下の注意書きについては若干細かい点ざいますけれども、補助金などで設備費補助などが入ってきた場合に、それを長期前受金戻し入れといった会計処理を行いますが、そういった項目についてはその他収益ではなく、きちんと補助金の欄に書いてくださいと、技術的なことですが、こういった注記も加えております。

　４ページ、給与費の内容でございます。

従来、この給与費の額につきましては、全ての給与関係費の総額を記入していただいたところでございますけれども、今回、公立病院などの基準の関係で賞与引当金もきちんと書くということもございましたので、この給与費の内訳としてこれらの項目について明記していただくというお願いでございます。

　４点目の設備関係費に関しまして、こちらも先ほど申し上げたとおり、レンタル料、設備機器賃借料、医療機器賃借料について項目を新設いたしました。

　５ページ、こちらは給与の実態についての調査でございます。

これも従来どおりの内容でございますが、一部、先ほど申し上げた４ページのほうに項目を移動したものもございますので、ここも若干表の修正を行っております。

　６ページ、こちらに加えましたのがキャッシュ・フローに関するものです。

キャッシュ・フロー計算書につきましては、全ての病院で作成されているということではございませんので、作成された病院のみ記入していただくという形になっております。それぞれの３種の活動、業務活動、医業に関する本業等でございますが、そうした業務活動に関するキャッシュ・フローの入り繰り、また投資活動につきましては、こちらは設備投資等々だと思いますが、そういった投資活動に基づく資金の入り繰り、また財務活動、こちらは借入金であったり返済金であったりという内容ですが、そこの資金の入り繰りについてキャッシュ・フロー計算書の数字をそのまま転記していただくというお願いでございます。その他については、従来どおりでございます。

　９ページは冒頭申し上げた公立病院に関するものでございまして、26年度につきまして旧会計基準のデータも用意していただけるという病院につきましては、こちらの調査票にその内容を書いていただくことをお願いするものでございます。会計基準の変更に伴って影響のない項目についてはこの調査票上は省略させていただいております。

　同様に13ページ以降は一般診療所に関する調査票でございます。

キャッシュ・フロー計算書につきましては、診療所については作成の義務づけ等々ございませんので、キャッシュ・フローについては診療所に関しては入れておりません。その他につきましてはおおむね同様の内容になっております。

　同様に21ページ以降が歯科診療所の調査票でございます。

29 ページが保険薬局の調査票でございます。御確認いただきたいと思います。

　次の資料が実１－３記入要領でございます。

今、申し上げました調査票の変更点に即しまして、記入要領につきましても変更を加えております。

１点大変恐縮でございますが訂正漏れがございまして、４ページでございますが、開設者欄についての解説でございますが、右下４ページの１「貴院の開設者」でございます。４の「社会保険関係」でございますが、現在26年４月から御案内のとおり、独法の地域医療機能推進機構が発足しておりますが、その変更は調査票上、反映されておりません。恐縮でございます。「全国社会保険協会連合会、厚生年金事業振興団、船員保険会」とございますが、こちらを削除していただきまして、これにかわりまして「独法の地域医療機能推進機構」と変えさせていただきたいと思います。

　その他につきましては、先ほど申し上げた調査票の変更を反映させた形になっております。

　医療機関等調査につきましては、御説明は以上でございます。

○鎌田調査課数理企画官

　続きまして、保険者調査の説明をさせていただきます。調査課数理企画官の鎌田です。

　資料は実２－１と実２－２がございますが、実２－２で説明いたします。

　この保険者調査につきましては、１枚目の２ポツですけれども、調査対象は保険者となっておりまして、こちらは抽出調査ではありませんで、全保険者を調査いたします。

　少し飛ばしまして、調査の時期は27年の６月、調査の種類、調査事項につきましては、大きく２つございまして、一つは「決算事業状況に関する調査」、もう一つは「土地及び直営保養所・保健会館に関する調査」、こちらの土地及び直営保養所に関する調査は、該当する健保組合と共済組合だけとなっております。

　提出期限は下のほうにありますけれども、８月31日としておりますが、これにつきましても間に合わなくてもまた少しは延長するということにしております。

　どのような調査項目かというのが、１枚めくっていただきますとついております。２ページ、別紙１ですけれども、これは「保険者調査（決算事業状況に関する調査）の調査事項」ですので、全保険者を調べます。適用状況、被保険者数等、保険給付の状況、収入支出の決算額、保険料率及びその負担割合といったものを把握いたします。

　別紙２は、該当する共済組合と健保組合だけですけれども、「土地に関する事項」が３ページ、４ページが「直営保養所・保健会館に関する事項」となっております。こちらは特に変更点はなく、前回と同様の調査としたいと思っております。

　説明は以上です。

○野口小委員長

　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまの御説明を踏まえ、御審議いただきたいと思いますが、よろしいですか。

○込山保険医療企画調査室長

　恐縮でございますが、補足でございますけれども、本日、小委員会で御議論いただいた上、その内容について総会に御報告申し上げたいと思います。その後、統計法に関する協議がございますので、今回の資料でいきますと資料実１－４であったり、そういった資料を添えて統計法による協議を行いたいと考えております。

　仮に御承認いただいた場合には、申しおくれて恐縮ですが、実１－５にございますようなお願い文書を添えて、各医療機関さんなどにお願い申し上げたいと思います。

　恐縮でございますけれども、中医協の森田会長のお名前でのお願い、また公立病院に対しましても、また別のお願いという形を考えているところでございます。

　補足でございます。失礼いたしました。

○野口小委員長

　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまの御説明を受けて御審議いただきたいと思います。御意見等がありましたら、どうぞ。

　白川委員、お願いします。

○白川委員

　今、御説明いただきました経済実態調査の内容については、おおむねこれでよろしいかと考えております。１点だけ要望をさせていただきたいのですが、本来、この調査は２年度にわたって、特に診療報酬の改定の影響が医療機関の経営にどういう影響を与えたかということが、一つの狙いになっていると考えます。今回は26年度に消費税の引き上げという非常に大きなイベントがございまして、それが医療機関の経営にかなりインパクトを与えているのだろうと想定をしております。

　中医協の消費税分科会でも、消費税引き上げ分を診療報酬の項目に上乗せするということになり、総会でも承認されてそういう措置をとったわけですが、今回の医療経済実態調査による従来ベースの集計、分析に加えて消費税がどういう影響を与えたかということを分析する必要があり、これは欠かしてはいけないと考えております。ここに書かれております集計に加えて、消費税の影響分析をしていただくように強くお願いをいたします。現在のお考えについて、事務局からお答えいただきたいと考えます。

○野口小委員長

　どうもありがとうございました。

　事務局の方、消費税の影響の切り分けについてはいかがでしょうか。

○込山保険医療企画調査室長

　今おっしゃっていただいたような調査についてどのような形ができるか、現在検討をしているところでございます。御案内のとおり、消費税に関する影響につきましては、いわゆる課税対象経費としてどれだけ御負担いただいているかという出の部分、それと診療報酬によって対応した改定としての入りの部分、そこの調査というかそういったことが必要となってきますが、出の部分につきましては、今回の調査票の中で課税対象経費を把握するということが前回同様、可能になっております。入りのほうにつきまして、診療報酬としてどれだけ手当てされているかという部分をどういった形で集計できるかどうか、技術的な分を含めて検討しておりますので、そういった調査をできる方向で考えているところでございます。

○白川委員

　了解いたしました。

○野口小委員長

　よろしいでしょうか。中川委員、よろしくお願いします。

○中川委員

　私も白川委員の御意見に賛成です。やはり消費税で上乗せされましたから、見かけ上、非常に収入がふえたというふうに見えるかもしれませんが、これの実態は違うのだという、どうも意識的な誤解を招きかねないなという心配がありますので、ぜひその辺のところは注意していただきたいなと思います。

　それから、実１－２の６ページなのですが、病院調査票の中で「第５　キャッシュ・フロー」というところがあります。キャッシュ・フロー計算書というのは、小規模の病院では作成が難しいという現状があります。しかし、病院の資金繰り等、非常に大事な部分ですので、できれば中小病院も対応できるような、簡便化されたキャッシュ・フローの内容でいいということを考えていただければ、中小病院も対応できるのではないか。ぜひ、御検討いただきたいと思います。

○野口小委員長

　どうもありがとうございます。

　今の中川委員の御意見に関してはいかがでしょうか。

○込山保険医療企画調査室長

　今回のキャッシュ・フローについても御提案を申し上げたのは、先ほども申し上げたとおり地方公営企業法に基づく会計基準が変更になったということを受けて、キャッシュ・フロー計算書についても数字を提出していただこうと考えたところでございます。

　一方で、今おっしゃっていただいたように、キャッシュ・フロー計算書を作成されている病院にはある程度、数の限りがあるということがございますけれども、その場合、資金繰りの状況をキャッシュ・フロー計算書にかわるどういったやり方で、どういう計算書をお願いすることができるかという、こちらは非常に難しい点でございまして、キャッシュ・フロー計算書として会計上、共通の認識、共通の様式となっているもの以外のもので何かそういったことができるかどうかというのは、正直申し上げるとちょっと難しいのではないかと我々としては考えているところでございます。

○野口小委員長

　中川委員、いかがでしょうか。

○中川委員

　難しいことは承知の上でお願いをしているので、そう冷たくしないで、中小病院にも優しい手を差し伸べていただきたい。ぜひ御検討ください。

○野口小委員長

　御要望ということでよろしいでしょうか。

　ほかにどなたか、松原委員、どうぞ。

○松原委員

　確認させていただきたいのですけれども、中川委員のぜひ中小病院もということは、具体的には借金を返済するところまで見ないとよくわからないからそこをということであれば、施設存続のためには一番重要なところですので、そこを切り出すとかそういう工夫もあるかと思うので、そういう点で御確認させていただきたいのですが、いかがでしょうか。

○中川委員

　それぞれの事情がありますから、それも含めて検討していただきたいという意味です。

○野口小委員長

　ほかに、どなたかございますでしょうか。

　ほかに御意見等がもしないようでしたら、「第20回医療経済実態調査」は本案をもって実施することをこの小委員会の総意としてこの後開催される総会に報告をして、了承を得たいと思います。

　また、事務局においては、総会で了承をいただき次第、統計法による総務省協議など、具体的な手続に入らせていただきたいと思います。その過程において、調査票などに軽微な修正が生じることも考えられますので、そのような場合には基本的には小委員長である私のほうで調整を受けることとし、小委員長が必要と判断した場合には各委員の皆様に御連絡をするという取り扱いとさせていただきたいと思いますが、それでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○野口小委員長

　ありがとうございました。

　皆様から御議論がありましたように、本医療経済実態調査というのは、診療報酬改定のための根幹となるエビデンスを提供する非常に重要な調査であると位置づけることができると思います。信頼できる代表性のあるエビデンスを構築するためにも、中医協委員の先生、そして何よりも各医療機関の皆様にはお忙しいところ大変恐縮でありますが、ぜひとも御協力を賜るよう、何とぞよろしくお願い申し上げます。

　それでは、調査実施委員会はこれにて閉会とさせていただきます。どうもありがとうございました。