2014年11月6日　第１１３回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○迫井老人保健課長　それでは、定刻より若干早い時刻ではございますが、予定されております委員の皆様方は全員おそろいでございますので、第113回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席を賜りまして、誠にありがとうございます。

　本日の委員の出席状況でございます。阿部委員、大西委員、亀井委員、河村委員の４名の方から御欠席の御連絡をいただいております。

　また、鷲見よしみ委員に代わりまして、水上直彦参考人、福田富一委員に代わりまして、亀田参考人にそれぞれ御出席をいただいております。

　また、大島伸一委員につきましては、途中で退席されるとの御連絡をいただいております。

　以上より、本日は20名の委員に御出席をいただいておりますので、「社会保障審議会介護給付費分科会」として成立することを御報告させていただきます。

　なお、老健局長、苧谷審議官、水谷認知症・虐待防止対策推進室長につきましては、国会用務等のため欠席いたします。何とぞ御容赦をいただければ幸いに存じます。

　それでは、冒頭のカメラ撮りにつきましてはここまでとさせていただきますので、御協力方よろしくお願いをいたします。

（カメラ退室）

○迫井老人保健課長　では、以降の進行につきましては、田中分科会長にお願いをいたします。

○田中分科会長　皆さん、こんにちは。毎週１回というハードなスケジュールの中で御参加いただきまして、ありがとうございます。

　本日は、平成27年度介護報酬改定に向けて、施設サービスの２回目の議論を行います。本日は、介護老人保健施設と介護療養型医療施設等を取り上げて議論をお願いいたします。

　事務局より、資料の確認をお願いします。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。お手元の資料の確認をさせていただきます。

　議事次第、委員名簿、座席表がございます。

　その後ろに、資料１といたしまして「介護老人保健施設の報酬・基準について（案）」。

　資料２「介護療養型医療施設の報酬・基準について（案）」。

　資料３といたしまして「施設系サービスの口腔・栄養に関する報酬・基準について（案）」、この３つが審議資料でございます。

　参考資料といたしまして、「平成27年度介護報酬改定に向けた要望書」ということで、全国老人保健施設協会提出の資料がございます。

　それから、これは机上に配付させていただくだけでございますけれども、鈴木委員から御提供いただきました黄色い冊子で『強力な医師会による当事者自治のドイツ医療』ということで資料の御提供がございました。これは審議資料ではございませんけれども、御提供ということで御紹介させていただきます。

　資料の過不足等がございましたら、事務局にお申しつけいただければと思います。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　では、議事次第に沿って進めてまいります。本日は、主に２つのサービスについて審議いただきます。

　初めに、事務局より資料を一括して説明いただき、その後、我々で議論してまいります。事務局より資料の説明をお願いします。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。お手元の資料３つを続けて御説明させていただきます。

　まず、資料１「介護老人保健施設の報酬・基準について（案）」でございます。

　おめくりいただきまして、前回第105回の御議論についての主な意見をまとめさせていただいております。老健施設関係につきまして、こういった御意見をいただいてございます。

　おめくりいただきまして、論点を大きく３つ掲げさせていただいておりますけれども、まず、２ページの論点１－（マル１）でございますが、介護老人保健施設の在宅復帰支援機能をさらに高めるため、在宅復帰支援機能を重点的に評価してはどうかということでございます。これは全体像を把握していただくために４ページをご覧いただきたいと思いますが、平成24年度の改定におきまして、在宅復帰を支援する機能を特に重点的に評価するということで加算、それから、施設の基本報酬を別途設定するという形で大きく３つの類型に分けて施設の評価を行ってございます。これは直近の平成26年６月の時点での施設の状況でございますが、Ａ、Ｂ、Ｃというのがそれぞれ、Ａというのは別の施設の報酬を設定している強化型、Ｂは加算型ということで加算を設定しているもの、それ以外のものがＣでございますけれども、数の内訳としてはこのような状況になってございます。

　加算評価の概要につきましては、３ページにございます。それぞれ算定に当たりましての要件の詳細は省略させていただきますけれども、ここに記載のございますような要件にのっとって報酬の設定をいたしております。

　２ページに戻っていただきますと、こういった在宅復帰・在宅療養支援の機能につきまして、加算等で評価しております報酬につきましては、さらにそういった機能を強化するという観点から、実際のリハビリテーション専門職の配置状況も踏まえて、これは後ほど資料で若干触れますけれども、重点的にこの２つのサービス費と加算につきまして評価してはどうかということでございます。

　関連する資料として５ページ以降に簡単に触れさせていただきますと、先ほど触れましたように、在宅復帰に当たりましては、リハビリテーション専門職等を配置することによって、さまざまな支援を行い、在宅復帰をより重点的に行うことが必要であり、その在宅復帰率につきましては、やはり専門職の配置と大きく相関しているというデータでございます。

　６ページですが、これらのデータは既にお示ししているものでございますけれども、在宅復帰率の高い施設というのはベッド回転率が低くなってしまう、これはある意味で当然と言えば当然でございますけれども、在宅復帰を高頻度に行っていただくということは、ベッドがより空きやすいということでございますので、その点については数字がそのまま表れているということでございます。

　７ページでございますが、これも既に一度お示ししておりますけれども、これらの３つの類型につきまして、要介護度の分布につきまして基本的にほとんど同じような状況であるということでございます。

　８ページは算定構造でございます。

　９ページ、論点１－（マル２）、介護老人保健施設の在宅復帰支援機能をさらに高めるためにということで、退所後も視野に入れた入所時からの取組が推進されるように、入所前後訪問指導加算の評価を充実したらどうかということでございます。現行、当該加算はございますけれども、入所前後訪問指導加算につきましては、退所後の生活をさらに支援するという視点を評価してはどうかということで、退所後の生活を支援するような要件を満たす場合について新たに評価を導入してはどうかということでございまして、具体的に追加する要件といたしまして２つ掲げてございますが、本人及び家族とともに生活機能の具体的な改善目標を定める。それから、退所後の生活についても本人及び家族の意向を踏まえて、切れ目のない支援を行うための計画を行う。こういった計画策定に当たりましては、関係職種によるカンファレンスを行うということを要件としてはどうかということでございます。

　問題意識としまして以降資料が幾つかついてございますけれども、10ページはもともと加算の設定の背景となっている要因でございますけれども、入所時に適切な相談を実施していただくことで、在宅に備えて準備していただくということが基本的には連動しているというデータでございまして、入所時に積極的な相談を行う、行わない、あるいはほとんど行わないということにつきまして、在宅復帰率に差が出ているということでございます。

11、12ページでございますけれども、これは本年あるいは平成24年改定で実施した内容につきまして、さまざまな検証・研究を行っておりますが、本年度に実施しております速報値ではございますけれども、退所に関します本人と御家族の意向につきまして、特に退所の困難な方についてお聞きしたところ、やはり御本人と御家族との間では少し希望に違いがあるということでございます。３つの類型いずれにつきましても、御本人としては帯グラフの中で居宅に戻っていきたい、自宅への退所を希望されている割合と、御家族については御認識が若干違いまして、差があるということでございます。

12ページにその要因についてさらに細かく見ておりますけれども、やはり家族の御意向といたしましてなかなか難しいとお考えの理由が、介護の必要度の問題でございますとか、排泄、食事といった問題が掲げられてございます。逆に言いますと、こういったことに関しまして適切な対応をしていくことか重要でございまして、あるいはそういった不安に対して適切に相談に乗ることが重要ではなかろうか、そういう問題意識から退所後につきましても、必要な対応をすることで在宅復帰がより高まっていく、充実していくのではないかという問題意識で、この加算の御提案をしているということでございます。

13ページは既にお示ししている内容でございますが、老健施設につきましてさまざまな退所後の場所がございますけれども、一定程度の利用者につきましては、反復利用されるケースがあるということですが、反復利用する形であっても居宅の療養支援をしていくということについては意味があるというデータでございます。

14～16ページも既にお示ししている内容ですが、14、15ページにつきましては、関連する介護保険施設におけるターミナルケアや看取りの実施についての状況でございます。性質上、老健施設で必ずしも他の介護療養ケアの施設と比べまして、看取りの数が多いわけではございませんが、一定程度そういったターミナルケアに対する対応がなされています。

16ページのデータは円グラフが３つございますけれども、強化型、加算型、通常型で見たときに、強化型あるいは加算型のほうが比較といたしましては、ターミナルケアの加算を算定できるような利用者に対する対応がなされているということでございます。

17ページは、既存のターミナルケアに関する介護報酬の関係でございます。

18ページ、論点２でございますけれども、専従・常勤要件の見直しでございまして、訪問サービス等の併設を行っているというケースが、老健施設については少なからずございますけれども、退所者の在宅生活を支援するためには、こういった看護職員・介護職員に関する専従・常勤要件を明確に見直ししてはどうかということでございます。

　対応案に書いてございますけれども、介護老人保健施設の看護師さん、准看護師さん、介護職員に関しましては、当該施設の職務に専ら従事する常勤職員でなければならないということになっております。当該施設に仮に併設してあった場合、併設サービスの事業所に従事するようなことを考えた場合に、現行の規定では非常に厳しくて弾力的な対応ができないという御指摘をいただいております。例えば、非常勤の職員に関しまして、そういったことを可能にするということを明確にしたらどうかということでございまして、要件に書いてございますけれども、幾つかの従事の形態につきましては、非常勤職員を充てても差し支えないという要件を設定してはどうかと。具体的に２つ書いてございますが、業務の繁忙時に多数の職員を配置する、あるいはそういったことによりまして業務の円滑化が図れるようなケースでございますとか、あるいは看護・介護職員が当該老人保健施設に併設されております介護サービス事業所の職務に従事するような場合につきましては、非常勤職員を充てても差し支えないというようなことを規定上設けて、明確にしてはどうかということでございます。

　併設サービスの実施の実態状況につきましては19ページでございます。

　以上、論点としましては２つですが、項目としては３つですけれども、介護老人保健施設の報酬・基準についての案でございます。

　続けて資料２でございますが、「介護療養型医療施設の報酬・基準について（案）」を御説明させていただきたいと思います。

　おめくりいただきまして前回の分科会、第105回においていただきました主な意見を記載させていただいております。

　２ページ、提示させていただいております論点としては、この１点のみでございますけれども、機能に応じた評価の見直しを行ってはどうかというものでございます。これは、介護療養型医療施設が担っております機能を重点的に強化するということで、このような対応をしてはどうかということでございますが、担っている機能につきまして前回の御議論を振り返ってみますと、前後して申し訳ございませんが、１ページ目の前回の議論、２つの○でお示ししておりますけれども、地域包括ケアシステムの構築ということで、今後、医療ニーズの高い中重度の要介護者の対応が重点的に必要になるという背景を踏まえまして、介護療養型医療施設の機能の評価を重点的に行う必要があるということでございます。

　特に、２つ目でございますが、前回御審議・御議論いただきましたけれども、看取りやターミナルケアを中心とした長期療養を担っているという現行の介護療養型医療施設の機能、それから、喀痰吸引でございますとか、経管栄養等の医療処置を実施しているという機能、こういった現行の介護療養病床が担っている機能については、今後とも確保していくことが必要であるという御指摘をいただいたところでございます。

　このことを踏まえまして、２ページの対応案といたしまして、このような機能を重点的に評価するということで要件を５つお示ししておりますけれども、このような要件を満たすような、先ほど御説明しましたような重点的な機能を、医療ニーズや介護への対応が充実した施設として評価してはどうかということでございます。

　具体的な要件を５つ掲げてございますが、(１)は実際に入院されております患者さんのうち重篤な身体疾患を有する患者さん、あるいは身体合併症を有する認知症の患者さん、高齢者が一定程度おられるということ。(２)実施されている処置の内容等でございますけれども、入院患者さんのうち一定の医療処置を受けておられる人数が一定割合であること、(３)ターミナルケアに関します要件、入院患者さんのうち一定の割合がターミナルケアを受けておられるといった、サービスの提供状況や入院患者さんの要件を掲げてございます。

　それ以外に２点、案として掲げさせていただいておりますのは、生活機能を意識した介護保険施設ということでございますので、(４)生活機能を維持改善するようなリハビリテーションを行っているということ、(５)同様に、生活機能あるいは地域を意識した介護保険施設という特性も踏まえまして、地域に貢献する活動を行っていること、こういった要件を満たす介護療養型医療施設につきましては、より重点的な評価を行ってはどうかということでございます。

　以降は、既に第105回の分科会でお示ししている資料を併記させていただいております。

　３ページは、介護療養病床をめぐるさまざまな対応や議論の中で、経過として出てまいりました医療療養との比較の関係、他の施設との関係につきまして、処置の内容でございますとか、医療区分の状況の推移の資料でございます。

　４ページは、直近の医療区分の分布状況でございまして、介護老人福祉施設、老人保健施設、介護療養型医療施設につきまして、それぞれ医療区分で見た場合にどうなっているのか。一番下に医療療養との比較がございますけれども、特に医療療養との比較につきましては、１つ前の資料とほぼ同じような傾向で、大きく分布が分かれてきているということでございます。

　５ページは、介護保険３施設、参考といたしまして一番右に医療療養の病床との比較でございますけれども、実施されておりますさまざまな処置の内容につきまして分布を見ております。やはり介護老人福祉施設、介護老人保健施設と比較いたしまして、例えば、経管栄養や喀痰吸引、摘便、浣腸といったような処置を受けている割合が多い。これは医療療養にむしろ近いということでございますけれども、介護保険施設の中では明らかに特徴のある対応をしているということでございます。

　６ページ以降は同様の資料でございますが、追加して御説明しておきたいのは７ページでございます。これは、改定の検証研究委員会で今年度実施した内容、まだ速報値でございますけれども、特に看取りの関係も含めまして、看取りの実施方針につきまして、どういった対応をしているのかということを関連医療施設で調べているものでございます。

　これは円グラフでございまして、内訳といたしまして看取り期に入った利用者に対しまして個別に看取り計画を立てているかどうか、あるいは個別の利用者に対します看取りは行ってはいるけれども計画は立てていない、あるいは看取りを行っていないといった分布状況を見ております。介護老人保健施設、介護老人福祉施設と比較しますと、やはり医療施設でございますので、介護療養型医療施設あるいは医療療養の病床につきましては、個別に看取り計画を行うことはむしろ少ないと。これは、もともと医療施設でございますので、そういった傾向がより強いのだろうとデータ上出ております。

　個別の看取り計画に照らして比較してみますと、８ページでございますけれども、介護老人福祉施設、介護老人保健施設といった施設におきまして、このような分布でございますが、実施状況につきまして同じような傾向でございまして、介護療養型の医療施設と医療療養病床につきましては、看取りの計画を個別に立てている方の割合が基本的に半数を超えていない、半数以上がそういった計画は立てていないという状況でございます。

　私どもの認識といたしましては、今後こういった対応をされている介護療養型医療施設に関しまして、むしろ看取りに関しますターミナルケアも意識したような介護保険施設としての対応を今後は重視していっていただきたいという趣旨で、こういったデータについて認識をしているということでございます。

　以降、同様に横断調査の速報値でございますけれども、９ページは入所者・入院患者に関しまして必要な医療や介護といったものが、どういった内容になっているかを看護の職員が従事しておりますケースで評価いたしておりますが、分布状況としてはこのような形になってございます。

10ページは、横断調査で毎回データとしては同様のものを調査いたしておりますけれども、それぞれの施設におきまして、どの施設が最も適切な療養の場と考えられるかということをデータとして集計しております。見ていただければわかりますけれども、介護老人保健施設につきましては、さまざまな状態、あるいはさまざまな経過の方が在宅等に復帰されているという関係が多分あるのだろうと思いますが、複数の割合が混在する格好になっておりますけれども、それ以外の施設につきまして、基本的にそれぞれの施設がふさわしいと言われる割合の利用者が比較的多いということでございます。

　転換意向につきまして11、12ページに資料をつけさせていただいております。直近の速報値でございますけれども11ページ、転換意向につきまして有している全ての介護療養病床について転換を予定しているというのは10％。意志決定につきましては、重要な要素といたしましては転換後の経営状況でございますとか、ニーズあるいは報酬水準、政策の動向といった割合が高いということでございます。こういった傾向は従来からの状況と大きく変わってはございません。それは13ページに参考でつけております。

　それから、12ページ、転換意向の内容につきまして、さらに内訳を出してございますけれども、これは複数回答可でございますので、データを見ていただく際には少し御留意いただく必要がございますが、転換を予定している、検討をしている具体的な施設につきましては、医療療養の病床が一番多いということでございます。

　それから、御参考までということで14、15ページ、15ページは報酬体系でございます、14ページは要介護度の推移ということでございます。

　以上が、介護療養型医療施設に関します御提案でございます。

　最後でございますが、資料３でございます。「施設系サービスの口腔・栄養に関する報酬・基準について（案）」ということでございまして、施設系サービスとしてはいわゆる横串になりますけれども、共通で設定しております幾つかの加算あるいは対応の中で、口腔・栄養に関しますものを抜き出してございます。論点としては大きく３点ございます。

　まず、１ページでございますが、口から食べる楽しみの支援の充実ということを一貫したテーマとして今回掲げておりますけれども、経口維持加算等の見直しという論点でございます。

　現行の経口維持加算につきましては、そしゃく能力等の口腔機能及び栄養状態を適切に把握した上でのプロセスを評価したらどうかということでございまして、対応案で２つ書いてございますけれども、摂食・嚥下障害を有する方、あるいは食事の摂取に関しまして認知機能が低下していることによって困難な状況になっているといった方々につきまして、適切なサービスを提供することについて適切な評価をするということでございまして、現行の報酬体系は後ほど御説明させていただきますけれども、摂食・嚥下機能の評価のためのスクリーニングの手法別に報酬を設定しておりますが、この区分を廃止いたしまして、むしろそれらをまとめた上で、多職種による取組のプロセスの評価をする方向に考え方を少し転換していきたいということでございます。

　１点目でございますけれども、そのプロセスにつきましては、現行の経口維持加算は専ら栄養管理に関しましてフォーカスを当てておりますけれども、栄養管理も重要でございますが、栄養管理に加えまして実際に食事の様子を観察したり、ミールラウンド、後ほど写真等で御説明させていただきますが、あるいはカンファレンス等によりまして総合的なそしゃく能力でございますとか、口腔機能を評価するということで、そういった機能を踏まえた経口維持管理といった形の評価に変えていってはどうかと。したがいまして、名称もあわせて変更してはどうかということでございます。

　２ページでございますが、これは現行加算の概略でございますが、記載にございますとおり、２種類の加算がございますが、この違いは何かと言いますと、摂食機能を評価するに当たりまして、造影撮影、内視鏡といった検査で行う場合と、そうではない水飲みテスト等の場合に分けていると。スクリーニングの方法によって分けているということでございまして、基本的には栄養管理に関します視点になってございます。

　３ページは、算定状況について集計しておりますが、左の折れ線グラフはパーセンテージでございますが、基本的に極めて低い算定状況になっているということでございます。

　実際に、摂食・嚥下能力に一定の課題がある利用者さんがどのくらいおられるのかというのは隣の円グラフでございますけれども、摂食・嚥下のグレード別の評価、これは実際に研究でいただいたデータでございますが、36％以外のおおむね６割程度の方に、摂食・嚥下能力について一定程度の課題のあるということでございますので、全体のニーズからしますと、この算定の割合は少し乖離があるのかなということでございます。

　その理由あるいはその状況を４、５ページでひもといておりますが、４ページを見ていただきますと、加算の算定に当たりまして何が困難かということでございますが、まずはスクリーニングのVE/VF検査、これは造影撮影や内視鏡の検査ですが、そういったことが実施できない、あるいは困難だという御指摘が一番多いということでございます。

　もう一点、これは御参考でございますけれども、５ページでございます。そもそも経口摂取の維持の取組を実施している、現在関与されております職種というのが、看護師さん、あるいは栄養士さんということになってまいります。介護職員の方もそうですが、そしゃく能力や口腔機能の観点からしますと、歯科医師あるいは歯科衛生士といったような職種の方が関与することが自然と考えられるのですが、必ずしも現状はそうなっておりませんということでございます。

　プロセスを重視していこうということで、どのようなプロセスをイメージしているのかというのが６ページ、写真つきでございますけれども、実際に食事をされている様子を見せていただく、これをミールラウンドと言いますが、あるいは食事を実際にしていただくに当たりましてのそしゃく能力や嚥下機能をさまざまな形で評価をする。あるいはそういったことを持ち寄って多職種で評価する、カンファレンスを行うといったことで、より機能的な面での管理あるいは取組を重視したいということが論点１でございます。

　続きまして７ページ、論点２でございますが、同様に口から食べる楽しみの支援を充実させるために、今度は経管栄養で食事をされている方につきまして、経口摂取への移行を目的として現在も加算がございますが、この加算につきまして、栄養管理を重点的に見ているという側面がございますので、特に胃ろう設置後の利用者さん・患者さんにつきまして、口腔機能を含む摂取・嚥下の機能面への取組を評価するというふうに視点を拡充してはどうかということでございまして、栄養管理のみならず、口腔機能を含む摂食・嚥下機能や食事介助の方法、こういった機能的な検討を行う管理に見直してはどうかと。あわせまして加算の名称につきましては、経口移行訓練加算というふうに修正したらどうかということでございます。

　８ページは、現行の取組加算の評価でございまして、下線に今お話ししたことが書いてございます。

　実態はどうなっているかといいますと、９ページでございます。胃ろう造設後の利用者に対する摂食・嚥下訓練ということで、実際に行っておりますのは口腔清掃でございますとか、口腔機能訓練等々、こういったそしゃく能力に応じた検討を行っているということでございます。

　こういった視点から、機能的な評価を本来組合せて行っていくのがよろしいのではないかということでございます。

　論点の３点目、11ページでございます。療養食加算に関しましての見直しでございますが、現在、療養食加算自体につきましては、実は先ほど御説明しました経口移行や経口維持の加算と併算定ができないとなってございます。これは先ほどから一貫して御説明して多分おわかりいただけると思いますが、栄養管理の観点での加算となっておりますので、療養食加算との併算定について算定できない形で従来から設定しておりますけれども、今後こういった機能的な視点での加算に少し中身を充実させていくという観点からしますと、13ページを見ていただければわかりますが、現状で療養食加算を算定している利用者の方々につきまして、摂食・嚥下能力はどうなっているかというと、６割近くの方が何らかの課題を有しているということですので、本来は別々の取組として理解ができるところでございますけれども、併算定ができないということでございますので、今回加算の評価あるいは取組を充実するのにあわせまして、併算定を可能とするような形で全体のバランスも含めて評価の見直しを行いたいということでございます。

　少し早口でございますけれども、３点、私どもの御提案を御説明させていただきました。

　事務局からは以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　質疑に入る前に、本日は東委員より資料が提出されていますので、御説明いただきます。毎回の皆様へのお願いですが、時間の関係上、およそ３分程度でお願いいたします。

○東委員　ありがとうございます。当事者でございますので、少しお時間をいただきたいと思います。参考資料１をご覧ください。なるべく手短に御説明を申し上げたいと思います。

　まず１番目が、２ページの介護老人保健施設における在宅復帰・在宅支援機能の評価でございます。

(１)在宅強化型老健等の再評価でございますが、これは第105回介護給付費分科会にもお出ししましたが、在宅強化型や加算型の老健施設の場合は、ベッド稼働率の低下等もありまして、収支差率が従来型よりも低いという厳しい状況にございます。今後、在宅強化型等の在宅支援をする老健施設の必要性が大変高まっておりますので、そこのところの評価を要望したいと思います。

(２)在宅支援を今後やっていく上で、どのようなものが必要になるかということでございますが、１つ目は、本来ならば通所リハビリが議題の分科会でお出しするべき項目かもしれませんが、老健施設にとってこの通所リハビリは在宅生活支援の重要なツールの一つと考えておりますので、いわゆる大規模減算の見直しをお願いしたいと思いまして、今日ここにお出しさせていただきました。大規模減算というものは、以前、池田省三先生が御存命のときに介護給付費分科会でお出しになられた「大規模無機能」という形で始まった減算ですが、今でも、ただ利用者の数が多くなると低い算定点数になるということになっております。このいわゆる大規模減算につきましては、どういう方を通所リハビリで処遇しているか、職員配置がどうかという機能面で見た要件にしていただきたいと考える次第でございます。

　医療保険リハと介護保険リハの円滑な連携に関しましては、本日午前中に開催された「高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たな在り方検討会」でも検討されておりますので、割愛させていただきます。

　次も今後予定されている介護給付費分科会の議題とは思いますが、訪問リハビリテーションの提供要件の見直しでございます。実はこの訪問リハビリテーションも老健施設の在宅支援機能の大きな武器の一つですが、なかなか事業所が増えないという問題がございます。これは資料をお読みいただくとわかりますが、現行では、在宅の主治医と訪問リハビリテーションを提供する指定訪問リハビリテーション事業所である老健施設の医師のそれぞれの診察が求められておりますが、医師の過重な負担ということを考えると、在宅の主治医と老健施設の医師の間で適切な情報共有があれば、必ずしも現行の双方による診察が必要ないのではないかと考えますので、御検討をお願いしたいと思います。

　ショートステイの機能でございます。これも今後の介護給付費分科会で議論することはわかっておりますが、ショートステイも老健施設の在宅支援機能の中では大変重要な機能でございます。先ほど迫井老健課長の説明でも空床のお話が出ましたが、在宅強化型ほどショートステイをたくさん受けているため、どうしても空床が多くなるという現状がございます。ショートステイの機能を考える際に、全体のなかで結構ですので評価していただきたいと思います。

　それから、在宅復帰率の算定要件の見直しでございますが、平成26年度診療報酬改定を受けて、医療機関から早期に在宅復帰する医療ニーズの高い重度者が急増し、その受け皿である老健施設の入所者も重度化が予想されております。そのような病状が安定しない入所者が老健施設入所期間内に不測の事態による一時的な入院を余儀なくされることは、今後十分に想定されます。このため現行の在宅復帰率の算定式については、このような入所期間中の一時的な入院等についても配慮いただくよう要望する次第でございます。

(３)在宅復帰・在宅支援を求められている老健施設でございますが、いわゆる医療・看取り機能の評価もお願いしたいと思います。第105回介護給付費分科会でも老健施設におけるターミナルケアの資料をたくさん出しておりますので多くは申しませんが、老健施設におきましては、医師、リハ職、看護師等々の多職種で手厚い看取りを行っているという現状がございますので、評価をお願いしたいと思います。

　認知症対応機能の評価でございます。今まさしく認知症のサミットが行われているところでございますが、認知症高齢者に対する手厚いケアというのは、非常に重要な課題となっています。老健施設においても認知症の高齢者を、認知症短期集中リハビリテーションという非薬物療法だけではなく、様々な意味で、認知症を老健施設で支えることが必要になってくると思います。今後、老健施設ではリハビリも含め認知症の方々に様々なケアを提供して頑張って参りますので、何らかの評価を今後お願いできればと思います。

　２番目でございます。介護老人保健施設の医療機能の拡大でございますが、２つ申し上げたいと思います。

　（１）現在、老健施設の医療機能につきましては、平成24年度介護報酬改定において所定疾患施設療養費が創設され、大変ありがたいものを創設いただいたと評価しております。今のところ肺炎、尿路感染、帯状疱疹の３つについては、老健施設内で治療が行われるようになり、入院を回避することが出来ているというデータも出ております。しかし、帯状疱疹につきましては発生率の低い疾患でございますので、要介護高齢者に大変多く認められる蜂窩織炎等に切り替えていただくなりの対応をお願いしたいところでございます。

(２)次にインフルエンザ・ノロウイルス等の感染症への対応でございます。これにつきましては、多くの老健施設で大変濃密な感染症対策をしておりますが、それにもかかわらず、インフルエンザ・ノロウイルスのパンデミック（流行）が一定の割合で生じているのも現状でございます。今のところ老健施設は医療が包括ですので、例えば、検査キット、治療薬剤、予防投与の薬剤品に関しては、全て施設の持ち出し（費用負担）になっております。利用者の安全・生命を守る意味でも、インフルエンザ・ノロウイルス等のパンデミック（流行）に対する医療的な担保をお願いしたいところでございます。

　３番目ですが、老健施設におけるリスクマネジャーの評価でございます。平成18年度介護報酬改定におきまして、老健施設等において介護事故に対する安全管理体制の確保というものが人員等の基準において明記されております。介護施設におけるサービスの質の向上の取組の充実が図られたわけですが、それを受けまして、全老健では、翌年からリスクマネジャーという資格制度を創設し、現在までに約1,500名の有資格者を誕生させております。このリスクマネジャーに関しましては、インシデントレポートの報告数の増加等、リスクマネジャー配置の効果を示すエビデンスも出ていることから、何らかの評価を要望する次第でございます。

　４番目です。介護職員等の人材確保・処遇改善については、時間もございませんし、これも以後、検討する場があると思いますので、今日は割愛させていただきます。

　５番目の補足給付の見直しも、前回の介護給付費分科会にて、別な機会の介護給付費分科会で議論するという回答を頂いておりますので、今日のこの場では割愛させていただきます。

　同じく６番目の人件費割合の見直しも、地域区分の議論は後日にされるということですので、今日は割愛させていただきます。

　以上でございます。長くなって申し訳ございませんでした。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　ここから質疑に移ることにいたします。まずは、資料１「介護老人保健施設の報酬・基準について（案）」に対する質問・意見をお願いいたします。

　武久委員どうぞ。

○武久委員　今、東委員も要望をおっしゃいましたけれども、老健をどうしたいのかがよくわからないです。要するに、４分の１程度しか在宅復帰強化型でないというのを逆転して、４分の３を在宅復帰型にするというのであれば、では、ターミナルは在宅復帰が主体のところで見られるのかとか、いろいろな患者さんがいると思うんです。だから、50万床近くある老健を全部一律で在宅復帰型に整理しなさいというのは、もはや無理ではないかと思います。

　要するに、いろいろな機能別、すなわち滞在型、入所型とか、在宅復帰型とか認知症対応専門型とか、50万床あったら10万床ずつなっても５つの機能があるわけですから、別に１つの機能でなく、そういう機能が混在しているという考え方もできるのではないかと思いますけれども、事務当局としては、あくまでも在宅復帰強化型に統一するという形であれば、介護療養型から移行してきた老健とか、一部の重症者を見ている老健等に対する評価はどうなるのかということもありまして、東委員だけでなく私も実は老健もやっておりますので、現場の事業所をやっている立場としても迷うところでございます。どうしても在宅復帰型をとっていくのか。今の資料を見ましたら皆さんわかるように、特養待機型というのがめちゃくちゃ多いんです。では、特養に入るためのパスウエーとして老健を利用しているのだと本末転倒というか、本来の施設をつくったときの理念とは違うのかなとも思いますし、逆に言うと、特養になかなか入れないから仕方なくそういうやり方をしているということもありますので、決め打ちというのはなかなか難しいと思いますけれども、当初は中間施設とか３カ月ごとに在宅に復帰するとかいろいろ言いましたが、残念ながら要介護の高齢者が非常に増えたために、当初の理想とはまた違う形で今育ってきております。これに関しての事務当局のお考えを聞きたいと思いますので、よろしくお願いします。

○田中分科会長　お答えいただけますか。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　老健につきましては、幾つか今日お示ししておりますデータでも、ある種の利用者の方々の多様性が見てとれる状況がございます。例えば、先ほど触れさせていただきましたけれども、横断調査の話ですので資料２になりますが、これは介護療養型医療施設の施設ではございますが、10ページで、最も適切と考えられる療養の場、これはあくまで従事者の看護師さんの判断・評価でございますので、それを一応引用する形でデータを出させていただいておりますけれども、上から２つ目の介護老人保健施設につきまして、さまざまな利用者がおられる、現時点でいろいろな機能・役割を持った施設が混在をしているというのは御指摘のとおりだろうと思います。その上で、もともとの老健の資料を見ていただきまして、武久委員がおっしゃっているのは、資料１の４ページの円グラフでございますけれども、現行で非常に多くの施設が在宅復帰の強化型、加算型について必ずしも十分に算定できていないということだと思います。私どもは、単一の施設の運用の仕方に現場を合わせていただきたいという趣旨で提案しているわけではございませんで、あくまで基本報酬というのは、さまざまなサービスの提供のされ方が当然あり得る、さまざまな提供の基本的な報酬として基本報酬を設定しておりますが、その中で重点的に評価していきたいという意味、重点的にこういった機能を持っていただきたいというある種の願いといいますか、制度の考え方として、この加算型、強化型という類型を設けさせていただいています。ですが、全部がこれ一色になるべきだとか、あるいはこれ一色になることを前提に制度設計をするというのは、武久委員の御指摘のとおり、必ずしも適切ではないと考えておりますので、あくまで現時点で重視していきたい、重点的に対応していただきたいという趣旨の加算部分と、全体をどう考えていくのかというのは少し分けて我々としては整理させていただきたいと考えております。

○田中分科会長　鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員　論点に従ってお話しさせていただきます。意見でございます。

　まず、２ページの論点１－（マル１）でございます。これは結構だと思うのですが、５ページを見ますと、リハビリ専門職が多く配置されている施設で在宅復帰率が高いというデータもあるようでございますので、加算をさらに充実させるということだと思いますけれども、セラピストの配置を含めて評価をしていかれたらいいのではないかと思います。例えば、強化型を５名以上とか、加算型を３名以上といった配置があれば、それをさらに評価するということが必要ではないかと思います。

　それから、８ページでございます。論点１－（マル２）も結構だと思いますが、入所当初から家族を含めて活動や参加レベルの具体的な改善目標を設定する必要があると思います。そのためには、家族も含めたカンファレンスと多職種で作成するリハビリテーション総合計画書の作成が必要になると思われます。

　それから18ページでございます。論点２については、これも結構だと思うのですが、専従については医療と少し考え方が違うような気がいたしますので、ぜひ医療と統一していただきたいと思います。すなわち、医療を介護に合わせていただいて、医療のほうも柔軟にしていただき、在宅等の支援がもっとできるようにしていただきたいと思います。

　さらに、そういうことになりますと、退院された方を訪問することも増えると思いますが、居宅介護支援費の特定事業所集中減算があり、それに在宅を熱心に行うために引っかかるという話にもなりかねませんので、それは緩和するなり、廃止するなりして、退所された方の在宅支援をより積極的に行いやすくするべきだと考えます。

　以上、意見でございます。

○田中分科会長　御意見ありがとうございました。

　本多委員、お願いします。

○本多委員　まず、論点１－（マル１）ですが、老健施設は、運営基準上でいわゆる在宅や居宅における生活復帰を目指すという形でサービス提供が求められている施設ですので、在宅復帰支援機能をさらに強化する方向は妥当だと思います。

　具体的には、専門職によるリハビリが在宅復帰につながるというデータを踏まえて、リハビリ専門職の配置を加算の要件に組み込んだ上で評価するということが提案されていますが、より在宅復帰が進むよう、在宅復帰率など実施要件もあわせて見直されるべきではないかと思います。

○田中分科会長　内田委員どうぞ。

○内田委員　まず、論点１－（マル１）ですが、そもそも老健は在宅へ帰るということでできた施設ですので、この機能強化をするというのはすごくよいことだと思いますが、帰れるように改善を支援して帰すということももちろん大事なのですが、それだけではなくて、その後帰ったところで、その状態を維持して暮らせるかというところがすごく重要なのではないかと思いますので、これは多分、論点１－（マル２）とセットになっていないと余り意味がないのかなという気がいたします。ここはいろいろな職種がカンファレンスして、帰ったらどんな状況なのだろうということをしていく。ここに介護職も加えていただきたいとな思いますが、そういうことがあっての在宅復帰ということなのではないかと思います。帰ったら、あとは野となり山となれではよくないかと思います。

　それから、論点２ですが、これは労働強化みたいなことになってしまうのは困りますので、まず、きちんとその持ち場が適正になっているということがあってのことかと思いますので、それが守られていくのでしたらよろしいのではないかと思います。

○田中分科会長　復帰だけではなくて、復帰後の生活も支援すべきであると。

　齋藤委員、お願いします。

○齋藤（訓）委員　私も在宅復帰を少し強化することについては賛同いたします。

　それから、論点２につきましては、内田委員がおっしゃったように、現場の労働者に対して負荷がかからないように、結局、非常勤雇用もしながら柔軟に対応するということですので、労務管理のマネジメントというのが非常に重要になります。ぜひ管理者にはそういったことをきちんと学んでいただいて、労務管理に当たっていただきたいということを要望します。

○田中分科会長　水上参考人どうぞ。

○水上参考人（鷲見委員代理）　論点１については、そのとおりだと思います。

　論点２についてですけれども、入所から退所、在宅、施設とシームレスな支援は非常に重要で、強化していくべきだと考えております。ただ、カンファレンスにおいては、利用者の退所後の生活像を踏まえた上で、支援の方向性や目標、内容などが明らかにされ、あるいは予測されていくものだと考えております。居宅で生活を続けていく上で、アセスメントの結果としてサービスの種別や内容、期間などを改めて利用者さんと調整していくことになりますけれども、その生活状況や情緒的な変化が見られますので、やはり柔軟な対応が必要となります。その辺も踏まえて、カンファレンスの内容が限定的にならないように、ぜひともお願いいたしたいと思います。その上で、居宅の介護支援専門員と、それから、施設の介護支援専門員がしっかりと連携できるようなシステムをお願いしたいと思います。

　もう一点ですけれども、論点２ですが、在宅生活を支援していく上で多様なサービスが選択できるように、老健施設でさまざまなサービスに柔軟に対応できることは非常に喜ばしいことだと考えております。一方で先般、一部の集合住宅等において過剰なサービスが提供されているという報道もございましたが、居宅の介護支援専門が法人の中にいることが非常に多くて、そういった影響を非常に強く受けやすい状況にあります。ケアマネ自身の課題もございますけれども、しっかりと中立・公平なケアマネジメントが実施できるようなシステムを、ぜひとも早期に実現できるようにお願いしたいと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　齊藤委員お願いします。

○齊藤（秀）委員　今日の資料で７ページを見ますと、強化型、加算型、通常型におきまして、平均の要介護度は余り違いがないわけですが、在宅復帰率を高めているという事実は評価されてしかるべきものだろうと思います。

　一方、在宅強化に努力するとターミナルのほうはどうか、逆にターミナル加算は少ないのではないかと思うのですが、それもまた強化型でターミナルは加算の取得率が高い。つまり、在宅復帰からターミナルまでという守備範囲が非常に広いということが強化型の一つの特徴です。このような施設こそが地域包括ケアシステムを考える上で中核的な役割を担っていくにふさわしい施設ではないかと思っておりますから、一定程度こういう強化型を伸ばしていくということは、政策的に必要ではないかと思います。

　今日の東委員の資料にもあり、また第106回で東委員に提出いただいた資料の中にも、事業規模で言うと大規模のところに在宅強化型が固まっているという印象がございます。ですから、大規模のところでそういうことができるということは、人の問題ですとか、中重度の受け入れ体制がしっかりできているとも理解できますので、ここは評価していいものではないかと思いますし、あわせて、論点１－（マル２）で退所後の話が出ておりましたけれども、いろいろなサポートをしていくという上で、通所型のリハとの関連も非常に大きいのだろうと思います。東委員がおっしゃるように、大規模の減算はただ、数的な減算でいいのかということは、私は一つの問題提起だと思いますし、在宅をどうサポートしていくかという意味におきましては、減算のあり方はもう少し検討の余地がある。例えば、要介護度の高い人たちに対するサポートをしているところとそうでないところが同じ評価でいいのかという問題がありますし、さらに、専門職をどう配置しているのかということも重要な視点ですから、多方面からこういう評価のし直しというものがあっていいのではないかと感じた次第です。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　井上委員どうぞ。

○井上委員　目的からすると、在宅に復帰させるというのが施設の目的なので、それを強化していくという方向には賛成です。

　それと、復帰させた後の受け皿が明確にされている、その受け皿をきちんと整備していくというのも、皆さんおっしゃっているように私も本当にそうだと思います。ただ、別の観点から見ると、強化型が加算されるということになりますと、強化していくところにお金がつくということになりますと、最初の話し合いで家族と本人が帰りたがらないという雰囲気があったら選ばないということはないのでしょうか。その人は入所させないということ自体が起こらないか、その辺をぜひお聞かせください。そういうことは全くないのでしょうか。あり得ないのかどうか、お聞きしたいと思います。

○田中分科会長　それは課長への質問ですか、東委員への質問ですか。

○井上委員　どちらでも。私がそういう疑問を持ったものですから、よろしくお願いします。

○田中分科会長　東委員、お願いします。

○東委員　老健施設を運営しておりますと、井上委員が言われた事例は本当に多くあります。例えば、ある脳卒中なり何らかの疾患で入院した方が、引き続き老健施設に入所することになりますと、特に男性に多いのですが、入院・入所期間が長くなり嫌になって家に帰りたいという方は大変多く見られます。一方、御家族にとっては、急に要介護状態になりますと、こんな状態ではとても家では介護ができないということになり、御本人の意向と御家族の意向が乖離するということになります。

　ただそこは、老健施設を利用される前に、しっかりと御本人と御家族の意向の調整をするということが非常に重要となります。御本人が入所を嫌がっているから、御家族が介護を嫌がっているから断るという単純な話ではなく、そこのバランスをとりながら老健施設を利用していただく。かつ、利用していただいて家に帰った後も御本人・御家族の無理のない程度でいろいろな利用の仕方をしていただくということをしておりますので、御報告させていただきます。

○田中分科会長　田部井委員、お願いします。

○田部井委員　老人保健施設については、利用者の立場としても悩ましいところがありまして、在宅復帰率の高い施設はベッド稼働率が低い施設が多いという資料で、考えれば当たり前なのですけれども、ちょっとショックなところもありまして、こういうことを招いているのは利用者のほうにも問題があるということではなくて、やむを得ない事情があると考えざるを得ないと思いますけれども、利用者にしてみますと、ある程度医療があって、しかも長く置いてくれるところであれば安心なわけです。ですから、どんどん出されてしまうところよりは、長く置いてくれるところがいい施設という形で、そういうほうが稼働率がよくなってしまうと。

　それから、施設を運営される側からすれば、在宅復帰支援機能を高めるための加算をとるよりも、長く置いておいたほうがより利益率がいいから、加算をとるよりは長く置いておくというような選択になってそういうことが起こるのかなと、間違っていたら申し訳ないのですけれども、そんな気がします。そうすると、より在宅復帰支援機能を高めるためには、長く置いておくよりもより利益が上がるような加算をしなければ、そちらにはいかないのかなと思うのですが、そういうことが可能なのかどうかちょっとわからないのですが、その辺について、もしお考えがあったらお聞きしたいと思います。

　もう一つ、利用者側としては、一定の機能があって、長く置いてくれるという要素を解決するためには、資料にもありましたように、介護老人福祉施設が適切だと考える看護職の方がたくさんいらっしゃるということは、やはり利用者が長く置いてくれ、しかも、医療的な重篤でも見てもらえるという安心感がある施設としては、こちらを解決するためには、やはり経済的な問題もあると思いますので、サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）が最近増えているわけですけれども、そこが今果たしている老健の受け皿の代わりになるかというと、経済的な問題もあってそれも難しいかと思いますので、利用者側の問題を解決するためには、特別養護老人ホームを充実していく以外に老健施設が本来の機能を果たすような方向に動いていくように持っていくのは難しいのではないかという気がするのですけれども、的を射ていないのか、もし、お考えやお答えがあればお聞きしたいと思います。

　利用者側として、論点に挙げられている項目については、基本的に賛成したいと思います。

　もう一つ、質問なのですが、論点１－（マル２）の入所前後訪問指導加算の評価ということですけれども、訪問する人材の資格等は特に問わなくていいのでしょうかということと、先ほどケアマネさんの協会の方からもお話がありましたけれども、退所後の生活の計画を策定するとあるのですが、これは在宅のケアマネさんが退所後の生活、あるいは基本的に責任を持ってやると思いますので、その辺の整理はどうなるのかというのがちょっと気になったところです。もし、お考えがありましたら、伺いたいと思います。

○田中分科会長　課長、お答えください。

○迫井老人保健課長　老健の在宅復帰との関係で、これは東委員の御説明の中にもありましたが、在宅復帰を積極的に進めますと、データ上もそうですが、まず空床ができます。その空床を例えばショートステイ等で埋めることで一定の収益という点では確保できます。ただ、逆に言いますと、そこが埋まらないとしますと、在宅復帰を積極的に進めて得られる加算と、空床を生じないで長期に滞在してもらった場合とのバランス論になるのだろうと思います。

　私どもの理解は、まさにそのあたりのバランスについて見ますと、むしろ積極的に在宅復帰をしていただくということは、空床によって生じるある種施設運営のリスクを背負っていかれることになりますので、そこの部分を積極的に加算なりで評価してさしあげないと、そういったチャレンジに目を向けていただけないという理解のもとで、平成24年に改定で加算が設定され、その効果として経時的に見ますと、加算なり強化型なりの施設の数が増えていますので、したがいまして今回改めてこの施策を継続させていただきたいたという御提案でございます。

　それから、長期療養に関しますニーズをどう考えるのかというのは、いろいろ議論はございます。ただ、特養あるいはサ高住を含めました長期療養型の施設がないと、老健における長期の利用が減らないということでは必ずしもないと私どもは考えておりまして、むしろ、それこそ地域包括ケアシステム全体の中で在宅・居宅をどう支えていくのかということとセットで考えるべきであって、老健の長期療養、長期滞在の方がイコール施設でなければならないということでは必ずしもないと。したがいまして、３施設もそうですし、さまざまな居宅のサービスを充実させていきながら、そこのバランスは考えていくべきだろうと思います。

　最後の御質問の件でございますけれども、現行で特に訪問を行います職員に関します資格に要件はございませんけれども、当然関係職種ドクターももちろんそうですし、看護師さん、あるいは相談員、リハビリの関係職もおります。それから、居宅のケアマネジャーさんもおりますので、前提としてはそういった協力をして行っていただくことが規定上ございます。

　以上でございます。

○田中分科会長　村上委員どうぞ。

○村上委員　大変初歩的な話になるのかなと思いますけれども、私は老健の方々は在宅復帰をできるだけさせていきたいと思いながら、今も懸命に頑張っていらっしゃるんだろうなと思うんです。また、老健に入っている人たちも在宅復帰をすることが本人にとっては強い希望なのだろうなと思います。ただ、今もお話がありましたけれども、復帰をするときには家族あるいは介護を支援する人の存在がなかったら帰れませんよね。それは、もう一方では、在宅サービスの規模が在宅サービスを支えるという意味では、まだ十分動いていないのかなという感じがするんです。そういうことで、在宅復帰がスムーズにいかない理由というのは、そういう大きな介護の全体の中にあるのかなと思うものですから、もう少し在宅復帰できるサイクルが動き出せば、もっともっと老健の役割が大きくなるのかなと私は一方で思ったりします。ですから、そこのところをこれからの制度の中にどういうふうに考えていくのか、地域包括ケアシステムというのはわかりますけれども、今までもずっとお話ししていますように、地域包括ケアシステムは大変大事だと思います。ただ、やはり在宅サービスが余りにも複雑になり過ぎてしまって、在宅の方々がサービスをどう使うかとか、あるいは使い勝手が悪いとか、さまざまなこともあると思いますので、そこも含めて老健の問題というのは大きいのではないかと思っておりますので、これは私の思いとしてお伝えしたいと思います。

○田中分科会長　ありがとうございます。私も同感で、在宅と施設は二分論ではなくて、在宅生活を支えるための施設であり、施設機能を効果的にするための在宅サービスであって、両者は一体で発達していかなくてはならないと、今、村上委員のおっしゃった内容に私も賛成いたします。

　安部委員どうぞ。

○安部委員　資料１の論点１－（マル１）については、こういうことは非常に重要で、手厚い介護のほかにリハビリが非常に重要だということは十分理解できるところです。

　今日、東委員が御提出になった資料の中で、３ページに認知症対応機能の評価がございますけれども、東委員からの御説明もあったように、老人保健施設はいわゆる医薬品費が包括的なもので、一部分緊急なものと、資料の８ページにもありますが、そこは外出してきるということになっております。今後、認知症の方が増えてこられるときに、リハビリも非常に重要ですが、適切な薬物治療、それから、専門医等による治療が非常に重要になってくるわけです。御承知のように、認知症にかかわる薬剤は比較的高額な薬剤が多いということで、それが老人保健施設の負担になる、もしくはもっと優先する薬剤があると、薬剤費が包括という仕組みの中で認知症の薬は使われなくなるとい可能性があるということですので、今後、認知症が増えることを考えますと、適切な認知症に対する薬物治療、リハビリテーションといったものが在宅復帰を目的とする老人保健施設できちんとできるような対応が必要かと思います。

　以上です。

○田中分科会長　それでは、ここからも資料１について発言いただいて結構ですが、資料２「介護療養型医療施設の報酬・基準について（案）」、資料３「施設系サービスの口腔・栄養に関する報酬・基準について（案）」も御発言いただいて結構ですので、お願いいたします。

　武久委員どうぞ。

○武久委員　今日課長が御説明いただいた資料を見ると、介護療養型医療施設に入所している人たちは、全く老健、特養とは趣が違うということは皆さん御理解いただいたと思います。

　昨日、マスコミが介護療養病床が継続するということを書いておりましたけれども、その中に社会的入所が継続するおそれがあるという記載をした会社もありましたけれども、そもそもその会社は社会的入所というのはどういうものか定義をそのうち紙面に示していただければと思います。というのは、このような状態の患者さんが入っているということは、どこが社会的入所なのかと。老健、特養のほうがよほど社会的入所ではないかと。こんな重症が入っているのに、まして医療療養なんて言ったらとんでもなく重症です。看取りを五十何パーセントもやっている。こういう病床がなかったらどうするのですか。

　今、マスコミの方で書いていらっしゃる方は非常に若い方だと思うので、知らなかったら申し訳ないので説明しますと、今を去る８年前、「経済財政諮問会議」が今回と同じ「産業競争力会議」のように混合診療と医療費のGNPのキャップ制を要求して、全く同じパターンですからよく覚えています。それは厚労省はできないということで、平均在院日数を減らすということと、特定健診をするから医療費を減らすということを約束した。そのために、平均在院日数を減らすためには長いところを減らしたほうがいいということで、療養病床が長いのでそこを減らしていると。そして、一般病床の中の社会的入院である特定除外は平均在院日数に計算しなくていいから、それは黙って見逃したんです。それが、ことし４月にやっと特定除外がなくなったんですよ。一日６万円のところに実際は１万5,000円ですむ患者さんが入っている、これこそ社会的入院じゃないですか。要するに、皆さん、勘違いをしているんですね。そのために、療養病床を減らせばいい、減らせばいいということで15万床にしろということで、減った療養病床が介護療養型に移ってきたら介護保険料が今の倍になるから、これは大変だということで介護療養型はやめたらいいという論理なんですよ。介護療養病床は社会的入所が多いから廃止すると決まったからではないんです、全く違うんです。その辺の共通理解の上に、この介護療養病床というのは存在しているわけです。

　いつまでもそういうふうにマスコミが書くと、国民は介護療養病床というのは社会的に要らないのかと勘違いするじゃないですか。違うんですよ、高齢者がどんどん増えて、今、慢性期の高齢者であふれていますよ。特養の待機も五十何万人ですよ。そんなときに高齢者の医療と介護はともに必要な病床をどんどん減らしていって、だれが得をするのですか。とんでもないです。目を覚ましていただきたいと思います。だから、介護療養型医療施設というのはどうしても必要なわけです。

　このような患者さんが入っている施設をなくしてどうなりますか。今後ますます高齢化が進んで、慢性期の高齢者がどんどん増えていくのに、この論点の１で、きちんと医療をやっているところを評価するということは私も非常に賛成です。と申しますのも、ターミナルという美名のもとに、ターミナルだから何もしないでいいと。何もしないでいいことが評価されて、ターミナルと言いながら、その人、その人にそのときに必要な医療をちゃんとしているところの評価が低いのは全くおかしい。そういう意味で、介護療養型は残念ながら高齢者で後遺症がたくさんあって、そういう病気になった人を最後に看取るという機能が非常に大きいわけですけれども、そこがなくなったらどこで看取るのですか。在宅で看取ると言ったって、先生も往診になかなか行けません。

　そういったことをまず押さえておいて、嚥下障害について言いますけれども、嚥下障害を治すのは管理栄養士ではありません。管理栄養士さんは食事の形態を考えて、何とかして食べていただくということが仕事です。嚥下機能障害というのは脳神経の損傷ですから、これは言語聴覚士というSTがきちんと訓練をしないといけない。これに対する評価がもうちょっとあったらいいなと思うのですけれども、残念ながらSTは非常に養成数が少なくて、実際に必要な数のほとんど２割ぐらいしかいないです。これは神経損傷ですから、要するに、脳卒中による片麻痺で歩けない人が一生懸命訓練したら歩けるようになるように、嚥下障害は一生懸命STが一日２時間も３時間も訓練すれば必ずよくなるんです。それに対して、よくなるのに胃ろうをつくるとか、経管栄養というのはけしからんと。治療をしてよくなるためにする治療がけしからんという、こんなばかな話はないです。だから、この経口移行加算とか維持加算というのは非常にいい制度でありまして、これをSTが関与したときには、もっと評価していただけたらと思います。

　そういったこともあって、肺炎が死亡原因の上へどんどん上がってきています。どうしてですか。ほとんどが誤嚥による肺炎です。誤嚥というのは、ちゃんと誤嚥したとわかる誤嚥と、不顕性誤嚥とがあります。わからないままに食事を飲み込んでしまって肺炎になる人の率がどれだけ高いか。そのためにも、適切な経管栄養や胃ろうをして、積極的にST、管理栄養士さんがかかわって嚥下機能を改善するということに評価をしていただければ、肺炎はぐっと減ります。そういう基本的なことを私からは意見として述べさせていただきます。

　以上です。

○田中分科会長　貴重な御意見ありがとうございました。

　平川委員、手を挙げていらっしゃいましたね。

○平川委員　何点か質問があります。前回の議論の中で、病床転換の問題が出されていたと思います。今回主な意見の中にその意見が全く入っていないので、その辺はどうなっているのかというのが一つあります。

　転換と言いましても、全て転換型の介護老健に移行するということではなくて、医療療養病床のほうに移行するというところも大変多いという問題もあるかと思います。そういう問題も踏まえて、前回も老人保健課長から介護療養型の関係について、廃止期限の延期の問題については、次回の医療保険と介護保険の両方が絡むということで、同時改定の時期にこういった両制度にまたがる対応をさせていただくということを言われているかと思いますけれども、ただ、一方で、今回新たな機能強化型というのが出されましたが、これとの整合性はどうなっているのかというのが質問の１つです。

　２つ目に、私が前回に指摘させていただきましたけれども、介護療養型の病床の数が県によって全く違うという点です。介護療養型医療施設の概況ですが、人口1,000人当たりの数で言うと、一番多いのが高知県の1,000人当たり９床。一番低いのは山形県の正確な数が言えないぐらい小さくて、0.3床という形になりますけれども、病床数が全く違う中で、一律に論点がこういう形で記載されるのが適切なのかどうかを指摘させていただきたいと思います。それについてのお考えをお聞きしたいと思います。

　それから、今回新たに機能強化型が出てきまして、５つほど要件が出てきております。いろいろ考え方はありますけれども、例えば、在宅の復帰率の問題であるとか、平均在院日数をどうしていくのかということなどについて要件として検討していくかどうか。

　そして、一番最後の地域貢献がよくわからないので、それについてもお聞きしたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　課長、御質問が幾つかございましたのでお答えください。

○迫井老人保健課長　まず、３つほど御指摘・御質問をいただいたと理解しています。まず、１点目でございますけれども、前回の質疑のときに廃止の期限の関係の御質問があったように思います。あのときのやりとりは、もしかしたらかみ合っていなかったかもしれませんけれども、あくまで現行の制度がもともと法改正も含めて提案をされたのは、先ほどの武久委員のお話の中にもございましたが、平成17～18年にかけての制度改正でございました。私が前回の質疑でお答えさせていただいた趣旨は、その後平成24年で延期しているということでございます。それが６年後に延期ということでございますので、現時点で議論するのはいいけれども、その取り扱いがどうなるのかという御質問だったと私どもは理解しまして、基本的に平成18年の制度改正、平成24年という節目６年はいずれも同時改定でございまして、やはり医療療養、医療との対応の関係があるので、同時改定であり方を考えるのがふさわしいのではないかという私どもの理解をお伝えしたということでございます。

　その上で、１つ目の御質問でございますけれども、あくまで今回の御提案は現行の制度を前提とした報酬の設定の御議論でございます。この給付費分科会は介護保険法で規定されておりますさまざまなサービス、施設に関します報酬の議論をしていただくということでございます。現行の制度につきましては、基本的には平成29年度末、平成30年３月31日まで介護療養型医療施設については適用が延長されていると。その延長されている施設という給付の体系が法律上規定されておりますので、規定に対しまして報酬を設定するのは、この分科会にお願いしております検討事項の範疇に入ります。したがいまして、廃止の期限の関係というのはあくまで制度上、法律上にのっとって行われるべきであって、繰り返しになりますが、私どもはそれを前提としてどういう報酬を設定していくのか、平成27年４月以降の報酬改定を前提といたしまして、どういう報酬を設定していただくのかということを御提案し、御議論いただいておりますので、そのことについて私どもとしては矛盾しているという理解は必ずしもしてございません。

　２点目でございますが、都道府県によって分布の状況が異なるということでございますけれども、これはお手元のバインダーに、少しめくりにくいかもしれませんが、前回８月７日の資料の46ページでございますが、もし、お手間でなければバインダーを開いていただければと思いますけれども、確かにこれはよく知られた事実でございまして、都道府県によりまして介護療養型医療施設の病床数の分布には相当な開きがございます。これは医療施設あるいは医療サービス全般に言えることですが、47都道府県で均一ということでは必ずしもございませんで、専門職の配置でございますとか、病床の配置、あるいはさまざまな外来・入院サービスの提供実態については、相当な開きといいますか、分布に異なった状況があるというのは事実でございます。私どもの理解は、地域包括ケアシステムの構築に当たって、都道府県のみならず市町村のレベルで地域で、要するに御当地システムをつくっていただきたいという地域包括ケアシステムという概念を、各地域でそれぞれ実態として存在します施設でございますとか、居宅サービスと組合せて実現していただきたいという趣旨でございますので、実態として都道府県によって介護療養病床の分布が異なるというのは事実でございますが、その対応につきましても、逆に申し上げますと、それぞれの地域によって考えていただく必要がありますと。その際、介護保険の性質上、全国一律で基準を設定して、報酬を設定して、サービスを提供するという制度でございますので、私どもの理解は、それぞれのシステムの組み立ては地域ごとにやっていただくけれども、ルールといたしましては医療保険も同様だと思いますが、同様のルール、規範にのっとって設定するということ自体は、必ずしも考え方としては矛盾していないと理解いたしております。

　３点目でございますが、具体的な要件５つ今回御提案させていただいております。資料でいきますと資料２の２ページでございます。５つの要件のうち(１)(２)(３)はサービスの提供、具体的に申し上げますと、実施されております処置の内容、それから、(１)(３)は先ほど武久委員のお話にもございましたけれども、利用者・患者さんの状態あるいはターミナルケアを中心とするような利用者・患者さんの病気・疾病とのかかわりについての状態だと思いますが、(４)(５)は簡単に説明のときにも触れさせていただきましたけれども、やはり介護保険施設でございますので、生活面に一定の視点を持っていただきたいという趣旨です。特に、生活機能を維持改善するような、具体的に申し上げますと、リハビリテーションに目を向けていただきたい。それから、地域に貢献するような活動、これはさまざまあり得ますので概念的なことをお示ししておりますので、具体的なことは今後詰めていきたいと思いますけれども、いろいろな形の地域貢献があると思いますが、そういったことを何らかの形で取り組んでいただきたい。

　ただ、私どもが念頭に置いておりますのは(４)と(５)、特に(５)の地域貢献につきまして、この用件が満たせないがために施設の規定がうまくクリアーできないというような厳し目の条件ということではなくて、あくまで介護保険施設として地域に目を向けていただきたいという趣旨の理念規定というふうに御理解いただければと思っております。

　私どもからは以上です。

○田中分科会長　平川委員どうぞ。

○平川委員　ありがとうございます。

　さっきの地域目線のところですけれども、確かに地域包括ケアで特色ある地域需要に応じた地域包括ケアシステムをつくっていくというのは重要なことなのですけれども、基本的にはサービスの提供というのは、一定程度均一でやっていくというのが社会保険の基本原則で、それに向けていろいろ努力してきていると思いますので、考え方として何か理解できないなという率直な意見として言わせていただきます。

　ですから、問題は課長がさっき言いましたけれども、本来であれば療養機能強化型という、新たな類型のようなものについては、今回の給付費分科会で議論するというのは、適切かどうかというのは疑問を持っていることについては、意見として言わせていただきます。

　以上です。

○田中分科会長　本多委員どうぞ。

○本多委員　平川委員の意見と関連しますが、迫井課長の答弁にあったように、介護療養病床の転換期限は29年度末まで延長されており、現在、廃止を議論した当時の見込みを超えて高齢化に伴う重篤化が進んでいるという状況があるかと思います。こうした中で、さらなる対応を求めるということであれば、この介護療養病床の廃止の際には介護老人保健施設に移すという方針がありますので、医療必要度が低い場合は8月7日の分科会でも申し上げたとおり、介護老人保健施設への転換を促進させるべきで、そのための介護報酬上の工夫こそ、この分科会で議論されるべき話ではないかと思います。

　したがいまして、約３年後の廃止という方針は変わっていない中で介護療養型医療施設の機能を重点的に評価するということは、現時点で新聞報道などにありますような、介護療養病床は事実上存続させるというようなメッセージを発信することになってしまいますので、この提案については反対したいと思います。

○田中分科会長　鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員　それでは、資料２の介護療養型医療施設に限って質問と意見を述べさせていただきたいと思います。

　まず、何人かの方がおっしゃいましたけれども、今朝の新聞で介護療養病床存続へ、全廃方針を転換という報道があり、これについていろいろな意見も出ておりましたけれども、事務局のお考えをはっきりと示していただきたいと思います。

　それと、論点のところでございますが、これに関しては我々は従来からお話しさせていただいておりますように、時がたてばたつほど高齢化が進み、重医療・重介護の方が増えますから、廃止はますます困難になりますので、そういう方向に沿った話ではないかと思いますが、我々としてはこの中にある療養機能強化型という類型の介護療養型医療施設は、ぜひ病院として残すべきだと考えております。

　また、要件がいろいろあり、一定のということでまだ具体的な数字はありませんが、要件を余り厳しくせず、できるだけ多く残すことが高齢化に対応するために必要ではないかと思います。

　さらに、その他の介護療養型医療施設となったところがどうなるのか、これについては現時点でどのような考えなのか、事務局のお考えを教えていただきたいと思います。これは質問でございます。

○田中分科会長　質問２点についてお願いします。

○迫井老人保健課長　１点目、先ほどから何名かの委員の方々が触れておられます、今朝一部の報道機関で「介護用の病床存続へ」という大きな見出しで、新たな決定を行ったという趣旨の報道がございました。報道の内容としては、介護療養病床を条件つきで存続する方針を固めたというような趣旨でございますとか、さまざまな内容がございますけれども、事実関係として私どもの認識を申し上げますと、先ほど御説明しましたとおり、介護療養病床につきましては転換が進んでいないという実態を踏まえた形で、さきの平成23年の法改正のときに廃止の期限は延長しておりますけれども、基本的な方向、現時点での制度上の位置づけにつきましては、平成30年３月末までに介護老人保健施設等への転換をすることとなっておりますので、少なくとも現時点で報道されておりますような介護療養病床を平成29年度末までに廃止するといった方針を転換する、あるいはその方針を撤回するという新たな決定を行ったということは事実ではございません。あくまで本日御議論いただきたいと思っておりますのは、先ほど申し上げましたとおり、現行の法制度を前提といたしまして、報酬の設定をすることを御提案させていただいて御議論いただきたいという趣旨でございます。

　２点目の御質問にも関係しますが、先ほど平川委員あるいは本多委員からの御質問御意見にも関連すると思いますけれども、今回こういうふうに重点的に評価するということを御提案させていただいた前提は、先般一度、総論の最後で分科会で御議論いただきましたけれども、実態として一定の役割を担っている介護療養病床につきましては、やはりこの機能は必要だということは少なくとも確認させていただいたということでございます。ですから、廃止という趣旨が病床をなくすとか、その病床が担っておりますさまざまな療養が実態として行われているものをなくしてしまうという趣旨ではございませんで、制度の設計といいますか、病床の転換移行については、もともとそういう形で我々としては認識しておりません。これは資料にも出させていただいておりますが、一般的に日本語で「廃止」と言いますと、いかにも病床をなくしてしまって事業を辞めてしまうというニュアンスで受け取られがちですけれども、我々はもともと適切な機能に転換していただくと、その病床なりベッドは活用することが必要だという前提での制度上での転換でございます。

　したがいまして、転換していただくという趣旨で現在の機能を見つめたときに、前回の分科会の御議論、我々の資料の提出で御議論いただいて、私どもの理解は現在担っておられます一定の機能につきましては必要であるという認識をいただいたということでございますから、必要な機能はどういうものなのかということを技術的に少し規定いたしまして、それについて重点的に評価するという、我々的には素直な対応をさせていただいているつもりでございまして、それが要件(１)(２)(３)を中心に規定させていただいていると。(４)(５)は先ほど申し上げましたとおり、少し理念的に介護保険施設ですので、そういった視点を持っていただきたいという趣旨での今回の御提案ということでございます。したがいまして、その他のというのは重点的に機能として担っておられる、必要だと規定されている機能に合致しない施設の運用になっておりますので、それにつきまして今後どうするかというのは、それこそ今後の御議論ということだろうと理解しております。

○田中分科会長　鈴木委員どうぞ。

○鈴木委員　ありがとうございました。

　それに関連しまして、論点ではないのですが、６～８ページには介護療養型医療施設では看取り・ターミナルケアの実施が多いとありますので、これについては加算での対応が必要ではないかと思います。さらに11～12ページの意向調査などを見ますと、かなり先生方が迷っていると思うのですが、転換を決断するには採算の見通しと制度の安定化が必要です。一方では、高齢化の進行に伴って医療ニーズのある重介護の受け皿としての必要性も高まってくるわけですが、この問題に関しましては現場にはトラウマがあるのです。かつて昨日までつくれ、つくれと言った介護療養型を、次の日に突然６年後に廃止するということがあったわけですから、こういったものに対しては丁寧に応える必要がありますので、いずれにしましても、今後の方向性については早めに示すことが必要だと思います。

　以上、意見でございます。

○田中分科会長　関連してですか。武久委員どうぞ。

○武久委員　先ほど私は介護療養病床の経過をるる話をしましたけれども、わかっていただけない方、また、わかろうとしてくれない方がいらっしゃって大変残念です。要するに、医療療養病床を25万床から15万床に減らしたときに、その10万床が介護療養型に来られたら介護保険料が倍になって大変だから、じゃあ、来られないように介護療養型病床自身をなくしてしまえというめちゃくちゃ乱暴な政策だったんです、実は。そして、その医療療養病床を削減するという政策は、実は平成24年で終わっているんです。要するに、介護療養病床を廃止するという前提がもうなくなっているんです。そういうことをよく御理解賜りたいと思います。

　また、平川委員は医療を多くするようなものをつくるのであれば、ここの場でなしに、もっと根本的なとおっしゃいますが、介護療養型医療施設なんです。データに出ていますように、重症の患者さんを既に今見ているわけです。それが平均像です。その中にはもっともっと重い人を見ているところと、そんなに重い人を見ていないところは多分地域性もありまして、あると思います。そのうちの重症の人を特に見ているところを評価するということであって、単なる制度内でのことで全く何の問題もありません。

　だから、この状態から見たら、介護療養型医療施設に入っている人よりも、はるかに軽い老健や特養よりも介護療養型を廃止すべきという蓋然性は、一体どこにあるのかお聞きしたいと思います。

○田中分科会長　関連してですか。では、どうぞ。

○東委員　介護療養型医療施設のお話は、老健施設は当事者ではないように思われますが、先ほど本多委員からも御発言がありましたとおり、現行では介護療養型医療施設は廃止で、主な転換先が老健施設となっており、そういう意味では当事者でもございます。ところが、先ほど、武久委員、齊藤委員からもお話がございましたが、今まさに老健施設は生まれ変わろうとしている時期でございます。地域に多くの在宅の高齢者が溢れようとしているときに、まさに在宅支援が老健施設に求められており、私たち老健施設もそれに何とか応えようとしています。武久委員がおっしゃるように、全部の老健施設がそれに応えられるのかというと、それはやってみなければわかりません。しかし、多くの老健施設が方向転換をし、在宅支援の機能を持ち、地域包括ケアシステムに貢献しようとしているのは確かでございます。そのような方向性があるときに、全然違う機能を持った介護療養型医療施設が老健施設に転換ということは、果たして適切なのでしょうか。国民の目から見ると、老健施設は在宅支援をしてくれるところではなかったのか、それが老健施設という名前にまた違う機能があると非常にわかりにくいと思います。そこは今後議論頂きたいと思います。介護療養型医療施設につきましては、現行平成30年の廃止が前提ですが、現在介護療養型医療施設を運営されている方々にとりましては、平成30年に決めれば良いという話ではございませんので、武久委員がおっしゃるように、この場ででも議論をして、方向性は決めるべきだと思います。

○田中分科会長　佐藤委員どうぞ。

○佐藤委員　資料３でございます。ようやく口のほうに話が来たかなということで、しばらく黙っていましたけれども、ここでは少し意見を述べさせていただきたいと思います。

　めくっていただくと口から食べる楽しみの支援の充実ということで、これまで私が何度か発言してきたこと、これはやはり介護を受ける方々の最終的、究極のQOLの問題にかかわるのだろうということで、私たち歯科職としては、この中にあるそしゃく能力等も考慮したということで、口から味わい、食べるという支援にかかわれるということで、利用者さんのQOLの維持向上につながるという点からは、今回の資料のような取組はかなえば積極的に取り組んでまいりたいと考えております。

　また、口腔機能の維持管理加算にも及んでおりますけれども、ここにもそしゃく機能等に着目した口腔機能、それから、口腔衛生の部分を区分して評価していくという方向性については、現場において歯科の職種がどういう部分で貢献できるのか、また、そういった役割を明確にしていく上で重要な視点だと考えております。

　その上で、そしゃく機能と口腔衛生が現場でしっかり推進されるような工夫をぜひしていただきたいと思いますし、さらに、口腔専門職である歯科医師も、もっともっと研さんに努めなければいけないということは自覚しておりますが、このことは国や栄養士さんの団体である栄養士会さんと協力をしながら、私どもも人材の育成に積極的に努めていきたいと考えております。

　そういうことを踏まえて、こういった加算は施設が算定するものですので、そういった意味ではこのサービスを普及させていくために、そこにかかわれるいわゆる協力歯科医というものの位置づけは非常に重要だと考えておりますので、ぜひ施設側の関係の方々にはそこを御理解の上、この普及促進に努めるといった意識も強く持っていただければと思っておりますので、ぜひよろしくお願いいたします。

　以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　鈴木委員どうぞ。

○鈴木委員　資料３についてお話しさせていただきます。意見と質問も含めてでございます。

　まず、論点１でございます。これについて基本的にはよろしいと思いますが、２ページを見ますと、現行、医師または歯科医師の指示を受けてということでございまして、当然医師の指示だけでもいいということになっておりますので、これは見直した後もこれまでどおり医師の指示のみで実施できるようにしていただきたいと思います。

　その上で、嚥下機能障害の評価は、医療保険でも胃ろうの挿入や抜去等に関連して、議論された上で非常に厳格な加算ができた経緯もございますので、医療保険との整合性をとる必要があると思います。すなわち、VE/VFは介護施設でやれと言っても無理だと思いますが、医療機関ではできるところはたくさんございますので、そういったところに紹介して、必要な方には医療保険で行っていただくようにすべきです。その上での加算だと思いますし、医療保険では厳格なのに、介護保険では簡単であるという不公平があるのは問題ではないかと思います。

　また、STによる摂食・嚥下評価もプロセス内に入れるべきだと思います。さらに、歴史的に多分歯科衛生士さんは、歯科診療所にしかいらっしゃらなかったので、昔の法律ですと女子に限るという規定まであったようですが、さすがにそれはなくなったようですけれども、口腔ケアは、幅広い方が実施できないと現場は非常に不便ですので、口腔ケアに関しては医師と歯科医師の連携のもとに、医師の指示のもとでも行えるようにしていただくのがよろしいのではないかと思います。

　１つは質問でございますけれども、現時点で口腔ケアはどの職種が可能なのかを確認させていただきたい。医療現場では看護師もやっていると思いますが、この辺はどうなのかという確認の質問をさせていただきたいと思います。

　それから、７ページの論点でございますが、これにつきましても基本的にはよろしいと思います。ただし、８ページにありますが、これは医師の指示のもとでとなっておりますので、新たな見直しがあっても、医師の指示で実施できるようにしていただきたいと思います。

　また、これは経管栄養、特に胃ろうの抜去という話になるわけですが、先ほど言いましたように、医療保険との整合性をとっていただきたい。要するに、抜ける人を抜かないのは問題だけれども、抜けない人を抜いてしまうのも問題だと思いますので、そこはしっかり評価していただきたい。医療機関を紹介してVE/VFを受けて、その上で抜けて経口摂取ができると判断された方が、こういった加算をとるということでやっていくべきだろうと思います。さらに、ここにおいてもSTによる摂食・嚥下訓練を含めるべきだと思いますし、さらに、多職種によるカンファレンスも評価すべきだと思います。また、姿勢やあるいは上肢機能、さらにスプーンなどの福祉用具の選択なども重要な視点となりますので、リハビリ専門職の活用も必要になってくると思います。

　以上、意見と質問でございます。

○田中分科会長　口腔衛生にかかわる職種についての御質問にお答えください。

○迫井老人保健課長　御質問いただきまして、ありがとうございます。口腔ケアという呼び方についても、かなり広範な範囲があろうかと思いますけれども、私どもの理解といたしましては、口腔ケアの中でも例えば専門的な要素を持つもの、具体的に申し上げますと、例えば、歯科保健指導というような専門性のある口腔ケアにつきましては、名称独占で歯科衛生士さんが実施される場合にのみということでございますが、それ以外のものにつきましても、一般的な口腔ケアにつきましては別に職種の制限等はございません。

○田中分科会長　佐藤委員、お願いします。

○佐藤委員　今の口腔ケアの話は、非常に大事な部分だと思います。結局、我々歯科医師、歯科衛生士が行う専門的な口腔ケア、あるいは厚労省でも口腔ケアという文言を安易にと言ってはいけないですけれども、普通に使われているという部分においては、やはり我々が行う専門的な口腔ケアと我々以外の職種が行ういわゆる口腔清潔であるとか、清拭というところとは、やはり明確に区分するべきであると。何ゆえ、どのようにやらなければいけないという判断をしっかりと歯科医師がしなければいけないということは明確であろうと思っていますので、そこはやはり今後、区別していくというところに関しては、我々もまだまだ内部で議論していかなければいけない、あるいは整理をつけるというところはあろうと思いますので、検討も進めたいと思っております。

　以上でございます。

○田中分科会長　本多委員、お願いします。

○本多委員　口腔衛生の関係の提案ですが、口腔機能の維持や向上が高齢者の生活の質を高めるということは望ましいのですが、全体的に効果や実績に基づいて評価するという観点が少し足りないのではないかと思います。先ほど武久委員からもありましたとおり、言語聴覚士が効果的であるというのであれば、データを示していただいて、そこを評価していく形が必要なのではないかと思います。

　論点１の経口維持加算等の見直しについては、単にプロセスの有無を評価したような形であるならば適切ではないと思います。例えば、多職種による取組によって、体重が維持しているとか、増加しているとか、そういった効果が期待できるものであれば、誤嚥の減少なども含めて要件の中に入れるべきではないかと思います。

　さらに、先ほど鈴木委員からもございましたとおり、医療と介護では異なるところもあると思いますが、平成26年度の診療報酬改定では、摂食機能療法を評価するという経口摂取回復促進加算が創設され、経口摂取の回復率35％以上などの実績要件が組み込まれておりますので、論点２の加算の見直しにつきましても、狙いは医療の加算と本質的には同じだと思いますので、診療報酬を参考とした実績要件の設定が必要ではないかと思います。

　また、論点３の療養食加算と経口移行加算・経口維持加算の併算については、療養食を提供されている者の約６割は摂食嚥下機能が低下しているとのデータだけでは、エビデンスとしては足りないと思います。具体的な効果が示されなければ、論点にはならないと思います。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　今の点に関係してですか。では、鈴木委員どうぞ。

○鈴木委員　今、今度の診療報酬での加算の話を出していただきましたが、35％という数字は現場では非常に厳しい数字でございますので、これはもう少し緩和していただいたほうが現実的だと思います。

　最後の論点３に関しましては、それで結構ですということをつけ加えさせていただきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　水上参考人どうぞ。

○水上参考人（鷲見委員代理）　ケアマネジメントを実施していく上で、口から食べる楽しみであるとか、あるいは誤嚥を防いで健康に過ごすことというのは、ニーズの中でも最も多く上がるものの一つであるかと思います。それらが正確に資するということは間違いないことだと思いますけれども、一方で、専門職との連携が十分ではないということも現場でもよくわかっていることだと思います。ぜひともこの点、さまざまな職種が協力して実施できるように制度法案をつくっていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

　以上です。

○田中分科会長　東委員どうぞ。

○東委員　資料３の口腔・栄養に関することで意見を述べさせていただきたいと思います。

　口腔ケアと嚥下はもちろん関連はするのですが、切り離して考えるべきだと思います。口腔ケアにつきましては、佐藤委員からも御指摘がありましたが、歯科医師や歯科衛生士がもっと介護保険施設に入って頂き、口腔ケア、咀嚼能力を評価して頂くことが必要だと思います。

　一方、１ページ戻りまして６ページには、多職種によるミールラウンド、食事観察、頚部聴診、カンファレンスの提案がございます。

今回このような手法で摂食・嚥下機能を評価するという考え方に、賛成をしたいと思います。

先ほど武久委員がST（言語聴覚士）のことを申されましたが、私も現場でST（言語聴覚士）と一緒に仕事をしておりますと、ST（言語聴覚士）の嚥下機能の評価能力は本当に高いものがあると思っています。本多委員がおっしゃるようにエビデンスを出せということであれば、もちろん出せばいいと思いますが、経管栄養になるところを経管栄養にさせずに口から食べられるということを進める上で、ST（言語聴覚士）の役割というのは今後、大変重要なってくると思います。この口腔栄養等に関する提案はすばらしいと思いますが、ST（言語聴覚士）という文言が一言も出てきておりませんので、今後は是非どこかにST（言語聴覚士）の文言を入れて頂き、ST（言語聴覚士）の配置等を評価することにより、その取組が進めばと期待します。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　佐藤委員どうぞ。

○佐藤委員　今、STさんの話が出ましたけれども、ここでヒアリングも行いましたよね。かなり控えめにはおっしゃっていたけれども、やはり私どもとしっかり連携をすること、これは本当に大事なことだと思います。ただし現状は、STさんは本当に数が足りないのだと思います。我々も摂食・嚥下、こういった障害にかかわるような専門性を有した歯科医師というのは十分ではないということは確かにあるので、ここはやはり協力してやっていかなければいけない部分だろうと。

　ただし、専門的な機械を用いるVE/VFといったものはなかか現場では難しい状況もあるのですが、私はここにこうやって座っていると訪問診療ができないのですが、歯科訪問診療をよくやっていまして、施設の協力医にもなっているんですね。それは有料老人ホームですけれども、行けば必ず昼食前に往診します。行くと、やっぱり看護師とか介護士さんが、この人もあの人も診てくれということになります。で、食事のときにそこを回って食事状況を治療した人だけでなくて、それ以外の人たちも診ていますよ。やっていればわかる、やっている現場の歯科医師は必ずその重要性がわかって、何か制度的な位置づけがなければやらないとかそういうことではないんです。入所者のためにみんな診ていると。私はそう信じていますし、それがさらに促進していくような仕組みづくりをしていただけるということは本当にありがたいことだと思っていますので、この取組はぜひ進めていただきたいと思います。

○田中分科会長　老人保健課長、ここまでのことについてお答えください。

○迫井老人保健課長　先ほどの本多委員の御指摘・御質問に関連しまして、２つほど資料に関連して申し上げたいと思います。

　１つ目は、エビデンスということでございますが、細かい御説明は時間の関係もございましたので省略させていただきましたが、６ページの参考に写真つきのものでございます。エビデンスがあるのかということでございますが、経口を維持することによりまして、特に口腔機能に配慮する経口維持を行うとどういう結果が得られるのかというのが、６ページの右側の写真ではないほうの囲みに提示させていただいております。これはデータとしては限られたデータかもしれませんけれども、こういう経口維持、口腔機能に配慮した形で支援を行ったケースにつきましてデータとして出ておりますのは、体重の増加でございますとか、エネルギー摂取量が増えているということでございます。高齢者にとって、特にエネルギーの摂取や体重の増加は一定程度重要なファクターだと思いますので、エビデンスが全くないということでは必ずしもございません。

　それから、専門性に関しまして言語聴覚士（ST）さんの記載がないという東委員の御指摘がございました。私どもの今回の御提案は、あくまでこういった形で評価してはどうかということでございますけれども、具体的などういった職種がかかわった場合とか、算定要件については今後の話になります。例えば５ページの参考資料でございますけれども、経口摂取の維持努力、取組は現時点で看護師さん、管理栄養士さん、介護職員さんが多いですよというチャートを示していますが、現時点で必ずしも関与していないと言うのは言い過ぎかなということで赤い枠をつけていませんが、実際には真ん中に言語聴覚士さんのデータがございまして、この現状をどう見るかですけれども、もともとが四角囲みで書かせていただいたように、看護師さんや栄養士さんほど関与されていない、それなりに関与されているということですので、当然我々は職種、専門性も念頭に言語聴覚士さんはあるということは改めて申し上げさせていただきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　齋藤委員どうぞ。

○齋藤（訓）委員　食べるための取組というのは、本当に多職種が共同して目的を持って、どのタイミングにどの職種が入って、どうサービスをするかという非常に多職種共同のチーム力というのが本当にきちんと評価される、そして結局、食べることにつながるので、論点が幾つか挙がっておりますけれども、いわゆるチームケアということを評価するぞというメッセージが伝わってきているなと思っております。ですので、特段ここで何か反対意見があるということではありません。

　ただ、当然食べることができれば、次は排泄ということなのかなと思っておりまして、今回の論点では全然間に合わなかったのですが、私どもが随分早くに老健局に行ったときに、いわゆる排泄自立に関しての評価をお願いできないだろうかということで要望を出しております。今回、資料１の老健施設のサービスの資料に、家族の意向として食べることができない、あるはい排泄することができないというのが、いわゆる家に戻るときの最大の阻害要因であるということがありますので、ぜひ次回の報酬改定になろうかと思いますが、きちんとデータをつくって、排泄自立への評価をぜひ盛り込むべきだろうと思っております。恐らく、老健施設も特別養護老人ホームも施設経営のサービスの中では、きちんと介護の方と看護の方とリハビリの方がチームを組んで、排泄を自立させるケアを徹底してやっているはずなんです。ただ、それがエビデンスデータとして出てこないということは、私はいろいろなところで聞いてまいりましたので、今回論点には挙がりませんでしたけれども、次回の課題としてぜひ排泄の自立についてのサービス評価を盛り込んでいただきたいと思っております。

○田中分科会長　次回とは平成30年度のことですね。先のことまでありがとうございました。

　鈴木委員どうぞ。

○鈴木委員　先ほどからSTにエビデンスがあるのかというような話もあったので、介護保険でのSTの存在はまだ薄いのだなという気がしたのですが、１つは名称で損をしていると思います。言語聴覚士で摂食・嚥下が入っていないじゃないかということですが、私はむしろ現場では言語聴覚士よりも言語摂食・嚥下士にしたほうがいい感じで、例えば、脳卒中の摂食・嚥下障害のリハビリではSTを抜きには考えられないというくらい重要な役割を果たしていますので、これはもっと評価されるべきであり、介護分野でもぜひ評価していただきたい。エビデンスを出せと言われれば幾らでもあると思います。

○田中分科会長　堀田委員どうぞ。

○堀田委員　口から食べる楽しみということに着目した見直しというのは、非常に歓迎だと思います。

　その上で２つなのですけれども、１つ目は今日、施設系サービスということで出されているわけですが、口から食べる楽しみというのは、施設にいらっしゃろうと、家にいらっしゃろうと、私たち全てにとってとても大事なことなので、期待としては今回は難しいとしても、余り長期ではなく、それほど遠くなく居宅においても口から食べる楽しみは、施設よりもまだまだやれる余地が大きいのではないかと思うので検討に向かっていただくことを期待しますというのが１点目です。

　２点目ですが、いろいろな方々から、これからより具体化されるであろう算定要件、いろいろな職種にかかわるような御意見があったところなのですけれども、この多職種による取組プロセスというときに、必ずこれとこれとこれが全部いないと評価しませんというようながんじがらめのものにしてしまうと、逆につくったけど結局その人たちはいないのでできませんということになってしまうと思うので、どなたかがおっしゃったかと思いますが、この口から食べるという目標に向けて必要なプロセスがしっかりと踏まれるようであれば、もちろんほかの職種、シーティングも重要だとか、介護も看護もみんな重要だということになるのだと思いますけれども、さまざまある専門職の方がほかの専門性も重なりながら持っていらっしゃる方も思いますので、職種で限定し過ぎるのではなくて、どういった効果、どういった目標を達成するためにどういうプロセスが必要で、そのプロセスが賄われるのであれば、ある程度柔軟にいろいろな職種の専門性が生かされているというような余地を残した算定要件を検討していただきたいと思います。

　それから、それに関連して、多分どの職種もこれまで十分にこの点が注目されていなかった分、まだ期待されるほどの力が発揮できる方が全てではないと思いますので、もちろんミールラウンドやカンファレンスを通じてもそれができると思うのですが、これを導入しつつ、しっかりと並行して力が高められるような機会というのも埋め込んでいただけるといいなと思います。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございます。今の堀田委員の言われた在宅の方の口腔・栄養は私も気になりまして、今回はデータもないし、検討もここで扱ってもしようがないと思うのですが、在宅の方を排除するようなことは決してないとの言質をとっておきたいと思いますが、いかがですか。

○迫井老人保健課長　大変重要な御指摘をありがとうございます。

　分科会長がおっしゃるまでもなく、私どもとしてはそもそもこういった取組は先ほどの地域包括機関の話ではないですけれども、施設、居宅によらず当然取り組むべき内容だと考えておりますが、まずは、居宅でこういったサービスをということになってまいりますと、裾野が広くなっておりますので、今の時点でまずは取り組めるということで、施設の横串の議論で取組をまず始めさせていただきたいという趣旨でございまして、まさにこの取組の進捗を評価しつつも、基本的には広げていくという方向で検討すべきだという認識でおります。御指摘ありがとうございました。

○田中分科会長　心強いお答えでした、ありがとうございます。

　平成27年度の改正に向けた議論ですが、その先も幾つか意見が出て大変結構です。

　村上委員どうぞ。

○村上委員　私も、論点１の取組、プロセスを評価したらどうかということで、ぜひこのことについては評価していただきたいと思います。

　全体的なお話をさせていただきますと、今、我々特養の中では、食形態だとかあるいは口腔ケア、それから、この中にVEの話がありましたけれども、歯科医師の方がVEを持ってきて、実際に特養の中で診てもらうのですけれども、あるいは歯科衛生士の人が１週間に一遍必ず来て全体を診ていただくとか。そこに多職種の中で日常生活も含めて食事の状態を見ながら今やっているのですが、この中では例えば、前にもお話しさせていただきましたけれども、病院で絶対に口から食べたらだめだよと言われた人が、今、居酒屋に行ってお酒を飲みながらいろいろなものを食べているんです。あるいは、102歳の人を含めて焼き肉を２人前食べるとか、こういうことが当たり前のように起きているわけですよ。齋藤委員がおっしゃいましたけれども、我々は今、排泄の自立をやっているのですが、これは単に排泄の自立だけではなくて、結果的には活動力が高まって、さらにコミュニケーションが高まって、歩行ができるという人たちが出てきて、前であれば寝たきりの人が歩行できるような状況まで来ているのですけれども、こういうことでやはり口腔ケアあるいはさまざまな活動の中で、多職種の中でやっていることが今、お年寄りの中ですごく生かされてきているなと思っています。

　そういうことで、いろいろな評価をするときに、何をしてどうなったかということが大変大事だと思いますけれども、先ほどもエビデンスの話がありましたが、誤嚥あるいは肺炎によって亡くなる人というのは、我々のところの歯科医師の方がデータをとってくれたのですが、口腔ケアをやっている人とやっていない人では50％以上の違いがあるんです。これは今日は持ってきていませんけれども、明らかに我々のところでも、前であれば年間何十人も誤嚥性肺炎で入院した方々が、去年、おととしあたりは１人いたかいないかぐらいに減るんです。そういうことで、私はここは大変大事なことだと思いますので、ここの評価については歯科医師、歯科衛生士、それからSTの方はまだいませんけれども、そういうことも含めて、我々がやっていることに対する評価、これは特養だけではありません、老健も療養型も同じだと思いますけれども、ぜひお願いしたいと思います。

○田中分科会長　内田委員、お願いします。

○内田委員　まず、経口摂取ですが、現場では経口からの摂取ということで、相当努力しているところもあるのに、加算の１と２では大変とりにくいということで話を聞いていますので、ぜひとも論点１あるいは論点２、論点３ということで進めていただければいいかなと思っております。

　それから、在宅等でも先ほどおっしゃっていましたけれども、在宅系の施設、在宅サービス等で歯科医師さんと協力してというようなことも今聞きますので、ぜひとも在宅のほうも評価していただけたらというのは同じ思いです。

　すみません、資料２に戻りますが、今、大変病状的に重度な方も増えていらっしゃるので、介護療養型が必要ないということは全くないと思いますが、やはり特養、老健、介護療養型という３施設の中で、状態としては同じような方が療養型に入っていらっしゃるというのは事実だと思いますので、やはり退院して例えば特養にとか、そういうことが今スムーズにいっていないところが問題なのかなと思います。ですから、その辺でそこをスムーズにやっていっていただくというようなことが何かあったらいいなと思います。

　それから、介護療養型、生活ということも当然考えていただいたほうがいいので、もし、療養機能強化型というのをつくるのであれば、(４)というのがとても大事になるかなと思います。

　それから、一定の医療処置というのは、資料でも５ページで出していただいていて、わざわざ○をつけていただいているのですが、このあたりは例えば、医療が非常に薄い特養などではやろうと思ってもやれないようなことなのではないかという気もいたしますので、別な医療処置ということになるのかなとも思いますけれども、そこはわかりませんが。ということで、ぜひとも論点にはないのですが、療養型から退院といったようなことも考えていただいたほうがいいかなと思います。

○田中分科会長　齊藤委員どうぞ。

○齊藤（秀）委員　まず、口腔ケアから申し上げたいと思いますが、論点２で胃ろう造設後のこととして、口からの食事摂取の見直しが出ているわけですが、これは私は人間の尊厳を考える上からもぜひ進めていただきたいと思います。

　また、この給付費分科会のメンバーの中にドクターがたくさんいらっしゃいますので、この機会を通じて、胃ろうの造設の必要性、あり方というのは、さらに医療の現場でいろいろと議論を深めていただきたいなと思います。当然、必要があることはあるのでしょうけれども、いたずらにとは申し上げませんが、どんどん造設しておいて、一方でこういうことで加算をするというのは、ある種の矛盾ですから、できるだけ造設がなくても済むような検討もお願いできればと思っております。

　それから、私も元に戻らせていただいて、介護療養病床に関することに少し触れたいと思います。先ほど事務局から転換方針については変更がないという説明だったと思います。その上で今日は資料も出ているわけですが、転換できない、または考え中のところには懸念材料が幾つか出されているわけですけれども、こういう懸念に対して、どのような促進策をどれほどの積極性を持ってやっておられるのかについて、少し後で現状をお伺いできればと思います。

　それから、内田委員も御指摘されていましたけれども、この資料の中の４ページを拝見させていただきますと、医療区分で医療の必要度、いろいろ利用者の状況が示されているわけですが、これを見ますと、介護３施設の中で医療区分１というものは余り大きな変化がないんです。私はここが、やはり社会的入院ではないのかと指摘をされる一つの要因ではないかと感じるわけです。当然、医療施設でもありますから、医療区分の２、３はほかの施設系と比べると高いわけですが、その下にある医療療養病床とは比較にならないほどの差です。しかし、これを次の５ページで見ますと、処置の状況を見ましたときに、例えば経管栄養が医療区分の高いであろうはずの医療病床よりも、さらに高い経管栄養がここに丸印であると。これはどういう状況なのかということは、私も素人として理解しがたい部分です。

　それから、下にあります摘便や浣腸もこの医療療養病床よりも高いと、入所者の状況から見ても、これはどういう実態なのかと違和感を持つ部分でございます。ぜひ現場の方からの御説明をいただければありがたいなと思います。

　その次の６ページで、これは重要なことですが、看取りの関係で、やはり療養病床が高い数値になっておりますが、その裏側でこれに関して看取りの計画は立てていないというのも非常に高い。本来は、こういう看取りの現場、そういう施設でありますので、そういうニーズが非常に高いわけですから、やはりこういう看取りの計画をしっかり立てていく、まずあるべき姿ということにきちんと対応していただくのが、何よりも筋ではないかと思います。

　その上で、例えば、これは今現場としてはなかなか難しいのでしょうけれども、医療区分の低い人たちの受け皿が徐々にでき上がるということになれば、中重度の非常に難しい方々を療養病床という意味合いの機能として、そこで受け入れていただくことは大変ありがたいことですから、すみ分けが十分に進んでいないというところが、今ある課題の原点ではないかという感じがいたしますので、ぜひその辺の議論も深めていただければありがたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　齊藤委員の御質問に、武久委員、それから、課長とお答えください。

○武久委員　先に説明しますけれども、医療区分というのは１、２、３とありまして、２、３はクライテリアが決まっているのですが、医療区分１というのは、２、３以外ものという大ざっぱな区分になっておりまして、皆さん方は医療区分１というのは非常に軽いとお思いですけれども、意識が全くない人も医療区分１です。経管栄養している人も医療区分１です。それから、がんの末期の人も医療区分１ですというように、医療区分１が必ずしも軽い状態ではありません。これは当然改善されていくのだろうと思いますけれども、したがって、経管栄養をしていた患者さんが熱が出た場合に、初めて医療区分２になります。ただ、熱が出ていなければ、安定していれば区分は１になります。ということは、医療療養病床では、特に療養病床入院基本料１の病棟では、医療区分２、３が80％ということになっておりますので、もし、医療区分２、３の人が集中的に入ってくることになりまして、それ以外の意識不明の人でも落ち着いていれば医療区分１になってしまうということで、単純に医療区分１だから軽い人で、そういう人が多いから社会的入院だというのはちょっと違うところがあります。

　もう一つは、看取り計画というのはわからないことはないですが、病院というのは患者さんをきちんと治療するというのがまず仕事なので、初めからお亡くなりになることを前提に計画をして入院しているというのは、まずないんですよ。施設の場合は医療が外づけとか余りないですから、そういうことで在宅と同じように医療が少ないところで見込みがない場合には、余り積極的な治療はしないという前提があるかと思いますが、病院は治療する場ですので、ちょっとでも見込みがあれば治療するということで、この人はあと半年以内にこういう計画で順々にターミナルで看取ろうというような計画はまず立てないというのが普通の場合です。

○田中分科会長　課長、続けてお願いします。

○迫井老人保健課長　これも大変重要な御指摘をいただいております、ありがとうございます。私どもが提示させていただいた資料で、逆に言いますと少しわかりにくかったと思って反省しておりますが、４、５ページの関連で申し上げますと、武久委員がおっしゃったとおり、４ページのもともとの趣旨は、医療区分に関しまして比較するという意味では、３ページ、これは何度もお示ししておりますけれども、制度改正の平成17年の数字とその後の平成22年、平成24年の数字、直近板が４ページですよということで、趣旨としては医療療養と介護療養について大きく変わってきていますという趣旨です。

　武久委員の御指摘のとおり、医療区分１というのは定義はございませんで、医療区分２、３以外です。したがいまして、２、３以外という方が３施設で共通というだけでございまして、その中を見ますとという意味で５ページを提示させていただいています。すなわち、利用者さん・患者さんの状態につきまして、多分個別に見れば違うと思いますけれども、結果的に実施されております処置の内容は、３施設では少なくとも大きく違いますので、私どもが申し上げたいのは、医療区分１というのは基本的に大ざっぱな診療報酬上の評価の尺度であって、それをさらに細かく見てまいりますと、やはり一定の役割を果たしていただいているターミナルケア等々につきまして、こういった処置の内容が違うということでございます。

　それから、医療療養との比較について、例えば、経管栄養の割合が逆に大きいというのも、これはむしろ専門の臨床の現場の方々がおられますので、間違っていたら訂正していただければと思いますが、私どもの理解では、より状態的に安定している方のほうが多ければ経管栄養の方の割合がむしろ増えるので、そういった意味でも、このデータ上全く矛盾はないと理解いたしております。

　それから、取組の関係の御指摘がございました。転換意向の関係、資料の11ページでございます。転換意向がなかなか決められないさまざまな要因についてのアンケートの答えでございます。これは、横断調査を何度かやっておりますが、おおむね似たような傾向なのだろうと思います。ただ、御指摘のとおり、これは委員の方、どなたかおっしゃったと思いますけれども、やはり政策的なあるいは報酬上の予見可能性がないとなかなか決断ができないという御指摘をいただいておりまして、私どもももちろんそこのとは認識してきているつもりでございますが、なかなか事案の性質上、中長的手な計画、中長期的な取組というのが目に見えてこないというのはそのとおりで、そういう意味では可能な限り予見可能な形で対応できないかという努力はさせていただいているつもりですが、結果に出ていないというのがこの数字のとおりだろうと思いまして、そういったことも念頭に、現場の方々に情報提供やあるいは転換された事例といったことをお示しするという努力は、事業としてはさせていただいております。

　それから、自治体の方々が基本的には相談窓口となるケースもございますので、自治体の方に対する情報提供や研修もやらせていただいてはいるのですけれども、そういったことも含めてなかなか結果に結びついていないのは事実でございますので、そこは引き続き努力をさせていただきたいと考えております。

　以上でございます。

○田中分科会長　鈴木委員どうぞ。

○鈴木委員　事務局に確認させていただきたいのですが、この論点２の加算ですけれども、摂食・嚥下訓練をやるということなのでしょうけれども、実際やるのはどの職種の方がやると想定されているのでしょうか、教えていただけますか。

○迫井老人保健課長　資料３の論点２ですね。

○鈴木委員　資料３の経口移行加算の見直しというところでございます。

○迫井老人保健課長　資料３の７ページでございます。ここの論点２の四角囲み、御質問の趣旨は３行目あたりだと思いますが、そしゃく能力等の口腔機能を含む摂食・嚥下の機能面への対応の訓練をどういった職種でということでございます。現時点で限定的にこの職種だということではございませんけれども、当然、議論の中で出てまいりました医師、歯科医師、言語聴覚士等々複数の方々が関与し得ると考えておりまして、そこは今から精査させていただきたいと考えております。

○鈴木委員　先ほど気になったのは、村上委員がお話しになった中に、歯科衛生士が摂食・嚥下訓練をしているというようなお話があったのですけれども、歯科衛生士の業務の中には何が含まれているか教えていただけますか。口腔ケアはあると思うのですけれども。

○迫井老人保健課長　歯科衛生士法という規定によりますと、一応３つ大きく規定がございまして、予防処置、歯科診療の補助、先ほど申し上げましたが歯科保健指導、この３つが大きくは歯科医衛生士法による規定の業務でございます。３つ目の歯科保健指導につきましては、先ほど申し上げましたように名称独占ということでございます。

○鈴木委員　そうすると、摂食・嚥下訓練は歯科衛生士には可能なのでしょうか。

○迫井老人保健課長　先ほど申し上げました歯科診療の補助の規定に基づいて行う場合、それから、歯科保健指導で行う場合があり得ますけれども、いずれも可能であるということでございます。

○鈴木委員　可能なのですか。

○迫井老人保健課長　基本的には可能だというふうに私どもでは運用しておりまして、歯科衛生士は歯科診療の補助の一環で業に当たる場合、歯科医師の指示を受ける必要がありますけれども、その場合におきましても、今お話ししましたような業務につきましては対応できるということでございます。

○鈴木委員　摂食・嚥下訓練ができるのですか。医科では、歯科衛生士の方に口腔ケアをお願いすることはあっても摂食・嚥下訓練は、医師の指示を受けた、ST（言語聴覚士）がほとんど全て行っているというのが現状だと思いますが、介護の分野では歯科衛生士が摂食・嚥下訓練を行っていて、それは認められているということですか。

○迫井老人保健課長　改めてもう一度精査させていただきます。私の手元に今ある範囲では、私どもの理解ではそれは可能だと、担当もそう理解していますので、改めて精査しますけれども、基本的に現時点での理解はそのとおりでございます。

○鈴木委員　調べて教えていただければと思います。

○田中分科会長　佐藤委員が一番近い分野ですので、お答えいただきましょうか。

○佐藤委員　現場では、そういったことがあるのだと思います。今回のこの内容で見ると、やはりここで重要なのはそしゃく能力を当然含んでいるのですけれども、摂食・嚥下の一連のサイクルの中で、そしゃくのことがここに文字として表れてきていることが今回は非常に大事な点だろうと。我々は何かを独占しようとか、人には何もやらせないとか、そんなことは全く思っていません。そうではなくて、嚥下ということにかかわるときに、そしゃく能力あるいは口腔内の状態をいかに評価するか、それは一体だれがするんだというところに関して、我々歯科医師がする以外に一体だれがそれを専門的にやるんだということに関しては、むしろ事務局に教えていただきたいと思います。

○田中分科会長　武久委員どうぞ。

○武久委員　過大解釈をすれば可能だと思いますけれども、歯科医師がいればそれも可能なのですけれども、単独でできるかということになりますとできないと私は思って、うちの歯科衛生士には嚥下訓練はさせておりません。単独で訓練できるのは言語聴覚士のみで、ここのところは多分、歯科衛生士さんはよくわかっていらっしゃると思いますけれども、ただ、口の中を清潔にしたり、舌の動きをよくしたり、関連的な作業は当然いたします。ただ、飲み込みの悪い人に飲み込む訓練を実際に何かを飲ませてするかというと、それは単独では危険なのでできないことになっていると私は理解しております。

　以上です。

○田中分科会長　関連してですか。井上委員どうぞ。

○井上委員　今まで口腔ケアについて伺っていたのですけれども、職種のことはよくわかりませんけれども、地域包括ケアの中で５つの柱の中で予防というのが大きく占めていると思うんです。これは予防の中に入れ込むべきではないかと思います。なってからケアをするのではなくて、嚥下とかそういう障害を起こさないように予防はできないものなのか。これは専門家の方に伺いたいのですけれども、私も齋藤委員のおっしゃったように、食べるということは人間の尊厳だと思います。それを維持していく、人間としてやっていくというのは地域包括ケアシステムの目的だと思います。地域でそれをやっていくということだと思うので、なってから口腔ケアを転換するというのは、ここまでわかっているのだから最初からやったらどうかと。そうならないような予防の要素をぜひ入れていただきたいなと思います。それはどういうふうにやるのかということは専門家の方たちに考えていただいて、あえて申しましたのは、地域包括ケアシステムで予防の分野とか話が出なくなったらもったいないなと思って発言させていただきました。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　佐藤委員どうぞ。

○佐藤委員　今年度から実は後期高齢者の部分、特に75歳以上の歯科検診というのがモデル的に全国で行われているんです。これはいわゆる元気な高齢者の方々、要介護認定を受けていない方々を診るということで、新たに加わった事業であって、その中で高齢者の口腔ケアに着目した検査、あるいは評価というものを組み入れながら健診をしっかりやろうと、事後対応していこうと。元気な高齢者は、やはりしっかりと口腔機能の維持管理をすることによって要介護にならないように、しっかり予防していこうということは、厚生労働省も恐らく局をまたいで、そのことは認識した上で取組を進められていると思いますし、私どももそれがしっかり普及あるいは定着するということで、制度として生涯の切れ目ない歯科検診が進められるようになることを望んでいるということでございます。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　課長、お願いします。

○迫井老人保健課長　先ほど御質問あるいは御指摘いただきました、摂食・嚥下の訓練に係る職種の関係につきましては、いずれにいたしましても本日は資料を特に用意していない中で回答させていただきましたので、改めて整理いたしまして後日の分科会に御報告をさせていただきます。そのことにつきましての私どもの理解は、職種のさまざまな規定でございますとか、どこまでの範囲という御理解はいただくとして、課題の設定なり御議論自体については、現時点ではある程度御判断いただけるのかなと考えておりますので、そういう観点で御審議をいただければと思っております。

○田中分科会長　東委員どうぞ。

○東委員　今、迫井老健課長から御説明がございましたし、先ほど堀田委員からもお話がございましたが、今回の口腔・栄養に関する論点は、単に施設でこういう評価・加算をするという考え方よりは、VF（嚥下造影検査）とかVE（嚥下内視鏡）等専門的なことを必須要件とせず、できるだけ人間らしく最後まで口から摂食しようという気持ちを多くの施設の職員がみんなで共有しようということだと思います。

　それと、私どもが先ほどから申し上げているST（言語聴覚士）の問題はまた別でございます。今回の論点に関しては、大変いい趣旨のものだと思いますので、ぜひ進めてほしいと思います。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　一わたりよろしゅうございますか。鈴木委員どうぞ。

○鈴木委員　摂食・嚥下のところが大分問題になったと思うのですけれども、何となく総論としてはいいのですが、医療ではかなり厳格にやっているものを、介護では安易に進めようとしているとしたらちょっと問題だと思うので、医療保険との整合性はとっていただきたいと思うし、医療でも全部が全部VE/VFではないですよ。摂食・嚥下の外来等があって、ちゃんと手順を踏んでやっています。ですから、そういうものを参考にしていただきたいということだと思います。

○田中分科会長　平川委員どうぞ。

○平川委員　今の発言に絡んで、確かに業務独占かどうかということも含めて、正確に議論しなければならないこともあるかと思いますが、東委員がおっしゃったように、このサービスは重要だというメッセージを出していくというのが重要かと思います。確かに、業務独占かどうかというのは大変重要な問題なので、その関係資料も出していただいたほうが議論しやすいのかと考えています。

　発言のついでで申し訳ありませんけれども、そういった中で今回、介護職員もこの取組に参加しているということですので、介護職員の処遇という観点から、この専門性の高い業務が介護職員でも行われているということに関しても、しっかりとメッセージとして国民の皆さんに伝えていければなと考えているところです。

　以上です。

○田中分科会長　よろしゅうございますか。

　まだまだ毎週１回は続きますので、たまには20分ぐらい早くてもいいかもしれませんね。大変活発に御議論いただきまして、ありがとうございました。お互いに理解が深まったと思います。また、それぞれの違いもわかりましたが、次回について課長から説明をお願いします。

○田部井委員　その他で１つお願いできますか。

○田中分科会長　どうぞ。

○田部井委員　ガイドライン案によるサービスの利用の流れなのですけれども、私ども11月１日、２日と青森で全国の集まりを持ったのですが、そこでも介護保険利用の入り口が、これまで述べてきたよりももっと狭まるのではないかという懸念を先取りしたかのような実態の報告がありました。例えば、申請の窓口であなたは一体何をしたいのですか、何をしてほしいのですかと詰問されるように言われて嫌になってしまったとか、要支援２の認定を受けて10月からサービスの利用を始めたのだけれども、その際に、サービスの利用は来年３月までで、あとは利用できませんよと説明されたというようなことが現実に起こっています。私も何度もやりとりをして、このガイドラインを読んでみたのですけれども、どう考えても、今まで比較的認知症が目立たずに、しかし、きちんと要介護認定を受けることで調査を受け、医師の判断を受け、審査会を通じて認知症があるときちんと認定された人が、今度の流れの中では漏れてしまう人が増えることだけは間違いないと思います。

　これを先ほど話したような事態をなくしたり、あるいは私たちがそのような懸念を抱かなくて済むようにするためには、やたら明らかに要介護１以上であるとか、明らかに要介護認定を必要とするとか条件づけをするのをやめて、要介護認定を原則とするという趣旨を明確にする以外にはないのではないかと思います。

　それから、窓口でより難しい判断が必要とされる職員には、認知症に精通した専門職を配置するように、ぜひお願いしたいと思います。

　この集まりには、三浦局長さんや水谷室長さんにも来ていただいたのですけれども、シンポジウムの中で若年認知症のフジタさんの奥さんが、国は私たちのことなんか何もわかっちゃいないと思っていましたと。でも、この集まりで三浦局長や水谷室長の話を聞いて、私たちの声も国に届いているんだということがわかりましたと言っていたのが、私はこの２日間の集まりで最も印象的でした。届いた声を施策に反映していただきますように、ぜひぜひお願いしておきたいと思います。ありがとうございました。

○田中分科会長　課長どうぞ。

○迫井老人保健課長　本日はありがとうございました。

　次回でございますけれども、11月13日木曜日でございますが、１週間後、15時からでございます。こちらではございませんで、ベルサール九段でございますが、居宅サービスの２回目といたしまして、通所介護でございます通所リハビリテーション、訪問リハビリテーション、福祉用具等を中心に御議論いただきたいと考えております。

　それでは、本日はこれで閉会とさせていただきます。ありがとうございました。

○田中分科会長　ありがとうございました。