2015年2月5日　第１１回がん検診のあり方に関する検討会議事録

○がん対策推進官　それでは、定刻となりましたので、ただいまより第11回「がん検診のあり方関する検討会」を開催いたします。

　本日は、２名の方に参考人として御参集いただいております。

NPO法人日本乳がん検診精度管理中央機構の遠藤登喜子参考人でございます。

　国立がん研究センターの濱島ちさと参考人でございます。

　構成員の出欠状況でございますが、本日は福田構成員が御欠席との連絡を受けております。また、祖父江構成員が若干遅れるとのことです。

　また、新村健康局長も若干遅れて参加させていただく予定となっております。

　次に、資料の確認をお願いいたします。

　座席表、議事次第に続きまして、

　資料１　乳がん検診の精度管理におけるNPO法人日本乳がん検診精度管理中央機構の役割

　資料２　有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン

　資料３　がん検診に関する課題等について

　となっております。資料に不足・落丁等がございましたら、事務局までお申出いただければと思います。

　特にないようでしたら、この後の進行は大内座長にお願いいたします。

○大内座長　それでは、議事を進めてまいります、よろしくお願いいたします。

　議題１から４までございますが、初めに１の「乳がん検診の精度管理について」でございます。本日は、先ほど御紹介がありました乳がん検診に関する精度管理の役割を担っておりますNPO法人日本乳がん検診精度管理中央機構の理事長であります遠藤登喜子先生に、参考人として来ていただいております。

　では、遠藤参考人、よろしくお願いします。

○遠藤参考人　NPO法人日本乳がん検診精度管理中央機構の遠藤でございます。ただいま御紹介いただきまして、ありがとうございます。

　本日は、乳がん検診の精度管理におきます当機構が果たしています役割、現状について御説明申し上げます。

　資料１を順にごらんいただきたいと思います。

　最初に、精中機構と略させていただきますけれども、精中機構の設立の経緯について御説明申し上げます。

　当機構は、1997年にマンモグラフィ検診精度管理中央委員会といたしまして、マンモグラフィ及び乳がんの診療・検診にかかわります７学会によって設立されました。日本乳癌検診学会が中心となりまして、関連学会に呼びかけてつくられたものでございますけれども、日本乳癌学会、日本医学放射線学会、日本放射線技術学会、日本産科婦人科学会、そして、日本医学物理学会と日本医学放射線物理学会の７学会でございました。日本医学物理学会と日本医学放射線物理学会は間もなく合併いたしまして、以来６学会が代表を出して精中委を運営してまいりました。

　この活動は、マンモグラフィの精度を向上・維持することを主な活動といたしまして展開してまいりました。

1997年に設立いたしました後、平成16年にはNPO法人となっております。

　活動の主な柱といたしまして、教育研修活動、施設画像評価活動がございますけれども、主な活動といたしまして、医師・技師に対する教育がございます。医師に対しましては、マンモグラフィの読影講習会を行っております。資料に記しましたように、講習会は２日間かけて講義とグループ講習、読影試験まで行いまして、内容の習得について評価するという活動でございます。

　全国でこのような講習会を展開するために、教材を作成し、共催をいたします講習会に対しましては、教材の貸し出しを行っております。内容を保証するという意味でございます。

　また、講師につきましては、講師、準講師という体制をとりまして、講習内容のレベルの保証を行っております。

　試験に関しましては、100症例を読んでいただいております。感度・特異度によりまして、ＡＢＣＤで評価を行っております。評価Ａ・評価Ｂは感度80％、特異度80％以上を原則といたしまして、こちらより成績のよい先生方につきましては、講習内容を習得しているということで認定しています。

　このような読影に関しまして、一度よい評価を取得されましても、日時とともにその基準がぶれていくということがございますので、2007年４月からは５年に一度、試験を受け直していただいて、実力がきちんとあることを証明するという形の５年更新制をスタートしております。こちらが医師の教育でございます。

　次は、技術講習会、撮影技師の教育でございます。医師と同様に、２日間の講習を行います。その内容は非常に幅広くございまして、乳がんの臨床から撮影技術まで、さらに読影試験までございます。

　実習をいたしまして、最後に筆記試験を行いますが、やはりＡＢＣＤという評価をしております。医師と同様にＡ・Ｂが修了の対象となります。

　近年はデジタルマンモグラフィもモニタ診断というフィルムレスの形に移行しつつございます。急速にそれが進行しておりますが、フィルム診断とモニタ診断というようにマンモグラフィの表示形が変わりますと、診断技術もそれに伴って変えていただかないと精度が保てませんので、資格を持っていらっしゃる先生も一日の講習をぜひ受けていただきたいということで、デジタルマンモグラフィソフトコピー診断講習会を行っております。ここにそのプログラムを提示いたしましたけれども、一日の講習で、午前中は講義、午後はすべて４時間ほど実習を行うという形で、モニタ診断を習得していただくということもしております。

　次のページには、午後の実習プログラムをお示ししております。本来モニタ実習がメインでございますけれども、モニタ読影に移行しますとさまざまな技術がついてまいります。CAD（コンピューター支援診断あるいは検出）、あるいはトモシンセシスという技術が出てまいりましたので、こちらの実習も組み込んでおります。

　また、モニタとフィルムの違い、モニタとモニタの違い、すなわちモニタの種類によります違いを、各自評価体験していただくというようなプログラムを組んでいます。

　モニター実習におきましては、さまざまなビュアソフトウエア、さまざまなデジタルマンモグラフィの種類がございますので、そのうちの２種類を体験していただいた後で、全員に同じ症例を読んでいただくミニ試験を行い、モニタでの診断の困難なところ、あるいはよいところを実感していただいております。こちらが近年のマンモグラフィの研修でございます。

　このような事業内容でございますけれども、どのくらいの頻度でこれを展開しているかということは、下段の資料をごらんいただきたいと思います。

　平成25年度マンモグラフィ部門の読影委員会といたしまして、主催・共催合わせまして23回の講習会を開催しております。更新講習会が７回、ランクアップ試験を４回、ただいま紹介いたしましたソフトコピー診断講習会は７回開催しています。

　また、超音波技師がマンモグラフィを理解して超音波を行うことにより超音波検査の有効性を保つために、超音波検査技師のための読影講習会を開催しております。

　また、検診学会あるいは乳癌学会にあわせまして、画像セミナーを共催しております。

　次に、技術部門でございます。技術部門におきましては、講習会が19回、更新講習会が14回、ランクアップ試験が４回、デジタルマンモグラフィ品質管理講習会、こちらの内容は紹介を省略させていただきましたけれども、デジタルのソフトコピー診断講習会の技術部門版でございます。これを７回開催しております。

　また、学会の共催企画といたしまして、技術セミナーを乳癌学会あるいは検診学会で行っております。

　このような活動を展開しておりますが、教育の成果といたしまして、現在までの参加者の表を下段に示しております。

　読影部門、技術部門ともに１万8,000人前後の方が参加され、約１万3,500人の方が講習会を修了していると認定されております。

　マンモグラフィに関しましては、このような展開をしておりますけれども、近年、超音波検査の検診導入が検討される、あるいは精密検査に超音波が活躍するという時代になっております。このようなことを見据えまして、日本超音波医学会、日本乳腺甲状腺超音波医学会、日本超音波検査学会の超音波関連３団体に精中委へ参加していただきまして、新しくNPO法人日本乳がん検診精度管理中央機構（精中機構と略します）と名称も変更させていただいております。この精中機構設立が平成25年10月でございます。

　超音波の精度管理も行うために、機構内組織の改変を行っておりますが、各委員会の中に超音波部門を設けるという形で現在進行しております。超音波に関しまして現在活動していますのは、教育研修委員会の中の超音波部門のみでございまして、マンモグラフィの教育と同様の形式で乳房超音波の教育を展開しております。施設画像評価委員会あるいは画像レビュー委員会の超音波部門は、まだ立ち上がっておりません。

　乳房の教育に関しましての御紹介でございます。乳房超音波講習会プログラムを記しました。マンモグラフィの講習会に準じまして、講義、グループ講習、試験という内容で、２日間かけて教育をしております。

　当初、こちらの教育プログラムは、日本乳腺甲状腺超音波医学会の教育委員会で展開していたものでございますけれども、学会が精中委に加入して精中機構になるに際しまして、今後は精中機構が担当するということで引き継ぎました。

　講習会を開催するに当たりましては、マンモグラフィと同様に教材の貸し出し、講習の内容及びレベルの保証をするということで、平成25年度はその準備をしてまいりました。準備委員会を開催し、教材を収集し、平成25年度には５回の講習会を開催いたしております。また、講師研修会を開催いたしました。学会時には共催企画として、超音波セミナーを行っております。

　そして、平成26年度は講習会を９回、医師部門４回、技術部門５回という予定になっております。講師研修会は毎年行っています。学会共催企画も乳癌学会、検診学会の２回行っております。

　現状でございますけれども、受講者は技術部門2,894名、医師部門2,082名で、合わせまして5,000名弱に到達しております。

　続きまして、施設画像評価委員会の活動を紹介いたします。

　マンモグラフィのアナログ、デジタルのハードコピー、そして、ソフトコピーによる画像の評価を行いまして認定しています。評価だけではなく技術指導を行いまして、合格して検診を行ってもよい画像に改善することを目標として活動しております。こちらも３年に一度の更新でございます。

　下段に、最近３年間の施設画像評価認定数を示しております。2011～2013年度、アナログとデジタルの表になっております。近年アナログが非常に減りまして、デジタルが多くなってまいりました。2012年４月からは、デジタルのソフトコピーでの評価も開始しております。今後、ソフトコピーの評価がふえるものと考えております。

　画像評価は３年有効でございますので、３年ごとに現在認定されている装置数を算定していけばよいと思いますけれども、この３年間での評価認定数は1,622台でございます。資料によりますと、今日本の国内では約5,000台近くの撮影装置があるようでございますので、約３分の１が認定を受けているという状況でございます。

　では、超音波の施設画像はどのようになっているかということでございますけれども、まだ超音波画像に対しての基準が決定されていません。関連団体とともに基準づくりは早急に行うべき課題と認識しております。

　今までは精中機構の活動を紹介してまいりましたけれども、検診の精度を左右する一つの大きなファクターでございます、精密検査実施機関基準についての動きをご紹介いたします。平成26年、乳癌検診学会と日本乳癌学会が、その基準を改訂しております。

　主な改訂点といたしましては、乳房超音波検査に関して超音波医学会の総合領域、乳腺領域の専門医あるいは体表検査士であること、あるいは日本乳腺甲状腺超音波医学会を引き継ぎました精中機構の講習会を修了していることが明記されております。

　以上、日本乳がん検診精度管理中央機構につきまして、その成り立ちから現在の活動を紹介させていただきました。当機構は、マンモグラフィと乳房超音波の精度管理を通しまして、乳がん検診の精度向上を図っております。

　マンモグラフィに関しましては、医師及び技師の教育と評価、装置・画像の評価と指導を通しまして、精度向上の活動を実施しています。

　乳房超音波の講習会の受講者は、現在、医師・技師合わせて4,800名余りでございます。教育体制は確立していますけれども、評価体制あるいは実施体制については、今後さらなる検討が必要であると考えております。

　以上でございます。

○大内座長　ありがとうございました。

　ただいま日本乳がん検診精度管理中央機構の遠藤参考人から、今までの経緯を説明いただきました。補足いたしますと、この「がん検診に関する検討会」は最初に、平成15年12月から平成16年２月にかけて、乳がん・子宮頸がん検診の見直しについての議論が行われました。そのときに、現在、日本乳がん検診精度管理中央機構ですが、当時はマンモグラフィ検診精度管理中央委員会、精中委と称していたわけでして、その背景をもとに、乳がん検診についての中間まとめということで、平成16年２月の報告書の中にも日本のマンモグラフィ検診の精度管理については、マンモグラフィ検診精度管理中央委員会の講習を受けることというのが明記されておりました。ですので、今後、乳がん検診の見直しに当たっては、まず名称が変わったということ、超音波もこれから入ることを視野に、名前が変わって乳がん検診精度管理中央機構ということ、あれから11年たっていますが、そのような見直しが今着々と進んでいるということを御理解いただければと思います。

　遠藤参考人に対して特に御質問等ございますか。どうぞ。

○濱島参考人　マンモグラフィと超音波の教育ということでプログラムを立てていらっしゃいますけれども、現在は視触診とマンモグラフィの併用という方法が推奨されております。この視触診のトレーニングにつきましては、講習会のときに何らかのプログラムというのはありますでしょうか。

○遠藤参考人　視触診につきましては行っておりません。当機構の活動はマンモグラフィの導入に関して始まりました。また、視触診につきましては非常に教育が難しく、視触診の対象が非常に千差万別なのに教材がないということもありまして、行っておりません。

○大内座長　視触診に関する精度管理は困難であるということ、客観性に乏しいということもございますが、もう一度、平成16年２月に「がん検診のあり方に関する委員会」、垣添座長のもとにとりまとめた中での結論は、乳がん検診についてマンモグラフィによることを原則とするということが書き込まれていまして、ただし書きとして、当面の間というのは当時、マンモグラフィ撮影機器が日本で均てん化されていなかったことと、読影医師、撮影技師の問題が増した。もともとは50歳以上に2000年から導入されていますが、そのときにまだ医師・技師ともに1,000人に届いていない、500人程度から始まっていましたので、そういった体制の状況等をかんがみながら、ただし書きがついています。ただし、当面の間は、つまりマンモグラフィの体制整備が整うまでは、視触診を併用とするということが付記されていました。同じことが超音波に関しても記載されていまして、超音波については研究が不十分であるということが付記されております。そういったことで、今の濱島参考人からの御質問には、やはり視触診についてはなかなか標準化しにくいということがあって、当時の精度管理中央委員会は特段の手を打っていないということです。よろしいでしょうか。

　どうぞ。

○祖父江構成員　遠藤参考人のお話とは直接関係はないのですけれども、精度管理ということでお話ししたいと思うのですが、最低の読影枚数の話です。こういう技術的な水準を保つという意味での精度管理とともに、実績、結果から精度管理を行うという意味では、読影医師単位で発見率や要精検率というものを測定して比べるということも必要だと思います。その際に読影枚数が少ないと、何も精度指標が計算できないので、最低の読影枚数を決めるということが欧米の乳がんでは行われていて、US Mammography Quality Standard Actでは、２年間で960枚、１年で500枚というようなところですが、オーストラリアの国の基準だと１人2,000枚、ヨーロッパのガイドラインですと5,000枚というようなことが決まっています。この間、日本乳癌検診学会でその話をしたら、日本でもできるのではないかということを座長が言っておられたので、ちょっとその話題をここで出したいと思います。いかがでしょうか。

○大内座長　読影枚数についても検討はされたかと思いますが、今は精中機構としてはどういうスタンスでしょうか。

○遠藤参考人　読影医が、経験が多ければ多いほど成績がよいというデータは確かにございます。日本の検診の体制といたしまして、集中的に読影が行われるところと、少ない数ですけれども大勢の方が参加するところとございまして、なかなか統一がとれていないというのが日本の検診の現状というふうに把握しています。

　精中機構では、読影医の経験を登録するシステムにはなっていないものですから、こちらを個人単位で把握することは困難でございますが、さまざまなアンケートを通しまして、現在、検診マンモグラフィを読んでいらっしゃる方がどのくらいいるか、大まかなところは把握できないことはないという状況でございます。ただ、評価していくには、システムとしての整備が必要と考えております。

○大内座長　祖父江構成員からの大変貴重な御指摘ありがとうございました。私も、読影枚数を米国のMQSA等では定めておりますので、できる範囲で精中機構でもある一定の尺度がわかるような形で定めてもらえれば、よりいいのかなと思っていました。

○遠藤参考人　何らかの資料を収集いたしまして、読影件数と成績というようなデータを収集した上での判断が必要かと存じます。そのような活動を今後していきたいと思います。

○大内座長　よろしいでしょうか。

　どうぞ。

○斎藤構成員　乳がん検診の精度管理に関しては、５がんの中でも最も用意周到にきちんと基盤固めがされていて、今後もがん検診の精度管理のお手本になるような取り組みだと思います。

　そこでお聞きしたいのですが、現在のところ超音波の講習会プログラムというのは、乳がん検診精度管理中央機構の中で行っているわけですが、診断検査としての研修というコンセプトなのでしょうか。それとも、検診としての要素も将来に備えて明示しているのかどうかお聞きしたいんです。その場合に、このプログラムを見ますと専ら診断に関するコンテンツだと思うのですが、検診としての読影、それに対する必要なコンテンツを含んでいるのかどうか、もしなければ今後どうされるおつもりなのか教えていただければと思います。

○遠藤参考人　超音波の講習会プログラムについてお答えいたします。

　目的は、あくまで検診でございます。スクリーニングができる技師を養成する、技師が撮像した画像を判定できる医師を養成するというのが基本的なスタンスでございます。

　ただ、超音波検査はマンモグラフィと違いまして、判断しながら画像を残すことが必要でございますので、単なる撮像ではございません。そのために技師に対しても診断に匹敵する力を持っていただくことを求めております。そのために診断ではないかというような御意見も出るような内容になっていると考えております。

○斎藤構成員　今の質問の意図は、検診法が直接診断するようなモダリティーであった場合は、臨床における診断法の精度管理と区別ができないと思います。実際には、検診をやる場合には感度・特異度のバランスといった点で、診断検査とはおのずと原理原則が違うわけで、私自身はがん検診の精度管理の教育の中では、がん検診の総論みたいなことをインプットする必要が将来あると考えているわけです。そこでお手本たる精中委でのお考えをお聞きしたいんです。

○大内座長　名称を日本乳がん検診精度管理中央機構としたのは、超音波検診の将来的な導入を見据えてということですので、遠藤参考人が言われたとおり検診のための仕組みということで行っているわけです。それはよろしいですね。

○遠藤参考人　追加させていただきます。

　検診と診断の超音波の違いというのは確かにございます。診断に関しましては、非常に微細な、所見ととれるかとれないかというような非常に軽微なものを追及して診断していくという姿勢がございます。検診の場合は今、斎藤構成員がおっしゃられたように、要精査率と感度の兼ね合いというのがございまして、感度は高いほどよろしいですし、要精査率は適正な率でなければいけないということでございますので、要精査基準をつくっております。それは診断とは違うものでございまして、こちらのほうを教育していくということで適切な拾い上げと落とし方を教育しております。

○大内座長　ほかに質問ございますか。

　超音波部門で今まで評価を受けられた方、前身の日本乳腺甲状腺超音波医学会、JABTS、あるいはがん戦略研究であるJ-START共催もあるのですが、この表にありますように、現在、技師さんで約3,000名、医師部門でも2,000名を超えているというのが現状ということを御理解いただければと思います。

　繰り返しますが、平成12年にがん検診の指針が改められまして、マンモグラフィ導入に踏み切ったときに、マンモグラフィを読影するあるいは撮影する医師・技師の数は500名前後だったということが、まず前提にあったということを御理解いただいて、今はマンモについては医師・技師ともに１万7,000～8,000名です。一方で、超音波に関してはいずれも2,000名を超えているというのが、今の日本の体制であろうということです。よろしいでしょうか。

　それでは、１については一旦終了しまして、２の胃がん検診について説明させていただきます。

　では、本日おいでいただいています国立がん研究センターの濱島ちさと参考人から説明をよろしくお願いします。

○濱島参考人　国立がん研究センターの濱島です。よろしくお願いいたします。

2005年に有効性評価に基づく胃がん検診ガイドラインを公表いたしましたが、それから９年以上たっているということもありまして、新しい証拠も続々と出ております。また、新たな方法についても、内視鏡、ペプシノゲン、ヘリコバクター・ピロリ抗体、こういったものにも非常に期待が高まっているということもありまして、更新版としてのガイドラインを作成することを企画いたしました。作成自体は2011年の段階から準備を始めておりましたけれども、その間エビデンスをまとめまして、2013年の段階で一度ドラフトという形で公開フォーラムを開催いたしました。ただ、その間、内視鏡検診の評価につきまして大きな議論があったことから、もう一年評価の期間を延長して、新たにもう一度再検討いたしました。この2013年には幾つかの内視鏡検診に関する重要な証拠が出たということもありまして、そちらも加えてエビデンスを見直し、現在ガイドラインとしての最終版を作成中です。このまま順調にいきますと、年度末の３月に公開の予定となっております。

　今お話ししたことがガイドライン作成の経緯です。

　次のページをめくっていただきますと、今回ガイドラインで採用いたしました死亡率減少効果の証拠のまとめが出ております。前回からの新たな証拠ということでまとめておりますけれども、レントゲンにつきましてはこれまで症例対照研究、コホート研究の証拠が積み上がっておりましたけれども、2005年以降にも３件コホート研究の成果が公表されております。

　内視鏡につきましては、先ほどお話しいたしましたけれども、証拠は徐々に出ておりましたが、まだ確定的なものが出ていないというところに、2013年に３件の症例対照研究の証拠が出ております。こちらにつきましては後から詳しくお話しいたします。レントゲン、内視鏡ともに、こういった証拠をもとに死亡率減少効果ありという判定をしております。

　このほか、ペプシノゲン、ヘリコバクター・ピロリ、両者の組み合わせにつきましては、死亡率減少を検討したものもございましたけれども、基本的には確定的な結果は得られないという判断になりました。

　その下に推奨グレードとして、ドラフト版のまとめを示しております。今お話ししましたように、死亡率減少効果があるということで、レントゲン、内視鏡につきましては、利益である死亡率減少効果と不利益につきまして両方勘案しまして対策型検診、そして、任意型検診でも両方とも推奨できるという判断をいたしております。

　ペプシノゲン以下の方法につきましては、死亡率減少効果を示す証拠自体が不十分ということもありまして、今回の判断は証拠不十分ということで保留、そして、対策型検診としては推奨しないという判断になっております。

　具体的な死亡率減少効果の証拠を次のページから示しております。最初にレントゲンの証拠ですけれども、３ページの死亡率減少効果の下にあります症例対照研究という表は、2005年版の胃がん検診ガイドラインに採用された研究です。国内の４研究プラスベネズエラの研究、いずれも40～60％の死亡率減少効果を認めるということで、ほぼ一致した結果が得られております。

　次をめくりまして、コホート研究ですけれども、こちらにつきましてもやはり同様に30～50％程度の死亡率減少効果を認めております。こういった結果をもとに、2005年にはレントゲン検査につきましては、死亡率減少効果がある有効な方法であるということで、対策型検診の方法として推奨いたしました。

　それ以降、今回のガイドラインでは３つのコホート研究の結果が追加となっております。その下の新証拠という表になっておりますけれども、２件の国内研究、そしてコスタリカの研究というのが加わっておりますが、こういったこともいずれも同じような傾向を示しておりました。

　次に、内視鏡のエビデンスが今回ガイドライン作成で非常に問題になりました。

　その下の内視鏡検診の死亡率減少効果という表を見ていただきたいのですけれども、最初の2005年のガイドラインは１件中国からの報告がありましたが、こちらの研究では内視鏡検診による死亡率減少効果は認められないという成果になっておりました。以降、国内の研究が進みまして、６つの研究が公表されております。２つは長崎上五島の研究、３件が福井県の研究、１件が新潟市の研究です。いずれも内視鏡検診のエンドポイントを死亡率として評価していることは、内視鏡検診の評価研究が非常に進んだということではありましたけれども、いずれも例えばサンプルサイズが小さいとか追跡期間が短い、そして、これまでレントゲン検診をやっていたところに新たに内視鏡検診を加えていることもありまして、それらの影響について勘案した検討をしていないなどの問題点がありました。

　それらの研究につきまして、以降2013年に新しい研究が出ましたので、そちらが今回評価を最終的に決める上において非常に大きな役割を果たしました。上五島の研究２件に赤い枠がついておりますけれども、次のページをめくっていただきますと、2013年にこちらの地域から症例対照研究のまとめが出ております。ただし、地域が非常に小さいということもありまして、ケースの対象が13人、それに対応する対照群130人という、非常に小さな症例対照研究でした。ただ、結果は80％の死亡率減少効果を認めるという内容になっておりました。

　次に移りまして、同じ表ですけれども、新潟市では国内でもいち早く内視鏡検診を取り入れた地域ですが、こちらの５年間の追跡結果が出ておりました。ただ、解析方法に多少の問題がありましたので、今回そちらのデータを用いまして再検討した結果を、次のページに新潟市コホート研究としてまとめております。

　こちらは、新潟市を参照人口としまして、内視鏡群、直接レントゲン群、間接レントゲン群に関しましてSMRを算出しているものです。

　内視鏡を見ていただきますとSMRは0.43となっておりまして、直接レントゲン0.68、間接レントゲン0.85と比べまして、内視鏡検診群でSMRが低い57％の死亡率減少が認められたという結果になっております。胃がん死亡を除く全がん死亡で見ますと、間接ではちょっと落ちますけれども、直接レントゲンと内視鏡はほぼ同等の状況になっておりますので、直接レントゲンと比べましても、内視鏡の効果が大きいのではないかという結果を示しております。

　これらの結果のほかに、2013年には新たに国内から１件、国外から１件の症例対照研究の成果が報告されております。先ほどお話ししましたように新潟市、もう一つ鳥取県は、いち早く内視鏡検診を地域で取り入れております。こちらの鳥取県４市、新潟市を合わせた症例対照研究の結果が出ております。この結果からは、３年以内に一度でも内視鏡検診を受けた場合、約30％の死亡率減少効果が認められるという結果になっております。

　一方、レントゲン検診については、15％程度の死亡率減少効果が示唆されるものの、有意な結果は得られておりません。

　次をめくっていただきますと、実はもう一つ出ている研究といいますのは韓国のナショナルデータベースに基づくものです。韓国は2000年からナショナルプログラムとして胃がん検診を行っております。胃がん検診の項目としまして、レントゲン、内視鏡、どちらでも選択できるようになっておりますが、当初はレントゲンが多かった胃がん検診も、現在では７割を内視鏡検診が占める状況になっております。

　こちらのデータベースに基づきまして、コホート内症例対照研究を行っております。こういった国家ベースでのデータですから、非常に大規模な症例対照研究となっておりまして、症例群は３万5,000人となっております。こちらの結果を韓国コホート内症例対照研究の結果としてお示ししております。

　どちらかを受けるということでナショナルプログラムの効果を見ますと、30％の死亡率減少効果があるという判断をしておりますけれども、レントゲン、内視鏡の方法別で見ますと、内視鏡では60％、レントゲンでは７％程度の死亡率減少効果があるという報告になっております。

　こういった韓国の研究に関しましては、現在の段階では政府に提出している報告書のレベルになっておりますけれども、現在投稿について準備中と伺っております。

　次に、内視鏡検診のほかの証拠ということで感度・特異度について検討いたしました。国内から、韓国からも感度・特異度の報告が幾つか出ております。ただ、感度の算出方法、特異度の算出方法、特に中間期がんをどこまで見るかということが研究者によって違いがありますので、一概には比べられませんけれども、近年の報告ですと内視鏡の感度は90％以上という報告が国内では出ております。

　次にめくっていただきますと、鳥取県米子市の研究になりますけれども、米子市の研究をもとに初回検診、継続検診ということで、診断法という方法と発生率法という両方を使いまして、感度を比較した結果を示しております。

　初回検診、継続検診ともに、いずれの方法であってもレントゲン検診に比べて内視鏡の精度は高い、大体90％以上という報告が出ております。

　次は検診間隔になっておりますが、次のページをめくっていただきまして、不利益を見ていただきたいと思います。レントゲン、内視鏡ともに、今後、検診を考えていく上では非常に不利益が重要な問題になってまいります。その中でも、不利益、特に偶発症のことが非常に問題になってまいります。レントゲンにつきましても2000年以降、高濃度バリウムが一般的になったこともありまして、誤嚥の報告が非常にふえております。そういったレントゲン検診の偶発症、さらに内視鏡と比べてどうかということで内視鏡の偶発症といったものに関して学会の報告が幾つか出ております。2017年の消化器がん検診学会の報告では、レントゲン、内視鏡検診の報告を出しております。内視鏡検診では死亡例の報告がありませんが、レントゲンでは１例の死亡例の報告がありました。

　この偶発症の定義につきましては非常に難しい部分もありますけれども、偶発症発症率につきましては、レントゲンに比べて内視鏡のほうが偶発症の発症が多い。また、死亡については今回は報告されておりませんけれども、精検を含む観察の内視鏡検査ということで内視鏡学会の報告を見ますと、レントゲンの偶発症の死亡率よりも内視鏡の偶発症の死亡率が高いという報告が出ております。ただ、こういった報告は、学会レベルで定期的に行うこともまだ日が浅いものですから、今後データの集積が必要かと思います。

　次のページに移っていただきますと、がん発見数と予測数に関する比較がございます。内視鏡を実施するということで、内視鏡で切除できるような小さながんがどんどん見つかってくる可能性があります。この中には過剰診断例が含まれる可能性があるわけですけれども、今後、過剰診断の割合についてきちんと検討していく必要があります。ただ、これまで過剰診断に関する報告はございませんが、国立がん研究センターで実施された検診の成果を見ますと、対象者の予測される発見数に比べて、実際に検診を行って発見される例は２倍という結果が出ております。こういったものの中には、検診の効果によって早く見つけることができたものも入りますので、全てが過剰診断とは限りませんが、過剰診断が含まれている可能性もあるということを示したデータとなっております。

　前に戻っていただきまして、検診間隔についてお話ししたいと思います。

　今回、新しい検診として内視鏡検診が、死亡率減少効果が確立することによって導入される可能性が出てまいりましたが、内視鏡検診も従来のレントゲンと同様に、毎年がいいのか、あるいは検診間隔を広げることができるかということで検討を行いました。

　上段の国内の研究では３年に一度の検診を受けることによって死亡率が30％減少することが確認できました。同様に、韓国の症例対照研究を見ますと、こちらでも40～79歳の間では１年、２年、３年ともに死亡率減少効果を認めております。３年以上になりますと50代、60代では死亡率減少効果を認めておりますけれども、40代、70代といったところでは死亡率減少効果は認めておりません。

　国内の研究が非常に限られているということもありますので、こちらの結果で断定的なことは言えませんけれども、これまでの毎年の検診から２年以上の検診間隔を空けることができるのではないかということが今回のまとめとなっております。

　次にめくっていただきまして、対象年齢についても同様に検討いたしました。対象年齢も、本来はこの症例対照研究の結果から判断できると望ましいわけですけれども、国内の症例対照研究のサブ解析を見ましても、実際に症例群に70歳以上が非常に多いことから、40代、50代、60代を細かく区切って対象年齢を検討することができませんでした。そういった観点から、別の方法で対象年齢を検討しております。

　第１の方法は、Number Needed to screen（NNS）という、１人の死亡を回避するために必要な検診受診者数がどのくらい要るかを算出したものが、下段の利益と不利益のバランスの表となっております。男性の40歳、45歳といった年齢の方が、15年間の間に胃がんで死亡するリスクがどのくらいあるかということが報告されております。

　こういった報告がありますので、検診を受けた場合にどのくらい実際には死亡リスクを低下することができるかを算出いたしました。そうしますと、もちろん検診を受けることによって死亡のリスクが下がってまいります。普通に何も行わない場合、検診を行った場合の差、これがリスク差になります。このNNSという死亡１人を回避するための受診者数というのはリスク差の逆数ということになります。

　このNNSでどのくらいの方が受ければいいかということが出てまいりますけれども、では、このNNSというのはどういった意味を持つかということは、もちろんこれは利益の大きさも表す部分もありますけれども、たくさんの人が受けるということは、１人を見つけるために余計な検査をたくさんの人が受けなければならないということになります。そうしますと、ざっと見ていただくと、50歳以上では1,000人を切っておりますけれども、40代の場合には1,000人の方に検診を受けていただかないと１人の命を救うことができないということになります。

　もう一つ、不利益の観点から見たものが要精検率です。要精検率の報告は、集検学会の全国集計からも出てまいりますけれども、この結果を年齢別に見ていただきますと、年齢が上がるごとにどちらかといいますと要精検率が若干上がってくるという傾向が出てまいります。先ほどの１人を救うためにどのくらいの人が検診を受けたらいいかということから、１人の人を救うためにどれくらいの人が精密検査を受けたらいいかということを算出したものが、一番下段の要精検者数という数になってまいります。こちらも40歳でちょっと下がっておりますけれども、40代に比べまして50代以上では、より少ない人数の人が余計な精密検査を受けなくてもいいという結果になっております。

　こういった結果から見ますと、比較的40歳と50歳に大きな差があるということが認められました。

　次のページに行っていただきますと、年齢別の罹患率、死亡率を男性で示しております。1983年に老人保健法が導入されておりますが、この30年の罹患率の推移を見てみますと、老人保健法で胃がん検診が導入される以前の罹患率、死亡率が現在では50歳以上の状況に移ってきております。罹患・死亡の状況も変化してきていることが、両方のグラフから認められると思います。

　こういった両者の観点から、今回の内視鏡、レントゲン検診の対象としては、50歳以上が望ましいのではないかという結論になりました。

　次のページになりますけれども、こちらが胃がん検診ガイドラインとしてのまとめです。胃がん検診の推奨グレードとしましては、レントゲン、内視鏡ともにＢとなっております。Ｂというのは、対策型検診、任意型検診ともに推奨するということです。レントゲンにつきましては、2005年版に加えまして３例の新しい研究がありましたが、いずれも死亡率減少効果を示す相応の結果がありまして、その結果には一貫性があることが認められました。不利益についても報告はありますけれども、現在の段階では高濃度バリウムが普及することによって誤嚥の報告がふえたのが特徴的でした。

　一方、内視鏡に関しましては、レントゲンに比べまして証拠の強さという点では、まだ韓国が報告書ということもありまして弱い部分もありますけれども、こちらにつきましても同じように死亡率減少効果についての一貫した証拠が得られました。不利益については、先ほどお話ししましたように、偶発症の問題もありますし、過剰診断の可能性もあります。

　そういった状況ですけれども、両方とも対策型検診として今後実施する場合には、先ほどの対象年齢としまして50歳以上が望ましいという判断をいたしました。

　内視鏡検診につきましては、従来のレントゲンとは異なり、これまでの研究成果から検診間隔をもう少し延ばして、２～３年ということも可能性としてはあるということを明記しております。

　こういった成果が出ておりますが、では、これで内視鏡、レントゲンは確固たる証拠がそろったかというと、次のページの研究の提言を見ていただきたいと思いますけれども、レントゲンもバリウムが変わったということもありまして、偶発症については新たな問題も出ております。また、今回レントゲン、内視鏡ともに50歳以上を対象とすべきというようなことを提言しておりますけれども、40歳を対象とするかどうかについては、今後はピロリ菌の感染リスクなども含めての研究を積み重ねる必要があるかと思います。

　また、内視鏡につきましては、確かに証拠が積み上がってきていることは事実ですけれども、レントゲンに比べますと、まだまだ証拠に脆弱な部分がございます。今後も死亡率減少効果を確固たるものとするための評価研究を続ける必要があるかと思います。

　対象年齢、検診間隔についても、引き続き検討が必要と考えております。

　ペプシノゲン、ヘリコバクター・ピロリなどにつきましては、最初に少しお話ししましたけれども、まだ証拠不十分ということもありまして、今後の評価研究を継続する必要があるということをまとめております。

　最後になりますけれども、参考としまして、韓国の新しいガイドラインについて御紹介させていただきます。

2000年から韓国ではがん検診が始まっておりますが、ちょうど2012年からこのガイドラインの見直しが始まっております。先ほど御紹介しました報告書も、このガイドラインをつくるための研究のまとめというような位置づけになっております。ちょうど12月にこのガイドラインのドラフトができまして、関係者を集めての検討会が開催されました。私もそちらに出席してまいりまして、お話を伺ってまいりました。その中で韓国では今回はさらっとしかお話ししませんでしたが、レントゲンの精度が日本に比べて非常に低いということもありまして、当初から内視鏡一本ではまとめられないかという意見がかなり根強くありました。今回、韓国の症例対照研究、そして、私どもの症例対照研究も参考にしていただきまして、40～74歳を対象として２年に一回の内視鏡実施を推奨することとまとめております。

　ただ、レントゲンについては、これまで併記して両方推奨しておりましたけれども、こちらは組織型検診としては推奨しないという方向になっております。75歳以上につきましては証拠が不十分、それから85歳以上については実施すべきではないという判断になっております。

　韓国につきましても、ドラフトで今後、関係者の意見をまとめて、今年度ガイドラインとしてフィックスする予定と伺っております。

　以上です。

○大内座長　胃がん検診の最近のエビデンスについて説明いただきました。

　前段のほうにありましたように、2005年に胃がん検診ガイドラインが策定されました。それから10年経過しております。この間に新たな証拠が積み上げられてきたことを主体として、胃がん検診に関する検診モダリティー別、初めにエックス線検査に関するデータ、死亡率減少効果等についてのお話、それから、これまで不足していました内視鏡検査のエビデンスがこの数年の間に数本出ているということで、詳しく説明いただきました。いずれもサンプルサイズは少ないのですか、死亡率減少効果を示しているということで、今の濱島参考人の意見からしますと、エックス線検査、内視鏡検査ともに対策型検診としては推奨グレードＢでいいのではないかということです。

　一方で、検診間隔を現在のエックス線検査のみの毎年の検診を２～３年に空けてもいいのではないかといったことも述べられています。

　対象年齢については、50歳以上からが望ましいのではないかといったことも提言されています。

　本件については、2015年３月をもってガイドラインが完成するということでよろしいですね。

○濱島参考人　公開予定です。

○大内座長　ただいまの濱島参考人のデータに関しまして、御質疑等ありましたらお願いいたします。いかがでしょうか。どうぞ。

○松田構成員　濱島参考人に、内視鏡検診の検診間隔という次に書かれている図表等が出ている項について質問を２つさせていただきたいのですが、内視鏡検診で胃がんの死亡率減少効果が示されることになったということで、私としても大変うれしく思っているのですが、内視鏡検診を実際に始めるに当たっては、先ほどの乳がん検診には遠く及ばないまでも、精度管理は非常に重要だと思うんです。例えば、ここに福井県と書いてあるのは福井県立病院なので単独施設ですし、上五島も恐らく１つとは言わないまでも非常に限られた施設のデータだと思います。そうすると、精度管理は容易かと思うのですが、地域で行うあるいは県ごと日本全体で行うとすると、非常にたくさんの医療機関がかかわることになると思います。そこで、鳥取と新潟の症例対照研究については、精度管理という点で例えば内視鏡の写真を何枚撮影するとか、どこを撮影するとか、どういうふうに読影すると言った精度管理がなされて始められたものなのか、御存じでしたら教えていただけますでしょうか。

○濱島参考人　鳥取県、新潟市ともに医師会が中心になりまして、精度管理を行っております。一応、どちらも検診に参加するという医療機関につきましては手挙げですけれども、例えば鳥取県の場合は、年間の内視鏡検診件数が最低でも50件以上行っているとか、そういった条件を決めております。例えば、マニュアルという点につきましては異なる部分もありますので新潟の例でお話ししますと、新潟の医師会ではマニュアルをつくっております。どういった撮影をするか、機器の洗浄や機器の管理といったことも含めての精度管理マニュアルもつくっております。読影につきましても、毎週読影会を開催し、実際に検査をされた先生たちが御自分のフィルムを持ってきて、それよりもエキスパートの先生に診ていただくということで、ダブルチェックという形で読影されております。

　こういった鳥取県、新潟市で実際に症例対照研究が行えたという背景は、そういった精度管理がきちんと行われているということがあります。医師会ベースですから、医療機関というのは開業医さんが主体で１つではありません。幾つもの医療機関が参加されております。非常に多くの医療機関が参加されている中で基準を保つのは難しいということもありますけれども、地域の先生方の努力で行われているのが実情です。

　ただ、新潟の例ですと、鳥取県に比べて市も大きいので、多くの先生方が参加されますけれども、一方で精度管理の維持が難しいということで、やはり内視鏡検診はできないということでやめてしまう先生もいらっしゃると伺っております。

○松田構成員　ありがとうございます。今の精度管理をされた体制のもとで行われた内視鏡検診の症例対照研究ということがよくわかりました。

　そこで、もう一つお伺いしたいのですが、今の鳥取、新潟の症例対照研究で、検診間隔として50歳以上は３年と今回出されているのですが、オッズ比が12カ月、24カ月、36カ月と出ていて、36カ月のところを赤く囲っていますが、12カ月、24カ月のオッズ比が36カ月より小さくないですよね。これは何か理由があるのでしょうか。韓国だと期間が短ければ当然オッズ比が小さくなっているのですが、鳥取、新潟はそうなっていないので、その理由が何かあれば教えていただけますでしょうか。

○濱島参考人　特に12カ月以内に高くなっている理由は、有症状者を含んでいる可能性が高いということです。特に内視鏡検診に関しまして言いますと、内視鏡検診というのは先ほどお話ししましたように医師会ベースの検診になります。そうしますと、かかりつけ医のいる方が内視鏡を受ける、また、かかりつけ医となっていらっしゃる先生方が勧めるということもありまして、どちらかというとレントゲンよりも年齢が高かったり、ある程度症状がある人をうまく誘導して検診という形で受けさせるという形がどうしても出てまいります。そういった有症状者を除くということができなかったので、12カ月のほうが非常に高い値になっております。もちろん韓国でも、検診の中に有症状者が入っている可能性はございますけれども、データベースそのものも大きいということもありまして、その影響を最小化できたのではないかと考えております。

○松田構成員　ありがとうございました。

○大内座長　ほかに。井上構成員どうぞ。

○井上構成員　先ほどに関連する質問ですけれども、韓国は既に対策型でかなり内視鏡が導入されているということですけれども、精度管理の状況を御存じでしたら教えていただきたいのですが。

○濱島参考人　精度管理の状況につきましては、日本は医師会ベースで小さい単位でやっておりますけれども、韓国は全国レベルでやるという形で2000年に検診が始まっており、その後に法律ができて精度管理もやりましょうということになっております。内視鏡に関しては、先ほどちょっとレントゲンと内視鏡の割合が変わってきたというお話をしましたけれども、最終的に内視鏡がふえてきた背景は、最初は内視鏡ができる施設を非常に限定していまして、病院を主体としたような認定の仕方をしていましたけれども、少し基準を緩めまして、今では診療所も含めて内視鏡検診ができるようになってきました。そういったところで医療機関の基準を少し緩めながらキャパシティーを広げているというところもありますけれども、精度管理について言いますと、いま一つ日本に比べてうまくいっていないところもあります。一部表にお示ししておりますけれども、例えば、レントゲンの感度、内視鏡の感度を見ますと、内視鏡の感度の報告が最近少しよくなってまいりましたけれども60％台、レントゲンの感度に至っては40％前後という数値になっております。算出の仕方とか要精検の基準につきまして違いはありますけれども、国内のデータを見ますとレントゲンでも80％台、それから、内視鏡についても90％台というような我が国の状況から考えますと、あまり胃のレントゲン、内視鏡に関しては精度管理がうまくいっていないのではないかということが推察できます。

○大内座長　韓国においては、既に内視鏡検診についての書き込みがありまして、２年に一回推奨グレードＢで入るということで、今、井上構成員から精度管理についてお話がありましたが、私も実は国際がん検診ネットワーク（International Cancer Screening Network）、米国のNCIがリードされていて、先進諸国、アジアからは日本と韓国が入っていますけれども、その中で乳がん、子宮頸がん(Cervical Cancer)、それから、大腸がん(Colorectal Cancer)が入っているのですけれども、日本のデータで例えば今の感度・特異度をお示しすると高いと言われます、逆に非常に精度がいいと言われます。確かに韓国の話を聞くと、マンモグラフィ検診を韓国も2002年から40歳以上に導入されています。日本と同じ形式ですが、実は感度・特異度あるいは乳がんの発見率等を調べさせていただくと、日本とはかなり違った姿になっています。恐らく精度管理の部分で違うのだろうというのが見えてきます。そういうことでよろしいですか。

○濱島参考人　まずは検診を始めるというところで始まりましたが、精度管理はその後から、まだ途上にあるというような状況です。日本では特にレントゲンに関しては1960年代からの歴史もありますので、レントゲンは日本のような状況にはとても到達していない。枚数も日本は８枚以上撮っておりますけれども、５枚程度ということですので、特にレントゲンの精度が低いということが韓国では非常に問題になっておりました。

○大内座長　健康局長もお見えになったので、日本のがん検診の精度が高いということ、よく精度管理されているということは、もう一度皆さんにわかっていただきたいと思っております。

○斎藤構成員　日本のがん検診の胃がん検診の精度は確かに日本のほうが高いと思うのですが、一つ気をつけなければいけないのは、算出された感度のデータの高低に比較性があるかというと、必ずしもそうではない。なぜかというと、韓国のデータベースというのは非常に網羅性が高いわけです。法律に下支えされた照合も可能です。それから、胃がんは組織型検診は欧州ではやっていませんが、ほかのがん検診まで考えると、向こうのデータベースというのはがん登録の精度が全然違うわけで、そこで直接比較するときに保留が必要です。

○大内座長　濱島参考人の資料に関しまして、ほかに質問ありますか。どうぞ。

○菅野構成員　甚だ素人で申しわけないのですが、このNNS（Number Needed to Screen）が利益と不利益のバランスの中に出てきていますが、この何人に検診を受けていただくと１人の死亡を回避できるとか、何人の要精検者がいると１人の死亡を回避できるというのは、この人数が受け続けた場合という意味ですか。ある年においてこの人数が受けたら回避できるのですか。ちょっとその辺がわかりませんでした。

○濱島参考人　今回ここでお示しした相対リスクは、実は年齢ごとに変えられるデータがないので変えておりません。この0.695という数字は、その前をめくっていただくと36カ月の数字になっておりますので、３年に１回でも受ければという意味です。３年に１回でも受ければ、このリスクが30％下がるということをベースにして計算しています。

　継続して受けるというデータが出ていないので、これは出し方によっていろいろですけれども、今回は利用できるデータがこれしかなかったので、３年に１回受けたらということで30％下がるというデータを使っております。

○大内座長　NNSという聞き慣れない言葉かもしれませんが、私の記憶では2009年11月に『Annals of Internal Medicine』に出されたThe U.S. Preventive Services Task Forceによる乳がん検診ガイドライン変更のベースになったデータで、Number Needed to Screenです。そのNNSが40歳代マンモ検診で非常に高いということから、タスクフォースは推奨グレードＢをＣに下げたわけでして、そのことを受けて当時、厚生労働省からの指示もあって何名か、私と祖父江構成員と厚生労働省の方と一緒にNIH、それから、CDC、タスクフォースをとりまとめた方々と議論した経緯がございます。日本でも厚生労働省のホームページに、この件については国民への回答としてウェブ上で掲載しましたが、祖父江構成員から何か一言ありますか。

○祖父江構成員　何万人というスクリーニングは不利益かというと、効果の大きさの逆数でもあるんですね。要は、いっぱい受けなければいけないという意味では不利益かもしれませんけれども、両面あると思います。あのときは年代別に見てNNSが40歳代では不利益の部分が大きい、50歳代以上ではいいということで、40歳代は個人のレベルで考えてくださいことになりましたけれども、計算の仕方もいろいろありまして、日本にすぐに適用できるのはちょっと違うのではないかと、あの当時はそうでした。

○大内座長　今回の濱島参考人からは利益と不利益のバランスということで、あえてNNSというくくりで整理されていますので、わかりやすいかなと思いました。

　いかがでございましょうか。ほかに御質問等ございますか。

　胃がん検診については、今、濱島参考人からいただいた資料をもとに、今後さらに議論を深めていくことになろうかと思います。

　では、議事を進めてまいります。３の「がん検診に関する課題等について」とありますが、最初に事務局より説明をお願いいたします。

○事務局　それでは、資料３の説明をさせていただきます。

　１枚おめくりいただきまして「がん検診に係る当面の議論すべき課題」をまとめております。

　がん検診につきましては、職域の受診率の把握などさまざまな課題がございますが、今回はその中でも特に自治体からのお問い合わせも多く、先に議論すべき課題について、こちらに掲げております。

　まず、１つ目の検診全般における課題といたしましては、対象者についてということがございます。現在、がん検診につきましては、国民生活基礎調査と地域保健・健康増進事業報告の２つ調査報告を行っております。国民生活基礎調査におきましては、がん対策推進基本計画に基づき、受診率の算定において対象年齢を69歳までとして算出しております。こちらは平成25年の報告からそのような形で算出し直しております。

　一方、地域保健・健康増進事業報告につきましては、現在、対象者を40歳以上、子宮頸がんを20歳以上としておりまして、２つの調査報告で算定方法が一致していないという課題がございます。

　また、受診対象者や受診勧奨の対象者の範囲も必ずしも明らかではないということで、対象者の位置づけがはっきりしていないという課題もございます。

　次に、検診項目における課題についてでございますが、胃がん検診、乳がん検診につきましては、現在検討中ということで、ここでは割愛させていただきます。

　また、子宮頸がん検診においては、子宮体部細胞診、体がん検診ですけれども、こちらは現在別紙に整理されておりまして、その位置づけがわかりにくいという指摘もございます。

　３番目でございますけれども、市区町村のがん検診における課題につきましては、がん検診における国の指針において、現在、科学的根拠に基づくがん検診を推奨しておりますが、市区町村によって独自の検診項目であったり、受診間隔、また、実施体制が異なるということがさまざまございまして、その実施状況が十分に把握できていないという状況がございます。

　過去をさかのぼってみますと、平成25年に市区町村におけるがん検診の実施状況についての調査を行っておりまして、必要に応じて実施している状況でございます。

　次に、平成25年の市区町村におけるがん検診の実施状況調査項目についての抜粋を載せております。

　最近ではこのような調査を行っておりまして、まず１つ目に、実施体制及び受診勧奨等についてということで、がん検診の対象者の把握、結果の把握、精密検査の把握方法、また職域で実施されるがん検診の受診状況の把握などにつきましてお尋ねしております。

　また、一例といたしまして、胃がん検診についての抜粋をこちらに掲載しておりますけれども、各種がん検診につきましてもそれぞれお尋ねしている状況でして、がん検診実施の有無についてまずお尋ねし、実施している場合にはその項目について、また対象年齢、受診間隔、個人負担額といったことをお尋ねしております。このような内容についての調査を平成25年に行ったということでございます。

　最後のページでございますが、今後の検討スケジュールでございます。

　今回、第11回「がん検診のあり方に関する検討会」での議論を踏まえまして、必要に応じて市町村がん検診実態調査を実施したいと考えております。

　また、３月以降におきましては、乳がん検診に関する知見について、胃がん予防・検診に関する知見等について、がん検診に関する課題の整理を引き続き検討してまいりたいと思っております。

　これらの検討結果を踏まえまして、８月をめどに乳がん検診、胃がん検診等についての報告書のとりまとめを行いたいと思っており、これらを踏まえまして、必要に応じてがん予防重点教育及びがん検診実施のための指針改正を行う予定でございます。

　スケジュール等につきましては以上でございます。

○大内座長　ただいま事務局から「がん検診に関する課題等について」ということでスケジュールまで示されましたけれども、まずは、議論すべき課題について皆様から御意見をいだきたいと思います。

　検診全般における課題としまして、まずは対象者です。年齢にかかわる受診率の算定方法ということで、いつも議論になっているわけですけれども、受診対象者について、これは国が定めたがん対策推進基本計画の中で、がん検診受診率を50％以上とするということがうたわれております。一方では、がんによる死亡率減少を20％という目標も掲げられているわけです。そういった観点から、対象者についてどうすべきか。

　確認ですが、がん対策推進基本計画は、まず死亡率減少効果を見るための対象年齢は74歳まででしたか。

○事務局　75歳未満としております。

○大内座長　という国の目標がございます。そこで、対象者の年齢に関しまして御意見をいただければと思います。

○祖父江構成員　期待されているようなので。基本計画に受診率の算定には対象年齢として40～69歳とする明確に記載されているので、それに従った集計をするのが基本だと思います。

○大内座長　いかがでしょうか。基本計画には40～69歳、子宮頸がんについては20歳からというただし書きがございますが、基本的にはそのスタンスですね。先ほど胃がん検診、内視鏡検診をする場合は50歳以上という参考人からの意見があったわけですけれども、それはそれとして、全体としての基準、出発点として69歳までとするということでいかがでしょうか。

　どうぞ。

○がん対策推進官　ちょっと整理させていただければと思いますけれども、対象者の１)を69歳に統一する、しないという観点について、今御議論いただいているかと思うのですが、これについては、あくまで算定方法として何歳までにするかという議論でして、先ほど説明させていただいたように、国民生活基礎調査では69歳までで計算するということに既になっているのですが、地域保健・健康増進事業報告の全体の算定においては69歳までではなくて40歳以上という形になっていて、算定方法でそごがあるので、まずは算定方法としてどう考えるかという議論です。

　２)のほうは、それとの関連はもちろんあるのですけれども、そもそもの受診の対象者で、例えば、胃がんに関しては40歳以上と決まっているのですが、対象者の範囲、40歳以上のどこまでとするかといったような受診勧奨の積極的な範囲について明らかでないといったことで、今まず御議論いただいているのは、１)の算定方法のほうだということを確認させていただければと思います。

○大内座長　今、御指摘のように、まずは算定方法ということで、いつまでもこの検討会で年齢について結論が出ていないというのもよろしくないのかなと思いまして、１)に関して。国民生活基礎調査については69歳まで、一方で、地域保健・健康増進事業報告はいわゆる職域を除く市町村が実施する検診、これについては40歳以上ないしは子宮頸がんは20歳以上ですが、制限なしになっています。

○祖父江構成員　算定に関してはそうだというその心は、受診率を向上させるということがあります。向上させるための年齢層が40～69歳であって、当然そこが受診勧奨の対象になると。積極的な受診勧奨は40～69歳に対して行うということが背景にあって、そこを指標の対象とするということだと思います。意味を広げて言うと、検診の対象者自体は制限はしない、受診勧奨の対象をこの年齢層とすると。ですから、70歳以上の方々が受診を希望されるときは否定はしませんと。ただ、ものすごく高齢の方々については、実は検診を受けることの不利益がきちんと理解されていないことがあるので、そこはちょっとどうするのか、運営では85歳以上は検診は受けるなと言うとか、そういうことがありますけれども、検診を受けない、中止する年齢をどこに設定するかというのは、まだ議論が必要なのかなと思います。

○大内座長　今、算定方法の対象年齢ということですので、検診対象者から外すというわけではないということです。よろしいでしょうか。

　井上構成員どうぞ。

○井上構成員　数字を利用する立場から普通に考えますと、とにかく職域でも何でもいいから、がん検診を受けている受診率という数字が知りたいということと、地域保健・健康増進事業報告の評価もしたいという事情もあるかと思うので、そちらの定義が40歳以上ということで年齢が区切られていない以上、その数字も出す必要があると思うんです。ですけれども、年齢の切れ目が違ったものが２つだけ出てくると、どうしても比較しにくいということであれば、結局、地域保健・健康増進事業報告のほうに69歳まで切れているものと、全体のものと、全体としてその保健事業そのものを評価するためには、その数字も必要なので出していただくしかないのかなと思います。両方知りたいかなということはありますけれども、そういう選択肢はないのでしょうか。

○事務局　一応、地域保健・健康増進事業報告につきましては、年齢階級別に報告というのを上げておりますので、例えば国が69歳までという形で受診率の算定をしたとしても、一覧表の中から自分の市は年齢上限を設けない形で算出したいということであれば、独自に算出することは可能です。

　あくまでも国の受診率として年齢上限を設けた形で国民生活基礎調査との比較、がん対策推進基本計画との兼ね合いを踏まえて、そこをそろえる必要があるように感じております。

○斎藤構成員　年齢ともう一つの側面で考えなければいけないことがあると思うんです。それは、この検討会でたしか平成16年当初もあった議論なのですが、一体この基本計画のがん対策のターゲットはだれかというと、年齢で定義される国民全体ということで、それを対象にした指標なり、目標を組まなくてはいけないという発言もしたかと思いますが、現状どうなっているかというと、分子のほうはカウントできるのは健康増進事業だけがアベイラブルなデータであると。職域はわからないということです。

　分母の問題点は、市町村が独自に係数を掛け算して算定するなどした標準化されない分母の数で、それぞれの実施主体の受診率が計算されてきたと。その問題を解消するのに、健康増進事業の対象者であると考えられる数を推定するのに、ポピュレーションから職域で受けられる数を引いて、高度の要介護を引くというのが平成20年の事業報告書で、この検討会の前身及び事業評価委員会でオーソライズされて、健康局長通達がされたという経緯があります。

　ところが、この標準化受診率の分母は、今非常に問題があるのは松田構成員からこの検討会でも指摘があったと思いますが、クーポン事業によって職域で受けられる人が地域に移動していると。ですから、分母は職域を省いて、分子のほうはそれを足しているという一種の水増しになっているということが発生しているわけです。

　そこで、今の標準式はもう古くなり過ぎていて、改めて当初の議論に立ち返って考えると、やはり分母はポピュレーションで算定すべきであると。分子が現在、健康増進事業以外は把握できないというのは、職域に関する把握の枠組みをつくるという別の問題であって、やはりそういう整理をすべきではないかと思います。

　ちなみに、がん対策推進基本計画では個別目標として受診率のほかに、全ての市町村で科学的根拠及び精度管理を行うということが第２期で明示されていますので、それを踏まえるならば、分子のほうは精度管理が行われている検診の受診者数と改めて定義することを考えるべきだと思います。

　繰り返しますと、分母はポピュレーションの数、分子は具体的に現状では健康増進事業で行われている検診受診者の数として、あるべき欲しいデータとのギャップは、とりあえず国民生活基礎調査を参考にはしても、新たにそれを把握する仕組みを検討すべきであると考えます。

○大内座長　斎藤構成員が申されたのは、平成20年３月の報告書の前段にも書いてあることですね。対象は全国民とするということ。それから、検診の方法についても、職域も含めて科学的根拠に基づく検診と明記されていますよね。それを確認するということでよろしいですか。

○斎藤構成員　ただ、現状では、職域は確認のしようがないわけですね。ですから、今のところカウントできないということで、それは別の課題にするという整理だと思います。

○松田構成員　今、斎藤構成員がお話しになった、この地域保健・健康増進事業報告の受診率は、私が考えるに、分子を分母で割って一体何の数字が得られるのか全く理解ができない。どういうことかというと、前回もお話ししたと思いますが、分母からはいわゆる職域でがん検診を受けられる人たちは除いている。ただし、その人が職域で受けられるかどうかはだれも確認していない。クーポン券で職域から地域に移動していると斎藤構成員は、私がお話ししたことを御紹介いただいたのですけれども、実はクーポン以外にも職域で受けられない人たちが日常的に地域の検診に来ているわけですね。ですから、分母にない人たちを分子にカウントして、そこで割り算して得られた数字が何を示しているのか、実は全く理解ができないので、そうすると分母はどうするか。その地域における全ての人口にするのが非常にわかりやすくて、分子については市区町村で行われたがん検診にする。市区町村での検診は最も精度管理されている。そこにもし加えるとなれば、職域で行われている検診ですが、斎藤構成員は精度管理が十分ではないのでそれを受診率としてカウントするのは非常に問題だというお話だと思うので、これからは、だれがどこでどの程度がん検診を受けられるか、職域も含めてきちんと把握し、職域におけるがん検診についても精度管理に踏み込むことがなされないといけないのかなと思います。少なくとも分母については全ての人口を対象にするとしたほうが、非常にわかりやすいと思います。

○大内座長　事務局のほうで案は何かございますか。

○がん対策推進官　職域をどうするですとか、先ほど斎藤構成員がおっしゃった現行の算定式を具体的にどうするかといったことについては、恐らくきょう決めるということではないと思いますので、引き続き議論させていただければと思っております。もし、きょう可能であれは、少なくとも地域保健・健康増進事業報告を国として発表する際に、40～69歳ということで合わせると。その他の方法ももちろん算定は可能だという前提のもとで40～69歳で発表するということで、もし御賛同が得られればということは思っております。

○大内座長　分母の算定の仕方は、職域の把握がなかなかできないということで法律の問題ですね。職域にかかっているのは労働安全衛生法。市町村事業は健康増進法ですので、そういった法的な統一性は我々が議論してもなかなか出てこないし、厚生労働省のがん対策・健康増進課、あるいは健康局長でさえもなかなかこの部分は難しいのではないか。例えば、メタボ検診のように保険者負担ということになるのであれば、また別次元での議論になるわけですが、そうすると局をまたいでしまいます。この検討会は健康局長の諮問機関となっておりますので、この中での議論になります。ということで、きょうは自由な意見をいただいて結構なのですけれども、まず、今がん対策推進官から言われたように、地域保健・健康増進事業報告の中でも一応受診率の算定の対象としては40～69歳ということでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○大内座長　ありがとうございます。

　それから、２)の受診対象者、受診勧奨の対象者の範囲が明確でないということですが、これは先ほど来意見が出ておりますけれども、引き続き検討していくということと、事務局におかれましては、効率的な解釈をどこまで進めて、全体像の把握、それから、受診勧奨がどこまで進められるか。この受診勧奨については、実は前の検討会でもコール・リコール制とかいろいろなことで議論しまして、報告書をとりまとめておりますけれども、問題は受診対象者が異なるというのが今の日本の姿で、韓国は大統領府から直接国民に行くので非常にわかりやすくなっています。日本の場合はそれぞれ所掌が違っていて、実際には市区町村が地域保健・健康増進事業報告の責任者ですので、一方で職域もあるといったことですので、その辺は今後、事務局でも整理していただいて、いかに可視化するか。今のがん検診がどのようになっているか、がん死亡率減少に寄与するであろうがん検診が機能するためにも、その数値が見えないといけないでしょうということで、今後詰めていければと思っております。よろしいでしょうか。

　祖父江構成員どうぞ。

○祖父江構成員　確かにいろいろな問題が絡んでいますけれども、年齢の問題と職域、地域の問題は分けて考えたほうがいいと思います。年齢に関してははっきりしていて、40～69歳あるいは20～69歳を受診勧奨の対象とする、私はこれでいいと思います。

　職域のほうを受診勧奨に入れるのかというところは、分母の算定から難しい問題なので、引き続き検討ということでいいと思います。

○大内座長　菅野構成員どうぞ。

○菅野構成員　現状置かれているところで、２)について今お話ししているのかなと思っているのですが、受診勧奨の対象、今だんだん発表上、受診率が高くなってきた中で、だれが対象かは市町村からすると、どのくらい残っているのかもわからないですけれども、かなり薄くなっているのではないかと思って、今までみたいなだれでも彼でもというクーポンではなかなか難しくなってきて、そういう意味の対象からいくと、今回新たなクーポン制度の中では何の健康保険かということと、被用者区分を一緒に、前から台帳の整備ということは言われていたわけですけれども、ちょっと間接的ではありますが、検診は医療機関でなされている以上、結構、健康保険の区分と被用者区分が何かというのはデータとして取得しやすいものになりますので、結果として市町村の対象は今考えられているのは国保の人と、社保の被扶養者の人が多いという中では、そういったデータも検診台帳の整備のためにも受診勧奨の中では進めていって、これからのクーポンとかやるときにも、だれが対象で、だれに送ったらいいのかというのができやすくなるのかなと思いまして、一つの提案として言わせてもらいました。

○大内座長　行政を預かるサイドから見た意見ということで、大変貴重なコメントです。

　ほかにありますか。どうぞ。

○斎藤構成員　基本的なことをお聞きしておきたいのですけれども、さっき座長のコメントで、健康増進事業は健康局マターでという法律絡みのお話がありましたが、がん対策としてはこのターゲットによってやれることは確かに違うわけですけれども、がん対策のターゲットというのは健康局マターではないのですか。

○大内座長　私が申し上げたのは、メタボ検診のように保険者負担の場合には保険局との調整が必要なわけで、それはまたぐでしょうという意味です。マターとしては、がん対策もここに課があるように、それはここの中で議論すべきことだと思います。

○斎藤構成員　わかりました。

○大内座長　何か課長からありますか。

○がん対策・健康増進課長　恐らく危惧されたのは、職域の議論をこの場でできないのではないかという御発言かと思いますが、そんなことはないと思います。職域のことももちろん議論していただいて構わないと思います。ただ、きょうでなくてもいいかなというぐらいです。

○大内座長　よろしいですか。

　次の２の項目は、きょう乳がん検診の精度管理の状況、それから、胃がん検診について新たなデータが出まして、これから検討がされます。見直しを図りたいと思います。

　子宮頸がん検診における体がん検診の位置づけは、まだ議論が始まっていません。もし何かありましたら、どうぞ。

○祖父江構成員　記憶があまり定かではないですけれども、体がん検診という形で子宮内の細胞診をされましたよね。そういうことはあったのですけれども、対象者としては出血がある人という症状がある人の受診であると。ですから、受診機会が少ない地域というのはもちろんあるかもしれませんけれども、検診として扱うのはやや不適切であって、体がん検診という言い方はあまりせずに、子宮頸がん検診を行うと。あとは受診機会が少ない人に対しての特別な措置という例外的なものとして扱うという形だったと私は思っていますけれども。

○大内座長　ありがとうございます。

　濱島参考人、お聞きしていいかどうかちょっと迷ったのですが、世界的な傾向を見ていかがですか。

○濱島参考人　世界的な傾向としては、子宮頸がん検診はほとんどの先進国で取り入れている政策ですけれども、体がん検診を政策として取り入れている国はないはずです。そういった観点から言うと、むしろ頸がん検診に特化して政策を進めるべきですけれども、体がん検診というのを最初に入れてしまったので、市町村によってはその辺をうまく切り分けられずに、そのままずるずる行っているところがあると思うので、どこかできちんと先ほど祖父江構成員がおっしゃったような提案をすべきだとは思います。でなければ、その辺なかなか分けられない、あるいは地元の医師会の先生たちの御意見などに引きずられていってしまうという可能性はありますので、それは方針を明確にすべきということと、あとは婦人科医が決して潤沢にいるわけではないので、限られた医療資源を有効に使うというところからも、子宮頸がんに特化したほうが望ましいと考えております。

○大内座長　国際的な標準という観点から今あえてコメントをいただきました。

　この件については引き続き議論ということと、今御意見があったのが基本的な現状かと思います。

○菅野構成員　よろしいですか。大分今、濱島参考人にも言っていただいたと思うのですが、自治体の立場から。この議論、体部をどうするか、こちらでは前回、結構整理をつけたような印象もあって、おっしゃるように実際に出血という治療の段階はどうなんだということだったと思いますが、むしろ指針全体にあるのですけれども、ちょっと曖昧に読めてしまう部分がここにも出ているのかなということで、これについては改めて私も自分のところだけではなくて自治体の現場あちこちにお話を聞きますと、濱島参考人がおっしゃるように、結構文字が残っている以上それをやる道があるという誤解を非常に受けやすいので、これについてはきっちり整理したほうがよろしいかと思います。

○大内座長　そのような方向性で、前回の議論のときも、あれは付記事項か何かにしていたはずですね。では、もう少し踏み込めればと思います。

　３の市区町村のがん検診における課題ということで、実施状況、ここに検診項目、受診間隔、実施体制、費用等が十分に把握できていないということで、事務局からの提案がありましたように、今回近々２年ぶりに市区町村におけるがん検診の実施状況調査を行いたいということでございます。それに関しましてはよろしいですね。当然、状況も変化しております。

　この中で、実施体制、費用等とありますけれども、この費用も実はがん検診にかかっている費用が正しく算定されているかどうか、もう少し踏み込んで質問されたいのではないでしょうか。事務局から何かございますか。まずは、道永構成員どうぞ。

○道永構成員　ぜひ自治体がどれだけ負担しているかを知りたいです。どうしても自己負担額で調査しているみたいですが、すごく大事です。先ほどから精度管理の話が出ていますが、検査業者とのいろいろとあいみつをとり値段を決めたりということもあると思うので、そこまで聞けるかどうかわかりませんが、ぜひ、そういう調査をしていただきたいなと思っています。

○大内座長　事務局はいかがでしょうか。

○がん対策推進官　費用につきましては、例えば平成25年度の実施状況調査については、確かにそこまで詳細なデータをとっておりませんで、幅をとっていたりといったことで、必ずしも十分ではないという認識はしておりますので、もし調査をやるということになれば、もう少し詳しく聞いていきたいとは思っております。

○大内座長　この調査項目、実は精度管理のためのチェックリストとも関連するわけです。斎藤構成員いかがですか。その観点から見て、過不足がないかどうかも後ほどで結構ですので、事務局とも相談していただきたいのですが。よろしいでしょうか。

　菅野構成員どうぞ。

○菅野構成員　今回の実施調査に２番のこれからの胃がん・乳がん検診ということを実際にやるときに、それが現場でできるのかということは調査項目に含まれてもいいのでしょうか。多分、今後エコーの議論や内視鏡の議論があると、どうしても現場でやるときにはそれが非常に大きな問題になりますので、科学的根拠がある、明日からねという話にはならないという意味で、それはやってもいいのかどうか、ちょっと確認なのですが。

○大内座長　これは検討が必要ですね。ガイドライン的には胃がん内視鏡検診がＢグレードということで盛り込まれれば進めるだろうと。

○濱島参考人　ただ、きょうは概要を説明しましたけれども、一応Ｂで推奨はしております。そのＢの推奨条件として、精度管理がきちんとできていることが条件ということはガイドラインの中には明記しております。先ほど精度管理についての御質問もありましたけれども、内視鏡検診は非常に精度管理の難しい検診ですので、そういった精度管理、それから、リスクマネジメントができるところですべきであるということは書いておりますので、同じＢではありますけれども、かなり条件つきのＢと考えていただきたいと思います。

○大内座長　そのような対応をさせていただきたいと思います。

　どうぞ。

○斎藤構成員　検診として政策として導入する場合の基本的な条件としては、やはり有効性が一番ですけれども、そのほかにマネジメントが細部まで決まっていてきちんとできるということがあり、きょう遠藤参考人がプレゼンなさいましたような体制整備も条件づけられていますので、この検討会では何が推奨されるかということのほかに、目的はがん検診で成果を挙げることですので、その面も誤解がないように発信されればと思います。

○大内座長　実態調査でどこまでできるかということで、検診項目の中に精度管理についてはもちろん含めて調査していただきたいのですが、よろしいでしょうか。

○がん対策推進官　実施体制や精度管理についても非常に重要な観点だと考えておりますので、実施調査を行う際には、そういった観点もちゃんと踏まえていきたいと考えております。

○大内座長　どうぞ。

○菅野構成員　ちょっと変なところにかみついて申しわけないのですが、先ほど、検診の自己負担を前回調査したという話がありましたけれども、これも自治体の立場から申し上げると、我々はがん検診の費用としてかかる費用の２分の１を交付税でいただいていると聞いていますが、その費用があまりわからずして、それがどのように交付されていたのかという意味で、ここは今後の我々がいただける交付税の算定の根拠にも十分なる部分ですので、そのベースとしてもしっかりここはとっていただきたいと思うわけですが、いかがでしょうか。

○大内座長　これは皆さんよろしいですね。

　どうぞ。

○濱島参考人　自己負担についてですけれども、私は自己負担についてはぜひとっていただきたいと思います。前回の調査で無料、一部無料というのがあったと思います。この一部無料の多くは多分、生活保護世帯、あとは高齢者ということだと思いますけれども、実際にどこが無料になっているのか、生活保護世帯だけなのか、あるいは高齢者もしているのか、この辺をもうちょっと詳しく聞いていただきたいんです。といいますのは、受診の中でさっき高齢者をカウントする、しないという問題がありましたけれども、高齢者の受診を促進しているところに、高齢者の検診を無料にしている市町村がある可能性もありますので、その辺をきちんと分けて検討できるように、ぜひ項目を検討していただきたいと思います。よろしくお願いします。

○大内座長　よろしいでしょうか。どうぞ。

○菅野構成員　済みません、続きまして。一個一個聞いてお話ししてしまっているのですが、自治体の現場では大分指針外の検診をやるというプレッシャーがいつもかかっておりまして、それも正確な議論がなされてというよりは、ある日こういうものがいいんだということが政治的な話とかでも起きて導入となったりするわけですけれども、指針外の項目をどういうふうにやっているのかということもあわせてとっていただけないかと。これは、この続きにある提案になるのですけれども、現状その指針外のものも乳がんや胃がんのように、どこかの国内で知見を集めて最終的には指針に、国内の知見もあわせてやるということでは、現状、指針外がただのやりっ放しのもったいない状況になっているところがほとんどであるということから考えると、それを把握した上で、せっかく自治体が指針外にお金を出してくれると言っていますので、それをちゃんと国内の知見にできるような研究のフレームみたいなものをそれに合わせて用意できないか。これは素人的な提案ですけれども、そのようなお話です。

○大内座長　最大公約数と思ったのですが、そうではないですね。かなり細かい。では、事務局のほうで検討していただいて、質問項目等については改めて構成員にもお示しいただければと思います。

　時間が、あと２分か３分となりましたので、本日の議論はこの辺までとしたいと思います。

　事務局にお願いがございます。まずは、受診率の算定方法について整理していただきます。それから、先ほどいただいた御意見を踏まえて市区町村の実態調査についての調査書の準備を進めてください。

　今後のスケジュールについては先ほど示されたとおりですけれども、改めて事務局から説明願います。

○がん対策推進官　活発な御議論ありがとうございました。

　次回の検討会につきましては、約１カ月か２カ月後ぐらいをめどに、また調整させていただいて、御連絡させていただきます。

○大内座長　それでは、本日、第11回「がん検診のあり方に関する検討会」を終了したいと思います。構成員並びに参考人の方々には、大変御苦労さまでした。