2014年11月19日　中央社会保険医療協議会　調査実施小委員会　第39回議事録

○野口小委員長

　おはようございます。ただいまから第39回「調査実施小委員会」を開催させていただきます。

　まず調査実施小委員会に所属する委員については、中医協総会において、森田会長より指名されておりますが、委員の変更がありましたので、御報告いたします。

　７月30日に開催されました中医協総会において、７月30日付で退任された三浦委員の御後任として、安部委員が指名されております。

　また、８月27日に開催された中医協総会において、８月27日付で御退任された安達委員の後任として、松本委員が指名されております。

　続いて、委員の出席状況について御報告させていただきます。本日は、松原委員が御欠席です。

　それでは、議事に入らせていただきたいと思います。

10月22日の総会において、次回の医療経済実態調査について、今後、当小委員会において検討することとされましたので、皆様、よろしくお願いいたします。

　第１回目の検討ということですので、事務局にこれまでの実施経緯、前回調査のスケジュール、調査内容、次回調査に向けた主な論点を整理いただいております。

　まずは、これらについて、事務局から御説明いただき、その後、審議に入らせていただきたいと思います。

　それでは、事務局から御説明をよろしくお願いいたします。

○込山保険医療企画調査室長

　おはようございます。保険医療企画調査室長でございます。

　それでは、早速でございますけれども、資料の御説明を申し上げます。

　中医協実－１の１枚紙でございます。今、委員長からもお話がございましたように、10月22日の総会におきまして、御承認いただいた内容でございます。

28年度に予定されております、診療報酬改定に向けまして、その基礎資料とするため、第20回医療経済実態調査を行わせていただきたいという御提案の内容でございます。

　ここに提示させていただいております論点につきまして、後ほど御説明申し上げ、御議論を賜りたいと考えております。

　また、下の枠の中で、仮に27年６月に調査を実施するとした場合のスケジュールをお示しさせていただいております。26年度の年度内、２月を目途に調査内容についての御了承をいただきたいと考えております。また、実際の調査につきましては、27年６月に調査を行い、10月に向けて取りまとめを行いたいという予定でございます。

　１点、前回の調査との変更の御提案でございますが、前回におきましては、調査の回答期限につきまして、７月末という形で、設定させていただいておりました。これを次回におきましては、６月末という形で、若干前倒しでの回答期限をお願いしたいということを考えております。これは後ほど論点、留意点でも御説明申し上げますが、いただいた御回答の中で、いろいろな補正であったりとか、再照会、問い合わせを行うことによって、有効回答率の引き上げに資することができる可能性がございますので、そういった作業を行わせていただく期間として、１カ月程度前倒しさせていただきたいということを考えております。ただ、現実問題といたしまして、例えば決算の取りまとめなどにつきまして、それぞれ医療機関さんの御都合等がございますので、とりあえず６月末の期限としつつ、その後出てくる回答についても、順次、受け付けさせていただくという、柔軟な対応を改めて考えたいと思っております。

　以上が中医協実－１でございます。

　次に中医協実－２でございます。こちらは、医療経済実態調査の基礎的資料、関係資料でございます。若干長くなりますが、御説明させていただきたいと存じます。

　お開きください。２ページでございます。医療経済実態調査の概要でございます。

　御案内のとおり、この実態調査につきましては、医療機関等調査と保険者調査の２調査で構成されております。

　医療機関等調査につきましては、病院、一般診療所、歯科診療所及び保険薬局におけます、医療経営の実態を明らかにし、診療報酬改定に関する基礎資料を整備することを目的としております。

　一方、保険者調査でございますが、こちらは医療保険の保険者の財政状況の実態を把握し、こちらも診療報酬に関する基礎資料を整備することを目的といたしております。

　この調査の実施につきましては、昭和63年の中医協全員懇談会の申し合わせにより、２年に一度実施することが決められてございます。

　「２　統計法上の位置づけ」でございますけれども、こちらは統計法に規定する一般統計調査に該当いたしまして、いわゆる承認統計として、総務大臣の承認を得る必要がございます。

　３ページは、今、申し上げました、懇談会の申し合わせ内容でございます。

　４ページ以降は、前回の実態調査に関するスケジュールや要綱をお示ししてございます。

　４ページは、今、申し上げたとおり、前回のスケジュールでございます。

　５ページでございますけれども、前回の実態調査の要綱でございます。

　基本的には、前回の調査と同様の内容で、次回も行いたいと考えております。

　簡単に御説明申し上げますと「１　調査の目的」は、ここに書いてあるとおりでございます。

　「３　調査の対象」でございますけれども、社会保険による診療・調剤を行っております全国の病院、一般診療所、歯科診療所及び１カ月間の調剤報酬明細書の取り扱い件数が300件以上の保険薬局を対象としております。

　また、こちらに書いてございますように、いわゆる特殊な医療機関さんについては、調査対象からは除外する扱いとなっております。

　「４　調査の客体及び抽出方法」でございますが、調査の客体につきましては、いわゆる層化無作為抽出法という形で、多段階のグルーピングをした上で、抽出をする形で客体を選んでいるところでございます。

　病院につきましては、第１の層化から第７にかけてグルーピングをし、そこから３分の１抽出をすることになっております。

　今、申し上げた抽出率でございますけれども、通常の一般病院等につきましては３分の１抽出でございますが、特定機能病院、歯科大学病院、子供病院については、全数抽出という形で行っております。

　同様に一般診療所でございますが、こちらも層化無作為抽出法におきまして、それぞれグルーピングした上での抽出を行うという形で、客体を選んでおります。こちらにつきましては、抽出率は20分の１となっております。

　歯科診療所についても同様でございますが、抽出率は50分の１。

　保険薬局におきましては、抽出率は25分の１でございます。

　こちらについては、前回同様、変更なく、こういった形で実施したいと思っております。

　「６　調査の時期」でございますけれども、前回から複数年度の決算ベースでの事業実態を捉えるという形に変更してございます。次回で申し上げますと、25年度と26年度の事業年度の２カ年の状況について、比較調査をするという形で、実施をしたいと考えております。

　概要につきましては、以上でございます。

　おめくりいただきまして、９ページでございますが「２　調査内容について」でございます。こちらも次回は前回と同様の内容を考えております。

　９ページの「（１）基本データ」でございますが、各医療機関の開設者さんの属性であったりとか、病床の状況、処方箋の状況、入院基本料等の状況等々について、お答えをいただくという調査項目がございます。

10ページでございますが、実態調査上、経営実態を捉えるということで、一番大事な調査になりますけれども、各医療機関の損益状況についてのお尋ね項目でございます。それぞれ収益と費用についてのお尋ねということになります。

　医業収益といたしまして、保険診療収益、その他の収益についての金額の状況をお尋ねします。

　同様に介護収益についても、その状況をお尋ねするものでございます。

　一方、医業費用・介護費用でございますが、こちらに列記してございますような、それぞれの費用項目につきまして、お答えをいただく形になっております。

　その他、その他費用であったり、特別損益、補助金・負担金の状況についてのお尋ねもございます。

　なお、前回におきましては、消費税対応に関連いたしまして、医業費用・介護費用に関して、この費用の中で、いわゆる消費税対象経費がどのぐらいであるかということについて、お尋ね申し上げたところでございます。次回の調査におきましても、その点の調査を引き続き実施したいと考えておりますので、改めて申しますが、前回と同様の調査をこれについても行いたいと考えております。

11ページでございますが、こちらはそれぞれの職種の方に関する、ボーナスも含めた給料の状況についての項目でございます。

12ページでございますが、こちらはバランスシート上のお尋ねになりますけれども、それぞれの医療機関におきます資産状況、また負債状況につきまして、流動分、固定分に分けてお尋ね申し上げます。

　さらに租税公課等の状況であったり、最後でございますけれども、設備投資額といたしまして、減価償却の額のみならず、御購入に当たっての購入費用、またリースにつきましても、リースした場合のトータルの費用についてのお尋ねをお願いする予定でございます。

　項目については、以上のとおりでございます。

13ページにつきましては、今、申し上げたことの重複になって恐縮でございますが、これも前回の実施概要でございます。前回におきまして、調査等の変更点が若干ございました。それを１に掲げてございます。

　まず６月の単月調査を廃止いたしました。先ほど申し上げたように、調査対象を複数年度、２年度の年間ベースでの調査に統一いたしましたので、単月調査については、御案内のとおり、廃止したところでございます。

　２点目といたしまして、調査票の簡素化ということで、調査を行ったものの、集計上利用しなかったという未利用の調査項目がございましたので、こちらについても整理させていただきました。

　その他、給与調査といたしまして、保険薬局さんについても加えさせていただきました。

　また、今、申し上げた消費税負担の状況把握といたしまして、費用につきまして、消費税の課税項目、非課税項目を区別して、その負担の状況を把握した調査を行ったところでございます。

　集計に関しましては、２に書いてございます。（２）にございますが、こういった機能別集計につきましても、前回同様、引き続き行いたいと考えてございます。

14ページでございますが、同様に集計上のことでございますけれども、平均値以外に中央値の状況であったり、ヒストグラム分析を行いました。

　また、参考集計といたしまして、青色申告によって、調査項目を記入いただいた一般診療所、歯科診療所につきまして、別途参考としての集計を行ったところでございます。

　その他、有効回答率の向上策といたしまして、（１）～（３）に書いてあるような事項を実施したところでございます。

　前回までの医療経済実態調査の概略については、今、御説明申し上げたとおりでございます。

　続きまして、中医協実－３でございます。次回の医療経済実態調査を実施するに当たりまして、いわゆる論点と申しましょうか、留意点に関しての御説明でございます。

　１つは、スライドの２ページでございますが、公立病院における会計基準の変更に留意しなければならないという点がございます。公立病院におきましては、地方公営企業法に基づく、いわゆる地方公営企業の会計制度が適用されているところでございます。ただ、地方公営企業の財政状況を的確に把握する、また他の主体との会計上の比較を容易にするといった観点から、26年度から新しい会計基準が適用されることになっております。内容については、後ほど御説明申し上げますが、そういった事情から、ここに書いてございますように、今回の調査対象年度が25年と26年になって、そこの比較を行うことになりますが、公立病院につきましては、25年度は旧会計基準、26年度は新会計基準が適用されるということで、会計基準の土俵が若干そろわなくなるという問題がございます。

　一番代表的な例を先に御説明申し上げますと、７ページでございます。新しい会計基準が適用されますと、例えばということで、退職給付引当金の計上が義務化されることになります。今までの旧基準ですと、対象給付の引当金の計上は任意での扱いとなっておりました。ですので、今年度退職される方の退職金のみを費用に計上することが可能だったんですが、新基準になりますと、今後、発生するであろう退職費用をきちんと退職給付引当金として計上しなければいけない、義務化して、これを負債計上しなければいけないということが起こります。また、当然、今まで引き当てを行っていなかった医療機関におきましては、計上不足額が出ますので、15年間という猶予はございますけれども、足りない分を費用計上して積んでいかなければいけない。この分がいわゆる損益計算上、費用として余計に発生するということがございます。こうした影響が出てまいります。

　その他、少し細かい話になって大変恐縮なんですが、５ページ以降、会計基準の見直しにより、どういった内容が出るかということを書いてございます。基本的には先ほど申し上げたとおり、新会計基準の趣旨は、地方公営企業の資産状況をきちんと把握するという趣旨でございますので、いわゆるバランスシート上の影響というのが、一番多いところでございます。

　○１でございますが、借入資本金制度の見直しということで、例えば一般会計などから病院会計に借り入れていた長期借入金がございます。こちらは、旧基準ですと、同じ市町村会計の中のお金ということで、資本に計上しておりました。それが新基準になりますと、他会計長期借入金として負債に計上しなければいけない。この分だけ、自己資本が減ってしまうということがございます。ただ、こちらは、実態調査がメインの対象としております、損益上の問題ではなく、むしろバランスシート上の問題としてあらわれてまいります。

　６ページでございますが、これも若干細かい話で恐縮です。みなし償却制度の廃止というものがございます。補助金等により取得した固定資産の償却制度が見直されます。旧基準によりますと、例えば公立病院が何らかの設備を買ったときに、そこに幾らか補助金が投入されているケースがございます。そういった補助金により取得した固定資産につきましては、補助金の部分は減価償却をしないでよいという扱いでございました。ですから、例えば１億円の設備を買った場合、5,000万円分補助金が入った場合には、5,000万だけ減価償却されて、残る補助金が入っている5,000万については減価償却されず、最終的な段階で一括償却をするという扱いになっておりました。それが新基準になりますと、まず補助金につきましても、長期前受金として再計上し、かつ補助金部分につきましても、きちんと減価償却、費用化していくという扱いになります。この部分について、損益計算書上も費用計上しなければならないことになります。

　細かい話ですが、一方で、既に補助金は会計に入っておりますので、言わば補助金を取り崩すような形で、長期前受金戻り入れとして、収益として計上するという扱いも、あわせて行うことになっております。こういったいろいろなやりくり、入りくりが発生いたします。

　その他、８ページにございますように、繰延資産の見直しです。初期費用であったり、研究開発費用などは、従前は繰延資産が認められていたんですが、今後、それについては認められないという扱いです。

　９ページにもございますが、棚卸資産について、時価相当での評価をしなければならないというのが、新基準で義務づけられます。

10ページでございますが、リース取引に関しても、リース会計をきちんと明確化するということがございます。御案内のとおり、リースには売買とその病院がその設備を買ったと同じような扱いになるファイナンス・リースと、単なる賃貸借のような扱いになるオペレーティング・リースがございますが、ファイナンス・リースにつきましては、売買と同様として、きちんと減価償却として費用計上しなければならない。かつこれは分割払いをしているものとして、負債計上もしなければならないという変更がございます。

　そういったことで、細かい話を申し上げましたが、３ページにお戻りいただきまして、25年度の公立病院の会計と26年度の会計が若干異なってしまいます。そこは平仄を合わせて比較したいということで、当面の御提案としましては、まず比べる必要があるので、26年度につきましても、旧基準での御提出をお願いできないかということを考えております。今後、自治体病院さんの実態等もさらに情報収集しなければいけないんですが、既に新基準に合わせた会計システムを組んでいる自治体病院さんもかなり多うございますので、新基準から旧基準に変えること、実態調査のためにそういった作業をすることができるかといった問題もございます。そういった対応が難しい病院さんにつきましては、新基準での提出をお願いせざるを得ないと思いますが、新基準をどういうふうに別途集計するのか。単純に一緒に合わせるということは難しいので、集計上、そちらをどういうふうに活用できるかということは、回収などの現状も含めて、もう少し考えていく必要があろうかと思っております。

　続きまして、論点２でございますが、11ページでございます。回答率のばらつきに関する点でございます。

　こちらは、以前、中医協におきましても、御指摘いただいた点でございますが、いわゆる開設者ごとに回答割合、有効回答率にばらつきが見られる状況でございます。そうしますと、回答のばらつきに全体的な集計が引っ張られることがございますので、１つの参考集計として、日本の実態、施設の割合の実態にあわせて、加重平均による算出を行ったらどうか。こちらは参考集計として提示したらどうかという御提案でございます。

12ページでございますが、こちらは最頻値に関する御提案でございます。

　御案内のとおり、今の実態調査につきましては、それぞれのグループであったり、全体集計は、いわゆる平均値で御提示しているところでございますが、16回調査までは、参考集計でございますけれども、一般の診療所、歯科診療所、保険薬局さんにつきましては、最頻グループの数字もあわせて御提示しておりました。こういった平均値だけではとらえられない状況、最も状況が多いグループにつきまして、経営実態を参考としても把握したいという御要望がございまして、この集計項目をもう一度復活させてはどうかという御提案でございます。

13ページと14ページには、16回の調査までの最頻グループの集計方法を提示してございます。

　細かい資料で恐縮でございますけれども、例えば一般診療所のデータでございますが、一般診療所の個人立の場合、収支差額を０未満、０以上、50万未満、50万以上100万未満等々、50万幅で階級分けをいたしまして、それぞれの階級において、一番御回答が多かったところ、この例で申し上げますと、個人立ですと、100万以上150万未満というのが、最も多い、最頻のグループとなります。

　このグループの72の施設における計上状況、収支状況の平均を14ページにまとめて、別途集計をするというデータも、参考として御提示しておりました。こういったことを再度行ったらどうかという御提案でございます。

16ページでございますが、地域別集計に関する御提案でございます。

　こちらは、半ば作業上の問題もございますけれども、実態調査の集計におきましては、地域ごとの状況を把握するため、地域ごとの収支状況の平均値を把握するということを行っております。ただ、地域別集計を行うに当たりまして、区分を３種類使っております。１つは、診療報酬の入院基本料の地域加算区分ごとに分けるやり方、２つ目は生活保護の級地区分で分けるやり方、３つ目といたしまして、介護保険の地域区分を活用する、こういったやり方でございました。

　ただ、正直申し上げますと、級地区分を取り立てての御議論というのは、なかなか難しいものでございました。なので、例えば生保の級地区分とか、介護保険の地域区分の集計は、次回は廃止させていただいて、診療報酬上の入院基本料の地域加算区分で分類するということを考えております。恐縮な物言いですが、地域別集計というのは、手間がかかるものでございまして、こういった簡素化を図らせていただくことによって、むしろ調査票の補正であったり、再照会であったり、そういったほうに注力することができるのではないかということも含めての御提案でございます。

17ページでございますが、今のお話と若干関連しますが、有効回答率の向上についての御提案でございます。これは毎回お願いしている点でございますけれども、有効回答率を向上させるために、恐縮でございますが、三師会さんなどをはじめとしまして、いろいろな御依頼を申し上げることをお願いしております。

　有効回答率と回答率の状況を18ページにあるような表で見ていただきますと、せっかく御回答いただいている回答率と有効回答に結び付く率に若干の乖離がございます。施設によっては、10％程度の乖離がございますので、その辺が回答としてもったいない状況になっております。ですので、先ほど申し上げたように、疑義照会とか、回答内容についてのデータ確認等々について、きめ細かく再照会できるように、回収作業期間を延長させていただくことができないかということでございます。これが冒頭申し上げた、締め切り期間をとりあえず６月末に設定させていただいて、こういう作業をさせていただくというものでございます。

19ページは、今のお話でございますけれども、回答率と有効回答率の乖離の主な原因を掲げてございます。

　かなり形式的なものが多うございますけれども、いわゆる単月比較、単月集計ではなくて、２事業年度にわたってのデータをお願いする、お答えいただくことをお願いした関係もございまして、２事業年度分のデータが、きちんとそろえ切れていないといった問題もございまして、こういったことが出ております。ですので、こういった点について、再照会する等々のことに、引き続き、力を注いでいくという扱いをお願いしたいと思っております。

　中医協実－３参考１につきましては、先ほど申し上げた公立病院の会計基準の見直しに伴いまして、調査票上の項目で、どういった点に影響が生じてくるかということをお示ししたものでございます。灰色で枠塗りをしている項目が、影響が考えられる項目でございます。

　中医協実－３参考２は、総務省の資料でございますが、会計基準についての見直しの内容を御説明した資料でございます。御参考までに、お目通しいただきたいと思います。

　続きまして、保険者調査に関しての御説明をお願いしたいと思います。

○鎌田調査課数理企画官

　調査課数理企画官です。

　私からは、中医協実－４について説明します。

　中医協実－４は、前回の保険者調査の要綱です。

　「１．調査の目的」は、先ほど説明がありましたけれども、保険者の財政状況の実態を把握して、診療報酬に関する基礎資料を整備するということです。

　「２．調査の対象」は、そこに書いてありますとおり、保険者について調べるんですけれども、こちらは全数、全て調べます。

　少し飛ばしまして「５．調査の種類及び調査事項」ですけれども、大きく分けて２つございまして、１つは決算の事業状況ということで、被保険者数ですとか、保険給付ですとか、あとは決算の収支状況について調べる。これは全ての保険者について調べます。

　もう一つは、土地と直営保養所・保健会館に関する調査です。こちらの健康保険組合と共済組合についてのみ調べます。

　決算につきましては、２年度分ということでやっております。

　「７．提出期限」は、医療機関等調査とちょっと違いまして、８月末ということでやっております。こちらも20回につきましては、同様の方法にしようと考えております。

　簡単ですけれども、説明は以上です。

○野口小委員長

　ありがとうございました。

　それでは、ただいまの事務局からの御説明を踏まえて、次回調査について、御審議いただきたいと思います。何か御意見、御質問がございましたら、どうぞ。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　今回の調査の論点が中医協実－３に示されておりますが、一番悩ましい問題は公立病院の会計基準の扱いになると思っております。まず１つ目の質問は、この会計基準は、26年度から完全実施が義務づけられているのかどうかです。

　２つ目は、資料の３ページに、考えられる対応として「旧基準の提出が可能な場合」と書かれておりますが、室長からは、公立病院では新会計基準によるシステムが動いているというお話があったかと思いますが、そうしますと、旧基準で提出する場合は、手作業で調査に答えなければいけないということになるのかどうかです。

　もしもそうだとした場合、ここに書かれているように、旧基準での提出が可能な公立病院の割合はどの程度が見込まれるのか。お答えにくいかもしれませんが、その辺のことについて、まずお答えをいただければと思います。

○野口小委員長

　保険医療企画調査室長、よろしくお願いします。

○込山保険医療企画調査室長

　企画調査室長でございます。

　お答え申し上げます。

　１点目でございますが、新基準につきましては、26年から完全実施ということで、全ての公立病院、地方公営企業の病院に対して適用されることになっております。

　２点目でございますが、御指摘がございましたように、旧基準で提出していただくためには、今の新基準のシステムを使うことはなかなか難しいようでございまして、若干手作業も含めた作業が必要になるということも、状況としてお伺いをしております。

　３点目として、どの程度の病院がそれに対応できるのかというのは、きちんと調査なり、お尋ねをしなければいけないところでございますが、かなり難しいとおっしゃっているようなところが半分以上というか、そういう状況でございます。これからきちんと調べないと、まだわからない点でございます。

○野口小委員長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　そうしますと、問題点といいますか、少し検討しなければいけないことは、25年度は旧基準、26年度は新基準と異なる会計基準になるので単純比較は余り意味がなくなるという点が１つです。

　もう一つは、特に退職給付引当金の計上の義務化というのは、損益計算書に相当大きな影響を与えるのではないかと思います。ということは、公立病院の収支状況が悪い方向に振れる可能性が高いだろうというのが、２つ目の問題点です。

　３つ目は、そうなると、病院全体の収支状況に与える影響も当然あります。公立病院は、今、病院全体の１割ぐらいですから、ここへの影響がどうなのかということも考えなければいけない。

　４つ目は、旧基準での提出になると、回答率が相当低くなる懸念があることです。

　問題点はこの４つぐらいだと思いましたが、ほかにもございますか。あるいは私の問題意識は正しいということで、よろしいですか。

○野口小委員長

　企画調査室長、いかがでしょうか。

○込山保険医療企画調査室長

　ありがとうございます。問題点としては、おおむね御提示いただいた内容だと思います。

○野口小委員長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　そうしますと、現実問題として、26年度を旧基準で記載いただくということは、回答率に相当響くと考えます。しかも、病院側に相当な負担をかけるということは、間違いないと思われますので、26年度は新基準での提出を求めたほうが現実的ではないでしょうか。比較の問題は確かにありますが、私も専門家ではないので、詳しくはわかりませんが、26年度は新基準で調査し、会計基準の変更でPL上大きな影響を与える退職給付引当金などが損益にどれほど影響しているのかということを、なかなか難しいかもしれませんが、事務局に汗をかいていただいて、推計していただく。それを調査結果の提示の際に、お話いただくという手段をとらざるを得ないと思っております。これが１点目です。

　２つ目は、病院全体の収支結果に与える影響を当然考えるわけでございまして、これにつきましては、11ページに全国施設数に基づく加重平均の算出とございます。回答率のばらつきで、たしか公立病院は回答率が高かったと記憶していますが、この辺は加重平均という方法を入れることによって、全体に及ぼす影響を適正な形に補正するぐらいしか、手はないと思っております。

○野口小委員長

　今の御意見に対して、医療企画調査室長、いかがでしょうか。

○込山保険医療企画調査室長

　先ほど御説明申し上げたときには、いわゆる旧基準でも何とか提出していただけるところには、例えば新基準をあわせて旧基準のデータも頂戴をして、できるグループだけで、旧基準同士での比較をするというのも一考だと思っていたんですが、その辺が医療機関さんにどういう御負担をかけるかということは、その観点から考えなければいけないと思います。

　一方で、新基準で出していただいたデータを旧基準に変換することが、事務局でできるかという点でございますが、これはなかなか厳しい状況でございます。退職者の引当金の出し入れだけではなくて、減価償却に絡む、いわゆる資産上のいろんなやりくりがございますので、これは個々の医療機関の個別状況でございますから、そこを変換するのは、大変恐縮ですが、率直に申し上げると、かなり難しい作業だと考えております。

　あと、回答率のばらつき、有効回答率への影響を、参考推計として、加重平均を用いてやってみるという点については、全くそのとおりだと思っております。

　以上でございます。

○野口小委員長

　ほかにいかがでしょうか。松本委員、どうぞ。

○松本委員

　おおむね、今、白川委員が言われた意見といいますか、考えでまとまってしまうという気がするんですが、ただ、出てきた数値を見て、これは新会計基準だから経営が悪化したように見えるけれども、実態はそうでもないと思われるのが一番恐いです。

　もう一つは、お願いして新基準と旧基準を出していただける病院があったときに、新基準と旧基準を見比べることで、補正というか、それも大変な作業なのかもしれませんが、そういうことはできるか、できないか。その辺だけ教えていただけますか。

○野口小委員長

　企画調査室長、いかがでしょうか。

○込山保険医療企画調査室長

　旧基準と新基準の両方を出していただければ、何の要因でこういう違いが出ているのかというのは、個々の病院で見ることが可能だと思います。

○野口小委員長

　よろしいですか。

　ほかに何かございますでしょうか。万代委員、どうぞ。

○万代委員

　新基準と旧基準の件でございますけれども、私も白川委員がおっしゃるところが一番の筋だと思います。病院にとってはなかなか大変な作業だと思います。ただ、実態調査をどういうふうに捉えるかという観点によると思っておりまして、１つは、できるだけ正確に診療報酬改定の影響を比較しようということからすれば、比較ということが一番のポイントになると思いますので、その意味では、事務局の提案のような形の調査も必要だと思っております。その場合には、できるだけ負担がない範囲でお願いするという文言にしていただいて、いずれにしましても、旧基準と新基準のデータを出していただいて、それを比較する場合、サンプル調査的な形で比較して、25年度と26年度の比較をするという形に用いるということで、一定程度の傾向がわかるのではないかと思っております。

　一方、実態調査でございますので、実態ということですので、退職給付の引当金は任意ということですから、０％から99％のところで引き当てていたはずでございます。そこら辺のところをどういうふうにして使うかというのは、それぞれの病院の考えによると思いますから、詮索いたしませんが、それがきちんとした会計基準にのっとって、26年度から実施されたということであれば、むしろそれが実態と考えれば、25年と26年の差が、公立病院において、きちんとした形で比較できないということは、それはそれとして受け入れて、第20回の実調については、そういうことがあったということで、了解するほうが、実態を反映するという意味ではいいと思っております。それをどう解釈するかは、今、松本先生がおっしゃったような懸念もありますので、それは今後の議論だと思っております。

　以上です。

○野口小委員長

　ただいまの御意見に対して、事務局から何かございますでしょうか。

○込山保険医療企画調査室長

　いただいた御意見を踏まえまして、次回、今後の調査のアウトラインみたいなものをまとめさせていただきますので、そこで改めて御提案申し上げたいと思います。

○野口小委員長

　ほかにどなたかございますか。堀委員、よろしくお願いします。

○堀委員

　２点意見を申し上げたいと思いますが、１点は消費税の10％の引き上げに関連して、予定どおり、来年10月であれば、この調査が影響することはない、スケジュール的にないと思っておりましたが、延期となった場合、場合によっては、この調査結果を踏まえて検討する局面も想定されますので、先ほど御提案があった、特に前回行ったその他の医業費用・介護費用の課税、非課税部分を詳細に見るということについては、ぜひそのように対応をお願いしたいと思っております。

　もう一点は、論点の１つの最頻値による集計をするかどうかでございますが、理由にあったとおり、特に小さな診療所におきましては、平均値と最頻値で大分乖離があると認識しておりますので、次の20回からはぜひ最頻値集計をお願いしたいと思いますし、もし可能であればというお願いでありますが、そこが行われなかった17回、18回、19回につきまして、改めてそこのところも集計いただいて、平均値とどのぐらいの乖離があったかの参考になるような作業をお願いできればと思っております。

　以上です。

○野口小委員長

　企画調査室長、今の御意見に対しては、何かございますでしょうか。

○込山保険医療企画調査室長

　１点目の消費税の関連につきましては、先ほど御提案申し上げたとおり、課税対象の費用を次回の調査でもきちんと把握したいと考えております。

　２点目のお尋ねの最頻値でございますけれども、前回、前々回等々につきましては、作業的に可能かどうか検討させていただきたいと思いますし、また、時系列での比較というのも、これが妥当かどうかということも含めて、検討させていただきたいと思います。

○野口小委員長

　ほかにどなたかございますか。白川委員、どうぞ。

○白川委員

　今、堀先生から最頻値の話が出ましたが、私どもはなぜ最頻値が必要なのかという理由が理解できないものですから、なぜ最頻値が必要かということについて、説明いただけますでしょうか。

○野口小委員長

　企画調査室長、よろしくお願いします。

○込山保険医療企画調査室長

　最頻値集計につきましては、先ほども申し上げたとおり、平均値の実態だけでわからないところについて、参考に把握をしたいということでございます。

　中医協実－３の13ページでございますけれども、階級分けした中で、平均値として当たってくるグループというのが、例えば平均値ですと、収支差額が220万グループでございますので、ここで言う220万以上250万未満の68のグループが平均値をあらわしている姿になろうかと思います。ただ、一方で、データとしては、100万以上150万未満の72の医療機関さんが実態上は一番多いグループを形成しています。このグループの収支内容について、実態はどうなっているのかということを、参考までにきちんと把握させていただきたいというのが、御提案の趣旨でございます。

○野口小委員長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　説明は聞きましたが、なぜそんなことをするのかがわかりません。

○野口小委員長

　いかがでしょうか。

○込山保険医療企画調査室長

　そこにつきましては、先ほども申し上げたとおり、平均値としての収支の状況だけではなくて、最頻値のグループの中で、収入の状況だったり、費用の状況に違いがあるかどうか、また、特徴的なことがあるかということを把握する上で、グループについてのデータを集計したいということでございます。

○野口小委員長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　分析を何に使うか、何のために分析をするのかが問題だと思います。何に使うのですかということでいいますと、最頻値に意味があるか、ないかは、いろいろ議論があると思いますが、集計の結果、最頻値を分析する必要がある部分だけやるということなら理解できますが、少なくとも我々は使う部面が想像できないものですから、先ほど申し上げたように、最頻値集計が必要な場合に行っていただくなどの工夫を事務局でしていただきたいというのが、私の意見です。

○野口小委員長

　いかがでしょうか。

○込山保険医療企画調査室長

　特徴のある集計結果が出たときに、どう分析をするかというのは、御指摘のとおりだと思うんですけれども、一方で、統計学的な話になって恐縮なのですが、母集団全体の中で、集計としてこれを代表させるというデータが、実態調査でございます。今の特徴あるということに関連するかもしれませんが、例えば分布が平べったく、特徴的な正規分布になっていないようなデータであった場合とか、そういうときに、平均値だけでお示しすることが、果たして代表性として正しいのかどうか。そこには１つの参考集計として、最も多いグループの状況をお示しするとか、そういったことも１つ御議論の材料として、どうでございましょうかという御提案でございます。

○野口小委員長

　万代委員、どうぞ。

○万代委員

　最頻値の件でございますが、私は事務局の提案に大賛成でございます。白川委員は反対ということでございますが、例えば13ページの表でいいましても、平均値よりは最頻値のほうが、グループとしては、要するに収支差額としては、下のほうのグループを抽出して、それを参考データにしようということでございます。そういうことでなければ、現場あるいは運営する側からすれば、言ってみれば、お前は平均値でない、平均値に合わせるようにしろと言われているかのように聞こえます。したがいまして、これも先ほどと同じですけれども、実態調査でございますので、実態がある程度把握できるという手法を事務局に提案いただいたということで、私は賛成でございます。

○野口小委員長

　ほかに何かございますでしょうか。石山委員、よろしくお願いします。

○石山委員

　実調というのは、基本的に２年に１回の診療報酬の改定に資するために調査しているというのが、大前提です。今の最頻値の話で、逆に質問したいんですけれども、連続してやめています。今回、復活したという話なんですけれども、何でやめたんですか。何か意味があったんですか。改定にプラスあるいはマイナス、関係ないんですけれども、資するような資料としては、報酬に向けての作業上に、最頻度というのは、本当に必要だったんですか。

○野口小委員長

　企画調査室長、どうぞ。

○込山保険医療企画調査室長

　廃止した経緯につきましては、まさに作業上の問題でございまして、いわゆる作業を簡素化するという一環の中で、これを廃止したという経緯がございます。ただ、先ほど申し上げたように、地域別集計みたいな、重複感のあるような集計を整理させていただくとか、そういうことも、今回御提案申し上げていますので、そこもあわせて、逆に御要望のあるような最頻データについては、またきちんととらまえさせていただければということでございます。

○野口小委員長

　石山委員、どうぞ。

○石山委員

　優先度がどうかというのは、いろいろありますけれども、この調査自体は、先ほどからあったように１カ月前に倒して、それから、いろいろなアフターケアをしながら、より精度の高いものにもっていくということだと、論点として、どこに当てておいたらいいのかというのは、疑問があります。

　もう一点、先ほどから議論になっている比較の話は、原則的には旧の25年度と新の26年度できれいに分けて調査したほうが、病院の方々の事務作業は非常に減って、回答率が上がると思いますので、それは原則賛成です。ただ、事務局は大変だと思いますけれども、白川先生がおっしやつたとおり、改定項目の費目というのは決まっています。基本的にはPLに影響を与える項目が多いんですけれども、それについて、専門家とも相談されて結構ですから、比較の分析をしていただきたいと思います。

　もう一点、前にも質問したんですけれども、今回、消費税は改定されないことになったんですが、26年４月１日の消費税の改定については、基本的に初・再診料がメーンでした。そのほか若干ありますけれども、これは前回いろいろ議論になって、こういう格好になったんです。今回の実調に入れ込む必要は全くないと思います。ただ、厚労省が持たれているデータを基本にして、26年度の分析というか、効果なりを一度どこかの時点で出していただければ、結構ではないかと思っております。これは要望です。

　以上です。

○野口小委員長

　どうもありがとうございます。

　ほかに何かございますでしょうか。矢内委員、よろしくお願いします。

○矢内委員

　今の最頻値のことですが、その前に先ほどから議論があります新旧の公立病院に関する旧制度、新制度、このすり合わせが非常に難しいということでありますので、これに関するいろいろな検討をして、できるだけ比較可能なデータの整備をやらなければいけないというのが、今回の大きなテーマではないかと思います。できるだけそこに集中していただけないか。

　先ほど、作業の簡素化を１つのテーマとして、最頻値を一時、集計しないことになったとありました。今度それをもう一度復活させようかというお話ですが、作業の簡素化ということからいたしますと、新旧の制度、ここのすり合わせに相当エネルギーを使っていただいて、25年度と26年度の公立病院の比較を具体的にできるよう、作業に集中していただけるほうがいいのではないか。ということになりますと、最頻値の集計復活という作業を新たに加えるというのはどうかと思います。１つの意見でございます。

○野口小委員長

　御意見として承ってよろしいでしょうか。

○矢内委員

　はい。

○野口小委員長

　ほかにございますでしょうか。堀委員、よろしくお願いします。

○堀委員

　最頻値の件でありまして、白川委員がおっしゃるように、目的がどうなるのかというのはよく理解できるんですが、基本的に医療経済ということで見てもらうとすると、平均値と最頻値に大分乖離がある場合は、大多数の医療機関、特に診療所がどこにあるのかということはしっかり見ていただかないと、正しく医療経済の状況を把握するには、平均値だけでは少し難しいところがある。そういう観点から、理由的に手間がかかるのが何とかなりそうだという事務局のお考えであれば、そのところは把握していただいたほうが、正しく医療経済の状況を語るには、必要な資料であろうと思っております。

　以上です。

○野口小委員長

　ほかに何かございますでしょうか。白川委員、どうぞ。

○白川委員

　中医協実－３の最後のページ、回答率と有効回答率との乖離の主な原因を見ておりますと、記載漏れとか、誤記が多いようですが、今、ホームページで電子ファイルを提供されていますね。電子フォーマットであれば、縦横計でミスするとアラームが出る、あるいは自動計算する、さらには記載漏れがあれば、送信されないなどいろいろな工夫があると思います。今も工夫はやられているとは思いますが、電子ファイルでの回答を促進することによって、有効回答率がかなり向上するということも考えられますので、その辺の工夫も進めていただきたいと要望いたします。

　もう一つ、石山委員から本年４月の診療報酬における消費税対応の影響について、中医協に報告してほしいという要望がありましたが、実調では難しいと私どもも理解しております。例えばナショナルデータベースで、初・再診料の算定回数というのは単純に出るわけですし、入院基本料もナショナルデータベースとか、あるいは社会医療診療行為別調査とか、別の手段でわかると思いますので、早目にカテゴリー別に集計をしていただいて、中医協に報告をいただくように要望いたします。

○野口小委員長

　企画調査室長、今の御要望については、いかがでしょうか。可能性についてです。

○込山保険医療企画調査室長

　御要望を踏まえて、可能かどうかも含めて、検討させていただきたいと思います。

○野口小委員長

　ほかに何かございますでしょうか。

　それでは、ほかに御意見がないようでしたら、本日の審議はこの辺りで終了したいと思います。

　次回の小委員会は、本日の皆様の御意見等を踏まえ、具体的な項目について、事務局に整理していただき、さらに検討を進めてまいりたいと思いますが、このような取り扱いでもよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○野口小委員長

　ありがとうございました。

　それでは、本日の議論はこの辺りとして、次回の日程については、追って事務局から御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　「調査実施小委員会」は、これにて閉会とさせていただきます。どうもありがとうございました。