2014年11月13日　第１１４回社会保障審議会介護給付費分科会資料議事録

○迫井老人保健課長　定刻になりましたので、第114回「社会保障審議会介護報酬給付費分科会」を開催させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席を賜りまして誠にありがとうございます。

　初めに、本日付で、井口経明委員が社会保障審議会臨時委員に任命され、本日より御議論に参加していただきます。

　それでは、本日の委員の出席状況です。齋藤秀樹委員から御欠席の御連絡をいただいております。それから、阿部泰久委員にかわりまして藤原清明参考人、福田富一委員にかわりまして斎藤伸一参考人に御出席いただいております。

また、本日は、大西秀人委員より遅れて御出席との御連絡をいただいております。それから、河村文夫委員、堀田聰子委員のお二方におかれましては途中退席されるとの御連絡もあわせていただいております。

　亀井委員は現在遅れておられるようでございますけれども、現時点で23名の委員、最終的には24名の委員に御出席いただく予定でございます。社会保障審議会介護給付費分科会として成立していることをまず御報告させていただきます。

　それでは、冒頭のカメラ撮影はここまでとさせていただきまして、御協力方よろしくお願いいたします。

（カメラ退室）

○迫井老人保健課長　以降の議事進行につきまして、田中分科会長にお願いいたします。

○田中分科会長　皆さん、こんにちは。本日も活発な議論をお願いいたします。

　本日は、平成27年度介護報酬改定に向けて、居宅サービスの２回目です。通所介護、通所リハビリテーション、訪問リハビリテーション、福祉用具を中心に御議論いただきます。事務局より資料の確認をお願いします。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。
   それでは、お手元の資料の確認をさせていただきます。
　 議事次第、委員名簿、座席表がございます。それ以降、資料でございます。

資料１　通所介護の報酬・基準について（案）

資料２　通所リハビリテーション・訪問リハビリテーションの報酬・基準について（案）

資料３　療養通所介護の報酬・基準について（案）

資料４　予防給付の報酬・基準について（案）

資料５　集合住宅におけるサービス提供について（案）

資料６　福祉用具の報酬・基準について（案）

　  参考資料といたしまして４点ございます。

参考資料１が「高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たな在り方検討会」第４回の資料そのままでございますが、タイトルは「報告書の作成に向けた議論の整理」でございます。

参考資料２は、今申し上げました検討会の経緯、委員名簿でございます。

参考資料３は、委員提出でございますけれども、公益社団法人全国老人福祉施設協議会意見ということで村上委員のほうから提出いただいております。

参考資料４、「平成27年度介護報酬改定に向けた要望書」ということで、山際委員から御提出いただいております。

　資料については以上でございます。もし過不足等ございましたら、事務局のほうにお伝えいただければと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

以後は議事次第に沿って進めてまいります。本日は６つの項目を御議論いただきます。そのため、大きく２つのブロックに分け、前半では通所介護及び通所リハビリテーション・訪問リハビリテーション、すなわち資料１、資料２について御議論いただきます。その後、５分程度の休憩をはさんで、後半では資料３、４、５、６、すなわち、療養通所介護、予防給付、集合住宅におけるサービスの提供、そして福祉用具について御議論いただく予定です。

　まず、前半に御議論いただく資料について事務局より一括して説明をお願いします。

○高橋振興課長　振興課長でございます。

　それでは、資料１「通所介護の報酬・基準について（案）」について私のほうから御説明させていただきます。

２枚めくっていただきまして、論点１のところでございます。「通所介護の充実を図る機能の推進について」ということで、認知症高齢者や重度の要介護者が増えていくと見込まれる中で、在宅生活を継続するためには、「認知症対応機能」「重度者対応機能」「心身機能訓練から生活行為力向上訓練まで総合的に行う機能」を充実させ、これらの機能を評価軸として、介護報酬上の評価を行ってはどうかということでございます。

　（マル１）でございますけれども、認知症高齢者とか重度要介護者を一定数以上受け入れて、なおかつ、体制を確保している事業所を加算で評価してはどうかということでございます。

下の対応案のところでございますように、２つポツがございますけれども、以下のいずれかの要件を満たして、介護職員又は看護職員を指定基準より常勤換算方法で複数以上加配している事業所を報酬の加算で評価してはどうかということで、１つとしては、利用者のうち認知症高齢者の日常生活自立度（ローマ数字３）以上の方を一定割合以上受け入れて、なおかつ、認知症の各種３つの研修がございますけれども、そうした研修を修了した者を提供時間を通じて専従で１以上配置しているような場合。また、利用者のうち要介護度３以上の利用者を一定割合以上受け入れ、かつ、看護職員を提供時間を通じて専従で１以上配置しているような場合ということで、いずれの場合もサービスの提供方法として、認知症の症状の関係とか重度者の在宅生活の継続の関係とかに資するケアを計画的に実施するプログラムを作成しているようなことを要件としてはどうかということでございます。

　次の４ページ目は、前回８月の分科会でもお出しした「通所介護において充実を図ることが求められる機能」について整理したもので、今後、認知症高齢者の方とか重度者への対応が必要になると考えておるところでございます。

また、５ページ目は、デイサービスにおける認知症の方の御利用者状況ということでございますけれども、自立度（ローマ数字３）以上の方が16.3％ほど御利用いただいているということでございます。

６ページは要介護認定者全体に占める（ローマ数字３）以上の方の割合で、２割程度ということでございます。

　また、７ページは要介護度別の利用者割合ということで、デイサービスの場合、上の３～５のところで25％ほどというような数字でございますけれども、一般の認定の割合より低いような傾向にあるということでございます。

また、８ページ目は認知症の御利用者に対する利用拒否の有無というものを調べたデータでございます。デイサービスで定員充足以外で認知症の人の申し込みに対して断ったケースというのが6.5％あって、認知症の症状のある方の受入体制の確保が困難だというような理由が46％ほどを占めているということでございます。

　９ページは、全体として利用定員以外の理由で断った理由をお聞きしているものですけれども、8.4％ある中で医療依存度の高い方の受入体制の確保が困難とか重度の方の受入体制が困難と、そのような傾向があるということでございます。

　また、10ページは、現状、認知症の自立度（ローマ数字３）以上の方を20％以上受け入れておられる事業所が全体の21％ほどございますけれども、配置職員とか、そうではない事業所と比べると加配されているということ。また、要介護３以上の方の受け入れの事業所についても、30％以上受け入れている事業所が33％ほどございますけれども、やはり職員の加配をされて、しっかりとした体制を構築されているというような傾向でございます。

11ページから13ページは、認知症の各種の研修のデイサービスの管理者とか職員の受講状況ということでございます。一番入門になる実践者研修についてのデータを13ページに載せておりますけれども、管理者で35％ほど、職員で27％ほどというような取得状況になっているということで、認知症対応型の通所介護などと比べると職員が７割弱とっていらっしゃるということで、低い状況にあるということでございます。

14ページは研修体系を整理しているもの、15ページも同様でございます。16ページにつきましては、心身機能訓練から生活行為力向上訓練まで総合的に行う機能の強化ということで、地域で在宅生活が継続できるよう生活機能の維持向上に資する効果的な支援を行う事業所を適切に評価するということのために、現行の個別機能訓練加算につきまして、実効性を担保する仕組みとか加算の算定要件を見直してはどうかというものでございます。

　対応案といたしましては、利用者の住まいを訪問して、在宅での生活状況等を把握していただいた上で機能訓練を行うことが在宅生活の継続を支援するために効果的であると考えられますので、個別機能訓練加算の算定要件に居宅訪問した上で計画を作成するといったことを要件として加えまして、あわせて加算の評価の見直しを行ってはどうだろうかということでございます。

また、個別機能訓練加算の（ローマ数字２）のほうでございますけれども、残存機能を活用して生活機能の維持・向上に関する目標設定を行って、ADL、IADL訓練など活動・参加へのアプローチを中心に行うものということになっておりますけれども、実態を見ますと、（ローマ数字１）のほうと同様に心身機能へのアプローチを中心に行っている実態ということもございますので、目的・趣旨を明確にするとともに、そうした実効性を担保するためにも、趣旨に沿った目標設定とか実施内容等について項目で明示させていただいて、それらの項目を含んだ取組を行った場合に評価することとしてはどうかということでございます。

17ページは現行の加算（ローマ数字１）、（ローマ数字２）についての御説明をしているものでございます。

18ページは、居宅訪問による自宅環境の評価を実施した上で個別機能訓練に取り組んでいるところのほうが、そうでないところに比べて、それぞれ要介護度別にデータございますけれども、改善の傾向がより多く見られるといったデータでございます。

19ページは、訓練加算（ローマ数字１）、（ローマ数字２）の提供内容ということでございますが、歩行訓練とか筋力増強訓練などが多いということでございます。

　また、20ページでございますけれども、これも目的を整理したものでございますけれども、この加算の（ローマ数字２）のほうの活動・参加へのアプローチを中心にということにしておりますけれども、全体の半数程度がそうした内容になっているということで、もう少し高めていく必要があるのではないかという問題意識でございます。

　また、21ページでございますが、論点２のほうでございます。地域連携の拠点としての機能の充実ということで、利用者の地域での暮らしを支えるために、医療機関等の他の事業所等々も連携するということとか、また通所介護事業所を利用しない日でも利用者を支える地域連携の拠点としての機能を展開できるように、人員配置基準の要件を緩和してはどうかということでございます。

　対応案といたしまして、生活相談員についての専従要件を緩和いたしまして、現行ですと、サービス担当者会議に出席する場合だけ、いわば提供時間から外れてもいいというような整理になっておりますけれども、これについて、地域ケア会議での出席とか、利用者宅への訪問で家族も含めて相談・援助に乗るような場合とか、また、地域のいろんな団体と連携して利用者に必要な各種の生活支援を担っていただくような場合、そうした利用者の生活全般を支える取組については通所介護を提供している時間帯とみなして、地域連携の展開を推進してはどうかということでございます。

22ページは、他機関とか住民との連携状況を整理したデータでございます。

23ページのほうで生活相談員に関する人員基準を載せさせていただいております。一番上のところで、要は提供時間を通じて１以上となっているということでございます。

24ページは、生活相談員の配置状況を調べているものでございます。「１人」というところが３分の１ほどですけれども、それ以上、加配で置いていらっしゃるところも結構あるというような状況でございます。

　また、25ページは生活相談員の業務の状況を調べたものでございますけれども、生活上の相談が全くなかったよという方も、左のデータですが、16％ほどいらっしゃるということですし、また、生活相談以外での仕事の状況ということで、いろんなケア全般に携わっていただいているということで、相談・調整業務が中心という方は全体の0.1％ほどだということでございます。

26ページのデータは、利用の接点、ケアマネジャーとか有事の相談においては調整窓口としての役割を果たしているということですけれども、それ以外の他機関との連携というところでまだ少し弱いところがあるということかなと思っております。

27ページ、論点３でございます。通所介護の基本報酬につきましては、前年度の１カ月当たりの平均利用延べ人員数により規模別の設定としておるところでございます。これは実態に応じて現行の報酬設定をどのように考えるかということでございます。

対応案のところにございますけれども、通常規模型の事業所と小規模型事業所のサービス提供に係る管理的経費の実態を踏まえて、その評価の適正化を行ってはどうかということでございます。

　先に30ページのほうをご覧いただければと思います。これは前回の改定時の23年のちょうどこの時期の分科会での資料でございます。小規模型事業所の基本報酬については、前回改定前、23年度までは通常規模より17％高い設定とされていたというところを前回の改定で15％高い設定と変えておりますけれども、下の左側にありますようなコスト構造を見まして、規模別でコストが分かれてくるだろうという給与費を除く要素、減価償却費とあとその他の経費、この部分についてのデータを経営実態調査から抽出、特別集計をして、その差で15％という設定をしておるということでございます。

　その前の29ページをご覧いただきますと、これは今回の経営実態調査から特別集計したデータでございますけれども、小規模型が通常規模型と比べて7.6％高いというようなデータが出ておりますので、こうしたデータを踏まえて適正化を行ってはどうかというようなことでございます。

　次に31ページでございます。論点４でございますけれども、地域で不足している看護職員の専門性を効果的に生かすことができるように、配置基準を見直してはどうかということでございます。看護職員につきまして、病院、診療所、訪問看護ステーションとの連携により健康状態の確認を行うような場合、人員配置基準を満たしたものとみなして、そうした連携での業務の提供を認めてはどうかということでございます。

32ページは現行の基準でございますけれども、デイサービスの場合、10人以下のものは置かなくていいということになっておりますけれども、11人以上のものについては介護職員を１人配置するというような制度になっているということでございます。

33ページは配置の状況でございますけれども、配置が必要な通常規模型でも１割ぐらいのところで確保が困難等の理由で配置されていない状況があるということでございます。

　論点５でございますけれども、28年の４月１日から地域密着型通所介護、先般の法改正の見直しによる施行の予定を28年４月と考えておりますけれども、創設されることに伴いまして、新たに報酬や基準省令を創設することが必要となるということでございます。

　対応案といたしまして、地域密着型通所介護の基本報酬につきましては、小規模型事業所の基本報酬を踏襲することとしてはどうかということ。

また、地域密着型のサービスに移行するということになりますので、地域との連携や運営の透明性を確保するために新たに運営推進会議の設置を規定する。

また、市町村の事務負担軽減の観点から、これにつきましては他の密着サービスよりは頻度等緩和いたしまして、おおむね６月に１回以上の開催ということにしてはどうかということでございます。

　認知症対応型通所介護、これは次回に扱う予定でおりますけれども、この運営推進会議の部分については地域密着になるということで、同様に考えているということでございます。

35ページは、そのイメージをあらわしたものでございます。来年度改定の27年４月からの１年間については小規模型の通所介護費、現行と同様の区分を設けさせていただいて、28年４月からは、この部分、利用定員18人以下のものについて、地域密着型通所介護のほうに相殺されたものに移行するということを想定しておりますので、28年４月からは小規模の通所介護費という項目がなくなって、地域密着型の通所介護費というところが創設されて、そちらに移行するというようなイメージでおります。

36ページは、前回、８月の分科会でもお出しした資料でございます。移行の際のイメージということでございます。この地域密着型に移行する場合のほかにも、大規模、通常規模型のサテライト型への移行とか、小規模多機能型のサテライトへの移行というのがございますので、この後の論点でそちらのほうの取り扱いについて取り上げております。

37ページが論点６でございますけれども、今の小規模な通所介護がサテライトの小規模多機能とか通常大規模型のデイのサテライトに移行する場合の要件をどのように考えるかということでございます。

　（マル１）といたしまして、小規模な通所介護事業所が小規模多機能型居宅介護のサテライト型事業所に移行するに当たりましては、本来の基準を満たすまでの間、一定の経過措置を設けてはどうかということでございます。

対応案といたしまして、大規模な通所介護から移行する場合には宿泊室等の設備の整備も必要になってまいりますので、そうした部分については一定の経過措置、29年度末まで２年ほどということを念頭に置いておりますけれども、設けてはどうかということでございます。

また、経過措置期間内に人員配置の部分について、通所介護５対１なのに対して小規模多機能は３対１になってまいりますということもありますので、満たないような場合には人員基準の欠如減算を適用して運営してはどうかということでございます。

　また、小規模多機能のサテライトとしての指定申請の際、整備の移行計画といったものを策定して提出していただくこととしてはどうかということでございます。

38ページはサテライト型事業所を説明している説明資料、また、39ページ、40ページはそれの細かい要件をつけている資料ですので、説明は省略させていただきます。

41ページでございますけれども、同じくサテライト型に移行という部分で、大規模型、通常規模型の通所介護のサテライトに移行する場合ということでございます。このケースにつきましては、現行のサテライト事業所の取り扱いに従って実施してはどうかと考えておりますので、一体的なサービス提供の単位として、本体事業所に含めて一本の指定として指定するということで対応してはどうかということでございます。職員の勤務体制等が一元的に管理されるといったことが、42ページにありますように要件とされておりますので、同一法人のサテライト事業所となる場合のみ移行が可能となると考えておるところでございます。

　次に43ページの論点７でございますけれども、通所介護と介護予防・日常生活支援総合事業における通所事業を同一の事業所において一体的に運営する場合の人員・設備の取り扱いということでございます。

訪問介護のときにも同じような論点のものをお出ししておりますけれども、対応案といたしまして、こうした場合について、（マル１）としまして、通所介護と現行の通所介護相当のサービスを一体的に運営する場合、これについては現行の介護予防通所介護に準ずるものとして扱ってはどうかということ。

また、（マル２）としまして、通所介護と緩和した基準によるサービスを一体的に運営する場合ということについては、従事者が専従要件を満たしているとみなした上で、要介護者数だけで介護給付の基準を満たしていただいて、要支援者には別途基準で設定される必要数を満たしていただくという考え方で運用してはどうかということでございます。

44ページ、45ページは以前の分科会でもお出ししているガイドラインからの抜粋の部分でございます。

46ページの論点８でございます。通所介護事業所の設備を利用して、いわゆる宿泊サービスを実施している事業所についてということでございますけれども、利用者保護の観点から、届出制の導入とか事故報告の仕組みを構築するとともに、情報の公表を推進してはどうだろうかということでございます。

　対応案でございます。宿泊サービスの提供日数にかかわらず、宿泊サービスを提供している場合、事業所の基本的事項等について指定権者への届出を業務づけることとしてはどうかということで、一番下の四角のところで、基本的な名称等のほかに、例えば利用定員とか営業日とか提供時間とか人員配置状況とか宿泊室の提供状況とか、そうした基本的事項について届出をしていただいてはどうかということでございます。

　また、事故が発生した場合とかには通所介護等と同様の対応を行っていただくということ、また、届出していただいた基本事項等を活用して、介護サービス情報公表制度の中でそうした情報を公表していくことによって、利用者とかケアマネさんに適切に情報が提供される仕組みとしてはどうかということでございます。

認知症の対応型のデイサービスで同様の宿泊サービスを実施している場合も同じようなことで考えたいということでございます。

　また、47ページでございますけれども、先ほどの基準の中での届出を業務づけるということに加えて、実施の際の目安となるようなガイドラインを示してはどうかということでございます。その基本的な考え方でございますけれども、現行、既にこうしたものについて独自基準を設けていらっしゃる都道府県さん、幾つかございますので、そうした実際の運営状況ということ、また基準該当ショートについての基準なんかを参考にしながら検討しておるということでございますが、基本的にそうした該当ショートとかの基準なんかを参考としながら、例えば夜間であれば、基準該当ショートと同様に、夜勤１以上の従業者の配置を求めることとしてはどうかということとか、また設備関係でも基準該当ショートと同様の7.43平米以上といった面積を求めることとしてはどうかというようなことで考えておるところでございます。

48ページは、基準該当ショートについての御説明をした資料でございます。通常のショートと比べて一定基準を緩和して実施するということを認めている類型になります。

49ページは、８月の分科会でお出しした資料でございますけれども、その８月時点で私どもとしてどのようにこの課題に対して取り組むことを考えているかといったことを整理したものでございまして、基本的にこの内容に沿って論点として提供させていただいております。

50ページはサービス情報公表制度の資料でございます。

52ページでございますけれども、論点９でございます。ここからは通所系サービス共通の対応ということで、通所リハビリテーションとか認知症対応型通所介護についても同様の取り扱いをしたいということでございます。論点９は、利用者が事業所に通われる場合に送迎を実施していないような場合には報酬を実態に合わせて適正化するということで、その部分、減算の対象としてはどうかということでございます。

53ページは送迎の実施状況。一部対象外とされているところが16％ほどあるとか、そうした実施状況。

54ページは報酬の構造でございまして、送迎の部分も含めて報酬を設定させていただいているということでございます。

（参考）にありますように、17年度までは送迎の部分を加算するというような設定でありましたけれども、それは基本報酬に丸めているということでございます。

55ページは、事業所が送迎を行っていないような場合に減算の対象とすることとしてはどうかという考え方の案でございます。

56ページ、論点10でございます。送迎時に行った居宅内介助等を通所介護の所要時間に含めることにより評価してはどうかということでございます。送迎時に居宅内介助等を行ったような場合に通所介護の所要時間に含めることとしてはどうかということでございますけれども、そういったものが過剰とならないように、30分以内とするとともに、ケアプランとか通所介護計画に位置づけた上で実施することとしてはどうかということ。また、一定の有資格者が行うこととしてはどうかということでございます。

　後ろは幾つかデータをつけさせていただいておりますが、省略させていただきます。

59ページでございますけれども、論点11でございます。延長加算の算定要件の見直しということでございます。提供時間が終わった後から自主事業の例えば宿泊サービスなんかを実施するまでの間も延長加算が算定可能であるということになっておりますけれども、対応案といたしまして、通所介護の延長加算は実態として通所介護の設備を利用して宿泊するような場合には算定不可としてはどうかということでございます。

　また一方で、介護者のさらなる負担軽減とか、また仕事と介護の両立といったことのためにも、延長加算、今、３時間までということになっておりますけれども、さらに延長加算を強化する時間の部分とか、また加算の内容について強化するということについて検討してはどうかということでございます。

60ページは、今の延長加算の基準、時間当たり50単位ずつを最大３時間まで加算するというような仕組みになっております。

61ページはその取得状況。

また、62ページは前回の８月の分科会にもお出ししている宿泊サービスの実施状況についての資料でございます。

○迫井老人保健課長　引き続きまして、通所リハビリテーション・訪問リハビリテーションの報酬・基準について、資料２を御説明させていただきたいと思います。

　あわせまして、まず最初に、今回御提案させていただきますリハビリテーションのさまざまな見直しの関係につきましては、既に御案内かと思いますけれども、参考資料１と２で提出させていただいておりますけれども、参考資料２をご覧いただきたいと思います。一枚紙でございます。

これは、先般、この資料に書いてございますけれども、「高齢者の地域におけるリハビリテーションの在り方検討会」というものを私どもで実施させていただきまして、合計４回の集中的な検討をお願いいたしました。委員の方々は一覧表にあるとおりでございますけれども、一連の検討の中で、今回、このリハビリテーションの見直し、資料２を作成するに当たりまして基本的に参考とさせていただいた内容が、参考資料１とつけてございますけれども、「報告書の作成に向けた議論の整理」ということで、実質的にここに書いてございます御提案を反映させていただいたものでございます。

　この参考資料の御説明について詳細は省略させていただきますが、考え方といたしまして、参考資料１の提案１、提案２というものを、今から御説明いたします資料２の論点１と論点２に反映させていただいていると御理解いただければと思います。

　それでは、資料２で御説明させていただきます。

１ページ目は、これまでの御議論に関する主な内容を引っ張ってきております。

　おめくりいただきまして、論点１、これは先ほど御説明しました検討会の成果の提案１に相当いたしますけれども、２ページでございます。最初に、適宜適切でより効果の高いリハビリテーションを実現するということが基本的に目指されるところでございますが、論点１につきましては、リハビリテーションマネジメントの充実を基本的には図る、そのためのさまざまな今までのプロセスでございますとか、あるいは実際に実施されております情報共有の仕組みについて再構築したらどうかというのがまず全体的な考え方でございます。

対応案のところに書いてございますけれども、２つポツがございます。１つ目でございますけれども、現行でリハビリテーションマネジメント加算というものがございます。これについて充実していこうということでございます。

そこに、●の下に小さなポツが４つございます。この内容につきまして後ろの資料に少し記載がございますので、次のページをめくっていただきまして３ページでございますけれども、これが全体像でございます。左側に「見直しのポイント」と書いてございまして、（１）（２）（３）、これが先ほどの２ページの小さなポツの４つあるうちの最初の３つに相当いたします。

３ページを見ていただきまして、このフローチャートで御説明させていただきますけれども、現在、リハビリテーションの実施に当たりましては、右側のフロー図でございますが、通所でございますとか訪問リハビリテーション事業所の中で、こういったやりとりがフローのような形で実際に実施されております。真ん中辺にSurvey、Plan、Do、Checkとございます。それで、Actと書いてございますが、実際こういった流れで、最初にリハビリテーションを導入するときの初回の調査、アセスメント、それから、実際に事業所を中心に提供されるサービス、そして最終的にその成果を評価して、終了を目指すという流れでございます。

　それぞれにつきまして、左側の「見直しのポイント」を簡単に御紹介しますと、１点目は、まずリハビリテーションを適切に実施する前提として、日常生活に着目した目標を設定しなければいけない。そのために、利用者の意向でございますとか、何が現在できている、何を将来目指すといったことをしっかり目標設定する。これはポイントの１番目です。

　ポイントの２番目、（２）は、さまざまな職種の方々、専門職の方々が関係いたします。そういった多職種協働を具体的に実現するためにはどうしたらいいのかということを御検討いただきました。大きく２つございまして、まずは日常生活に着目した、しっかりサーベイで取り入れた目標とか考え方を具体的なアセスメントの結果とか目標とか期間をいかに共有するのかということで、１つには様式を定めたり、あるいはマネジメントの方法として、会議をほとんどの事業所が実施されていると思いますけれども、その会議の場をうまく使うということを考えて情報の共有をして連携をより強めていきましょうということでございます。

　３番目は、（３）ですが、最終的にこういったプロセス、これがしっかりできていることが重要なので、そのプロセスマネジメントを導入して、しっかりチェックをしていこうという考え方でございます。

　以降、これにつきまして参考となる情報をつけさせていただいておりますが、例えば４ページ、これはこの見直しの案の見直すポイントを現状どうなっているのかということを左側で、実際に幾つかの事業所をインタビューしていただきまして、こんな課題がある、このあたりがうまくいってない、そういったことを見直す、そのイメージがその前のページのフロー、これを目指す前提として今こうなっているということでございます。

　５ページ以降に幾つか現状をお示ししています。簡単に御紹介しますと、これは冒頭申し上げました御本人の利用者の意向をしっかり聞くことが重要だということですが、５ページでお示ししておりますのは、リハビリテーションを実際に続けていく、やっていくということについて、御本人はどんなことを考えておられるのかということです。ここで細かくは御説明する時間もちょっとございませんけれども、全般に申し上げたいのは、調査項目についてアンケートでお答えいただいておりますが、細かい、一番左側の棒グラフ、でこぼこはございますが、基本的に多様なニーズ、多様なお考えがあるということをまず御理解いただきたいと思っております。

それを見ていただいた上で、おめくりいただきまして、実際にさまざまな動機で、６ページでございますが、実施されておりますけれども、ではどんな内容でプログラムが組まれているかというと、これが私どもの一貫した課題意識でございますが、やはり心身機能にやや偏った、心身機能を基本的に重視したプログラムになっていて、全体的な分布と少し乖離があるのではないかということでございます。

　そういうことがどういったことで起こってくるのかということ、幾つかのポイントがございますが、７ページを見ていただきますと、最終的にリハビリテーションをある程度実施して、一定程度次の社会参加とか活動に移行していかなければいけないのですけれども、ずっと継続していくような実態がございます。それについては、まずリハビリに、実際に従事する職員自身が、この７ページのチャートの４つあるうちの一番左の上ですが、そもそも、その利用について終了、生活のイメージを持っていないのではないか、あるいは利用者さん自身が地域への移行するようなことについて、地域のさまざまな集まりでございますとか活動について、そういった説明を聞いたことがあるのかないのか。「ある」という割合は基本的に余り多くない。しかし、一旦そういう説明を受ければ、ある程度使ってみてもいいと思っている。つまり、うまく情報提供すれば、地域移行すること自体、決して不可能ではないということでございます。

　８ページを見ていただきますと、リハビリテーションに関しますさまざまな見通しでございますとか、その後の御希望、これを一体どういう形で今説明されているのか。基本的に説明されているというのも半分前後でございます。もちろん覚えておられないという方もおられるかもしれません。しかし、説明を受ける時期につきましては、圧倒的に通所リハビリを始めたとき、利用しているときでございますが、本来、医療的な関連があるとすれば、入院時点、外来時点、そういったことから始めてもいいのではないのか。あるいは最終的にそういった説明を受けたいと思った場合、圧倒的にお医者さんから説明を受けたいと思っておられるということでございます。このあたりを踏まえまして、より効果的な目的の共有、そういった見通しについての共有方法の、見直しについて考えていったということでございます。

　９ページでございますが、リハビリテーションカンファレンスというものが実際事業所では多くの場合実施されております。せっかくここでいろんな目標とか現状の課題を共有しているのであれば、例えばケアマネ事業所さんから介護支援専門員の方に参加していただくとかいったことで、このカンファレンスの場をうまく使えば幅広く情報共有がうまくいくではないかということで、こういった工夫もしてはどうかというお話でございます。

　このあたりは基本的な考え方で、さまざまな様式に沿ってそういったマネジメントをしっかり行った場合に、リハビリテーションマネジメントの加算というものを評価してはどうかという考え方でございます。

　今、通所リハビリテーションを中心に御説明しましたが、基本的には、11ページでございますが、訪問リハビリテーションにつきましてもやはりマネジメントをしっかりやっていただきたいということでございます。ただ、このリハビリテーションマネジメントの加算は、訪問リハビリテーションについては一旦包括されておりまして、基本報酬に含まれている形になっています。ですが、今、御説明させていただいたように、やはりマネジメントをしっかり行うことが非常に重要なポイントになるということですので、ここは左側のポツ２つでパラグラフで書いてございますが、改めてリハビリテーションマネジメントとして、今、御説明したようなさまざまなことを追加評価していただくということで、別建てにしてしっかりマネジメントを実施していってはどうかということでございます。これが論点１、御提案としてのリハビリテーションマネジメントの強化ということでございます。

　次に、検討会で御提案いただきました提案の２、これが13ページ以降の論点２でございます。全般的な御説明として13ページをご覧いただきたいのですが、２番目の大きな柱は、リハビリテーションの機能の特性、さまざまなリハビリテーション実施方法がございますので、それに着目してプログラムを充実したらどうかということでございます。13ページの四角囲みに書いてございますが、大きく分けますと、チャートの中に大きくフローが上中下と３つございますけれども、（マル１）（マル２）（マル３）と書いてございます。

（マル１）に書いてございますのは、身体機能を向上するためのリハビリテーション。これは現時点で評価もしっかりございますけれども、これについて後ほど御説明しますが、少し一体的に見直したらどうか。２点目は、（マル２）、認知症高齢者に対するリハビリテーション。これも認知症に着目して特性を生かした形で追加的に評価を見直してはどうか。それから（マル３）の歩行とか排泄動作などのADL、調理などのIADL、こういったものに生活行為の向上を目指す。これは新しい御提案でございますけれども、こういう新たなリハビリテーションを創設したらどうか。これは全体像でございます。

　おめくりいただきまして、簡単に個別の御説明をさせていただきますが、14ページでございます。まず１点目ですけれども、個別のリハビリテーション、これは身体機能に焦点を当てたリハビリテーションですが、現時点で、「現行」と書いてございます。短期集中リハ、それから個別リハということで、実際には加算になっておりますけれども、まず１つ言えることは、個別リハビリテーションの加算がほぼずうっとべたりと加算として評価されていて、実質的にずっと継続している。

これは16ページのチャートをご覧いただきたいのですが、データで見ますと、16ページ、全く同じ高さにならないのは算定の制限があるためですが、ブルーのバーと緑のバー、それぞれの年度ごとで、一番左と一番右、これがほぼ同じ高さになっていて、76％、ほぼセットで算定されている。つまり、個別リハビリテーションをほぼ行うという前提で加算がなされていて、その最初の段階で初期、短期集中リハビリテーションの加算がほぼこれも算定されているという形になっております。

したがいまして、もとの14ページに戻っていただきますと、こういった実態を踏まえまして、簡素化ということも含めまして、加算の内容を見直してはどうかということでございます。

　相前後しましたが、15ページを見ていただきますと、個別リハビリテーションの実施時間というのは、圧倒的多数が20分の実施になっておりまして、そういったことからも、実際に実施されております形態からして、こういった簡素化、それから算定の実態を反映させたらどうか。

それから、17ページ、これは何度か既に別の形でお示しもしていますが、この後出てまいりますけれども、さまざまな工夫の前提として、現在のリハビリテーションは、非常に長期にわたって実施されている。しかも、その実施の長さについては通所介護とほとんど変わらない４年近くになっている。こういった継続、長期漫然とあえて申し上げますが、リハビリテーションの目的を改めて初期に設定して、リハビリテーションから次に移行していくということを考えたらどうかと、そういう問題意識でございます。

　次に、めくっていただきまして18ページ、論点２の（マル２）でございますが、認知症関係でございます。御提案は何かといいますと、認知症に関します集中リハビリテーションというのも、実は20分単位で実施するということが評価の単位になってございます。しかしながら、御案内のとおり、認知症にさまざまな特徴がございまして、例えば実施の頻度につきましても、見当識とか記憶などの認知の機能の状態に応じまして実施の頻度を画一的にする必要はないのではないか。さまざまな介入頻度、時間があってもいい。あるいは、そういった介入頻度、時間を選択するもう一つの理由としては、訓練自体は、認知症の特性といたしまして、具体的な日常生活行為、そういったものをイメージしやすい訓練内容にしたほうがより効果が高い。

19ページに事例として写真入りでお示ししていますけれども、この参考事例、表がございますが、修了（２カ月後）という一番右側の下に【考察】と書いてございます。ここに、こういう趣旨だということなのですが、生活行為に対する主体性などの低下が見られるということは、逆に言うと、いわゆるなじみの問題です。なじみの深い作業を実際に行ったほうが、その人その人に合わせてやったほうが効果が高い。そのためには20分単位の画一的な内容ではなく、自由に選択できるようにしたほうがいい。したがって、このようなことが可能になるような評価体系を新しく追加したらどうかという趣旨でございます。これが２番目の認知症に関する内容です。

20ページでございますが、３点目です。これは新しい提案でございますけれども、活動と参加に焦点に当てた新しいリハビリテーション。これはずっと継続していくということを少し課題としていかに解決するか。そうしますと、活動とか参加に焦点を当てて、次のステップに移行していくことを前提として、最初からリハビリテーションを実施できるようにしたらどうか。そのために、生活機能が低下した高齢者について、生活行為の向上に焦点を当てる。

対応案といたしまして、【イメージ】に書いてございますが、20分１単位ということではなく、一定期間の間に基本的に自由に介入頻度とか時間を選択していただいて、通所とか訪問を組み合わせて目標達成するということを前提にプログラムを組んでいただいたらどうか。そこについては、自由度が高いかわりに、どういう計画かということはしっかり出していただきますけれども、前半３カ月と後半３カ月のような形で、主には、最初、通所訓練期、通所を中心に組んでいただく。それから後半は社会適応訓練を中心的に行っていただいて、最終的には通所介護でございますとか地域支援事業の関係とか、さまざまな地域資源の活動に移行していただくという前提でプログラムを組んでいただいたらどうかという趣旨でございます。

　具体的内容が22ページ。ここの四角囲いに、その算定でございますとか要件のイメージでございます。22ページの左側の四角の中に書いてございますけれども、○が６つございます。ここにおおよそこういった評価をしたらどうかということは凝縮しておりますけれども、１つ目の○は、先ほど申し上げましたとおり、ADL、IADLの生活機能が徐々に低下していくような方が（マル１）ですが、それ以外に、肺炎などのさまざまな契機で、医師が必要だと御判断いただくようなケース、こういった方々について対象になる。それから、○の２つ目、先ほど申し上げましたとおり、生活行為を目標とする。３つ目の○、先ほど申し上げました。おおむね期間としては、前半６カ月、後半３カ月というのを念頭に置いています。４つ目で、カンファレンスで最終的に実施しながらその成果を評価していただきますけれども、基本的にリハビリテーション終了時に御本人が継続したいというケースもあり得ましょうから、そのことについては可能とする。ただ、前半にそもそもこの評価を選んでいただく前提は、一定程度終了していただくということを前提に算定しておりますので、もし継続した場合には報酬水準の調整はさせていただきますと、そういう話でございますとか、最後の○でございますけれども、こういった内容では、検討会でも実際に御指摘いただきましたが、一定のスキルが必要で、ある程度研修を受けるような方々が実施しないと難しいのではないかということで、そういったことにも算定要件としては加えたらどうかということをイメージしております。

　ここまでは３つの新しいプログラムの御提案でございます。

　関連して24ページでございますけれども、訪問リハビリテーションにつきましても、これは論点２－（マル１）に関連するのでございますが、短期集中リハビリテーション。これは実は訪問につきましても似たような状況でございますので、短期集中個別リハは算定時期を合わせて簡素化しつつ、それから、申し上げましたとおり、リハビリテーションマネジメント、現時点で包括されておりますけれども、これにつきましては別途算定等しっかり強化してやっていただいたらどうかと、こういうことでございます。

　ここまでが基本的な御提案の内容を反映させた論点でございまして、関連する論点、幾つかございまして、論点３、25ページでございますけれども、各種地域サービスへの移行。すなわち、生活機能に、あるいは活動とか参加にフォーカスを当てた、先ほど御説明しました対応は、３つ御提案しました（マル１）（マル２）（マル３）で、（マル３）だけでは必ずしもなくて、（マル１）（マル２）、すなわち身体機能とか認知症の方々についても基本的には地域移行を目指すべきではないかということで、提案といたしましては、そういった実績がある通所、デイケアにつきましては、一定程度要件を設けまして、その実績を評価して、その評価に基づきまして加算等の対応をしたらどうかということです。

25ページに書いてございますが、ただし、これは、先ほど御説明しました３つ目の提案、生活行為向上についてはもともとそういう目的でつくっているプログラムで、これには適用しないという形で、全体的に社会参加が維持できるようなサービスへの移行を考えて強化していったらどうかということでございます。

26ページに関連するデータがございますが、現時点で、これは資料上は赤字になっていますが、深い意味はございませんで、26ページの○で書いてございますけれども、実態として、現時点で改善による終了を行った事業所というのは実は半数近くはずっと継続している形になっておりまして、実際に終了しているケースが少ないということでございます。私どもの問題意識は、円グラフの中の０人ではない部分をもう少し増やしていけるのではないか、そういう努力を促したいということで、今、御提案しました加算を設定するということでございます。

　論点４でございますが、27ページでございます。今回の改定で一貫して対応を強化すべきと、中重度者に対する要介護者に関しまして、一定の対応をしているところについて加算で評価したらどうか。これは、先ほど資料１で通所介護の報酬基準でも既に似たような考え方がございまして、資料１ですとページ３になるのですが、２つ目の●、これは全く同じ考え方で、重度要介護者を一定程度受け入れて、かつ体制を確保している。（要件）と書いてございますが、一定程度受け入れて、かつ看護職員を、提供時間を通じて専従で１以上配置、これは同じ要件でございますけれども、こういったことを強化していったらどうかということでございます。

28ページに関連するデータがございますけれども、通所のリハビリテーション、訪問リハビリテーションにつきましては、要介護２から、通所につきまして言いますと、少しずつ減ってきておりますけれども、基本的には要介護３、４あたり、もう少し通所の利用を増やしていけるように対応していただいたらどうかということでございます。

29ページ、論点５でございます。通所リハビリテーション、これは中重度者対応の強化の一環でございますけれども、現在、重度療養管理加算という要介護４、５以上の利用者に対する一定の配慮、これは一定の医療処置を実施する場合の評価が現在ございますが、これを少し対応拡大したらどうかということでございます。

　具体的には、次の30ページをご覧いただきたいと思いますが、これは現行の加算でございます。現行の加算、下側の左側に四角く囲ってございますけれども、算定要件、これは現行でございますので、要介護４、５と書いてございますが、これに３を加えたらどうかというのが御提案です。

その下のほうに書いてございます。こういう状態の方々に、要介護４、５ということで現在加算の対象を設定していますが、次のページを見ていただきまして、実は想定しておりますさまざまな処置のうち、４、５、影をつけているところは既に算定対象ですが、要介護３についても、例えば透析でございますとか喀たん吸引、ストーマケア、特に褥瘡に至っては相当数の対象がございますので、ここは少し算定対象を拡充してはどうかということでございます。

　残り、論点６でございます。32ページでございますけれども、リハビリテーションにつきましては、訪問リハビリテーション、それから訪問看護ステーションによりますリハビリテーションの提供がございます。特に訪問系のリハビリテーションにつきまして、論点６でございますけれども、今、御説明しましたようなリハビリテーション、これはサービスの提供実態を踏まえまして、評価を一体的に見直したらどうか。さらに、冒頭、提案、論点１でございましたけれども、リハビリテーションマネジメントの充実については、同じく推進するためにそういった加算を設定してはどうかということで、32ページでございますけれども、２つございまして、１つ目は、訪問看護に関しましては、看護職員によるいわゆる訪問看護、それから理学療法士等による訪問、これが訪問看護の一環としてのリハビリテーションでございますけれども、これは今現在、318単位で同一でございますけれども、一方で、訪問リハビリテーションにつきましては307となってございます。ですから、対応としましては、この３行ございます表の下の２つ、318と307となってございますが、これについて合わせたらどうかということでございます。

　それと、現在、加算がございませんけれども、訪問看護の一環として実施されておりますリハビリテーションにつきまして、リハビリテーションのマネジメントを充実させるための加算を、同じようなものを設定したらどうかということでございます。

33ページ、これは実態としてお示ししていますけれども、訪問リハビリテーションによるサービスと訪問看護ステーションのリハビリテーション、これは見ていただいたらわかりますが、ほとんど実態としては似通っているということでございますので、こういったことを踏まえた対応をしてはどうかということでございます。

　長くなって恐縮ですが、残り34ページ、論点７でございます。これは運営の効率化をしてはどうかという御提案ですけれども、現在、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、同一サービスを提供されている事業所、それなりに数はありますけれども、これらについては、ここに提案しているように、幾つかの書類とかの計画につきまして一体的な作成を可能としてはどうかという御提案でございまして、こういったことを可能にすることで効率的な業務を推進していったらどうかということでございます。

35ページは、実際に情報提供しているようなサービスの実態でございます。

36ページ以降は通所系サービス共通の対応で、先ほど資料１で御説明いただいた内容を基本的に共通の項目で同じように適用したらどうかと考えております。

　資料２、リハビリテーションについて、以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　次に、委員から提出されている資料に対応いたします。本日は、村上委員、山際委員より資料が提出されていますので、説明をお願いします。

毎回同じお願いで申しわけありませんが、３分程度で説明ください。まず、村上委員よりよろしくお願いします。

○村上委員　ありがとうございます。毎回でございますけれども、少し時間をいただければと思います。３つのことについてお話をさせていただきたいと思います。

１つ目は、通所介護の機能についてでございますけれども、通所介護は、基本的方針で利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものでなければならないとされています。ということで、こうしたレスパイト機能に対しても、これまでもお話しさせていただきましたように、十分な評価をしていただきたいと思います。このことを大前提にして、通所介護の機能を充実していく必要もあると思いますけれども、それについて幾つか意見を申し上げたいと思います。

　まず認知症対応機能についてですけれども、認知症対応型通所介護とのすみ分けはどのように考えていくということでございます。このことについて評価していただくということは非常に重要なことだと思いますけれども、認知症対応型通所介護より通所介護の認知症対応機能のほうがより算定要件が厳しいものとなるのであれば、認知症対応型通所、認知症対応型通常介護よりもより手厚く評価していただくべきではないかなと思っております。

　それから、認知症対応機能を仮に認知症高齢者の日常生活自立度ではかるのであれば、認知症高齢者の日常生活自立度（ローマ数字２）程度を基準にすべきではないかと思います。その理由なのですけれども、日常生活自立度（ローマ数字２）程度で比較的要介護度の低い高齢者であっても、かえって徘徊等の介護の手間を要する状況はたくさんあります。そういう部分に対しての評価というものをしていただくことが必要だと思います。

　次に、重度者対応機能についてですけれども、より重度化する利用者を支える事業所として、その役割を発揮している事業所もあります。資料２の30ページにありますように、３以上の方々は少なくありません。例えばこのような重度要介護者の利用者に対して一定の医療処置だとか、あるいは経管栄養や痰の吸引等を講じた場合には評価していただきたいと思います。

　加えて、重度者対応については、看護職員の配置も重要な要素になると考えております。サービス提供時間において看護職員を専従している事業所や、一定割合の介護福祉士を要する事業所については手厚く評価するべきではないでしょうか。

　次に、生活行為力の向上訓練機能についてです。利用者の住まいを訪問して在宅での生活に寄り添うことによって機能訓練を行うことが在宅生活の継続にとって有意義だと思いますので、機能訓練指導員や生活相談員等が居宅に訪問した後に、計画を作成して機能訓練を行うことまでを職務の範囲とするのであれば、個別機能訓練加算の発展的な評価を図るべきではないでしょうか。

　ただし、利用者、家族の中には訪問を嫌がる方もいらっしゃいますので、そういうことを想定しますと、それが義務とならないようにしていかなければいけないのではないでしょうか。

　あわせて、機能訓練指導員として一括りとしている専門職、例えば理学療法士だとか言語聴覚士、作業療法士については、当該専門職を配置したことによって評価するということを、これまでもお話ししましたけれども、考えていただきたいと思います。

　次に地域連携拠点機能についてですけれども、地域においてさまざまな活動を行うに当たっては、一定の人員基準の緩和が必要だと思います。こちらのほうに書かれておりますけれども。しかしながら、生活相談員に係る基準を緩和した場合に、生活相談員の相談・調整業務以外の従事状況において、実質的に生活相談員が利用者のケアに当たっている実態があります。そういうことで、基準緩和によって一層の業務上の負荷がかかることも想定されますので、これに関してはより一層の評価がされるべきではないかと思います。

　２つ目は小規模通所介護についてですけれども、これは１点だけお話ししたいと思います。このことについては、私が提出している資料で２ページのところに述べておりますので、そういうことの中で、時間区分の見直しを含めて小規模型の通所介護については適正化を図るべきだと考えております。

　３つ目、送迎についてです。送迎についてはサービス提供時間に含めるべきだと考えております。このときには、私どもの調査では、送迎にかかる１回当たりの時間平均は40～50分が最も多い結果となっておりますので、当該区分を中心に評価すべきと考えております。このとき、送迎に当たる職種の有無は問わないものとしていただきたいと思います。

　最後に１つだけ質問でございます。通所介護の論点６の小規模な通所介護事業所のサテライト事業所へ移行するときに経過措置を設けるということですけれども、小規模多機能型居宅介護は、訪問、通所、それから宿泊サービスが一体的に提供されることに意味があります。その制度上の趣旨から、小規模型の通所介護のサテライト事業の宿泊室に関して経過措置を設けるというこの趣旨はどういうことなのかということをお聞きしたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。振興課長、お答えください。

○高橋振興課長　振興課長でございます。今、御質問いただいた点についてお答えしたいと思います。

論点６で、小規模な通所介護事業所が小規模多機能型居宅介護のサテライトに移行する場合の取り扱いということについて御議論いただこうということで御提示したところでございますけれども、御指摘のとおり、当然、小規模多機能型のサテライトになるということであれば、通い、訪問、泊まりの機能を一体的に提供していただくということ、これは当然必要になってくると考えておりまして、その際に、本体のほうの宿泊室なんかを利用しながら、設備が間に合わない部分について、一定の経過措置の期間の中に限って、なおかつ、しっかりとした設備の整備計画を持っていて、その経過措置期間内には整備されて、ちゃんとサテライトの部分だけでも機能を果たし得るというようなことが確認される場合には、経過措置ということで認めてはどうだろうかと、そういう考え方でございます。

○田中分科会長　続きまして、山際委員、説明をお願いいたします。

○山際委員　ありがとうございます。

私も少しお時間を頂戴できればと思います。資料を出させていただいております。要望書という形で出させていただいておりますが、前文のところでは地域包括ケアシステムの構築に当たって、やはり利用者の尊厳の保持と自立支援といった介護保険制度の基本理念を前提としながら、ICFの視点に立って生活全般にかかわる切れ目のないサービスの提供体制を構築していくことが重要だということで改めて書かせていただいております。また、当然ではありますが、持続可能な社会保障制度を確立することもあわせて考えていくということを前提にしています。

一方、制度の見直し、あるいは報酬改定といったときに、介護事業経営の特性や実態を踏まえて進めるべきだと考えております。このため、民間介護の事業者として、今回の分科会において示された幾つかの論点について要望を申し上げたいと思います。

なお、処遇改善であるとか地域区分、区分支給限度額の問題につきましては次回以降の分科会ということになりますので、改めて提出させていただければと思います。

１点目でございますが、通所介護サービスについてです。通所介護については、先ほど来御説明ありましたとおり、やはり生活機能の維持向上の観点から、日常生活の世話及び機能訓練を行うということが基本的な取組として求められているということでございますので、これからの通所介護に求められるものとして、こうした基本方針とかに述べられた内容について徹底を図っていくということがまず前提になろうかと思っております。その上で、認知症の対応機能、重度者対応機能、そして心身機能から生活行為力向上訓練まで総合的に行う機能を充実させていくことが重要だと思っております。

これら充実を図るためなのですが、指定基準について、ここの運営に関する基準を見直すなど、より事業者への意識づけを行っていくことが非常に重要だろうと思っております。この点で強化を図っていくべきだと思っております。また、サービスの質を担保して、利用者の在宅生活を支える機能を強化していくということで、やはりデイサービス本来が持っている基本機能そのものを強化していくということで、現状の標準サービスレベルをもっと引き上げていくこととあわせて、現行の報酬を維持すべきだと考えております。

また、村上委員からも出されておりましたが、レスパイトケアについても、単なる預かりの機能とは捉えておりません。例えば利用者の状態、状況を御家族と共有化する、またそうしたことを通じて在宅におけるケアの向上ということで、利用者自身の状態の維持・改善につながるということもございますので、こうした点も踏まえて介護報酬上の適切な評価を要望したいと考えております。

それから、２点目以降につきましては、前回の居宅サービス論議のところで出された中身でございますが、少しだけ御説明を申し上げたいと思います。地域密着型サービスにつきましては、今後の在宅の限界点を高めていくという意味合いから、ぜひ新サービスについては普及を図っていく必要があるだろうと考えております。また、この後御説明と議論になる同一建物のところにつきましては、現行以上の減算については必要はないだろうと考えております。

それから、前回御議論ありました訪問介護20分未満の身体介護の見直しについてでございますが、３ページのところに記載させていただいております。２つ書いておりますが、１点目としましては、独居、認知症、それから認知・病弱の方にとって、排泄の誘導であるとか服薬の確認など非常に生活機能の向上に役立っているということで、効果的なケアが実施されているということを踏まえて、ぜひ要介護１・２についても従来どおり利用できる形ということを要望したいのと、あわせて、適正なケアマネジメントが行われることを前提に、昼間の内容についてもぜひ御検討いただきたいと思っております。

それからもう一つは、20分未満の身体介護については、１カ月当たりの訪問介護費について上限を設定する云々という論点が出されておりますが、これはケアプランそのものを非常に複雑化するということと重度者への対応という観点から非常に大きな影響があるだろうと考えておりまして、この点については現状どおりということを考えております。

それから、サービス提供責任者、非常に大きな役割を担っておりますが、今後ますます役割が重視されるということで、ここについては配置基準の緩和ではなくて、このサービス提供責任者そのものの業務内容を評価する加算について創設をお願いしたいと考えております。

（３）以降につきまして、前回も述べた中身ですので、定期巡回・随時につきましては、デイサービス等々についての減算について撤廃をお願いしたいということと、（４）の小規模多機能については、まだまだ普及を図る必要があるという観点から、事業開始時の支援加算についての継続をお願いしたいということと、小規模多機能と広域特養との併設について、この中身が阻害化ということが起きないような、この点については留意する必要があるだろうと思っています。

それから、中山間地における小規模多機能については、加算について充実を図るということをお願いしたいと思っています。

複合型サービスについても、さらに、定期巡回のように、連携型等々が拡充できるような中身にしていただきたいと思っております。

大きな３番が施設サービスとなっておりますが、ここについては、前回、特定についてお話をさせていただきました。最後の５ページについては、前回の分科会でも議論がありました、施設サービスの口腔・栄養ですが、この取り組みは、居宅サービスにおいても非常に重要でありますので、在宅サービスにおける口腔・栄養の評価についての検討もお願いしたいと思っています。

最後に、地域包括支援センターの中立性の担保をさらに強化いくということをお願いいたします。

以上、ありがとうございました。

○田中分科会長　ありがとうございました。

質疑に移りますが、項目は２つありましたので、別々に行います。初めに、資料１、通所介護の報酬基準（案）について御質問、御意見があればお願いいたします。

鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　それでは、幾つか意見と質問をさせていただきたいと思います。

まず３ページでございますが、これについては、これまで現場では認知症実践者研修などを受講しようとしても定員がいっぱいで受けられない状況にあったということもありますので、これを推進していくということであれば、そういった研修会の回数を増やしたり、あるいは一定の経過措置を設けることが必要ではないかと思います。これは意見でございます。

先ほど村上委員から御質問があって、お答えがなかったような気がするのですけれども、やはり認知症対応型の通所介護とどのようにすみ分けをするのかということについて御回答いただければと思います。

認知症の方はいろいろな研修を受けていただくということですが、重介護の方に対する介護職員の研修についてはどのように考えているのかというのをお聞かせいただきたいと思います。これは質問でございます。

16ページの（マル２）のところでございます。ここでは利用者の住まいを訪問するのは機能訓練指導員だけなのかということを確認させていただきたいと思いますが、意見としましては、訪問リハビリテーションとの連携を強化したらいいのではないかと思います。

それと、通所介護の在り方については、今後、検討会で議論していくということだと思いますが、通所リハビリテーション終了後だけでなく、地域においては、脳卒中の患者さんなどが直接急性期や回復期リハビリ病棟から訪問リハビリテーションとの組み合わせで通所介護で地域に移行するという場合もあるかと思います。そのような場合についてはどのようにお考えなのかということをお聞かせいただきたいと思います。これも質問でございます。

また、先ほどと同じですが、機能訓練指導員と一括りにされているのですが、これだけPT、OT、STと言われていますので、その方々とそれ以外の職種についてはやはり差をつけるべきではないかと思います。これは意見でございます。

21ページ、論点２でございます。これは利用者の地域での暮らしを支えるということですが、そのためには、生活相談員だけではなくて、事業所の管理者とか、あるいは看護師、あるいはリハビリ専門職なども地域に出ていけるようにすることが必要ではないかと思います。これは意見でございます。

27ページの論点３に関してでございます。28ページの下に「現行の基本報酬のイメージ」というのがございます。平成24年の改定で機能訓練を基本報酬に包括したということですが、今回行われた高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たな在り方検討会の議論も踏まえれば、今後は通所介護と通所リハビリテーションのベースを一本化した再整理というものが必要になると思います。これは意見でございます。

31ページ、論点４でございます。病院、診療所、訪問看護ステーションからということですが、これについては医療保険での人員配置基準に影響を与えないかどうかということの確認の質問をさせていただきたいと思います。

次は意見でございますけれども、病院、診療所と大まかに書かれておりますが、これは実際には、我々としては地域に密着した医療を提供している中小病院、有床診療所、診療所に限定すべきだと考えております。さらに、それだけではなくて、例えば老健とか他の通所介護など介護保険事業所と連携も認めるべきではないかと考えます。

それ以降に関しましてはおおむねよろしいのではないかと思います。

以上でございます。

○田中分科会長　質問にお答えいただいた後、亀井委員に移ります。

○高橋振興課長　御質問の点についてお答えしたいと思います。

まず、認知症対応型の通所介護、デイサービス、認知症デイサービスとのすみ分けということでございますけれども、認知症対応型の通所介護の場合は、当然、認知症の方に対する専門的なケアを実施する施設ということで運営しているものでございますし、管理者の研修とか一定の要件を満たす施設について行っているということでございます。

一方で、一般のデイサービスのほうでも認知症の高齢者を受け入れているというような実態もございますし、またこれからは、さらに認知症の方の受け入れということがより必要になってくると思いますので、認知症のデイサービスと違って全体が認知症の方の受け皿になるということではないので、管理者とかそうしたところについての研修という要件は考えておりませんけれども、ただ、受け入れる以上は一定のケアがしっかりできるということが必要になるかなということで、認知症の実践研修などの研修を受けた方の職員としての配置を要件として加算としてはどうかと、そうした考え方でおるところでございます。

また、重介護の受け入れについての職員への研修という御質問ですけれども、要介護３以上の重度者の受け入れの部分につきましては、そうした重度の方を受け入れることによって医療的なケアが必要となる割合が増えてくるのかなと考えておりまして、デイサービスの場合、看護職員、10人以下の者を除いては配置しておりますけれども、ただ、提供時間を通じての配置にはなってないということでございますので、重度者について、特に受入体制をしっかり整えるという意味で、看護職員の配置について提供時間を通じて専従で１以上としてはどうかと考えております。

なお、その他の職員については、当然のことながら、日々研鑽に努めていくというような意味での研修ということの必要性は同様に考えておるということでございます。

また、機能訓練加算の部分についての自宅を訪問するという部分の訪問の者をどう考えているかということでございますけれども、デイサービスの場合、機能訓練指導員を配置しておりますので、まずはその方が訪問して状況を把握してくるということかなと考えておるということでございます。

また、急性期等の病院から通所介護に移行されるような場合ということでございますけれども、そうした場合も含めてその方の状況をしっかり把握した上で、個別の機能改善のプログラムを立てて取り組んでいくということは必要かなと思っております。この個別機能訓練加算については、（ローマ数字１）・（ローマ数字２）ともに住まい等の訪問によって状況把握した上でと考えております。

御質問が、病院とかの訪問というのをどう考えるかという御指摘かなとも思いますので、その点については検討を引き続きさせていただきたいと考えております。

それから、御質問の最後のところで、看護職員との関係の部分で、医療保険の人員配置基準への影響ということでございます。それぞれ介護報酬、診療報酬別の考え方で基準を定めておりますので、そうしたところへの影響はないかなとは思っておりますけれども、御指摘も踏まえて精査していきたいと考えております。

以上です。

○田中分科会長　お待たせしました。亀井委員、どうぞ。

○亀井委員　最後まで出席がかないませんので、途中退席させていただきますので、本題ではございませんが、１つだけ要望させておいていただきたいと思います。局長が退席されましたので、特に両審議官にお願いさせていただきたいわけでございますけれども、これは仮定の話ですから、答弁は要りません。

政局が急を告げてきたという感じがあります。仮に解散・総選挙、そして、この消費税が１年半程度遅れると、こんなことになってまいりますと、主体事業者である我々にとりまして非常に大きな支障が生じてくることになります。それで、私、国保ですけれども、国保は1,700億、法定外繰入というのはかなわないという、そんな状況でもあるわけでございます。この介護につきましては1,300億ということでございます。これも非常に大きな支障を来してまいります。

それで、この社会保障財源が大きな穴あくことになるわけでございますけれども、それぞれの主体事業者は、そういうことになってまいりますと、本体自体が大変な状況にもなってくるわけでございますので、厚労省挙げて、総務省と連携・協働する中で、財務省の理解もいただきながら、その間、支障なくつないでいけるような財源措置をぜひとも講じていただきたいと。このことを強くお願いいたしておきたいと存じます。

以上です。

○田中分科会長　大変重要な点ですが、関連して、大西委員、どうぞ。

○大西委員　すみません。高松市長の大西でございます。

今日、関連で御意見と、１つお話をさせていただきたいのですけれども、今日は全国市長会の理事会等がございまして、この介護についての重点要望をとりまとめたのですけれども、来年度以降の第６期の介護保険の財政期間におきまして、介護報酬改定、今いろんな議論がされておりますけれども、どうしても保険料というのは引き上げざるを得ないだろうと。

ただ、そういう中において、税と社会保障の一体改革において低所得者対策として国が責任を持って1,300億円入れて、低所得者の保険料軽減を図りますよというお約束をいただいているわけなので、それを確実に実施していただかなければならないということなのですが、政局がこのような形になったので、その辺につきましては、市町村との約束といいますか、税と社会保障一体改革の枠組みの中できちっとなされるようにお願いしたい。そうでないと、第６期の改定の前提が大きく狂ってしまうということを、ぜひとも厚労省のほうで強く財政当局等との議論で訴えていただいて、確実に低所得者保険料の軽減強化のための1,300億確保していただいて、約束どおり実行していただきたいということでございます。

それから、個々の報酬改定の点数どうのこうのについては、私、専門家でないのでよくわかりませんけれども、１つ言っておきたいのは、この介護報酬体系、非常に複雑になってきている、というのが本当のところだと思います。たび重なる改定で複雑化してきておるということですけれども、それぞれ個々にお話を聞きますと、見直しの意義とかその方向性というのは理解できるのですけれども、事業全体として、介護報酬体系、こういう考え方で、このようになっているからこのように運用するのだというのを事業所が理解して、適切な運用や請求を行っていくというのがだんだん困難になってきているのではないかなと思います。

一方で、監督する側、指導・監督する、受け取る側の保険者である市町村側も、やはり相当細かくなってきておりますので、事務負担が増えてきております。したがいまして、これだけ細かくなってくると、過誤とか不適切な請求等、あるいはチェックが十分にできないといったような事態が生じかねないのではないかと思っておるところでございます。その辺につきまして、総体として介護報酬の簡素化というか、わかりやすい仕組みづくりをぜひ検討していただきたいと思っております。

○田中分科会長　ありがとうございました。

武久委員、お願いします。

○武久委員　論点の全般的なところに関係するのですけれども、特に常勤の看護師を兼務とするとか、いろいろ考えていただいているところでございますけれども、そもそも、この地域密着とか小規模多機能とか、そういう社会福祉的な部分の居宅サービスにおきまして、当初、特養や老健や病院に併設してはいけないと言われたことがありますが、これは法律でそのように決まっているのでしょうか。

例えば、逆に言うと、離れたところにしないといけないということで、大規模多機能がいいか悪いかは別として、非常に効率が悪い。そこが他のところと兼務してもいいと言っていても、非常に距離が離れているところは現実には行えませんし、逆に離れたところにできた例えば密着型の通所とか認知症型の通所とか多機能とかいうところがあったら、逆に言うと、サテライトは特養本体に置いてもいいのかとか病院に置いてもいいのかということになりますので、法律的にそういう既存の施設に併設してはいけないと、こういう部分は最初から決まっていたのでしょうか。それとも、都道府県また市町村が認可するときの条件として勝手につけたものなのかということがわからない。

一方で、サ高住は200、300とつくった中に小規模や通所介護なり地域密着型のいろんなものをつくるのはOKだということになってくると、これはどっちかというと本末転倒であり、また、小規模化することによって非常に効率化は悪くなる。大規模で、いろんな機能があるところで、一人の看護師さんがいろいろことを兼務しながらやっていくというほうがいいので、今回のこの論点については私は賛成ですけれども、その２点についてちょっと教えていただきたいと思います。

○田中分科会長　振興課長、お願いします。

○高橋振興課長　振興課長でございます。

今、御質問いただいた部分でございますけれども、小規模多機能とか地域密着についてのいろんな併設とか兼務についての基準がどうなっているかということでございますけれども、特に法律でそうした併設がだめとかそういったものがあるわけではございませんで、基準の中で定めておるということでございます。

例えば小規模多機能型と他の施設事業所との併設の関係で言えば、指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスに関する基準についてという基準の通知の中で、当時、このサービスをつくったときに、地域密着型の趣旨に鑑みて、こういう類型等であれば併設はいいけれども、こういう類型であればどうだろうかというようなこと。それを同一建物の場合と同じ法人が別途に併設する場合ということで分けて、かなり細かく規定しておったということでございます。また、看護職員の兼務とかの関係についても、同様に基準通知の中でそれぞれのサービスごとの類型との関係で規定しているということでございます。

委員の御指摘ももっともだと思いますし、私どものほうでも、前回の訪問介護の回のときの論点の中で、そうした部分で見直すべきものは見直したらどうかというようなことについて論点として挙げさせていただいたという経緯になります。

○田中分科会長　どうぞ。

○武久委員　それでは、今、地域包括とか地域密着型、大変結構なのですけれども、それぞれなかなか効率的でなくて、非常に皆、現場は困っているわけですから、これを広げていこうと思えば、施設の敷地内はだめとか、そんなことを言わないで、これからは、いろいろたくさんあって、その機能を追加したほうが効率よく回るのであれば、そのように市町村に通達していただけると非常にありがたいなと思っております。

○田中分科会長　齋藤委員、どうぞ。

○齋藤（訓）委員　看護職の兼務の話が出ましたので発言させていただきますが、通所介護のところで、重度の方々がある程度いて、その状況に応じて職員を少し多目に置いているところはそういった体制を評価しようという一方で、論点４では、地域では看護職員が非常に不足しているから配置基準を見直してはどうかといっています。そこが整合性があるのかないのかというのがちょっと私は疑問です。確かにマンパワーは有限なので、小さなサービスに全て配置基準を設けてというのは、武久先生がおっしゃるように、効率が余りよくないのかなと思います。

今後は、それぞれの専門職がその人でないとできない業務を効率的にやっていくという視点は欠かせないと思いますから、看護職員の配置についてはメリハリをつけることも必要だと思います。そういった意味では、通所介護にかかわらず、施設、あるいは居住系サービスでも、医療については医療機関、あるいは訪問看護ステーション等と連携して外づけで入れていくということのほうがよろしいのではないかと思っております。

ですので、考え方としては賛同しますけれども、この論点４に関しては、一律に緩和ということになると、例えば通所介護でも非常に大規模にやっているところは、看護が外づけで本当に十分な安全管理体制がとれるのかというと、ちょっと懸念がありますので、私は、一律基準緩和ということではなく、いわゆる重度の方々や、認知症の方々がどのぐらいいるのかといった割合に応じて、少し段階的に緩和していく方向性がいいのではないかと思っております。

それから、資料２の訪問リハと訪問看護ステーションからのリハにつきましては、確かに利用者さんのわかりやすさという観点からすると少し整理していったほうがいいと考えております。それから、マネジメントの加算で評価することについても賛成します。ただ、訪問看護事業所から行くリハビリというのはあくまでも訪問看護の一環ということになりますので、マネジメントの際には、やはりカンファレンス等においてナースのアセスメントや状態の把握もしっかり入った上で、リハビリの効果がどうであったのか、今後の改善可能性はといったことを検討し、自立支援、あるいは在宅療養の継続に資するリハビリとなるような加算の枠組みをお願いしたいと思います。

以上です。

○田中分科会長　藤原参考人、どうぞ。

○藤原参考人　３点申し上げます。

１点目は要望でございますが、全体を通じて、給付の重点化、効率化を進めるという観点から、質を高めるところに手厚く給付することとあわせて、基本報酬は引き下げるということを全体の方針でやっていただきたいなと思います。

それから２点目は、34ページの論点５、「地域密着型通所介護の創設」というところでございます。小規模通所介護の移行先として地域密着型通所介護と挙げられているのですけれども、これは規模が小さくて経営が非効率になりがちだと考えております。地域の事情等で仕方がない場合を除いては、地域密着型ではなくて、大規模型、通常型のサテライト型、もしくは小規模多機能型居住介護のサテライト型へ移行していただきたいと思いますので、地域密着型の報酬体系については小規模型を踏襲するのは本当に勘案すべき事情がある場合に限っていただいて、それ以外については通常規模と同額にすべきではないかと考えております。

それから３点目は、56ページの論点10のところでございます。「送迎時における居宅内介助等の評価」ということでございますが、これは具体的にどのような報酬体系で評価するのかというのがイメージであれば教えていただきたいと思います。先に私どものほうの考え方を申し上げさせていただきますと、全体の報酬を一律に上げるということはちょっといかがなものかなと思っておりまして、その居住内介助の利用者、これも本当に必要となるという方に限定すべきであると思いますし、その報酬については、そこでのサービス提供の対価ということで、加算というのがいいのかどうかわかりませんけれども、そういう限定した１対１対応のような評価ということでやるべきではないかと考えます。

以上です。

○田中分科会長　振興課長、お答えください。

○高橋振興課長　御質問の部分でございます。56ページの論点10でございますけれども、対応案の１つ目のポツのところにございますように、送迎時に行った居宅内介助等を通所介護の所要時間に含めることとしてはどうかということを考えておりまして、この意味は、通常、５～７時間とか７～９時間とか、通所介護の提供時間というのがございますけれども、それはデイサービスの施設でのケアの時間をカウントするというような時間になっておりますけれども、それに加えて、この居宅内の介助の部分も所要時間に含める。例えば30分送迎時に居宅内介助を行った場合であれば、デイサービスでの時間が例えば５時間半であれば、合わせてで６時間という所要時間とみなして報酬上の評価をする。報酬上の評価というのは、今の基本的な時間区分での報酬上評価を基本的には当てはめていくのかなと、そういうイメージでおります。

○藤原参考人　今のお話ですと、例えば６時間45分の場合には、30分足したとすると、次のコマに移ってしまうこともあるということですか。

○高橋振興課長　全体のサービスの提供時間として７時間を超えれば、７～９の時間になるということもあり得ると考えております。

○田中分科会長　たくさん手が挙がりましたね。座っている順でよろしいですか。本多委員、お願いします。

○本多委員　通所介護の関係で、論点１に関係いたしますが、重度要介護者などの受入体制の評価につきまして、必要性というのは十分理解しますが、サービス利用者には軽度者もいらっしゃいますので、加算の仕方にもよるかと思いますが、実際には体制を整備した上で、なおかつ重度要介護者などが利用した場合に評価すべきではないかと感じるところでございます。

　それから論点10は、今、藤原参考人から指摘がありましたが、こちらも、例えば単身高齢者など家庭内に介護者がいないなど必要な場合のみ評価するほうがいいと思います。

それから論点３の基本報酬の見直しにつきましては、前回改定と同様に、管理的経費の実態を踏まえた上で適正化していただければと思っております。

　論点９の送迎を行っていない場合の評価の見直しについても減算は妥当であると思いますので、その方向で進めていただければと思います。

○田中分科会長　次、平川委員、どうぞ。東委員、鷲見委員とまいります。

○平川委員　ありがとうございます。

最初に質問ですが、論点１の認知症高齢者や重度の要介護者を受け入れる場合の評価の関係と、あと一方で認知症デイサービスが存在していますので、その関係はどうなっていくのかと質問したいと思います。要するに、認知症デイサービスの位置づけをどうしていくのか、今後どういう方向で考えていくのかというのを聞きたいと思います。認知症の方の中には、普通のデイサービスに通い、その中で状態が不穏になってしまったりという場合もあるかと考えております。そういった意味で、認知症デイサービスの評価というのもそれなりに必要ではないかと思いますけれども、認知症デイサービスの役割についてお聞きしたいと思います。それが質問です。

　あと意見でございますけれども、論点２の生活相談員の専従要件緩和ですけれども、これもほかの方も言っておりましたけれども、地域の中で役割を果たしていくという、いいことではあるのですけれども、個別にケアもやっているという状況もありますので、それについても考慮が必要ではないかと考えているところであります。

　それから、論点６の小規模な通所介護事業所のサテライト事業所に移行の関係の経過措置の関係です。先ほど、宿泊室の設置は一定の経過措置を設けます。泊まるときは本体のほうで泊まってもらいますという話がありましたけれども、なじみのところで宿泊するというのが基本的な考え方でありますので、この経過措置が本当に適切かどうかというのはやはり再検討すべきではないかと考えているところであります。

　それから、論点７、43ページのところからでありますけれども、予防給付が事業化することに伴う人員・設備基準であります。44ページの「サービスの類型」のところであります。これは以前から何度も指摘させていただいておりますが、44ページの多様なサービスの提供者のところで、通所型サービスＡについては主に雇用労働者、＋ボランティアという形になっているところであります。雇用労働者とボランティア、これは決定的な違いがあるということを何度も主張させていただいているところでありますので、これは主にではなくて、基本的にサービス提供者は雇用労働者であるということについて明確にすべきだと考えているところであります。

　それと送迎の関係でありますけれども、論点９のほうでは、送迎を行っていない場合は減算の対象とするとなっています。逆に言えば、この減算を避けるために、特に必要でもないのに送迎を強制するという事態も懸念されます。これは論点１でも記載がありますけれども、しっかりとしたケアプランのもとでこれについての判断というのが重要ではないかなと考えているところであります。論点10にもかかわることでありますので、ぜひともそれについての慎重な対応というのが必要だと考えています。

　あと、論点10の56ページの一定の有資格者というところが記載されていますけれども、この一定というのは意味不明確でありますので、今後明確にしていくべきではないかと考えているところであります。

　以上です。

○田中分科会長　質問１つありましたので、お願いします。

○高橋振興課長　先ほどの村上委員の御質問と同様に、認知症のデイサービス等の関係の位置づけということで御質問いただきました。若干繰り返しになる部分はあるかもしれませんけれども、認知症のデイサービスについては、12以下という非常に小規模な、なじみの関係がつくれる中で、認知症の専門的なケアを行っていく通所介護の類型ということでありますので、それは認知症のケアにとって大変重要な類型であろうと考えております。この部分の位置づけを何か変更するということは考えておりません。

　ただ、デイサービスのほうでも、現状として認知症の方の受け入れも増えてきておりますし、今後、認知症の方が増大していくことが見込まれている中で、しっかりとその部分についてケアができるような体制とかを確保していくことも一方で必要かなと考えておりますので、認知症のデイサービスの機能はもちろんしっかりと残しつつ、一方でデイサービスのほうについても認知症の対応について評価するということも確保していきたいと考えております。

　以上でございます。

○田中分科会長　東委員、どうぞ。

○東委員　ありがとうございます。資料２の「通所リハビリテーション・訪問リハビリテーションの報酬・基準について（案）」に関して意見を３点申し上げたいと思います。

　まず、１点目でございます。２ページの「リハビリテーションマネジメントの再構築について」ということで、今まで細かく加算で評価されていたものをリハビリマネジメントという形で包括的に評価されるという点は高く評価したいと思います。

次に、14ページの「身体機能に焦点を当てた短期集中リハビリテーション実施加算と個別リハビリテーション実施加算の一体的な見直し（統合）について」でございます。短期集中リハビリテーションに関しましても、現行は大変細かく、退院（所）日又は認定日から起算して１カ月以内の期間に実施した場合に加算、同様に３カ月以内に実施した場合に加算という形でしたが、今回、短期集中個別リハという形で一括して、包括で評価するということも簡素化という意味では大変いい提案だと思います。

18ページの「認知症短期集中リハビリテーションの見直しについて」でございますが、これに関しても、かねてより３カ月で加算が算定できなくなることにより、認知症の方がせっかくよくなったのがまた悪くなってしまうことを指摘しておりましたが、今回、この３カ月の間の提供の自由度も認めていただき、かつ、３カ月終了後、評価により、必要ならば生活行為向上リハビリという形で認知症のリハビリを継続できるということは大変認知症の方にとっても福音だと思います。

　次に20ページの「活動と参加に焦点を当てた新たなリハビリテーションの推進について」でございますが、これもICFの考え方に基づいた、このような「活動」と「参加」の目標を決めたリハビリという今までにない考え方をお示しされたことも高く評価したいと考えております。

　それから、27ページの「通所リハビリテーションにおける重度者対応機能の評価について」でございます。重度介護者を一定以上受け入れ、かつ、職員の体制を確保している事業所を評価するということで、必ずしも大規模事業所に限ったものではございませんが、職員を配置して重介護者を手厚く処遇しているところを評価していただくという点を、これもまた高く評価したいと考えております。同様に29ページの「通所リハビリテーションにおける重度者対応機能の評価について」のご提案も高く評価をしたいと考えております。

　次に２点目で、25ページの「通所・訪問リハビリテーション終了後の各種地域サービスへの移行の評価について」でございますが、これ自体は問題ないと考えております。しかし、老人保健施設におきましては、在宅生活を支援するという意味で、要介護度の高い独居の方々等の在宅支援を行っておりますが、通所リハビリ、訪問リハビリを提供している方全てがリハビリにより改善するわけではございません。中には要介護度の高い独居の方等の機能を維持するという役割も大変重要な機能でございます。改善するところだけを評価するのではなく、維持するという機能も忘れないでいただきたいということを１つ要望しておきます。

　最後に３点目で、32ページの「訪問リハビリテーションとの訪問看護ステーションによるリハビリテーションの一体的見直しについて」でございます。これも先ほど他の委員より御意見がございましたが、訪問リハビリの評価を一緒にしてはどうかということでございます。この訪問リハビリに関しましては、提供までの過程で様々な問題があると思われます。ぜひとも、今後で結構でございますので、訪問リハビリを利用される利用者、それから訪問リハビリを提供するサービス提供者、両者にとって使いやすい訪問リハビリであるように検討をお願いしたいと思います。

　以上、３点でございます。

○田中分科会長　だんだん６時までに終わるかどうか心配になってきたのですけれども、途中で５分ぐらい休憩入れないとリフレッシュできませんので、鷲見委員に言っていただいて、あと途中退席する堀田委員に発言いただいた後、資料２についてそのまま継続しますので、ちょっと休憩を入れます。

　鷲見委員と堀田委員。

○鷲見委員　ありがとうございます。

　論点１と４に関係いたします。齋藤委員が先ほど御発言になったところに関係するのですが、デイサービスにおける看護師さんの役割というのは非常に大きいです。特に状態観察のみならず、判断をしている現状もあったり、または訪問看護が導入しづらい方をきちっとそこで見ていただいたりというような現状がありますので、ぜひ論点４につきましては、これだけ多くの方がデイサービスを利用しているという実態から、慎重に機能が落ちないように検討していっていただきたいと思います。

論点８についてなのですが、お泊まりで、実はかなりレスパイト機能というところに特化していることはあるかと思いますが、提供実態がわからないまま、安易な利用者の利用につながらないようにするためには非常にいいことだと思いますので、進めていただきたいと思います。

　特にレスパイト機能といえども、基本的なところは本来のデイサービスの機能をきちっと果たすことが大事だと思います。そうしませんと、本来の意味でのレスパイトということが意味をなさなくなると思いますので、お願いしたいと思います。

　最後になりますが、送迎に対してですが、ひとり暮らしの人や日中独居の人などは非常に送迎に時間がかかったり、実はそのために訪問介護を入れなければならないような事例もありますので、この点については柔軟な対応というのはきちんとケアマネジメントされた上で提供されるということは、効率化という意味でもいいところにつながるのではないかと感じています。

　以上です。

○堀田委員　退席の前に、ありがとうございます。簡単に３点申し上げます。

まず、通所介護のほうで挙げられている論点２、４に関連して、今まで何人かの委員も御指摘になりましたけれども、中長期的に考えると、生活相談員とか看護職員だけではなくて、全ての職種に関して事業所単位で配置基準を考えるということからやや広げて、地域の中で必要な機能が賄われていればという発想は、それは進めていいことだと思いますが、並行して、今、鷲見委員の御指摘にもありましたように、そのときにどうやって質を担保するのかということについて議論する必要があるだろうなということを１つ申し上げたいと思います。

　２つ目の通所リハについては、方向性としては全面的に検討会の中での議論を受けたもので賛成しておりまして、ただ、あわせて、この「心身機能」と「活動」「参加」という３つのバランスでこれを進めていくということのその考え方を住民自身もしっかりと理解できるように、専門職の中でもそれが十分理解できるような努力を中長期的に重ねる必要があると思います。

　最後３点目は、今回の論点ではありませんが、先ほど山際委員から出された資料の中にも言及がありました短時間の身体介護の見直しに関連するところで、もう既に111回で議論が１回あったところですけれども、将来的には定期巡回にある程度移行していくということを担保しながらも、特に現状での定期巡回の普及の状況と、あわせて施設の入所基準が変わっていくということも考えていくと、それから、現在の訪問介護における身体介護ができる方々の状況ということを考えてみると、アセスメントに基づく適時適切なケアということの練習とか、それから、身体介護の力を上げていくその浸透ということに向けても、実際になかなかエビデンスが十分につくれていないわけですけれども、少ない数字ではあるけれども、安心感とか、それから負担軽減につながっているというようなデータも上がっているところでもあるので、一気に引き締めをするのではなくて、ある程度一定期間は、この20分未満の身体介護というものも併存し得るような形の方向性をやや検討していったほうがいいのではないかと思います。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございます。

休憩の後も、資料１、２についてまだ発言残っていらっしゃる方、お願いいたします。

　５分間お休みをとります。

 

（休　　憩）

 

○田中分科会長　御着席ください。まだ数名戻っていらっしゃらない方もおられますが、時間配分が
厳しいので、会場の都合もあり、進めさせていただきます。

　小林委員、どうぞ。

○小林委員　資料１に戻りますが、通所介護について、以前この分科会の資料にあったとおり、平成13年度と比べて、費用額と事業所数がいずれも４倍程度増加している状況にあり、また、今後も増加が見込まれることや、介護事業経営実態調査の結果で収支差が大幅にプラスになっていることからすれば、一定の効率化を図る必要があると思います。

そういった観点から、46ページの論点８や、52ページの事業所の送迎を行っていない場合の報酬を実態に合わせて適正化するという論点９などについては、対応案にある方向でぜひ進めていくべきであると思います。

　以上です。

○田中分科会長　村上委員、どうぞ、それから次、山際委員。

ちなみに、資料１、２どちらについて発言いただいても結構です。

○村上委員　ありがとうございます。

　幾つかあるのですけれども、まず、我々の社会福祉法人が持っている機能はやはり地域に積極的に還元すべきと思っておりまして、これについては特養のところでもお話しさせていただきましたけれども、持っている機能をアウトリーチするということが大変大事かなと思っております。今回の専従の緩和についても、相談員だけではなくて、もう少し専門職を広げてアウトリーチできるようなことをすべきかなと思います。このことが結果的には地域包括ケアシステムに資する大きな役割かなと思っておりますので、その辺のところについてもう少し考えていただけたらと思います。

　それから、今回の小規模でのサテライトの件ですけれども、小規模多機能と同じように、泊まりもあるわけですが、今、お泊まりデイとか、あるいは小規模の宿泊のところだとか、これからサテライトの中での泊まりも恐らくいっぱいになるだろうと思いますが、結果的には、ショートステイと同じです。小規模多機能、あるいはこの小規模デイについては、在宅生活を維持するという本来の機能に戻すべきではないかと思います。

　それから看護師の問題なのですけれども、看護師というのは大変重要な役割を担ってくれております。確かに地域の特性によっては看護師さんがいないところはあります。こういうところでは他事業所と連携しなければならないことになると思いますけれども、今、看護師さんを配置しているところは、これからもより看護師さんの機能強化というものは利用者のためにも図っていくべきと思っております。

　それから送迎の問題なのですが、送迎については、都市部等では、高層階からおんぶしておりるとか、降雪地帯とか、あるいは丘陵地だとか、このようなところに対する送迎というのは大変困難な状況があるわけですね。時間もかかります。もう一つは、認知症の方々のBPSEの対応によって時間がかかっているということもたくさんあるわけです。ですから、こういうことを送迎の実態として見ていっていただきたいと思いますし、これに関しては通所介護計画だとか、あるいはケアマネジャーのケアプランによって、明確にしていくということが大事なことと思います。

　それから、これは資料２のリハビリのところにある特性に合わせた対応ということですけれども、デイサービスについて、通所介護についてはまさに集団でその人に合った対応をしていくことによって、BPSDが軽減したり、あるいは緩和したりということがたくさんあるわけです。ですから、そこも、通所介護の機能として、あるいは実際にやっているお年寄りの変化として、評価として見ていただきたいと思います。

　全然別なのですけれども、今、BPSDの方々の薬の問題というのは結構多いのですね。この薬に関して、看護師の判断、あるいは介護職員の状態観察等について医師との連携の問題もきちっと入れていっていただきたいなと思います。

　以上です。

○田中分科会長　山際委員、お願いいたします。

○山際委員　ありがとうございます。資料１について手短に２点申し上げたいと思います。

まず１点目ですが、３ページの論点１についてです。報酬上の評価についてですが、質の高い事業者を評価するという観点から、今回御提案のあった、報酬上で評価、加算をするということについては十分評価できるものであります。ただ、一方、対応案については、体制加算という形で御提案がありましたが、ある意味、この内容に記載されている加算要件の対象外の御利用者さんにとっては、サービス上の利点がなくて負担増となる可能性もありますので、事業者が加算を取得できる条件が整っていたとしても、御利用者さんの動向によっては加算を取得できないということが十分予想されるということがございます。したがいまして、この体制の加算という形ではなくて、機能に対して報酬上の評価の方法をぜひ御検討いただけないかと思っております。これが１点目です。

　２つ目は認知症対応の機能の要件についてですが、この要件について、認知症のさまざまな研修の修了した者を配置するとありますが、これらの研修については、現場のところではなかなか受講する機会が少ないというのが実態としてございまして、また、その研修の中身も最新の中身にはなってないというのが現状です。

　したがって、本要件が求められるということであれば、同時に研修の機会の確保ということと、11月10日に行われた全国の課長会議で示された研修カリキュラムの見直しをぜひ早急にお願いしたいと思っております。

　以上でございます。

○田中分科会長　田部井委員、どうぞ。

○田部井委員　認知症について、通所介護の個別機能訓練と、それから訪問リハ、通所リハでの認知症に対するプログラムについて、初歩的なことで恐縮なのですけれども、教えていただきたいと思います。

　通所介護の個別機能加算の（ローマ数字１）、（ローマ数字２）については、恐らく、利用者にとっては何が違うのかわからない。19ページの表を見ましても、やっていることもほとんど同じで、多分、算定要件等を見直すということですのでわかりやすく整理していただけるのではないかということで期待しております。

認知症のリハビリということで考えてみますと、訪問リハ、通所リハのほうの資料の６ページにありますように、通所については体操や計算ドリルなどの認知症に対するプログラムということで認知症に対するリハのプログラムが挙げられているわけですけれども、表を見ますと、個別機能訓練加算でやられていることと、訪問リハ、通所リハでやられている訓練というのはほとんど同じだと思うのですね。認知症に対するものとして挙げられているもので共通するのは、計算ドリルと回想法というのは通所介護にも訪問リハ、通所リハにもあります。しかし、体操というのは、通所介護のほうにはなくて、訪問リハ、通所リハのほうだけにあります。ということは、体操は認知症に対するプログラムとして挙げられていますので、かなり専門化された特殊なプログラムということなのでしょうか。それをちょっと教えていただきたいと思います。

　それから、通所介護のほうの機能訓練にあります趣味活動として挙げられている手工芸でありますとか、園芸でありますとか、音楽でありますとか、そういう要素は通所リハ、訪問リハにはないのですね。総機能訓練としてやられている手工芸、園芸、音楽というのはリハビリテーションと位置づけられていないと考えていいのでしょうか。

それと、それに敷衍して、音楽療法というのがありますけれども、これは国家資格ではないですけれども、それなりの効果があるものとしてあれしてきていると思うのですけれども、これはやはり機能訓練であるとか、通所リハ、訪問リハの一つの項目として挙がってこないのかということはちょっと疑問に思いましたので、教えていただければと思います。

　それと、東先生が言われたことと関連しまして、認知症という観点から考えますと、リハビリテーションが３カ月で済むとか、６カ月で済むとか、終了という概念があるとかいうのは非常に実態になじまないと思うのですね。そういう点でいきますと、先ほど東先生が言われたように、３カ月で終わっても次につなぐあれがあるとか、あるいは終了といったことでないあれができていくと先生おっしゃられましたけれども、それに継続して見ていただけるということになると理解してよろしいのでしょうか。

　以上です。

○田中分科会長　両方の課長にかかっていましたけれども、お願いします。

○高橋振興課長　私のほうからは、前段のデイサービスについての御質問の部分についてお答えさせていただきたいと思います。

　個別機能訓練加算の（ローマ数字１）、（ローマ数字２）ということでございます。ちょっと御指摘いただいたように、17ページのところでその対比表を載せております。職員の配置の関係でも、常勤があったりなかったりとか、そういう部分もありますけれども、一番の違いは、訓練の対象者というところで、（ローマ数字１）のほうは人数制限なしということにしておりまして、ある意味、集団で個別機能訓練するということを念頭に置いたような加算ということでございます。また（ローマ数字２）のほうは、個別または５人程度以下の小集団で、より個別にやる場合ということと、あと、生活機能の向上を目的とする機能訓練項目、維持・向上に関する目標設定等をしていただくというところが大きな違いかなと思っております。

また、認知症への対応ということですけれども、それぞれ機能訓練の中で認知症の方については、その特性に応じたサービスの提供ができる体制を整えるということを基準の中に書かせていただいておりまして、例えば必要に応じてグループに分けて対応するとか、そうしたことで認知症の方に合ったプログラムを行っているということでございますが、プログラムの内容についてはそれぞれのデイサービスの中で工夫して、その方に合ったプログラムを提供していただいているというのがデイサービスのほうの状況でございます。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　認知症のリハビリテーションに関連して、２つ御質問いただいたと理解しています。もし間違っておりましたらもう一度御指摘いただければと思っておりますが、まず１点目は、６ページの先ほどの分布といいますか、チャートの中で、特に体操について、これが認知症と関連、どのような内容かということでございます。私どもの理解は、認知症の方に一定の運動負荷、やや専門的な話かもしれませんが、3.4メッツという運動負荷をかけることで有酸素運動が引き起こされまして、そのことが認知症の改善とか認知症に対して非常に有効であるという理解のもとで実施されておりますので、いわゆる一般的な広い意味での体操とは違いまして、そういう一定の効果、目的を持ったものということでございます。

　それから、先ほど、認知症の新しい御提案の中で、３カ月、６カ月というような一定の目標を持ってという話でございます。私どもの理解は、そもそも認知症の方に対して支援といいますか、ケア、これが終わるとかそういう趣旨ではなく、リハビリテーションが一定の目的、評価をしながら、その状態に応じて変えていくことが必要だという問題意識で今回こういう御提案をしています。裏返して言いますと、現状、全てとは申し上げませんが、かなり画一的にずっと継続している。このこと自体に大きな問題意識を持って、その方の状態を改善する一定の目標を持って行う。一定の達成がなされたら次のステップに進んでいくと、そういう趣旨でございまして、そのステップの区切り方とかプログラムの実施の方法を弾力的に、かつ、絶えずその状態に応じて作戦といいますか、変えていくことも目指しているのであって、それが３カ月とか６カ月で支援がなくなるという趣旨では全くございません。ですから、そのあたりは、そもそも介護保険サービスの支援という部分と、このリハビリテーションで提供しようとしておりますプログラムの内容とは少し分けて御説明させていただきたいと思っております。

　以上でございます。

○田中分科会長　鈴木委員からいきましょうか。

○鈴木委員　資料２の通所リハビリテーションについてでございます。こちらにつきましては高齢者リハビリテーションの検討会でかなり意見を言わせていただいておりますので、それがこの分科会においても尊重されるということを前提に、あえて繰り返し申し上げませんが、意見を４点ほど申し上げさせていただきたいと思います。

14ページでございます。ここにつきましては、今後、短期集中、個別リハビリテーションが新しく設けられるということですが、これが実施された場合に、支給限度額の制約がありますので、そのためにこの新しい報酬が利用しにくくなることのないようにしていただきたいということを要望したいと思います。

20ページでございます。３カ月、３カ月で次へ行こうということですが、なかなかそういかない場合もあると思いますので、一旦終了した後、再開が必要な場合には継続できるような対応をする必要があると考えます。

25ページでございます。これは移行した実績を評価するということですが、そのためには、まず地域における社会資源を開発したり把握したりする作業が必要になると思います。その上で初めて介護保険サービス事業所とのネットワーク構築が可能になると思いますので、それができないままに、ただ移行といっても絵に書いた餅になってしまうおそれがあるということで、そこは十分配慮する必要があると思います。

27ページ等についてでございます。重介護の受け入れということですが、今後の高齢化を考えていきますと、通所リハビリテーション、通所介護といっても、医療の必要な度合いによって違いはあると思いますが、高齢化が進行していくと利用者像が似てくることが考えられ、同様な対応が必要な場合も出てくると思いますので、両者の整合性をとっていくこともこれからは必要になってくると思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　こちら、座っていらっしゃる順でよろしいですか。

内田委員、お願いします。

○内田委員　まず資料１のほうから、論点１なのですが、これは複数の委員から御指摘があったように、加算がもらえるということであれば、公平に受講が、認知症介護の実践者研修等の研修を受けられるというような状況にしていっていただきたいというのと、それから、各都道府県によっては研修の質とか内容といったものに差があるとも聞いておりますので、そのあたりもきちんと加算にふさわしいものにしていっていただきたいと思います。それからあと、（マル２）という16ページのところですけれども、これは要するに、外へ出て、それで家庭で評価したりということは非常にいいことですので、実際そういうことでやっていただきたいと思いますし、それから、生活相談員が外に出るというようなことも、確かに現場に影響があってはいけませんけれども、今まで生活相談員の仕事内容が明確にされていたわけではないので、実際現場を手伝っているということもあるのではないかと思いますので、利用者宅に伺うとかそういったことはぜひとも進めていっていただきたいと思います。

　それと論点５なのですが、小規模なところが地域密着型に移ってくるということで、確かに市町村の負担も相当増えていくということは理解できますが、運営推進会議で運営の透明性を図っていこうということで、それが果たしてそんなにうまくいくかどうかというのをちょっと心配しております。運営推進会議自体が、相当事業の内容等に精通しているような方がいないと、きちんとやっているのかどうかわからない、見逃してしまうというようなこともあるのではないかというところが少々心配されます。

　それからあと、論点８の宿泊サービスを届け出るというところで、当然、ここにあるように、宿泊サービスにそのまま移行するということでしたら、延長時間を加算といったようなことはとれないわけですけれども、いまだ宿泊のサービスについては非常に劣悪な環境等がまだまだ言われておりますので、この届出はしっかりとさせていただきたいと思うのですね。

例えば、ここの46ページにありますけれども、宿泊室がどうなっているか、あるいは本当に宿泊するベッドとかそういうものもどうなっているのかといったこともありますが、それ以外に、本人は独居だったり認知症だったりしてわからない方もいらっしゃるわけで、誰が同意して、誰が認めて宿泊ということになっているのかはっきりわかるような仕組みというものが必要なのではないかと思います。

　それからあと、論点11のところですが、御家族の御事情によってはもっと延長してほしいということもあるとは思いますけれども、この加算の単位数ぐらいだとなかなか職員の残業代にも充てられないという、そんな状況になるかなというのが心配なところです。

　それと、資料２ですけれども、論点１のところ、これは本当にいいことで進めていっていただければと思うのですが、通所リハとか訪問リハとかを利用していても、例えば自宅での生活、例えば訪問介護なんかが、どのように介護するかによっては、リハビリはやっているけれども、生活は非常に依存的というような状況もできてしまったりするといけませんので、９ページにあるように、協働の場ということで、どうやってほかの職種と連携しながらやっていくのかというところを強力に考えていっていただきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　井上委員、安部委員、阿部委員ですね。

○井上委員 ありがとうございます。

　もうほとんどいろいろ出尽くして、おおむね皆様の御意見に賛成しております。あえて反対するところがありませんので、そこは省略させていただきます。

私がちょっと気になりましたのは、まず、資料１の入れなかった人ですね。「通所介護の現状について」というところで、９ページだと思います。「利用定員以外の理由で断った経験の有無」というので若干ありますね。こういう方たち、下に88.5％の人が「医療依存度の高い方の受入体制の確保が困難」、それから「重度の要介護度の方の受入体制の確保が困難」、それから「その他の理由」とあったのですが、こういう方たちが果たしてその後どうなっているのか把握なされているのか。そこがちょっと、受け入れなかったほうはわかるのですけれども、受け入れられなかったほうはどうなっているのかがすごく気になりました。

　それから、16ページになります。論点の（マル２）になりますけれども、ここの対応案のところで「利用者の住まいを訪問し、在宅での生活状況や家族の状況を把握した上で」云々かんぬんとありますね。そういう形で「居宅を訪問した上で計画を作成することを要件として加え、加算の評価の見直しを行う」ということで、まずは通所介護の連携を家庭ととっているというところで非常に評価いたしますが、そうしますと、これはいつ行くのかと。ちゃんと初めに訪問していって、それからまた途中で、これでいいのかというのをやって、最終的に経過がよかったというようなきちんとしたエビデンスがとられているのかどうかというところが気になりました。

　それから、行く人が制限なしというようなのがあったと思うのですが、指示があれば制限が、17ページに、訓練の対象者、人数制限なし、これはいいですね。訓練の実施者、制限なしというのがあるのですけれども、これはプロでなくてよろしいのでしょうか。計画を立てるのはプロになっていますね。この前のページで、計画を立てる人はプロだと。ちゃんと私が読めてないのかどうかわかりませんが、多分、プロの人が行って計画を立てるのだと思います。その計画が非常に重要であると、在宅に行って計画を立てていると非常に効果があったというのがどこかにあったと思うのですけれども、では訓練の実施者は制限なしでいいのかということが気になっております。その辺の、全体的、どういう実態なのかということを少し教えていただればありがたいと思います。

　それから、資料１の最後のところで、論点11です。これは私の読み方が、改めて読んで、ああそうなのかと。今、内田委員のほうからちょっと説明があったので、私の読み違いだったと思ったのですけれども、対応案の２のところで「また、介護者の更なる負担軽減や、仕事と介護の両立のため、更に延長加算を強化する」というのがございます。この仕事と介護の両立をする人は誰なのでしょうか。家族ですか、それとも労働者でしょうか。そこがちょっと、日本語がわからなかったので、これを伺いたいです。

　これに関連しまして、今、簡単に申し上げたいのですけれども、今回も、この資料全部見まして、連携、連携とかなり出てきます。私が心配するのは、労働者、介護従事者、看護職の人たちも含めて、連携、連携で過重労働にならないのだろうかというようなことを心配しております。そういうときに、今こそ働き方の見直しといいますか、加算をつけて働かせるというのではなくて、私の卒業生、現場に出ておりますけれども、加算つくより休みが欲しいと。ちょっと私語的な話になりますけれども、非常に疲れております。そうしますと、この仕事というのは、非常に人と人の安全を図り、長時間かかるというような仕事ですから、もっと働き方を見直す。加算をつけて働かせるというのではなくて、夜だけ働けるよという専門職の人もいると思うのですね。そういう働き方をマネジメントすると、これが本当に人事マネジメントの大切な役割ではないかと思うのです。

何も規定どおりに働かせてプラス加算でなくて、働きやすい時間帯の人たちを募って、その人たちで回していく。どうせこんなに、面倒くさいという言い方はちょっと乱暴ですけれども、連携をするよりは、そういういろんな人材を活用して。介護福祉士だけでも半分ぐらい眠っていますね。かなり眠って、仕事をしていないという人たちがいますので、そういう人たちが働ける環境づくりというのを、ちょっと給付分科会の議論ではないかもしれませんけれども、そういう人たちをぜひ活用するような仕組みをつくっていただきたいと思っています。

　それから、通所介護の件はこれぐらいで、リハビリについて一言発言させてください。このリハビリは、先ほどほかの委員の方からも出ましたけれども、機能訓練を最初に置いて、それで、次に活動があって、参加があってという軸がなくなったのは私としてはとても喜ばしく思います。最初から参加に入ってもいいわけだし、活動から機能訓練に戻るという、それがICFの考え方なので、その辺のところが時系列的にならなかったのはとても喜ばしいことだと思います。

　ただし、先ほどからも意見が出ましたけれども、３カ月でいいのかとか、３カ月で、機能訓練して、そうしたら活動ができるのか、参加ができるのかというのがまたぞろ出てきているというのがちょっと気になっております。そういうところは、先ほど委員さんからも出ましたけれども、柔軟な対応。ひょっとしたら、本当に参加から入れば機能訓練になるのかもしれない。私は介護そのものがリハビリテーションだと思っています。そうすると、結局、歌ったり楽しくやるのもリハビリテーションかもしれないし、というように考え方をもっとやわらかくして、時間で切って、それで加算をつけたり、本当によくわからないようなことにならないような、効率がいいというのは大事なことだと思います。費用対効果というのはとても大事だと思うのですけれども、その辺のところをもっと柔軟に、柔軟思考でいろんな人を活用して、本当に介護そのものが、遊ぶ場ではない、リハビリテーションなのだというようなことで考えていただければありがたいなと思っております。

　以上です。長くなってすみません。

○田中分科会長　振興課長、お願いします。

○高橋振興課長　御質問があった２点についてお答えいたします。

　資料１の17ページで、個別機能訓練加算の部分について御質問がございました。まず、この個別の訓練計画、個別機能訓練計画の作成についてでございますけれども、機能訓練指導員のほか、また看護職員とか介護職員とか生活相談員とか、そうしたものが多職種で協働して利用者ごとにその目標とか実施時間とか実施方法とかを内容とする計画をつくるというようなことになっております。

ただ、委員御指摘いただいたように、17ページの左側の加算の（ローマ数字１）のほうの訓練の実施者のところですけれども、（ローマ数字１）のほうは広く集団で行うような個別訓練を念頭に置いている加算だということもございまして、直接の実施の指導のところは、個別機能訓練指導員の管理下であれば、別の従事者が実施した場合でも算定可能と、これは今現在の制度としてそのようになっておるということでございます。

　それと、論点11のところでございます。私どもの書き方がわかりにくかったところでちょっと混乱を招いたということかなと申しわけないと思っておりますけれども、これは家族の方とかそうした方を念頭に置いた表現で書いておりまして、家族の方の仕事とか、介護との両立とか、そうしたことを図っていく上でも、延長の時間については、今、最大３時間ということで設定しておりますけれども、これを例えば長くするとか、そうしたことも含めて延長加算を強化することを考えてはどうだろうかという御趣旨でございます。

○田中分科会長　安部委員と藤原参考人の後、残りの資料の説明に移ります。お願いします。

○安部委員　先ほど村上委員から薬の管理についての御発言がありましたので、関連して発言させていただきたいと思います。

　施設等で薬の管理というのは相当負担になっているという事はさまざまな調査で出ておりますし、それから、医療の中でも医療事故、インシデントレポートに薬が要因として大きく影響しているということはもう明確になっているわけでありますけれども、薬剤師が行います居宅訪問管理指導というのは範囲が決められており、全ての施設等に行けるわけではないということが今のルールになっているわけであります。今後、実際に医薬品を供給している薬局、もしくは施設等と地域にある近隣の薬局がうまく連携して、リスクや負担をいち早く、確実に、かつ効率的に改善していくような議論というものを進めていただきたい。地域包括ケアの構築、もしくは医療と介護の同時改定、そういったところに向かって議論していただければと思います。以前にもそのような発言を申し上げましたけれども、あえて繰り返し発言させていただきます。よろしくお願いいたします。

○藤原参考人　ありがとうございます。

　資料２の13ページ、論点２－１、「リハビリテーション機能の特性を活かしたプログラムの充実」、ここで２点質問させていただきたいと思います。

１点目は、【機能の見直し後】の図のところで、短期集中個別リハと生活行為向上リハについて、通所訓練期において、これは同時に算定できないという理解でよろしいかどうかということです。

それから２点目に、この社会適応訓練期で行うリハビリについては、これまでのリハビリテーションの基本部分に含まれていてもいいような内容でないかと思います。そのように考えますと、社会適応訓練期の加算というのは、これまでのリハビリテーションの基本部分の一部を切り離して評価する加算ということでよろしいかどうか、確認させていただきたいと思います。

　それから38ページ、「延長加算の算定要件の見直しについて」でございますが、通所リハビリは、通所介護とは異なりまして、それほど長い時間の利用を想定していないと思いますし、そもそも日常生活上の世話という広い概念のものについて加算を適用するということについては、納得がいかないと今のところは考えております。

　以上です。

○田中分科会長　お答えいただけますか。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

まず１点目でございますけれども、13ページの短期集中、それから認知症の短期集中、その２つは併算定できるかと、そういう御趣旨だったように思いますが。

○藤原参考人　短期集中個別リハと、それから生活行為向上リハ。

○迫井老人保健課長　その２つについては、いずれにいたしましても、この３つは同時に算定することはできないという想定です。ですから、バリエーション、オプションとしてプログラムの提示をさせていただきましたが、この３つを併算定するということは基本的には考えておりません。

それから、２点目の御質問でございますけれども、もしかしたら御質問の趣旨が、私、理解できてないかもしれませんので、もし違ったら教えていただきたいのですが、この13ページの一番下の（マル３）の部分、すなわち、20ページの（マル３）の御提案でございますけれども、ここの後半部分につきましては、あくまで前半部分と含めまして、もともとさまざまな形で実施されるべきところが実態としては画一的になっているので、訓練の時間とか介入の頻度をかなり自由にやっていただきたいと。もちろん、その前提としてはしっかりプログラムの計画は出していただくという前提ですが、そういった前提で行うという内容ですので、この20ページの表でいきますと、リハビリテーションの基本部分というのは、もちろんさまざまな訓練、集団、個別を問わずできるというそもそも基本部分ありますが、あくまでそこの工夫する部分は依然として上乗せとして評価していくことがふさわしいかなということで、そういう御提案をさせていただいております。

それから最後の、これは御質問だったのかどうなのかというのはありますが、通所のリハビリテーションと通所の介護で、これは共通だと整理させていただいているのは、私どもの問題意識としまして、今回、この報酬の体系の中で、例えば今の13ページのところで３つ並べてございますけれども、この実態といたしまして、通所リハビリテーション、通所介護、特に通所リハビリテーションも、事実上、時間区分としましては、24改定で若干そこの評価の時間区分は変わりましたけれども、基本的に、やはり実態としまして、例えば通所介護については機能訓練のようなニーズに対応してきていて、リハビリテーションと機能訓練の部分はわかりにくいという御指摘があるのは事実です。

逆に、リハビリテーションのほうはリハビリテーションのほうで、本来、リハビリテーションの訓練自体は短い時間で済むのかもしれませんが、ニーズとして通所的な部分、お預かり的な部分について対応している、これは実態として事実でございますので、現時点でそれらを一方だけしか対応しないということになりますと、やはり現場の方々の混乱とニーズに対する問題も生じますので、この13ページのところの４段、５段で表現させていただいておりますが、基本的に現時点で通所リハビリテーションについても通所サービスの基本部分的な内容はあるので、そこの部分については同様に延長の対応をさせていただきたいという趣旨でございます。

ですので、前提としては、何人かの委員から御指摘ございますけれども、中長期的な課題として、この部分については機能に基づき共通の評価をしていくべきだという御指摘を受けておりますので、それは引き続き検討していくということもあわせてと御理解していただいて結構だと思います。

○田中分科会長　想定されていたことではありますが、資料１、２をめぐって大変熱心に御議論いただいた結果、残りの時間が少なくなってまいりました。そこで、今、事務局とも打ち合わせしまして、資料のうち４と５、予防給付と集合住宅のみ説明いただき、議論いただきます。会場の都合でそんなに延ばせないのですが、６時をちょっと回るかもしれません。その場合、次の会合のある方、新幹線、飛行機等のある方は、やむを得ませんので御退席いただいても構いません。

課長、資料４、５の説明をお願いします。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

時間もございませんので、簡略に説明させていただきます。

まず資料４でございます。予防給付の関係でございますけれども、１ページ目にございます。論点として掲げさせていただいておりますが、基本報酬、これは後ほど御説明いたしますけれども、通所介護、通所リハビリテーション、それぞれ予防と要支援、要介護と報酬の体系は違いますけれども、整合性がとれるように適正化してはどうかということでございます。

対応案のところに２つポツがございます。１点目でございますが、介護予防通所介護及び介護予防通所リハビリテーション、すなわち、要支援の方々に対する通所介護、通所リハビリテーションですが、これはもともと予防を目的としておりまして、いわゆるレスパイト機能を有しておりません。したがいまして、長時間の利用は想定されてない。

これは、おめくりいただきまして２ページ目でございますが、基本方針のところにそのように明記させていただいております。そこで、実態を調べてみますと、３ページ、４ページになりますけれども、結論から申し上げますと、３ページ、チャートの細かい御説明は省略いたしますが、実際問題、要支援１、要支援２それぞれにつきましてほぼ定型的な運用がなされているということでございます。４回、８回という形になっています。４ページをご覧いただきますと、時間的な利用の傾向につきましては、やはり大部分が６～８時間と集中しております。これは通所の介護、要介護の方々と変わらないということでございます。

このような実態から鑑みますと、５ページおめくりいただきまして、ここは一番問題意識をあらわしているところでございますが、このように、特定の利用形態になっているということからしますと、基本報酬、包括報酬になっておりますが、１回当たりの評価に割り戻してみますと、このチャートで申し上げたいところは、要支援と要介護を比べています。要介護１、２、３、４、５、これは先ほど申し上げましたとおり、長時間の利用も含めて時間区分が幾つかございますが、もし比較するとするならば一番短時間のところと比較すべきだと思われますので、例えば左側の介護予防の通所介護、これについて言いますと、３～５時間の通所介護と比べてみまして、単価にしますと要介護１よりもはるかに高い報酬設定に事実上なっているということでございます。

同様なことは右側のリハビリテーションにも言えまして、要介護１よりもはるかに高い報酬評価になっているということでございますので、このような実態を踏まえて、適正化、整合がとれるような形にしてはどうかという趣旨でございます。

それから資料５でございますけれども、「集合住宅におけるサービスの提供について」。これはこれまでいろんなサービスの種別ごとに論点としては掲げさせていただいておりますけれども、対応については、横串と申し上げておりましたが、今回まとめて御説明させていただきます。

これまでの御意見、１ページ目に４つまで書かせていただいておりますけれども、１つ目の○、これは今年度の前半の総論のところでも御議論いただきましたけれども、そもそも介護保険のケアマネ事業所については利益の供与、授受等の禁止規定もありますし、そもそもそのサービスの利用の考え方について介護保険と医療保険では、必ずしも同じではない。事情が異なるということ。

それから、２点目の論点といたしまして、減算、現時点で規定のあるものもございますが、事業所と同一の建物に限定するべきではないのではないかという御指摘。

それから、３つ目の○ですが、現在、定期巡回・随時対応型につきましては減算規定ございませんけれども、やはりそれは同じように減算の仕組みを導入すべきではないか。

４点目でございますけれども、小規模多機能に関する御議論。実はこれはもう既に御議論いただいておりまして、別の基本報酬で整理するということでおおむね整理させていただいているところでございます。

そこで、おめくりいただきまして、論点１として今回整理して御提案させていただいておりますけれども、集合住宅に居住されます利用者、これにつきまして、（マル１）（マル２）（マル３）の対応でいかがかということでございます。

まず論点の（マル１）でございますけれども、同一建物の集合住宅に居住する利用者さん、これにつきまして、今、減算規定の要件、これは具体案をあと御説明しますが、要件を見直したらどうかということ。

（マル２）でございますが、事業所と同一の建物以外について、やはり減算するという考え方を導入してはどうか。対応案で後ほど御説明します。

それから（マル３）、これまで導入しなかった定期巡回・随時対応につきまして、やはり導入してみてはどうかということでございます。

それで、対応案のところに記載してございますけれども、２つのポツ、まず括弧書きで書いてございますけれども、複数のサービスに関しまして、これは横串共通ですけれども、これは（マル１）と（マル２）での対応でございます。１つ目のポツでございますが、事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内の建物、括弧書きで、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、旧高齢者専用賃貸住宅、いわゆる高専賃、これに限定しますということでございますが、こういった敷地内、高齢者向けに特にデザインされている制度に居住されています利用者につきましては、こういった建物に関しましては、こういった建物の制度上の性質に鑑みまして、人数にかかわらず、その利用者に対しては報酬を10％減額してはどうかということでございます。

（マル２）に対する対応、すなわち、こういった以外の、隣接、あるいは同じ建物ではない場合に所在する建物、括弧書きの限定につきましては同じでございますけれども、こういった高齢者に特に着目した制度上の位置づけにある建物について居住されている利用者さんで、この隣接地域ではない場合につきましては、そういった建物に居住される利用者が、この場合には１カ月当たり20人という人数の設定で、その利用者に対して報酬を減額10％してはどうかというのが（マル２）での対応でございます。

それから（マル３）への対応でございますけれども、今回新たな減算の規定を設けてはどうかということでございます。考え方といたしましては、隣接する地域、具体的に申し上げますと、ですから、（マル１）と同じような考え方でございますけれども、こういった考え方に即しまして減算の対象者を考えると。ただ、こちらの包括サービスにつきましては、個別のサービスとは違いますので、減算の考え方につきまして、具体的な報酬を設定いたしまして、月当たりある単位を減算すると、こういう考え方でどうかということでございます。

その後ろについております資料は基本的に既にお示ししているものが大半ですが、今回新規のものにつきまして簡単に御説明しますと、３ページ、４ページでございます。

３ページの四角の中で書いてございますけれども、「訪問介護利用者のうち、サービス付き高齢者向け住宅等」、これは日本語の表現が少し不十分でございまして、括弧書きで限定しておりますけれども、こういったものを含むという趣旨でございますが、ここで居住されている方々、これは下のチャートで示しておりまして、４分の１ぐらいであるということでございます。

同一建物減算の適用を実際に受けておられる方というのは、幾つか列挙した建物に住んでおられる方がかなりの数を占めるということで、それから、減算を実際に適用されたというのはこういった数字でございます。

４ページでございますけれども、その実際の減算の状況についてもう少し細かく見てまいりますと、下のチャート、これはお示ししておりますけれども、エッセンスはこの四角で囲っております○３つでございます。まず、１人当たりの訪問件数というのは、同一建物以外に居住する利用者が中心の事業所とそうでない事業所、これは調査で行っているものでございますけれども、帯グラフについて言いますと左側でございますが、このような形で大きく異なっておるということでございます。

同様に、事業所と集合住宅が同一の建物にあるもののうち減算対象であるかなかったかということで見てみますと、利用者の人数につきましてはかなり分布に偏りがある。それから、実際に要する移動時間につきましては、右側の下の表でございますけれども、やはり一定程度の短縮が見られる。こういったことから、実際に要するコストに着目して、一定の減算を行ってはどうかということでございます。

９ページまでの表は既にお示ししているものですので、御説明については省略させていただきます。

それから、９ページ、これは再掲でございまして、先ほど既に通所介護で出た内容、11ページと同じでございます。

御説明は以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

ただいまの説明について、鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員　まず資料４についてでございます。この論点につきましてはこれでやむを得ないと思います。その中身について、６ページを見ていただきますと、選択的サービスの複数実施、または生活機能の向上を目的としたグループ活動ということになっており、実際には報酬の高いほうを選ぶことがほとんどではないかと思います。しかし、今回の検討会での議論も踏まえますと、生活機能向上のリハビリテーションが重要になってきますので、この生活機能の向上を目的としたグループ活動をもっと利用していただくために、この２つの、「又は」というところを一緒にして、その中で選んでいただくようにするか、もしくは両者を一体的に考えるか、そのような対応が必要ではないかと思います。

それから、資料５の集合住宅のほうですが、これにつきましても、診療報酬との整合性を考えればやむを得ないと考えております。それ以外の論点についてもそれでよろしいと思います。

以上です。

○田中分科会長　小林委員、どうぞ。

○小林委員　資料５の集合住宅におけるサービス提供について、時間もありませんので、一言だけ申し上げたいと思います。

２ページの論点１の対応案については、いずれも報酬の適正化を行うに当たっての合理的な理由があると思いますので、これもぜひ進めていただきたいと思います。

以上です。

○田中分科会長　本多委員、それから鷲見委員の順でいきます。

○本多委員　予防給付も、実態に合わせて適正化を図っていただきたいということ。それから、集合住宅におけるサービスにおきましても、小林委員と同様ですが、提案の方向で適正化を図っていただければと思います。

○鷲見委員　大変申しわけないですが、資料２について１点だけ述べさせていただきたいと思います。

リハビリテーションについてなのですが、自立支援に対してのリハビリテーションは非常に大事だと思っていますし、今回の多職種が一緒に会して行われるカンファレンスは、利用者が参加して内容、目標を共有するということは非常に意義があることだと理解しています。

ただし、事業所が主催するカンファレンスと介護支援専門員が主催するサービス担当者会議には基本的に役割の違いということを前提に考えていただきたいと思います。サービス事業者におけるカンファレンスがサービスの種別や内容等に過剰な影響を及ぼすということはケアマネジメントの公正・中立性にも影響を及ぼすことがあるかと思いますので、当該カンファレンスにサービス担当者会議が含まれるような印象が持たれないようにお願いしたいと、先ほど課長からの説明にもありましたので理解しているところですが、再度お願いしたいと思います。

なお、今回、通所リハビリテーションにつきましてはかなり整理されていると思うのですが、実は訪問リハビリテーションに関しては、アクセスの仕方が煩雑であったり提供の仕方が煩雑であって、利用者にとってみたらわかりやすくする必要があると思いますので、引き続き検討していただけるとありがたいと思います。

以上です。

○田中分科会長　武久委員、どうぞ。

○武久委員　介護予防のリハビリテーション、非常に重要だと思うのですけれども、これが市町村に移行して、果たして適切に行われるのかということが非常に危惧しております。先ほどの通所リハと訪問リハのところとも関係するのですけれども、従来、リハビリテーションというのは、歩けるかとか手足が動くかとかいうことを主体的にやってきたと思うのですが、自宅でいる場合はやはり、私は何ができるかとか、何をしているかとか、何をしたいかとか、何ができるようになるかとか、そういう視点で社会参加できるような方向に持っていくというのがリハビリテーションの主体だろうと思うのですね。

これについて、研修をいろいろな項目で入れていらっしゃいますけれども、従来、PT、OT、STというのは大体病院でのリハビリテーションを主体として教育を受けておりますので、在宅でいろんなことをやることについてはなかなか経験がない。したがって、彼らは当然居宅のサービスを行う場合には研修を行うべきであって、しかも、むしろOT的な機能のほうが非常に多いわけですね。特に介護予防とか。これについては、PTとOTとSTが３人違った日に行くというのは、どう見ても実現性がおかしいので、できれば一緒に研修して、総合リハビリテーションの研修を受けた人に対して行けるようにしないと、これは医療保険ですけれども、回リハの強化加算はリハビリテーションの専門医も研修を受けなければいかんという基準がありましたように、PTだからこれは全て行けるのだというのはちょっとどうかと思う。

それと、介護予防について、特に市町村がこのPT、OTを雇うのか、それともどこかに委託するのかということになってくると、リハビリテーションが主体となって、先ほど誰か、介護の人がレクリエーションするほうがリハビリテーションがいいとかいうようなことをおっしゃいましたけれども、とんでもないことで、これはお医者さんが診断するのと事務員が診断するのとの違いぐらい違いがあるわけです。これはちゃんと３年ないし４年の高等教育を受けて現場に来ておりますので、その辺の違いをはっきりさせないといけないと思います。

以上、よろしくお願いします。

○田中分科会長　田部井委員、お願いします。

○田部井委員　私は予防給付の報酬の適正化については賛成できないと考えます。レスパイト機能を有せず、長時間の利用は想定していないということが理由になっていますけれども、要介護認定の結果、認知症があるのに要支援と判定されてしまう人がいるということは既に指摘されていることだと思います。この人たちについては、予防給付もレスパイト機能を十分に果たしているという現実があると思います。

それで、とりわけ経過措置の何年かの間の期間ということで、制度がこれから大きく変わるということで、そうでなくても、いろんな不安を抱いている、とりわけこの時期にこのような適正化のあれをするということについては反対したいと思います。

○田中分科会長　東委員、どうぞ。

○東委員　申し訳ございませんが、通所リハビリの件を一言質問させていただきたいと思います。

資料２の13ページでございますが、今回、認知症短期集中リハビリや生活行為向上リハビリのように、きちんと整理された点については評価すると申し上げましたが、現行では、身体の短期集中リハビリと認知症の短期集中リハビリは同一日の併算定が可能でございます。例えば、高齢者の方が大腿骨骨折等で入院して、短期間で在宅に帰った場合、入院中に認知症が急に悪化したり身体の状況が悪化したりすることは当然しばしばあることでございますので、退院してすぐに通所リハビリを利用された場合に、認知症に対する短期集中リハビリと身体に対する短期集中リハビリを、現行では併用で算定ができております。

　先ほどの御回答によりますと、この３つは併用できないというお返事でございました。この生活行為向上リハビリと認知症短期集中リハビリ、生活行為向上リハビリと短期集中リハビリが併用できないのは理解できますが、身体と認知症の短期集中リハビリの併用が現状可能であるのに、できなくなるということについてはちょっと疑義がございます。返事をお願いいたします。

○田中分科会長　回答をお願いいたします。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　現行の加算について、併算定ができるという実態は承知いたしております。しかしながら、今回改めて整理させていただく考え方、重ねての御説明は避けさせていただきますけれども、こういった内容を選択される場合については併算定はできないとしないと、これまで申し上げましたようなさまざまな柔軟性とか、あるいは画一的な内容をいかに改善するのかということは達成できませんので、新しい提案につきましては併算定は基本的には想定いたしておりません。

○東委員　すみません。何度も申しわけございませんが、整理されるのはよろしいのですが、現状でそういう方々に身体と認知症のリハビリが必要であるという現実があるにもかかわらず、整理するというお言葉だけで併算定ができなくなるというのは理解できません。他の委員の方々は、どうでございましょうか。

○田中分科会長　老人保健課長、どうぞ。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　詳細については若干調整が必要かもしれませんが、前提は、現に今やっておられるような対応の方針を、大きく変更を及ぼしたりできなくなるということは想定いたしておりません。例えば、もともと、この13ページの図を見ていただければと思いますが、現時点で行っておられますものを継続することもそもそも可能でございます。それから、リハビリテーションそもそもの内容については、基本部分でまずは評価されているという前提で、いろんな特性に応じて加算を設けているということですから、リハビリテーションを全く評価しなくなるとか、やってはいけないとか、そういう話ではございませんので、そこの点についてはぜひ御理解いただきたいと思っております。

○田中分科会長　本多委員、どうぞ。

○本多委員　リハビリの件で意見させていただきますが、PDCAサイクルで回していく形を評価するということは非常にいいことだと思います。一方、医療保険では、診療報酬においてADLの低下とか褥瘡の発生割合を、急性期リハビリの要件に組み込んでおります。今回の改定でということではないのですが、今後、介護のリハビリに対しても何らかの実績要件を組み込むことについて検討いただければと思います。

○田中分科会長　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　急性期のリハビリテーションと生活期リハビリテーションは中身が違うので、そこは同じにということにはならないと思います。今リハビリを受けている方の内容が大幅に変わってしまうことは避ける必要がある、特に重度の方は、認知症だけの方も、重介護だけの方もいなくて、両方ある方がほとんどなので、そこは現場や、御本人が混乱しないようにな対応が必要だと思います。それは分け切れないのです。だから、そういったものを踏まえた対応が必要だということを東先生はおっしゃりたいのだと思いますし、私もそう思います。

○田中分科会長　ひとわたりよろしゅうございますか。

今日説明のあった内容は、委員にとっても結構理解するのに時間のかかるようなものが多かったですね。これを世の中に、市町村、各保険者、そして事業者の方、利用者に伝えていく段階ではとても丁寧な説明が必要であると感じました。その分、事務局、御努力ください。

よろしゅうございますか。

非常に重い内容に対して大変真摯な御議論をいただき、ありがとうございました。

次回の会合について事務局より説明をお願いします。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

本日はありがとうございました。次回、11月19日（水曜日）14時から、ベルサール秋葉原にて開催させていただきたいと思っております。内容につきましては、本日、残念ながら御審議いただけませんでした療養通所介護、福祉用具、こういったものを御議論いただいた上で、居宅サービスの３回目といたしまして、認知症グループホーム、ショートステイなどの論点につきまして御審議をいただければと考えております。

本日はこれで閉会させていただきます。ありがとうございました。

○田中分科会長　どうもありがとうございました。