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2014年11月21日 第4回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会

医政局

○日時

平成26年11月21日(金)16:00〜18:00


○場所

厚生労働省省議室(9階)


○議事

○北波地域医療計画課長 それでは、ただいまから第4回「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」を開会させていただきます。

 構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして、まことにありがとうございます。

 松田構成員が少々遅れられるという御連絡をいただいております。

 議題に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。

 お手元に議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料1から3まで、また参考資料1から3−3までお配りしております。不足がございましたら、お知らせいただければと思います。

 また、構成員の机の上には前回の資料をファイルにして置かせていただいております。それから、邉見構成員から「地域医療ビジョン、ガイドライン等に関する要望」を提出いただいております。あわせて資料として配付させていただきますので、御確認をいただければと思います。

 それでは、以後の議事運営につきましては遠藤座長にお願いいたします。よろしくお願いいたします。

○遠藤座長 それでは、議事に移らせていただきます。

 前回は、将来の医療需要の推計方法につきまして御議論いただいて、引き続き事務局において検討していただくことになりました。

 今回は、11月から議論することとしておりました事項のうち、策定プロセス及び「協議の場」の設置・運営について議論したいと思います。

 まず、議題の1つ目として、「都道府県において地域医療構想を策定するプロセスについて」、事務局から資料が出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。

○佐々木医師確保等地域医療対策室長 地域医療計画課の佐々木です。恐縮ですが、座ったままで資料の説明をさせていただきたいと思います。

 今、座長からございましたように、「都道府県において地域医療構想を策定するプロセスについて」ですが、資料2を用いて御説明いたしますので、お手元に御用意ください。また最後に、簡単に参考資料の御紹介もしたいと思います。

 では、資料2ですが、1ページの1.策定プロセスの基本的考え方をごらんください。

 丸の1つ目ですけれども、今回の医療法改正においては、地域医療構想は、医療計画の記載事項の一つとして位置づけられました。このため、今回、地域医療構想を定めることは、医療計画の変更に当たることになります。よって、従来の医療法の規定に定められております医療計画の策定や変更の手続きを基本としたいと思います。

 丸の2つ目ですが、一方で、今回の法改正や9月12日に医療介護総合確保促進会議の議論を踏まえて策定いたしました国の総合確保方針において、新たに四角囲みのような手続きが設けられており、これらの手続きを追加する必要があります。

 具体的には、医療法改正により新たに設けられた手続きとして、病床機能報告の内容、人口構造の変化の見通し、医療の需要の動向、医療従事者や医療提供施設の配置の状況の見通しなどを勘案すること。

 都道府県が策定する基金の計画や、介護保険事業支援計画との重合性の確保を図ること。

 保険者協議会の意見を聴取することがございます。

 また、総合確保方針において示されている手続きとして、患者などの参画を得ながら計画を作成するプロセスを重視すること。

 在宅医療の課題や目指すべき姿について、市町村が作成する介護保険事業計画との整合性にも留意しつつ、定める必要があることがございます。

 丸の3つ目ですが、今、申し上げたことを踏まえた上で、一昨年3月にお示しした現行の第6次医療計画作成指針や、実際の都道府県の医療計画の策定手続き、これまでの検討会において既に出された意見等も踏まえて、地域医療構想の策定プロセスを検討していただく必要があると考えています。

 2ページをご覧ください。

 これまで検討会で既に出されております意見は、このまま読み上げますけれども、地域医療構想は、医療計画の一部であることから策定に当たっては都道府県医療審議会が主導的役割を果たすのではないか。また、地域医療構想ができで、突然、構想区域の単位で協議の場で議論するというのは難しいと考えるので、協議の場を前倒しして設置し、地域医療構想の策定段階から関係者による協議を行っていくべきである。

 都道府県は地域の実情を反映しながら地域医療構想を作り、協誰の場で議論しながら、2025年の医療提供体制を構築していくべきである。

 地域医療構想の策定に当たっては、必ずしも現状にとらわれずに、地域住民のためにということが第一義。そのため、行政、医療提供者、保険者、住民など関係者が一体となって作成に関与することが必要である。といった御意見でございました。

 3ページをご覧ください。現行の医療計画の策定プロセスをお示ししております。

 一番左の列は、作成の各段階として、作成準備、医療計画(案)の作成段階、医療計画(案)の作成後、医療計画決定が書かれております。

 その隣の列は、医療法で定められている手続き。

 その次の列は、作成指針で示している手続き。

 一番右の列は、9つの県を調べましたけれども、実際に行われている事例を載せております。

 4ページをごらんください。4ページ、5ページには、以上を踏まえ、事務局として2025年に向けた地域医療構想策定プロセスの案をお示ししております。なお、先ほど申した3ページのような法定の事項もございますが、基本的には技術的見地から、全国的に共通する手順を参考として示すという性格になります。

 表の一番左の列にあるとおり、作成準備、地域医療構想(案)の作成段階、プロセスです。案の作成後、決定後の各段階に分けてお示ししています。

 まず、作成準備として、当然ながら体制の整備がありますが、これはその次の地域医療構想(案)の作成段階の丸の2つ目とも密接不可分な関係にあります。つまり、十分に御議論いただくために、都道府県医療審議会の下に専門部会とかワーキンググループ等を設置して検討することが可能であることを示しております。なお、現在でも、医療計画の策定の際には、医療審議会の下に医療計画部会を設けていたり、2次医療圏や5疾病5事業、在宅ごとにワーキンググループを設置している事例があることを補足説明いたします。

 さて、4ページの丸の1つ目ですが、検討項目を列挙しております。これは、第1回検討会の際に地域医療構想の策定ガイドラインに盛り込むべき事項としてお示ししたものを基本にしております。また、現在の医療計画そのものも基本にしております。

 読み上げますが、目的、地域の医療提供体制の目指すべき姿、基本骨子。

 病床機能報告制度の報告等により、地域医療の現状分析。

 人口構造の変化の見通しその他の医療の需要の動向並びに医療従事者及び医療提供施設の配置の状況の見通し。

 構想区域の設定。

 構想区域ごとの2025年の医療需要と各医療機能の病床の必要量の推計。これは在宅医療を含みます。

 都道府県計画及び都道府県介護保険事業支援計画との整合性。都道府県計画とは、基金の計画のことでございます。

 地域医療構想の実現のための施策となっております。

 4ページ、丸の3つ目をごらんください。前々回のこの検討会で構想区域について御議論いただいたときも、都道府県間調整のことを申し上げましたが、地域医療構想の策定においても、適宜、関係都道府県と連絡調整を行うことが必要となります。なお、このことは医療法でも規定されているところでございます。

 4ページ、一番下の丸ですが、地域医療構想は都道府県として医療審議会に諮り、決めるものですが、構想区域を意識することが極めて重要と考えております。これは、地域医療構想の推進は、構想区域が基本単位となるからです。このため、圏域連携会議等の場を活用するなどして医療関係者の意見聴取を行い、現場の医療関係者等の意見を反映させることを求めたいと考えております。なお、この圏域連携会議というのは、現在、医療計画の策定指針の通知の中で示しております2次医療圏単位で検討する会議体のことでございます。

 5ページをごらんください。

 丸の1つ目は、今、申し上げた圏域連携会議等の場を活用して、市町村の意見を聴取すること。

 丸の2つ目は、法定事項ですが、診療又は調剤に関する学識経験者の団体、つまり医師会、歯科医師会、薬剤師会の意見を聴取することを考えております。

 丸の3つ目は、作成段階、つまり地域医療構想の案が固まる前の段階から、患者や住民の意見を反映させることが重要であるため、例えばタウンミーティングの開催やヒアリング、アンケート調査といった、実際、昨年度からの第6次医療計画でも都道府県の取り組み事例がある、これらのことを実施することが考えられます。

 次は、地域医療構想(案)の作成後ですが、都道府県医療審議会、市町村、保険者協議会の意見聴取、パブリックコメント等を経て、最終的には医療審議会への諮問・答申。

 この地域医療構想が策定・決定された後は、公示とかホームページへの掲載などにより、広く周知を図っていただきたいと考えております。

 6ページ、7ページですけれども、先ほどの4ページ、5ページの繰り返しになりますので、「補足」という書き方をしております。

 ○1都道府県医療審議会での検討。○2住民・患者の意見聴取。○3地域医療構想(案)の作成段階からの現場、特に構想区域や、それに連動する「協議の場」を意識した医療関係者等の関与について、本検討会でいただいた御意見も含め、念のためもう一度6ページ、7ページに記載しております。

 8ページから12ページにかけて、医療法の関係条文などをお示ししております。

 また、詳しくは説明いたしませんが、参考資料1には、現行の医療計画に対して厚生労働省が示した医療計画作成指針。

 参考資料2や3−1、3−2、3−3がありますが、幾つかの都道府県の各種実例を用意しております。

 以上、地域医療構想の策定プロセスについて、現行医療計画の策定プロセスをベースにしつつ、既にいただいている御意見等をもとにして追加した点や工夫した点を含めて、事務局(案)について御説明いたしました。御議論、そしてできれば御決定をお願いしたいと思います。どうもありがとうございました。

○遠藤座長 ありがとうございました。

 それでは、早速、ただいまの事務局(案)につきまして、御質問、御意見、いただければと思います。本多構成員、どうぞ。

○本多構成員 この地域医療構想を作成するプロセスにつきまして、現在でも医療計画作成時にアンケート調査やヒアリングが行われるなど、患者・住民の意見を反映する取り組みがなされておりますが、全ての地域では行われておりません。総合確保方針に示されているように、作成段階から住民や患者などの意見を聴くプロセスを重視する観点から言えば、全ての都道府県において、住民、患者、医療保険者などのさまざまな立場を対象に意見聴取が行われる必要があるのではないかと思います。

 関連いたしまして、資料3−1に、都道府県医療審議会について示されていますが、委員の範囲を見ますと、「医師、歯科医師、薬剤師、それから医療を受ける立場にある者及び学識経験者」とはなっていますが、医療保険者が参画していない、医療提供者とそれ以外のバランスが著しく不均衡、学識経験者として県議会議員が入っている県など、委員構成に偏りが見られるところがあります。都道府県の裁量に任されている現状は承知しておりますが、さまざまな関係者が連携を図りつつ、議論を重ねることが重要であると思います。

 次の議題になりますが、「協議の場」をはじめとして、明示されている例で圏域連携会議などにも言えることでありますが、そういった協議運営が公平・公正に行われるようガイドラインには明示していただきたいと思っています。

○遠藤座長 ありがとうございます。

 ほかにございますか。山口構成員、お願いします。

○山口構成員 今の御意見に加えてですけれども、私も今回の手続きの中で、患者・介護サービス利用者、及びその家族の意見を聞くということが書かれていまして、私たちが逆に問われてくる時代になってきたのではないかと思っています。そういう点からしますと、必ず意見を聴取していただくということは大事なのですけれども、タウンミーティングなどですと、一部の同じ人が出てくるという傾向がどうしてもあるのではないかと思います。ですので、できるだけ広く意見を集めることを考える必要があるのではないかと思っています。

 ヒアリングということでは、例えば正式な会議の場で住民の立場が一人二人入ることになると、非常に緊張して意見を言いにくいということがありますので、個別にヒアリングで聞いていただくということは重要なことなのかなと思います。一方で、患者会ですと、自分たちの病気に関心を持った方達の集まりということだったのですけれども、そういう方たちにもう少し広く医療全般のことに関心を持ってもらうということでは、住民が意見を言う、育てていくという視点も持ってもらえたらいいかなと思っています。

 ですので、そういう患者会の方に、現状として、この地域でこんな医療の問題があるのだということをきちんと知ってもらった上で、広く医療という視点から考えてくださいと声をかけることも1つだと思います。ただ、例えば委員を行政の方が選ばれるということになると、その地域で活動されているとか民生委員の方とかになりがちだと思います。

 そこで例えば、病院でボランティア活動というものが割と幅広く展開されています。そういうことからすると、大勢のボランティアがいらっしゃるような医療機関にボランティアの方を推薦してもらうというのも意見を聞く対象としては一案ではないかと思っています。病院ボランティアの方は医療全般に関心を持っている方も多くいらっしゃると思いますので、今までとは違う選び方の視点としてお示ししていくと、選ばれるときの参考になるのではないかと思いますので、具体的にそういうことを盛り込んでいただいてはどうかなと思いました。

 以上です。

○遠藤座長 ありがとうございました。

 ほかに。今の話と関連いたしますか。それでは、櫻木構成員、お願いします。

○櫻木構成員 地域医療構想策定に関して言いますと、一般病床の病床機能の報告制度ということからスタートしていると承知しております。これまでのこの検討会の議論をお伺いしていますと、まさに地域の医療の課題について総力的に取り組むと考えています。

 前回の新田先生のプレゼンテーションからもわかりますように、認知症の対応を含む精神医療というものが地域の医療のさまざまな問題に関連して、そこでシームレスな取り組みに参画していくといいかなと考えるに至っております。ですから、地域医療構想の策定に関して、その段階でそれぞれの都道府県で精神医療のバックグラウンドを持った人材が参画できるように、そういう位置づけをお願いしたいと考えております。我々の団体としましても、その辺のことについては全力でバックアップしたいと考えております。

 以上です。

○遠藤座長 ありがとうございました。

 ほかにございますか。相澤構成員、お願いします。

○相澤構成員 このプロセスを見ますと、これまでの医療計画を策定するのとほぼ同じようなプロセスを想定しているように思うのですが、県によって違うと思います。私のいる長野県あるいはほかの県の先生からも、これまでの医療計画をつくる場合に、圏域連携会議を設けるようにとか、ワーキングチームを設けるようにとなっているのですが、ほとんど形式的で、せいぜい開かれても年2回。県からこういう計画でどうだと言われて、ほとんど審議もしないまま、それが通っていくというのが現実だと聞いております。

 それでは何の意味もないわけで、どういうプロセスをとってやっていくのかということを、形だけではなくて、どこかがしっかり監視しなければいけないのではないかなと思っていますので、ぜひプロセスがきちんとされているかどうかというのを見ることを1つお願いしたいということがあります。

 もう一つは、地域医療構想というのは県が決めるのですけれども、実は主体となっているのは構想となる圏域だと思うのです。その構想圏域の中でしっかりとした話がされて、それが県に上がっていって、もう一度県で検討されて、こういうものでどうだということが返ってきて、そのやりとりを何回かして、初めて、いいものができ上がっていくのではないかなと私は思っています。

 これまではそういうものがないまま、例えば市民の意見を聞くといっても、こういう計画に決まりました。では、これに対して意見を言ってください。市民が言ってもほとんど変わらないのですね。これでは、形だけ整えていると言われても仕方ないと思いますので、ぜひその辺は意見をしっかりと吸い上げるようにしていただきたいと思います。

 そして、これでいきますと、病床の報告制度を見て始まるとなっていますが、そうではなくて、地域が今、どんな患者さんがどれくらいいるかという情報。そして、その患者さんが一体どういうところに行って治療を受けているのか、あるいは患者さんが流入してきているのかということを地域ごとにしっかり見ないと、地域での議論ができないと私は思います。ですから、そういうデータを初めに示して、どうでしょうかということを問いかけることから始まるべきと私は思っております。

 もう一点は、この地域医療構想というものは病院・病床を持っているところにものすごく大きな影響があると思います。下手をすると、病院が幾つか潰れざるを得ないことになる可能性もありますので、地域に病床を持っている方々、もちろん有床診療所も含めてですけれども、その人達から幅広く委員を出してもらって、しっかりと議論しないと、私はとんでもないことになっていく可能性があると思いますので、ぜひその辺だけはよろしくお願いしたいなと思います。

 以上です。

○遠藤座長 ありがとうございます。

 中川構成員、どうぞ。

○中川構成員 今のことをちょっと整理させていただきます。

 4ページの地域医療構想の作成段階のところは、5ページ目の3つ目の丸までは、都道府県医療審議会マターですね。そういう理解でいいですか。

○遠藤座長 事務局、お願いいたします。

○北波地域医療計画課長 そうです。

○中川構成員 そのときに、前倒ししてつくった「協議の場」が都道府県医療審議会に関与しながら決めるという形ももちろんあるでしょう。ですけれども、原則としては都道府県医療審議会マターで作成するわけですね。

○遠藤座長 どうぞ。

○北波地域医療計画課長 作成段階でいろいろと意見を聞くというのは、これは都道府県がいろいろな手順を踏んでやられると。最後、案をつくって、それをオーソライズする場というのが医療審議会となりますので、そこは段階としては分けていく形になります。案を作成する段階で、圏域連携会議を活用するとか、いろいろな場を活用する。これは当然ございます。また、この位置づけ自体が技術的見地から手順を参考にということですから、県でいろいろなバリエーションがあっていいのかなというスタンスで書かせていただいております。

○遠藤座長 中川構成員。

○中川構成員 整理されたお答えで、結構だと思います。

 それでお聞きしますけれども、パブリックコメントを実施するのが作成後となっていますね。まずは一般論としてお聞きしますが、こういうものを決めてパブリックコメントを実施して、その意見によって変更された例が過去にありますか。

○遠藤座長 事務局、どうぞ。

○北波地域医療計画課長 私たち、手順を調べた限りで、実質的にパブリックコメントに提示したものと、医療審議会にかけたものがどう変更があったかまではつかめてはおりません。申しわけございませんが、参考資料2が策定プロセスについてという資料で、例えば富山県が9ページにございます。ここは、富山県がどうのというわけではないのですけれども、9ページの一番下で、案をつくってパブリックコメントを実施。これが2月20日から3月12日と書いてあって、それからしばらくしてから改定案というのを3月22日に出していますので、当然、その間で、県におかれましては意見を踏まえて、その辺の検討はなされているのではないかと考えております。

○中川構成員 それで変わったかどうかはわからないのですね。それにしても、5ページのパブリックコメント等を実施するというのは、場所がちょっと下過ぎませんか。

○遠藤座長 事務局、どうぞ。

○北波地域医療計画課長 実質的な議論というところも当然あろうかと思います。実は、資料2の5ページを見ていただければと思いますが、作成のところは確かにパブリックコメントと書かせていただいておりますが、当然、作成段階から患者・住民の意見を反映させるためにタウンミーティングやヒアリングを実施する。先ほど山口構成員のほうからも御指摘ありましたが、こういうものを組み合わせていくというプロセスがあるのではないかということで書かせていただきました。

○中川構成員 では、ここの「等」のところはパブリックコメントを含むのですね。そういう意味ですね。

○遠藤座長 事務局、どうぞ。

○北波地域医療計画課長 例えば作成段階から何もない状況でいろいろとありていな意見をお聴きするということもありますし、また、県がある程度の案をつくって、提示しながら意見を聴く。これは、パブリックコメントに近いような形になろうかと思います。

○中川構成員 普通のやり方としては、原案をつくって、それについてパブリックコメントを募集して、それで成案になるというのが本来の筋ではないかと言っているのです。いかがですか。

○北波地域医療計画課長 手続きとしては、そのとおりだと思います。

○中川構成員 もう一ついいですか。

○遠藤座長 はい。

○中川構成員 1ページ目ですが、2つ目の丸の枠内に「整合性」という言葉が2カ所出てきます。都道府県計画及び都道府県介護保険事業支援計画との整合性の確保を図る。それから、一番下ですが、在宅医療の課題や目指すべき姿について、市町村介護保険事業計画との整合性にも留意しつつ、定める必要がある。2カ所もあると、これを県庁が読むと、整合性という意味は、もうがちがちにしなきゃならないと読んでしまうと心配するのですが、ここで書いてある意味は、厚労省としての見解は、不整合にならないようにという程度の意味合いと理解していいですね。

○遠藤座長 事務局、どうぞ。

○北波地域医療計画課長 中川構成員のおっしゃるとおりだと思います。地域医療構想、当然ながら在宅医療の必要量や充実に関する施策とか、こういうことを記載することとしていますし、また当然ながら介護保険事業計画、県であれば支援計画、こういうところにつきましては、分野として重なる部分も当然ございます。市町村の介護保険事業計画も同じでございます。

 意図するところは、内容と施策の方向性を一致させるということでございますし、文言を一言一句、一緒にするという整合性の話ではなくて、施策の方向が一致すると。これは地域医療、地域の話でございますので、そういう趣旨で医療法での規定、また総合確保方針での文言というものが規定されたということがございます。

○中川構成員 もう一回確認させてもらいますけれども、方向性が不整合にならないように、各数字と目標の具体的なことががちがちだという意味ではないということでいいのですね。

○遠藤座長 事務局。

○北波地域医療計画課長 それぞれの計画がございますけれども、そこで必要な数値とか必要な目標量というものが定まると思います。それが完全に一致しなければ整合性がとれないのか、その辺については、それぞれの計画の目的によって違ってくるのだろうと思いますが、基本的には同じ対象で同じものを示しているものについては、なぜ数字が違っているのかというのはあろうかと思いますから、その辺は数字としては一致している部分。それから、計画の内容、趣旨から考えて、別の数字をとる。これは当然あろうかと思います。

○遠藤座長 中川構成員。

○中川構成員 ちょっとさっきと後退したような気がしますけれども、数字というのは、ある程度幅を持った数字じゃないと、柔軟な構想策定はできないのですよ。幅を持った数字と整合性を持つということでいいですか。

○遠藤座長 事務局、どうぞ。

○北波地域医療計画課長 それにつきましては、地域医療構想をどういうふうに立てるかというところにかかってくると思いますから、委員、御指摘のことだと思っております。

○遠藤座長 では、花井構成員、お待たせしました。

○花井構成員 5ページの下の2つ目の箱のところですが、保険者協議会の意見聴取が作成後になっているということで、先ほどパブリックコメントの話も出されておりましたが、作成段階から保険者協議会の意見を聴取するという形に、ぜひそんなふうに修正していただけないかと思います。

 以上です。

○遠藤座長 ありがとうございます。

 ただいまの話について、事務局、何かコメントございますか。特段よろしいですか。

○北波地域医療計画課長 今回の医療法改正、30条の4第14項で、保険者協議会の意見を聴かなければならない。これは義務規定という形になっております。これにつきましては、医療計画を定め、もしくは変更しようとする場合ということでございますので、当然ながら案というものがある段階です。

 ただ、それをつくる段階ということにつきましては、この法律とは別に、そういう必要もあろうかということで、4ページでございますが、ここで医療関係者の意見聴取を行うことが考えられるということがございますので、こういう段階で加えてやるということも当然あろうかと考えております。

○遠藤座長 花井構成員、よろしいですか。はい。ありがとうございます。

 それでは、お待たせいたしました。渡辺構成員。

○渡辺構成員 都道府県の政策担当者の立場から。先ほど来、各委員の先生方が地域医療構想の案を作成する段階からさまざまな立場の方々に入っていただいて、決して形式的にならないように意見を吸い上げるべきだということ、まさにそのとおりだと思います。ただ、都道府県ごとに事情も違いますし、また圏域ごとにもどういった方々から積極的に意見をいただけるのか、アンケートがいいのか、圏域ごとに事情が異なってきますので、先ほど課長がおっしゃいましたように、都道府県ごとに進めるツールとしてはバリエーションがあってもいい。必ずタウンミーティングをしなきゃいけないといったことではないという理解でよろしいでしょうか。念のために確認させてください。

○遠藤座長 では、事務局、どうぞ。

○北波地域医療計画課長 今回、この資料の構成自体も、法律で定められているものというのは、当然、そのプロセスは経ていただく必要があろうと思います。それ以外の部分につきまして、今回、4ページ、5ページで提示させていただいている案につきましては、当然参考にしていただくような手順ということでございますので、県における事情というのは反映されるべきものだと思っております。

○遠藤座長 ありがとうございました。渡辺構成員、よろしゅうございますか。はい。

 それでは、尾形構成員、どうぞ。

○尾形構成員 地域医療構想を策定するに当たってのプロセスとして、都道府県医療審議会の委員構成が構大事ではないかと思います。参考資料3−1ですが、先ほどの本多構成員あるいは花井構成員の御意見とも関連するのですが、これを見てみると、都道府県によってかなりばらつきが見える。例えば保険者という話が出ましたけれども、10ページ、参考資料3−1ですけれども、広島県の医療審議会だと国保、協会けんぽ、健保組合みんな入っているのに対して、6ページの富山県ですと国保だけだったり、あるいは17ページの高知県だと明示的な保険者代表が入っていないように見えます。都道府県によって医療審議会の委員構成には大きなばらつきがあるように見えます。

 その一つの原因として、この参考資料3−1の一番最初のページを見ると、法令でどういうふうに規定しているかが書いてあって、2番目の丸ですけれども、委員は、30人以内で組織され、また、医師、歯科医師、薬剤師、医療を受ける立場にある者及び学識経験のある者のうちから、都道府県知事が任命する、とあります。これは医療法の施行令ですけれども、表現がかなり古い感じがします。

 というのは、実際の運用はその下に書いてあって、こちらでは、病院団体とか看護協会が例示として挙げられています。看護協会は括弧に入っていますけれども、こういうものが実際には入っているということのようです。あるいは医療を受ける立場にある者というのは広過ぎて、市町村が入っているかと思うと、医療保険者も入っていたり、地域住民も入っていたり。この施行令については、その後の制度や政策、状況の変化等を踏まえ、いずれ表現を見直したほうがいいのではないかと思います。これは1つ、意見として述べたいと思います。

○遠藤座長 どうもありがとうございました。

 ほかに。西澤構成員、お願いします。

○西澤構成員 地域医療構想をこれから策定するときの考えですが、今まで医療計画をしていた。それをベースにということで、それはいいと思いますし、今回の提案もおおむねいいと思うのですが、実は都道府県で医療計画がありますし、医療審議会というものがあるのですが、その存在を知っている地域住民がどのぐらいいるかを考えてみると、かなり少ないのではないかと思います。例えば我々、医療提供側、病院とかにしましても、実は医療審議会があるのは知っているけれども、いつ開いて、どういうことを決めたかも知らない会員がかなり多いなと思いますし、また医療審議会の中に、例えば北海道ですが、病院団体の代表も入っていますが、そのことももしかしたら知らない会員もいる。

 ということで、どのようないいものをつくっても、それが形だけつくりました。それから、広報するときには、都道府県あるいは市町村、行政の広報紙には出ているけれども、ほかのマスコミはほとんど記事にしないということではだめじゃないかと思います。そういう今までの反省を踏まえて、今度の新しい地域医療構想というのは、大きく変わるわけですから、住民に知ってもらうことが大事です。誰が入るかも大事ですけれども、どうやったら知っていただけるか、そのことを片方で考えていただければと思います。

 過去の歴史を見ると、介護保険ができたときは、もちろん新しい制度ですから非常にマスコミが取り上げて、一般紙とか、いろいろなマスコミが取り上げることによって、地域の方々がそういうものを読むことで理解していったと思うのです。今回、ヒアリングとかタウンミーティング、いろいろなこともあるし、検討会の中に地域住民の代表も入る。それもいいのですけれども、もうちょっといろいろな形で住民の方に直接働きかけて周知する。その中からいろいろな意見が出てくるのではないかと思いますので、今回のこれはこれでいいと思いますが、プラス、そういうこともどこかで検討していただければと思います。

 以上です。

○遠藤座長 ありがとうございました。

 それでは、齋藤構成員、お願いいたします。

○齋藤構成員 今の意見に関連しまして、事務局に1点確認なのですが、これは確か公表のあり方を別途検討するということだったのではないかと思うのですが、それがこの後のスケジュールで予定されているのかどうか確認をさせてください。

 それから、公表のことにつきまして、ホームページ等と書いてあるのですが、医療機能情報提供制度で、確か都道府県が情報を公開するということになっていて、ホームページ等で見ているのですが、それがすごく見やすいところもあれば、見やすくないところもあるので、もしホームページ等を活用して公表するということであれば、公表の仕方というものもある程度議論の俎上に乗せていかないと、情報は出しっ放し、それもかなり深い階層にあるという状況では、公表したことにはならないのではないかと思いますので、その辺の議論も必要なのかなと思っています。これは意見です。

○遠藤座長 前段は御質問ですか。

○齋藤構成員 はい。

○遠藤座長 事務局、お願いいたします。

○北波地域医療計画課長 まず、検討会の議題のところから言いますと、病床機能報告制度の公表のあり方は、別途議題として御議論いただこうと考えております。また、御意見のところもございましたが、この計画もしくは地域医療構想を策定した場合の公表方法。当然、医療計画と同じ、もしくはそれ以上のものということで考えていただきたいなと思っています。確かにホームページ等で階層が下の方で出てくるのであれば、なかなか見えないのではないか。こういうところは当然あろうかと思いますので、そこにつきましては、構成員の中でも県・市からも出していただいていますので、少し相談させていただいて、どんな感じで書けばいいのかというのは考えたいと思います。

○遠藤座長 よろしくお願いします。

 土居構成員、どうぞ。

○土居構成員 これは厚生労働大臣にもするわけですから、医政局がイニシアチブをとって、各県のサイトのこういうところにありますという、URLレベルを公表するだけでも十分に機能するような気もします。実際やっていらっしゃるのか、確認していませんけれども、ほかの省とかも大臣等に届け出とか提出があったもので、各県の47つ、リンクをずらりと張って、それで公表しているという例は多々見られます。

○遠藤座長 ありがとうございます。

 では、中川構成員、相澤構成員の順番で。

○中川構成員 さっきの尾形構成員の件に関連するのですが、資料3−1の都道府県医療審議会の1ページの実際の運用のところですが、実際の運用も法令等に基づいた運用という解釈でいいですか。

○遠藤座長 事務局、お願いします。

○北波地域医療計画課長 はい、そのように考えております。

○中川構成員 そうなると、委員の主な構成員のところで、医師、歯科医師、薬剤師のところで、県医師会と書いてあります。1カ所だけ、県医師会が参加していない医療審議会があるのです。こういう場合、どうなりますか。

○遠藤座長 事務局、どうぞ。

○北波地域医療計画課長 規定上、どこまで読むかという問題がございます。1つの都道府県という御指摘もありますけれども、私たちはいわゆる構成員と言うときには、法令の規定ですね。医師、歯科医師、薬剤師、医療を受ける立場にある者のうちからということで、都道府県知事が任命する形になっております。これは、そういうふうなところの中で運用されるということであります。

○遠藤座長 中川構成員、どうぞ。

○中川構成員 もうおわかりになっていると思ってお聞きしたのですが、医師の中からということは、一番多い医師を代表する組織からと普通は解釈するのではないですか。ですから、県医師会から出ると解釈するのではないですか。

○遠藤座長 事務局、どうぞ。

○北波地域医療計画課長 私たちは、都道府県が設置するという中身につきましては、当然ながら県が御判断いただくというところもございますので、具体的にこういう形で任命するという枠は決めておりますが、そこにつきまして、この方が入っていないからとか、そういう個別のものは今までもしたことはありませんし、その辺は県の専権事項に属する部分もあろうかと思っております。

○遠藤座長 では、手身近に。

○中川構成員 深掘りするつもりはないのですけれども、局長、ちょっと御意見を。

○二川医政局長 突然振られたのですけれども、法律上は医師ということでございますので、医師の中でどなたというのはあるのですけれども、医師の代表者らしい人を県のほうで御判断するということがいいのではないかと思います。また、これも1人しか選べないわけではありませんので、バランスをとっていただくというのが県の役割ではなかろうかと思います。

○中川構成員 ありがとうございます。

○遠藤座長 お待たせしました、相澤構成員、どうぞ。

○相澤構成員 1ページの先ほど中川構成員が質問していた整合性の確保とか整合性に留意ということですが、不整合がないようにでもいいのですが、これはいつ、どこで、誰が、どのように不整合がないようにするのでしょうか。というのは、今、総合確保方針では、横串を差して連携をとってやるというのですが、これまでは全くばらばらにやっていたので整合性がとれなかったと思うのですが、そのプロセスがここには全然書いていないので、どうやっていくのかということが疑問で、ちょっと質問させていただいております。

○遠藤座長 では、事務局、お願いいたします。

○北波地域医療計画課長 最終的な答えを申し上げますと、策定する県が自らの施策を横で見て、それで不整合にならないように考えていただきたいという抽象的なお答えになります。ただ、それをどのような組織、もしくはどのような連携の手法でやるか。これは、恐らく何か具体的なものがあったほうがいいのではないかなと思います。それはいろいろなやり方があると思いますけれども、具体的にはそんな感じだと思っております。

○遠藤座長 ありがとうございます。

 御意見は大体よろしゅうございますか。武久構成員、お願いします。

○武久構成員 4ページ、少し具体的になるかもわかりませんが、枠の中の1つ目の丸のポツの2番目、地域医療の現状分析。病床報告制度によって現状分析して、その結果、ポツの4つ目、構想区域を設定して、5つ目、各医療機能の病床の必要量(在宅医療を含む)と書いてあります。これについては、各医療機関が法定病床数を非常にオーバーしているところと、オーバーしていないところがあって、さまざまだと。

 その上の2つ目の丸に、全国的に共通する手順を参考として示すということですので、結局、このあたりは全国的に共通すると考えていいのだろうと思うのですけれども、法定を著しくオーバーしていたり、また急性期や慢性期の機能が偏っている地域。そういうときには、どのようにして全国的に共通する手順をするのかをちょっとお聞かせ願いたいと思います。

○遠藤座長 事務局、お願いします。

○北波地域医療計画課長 手順といたしましては、このような要素を地域医療構想の中に入れていただくということだと思っておりますし、その場合につきましては、例えば2025年の医療需要と現状を比較して、それは上下というのはございます。これはありていに見ていただくという話だろうと思います。それは、当然ながら、少ないところはこれを書かなくてもいいという話ではなくて、むしろちゃんと比較するようなデータというものをきちんと地域医療構想には提示していただくということだと思います。

 今、武久構成員から御指摘のあったところは、恐らく地域医療構想を実現するための施策というところについて、どう考えるか。これも当然ながら、こういうことを書かないと構想にはなりません。ただ、この中身につきましては、これは地域、地域において違うということだと思いますので、基本的には手順としての共通というのはこういう形で、内容についてはバリエーションがあると御理解いただければと思います。

○遠藤座長 ありがとうございました。大体よろしゅうございますかね。はい。

 ありがとうございました。大変建設的な御意見、多々頂戴いたしました。事務局におかれましては、これらの御意見を踏まえまして、また検討の上、ガイドラインに反映していただきたいと思いますけれども、何か事務局から、今、おっしゃりたいことはございますか。

○北波地域医療計画課長 今、いただきました御意見、若干多面にわたっておりますので、整理させていただきまして、盛り込むべきところを整理して、取りまとめ案の提示のときには反映させたいと思っております。よろしくお願いいたします。

○遠藤座長 どうぞよろしくお願いいたします。

 それでは、2つ目の議題に移りたいと思います。「策定した地域医療構想の達成の推進のための『協議の場』の設置・運営に係る方針について」、これは事務局から資料が出ておりますので、事務局から説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。

○佐々木医師確保等地域医療対策室長 それでは、資料3をお手元に御用意ください。タイトルというか、議題そのものは「策定した地域医療構想の達成の推進のための『協議の場』の設置・運営に係る方針」と、長いので、資料の見出しは簡略化して、「『協議の場』の設置・運営について」としております。

 さて、1.「協議の場」の趣旨・目的、名称についてです。

 丸の1つ目のとおり、今般の法改正において、都道府県が設置主体となって、医療関係者や医療保険者等との「協議の場」を設けることとなりました。

 目的としては、法律では、将来の病床数の必要量を達成するための方策その他の地域医療構想の達成を推進するために必要な協議を行うものとされています。

 丸の2つ目のとおり、昨年の社会保障審議会医療部会では、地域医療構想の達成については、医療療機関の自主的な取組及び医療機関相互の協議により進められることを前提とすべきであると、御意見のまとめをいただきました。また、こうした取組及び協議を実効的なものとするため、地域の医療提供体制の確保に責任を有する都道府県の主催の下、医療機関、医療保険者等の関係者が参加し、協議する「協議の場」を設ける法改正に至ったところでございます。

 なお、都道府県は、「協議の場」を開催するとともに、参加者として関係者と共に協議を行うことになります。

 丸の4つ目ですけれども、検討会として「協議の場」の名称をぜひ御議論いただきたいと思います。昨年の医療部会の話ばかりして恐縮ですけれども、医療部会で御議論いただいた際は、「協議の場」の名称については御意見をいただきませんでした。ただ、都道府県庁が設置規定とか委員委嘱をする際に、ある程度全国共通の名称の候補があったほうが便利でしょうし、また何より複数の都道府県の関係者が議論する際にも、共通の名称があったほうが混乱が少ないことは想像にかたくありません。

 このため、例えば「地域医療構想調整会議」とか「病床機能分化・連携協議会」という2つの案を示しておりますけれども、こういった名称が考えられるのではないかと思っております。できれば、本日、この検討会で、こっちがいいのではないか、こういうものがいいのではないかというのを決めていただければ、大変ありがたいと思います。

 さて、次は、2.議事及び開催時期についてです。

 まず、(1)議事についてですが、丸の1つ目のとおり、医療法では、「協議の場」は、「将来の病床数の必要量を達成するための方策その他の地域医療構想の達成を推進する」ために必要な協議を行うものとされています。このため、議事については、大きく分けて、この○1から○4の4パターンがあるのではないかと考えております。

 ○1は、各医療機関が担うべき病床機能及びその病床数に関する協議ですけれども、これは一般病床・療養病床の4つの機能、高度急性期、急性期、回復期、慢性期についての具体的な協議を行うことを想定しています。

 ○2は、病床機能は毎年御報告いただくことになりますので、その情報の共有とか、必要に応じて意見交換を行うということを想定しています。

 ○3は、基金の都道府県計画もまた毎年策定することになりますので、その協議を行うことを想定しています。

 ○4は、地域包括ケアとか人材の確保とか診療科ごとの連携など、地域医療構想の達成の推進策について掘り下げた議論をいただくことを想定しております。

 2ページの(2)ですけれども、今、申し上げた○1から○4の4パターンをある程度意識していただきながら説明をお聞きいただきたいのですけれども、最初の2行は、例えば先ほどの○1の病床の機能分化・連携等に関する協議とか、またこれに関連しますけれども、その下の※印のような場合は、随時開催することを想定しております。

 一方、先ほど1ページの○2、○3のように、毎年必ず起こる病床機能報告制度、基金の計画に関する協議は、丸の1つ目の3行目から5行目になりますけれども、必然的に定期的な開催となることを想定しています。

 なお、今、基金のことを申し上げましたが、あくまでもイメージですけれども、仮に都道府県が基金を9月議会の補正予算にかけるとした場合のスケジュール感を参考にお示ししています。これはイメージでございます。

 なお、記載はしておりませんが、先ほど○4についても御説明しました。ああいう掘り下げた議論につきましては、都道府県とか構想区域とか、そういう実情に応じて随時開催、定期開催といったバリエーションがあることを想定しています。

 さて、2ページ目から3ページにかけてです。

 3.設置区域についての事務局(案)を記載しておりますが、ここは工夫した点でございます。具体的には、2ページ目の下から2つ目の丸のとおり、「協議の場」は、構想区域ごとの設置を原則としたいと思います。

 一番下の丸ですけれども、一方で、構想区域には様々な事情があることから、これらを勘案し、法律でも規定されているように、都道府県知事が協議をするのに適当と認める区域で設置することも可能としたいと思います。

 具体的には、3ページに例を3つお示ししております。例えば、○1は合同パターンになります。○2は地域を分割する。また、メンバーを限定するといったパターンがございます。さらには、○3のように、既存の枠組みを活用した形での開催といった柔軟な運用を可能とすることを、このガイドラインでも明示したいと考えております。

 なお、※印のとおり、大都市圏については、この検討会でも様々な困難さを指摘いただいているところですので、関係自治体と相談しながら、別途、検討したいと考えております。

 次に、4.参加者の範囲・選定、参加の担保についてです。

 (1)は、参加者の範囲・選定についてですが、丸の1つ目のとおり、「協議の場」の参加者は、議事の性格から、今回の法改正では、「診療に関する学識経験者の団体その他の医療関係者、医療保険者その他の関係者」とされております。このため、医師会、歯科医師会、病院団体、医療保険者を基本とした上で、丸の2つ目のとおり、地域住民等に対する協議の透明性の確保は重要なことと考えております。このため、患者情報や医療機関の経営に関する情報を扱うなど、特段の事情がある場合を除き、会議は公開とし、さらに協議の内容や結果については、原則として周知・広報、つまり公表することで透明性の確保を担保したいと考えております。

 そのほか、丸の3つ目のとおり、議事等に応じて、参加を求める病院・有床診療所を柔軟に選定できるようにすることが適当と考えております。

 また、3ページ目の一番下の丸のように、例えば、通常の開催はある程度メンバーを絞って、個別の案件を議論する際には、開設・増床等の認可申請の内容や過剰な医療機能への転換といった場合は、その当事者及び利害関係者等に限って参加するといったバリエーションを想定しております。

 4ページですが、先ほどの議事の○4のように、特定の議題に関する協議を継続的に実施する場合には、下部組織を設置し、関係者との間でより具体的な協議を進める方法もとり得ると考えています。

 さらに、丸の2つ目のとおり、「協議の場」の参加を求めなかった医療機関に対しても、幅広く意見表明の機会を設けることが望ましいということも考えております。

 次に、(2)協議への参加の求めに応じない関係者への対応についてですが、丸の1つ目のとおり、開設・増床等の許可申請をした医療機関は、都道府県知事から「協議の場」における協議に参加するよう求めがあったときは、これに応ずる努力義務が今回の法改正で課せられております。また、都道府県知事は、開設・増床等の許可に、不足している病床機能に係る医療を担うという条件を付することができるとされています。

 このため、都道府県知事から参加の求めがあったにもかかわらず、当該医療機関が正当な理由なく「協議の場」における協議に参加しない場合には、都道府県知事は当該許可に条件を付することが考えられます。

 また、丸の2つ目ですけれども、過剰な医療機能に転換しようとする医療機関は、都道府県知事から「協議の場」における協議に参加するよう求めがあったときは、これに応ずる努力義務が課せられております。また、都道府県知事は、「『協議の場』における協議が調わないとき、その他厚生労働省令で定めるとき」は、都道府県医療審議会への出席・説明を求め、さらに都道府県医療審議会の意見を聴いて転換中止の要請・命令をすることができるとされています。

 都道府県知事から参加の求めがあったにもかかわらず、当該医療機関が正当な理由なく「協議の場」における協議に参加しない場合には、「協議の場」における協議が調わないときと同様の措置を講ずることができるようにしてはどうかと考えております。

 なお、これらをルール化するということは、それだけ「協議の場」の場を実効性あるものにするためのものであり、第1回検討会の際にも、「協議の場」の決定には従うべきではないかという御指摘をいただいたので、それにかなうものと考えております。

 さて、5ページ目は、「協議の場」の決定、つまり合意の方法、その履行担保についてです。

 まず、(1)合意の方法についてですが、丸の1つ目のとおり、合意に当たっては、都道府県と関係者との間で丁寧かつ十分な協議が行われることを求めたいと考えています。具体的には、例えば1回の議論で合意に達しなかったとしても、直ちに協議が調わないとするのではなくて、論点整理の上でもう一度議論してもらうということも想定されます。もちろん、だからといって、いつまでも合意に達しないような場合は、ある程度のところで区切る、整理することが必要になると考えています。

 丸の2つ目ですが、その合意をどのような形で残すかです。これは、通常の議事録の作成に加え、参加した病院・有床診療所の署名捺印による合意書等の形で取りまとめておくことが適当であるのではないかと考えております。

 最後に、(2)合意事項の履行担保についてです。

 丸の1つ目は、先ほど来申し上げておりますが、協議が調う、つまり「協議の場」の決定や合意は重いものであり、法改正でも、関係者は、「協議の場」における協議が調った事項の実施に協力する努力義務が課されております。よって、関係者の履行がなされない場合には、地域医療構想の達成の推進に支障が生じるおそれがあります。

 丸の2つ目ですが、このため、関係者の合意事項の履行を担保する必要があるので、都道府県知事は、「『協議の場』における協議が調わないとき、その他厚生労働省令で定めるとき」は、都道府県医療審議会の意見を聴いて、不足している病床機能に係る医療の提供等を要請・指示することができるという医療法の規定について、関係者が正当な理由なく合意事項を履行しない場合には、「協議の場」における協議が調わないときと同様の措置を講ずることができるようにすることを事務局(案)として御意見をいただきたいと思っております。

 6ページから8ページは、医療法の関連条文とか、昨年の社会保障審議会医療部会でいただいた御意見、医療計画作成指針を載せております。

 9ページは、「協議の場」における、例えば病床の機能分化・連携に関する議論の進め方といったイメージをしていただくために、こうした例をお示ししています。

 また、10ページは、これまでるる説明いたしました議事、開催時期、参加者に関して、それを一覧表にまとめたものでございます。

 あと、11ページですが、これまで議題1も含めて、さまざまな会議体の組織の名称を申し述べてきたところですので、その一覧表をまとめているところでございます。

 以上で資料の説明を終わりますが、今回、法改正で設置されることになった「協議の場」に関する事務局(案)について、今まで御説明いたしました。改めて申し上げますと、1ページの「協議の場」の名称とか、1ページから4ページまでの議事、開催時期、区域、参加者の考え方、そして5ページの合意について御議論いただき、御意見をおまとめいただければと思います。どうぞよろしくお願いします。

○遠藤座長 ありがとうございます。

 武久構成員、どうぞ。

 進め方ですけれども、せっかく5つに分かれておりますから、それぞれパートごとにやって、あと、時間があれば、全体を通して御意見を賜るという形でやらせていただこうかと思いますけれども、よろしゅうございますか。

 では、まず1番ですね。

○武久構成員 名前ですけれども、「地域医療構想調整会議」というのがいいかなと私は思います。

 それと、全体、1でも言えることですけれども、今まで我々病院の経営者は、病棟の機能を変えるときには地域の厚生局に届け出をすることになっております。特定入院費に関しましても、例えば地域包括ケア病棟とか回復リハ病棟についても、また療養から一般、一般から療養とするときも地方厚生局に届けることになっておりますけれども、この情報を見ますと、厚生局に届けるのが先なのか、前に協議会のほうに提出するのが先なのかというのがちょっとわかりにくいのです。従来とはやり方が、何年何月ごろから変わると理解してよろしいのでしょうか。

○遠藤座長 事務局、よろしくお願いします。

○北波地域医療計画課長 地方厚生局への届け出というのは、医療保険上の取り扱いを変更したりするものだと考えます。恐らく、手順をどういう形で組み合わせるか、これは保険局とも調整させていただきたいと思いますし、いずれにしても、医療機関が「協議の場」で病床の機能を変更するとか、そういうタイミング等、混乱がないような形で調整させていただきたいと思います。

○遠藤座長 武久構成員、どうぞ。

○武久構成員 これは、高度急性期、急性期、回復期、慢性期と、医政局のほうではなっておりますけれども、保険局のほうでは、療養病床入院基本料1とか2とか、地域包括ケア病棟とか、細かく分かれています。その病棟における患者の状態によって、10月分については1114日までに各病院が想定した機能を報告していますけれども、医政局の4つのものに保険局のほうのいろいろな種類の病棟の機能、入院基本料がそれこそ整合性ができておりませんので、我々としてはどういう手順になるのかなということを、これは医政局だからは医政局でやる、保険局は保険局だと言われても、現場にあらかじめどういうふうになるのかということは、ある程度想定させていただいたほうがありがたいと思います。

○遠藤座長 事務局、どうぞ。

○吉田審議官 医療介護連携担当の審議官でございます。

 今、武久構成員のおっしゃったことは2つの要素があると思います。診療報酬上の手続きと、今回のこの医療法に基づく一連のプロセスの中で必要な手続きが出てきた場合に、どういう先後とか手順を踏むのかという実務的な御質問の部分。さらに、より本質的といいましょうか、事務局としては今後引き続いての課題だと思っておりますが、今回、スタートさせていただいた医療法に基づく病床機能報告の今後の切り方あるいは考え方と、診療報酬上における、それぞれ経済的な評価として、どのようにそこで行われている医療内容を受けとめていくかということを、どう整合していくかという2つの課題。

 1つ目につきましては、先ほど地域医療計画課長からも話しましたように、事務的な問題、実務的な問題もございますので、どのような場合にそういうケースが生じるかということも含めて、きちんと整理した上で、第一線の方々に混乱、誤解のないような周知の仕方、あるいは行政としてのスタンスを明らかにしていく。

 後者のより大きな問題として、この地域医療構想というものが前提とする病床機能報告制度によって医療機能の分化・強化というものをどういうふうに地域で関係者の方々に明らかにしながら進めるかという話と、診療報酬上、どのような機能を経済的に、病院の経営というものも含めて考えていく中で整合的にするかという話については、それぞれの関係者の方々の御意見も聞きながら、引き続いて、この機能をそれぞれPDCAで回しながら、検証しながら御議論いただくべきものと私どもとしては思っておりますので、今後、いろいろ御議論いただければと思います。

○遠藤座長 ありがとうございました。

 それでは、1番、名称について、既に武久構成員から「地域医療構想調整会議」がよろしいのではないかと出ましたけれども、山口構成員、お願いします。

○山口構成員 名称についてですけれども、「協議の場」に住民の立場の人が入るということはないとしても、透明性は担保されているということからしますと、事前に意見を言っている人は、どういう動きになっているかということに関心を持って見守りたくなると思います。また、そうでないと、また次の意見が言っていけないのではないかと思います。

 そういうことからしますと、2つ目の名前だと余りにも限定的過ぎて、自分たちに関係ないことじゃないかというイメージになってしまうと思いますので、議事内容を見ましてもかなり幅広いということからしますと「地域医療構想」という名前は入ったほうがいいのではないかと思います。「調整」というのが入るかどうかわかりませんけれども、前者のほうがイメージとしてはいいのではないかと私も思います。

○遠藤座長 ありがとうございます。

 中川構成員、お願いします。

○中川構成員 1ポツに限定して意見を言います。名称は、武久構成員がおっしゃったとおり、「地域医療構想調整会議」がいいと思います。

○遠藤座長 ありがとうございます。

 「地域医療構想調整会議」という御意見が多いですけれども、反対の御意見の方、いらっしゃいますか。よろしゅうございますか。西澤構成員、どうぞ。

○西澤構成員 反対じゃないのですが、これを都道府県でやって、構想区域ごとにできるわけですね。そうしたら、これで決まった場合には、上のほうに「何々医療構想区域・地域医療構想調整会議」という言い方になるのでしょうか。

○遠藤座長 事務局、何かコメントはありますか。

○北波地域医療計画課長 全体的な名称として、これで国のほうも使わせていただいて、それでやるということになろうかと思います。県のほうでは、当然ながら「○○構想区域」の「地域医療構想調整会議」という形で区別してつくっていただくということは、あると考えます。

○遠藤座長 ありがとうございます。

 西澤構成員、よろしいですか。

○西澤構成員 いいです。

 そうすると、例えば資料3−3の18ページ、たまたま見ていたら、青森は医療圏が6あるので、こういう書き方になりますが、これがもし医療構想区域だとしたら、こういう感じでなるということですね。北海道は21あって、だあっと並ぶのです。それを頭に描いたときに、うんと思っただけで、この名称に反対というわけじゃないのですけれども、どんなものかなということだけです。

○遠藤座長 ありがとうございます。

 それでは、名称につきましては、ほぼ皆様、「地域医療構想調整会議」で問題ないということだと思いますので、そういうふうに決定したいと思います。

 1ポツについて、ほか、趣旨・目的等で何か御意見ございますか。よろしゅうございますか。もしあれば、また全体を通したところで御発言いただければと思います。

 それでは、2.議事及び開催時期について。これは、議事についてと開催時期について、両方混ぜていただいて結構でございますので、これについてのお考えをいただきたいと思います。中川構成員、どうぞ。

○中川構成員 2ポツの(1)の○3都道府県計画に関する協議、基金。それと、2ページの(2)の最初の丸の都道府県計画(基金)に関する協議となっていますが、都道府県事業計画を構想区域ごとの「協議の場」で議論するのですか。ちょっと違和感があるのですけれどもね。

○遠藤座長 事務局、お願いいたします。

○北波地域医療計画課長 基本的には、10ページのところで書かせていただいております。地域医療構想を実現するための内容として、こういうものも含まれるという形で提示させていただいたということでございます。

○遠藤座長 中川構成員、どうぞ。

○中川構成員 「協議の場」で議論すると、どうしても市町村計画になりますよね。違いますか。県にたくさんある「協議の場」の一つですから、そのイメージがちょっとわきにくいのですけれどもね。

○遠藤座長 事務局、どうぞ。

○北波地域医療計画課長 必ずしも市町村の計画ではなくて、圏域自体は複数の市町村が集まっているところのほうが多うございますので、そういう形で、むしろ県の単位から割り戻してきたような形での計画と考えております。

○中川構成員 割り戻すという意味ですね。

○北波地域医療計画課長 県を幾つかの構想区域に分割するというイメージからでございます。

○遠藤座長 よろしいですか。はい。

 ほかに。渡辺構成員、お願いします。

○渡辺構成員 ここの議事についてというのは、ほかの都道府県でも結構関心が高い事項でございました。それで、原則として構想区域ごとに調整会議を設けてというのは賛成です。

 それで、ここには例示として○1から○4と書いてございますが、特にこれまでの議論では、○1病床機能及びその病床数に関する協議。それから、許可・申請だったり、転換病床の話がメインになってこようかと思います。先ほど中川構成員もおっしゃっておりましたが、都道府県計画とか病床機能報告の情報の共有とか、また地域包括ケアは市町村で議論する場がございますし、人材の確保は地域医療対策協議会という場もございますので、この調整会議で議論する内容に関しては、ここに出ている○1から○4は例示ということでよろしいのでしょうか。ほかに議論する場もありますし。

○遠藤座長 事務局、お願いします。

○北波地域医療計画課長 10ページを見ていただきますと、明らかです。議事のところで「法3014○2」という形で、括弧づけで書いてあるものは法定事項ですので、これはこの「協議の場」でやっていただくということでございます。上の議事の○1から○4につきましては、通常の開催の中で実現するための方策ということで、当然ながらこういうものを議論していただく必要があるだろうということで、事務局が提示させていただいているわけでございます。

 また、全く違う場でやるというのが本当にいいのかどうかというのは、当然議論としてあろうかと思いますが、標準的なものとしては、こういうものは通常の開催の中でやっていただくべきものかなと考えております。

○遠藤座長 渡辺構成員、いかがでしょう。

○渡辺構成員 その重みづけとか優先順位につきましては、追って確認したいと思います。

○遠藤座長 ありがとうございます。

 ほかにどなたかいらっしゃいますか。花井構成員、どうぞ。

○花井構成員 この地域医療構想策定に関して、PDCAサイクルを入れるというのが大変重要かと思います。議事についてのところです。そのことが、○4の達成の推進に関する協議というところで読み取ると考えてよろしいでしょうか。質問でございます。

○遠藤座長 事務局、お願いします。

○北波地域医療計画課長 PDCAを回すことの重要性、当然ございますし、今、この表で言いますと4番で読み取れると考えております。

○遠藤座長 ありがとうございました。

 ほかに御質問等。中川構成員、どうぞ。

○中川構成員 PDCAの対象とするといっても、地域医療構想の達成・推進を強制的にやるわけではないですね。進んでいないからどうなのよという議論ではないですね。それを確認したいと思います。

○遠藤座長 事務局、どうぞ。

○北波地域医療計画課長 「協議の場」自体が法律用語の地域医療構想の達成に向けた「協議の場」でございますので、当然それを実現するためという形で議論していただくというのが基本ではないかと思います。ただ、強制という話でありますと、先ほど名称のところでも「調整会議」を御採用いただいているところでございますが、基本的には合意というもので進めていくようなたぐいのものだと考えております。

○遠藤座長 ありがとうございます。

 ほかによろしゅうございますか。では、またあればもとに戻っていただくということで、先に進みたいと思います。

 3.設置区域について、御意見等があればいただきたいと思います。本多構成員、お願いいたします。

○本多構成員 設置区域というか、運営の関係で、先ほど資料説明のあった様々な会議は、それぞれ趣旨・目的が違うわけですが、先ほどから出ているようにわかりやすさ、事務負担の軽減で考えますと、少し効率的な運営にしていただければと思います。

○遠藤座長 事務局、何かコメントございますか。

○北波地域医療計画課長 承知いたしました。

○遠藤座長 よろしくお願いいたします。

 ほかに。中川構成員、どうぞ。

○中川構成員 再度確認ですけれども、ここに書いてあることを合意すれば、これがガイドラインに書き込まれるということですね。

○遠藤座長 事務局、お願いします。

○北波地域医療計画課長 ガイドライン案、取りまとめ案というときにもう一回御議論いただくことを考えております。

○中川構成員 3ページの最初の丸、例えば、以下のような柔軟な運用を可能とする。○

1から○3までありますが、こういう幅が重要だと思っています。ですから、これは非常に幅のある、いい御提案だなと評価したいと思います。

○北波地域医療計画課長 どうもありがとうございます。

○遠藤座長 ほかに。土居構成員、どうぞ。

○土居構成員 今の中川構成員の同じところ、3ページの例示ですけれども、特に地域医療構想では、患者の需要動向、医療圏を越えた流出入も反映するということがありますから、それぞれの区域は区域で重要ですけれども、多少区域横断的に県のほうで協議しやすくするような形で調整会議を開催することが、むしろ望まれると思います。ですから、柔軟な運用というのは、特に圏域を越えたところで連携が必要な場合には、積極的に活用していただくのがいいのではないかと思います。

○遠藤座長 ありがとうございます。こちらも褒め言葉ですね。

 それでは、褒められるような内容でもありますから、3はよろしゅうございますね。

 次、4番。では、加納構成員。

○加納構成員 まず1つ目ですが、4の(1)の丸の「病院団体」と明記いただいているのはありがたいのですが、今回の調整会議において調整される当事者である病院の中には、前から申しますように、民間病院と公的病院等の立場の違いがあるかなと思います。その意味では、基金の折には公私の公平さというものが明記されたかと思いますが、どこの部位か、場所はわかりませんが、そういう形でぜひとも病院団体としても公私の公平さを明記していただきたいというのが1点、お願いでございます。

 もう一点が、その次の4ページの(2)2つ目の丸の下から6行目あたりです。都道府県医療審議会の意見を聴いて転換中止の要請・命令をすることができるとされているというところですが、これは前回の機能分化の検討会におきまして、ここは公的医療機関等に関しましては命令を、それ以外の機関に関しては要請等ができるという形で、明らかに2つに分けて明記されていましたので、ここもそのように明記した形で書いていただきたいかなと思いますが、どうでしょうか。

○遠藤座長 事務局、ただいまの点にお答えいただければ。

○北波地域医療計画課長 法律の規定をきちんと踏まえまして表現を考えたいと思っております。

○遠藤座長 そういう御対応ということです。

 それでは、石田構成員、お願いします。

○石田構成員 市町村の立場から、少し意見を述べさせていただきます。

 地域医療構想の作成については、医療機関の自主的な取り組み、医療機関の相互の協議により進められることを前提とすべきといった基本的な考え方について、異論はございませんが、取り組みや協議を実効的なものとしていただく必要があり、滞りなく進められなければならないと考えております。この「協議の場」では、これまでの検討会においても、入院医療に加えて在宅医療についても議論されており、地域の在宅医療・介護連携のあり方を踏まえた議論となることが必要となることから、関係する医療機関の理解が深まることが重要であると思っております。

 地域高齢者の増加に対応した在宅医療・介護連携の推進は、待ったなしの状況であり、市町村では地域包括ケアシステムの構築の中核である在宅医療・介護連携推進事業を主体的に実施するものとされております。こうした背景があることから、「協議の場」では、介護保険の保険者であり、また基礎的自治体として住民と直接向き合っている市町村の意見を参考としていただく必要があるものと考えております。

 資料の中では、「協議の場」の参加者については、医師会、歯科医師会、病院団体、医療保険者を基本とすると記載されておりますが、こうした医療サービス提供側を中心とした関係者だけでなく、介護保険の保険者であり、また基礎的自治体として住民と向き合っている市町村を加えて行っていただきたいと考えております。この点につきまして、ぜひ御配慮をお願いいたします。

 以上でございます。

○遠藤座長 ありがとうございます。

 それでは、安部構成員。

○安部構成員 医療法の当該規定に沿ってという書きぶりでありますけれども、昨年の医療部会の議論の中では、「協議の場」というものが病床の協議をイメージして議論された。そのために、このような書きぶりになったのではないかと考えております。残念ながら、ここに薬剤師会が入っておりませんけれどもね。

 一方で、9月から議論しております、この検討会では、1ページの議事についてに示されているように、地域の医療提供体制全体に関する協議が含まれていると理解しております。このような観点から、「協議の場」に医薬品供給の一翼を担っている薬剤師も参加することが必要であり、都道府県のばらつきなどを最小限にするためにも、この案文に「薬剤師会」ということを明記していただきたいと思いますが、いかがでございますか。

○遠藤座長 中川構成員、どうぞ。

○中川構成員 今、いろいろな構成員の方がおっしゃった幅広い分野の方の御意見を聞くというのは、私も賛成です。その上で申し上げますが、「協議の場」のある程度固定したメンバーと、その案件に応じて必要なメンバーを知事が任命する、要請するという形のほうが、いろいろな分野の方の御意見を聞けると思います。こういう形にしてはどうかというのがまず1つです。

 それから、3ページの4ポツの2つ目の丸になりますが、患者情報や医療機関の経営に関する情報を扱うなど、特段な事情がある場合を除きとあります。「協議の場」で、例えば病床機能を転換するとか増床を申請するというのは、イメージとして、患者情報や医療機関の経営に関する情報を扱う特段の事情がある場合がほとんどだと思います。ですから、原則として公開するという書きぶりは、これはちょっと難しいなと思います。この「協議の場」の議論は、ほとんどが特段の事情がある協議ばかりだと思いますよ。

○遠藤座長 関連して、ほかの構成員、今の中川構成員の言われたことについてコメントはございますか。特段なければ、事務局、どうぞ。

○北波地域医療計画課長 すみません、その辺は私たちも意識しておりまして、3ページの4の丸の2つ目でございますが、原則としては、協議の内容とか結果についての周知・広報という形です。会議の公開につきましては、当然ながら、特段の事情がある場合を除き、会議は公開ということでございますので、イーブンな関係で表記させていただいております。

○中川構成員 書きぶりに気をつけていただかないと、原則公開なのに、ほとんど公開していないじゃないかという御批判を受ける可能性があるので、そういう心配です。

○北波地域医療計画課長 その辺は注意したいと考えております。

○遠藤座長 それでは、先ほど手を挙げておられた齋藤構成員、お願いします。

○齋藤構成員 安部構成員や、今の市町村の代表の方の意見と同一ですが、参加者の範囲・選定につきましては、これから病院等が持つ医療機能が大きく変わっていくとなりますと、当然、ケアの方法や目的とするところも変わってくるということと、それから、今回、在宅医療が含まれることになりますと、ケアを継続していくという観点から、この参加者につきましては、きちんと看護の当事者を入れることは明記していただきたいと思っています。

 既に昨年度、医療部会の取りまとめ、平成251227日の医療法改正等に関する意見の中で、在宅のところにつきましては、国や都道府県の支援のもと、市町村が主体となって、地域の医師会、歯科医師会、薬剤師会、看護協会と、きちんと盛り込まれておりますので、この「協議の場」にも看護の代表ということは明記していただきたいと思いますし、特に医療機能の転換等に伴いまして、これから人材の確保・定着というものが医師やナースにも強く方策が求められていきますので、「協議の場」で地域の中で有効に人材を活用していくということも施策の中に盛り込まざるを得なくなってくるということもございますので、ぜひこの策定に看護のことをきちんと位置づけていただきたいと思います。

○遠藤座長 関連ですね。安部構成員。

○安部構成員 先ほど中川構成員のほうからフレキシブルにということで、私もそのとおりだと思うのですが、書いていないと呼ばれない、忘れられてしまうということがあり得るということです。そういったことがないように、ぜひ明記していただきたいということであります。その点は、先ほど申し上げたとおり、都道府県のその地域に合わせたフレキシブルな議論があっていいと思うのですけれども、ばらばらにならないように、国としてきちんとした指示を明記していただきたいということでございますので、よろしくお願いします。

○遠藤座長 関連ですか。では、西澤構成員。

○西澤構成員 非常に大事なところなので、できるだけ多く書くのはある意味で賛成ですが、協議の内容によって、果たしてそれがいいのかという議論は一度したほうがいいと思います。特にここで大きいのは、報告制度に伴ってですね。ということは、病院の病床の話のときに、例えば薬剤師会とか歯科医師会がどの程度その議論に関係があるのかを見ないと、そこに出席していてもほとんど発言の機会がないのであれば、それはまた非常に無駄なことなので、そのあたりはきちんと考えていただく。

 しかしながら、地域包括ケアになってくると関係があるだろう。そのときそのときの議論で変わってくると思いますので、そのあたりの人員のことは、どのようにこれが実働していくか、どのようにうまく機能するかという観点で、事務局のほうでもう一度お考えになられればと思います。

 以上です。

○遠藤座長 ありがとうございます。

 審議上の話でちょっとお聞きしたいのですけれども、これはとりあえず御意見を承って、もう一度事務局で御検討いただいて、ここで再審議という段取りでよろしゅうございますね。事務局、どうぞ。

○北波地域医療計画課長 はい。最終的には取りまとめ案という形で提示させていただこうと考えております。

○遠藤座長 わかりました。ということで、本日はこれをどちらの方向に固めるというところには意見集約はいたしませんので、御意見として承りました。事務局は、必要な御対応、よろしくお願いいたします。

 ほかに。4番については、大体よろしゅうございますか。尾形構成員、どうぞ。

○尾形構成員 3ページの最初の丸の下に※印で3行入っているのですが、ちょっと聞き落としたのかもしれませんが、この趣旨がよくわからないので、説明していただけないかということです。

 それから、これはコメントですけれども、この3行は日本語が非常にわかりにくい。議長等が選出されることになるが、その役割については、これこれが担う、とあります。これは議長になるという意味だろうと思いますけれども、非常にわかりにくいし、また、その後の文章も、「等」や「など」が沢山ついているので、結局何を言っているのか、よくわからないという気がいたします。

○遠藤座長 これの趣旨について御説明をお願いします。

○北波地域医療計画課長 わかりにくいところはお詫びしたいと思いますが、単純に申し上げますと、参加者の中から議長を選ぶということを書いているということでございます。

○遠藤座長 ありがとうございました。

 中川構成員、お願いします。

○中川構成員 4ページの(2)の2つ目の丸、「過剰な医療機能に転換しようとする医療機関は」とありますが、過剰でなくても、不足している医療機能に転換するときも、まずは「協議の場」にかけてオーケーという手続きが要ると思います。ということは、その転換によって、その機能がオーバーになるとか、ぴったりでアンダーがなくなるとか、いろいろな状況が出ますので、過剰・不足にかかわらず、転換する場合は「協議の場」の議題になる、案件になるとしたほうがいいと思います。

○遠藤座長 それも御意見として、とりあえず承ればよろしいですかね。はい。

 関連して。武久構成員、どうぞ。

○武久構成員 同じく4ページの(2)の2つ目の丸ですけれども、ここにいらっしゃる方は、こういう状態は、多分、急性期医療がいっぱいなのに、そこにまた急性期病院が入ってくることを想定していらっしゃると思いますけれども、地方では、自分のところは急性期だと言いながら、実際は急性期でないと他者が認めた場合に、いつまでも急性期にこだわっていると慢性期の枠がいっぱいになってしまったということが十分にあり得ると思います。そうしたときにどっちへもいけないということが起こると、これまた、その病院は実際大変なことになりますので、そういったことが起こらないように。

 もう一つ、慢性期の医政局の4つの機能の提示がありましたけれども、私は前のときにも申しましたように、慢性期にも高齢者の感染症がたくさん来るのです。それは急性期だということもありますけれども、吉田審議官、先ほどおっしゃっていただきましたけれども、医政局と保険局との病棟の名前の機能とかの整合性をできるだけ早く調整して出していただくと、私は大変ありがたいと思っております。

○遠藤座長 ありがとうございました。

 ほかに4番でございますか。中川構成員。

○中川構成員 関連というか、意外と気がつかれていないことだと思うのですが、必要数を出したときに、4つの病床機能が全てオーバーという構想区域がたくさん出てくる可能性があります。そうすると、病床転換、機能転換ができないのです。そのことをまず御認識いただかないと思います。では、2025年のあるべき姿に向けて、どうするのか。そのときは、診療報酬上の問題とか、非常にトップシークレットの各病院の経営状態とか、いろいろなことが出てきますので、先ほどの繰り返しになりますが、「協議の場」は公開でないほうがいいということになると思います。武久先生、経営のプロですから、先生のおっしゃった意味はよく理解しているつもりでございます。

○遠藤座長 ありがとうございました。

 それでは、次に進んでよろしゅうございますか。

 では、5番の合意の方法。

○加納構成員 すみません、5番目の(1)2つ目の丸ですが、署名捺印による合意書等の形でとあるのは、ちょっと品格のないような表現になっている気がしますので、これは何か文言を変えていただいて、例えば合意を確認できる書類の作成というような文言になりませんでしょうか。署名捺印というと、スピード違反じゃありませんけれども、ちょっと品のない表現じゃないかと思うのですが。

○遠藤座長 御要望として承りましたが、これは署名捺印とはあえて書かなくてはいけなかった理由はありますか。事務局、どうぞ。

○北波地域医療計画課長 実効性が担保されればという意味合いでございます。いずれにしても、合意書のような形で物として残す必要はあると考えております。その物につきましては、きちんと当事者の意思が反映されている、もしくは合意の意思が読み取れるような形であるというのが、後代の人にもわかるのが必要だと思いますので、そういう観点から署名捺印というのが一般的かなと思って書かせていただきました。別のやり方があれば、それはそれでいいと考えております。

○遠藤座長 ありがとうございます。御検討いただくということです。

 ほかにございますか。よろしゅうございますか。

 それでは、このパートごとにお聞きしたということは、これで一通り全部終わったということで、全体を通して何かございますか。相澤構成員、どうぞ。

○相澤構成員 この病床機能・分化を進めていくためには、行政も国民も医療提供者も同じ方向を向くことが非常に重要だと思うのです。そのために重要なのは、集めたデータなり情報がきちんと公開されることだと私は思います。そして、公開されたものを全ての人が知っていることが多分大前提になるような気がするのです。一部の人しか、そのデータを知らずに、一部の人の討議だけで決まって、決まったからやりなさいというのがこれまでのスタイルだったので、これからはそういうことがないように、ガイドラインの中にもぜひそのようなことを私は書き込んでいただきたいなと思いますので、よろしくお願いします。

○遠藤座長 どうもありがとうございます。

 ほかにございますか。では、花井構成員。

○花井構成員 この内容につきましては、たくさん意見が出されたので、それで修正していただければよろしいかと思うのですが、1つ大変心配なのは、地域医療構想を圏域ごとにつくっていくということは、1つの県に幾つかつくることになるわけですね。大変失礼な言い方かもわかりませんが、都道府県によって、人材とか能力というか、対応の仕方に相当差が出てくるのかなということを心配しておりまして、全体にかかる形で、直接本日のテーマではないのかもわかりませんけれども、都道府県がきっちりとその役割を果たしていけるような体制整備とか人材育成ということが必要になってくるのではないだろうかということを意見として述べておきたいと思います。

 以上です。

○遠藤座長 ありがとうございます。いろいろよく耳にするあれですね。

 それでは、お待たせしました。西澤構成員、お願いします。

○西澤構成員 3ページの下から4ページですが、いわゆる「協議の場」で都道府県知事の権限ということですね。今までの議論の中でずっと言ったのですが、知事の権限・命令で取りやめとかをされるということで、会のほうから、かなり不安の声が聞こえております。

 確認ですけれども、ここで書かれているのは、あくまでも過剰な医療機関への転換と、開設・増床する場合だということで、今の既存の機能を維持する場合には、それに対して何らやめるということはないということだけ確認させていただこうと思っております。それでよろしいですか。

○遠藤座長 事務局。

○北波地域医療計画課長 法律の規定どおりでございますので、法律で書いていないことは、当然ございません。

○遠藤座長 ほかにございますか。よろしゅうございますか。事務局からも何かございますか。特段ないですね。

 それでは、まだ時間が少々ございますけれども、邉見構成員、お願いいたします。

○邉見構成員 資料を出させていただきましたけれども、これは見ておいていただいたらいいのですけれども、実は自治体病院協議会に7つのブロック会議がございまして、これは5月に、各地方あるいは病院ごとの議題もあるのですけれども、地域医療ビジョンというものにみんな不安を持っていましたので、これを共通議題にしました。

 出た意見をそのまま羅列していますので、同じこともいっぱい書いていますけれども、いろいろ心配していました。私、ここへ来て会議に参加していますと、だんだんとそのおそれが減ってきましたので、それを会員に伝えておりますので、いいのですけれども、こういう心配を会員の病院がみんな持っていた。特に自治体病院は、地域医療ビジョンには主役となって頑張りたいと皆、思っておりますので、それができないようにならないようにということで、こういう意見を出させていただきました。

 以上です。

○遠藤座長 ありがとうございます。現場の先生方が不安に感じていることが読み取れる内容だと思います。お目通しをいただければと思います。ありがとうございました。

 それでは、きょうは非常に建設的な御意見がたくさん出ましたので、事務局におかれましては、御意見を踏まえまして検討の上、ガイドライン案に反映させていただきたいと思います。

 それでは、本日はこれぐらいにさせていただきたいと思いますけれども、事務局、何かありますか。

○北波地域医療計画課長 第5回の開催につきましては、決まり次第、追って御連絡をいたします。どうぞよろしくお願いいたします。

○遠藤座長 よろしくお願いします。

 それでは、本日はこれまでにさせていただきたいと思います。お忙しい中、どうもありがとうございました。


(了)
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直通電話:03-3595-2194

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