2015年1月26日　平成26年度第8回DPC評価分科会・議事録

１４：００　開会

○小山分科会長

　遅参してまことに申しわけありませんでした。済みませんけれども、ことし１年、またよろしくお願いいたします。

　それでは、定刻を過ぎましたので、平成26年度第８回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。

　まず委員の出席状況でありますけれども、本日は川上委員が御欠席です。

　続きまして、事務局より本日の資料の確認をよろしくお願いいたします

○事務局

　事務局でございます。

　それでは、資料の確認をさせていただきます。

　Ｄ－１、続きまして、Ｄ－１（参考）、Ｄ－２、Ｄ－３、Ｄ－４、以上でございます。過不足等ございましたら、事務局までお申しつけください。

○小山分科会長

　よろしいでしょうか。

　それでは、早速議事に入らせていただきます。

　まずは「中医協への平成25年度『退院患者調査』報告の結果概要について」を議題にしたいと思います。

　まず、事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　それでは、Ｄ－１に関して説明させていただきたいと思います。

　「中医協への平成25年度『退院患者調査』報告の結果概要について」でございますが、11月10日、11月26日のDPC評価分科会において、10月８日の中医協基本問題小委員会から受けた２点の指摘事項でございますが、「治癒」の項目がDPC対象病院において減少している点、また平均在院日数が継続的に短縮している点に関する議論を行ったところでございます。

　今般、当該議論の内容を12月３日の中医協基本問題小委員会のほうに報告を行ったところであります。Ｄ－１（参考）という資料が報告を行った際の資料でございます。その際に、基本問題小委員会のほうで挙げられた主な意見というものを以下に示させていただいております。

　まず、１つ目の矢印「治癒」と「軽快」を合わせてモニタリングすることについてといいうことですが、１つ目の○でございます。DPC対象病院、出来高算定病院の比較ではなく、「治癒」が継続的に減少していることに着目して議論をすべきではないかという御指摘をいただきました。

　こちらは最初の２行目に書かせていただいていますとおり、「治癒」の項目というのがDPC対象病院において減少している点というところで議論を行っておりましたので、DPC対象病院とか出来高病院という区切りではなく、「治癒」というものが継続的に減少しているということに着目して議論すべきということを御指摘いただきました。

　２つ目の○でございますが、「治癒」と「軽快」は独立した指標としてモニタリングすべきではないかということで、DPC分科会のほうからも「治癒」と「軽快」に関してはまとめてモニタリングするべき項目ではないのかということで御報告しましたところ、このような御指摘をいただきましたというところであります。

　２つ目の矢印、平均在院日数の短縮についてというところですが、○の１つ目、平均在院日数の短縮を診療報酬上で誘導している中で、「治癒」が継続的に減少しており、「予期せぬ再入院」というものが経年的に増加傾向にあるという傾向を重く見るべきではないかという御指摘。

　また、２つ目の○でございますが、急性期の入院医療における平均在院日数の短縮は、現場の医師なども疲弊していると言われており、限界が来ているのではないかという御指摘をいただきました。

　また、３つ目の○のような御指摘も頂戴しております。平均在院日数は全体としては減らすべきではあるが、「予期せぬ再入院」が増加傾向にあることに関しては、引き続き議論すべき。

　以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。中医協へ報告をしていただいたのですけれども、再度、基本問題小委員会から今御報告のあったような指摘事項がございました。

　２点ありまして「治癒」と「軽快」の件と平均在院日数の短縮と２つの議題であります。

　「治癒」と「軽快」は、この場の議論ではそんなに差がないから同じと両方合わせたほうがいいのではないかというような御意見がありましたので、その旨報告させていただいたのですけれども、基本問題小委員会のほうからは、「治癒」と「軽快」は独立したものでそういうように考えたほうがいいのではないかと、もう一回議論してほしいというようなお話でありました。

　２つ目は平均在院日数のことですけれども、まず１つ目の「治癒」と「軽快」について、このような御指摘を基本問題小委員会からいただいたのですけれども、委員の皆様の御意見をお伺いしたいと思いますが、いかがでしょうか。

　どうぞ。

○佐々木企画官

　分科会長、補足をさせていただきます。医療課企画官でございます。

　「治癒」「軽快」の御議論をしていただく前に、中医協にて用いましたのは参考につけております資料で、２ページ目から議論させていただいたわけでございます。特に、６ページのまとめのところに関して、今回の指摘事項の内容になっております。分科会での議論では「治癒」というものと「軽快」というものが、きっちり線引きができるような定義になっていないので非常に難しいという点と、さまざまな病気が合併されているので完全に「治癒」というのは言い切れないのではないかという点の御指摘があったと中医協で説明したのでごすが、定義というものがある以上、きちんと趣旨を徹底して書いてもらうべきではないかという御指摘もあったということでございます。

　あと、「予期せぬ再入院」のほうもまた後で御議論いただきますけれども、資料の５ページのところに「予期せぬ再入院」の数字が出ておりますが、一貫して増えているということについては、確かに分科会で深掘りした議論をしていただいていないというところがありますので、そうした状況を踏まえて、御議論いただければと思っております。

　補足でございました。

○小山分科会長

　ありがとうございます。この２つ議論があります。まず１つは「治癒」と「軽快」を一緒、同じような同義ではないかということに対して分けたほうがいいという中医協の基本問題小委員会からの御指摘ですけれども、これに対する御意見あるいは御質問がありましたら、委員のほうからお願いいたします。

　いかがでしょうか。お願いします。

○井原委員

　中医協の御指摘ですから、これは尊重して今後議論するとして、もし、この議論を今後もするならば、「治癒」のところでは、退院後に外来通院の必要が全くないか、それに準ずると書かれており、「軽快」のところには、必ずしもその後の外来通院の有無については問わないとなっているので、この点を臨床の現場の先生にお聞きすると、どれくらいの日数、退院した後、外来に来ないことを想定しているのかまできっちり定義をしてくれないと、「治癒」と記載するのは勇気がいる判断といいますか、つけにくいというのが現場の先生の御意見です。ですから、「治癒」「軽快」の言葉の定義はされているのだから分けるべきだという御意見はわかるのですが、もう少し明確に定義をしてくださらないと区別は難しい。

　佐々木企画官がおっしゃられたので、予期せぬ再入院、予期された再入院というところについても、臨床の現場の先生は同じような御意見をおっしゃいまして、例えば糖尿病のある方が脳や心臓の動脈硬化性疾患で再入院された場合には、予期されたと言えなくもないし、そこまで予期されたと言うのかどうかというのは、医師によって随分差があるだろうと。それから、薬剤を使用中に副作用が起きて再入院された場合でも、能書の副作用に書かれている病名、症状のリストの中の何パーセントまでのものは予期されたもので、何パーセントのものは予期せぬとするのかという、こういうところをきっちりと線引きしてもらわないと、判断する医師によって幅広く予期している先生とそうでない先生との間で相当差があるだろうということが現場の意見としてあったということを申し上げておきます。

○小山分科会長

　大変貴重な御意見、ありがとうございます。

　確かにＤ－１（参考）の資料の３ページ目の定義について言いますと、退院時に退院後、外来通院の治療の必要が全くない。全くない患者がどのくらいいるかというとなかなか難しいところですね。しかも、前回の話にも出ておりましたけれども、その人がほかに併発症を持っているとすると、そこではかからなければならない。来るのは再診になるのか、ならないのか、そこら辺の細かな規程が必要です。そこまでやるべきなのかどうか、そこら辺のところを含めて皆さんの御意見をお伺いしたいと思います。いかがでしょうか。

　お願いします。

○河野委員

　ただいまの井原委員の御意見、そのとおりだと思うのですけれども、うちの病院で「治癒」とついている人たちがどういった対象かと調べると、ほとんど小児で、昨年度、実は小児科医が１人減ったら治癒率がどんと下がったというようなデータが調べましたら出ています。言い方を変えますと、成人はほとんどが「治癒」というのはつけづらいということで、やはり定義の問題も含めて議論しないと、このままでただ議論と言ってもなかなか区分けがしかねるのではないかという気がいたします。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　金田委員、どうぞ。

○金田委員

　金田です。私もほぼ同じ意見なのですが、当院でどういう方が「治癒」になっているだろうかと１年間調べてもらったのです。そうしたら、なんと「治癒」となった人はゼロでした。小児科はありません。やはり医師に聞いてみますと、「治癒」とつけるには非常に責任を感じる。もし帰ってこられたら自分の責任に問われるのではないかとなって「治癒」とするのはしにくいというのが１点。もう一つ、コーディングテキスト等で「治癒」の定義がだんだん周知されてきたと。先ほど分科会長おっしゃったように、そういったこともあって「治癒」が結果的に減ってきているのではないかと思います。

　以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに御意見いかがでしょうか。

　お願いします。

○工藤委員

「治癒」「軽快」の定義が、もちろんこの場合は退院時のことでありますのでこのような定義になっておりますけれども、「治癒」とか「軽快」というのは外来においてもやはりつけているわけです。そうすると、そこの定義の間に余りそごがあっても困ると思います。

　例えば急性上気道炎、風邪ひきなどは外来などで明らかに「治癒」はあるわけですね。入院になりますと、例えば外科の手術をやって、これは完全にもう取り切れた、あるいは終わったと、しかし虫垂炎の手術などでも一応傷口を１週間後にもう一回診ましょうということは多分あるのだと思います、こういう場合は準ずるものと理解するのかしないのか、まず定義をもう少し細かくやっておく必要があると思いますし、私はむしろ大人、特に高齢者の内科のほうを診ておりますけれども、まず入院をされるときというのは、もともとある病気が悪化して入って入院されますので、退院のときに「治癒」ということはまずない。「軽快」です。外来でその後また来られるということです。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　先生の御意見とすると「治癒」はないということでございますか。

○工藤委員

　「治癒」は大人でもゼロではないですけれども、極めて少ないのではないでしょうか。外科系は、瀬戸先生はあるかもしれないけれども、内科系の病気というのは、全く新しい病気が起こったときはそうですけれども、そうではなくて、ふだんから持っておられる病気が悪化して入るという場合が非常に多いので、その場合は「治癒」とはつけないですね。

○小山分科会長

　御指名のありました瀬戸先生、外科医の立場としていかがですか。

○瀬戸委員

　基本的には、急性疾患、先生がおっしゃられたような虫垂炎とか、急性疾患であれば「治癒」ということはあり得るし、あと、例えば我々でいうとヘルニアとか、外来で診なくてもいい疾患があることは事実で、ただ、がんの手術の後は通院、再発のチェックとか、化学療法とかあるので、急性疾患と慢性疾患でイメージというか定義が違わなければいけないし、あと、急性疾患でも、これは外れるかもしれませんけれども、診断書を書くときに「治癒」とつけてしまうとその後の通院保障が出ないのです。だから、恐らく、受け持ちの先生はそれも含めて「軽快」にしてしまうということも多少はあるかもしれないなと思いました。少なくとも入院したきっかけが急性疾患か慢性疾患であるかで違うのと、入院したきっかけが急性疾患であったとしても、先生がおっしゃったように、術後、傷を１回ぐらい診なければいけないというところが多いと思うので、それまで含めるかどうかという、やはり疾患によって違うのではないかなという気がします。

○小山分科会長

　伏見委員、どうぞ。

○伏見委員

　「治癒」と「軽快」の区別が難しいということは多分合意されたと思うのですけれども、中医協基本問題小委員会が聞いていることは、継続的に減っているのはなぜかということなので、先ほど金田委員がおっしゃったように、コーディングの仕方の習慣が変わってきたとか、ある程度客観的な資料を出さないと納得してもらえないのではないかと思います。例えば病院などにヒアリングをするとか、なども含めて、減っているのは確かに事実なので、それに対する答えをこの委員会として求められているのではないかなと思います。

○小山分科会長

　大変貴重な御意見、ありがとうございます。

　御指摘は、「治癒」が減っているのと、平均在院日数が非常に短くなっているのと両方合わせて、恐らくちゃんと治す前に退院させているのではないかというような御懸念だと思うのです。

　今、伏見委員からお話が出ましたけれども、場合によっては、これはアンケートとかヒアリングとかとってみて、非常に「治癒」が減った病院、逆にふえた病院等々アンケートをとって、どんな経過があったのかも聞いてみるようなことをしたほうがよろしいですか。いかがですか。

　どうぞ。

○瀬戸委員

　もしそういうことをされるのであれば、やはりある疾患、代表的な疾患で、例えば急性虫垂炎の恐らく平均在院日数が減っていると思うのです。２日目、３日目で退院になる、術後３日目で退院になるような病院が多いと思う。昔は１週間入院していたのです。抜糸が終わって退院するというのが多かったと思います。最近は本当に１週間入院している人はまずいないので、代表的な疾患でそういう傾向があるかないかというチェックをされてもいいかもしれません。

○小山分科会長

　そうですね。いかがでしょうか。

　お願いします。

○福岡委員

　多分この小委員会の先生方が気にされているのは、今、分科会長も言われたように、病院で十分な治療を受けないまま患者さんが出されているような状況があるのではないかということをなるべく可視化してほしいというのも一つあったのだと思います。そうなりますと、やはり当院のような急性期病院などで見てみますと転院の患者さんがふえているので、転院の実態を何か可視化するような仕組みが必要なのかなという気がしています。

　具体的には、例えば今まではうちの病院で「治癒」まで診られたのが、実際にはほかの病院にお任せして、そこで次のステップ、ちゃんと「治癒」までいただくという形になっているときに、２つの病院を合わせてちゃんと最後まで「治癒」までいっていますよということが確認できるような仕組みをDPCという仕組みの中で提供できるような形になると、中医協のほうでも、確かにおたくでは「治癒」ではないような形でお返ししているけれども、最終的には「治癒」までつながっているのですねということが見えるような形になるかなという気もしまして、何かそういうような仕組みが必要なのかなというところを感じたところです。

○小山分科会長

　大変貴重な御意見、ありがとうございます。

　先生、どうぞ。

○工藤委員

　ヒアリング等も実態をということはあるのかもしれませんけれども、それの前に必要なのは、今の議論にもありましたように、例えば外科系の疾患、内科系の疾患、あるいは小児、こういったようなものでそれぞれどうなっているのか。例えば外科のほうは余り変わらないかもしれないし、内科のほうは変化しているのかもしれないし、どこが変化しているのかということを、もうちょっと今のデータで分析していただいたほうがいいのかもしれないと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　今、福岡委員がおっしゃった転院のことも含めまして、ここら辺のことは少し場合によるとヒアリングはかなり大変になるのでとりあえずはアンケート調査をして必要があればヒアリングというような形をとるというような方向性で、そういう方向でいいですか。何かありますか。よろしいですか。

　もう一点、再入院の件もどうでしょうか。再入院の件についても、やはりそのようなことをしたほうがよろしいですか。何か御意見がありましたらお願いいたします。

　お願いします。

○渡辺委員

　素朴な疑問ですが、定義がある以上、おそらくこれに従って各病院がやっているのだと思いますが、これ以外にも例えば海外の指標の定義を使っている可能性があるとすれば、出されたデータの定義そのものがずれてしまっている可能性もありますので、何をもとに「予期した」とか「予期せぬ」としたか、というところはやはり確認しないといけないのではないかと思います。

○小山分科会長

　再入院に関しましては、DPCが始まった当初に同じような指摘がありまして、実はアンケート調査をして報告をしているのです。だから、そこをもう一回見ていただいて今後どうするかということをしたいと思っています。そのときには、そんなに変なことが起きていないという一応結論だったと記憶しておりますけれども、ほかはいかがでしょうか。

　お願いします。

○井原委員

　先ほどの意見の追加になるのですけれども、分科会長おっしゃられたように、予期された、予期せぬというケースについて、医療資源を最も投入した病名と、入院の契機となった病名が、どういう場合に予期された、予期せぬになっているのかということについてデータをとっていただいたほうが議論しやすいと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　では、事務局もよろしいですか。そのような御意見で、やはりアンケート調査をしてみましょうということですけれども、よろしいですか。お願いします。

　事務局、何かありますか。

○事務局

　事務局でございます。

　ただいまいただいた御意見を踏まえまして、特別調査もしくは今あるDPCデータ等を用いて議論に値するような資料を提出できるかどうか検討したいと思います。

○小山分科会長

　よろしくお願いします。

　２つ目、これも同じような関連なのですけれども、平均在院日数がどんどんという言い方をしてもいいのかどうかわかりませんけれども、我々はここでは一応グラフから見るとプラトーになったような認識があったのですけれども、やはり短くなっているということに関して御指摘を受けているわけです。この点についてはいかがでしょうか。皆さんの御意見、あるいは御質問がありましたら、お願いいたします。

　この点につきましても、今の２つを少し追究すると見えてくるものと考えてよろしいですか。一応分科会とすれば、平均在院日数の短縮が起きた一番の理由は、医療技術がどんどん進歩しているのだということが一番のメーンだったと思うのです。それと、先ほど福岡委員がおっしゃったような転院するようになりましたね。昔みたいに最後まで抱えているのではなくて、急性期が終わったらその次の病院、機能分化ということでもって動いているということもあると思いますけれども、そこら辺のところも、恐らく今の「治癒」「軽快」のところと転院のところが出てくると出てくると思うのですけれども、いかがでしょうか。何か特別にまだ御意見ありますでしょうか。

　お願いします。

○金田委員

　当院のことをお話しして恐縮なのですけれども、昨年10月から地域包括ケア病棟をつくりました。そうしたら、この３カ月で在院日数が1.5日、約２日弱、たった３カ月で短くなっています。

　以上です。

○小山分科会長

　それは、いわゆる転院という形でもってDPCのところから出て行ったためにということですね。ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　では、事務局、これでよろしいですか。中医協の基本問題小委員会からの御指摘に対するこれからの対応ということでよろしくお願いいたします。

　それでは、本件にかかわる質疑はこのあたりにいたしたいと思います。

　次に、２つ目、平成26年度特別調査の結果報告についてですけれども、まず、事務局から御報告をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　それでは、資料Ｄ－２でございますが、平成26年度特別調査（ヒアリング）の結果報告についてというところです。

　平成26年11月26日DPC評価分科会において平成26年度特別調査（ヒアリング）が実施されたというところです。ヒアリングの観点としましては３項目ございました。

　１つ目が、まず分院に機能を移しているかというところで、DPC評価分科会において大学病院の分院に本院の機能を移すことで本院はI群にとどまったまま、分院にII群の選定要件を超える機能を意図的に持たせている医療機関があるのではという指摘があったので、今回、大学病院の分院がII群になっている病院して、埼玉医科大学と自治医科大学附属病院に来ていただきました。

　医療機関からの主な意見としましては、以下にざっと示させていただいておりますが、教育や研究を担う本院と診療面を担う分院に機能的に分かれているであるとか、また、本院に備えられていない診療科というものは今後充実を目指している。また、II群となった分院に関しては、地域からの依頼によって開設した。分院によっても科研費を獲得し、大学病院とともに研究に取り組んでいるといったような御意見、いろいろ頂戴いたしました。

　また、主な指摘事項としましては、本院と分院で比較した場合に分院のほうが高機能となっており、基礎係数で画一化された場合には、他の大学病院本院と不公平感が出るのではないかといったような指摘事項がございました。

　続きまして、２ページ目に移らせていただきます。

　精神病床を備えていない理由というところで、総合的な機能の一部ということで精神病床などを備えていない大学病院に関して、実態を把握し、大学病院として望まれている適切な機能を果たしているのか把握するというところでございます。

　ヒアリングの対象医療機関として、昭和大学病院、また関西医科大学附属枚方病院に来ていただきました。

　医療機関からの主な意見としては、精神科対応が必要な患者は院内の精神科医、もしくは精神病床を備えた分院において適宜対応している。学生教育・研修医教育においても精神病床を備えた分院において研修が行えるため、支障は来していない。

　また、内科疾患や外科疾患を合併している精神科の患者についても、初期の対応はそれぞれの科において行って、必要に応じて精神科にコンサルテーションをしてもらっているため、不都合は生じていない。

　本院の精神科には外来機能があり、外来とリエゾン、緩和ケアを主に行っている。また、休日、夜間にはオンコールで対応ができるようにしている。

　近隣に精神病床を備えた医療機関が存在し、その病院と連携体制をとられている。

　精神科において時間外で救急で対応が必要な局面というのはほぼないと考えている。

　精神疾患を考えた高度急性期の患者対応は、リエゾンで問題ないと考えているといった主張がありました。

　委員からの主な指摘事項としましては、精神科の医師が夜間・休日に対応しないのは、受け入れ体制、入院機能を夜間・休日も維持している大学病院と比較して差があるのではないか。

　また、学生教育では、学生は精神科のある病院まで移動をしなければならないため、負担をかけているのではないか。

　また、精神疾患を抱えた高度急性期への患者対応はどのようにするのかといったような指摘事項がございました。

　続きまして、３ページ目でございます。手術・処置、定義副傷病の適切なコーディングについてということで、実際に選択された診断群分類番号と、様式１、EFファイル等から抽出し機械的に選択した診断群分類番号の乖離率（相違率）が高い理由というものを把握するといった目的で３医療機関に来ていただきました。

　２病院に関しましては相違率の高い医療機関、また１病院に関しましては相違率の低い医療機関ということでございます。

　医療機関側からの主な意見としましては、相違率が高い医療機関に関しましては、病歴等の情報共有ができていなかったために起こった登録誤りがあった。

　また、重症度の定義、解釈を把握していなかったためにコーディングミスが起こったであるとか、ツリー図において下の分岐を優先して選択するというルールを把握していなかったために、コーディングミスが起こった。

　入力する病名によって、システムエラーが起こったため、様式１の病名を変えてコーディングを行った結果、レセプトとの相違が起こった。

　時間外に行われた行為の詳細が把握できず、コーディングミスを起こした。

　また「適切なコーディングに関する委員会」の開催は年に２回で、「適切なコーディングに関する委員会」に担当医は出席していないであるとか、診断群分類選択の際に点数も含めたシミュレーションを医師に示して選択をさせているといったような意見がございました。

　２つ目ですが、相違率の低い医療機関の主張としましては、診療情報管理士・医事課の入院担当の双方が、電子カルテとレセプトコンピュータの両方を参考にコーディングを行っている。システム上、電子カルテのデータから様式１とレセプトを作成するため、相違は生じない。また、分岐が変わる場合や資源病名と診療行為の整合性がとれなくなるような場合、医事課の入院担当が診療情報管理士と相談の上、医師へ再度確認するシステムをとっているというところで、４ページ目に移ります。

　医師だけではなく看護師からも患者情報の変化に関する情報を入手して、レセプト、様式１の作成を行っている。

　また、「適切なコーディングに関する委員会」の開催は年に12回で、参加できない職種に対しても情報共有を行っているとのことでした。

　主な指摘事項としましては、DPCの対象病院というものはコーディングの基本的なルールを理解し、院内でのルールの周知に努めるべきではないか。

　また、「適切なコーディングに関する委員会」には、現場の担当医も出席し、DPC全体のことを理解してもらう必要があるのではないか。

　また、最後にDPCのコーディングにおいて点数のシミュレーションを行うことは、コーディングをゆがめることにもつながるため、適切ではないのではないかといった指摘事項がございました。

　以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　前回、ヒアリングを年末にさせていただいたわけですけれども、それの取りまとめたものであります。１つずつやっていきたいと思いますけれども、まず分院に機能を移しているかということでもって、分院がII群の病院に来ていただいたのですけれども、ここら辺のところには余り大きな問題はなかったのではないかと思いますけれども、ただ、埼玉医大の場合はIII群の病院がすぐ近くにあって、最後、埼玉医大の先生方は、両方合わせて１つの病院に考えてほしいみたいなお話をされておりましたけれども、これに対してどのように考えていったらよいのかということで皆さんの御意見をお伺いしたいと思いますが、いかがでしょうか。

　なかなかいかがでしょうかといってもあれですけれども、つまり、I群ということだけでもってどんな機能であれ、全てI群の基礎係数がついてしまうということに対して、やはり少し問題ではないかということではないかと思うのですけれども、これに対して何か御意見がありましたら。いかがでしょうか。どうですか。

　申しわけありませんけれども、猪口先生、いかがですか。同じ大学病院として。

○猪口委員

　確かにI群の機能が完全になくなってしまうところは多少問題があるのかなという印象を受けました。

○小山分科会長

　ほかに御意見いかがでしょうか。

　先生、どうですか。

○藤森分科会課長代理

　前回発言させていただいて恐縮だったのですけれども、まず、I群の基礎係数が全体で決まるので、機能を落とされてしまうと少し密度が低くなって全体に少し下がりがちになるので、フルセットで持って、フルセットしかない病院からすると勘弁してほしいなというところはあるかなというのが第１点。

　あともう一点は、I群の下限値の外れ値を外したものがII群要件になっているので、これでII群要件が動いてしまうので、そこもやはりフルセットを持っていない病院はそこから外さないと本当はいけないのかなと思ったりします。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかはいかがでしょうか。お願いいたします。

○工藤委員

　私は、埼玉医大はよく存じ上げているのですけれども、前回のプレゼンテーションも議事録で拝見させていただきました。１つの病院の運営ということだけで考えた場合は、あのやり方は極めて合理的だなと。私は、あんな近場に600床もの病院をつくったら、大学病院の本院のそばにつくったら、到底やっていけないのではないかと最初は思っていたのですが、あっという間に満床になった。脳血管障害、循環器救急及び悪性腫瘍に特化して、それ以外のものが来た場合には、近場のより総合性のある本院のほうに行ってもらう。非常に合理的なやり方をしたものだなと思っているわけです。

　ですから、これをDPCのI群病院として見るときに問題が起こっているわけですけれども、大学病院の本院を認めるということであって、そこでの内容に関してはセットでいいと。片方のほうも別にI群にするわけではありませんということであれば、私はそれでいいのではないかなと思います。むしろ、足して1,400床の病院、昔はそうだったと思いますけれども、そういうようなものに直しなさいというほうがへんだなと。医療実態と少しずれている。そこのところはもう少し緩やかにしておかないと、対応できないのではないかなという感じを思っています。別に埼玉医大さんと何か関係があって申し上げているわけでは毛頭ございませんが。

○小山分科会長

　ありがとうございました。なかなか発言しづらいところ、ありがとうございます。

　決していいとか悪いとか言っているのではなくて、I群が同じ定義で同じ係数をつけられるにしたときに、余りにも差があるのは何かの形をとらなければならないのかなと。この後の精神科のことについても同じなのですけれども、そこら辺の点について皆さんの御意見をお伺いできればと思いますけれども、いかがでしょうか。

　お願いします。

○福岡委員

　ということは、具体的には例えば本院と分院で、もしも分院のほうが医療機能として何らかの尺度で上回っている場合には、そちらをI群として認めるのでというような形の対応も考えるべきというような意見があるということなのでしょうか。

○小山分科会長

　いいえ、そのような意見はありません、本院はあくまでも学生を中心に動きますので、そうではなくて、I群という形で基礎係数を全部一緒にするのか、同じI群でも機能によって少し基礎係数のプラスマイナスをするという方向なのか、あるいは先生おっしゃったみたいに、分院のほうが機能は上だから、向こうを本院にしてもいいよというルールをつくるのか、それは全く議論が出ておりませんで、今回初めてこういうところが出てきたのでヒアリングをして聞いてみて皆さんの御意見をという形です。

○福岡委員

　確かにこの前のヒアリングのときに、それぞれのヒアリングの対象になった２つの病院においては、かなり分院の機能が高くて、それだけでも十分な機能を持っているという印象を持ちましたし、それが学生教育を上手に分担しながら、それぞれでクオリティーの高い教育をやっているという現状はよくわかりました。それとこういうような係数をどういうふうに分配するかとか、あるいは別に係数をつけるかということは確かに難しいなという印象は持ちました。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

I群は、大学病院本院というだけで持ってやる。でも、II群というのはあるレベルがあってII群を決めているという経緯の中で、どういうように考えていきましょうかということなのです。いかがでしょうか。なかなか難しい問題を含むのだと思うのですけれども、皆さんの御意見をお願いいたします。

　伏見先生、お願いします。

○伏見委員

　私も非常に難しい問題だと思いますけれども、まず基本的に大学病院本院という定義以外にこういう病院を定義づける方法というのは、特定機能病院というのを使えばあるかもしれませんけれども、基本的にほかに方法がないので、本院をある程度別枠、特に教育機能も含めた部分を評価するという意味で本院をI群にするという大枠を変えるということの必要はないのではないかと考えております。

　あと、もう一つ、I群の中にも実は分院を持っていない病院の中でも結構ばらつきは大きいわけです。その意味でいくと、I群の中にある程度ばらつきがあるのは仕方がないので、その部分について、例えば今後基礎係数と機能評価係数の配分を見直していくというような議論もありますので、そういう機能の違いの部分はまた別の視点から評価していくということも今後考えていくということで、今回は現状維持という形でいいのではないかと考えています。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　同じようなことが２つ目のいわゆる精神科病床を備えていない大学病院の評価をどのようにしていくかということにもかかわってくると思うのですけれども、ここら辺も含めて皆さんの御意見をお伺いしたいのですが、いかがでしょうか。

　瀬戸先生、いかがですか。先生のところはフル装備ですね。

○瀬戸委員

　教育ということを考えると、やはり医師というか、全人的なまず医療というのを学んでもらう必要があるので、ただ、精神科はなくても学生に移動してもらうということで教育がされているとすれば、こういうことはやむを得ないのかなという気がします。ただ、少なくとも教育というものは、大学病院は非常に大事なので、それがしっかりなされているかということは担保される必要はもちろんあると思います。

○小山分科会長

　ただ、この前の議論では、教育というよりも、どちらかというと診療面で、結局これが出てきたのは精神科病床を持っている病院が精神科疾患を大変多く取り入れているという、そこの項目があったわけですね。そこでもってこういう議論になったものですから、教育というのは、一応DPCの中では余り評価をしていないものですから。

○瀬戸委員

　そういう面では確かにそうですね。精神科の救急というのは難しくて、実際、東大病院が機能しているかというと、やはりかなり難しい問題だと思います。

○小山分科会長

　河野先生、いかがですか。前に大学病院にいらっしゃったわけですけれどもね。

○河野委員

　話が教育の話の絡みになってしまうのですが、精神科医がだんだん今総合病院から一般的に減っていっています。かつ、総合病院側も病棟を持たない、外来だけという方向になっているわけです。ということは、内科医などが精神科疾患をあるレベル診ていかなければならない。そうすると、学生だけではなく、専門医のレベルにおいても精神科的な教育というのが大学病院として必要になってくると思います。それは包括的な教育をやるとなると、大学病院。そういった意味で言うと、大学病院の精神科というのは、他の総合病院から精神科の病棟がだんだん減っていますから、教育としては必要なのではないかなという気が大学病院としていたします。

○小山分科会長

　お願いします。

○石川委員

　遅れまして済みませんでした。土曜日に九州地方の認知症の周辺症状がある場合の急性疾患の受け入れという題でいろんなディスカッションがあったので参加してきたのですけれども、実は救急のところもそうですけれども、認知症はすごいどんどん人口がふえていますので、その方たちが急性疾患を持ったときにどうするのかというのを、今、河野先生がおっしゃったように、内科も外科も一定の向精神薬の使い方だとか、そういうものをルーチンワークで覚えていかなければいけない。いわゆるプライマリケアとして覚えていかなければいけない。

　逆に、先ほど東大の話が出ましたけれども、精神科の先生も精神科救急をやっているとは言っても、例えばリストカットの非常に混乱している方を紹介しようと思うと、そちらのほうを治してから来てくれよと。要するに、外科的なのを治してから来てくれよというようなことで一向に受けてくれなかったり。

　つまり、精神科の先生もいろいろプライマリケア的に、要するに水平的に共通性を持っていかなければいけないというのがこれからの時代だとしたら、ちょっと遠くにあるとかということは機能的には問題が出てくるのではないか。教育的に、あるいは研修的に問題が出てくるのではないかなと強く考えました。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。この議論は結局大学病院I群という、本院をI群ということを評価する場合に、今の２つのような機能のことをどういうように考えていったらいいのかということにもなると思うのですけれども、いかがでしょうか。

　樫村先生、いかがですか。

○樫村委員

私もやはり難しい問題だと思うのですけれども、要するにII群というのが今ほとんどばらつきがないという状態は一定の要件が備わっているからばらつきがなくて、I群とIII群というのは、今、そういう意味では要件が備わっていないところなので少しばらつきがあるということですね。そのばらつきを多様性として認めていって、III群の場合は係数のつけ方で少しこれから評価していこうという話になりました。I群の場合に、多様性としてばらつきを認めたうえで、それをIII群のように係数で評価をしていくほうがいいのか、それともII群と同じようにある程度の要件を備えて、ばらつきを是正するために一定の要件を設定したほうがいいのか、そのどちらかを選ばなければいけないのではないかという気がいたします。

○小山分科会長

　そうですね。ほか、いかがでしょうか。

　お願いします。

○金田委員

I群専用の機能評価係数IIをつくるというのはどうでしょうか。

○小山分科会長

　なるほどね。わかりました。

　ほかはいかがでしょうか。

　どうぞ。

○河野委員

　前に私ここでI群をもう少し細分化というか見直さなければいけないのではないかと申し上げた事がありますが、やはり今のこういうのを見ていると、I群とII群とIII群と大枠で違いがあってもいいのだと思いますが、I群の中を均一にと言うにはかなりのばらつきがあるし、大学病院というだけで全てが同じ役割と言う訳ではなく、地域性も含めてなると、それほど均一ではないと思いますので、その辺の議論はやはりやっていいのではないかという気がいたします。

○小山分科会長

　大変貴重な御意見、ありがとうございました。

　事実、暫定調整係数を見ましてもかなりの差があるのです。ですので、これを調整係数が全部なくなるというところでもってI群を全部均等というのをどういうように考えていくか。I群の中を今河野委員がおっしゃったようなことの考え方を少し取り入れていく必要があるかなという感じがいたします。

　ほか、いかがでしょうか。お願いします。

○工藤委員

　精神科病床というのは、病院の機能でいうと、まず、医師配置標準も一般病床と同じではありませんね。

○小山分科会長

　７対１も一応あります。

○工藤委員

　精神科病床ですよ。

○小山分科会長

　あります。

○工藤委員

　医師の配置。今16対１ですか。

○小山分科会長

　お願いします。

○佐々木企画官

　これは精神科単科の病院の場合と総合病院の場合は異なりますけれども、総合病院は同じでございます。

○工藤委員

　同じだと。いずれにしても、総合病院というか、あるいは大学病院の本院などでは、精神科については、より短期のものしか入れられないというか、そういう機能の分担をされていると思います。それにしても、精神科病床は在院日数の点でも一般病床と違うところがある。そういうことである程度の分化はせざるを得ないのだろうと思います。あとは教育の機能、診療の問題でいうと、やはりリエゾンだと思います。今、リエゾン的な精神科のアプローチ非常に重要で、がん患者の管理にしても精神科、常勤医がいなければいけませんから、そういう意味での充実のさせ方、そちらのほうに向かって誘導するような評価をしたほうがいいのではないかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　お願いします。

○伏見委員

　大学病院も含めて総合病院精神科の重要性というのは注目されているところでありますので、例えば機能評価係数IIの５疾病５事業の評価の中の精神医療体制評価に係数を加えるなどしてI群だけにするか、あるいはI群、II群を含めてという形で、精神医療を行っている、それは当然病院としてある程度の負担を担っているというわけですから、そういう形で評価していくという方法もあるのではないかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。機能評価係数IIの重みづけの変化の中でということですね。

　ほかいかがでしょうか。大体御議論はよろしいですか。また何かありましたら戻っても結構ですけれども、最後の３番目の適切なコーディングについてのヒアリングを行ったのですけれども、相違率の高い病院と低い病院を２つ、１つと呼んでお話を聞いたのですけれども、これに対して何か御意見、御質問がありましたらお願いいたします。

　いかがでしょうか。お願いいたします。

○竹井委員

　ヒアリングの結果とは直接関係ないお話になるのですけれども、３番目のものですが、ヒアリングした医療機関の中では、特別なシステムを使ってチェックしていることはやられていないというお話だったのですけれども、前回の問題として挙げた実際手術をやっているにもかかわらず、その手術が診断群の分岐に使われていないというようなチェックをするのは、システムを使えばある程度チェックは可能だと思っています。

　ただ、そういったシステムの開発をするのが幾つか問題があって、一番大きな問題コードづけの問題になります。EFファイルの手術情報はレセプト電算コードがユニークなキーで採用しているのですけれども、一方で、DPCを決める手術コードが定義テーブルだとかDPC電子点数表、そこからの規定しているのが点数表コード、俗にいうＫコードを採用しています。このＫコードとレセプト電算コードの対応づけを何らかの形で示していただければチェックが比較的容易に進むと思いますので、ぜひ御検討いただければ助かります。

○小山分科会長

　これは事務局のほうでそういうオーダーにしないとだめだということなのですか。それとも、竹井さんのところでもって調整すればできる問題なのか、それはどうなのですか。

○竹井委員

　今の時点でコードづけの対応をつくるのは可能なのですけれども、診療報酬改定と同時に告示と一緒に対応テーブルを出そうとすると、どうしても厚労省さんが主体になって動いていただかないと難しいと思います。

○小山分科会長

　事務局、いかがでしょうか。

○事務局

　実際の運用上では、Ｋコードとレセプトの電算コードとの結びつけのマスターという部分を、ベンダーさんのほうで今は対応されているということでよろしいのですか。

○竹井委員

　個々に告示の紙を見ながら対応づけしているところもあります。多分、今回調査事務局がそういうことをやって機械的にチェックされたのではないかなと思うのです。それが告示と同時というのは絶対ベンダーではできませんので、基金さんがつくられている電子点数表ですとか、それと同じようなタイミングでないと厳しいと思います。

○小山分科会長

　お願いします。

○佐々木企画官

　今、御指摘いただいた内容、少し状況を確認してからでないと、お答えできませんので、まず基金やMEDISなどに確認させていただきます。事務局がどこまでできるかというのもございますので、まずは状況を把握させていただきたいと思っております。

○小山分科会長

　では、竹井先生、そこら辺のところははっきりどういうことなのかという、私もよく理解できないので、それはベンダーがやればいいのではないかぐらいしか思っていないものですから、済みません。その程度の知識しか持っていませんので当然ではないかという感じがしますけれども、済みません。いいですか。

○佐々木企画官

　ありがとうございます。大丈夫です。

○小山分科会長

　井原さん、何かありますか。

○井原委員

　レセプトの電算コードは、何かと議論になりやすいものでして、今、企画官おっしゃられたように、基金のほうも協力して、点数設定される行政側とシステムをつくる側と審査を担当するところとが連携をとって医療機関の方や保険者さんに迷惑をかけないようにしていく責任があると思いますので、そのように対応したいと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。お願いします。

○藤森分科会長代理

　今回のヒアリングでお話になったテーマというのは、上６桁が決まった後での残りの８桁の部分で余り恣意的にどうこうということはないところですから、今回のヒアリングでもまだ基本的には単純なエラーあるいは知識不足ということだったのだろうなと思うのですけれども、やはり審査もやっているのですが、DPCのコーディングが非常に複雑になってきて、実は審査側もかなり音を上げていますし、医療機関もかなり音を上げている。その一つの理由が、いろんな除外規定、例えば厚生労働大臣の指定するものだと出来高にするとか、７日以内入院の再入院解釈。いろんなものがばらばら、あちこちに情報があって１カ所にまとまっていないのです。要は疑義解釈等々であったりとかですから。ですから、ぜひ今回コーディングのテキストで上６桁に関しては今回書いているのですけれども、残りの８桁のコーディングのルールに関してもきちっと資料を１カ所に集めていただいて、かつ、こういうように考えるのだよということを何か別な形でもいいですし、適当な付録でもいいのですけれども、何か用意していただかないと、実は審査側は本当に大変で、まともにDPCの審査ができる委員というのはほんの数人しかいないという状況になっていますので、ぜひそれの一つの理由が、情報があちらこちらに分散しすぎているというのと、制度が複雑になり過ぎているという２点かなと思いますので、よろしくお願いします。

○小山分科会長

　それは、結局はテキストをもう少し精緻化しろというお話ですか。

○藤森分科会長代理

　コーディングテキストはあくまでも上６桁をどう決めるかだけしかターゲットではありませんので、残りのフルセットの14桁をどう決めていくのかということをコーディングテキストの中でやるべきなのか、それとももっと別枠でやるべきなのかも決めていただいて、何か用意しないと多分現場の混乱はおさまらないだろうなと思っております。

○小山分科会長

　そこは事務局どうなのですか。テキストは６桁までで、その下の８桁はしていないということ。お願いします。

○佐々木企画官

　確かにDPCでいろいろと分科会の御意見も踏まえながら見直しをして行っておりますので、だんだん複雑化しているというご指摘もありますけれども、あくまでもきちんとデータを出していただくという前提で各病院の参加を認めております。事務局のほうも可能な範囲で、わかりやすくしていきたいですけれども、やはり各病院さんがそもそもDPC制度に参加されている以上は、取り組んでいただいていただくべきものと理解しております。疑義照会などについてはより迅速に対応できるようにしたいと思いますが、制度上、各病院の御努力も必要です。、P

○小山分科会長

　井原委員、これは余り言ってはいけないのかもしれないけれども、実際としてコーディングで明らかに問題があるというボリューム的なものはどうなのですか。

○井原委員

　あくまでも印象というレベルにとどめていただきたいのですが、藤森委員御指摘のように、上６桁が極端に相違しているという例はDPC導入当初より少なくなっていると思います。それよりも最近多いのは、上６桁の入り口はいいのですけれども、途中のコードに入りますと、化学療法ありとなっているのにコーディングの中を見ると化学療法が請求されていないので、本当は実施されたのかどうかわからない。１４桁コードと内容が一致していないのです。放射線療法と化学療法の場合、それぞれについて「あり・あり」、「あり・なし」、「なし・あり」という組み合わせがある分類では、放射線療法を１回実施しているのに放射線療法なしのほうを選択し間違えたりとか、ツリー図が複雑になり、左上の小箱の中が細分化されていますので、コンピュータを使っていれば間違いは少ないかもしれませんが、診療行為を正しく入力していないと、１４桁の下のほうにいってから間違っているというレセプトの件数は明らかに以前よりふえてきているという印象があります。ですから、総合的にみるとエラーレセプトの件数は少なくなっていません。返戻と私たちは呼びますけれども、そもそも上６桁がおかしいですよというケースと14桁コードと内容が合っていませんというケースを合わせた返戻の金額は、毎月少なからぬ金額が過誤調整として処理されているというのが実体であることは確かです。

○小山分科会長

　そこら辺のところをどうしたら少なくできるかということですね。そこら辺はいかがですか。

○井原委員

DPCレセプトの担当者を、東京の支払基金の場合ですけれども、基金に来ていただいて、丁寧に説明をするとすごく理解してくださって、そうすると、次月から大変よくなってくるのです。ところが、病院の医事課の職員は定期的にある程度入れかわってしまいます。熟知している事務職員がいなくなってしまうと、また元に戻ってしまうということをよく経験します。

○小山分科会長

　どうぞ、お願いします。

○嶋森委員

　エラー率の少なかった稲城市立病院を参考にして、体制をきちっとするということではないかなと思います。ほか２つの病院と比べると委員会に主治医や看護師が入るなどして、かなりきっちりやっていたと思うのです。やはりこういう体制を整えるということが重要ではないかと思います。

○小山分科会長

　御指摘のとおりで、実は体制を整えるためにDPC委員会を年に２回以上という定義を決めたわけですけれども、どうもよい病院と、言い方は悪いですけれども、少しあれの病院は回数が少し違うような数字も出ているので、そこら辺のことも少し。

　どうぞ。

○金田委員

　金田です。当院も昔は年２回だったのですが、今は毎月しています。その結果スタッフの意識が変わりました。医局にもフィードバックが適切にありますし、毎月を原則にしたほうがいいのではないかと思います。

○小山分科会長

　ここら辺のところを少し改善していく必要があるのかもしれませんね。ほかいかがでしょうか。ヒアリングの結果として主な指摘事項として３つ出ているわけですけれども、このことを解決するためにはということで、１つ目のところで院内ルールの周知については、今、年２回だけれども、年２回では少し足りないのかなと。もう少し具体的にやってもらう必要があるのかなということが１つ目と２つ目ですね。

　３つ目のところは、ベンダーさんのですね。余りよくないと言うと言い方は悪いのですけれども、誘導するようなソフトをつくってしまうというところが問題あるのですけれども、どうなのですか。そんなことはないのですか。

○竹井委員

　確かに点数を幾つか出してこちらが高い点数だからそれを採用すると。それは明らかに誤りだと思います。ただ、一方で、出来高だったらこれぐらい、DPCだったらこれぐらいとか、それは参考値で出す。その点数が余りにも乖離しているのは、もしかしたらコーディングが誤っているかもしれない。それを気づかせるためだったら私はいいと思っているのです。なかなか難しいと思います。利用者の判断になりますので。

○小山分科会長

　なかなかこれは難しいところで、お願いします。

○伏見委員

　前回のヒアリングでは、エラー率が高いところは、アップコーディング気味のところが多かったということで、私はたしかペナルティーをつけてもいいのではないかということを言ったような記憶があるのですけれども、そこまでいくと非常に大変な話になると思います。あるいは、例えば前回のように問題のある医療機関を呼び出して状況を聞くというのをかなりの抑止力があるとは思いますけれども、例えば今、年１回病院にいろんなデータを返していますが、そのときに病院のエラー率あるいはアップコーディング率のようなものを分析して病院に返して自主的に検討してもらうとか、その集計結果をヒストグラムみたいな形で公表して、エラーの多い病院がこのぐらいありますというような、モニタリング形式でデータの質の向上を図っていくというのも方法としてあるのではないかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　また事務局忙しくなってしまうね。やはり先生おっしゃるとおり公表することはとても大事なことですね。そうすると、自分たちがどこらへんにいるのか、外れ値にいるのか、真ん中にいるのか見えますから、外れ値にいた場合は、ここはまずいと皆さんお考えになると思うのです。コーディングに関してどうでしょうか。そのようなことをもう少しこれから議論していただいて精緻化を図るということになるのかと思います。よろしいですか。

　それでは、このヒアリングの結果についてはこれで終わりたいと思います。

　続きまして「平成26年度特別調査（アンケート）について」を議題にしたいと思います。

　事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。それでは、資料Ｄ－３でございますが、こちらは既に配付させていただいている御報告という形にさせていただいております。平成26年12月３日の中医協に最終段階で報告いたしました激変緩和措置対象病院に対するアンケート調査の内容でございます。

DPC分科会に提出させていただいたものとの大きな違いとしましては、14ページ目の一番上の部分の項目に、入院患者の診療単科という部分を調査項目として追加させていただいております。また、15ページ目には、二次医療圏内のDPC対象病院数というものも追加させていただいております。

　以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　これは前回、激変緩和措置に対するアンケート調査をする元のアンケート用紙を見ていただきまして、皆さんの御意見をお伺いしたわけですけれども、その御意見をここに反映して、こういう形のもので、これを出しているのですね。

○事務局

　はい。

○小山分科会長

　この結果はいつごろ出てくるのですか。

○事務局

　集計の観点等々も吟味しながら、いつごろ出せるかということをまたということで、御報告できるタイミングで集計させていただいた値を出させていただこうと思います。

○小山分科会長

　これも大変な議論が必要ですね。あと１回で終わってしまうわけですからね。大変ですけれども、何かこれについて御意見、御質問がありましたらどうですか。見ていただいて何かお気づきの点があれば。いかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　そうすると、これで大体終わってよろしいですか。特に全体を通して何かまだこれだけ言っておきたいということがありましたら、どうぞ。よろしいですか。

　お願いします。

○金田委員

　これは情報提供なのですが、昨年11月５日に「ＯＥＣＤ医療の質のレビュー日本スタンダード引き上げ、評価と提言」というものが公表されました。その中でDPCにかかわるところが書いてありましたので抜粋したのですが、「計画外の再入院の上昇傾向が示され、地域社会でのケアが病院から退院する患者の複雑性や数にうまく対処できていない可能性が示唆される」という言葉があります。

　また「昨年の診療報酬改定は、急性治療の質改善により強力な経済的インセンティブの導入に踏み出している」と評価されています。最後に「日本の医療の質を改善するための提言」が書いてありまして、「最もパフォーマンスの良い病院を評価するようにDPCの要素をより効果的にする。調整係数を撤廃し、DPCの下で支払われる病院費の範囲を拡大し（後日入院する患者に対する外来で実施される臨床検査や臨床診断など）、ストラクチャーやプロセスの指標ではなく、リスク調整を行ったアウトカム（再入院率など）に基づく調整率を導入する」と提言されています。

　以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。大変貴重なお話だと思います。特に皆さんよろしいですか。

　ほかに御質問、御意見ございませんか。よろしいですか。それでは、その他のところにいきまして、その他の議題にいきたいと思います。事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。Ｄ－４でございますが、その他ということで、平成26年５月28日に中医協のほうに御報告いたしました検討方針、スケジュール等について、もう一度提出させていただいております。こちらの内容について、現状というところで御報告いたしたいと思います。

　まず、１ページ目、（I）「診断群分類点数表」に係る検討課題というところですが、基本方針について○１、（ア）（イ）の部分です。ICD-10（2013年度版）に係る対応について、また（イ）の重症度を考慮した評価手法についてというところはもう既にDPC分科会、中医協のほうでも了承済みの事項となっております。（ウ）の点数設定方式Ｄのあり方、また（エ）短期滞在手術等基本料３との整合性、こちらの２点の項目は、５ページ目のスケジュールと照らし合わせますと９月までというところですが、実際の内容としまして、改定後のデータというものも見ながら検討する必要があると思いますので、こちらのスケジュール表とは少々異なっておりますが、引き続き検討させていただきたいというところでございます。

　また１ページ目に戻っていただいて○２DPC検討ワーキンググループにおける検討については、こちらのほうも既に開催されておりまして、順次検討を進めていくところでございます。

　続きまして、２ページ目に移りまして、（２）「医療機関別係数」に検討課題でございますが、○１基本方針について、適切な医療機関群のあり方に関する検討は、こちらはI群、II群、III群を維持するというところで結論いただいております。また、２つ目、３つ目の○の調整係数の置きかえ完了に向けた枠組み、激変緩和措置のあり方というところは、既にアンケート、特別調査、配付しておりますので、こちらの集計結果が出次第、また議論していただく部分なのかなと思っております。

　○２各係数の見直しに関しましても、それぞれの項目の重みづけであるとか、そもそも機能評価係数II、また基礎係数の配分というところも見直すというところをDPC分科会、中医協、了承いただいております。

　続きまして（３）「算定ルール」に係る検討課題でございますが、検討すべき課題としまして、同一傷病による７日以内再入院ルールであるとか、DICでコーディングする際の症状詳記の添付といったところ、こちらも改定後のデータというものを見ながら御議論いただく必要がございますので、改定後のデータセットが整い次第集計結果を分科会のほうに御報告差し上げて御議論いただこうと考えておるところでございます。

　３ページ目でございますが、（４）退院患者調査に係る検討課題でございますが、平成25年度の退院患者調査については、また引き続き中医協のほうへ御報告していくというところで、平成26年度の退院患者調査の項目の整理等々もございましたら、事務局のほうへ御意見いただければと思っております。

　また（５）その他、中長期的な課題につきましても適宜検討していくというところで、もし今優先的に御議論いただく必要があるものがございましたら、御意見頂戴したいと思っておる次第でございます。

　以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　これからのスケジュール等について御説明をいただきましたけれども、特に最後の５番目のところでもって中長期的なところに入っているけれども、これを早くしたものがいいというものがありましたら御意見をということです。全体を通して御質問、御意見がありましたら、お願いいたします。いかがでしょうか。よろしいですか。

　では、このようなスケジュールでもって進めさせていただきますので、よろしくお願いいたします。

　本日の議題は以上になりますけれども、次回の日程以降について事務局からお願いをいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　次回の日程に関しては未定でございます。またこちらのほうから御連絡差し上げます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　本日は遅参いたしましてまことに申しわけありませんでしたけれども、これにて平成26年度第８回のDPC評価分科会を終了させていただきます。

　本日はお忙しい中お集まりいただきまして、ありがとうございます。

１５：１６　閉会