2015年1月15日　第２６回 先進医療会議議事録

１６：００開会

○猿田座長

これから「先進医療会議」を始めさせていただきますけれども、あいにくの天気になってしまいましたが、ともかく今日が平成27年になって初めてということで、どうぞよろしくお願いします。新年おめでとうございます。

早速ですけれども、まず本日の会の出欠状況を説明させていただきます。本日は、予定では全員出席ということでございます。ちょっと１名の方がおくれておられますが、この天候で、本当に大変な状況で御出席いただきまして、どうもありがとうございます。

それでは、早速ですが、まず事務局のほうから資料の確認をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。本年もどうぞよろしくお願いいたします。

　座席表、議事次第、メンバー表の後、いつもどおり、資料の確認をさせていただければと思います。

先－１と別紙１－１、１－２、２－１、２－２と一枚紙が続いた後、先－２。別紙３と４がホチキスつづりでございます。あと、先－３でございます。その後、先－４－１がホチキスどめであった後、参考資料が１、２、３と一枚紙で続きます。先－４－２、先－５－１、先－５－２。最後、参考資料というところでございます。

　乱丁、落丁等ございましたらお申しつけください。

　以上でございます。

○猿田座長

　ありがとうございました。資料のほうの確認、よろしいでしょうか。

　もしないようでしたら、それでは、本日の出席における技術の利益相反に関しまして、前もって整理させていただいて、先生方からチェックさせていただいておりますけれども、これに関しましても事務局のほうから御説明お願いできますでしょうか。

○事務局

　事務局でございます。

　では、利益相反の確認でございます。今回検討対象となる技術等に関しまして、まず、先進医療Ａ又はＢへの振り分けの受理番号43番につきまして、五十嵐座長代理、藤原構成員から御報告がございました。評価対象技術に含まれる医薬品又は医療機器等の製造販売業者等からの受領額が50万円以下ということでしたので、規定に基づいて、議事のとりまとめ及び事前評価に加わることは可能であります。

また、山口構成員からは、その43番の技術につきまして、50万円以下１つ、50万円超えの500万円以下が１つということでございましたので、意見を述べることはできますが、議事のとりまとめには加わらないということにさせていただきます。

　また、先進医療Ｂとして評価を行う整理番号74番の技術についてでございますが、五十嵐座長代理、山口構成員、藤原構成員から御報告がございました。受領額が50万円以下ということでございましたので、議事のとりまとめ及び事前評価に加わることが可能であります。

また、同74番の技術について、宮坂構成員より、50万円超えの500万円以下という御報告がございましたので、こちらは意見を述べることはできますが、議事のとりまとめには加わらないということにさせていただきます。

　どうぞよろしくお願いいたします。

○猿田座長

　どうもありがとうございました。そのほか、今日出席している構成員の方で、今ここで何か述べておくということがございましたら言っていただければと思いますけれども、特にございませんでしょうか。

　もし利益相反に関してなければ、今、御説明いただいた形にさせていただきます。

（坂本構成員着席）

○猿田座長

　今、坂本委員がお見えになったので。坂本先生、利益相反のことで特にありませんね。

ありがとうございました。それでは、早速、この議事次第に従いまして、新規技術（12月受理分）の先進医療Ａ又は先進医療Ｂへの振り分けに関しましてかけさせていただきます。

それでは、事務局のほうから御説明いただきますけれども、山口構成員におかれましては、意見を述べることはできますけれども、議事のとりまとめには加わることができないということで、よろしくお願いいたします。

それでは、御質問がなければそういう形にさせていただきます。事務局のほう、よろしくお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　では、先－１をごらんください。今回振り分けをいただく技術は２技術でございます。42番、難治性ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群に対するリツキシマブ静注投与。適応症は、難治性ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群ということになっております。先進医療の内容及び医薬品・医療機器等情報については別紙をごらんください。

　別紙１－２でございますが、今回使用する医薬品のうち、リツキサン注、製品名でございますが、こちらが適応外ということでなっております。保険給付されない費用等については先－１の資料に書いてあるとおりでございます。リツキサン注が適応外ということでございますので、先進医療Ｂの振り分けの事務局案としております。

　続いて43番、腹膜播種を伴う胃がんに対するカペシタビン／シスプラチン＋ドセタキシル腹腔内投与併用療法。こちらは腹膜播種を伴う胃がんに対する技術でございます。

　医療技術の概要は２－１、医薬品・医療機器等情報は２－２でございますが、別紙２－２にございますとおり、タキソテール点滴静注用、ワンタキソテール点滴静注、いずれも適応外ということで実施計画を作成されておりますので、先－１にお戻りいただきまして、先進医療Ｂの事務局案の振り分けとさせていただいているところでございます。

　事務局からは以上です。

○猿田座長

　どうもありがとうございました。今、御説明いただきましたけれども、どなたか御質問ございますでしょうか。

事務局としては、これはＢでいいのではないかということでございます。特にございませんね。

　それでは、今、御説明いただいたとおり、この42番、43番はともにＢのほうへ割りつけるという形にさせていただきます。どうもありがとうございました。

　続きまして、先進医療技術審査部会において承認されました新規技術に対する事前評価結果につきましてかけさせていただきます。これに関しましても、最初に事務局のほうから御説明よろしくお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　では、先－２の資料でございます。まず74番、難治性頻回再発型／ステロイド依存性ネフローゼ症候群に対するミコフェノール酸モフェチル経口投与の技術でございます。適応症等でございますが、難治性頻回再発型／ステロイド依存性ネフローゼ症候群ということで、五十嵐先生に御評価をいただいております。資料については別紙３のとおりでございます。

また、75番、咽喉頭がんに対する経口的ロボット支援手術。適応症は中咽頭がん、下咽頭がん、喉頭がんということで、山口先生に御評価をいただいております。別紙４に資料がついております。

　以上、よろしくお願いいたします。

○猿田座長

　どうもありがとうございました。それでは、早速ですが、座長代理の五十嵐先生のほうから御説明いただけますでしょうか。よろしくお願いいたします。

○五十嵐座長代理

　それでは、難治性頻回再発型、さらにステロイド依存性ネフローゼ症候群に対するミコフェノール酸モフェチル、これはMMFと略しますけれども、の経口投与に関する先進技術としての適格性について御報告したいと思います。

　ご存知のように、小児の特発性ネフローゼ症候群というのは、毎年8,000人から１万人ぐらいに１人ぐらいの割合で発症する疾患ですけれども、その９割弱ぐらいはステロイドに反応しますので寛解状態になるわけですが、１回だけで、二度と再発しない方というのは、恐らく２割から３割ぐらいということになると思います。

　その残りの方たちはどうなるかというと、数カ月ないし１年以内に再発して、そしてまたステロイドを投与するわけですけれども、ステロイドを減量すると再発するということを繰り返していって、次第にステロイドを離脱できなくなるということで、成長期の子供にこのステロイド、かなりの量を長期間にわたって投与しますから、成長障害、その他いろんな副作用で、あるいは入院生活が長くなるという方が多くなるわけです。

それに対して、従来からエンドキサン、あるいは最近ではシクロスポリン、あるいはミゾリビンというような免疫抑制薬を併用して、何とかこのステロイドの作用、副反応、副作用を減らすような試みがされているわけですけれども、現実にはなかなか、免疫抑制薬の害もあります。例えばエンドキサンはプロキロ２～2.5ミリグラムを８週間から12週間ぐらい投与しますけれども、２クール以上投与することはほぼできない。性腺障害等がありますのでできませんので、やはり１回しかできない。それから、シクロスポリンは腎機能障害がありますので、どうしても２年、３年投与すると間質障害、あるいは糸球体障害が出てくるということで、これにつきましても限界がある。

　それから、ミゾリビンは日本でつくられたいい薬なのですけれども、しかし、ほかの薬に比べると作用がいまいちであるということで、ステロイドに効かないというものにも難治性という言葉を使いますけれども、頻回に再発するという意味で難治性というカテゴリーに入る病気がどうしても出てくるわけであります。

それに対して、先ほど新規技術ということで、ミゾリビンという、CD20に対する抗体ですけれども、これを投与しますとリンパ球が空になりまして、空になった状態と並行して、依存性の患者さんたちのかなりの部分が寛解状態になるわけですが、半年ぐらいしてくるとリンパ球が回復してきますので、それに合わせてまた再発してしまうということがあります。そうすると、ステロイドを使ったり、いろんな治療をまた使わなければいけないわけですけれども、そういう中で、リツキサンを併用しながら、この新しい薬であるMMFを併用することによって再発率を減らしたいという、先進医療として今回申請が出されたものであります。

幸いにMMFはほかの疾患でもう既に使われておりまして、ほかの免疫抑制薬に比べまして、副反応、割と少なくて使いやすい薬ですので、この新しい薬を使うことによって寛解状態を維持することができる可能性が高いのではないかと期待が持てる資料だと思います。先行研究でも、MMFを使って寛解状態を維持しているというようなスタディが内外で出ておりますので、そういう意味で、この先進医療Ｂとして、有効性も高いし、その他、倫理的な問題はもちろんありませんし、効率性もある程度はあるだろうと。それから、もしこれが標準治療ということになりました場合には、将来、保険収載を行うことも妥当ではないかと考えております。

そういうことで、最終的な総合判定は「適」ということで、コメントも、期待の持てる治療法の一つではないかというコメントをつけさせていただきました。

　以上です。

○猿田座長

　どうもありがとうございました。今、御説明いただきましたけれども、実は先進医療技術審査部会のほうでこれを担当していただいたのは、主担当が柴田先生で、副担当が伊藤先生、佐藤先生ということで書類がついていると思いますけれども、皆様方、議論させていただいて、神戸の附属病院のほうから、提出されていていろいろな意見のやりとりがあって結論を出させていただきました。それでは御質問を受けさせていただきますが、恐れ入りますけれども、宮坂先生におかれましては、意見を言っていただいていいのですが、最終的なとりまとめのときには加わらないですね。あと、山口先生も。

　それでは、ただいまの説明に対してどなたか御質問ございますか。特に柴田先生、何かございますか。

○柴田構成員

　こちらにつきましては、技術審査部会のほうでは対照群の治療、つまり、プラセボ群が置かれていますが、日常診療に比べて劣る治療であっては問題ですので、そこのところの設定が妥当であるかということをお伺いいたしました。実際に疾患の状態が複雑ですのでちょっとわかりにくい部分もございましたが、丁寧に御説明いただきまして、この設定は妥当であると。つまり、この臨床試験に参加される方に対しては倫理的ですし、結果が出たときに、この治療法が確かに予定どおりの差を持って有効であるということが証明された場合には、確かに既存の治療法よりもよい治療法が見出されたという結論を導けるという試験設定になっておりますので、妥当なものであろうと判断いたしました。

○猿田座長

　ありがとうございました。どなたか御意見。

○宮坂構成員

　大人では、このMMFにかえて、特にループス腎炎なんかではタクロリムス、プログラフが使われるのですけれども、子供の適応は、ネフローゼはないわけですね。日本では、プログラフが大人では使えるものですから、MMFはほとんど使われずに、プログラフが使われるという状況があるのですけれども、ではそれは難しいわけですね。

○猿田座長

　ほかに。石川先生、何かございます？

○石川構成員

　幾つかあるのですけれども、１つお聞きしたいのは、ステロイド依存性とステロイド抵抗性のこの問題ですね。それで、これは病理で見ますと、ミニマルチェンジで、子供の場合には半月体形成だとか、そんな多くないわけなのですけれども、ステロイドを投与して依存性なのか、あるいは抵抗性なのか、後から判断するわけですね。そうしますと、これは薬の適用という、承認、未承認のことを言っているわけですから、そこの判断というのはどの時点でつけるのかということについてちょっとお聞きしたいと思うのです。

○五十嵐座長代理

　最初からこの治療が来ることはまずありません。ステロイドで、さっき申し上げましたように、初発の、例えば３歳とか５歳の子供がネフローゼで来たときに、普通は腎生検もしないでステロイドを投与するわけですね。標準的に治療。これで寛解になればステロイド反応性ネフローゼ症候群ということになるわけですね。そして、治療法も、ゆっくり減らす方式と、国際方式と言って４週間、４週間で８週間でやめてしまう方式ありますけれども、大抵は、最初は、今、８週間で国際方式というのをやることが多いのですけれども、これでやめていく途中で再発する人もいるし、それから、薬をやめて、さっき申し上げたように、多くの方は、７割くらいの人は、完全にやめる前から、あるいはやめてから１年以内、７割ぐらいの人が再発してくるわけですね。そうすると、今度またステロイドに行くわけです。

そして、ステロイドを今度２回目、３回目と続けていくうちに、今度、ステロイドを１日40ミリで内服している、蛋白がマイナスだったのが、20ミリに減らすと再発してしまうというので、１日おきに20ミリずつずっと続けていかなければいけないという症例が出てくるわけですね。そうすると、今度薬の副作用で、非常に高血圧になったり、あるいはオベスティになったり、成長障害とか出てきますので、ステロイド依存性の状態になった人たちに実は次は、昔はエンドキサンを使いましたけれども、今は、非常に副作用の強い薬ですので、エンドキサン、もう余り使わなくて、シクロスポリンを使うことが多いと思うのですが、このシクロスポリンも腎障害があるわけです。ですから、２年とか３年ぐらい併用していくことはできるけれども、その後なかなか使いにくい。そうすると今度、リツキサンが来るわけですけれども、このリツキサンも、投与して半年ぐらいは寛解状態が得られるのですけれども、リンパ球が回復してくると、また再発することがあるわけです。

　そういうことで、結局、ステロイドがベースであることは間違いないわけですけれども、いろんな薬を使わざるを得ないような状況になってくるので、結局、ステロイドから切れない、離脱できないということで、その時点でこの新しい治療法、MMFを併用する治療法を使いたいということで、とにかく成長期の過程でステロイドを投与するということをできるだけやめたい。１日10ミリでも５ミリでも、それなりの障害、特に成長障害は必ず来ますので、ステロイドはやめたい。やめるために、ほかの免疫抑制薬、あるいはγモノクローナル抗体を使うとかいろんなことをせざるを得ないということで、その一つの治療法としてこれが出てきているということで、いろんな種類の中で最後のほうに来る治療ではないかと思います。

○石川構成員

　そうだと思うのですけれども、実はJSKDCの07という番号がついているやつですね。日本小児腎臓病学会で、皆さんグループになってやっている、大変しっかりとした研究だと思うのですけれども、ステロイド抵抗性のネフローゼに対してリツキシマブというのが出ていまして、次の技術審査部会で検討する、私、一応その責任をやらされているということなのですけれども、その中でちょっと気がついたことは、最初のときに病理で見ればなかなか違いがわからない。そうすると経過で見ていくということで臨床のところではやられているということですね。それで、先生が今おっしゃったのは、依存性ですから、何回かやっていくうちに、効かなくなってきて抵抗性になるのもありますよね。その段階からはリツキシマブは未承認になってしまうわけですね。それまでは、抵抗性ということであればリツキシマブは承認されているということですね。ここのところは、いろいろ検討していまして何となく変な感じがしたのですけれども、その辺は事務局のほうはどんな感じが。

○猿田座長

　御意見ございますか。

○先進医療専門官

　事務局でございます。

　先行する07の試験と後続の08の試験の適応基準の整合性ということで御質問いただいたと承っておりますけれども、私ども、07と08、これは同時に出てくればよかったのですけれども、どこからが適応でどこからが適応でないのかということを判定する基準というのは、先ほどの御説明にもありましたが、どこまでが依存性であり、どこからが抵抗性であるかというところの医学的に決められる基準に則って判断されるというお答えになってしまうのかと思います。そこのところは来る先進医療技術審査部会における08の議論のところでも、また先生方に御検討、御議論いただければと考えております。

　以上です。

○石川構成員

　大変難しいところだと思うので、それはまた次のときでいいと思います。

○猿田座長

　要するに抵抗性というのと再発性ということの違い。

○石川構成員

　臨床的な経過の中で診断していくときに、保険薬として承認されるされないということが微妙にちょっと、どこで線引きするのかというのが大変難しいのではないかと言っているということでございます。これは後で教えていただければいいと思います。

　それから、実はJSKDCの08のところでも出てきたのですけれども、近ごろは、HBワクチンをやっているお子さんたちが結構もう既にいます。そうしますと、対象の子供さんたちの中に、もちろん、そういう方の中でもネフローゼの依存性になる方もいるわけですけれども、そうすると、この対象のところにHBS抗体が陽性だったら除外するということがあるのですけれども、これも実は次のところでも全く、JSKDCの08でも同じことになっています。08のほうは、責任者の方が五十嵐先生のところの方でありまして、ちょっと連絡しましたら、そこは訂正して出してくれるという形になっておりますが、このところについては今後、どこかといいますと、この厚い別紙１の13ページです。様式第３号続きと書いてありまして、右下だと13ページになっています。

ここに、上から行って、５）のところに「活動性Ｂ型肝炎又は活動性Ｃ型肝炎を合併している患者、又はＢ型肝炎ウイルスキャリアであることが確認されている患者」は除外すると書いてあるのですね。ところが、ここは、Ｂ型肝炎ウイルスキャリアということも、もっと正確に定義したほうがいいと思うのですけれども、ずうっと下のほうに来まして、下から２行目のところに「HBS抗原、HBS抗体、HBC抗体、HCV抗体：陽性」と書いてあるのですね。これは１つでも陽性だったら、この方、除外されるという話なのですけれども、HBS抗体＋のお子さんというのはワクチンでは結構いるので、この子たちをどうするのかということについても、今、08のほうでは検討していただいて提出していただいているということになります。これはだから、07の子供たちについてはどうするのかということは後でまた事務局のほうで訂正していただきたいと思います。

○猿田座長

　どうもありがとうございました。ちょっと難しい問題でございますけれども、どなたかほかに御意見ございますか。

どうぞ、藤原先生。

○藤原構成員

　科学的なところではないのですけれども、お手元の分厚い資料だと236ページ、研究の資金源のところがプロトコルに書いてあるのですけれども、漠と厚生労働科学研究費補助金としか書いてなくて、これは今後もプロトコルの中で、多分、ファンディングソースというのはきちっとしないといけないということから、どの事業のどういう名前の、あるいは課題番号とかそういうのをしっかり書くように、事務局が受けられたときにできれば指導していただきたいのと、それから、この分厚い資料の538ページなのですけれども、機密性のあるところなので金額は申し上げられないと思うのですけれども、研究費の助成金の費用のところで、厚生科学研究費の下の、５年間で総額が、ちょっと１桁違うのではないか、１桁、もう少し安いのではないかなと思うのですけれども、そのあたりを、将来的なことを考えて事務局のほうで整理していただければと思います。

○猿田座長

　ちょっと値段が高いのですね。

○事務局

　今いただいた御指摘はきちんと申請者に確認をとりたいと思います。

○猿田座長

　よろしくお願いいたします。ほかにどなたか御意見ございませんでしょうか。

○石川構成員

　この際、また文言のことなのではっきりさせておきたいのですけれども、JSKDCの07と、この次に来る08で、恐らく同じ方が書いたのだと思いますけれども、ニューモシスチスカリニという表現があるということと、それからジロベッテイ、ジベロッティとか、いろいろ間違った記載があるのです。それから、ニューモシスチス感染症と表現されている。少なくとも３つ４つの表記がありまして、これは統一したほうがいいと思います。ですから、恐らく宮坂先生あたりが一番お詳しいと思うのですけれども、今はジロベッティでよろしいですね。ですから、もし書くとしたら、これもちょっと修正していただいたほうがいいと思います。

○猿田座長

　どうもありがとうございました。よろしいでしょうか。ですから、ちょっと技術審査部会のほうと合わせなければいけないということになりますけれども。

　どうぞ、宮坂先生。

○宮坂構成員

　さっきちょっと石川先生が言われたことと関係しているのですけれども、今、この厚い本の11ページを見ると選択基準というのが書かれているのですけれども、選択基準の中で、ステロイド抵抗性の定義がされてないですね。先進医療でいい成績上がったものは本来は欧米のレビュアーのいるジャーナルに投稿しなければいけないと思うのですけれども、これだと、組み入れ基準がすごくヘテロになってしまうので、そこのところで、レビュアーに多分クレームがつけられると思うのですけれども、そこはどうされますか。

○五十嵐座長代理

　国際的な定義は、体表面積当たり60～80ミリグラムのステロイドを４週間投与して寛解に、蛋白がゼロにならない状態を抵抗性と言うわけですね。でも、現実に臨床的には、小児科医はちょっとせっかちなので、３週間ぐらい投与して効かないとまず効かないだろうと思い始めますので、大体定義は４週間、フルドーズで４週間投与しても蛋白がマイナスにならない、完全寛解にならない状態を抵抗性と言います。

○宮坂構成員

　今のお話ですと、そうすると、３週間では効いてなくても、４週間から効いてくる人というのが中には、少なくとも、子供はわかりませんけれども、大人ではいますから、やはり組み入れ基準をちゃんと均一にしないと。もしかしたらステロイド効いてしまうかもしれないものがまぎれ込んでくると、この薬効判定には非常に問題になってくると思います。

○五十嵐座長代理

ISKDCといいまして、国際方式の決まりがありまして、それでは、今申し上げたように、60～80ミリグラム、４週間投与で蛋白がマイナスにならないのを抵抗性と。あるいは、減った場合には不完全寛解というような言葉も使いますけれども。

○猿田座長

　柴田先生、どうぞ。

○柴田構成員

　今、宮坂先生から御指摘いただきました件は、臨床試験の研究実施計画書のほうには定義が入ってございます。お手元の資料の別紙１の188ページにステロイド抵抗性等の基準が書いてございまして、今、五十嵐先生から御説明いただいた点も、研究実施計画書のほうには書いてありますので、こちらは、定義自体ははっきりしております。申請書のほうはちょっとサマライズした形のものになっておりますので、御指摘のとおり、不明瞭なところがございますが、研究実施計画書としては適切に定められているものと考えます。

○猿田座長

　ありがとうございました。ほかにどなたか御質問ございますでしょうか。この治療法に関しては、この後また出てきますものですから。

どうぞ、坂本先生。

○坂本構成員

　先ほど石川先生から言葉の定義というのがありましたが、273ページ、これはインフォームドコンセントをとるときのあれなのですが、ここで２番、臨床試験と先進医療ではよりよい治療、「よい治療」という言葉を使っているのですが、今までの五十嵐先生と柴田先生の説明では「新しい治療」という言葉で説明。それから、中学生以下の説明の文章では、296ページですか、それから297、角の大きいページ数のほうですが、ここでは、中学生以下に対する説明では「新しい治療」という言葉の繰り返しなのですね。そうすると、プラシーボまで使って検討するときに、「よい治療」という言葉を使ってしまうとちょっと語弊があるのではないか。やはり「新しい治療」という言葉で、文面、これからも統一されてはいかがかと。よろしくお願いします。

○猿田座長

　ありがとうございます。それは重要な点だと思いますので、事務局のほうもよろしくお願いいたします。「新しい治療」という形で。

○事務局

　本日いただいた御指摘、きちんとサマライズした形で申請者に確認をとって、皆様方に御確認いただきたいと思っております。

○坂本構成員

　これは社会に出る文章なので、特に配慮が必要かと思います。

○猿田座長

　ありがとうございました。ほかにどなたかございますでしょうか。大体今のようなところでよろしいでしょうか。

　この治療法の論文はLancetに報告され、大変しっかりした形で出たものですから、非常にインパクトが強く印象に残っています。

　もし特に御意見なければ、五十嵐先生が判定してくださったとおりで認めるということでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○猿田座長

　それでは、判定としてはそういう形でお認めいただくということにさせていただきます。五十嵐先生、どうもありがとうございました。また、先生方、御意見をどうもありがとうございました。

　それでは、次に移りたいと思います。次は整理番号の75になりますけれども、これに関して、事務局のほう、特に何かありますか。

　それでは、これに関しましては山口先生に見ていただきましたので、山口構成員のほうから技術の内容並びに評価についてよろしくお願いいたします。

○山口構成員

　これは、咽喉頭がんに今まで幾つか出ていますけれども、ロボットとしてda Vinciを使って、今まで以上に精緻な手術を低侵襲でやろうというところが主な目的であります。咽喉頭がんに対する経口的ロボット支援手術ということで、皆様のお手元の別紙４のとおりいろんなやりとりがありました。たとえば咽頭がんは、必ずしも手術でなくて、化学放射線療法とかがよく効きますので、それで十分なものに対して行われるのではないかという危惧などです。そういうものを単独の科ではなくて、複数の科でキャンサーボード的に検討した上で適応を決める体制を作るべきであるなど、いろいろありました。

　この技術は、頸部からの、外側からのアプローチに比べると、確かに侵襲は少ないのですけれども、今まで行われてきた経口的なロボットを用いない内視鏡手術に比較してどれほどいいかというところが問題です。プライマリエンドポイントとしては、断端の陽性率が低い、あるいは同等かということが選択されています。

皆様のお手元の資料の一番厚いやつの185ページをちょっと見てください。説明書に＜それぞれの治療法の長所＞が整理された表が載っています。ロボット手術、化学放射線治療、外切開手術、内視鏡手術を比較して書いてあります。これを見ると、例えばロボット手術と放射線治療と比較すると、後遺症とかそういう点ではダビンチメリットがかなり出ています。それから外切開の、普通のあけて行う侵襲の大きな手術と比べても出血も少ないとかいろんな長所があります。しかし、一番右側の内視鏡手術と比べると、ほぼ左右一緒で、たった１カ所違うのは、手術操作で、ロボット手術は侵襲が少なくて繊細で、内視鏡手術のほうは部位によってはちょっと操作が限られるというところです。

　ですから、部位によっては差があるかもしれないけれども、その部位を除けば同等のパワーしかないということが記載されています。今回は中咽頭、下咽頭を中心にということですけれども、将来的には、そのうちの特にどういう部位のどういう大きさのものが本当にこういう高度な高価格の機械を使ってやるべきかということがわかるような試験にしないと、なかなか保険収載に持っていくのは難しいのではないかと考えられます。ただ、これはそんなにたくさんある手術ではありませんので、本邦における安全性とかそういうものを再確認するという意味では大変意義がありますし、そういうプロセスの中で今後適応というのが決まればいいのではないかと思います。

　断端陽性率がプライマリエンドポイントとして適切かどうかということはいろいろ議論はあったのですけれども、一応断端もちゃんと調べますという回答が来ていますので、そういう経験の中で次のプロセスがあればよろしいのではないかということで、一応「適」ということにいたしました。

　以上です。

○猿田座長

　どうもありがとうございました。それでは、質問に入らせていただきますけれども、ちょっと一言。今度の場合、20例となっていますが、その20例に対する考え方はどうですか。

○山口構成員

20例というのは安全性を確保するぐらいの数だと思います。ただ、余りたくさんないので難しいかもしれませんが、その適応を決めるということに関して、20例でできるかどうかということはやはりかなり難しい問題があると思います。ただ、こういうものは一般に使われるようにならないとそのあたりも明らかにならないので、そのとっかかりとしての意味はあるのではないかと思います。

○猿田座長

　そうすると、安全性のほうがまず第一ということですね。

○山口構成員

　そういうぐあいに理解しました。

○猿田座長

　それでは、どなたか御質問ございますでしょうか。このda Vinciに関しては、山口先生には随分迷惑かけましたけれども。

どうぞ、藤原先生。

○藤原構成員

　これは技術審査部会のときもちょっと聞いたかもしれないのですけれども、お手元の分厚い資料だと39ページですけれども、回答、今いただいた別紙４だと21ページのところに、この先進医療Ｂに参加するためには、耳鼻咽喉科の専門医かつda VinciをやっているIntuitive Surgical社のcertificateを持っている人というのが条件で、そのcertificateを持っている方が日本全国に９人しかいなくて、この試験に参加している３大学にしかいませんと。その理由はというと、Intuitive Surgical社が薬事承認するまでの間は耳鼻咽喉科の先生に新たにトレーニングを実施しないということを言っているとここに書いてあるのですね。そうすると、例えば今、山口先生おっしゃった20例はその３大学で登録できたとしても、それ以降も永遠に薬事承認とるまではその３大学でしかできないということになると、いつまでたっても保険導入に至るまでの症例数の確保ができないのではないかというのが１つ疑問の点ですね。

　それからもう一つは、ほかの胃がんとか大腸がんのときには、Intuitive Surgical社は、１症例当たり50万でしたか、幾らかお金出しているのですけれども、それに対して、この耳鼻咽喉科のやつには出してない。厚生科研でやりますと中に書いてありましたけれども、その辺の差別化は企業の方針なのかもしれませんけれども、治験もやらずに先進医療Ｂだけでやって、ある疾患領域にはお金だけ出して、ほかの領域には金出さないとか、それから、新たにcertificateも出している。胃がんとか大腸がんでそれを制限しているとは余り聞かないのですけれども、その辺がよくわからないなというのがあるのですけれども、事務局何か。

○先進医療専門官

事務局でございます。

　まず後者の御質問ですね。資金援助等々に関することでございますけれども、事務局からIntuitive Surgical社に問い合わせました結果、こちらの資金援助をしている技術、臓器分野につきましては、一応学会からの要望を基本として、その資金提供を決めていると。その資金提供の種類、何に提供するのか、例えば患者さんへの自己負担のところにするのか、それともその臨床試験を組み立てるためのシステム、例えば統計解析のところの費用だとかモニタリング監査のところの費用だとかいうことに関しては、その技術をされる申請者の方々と打ち合わせをして、その必要なところに入れている。

ただ、お金の規模に対しては、症例ごとの単位としては大きく変わりはないと。学会ごとの要望をいただいていないところに関しては、その資金提供をする予定は今のところございませんという回答を得ております。ですから、今まで幾つかda Vinciの技術がございましたが、その違いというのはそういうところを反映しているものとお考えいただければ結構かと思います。

　次に前者の御質問、国内で専門の資格をとっている医者がいないと。この症例数も少ないと。薬事承認されるまでの、要は普及性がやはり担保できないのでなかなか広がらないのではないかという御懸念に関してですけれども、分厚い資料の447ページから後に、彼らが、申請者がPMDAの対面助言を受けた結果が載っております。そこには、主要評価項目で本試験の評価時期及び症例数に関して、この試験をもって薬事承認に至るためには、この彼らの判断でよいかという助言をいただいているところがあります。

　そこで見ますと、例えばこれはGCP基準でやりなさいとかいうことがいろいろ書いてあるのですが、症例数に関しては、最低11症例とすることを妥当とするという記載がございます。この試験がそのGCP基準に則って行われるならば、この試験の結果を承認のための資料としてよいという旨の記載がございますので、恐らく彼らはそれを根拠として今回の試験を計画されていると理解しております。

　以上です。

○猿田座長

　ありがとうございました。藤原先生、いいでしょうか。

　あと、藤原先生覚えていらっしゃるか、あの技術審査部会のときには、大阪大の学長の竹中先生に来ていただいて、そのときに学会のほうのサポートのこともちょっと伺ったのですね。学会としてはサポートしているとおっしゃっていたのですけれども、そのあたりのところはどうですか。

○藤原構成員

　こういうまれなやつを薬事の承認に先進医療Ｂのデータを使っていくというのは理解できるし、賛成で、９人しかいないのですから、それを治験でやらないのはちょっといつも不思議なのですけれども、これは妥当だと思いますけれども、ほかのda Vinci全般で見たときに、全部先進医療Ｂなのですね。治験で何でやらないのかというのが理解できないのですよ。ほかに治験で走っているのに、できないから、この先進医療Ｂにやってくるというならわかりますけれども、全部先進医療Ｂを使って、３局長通知の申請資料の効率化を許容するという規定を使って追加の薬事承認申請をするのでは、企業さんは先進医療Ｂにそこそこの開発経費を使って、あとは売るだけですかというのが非常に疑問なのです。

○猿田座長

　事務局のほう。

○先進医療専門官

　事務局でございます。

　企業の開発方針に関しましては、私どもと完全に意思疎通したわけではございませんけれども、まず、今、da Vinciで、こちらでお引き受けしている技術のほとんどは適応を既にとっていると。けれども、保険収載に関して如何ということでの試験計画と承っておりますので、薬事のところは既にクリアーされているということになります。ですから、そこから保険の収載に向けた動きの中でどのようなレベル、どのような品質でどのようなデータを整えられて御申請されるのかというところ、あるいは、適応となっただけではやはり不足であると理解される評価について、試験によってそこを補強されているという理解だと私どもは認識しております。

　以上です。

○藤原構成員

　保険収載のところに医療課さんは先進医療Ｂのデータを使う、企業さんが自分の開発経費を余り使わずに先進医療Ｂを、例えば厚生科研という税金を使ってやっていて、その結果、保険収載されれば、さらに企業さんは丸もうけになりますというところを推進するのですかね。

○医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　中医協でも、先進医療に関連して、ハイウェイや国家戦略特区などについて、議論していただく中で、企業がやるべき治験と、先進医療との関係を一回整理したほうがいいのではないかという御意見も出ております。そうした議論も今後中医協でもさせていただきますが、今日、先進医療会議で御意見があったことも踏まえて、ルールづくりといいますか、考え方を整理していく必要があるという認識でおります。今回はそういうルールがまだないという状況でございますので、その前提で取り扱いを議論していただければと思います。

○猿田座長

　ありがとうございました。

どうぞ、山本先生。

○山本構成員

　別に私、この会社さんを擁護するつもりは全くございませんけれども、医薬品の世界と医療機器の世界は根本的に違っていて、医薬品の世界は、たとえオーファンでやっても、開発した後にコストがとれないということはまずないのですけれども、医療機器の世界では、治験のコスト、それからその後のPMSのコストですね。PMSも、この場合、これがやって課されることになったりすると、薬事の承認がとれそうでも、そのコストに対して保険償還の価格が見合わないと企業が考えた時点で申請を取り下げるということまでやられている世界なので、医薬品よりも企業のほうは開発と保険償還に至るまでのいわゆる開発コスト、それから、売り出してからその後のアフターケアにかかるコストについて、医薬品よりもはるかにシビアに計算している世界であるということですので、当然、この会社さんも、治験やるかやらないかということについてはコスト面の計算をされていると思います。

　もし先進医療Ｂでやるという意思を示すドクターたちがいらっしゃって、それのきちんとした試験の計画と体制ができて、なおかつPMDAがそれで承認をおろすことが可能だといった場合に、企業の目から見たときに何が悪いのだということだと思いますので、もしこの会議なり中医協なり、あるいは世論がそれを許さないのであれば、なぜ許さないのかということと、もっとコストをかけて開発するということになったときに、そのコストに見合うだけの保険償還価格がつかなければ、当然もう医療機器の開発はしないと、日本での開発及び導入はしないという企業の選択になる可能性も十分あると。

ですから、医薬品よりも多分100倍ぐらいコストについてシビアな世界であるというのが一番で、承認がとれるためには何が何でもやるというものではなくて、承認がとれそうでもコストがかかるのであればとらない。別に日本でとらなくたって、アジアに持っていったっていいわけですから、今は医療機器の世界はそうなっているということですね。

　ですので、先進医療Ｂが当然治験回避の一つのルートとして医療機器会社が考えていることは間違いないと思います。でも、それに対して、それが別に法的に悪いことではないわけですから、PMDAでもそれを医療機器の審査部としては認めているわけなので、そこに対して我々が医療機器会社の選択が間違っているとか間違ってないとかいう筋合いのものではないだろうと。それは道義を持っていっても、別に医療機器会社は民間企業で当然利益を上げなければいけない立場ですので、利益の上がらないところに道義を持ち出しても話にはならないだろうと思います。

○猿田座長

　ありがとうございました。藤原先生、何か。

○藤原構成員

　私はそう思いません。da Vinciに関しての事例を言っているので、今、山本先生がおっしゃったことは医療機器全般に関しては間違いないのです。彼女の言っているとおりで、いろんな医療機器メーカーさんがあっていい技術はたくさんあるので、それを応用するのはいいのですけれども、この機械、例えば25ページを見ると、京大さんは、2011年に３億1,000万で購入しているわけですね。その後、消耗品、26ページに書いていますけれども、一回やるだけで費用が52万円かかるわけですね。保険収載されなかったら、３億円もかけて導入した医療機関、私どもの医療機関もda Vinci入れていますけれども、保険収載されなければ、それを使わないといけないので、当然減価償却も見ながら消耗品を自分の病院の持ち出しで出して使い続けると。

だから、承認とろうと保険収載されようとされまいと、企業は一回その機械を機関に入れてしまえば、我々、医療機関としては何とか、自由診療でもいいから使わざるを得なくなってしまうというジレンマがこの機械には僕はあると思っていて、そこが整理されてない。保険償還とってもラッキーだし、とらなくても、納入してしまえば、あとは企業がラッキーだなと。しかも、特許は全て海外にあるというようなところで、今、この機器メーカーに関しては特殊な事情があるのではないかと私は思います。

○山本構成員

　医療機関から見たらそうなのですけれども、企業から見たときに、１台売って３億円。その後、消耗品が一回52万円。医薬品の世界から見たときに、一体どれだけの売り上げなのだという話ですね。医薬品の世界は、ブロックバスターであれば、今はそこまでいきませんけれども、一日、世界で１億円稼ぐという世界だと思いますが、３億円を例えば10台売れたとして、その後、それ１年で終わりですから、その次からは、結局、52万円で、１施設で１年に100人手術やってもらっても、機器屋さんがそれで稼げるのは5,200万円ですね。それに対して開発のコストどこまでかけるのかという。民間企業からの目線はそういうことなのですね。

ですから、52万円の、それは１人に１回しかとれないわけですからね。薬であれば何回も反復投与しますので、１人に対して、例えば月に52万円とっても、それが10カ月あれば520万円とれるのですけれども、この機器の場合は幾ら消耗品で稼ぐといってもたかが知れているわけですね。ですので、医薬品メーカーに通用する道義というか、そういう理論は医療機器メーカーに対しては通用しないというのが医薬品メーカーと医療機器メーカーの業界の違いと考えざるを得ないだろうと思います。

○猿田座長

　この問題、議論するとなかなか終わりませんので。しかし、先に行って、これは本当に重要な問題なのです。これだけda Vinci使われるようになっていて、これからどうしていくかということ、これは本当に皆さんと議論しなければいけない。

それからもう一つ、先ほど出ました先進医療の出口ということに関してはやはり問題があるわけです。治験でいくのがよいのですが、先進医療にしなければいけない技術も当然あると思います。ですから、その出口をどう考えていくかということも非常に重要なことで、中医協のほうからもいろんな意見が出ているのは当然そこでございます。法的なしっかりした形で治験ができれば一番いいわけですけれども、再生医療などでは必ずしも治験ができず先進医療を使わざるを得ないところもあるわけですから、ここのところも先に行って必ず議論しなければいけないということで、そういう問題が今日ここへ出されたということです。今後、特にこれからまた保険の問題をやっていかなければなりません。このda Vinciの問題ともう一つは、重粒子線、陽子線の問題もございますし、そういったことをしっかり考えて議論していかなければいけないと思います。今日のところはこれで終えておきましょう。

　山口先生、もっとありますか。

○山口構成員

　藤原先生の御指摘もっともで、この審査始めたときに基本的な方針がなかったですね。ですから、その都度やっていって、確かに臓器によって全然事情が違います。例えば症例数のこと。割と希少なものから、胃がんみたいに比較的よく経験されるものまでいろいろあります。企業は学会からの要請に従ってと言いますけれども、かならずしもそうではないと思います。今後たくさん症例数の出るものについてサポートしたいと考えるのはと、それは企業の論理としては当然だろうと思います。では学会が要望した技術に関してはすべてサポートするかといえば必ずしもそうは言わないのではないでしょうか。学会の要望に従ってやるなどと言わないで正直なところを言っていただいたほうが私はいいのではないかと思いますが。

　それとあと、私の理解は、先進医療というのは、これは本当にいいぞという有用性がまずないとだめだと思います。RCTやって既存技術と比較しても、なかなかいいエンドポイントのところで差が出ないので、どのようなポイントであれどこか差が出たものについてだけ取り上げている例が多いように思います。今回の断端プラスもそうだと思うのですけれども、本質的なところから外れたエンドポイントを持ってきてやる傾向にあるので、そのあたりも会議としてのスタンスをはっきり決めていってやるべきかと思います。

　それとあと、da Vinciに関してはもう200台近く入っておりそのメンテナンスの費用も高額です。機器が稼働しなくても企業は結構収入はあるわけで、数億ぐらいの研究費を出しても当然なのではないでしょうか。私は、da Vinciに関しては、藤原先生の御意見に同調するところもあります。

○猿田座長

　ありがとうございました。いろいろと議論あると思いますけれども、今日はこういった問題を出していただいたということで、これから必ず議論していかなければいけませんし、ここがこの先進医療会議でやっていかなければいけなくなりますので、どうもありがとうございました。一番問題の今日の問題ですけれども、山口先生、一応お認めいただいてもいいということでしたね。

どうぞ、福井先生。

○福井構成員

　細かい質問で恐縮ですけれども、技術審査部会とのやりとりで少しだけ気になった点があります。資料４の16ページの下から９行目、８行目あたり、34ページにも書いてありますけれども、キャンサーボードでインディケーションを考慮しているかということについての回答で、ほとんどの回答が、耳鼻咽喉科医と放射線科医が協議して決めると。以前、頭頸部腫瘍の診療ガイドラインの作成にかかわったときに、頭頸部は、耳鼻咽喉科だけでなくて、形成外科、口腔外科、オンコロジー、それに放射線治療がかかわり、病院によっては消化器外科がかかわるという、非常に多くの分野の先生方がかかわっていることを知りました。耳鼻咽喉科医と放射線科医だけで決めるということですと、少々心配です。本当はもっと多くの専門家の先生が加わって決めるのが理想ではないかと思います

○猿田座長

　ありがとうございました。ここの施設基準を見ていただくとわかるのですけれども、この２つですね、今度の場合は耳鼻咽喉科と口腔外科という形になっていますね。これは、山口先生、何か御意見ありますか。

○山口構成員

福井先生の御指摘のとおりだと思います。そういうことが可能であれば、そういうメンバーでやるべきだと思います。

○猿田座長

ありがとうございました。それでは、いろいろな意見、まだあると思うのですけれども、今の山口先生の判定に関しましてはお認めいただくということでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○猿田座長

ありがとうございました。それでは、この案件もお認めいただいたということにさせていただきます。どうも山口先生、ありがとうございました。それから、先生方、貴重な御意見いただきまして、どうもありがとうございました。

それでは、先進医療技術審査部会から回ってきました２つは本日は通していただいたということで、次に移らせていただきます。

次は、先進医療Ｂの取り下げについてでございます。これは事務局のほうから御説明をよろしくお願いいたします。

○事務局

資料先－３をごらんください。先進医療Ｂの取り下げについて、既に昨年12月11日付の先進医療技術審査部会のほうで御審議いただいた内容でございます。

ボルテゾミブ静脈内投与、メルフェラン経口投与及びデキサメタゾン経口投与の併用療法。適応症が原発性ALアミロイドーシスとなっておりました。こちら、取り下げ理由といたしまして、ボルテゾミブの皮下投与が保険適用となり、静脈内投与は実施されない現状にあることや、当初予定していた試験期間満了ということなどのため、取り下げというふうになっております。

以上でございます。

○猿田座長

ありがとうございました。今、御説明いただきましたけれども、このボルテゾミブの皮下投与が保険適用になったということで、その使用法の問題もあって、静脈内投与が実際なくなるということで取り下げということで、技術審査部会のときには、非常にまれな疾患だし、治療法としても大切だからということで議論があったのですけれども、一応保険適用として皮下注射が通ったということなので取り下げをお認めいただきたいということでございましたが、どなたか御意見ございますでしょうか。

これはこういう形ですからやむを得ないかと思うのですけれども。

それでは、お認めいただいたということでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○猿田座長

ありがとうございました。それでは、これはお認めいただいたということにさせていただきます。

それでは続きまして、先ほどの議論にも多少関係するのかもしれませんけれども、平成26年度の先進医療技術の実績報告等につきまして、これは事務局のほうから全体的に御説明をお願いいたします。

○事務局

事務局でございます。

では、先進医療の実績報告について、資料、先－４－１及び先－４－２で御報告いたしたいと思います。26年６月30日時点で実施されていた先進医療の実績報告ということで、25年７月１日より26年６月30日までの実績を各医療機関から御報告いただいているところでございます。

先－４－１、１ページ目は、いつもこういった形で御報告させていただいているフォーマットでさせていただいております。先進医療技術数、実施医療機関数、全患者数、総金額、また保険外併用療養費の総額（保険診療分）、先進医療費用の総額ということで、マル４とマル５とマル６が金額のところになってございます。マル７のところで１入院全医療費のうち先進医療分の割合ということでパーセントを提示しております。

ページをおめくりいただきまして２ページでございます。こちらは本年より提出させていただいているものでございます。実際に先進医療の技術数がどのように推移したかというものをこの25年７月１日から26年６月30日の中でとりまとめております。マル１で先進医療技術数として、25年７月１日、この１年間の中で一番最初の技術数ということで掲げてございます。先進医療Ａが65、先進医療Ｂが44。マル２のところで、１年間の中で入ってきた新規承認技術数ということでそれぞれ掲げております。

マル３、マル４、マル５は、その１年の中で出ていった技術数ということで、保険収載技術数、実施取り下げ技術数、削除技術数ということで、それぞれ掲げてございます。最終的にマル６、先進医療技術数（26年６月30日現在）ではこのような形、56、39、トータル95という種類数になっていたところでございます。

また、先進医療Ｂのほうでは総括報告書を受理しておりますので、こちら、１種類受理したというところが記録でございます。

３ページは過去５年間の実績ということで、太枠で囲っているところは、先ほど１枚目で御説明した内容を抜粋して提示してございます。過去５年間と申しましても、※印３つで書いておりますが、診療報酬改定の際に一部の技術が保険導入又は廃止されておりますので一概に比較はできませんが、このような推移になっているというところでございます。

続きまして、先－４－１の参考資料１及び参考資料２につきましては、各技術ごとの適用年月日、医療費総合計、先進医療総額、平均入院期間、年間実施件数、実施報告医療機関数ということでとりまとめて提示させていただいております。

また、参考資料３につきましては、こちらは今回から提出させていただいているものでございます。先進医療Ｂの各技術ごとに、適用年月日がいつであったか、終了予定日としていつが掲示されているか、計画時患者数が何人か、また、この１年の中で実績として何件実施されたかというところをとりまとめております。こちらは中医協のほうからも先進医療Ｂの進捗状況について把握すべしという宿題がありましたので、今回このような形でとりまとめております。

ただし、２ページをごらんいただければと思いますが、あくまで終了予定日、計画時患者数につきましては医療機関より提出された実績報告から抽出したものでございまして、実施計画の変更状況等の反映を踏まえて、今後、一部修正したりすることがあるということを御留意いただければと思っております。

また、先－４－２でございます。こちらはいつも御報告している０件報告でございます。この１年の中で０件であった先進医療技術について、その理由及び今後の対応方針ということでとりまとめております。

まず、１ページ目、２ページ目は先進医療Ａの技術でございますが、成長障害の遺伝子診断については、「遠方により来院困難のため」ということで理由がございました。その横の医療機関の今後の対応方針でございますが、必要となる症例はまれではあるものの、いつでも実施可能な状況を整えておくことが重要であると考えているということで、今後も継続したいというような医療機関の回答でございました。

また、13番の重症BCG副反応症例における遺伝子診断につきましては、そもそも対象となる重症BCG副反応症例がかなり希少であったということを理由として挙げられておりますが、右のところ、今後の対応方針というところでございますが、昨年の報告の中では、「引き続き実施し、他医療機関との共同申請も検討することとしていた」ということでございましたが、今年度上半期においても検査症例がなく、さらに、理化学研究所において本検査と同様あるいはそれ以上の検査というものが施行されており、当院での先進性を維持することができなくなったという理由から、取り下げ届出というのを提出する予定と伺っているところでございます。

44番、短腸症候群又は不可逆的な機能性小腸不全に対する脳死ドナーからの小腸移植及び46番、次のページでございますが、生体ドナーからの小腸部分移植、これはいずれも０件であったというところで、今回割愛させていただきますが、かなり長い理由が述べられているところでございます。かなりまれな疾患であるということを踏まえての理由とこちらとしては理解しております。

ただ、こちらは暫定先進医療Ａという位置づけになっており、現在、先進医療Ｂとして再申請する準備をしているということでございますので、その準備が整い次第、またこの場で御審議をいただくことになると思っております。

引き続きまして51番、MEN1遺伝子診断については、対象となる症例がなかったということで、今後、学会等と連携しながら患者紹介をしていただくよう働きかけていくというお答えをいただいているところでございますし、53番、54番については、どちらも似たような技術ではありますが、対象となる適切な症例がなかったということで、他医療機関との共同実施の申請について検討するという回答をいただいているところです。

最後、３ページ目でございますが、同様に、先進医療Ｂの０件の報告というところでございます。化学療法に伴う１番のカフェイン併用療法につきましては、この場でも既に御審議いただいたことがあると思いますが、先進医療の実施が不適当であったということで０件ということになっております。

16番については試験が終了。その他、32番、33番というのは、試験計画というものをこのような形で続けていくと御回答いただいているところです。

38番、39番、41番は登録基準に該当する症例がなかったということで、協力医療機関の追加の検討をさせていただきたいというお答えをいただいているところです。

また、43番、44番は、告示してから１カ月しかなかったということで、まだ期間が短かったものでございますから、今後、現行の試験計画で継続する中において検討いただくということになっております。

簡単ではございますが、説明は以上でございます。

○猿田座長

どうもありがとうございました。この先進医療の会議において、実際にだらだらやっているのではないかとか、いろいろなことを言われることがありまして、そういったことでこういう形できっちり整理していただくとわかっていただけると思いますけれども、大体２年に１度ですね、保険の審査をするのは。ですから、今度は来年ということになりますけれども、今までのまとめをしていただいた中で、どなたか御質問ございますでしょうか。

どうぞ、藤原先生。

○藤原構成員

２点あって、１つは先－４－１ですかね、現在の進捗状況のところで、告示番号が４番の「ラジオ波焼灼システムを用いた腹腔鏡補助下肝切除術　原発性若しくは転移性肝がん又は肝良性腫瘍」ですけれども、これは現在問題になっている群馬大学の腹腔鏡下肝切除なんかとは毛色の違うものだったのか。私、これを担当した記憶があるのですけれども、もし群馬大が同じようなことをやっているのだったら、本来、先進医療というのはちゃんと申請して、それ以外の機関ではそういうことをやってはいけませんというのが割と周知されていると事務局の方がいつも言っていらっしゃるのですけれども、群馬大の腹腔鏡下肝切除とこれとはちょっと違うのかなあというのは、後からでもいいですけれども。

○猿田座長

一応私の今までのところではちょっと違う形なのですね。しかしながら、これはほかの施設で大出血を起こしたりということがありましたけれども、群馬ほどのひどいことはなかったということでございます。

○事務局

先進医療Ｂの告示番号４番、ラジオ波焼灼システムを用いた腹腔鏡補助下肝切除術につきましては、腹腔鏡の肝切除、大きな範囲でやるというものではなくて、このラジオ波焼灼システムというものを使って肝切離面を焼くというような技術でありまして、このラジオ波焼灼システムが適応外ということで、この先進医療として掲げられているものでございます。

○藤原構成員

あともう一つ。先－４－２の１番の化学療法に伴うカフェイン併用療法、金沢大学附属病院。これはこの先進医療会議でもたしかいろんなコメントとか、皆さんが出したのが９月か10月かだったと思うのですけれども、もうそろそろ半年たつのですけれども、そういう回答とか、実際に金沢大学の是正措置がここへ出てきて、それに対する先進医療会議の判断とかいうのはいつごろになりそうですかね。

○猿田座長

お願いできますか。どうぞ。

○事務局

事務局でございます。

先日、化学療法に伴うカフェイン併用療法の技術について不適切な実施があったということで、この場で御審議をいただき、さまざま宿題をいただいたと思っております。現在、医療機関のほうに事務局のほうから当たらせていただいて、対応策をまとめていただいているところでございます。進捗状況についてはまた追ってこちらの場で御報告することとさせていただきますので、今しばらくお待ちいただければと思っております。

○猿田座長

ともかくあのときには期限を守られてなくてやってしまったけれども、そういうことでたくさんの書類を出したということがありますので、そのあたり、またしっかり結論が出たときに、それから同じことで、群馬のほうも結論出たときに教えていただければと思います。

ほかにどなたか御意見ございませんでしょうか。一応整理していただいたところではこの程度やられていて、それから、本当にゼロの症例というのはどういう状況かということもおわかりいただいたかと思いますけれども、これに関してはこれからあと１年見ていって、来年のときの保険に持っていくかどうかという議論につながってくると思いますけれども、この時点でほかにどなたか御意見ありますでしょうか。

どうぞ、石川先生。

○石川構成員

今日の藤原先生と山本先生のディスカッション、私ども、実は日本医師会の役員会では、私のこの報告に基づいてda Vinciの話というのはかなりやっているわけですね。１つは、保険収載のところまでどういう道筋があるのかとか、さまざまな意見が出ております。私は、この議論というのは非常に大事なことで、特にこの間、肺がんのda Vinciの手術のときに来た先生が、要するに、胸腔鏡よりもda Vinciのほうがラーニングカーブは非常にいいのだという御発言をしたのですよ。あれは私、すごく印象的でして、そうしたら、日本の医療というのもどういう方向性がきちんと発展の方向なのかということも含めて、このda Vinciについては先生が発言した内容だとかそういったことも含めて議論していく必要あると思うのですね。それはここがやる必要があるのではないかなと思っております。

それからもう一つは、今、ラーニングカーブのことを言いましたけれども、医療技術の継承といいますか、教育といいますか、それについてもきちんと、僕は以前からこのda Vinciの医療技術についてはどうするのかということについて、ここできちんと議論していただいたらいいと思います。それで、うちは中医協にもいっぱいいますので、そういうところでいろいろ日本の保険診療にも影響が出てくるのではないかなと。ここの議論がですね。と考えておりますので、よろしくお願いします。

○猿田座長

ありがとうございます。これに関しまして、また事務局のほうともよく相談させていただいて、どういう形で議論していくか、少しちゃんと詰めてからやったほうがいいと思います。よろしいですか、石川先生。承ったということにさせていただきます。

ほかにどなたか。

○山口構成員

今、ラーニングカーブの話が出たのですけれども、腹腔鏡の例がそうですけれども、大体da Vinciやっている人は腹腔鏡も達人みたいな人がやっています。ですから、そういう人のラーニングカーブと言われてもなかなか難しいので、エビデンスもありませんから、それはちょっと、そういう可能性もあるということだけにとどめておいたほうがいいのではないでしょうか。宣伝でda Vinci使えば、今まで腹腔鏡やったことない人でも簡単に手術ができて、患者さんがたくさん集まると、そういうことを言った人もいましたが、それは大きな誤解で、きちっとした鏡視下のアナトミーを知らない人はできない技術だろうと思います。

○猿田座長

ありがとうございました。

山本先生、どうぞ。

○山本構成員

私も、石川先生おっしゃったように、結局、先進医療の特にＢのほうをどういう扱いにしていくのかということだと思うのですね。最初のころは、先進医療Ｂは、言うと良質な臨床試験という形で始まったと思うのですけれども、ある程度その制度が始まってから時間もたち、結果的に最初のころに、どちらかというとこちらからも積極的にできたら、良質な臨床試験でやるのだから、その後、薬事承認の一助になるのが望ましいのではないかということを言っていたら、一部の医療機器メーカーは、当然それを使ってきていると。結果的に先進医療Ｂのほうに例えば公的補助金もつきますし、公的補助金のほとんどが医師主導治験をするほどには額がないのですけれども、先進医療をやるぐらいの額にはなっているというところもあって、別に企業がズルをしているというよりも、制度的にそちらにどちらかというとインセンティブが結果的についていっているという状況ができてきているだろうと思うのですね。

ですから、企業がずるいとか、やっている一部の先生の態度がどうだとかいう話ではなくて、制度的にこういうインセンティブがつくと当然そのように流れる流れができてくるということが実際今起こっているということなので、では、今このようになっている制度のどこがよろしくてどこがよくないのかということをまた考え直して制度設計を見直すということをしていくべきだろうと。

ただ、先進医療Ｂだけを変えればいいのではなくて、特に医療機器の場合は構造的にいろいろ問題があって、多額な開発費をかけて国内の市場に導入することが革新的な機器ほどインセンティブが働かない状況になっているのは間違いがないので、医薬品と横並びで議論するのだけはちょっと私は避けていただきたいなと思います。

業界の構造も保険償還価格のつき方も全く違うので、医薬品と医療機器を同じように並べて話をすると、医薬品メーカーにはいいけれども、医療機器メーカーにはインセンティブにならないとか、そういうことがあちこちで起こっておりますので、考えるときにはそこは分けて、それぞれに最適化した形で考えていくべきだろうと思います。

○猿田座長

実際に高度先進医療という形でスタートして、30年ぐらい前になりますね。それで、いかに早く本当にいい技術を患者さんに届けるかということ、それから、負担もそんなに少なくして届けられるかということからスタートして、それからいろんな形で変わってきて、その間に医療制度、それから技術が大変変わってきたわけです。ですから、本当にここで一回、全部よく検討し直すことが必要ですね。その場その場での直しではなくて、本当にどういう方向へ向かっていくべきかということで議論していく必要がある。これは私はこの会としてしっかり議論しなければいけないだろうと思っていますので、貴重な御意見いただいて、必ずそれはまた事務局とも相談して議論させていただきたいと思います。

ほかに御意見がなければ、次の予定のほうへ入らせていただけますか。よろしくお願いします。

○事務局

では、先－５－１及び先－５－２をごらんください。「先進医療会議」開催要綱と運営細則でございますが、前回、国家戦略特区における先進医療制度の運用ということを御議論いただいて、中医協のほうでも御報告し御了承いただいたところでございます。そちらに沿ってこの開催要綱と運営細則の書きぶりを修正しておりますので、御紹介し御了承いただければと思っております。

まず、開催要綱のほうは２ページをごらんください。この会議で行うミッションということで、マル６でございます。「国家戦略特別区域法の国家特別区域であって、同法第６条に基づき定められた区域方針において、保険外併用療養の拡充を行うこととされた区域における臨床研究中核病院又は早期・探索的臨床試験拠点である保険医療機関と同水準以上と認められる臨床研究実施体制を有する保険医療機関の選定」。これは臨床研究中核病院等と同水準の医療機関を選定するというものをこの先進医療会議のミッションという形で掲げさせていただいているところでございます。

また、３ページでございますが、「（４）本会議と部会を合同開催する場合（以下、合同会議という。）については、以下のとおり定める」ということで、国家戦略特区の中で先進医療会議と技術審査部会を合同開催して評価期間を短くするという枠組みを提示させていただき御了承いただいていると思いますので、その場合の何をするかというところをこのマル１とマル２で掲げております。

マル１については、４行目、「保険給付との併用の希望があった先進医療Ｂの対象となる医療技術に関して、先進医療通知に定められている要件に該当する場合に、合同会議により審査を行う。」ということ。また、マル２、何を審査するかというところで、技術のことがアのところで書いてあること。また、イのところで、保険医療機関の適格性。これは先進医療Ｂのところの書きぶりと同一とさせていただいております。

また、３ページの、その下、３の「組織」のところはかなり細かく、これまで「本会議及び部会」としていたものを「本会議、部会及び合同会議」ということで、かなり多くの修正を細かくさせていただいているところでございますが、中身のところといたしましては、４ページのところをごらんいただければと思います。（10）でございますが、「本会議で２（１）マル６」、これは医療機関の選定の話でございますが、「に係る検討を行う際、国家戦略特別区域会議の構成員である地方自治体であって、本会議において意見を述べることを希望する者から、国家戦略特別区域の戦略性について意見を聞くものとする。」という形で、この場で意見を聞いていただくということを明示的に記載しております。

また、最後の６ページ、「11　議事の公開」というところでございます。一番最後の行、「また、２（１）マル６の審議」、これは、繰り返しになりますが、医療機関の選定でございますが、「に当たっては会議を非公開とする」ということを明示的に記載しております。

続きまして、運営細則でございます。これも医療機関の選定のところをより詳しくこの運営細則の中で書かせていただいているところでございます。２ページの第８条、（議事のとりまとめ）のところでございますが、まずこれは全体的なところに波及する話でもございますが、「開催要綱『５　議事の取りまとめ』に定めるところによるが」と書いており、「その際、『適』以外の結果となる場合には、その理由も明らかにするものとし、当該理由に対する回答書が付された場合は、改めて審議を行うことができるものとする」。現行の取り扱いにほぼ近い形で、こちら、明示的に書かせていただいております。

また、第９条のところからですが、（国家戦略特別区域に関する事項）ということで、１項、番号振っておりませんが、「国家戦略特別区域法第２条第１項の国家戦略特別区域であって、同法第６条に基づき定められた区域方針において、拡充を行うこととされた区域において、これこれである保険医療機関と同水準以上と認められる臨床研究実施体制を有する保険医療機関の選定を行う際は、所定の様式に沿った資料の提出を求め、当該資料により判定を行うものとする」。

２項のところで、「同水準の医療機関の選定に当たっては、地方自治体であって、本会議において意見を述べることを希望する者から、国家戦略特別区域の戦略性について意見を聞くものとする」。

３項で、「本会議構成員、この場で皆様方には、資料及び前項の意見も踏まえ審議を行い、同水準の医療機関の選定を行うものとする」とプロセスについて明確に書かせていただいているところでございます。

いずれも、本会議で御了承いただければ本日より施行させていただくということにさせていただければと考えております。

以上でございます。

○猿田座長

ありがとうございました。今ちょっと御説明いただきましたけれども、この細則のことでもこういう形でいくと。どなたか御意見ございますでしょうか。あるいは、もし今日のことで、一応施行ということですけれども、読んでいただいて何か疑問があれば、この次のときでも御質問していただくという形でもいいかと思います。一応そういう方向で今動いているということを知っておいていただくことが大切かと思いますが。

特に今の時点で御質問なければ、承ったということにさせていただきたいと思います。ありがとうございました。

それでは、最後のところで。

○事務局

次回の開催につきましては、２月12日（木曜日）を、予備日ですが、予定しているところでございます。また、追って御連絡させていただきたいと思います。

○猿田座長

実施するということですね。

○事務局

はい。

○猿田座長

わかりました。委員の先生方、どなたか御意見ございますでしょうか。

この次は、予備だったところをやはりやるということになったのかと思いますけれども。

特に委員の先生方、特別の御意見なければ、それでは、本日の「先進医療会議」終わらせていただきます。どうも御協力ありがとうございました。