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2014年10月7日 平成26年度第1回血液事業部会適正使用調査会 議事録

医薬食品局血液対策課

○日時

平成26年10月7日(火) 16:00〜18:00


○場所

航空会館 501+502会議室
(東京都港区新橋1−18−1)


○出席者

出席委員:(10名)五十音順、敬称略、○座長

稲田 英一 薄井 紀子 大戸 斉 小山 信彌
鈴木 洋史 田中 純子 種本 和雄 ○半田 誠
益子 邦洋 三谷 絹子

欠席委員:(4名)五十音順、敬称略

稲波 弘彦 兼松 隆之 鈴木 邦彦 田中 政信

参考人:

安村 敏 北澤 淳一 田中 朝志

日本赤十字社:

高橋 孝喜 西田 一雄 籏持 俊洋 遠藤 正浩

事務局:

浅沼 一成(血液対策課長) 亀田 義人(血液対策課長補佐)
永井 美玲(血液対策課長補佐) 金子 健太郎(需給専門官)

○議題

・輸血用血液製剤の供給量について
・アルブミン製剤の供給量について
・平成25年度血液製剤使用実態調査(日本輸血・細胞治療学会)
・平成26年度血液製剤適正化方策調査研究事業について
・アルブミン製剤の適正使用に関するガイドライン作成のための文献検索事業について
・その他

○議事

○血液対策課課長補佐(亀田) それでは定刻となりましたので、ただいまから平成26年度第1回血液事業部会適正使用調査会を開催いたします。なお、本日の会議は公開で行うこととしておりますので、よろしくお願いいたします。

 まず初めに牧野茂義先生が、一身上の都合により委員を辞任されましたので、御報告申し上げます。

 次に、本日の委員の出席状況を御報告いたします。鈴木邦彦委員、田中政信委員、兼松隆之委員、稲波弘彦委員の4名より御欠席との連絡を頂いております。また、鈴木洋史委員からは、特に御連絡がありませんが恐らく向かっている最中と考えますので、14名のうち10名の委員に出席いただいております。本日の調査会の開催が可能であることをお知らせいたします。

 また、本日は参考人として日本輸血・細胞治療学会より東京医科大学八王子医療センター、田中朝志先生。黒石市国民健康保険黒石病院、北澤淳一先生。富山大学附属病院、安村敏先生にお越しいただいております。また、日本赤十字社血液事業本部より高橋孝喜血液事業経営会議委員、西田一雄血液事業本部副本部長、籏持俊洋血液事業本部供給管理課長、遠藤正浩血液事業本部学術情報課長にお越しいただいております。どうぞよろしくお願いいたします。

 最後に事務局の異動がありましたので紹介いたします。4月1日付けで新村に代わり金子が血液対策課需給専門官として着任いたしました。上田に代わり私亀田と永井が血液対策課課長補佐として着任しておりますので、よろしくお願いいたします。

 なお、カメラの頭撮りはここまででお願いします。この後の進行は半田座長にお願いします。

○半田座長 皆様こんにちは、それでは最初に審議参加に関する遵守事項について、事務局より御報告をお願いいたします。

○血液対策課課長補佐(亀田) 本日出席いただいた委員の方々の過去3年度における関連企業からの寄附金、契約金等の受取状況を報告いたします。

 本日の議事に関して薬事分科会審議会参加規程に基づいて、利益相反の確認を行いましたところ議事1から議事5に関して、稲田委員、薄井委員、鈴木委員、種本委員から関連企業より一定額の寄附金・契約金等の受取の申告がなされております。本日の議事は全て報告事項となりますので特段の措置はございません。以上でございます。

○半田座長 それでは最初に資料の確認をお願いします。

○血液対策課課長補佐(亀田) 資料の確認をさせていただきます。一番上に議事次第、座席表、委員名簿と続いております。資料1.輸血用血液製剤の供給量について。資料2-1.アルブミン製剤の供給量と自給率の推移。資料2-2.血漿分画製剤の自給率の推移。資料3-1.平成25年度血液製剤使用実態調査。資料3-2.血液製剤使用実態調査平成25年度小規模施設に焦点を当てて。資料3-3.血液製剤の使用実態について。資料4.血液製剤使用適正化方策調査研究事業に係る企画書募集要領。資料5.アルブミン製剤の適正使用に関するガイドライン作成のための文献検索事業。資料6-1.輸血療法の実施に関する指針(改正案)。資料6-2.輸血療法の実施に関する指針(新旧対照表)。資料6-3.血液製剤の使用指針(改定版)。資料6-4.血液製剤の使用指針(新旧対照表)。以上です。

 不足等ありましたら事務局までお知らせください。

○半田座長 それでは早速議事次第に従い議事を始めたいと思います。議題1で輸血用血液製剤の供給量について。議題2でアルブミン製剤の供給量について事務局より資料の御説明をよろしくお願いします。

○血液対策課需給専門官 まず資料1ですが、本調査会において毎年報告している輸血用血液製剤についての資料になります。平成18年を基準とした、直近25年までの輸血用血液製剤の供給量の推移を示している資料です。データは血液製剤調査機構調べとなります。 上から赤血球製剤、新鮮凍結血漿、血小板製剤となっており、昨年と比較し大きな変動はなく赤血球製剤と新鮮凍結血漿は少し減り、血小板製剤は少し増えております。今後、人口の高齢化に伴いがん等の患者さんが多くなり輸血医療の増加が考えられます。輸血用血液製剤の供給量は、増加傾向が続くことも予測されるので引き続き今後の推移を見ていくことが必要と考えております。

 次に資料2です。こちらも本調査会において毎年報告している血漿分画製剤についての資料になります。資料2-1でアルブミン製剤の供給量と自給率の推移を示しています。1980年代に世界の生産量の3分の1を我が国で使用しておりましたアルブミン製剤は、その後の適正使用の推進・普及により供給量は減少しています。供給量の減少に伴い国内自給率は上昇していることが分かるかと思います。直近3年間の推移は、供給量は減少傾向にあります。適正使用が進み今後も減少傾向が続いていくか、もう少し今後の推移を見ていくことが必要と考えています。

 なお、アルブミン製剤の適正使用については、資料5のところで後ほど安村先生から、アルブミン製剤の適正使用に関するガイドライン作成のための文献検索事業について、御報告を頂くことになっております。

 次に資料2-2です。血漿分画製剤のうち、主要な3製剤の国内自給率の推移を示したグラフになります。平成25年度の自給率は、前年度と比較すると、アルブミン製剤は、資料2-1の数値と重複しますが、前年度の59.6%から0.9%下がり58.7%。グロブリン製剤については、前年度95.7%から0.2%上がりまして、95.9%となっております。

 第8因子製剤については、遺伝子組換え製剤の供給が年々増え、遺伝子組換え製剤を含め全体を見ると前年度の16.7%から1.7%下がり15.0%でした。遺伝子組換え製剤の供給量が増加する中、国内献血由来血漿の製剤を使用し続けたいという患者さんがいること、第8因子製剤の8割以上を占めている遺伝子組換え製剤が何らかの理由で供給されなくなった際の危機管理の観点からも安定供給に支障を来さないよう、国内献血由来血漿の製剤の製造能力を維持していくことが必要と考えています。以上資料1及び2です。

○半田座長 それでは討議をよろしくお願いします。御質問あるいは御意見等々がありましたらよろしくお願いします。

○稲田委員 資料の見せ方で、資料2-1などを見るとアルブミン製剤の全体量はずいぶん減少している印象が、この棒グラフを見ると分かりますが、このゼロ点が左側のほうは120からスタートをし、右側のほうはゼロからパーセントで、見た目は非常に減っているように見えますが、実際はゼロからだとそれほど減っていません。それは自給率も先ほど減少とおっしゃいましたが、ほとんど変化しておりません。やはり資料の見せ方としてもう少し、確かに見やすいですが、正確な情報が伝わるようにしていただきたいと思います。

○半田座長 ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか、現状、少子高齢化、そういうものも含め将来の自給率等々も問題になってくると思いますが、いかがですか。ほかに何かこの資料から御意見等々ございますか。

 アルブミンに関して今、稲田委員からも御指摘がありましたが、供給量は過去最低で数字的にはそれほどではありませんが、ただし我々が今まで想像していたのは、供給量が減ってくれば自給率も上がるのではないかということでしたが、自給率は上がっておりません。供給量は下がりましたが、自給量は上がらない状況があります。これはどのように分析していますか。もし分析されていたらお答えください。

○血液対策課需給専門官 特段分析しているわけではありませんが、特にアルブミン製剤に限らず血漿分画製剤については、若い患者さんでは、外国企業の遺伝子組換え製剤のほうを使う方が多いと聞いています。ただ、過去のいろいろな日本の血液事業の歴史を御存じの、わりと年齢の高い層は過去の経緯を知っているから国内の血漿由来製剤を使うような方もいると伺っており、そういった患者さんに対して日本の血液事業や、過去の経緯等をしっかりと説明をする必要があるのかと考えております。

○半田座長 そうですね。今のお答えは多分、特に第8因子製剤のことだと思うのですが、資料2-2でもどんどん自給率は下がっています。これからもベクトルからいってどんどん自給率は下がると思われます。今後は、ロングアクティングのリコンビナント製剤が、だんだん出てくると、どうしても患者さんはそちらを使いますので、国内自給率は更に減ってきます。そうなると先ほどのリスクの観点から、供給リスクという観点からも、これは1つ問題かと思います。例えば国内でどなたか企業ベースでリコンビナント製剤を開発するとか、そのような動き、それを促すようなことは今後される予定はありますか。

○血液対策課需給専門官 現状では特に具体的な予定はありません。例えば厚労科学研究費のようなものを使いまして、国内でリコンビナント製剤の開発が進まないような現状分析をし、将来的には開発に結びつけるような形で国としても何だかの支援が例えばできればと。そういうことも考えられるかと思います。

○種本委員 資料1を拝見し、私は以前から一番懸念しているのは、血小板の需給状況です。この図、グラフを見ますとやはり一番供給、使用量が増加しているのが血小板で、今後この傾向は続くと思います。代替できるものが何もない。使用期限が非常に短いという中で、供給に対して地域間格差が出始めていると考えておりますので、これに対する対策は必要だろうと思います。

○半田座長 大変貴重な御意見だと思います。血小板はますます必要量が増えてくるのではないかということがありますが、やはり血小板製剤の性格上、ドナーの確保等々、あるいは地域差等々で供給がなかなか満足に、全て満たすというわけにいかなくなる可能性もあると思います。例えば日本赤十字社のほうで、何かシミュレーションとかをされていますか。血小板の必要量はこれからまた増えてくる等々、いかがでしょうか。今は特に供給面では問題はないと認識していますが、いかがでしょうか。

○日本赤十字社西田副本部長 日本赤十字社の西田です。御承知のように血小板製剤は有効期間が短いことから需給の管理の仕組みを整えて必要な製剤に対し適宜採血指図を出すことで、過不足のない供給を維持すること。さらには、より安定供給に資するため、事前に御予約を頂くことで献血者確保に反映していきます。平成24年度から全国で7つのブロックセンターに需給管理部門を設置し、これらの採血の指図と在庫のコントロールを行っています。

 先ほどの地域間格差が発生している状況については、確かに地理的条件もありますが、そこは需給管理体制によりカバーをして行きたく努力しているところです。もしそれでも不足がありましたら御意見等を頂戴できれば有り難いと思います。

○半田座長 ありがとうございました。よろしいでしょうか。ただいまの御意見等々をまた参考にし、事務局におかれましては適正使用の推進をよろしくお願いします。

 それでは次の議題に行きます。平成25年度血液製剤使用実態調査(日本輸血・細胞治療学会)です。まずこの調査の背景について、事務局のほうからお願いします。

○血液対策課課長補佐(亀田) 血液製剤の使用実態調査は、医療機関における血液製剤の使用実態を把握することを目的として、国が日本輸血・細胞治療学会に委託し、毎年実施いただいているものです。調査結果について、同学会の田中参考人と北澤参考人に御発表いただきます。初めに、田中参考人に、輸血管理体制の整備状況と輸血検査を中心に御発表いただき、次に北澤参考人に、対象施設を中小施設に絞った詳細な解析について御発表いただきます。その後再び、田中参考人に、血液製剤の使用状況を中心に御発表いただきます。それでは、よろしくお願いいたします。

○半田座長 早速、田中参考人から資料の御説明をよろしくお願いします。

○田中()参考人 私から資料3-1を説明いたします。今回、2013年度の回答集計、表1から説明いたしますが、調査依頼施設が1万1,015施設で、回答率が44%と過去最高の回答率となっております。

 表2で調査依頼施設を見ていただきますと、施設として一番多いのが2090ベッドの所でして、比率としては300床未満の施設の比率が約9割です。ただし、輸血の使用量では圧倒的に大規模の病院が多く、500ベッド以上の病院で血小板、FFPについては6割強、赤血球についても5割弱の赤血球製剤は大病院で使用されている状況でした。

 次のページの図1aを御覧ください。病床数別の回答率ですが、600ベッドを超えますと85%程度の回答率がありますが、だんだん下がってまいりまして、中規模の300ベッド、200ベッドぐらいになると60%、さらに100ベッド未満の所では40%台以下になるということで、中小病院の回答率の若干低いのが現状でも問題です。

 次のページの図1bで都道府県別の回答率ですが、例年、東高西低、東のほうで高く西のほうで低い傾向が、例外はありますが見られています。今回は秋田、新潟、長野県は例年どおり高い回答率を頂いていますが、その他、茨城、島根、高知県などでは回答率が向上している状況でした。

 次のページで、以後、データを年次別推移と2013年の調査の詳細で分けながら説明しますが、まず表2を御覧ください。2005年の厚労省の調査では、20ベッド以上を対象としており、比較する場合には20ベッドを超える施設で年次別推移を見る形で発表いたします。

 病院の種類を表3aで見ますと、比率として一番多いのは医療法人関連病院でして、次が診療所、公立・自治体病院と続いており、大学病院は比率で見ると2%となっております。

 5ページで表3bを見ていただきますと、病院の種類別の年次別推移ですが、これはほとんど一定で、余り変わっておりませんで、医療法人関連団体が多い状況で推移しております。

 次のページの表4aで、DPC取得の有無、これは2013年のデータですが、300499ベッドでは76%、500ベッド以上では93%ということで、大規模、並びに中規模病院では多くの病院がDPCに入っていますが、300床未満の病院では僅かに17%ということで、かなり違いがあるということです。輸血用血液の使用で言いますと、80%以上の血液製剤はDPCの取得施設で使用されている状況でした。これを図3に示してあります。

 次のページでは、輸血管理料の取得の有無を見ておりますが、表5aを御覧ください。300499ベッドの中規模病院では、多くが輸血管理料2を取得していまして、約5割の病院で取得されております。500ベッド以上では、輸血管理料1と2を合わせて9割以上で取得されていますが、主に輸血管理料1で取得されている状況です。これが小規模になりますと、なかなか取得は難しいようでして、取得していない施設の割合が約5割という状況です。

 取得状況の年次推移を見ますと、2012年に施設基準と適正使用加算に分けられまして、取得しやすくなったということで、20112012年にかけて中規模病院、大規模病院共に、小規模病院も少し増えておりますが、20122013年にかけては僅かな増加にとどまっている状況です。

 次のページでは、表5dと表5eで、適正使用加算を取得しているかどうかということと、取得していない理由を載せていますが、取得していない所が、中規模病院で4割、大規模病院でも4割あるということです。その理由としましては、AlbとRBCの基準がクリアできないものが多い状況です。小規模病院になりますと、FFP/RBCもAlb/RBCも両方クリアできないという病院が多いという結果でした。

 表5fでは、血液使用状況を管理料と適正使用加算取得施設の有り無しで分けて見ておりますが、当然ですが適正使用加算が取得されていない病院のほうが、AlbとRBCの比率もFFPの比率も高くなっている状況でした。

 次のページでは、表6ですが、過去1年間の血液製剤、血漿分画製剤の使用の有無を見ておりますが、こちらについては大規模病院、中規模病院では、両方ともほとんど使用している状況でした。

 また、表7aでは、全麻の手術、心臓手術、造血幹細胞移植、血漿交換件数を見ておりますが、心臓手術、全麻手術はかなりやられておりますが、造血幹細胞移植や血漿交換療法は、平均してみると10数件か20数件ぐらいという使用の頻度であったということです。

 次のページ、表7c、輸血管理料の取得の有無と施設機能を見ていただきますと、適正使用加算が算定できない施設は、1施設当たりの心臓手術と血漿交換療法の件数が多い状況でした。心臓手術、並びに血漿交換では、FFPやアルブミン製剤をたくさん使いますので、使用実績の所でも触れますが、先進医療といいますが、血漿交換、心臓手術、あるいは消化器外科の手術なども恐らく調べれば入ってくると思うのですが、そういったものが多い施設では若干不利になる状況ではないかと思われます。

 次のページ、図4aでは、医療機関の管理体制を示しておりますが、これは20052008年にかけて、輸血業務24時間体制や責任医師の配置等の整備率が急速に増加しておりますが、2008年以降は、ほぼ横ばいとなっております。2006年に輸血管理料の保険収載がありましたので、恐らくそれが契機となって整備が進んだものと推測されます。

 次のページの図4aを御覧ください。こちらでは2013年のそれぞれの管理体制を病床別に見ておりますが、この中で小規模の病院で管理体制の整備が進んでいないのですが、約6割ぐらいの整備率のものが多い状況になっております。

 次のページ、表8aを御覧いただきたいのですが、輸血業務の一元管理の年次別推移を見ますと、20052008年にかけて整備が進んでいて、その後横ばいである状況が見てとれると思います。

17ページの輸血療法委員会の設置状況を御覧いただきたいのですが、こちらも20052008年にかけて整備が進んでおりますが、もともと大規模病院では設置があり、中規模病院でもあり、小規模病院でも少しずつ増えてきた状況があります。輸血療法委員会への委員の出席率が表12dに載っておりますが、8090%台が最も多く、次が6080%です。ほぼ100%は全体として約2割という状況ですので、輸血療法委員会を活性化させるためにも、委員の出席率については改善の余地があるのではないかという状況です。

 次のページで表13bを御覧いただきますが、これで300床未満と300床以上の施設での輸血管理体制の整備状況を見ますと、300床以上の施設でほとんど整備されており、一番低いのは輸血責任医師の任命率で9割を少し切っている状況です。300床未満の施設を見ますと一番低いのは輸血療法委員会の設置ということで、病床の規模別に整備状況が異なっているところが見られます。

 その下の表13cでは、それぞれの地域別の輸血管理体制の整備状況を載せておりますが、それほど大きくは変わりませんが、東海北陸ブロックでは整備状況が比較的良く、関東甲信越ブロックでも管理体制の総和としては一番いい状況です。

19ページの表13dでは、都道府県別の輸血管理体制の整備状況を載せてありますが、背景が暗くなっているのが整備状況が最もいい県ですが、管理体制総和として見ると沖縄県が一番いい状況でした。

 次のページの図5ですが、都道府県別の管理体制の整備状況を見ますと、2012年と2013年と比較して、沖縄県と三重県ではかなり管理体制の整備が向上していました。

 検査についてですが、21ページの表14aと14bを御覧いただきたいのですが、ABO式とRh式の血液型検査実施状況、これを昼間の時間帯で見ますと、中規模、大規模ではほぼ検査技師によってされておりますが、中小規模においては院外の検査機関に委託している施設がかなり多く、また一部でありますが、看護師・医師、担当医がやっている施設もあり、若干問題ではないかと思われる状況です。また、下の表14bでは、時間外の検査内容ですが、この場合には院外の検査機関に委託していることと共に、検査を実施していない所もかなりある状況です。

 次のページ、表15aを見ていただきますと、血液型検査で行っている検査方法としては、試験管法とカラム凝集法が多いのですが、小規模では試験管法、中・大規模ではカラム凝集法が多い状況でした。血液型検査で行っている検査内容としては、オモテ検査、ウラ検査、D抗原を調べたところ、多くの施設ではもちろんオモテはやっているのですが、小規模の施設ではウラ検査が10%強行われておらず、D抗原の検査も10%弱行われていないことが、若干問題かと思います。

 表16aでは、今度、不規則抗体スクリーニングとクロスマッチですが、中・大規模病院では院内の検査技師によって行われているのですが、小規模では院外の検査機関に委託されている状況です。

 次のページの表17aで不規則抗体スクリーニング及び交差試験で行っている検査方法を見ていただきますと、試験管法、カラム凝集法が多くを占めておりますが、大・中規模病院ではスクリーニングとしてはカラム凝集法が多く、クロスマッチは試験管のほうが若干多い状況があります。

24ページでは、コンピュータークロスマッチの実施率を表18aに示しておりますが、実施していない施設が全体の85%で、今でも少ない状況です。表18bでは、自動輸血検査機器の利用率を示しておりますが、大規模では9割、中規模では55%、小規模では余り利用されていない状況が続いております。では、なぜ自動輸血装置を利用していないのかという理由については、検査件数が少ない、自動輸血機器が高価である、ランニングコストが高いと、この3点に集約されるようでした。

25 ページでは、コンピューターシステムの利用率を見ておりますが、これを見ますと、2010年以降、調査を開始して、徐々にそれぞれ増加している状況です。

26ページの図7aでは、輸血前の検体保存について、病床規模別にみると、大・中規模ではほとんど保存されていますが、小規模では輸血前の検体保存が約3割の施設でされていない状況で、輸血後の検体保存はいずれの規模においても少ない状況です。さらに、輸血前後の感染症検査実施状況においても、大規模のほうが実施率は高いのですが、それでも実施していない所が11%あり、小規模については5割が実施していない状況でした。

27ページの表19aですが、輸血後感染症検査の年次推移を見ておりますが、原則的に実施という所を病床別に20102013年にかけて見ておりますが、大規模では僅かに増えてますが、ほかの規模では横ばいか少し増えた状況でした。いずれにしても余り増えていません。

 表19bで輸血前後の感染症検査や検体保存に関してのマニュアルの有無を調べておりますが、小規模ではマニュアルがないのが5割を超えている状況です。

28ページでは、輸血副作用の報告体制を調べておりますが、中・大規模の病院では輸血用製剤が9割、血漿分画製剤でも約8割の報告体制があるのに対して、小規模では輸血製剤が6割、血漿分画製剤は6割弱の報告体制があるということです。この報告体制は2008年と2013年とを比較しておりますが、輸血部門に報告する体制が中・大規模では多いですが、小規模では主治医がカルテに記載するのみ、あるいは副作用の報告体制がないのも多少ありまして、こちらのほうは若干問題が残っている状況です。

29ページには表21aで適正輸血に関する取り組みを載せておりますが、病院全体で取り組んでいるのが中・大規模では7、8割と多く、小規模では病院全体で取り組まない所が5割を超えている状況です。

 さらに、血液製剤の使用基準の遵守状況を表21bでお示していますが、これは初めて今回のアンケート調査で調べましたが、病院の規模にかかわらず、比較的高い状況でした。実際はこのアンケートに答えていただいているのは、輸血部門の検査技師の方が多く、医師に直接聞いているわけではありませんので、「遵守していると思われる」という回答だと思うのですが、少し疑問に思うデータではありますが、回答としてはこのような状況でした。

 また、適正使用の浸透のための具体的な取り組みとしては、輸血マニュアルの配布が圧倒的に多く73%、続いて輸血療法委員会での使用指針の話し合いや使用指針の改定が3割弱という状況でした。

30ページの表21cですが、「血液法」「薬事法」の理念、並びに「輸血療法に関する指針」や「使用指針」の院内周知を調べていますが、これは余り高くなくて、内容を含めて十分周知しているのが大規模病院で約70%、中規模では52%、小規模では3割しかないという状況でした。資料3-1については、以上です。

○半田座長 委員の方から御意見あるいは御質問がありましたら、よろしくお願いします。

○薄井委員 このデータは回収率が4割ということで、4割の中でのデータという理解でよろしいですか。

○田中()参考人 はい、それで正しいのですが、2ページに示しているように、大規模病院では85%を超えていますので、かなりの情報は集まるのです。だから、全体で見ると、小規模の医療施設の数が多いものですから44%となっておりますが、血液製剤の使用量からすると大規模で8割以上使用されていますので、後で血液製剤の使用実態についてデータが出てくるのですが、日赤からの供給量の約7、8割程度はこのアンケートで補捉される状況です。

○薄井委員 そうすると、大規模病院であっても、結構、輸血療法委員会の設置がなかったりとか、大分進んできているようではあるのですが、この辺は先生がお示しされたように余り整備が進んでいないと見ていいのですか。

○田中()参考人 そうですね、11ページに輸血の管理体制の推移が出ておりまして、大規模では設置されている率はかなり高いのですが、その内容については出席率が高くなかったり、もう少し輸血療法委員会を活性するという余置は多分にあるのかとは考えております。

○薄井委員 先生がお示しされたように、保険の所で適正使用加算とか、管理加算とか、ある種インセンティブみたいなものが加わってくると良くなってきているようですが、そうすると、今後、そのような仕組みももう少し強化していかないと、結局、ここから先はプラトーになってしまうのではないかという思いがするのですが。

○田中()参考人 そうですね、やはり2006年の輸血管理の設定は、輸血整備については非常に追い風になったと思いますので、例えばもう少し何とかしたいというのであれば、もっと細かく規定をしていただいて、輸血療法委員会がやるからには、出席率を80%以上にするとか、そういうことができるかどうか分かりませんが、細かい規定を加えれば、それに応じて医療機関も考えるのではないかと思います。

○三谷委員 獨協医大の三谷です。御報告をありがとうございました。私の質問は、この実態調査の内容に関してではないのですが、これらの実態調査の結果をどのような形で現場にフィードバックしていただいているかということです。輸血管理料取得の問題もありますし、私たちが現場ですごく悩んでいるのは、輸血後感染症検査の実施率が低いこと等ですが、それらを改善するために、うまくいっている施設でどのようにやっているかという情報があると、今後のより良い適正な輸血医療の促進に進むかと思うのですが、そういうことも含めてフィードバックはどういう形でしていただいているのかを教えてください。

○田中()参考人 フィードバックについては、現状は不十分だと思うのですが、この適正使用調査会が終わると、この資料は厚労省のホームページに載りますので、それで誰でも御覧いただけるようになりますし、それは輸血学会のホームページにもリンクをはっていまして、そちらからも御覧になれるようになります。ただ、非常に膨大でして、これからエッセンスを拾い出すのはなかなか難しいかと思いますので、その辺は実は合同輸血療法委員会が各都道府県にありますので、そちらと連携して、こちらの各都道府県別のデータに振り分けて、合同輸血療法委員会から要請があれば、このデータはすぐにお渡しして、各地域で利用できる形にしておりますので、是非、地域で利用されて、地元の状況に応じて管理体制なり、懸案事項があれば、それを改善できる、それの取り組みを考えていただければとは考えております。

 輸血後の感染症検査を推進とか、いろいろと問題点は各病院で共通している点があろうかと思います。それについては先進的にやっている施設もありますので、恐らく一部の合同輸血療法委員会では、どうやったらもっと推進できるかとか、どうやったら管理体制を整備できるかということで、恐らく話がされているかと思うのですが、この調査はあくまで調査データとしてお示ししているだけなので、さらにそれを現場にどういかすかについては先生方から御意見を頂戴して、フィードバックの仕組みはもう少し何らかの形で考えていきたいとは思っております。

○種本委員 19ページの「都道府県別の輸血管理体制の整備状況」という資料を拝見していますが、この幾つかある整備体制の項目の中で、どれを上げることが適正使用の推進に一番効果的であるとお考えですか。

○田中()参考人 前に検討したことがあるのですが、実はこれというのが余りないです。管理体制と直接リンクして、例えば責任医師を増やせばいいとか、あるいは一元管理を推進すれば輸血全体がよくなるものではなくて、全体とバランスをとって全部よくしていかないと、多分難しいのではないかと考えております。

○種本委員 その対策は、どこの率を上げればということが分かれば、これは医療法第25条の立入検査のときにその立入検査指導項目に入れてもらえれば、病院はそこを一生懸命上げようとしてきますので、非常に効果的であろうと考えています。

○田中()参考人 ありがとうございました。もう少し検討してみたいと思います。

○半田座長 ほかにはいかがですか。今、非常に貴重な御意見を頂いたと思うのです。実態調査は毎年積み重なってきていますが、ここからどのような適正使用に対する対策を立てるかという次の段階に来ているのではないかということもあると思いますので、今の三谷委員から、実際に現場にどのように反映させるかという具体的な方策、それから種本委員がおっしゃった、そういういろいろな方面からの対応も、今後、むしろこれは事務局で考えていただいて、実行していただければと思います。よろしいですか。

 続いて、資料3-2、北澤先生から御報告をお願いします。

○北澤参考人 資料の2枚目を御覧ください。アンケート回答施設の右の表ですが、有床診療所と無床診療所では、この1年間に血液製剤、血漿分画製剤ともに使用しなかったという施設が2429%あって、そのような施設も回答しているということでした。

 5ページです。管理部門ということで、輸血業務、輸血用血液、アルブミン、グロブリンの管理部門はどこですか、という質問ですが、300床以下の小規模を100床ずつと診療所の5つに分けて検討しています。診療所では未回等が非常に多く、輸血業務は院外の検査に委託している所が多く、輸血用の血液に関しては「その他」が多かったのですが、その他の内容が書かれていなかったので、今回はここまでしか分かりませんでした。アルブミンに関しては、輸血管理料の所で必要なこともあるので、300床以上の施設では輸血部門で見ている、あるいは検査部門で把握・管理している所がありますが、300床未満の所ではそのような施設はごく少数になっております。グロブリンに関しては、適正使用加算等の輸血管理料等の基準もないので、管理されているのは500床以上の病院にほぼ限られておりました。

 6ページです。検査・製剤の一元管理の所で、診療所の中に10%ほど「一元管理している」という答えがありました。これは、恐らく結果的に一元管理になっている、具体的に言うと、臨床検査技師も1人で、血液や検体を全部1人でやらなければいけないという事情で、結果的に一元管理になっているという状況かと推測します。輸血責任医師も、診療所に行くと全て1人で賄っているという病院が多くなってくるので、このように兼任はいるけれど、専任はなかなか採れないということになっているかと思います。薬剤師に関しては、業務がほぼ検査技師のほうに進んできているので、専任の薬剤師はほとんどおりませんでした。

 7ページです。こちらは臨床検査技師に注目した調査です。臨床検査技師がいるという返事のあった施設は、診療所では10%しかありませんでした。もっとも75%が未回答でしたので、正確な数かどうか分かりませんが、検査技師がいない施設は、特に診療所に関してはこのような数値です。20床以上の病院では、少なくとも80%以上の施設で「臨床検査技師がいる」ということでしたが、臨床検査技師がいると答えた施設を分母として輸血担当技師や学会認定検査技師等の存在を調べたものが右の表です。

 8ページです。これは、最近特に増えてきていますが、輸血・細胞治療学会等の学会認定輸血関連の看護師が在籍する施設を挙げたものです。300床未満の施設ではまだまだ施設数としては少ないですが、20床以上の病院でも、臨床輸血看護師や自己血輸血看護師等が誕生していることがここで見て取れます。

 9ページです。適正使用加算の算定で、無床診療所の下に1つ出てしまっています。これは輸血管理料を取得している施設を分母にしたのですが、1つ多くて、答えが6施設から来ていたので、下に出てしまいました。輸血管理料の算定に関しては、300床未満の病院でも200床以上の病院、あるいは100床以上の病院では半数程度が輸血管理料2を取得することができておりますが、アルブミン使用状況の把握もほぼこの輸血管理料の算定と同じような数値になってきているかと思います。適正使用加算については、500床以上等の大きい病院と比べてもほぼ同じなのですが、有床診療所ではより高くなっています。これは取っている施設が少ないということだと思います。

10ページです。輸血療法委員会があるかに関する回答では、20床以上の病院で50%、100床以上で70%を超える施設で「輸血療法委員会がある」という答えでしたが、診療所では10%以下という答えでした。主治医に使用量の改善を促す体制も、輸血療法委員会の割合の半分ぐらいですが、300床以下では30%、診療所でも10%程度でした。

 輸血製剤の適正使用に関する病院としての取組の中で、「レセプト減点になるものについてのみ指導している」という施設はこのぐらいの割合でしたが、輸血療法委員会がない施設でも、レセプトの減点になればこのように対応しているのかと考えます。

11ページです。これはABOの血液型の検査担当者で、先ほどのお話にもあったように、 日常業務時間帯に関しては無床診療所・有床診療所と20床から100床未満の病院に関しては担当医、有床診療所と100床未満の病院では看護師が担当することがあるという答えでした。特に100床未満になると、院外の検査機関に委託しているという施設が増加してきますが、休日と夜間帯に関しては検査を実施していないという施設が特に診療所で増加しております。また、休日や夜間になると、多少、担当医や看護師が担当するという割合が増えているかと思います。

 この傾向は、1213ページの不規則抗体検査やクロスマッチ試験の担当にも通じていますが、不規則抗体検査の担当者の中にはほぼ看護師という答えの施設がありませんでした。難しいからかと思います。交差適合試験の担当者の中には、まだ看護師が入っているので、この辺りが非常に危ないところなのではないかと思います。

14ページです。今回の調査の中で、300床未満の病院のみの詳細調査の項目を入れていただきましたが、それについての回答です。これに関しては今までの調査と異なって、有床診療所、無床診療所の数は多少違いますが、未回答が減ったという特徴がありました。この中で血液型の検査の実施者やクロスマッチ試験の実施者について書いてもらったところ、このような数で、診療所では10%以上は医師が行っていて、血液型の検査もクロスマッチも看護師がこの程度の割合でどちらもやられているということでした。

15ページです。これはほぼ昨年と同じですが、血液型検査の同一患者・二重チェックをきちんとやっていますか、という質問に対する返事です。日勤帯と夜間両方か、日勤帯のみかということで、「どちらも実施していない」という割合が200床未満の病院から20%に近くなり、だんだん増えているので、ここが大きな問題かと思います。ただ、診療所に関しては、もしかすると紹介されて来ていて、大きな病院で血液型が確定している場合もあるので、これがどのようなことを意味するのかはもう少し調査が必要かと思います。

16ページです。これは血液検査の内容で、どのような方法で行われているかということです。間接抗グロブリン法という検査法で行うようにと書かれているので、20床以上の病院に関しては恐らく検査技師がやっていることが多いので、どちらも間接抗グロブリン法の利用率が多いのですが、診療所に関しては50%強とかなり少なくなっております。しかも、「その他」の中には、余りいい方法でないガラス板法等が入ってくるのではないかと思います。

17ページです。血液型の確定に主治医の判定を採用しているか、という問いに関しても、100床以下の病院では10%を超えて、20%程度の答えがありました。それ以外の職員のクロスマッチによる赤血球輸血を実施したかという問題も、100床以下では見られております。

18ページです。検体保存に関しては先ほどのとおりですが、診療所に関してかなり少なく、保存されていない状況が見て取れます。感染症マーカー検査の実施率を見ると、輸血用検査として「原則として全ての症例で行っている」、又は「症例によって行っている」という割合を見ると、500床以上でも30数パーセントですが、診療所でも20%は行われているということで、これが実際の輸血前の検査なのかなと感じています。「入院時検査や術前検査と併せて行っている」という回答をしている施設は、恐らく輸血前の検査の項目としては全て行われていないのではないかと考えます。輸血後の検査の実施率も、病床数によって違いますが、輸血後の検査の重要性を理解している大きい病院のほうが行われているようです。

20ページです。これは輸血後の感染症マーカー検査の項目で、使用指針等で推奨されている項目に赤い枠を付けております。輸血前の検査でも、HBs抗原やHCV抗体といった入院時の検査、術前検査等で行われている項目はほぼ100%行われていますが、HBs抗体、HBc抗体、HCVコア抗原やHIV抗体、HIV抗原/抗体の検査に関しては、このように低い割合になっております。輸血後の検査でも、特に診療所ではHBs抗原やHCV抗体を検査している割合が非常に高く、輸血後の検査として行われるべき赤い枠で囲んだ2つの検査は大きい病院に限られておりました。

21ページです。左側に輸血前のマーカー検査を保険請求しているかについて回答を求めたのですが、これもかなり低い割合ですので、これは輸血前として検査をしていないことの現れかと感じます。

22ページです。コンピュータシステムの利用について、コンピュータシステムとしては小さい病院では投入が難しいのですが、最近は診療所用の電子カルテ等を導入している施設が増えていると思います。輸血のシステムに関しては恐らくその中には入っていなくて、オプションになっていると思うので、なかなか入らないことが予想されます。

24ページです。同意書を得ているか、同意書があるかを血液製剤と血漿分画製剤に分けて聞いたものです。これは300床未満の詳細調査ですが、診療所においては「同意書がない」という施設が存在することと、血漿分画製剤と血液製剤を分けていないという施設が増えていました。

23ページです。マニュアルの整備やインフォームド・コンセントについてですが、特に診療所ではこのように整備がなされていないという状況でした。

 副作用システムに関しても、先ほどと同様、20床以上の病院に関しては半数程度まではある程度の報告体制を取っていますが、診療所では自分1人でやっているからということもあるかもしれませんが、余り報告体制はありませんでした。

28ページです。病院外での輸血ということで、昨年は十分解析できませんでしたが、今年の分を拝見したところでは、無床診療所において病院外での赤血球輸血をしているという施設が最も多く存在しました。クロスマッチをどの程度やっているかという質問では、「自院で必ず行っている」よりも、「院外の検査センターで必ず行っている」という施設が多かったこと、患者の観察は比較的きちんとやっているという答えの所が多いことと、副作用発症時の対応策では、診療所では「連絡をもらい、適切な処置を取るように決めている」ということですが、これは緊急には間に合わないので、余り良くない対応と感じております。また、病院外で輸血を実施した患者の特別な理由ということで、病院までの距離や、身体障害があって通院できないといったことを予想していましたが、答えは「その他」で、「その他」に関しては記載がなかったので解析できませんでした。以上です。

○半田座長 小規模施設の実態調査ということで、昨年度に続いて、基本的には管理状況が主体になっていますが、委員の皆様から御意見等はありますか。

○小山委員 確認ですが、これは田中先生がなさったアンケート調査の中から小規模だけを持ってきたと考えてよろしいですか。

○北澤参考人 今回、田中先生のデータの中から病床数ごとに数値を分け直した形です。

○小山委員 問題なのは有床診療所・無床診療所の回答ですが、例えば6ページの輸血責任者がいるかということに対して未回答というのは、どのように理解をしたらよろしいですか。

○北澤参考人 医師がいるのですが、輸血責任医師として任命することをしていないということなのでしょう。医師はいるわけですから、1人しかいないので、その方が責任を持っていると思いますが、例えば輸血管理料を申請するために、この人が輸血の責任医師だと表明していないということなのかもしれません。

○小山委員 小規模の所の輸血が非常に問題になってきているので、この「未回答」がこの後ずっと多いのです。ここが「未回答」を選びやすいようなアンケートになっているのかもしれないので、是非検討していただきたいと思うのです。有床診療所・無床診療所での輸血は、かなりこれから見ていかなければならない分野だと思います。「未回答」が余りにも量が多いので、気になって質問させていただきました。

○北澤参考人 今回、300床未満だけの詳細調査という項目があって、それはどちらかというと回答率が上がっているので、次回の調査のときにはそちらで聞いたらどうかという意見を、先ほど田中先生から頂きましたので、考えたいと思います。

○田中()参考人 調査の中で、小規模病院並びに診療所での輸血が問題だという意見は頂戴しておりました。非常に調査の項目が多いので、恐らく診療所や小規模病院の先生が見るとびっくりされて、非常に回答しづらいという状況なので、診療所の先生や小規模病院の先生に是非答えていただきたい項目は別にして、一応答えていただきやすい形にはしてきていますが、それでもお忙しいのか、あるいはそれでも項目が多いのか、未回答のほうが多い状況で、次年度は更に工夫をしたいと思っています。

○益子委員 2829ページを拝見すると、無床診療所で血液製剤の輸血を行っていると。それも、非常に不十分な管理体制の中で行っている状況がよく分かるわけです。一方で、厚生労働省は地域包括ケアということで、なるべく在宅へ持っていって、在宅でできることは在宅、施設やサ高住のような所でできることはそこでという流れの中に入っているので、そういう不十分な中でもせざるを得ない症例がこれからどんどん増えてくるのだろうと思うのです。そのときに、どうやって安全性を確保しながら輸血療法を行っていくのかということで、何か御示唆があれば教えていただければと思います。

○半田座長 北澤参考人から何かアイディアがあれば、いかがですか。

○北澤参考人 診療所の輸血の一部分だと思います。ここに書かれているように、例えばクロスマッチ試験は「院外の検査センターで必ず行っている」が9割ぐらいありますが、診療所のように年間やる輸血が少ない所では、人の手当や物の手当がなかなかできないので、いろいろなリソース、院外の検査施設をしっかり使っていくのがいいかと思います。また、輸血認定看護師がたくさん出てくると、看護師目線で看護師を教育することができるので、介護の施設等でも行えるような輸血を、そういう看護師を使って看護師教育をしっかりやっていけばいいのではないかと思います。

○益子委員 そうすると、訪問看護師等の中で輸血管理ナースのようなものを育成していく必要があると理解すればよろしいですか。

○北澤参考人 恐らく、輸血にある程度の経験がないと、看護師は資格が取れないので、資格を持っている看護師が教育するという方向なのかなと考えております。

○小山委員 今、益子先生が御指摘になったことは大変重要だと思いますが、輸血・細胞治療学会等の指針としてこのレベルの、いわゆる在宅まで含めた輸血療法を推進していこうとするのか、あるいはこれはもう立派な医療だから、入院してやっていただきたいという方向に動くのか、これによって考え方は大分変わってくると思うのです。これは私の個人的な考え方ですが、在宅というのは療養です。輸血は治療になるので、治療が必要だとしたら入院させてやったほうが、より安全ではないかと思うのです。ただ、これは専門の先生の御意見を聞かなければならないと思いますが、それはどうなのでしょうか。

○北澤参考人 第一に、輸血をする理由がはっきり全部分かっていないのです。この中に終末期医療のためとか、延命のためといった設問も設けているのですが、それに対しての回答がこの程度でしたので、事情が今のところ分かりかねるので、そこの調査が必要かと思います。

○種本委員 20ページの感染症マーカーの検査項目ですが、輸血後の検査に関してほぼ6割採血をされているということで、採血をされた症例に関してはHBV、HCV、HIVともに遜色なく行われているのがよく分かります。

 術前の検査を見ると、HBV、HCVはほぼ100%近くされていますが、HIVは3割以下というデータだと思います。これはなぜかというと、保険診療で査定されるからです。ですから、これを上げようと思うと、ほとんどの病院が持出しでやっているので、これを保険診療で査定しないように、認めるようにと働きかけていかないといけないと思います。

○半田座長 ありがとうございました。今回の調査は、小規模病院に限って言えば納得のいく結果かなということですね。今、貴重な御意見がいろいろありましたが、それも踏まえて対応策を具体的に検討していければと思いますので、事務局におかれましてはよろしくお願いします。

 続いて、資料3-3「実態調査」です。血液製剤の使用実態ということで、田中参考人からお願いします。

○田中()参考人 まず輸血の実施患者数ですが、各施設から頂いた回答率や輸血の平均実施患者数から輸血実施予測患者数を出しております。表1aですが、予測患者数で見ると、一番患者が多いのが100ベッド台の所で、100ベッドから300ベッド台の病院において輸血患者数が非常に多い状況が見られます。同種血輸血患者数を全て足すと1035,000人少しで、自己血輸血患者数は約11万人です。

 次のページに輸血実施予測患者数の年次推移が出ています。同種血輸血患者数については複雑な動きを示しており、2010年にかけて増えていましたが、2011年にがくっと減って、20120 年には増加し、2013年にはまた減ったという不安定な動きです。ただし、自己血輸血患者数は2009年をピークとして減り続けており、これも一定の率でどんどん減っている状況が続いております。今回、減った理由も調べておりますので、後で自己血輸血のところで御説明します。

 さらに、図1では輸血準備予測患者数も調べ、その準備率もグラフにしております。輸血準備患者数というのは、輸血を準備したけれども、実際には使用しなかった患者予測数で、Type&screeningの患者も含んでおります。折れ線グラフを見ると、これは輸血準備率ですが、大規模の病院ほど輸血準備率が増えており、500600ベッドを超えると4050%、実際に輸血をした患者数の4、5割、準備はしたけれども、使われなかった患者がいるという状況が分かりました。

 次のページですが、全血製剤の使用については、今回も誤記入を防ぐための注意喚起を行ったのですが、日赤の供給実績の5倍弱ぐらい回答があり、まだ少し誤回答がありました。ただし、300ベッド以上で全血を使用したという施設は2施設なので、これは正しい回答が得られたと思っています。全血の使用においての理由をお聞きしたのですが、高度の貧血、消化管出血、腎性貧血など種々雑多の回答があり、新生児の心臓手術や急性大量出血などの妥当と思われる回答は1割以下でした。

 4ページ、表3を御覧ください。それぞれの赤血球製剤、血小板製剤、血漿製剤それぞれの各病床数ごとの年次推移と、総供給量からの補足率を見ています。2013年は、赤血球製剤では総供給量の70%、血小板では80%、血漿では77%で、総供給量に対してこれらの割合の使用量が今回のアンケート調査で得られているということです。年々この補足率は上がっており、アンケート調査の精度は上がっていると思いますが、中小病院の回答率が低いので、特に赤血球製剤は血小板製剤や血漿製剤と比べると小規模でも使われているので、その辺りの状況は今後とも回答率を上げて、正確な情報を把握していく努力が必要であろうかと思います。

 5ページ、図2では各血液製剤の年次推移を見ております。赤血球製剤は若干増え気味でしたが、2012年から2013年にかけては横ばいです。血小板製剤については、増加傾向が今年度も続いておりました。

 Cの血漿製剤も大規模病院で増加しておりますが、全体としてはほぼ横ばいです。アルブミン製剤については、大規模病院ではやや低下し、全体としても横ばいかやや低下という状況でした。免疫グロブリン製剤ですが、こちらは2011年から2013年にかけて顕著な増加傾向を示しております。

 9ページ、FとGのグラフを御覧ください。1病床当たりの赤血球使用患者数、並びに輸血を受けた1患者当たりの赤血球使用量ですが、こちらは少し複雑な動きを示しております。Fのグラフでは2010年までは少し増加傾向にあったものが、2011年、2012年と弱干減り、2013年はやや増加し、Gのグラフでは2010年までは減少していましたが、2012年にかけて増加し、2012年から2013年にかけては横ばいという状況です。

10ページ、図3ですが、各血液製剤の診療科別の使用量、並びに3年間の推移を示しております。赤血球製剤は、血液内科、心臓外科での使用量が非常に多いのですが、血液内科ではここ3年少し増加傾向にあり、心臓外科ではやや低下している状況です。

11ページです。血小板製剤では、血液内科が突出して多く、次に心臓外科、小児科、その他内科と続きますが、3年間の推移では血液内科、小児科が僅かに増加している状況でした。

 血漿製剤は心臓外科、消化器外科、救急科、血液浄化療法科の順で多いですが、昨年からの推移では消化器外科、血液浄化療法科、血液内科で僅かに増加という状況でした。

 総アルブミン製剤については消化器外科、心臓外科、消化器内科で多いのですが、救急科を除いて、昨年からはいずれの科でも減少傾向があるという状況でした。

 等張アルブミン製剤については心臓外科、消化器外科が多いのですが、両科ともに減少しております。

 高張アルブミン製剤については、消化器内科のみ少し増加しておりますが、消化器外科、その他の内科、心臓外科等では減っているという状況でした。

 免疫グロブリン製剤については神経内科、血液内科、小児科、膠原病内科、いずれも増加傾向です。

 次のページでは、製剤別の血液製剤の廃棄量・廃棄率を見ております。1病院当たりの赤血球製剤の購入量はそれほど大きく変わっておりませんが、廃棄率も大病院ほど廃棄率が下がって、一番病床数の多い1,000ベッド以上では約1%という状況です。ここ3年、同様の傾向です。

 次のページでは、手術規模別の赤血球総廃棄量を見ております。やはり小規模が多く、大規模が少ないのですが、年次推移を見ると、小規模でも僅かに下がっております。表5では廃棄率と年次推移を見ておりますが、今年度は赤血球でやや増加し、血小板、血漿ではやや下がっていますが、全体のここ数年の経緯を見ると、ほぼ横ばいという状況です。

 血小板製剤の廃棄率ですが、血小板製剤については大規模、特に800ベッド台や1,000ベッド規模の病院では、1病院当たりの血小板購入が増えておりますが、廃棄率は一様ではなく、大病院ほど廃棄率が低いわけではありませんが、傾向としては例年と同じような状況でした。血小板製剤の廃棄量については、大規模病院ほど多い状況で、購入量も増えたせいか、廃棄量も昨年より若干増えております。

 図4C-1では、血漿製剤の廃棄率ですが、血漿製剤は赤血球製剤と同様に大規模病院になるほど廃棄率が下がり、一番多い所では1%前後です。図4C-2では、血漿製剤の廃棄量ですが、これは各規模の病院ともそれほど変わらない廃棄量になっております。

21ページです。各製剤の都道府県別の使用量を示しており、例年これでどういうことが分かるのかという御質問を受けますが、これではっきり分かる情報は多くありません。合同輸血療法委員会と各地域のデータに役立てていただき、平均と比べて多い地域においては原因を調べて、適正輸血の材料にしていただきたいということです。図5Aの赤血球製剤使用量については、各都道府県の格差が約2倍ということで、血液製剤の中では格差が少ないほうですが、年次推移としては横ばいです。

 次に、血小板製剤の各都道府県別の使用量です。去年に比べると格差は若干縮小していますが、広島県だけ非常に高く、これは現在も続いております。

 血漿製剤の使用量ですが、格差が3倍ぐらいあり、傾向としては例年と同じです。

 総アルブミン製剤の使用量については、こちらも格差は例年と同じ約3倍ですが、京都府と長崎県では例年よりも増えております。

 等張アルブミン製剤の使用量については、こちらはかなり格差があって、5倍ぐらい違いますが、例年と同じ傾向です。

 高張アルブミン製剤については、3倍の格差ですが、例年と同じ傾向でした。

 免疫グロブリン製剤の使用量は、格差が6倍ぐらいですが、使用量が全体的に増えているのに関連して、格差も若干増加傾向があります。

28ページですが、赤血球輸血を1日10単位以上使用した症例の調査です。これも去年と同じ傾向で、大量輸血をした症例数を全体から見ると約3、4%しかありませんが、赤血球の比率で見ると、大量輸血に使われるのが16%、FFPでは29%もで使われているという状況が見られました。

29ページでは、主要な診療科別の症例数、血液製剤使用量を見ております。これも心臓血管外科がトップで、続いて救命、小外、産婦人科と続きます。この順序はほぼ同じですが、クリオ(Cryo)とフィブリノゲン(Fibrinogen)の使用量も調べており、この使用量の順に多いわけですが、フィブリノゲンの総使用量で見ると去年の約5倍という結果が出ており、使用量が増えている状況が判明しております。

30ページでは、貯血式自己血の状況を見ております。先ほど数値だけをお示ししましたが、病床規模別に見ると大規模病院での低下が著しく、中小では余り変わっていない状況があります。図7-2で各科別の輸血使用量を見ると、整形外科と産婦人科では余り減っておりませんが、泌尿器科と心臓外科では低下傾向が著明で、着実に減少している状況です。図7-3では、貯血式自己血がなぜ減っているかという理由をお聞きしたところ、「出血量が減ったから」「外科医の方針である」「採取量が適正化された」「採取医師が少し足りない」といった理由が多いのですが、「その他」も結構多いので、これを調べました。

31ページです。その他の理由としては、手術件数そのものが減っているとの意見が比較的多く見られました。特に整形外科、泌尿器科、婦人科と、自己血の対象となる診療科で減ったことと、適応症例が減っているということです。80歳以上の高齢者が増加したり、重度の大動脈弁狭窄症があったり、貧血等の合併症があって採れない方や、貯血期間が短縮している、これは来院から手術までの日数が短いということですが、こういった医療体制の問題等も影響している状況が分かりました。

 図7-4では、各種自己血輸血、貯血式だけでなく希釈式、回収式の状況も調べておりますが、貯血式だけでなく回収式も若干減っている状況が分かりました。

32ページです。HBsグロブリンのHBIGの使用実績です。これも昨年から調べておりますが、管理しているのが圧倒的に薬剤部門で、9割の施設で薬剤部門で管理されており、使用した施設の割合は全体として28%ですが、大規模病院で圧倒的に多く使用されている状況です。

33ページです。使用目的別の実施件数、使用目的別の使用本数などを見ておりますが、使用目的では母子感染予防が最も多く、次いで血液汚染事故予防、非周術期の肝移植後の発症予防の順になりますが、1,000単位換算の使用本数で見ると肝移植後の発症予防が最も多く、母子感染予防は使用量が少ないこともあって、少ない状況になっております。図8-5では、昨年度と今年度の使用本数の推移を見ると、母子感染予防で若干減って、肝移植後の発症で若干増えており、全体としてはほぼ横ばいという状況でした。

34ページです。アルブミン製剤の管理・使用状況ですが、2009年から2013年にかけての採用製剤が国産のみなのか、海外産のみなのか、両者なのかを調べております。両者を採用して患者にチョイスしていただくのがベターと思っておりますが、5%製剤でも20%製剤でも25%製剤でも、両者を採用している施設が目立って増えている状況には至っておりません。

 図9では、各種アルブミン製剤の国産・海外産別の使用割合の推移を見ております。5%製剤で圧倒的に国産製剤の使用率が低いのですが、2013年度では5%製剤でも若干使用比率が減っております。20%製剤では年々国産製剤の使用比率が減り、25%製剤でも横ばいぐらいということで、各製剤ともなかなか国産製剤の使用割合が増えない状況です。以上です。

○半田座長 使用量、実態調査ということで示唆に富んだ結果ですが、委員の方々から御意見、御質問はいかがでしょうか。

○稲田委員 詳細なデータをありがとうございます。いつも都道府県別で何でこんなに違うのだろうかという議論になりながら、なかなか結論が出ないわけですが、こういった診療科別のデータもあって、例えば血小板製剤は血液内科が圧倒的に使っている、あるいは血漿製剤は心臓血管外科がたくさん使っているということがありますが、県別、診療科別のデータを組み合わせた解析はできないものなのでしょうか。

○田中()参考人 できます。ただ、非常に膨大なデータなので、都道府県別に解析すると、47県に分けて、さらに使用製剤で6種類に分けると私の能力の限界を超えているのが実情です。

○稲田委員 全てのデータを使う必要はないと思うのです。今言ったように、圧倒的に使っている所、例えば血液内科と心臓血管外科といった2つのファクターだけで見てもいいのではないかという気がするのです。

○田中()参考人 それは可能です。例えば、広島県で血小板製剤の使用率が非常に多いのですが、これはもちろん血液内科で使われているという状況があるわけです。

○小山委員 統計の取り方についての質問ですが、ここで言っている病床数というのは幾つを使っているのですか。

○田中()参考人 どのデータですか。

○小山委員 全てのデータで、21ページ以降のグラフに1床当たりのデータが出ていますね。この病床数は何を使っているのでしょうか。

○田中()参考人 病床数は、最初に各施設の病床数を聞いているので、それを使用しています。

○益子委員 今の質問に関連して、21ページ以降の1病床当たりの年間使用量が都道府県によって大きな差があると、2倍、3倍違っているということですが、それでは少ないのが適正使用で、多いのは不適正使用かというと、決してそうは言えないと思うのです。調査した輸血・細胞治療学会の担当の先生方の認識としては、どのラインが適正で、それより上は不適正、それより下も不適正となるのか、その辺りがとても興味深いのですが、いかがでしょうか。

○田中()参考人 それは大変難しいことで、個人的な意見ですが、先生がおっしゃるように、確かに多ければ不適正、少なければ適正ということではないと思います。都道府県でも、どういう病態の患者を扱っているかがかなり違っていると思うのです。特に東京や大阪などの大きい地域であれば、恐らく全体の平均が分かってくると思いますが、病院数が少ない、患者数が少ない都道府県ではかなりバイアスがかかる可能性があると思うので、本来であれば病態別にどういう病態の患者を見ていて、それによって適正か不適正かを見るのがよろしいのではないかと思います。見方としては、基本的には平均的なところは余り変わらないと思うので、平均よりも余りに使用量が多い所については、気を付けて適正使用を勧めていくという考えを持って対応していただくのがいいのではないかと考えております。

○益子委員 そうすると、中央値の辺りが適正使用群だと考えてよろしいということでしょうか。

○田中()参考人 それも難しいのですが、一応の目安になるのではないかとは考えております。

○田中()委員 私は議論に上っている広島県ですが、輸血療法委員会がやっと3年前に立ち上がり、血小板使用が非常に多いことから、適正かどうかを検討することも3年間、調査で行ってきているのですが、まだ結論には至っていないのが現状です。だから、広島県における疾患の構造と、それが適正に使われているかどうかについて、ある一定の結論を求めるためにいろいろな調査を行っているのですが、やっと輸血療法委員会が立ち上がったことから3年努力しましたが、まだ結論には至っていないということです。

 先ほど田中参考人がおっしゃったように、合同輸血療法委員会からこのデータについて、例えば広島県分を抽出して提供いただけるかという正式な依頼をすれば出していただけるということであれば、それを頂いて、輸血療法委員会でこちらの調査と併せて検討することで一歩進んでいきたいと思っております。

○田中()参考人 もちろん、お出しできます。学会の事務局でデータを管理していますので、そちらにしかるべき立場の方からお話いただければ、すぐにお出しできる状況です。

○薄井委員 慈恵の薄井です。1つ教えていただきたいのですが、先ほどからお話がある22ページの血小板の使用量を1病床当たりで出されていますが、私は血液内科で、外来での輸血が非常に多いのです。つまり、外来の血小板輸血が非常に多い状況になっているので、広島県は白血病の患者も非常に多くて、ベッド数は少ないけれども、外来でたくさんやっているとなると、1病床当たり非常に多くなることもあるのではないかと思うのです。そういう外来の輸血に関してどのように反映されているか教えてください。

○田中()参考人 実は、この使用量については外来・病棟という分け方はしておりません。その病院全体の使用量なので、もし外来ということで分ける必要があるのであれば、これからアンケートの項目も工夫しなければいけない状況ではあります。

○半田座長 ありがとうございました。いろいろ貴重な御意見を頂きましたが、事務局におかれましては、ただいまの御意見を参考にして、適正使用の推進の方策等々をよろしくお願いします。この調査は今年度も行われるということだと思いますので、今の御意見も加味していただいて、よろしくお願いします。

 それでは、議題4「平成26年度血液製剤適正化方策調査研究事業」について、事務局からお願いします。

○血液対策課課長補佐(亀田) 事務局から報告いたします。平成18年度より実施している血液製剤使用適正化方策調査研究事業を今年度も実施しております。この事業は各都道府県にある合同輸血療法委員会のうち、適正使用に資する研究計画を立てていただいた10県を選定いたしまして、調査研究を委託するものです。昨年度も本調査会において当該事業の基本的な目的は血液の適正使用の体制の底上げであることを考えると、体制整備が不十分な地域の事業の採択も促進するような評価項目の見直しが必要ではないか、という御提案がありました。これを受けて、今回応募された課題の評価に際して、追記を行いました。

 資料4の11ページの評価基準を御覧ください。従来の評価項目・評価事項であるマル1血液製剤適正使用推進体制。マル2血液製剤使用事業計画のマル2の部分に、近隣都道府県・ブロックヘの啓発を今回追記しております。また新たな評価事項としてマル3血液製剤適正使用推進体制・血液製剤使用事業の発展性を追記しました。また選定に当たっては、評価事項マル1及びマル2の高評価のものと、評価事項マル3のもの、マル1+マル2とマル3を別々に評価して、それぞれ5者程度を選定するという形にして、両者は重複して選定されないものとすることを募集要項に追加しております。

 今年度は22県からの応募があって、評価の結果、資料4の最後のページの10県の課題を採択いたしました。来年度も同様に事業を行う予定ですので、詳細については、追ってホームページ等で御連絡を差し上げたいと思います。事務局からは以上です。

○半田座長 この事業の本来の目的は適正使用の推進・発展性ということですね。そういうところも含めて今回は評価基準を2種類設けて行ったということですが、委員の方々から何か御意見等々はありますか。

 そうすると、最後に採択10県と書いてありますが、このうち新設された評価基準の下で選択されたのはどれでしょうか。

○血液対策課課長補佐(亀田) 6〜10が新設された、若しくは評価項目としてはマル3のものにより選定された都道府県となっております。

○半田座長 よろしいですか。それでは、引き続き本事業を継続していただければと思います。

 それでは、議題5「アルブミン製剤の適正使用に関するガイドラインの作成のための文献検索事業について」に移りたいと思います。安村参考人からよろしくお願いします。

○安村参考人 よろしくお願いいたします。初めに、この事業の経緯についてです。本事業は、2012年3月にアルブミン製剤の適正使用に関するガイドライン作成のための文献検索事業として、虎の門病院の牧野先生が開始されました。それに日本輸血・細胞治療学会の血漿分画製剤委員会の3名のメンバーが協力しておりました。

 当初は厚労省で出されております血液製剤使用指針第5章の「アルブミン製剤の適正使用」にある9つの適応疾患と、4つの不適切使用について、13個のクリニカルクエスチョンを設定しました。外部の文献検索及びガイドライン作成支援業者に文献検索を依頼しまして、過去20年〜30年におけるアルブミンに関する国内外の論文3,002件の中から357件を一次選択いたしました。ただ、この作業が当初の計画よりも遅れましたので、2013年9月に創設された日本輸血・細胞治療学会のガイドライン委員会の分科会である「アルブミン製剤の使用指針策定に関するタスクフォース」でこの作業を継続することになりました。

 ここで委員の先生から出された5つのクリニカルクエスチョンも加えて、新たに680の文献が検索され、58件が一次選択されました。分担を頂いた委員の先生には選択した論文リストにない重要な文献やステートメントの作成に必要な論文はハンドサーチ文献として追加していただき、それぞれのクリニカルクエスチョンに対するエビデンスレベルと推奨グレードをマインズの「診療ガイドライン作成の手引き2014」に基づいて付けていただきました。これをまとめたものが以下の内容になります。まだ素案の段階ですが、その内容について御説明したいと思います。

 まず1の「初めに」ですが、近年、アルブミンに関する研究が多く発表されまして、異なった病態において、重要な知見がもたらされております。しかもその中で、非常に有効なエビデンスも蓄積されている疾患があるので、アルブミン使用の適応となる病態について理解して、適正使用を推進することが必要であります。

 続きまして、2「アルブミンについて」ですが、こちらはアルブミンの生理学特性について記載しております。

 3は「アルブミン製剤の種類について」です。これは等張製剤と高張製剤の違い。またリコンビナントアルブミンの有用性についても記載されております。

 4「低アルブミン血症の病態とアルブミン投与について」です。ここでは、マル1低アルブミン血症の原因、マル2いずれの病態においても原疾患の治療が優先されること、マル3多くのスタディでアルブミンの目標値を2.5から3g/dlに設定したものが多いが、アルブミン投与の有用性が示されていないものが多いこと、マル4各病態の低アルブミン血症におけるアルブミン投与の目標値を2〜2.5g/dlにするものが多いが、これは科学的にコンセンサスが得られたトリガー値ではないということが述べられおります。したがって、低アルブミン血症のみではアルブミン製剤の適応にならないので、疾患や患者の病態を勘案して使用を決定する必要があります。

 5は「国内由来製剤と海外由来製剤の違いについて」です。この2つには臨床上の効果や副作用の発生頻度などについて有意な差があるという報告はありませんでした。ただ、この製剤について比較した2つの文献がありましたので、こちらを載せております。

 6は「アルブミン投与による期待上昇値と投与効果の評価」です。期待上昇濃度の計算式、また多くの病態ではアルブミンの血管外漏出率は増大していることが多くて、期待値には至らないこと。投与効果の判定法について記載しております。

 7は、測定法によってアルブミン値に違いがあると近年言われておりまして、こちらについて記載しております。今、BCG法とBCP法の2つの方法が国内では約1対1で使われていますが、BCP法の場合はBCG法よりも約0.3g/dl低い値で出ることが分かっておりまして、それを勘案しなければいけないことになります。また2000年以降に報告された大規模な比較対照試験でも、文献中に測定方法の記載がないものも多いので、アルブミン製剤の適応となる病態において、トリガーレベルが明確でないことも踏まえて、アルブミン製剤の必要性を考慮すべきであることを記載しました。

 続きまして、病態別のアルブミン製剤の有用性と推奨ということで1〜16番を挙げました。この中にはアルブミン製剤の適正使用にある9つの適応疾患と、3つの不適切使用、更に重症感染症と周術期の循環病態の安定した低アルブミン血症、妊娠高血圧症候群、炎症性腸疾患については、委員の先生方から是非調査したいという意見があり加えました。

 推奨の強さはマインズのガイドライン作成の手引きに従い、1.強く推奨する。2.弱く推奨するの二通りで提示しています。また、エビデンスの強さはA、B、C、Dを併記しておりますが、Aは効果の推定値に強く確信がある、Bは中程度の確信がある、Cは限定的である、Dはとても弱いということで付けてあります。

 病態別に見ていきます、まず出血性ショックは、今まで多くの多変量解析なども行われており、特にコクランの解析では有用性はずっと証明されていなかったのですが、2004年に前向きのランダム比較試験、ICUの入院患者における約7,000名を対象としたスタディが行われ、primary endpoint28日後の死亡率とかsecondary endpointのICU在院日数等については、全くアルブミン投与群と生理食塩水投与群で差がなかったという結果も出ております。

 しかしながら、外傷、若しくは手術による出血で循環血漿量が低下した場合には、アルブミンを投与した者は合併症の発生率が低いというデータもあって、推奨としては外傷、若しくは手術による出血でアルブミンを用いても合併症の発生率は改善できるが、死亡率は改善できないことになります。

 2番目は重症感染症です。これは先ほどのSAFE studyの中のサブグループ解析で、重症感染症患者については、若干アルブミン投与群の与後がよいという報告がなされて、そのあと幾つかのスタディがされたのですが、2014年に重症敗血症患者に対するアルブミン投与の非有用性を示したデータがランダム比較試験が報告されて、やはり生存率では差が出なかったということが示されています。これを受けて、重症感染症患者には大量の晶質液が必要な場合のみアルブミンの使用を考慮することになりました。

 次に肝硬変に伴う腹水の使用です。これは4つの点で有用性が示されております。マル1難治性腹水の患者に投与すると、腹水の再発を抑制して生存率も改善する、マル2大量の腹水穿刺のあとの循環不全の予防、死亡率の低下につながる、マル3アルブミンを投与することによって、特発性細菌性腹膜炎の患者の救命率を改善する、マル4肝不全のときに見られる腎不全の肝腎症候群でも、アルブミンと強心剤の併用が非常に有効であることが示されており、これらを推奨に入れております。

 以下は簡単にお話したいと思います。難治性の浮腫、肺水腫を伴うネフローゼ症候群、循環動態が不安定な体外循環の2つは余りエビデンスがなく、強く推奨はされないという結論を得ております。

 6番目ですが、凝固因子の補充を必要としない治療的血漿交換療法は、神経疾患に対する治療として、アルブミンの置換液をした治療的血漿交換療法は非常に有用であることや、ABOの不適合ショックの際の有用性も示されております。しかしそれ以外の疾患に対しては有効性が低く、一過性であるということが記載されています。

 7番目は重症熱傷です。重症熱傷に対しては18時間以内は細胞外液で対応するが、体表面積50%以上のものについては、アルブミンを投与することに、ある程度の推奨が加えられています。それ以外にアルブミンが1.5g/dlを切った場合なども有用性はある程度見られるようですが、入院期間や死亡率に対する効果は示されていないことが分かりました。

 低蛋白血症に起因する肺水腫あるいは著明な浮腫、血漿循環量の著明な減少も余りはっきりとしたエビデンスがないということで、推奨度が低いものとなりました。

 次に脳虚血です。これは従来の使用指針では不適切使用に入っていたのですが、いろいろ新しい知見が得られております。特に外傷性の脳損傷患者では、アルブミン投与で明らかに生存率が下がることが、SAFE studyのサブグループ解析で分かっておりまして高いエビテンスレベルになっています。また、くも膜下出血後の血管攣縮において、循環血液量を保つためには、ある程度の有用性が得られています。

 人工心肺を使用する心臓手術にも多くの献は出ていますが、アルブミン投与によって術後の出血量、輸血量、ICU滞在日数、入院期間、死亡率については有意差は報告されていないので、慎重に行う必要があるというコメントを頂いております。

 周術期の循環動態の安定した低アルブミン血症と妊娠高血圧症候群、炎症性腸疾患は、委員の先生方から新たに頂いたクリニカルクエスチョンですが、このいずれもエビデンスレベルの高い論文は出ておりませんで、推奨されないことになりました。

 あとの2つは、不適切使用として以前から挙がっているものです。蛋白資源としての栄養補給、末期患者への投与ですが、これはネガティブな論文が幾つか出ており、不適切使用で、今後も継続されると思われます。以上です。

○半田座長 詳細な御報告ありがとうございました。委員の方々、特にコメント等々はありますか。

○稲田委員 非常に手間を掛けた素晴らしいお仕事だと思いまして、大変有用なものだと思います。方法論を最初か最後に記載していただければと思います。

○安村参考人 もちろん必要だと思います。

○稲田委員 30年とかと書いてあるのですが、例えば文献571962年で、大分外れた所も入っていますので、その辺もコメントいただきたいと思います。

○半田座長 いかがでしょうか。よろしいでしょうか。それでは、今後の進め方に関して事務局から お願いします。

○血液対策課課長補佐(亀田) 今後、厚生労働科学研究松下班の下、指針の改訂が行われます。安村参考人には引き続きアルブミンの適正使用に関して、エビデンスをまとめていただく作業をお願いしたいと思います。また、指針の改正は引き続きこの調査会にて御議論いただき、同研究班の終了である平成27年度末までには確定を目指しております。本調査会においても、改訂作業が円滑に進むよう、皆様の御協力をお願いしたいと考えております。

○半田座長 安村参考人、それに付け加えることが何かありますか。

○安村参考人 今後の予定ですが、来週、輸血・細胞治療学会の秋季シンポジウムがありまして、このタスクフォースを開催いたします。皆様から頂いたものは、今はまとめただけの素案ですが、御意見を頂いて、ブラッシュアップした形で、それをできれば皆さんの御意見も頂きたいと思いますので、パブリックコメント等を得るような形になればと思っております。

○半田座長 それでは、最後の議題の議題6「その他」について、事務局から資料の御説明をお願いします。

○血液対策課課長補佐(亀田) 議題6「その他」として、今般、薬事法改正に伴って血液製剤の使用指針及び輸血療法の実施に関する指針の改訂を報告いたします。資料6-2を御覧ください。右側が旧、真ん中のコラムが新となっております。今回の改正では、こちらに書かれているとおり、薬事法等の一部を改正する法律が公布されたことを受け、所定の改正を行っております。

 薬事法に代わりまして、正式な名称としては、真ん中のコラムの下の真ん中の段にある「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」というものに変わっております。あとは機械的に条項の番号が変わりますので、それを反映させていただいた形となっております。

 続きまして、血液製剤の使用指針に関しても資料6-4を御覧ください。こちらも同様に新旧対照表になっておりまして、条項の番号が機械的に変更となっておりますので、改訂させていただいております。資料6「その他」は以上です。

○半田座長 ありがとうございました。特に何か御指摘等々おありでしょうか。

 それでは、法令上の観点から文書等々の体裁を整える可能性もありますので、そういう場合には、私及び事務局に御一任いただければと思います。よろしいでしょうか。ありがとうございました。

 用意した議題は以上ですが、せっかくですから、ほかに委員の方々からございますか。それでは、本日の調査会を終わりたいと思います。次回の日程等々は、事務局から後ほど御連絡いただければと思います。本日は皆様ありがとうございました。


(了)

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