2015年1月28日　中央社会保険医療協議会　総会　第290回議事録

○森田会長

　おはようございます。ただいまより第290回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず、委員の出席状況について御報告いたします。

　本日は藤原専門委員、丹沢専門委員が御欠席です。

　野口委員は少しおくれて出席されるということです。

　また、局長は公務のため御欠席で、審議官も途中で退席されるということです。

　それでは、議事に入らせていただきます。初めに「臨床検査の保険適用について」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　中医協総－１でございます。臨床検査の保険適用についてであります。今回は新項目が３つございまして、まず１つ目でございますが、技術概要は、３ページ目をお願いいたします。区分がE3（新項目）でありまして、測定項目がBRAF V600、測定方法がリアルタイムPCR法でございます。

　測定の内容は、癌組織から抽出したゲノムDNA中のBRAF遺伝子変異（V600E）の検出でございます。これは根治切除不能な悪性黒色腫患者さんに対する治療である、BRAF阻害薬のコンパニオン診断薬として有用な検査でございます。

　点数は、２ページにありますとおり、N005-2 ALK融合遺伝子標本作製を参考点数といたしまして、6,520点としております。

　続きまして２品目めと３品目め、これは同じ疾患に対する検査でございますので、あわせて御説明をいたします。

　６ページ目が概要でございます。区分E3（新項目）、測定項目IgG₂ 、IgG₃ でございます。測定方法はネフェロメトリー法でありまして、血清または血漿中の免疫グロブリンＧのサブクラス（IgG₂ 、IgG₃ ）の測定ということでございます。対象となる方は原発性免疫不全などを疑う患者さんでございます。

IgGというのは構造の違いでIgG₁ 、IgG₂ 、IgG₃ 、IgG₄ 、のサブクラスが存在しますけれども、今般IgG₂ の減少患者さんに対する既存薬の適用拡大がありまして、IgG₂ に対してはその適用患者さんを見極めるという検査であり、IgG₃ というのは原発性の免疫不全などを疑う場合の鑑別のために位置づけられているものでございます。

　４ページ目と５ページ目をお願いいたします。項目IgG₂ が４ページ、IgG₃ が５ページにございますが、ともに点数はD014自己抗体検査のIgG₄ 、このIgG₄ は別の疾患に対する検査でございますけれども、それを参考点数といたしまして388点としているところでございます。

　説明は以上でございます。

○森田会長

　どうもありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、御質問等ございましたら御発言をお願いいたします。宮島専門委員、どうぞ。

○宮島専門委員

　教えていただきたいのですが、区分の新項目については昨年４月から新たな基準で非常に改良や有用性も含めて認められて診断につながるということで早期診断になりますね。期待できるということで評価しているところますが、今回IgG₂ 、IgG₃ に関してなのですが、４ページ、５ページに記載されているのですけれども、中段の（２）の留意事項とIgG₂ 、IgG₃ 及びIgG₄ を同時に測定した場合、それぞれの所定の点数を算定するとなっていますので、これはプラスになってくるということで、やればプラスになって加算というか、足されるということだと思うのですが、３番のほうに本検査は原発性免疫不全を疑う場合に算定する。なお、本検査を算定するに当たっては、その理由及び医学的根拠を診療情報明細書の摘要欄に記載することと書いてあります。いわゆる２、３も臨床的な意義というのはきちんと確認できているのかということについて、先ほど薬の話がちょっと出ましたけれども、この辺はどうか確認できているかお聞きしたいのですが。

○森田会長

　では、企画官お願いします。

○佐々木医療課企画官

IgG₂ に関しましては、ヴェノグロブリンという薬が、IgG₂ の低下を伴う急性中耳炎、急性気管支炎または肺炎の発症抑制に適用拡大されましたので、その適用を見極めるという意味で、いわゆるコンパニオン診断薬的な位置づけになります。

　片や５ページ目のIgG₃ というものは、IgGの欠損症という全体的な病気の中で、その適用、サブクラスを見分けるということでありまして、IgG₂ が薬とひもづけされた検査ということからしますと、IgG₃ は見分けるということの位置づけという関係になっていると理解しております。

○森田会長

　よろしいですか。

○宮島専門委員

IgG3はやはり本当に必要なのかというか、そういう感じを一応、私は今のお話で持つわけなのですが、もう少しきちんとした、単なる鑑別というのはがんとの鑑別とか、そういうところまできちんと意義づけができているのでしょうか。

○森田会長

　よろしいですか。では企画官、お願いします。

○佐々木医療課企画官

IgG₃ に関しましては、現時点で原発性免疫不全の中の種類を鑑別するという目的でありまして、特定の治療につながっているということではございません。また、御指摘を踏まえて申し上げますと、他の検査とどちらを先にするというルールはまだ決まっておりません。そういう意味ではIgG₂ とIgG₃ では検討のレベル的に違う段階のものかもしれません。

○森田会長

　よろしいでしょうか。

○宮島専門委員

　たまたま今回一緒に出ているもので、こういうふうに比較対象になってしまうのかもしれないですが、やはり治療効果に結びつくというところを基本的に考えて、こういう検査というのはどんどん開発していくことが必要でしょうし、それなりのデータなりをきちんと積んでから協議されるのが私はよろしいと思いますので、もっとデータを集めて進めていただけたらという気がするのですが。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　今の御指摘等を考慮いたしまして、留意事項の案も一緒に御提示させていただいているのですが、IgG₃ に関しましては、臨床的な意義づけについて、関係学会に意見を伺って少し整理をさせていただくほうがよろしいのかなと思っております。IgG₂ はコンパニオン診断薬でありますので本日、ぜひ御承認をいただきたいと思いますけれども、IgG₃ に関しては、再度、中医協にお諮りをさせていただくことがよろしければ、そのように取り扱いますが、それでよろしいかということについても御審議いただければと思います。

○森田会長

　ありがとうございました。

　それではIgG₂ は承認をお願いしたいということですが、IgG₃ はもう一度検討するということで、事務局の原案の修正の提案でございますけれども、いかがでしょうか。よろしいですか。

○宮島専門委員

　はい、それで結構だと思います。

○森田会長

　ほかにこの件に関しまして御意見ございますでしょうか。

　それでは、ないようですので本件につきましては今の条件で、IgG₂ に関して中医協として承認というということでよろしいですね。では、この件につきましてはそのような形で承認したいと思います。

　それでは、続きまして「歯科用貴金属価格の随時改定について」を議題といたします。これは報告事項でございますが、事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。

○田口歯科医療管理官

　歯科医療管理官でございます。

　中医協総－２の資料に基づきまして、歯科用貴金属改定の随時改定につきまして御説明をさせていただきます。

　１ページ、歯科用貴金属の価格につきましては、その素材であります金やパラジウムなどの市場価格に大きな変動がございますことから、素材価格の変動の幅が告示価格の±５％を超える場合には、診療報酬改定時以外の６カ月ごとに随時改定を行うこととしてございます。

　３ページ目には、歯科用貴金属の素材価格の変動を示したグラフを示させていただいてございます。一番上にプロットしておりますのが金、その下がパラジウムでございますが、パラジウムにつきましてはここ数カ月、上昇傾向にあるという形になってございます。このような価格変動の影響にございまして、素材価格の変動幅が±５％を超えるものにつきましては、４月１日付で価格の改定を行うこととしております。

　具体的な改定の内容につきましては２ページ目をごらんください。今回、価格の改定を予定しておりますのは、２ページ目に網かけをしております６～10の品目の５品目でございます。例えば６番目の歯科鋳造用金銀パラジウム合金につきましては、現在１g1,190円のものが1,279円に改定する予定でございます。

　説明は以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ただいまの御説明につきまして、御質問等ございますでしょうか。堀委員、どうぞ。

○堀委員

　金属材料の価格見直しについてはいろいろな論点を持っておりまして、中医協でも発言をさせていただいているのですが、もし認識が誤っていれば御指摘いただきたいのですが、歯科の医療品の全体に占める金属の割合というのは、大体、今５％ぐらいに達しているという認識をしておりまして、こういった見直しがあったときに必要となる財源は、場合によっては診療報酬改定の歯科の財源に匹敵するような規模になることがあると理解をしておりまして、そういった意味で注目をいたしております。

　できれば事務局のほうにお願いなのですが、今回のように見直しの単発のどのぐらい変わったかという資料に加えて、ぜひ一度、過去10年くらい、印象としてはずっと右肩上がりに上がってきていて、上がったり下がったりが余りなくなっている印象があるので、そういったことがわかるような資料の提出をお願いしたいと思っているところがあります。そもそもこういった価格変動が激しい材料を保険医療の中心に置いておくことについて、適当ではないという意見がかねがねありますし、我々もそんな印象を持っておりますので、そういった意味から今回の26年改定では、いわゆるメタルフリー材料というCAD/CAMという冠が、ごく一部ですが、金属にかわる材料として保険導入されました。そういった金属にかわる材料の開発あるいは保険収載についての対応を加速していただきたいという思いがありますので、これから次の改定も含めて、今後の方向としてそういったことが議論できるような資料を一度、出していただきたいと思うのですが、そのあたりいかがでしょうか。

○森田会長

　歯科医療管理官、どうぞ。

○田口歯科医療管理官

　わかりました。今、堀委員から御指摘のありました資料につきましては、その出し方も含めてまた検討させていただいて、なるべく早い時期にこちらのほうに提出させていただきたいと考えてございます。

○森田会長

　堀委員、よろしいですか。

○堀委員

　はい、よろしくお願いします。

○森田会長

　ほかに御質問等ございますでしょうか。よろしいですか。それでは、本件に係る質疑はこのあたりといたします。

　続きまして「先進医療の実績報告について」。これも報告事項でございますが、これについて御議論いただきたいと思います。

　事務局より資料が提出されておりますので、御説明お願いいたします。

○佐々木医療課企画官

　中医協総－３をお願いいたします。横形式の資料でございますが、平成26年６月30日時点で実施されていた先進医療の実績報告で、これは毎年定例的に報告させていただいているものでございます。

　１ページは技術数でございますが、先進医療Ａは56、Ｂが39の計95、実施医療機関は合計で571となっています。患者さんの数が２万3,925人、総金額が約246.5億円、保険外が約72.8億、先進医療の費用が約173.7億でございます。

　２ページは例年の資料に新たにつけ加えさせていただいた内容でございます。先進医療の技術のいわゆる出入りに関しまして、７月１日時点で109ございましたものが、この25年７月１日から26年６月30日の間に新規にＡが４つ、Ｂが12種類、計16種類が新規に承認されております。

　この間、26年４月に診療報酬改定がございましたので、３～５は出入りのところで、保険収載Ａが８種類、実施取り下げが17種類です。この実施取り下げといいますのは、あらかじめ定めていた実施期間と件数が終了した、又はさまざまな理由により途中で中止したというものでございます。削除は実績長期間にわたってゼロとか、医療機関の申し出があったものであり、平成26年６月30日時点では95種類となってございます。

　３ページ、これは過去５年の実績を比較したものでございます。26年６月30日時点のものが一番下でございますけれども、総金額、施設数はそう変わっておりませんが、患者さんの数も前年同期よ比較して約3,000人ふえております。総金額も約40億円ふえておりまして、主として先進医療の部分がふえております。

　４ページ、５ページ目でございますが、こちらは先進医療Ａの実績でございまして、年間の実施件数、平均在院日数、金額、実施医療機関などをまとめたものでございます。

　６ページ、７ページが先進医療Ｂの同じく平均入院期間、年間の実施件数、実施施設数等をまとめたものでございます。これは例年もご報告しております。

　８ページ、９ページが中医協での御指摘を踏まえまして追加した資料でございまして、先ほど先進医療Bについて、実施期間が決まっている、計画時に何名の患者さんに実施するかを決めていると申し上げましたが、その実施状況に関してまとめたものでございます。適用年月日と終了予定日ということと、計画患者数とその現状ということでございますが、「－」となっておりますのは終了しているものであります。一部、計画を超えているところもございますけれども、これは計画患者数を途中で見直しをしているものなどが含まれておりまして、ここに記載している計画時患者数というのは一番最初に申請いただいたときの患者数でございまして、その後、患者さんをふやして実施するなどの、見直しをしている技術も含まれていますので、実際は、計画時より患者さんが多いような技術もございます。

10ページ、11ページも例年、御報告しておりますが、１年間の実施件数がゼロ件である先進医療Ａに関して、実施医療機関にその理由と今後引き続き実施するのかどうか尋ねたものでございます。ほとんどの内容は患者数が少ないという理由でありまして、実施件数がゼロとなっております。今後の方針としましては一部取り下げというものを予定しているものもありますが、強直医療機関を拡大するなどして引き続き実施をしたいという記載が多くみられております。

12ページが先進医療Ｂの実績がゼロのものでございますけれども、１番と16番、先ほど進捗状況の表でも「－」になっていたものについては終了しているためにゼロ件となっておりますし、32番以降は、さまざまな理由があり、例えば32番ですと骨髄細胞投与療法で、再生医療等の研究の法律が成立しておりますので、法律の手続に合う形で研究計画を少し検討するために未実施となっておりでありますとか、該当する患者さんが少ないために協力医療機関を追加するであるとか、また、告示から調査の期間が余りないというものがあります。以上、御報告でございます。

○森田会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの御報告につきまして、何か御質問等ございますでしょうか。長瀬委員、どうぞ。

○長瀬委員

12ページの16番の試験終了の後、どうなっていくのでしょうか。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　この試験終了後でございますけれども、いろいろなルートがございますが、引き続き先進医療Ｂまたは臨床研究を続けるという場合と、企業と連携して治験をするというようなものがございます。

　この16番に関しては、総括報告書というものを出していただくことにしておりまして、今後提出をいただいて、それを先進医療会議で判断した後に、継続して先進医療Ｂという申請があった場合にどうするかという議論をする予定になってございます。

○森田会長

　長瀬委員、よろしゅうございますか。

　ほかにいかがでしょうか。花井十伍委員、どうぞ。

○花井十伍委員

　４ページの個別のものを見ると、陽子線治療と重粒子線はかなり数が多く、陽子線は平成13年で重粒子線は平成15年ですね。年間3,000件弱となると相当のエビデンスが蓄積されているのではないか。そうすると、先ほど目標症例数をふやしたりしているということなのですが、ここまでだったらかなり論文を書くとか、何らかのアウトプットがあるのかもしれませんが、この治療については何度か議論があったところなのですが、これは目標症例数はどんどん積み重ねてふやすのは自由にふやせるということなのですか。それか、まだ走っていない、相当多い症例数を目標にしているのでしょうか。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　先進医療ＡとＢで少し違いまして、Ｂのほうは期間と症例数というものを定めてやっておりますが、Ａは必ずしもそういう定めはございません。ただし、陽子線、重粒子線に関しては、何回かの診療報酬改定の際にも取り扱いについて議論をさせていただいているところでございまして、特に前回、26年改定の際に、累計では相当の数になっていますからエビデンスをまとめて、先進医療会議にかけて中医協でお諮りしようというふうに準備をしてまいったのですけれども、御審議いただく段階には至らなかったものですから、見送ったという経緯がございます。

　なお、長期間先進医療に留め置かれている技術についてかねてより御指摘いただいておるところでありますので、昨年８月に先進医療を実施している医療機関にお集まりいただきまして、保険導入に向けた取り組みに関して意見交換をさせていただきました。先進医療は基本的に医療機関ごとに実施されておりますが、保険導入を検討していくに当たってのデータをまとめて、根拠を示すというのは個々の病院で実施するというのは難しい場合もありますで、特に陽子線、重粒子線に関しては放射線の関係学会に関わっていただいて、今後どのようにしてデータを取り扱っていくかも含めて、検討していただいているところでございます。今後、タイミングを見て、そうした取り組みを中医協にご報告して御議論をしていただきたいと思ってございます。

○森田会長

　どうぞ。

○花井十伍委員

　これ自体、そういう経緯はわかります。患者からすると今後、患者申出療養とかそういう話もされる中で、効くのか効かないのかというところがはっきりしないままあるこういうものというのは余り望ましくないので、できるだけ早い段階でエビデンスがあれば、もちろん保険が理想的ですけれども、患者からしてもそれはいい医療だということがわかると思うので、現時点ではわからないままこれだけの患者さんが、効いているのかもしれませんが、要はこれだけの症例があるにもかかわらず、その患者さん一人一人はこれが有効だと思って来ていると思うので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。特にほかに御質問ないですね。では、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと思います。

　それでは、続きまして「選定療養として導入すべき事例を把握する仕組みの構築について」を議題といたします。これも事務局から資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　資料は中医協総－４と総－４参考、それぞれ１枚紙ですが、準備させていただいております。

　総－４の「１．背景」でございますが、１つ目の○は保険外併用療養費制度として選択療養というものが設けられておりまして、現在、10類型が定められておりますということが書いております。

　参考資料ですと１ページ目というか、表側の右側の下のほう「○２選定療養」ということで、特別の療養の環境を以下10の類型が定められているところでございます。

　この参考資料の裏のほう、２ページ目を見ていただければと思いますが、この関連につきまして、２ページ目の真ん中から下のあたりのポツのところですが、療養時のアメニティの向上を図ってはどうかということで、この選定療養について日本再興戦略改訂2014の中でこの関連部分が閣議決定されております。この記載は、選定療養について対象の拡充を含めた不断の見直しを行う仕組みを構築するというふうにされております。その後、具体的にはというところは下線を引いておりませんが、ここは定期的に把握するという仕組みが既にできておりまして、7/1報告等で御報告しているところでございます。その後、３行目の後段からですが、学会等を通じ、定期的に選択療養として導入すべき事例を把握する仕組みを年度内に構築する。この際、医療保険の給付と直接関係のないサービスについては、選定療養と峻別を行い、随時明確化を行うこととするということが閣議決定されているという経緯がございます。

　総－４にお戻りいただきまして、１ポツの２つ目の○、繰り返しになりますが、日本再興戦略のほうで今、申し上げたようなことが閣議決定されていることから、その対応方針について決定する必要があるのではないかということで、その対応方針について本日、御提案をさせていただいて、御審議いただければというところでございます。

　「２．対応方針」でございますが、１つ目の○、選定療養に追加すべきものとしてどのようなものがあるかということを、今後定期的に医療関係者、国民から提案募集を行うこととしてはどうか。その際には追加だけではなく、現行の選定療養の類型の見直しに関する意見についても募集することとしてはどうか。

　２つ目の○で、具体的には閣議決定のほうで学会等を通じというふうな記載がございますので、外科系学会、社会保険委員会連合あるいは内科系学会、社会保険連合及び日本医学会に依頼して、関係学会からの提案・意見を御報告いただくとともに、医療関係団体からの提案・意見も募集することとしてはどうかということでございます。

　３つ目の○でございますが、あわせて厚労省のホームページ等も通じまして、幅広く国民の皆さんからも提案・意見を募集してはどうかということを御提案させていただきます。

　４つ目の○でございますが、これはあくまでも案を募集する仕組みについての御提案でございますので、寄せられました提案・意見につきましては、ある程度事務局で整理してという形になりますが、中医協において改めて御議論いただいて、新しい類型を追加するだとか、あるいは見直すかとか、いろいろさまざまな御議論に今後していただければと考えているところでございます。

　３ポツでございますが、このような御提案を御了承いただけましたらば、３月にも提案募集を開始いたしまして、４月以降、取りまとめ次第、また中医協のほうに御報告させていただいて、御議論をしていただけばということを考えているところでございます。

　以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ただいまの御説明について御質問ございますでしょうか。中川委員、どうぞ。

○中川委員

　日本再興戦略には、類型の見直しという記載はありますか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　再興戦略に書かれているのは、対象の拡充も含めた不断の見直しと書かれておりますので、それは事務局でというか、こちらのほうで解釈いたしまして、今10類型設けられていますので、追加ということになればもしかしたら類型が１つふえるとか、２つふえることもありますし、見直した結果、減るということももしかしたらあるかもしれませんが、そういう趣旨で書かせていただいております。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　この日本再興戦略にあるのは、療養時のアメニティの向上ですね。類型を見直すに当たってもアメニティの向上の範囲内で見直すということは担保されるのでしょうか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　私ども事務局といたしましては、今回追加になるかどうかは別にしまして、そういう御提案を募集するという仕組みを御提案しているまででございまして、考え方について今の段階で変更することは考えてございませんが、最終的にはどういう御提案があったかというのをお示しさせていただいて、こちらのほうで御議論いただければと考えております。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　総－４の２ポツの２つ目の○で下線部の外保連、内保連、関係学会の提案・意見を報告いただいて、医療関係団体からの提案・意見を募集することとしてはどうかとなっているのですが、例えば業界団体、医療機械だとか、製薬メーカーとか、そういう業界団体からの提案も国民からの提案募集というところに入るのですか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　入ると考えていただいて結構でございます。

○中川委員

　それで気になるのは、医療保険の給付と直接関係のないサービスについては、選定療養と峻別を行いと書いてあるのですけれども、読み方を変えると、直接関係のあるサービスは対象になるのですか。類型を変えるということになると、今の公的医療保険給付範囲の変更といいますか、縮小につながることもあり得ると思うのです。この辺のところをはっきりさせておきたいなと思っています。いかがでしょうか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　この仕組みの中で中川委員が今、御指摘したような公的医療保険の給付の範囲の変更ということは、この仕組みの中では特に今の段階で事務局として考えているところではございませんが、最終的にはこの仕組みと別にもっと大きな話になるのかもしれせんけれども、そういう御議論は今後、改定に向けてという表現がいいかわかりませんが、中医協でいろいろ御議論いただければと考えております。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　やはりこれは選定療養という、今まで保険外併用療養の２つのうちの１つとして我々は高く評価してきたものの１つですけれども、これは何かというとアメニティに限ってあって、公的医療保険給付範囲の縮小につながらないような歯どめになっていると私は思っていまして、この辺のことはぜひ守っていただきたいと思います。

○森田会長

　では鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　同じく選定療養の総－４の参考のところの２ページ目、下から２行目に医療保険の給付と直接関係ないサービスとあります。総－４のほうには療養の給付とは直接関係ないサービスに当たるとありますが、これは同じと考えてよろしいのかどうかということと、実際に具体的に療養の給付とは直接関係ないサービスとはどのようなものを想定されているのかを教えていただきたい。また、中医協において議論をするのは、選定療養としての追加提案のほかに、療養の給付とは直接関係ないサービス等に当たるかどうかも、その提案を全部受けて中医協で議論すると理解してよろしいでしょうか。それともあらかじめ事務局で整理したものが出てくるということなのでしょうか。それについてもお考えをお聞かせいただきたいと思います。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　まず最初の質問でございますけれども、再興戦略に書かれている書きぶりと事務局の総－４で提案させていただいたところの文言は、基本的に同じような考え方で記載させていただいております。それから、国民の皆さん含めていろいろ御提案いただいたところは事務局として取捨選択するというよりは、整理して基本的には全てここにお諮りして御議論いただくというような形になるかと思います。そのときに選定療養、中川委員からもありましたが、アメニティの向上に資するものかどうかということで選定療養に入れるというものとか、これは選定療養そのものではなくて全く療養とは別のものということで、でも実費徴収はしてもいいですよというような部類になるとか、あるいはそもそも選定療養としてとか、そういうものを取り上げないほうがいいのではないかとか、多分そういうような御議論になるのではないかと考えております。

○森田会長

　鈴木委員、よろしいですか。

○鈴木委員

　具体的に例を挙げて、療養の給付とは直接関係のないサービスとはどのようなものが考えられるのか、教えていただきたいと思います。

○森田会長

　医療課長、よろしいですか。どうぞ。

○宮嵜医療課長

　例えば通知のほうでお示ししているところでございますけれども、日常生活上のサービスに係る費用ということで、例えばテレビ代、理髪代、クリーニング代というようなものは、選定療養というより実費徴収という整理を今の通知ではさせていただいております。

○鈴木委員

　わかりました。そのような単純な内容で済むかどうかわかりませんが、やってみないとわからないというところもあると思います。

○森田会長

　では白川委員、どうぞ。

○白川委員

　閣議決定されて、年度内に選定療養の見直しの仕組みを構築するように、という政府の指示ですので、提案の総－４の大枠については、了解はいたしますが、一番の疑問は、日本経済再生本部で、どういう問題意識、どういう背景で議論されたのかということです。日本経済再生本部あるいは厚生労働省として現在、選定療養について認識している問題点や不足している点について説明をいただきたいです。

○森田会長

　よろしいですか。では、医療課長どうぞ。

○宮嵜医療課長

　問題意識という御指摘でございますが、今、選定療養について10類型設けられておりますと御説明申し上げましたが、この10類型で今の段階で特に不足しているとか、どうしたほうがいいということを、直接いろいろな方からお伺いしているわけではございませんけれども、この再興戦略の指摘を我々としてはもしいろいろ学会等を通じていいという表現がどうかわからないですが、プラスアルファとして何かいい提案があるということであれば、療養時のアメニティの向上に資するという観点から取り上げてもいいのではないかという御趣旨での提案というか、それを踏まえた閣議決定だと承知しています。また、再興戦略ですので、もし仮にそういうものがあるとすれば、その分野に資するいろいろかかわるような部分というものが、最終的には成長戦略に資するのではないかというような趣旨もあるのではないかと受けとめております。

○森田会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　今の医療課長の回答ですと、この閣議決定に至る過程で具体的な選定療養の拡大の項目、方向性については議論がなかったように聞こえるのですが、そうした中でこの話が突然出てきたことに対し、ここにいらっしゃる皆さんも疑問に思っておられるかもしれませんし、私は疑問に思っております。選定療養について、国民が困っているということを聞いたことがないので、非常に不思議な気がしております。今の回答では疑問が解消できないのですが、それ以上の回答はないということでしょうか。

○森田会長

　では御回答いただけますか。

○宮嵜医療課長

　我々も承知している範囲では、具体的に何がというようなことがあったということは承知しておりませんが、総論的にこういうような取り組みを通じて、療養のアメニティ向上に資すればいいのではないかという視点と、その分野にいろいろかかわる分野の方が取り入れたときに、最終的には成長戦略に資するのではないかというような視点があると承知しております。

○森田会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　この件につきましては結構です。選定療養に関する考え方については、矢内委員から発言をさせていただきます。

○森田会長

　わかりました。それでは、矢内委員、お願いします。

○矢内委員

　日本再興戦略のアクションプランとして閣議決定されたということなので、広がりとしてはある程度のボリューム、効果を想定しているのではないかと思うのです。そういう中で、我々は国民が安心して等しく医療を受けられる制度としての医療保険を運用しているわけでございますが、一方で療養時のアメニティの向上の観点から選定療養を拡大していくことが想定され、これが仮に制約なく拡大していくことになりますと、やはり経済的な理由でその選定療養を受けられる国民と受けられない国民という問題が出てくるのではないか。その場合には、その間に不公平感が出てくる、あるいは格差の助長といった社会的な問題が生じてくることが考えられるということで、そういう影響が出ないような仕組みを考えていただきたい。これは、我々が強く要望するところでありまして、この制度の拡大に伴ってそういうことが生じないように、あらかじめ考えておいていただきたいと思います。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　今、矢内委員から御指摘がございましたが、先ほどの中川委員も同じような御懸念での御発言と承知しておりますが、これはあくまでもプラスアルファという表現がいいかどうかあれですけれども、選定療養としてアメニティの向上、療養上もう少しよくという範囲の中での仕組みでございますので、これをこの制度があってとか、この仕組みがあることによって、あるいはこの仕組みが拡大することによって、そもそも本来の公的医療保険診療というものが受けられなくなるとか、受けにくくなるというのは本末転倒というか、そういうことは一切想定しているものではございません。その点につきましては例えば過去もいわゆる差額ベッドとか、予約診療などの動きでも、そういうような議論をかなりさせていただいた中で今のこういう仕組みが入っていますので、同じような考え方を維持してしっかり進めていけたらと事務局としては考えております。

○森田会長

　ありがとうございました。

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　先ほどの矢内委員の発言に私も賛同します。ありがとうございました。

　医療課長の白川委員に対する答弁の中で、最終的に成長戦略に資するというのが非常に気になります。その意味でアメニティの向上という範囲を逸脱しないようにと申し上げたのですが、例えば新たな医療技術というところが業界から選定療養に新たな類型として入れてほしいということもあり得るので、そうなると矢内委員が今おっしゃったように、新しい医療技術を支払い能力がない方が受けられないという格差が出る可能性が十分にありますので、これは厚生労働省として給付範囲対象の整理検討という日本再興戦略のそういう枠組みの中にあっても、ぜひこのアメニティの向上という範囲を逸脱しないような選定療養の議論にしてほしいと思います。よろしくお願いします。

○森田会長

　ありがとうございました。

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　先ほど矢内委員の御発言の後にも申し上げましたが、今、中川委員の御指摘したことも十分承知しておりまして、そういうような観点からしっかり議論に資するように、事務局としても努めてまいりたいと考えております。

○森田会長

　ありがとうございました。

　それでは、この件はよろしいでしょうか。いずれにしましてもこれは最終的には中医協できちんと判断をするということだと思いますので、事務局も今おっしゃったような方向できちんと御検討し、御提案いただきたいと思います。

　それでは、この件につきましては今のような前提ですが、中医協として承認するということでよろしいですね。

（首肯する委員あり）

○森田会長

　ありがとうございました。それでは、ただいまの件につきましては、中医協として承認することにいたします。

　続きまして「次期診療報酬改定に向けた検討の場について」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。

○宮嵜医療課長

　資料といたしまして中医協総－５、１枚紙と、総－５の参考ということで３枚紙のホチキスどめの資料を用意させていただいております。

　まず総－５ですが、１ポツで今後の検討の場についてというところでございますが、26年改定に係る答申の附帯意見に関する事項については、現在、検証部会等でいろいろ議論が進んでいるところでございますが、そういう議論も踏まえて調査を実施して、結果報告が得られたものから順次、総会のほうに御報告させていただいているところでございます。

　前回の26年改定のスケジュールを考えますと、次期改定についても今後これから議論を徐々に進めていくという段階になろうかと思いますが、先ほど申し上げました総会に報告されているいろいろな調査結果も踏まえつつ、総合的な観点から議論をできるようにしていったらいいのではないかということから、また総会と基本問題小委の役割を明確にして、効率に検討できるようにしたほうがいいのではないかということから、次の改定に向けた議論については原則として、総会において検討を進めることとしてはどうかという御提案をさせていただいているところでございます。

　これについては若干、経緯を御説明させていただきますと、参考資料でございますが、１ページ目は26年改定の附帯意見について、どのように対応するかという整理をさせていただいているペーパーで、具体的には２ページ目、３ページ目に附帯意見として15項目ありましたが、それぞれの項目についてどういうところで検討するかというものを整理したものでありまして、これについて特に枠組みを変えるということを考えているところではございません。

　おめくりいただきまして５ページ目、６ページ目になりますが、主に５ページ目を見ていただければと思います。この関係では昨年３月の中医協の総会で整理いただいたペーパーでございますが、５ページ目の最初のところ、１ポツで診療報酬基本問題小委員会のあり方というものがございます。ここのアのところで、さらにその前の10月においても一定の整理がなされたと記載されておりますが、（ア）で基本問題小委の委員構成について書かれております。これについては既にこのような対応をしております。

　次の（イ）でございますが、その上で基本問題小委における検討事項について、次のような観点から改めて整理するということで、○１のところにありますが、診療報酬本体の改定の原案については、基本問題小委で議論した上で当該原案を総会で議論するということについて、こういう観点から整理してはどうかという取りまとめが３月の段階でなされているところでございます。

　お戻りいただきまして総－５ですが、繰り返しになりますけれども、検証調査なども踏まえて総合的な観点から議論ができるように、あるいは中医協の委員全員が御参加されている御発言の機会がある総会で議論をしたほうが効率的に進められるのではないかということで、次期改定に向けた議論について、原則として総会における検討を進めることとしてはどうかという御提案となっているところでございます。

　そうしますと、２ポツのところで基本問題小委で何をやるのかということを改めて整理させていただいておりますが、１つ目の○が調査専門組織が基本問題小委のもとに幾つか設けられております。例えばDPCの分科会の関係でございます。そういうところで議論が行われたものについては、基本問題小委に上げて議論した上で、最終的に総会で議論を行うことにしてはどうか。

　２つ目の○でございますが、先ほども若干触れましたが、附帯意見15項目のうち13番と15番につきましては、基本問題小委で調査検討を行うと整理されているところでございまして、それは引き続き基本問題小委でというふうに整理しております。

　３つ目の○でございますが、今後改定に向けた議論を進めていく中で、基本的な問題についてあらかじめ調整を行う必要がある場合には、総会のほうから基本問題小委でもう少し議論を深めてください、もんでくださいということがあった場合には、基本問題小委で議論をすることとしてはどうかという整理としております。

　３ポツで、それ以外の検討の場でございますが、これについては従前どおりの考え方で何ら変更するものではございません。

　以上でございます。

○森田会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明につきまして御質問、御意見等ございましたらどうぞ。鈴木委員。

○鈴木委員

　ただいまの話は、要するに前の事務局の最後に決めた方針を一部変えたいということだと思います。それぞれどちらにも理由はあると思いますので、そういう方針でやることは理解するのですが、前回の資料である総－５の参考の１ページにある例えば「２．検討スケジュール」のイのところ、「検証のための調査を行っている間に、基本問題小委において、初再診料、入院基本料等について、具体的な検討項目をどうするかも含め、検討することとしてはどうか」ということも総会で検討することになると理解していいのかということが１つございます。

　それから、同じ資料の５ページですが、基本問題小委のメンバーはもとに戻したままかということもございます。

　６ページを見ていただきますと２ポツのオのところ、入院の分科会は事前の意見調整の役割よりも、技術的課題に関して専門的な調査及び検討を行うという本来の分科会の役割を担うこととしてはどうかとあり、これも見直しがあったところですけれども、これはそのままかどうかということと、さらにカの消費税分科会は、基本問題小委ではなくて総会で議論することになったのですが、その際、中医協の公益委員も消費税分科会の委員となっていただくこととしてどうかという話にもなっておりました。こういったところはそのままなのかどうかという確認の質問をさせていただきたいと思います。なぜ基本問題小委員会と総会のメンバーを一緒にしたのかということの経緯につきましては、かつて審議の空白期間があり、そのおくれを取り戻すためもありましたし、同じ議論を総会で繰り返さないためもあったわけです。また、総会中心でやるということですが、議論が拡散しないようにある程度各側でまとめる努力も必要ではないかと思いますので、そういったことも含めて質問と意見を述べさせていただきました。

　以上です。

○森田会長

　それでは、質問についてお答えいただけますか。医療課長どうぞ。

○宮嵜医療課長

　今、鈴木委員から御指摘いただきました、過去の取りまとめのこの部分と変わっていないのかというところを何点か御指摘いただきましたが、その部分については基本的には考え方を変えているつもりはありません。あくまでも次の改定に向けての議論の場ということで、前のまとめでは基本小委である程度まとめてから総会でというところを、委員の皆さん全員の御発言がある総会で最初から御議論したほうが効率的なのではないかという考え方で、今回そこの部分の変更を御提案させていただいているところでございます。

○森田会長

　よろしいですか。

○鈴木委員

　６ページのところはそれでいいと思います。総－５の参考の１ページの２ポツのイのところですが、基本問題小委で初再診料、入院基本料についての具体的な検討項目をどうするかを検討するということでよろしいのでしょうか。今のお話ですと、何となくここも総会になるのではないかという気がするのですけれども、いかがでしょうか。確認の質問をさせていただきたいと思います。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　基本料の関係については、これまでも中医協でも御議論いろいろあったことは承知しておりますが、ここの考え方も基本的には次期改定に向けた議論については総会でということを御提案させていただいておりますので、初再診料、入院基本料のそもそものことについてというのは、それぞれ各側御意見あると思いますし、どういうふうに議題を取り上げるのか取り上げないのかとか、どういうスケジュールでやるのかというのは、なかなか事前にいろいろ御意見を伺いながらまとめるのは大変だと思いますが、そういう中長期的なものについては基本問題小委という考え方まで変更しているところでございます。

○鈴木委員

　了解しました。

○森田会長

　１号側、白川委員、どうぞ。

○白川委員

　今回の提案は、私どもは賛成です。

　確かに基本問題小委を１年前に見直しをしたときに、人員を少し縮小した形になったのですが、それぞれ１号側、２号側を２名ずつ削って14名を10名にしたのですが、委員が100人もいて、それから10人に絞りましょうと言うならともかく、14人を10人に絞りましょうというのは余り意味がないなと思っておりますので、最初から総会で議論をするほうが非常に効率的ではないかと思います。

　それから、鈴木委員の御懸念である、基本問題小委と総会の分担の区分について、一部はっきりしない部分が残るというのはしようがないと思います。ただ、それは総会の議論の過程で、基本問題小委での議論が必要であれば、その都度フレキシブルに振り分けていくことで対応できるのではないかと思っておりますので、今回の提案の形で進めていただければとお願いをいたします。

 

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかにこの件について御発言ございますでしょうか。

　では、１号側、２号側とも同じ御意見ということですので、そうした形で進めていくということで御承認いただけるということでよろしいですね。昨年の議論は何だったのかという気がしないでもないですけれども、それでは、ただいま説明がありました件については、中医協として承認することといたします。

　事務局におかれましては、次回以降、次期診療報酬に向けて議論を行っていけるように資料の整備等をよろしくお願いいたします。

　本日の議題は以上でございます。なお、次回の日程については追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。本日も円滑に審議が進みまして、御協力ありがとうございました。

　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。