2015年2月12日　第１５回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」　議事録

○田中障害福祉課長　それでは定刻になりましたので、ただいまから障害福祉サービス等報酬改定検討チームの第 15 回会合を開催します。御出席いただいたアドバイザーの皆様方、御多用のところお集まりいただき、誠にありがとうございます。

　本日のアドバイザーの方の出席状況ですが、立教大学の平野教授は所用により御欠席、沖倉先生は少し遅れて来られるとの連絡をいただいています。撮影はここまでとします。

　本日の議題は平成 27 年度障害福祉サービス等報酬改定の概要 ( 案 ) についてです。本日の資料の確認をします。資料の 1 「平成 27 年度障害福祉サービス等報酬改定の概要 ( 案 ) 」。資料 2 「平成 27 年度障害福祉サービス等報酬改定の概要 ( 案 ) 骨子版」。資料 3 、平成 27 年度「障害福祉サービス費等の報酬算定構造 ( 案 ) 」です。加不足等あれば事務局に申し付けください。

　それでは議事に入ります。先ほども申し上げたとおり、本日の議題は、平成 27 年度障害福祉サービス等報酬改定の概要 ( 案 ) についてということで、取りまとめを予定しています。それでは資料について、事務局から説明をお願いします。

○菅自立支援給付専門官　全部で資料 1 、 2 、 3 とありますが、本日は資料 1 に沿って説明をさせていただきます。内容が詳細に及びますので少しお時間を頂戴いたします。本日、ご提示しております改定の概要 ( 案 ) につきましては、昨年 12 月に行われた第 14 回の検討チームの際にご提示をし、ご議論いただきました改定の基本的な方向性に沿った内容としています。

　また、その後の予算編成過程において、障害福祉サービス等報酬の改定率が± 0 ％とされたこと等を受け、一部サービスにおいて基本報酬や加算の見直し等検討チームで議論を行っていない追加の改定項目が生じています。この点はご了承をいただきたいと考えています。

　資料 1 の体裁ですが、第 1 基本的考え方、第 2 各サービスの報酬改定の基本方向として、個別の改定内容、第 3 終わりに、それに別紙 1 として処遇改善加算の見直しの内容、別紙 2 として基本報酬の単位数の新旧、別紙 3 として、地域区分の見直しの内容を記載しています。

　また、第 2 各サービスの報酬改定内容の部分ですが、本文で各項目の改定の考え方や内容について記載をしています。また、個別の単位数、算定要件等について点線囲みの中で具体的に記載をしています。

　それでは 4 ページ、第 1 基本的考え方をご覧ください。 1. これまでの経緯、障害福祉サービスの関係費、費用についてはこの 10 年間で 2 倍以上となっておりまして、平成 27 年度予算において対前年度 +4.5 ％の 1 兆 800 億円余が計上されています。

　「経済財政運営と改革の基本方針 2014 」いわゆる骨太の方針ですが、こちらにおいては今回の報酬改定について、介護報酬と同様にサービス事業者の経営状況等を勘案して見直すとともに、処遇改善について取り組むこととされています。また、先の通常国会において、介護・障害福祉従事者の処遇改善に関する法律が成立し、必要な措置を講ずることとされています。

　このような状況の中、年明けの先月、 1 月 11 日の厚生労働大臣と財務大臣との折衝を経て、平成 27 年度障害福祉サービス等報酬の改定率は± 0 ％とされました。また、月額 1.2 万円相当の処遇改善加算の拡充、それから各サービスの収支状況、事業所の規模等に応じてメリハリを付けて対応することとされています。

　本検討チームは昨年の 6 月 13 日から本日まで 15 回にわたり 34 の関係団体からのヒアリングのほか、個々のサービスごとに現状と論点を整理した上で検討を積み重ねてきております。本日ご提示しております報酬改定の概要（案）はこれまでの検討の積み重ねと上記の経緯等に沿って整理し、取りまとめたものです。

2. 基本的な考え方といたしまして、平成 27 年度報酬改定は福祉・介護職員の処遇改善、障害児・者の地域移行・地域生活の支援、サービスの適正な実施等、この 3 つの基本的な考え方の下で行うこととしております。

1 つ目の柱は、福祉・介護職員の処遇改善です。更なる人材確保・処遇改善の取組を進めていく必要があるため、前回改定において創設された処遇改善加算について、現行の仕組みは維持しつつ、更なる上乗せ評価を行うための新たな区分を創設するとしています。また、障害特性に応じた専門性を持った人材を確保するため、福祉専門職員の配置割合が高い事業所をより評価をするということで、別途、体制面の加算についても拡充をするものです。

2 つ目の柱、障害児・者の地域移行・地域生活の支援です。これまで障害者の地域生活の推進に関する検討会、長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策に係る検討会、障害児支援の在り方に関する検討会、こういった検討会の報告書等において、重度の障害児・者や精神障害者の地域移行・地域生活の支援の推進について、更なるサービスの充実に向けた提言がなされています。これらを踏まえ、重度の障害児・者が可能な限り身近な場所において、日常生活又は社会生活を営むことができるよう、施設・病院からの地域移行支援、計画相談支援、生活の場としてのグループホーム等の充実を図るとしています。

　また、個々の障害特性への配慮や夜間・緊急時の対応等、地域生活の支援に係る必要な見直しを行うとともに、障害者の就労に向けた取組等についても、一層推進するとしています。

　障害児支援については、特に支援の質を確保しつつ、家族等に対する相談援助や関係機関との連携の評価、重心児に対する支援の充実等を図るとしています。

3 つ目の柱、サービスの適正な実施等です。骨太の方針において、平成 27 年度報酬改定においては、経営状況等を勘案して見直すとされていることなどを踏まえ、サービスの適正実施の観点から所要の見直しを行います。

6 ページ、ここからが各サービスの報酬改定の基本方向です。大きな 1 点目として、各サービス等における共通的な事項について 10 項目にわたり記載しています。 1 点目、先ほども触れましたが、処遇改善加算の拡充です。これについては月額 1.2 万円相当の更なる上乗せとして、新たな区分を創設するということです。 1.2 万円上乗せの新たな区分の算定要件としては、現行のキャリアパス要件である１、２いずれにも適合するということと、併せて定量的要件についても近年に新たに実施していることを要件とするとしています。

　別紙 1 、 43 ページをご覧ください。処遇改善加算の見直しについてということで、 1 番上の処遇改善加算 ( １ ) 、こちらの (１ ) が新設加算となります。キャリアパス要件の全てに適合し、かつ新しい定量的要件に適合すること、としております。従前の加算 ( １ )( ２ )( ３ ) が以下、加算 ( ２ )( ３ )( ４ ) ということで、こちらは従前の要件、加算率になっています。定量的要件の実施期間として新旧の表がございます。新たに 1.2 万円を上乗せする 2.7 万円相当の加算については、右側の新たな定量的要件、平成 27 年 4 月以降実施する、賃金改善に関するものを除いた処遇改善の内容及び費用を全ての職員に周知していること、ということで更に新たに 1 つ取組を行うことを要件といたします。一番下に特別加算がありますが、こちらについては従前どおりで変更はありません。

44 ページに処遇改善加算の各サービスの加算率が載せてございます。 ( １ ) が平成 27 年度からの新たな加算で、その右側の加算 ( ２ ) 、こちらが従前の加算 ( １ ) 、月平均 1.5 万円相当の加算率です。加算の ( ３ )( ４ ) それぞれ算定要件の一部が満たされない場合も、加算率については、欄外にあるとおりの加算率ということであります。

　前に戻っていただきまして 6 ページをご覧ください。 2 点目、福祉専門職員配置等加算についての見直しです。良質な人材の確保と障害福祉サービスの質の向上を図る観点から、福祉専門職員の配置割合が高い事業所をより評価するとしております。点線囲みですが、現行、福祉専門職員配置等加算 ( １ )( ２ ) がございます。今回見直しを行うのは、福祉専門職員配置等加算の ( １ ) です。常勤の生活支援員等のうち、資格保有者が 35 ％以上の場合、 1 日につき 15 単位を今回新設するというもので、以下、加算 ( ２ )( ３ ) については、従前のとおりです。

　続きまして、食事提供体制加算の適用期限の延長等です。生活介護や就労系サービスなど日中活動系のサービスにおいて、低所得の利用者の食費負担の軽減という観点から、平成 27 年 3 月 31 日までの時限措置として、食事提供体制加算を設けています。これについては、当該加算の取得実態を踏まえ、平成 30 年 3 月 31 日まで延長をいたします。なお、同様の加算が障害児の通所サービスにもありますが、こちらについても同様の措置を講ずるものです。その際に食事の提供に要する費用の実態を踏まえ、加算単位について見直しをいたします。

　枠の中をご覧ください。現行、日中活動系サービスですと 1 日につき 42 単位となっているのを、 1 日につき 30 単位に見直します。

　続きまして、栄養マネジメント加算の見直しです。栄養ケア・マネジメントが適切に行われるように、施設入所支援、福祉型障害児入所施設について現行の加算単位を引き上げます。それと併せて、今年度までの経過措置とされております管理栄養士の配置要件の緩和については廃止とします。単位数については現行 1 日につき 10 単位を 12 単位といたします。

　視覚・聴覚言語障害者支援体制加算の対象拡大です。現在、日中活動系のサービスにのみ、この加算を算定できることとなっていますが、これを施設入所支援、宿泊型自立訓練、グループホームについても算定対象といたします。

　送迎加算の見直しですが、送迎加算については、平成 23 年度まで基金事業として行われていた経緯がございます。そのため、これまで都道府県が認める基準によって、それぞれの都道府県において取扱いが異なる面がありましたので、今般、都道府県の独自基準による取扱いについては廃止します。また併せて日中活動系のサービスについて、送迎人数、送迎頻度等現在の加算の算定要件を緩和した加算区分を新たに設けるとしています。

　また、原則として、事業所と居宅間の送迎のみとされていた送迎加算の算定について、事業所の最寄り駅や集合場所までの送迎についても、加算の対象といたします。なお、宿泊型自立訓練に係る送迎加算については廃止とします。

　点線枠囲みをご覧ください。障害児に係る送迎加算の見直しについては、別途、後段でご説明いたしますが、日中活動系サービスの送迎加算の見直しについて、送迎 1 回につき現行 27 単位の算定となっており、要件として下線にあるとおり、都道府県知事が必要と認めていた基準により算定できるとしておりましたが、見直し後は下線部分を落とす形になります。併せて、送迎加算 ( ２ ) として、 1 回の送迎につき 13 単位の加算を新設いたします。算定要件となる 1 回平均 10 人以上の利用というところと、週 3 回以上の送迎実施の 2 つの要件のいずれかを満たす場合も、算定可能といたします。

　続きまして、基準該当サービスの対象拡大です。介護保険における小規模多機能型居宅介護事業所で障害児・者を受入れた場合に、基準該当サービスとして障害の報酬上評価される仕組みとなっています。これについて平成 24 年度創設の看護小規模多機能型居宅介護、従前、複合型サービスといわれているものですが、こちらの普及状況を踏まえ、平成 27 年度から新たに基準該当サービスの対象といたします。

　続きまして、サービス管理責任者等の配置に係る研修修了の猶予措置の見直しです。サービス管理責任者、児童発達支援管理責任者の配置要件に係る、研修修了の要件について猶予措置がございますが、これについて各自治体における養成状況等を踏まえて、以下の取扱いとします。

　サービス管理責任者については、平成 27 年 3 月 31 日までの経過措置とされている平成 24 年 4 月 1 日前までに事業を開始した、多機能型の事業所等に配置される際の経過措置については廃止とします。また、指定障害福祉サービス事業所等の開始日を起点とした 1 年間の猶予措置、こちらは 3 年間の経過措置を設けた上で廃止とします。

　児童発達支援管理責任者については、平成 27 年 4 月 1 日から 3 年間に限り、障害児通所支援事業所等の開始日を起点として、 1 年間の猶予措置を設けます。また、止むを得ない事由により、児童発達支援管理責任者が欠けた場合は、発生日から起算して 1 年間の猶予措置を設けるというものです。

　続きまして物価動向の反映です。前回平成 24 年の改定以降、物価は上昇傾向にあることから、これを踏まえ、原則一律に各サービスの基本報酬に物価上昇分を上乗せします。なお、消費税が 3 ％、平成 26 年 4 月から引き上げられたことに伴う影響分については、平成 26 年 4 月に対応済みですので、今回、上乗せ分は消費税引き上げに係る相当分を除いた分の上乗せということになります。

　また、居宅介護の身体介護、通院等乗降介助等、一部のサービスにおいては介護保険との均衡を考慮して、報酬単位が設定されておりますので、それら一部のサービスについては介護並びの対応といたします。

45 ページから 74 ページまでが別紙 2 として、各サービスの基本単位数の新旧を載せてございます。 47 ページの重度訪問介護を例に取って見ていただきたいのですが、重度訪問介護の場合ですと、所要時間 1 時間未満の場合、現行の単位数が 182 単位で、これに物価上昇の相当分が乗る形で平成 27 年度からは 183 単位、この上昇分が物価分の上乗せ分となります。基本的に各サービスとも同様に、物価上昇分を上乗せする形で、今回、基本報酬の見直しを行っております。

45 ページに戻っていただきまして、別紙 2 の最初に※で記載がございますが、見直し後、新たな単位数、右側の欄については物価上昇傾向の反映のほかに今回様々な基本報酬の見直し等を行っているサービスについては、物価分と併せて、全て反映した後の単位数ということで記載をしてございます。

10 ページに戻っていただきまして、共通事項の最後が地域区分の見直しです。国家公務員の地域手当に準拠した形での地域区分の設定ですが、今般、国家公務員の地域手当が 6 区分から 7 区分となり、全体に引き上げの見直しがされることに伴い、社会福祉施設等の措置費対象施設についても同様に地域手当の見直しが行われる予定です。これに合わせる形で障害児のサービスに係る地域区分について、今般、見直しを行うこととしております。

　なお、障害者に係る地域区分については、前回平成 24 年の改定で行った見直しが段階的に施行されており、最終的に平成 27 年の 4 月に完全施行となる予定ですので、こうした状況を踏まえ、障害者に係る地域区分については、今回は見直しを行わないとしております。

　またページが飛んで恐縮ですが、 75 ページをご覧ください。資料 1 の最後、 75 ～ 79 ページが今回の地域区分の見直しについての中身となります。障害児の地域区分の見直しを今回、予定していますが、現行、 1 級地 18 ％から 7 級地 3 ％、その他 0 ％までの 8 区分となっています。これが見直し後には、 1 級地 20 ％からその他 0 ％ということで、国家公務員の地域手当に準拠して障害児の地域区分についても同様の見直しということです。

　対象地域に関して、官署が所在する地域は、従前どおり地域手当支給地域となります。国の官署が所在しない地域についても、現行の欄にあるような要件に該当する市町村については、地域区分の設定をしております。これについても見直し後、同様の形で措置費の対象施設が見直される予定となっていることから、障害児の地域区分についても同様の設定を行います。

　一番下に点線で囲っておりますが、今回の見直しにより上乗せ割合が変動する地域については、前回と同様に平成 27 ～ 29 年度にかけ段階的に引き上げを行い、平成 30 年度に見直しが完全施行される予定としております。

76 ページは、現行と見直し後、完全施行される平成 30 年度の 1 単位当たりの単価となっています。サービスごとにそれぞれ左欄の単価から右欄の単価に見直しがされるということでございます。

　次ページは平成 27 年度の単価となっておりまして、見直し後の単価まで段階的に引上げを行うということで、 27 年度については 77 ページにある単価となります。

78 、 79 ページは、それぞれ地域区分の適用となる市町村の一覧となっており、 78 ページが官署所在地、 79 ページが官署の所在しない市町村のうち、現行、地域区分の適用となっている地域、それらの現行の地域区分と、平成 27 年度の地域区分ということで、表にしております。これら以外の市町村については、地域区分は「その他」ということで、 0 ％ということでございます。

11 ページにお戻りください。ここからはサービスごとの改定内容となっております。大きな 2 番目として、訪問系のサービスです。訪問系サービスにおいては、共通的な事項として、 2 点ほど掲げております。まず中重度者の受入れ、配置基準以上にサービス提供責任者を配置している事業所に対する評価ということで、介護報酬で同様の見直しがされるということで、それに並ぶ形で、今回特定事業所加算 ( ４ ) の創設を予定しています。点線囲みになっている中に、算定要件が１から７まで並んでおりますが、このいずれにも適合する場合に、所定単位数の 5 ％を加算します。６が人材要件として、常勤サービス提供責任者が 2 人以下の事業所であって、基準により配置することとされているサービス提供責任者を常勤により配置し、かつ基準を上回る数の常勤のサービス提供責任者を 1 人以上配置すること、７が重度者要件として、前年度又は算定日が属する月の前 3 月間における利用者の総数のうち、支援区分 4 以上である者及び喀痰吸引等を必要とする者の占める割合が 100 分の 50 以上であること、こういった要件に適合する場合、新たに特定事業所加算の ( ４ ) が算定できることとしています。

　続きまして、サービス提供責任者の配置基準の見直しです。こちらについても介護報酬改定の内容に揃う形での対応です。利用者の情報の共有など、サービス提供責任者が行う業務について、効率化が図られている場合に、配置基準について 50 対 1 以上に緩和をします。現行の１・２・３の基準に対して、下線が引いてある４のとおり要件の緩和を行うとしております。

　続きまして、各サービスの改定項目です。居宅介護については、介護報酬改定の動向を踏まえ、基本報酬の見直しを行います。 45 ページをご覧ください。イ・ロ・ハ・ニ・ホと 46 ページまで居宅介護の基本単位ですが、こちらについては介護保険における訪問介護の単位数に現行揃っておりますので、介護保険の単位数の見直しに合わせる形で、今回居宅介護について、単位数の引下げを行うものです。

12 ページにお戻りください。福祉専門職員等との連携の評価として、サービス提供責任者に係る障害特性の理解、専門機関との連携などの課題に対応するため、精神障害者等の特性に精通する専門職と連携した場合等に、新たに加算により評価をするものです。福祉専門職員等連携加算ということで、 1 回につき 564 単位ということで、この加算については、初回のサービスが行われた日から 90 日の間、 3 回を限度として算定としております。

　次に、重度訪問介護ですが、こちらについては、重度障害者への支援の充実として、現行、障害支援区分 6 の利用者については、 100 分の 7.5 に相当する単位数を所定単位数に加算をしていますが、これを 100 分の 8.5 に引き上げることといたします。

　次に、行動障害を有する者に対する支援のための連携の評価として、行動障害を有する者に対して、適切に支援を行うという観点から、サービス提供責任者が支援計画シート等の作成者等と連携をして、利用者の心身の状況等の評価を共同して行った場合に、新たに加算により評価をするものです。行動障害支援連携加算ということで、 1 回につき 584 単位、この加算につきましても、初回のサービスが行われた日から 30 日の間、 1 回を限度として算定としております。

　続きまして、特定事業所加算の算定要件の経過措置の見直しですが、今年度末までとされている特定事業所加算のサービス提供責任者に係る算定要件の経過措置については、経過措置が設けられてから 6 年が経過したことを踏まえて廃止をいたします。なお、経過措置としておかれていた、重度訪問介護従業者の実務経験については、今般、新たに本則化いたします。具体的には、 14 ページですが、「ただし」以下、ここが経過措置として規定が設けられておりますが、「ただし」以下の所はなくなります。一方で、見直し後の重度訪問介護従業者としての実務経験 6,000 時間以上を新たに本則として加えることといたします。

　次に、行動援護ですが、こちらについては、先ほどの重度訪問介護と同様の加算として、行動障害を有する者に対する支援のための連携の評価ということで、送り出し側のサービスである行動援護についても、 1 回につき 273 単位の加算を創設いたします。こちらにつきましても、重度訪問介護に移行する日の属する月について、 1 回に限り算定としております。

　また、支援計画シート等が未作成の場合について、新たに所定単位の 5 ％減算を設けることといたします。

　続きまして、行動援護ヘルパー、サービス提供責任者の要件の見直しとして、行動援護のヘルパー、サービス提供責任者の更なる資質の向上を図るという観点から、行動援護従事者養成研修の受講を必須化いたします。その上で実務経験を短縮するとともに、ヘルパーに係る 30 ％減算の規定については廃止をいたします。なお、研修の必須化に当たり、 3 年間の経過措置を置くというものです。

　次に、特定事業所加算の算定要件の経過措置の見直しとして、今年度末までとされている特定事業所加算のサービス提供責任者に係る算定要件の経過措置については、当該措置を設けてから 6 年が経過したことを踏まえて廃止をいたします。

　訪問系のサービスについては以上です。

　続きまして、療養介護、生活介護、施設入所支援、短期入所です。

　まず、療養介護ですが、こちらについては、経営の実態等を踏まえて、基本報酬の見直しを行うとしております。なお、その際、小規模な事業所に配慮をした形で見直すことといたします。

50 ページが療養介護の基本報酬になっております。定員 40 人以下、 41 から 60 人、この小規模の基準について引下げは行いません。 61 人以上、 81 人以上については、多少傾斜をかけた上で、引下げを行うものです。

16 ページにお戻りください。次に、生活介護についても基本報酬の見直しを行うこととしております。支援内容に応じた評価を行うという観点から、看護職員の配置について、現行、基本報酬の中で評価をしておりましたが、その一部を加算で評価をする。それと併せて経営の実態等も踏まえまして、基本報酬の見直しを行います。こちらにつきましても、基本報酬の見直しについては、事業所の規模、障害支援区分の高い利用者には配慮をいたします。

51 ページからが生活介護の基本報酬です。定員が 20 人以下から、それぞれ区分がありまして、 81 人以上までありますが、定員区分が小さい区分については、大きい区分に比べ、引下げ幅は小さくなっています。また、同一の定員区分の中で見ていただきますと、障害支援区分が高い所については、それぞれ傾斜がかかっております。

16 ページにお戻りください。生活介護の 2 点目ですが、開所時間減算の見直しを行うこととしております。適正なサービス時間の評価を行うということで、現行の 4 時間未満の場合の減算率を見直すとともに、 4 時間以上 6 時間未満の所につきましても、新たに減算の対象に加えるとしております。現行は 4 時間未満の場合に、 20 ％の減算でしたが、それを 30 ％の減算といたします。併せて 4 時間から 6 時間未満の事業所については、 15 ％の減算といたします。

　先ほど基本報酬の見直しの際に申し上げましたが、常勤看護職員等の配置について、今回評価をいたします。看護職員を常勤換算で 1 以上配置している事業所について、常勤看護職員等配置加算ということで、例えば 20 人以下の小規模な事業所ですと、 1 日につき 28 単位ということで、新たに加算を設けることとしています。

　続きまして、施設入所支援については、重度障害者支援加算の見直しをいたします。重度障害者支援加算 ( ２ ) につきまして、夜間における強度行動障害を有する者への支援を適切に行う観点から、生活介護の人員配置体制加算、障害支援区分との関係の見直しを行います。併せて強度行動障害の研修修了者による支援の評価をするというものです。具体的には、現行の重度障害者支援加算 ( ２ ) は廃止をいたしまして、強度行動障害支援者養成研修修了者によって支援が行われる体制が整えられている場合に、体制面の加算を算定できるものとします。更に、指定基準上の人員と、生活介護の人員配置体制加算によって配置されている人員に加え、強度行動障害支援者養成研修修了者を配置するとともに、研修修了者の作成した支援計画シート等に基づいて、強度行動障害を有する者に対して、夜間に個別の支援を行った場合に、当該加算を算定できるという形に見直します。また、加算の算定開始から、 90 日以内の期間について、 1 日につき 700 単位を加算するという従来の取扱いについては、個別の支援を行った日について算定できるということで、こちらも見直しを行います。なお、強度行動障害支援者養成研修については、まだ研修自体が間もないということもありますので、 3 年間については経過措置を設けることといたします。

　続きまして、短期入所です。緊急時の受入れ体制の強化といたしまして、緊急短期入所体制確保加算、受入加算について見直しを行います。体制加算については、現行の要件のただし書きの所の下線が引いてあるか所について、見直し後、今回は取るということにしております。また、受入加算につきましては、現行の単位数から引上げを行うとともに、短期入所を行った日から 7 日間の算定でありましたところ、初日に限り算定をするということで、単位数の引上げと併せて見直しを行っております。ただし書き以下についても取るということにいたします。

　続きまして、医療的ケアが必要な利用者への支援の強化といたしまして、医療連携体制加算の ( １ ) 及び ( ２ ) について、現行が 500 単位、 250 単位となっている所を、それぞれ 600 単位、 300 単位ということで、単位数の引上げを行います。

　次に、強度行動障害を有する者への支援の評価の充実ということで、こちらにつきましても重度障害者支援加算において、研修を修了した者が支援を行った場合に、 1 日につき 10 単位を更に加算するという見直し内容となっております。

　続きまして、単独型事業所の評価ですが、こちらについては、単独型加算の見直しとして支援が 18 時間を超える場合に、 1 日につき更に 100 単位を加算することといたします。

　続きまして、共同生活援助・自立訓練です。共同生活援助については、基本報酬の見直しを行います。こちらについては、重度者の支援を強化するということで、障害支援区分の高い利用者に係る報酬について、充実を図ることといたします。 56 ページが共同生活援助の基本報酬ですが、区分 4 、 5 、 6 、支援区分の高いところにつきまして、 20 単位程度基本報酬の引上げを行っております。

22 ページにお戻りください。外部サービス利用型の受託居宅介護サービス費の見直しです。こちらについては介護報酬改定の動向を踏まえて、見直しを行うということで、介護保険並びで見直しを行います。

　グループホームの 3 点目といたしまして、夜間支援等体制加算の見直しを行います。少人数の利用者に対して夜間支援を行った場合を適切に評価するということで、従前は 4 人以下に対しては一律 336 単位という設定でしたが、新たに 3 人以下についても、区分を創設することといたします。併せまして、月単位の算定ではなく日単位の算定ということで、より支援の実態を適切に評価することといたします。

　続きまして、重度障害者支援加算の算定要件の見直しです。こちらにつきましては、重度障害者に対する支援をより適切に評価するということで、一定の研修受講を課す、体制の評価、事業所全ての利用者に算定するのではなくて、重度の方について算定をするということでの見直し、併せまして、重度の方が 1 人からでも算定の対象にするといったような見直しを行います。体制加算として 1 日につき 45 単位かける人数分だったところを、今回は重度の方 1 人につき 1 日につき 360 単位といたします。また、 23 ページの最後の * の「サービス管理責任者又は」の所ですが、恐縮ですが、誤植がございまして、正確な所を読み上げさせていただきます。サービス管理責任者又は生活支援員のうち 1 人以上が強度行動障害支援者養成研修 ( 実践研修 ) 修了者又は喀痰吸引等研修 ( 第 2 号 ) 修了者であること、かつ、生活支援員のうち 20 ％以上が強度行動障害支援者養成研修 ( 基礎研修 ) 修了者又は喀痰吸引等研修 ( 第 3 号 ) 修了者であること。その際、強度行動障害支援者養成研修 ( 実践研修 ) 修了者がいる事業所であって重度障害者の中に行動障害を有する者がいる場合は、当該修了者を配置している旨届出をしており、かつ、支援計画シート等を作成していること。ここまでを加えていただきまして、以下、記載のとおりです。今申し上げましたことにつきましては、後ほど紙で配布させていただきたいと思います。

　続きまして、日中支援の評価です。日中支援加算 ( ２ ) について、日中活動について拡大をするということでございまして、見直し後は従来の活動に加え介護保険サービス、精神科医療の精神科デイケア等について、算定対象に加えることといたします。

　また、個人単位で居宅介護等を利用する場合の経過措置につきましては、経過措置を 3 年間延長することといたします。グループホームは以上です。

　続きまして、自立訓練です。機能訓練サービス費、生活訓練サービス費、それぞれ ( ２ ) の見直しということで、こちらにつきましても介護報酬と単位数を揃えている所がございますので、こちらについても介護報酬改定の動向を踏まえて単位数の見直しをいたします。

　続きまして、機能訓練サービス費 ( ２ ) 及び生活訓練サービス費 ( ２ ) の算定要件の緩和です。今回、通所による自立訓練を利用していない利用者であっても、機能訓練サービス費 ( ２ ) 等を算定することができることに見直しを行います。

　また、一定の時期に重点的に訪問して、利用者との関係構築や必要な訓練を柔軟に集中して行えるように、利用期間に係る制限について月 14 回上限という所ですが、こちらについても緩和をいたします。

　宿泊型の自立訓練ですが、こちらにつきましては、夜間支援体制の見直しを行うことといたします。現行の夜間支援の評価につきまして、共同生活援助の夜間支援等体制加算の例を参考に見直しを行うものです。

26 ページからが現行と見直し後ですが、現行は夜間防災・緊急時支援体制加算 ( １ ) と ( ２ ) ということで、それぞれ 1 日につき 12 単位、 10 単位ということですが、これをグループホームの加算と同じ形に見直しを行い、夜間支援等体制加算の ( １ )( ２ )( ３ ) 、この 3 本立ての加算といたします。夜勤、宿直を配置した場合には、それぞれ夜勤、宿直の配置に係る加算を算定できること、従来の常時連絡体制等を確保している場合の加算については、加算の ( ３ ) ということで、 1 日につき 10 単位といたします。

　日中支援の評価につきましては、先ほどのグループホームと同様の見直しで、加算の対象となる日中活動について拡大をいたします。

　続きまして、就労系サービスです。就労移行支援ですが、こちらにつきましては、一般就労への定着支援について更に充実強化を図ることとしております。一般就労に移行しただけではなく、長く就労を継続できるように支援する、そういった観点から見直しを行うものです。こちらについては、まず基本報酬の見直しを行います。基本報酬の見直しを行った上で、現行の就労移行支援体制加算の見直しを行いまして、定着期間に着目した加算ということに衣更えをいたします。

28 ページをご覧ください。基本報酬につきましては、 59 、 60 ページが就労移行支援です。まず、記載のとおり基本報酬の見直しを行います。その上で就労移行支援体制加算を見直し就労定着支援体制加算に衣更えをいたします。今回の見直しは、就労継続期間、いわゆる定着の期間が 12 月未満、 24 月未満、 36 月未満と 3 つの区分を設けまして、それぞれ利用定員に対する定着者の割合に応じて加算が算定できるようにするものです。したがいまして、定着期間が長い利用者が多くいる事業所につきましては、加算がそれぞれの区分で算定できる形に見直しを行うものです。

　一般就労への移行実績がない事業所の適正化ですが、こちらにつきましては、 29 ページをご覧ください。現行、過去 3 年間の定着者数、 4 年間の定着者数が 0 の場合に、それぞれ 15 ％、 30 ％の減算としておりますが、今回、過去 2 年間の就労移行者数が 0 の場合に、 15 ％の減算を新たに設けるとともに、現行の過去 3 年間、 4 年間、定着者数 0 の場合の減算率について、記載のとおりの見直しを行います。

　移行準備支援体制加算 ( ２ ) の算定要件の見直しですが、 1 ユニット当たり 3 人以上という要件について緩和をするものです。

　続きまして、就労継続支援 A 型です。短時間利用者の状況を踏まえた評価の適正化につきましては、事業の趣旨に鑑みまして、短時間利用に係る減算について個々の利用者の利用実態を踏まえたものとなるように見直しを行います。併せまして、経営の実態等を踏まえた基本報酬の見直しを行います。基本報酬につきましては、 60 ページに記載がございますので、後ほどご覧いただきたいと思います。短時間利用の減算の見直しは、 30 ページの枠の中に記載のとおりでして、利用者の利用時間の平均がそれぞれ 1 時間未満から 5 時間未満まであります。それぞれの利用者個々の実態に基づき算定をすることといたします。

　重度者支援体制加算 ( ３ ) ですが、これにつきましては経過措置を廃止いたします。

　先ほど就労移行支援にもございましたのと同様の加算である施設外就労加算につきましては、「 3 人から」という算定要件を緩和するという同様の見直しを行います。

　就労継続支援 B 型ですが、こちらにつきましては、工賃向上に向けた取組の評価といたしまして、目標工賃達成加算、指導員の配置加算について見直しを行います。併せまして基本報酬についても見直しを行うということでして、 61 ページに記載してございますので、後ほどご覧をいただきたいと思います。

　基本報酬を見直すことと併せまして加算の見直しを行うということで、目標工賃達成加算 ( １ ) として、 1 日につき 69 単位、こちらを新たに創設いたします。前年度の工賃が原則として前々年度の工賃実績以上、それから、最低賃金の 2 分の 1 以上、こういった要件がクリアされる場合に、新たに達成加算 ( １ ) が算定できるというものです。併せまして、従来の加算 ( １ )( ２ ) につきましても、単位数を引き上げるとともに、前年度の工賃実績が原則前々年度以上であるという要件を新たに加えることといたします。

　目標工賃達成指導員配置加算につきましては、単位数について記載のとおり引上げを行います。併せまして、算定要件といたしまして、従前、目標工賃達成指導員も含めて常勤換算方法で利用者数を 6 で除した数以上ということでありましたところ、常勤換算で指導員を 1 人以上配置した上でという形に見直しを行うことといたします。以下、重度者加算 ( ３ ) 、施設外就労加算については、 A 型と同様の見直しを行うものです。

　相談支援・地域相談支援につきましては、事業所の支援体制を評価する観点から、加算の創設等を行います。併せまして、障害児相談支援におきましては、初期段階の支援を評価することとし、具体的には特定事業所加算として、それぞれ 1 月につき 300 単位、障害児の相談につきましては初回加算ということで、月に 500 単位、これらを新たに創設することといたします。また、「その他」にございますとおり、モニタリングの実施頻度につきまして、一律に設定ということではなくて、利用者の状態等に応じて柔軟に設定の上実施することといたしております。

　続きまして、地域移行支援ですが、こちらにつきましては、初期段階における業務負担の評価として、月 500 単位の初回加算を創設いたします。また、体験利用の利用期間の見直しといたしまして、これまで下線にございますとおり、利用支援の提供開始日から 90 日以内としておりました要件を見直すことといたします。

　続きまして、障害児支援です。障害児通所支援につきましては、支援の質の確保といたしまして、児童発達支援センター及び主として重心児を通わせる事業所を除く児童発達支援、主として重心児を通わせる事業所を除く放課後等デイサービス、これらにつきましては、経営の実態等を踏まえて基本報酬の見直しを行います。併せて、指導員加配加算の見直しをいたしますとともに、支援の質の確保を図る観点から、新たに「児童指導員等配置加算」ということで下線が引いてございますが、有資格者を配置した場合には新たに加算で評価できるよう見直しを行います。 63 、 64 ページ、それぞれ児童発達支援と放課後等デイサービスの基本報酬につきまして記載がございますので、後ほどご覧いただければと思います。また、指導員加配加算を基本報酬と併せまして見直しを行いますが、こちらにつきましても児童指導員等を配置している場合とそうでない場合とで差を設ける形の見直しとしております。

　家族等に対する相談援助の充実といたしまして、家庭連携加算の見直しを行います。家庭を訪問して支援を行う場合に、当該加算につきましては、従前、障害児通所支援を利用した日は算定不可でしたが、そこにつきましては併せて算定可能ということにいたします。ただし、算定回数につきましては、月 4 回から月 2 回へと見直します。事業所内相談支援加算につきましては、 1 回につき 35 単位、月 1 回を限度として算定としておりますが、こちらは事業所内において障害児と家族等に相談援助を行った場合の評価として、新たに創設することといたします。

　保育所・学校等との連携を強化する観点から、新たに関係機関連携加算を創設いたします。 1 回につき 200 単位ということで、これは年 1 回が限度となりますが、連携して個別支援計画の作成等を行った場合を評価することといたします。

　重心児に対する支援の充実といたしまして、延長支援加算の拡充、送迎加算の拡充を行います。それぞれ囲みの中に記載のありますとおり、重心児の場合を更に手厚く評価することといたします。特に送迎加算につきましては、重心児の場合は従前、基本報酬において評価をしていることから、送迎加算につきましては、重心児の場合については送迎にあたり加配している場合を評価することとし、 1 回当たり片道 37 単位を新たに設けることとしております。併せて、基本報酬の定員区分の見直しを行い、これは児童発達支援管理責任者専任加算についても同様ですが、従前、 6 人以上 10 人以下について同一の単位数であったところを、今回、 6 、 7 、 8 、 9 、 10 人ということで、基本報酬、加算につきましても記載のような形で細分化をすることといたします。

　保育機能の充実ですが、保育職員加配加算として、 1 日につき 50 単位の加算を新たに創設をいたします。

　保育所等訪問支援につきましては、訪問支援員特別加算、特別地域加算を新たに設けるとしております。

　開所時間減算の見直しにつきましては、生活介護でご説明させていただいた内容と同様ですが、現行の 4 時間未満の場合の減算率の見直し、新たに 4 時間以上 6 時間未満についても減算の対象に加えるということで、今回見直しを行うものです。

　続きまして、障害児入所支援です。福祉型障害児入所施設につきましては、経営の実態等を踏まえた基本報酬の見直しを行います。これも 66 ページから単位数の記載がございますので、後ほどご覧ください。見直しに当たりましては小規模施設に配慮するため、定員 20 人以下の区分については引下げを行わないこととしております。

　強度行動障害児支援の強化といたしまして、強度行動障害支援者養成研修修了者による支援について、新たに評価を行うことといたします。なお、従来の強度行動障害児特別支援加算を算定していた事業所については、 3 年間の経過措置を設けることとしております。

　医療型入所施設につきましては有期有目的の入所の場合を評価することとし、基本報酬につきまして新たに区分を設けることといたします。 73 、 74 ページにございますとおり、最初の 90 日目までを手厚く評価できるよう単位数の設定を新たに行っております。

　心理的ケアへの対応強化として、心理担当職員配置加算ということで、 1 日につき 26 単位の新たな加算の創設をいたします。

　最後に、その他の項目として、 2 点ございます。 1 点目は国庫負担基準の見直しでございますが、これは、今回、重度障害者の利用実態を考慮した形で見直しを行うものです。従来と同様に一律に国庫負担基準を引き上げましても、これを超過する市町村の状況は変わらないのではないかということでして、今回の見直しにおいては、重度障害者の利用実態を考慮した水準設定を行うことといたします。今回の見直しによりまして、 11.9 万円から 12.5 万円とプラス 5 ％の国庫負担基準の引上げとなります。

　補足給付の見直しですが、こちらは施設入所者の食費・居住費に要する費用の見直しを行います。これにつきましては、食費・光熱水費の平均的な費用を基準費用額として設定しておりますが、この基準費用額について、今般、費用の実態を踏まえて見直しを行うものです。

　現行、食費・光熱水費の基準費用額、合わせて 58,000 円のところを、今回 53,500 円に見直しを行うことといたします。

　第 3 「終わりに」でございます。平成 27 年度の報酬改定においては、前回改定に引き続き、検討チームにおいて有識者の参画を得て公開の場で検討を行い、その際、検討の中で以下のような事項について引き続き検討・検証が必要とのご意見がございました。 3 点並べてございますが、処遇改善加算の拡充が着実に処遇改善につながっているかどうか。計画相談支援について、基本報酬をどう評価するか。また、モニタリングの実態を把握すべきではないか。経営実態調査について、より的確に実態を把握できるよう見直す。更に、有効回答率を上げる努力が必要ではないか。こういったご意見がございました。

　これらも含めまして、今回の改定が企図した効果を上げているかどうかにつきましては、客観的なデータに基づく検証を行い、次の報酬改定の検討に活かしていくなど、引き続き取り組んでいくこととする、ということでございます。大変長くお時間を頂戴いたしまして恐縮でございますが、資料の説明は以上です。

○田中障害福祉課長　それでは、今説明した件について、御質問や御意見等がありましたら頂戴したいと思います。

○野沢論説員　御苦労様でした。ここで何か質問したからといって、もう点数が変わることはないのでしょうね。若干むなしい感じもします（笑）。これまでに 15 回、いろいろやってきた中で指摘したり議論したりしたものの中に、権利条約や基本法の精神を反映し、できるだけ入所型のサービスから地域へ、そしてできるだけ個別のサービスを、あるいは重度行動障害などの支援の難しい人をきちんと支援している事業所に対して、インセンティブが働くようなものにしていこうということを、あれこれ指摘させていただいたと思うのです。グループホーム等は、特に重度の方の単価が上がっていたり、難しい人を夜、きちんと支えていくところに配慮されていたということで、基本的な方向として、私はすごくいいなと思っているのです。

　私のような立場だと、方向性や大まかなものについては判断できるのですが、具体的に経営しているわけではないので、点数を見せられても、それがどのぐらい事業所やスタッフの収入に反映できるのかが、今一つピンとこないのです。多分、これはそれぞれの各団体等の話合いの中で、いろいろすり合せをしたのだろうと思うわけです。

　そこで、 1 つ 2 つ確認させていただきたいと思います。訪問系の所では介護保険並びということで、やはり基本報酬単価が下げられているわけです。経営実態調査では確か訪問系の収益率は、全体的に比べて低かったはずなのです。そうではなかったですか。あるいは職員さんの収入も少なかったはずなのです。違いましたか。

○田中障害福祉課長　訪問系については居宅介護が 9.4 ％といった形で、一番高いグループというわけではないのですが、ものすごく低いグループというほどでもないと思います。

○野沢論説員　そうでしたっけ。すみません。それは私の勘違いでした。職員さんの給料は低いと言いましたね。ここをやはり。グループホームはいいのですけれども、もう 1 つの地域生活でのサービスとなると、訪問系というのがその両輪かと思うのです。ここがもう少し良くならないかなという感想を持ちました。その一方で、これを基本報酬の単価で見ると、入所系は下がっていないのです。ただ、入所というのはそのほかに生活介護などでかなり下げられている所がある。規模が大きい所などは相当下げられています。あと、補足給付が 5,000 円近く下げられています。昔の入所更生や入所授産のトータルとしての経営がどのようなものなのかを知りたいと思います。パーツパーツが分かれているので、例えば 100 人以上とか 50 人、 60 人の規模で入所をやっている事業所にとっての収益は、これによってどのようになっていくのだろうかというのが気になるのです。

○田中障害福祉課長　訪問のほうから何かありますか。

○照井課長補佐　まず訪問系から一言、説明を差し上げたいと思います。今回の居宅介護の報酬改定については、基本的には介護保険と基本報酬を並べます。事業所の中には訪問介護と両方やっている事業所が、全体の半分ぐらいおられるわけです。そういった事業所の中において、例えば 65 歳を境に、全く同じサービスを提供していても単価が違ってくるといった齟齬も生じるだろうということなども踏まえて、障害福祉の報酬は、今年度までは増額の改定がありましたが、そういった中でも居宅介護については、一律に訪問介護並びを取ってきたということがあります。ですから今回についても、同様の改定をさせていただいたというところが 1 点です。

　もう 1 点ですが、居宅介護の基本報酬は減額となっております。しかし処遇改善も含めたトータルで見ると、プラスとなっております。

○田中障害福祉課長　施設のほうはいかがでしょうか。

○落合課長補佐　障害者支援施設の状況ですが、施設の規模や利用の実態などが様々ある中で、収支の状況が具体的にどうかというのを、今の時点で検証するのはなかなか難しいところです。例えば生活介護の事業所であれば、基本報酬を引き下げる一方で、従来の基本報酬で評価していることを一部加算で更に評価することによって、バランスを取るといったことをしたり、強度行動障害対応の加算を新設することなどによって、プラスの評価をしています。したがって、そういう全体のバランスの中でどうかということなのかなと思っております。先ほども申し上げましたが、施設によって利用形態等は様々なので、その辺の検証は今後、引き続きしていかなければいけないとは思っております。

○田中障害福祉課長　よろしいでしょうか。

○野沢論説員　ヒアリングのときに入所施設の福祉協会に対して私が、「入所施設はじゃぶじゃぶもうかっているという話を聞いたんですが」と言ったら、どうもそれが議事録に出て出回ったみたいで、入所の経営者に会う度に、「じゃぶじゃぶっていうのは一体誰が言ってるんですか」と言われ、言葉が若干不穏当だったなと反省しています（笑）。最後の「終わりに」にもありましたが、財務省が今回、こういうものを出してきたということもあり、経営実態調査というのはもう少しきちんと厳密にやって、実態面をより正確にやっていただいて、次回の改定に生かしていただければと思っております。

○田中障害福祉課長　最後に書きましたように、実態把握と今回の報酬を受けて、どういう影響があったかということについては、しっかり把握していきたいと思っております。ほかにございますか。

○井出教授　 2 月 12 日の時点でこういったことが出てきたというのは、 10 何回か出させていただいた中でヒアリングをお聞きしたり、役所の担当の方が本当にいろいろ御苦労されてここまで来たのかなということには、御苦労をねぎらいたいと思っております。

　今回の改定がいわゆる社会的というか、全体としてどう評価されているかというのを 4 ページ辺りにこれまでの経緯と今回の改定の枠、プラスマイナスゼロと出ているということもあるのですが、私は 4 ページの「基本的な考え方」に沿って、今回の改定でメリハリを付けたというのは、いろいろな所で御承知いただきたいことだと思っております。この中身について、私はこれ以上何ら申し上げることはないのですが、野沢先生も最後におっしゃっていた 42 ページの「終わりに」についてです。まだ最終的な調整があるかどうかは分かりませんが、次の改定で何をどうしていくかという問題を考えていくことに、私は関心があります。

　これは私の自戒というか、本来であればそこが私の専門であったにもかかわらず、自分なりの達成感があったかないか分からないということも含めて、実態調査については収支差率をもって、いろいろな判断をしてきました。その利益率が高かったり低かったりすることによって、高いから低いからという議論になるのです。こういう障害系の施設や事業は何パーセントだったら理想で、それがスタンダードで、何パーセントぐらいが妥当だという議論はしてこなかった。つまり、高いか低いかで何かを判断したことが本当に良かったのか。

　同様に、収支差率をもっていろいろな判断をしてきたこと、収益性があるないということでバサッと 1 つの切り口を設けることがどうだったのか。つまり事業の安定性あるいは生産性です。「生産性」と言ってしまうと、良いかどうかは分かりませんが、いわゆる経営の実態を把握するにはいろいろな分析の仕方があるわけです。今後はもう少し別の見方を考えていく必要もあるのではないか。

　原点に戻ると会計基準は基本的に法人経営というか、いわゆる連結のような考え方を採っているのです。ただ、この報酬改定については事業ベースというか施設ベース、個別ベースの見方をするときに、会計基準で作ったそのものを加工し、今回こういうパーセントを出してくることにどこまで有効性があるのかというのは 42 ページの最後に、課長もおっしゃいましたが、今回どういう成果を上げているかということと改定に当たっての素材のようなものは、これからやはりもう一度検討していく必要があるのかなと。意見と言うより、自分の反省も含めて今後検討していくべきかと思っています。

○田中障害福祉課長　沖倉先生、お願いします。

○沖倉教授　前回の最後に申し上げたように、全体の傾向として、やはり介護保険並びの色濃さは否定できないと思うのです。しかしプラスマイナスゼロで折り合いが付いたということに関しては、職員の皆様に非常に御尽力いただき、感謝申し上げたいと思います。私自身も 42 ページの「終わりに」に、今後の検証が必要ではないかということで、幾つか挙げていただいた項目に関しては、これまでの検討チームの中で何度か申し上げたので、これを残していただけたのはすごく良かったと思っています。

1 点だけ申し上げるとすれば、これも繰り返し申し上げていることですが、処遇改善加算も含めて、処遇改善というのは究極的にはサービスや支援の質が上がるということに活かされなくてはいけないと思います。その際に今回、加算の要件として幾つかの養成研修が確実に位置付けられたことは評価したいと思いますが、結局、その研修の質の担保がなされることによって、人材がきちんと育成されていくと思いますので、その辺りの検討を続けていくということです。私もそういう研修をずっとお手伝いさせていただいておりますが、単発の集合研修の限界というものを感じています。そうしたときにスーパービジョンも含めて、どうやって仕事の中で OJT をしていくかということなど、体制化や継続的にどうやっていくかということについては、私自身の課題としても受けとめさせていただいて、最後に申し上げたいと思います。

○野沢論説員　今回の改定の 1 つの大きな成果というか、方向性として忘れてならないのが、就労系のサービスの整理を 1 歩 2 歩進められたのではないかと思っております。これまで生活介護と就労継続 B というのは、一体何がどう違うのか、現場へ行ってもよく分からなかったし、今でもよく分からない所が多いのです。就労移行の事業所でも、実態は就労継続 B のようなことをやっていたりします。それをかなりきちんとやった。就労継続 B は多少基準単価を落としましたが、工賃を上げている所はその分上乗せして、就労移行の実績のない所は、これを見ると基本的には B ではなくて生活介護に変わってくださいということですよね。 50 ％になったら、 B より低いですものね。ですから自立支援法以降、柱になってきた障害者の就労に関しては、かなり明確に打ち出すことができたのではないかと思います。これは、例えば一般就労への移行率とか、定着率とか、工賃といった定量的な物差しがあるから可能になったと思うのです。

　もう一方で残された課題としては、生活介護とは本当は一体何を目指すものなのかというのを、次回の改定に向けて議論を深めるべきかと思います。今回の改定でも、生活介護とされているものの中にもいろいろなことがされていて、レクリエーションに過ぎない場面も見ます。しかし、ある障害者にとってそれがとても必要なことだったりするわけです。そもそも一般就労が難しい、工賃を得るのがなかなか難しい障害者に対する支援というのは、一体何を目指していったらいいのだろうというところを深めていく時期なのかと思いました。それは総合支援法の 3 年後の見直しの議論とも絡むかもしれません。これまではただ単に、給付の量に関する関心と議論に終始してきたきらいがあるように思うのです。そうではなく、この給付を使って障害者の人生をどういうように支えていくのか、どのような方向を目指すべきなのかというのを議論していきたいと思います。それが 1 点です。

　それと、今回も議論になり、とても難しいのですが、強度行動障害の実習を受けた所を加算するというのは、とてもいいと思います。かなり難しい人を敬遠するのではなく、支援の難しい人も支援の在り方や環境によって幾らでも変わることは、ある程度実証されてきていますので、こういう人たちにきちんと向き合えるようにしようということは大事だと思います。ただ、実習を受けたからできるかどうかというのは、また別問題です。次のステップとして、研修を受けた上できちんとそれを成果として表している所を、もっと評価していくということです。もっと実質的な収入に結び付けるものが必要です。

　それと、これは介護保険でも同じようなことが議論されているのでしょうけれども、良い支援をすればするほど要介護度が下がったり、障害支援区分が下がったりするわけです。そうすると収入が下がるわけです。一生懸命就労移行をさせて、やればやるほど利用者がいなくなって収入が減っていくというこの制度、この矛盾をどうクリアすればいいのか。今回は定着率のところで、この辺に少し手をつけられたと思うのです。あっという間にまた次の報酬改定が来ますので、報酬単価の在り方論のような本質的なところを是非、今の執行部の間に議論できるスキームをつくっていただければ有り難いと思っております。

○田中障害福祉課長　御指摘いただいた点は、今回の報酬で表現できたところもあれば、やり方も含めて今後検討させていただくところ、 3 年後の見直しの中で、多少検討すべきところもあるかと思いますので、引き続きいろいろな勉強をさせていただきたいと思います。ほかにいかがでしょうか。萩原先生、いかがですか。

○萩原部長　ほかの委員からも出ましたが、 42 ページの「終わりに」の中ほどで、大項目で 3 つほど継続的にということでお示しいただいたことが重要かと思っております。

特に、真ん中の計画相談支援についてです。今回はそれぞれの事業の報酬ということで参加しております。ただ、地域の中で生活されている障害のある方たちが単独のメニューに割り振られて、あなたはこのサービス、あなたはこのサービスというのではなく、長い人生の中で必要なサービスを、どう調整していくかという機能が求められていると思っております。この点については継続して注視していっていただきたいと思っております。

　ただ、全国で基幹相談支援センターを設置している市町村は、確か 2 割程度だったかと思います。実際にそのサービスが全国で展開できる状況にあるかどうかも含めて、 3 つ目の経営実態調査になろうかと思っております。基礎自治体で同様の役割をしている立場で申し上げますと、私自身も実態がどう推移していくのか、自治体の中で注視していきたいと思っております。国においても、経営実態調査の精度を上げるような御努力をお願いしたいと思っています。

○田中障害福祉課長　御指摘の点を踏まえて、今後の検討を続けていきたいと思います。

○藤井障害健康福祉部長　先生方、ありがとうございます。報酬改定や制度改正というのは、多岐にわたる論点を 1 つ 1 つ拾い上げて丁寧に議論していき、全体のバランスを見ながら仕上げていくというのは、先ほど先生方からお話いただいたような、幾つかの成果が上がりますし、幾つかの課題が残ります。いろいろ御指摘いただきましたので、 1 つ 1 つ具体的に言及することはできませんが、そういった整理に御支援いただきまして、本当にありがとうございました。

　課題に大きい小さいはないのでしょうけれども、いろいろな課題が残された中で、今回の改定率に関する交渉の経緯の中でもそうであったように、私どもも経営実態調査をこれからどうしていくかというのが、一番大きな課題かと思っています。しかし難しいことは難しいですね。若干言い訳のように聞こえるかもしれませんが、事業者というのは国営企業ではありません。人件費なども代表的な指標ですが、直接関与して上げたり下げたりということはなかなか本来難しいことです。今の処遇改善の加算はある意味、かなり思い切ったことをしているという面もあります。

　ですから経営実態調査でどれぐらい各事業者の経営の実態に迫れるか、そこに何とか少しでも迫っていけるような見直しを、これからやっていきたいと思います。どこまでいけるかというのもありますが、それに基づいて報酬をどのように整理していったらいいかというのは、先ほど野沢先生がおっしゃった報酬という仕組みの本質論みたいなところも、議論していかなければいけないのではないかと思います。そういう意味では、大変大きな宿題を頂いていると認識しております。私どもも力の限り検討してまいります。先生方にもいろいろな機会を捉えて、また御支援を頂ければ有り難いと思います。

○田中障害福祉課長　よろしいでしょうか。それでは本日、御提案した報酬改定の概要については、この形で取りまとめとさせていただきたいと思いますが、よろしゅうございますか。
　 ( 異議なし )

○田中障害福祉課長　ありがとうございました。それでは最後に橋本政務官から一言、御礼の御挨拶を申し上げます。

○橋本厚生労働大臣政務官　アドバイザーの皆様には 15 回にわたり、しかも長期間にわたり、お忙しい中、検討チームに集まって熱心な御議論を頂きまして、誠にありがとうございます。感謝申し上げます。是非私も毎回出席して、勉強させていただこうと思っていました。途中で選挙が入ったのは予想外だったのですが、私自身も大変勉強になったと思っております。

　藤井部長が大体お話になったわけですが、厳しい見方もある中で、今回はプラスマイナスゼロということで、いろいろなことでメリハリを付けた改定になったのだろうと思っておりますし、井出先生からもそういう御評価を頂きました。まずは 4 月から、この改定をきちんと施行していくことが大事なので、自治体の皆様方や事業者の方々の御理解・御協力を得ながら準備を進めていきたいと思うとともに、お話にありましたような、また藤井部長も申したような宿題も、もちろんたくさん残っているわけですから、引き続き随時、御指導いただければ有り難いと思っております。熱心に御議論いただいたアドバイザーの皆様方に重ねて感謝申し上げ、御挨拶とさせていただきます。本当にお世話になりました。ありがとうございました。

○田中障害福祉課長　最後に、今後のスケジュールを補足いたしますと、速やかにパブリックコメントの手続に入ります。これに約 1 か月を予定しております。ここで頂いた御意見などを踏まえ、 3 月中旬から下旬に関係告示を改正する予定にしており、内容の周知については、十分努めてまいりたいと考えております。本日はお忙しい中、長時間にわたりどうもありがとうございました。これをもちまして、障害福祉サービス等報酬改定検討チームを閉会といたします。