ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会総会) > 中央社会保険医療協議会 総会 第291回議事録(2015年2月18日)




2015年2月18日 中央社会保険医療協議会 総会 第291回議事録

○日時

平成27年2月18日(水)9:35〜12:00


○場所

全国都市会館(2階 大ホール)


○出席者

森田朗会長 印南一路委員 松原由美委員 田辺国昭委員 西村万里子委員 野口晴子委員
矢内邦夫委員 白川修二委員 花井圭子委員 花井十伍委員 石山惠司委員
田中伸一委員
鈴木邦彦委員 中川俊男委員 松本純一委員 万代恭嗣委員
長瀬輝諠委員 堀憲郎委員 安部好弘委員
丹沢秀樹専門委員 宮島喜文専門委員 福井トシ子専門委員
<参考人>
保険医療材料専門組織 坂本徹委員長代理
薬価算定組織 清野精彦委員長
<事務局>
唐澤保険局長 武田審議官 吉田審議官 宮嵜医療課長 佐々木医療課企画官
込山保険医療企画調査室長 中井薬剤管理官 田口歯科医療管理官 他

○議題

○医療機器の保険適用について
○医薬品の薬価収載について
○DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について
○先進医療会議の検討結果の報告について
○調査実施小委員会からの報告について
○在宅医療(その1)について
○最近の医療費の動向について
○その他

○議事

○森田会長

 それでは、ただいまより第291回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。

 委員の出席状況について御報告いたします。本日は榊原委員、藤原専門委員が御欠席です。また、西村委員はおくれて出席されるとのことです。

 さらに局長、両審議官とも、公務のため御欠席ということでございます。

 なお、本日は1230分から「社会保障審議会医療部会」が開催予定となっておりまして、この中医協委員の中にも医療部会委員を兼任されている方がいらっしゃいます。

 そのため、本日の中医協は12時までに終了することとしたいと思いますので、御協力いただきますようにお願いいたします。

 それでは、早速ですが議事に入らせていただきます。

 初めに「医療機器の保険適用について」を議題といたします。

 本日は、保険医療材料専門組織の坂本委員長代理にお越しいただいておりますので、坂本委員長代理より御説明をお願いいたします。

 よろしくお願いいたします。

○坂本委員長代理

 それでは、説明いたします。

 中医協総−1−1の資料をごらんください。

 1ページ目にありますのが製品の一覧表です。今回の医療機器の保険適用はC2が1品目です。

 2ページ目をごらんください。販売名は「Alair気管支サーモプラスティシステム(カテーテル)」「Alair気管支サーモプラスティシステム(コントローラ)」であります。

 4ページ目の「製品概要」をごらんください。本品は、既存の治療薬のみではぜんそく症状がコントロールできない重症ぜんそく患者に対し、ぜんそく症状の緩和を目的として、気管支壁に高周波通電を行うために使用するデバイスで、カテーテル及びコントローラより構成されています。

 海外で行われた臨床試験においては、本品を用いた手技により、ぜんそく発作による救急外来の受診頻度や、活動できない日数が減少することが示されており、重症ぜんそく患者の症状を軽減することが期待されます。

 カテーテルの価格につきましては、本品と同様の機能を持つ製品がなかったことから、原価計算方式とし、323,000円といたしました。外国平均価格との比は、0.81です。

 また、コントローラの価格につきましては特定保険医療材料としては算定せず、新規技術料にて評価することが適当と判断いたしました。このため、外国平均価格との比はありません。

 今回、御説明いたします内容は以上です。

○森田会長

 どうもありがとうございました。

 それでは、事務局から補足があればお願いいたします。

 企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 中医協総−1−2でございます。

 これは、既に保険適用を開始しております材料でございます。

 1ページ目が「区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括に評価されているもの)」の医科のもの。

 2ページ目が「区分B(個別評価)」、これも医科のものでございます。

 3ページが歯科のA2とBでございまして、いずれも2月1日から保険適用を開始しているものでございます。

 説明は以上でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ただいまの御説明につきまして、何か御質問、御発言がございましたらどうぞ。ありませんか。

 それでは、本件につきまして中医協として承認するということでよろしいですね。

 ありがとうございました。それでは、ただいま説明のありました件につきましては中医協として承認することにいたします。

 坂本委員長代理におかれましては、どうも御出席ありがとうございました。

 それでは、続きまして「医薬品の薬価収載について」「DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」を一括して議題といたします。

 まず「医薬品の薬価収載について」ですが、本日は薬価算定組織の清野委員長にお越しいただいておりますので、清野委員長より御説明をお願いいたします。

 よろしくお願いいたします。

○清野委員長

 御紹介いただきました、新しく薬価算定組織の委員長になりました清野です。どうぞ、よろしくお願いいたします。

 私から、今回検討いたしました新医薬品の算定結果について御報告いたします。

 資料、中医協総−2をごらんください。今回の報告品目は資料1ページの一覧表にありますとおり、14成分26品目です。

 それでは、算定内容について御説明いたします。

 資料2ページをごらんください。「タケキャブ錠10mg」「タケキャブ錠20mg」であります。

 本剤は「胃潰瘍」「十二指腸潰瘍」や「逆流性食道炎」等を効能・効果とする内用薬であります。

 資料3ページ目をごらんください。

 薬理作用類似薬が3以上あり、補正加算の対象外であること等から、類似薬効比較方式(II)による算定が妥当と判断いたしました。

 資料2ページにお戻りください。

 1日薬価を計算した結果、最も低いのが過去6年間の薬理作用類似薬の最低1日薬価であったことから、これを選択して算定いたしました。したがいまして、本剤の算定薬価は10mg1錠160.10円、20mg1錠240.20円であります。

 次に、資料4ページ目「パリエット錠5mg」であります。

 本剤は「低用量アスピリン投与時における胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の再発抑制」等を効能・効果とする内用薬であります。

 資料5ページ目をごらんください。

 本剤は、規格違いの同一成分「パリエット錠10mg」を最類似薬として、規格間調整による算定が妥当と判断いたしました。

 資料4ページにお戻りください。

 規格間比については「パリエット錠10mg」と「パリエット錠20mg」を対照薬として用いました。その結果、本剤の算定薬価は5mg1錠70.50円となりました。

 資料6ページ目「ジャディアンス錠10mg」「ジャディアンス25mg」であります。

 本剤は「2型糖尿病」を効能・効果とする内用薬であります。

 資料7ページ目をごらんください。

 本剤は、効能・効果等が同一のルセオグリフロジン、ルセフィを最類似薬とした類似薬効比較方式(I)による算定が妥当と判断いたしました。

 資料6ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、10mg1錠205.50円、25mg1錠351.20円となりました。

 資料8ページ目「オーファディンカプセル2mg、」「オーファディンカプセル5mg」「オーファディンカプセル10mg」であります。

 本剤は「高チロシン血症I型」を効能・効果とする内用薬であります。

 資料10ページ目をごらんください。

 本剤は適切な類似薬がないため、原価計算方式による算定が妥当と判断いたしました。

 資料8ページに戻ってください。

 本剤の算定薬価は、2mg1カプセル3,960.60円、5mg1カプセル8,649.00円、10mg1カプセル1万5,768.20円となりました。

 なお、本剤は「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」の対象品目になっております。

 参考までに、資料12ページをごらんください。「高チロシン血症I型」の病態の説明資料を添付しております。

 次に、資料14ページ目「ゼルボラフ錠240mg」であります。

 本剤は「BRAF遺伝子変異を有する根治切除不能な悪性黒色腫」を効能・効果とする内用薬であります。

 資料15ページ目をごらんください。

 本剤は類似薬がないため、原価計算方式による算定が妥当と判断いたしました。また、営業利益率については、ダカルバジン群と比較して、全生存期間の延長が認められましたが、国内症例が限られていることを踏まえ、プラス20%が適当と判断しました。

 資料14ページに戻りまして、本剤の算定薬価は1錠4,935.50円となりました。

 次に、資料16ページ目「メチレンブルー静注50mg『第一三共』」であります。

 本剤は「中毒性メトヘモグロビン血症」を効能・効果とする注射薬であります。

 資料17ページ目をごらんください。

 本剤は適切な類似薬がないため、原価計算方式による算定が妥当と判断いたしました。

 資料16ページに戻りまして、本剤の算定薬価は1管12382円となりました。なお、本剤は「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」の対象品目になっております。

 参考までに、資料18ページに「中毒性メトヘモグロビン血症」の病態の説明資料を添付しております。

 次に、資料20ページ目「ビミジム点滴静注液5mg」であります。

 本剤は「ムコ多糖症IVA型」を効能・効果とする注射薬であります。

 資料21ページ目をごらんください。

 本剤は適切な類似薬がないため、原価計算方式による算定が妥当と判断いたしました。

 資料20ページに戻りまして、本剤の算定薬価は1瓶129,908円となりました。

 参考までに、資料22ページに「ムコ多糖症IVA型」の病態の説明資料を添付しております。

 次に、資料24ページ目「コセンティクス皮下注用150mg」「コセンティクス150mgシリンジ」であります。

 本剤は、既存治療で効果不十分な「尋常性乾癬」「関節症性乾癬」を効能・効果とする注射薬であります。

 資料25ページ目をごらんください。

 本剤と効能・効果が同一の「ウステキヌマブ(遺伝子組換え)」「ステラーラ皮下注」を最類似薬とした、類似薬効比較方式(I)による算定が妥当と判断いたしました。

 資料24ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、バイアル製剤1瓶7万3,123円、シリンジ製剤1筒7万3,132円となりました。

 資料26ページ目「治療用ダニアレルゲンエキス皮下注『トリイ』10,000JAU/mL」「治療用ダニアレルゲンエキス皮下注『トリイ』100,000JAU/mL」であります。

 本剤は、ダニ抗原による「アレルギー性鼻炎」「気管支喘息」に対する減感作療法を効能・効果とする注射薬であります。

 資料27ページをごらんください。

 本剤と効能・効果が類似している「治療用アレルゲンエキス皮下注『トリイ』ハウスダスト1:10」を最類似薬とした、類似薬効比較方式(I)による算定が妥当と判断いたしました。

 資料26ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、両製剤とも1瓶4,320円となりました。

 資料28ページ目「メナクトラ筋注」であります。

 本剤は、髄膜炎菌による「侵襲性髄膜炎菌感染症」の予防を効能・効果とする注射薬であります。

 本剤の保険適用については、警告欄で髄膜炎菌感染症による死亡例が注意喚起されております「エクリズマブ(遺伝子組換え)」「ソリリス」の投与対象患者に限定して申請されております。

 「エクリズマブ(遺伝子組換え)」「ソリリス」の概要については、資料30ページに記載しております。御参照ください。

 資料29ページ目をごらんください。

 本剤は、適切な類似薬がないため、原価計算方式による算定が妥当と判断いたしました。

 資料28ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、1瓶1万9,827円となりました。

 本剤は「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」の対象品目であります。

 資料32ページ「イロクテイト静注用250」「イロクテイト静注用500」「イロクテイト静注用750」「イロクテイト静注用1000」「イロクテイト静注用1500」「イロクテイト静注用2,000」「イロクテイト静注用3000」であります。

 本剤は「血液凝固第VIII因子欠乏患者における出血傾向の抑制」を効能・効果とする注射薬であります。

 資料33ページ目をごらんください。

 本剤は、薬理作用類似薬が3件以上あり、補正加算の対象外であること等から、類似薬効比較方式(II)による算定が妥当と判断いたしました。

 資料32ページにお戻りください。

 1日薬価を計算した結果、最も低いのが過去6年間の薬理作用類似薬の最低1日薬価であったことから、これを選択して算定いたしました。したがいまして、本剤の算定薬価は250国際単位1瓶2万6,766円、500国際単位1瓶4万9,637円、750国際単位1瓶7万1,236円、1,000国際単位1瓶9万2,050円、1,500国際単位1瓶132,105円、2,000国際単位1瓶17702円、3,000国際単位1瓶244,983円となりました。

 資料34ページ目「ベピオゲル2.5%」であります。

 本剤は「尋常性ざ瘡」を効能・効果とする外用薬であります。

 資料35ページ目をごらんください。

 本剤と効能・効果が同一の「アダパレン」を最類似薬とした類似薬効比較方式(I)による算定が妥当と判断いたしました。

 資料34ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、2.5%1g1万2,090円となりました。

 資料36ページ目「ロゼックスゲル0.75%」であります。

 本剤は「がん性皮膚潰瘍部位の殺菌・臭気の軽減」を効能・効果とする外用薬であります。

 資料37ページ目をごらんください。

 本剤は適切な類似薬がないため、原価計算方式による算定が妥当と判断いたしました。

 資料36ページに戻りまして、本剤の算定薬価は0.75%1g1万140円となりました。

 本剤は「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」の対象品目になっております。

 資料38ページ目「スクラッチダニアレルゲンエキス『トリイ』100,000JAU/mL」であります。

 本剤は資料26ページでさきに御説明いたしました、治療用のダニアレルゲンエキスの診断に用いる医薬品であります。

 資料39ページ目をごらんください。

 本剤と効能・効果が同一の「診断用アレルゲンスクラッチエキス『トリイ』」を最類似薬とした類似薬効比較方式(I)による算定が妥当と判断いたしました。

 資料38ページに戻りまして、本剤の算定薬価は1瓶7,966円となりました。

 以上でございます。

○森田会長

 清野委員長、どうもありがとうございました。

○森田会長

 それでは、企画官どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 中医協総−3をお願いいたします。

 「DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」でございまして、今回は本日御議論いただきます新薬と、昨年1118日、1218日に効能追加されたものにつきまして、高額判定を行ったものでございます。

 1ページ目の「アイリーア硝子体内注射液」は1118日に効能追加されております。「アブラキサン点滴静注用」それから2ページ目の「カンサイダス点滴静注用」「ネスプ注射液」が1218日に効能追加されたものでございます。

 本日御審議いただいております新薬に関しては、2ページ目の1番下が本日の4番目に出てきました「オーファンディカプセル」。

3ページ目には、5番目に出てきました「ゼルボラフ錠」、6番目に出てまいりました「メチレンブルー静注」に関しまして、高額との判定でございました。

 診断群分類におきまして、今回8番目に出てまいりました「コセンティクス皮下注用」でございますけれども、これは類似薬とされた「ウステキヌマブ」が、診断群分類が設定されておりますので、その定義告示の見直しも同時に行うというものでございます。

 私からの説明は以上でございます。

○森田会長

 どうも、ありがとうございました。

 ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見等がございましたらどうぞ。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 まず、2ページ目のタケキャブ錠なのですが、この薬は薬食審にも当然出てきたのですけれども、既存薬のタケプロンと化学構造が少し異なるだけの類薬であると考えられます。

 タケキャブ錠は、十二指腸潰瘍については薬食審でも非劣性が検証されなかったとされております。今回の適応を見ておりますと、タケプロンと比べて非びらん性胃食道逆流症の適応が抜けておりますが、その理由について教えていただきたいと思います。

 それから、もう一つは16ページのメチレンブルー静注なのですが、この価格が12万幾らということですけれども、イギリスの価格が6,813円と大分違うのですが、この理由についても教えていただきたいと思います。

 以上、お願いします。

○森田会長

 これは、薬剤管理官お願いいたします。

○中井薬剤管理官

 最初のタケプロンについて、先ほど先生の御指摘されていた効能がないことについては、それについての試験を行っていなかったということだと聞いてございます。

 それから、メチレンブルーのイギリスの薬価がこれだけ違うということについては、かなり適応外使用が多くて、使用実態がかなり違うということの報告を受けてございます。

 以上です。

○森田会長

 鈴木委員、よろしいでしょうか。

○鈴木委員

 たしか、薬食審ではこちらは非劣性が検証されなかったために出さなかったのではないかと思うのですけれども、そうではなかったのですか。

○中井薬剤管理官

 先生御指摘の非劣性が検証されなかったことについては、十二指腸潰瘍についての非劣性は検証されなかったというふうに認識しております。

○鈴木委員

 だから、非びらん性胃食道逆流症は非劣性が検証されなかったために適応に入れなかったということではないのでしょうか。

○中井薬剤管理官

 結果的に、その効能について承認申請されていなかったということだと思います。

○鈴木委員

 わかりました。

○森田会長

 ほかにいかがでしょうか。

 石山委員、どうぞ。

石山委員

14ページのゼルボラフ錠について、右の15ページに加算が20%ついておりますよね。

 これは統計的に有意な生存期間の延長ということで、この20%をつけられたと思うのですけれども、これはどういう内容で20%なのですか。

○中井薬剤管理官

 これはここに書いてございますが、既存薬であるタカルバジンと比較をいたしまして、オーバーオール・サバイバルという試験を行いまして、その結果、有意に延長されたということでございます。

○清野委員長

 もう一点追加が。加算についてでありますけれども、今はポイント制を導入しておりまして、この薬剤の場合には4ポイントということで、これがプラス20%に大体合致するということで判断しております。

 客観的な指標を入れようということで、全てそういったポイント制で評価しております。

○森田会長

 石山委員、どうぞ。

○石山委員

 4ポイントはわかるのですが、その4ポイントの根っこのところの項目がどこかと思いまして、その辺を事務局に教えていただきたいと思います。4ポイントをふやしていますよね。

○中井薬剤管理官

 はい。一応、今のところはまだこれも原価計算のポイントについては研究班で検討中でありますけれども、現段階で対象疾病の治療法の改善が示されるということで2ポイント、標準治療が確立されていない重篤な疾病を適応症とする医薬品であるということで1ポイント、オーファン関係ということで1ポイント。合計4ポイントということでございます。

○石山委員

 わかりました。

○森田会長

 ほかに、いかがでしょうか。

 よろしいでしょうか。

 それでは、御質問がないということですので、本件について中医協で承認するということでよろしいですね。

(「はい」と声あり)

○森田会長

 ありがとうございました。

 それでは、ただいま説明のありました件につきましては中医協として承認することにいたします。

 清野委員長におかれましては、ありがとうございました。

 続きまして「先進医療会議の検討結果の報告について」。これは報告事項でございますが、これを議題といたします。

 事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

 企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 まず、中医協総−4−1をお願いいたします。

 こちらは「第26回先進医療会議(平成27年1月15日)における先進医療Bの科学的評価結果」でございます。

 2つございまして、まず1つ目の技術でございますが「難治性頻回再発型/ステロイド依存性ネフローゼ症候群に対するミコフェノール酸モフェチル経口投与」でございます。

 今回の対象疾病に関してですが、7ページ目をお願いいたします。

 7ページ目の中段あたりに(先進性)と書いてある部分がございますけれども、こちらをご覧ください。ミコフェノール酸モフェチルは、腎移植後の免疫抑制薬として承認されている医薬品でございます。

 海外のガイドラインでは、頻回再発型/ステロイド依存性ネフローゼ症候群に対する免疫抑制薬の一つとして推奨されております。リツキシマブを点滴静注した後にこのミコフェノール酸モフェチルを内服することで、寛解を長く維持できるのではないかということを検討するというのが、今回の技術でございます。

28ページに、今回の先進医療の実施内容でございますけれども、小児期発症難治性頻回再発型/ステロイド依存性ネフローゼ症候群の患者さんに対して、同意取得・適格性判定をした後、ランダム割りつけをいたしまして、ミコフェノール酸モフェチル群とプラセボ群に振り分け、比較をしまして、その結果を踏まえて29ページにありますとおり、薬事承認の申請を検討しようというものでございます。

 技術の判定に関しましては2ページ目でございまして、総評のところを見ていただきますと「適」となっておりまして、今回の対象疾病に対する新たな薬剤を加えた治療法であって、いい結果が出れば、新しい技術として患者さんにとってメリットがあるのではないかとなってございます。

 1ページ目に戻っていただきまして、保険給付されない費用に関しましては795,000円でございますが、そのうち748,000円は企業負担ということでございます。

 2つ目の技術が「咽喉頭癌に対する経口的ロボット支援手術」でございます。

 技術概要は80ページをお願いいたします。

 こちらは、手術支援ロボット(da Vinciサージカルシステム)を用いまして、早期咽喉頭がんを経口的に切除するというものでございます。

 この技術に関しまして、さまざまな議論がございました。

 まず、86ページを見ていただきますと、咽喉頭がんの手術に対する選択基準がございます。咽喉頭がんに関しましては放射線治療も有用でありますので、79ページのとおり、まずはこの治療を受ける患者さんへの説明に関して、手術または化学療法もあるということを耳鼻咽喉科、放射線科医が協議をして記録を残し、そして被験者候補に十分説明をした上でその治療法を選択するということし、その記録を残すということも条件になっているところでございます。

 既存の放射線治療との有用性の差に関しましてでございますが、83ページを見ていただきますと、下から3行目あたりからの「約500例」というところに出てまいりますけれども、今回のda Vinciを用いました手術に関して、2年生存率は約90%、一番下の行に18カ月局所制御率が91%というデータでございます。それに比較しまして84ページをご覧いただきますと、放射線治療については、2行目の「これらは」というところからでございますけれども、強度変調放射線と化学療法というものの2年局所制御率92%と同様というような結果ということでございます。そうした情報も被験者になられる患者さんにきちんと御説明するということを条件に実施をしていただくということになっております。

 先進医療会議の判定の結果としましては、45ページにありますとおり「適」ということで、今のようなさまざまな条件についてクリアした上で、安全性の評価ということで実施をするという内容になっております。

 1ページ目に戻っていただきまして、保険給付されない費用については1075,000円ということですが、こちらは研究費により支弁するということで、患者さんの負担はないとなっているところでございます。

 総−4−1は以上でございまして、続きまして総−4−2をお願いいたします。

 こちらは「国家戦略特区おける保険外併用療法の特例」の対象医療機関の選定に関する御報告でございます。

 こちらの特例に関しましては、1119日の中医協総会におきまして、要件の承認をいただいているというところでございまして、それを踏まえまして2月12日に開催いたしました先進医療会議におきまして、選定をしたところでございます。

 医療機関から提出されました申請書をもとに、申請医療機関と関係する構成員の評価は採用しておりませんが、全構成員で事前評価を実施した上で先進医療会議に出席しました関係自治体である東京都より、国家戦略特区における戦略性というものを聴取して判定をいたしました。

 その結果、御紹介いたしました4医療機関の申請に対して「適」と判定しております。具体的に申しますと、1ページ目から2ページ目にかけて病院名が出てまいりますが「がん研究会有明病院」「国立国際医療研究センター病院」、2ページ目に行っていただきまして「順天堂大学医学部附属順天堂医院」「東京医科歯科大学医学部附属病院」。以上の4病院につきまして「適」となっております。なお、先進医療会議の中でその4医療機関及び東京都に対しまして、附帯意見ということで今後の課題ということもあわせて提示されているというところでございます。

 この附帯意見に関しましては、次回の先進医療会議に現時点での回答というものを出していただくということをしているところでございます。

 なお、2ページから3ページにかけまして、今回の審査に当たって、様式や審査のやり方に関して課題も少し出ておりますので、今後、対応するということを検討しているところでございます。

 参考資料としましては、1119日の中医協で御審議いただいた際の資料が参考資料1でありまして、医療法の臨床研究中核病院に関しまして、検討会が報告書をまとめて、現在パブリックコメントを実施しておるところでございますけれども、そちらを参考2としてつけさせていただいているところでございます。

 私のほうからは以上でございます。

○森田会長

 どうも、ありがとうございました。

 報告事項でございますが、ただいまの御説明につきまして、御質問等がございましたら発言をお願いいたします。

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 臨床研究中核病院等と同水準の国際医療機関ということで、4医療機関が選ばれたということですね。

 これは医療法に基づく臨床研究中核病院が、今後申請を受けて要件を審査するわけですけれども、この国家戦略特区でこれに選ばれたことが医療法における臨床研究中核病院の申請に有利になることはありますか。

○森田会長

 お答えください。

○神ノ田医政局研究開発振興課長

 研究開発振興課長でございます。

 医療法上の臨床研究中核病院につきましては全く制度が異なりますので、こちらの特区の上での承認を受けているかどうかということについては、審査には影響しないと考えております。

○中川委員

 そうなると、ここに参考資料がついていますが、この新しい承認要件を考慮しないで、別途選んだということになるのですね。

○森田会長

 企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 今回の選定に当たりましては、1119日の中医協総会で御了承いただいた要件で判定をしています。

 今御指摘がありました医療法の臨床研究中核病院の検討会報告書がまだまとまっておりませんでしたし、1119日に御審議いただいた時点でも、予算上の臨床研究中核病院等に指定されている医療機関の、申請時点での水準をもとに判定をするということで御審議いただき、御了解いただいているところでございますので、そういう意味では違う基準ということになると思います。

○中川委員

 確認ですが、整備事業の16病院と、この4病院の合わせて20病院は、ほかの全ての医療機関と全く公平な立場で、医療法上の臨床研究中核病院に申請をするということになりますね。

○森田会長

 では、お願いいたします。

○神ノ田医政局研究開発振興課長

 御指摘のとおりでございます。条件は全く同じになります。

○中川委員

 わかりました。

○森田会長

 よろしいですか。

 ほかに、いかがでしょうか。

 花井十伍委員、どうぞ。

○花井十伍委員

 先進医療について質問なのですけれども、セルセプトカプセルの、割ときっちりとしたプロトコルで、一つは毎回で恐縮なのですが、なぜこんなちゃんとしたものを医師主導試験ではなくて、このような先進医療でやるのか。やはり試験にするのは難しかった理由があるのかというのが1点。

 もう一つは、すごい細かいことで恐縮なのですが、考え違いだったらそれでよろしいのですけれども、一部、患者負担がありますよね。プラセボ群と負担金が違ったらプラセボがばれてしまったりするかと思うのですけれども、患者の負担金は一部あるとすると、それは大丈夫なのですか。

○森田会長

 調査課長、お願いします。

○神ノ田医政局研究開発振興課長

 まず、1点目の御質問についてお答えいたします。

 今回御報告申し上げました74番の技術については、非常に患者数が少ないとか、対象が難治例の小児であるというようなこともありまして、治験として実施することが非常に難しいということで、PMDAに事前に相談をしております。その中で、対面助言としてICH−GCPに準拠した形で、先進医療Bとして実施して、仮にいいデータが得られれば、薬事承認についても検討しますというような助言が得られたということで、申請者の判断で先進医療Bのほうに上げてこられたということでございます。

○森田会長

 2点目、企画官どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 2点目のほうは、このミコフェノール酸モフェチルのほうを該当された被験者の方は、薬剤の費用は企業が負担をし、プラセボ群につきましては研究費で購入するということになっておりますので、この先進医療に参加していただく被験者の方の負担は同じとなっておるところでございます。

○花井十伍委員

 ありがとうございます。

○森田会長

 よろしいですか。

 ほかにいかがでしょうか。

 矢内委員、どうぞ。

○矢内委員

 1つ質問をいたします。本日の資料の総−4−2参考1において先−7−1という資料が2枚目についております。既に11月の中医協で色々議論された資料ですが、その1ポツの(1)の3つ目の○に臨床研究中核病院と同水準の国際医療拠点とあり、その要件については、医療法における臨床研究中核病院の承認要件が議論の後に定められた際には、整合性をとるように色々と検討するというようになっています。今日のお話を聞いて、単純に考えますと、医療法の基準と特区の中で今議論されている基準というのは別物だと。それぞれ独立に基準を設けて、医療機関を選定しているのだというお話ですが、何か同じような目的に沿っているところが別の基準に基づいて設定されてきているというのが、私には理解できないところがあります。本来これは同じ基準に沿って選定していってもいいのではないかと単純に考えるのですが、その辺はいかがなものでしょうか。

○森田会長

 それでは企画官、お答えください。

○佐々木医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 今、御質問をいただきました先−7−1と書いておりますのは、総−4−2参考1の2ページ目のものでございますが、御指摘いただきました点に関しては、1119日に中医協で御審議いただいていました際も、検討中である医療法の基準等に関してどう考えるかという御指摘をいただいております。

1ページ目の背景の3つ目の○に書いてありますとおり、医療法の承認要件というものにつきまして、パブリックコメントが実施されておりまして、今後正式に決定される予定ということでございますので、それとの整合性という意味で、今の特例の評価の基準に関しましても改めて検討して、また中医協や先進医療会議に御相談するという予定でおるところでございます。

○森田会長

 矢内委員、よろしいでしょうか。

○矢内委員

 今のお話は分かりましたが、そうすると現時点では2本立てで別々に走っていながら、その先で調整を図るというお話でございましょうか。

○森田会長

 企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 臨床研究中核病院というものと準ずる病院ということでございますので、もともと完全に一致しているということはないと思っているところでございます。ただし、求められる内容というものについて、先進医療会議でも整合性を諮るべきという御指摘もいただいておりますので、国家戦略特区制度の特性を踏まえて、整合性について検討して、また御相談をしたいと思っているところでございます。

○森田会長

 ほかにいかがでしょうか。

 よろしいですか。

 どうもありがとうございました。本件に係る質疑はこのあたりとさせていただきます。

 続きまして「調査実施小委員会からの報告について」を議題といたします。

 調査実施小委員会の野口部会長から御報告をお願いいたします。どうぞ。

○野口委員

 それでは、御報告させていただきます。

 第20回医療経済実態調査については、昨年の1022日の総会において、事務局から審議の提案がなされ、調査実施小委員会を開催させることの合意が得られました。その後、昨年1119日から本日までの間、当委員会において3回の審議を重ねてまいりましたが、このたび審議結果がまとまりましたので御報告させていただきます。

 調査実施小委員会で議論となったのは、主に医療機関等調査についてになります。以下、御了承いただきました主な変更点について、御説明申し上げます。

 第1点目は、公立病院に関することになります。

 平成26年度から、公立病院の会計基準が変更となり、調査対象期間である平成25年と平成26年度において、新旧の会計基準が混在することから、新基準をベースとしつつも、旧基準による提出が可能な場合は、別途提出をお願いすることといたしました。その上で、公立病院のみでの新旧比較などについて、参考集計することとさせていただきます。

 第2点目は、加重平均に関することになります。

 全国施設数に基づく加重平均による損益状況について、参考集計とすることとさせていただきます。

 3点目は、地域別集計に関することになります。

 入院基本料の地域加算区分での集計を実施し、生活保護の級地区分と介護保険の地域区分については廃止することといたしました。

 4点目は、最頻値に関することになります。

 データの分布状況等を把握した上で参考集計とするか、検討することとさせていただきます。

 第5点目は、PLBSなどに関することになります。

 損益差額や損益率の状況、負債比率や流動比率、営業活動によるキャッシュ・フローなどを集計することといたしました。

 なお、先ほどの調査実施小委員会において、平成26年度改定の影響に加え、消費税の影響を検証する及びキャッシュ・フローについては現状の質問票が大病院仕様であるため、中小病院にも対応可能な調査票を検討していただきたいというような議論があったことをつけ加えさせていただきます。

 私からの説明は以上になりますが、引き続き事務局からの補足説明をお願いいたします。

○森田会長

 それでは、事務局からお願いいたします。

 企画調査室長、どうぞ。

○込山保険医療企画調査室長

 企画調査室長でございます。

 ただいま、委員長から御説明いただいたとおりでございます。

 資料につきましては、恐縮でございますが小委員会の資料実−1−1以下をごらんいただきたいと思います。

 実−1−1でございますけれども、今小委員長から御説明していただいたとおりでございまして、キャッシュ・フロー集計についても先ほどおっしゃっていただいた御議論があったところでございます。

損益差額、損益率等につきましては、きちんとヒストグラム分析というのを行うということも御提案させていただいたところでございます。

 そういった変更点を踏まえまして、具体的な調査票として実−1−2を御用意しております。そして、実−1−3が記入要領でございますけれども、先ほど申し上げたとおりですが、恐縮ですが変更点が1点、開設者に関するくだりにございまして、全国社会保険協会連合会等につきましては、地域医療機能推進機構に変更させていただきます。

 こうした内容につきまして、総会で御承認いただければ統計法による協議に移らせていただきまして、そうした協議が整い次第、実−1−5の文書をもって、各医療機関宛てに御依頼申し上げたいと考えているところでございます。

 以上でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ただいまの説明につきまして御質問、御発言ございましたらどうぞ。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 先ほど中川委員からもお話がありましたが、キャッシュ・フロー集計ですけれども、これは公立病院の会計基準が変わったから入れたということですが、民間の病院ではキャッシュ・フロー計算書が出せるところは、ごく一部の社会医療法人とかの大病院に限られますので、そうすると比較する場合に非常に偏った結果が出る可能性があります。民間病院の多くを占める中小病院は非常に厳しい経営状況でございますので、その経営状況が少しでも反映できるように簡便なキャッシュ・フローが出せるような対応をお願いします。

 先ほど松原委員もおっしゃっていましたけれども、借入金の元金返済というのは非常に重いわけです。利益の中から税金を払って、残った中から借金の元金を返済するわけですから、ほとんどそれ以外には残りません。逆に言えば、それがキャッシュ・フロー的になるということなのでしょうけれども、少しでも経営の実態が反映されるように、介護報酬の実態調査を、事務局は参考だと言ったのですけれども、しっかり改定に使われておりましたので、中医協のほうは1歩も2歩も進んでいると私は思っておりますが、さらに経営の実態をより反映できるようなものにしていただきたいと思います。

○森田会長

 それは、御要望ということでよろしいですか。

○鈴木委員

 要望というか、ぜひお願いしたいということです。

○森田会長

 どうぞ。

○込山保険医療企画調査室長

 キャッシュ・フロー計算書につきましては御提案申し上げたとおり、御案内のとおりですが財務状況等を把握するためには、貸借表と損益計算書と、そしてキャッシュ・フロー計算書の3表というのは非常に大事なものになりますので、最後のキャッシュ・フローについてもきちんと把握したいということであります。

 ただ、キャッシュ・フローの一番の主眼というのは、今お話しいただいたように本業の損益に対して、実際の借入金に対する返済能力がどうかということを見るところにございますので、そこの部分をきちんと把握できるようなやり方が別途あるかどうかということは引き続き検討させていただきまして、それを反映したいと思います。

○森田会長

 松原委員、どうぞ。

○松原委員

 一般の金融機関が返済能力があるかと見るときには、税引き後利益に減価償却費を足し込んで、そこから長期借入、毎期の借入返済ができるかというところを見ますので、単純に言えば、一番簡単なキャッシュ・フローは税引き後利益プラス減価償却費マイナス当期の長期借入返済額となりますので、これであればどこの病院でも書けるはずですので、それが書けないというところはあり得ないものになると思います。

○森田会長

 今のことについて。

 鈴木委員。

○鈴木委員

 税引き後の損益差額に減価償却費を足して、それから借入金返済額を引いた数字だけでも記入していただきたいと、私はずっと言ってきたつもりですけれども、これまで反映されて来ませんでした。非常に厳しい経営状況が予想されますので、せめて実態が少しでも反映されるように、それをぜひ入れていただきたいと思います。これは要望ではなくて、それが入らないと認められないということでございます。

○森田会長

 長瀬委員。

○長瀬委員

 私も全く同じ意見で、民間病院の立場としては非常に苦しいわけでありまして、なおかつ本格的なキャッシュ・フロー計算書というのはプロがやらないとなかなかできないわけでしょう。回収率を高めるためにも簡便型を使ってやられればいいと思いますし、それで実態がきちっと出るわけですから、そのようにやっていただきたいと思います。よろしくお願いします。

○森田会長

 事務局、どうぞ。

○込山保険医療企画調査室長

 貴重な御意見ありがとうございます。今、おっしゃっていただきましたように業務活動によるキャッシュ・フローと、投資活動によるキャッシュ・フローをきちんと厳密に捉えられるかどうかという問題がございますが、御提案いただきましたように税引き後の損益と減価償却を、いわば簡便なキャッシュ・フローと捉えて、それと借入金に対する支払いとの関係みたいなものを把握するというやり方はあるかと思いますので、それにつきましては改めて検討させていただきたいと思います。

 それを盛り込んだ上で、また調査票を固めたいと思います。

○森田会長

 それでは、調査票そのものについてさらに修正をする。

○込山保険医療企画調査室長

 そこにつきましては、先ほど委員長からお話がございましたように、今の様式を基本としつつ、今の御議論につきまして、どういうふうに盛り込めるかどうか委員長に御判断いただいて、固めたいというふうにお願いしたいと思います。

○森田会長

 それでよろしいでしょうか。

○鈴木委員

 委員長の御判断をよろしくお願いします。

○野口委員

 検討させていただきます。

○森田会長

 これにつきまして、よろしいですか。

 それでは、今のような御意見を反映した形で調査票をつくるということで、それにつきましては小委員長に御判断を委ねるということでよろしいですね。

 ありがとうございました。

 それでは、そういう条件をつけまして、中医協として承認をするということでよろしいですね。

(首肯する委員あり)

○森田会長

 ありがとうございました。

 それでは、ただいまの件につきましては中医協として承認することにいたします。

 次は今回より次期診療報酬改定に向けた議論を進めていきたいと思っておりまして、本日はその第1回目としまして「在宅医療(その1)について」を議題といたします。

 事務局より、資料が提出されておりますので、御説明お願いいたします。

 医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

 お手元の総−6に基づきまして、御説明させていただきます。

 資料が大部にわたっておりますので、ちょっと早口になることをお許しいただければと思います。

 まず、最初にスライド2が本日の内容の概要でございます。

 スライドの4〜6までは社会保障・税の一体改革の大綱の抜粋でございます。関係のところには下線を引かせていただいております。

 スライドの7、8は、26年度診療報酬改定の基本方針あるいは重点課題への対応ということで、在宅医療関連のところには矢印を付させていただいております。

 9枚目、10枚目は26年改定の附帯意見でございまして、15項目ほど宿題等がありますが、在宅の関係は5番目で、こういうようなことについて引き続き調査・検証し、検討することとなっております。

12枚目からが在宅医療を取り巻く現状について幾つかのデータをお示しさせていただいておりますが、スライド1213は高齢化が進んでいるあるいは人口の推移でございます。

14枚目は、高齢者の増加が特に都市部で急激に起こるというスライド。

 スライド15ですけれども、死亡数の将来推計ということで、2040年にピークになるということあるいは16枚目は、死亡場所の年次推移でございます。

17枚目は死亡場所の各国比較で、ちょっとデータが古いのですが、日本は病院が多くなっている。

18枚目は、介護が受けたい場所についてのアンケート調査の結果。

19枚目目は、最期を迎えたい場所についてのアンケート調査の結果ですけれども、自宅が最も高くなっている。

 高齢者の医療の状況ですけれども、60歳を超えると通院する割合が5割を超えてきて、増加している。

 高齢者の生活機能の状況についてはスライド21ですけれども、年齢が上がるにつれて、介護の関係の受給割合がふえているというのが左で、右側は、特に要介護の人は介護なしでは外出できないというところが一番多くなっているところでございます。

22枚目は、1月27日に公表されました新オレンジプラン、認知症対策の関係でございますが、高齢者の4人に1人が認知症またはその予備軍とされているということで、認知症だけ見ても7人に1人から5人に1になるだろうというようなことで、さまざまな対策が必要だということが取りまとめられております。その中にも、もちろん医療は関係してきておりまして、認知症に係る対応というのも大きなテーマになるのではないかと考えております。

 スライド23は、高齢者の世帯の状況ですけれども、単身世帯や夫婦のみ世帯がふえている。

 スライド24は高齢者の居住場所についてですけれども、有料老人ホームあるいは認知症のグループホーム、あるいはサービスつき高齢者向け住宅がふえているというような状況でございます。

25枚目は何回もごらんいただいているかと思いますが、地域包括ケアシステムの概念。

 スライド26は、在宅医療の関係の関連図でございます。

27枚目以降は、在宅医療に関する診療報酬がどういうふうになっているかというのを簡潔に取りまとめたものでございますが、28枚目が18年の在宅時医学総合管理料あるいは在宅療法支援診療所が創設されて以降の内容を簡潔に取りまとめております。拡充を進めてきた、評価を進めてきたという内容でございます。

29枚目からが、この間の26年改定の状況でございますが、後方支援病院の評価とか、在宅医療の質の評価ということで実績要件を評価している、あるいは量的な確保を行うためにいろいろな評価を行ってきているということが、303132にスライドをつけさせていただいております。

33のところでまとめのイメージということでスライドをつけさせていただいておりますが、在宅医療における診療報酬上の評価がどんな感じになっているのかというのを簡単にまとめたもので、大きく3つになっておりまして、一つは、訪問して診療を行ったことに対する評価というのが○1でございます。

 ○2は、総合的な医学的管理に対する評価。

 ○3として、人工呼吸器とかその他いろいろ、特別な指導管理に係る評価の点数というふうに、大きく3つの組み合わせで構成されているというような状況になっていますが、2つ目の○のところに記載させていただいておりますが、今の3つの中では、特に総合的な医学的管理に対する評価の占める割合が大きくなっているという状況。

 それから、ポンチ絵のほうにもありますが、同一建物と同一建物以外というようなところの評価は切り口として入っていますが、それ以外の患者さんの疾患とか状態に関する評価というのは、おおむね一律な評価体系になっている部分があるのではないかというところが御議論の対象になるのかなということで、このスライドをつけさせていただいております。

34枚目からが在宅医療の提供体制・提供状況のスライドでございますが、実際には36枚目は在宅療養支援診療所の届け出が増加傾向にあるということ、あるいは患者さんの分布というところでは、1人〜9人というところが一番多いという状況です。

37枚目は、在宅療養支援病院についてふえてきているということと、訪問診療の実施状況。

38枚目は、訪問診療料や管理料の算定件数が、でこぼこはありますがおおむね増加傾向にあるのではないかというスライドでございます。

39枚目からが、訪問診療を行っている対象の患者さんの状況がどうなっているのかというデータを幾つか拾ってきております。検証調査のほうでも御報告させていただいているスライドも幾つか重なっておりますが、39枚目は要介護度の分布とか、認知症自立度の分布がどういうふうになっているかというような状況。

40枚目は、訪問診療を行っている理由の割合の状況を示しております。

41枚目は、訪問診療の対象となっている患者さんの家族の状況ということで、非同一建物では76%ぐらいが有というような状況。

42枚目は、患者さんの疾患というか病態ということでデータを載せさせていただいておりますが、左側の棒グラフで見ると、在宅患者さんの基礎疾患というのは多様ですけれども、循環器とか認知症とか脳血管疾患が多いというような状況。

右側の帯グラフで言いますと、別表7と書いておりますが、下にありますが、末期の悪性腫瘍とか、筋神経疾患の患者さんが15%ぐらいとなっている状況でございます。

 スライド43ですけれども、どういうような医療内容、診療内容が提供されているか。これも検証調査で御報告いたしましたが、右側の棒グラフで「血圧・脈拍の測定」あるいは「健康相談」あるいは「服薬援助・管理」の3つのみあるいはいずれかというところは、左の帯グラフですと46%ぐらい。さらに、何らかの処置・管理が一つでも行われている者というのは54%ぐらいというような分布になっているというところでございます。

44枚目は、在宅の患者さんに対する往診の状況ですけれども、往診が一度も行われていないというところが実は一番多くて、55%という数字になっております。

45枚目ですけれども、これも検証調査で御報告しましたが、居住施設によって診療時間のばらつきがあるということで、全体の平均値は13.7分ですけれども、同一建物の場合には9.2分、非同一建物の場合には21.9分というような診療時間になっている。

46枚目は訪問診療の頻度でございますが、1週間に2、3度というような形で、かなり頻度が高く訪問診療をされているのは一番左側の濃い部分ですけれども、こういう状況。一方、1カ月に2回から3回というところが真ん中の点線で囲っているところですけれども、ここが一番多くなっているという状況があります。

47枚目のスライドは、医療機関のほうで訪問診療を行っている時間帯がどういうふうになっているのかというものの割合を示した帯グラフでございまして、細かくて見にくくて恐縮なところもありますが、診療所の場合には昼休みまたは外来の前後で訪問診療を行っているところが一番多くなっておりまして、36.4%。病院の場合には、特定の曜日に訪問診療を行っているところが一番多くなっておりまして、35.4%という形で、訪問診療が行われている。

48枚目が、医療機関における外来・在宅患者さんに対して、在宅患者さんの占める割合、訪問診療を行っている割合というものの分布を見たもので、一番多いのは0〜5%以下というところでございますが、一方50%を超える部分というのが点線で囲ってありますが、約3%ということで、外来・在宅にすごく比重を置いている医療機関というものもこの程度存在するという状況でございます。

49枚目のスライドは、スライド24と同じもので再掲しております。

50枚目が、集合住宅における訪問診療の利用状況ということで、要介護度別にどういう利用状況になっているのかというのを示しておりますが、特に点線で囲ってある部分というのは、有料老人ホームや認知症グループホームでは、要介護度にかかわらず訪問診療を利用している割合が高いということで点線で囲っております。

51枚目は、在宅患者さんのうち、同一建物の患者さんが占める割合が、医療機関によってどう違うかというのを見ているのですが、20%未満という同一建物患者さんの占める割合が低いところが一番高くなっておりますが、次の山は80%以上ということで、同一建物の患者さんの占める割合が高いところの医療機関が多くなっている状況で、その2つについてどういう状況になっているかを右側のほうに数字で示しておりますが、同一建物の患者さんが20%未満のところは平均患者数は少なくなっており、ターミナルケア加算の算定回数は多くなっている状況で、逆に同一建物の患者さんが多いところでは、逆のような状況になっている数字でございます。

 それから、52枚目からは隣接・併設の医療機関の関係でございますが、まず52枚目が高齢者向け住まいにおける医療機関の設置状況ということで、サービスつき高齢者向け住宅の15.4%に医療機関が併設・隣接されているという数値。以下表のとおりでございます。

53枚目のスライドで、併設・隣接医療機関が存在する集合住宅では、訪問診療を受ける入居者の割合が10%未満。全体もそうなのですが、併設・隣接のところを見ると特に10%未満と、100%というところが大きな山になっております。10%未満というのは推測ですけれども、併設・隣接しているので訪問診療するというよりは外来に来ていただいていると考えられます。

 その状況がどうなっているのかが53枚目のスライドの右側で、細かくてわかりにくいかもしれませんが、併設・隣接医療機関がある集合住宅の入居者の要介護度別の割合を示している帯グラフがございますが、訪問診療の割合が低い施設では、自立の人が28%、要介護4とか5の人は9%というような状況になっていますが、それらの方々に対する訪問診療の割合というのは、自立の人に対しては1%、要介護4・5という人には40%程度訪問診療をしているという数値。

一方、下のほうは訪問診療の利用割合が100%のところですので、入居者の割合は自立が18%、以下は数字のとおりでございますが、全ての入居者に訪問診療をしているとか、利用しているという実態がある数字になっております。

54枚目のスライドは、在宅医療を行うにおいてはいろいろな技術等が必要で、学会とかで研修に取り組んだり、研さんを積まれていることをお示しするために準備させていただいたスライドでございます。

 これらも踏まえて、55枚目のほうで在宅医療における診療報酬上の評価について、簡単にまとめたものですが、24時間体制を構築しているという、ストラクチャーのような評価を入れているところあるいは連携とかプロセスの評価。それから看取りの件数とかをアウトカムに応じた評価というような切り口で、これまで御議論いただいて点数設定とか要件設定をしてきているというスライドでございます。

56枚目からがターミナルケアの関係あるいは看取りのデータでございますが、56枚目はそれぞれの関係の算定回数が増加傾向にあるというスライド。

57枚目は、ターミナルケア加算を算定している医療機関の算定回数別に、どんな分布になっているかというのが上のほうの帯グラフでございますが、1〜5回という算定回数のところが一番多くて62%になっていますが、一方20回以上というところは8%あるということでございます。

それぞれの算定回数を延べにして、全体でのシェアを見たのが下の帯グラフでございますが、その8%の算定回数が多い医療機関のシェアというのは、実は全体で見ると51%ぐらい、半分以上になっているところで、一部の医療機関でかなり熱心に取り組まれている形になっているという感じでございます。

58枚目のスライドはちょっとデータも古くてn数とか地域も限定的なので御参考までですけれども、ターミナルケアにおいてもさまざまな技術が求められているところで、そういう状況がどうなっているかをお示ししたスライドでございます。

59枚目からが歯科の関係でございまして、606162につきましては、この間の26年改定の状況でございます。

63枚目が、在宅療養支援歯科診療所の状況でございますが、下の棒グラフにありますようにふえてきているという状況ですが、5,529か所というところですが、全体の診療所から見ると約8%程度というような状況になっている。

 在宅歯科医療にかかわる点数の算定状況は64枚目のスライドですが、お示ししたとおりでございます。

65枚目は検証調査でお示ししましたが、改定の前後の歯科訪問診療の患者数あるいは日数については、若干の増加というような状況だというところでございます。

66枚目は、歯科の訪問診療を行っている患者さんの状態についてですが、同一建物のケースですけれども、1人にだけ訪問歯科診療を行っているケースと、右側が複数の患者さんに行っている場合ですが、特に要介護5のところが違うような傾向が出ているところでございます。

67枚目のスライドですが、歯科訪問診療を実施するようになったきっかけをお尋ねしておりますが、複数回答、それから最大のきっかけというのは単数回答ですがどちらを見ても最も多いのは入居者とか家族等からの要望というのが一番多くなっておりまして、医療機関とかあるいは訪問看護ステーションからの紹介というのは少ないという実態になっているところでございます。

68枚目目からは、薬局、薬剤管理の関係でございますが、69枚目、70枚目につきましては、この間の改定の状況でございます

71枚目は、訪問薬剤管理指導の実施状況でございますが、訪問薬剤管理の場合、要介護認定を受けている場合には介護保険扱いとなりますので、全体として特に介護保険部分がふえているというデータでございます。

72のほうは、そのうち医療保険のほうの実施状況を1薬局当たりの頻度別に年次推移を見たものですが、1050回未満というのが増加傾向あるいは1〜10回も含めて、少ないところが7割ぐらいを占めているという状況でございます。

73枚目のスライドは検証調査の結果ですけれども、今回の改定の前後で患者数とか延べ日数というのは、薬局の場合にはほとんど変化が見られなかったという状況でございます。

74枚目に、これまで申し述べましたことを簡単にまとめてございますが、在宅医療に係る課題ということで、まず1ポツ、今後も高齢者数の増加が続くことが想定され、特に都市部でその傾向が顕著。医療機関で死亡する患者さんが多数を占めている一方で、多くの国民の皆さんは最期を迎える場所として自宅を希望しており、在宅医療のニーズは一層高まるのではないか。

 2ポツで、在宅医療を受けている患者さんの要介護度や、訪問診療の必要な理由、疾患名など患者さんの状態は多様で、また医療の提供密度も異なっている。

 3ポツで、訪問診療の提供の関係ですが、医療機関が外来の傍ら訪問診療を行う形態のほか、医療機関が訪問診療を中心に行う形態も見られる。

高齢者住宅に居住する高齢者の増加に伴いまして、同一日に同一建物でまとめて診療するというような形態、あるいは医療機関に隣接・併設する住宅に訪問診療を行うなど、効率的な提供が可能な形態というのも見られるという状況。

在宅医療に要する技術は多様であって、総合的な質の評価をする目的で看取り等の件数に着目した評価が今まで行われてきました。

 それから、在宅歯科、薬剤管理の関係の供給量もおおむね増加傾向にあるという中で、在宅医療の質と量を確保して、患者さんのニーズに応えることができるように、さまざまな患者さんの状態あるいは医療内容、住まいや提供体制を踏まえた評価のあり方について、どういうふうに考えていったらいいのかということで御議論いただければと考えております。

75枚目からは、訪問看護の関係でございます。

77枚目、78枚目につきましては訪問看護の仕組みについて簡単にまとめております。

 特に78枚目のほうで医療保険と介護保険の関係を書かせていただいておりますが、訪問看護のほうも、基本的には認定を受けていられる方は介護保険のほうの扱いということになるのですが、真ん中のところに点線で2つほど書いてありますが、一つは厚生労働大臣が定める者ということで別表7。先ほども出てきましたが、末期の悪性腫瘍、がんの患者さんとか、神経筋疾患の関係の方あるいは特別訪問看護指示書の交付を受けている場合には医療保険のほうで対応するというような形になっているという、現状の仕組みの御説明の図でございます。

79枚目が医療保険、介護保険それぞれにおける訪問看護の報酬のシェアについてグラフを示させていただいております。

80枚目からが提供体制、実施状況でございますが、81枚目のスライドは、訪問看護ステーションは7,092か所まできて、増加傾向にあるということで、全体としても23年度以降は増加傾向に転じているというようなグラフでございます。

82枚目が、従事者数も増えてきているということで、職種別にも見ていただければと思います。

83枚目が、1事業所あたりですけれども、これも当然ですが緩やかに増加しているという状況。

84枚目からが利用者の状況についてですが、まず84枚目は利用者数の推移ということで、介護保険も医療保険のほうも利用者はふえてきている。特に右側のほうの医療保険を年齢別で見ましても、それぞれの年齢層で利用者がふえてきているという状況でございます。

 特に0〜9歳のところは増加率が高くなって6.8で、13年から比べて倍にふえているという状況でございます。

 利用者の状態ということで85枚目のスライドですが、また出てきましたけれども別表7の患者さんあるいは別表8というものも資料にお示ししておりますが、そういうような方が大きな対象になっている。

86枚目は、ターミナルケア、難病等の関係でございまして、1日に複数回訪問看護を要する利用者が増加してきているというデータもあるところでございます。

87枚目で、先ほどもちょっと触れましたけれども、子供の0〜9歳の利用者がふえているということとか、右側の円グラフですが、長時間訪問看護加算のうち、約3割ぐらいは14歳以下ということで、長時間訪問看護を行っているというような状況。

88枚目のスライドですけれども、実際に18歳以下の利用者に対して訪問看護を行っているというステーションは実はそんなに多くはなくて、していないというところが約半分ぐらいというような状況でございます。

89枚目のスライドは、NICUとかと在宅医療の連携について、予算事業で医政局のほうが取り組んでいる資料を参考までに添付させていただいております。

90枚目、91枚目が、今回の改定で強化型の訪問看護ステーションをつくりましたということで、その要件と、91枚目はポンチ絵でございます。

 強化型の訪問看護ステーションの状況がどうかというのが92枚目のスライドでございますが、12月現在までで新たに252の事業所の届け出がありまして、1と2の分布は色分けのとおりでございますが、地域別に見ますと都市部が多くなっているあるいは届出が全くないという県も8つあるという状況でございます。

 強化型の訪問ステーションの職員の状況がどうなっているかという数字が93枚目。全職員数は平均値で11.2ということで、それぞれ最大値、最小値、職種別の内訳をお示ししております。

 機能強化型訪問看護ステーションの実績は94枚目で、利用者の実績とか看取りのケアの実績についての頻度を示しております。

95枚目のスライドに訪問看護の課題というのをまとめておりますが、利用者は年々増加してきておりますし、サービスを提供する事業所数とか職員数も増加傾向にあります。

 重症度が高く、医療的なケアの必要な利用者が増加しているということ、小児の訪問看護についても全体と比べて増加率が高いけれども、実際に対応しているステーションというのは半分ぐらいではないかと御説明しましたが、それほど多くはない。

 実際、26年の改定では強化型とかをつくりまして、それぞれ重症者の受け入れとかターミナルケアの実績に基づいて評価を行ってきたところですけれども、今後ということで矢印の下でございますが、訪問看護につきまして、重症等の受け入れ体制の整備とか、ターミナルケア等、これらをさらに推進していくために看護の質の評価のあり方とか、提供体制についてどう考えていくかということで幅広い御意見をいただければと考えております。

96枚目からが最後の論点になりますけれども、今まで申し上げてきましたように、いろいろ在宅医療関連の需要が増加傾向にあるとか、利用者の病態を見ても重症度が高くなっているのでないかという中で、今、在宅医療を行う医療機関につきましては、基本的に専門的な医療機関というのは認めていなくて、開放性を求めているところでございますが、この点につきましては2510月に、この間の改定の前に一度中医協で御議論いただきまして、そのときの資料と概要を97枚目、98枚目につけさせていただいております。

 1ポツの1つ目の○のところで、健保法において、療養の給付を受けようとする者は保健医療機関等のうち、自己の選定するものから受けるものとするという、いわゆるフリーアクセスと言われている条文がございます。

 2つ目の○で、この健保法の趣旨から保険医療機関は全ての被保険者に対して療養の給付を行う、開放性を有することが必要であると考えて、外来応需の体制を有していることというのを保険医療機関に求める、解釈上の運用をしてきたところでございます。

 2ポツの1つ目の○のところにありますが、実際に保険医療機関の指定申請の受付の際などには、今のような趣旨で厚生局においては外来応需の体制を確保するように指導を行ってきましたが、これについてどう考えるかというのを2510月に御議論いただいたときの主な意見が98枚目のスライドでございまして、そういうものに対して、在宅専門の医療機関には問題があるのではないかということで、いただいた意見としてはかかりつけ医の機能の延長としての在宅医療が望ましいのではないか。かかりつけ医が在宅医療を担うのが一番いいのではないかということとか、2つ目の○でそういう医療機関の一部は、軽症者をたくさん集めて行うという懸念があるのではないか。重症者にはなかなか対応してくれないのではないかという御意見がありました。

 それらに対して、一方在宅医療の供給体制を確保することを優先すべきという観点からは、訪問診療の提供にはいろいろな形態があってはいいのではないかとか、逆に在宅医に外来を求めることで全体のキャパシティーが減ってしまうとか、在宅医療のニーズがふえる中では、供給体制が十分に賄えないので、当面は今のまま進んでいいのではないかという御意見もいただいております。

 それらの意見も踏まえた上でということで、在宅医療とか訪問医療ということではなくて、主治医・かかりつけ医機能をどうやって充実させていくかという議論に集中したほうがいいのではないかということとか、在宅専門医療機関とかかりつけ医・主治医機能を別々のものとして考える必要はないのではないかという御意見もいただいております。

この10月の御議論をいただいて、その後この御議論がさらに深まったという状況ではなくて、現在に至っているという状況でございます。

99枚目のスライドに、昨年の6月になりますが、規制改革実施計画が閣議決定されておりまして、その中では在宅診療を主として行う保険医療機関に対し、外来応需体制を求める運用のあり方を検討し、結論を得た上で必要な措置をとるというような、指摘もあるという状況でございます。

 最後の100枚目のスライドでございますが、課題については今申し述べましたことなので繰り返しませんが、これらを受けまして矢印の下でございますが、外来時応需体制という切り口と、在宅医療に対する評価ということで、それぞれ議論してはどうかというふうに記載させていただいておりますが、1つ目の○で外来応需体制のあり方については、健康保険法に基づく開放性の観点からは、その提供の範囲内の被保険者の求めに応じて、医学的に必要な場合の往診あるいは訪問診療に関する相談に応需するなど、客観的な要件を示すという方向で検討してはどうかというのが一つでございます。

 2つ目の○としては、在宅医療に対する評価については、在宅医療の専門性に対する評価あるいは在宅医療を中心に提供する医療機関が、軽症者を集めて診療するなどの弊害が生じないような評価のあり方も含めて、さらに議論を進めていくべきではないかという提示をさせていただいておりますので、御意見をいただければと思います。

 長くなりましたが、以上でございます。

○森田会長

 どうも、ありがとうございました。

 内容が盛りだくさんでございますが、第1回目ということもございますし、ただいまの御説明について御発言がございましたらどうぞ、お願いいたします。

 鈴木委員からどうぞ。

○鈴木委員

 課題についてお話しをさせていただきたいと思います。

 我々としては、今後ともかかりつけ医の外来の延長としての在宅医療が中心であるべきと考えています。しかし、今後特に都市部において高齢者の大幅な増加により、かかりつけ医の在宅医療だけでは量的に十分に対応できない場合も想定されます。

 そうした場合の対応策として、かかりつけ医の在宅を補完する形で、かかりつけ医と連携して在宅を中心に行う医師が参加することは認められると思います。

 さらに在宅医療の質を高めるためには、我々としても引き続きかかりつけ医の在宅医療を推進するための研修会を開催していきますが、かかりつけ医の在宅を補完する形で、かかりつけ医と連携する場合として、例えば眼科の専門医が在宅医療に参加したり、あるいは緩和ケアを専門とする、在宅医療を中心として行う医師が参加したりするようなことも考えられると思います。

 ただし、在宅医療を中心に行う医師も、地域包括ケアシステムの一員として参加すべきであり、例えば地域医師会にできるだけ入っていただくなど、地域に溶け込む姿勢が求められます。

 在宅を企業的に行っている方々に対しては、巨大調剤薬局チェーンのような弊害を二度と生じさせないために、診療地域や規模をあらかじめ制限しておくなどの対応が必要であると考えます。

 また、不必要な在宅医療を抑制するためには、介助により通院可能な方の通院を確保することも必要であると考えます。

 在宅医療においても、通常の入院や外来の診療と同様に、今後重症度に応じた評価をしていくことが必要であると考えます。

 それに伴い、前回改定で不適切な事例を排除するために導入した同一建物の有無による評価も、介護報酬と同様に、同一建物のための効率性による減算にしていき、現場の先生方から評判の悪い看取りの数による評価なども見直す必要があると考えます。

 そもそも、我が国は高齢化が世界に例を見ないレベルまで達しますので、在宅医療だけで全てを賄うことは不可能であり、在宅も施設も活用するという日本型のシステムを構築していく必要があります。

 我が国の在宅医療は、在宅医療を行うかかりつけ医と、24時間対応の訪問看護ステーション及びそれをバックアップする後方病床が3点セットとして必要です。我が国の貴重な既存資源であるかかりつけ医機能を有する中小病院や有床診療所の入院機能も活用して、かかりつけ医の在宅を支えることを基本としつつ、特に今後都市部で大幅に増加する高齢者に対応するために、かかりつけ医の在宅を補完する形で、かかりつけ医と連携して在宅医療を中心に行う医師が、地域包括ケアシステムを支える地域の一員として参加する形が考えられると思いますし、また医療機関が直接自らサ高住などの住宅を併設して、在宅を行う必要性もあると思われます。

 これは最初のところですが、まとめて論じてもよろしいですか。

○森田会長

 それでは、一応伺っておきましょう。それとも、それぞれで議論しましょうか。

 きょうは、いずれにしましても時間がありますので、大体遅くとも45分から50分ぐらいでこの議論は終わりにできればと思います。

 では、この部分で整理しましょう。

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 今回は、1回目ですので、全体の今後の議論の方向性の考えを少し述べさせていただければと思っております。

 在宅医療の推進ということは、2回か3回前の診療報酬改定から中医協で継続して議論をされており、政府としても推進していく方針ということで承知をしております。加えて、地域医療構想あるいは地域包括ケアシステムについても相当な議論が進められ、策定作業も開始されるというタイミングですので、中医協としてもそういう全体の方針に沿って、さらに在宅医療を推進するための方策を議論するということは、多分委員の方々全員に御賛同いただけるのではないかと考えております。

 今、鈴木先生がかかりつけ医を中心という趣旨の御発言をされましたが、私どもはそれを否定するつもりはないのですが、残念ながら全ての先生が訪問診療に対応できるところまでになっていないという現実もありますから、様々なバリエーションを増やしていく必要があるのだろうと考えております。今でも在宅医療の支援診療所、病院とか様々な形を少しずつ増やしている状況ですが、これから先も様々な形に柔軟に対応していく、あるいはそれが可能になるような診療報酬の点数づけといったことも含め、幅広く議論していくべきではないかと考えております。

 その際に、我々支払側としては、患者が望む医師に、望む医療をお願いする形というのは、当然強く望むところでございますので、患者側の選択権を考慮した診療報酬上の評価も考えていくべきではないかと思います。

 もう一つは、前々回の改定が医療と介護の同時改定だったわけですが、在宅医療ということになると、どうしても医療と介護との線引きが難しいところがあります。患者側、利用する側は医療保険だろうと介護保険だろうと、利用できれば助かるということは間違いないわけです。

 次回の改定は、同時改定ではなく、次々回は同時改定になりますが、今回、例えば介護報酬の改定に当たって、同一建物へのサービス提供における介護報酬の適用方法について、若干の見直しが行われたと承知はしておりますが、中医協としても介護保険を少し意識しながら、できるだけ整合性を図れる形で改定の議論をしていくべきではないかと基本的には考えております。

 視点が変わるのですが、同一建物へのサービス提供の取り扱いにつきまして、前回かなり思い切った改定をしたことは、調査結果が速報で出ましたけれども、かなり効果があったと考えております。

 一方で1人当たりの診療時間等を見ますと、密度の濃い医療サービスが実施されていないなどの問題もございますし、資料によれば、サービスつきの高齢者住宅がかなりの勢いで増加をしておりますので、高齢者とそれを取り巻く介護施設あるいは住まいの環境は大分変化していくのではと考えております。そういったことも含めて、同一建物、同一施設におけるサービス提供の取り扱いについては、さらにデータを踏まえて議論を続けていくことが必要と考えております。

 ターミナルケアの件は鈴木先生も御発言されましたが、はっきり言ってかなり難しい問題だと考えております。御本人は最期は自宅で迎えたいと思っていらしても、御家族の気持ちからすると、いわゆる危篤状態になれば救急車を呼んで病院ということになりますが、これをずっと続けておりますと病院がベッド数の問題等を含めて対応できなくなるというのはデータ的には明らかですので、これをどう解決するのか。点数を上げるだけでは済まない話だと認識をしておりますので、この辺の問題については2号側の先生の御意見も伺いながら、次回の改定ではさらに突っ込んだ議論をしていかないといけないと考えております。

 以上、1回目の議論として、全体の方向についての考えを説明させていただきました。

○森田会長

 ありがとうございました。

 特に範囲を区切ったという御発言ではなかったと思いますけれども、続きましていかがでしょうか。

 花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員

 本日の資料を見させていただきまして、相当課題があるという印象を受けました。

74ページのところですが、世界最速で高齢化が進んでいるわけですが、1つ目の○のところに最期を迎える場所として自宅を希望している方が多い。だからとは書いていないですが、この文脈から言うと、在宅医療のニーズは一層高まる。在宅を充実させなければならないという流れになると思います。

 もちろん、それだけではないのですが、一番大きな理由は高齢者が最期をどこで迎えたいのか、自宅で迎えたい、その願いをかなえるために在宅を充実させるというのが一つの大きな目的かと思いますが、現実の在宅のあり方を見ると、要介護で自立しているけれど在宅診療を受けている方とか、医療内容も血圧測定とか、そういう意味で言うと在宅のあり方について、もう少しさまざまな介護の観点も含めて見ていく必要があるのかと思います。

 自立している方が、要支援1、要支援2の方が在宅を受ける。それが悪いとは言わないのですが、、どこまで本人の希望を認めていくのか。自立支援という観点から言うと、自分で歩ける方が在宅で医療を受けることがどういうことなのか、介護との関連でもう少し医療提供のあり方を見ていく必要があるのではないかと思いました。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 それでは、ほかに。

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 改めて、在宅医療のことについて申し上げたいと思いますが、かかりつけ医が外来で診ている患者さんの状態が悪くなって外来通院ができない。それで、かかりつけ医がそのお宅に訪問診療する。、これが在宅医療の大原則ということをしっかりと守っていかなければならないと思うのです。

 その上で不十分な在宅医療の提供について、補完する新たな仕組みが大事なのですが、前回の診療報酬改定で不適切事案、モラルハザードの発生というものに対して、例えば同一建物の評価を大幅に見直さなければならなくなったということなどが今後また起これば、健全な在宅医療の推進が阻害される。かえって逆戻りするということも十分あるので、安易な制限の見直しはするべきではないのだろうと。着実に在宅医療を推進して拡大していく方法が一番ベターなのではないかと思います。

 以前にも申し上げましたが患者さん、御家族から見ると、毎回訪問診療に来る先生が違うとか、きょうはどの先生が来るのだかわからないというような仕組みは本来あるべき姿ではないのだろうと思います。さらに、そこに営利企業が関与するということになれば、医療の非営利性もゆがめますし、いろんなことがあります。

 我々は前回の改定でああいう見直しをしなければならなかったことは、教訓化して決して忘れてはいけないと思っています。

 ぜひ、よろしくお願いいたします。

○森田会長

 万代委員。

○万代委員

 まず、74枚目のスライドの総論のところでございますが、時間の関係で手短に申し上げます。

 この矢印のところの○に「在宅医療の質と量を確保して」と書いてございまして、全くそのとおりで、そこら辺の意見につきましては、これまでの先生方と同様ですが、質と量と両面から考えていく。それを別個に考えるときと統合して考えるところと2つあるかなとは考えております。

 さらに、在宅医療をどこが担当するかという議論で、鈴木委員がかかりつけ医を主体にとおっしゃっていましたが、それはそれで納得いたしますが、前回の改定で主治医の考え方が出まして、主治医については診療所の先生と中小病院も主治医になるのだというような方向性が出ていますので、ここはぜひかかりつけ医と中小病院とが協調して、連携して在宅医療をやっていくといったような形の方向性で担当するというのが必要かと考えております。

 今後の議論のためということで、資料のつくり方を事務局に幾つかお願いしたいと思っております。

 細かくなりますが、ごく簡単にお話し申し上げますと、まず33枚目のスライドに、評価構造ということで、在医総管が多いというような説明でございましたけれども、例えば量の確保ということから申し上げますと、この米印にありますような月2回以上の訪問診療料の算定が要件と書いてございますけれども、こういったことも月1回で訪問診療料の算定で、管理料が算定できるというような設計もあれば、同一建物以外、同一建物だけという区分けをしなくて済むかなと考えております。

 次は、37ページでございますけれども、在支病がふえているという左側のスライドですが、よく見ますと強化型の在支病というのは数値が出ていませんけれども、見た目では同じように思います。平成24年から25年のところでございますが、この関連もどうしてふえないかということは、検証部会の調査の中で何か答えが見つけられるのではないかと思いますので、そういったところも資料としてお示しいただければと思います。

 想像しますに要件が厳しい、特に医師が3名以上という要件がございますので、そこら辺のところでなかなか強化型のものはふえないのかなと思っておりますので、そこら辺はぜひデータをもとに議論させていただきたいと思っております。

 次が43ページのところの患者状況についてというところでございますが、ここは質のところでございますけれども、専門性ということで先ほど御説明がありましたが、この右側のグラフの中で、例えば下のほうから人工呼吸器の管理であるとか、下から7、8行目の気管切開の処置とか、こういった少し高度の専門性を有するものについての評価をどうするか。あるいはこの処置の中の1つだけをやっているのか、あるいは複数やっていることについても専門性という意味では評価を変えるべきかなと考えております。

 次の45ページのほうでございますけれども、ここですと先ほど議論がありましたように、同一建物のほうの診療時間が短いということで、質が悪いようにもとれなくはございませんけれども、この患者さんにもよるかなと考えておりまして、もう少しこれをブレークダウンしまして、この中にある同一建物の中の患者さんの医療の必要度がどの程度であるとか、そういったような分析をもしできればいいのかなと思っております。

 もう1、2点でございますけれども、そのすぐ下のスライド46枚目ですが、訪問診療が1カ月2、3度が最も多いということでございますが、それが50%程度ということですけれども、むしろそうでないものが半分ある。しかも、少ない1カ月に1度というのも20%ぐらいございますので、患者さんからいけば5人に1人というのでしょうか。そういったような方には少ない頻度でも逆に可能なのかというふうに思いますので、そういったところの視点からのデータの提示もお願いできればと考えております。

 次に、51ページでございますけれども、ここも同一建物のところで、先ほど中川委員のおっしゃったことは非常に重要な点だと思いますが、なぜかここだけパーセントではなくて特に右側のターミナルケア加算の算定回数は回数で出ておりますので、やはり分母が必要だなと思っております。ただ、数だけで言うとどっちがいい、悪いという話にも見えてしまいますので、ここら辺のデータの出し方も、パーセントもあわせて出していただく。要するに、分母が必要だとは考えております。

 あとは総論的なところでございますが、これ以外でございますけれども、例えば、今後ますますがんの患者さんの在宅でのケアというのが必要になってくる可能性も考えられますので、在宅緩和ケア指導料というものの新設ということも提案いただきたいと考えております。

 現在は、在宅がん医療総合診療料というのがありますけれども、それについては診療を手厚くする方向で要件が設定されておりますので、むしろがんの末期の方については静かにみとってさしあげるといったような方向からすると、むしろその後の自然の経過を見るというだけに限ったような在宅緩和ケア指導というようなものも提案いただきたいと思っております。

 全体的には、やはり在宅患者さんに関する医療の必要度というのがどの程度あって、それは集合住宅であろうと同一建物であろうと、そういったものがどういう必要度があって、それに対してどういう医療を提供するかということの観点から在宅医療を考えていく必要があるかなと思っておりまして、そういった意味では在宅患者さんのケースミックス分類みたいな、そんなような考え方も取り入れた上での評価ということも必要かなと考えております。

 早口になりましたが、以上でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ほかにいかがでしょう。

 それでは、順番に堀委員、安部委員とどうぞ。

○堀委員

 これから、在宅は「その4」ぐらいまで出てくると思いますので、とりあえず感想的なものが中心になりますが、前回の26年度改定では先ほどもお話があったとおり、不適切事例の対応が中心になってしまって、実は在宅歯科の現場から出てきているいろんな在宅推進のブレーキとなっているようなものが余り議論できなかったという印象を持っております。

 例えば歯科は20分ルールという、20分未満の時間だと訪問診療の評価が大きく下がってしまう矛盾であるとか、在宅で高齢の御夫婦を2人診てしまうと、お1人診たときよりも結果として評価が下がるような、矛盾があるということが現場から出てきておりまして、こういったことは次の改定ではしっかりと議論をさせていただきたいと思っております。

 先ほど白川委員がおっしゃったことは全く同感でありまして、今回の介護報酬改定を見ましても医療と介護の整合性をとるところが、特に歯科では必要だと思っておりますので、30年度の同時改定を視野に入れた議論も、今回の28年改定ではお願いをしたいと思っております。

 きょうお出しいただいた資料に関して、少しだけコメントをいたしますが、67ページのところに訪問歯科診療を始めたきっかけが書いてございまして、検証調査の速報報告のときにお願いしたとおり、従来から医科の在宅現場からとか、訪問看護の現場からの紹介が少ないということは大きな課題になっておりまして、26年改定でも医科から歯科へ情報提供があった場合の評価も入っておりましたので、これまでのきっかけの理由の調査結果との比較をお願いしていたのですがきょうは出てこなかったということで、多分なかなか比較が難しいのだろうと思います。27年度調査で歯科は単独の在宅調査がありますので、24年改定のときの検証調査と比べられるような調査設計をお願いできないかなと思っております。

61ページにかかりつけ歯科医加算がありまして、これは今回の改定の一つの目玉で、地道にかかりつけ歯科医から在宅を行うようなことについての評価ですが、これも実は、前の月の訪問診療の実績等によって、とれたりとれなかったりするという矛盾があるといったことを、一つ課題として持っております。

63ページには、在宅療養支援歯科診療所が、なかなか伸びない。数はふえているけれどもまだ8%ぐらいということなのですが前から申し上げているとおり歯科衛生士の配置が要件になっており、現実には歯科衛生士の充足状態が不十分だといったことで、もしこういったことを推進するのであれば、そういった要件から見直しが必要ではないかということを前から申し上げております。。

 それから、外来応需というところが出てきておりまして、先ほど中川委員から、在宅の根本的なことのお話がありまして、全く同感であります。そういったことと兼ね合いがありますので、これについては少し、歯科としては持ち帰って検討させていただきたいと思っております。

 以上です。

○森田会長

 続いて、安部委員どうぞ。

○安部委員

 きょうの資料の71ページに、薬局の指導実施状況という形でグラフが載っておりますけれども、薬局の在宅訪問も徐々に確実に伸びているという状況でございます。

 先ほど医療課長から御説明があったように、薬局の場合には介護保険対象者の方は介護優先ということで、介護の伸びが大きいわけでありますけれども、今後、地域包括ケアの中で他職種が連携をしつつ、この在宅医療の体制を整えていく中で、薬局においても地域に密着したかかりつけ機能を持った薬局、それから薬剤師といった機能を持った薬局が地域のインフラとしてあるわけでありますので、そこが確実に在宅医療の役割を担えるように。今も教育研修とか、体制整備を一生懸命やっておりますけれども、さらにそれを強化していくということが必要かと感じております。

 薬局の在宅訪問に関しましては、特徴的なのは、基本的には在宅応需される医師の指示、訪問依頼等によって訪問をするということになっておりますし、それに基づいて報告書を出し、またそのケアマネージャーの方にも報告書を出すというような仕組みになっておりますので、そういった中で不適正事例とかが起きないような管理ということが、体制を整備するのが非常に重要かと思います。

 薬剤師の訪問は医師の指示に基づくということがございますので、きょうの資料の47ページを見ていただきますと、医師の訪問の実施状況のところで、特定の曜日に訪問診療を行う場合とか、昼休みまたは外来の前後で訪問診療を行っているという状況があります。

 その診療が終わった後で薬剤師のほうに指示がまいりますので、薬剤師の場合にも特定の曜日に指示が集中するということがございますので、前回の改定で行われました、さまざまな制限についてもそういった状況を踏まえつつ、また介護保険でのルールとの整合性を踏まえつつ、今後意見を申し上げたいと思います。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 矢内委員、どうぞ。

○矢内委員

 私からもざっくりとした方向性になりますが、18ページや19ページをご覧いただきますと、多くの方が自宅で介護あるいは医療を受けて最期を迎えることを希望しているという中で、在宅医療の供給量はどうかということになるわけです。363738ページあたりで在宅医療が伸びてきているというデータを示していただいているわけですが、この辺は順調かどうか、それをどう評価するかという問題はあるかとも思うわけで、次回の改定ではこれをさらに加速する、こういう流れを後押しするような改定の仕掛けをさらに考えていかなければいけないのではないかと思います。

 そういった意味で、74ページの在宅医療の課題の矢印の下の囲みにありますように、様々な在宅患者の状態や医療内容といったものを踏まえた医療の供給体制をこれからもう少し考えなければいけないのではないか。またそれらをどのように評価していくかという評価のあり方等を、さらに検討していく必要があるのではないかと思います。

 皆様から話が出ておりましたように、今回の介護報酬の改定におきましても看取り期における対応の充実など、在宅医療との関係が非常に深い介護報酬改定が行われる予定であると聞いており、介護との連携がさらに図られるような配慮をぜひお願いしたいと思います。

 外来応需のことが出ておりましたが、診療報酬改定の議論の際には、私どもは患者のメリットを考慮することが重要なのではないかと思っているわけであり、事務局もぜひそういう観点で御配慮いただきたいと思うのです。外来応需の運用のあり方という97ページ以降のところを見てみますと、患者にとってのメリットが余りよく見えないという状況ではないか。この制度を検討するに当たり、患者のメリットをもう少し考えて、そこに基軸を置いたところで制度を検討するようにお願いしたいと思います。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 訪問看護の話なので、福井先生が先のほうがいいかもしれませんが、全般的な話が出てしまっているのでとりあえずお話させていただきます。95ページにつきましては、訪問看護の量的な整備を進めているということはわかりましたけれども、一部にフランチャイズ・チェーンのようなところによる、安易な訪問看護ステーションの開設も行われており、質の低いところがふえてきているという話もございますので、訪問看護においても、量から質への転換が必要ではないかと思います。

 訪問看護の内容も、より重度者に特化できるように、重症度による評価などを導入すべきではないかと考えます。

 訪問看護の量的な確保のためには、今回の介護報酬改定で行われましたように、医療機関からの直接の訪問看護なども推進すべきであると考えます。

 また、前回の診療報酬改定では、強化型として規模の拡大を評価しましたけれども、対応できるのは92ページのグラフにありますように都市部のみとなっておりますので、地方では中小規模のネットワークによる対応も評価すべきであると思います。

 さらに小児の訪問看護については、対象者が0〜9歳児までで、平成25年度で6,000名弱と、高齢者に比べて極めて少なくかつ重症者も多いので、一定の集約化と専門医療機関とのネットワークの構築が必要だと思います。

 最後の外来応需体制のあり方についてですが、実際に在宅医療を中心に行っている先生方は、その辺は現場として柔軟に対応している方がほとんどだと考えられます。今後、かかりつけ医を補完し、かかりつけ医と連携する在宅専門の医師の方との枠組みが構築されれば、外来のあり方の見直しも必要になってくるかもしれませんが、現時点においては、外来がなくてもいいのではないかということになりますと、軽症者も全て在宅で診るような医師が出現したり、あるいはワゴン車と携帯電話だけでどこにいるかわからないような医師がふっと来るような医療が行われたりして、我が国の医療体制を大きく変えてしまう可能性もあるなど、さまざまな弊害が考えられますので、その点に関しては慎重に行うべきと考えます。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 続きまして、福井専門委員どうぞ。

○福井専門委員

 訪問看護のところで少し追加をお願いします。

 鈴木先生からお話があったのですが、特に小児看護のことですけれども、提供体制を考えるときに、88枚目のスライドでは訪問看護を実施しているステーションが多くないということですけれども、これは訪問看護の依頼があったのかどうかということはこのグラフだとわからないかと思いますので、訪問看護ステーション自体が小児の対応ができるのかどうかというデータが必要なのではないかと思います。

 それから、鈴木先生が言われたように、小児の人数は少ないですけれども非常に重度化していて、御家族への負担が相当増していますので、専門化する、拠点化するということは必要だと思いますけれども、まず89ページの拠点事業の評価をしていただいて、そのデータを見ると、どのようになっているかが明らかになるのではないかと思います。

 例えば、コーディネーター機能の確立ですけれども、コーディネーターがある程度機能していれば患者さんが多少拡散していても紹介することができるので、小児の訪問看護は機能していくのではないかと思いますので、まずはこの拠点事業のところで何が起きているかということを見ていただくのがいいのではないかと思いました。

 それから、看護の質を評価するというところでは、万代先生からも医療の必要度を見ながら訪問看護を評価していくべきというお話がありますし、訪問看護の質そのものをどう評価すべきかと鈴木先生からのお話もありましたが、医療保険分の訪問看護について、レセプトオンライン請求が整備されておりませんので、きめ細かに評価していこうと思っても、評価するためのツールがないということがあるので、まずオンライン請求をすることができるような整備を早急にしていただくということが重要なのではないかと思っています。今は、分析するための方法論が確立していないので、医療の必要度あるいは質の評価をしていくというところが難しい状況にあるのだろうと思うのです。

 今までやってきたような、例えば医療機関の中ですと、重症度、医療・看護必要度のツールを使って評価をするという方法ができていますけれども、訪問看護の場合にはそのようなツールがありませんので、どういった側面で評価をしていくのかという前提になるツールの開発が必要なのではないかと思います。

 以上、2点でした。

 よろしくお願いいたします。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ほかにいかがでございましょうか。

 花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員

100ページの外来応需体制の関係なのですが、これが規制改革会議のほうで実施計画の中に盛り込まれたということですが、、現状がどのようになっているのか。例えば、医療機関、専門病院あるいは救急のときどうするのかという、そのような連携を図りながらやっているのか、そこに対する患者のニーズが多いのかどうなのかとか。あるいは医療関係者の中で、この健保法の解釈をしながら、これをさらに拡充してくという要望がどのぐらい強いのか。ここに書いてあるように、本当に軽症者だけを集めてやっていくのではないかとか、さまざまな不安もあるのですが、現状がわかるような資料があれば、ぜひ出していただきたいと思います。

 以上です。

○森田会長

 それは、また次回審議するときに御検討いただきたいと思います。

 田中委員、どうぞ。

○田中委員

 私のほうからも簡潔に、意見と質問を出します。

 在宅医療では医療と介護の連携を具体的にどのようにしていくかということが重要になると思います。

 ただ、皆さんがおっしゃっているように非常に難しいというか、今まで出くわしていないさまざまな問題があると思いますので、これはしっかりと具体的に個別的に議論をして、よりよいルールづくりが必要であると改めて思いました。

 それから、在宅の中で私も常々思っていることが1つあって、みとりの問題です。自宅で最期を迎えたいという方は実際に多いわけですけれども、昔と違って完全に核家族化をしておりますので、自宅で家族をみとった経験のある人は非常に少なくなってきていると思います。

 ですから、表現は適切かどうかわかりませんが、正しい家族のみとり方あるいはみとられ方とか、そういったことがイメージできなくなってきているのではないかと思います。

 やはり、人の死にかかわる問題ですから、なかなか議論としては非常に難しい。そういったことには一般的にはみとりも含めてお医者さんに相談をしているというのが現状ではないかと思います。これは中医協の議論とは違うと思いますけれども、在宅でのみとりの議論の中に「みとり方」、「みとられ方」の具体例などがあればより理解が深まるのではないかと思います。

 それから、1点だけ資料で質問ですけれども、福井専門委員もおっしゃっていたように89ページの「小児等在宅医療連携拠点事業」であります。ここに図示されていることは非常にすばらしい仕組みが書かれているのですが、特に黄色の上からの3つ目の○の「地域における医療・福祉・教育の連携体制の構築」とありますけれども、これは具体的にどうされようとしているのかということを質問します。

と申しますのは、こういう連携ができれば理想的ではありますが、具体的にこれを連携するためにどういったことが仕組みとしてつくれるのか。また、そういう具体的なことを議論しないと、本当の意味での連携というのは進まないだろうと思います。

 もう一点質問ですけれども、その下の○のコーディネーター機能の確立ですが、このコーディネーター機能は実施主体はどこをイメージされているのか。どこが窓口になるのか、地方自治体なのか、医療機関なのか、患者の立場からすると誰に相談すればいいのか分かりにくいなと思いますので、ご説明をお願いします。

 以上、質問と意見を申し上げます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 質問は、今お答えいただけますか。大分時間がたっておりますが、まとめて。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 今、御質問いただきましたところにつきましては、お子さんのこともあるので教育も含めて連携していかなければいけないという中で、市町村のほうに協議会を設置していただいてやるとか、こういう相談支援事業所を設置して、コーディネーターを置いて対応するとかという話になっているのですが、詳細につきましては次回というか、次の在宅を議論するときまでに資料を準備させていただければと思います。

○森田会長

 いろいろ御質問も出たかと思いますし、資料の要求もあったかと思いますけれども、それは、次回この在宅医療について議論するときに提出していただくということでお願いいたします。

 それでは、本日の議論を踏まえまして、引き続き次回以降議論を進めていきたいと思います。

 次の議題でございますけれども、報告事項でございますが「最近の医療費の動向について」を議題といたします。

 事務局から資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。

 調査課長、お願いいたします。

○秋田調査課長

 調査課長でございます。お時間の関係もありますので、簡単に御説明をさせていただきます。

 医療費の動向につきましては、中医協でも年度版などを御報告させていただいておりますけれども、審査支払機関からの情報をもとに毎月の医療費の動向を集計いたしまして、公表しているところでございます。今回、診療報酬改定年ということもございまして、半年分の動向がまとまりましたので御報告をさせていただくという趣旨のものでございます。

 資料は中医協総−7−1でございますが、こちらは4月〜9月の医療費の動向のポイントということでまとめさせていただいたものでございます。

 まず、最初の○のところでございますけれども、4月〜9月の医療費の伸び率ということでございまして、一番左側に医療費がございますけれども、計で1.4%ということになってございます。

 それぞれ「1日当たり医療費」「受診延日数」ということで、分けて記載をさせていただいてございますけれども、1日当たり医療費が医療費の単価というもので、受診延日数が延べ患者数というものでございます。

 1日当たり医療費と受診延日数でございますけれども、ごらんいただきますと1日当たり医療費が伸びて、受診延日数が減少しているということでございますが、これは3ページのほうに年次推移がございますけれども、最近は受診延日数が減少している傾向がずっと続いている状況でございます。

 その下の資料でございますけれども、1日当たり医療費は基本的に自然増とかでも伸びますので、こちらは診療報酬改定のなかった前年と、医療費の伸び率と1日当たり医療費の伸び率で比較したものでございます。

ごらんいただきますと、医療費の伸び率については前年よりも少し低いという状況でございます。歯科につきましてはプラスの伸びということになってございますけれども、改定以外に金属材料の影響もあると考えてございます。

 一番下に(参考)といたしまして、平成26年度の診療報酬改定の状況について記載させていただいてございます。

 お時間がございませんので、総−7−2のほうをごらんいただければと思いますけれども、総−7−2は調剤医療費の電算処理分の動向のポイントということでございます。調剤医療費につきましては、電算処理分について少し詳細な資料を分析できますので、それについて記載させていただいたものでございます。

 まず、最初に処方せん1枚当たりの調剤医療費の伸び率ということでございますけれども、こちらは処方せん1枚当たりで、技術料と薬剤料に分けて伸びを見たものでございます。平成26年度と平成25年度の伸びを比較いたしますと、技術料、薬剤料ともにマイナスという形になってございます。これは当然薬価改定の影響あるいは後発品の使用促進といったものが影響しているということでございます。

 次に内服薬に限ったものでございますけれども、処方せん1枚当たり薬剤料の伸び率を3要素に分解しているということでございます。

薬剤の種類数あるいは投薬日数といった部分につきましては、薬剤の使用量にかかわってくる部分でございますので、それをさらに分析していきますと、1種類の1日当たり薬剤料というものが出てまいります。これが平成26年度と平成25年度を比較しますとマイナス5.5%ということでございますので、こちらも薬価の引き下げとか後発品の使用促進等で下がっている分が出てきているという状況でございます。

 最後に、後発医薬品の使用状況でございますけれども、これは資料での数量ベースということになりますが、4〜9月で55%ということでございます。これは、対前年の同期差で見ますと、プラス8.5%ということで、本年に入りまして後発品の使用促進がかなり進んでいるという状況でございます。

 簡単でございますが、以上でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 時間も余りございませんが、ただいまの説明につきまして、どうしても聞いておきたいという御質問がございましたら。

 よろしいですか。

 それでは、本件はこれくらいにいたしまして、一応アジェンダは挙がっているところは以上でございますけれども、それ以外にも報告事項としまして、事務局からその他の議題がございますので、資料が提出されておりますので、これも御説明をいただきたいと思います。

 医療指導監査室長、お願いいたします。

○渡辺医療指導監査室長

 総−8でございます。

 参考資料ということでございますけれども、1月30日金曜日に公表したものでございまして、例年ベースの25年度の医療機関等の指導・監査等に関する実施状況についてというものの御報告でございます。トップページには総数ベースで書いてございますけれども、25年度、24年度の若干の比較という点から書いてございます。

 次ページ以降、医科、歯科、薬価別の数字ですとか、年度別の数字あるいは都道府県別の数字、あるいは具体例ということで出てございますので御参考いただければと思います。

 同様のものを厚労省のホームページにも出させていただいてございますので、御参考にしていただければと思います。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 これにつきましても、何か御質問等はございますでしょうか。

 よろしいですか。

 御質問はないようですので、以上とさせていただきます。

 本日の議題は以上でございます。次回の日程につきましては、事務局から追って連絡いたします。

 それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。

 ちょうど時間ぴったりに終わりましたので、御協力ありがとうございました。


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課企画法令第1係

代表: 03−5253−1111(内線)3288

ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会総会) > 中央社会保険医療協議会 総会 第291回議事録(2015年2月18日)

ページの先頭へ戻る