ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織(DPC評価分科会)) > 平成26年度第6回DPC評価分科会・議事録(2014年11月10日)




2014年11月10日 平成26年度第6回DPC評価分科会・議事録

○日時

平成26年11月10日(月)
13:29〜14:33


○場所

全国都市会館 第2会議室(3階)


○出席者

【委員】

小山分科会長 藤森分科会長代理 石川委員 猪口委員
井原委員 樫村委員 香月委員 金田委員
川上委員 工藤委員 河野委員 嶋森委員
瀬戸委員 竹井委員 福岡委員 伏見委員
美原委員 渡辺委員

【事務局】

宮嵜医療課長 佐々木医療課企画官 他

○議題

1.中医協への報告の結果概要について
2.平成25年度DPC導入の影響評価に係る調査「退院患者調査」の結果報告に対する中医協基本問題小委からの指摘事項の分析について(案)
3.平成26年度激変緩和措置対象病院への特別調査(案)

○議事

13:29 開会

○小山分科会長

 それでは、定刻となりましたので、平成26年度第6回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。

 最初に、委員の交代がありましたので、事務局から御紹介をお願いいたします。

○事務局

 御紹介をさせていただきます。

1025日付で相川直樹委員が御退任となっております。

また、本日付で東海大学医学部付属病院長猪口貞樹委員が新しく当分科会の委員になられております。

猪口先生、お願いします。

○猪口委員

 現在、東海大学で付属病院長をしております猪口と申します。よろしくお願いいたします。

○小山分科会長

 では、猪口先生、よろしくお願いいたします。

 続きまして、事務局より本日の資料の御確認をよろしくお願いいたします。

○事務局

資料の確認をさせていただきます。

 D−1、D−1参考、D−2、D−2参考、D−3、D−3−1、D−3−2でございます。

資料に訂正がございます。D−1冒頭部分「平成25年」となっていますところが「平成26年」、同様にD−3の冒頭部分も「平成25年」となっておりますが、「平成26年」でございます。申しわけありません。

本日、池田委員と緒方委員に関しましては欠席の連絡をいただいております。

○小山分科会長

それでは、まず議題1に入りたいと思います。「平成25年度DPC導入の影響評価に係る調査『退院患者調査』の結果報告に対する中医協基本問題小委からの指摘事項の分析について」を議題といたしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

まずは事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

事務局です。

資料D−1「中医協への報告の結果概要について」でございます。

平成2610月8日の中医協基本問題小委員会において、DPC評価分科会からの中間報告が行われまして、その内容について了承されました。

基本問題小委のほうで挙げられた意見でございますけれども、「医療機関群および基礎係数・機能評価係数IIの基本的な考え方の整理」といたしましては、「重み付けの見直しは客観的に見て納得できる方法で行うべきではないか」という意見がございました。

「適切な医療機関群のあり方に関する検討」の項目でございます。

1つ目の矢印「I群のあり方について」でございます。「I群は大学病院本院とすることに関しては維持すべき」という意見がございました。

2つ目の○の部分でございますが、「大学病院本院以外の特定機能病院をどのように考えるか」ということに関しましても意見がございました。

2つ目の矢印「医療機関群のあり方全般について」の部分でございます。「都会の病院と地方の病院では、同様に努力をしていても、受け入れる患者像に違いがあるということを考慮した評価の導入を検討してはどうか」という御意見がございました。

以上でございます。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 中医協に報告をしてまいりましたけれども、今、お話がありましたとおり、重みづけを変えるというところは、基礎係数、機能評価係数IIの基本的な考え方の整理の中で重みづけを変えるという方向で検討してもよろしいということですが、条件について客観的に見て納得できる方法、なかなか難しいと思うのですけれども。このような形の議論をこれから進めたいと思っております。

 2つ目の「適切な医療機関群のあり方に関する検討」は、I群のところは大学病院本院を維持するということに対しては特に異論はなかったのですが、大学病院本院以外の特定機能病院をどのように考えるかという御質問がなされまして、基本的にこの分科会では、特定機能病院の中に当時国立循環器病センターとがんセンターが入っておりましたので、この2つの病院は初期の臨床研修が行われていないということで、ここだけは外して、あとは同じ条件でいく。つまり、4つあるうちの3番目のところの項目は、特定機能病院は入れなくてもよいというような位置づけだったのですが、御存じのように、特定機能病院が大分ふえてまいりましたので、ここのところの考え方も文章としては何らかの形を入れなければならないかと思っております。つまり、国立循環器病センターとがんセンターは初期研修を基本的に受け入れておりませんので、ここの部分は評価をさせていただいて、そのほかの特定機能病院に関しては、II群、III群の振り分けはこれから検討する項目の中でやっていったらいいのではないかということで考えておりますが、これも具体的には今後この議題にのりまして、皆さんの御意見を聞きながら特定機能病院のあり方について検討いたしたいと思います。

群のあり方全般については、愛知県半田市長が一生懸命やっているのだからII群にしてほしいというようなことを言われたので、必ずしもII群がそういう位置づけではありませんよという御説明をさせていただきまして、そういう病院が十分評価できるような評価方法を考えておりますというようなお話をさせていただきました。

一応、そのような結果でありますが、このあたりはそのままそちらでよろしいのですか。取りまとめの中間報告については。

○事務局

はい。

○小山分科会長

  それでは、今のこの報告に対して御質問、御意見はございますでしょうか。よろしいですか。

 なければ、2つ目の議事に入りたいと思います。「平成25年度DPC導入の影響評価に係る調査『退院患者調査』の結果報告に対する中医協基本問題小委からの指摘事項の分析について」を議題にいたしたいと思います。

 これについて、まず事務局から御説明をお願いいたします。

事務局

 事務局でございます。

資料D−2と、D−2参考でグラフをつけさせていただいております。

 概要につきましては、平成2610月8日、基本問題小委において「退院患者調査」の報告を行ったところ、委員より以下に示す2点に関して、DPC評価分科会において再度議論を行い、理由を明らかにすべきとの指摘を受けました。

1つ目の矢印でございますが、「退院時転帰の状況」について、「治癒」の項目がDPC対象病院において減少している点。

2つ目の矢印、「平均在院日数」が継続的に短縮している点に関して、再度議論を行うべきだという意見を頂戴いたしました。

おめくりいただいて、2ページ目でございます。

 表4−1「退院時転帰の状況『治癒・軽快』」の治癒の部分がDPC対象病院において減少しているということに関して、原因を明らかにすべきとの意見を頂戴いたしました。

 3ページ目に移っていただきます。こちらに関して、事務局のほうで幾つか情報を提示させていただいております。こちらのほうをもとに御議論いただければと考えております。

 1つ目の○です。「治癒」「軽快」の定義につきましては、以下のように定義されております。

「治癒」は、退院時に、退院後に外来通院治療の必要が全くない。

「軽快」につきましては、疾患に対して治療行為を行い改善が見られたもの。原則として、その退院時点では外来等において継続的な治療を必要とするもの。必ずしもその後の外来通院の有無については問わないということでございます。

そのほかにも「寛解」「不変」「増悪」という形でつけていただいております。

また、下の点線囲いのところに、総合入院体制加算1というものの施設基準を示させていただいております。こちらの中でも「治癒」という定義が用いられております。

ページをおめくりいただきまして、4ページ目でございます。

「退院患者調査」におきまして入力いただいております「治癒」「軽快」以外も含めた部分の追加集計値に関しまして示させていただいております。「寛解」「不変」「増悪」、それ以外にも「医療資源を投入した傷病による死亡」「医療資源を投入した傷病以外による死亡」、また、「その他」ということで、検査入院を含んだ値というものも各病院に入力していただいておりまして、こちらのようなデータになっております。こちらのデータに関しましては、グラフのほうの図II−1から8ということで示させていただいております。

またページをおめくりいただきまして、6ページ目、○3再入院種別というところでございます。再入院種別につきましても、事務局のほうで報告をさせていただいておりました値を改めて提示させていただいております。再入院種別の入力の記載要綱でございますけれども、「計画的」「予期された」「予期せぬ」というふうに分かれておりますので、それぞれの定義が示されております。

最後、点線囲いの部分でございますが、上述のデータを含め、DPC対象病院において「治癒」が経年的に減少していることにはどのような理由が考えられるかということ。また、そのほかにどのような観点があるかということを御議論いただければと考えております。

ページをおめくりいただきまして、8ページに移っていただけますでしょうか。

III 『平均在院日数』に関して」でございます。表1−1「在院日数の平均の年次推移」というのは、「退院患者調査」の報告に関して使わせていただいた表でございます。こちらのほうで全ての病院類型において毎年短縮傾向が認められているというところに関しまして、減少の要因分析を進めていただきたいということで、意見を頂戴しております。

事務局から以下にデータを幾つか示させていただいております。

○1DPC制度における平均在院日数短縮への取組みの評価というところで、1ポツ目、点数の設定方式が以下のような形にされております。

次の9ページ目に移っていただきまして、「2.効率性指数」というところでもこのように評価がされている。

また、○2DPC制度以外における診療報酬上の評価というところでございますが、こちらのほうは、DPC評価分科会における議題ではないために、あくまで参考ということで示させていただいております。

それでは、ページをおめくりいただいて10ページ目に移っていただけますでしょうか。「○3医療技術の進歩」というところで、こういったものを御存じの先生方がおられましたら、御意見を頂戴できればと考えております。

また、「○4病床機能の分化」というところで「転院」というもののデータを示させていただいております。

最後、点線囲いの部分「上述のデータを踏まえ、『平均在院日数』の経年的な短縮にはどのような理由があると考えられるか」「また、その他にどのような観点があるか」というところをこちらのDPC評価分科会のほうで御議論いただければと考えております。

以上でございます。

○小山分科会長

ありがとうございました。

「退院患者調査」結果について御報告をしたわけですけれども、御報告した後に質疑応答があったわけですが、その場の中で2つ指摘があったということであります。D−2の1ページを見ていただけばわかりますとおり、2つ。

1つが、「治癒」の患者さんが減っているではないかということ。

「平均在院日数」が継続的にどんどん短縮しているではないかということが、ある意味、患者さんに無用な負担をかけているということなのか、あるいは粗診・粗療になっているのではないか、そんな意味合いなのかなというように私は感じました。データからは決してそういうふうには見えないと思いますが、検討をしなさいということでしたので、きょう、この俎上にのせさせていただきました。

めくっていただきまして、まず1つ目のところが、「治癒」の評価に関して、「治癒」と「軽快」を比べると、「治癒」が減っているという御指摘なのです。そこら辺のところをどう考えるのかということについて、皆さんから御意見を聞かせていただきたい。「治癒」と「軽快」をどういうふうに考えているのか。

一応、3ページ目のところに定義が書いてありますけれども、「治癒」「軽快」「寛解」「不変」「増悪」となっておりますが、この指摘事項は、表4−1を見ていただきますとおり、「治癒」と「軽快」は、I群においては23年が2.2%、24年で1.8%、25年が1.8%。II群においても4.13.53.2III群においては4.94.84.6といずれも減っているという御指摘を受けたわけですけれども、皆さんの御意見または質問をお願いいたします。どうぞ。

○嶋森委員

 理由の1つは、高齢化をしていて、幾つか慢性の疾患をお持ちの方が完全に外来に来なくてよくなるということは非常に難しいだろうということがあります。

「軽快」はふえていますし、在院日数短縮の傾向ですから、入院しなくてもいいような患者さんはできるだけ外来に移行して、外来に通院していただくという考え方は普通に行われていると思います。そういうことを考えると、「軽快」がふえて、「治癒」が減っているので、問題はないと思います。

 もう一つですが、「増悪」というところは全体として減っていますので、粗診・粗療が起きているということではないなと思われます。医療の効率性を追求しているDPCの効果が上がっているのではないかと、データからそう理解しました。

○小山分科会長

 貴重な御意見をありがとうございます。

 患者構造を考えてみると、こうなってくるのはある意味当然であるという御意見かと思います。

 ほかにいかがでしょうか。お願いします。

○井原委員

 中医協の御指摘は理解できなくはないのですけれども、「治癒」と「軽快」の定義の違いというのは、要するに、退院後に外来通院の必要があるか、ないかがポイントです。嶋森委員が御指摘になったように、今は何らかの基礎疾患を持っている方が入院している割合がとても多いと思いますので、入院が必要であった診療科以外の診療科の外来予約をして退院した場合でも、現在の定義ですと、必ずしも「治癒」にはなりません。患者さんも具合がよくなれば早く退院したいという気持ちになりますし、退院後に外来通院する必要が全くないという疾患は、私が思いつく限りでは一部の急性疾患であって、退院後に何の心配もないという疾患以外は、一度外来に通院してフォローアップをするというのは、医師と患者の間のコミュニケーションとしてある程度常識的になっていることだと思います。こうした場合には、「治癒」になりませんから、「軽快」を選ぶことになります。

 したがって、DPCの導入影響評価に係る調査において、基本的にほとんどの主治医は「軽快」を入力することになってしまうと思います。

患者さんの入院の目的は、「治癒」、「軽快」のどちらのケースでも達成されているということに関してはほぼ同じであると考えられます。ですから、今後こういう調査をするときに、「治癒」というのを単独でその病院のアウトカム指標として用いても正確とは言えないので、「治癒+軽快」と1つにまとめて、これをアウトカム指標としてモニタリングするほうがDPC分科会としては妥当ではないかと思います。

 もう一点、出来高病院がこのデータを提出し始めて2年です。データをつくるとき、多分レセプトや色々な資料を見ながらデータを入れると思うのですが、DPCレセプトというのは転帰欄が1カ所しかありません。出来高レセプトの場合は、病名の数だけ転帰欄があります。病名が20あれば、転帰欄も20あって、病名ごとに転帰を書くことができます。そうすると、今回入院の目的の疾患のところに「治癒」と入っていますと、データをつくるときに「治癒」と入れることになると思います。DPCレセプトの場合は転帰欄が1つですから、後日に外来受診する予定があれば、総合転帰として考えると「軽快」にせざるを得ない。こういう違いもあるのではないかと思っています。

以上です。

○小山分科会長

 貴重な御意見ありがとうございます。

 ほかにいかがでしょうか。お願いします。

○樫村委員

 私もお2人の御意見にほぼ同感でございます。

1つは、要するに、病院完結型の医療から、今、地域完結型の医療に向かっているということですから、それを考えると、当然予想される変化の範囲内というような印象を受けます。つまり、急性期を脱してもその後も治療を必要とする患者さんのほうがずっと多いと思います。そして、出来高病院とDPC病院の治癒・軽快の違いというのは、扱っている疾患、担っている機能と言ってもいいかもしれませんが、それが違うということが影響しているのかもしれないと思います。そうすると、こういう傾向というのは当然これからも少し出てくるような気がいたしますので、軽快、退院した患者さんが地域の中でその後、きちんとした医療を受けられたかどうかということがわかれば一番いいのだろうと思うのです。ところが、今のDPCのデータの中ではそれがまだわからないということなので、そういったことも検索できるような状況ができてくれば、地域での役割分担がより明確になると思います。

出来高病院の診療内容とか担っている機能というのが資料としてありませんので、あくまでもここのところは推測なのですが、そういった機能分化が少し進んでいるということも背景にあるのではないか。そんなふうに思います。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員

 皆さんと同じ意見なのですけれども、「治癒」の程度というか、率が疾病ごとに違うかどうかというのをもし調べられて、いわゆる悪性腫瘍と例えば循環器系の疾患とか、そういうので差が出ているとすれば、かなり意味があることだろうと思うというのが1点。

あと、今、御指摘のように、地域連携という意味では、地域に逆紹介しますね。そうすると、次の外来が別の医療機関になった場合にどういう扱いをされているか。そこまで把握されていて初めてそういうことが言えるのではないかなと思うのですけれども。疾病群ごとで差があるかどうかということは個人的にも興味があるところであります。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 ほかにいかがでしょうか。工藤委員、お願いします。

○工藤委員

 先ほど井原委員がおっしゃったように、我々が扱っている病気、特に内科系の病気、風邪引きは余り入院しませんから、「治癒」というのはそんなにないわけですよ。

とりわけ慢性疾患が急にぐあい悪くなって入った場合も、またもとへ戻りますね。これほど高齢化が進んでくる中で、ますます「治癒」というのが少なくなって、「軽快」というのがふえていってというのは非常にリーズナブルなのではないかなと思っているのですけれども。

片や、出来高のほうでなぜ「治癒」がふえるのか。たった2年ですから結論は出せないと思いますけれども、もしそれが本当にふえる傾向にあれば、仕組み上の問題だろうと思いますね。だから、むしろDPCのほうが正確に患者さんの状態を反映しているのではないかなと思いますが。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにいかがでしょうか。

 では、「治癒」がちょっと減っているという話については、「治癒」単独で判断する時代ではないだろう。「治癒」と「軽快」が一緒になった数字のほうが意味があるというふうに考えて、アウトカムの指標とすれば、「治癒」だけではなくて、「治癒」と「軽快」を含めた結果をアウトカム指標として用いるようにするというような考えでよろしいですか。

(「はい」と声あり)

○小山分科会長

 では、一応そのような形で。

 次の4ページ目のところですけれども、「治癒」「軽快」以外も含めた追加計算がいろいろ出ておりますが、先ほど嶋森委員からもちょっと出ましたが、逆に増悪したほうが減っているということでありますけれども、この表について、何か御意見、御質問ございませんでしょうか。

 これは、先ほど嶋森委員が御指摘になったとおり、「増悪」「死亡」などの観点で見た場合には、出来高病院のほうがDPC病院の割合が高いのではないかという御指摘がありましたが、そこら辺を見ても、無理に早期に退院させているというようなデータではないというふうに感じるわけですが、皆様、いかがでしょうか。よろしいですか。

(「はい」と声あり)

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 では、最後の6ページ目、再入院のところでも予期せぬ再入院がふえていることに対して、早く退院させているのではないかという御指摘だと思いますけれども、いかがでしょうか。これに対する御意見はございますでしょうか。どうぞ。

○井原委員

 6ページの表を見ますと、出来高病院もほぼ同様な経過を示しておりますし、「予期された」「予期せぬ」という言葉の意味合いも、アンケート上はなかなか判断が難しい気がします。治療が進歩したことで、逆に予期せぬ再入院がふえるということも起こり得ます。現在の疾病や治療の内容からしまして。ですから、これを見て一概にDPC対象病院において無理に患者さんを早期退院させているということは言えないのではないか、それほどの有意な差はここにはないのではないかと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 これをごらんになっても、いずれの病院種別でも同様の傾向を示しているので、DPCだから早期退院がどうのこうのということではないという御意見ですが、これでよろしいですか。

(「はい」と声あり)

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 それでは、もう一つの指摘事項、平均在院日数がどんどん減っているということに対して、年次推移が8ページの表1−1にあるわけですが、そういう形のインセンティブをつけたのが、その下に書いてあります平均在院日数の取り組みの評価の仕方、このような点数表で、平均在院日数の25パーセンタイルよりも短いと15%高くなるし、逆にそれ以上になってしまいますと15%減るというような傾向になっております。

ここら辺のところについて何か御意見ございますでしょうか。よろしいですか。

平均在院日数が減る方向にインセンティブが働いていることは、9ページの「2.効率性指数」のところに書いてありますけれども、それから○2DPCPDPS以外のところでも特定入院治療の加算の日数とか、救命救急入院の加算の日数というのは、ある程度日数制限が求められておりますので、ある意味当然なのかなと思うのですが、何か御意見ございますか。どうですか。お願いします。

○樫村委員

お話しさせていただきます。

今、急性期から慢性期までどのステージでも自立した状態で在宅復帰を目指すということが1つの目標になっていますから、どの医療機関でも在院日数の短縮という方向に向かっているというふうに考えていいと思います。

DPCでそれがより起こりやすかったということを考えてみると、入院期間IIが全国平均としてきちっとしたデータで示されたということが一つあると思います。これは、要は、ここに診療報酬としてのインセンティブがついているということももちろんそうなのですが、それだけではなく、これを努力目標に各医療機関が質の改善に取り組んで努力してきたという背景があるのだろうと思います。

ただ、これが際限なく短縮していくわけではなくて、ヨーロッパの例を見ても、10日前後のところで大体下打ちになって落ちつくわけですね。

○小山分科会長

 フラットになる。

○樫村委員

 フラットになるのです。そうすると、日本でこれがどの位置で落ちつくかというのはまだわかりませんけれども、これはいずれどこかで落ちついていく。その落ちついたところがそれぞれの14桁の疾患を治療する適切な在院日数の集計結果ということになるのだろうと思うのです。そうなることが望ましいと思いますので、それを今、追求していく過程にあるというところで、在院日数はこれからももう少しずつ下がっていって、最終的にはいいところ、つまり、質を落とさずにそれぞれの疾患を治療する適切な在院日数というのが求められて、そこに落ちついていく。これが最も大事なことのように思います。

○小山分科会長

 大変貴重な御意見ありがとうございます。

 お願いします。

○嶋森委員

 在院日数が短くなっているという事実なのですが、それが中医協でどういう問題にされたかというのをむしろお聞きしたいです。

 今、樫村委員がおっしゃったように、そういう形でDPCをやってきて、急性期で治療が必要な人に病院にいていただくという考え方で、26年度の診療報酬改定も行われ、地域完結型で受け皿をつるという方向に向かっています。ですから、これはこれでよしとして、受け皿のほうをきちっと整えていくよう、中医協でも検討していただくのが、良いのではないかと思います。

○小山分科会長

 どうぞ。

○金田委員

 金田です。

今、まさにおっしゃったように、これは在宅訪問看護を含めた在宅の受け入れ体制であるとか施設であるとか、今回地域包括ケア病棟もできましたが、そういう受け入れ体制・機能分化ができてきた結果がここにあらわれているのではないかと思います。

○小山分科会長

 渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員

 急性期病院ですと、それなりに設備投資や人材の投資もしていますので、診療報酬との関係からしますと、在院日数を短縮すると病床回転をよくしないと経営的に成り立ちませんので、そういうことを踏まえた診療報酬の点数をさらにつけていただくとよいと思います。

○小山分科会長

 私の説明の仕方がちょっとミスリーディングをしたかもしれませんけれども、平均在院日数が短くなるのが悪いとかいいとかと言っているのではなくて、短くなっていくというところをどう考えるかということなのです。一番大事なことは、患者さんに妙な負担をかけていないかということを十分議論しながら、今、樫村委員がおっしゃったとおり、ちゃんとフラットになってくれるならいいのだけれども、これが際限なく下がってくるのだとしたら、これは問題だというふうに考えるわけです。その歯どめがこの中でもちゃんと考えていかなければならない一つなのかなという感じを持っております。

ですので、基本的にはDPCそのものが、今、渡辺委員がおっしゃいましたけれども、ある意味在院日数を短くするほうにインセンティブが働くようになっておりますし、その次の受け皿が今、どんどんできつつあるわけですから、そういうことが反映されたというふうに考えられますし、出来高病院に比べれば、在院日数を短くするほうにインセンティブが働きますので、出来高病院に比べてもそんなにすごく差があるわけではないので、なるべく1つの病院でずっとかかわるのでなくて、先ほど金田委員がおっしゃったような在宅というものがありますので、そういう方向に行っている結果であると。まだ行き過ぎてはいないというふうに考えてよろしいですか。

(「はい」と声あり)

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。お願いします。

○藤森分科会長代理

10ページ目に「○3医療技術の進歩」というところがありますが、急性期の医療なので、非常に重要な視点ですし、あと、患者管理の進歩も相当あると思うので、その辺を少し加えていかれるといいと思うのですが。

○小山分科会長

 では、福岡委員、お願いします。

○福岡委員

 まさにそれをコメントしたいと思っていました。今、在宅での化学療法や、腫瘍などの術後管理も、一部通院をしながら行ったりするのが一般的になってきています。そういうものが入院期間を短くしていると感じております。また、私が専門としております集中治療の領域でも、高齢者でも積極的なリハビリを行いような施設もふえてきております。挿管している状態からリハビリなどを始めて、人工呼吸器から離脱するとその日のうちに歩けるようなこともあります。そういう医療技術の進歩、華々しい進歩ではなくて、先ほど藤森委員も言われた、本当に地道な進歩も含めて、入院期間の短縮にはかなり貢献しているのではないかというふうに日々感じております。

○小山分科会長

 大変貴重な御意見ありがとうございます。

 恐らく皆さん、同じような感じ。

 伏見委員。

○伏見委員

 私も技術進歩の影響は大きいかなと思っております。この数字を見ていただくと、減少率は年に大体0.3日ぐらい、実は2%ぐらいなので、そんなに大きくはないのですね。国際的なOECDなどのデータを見ましても、世界的に在院日数というのは短くなっておりますので、そういう点で見ると、医療技術の進歩が結構大きく寄与しているのではないかなというふうに感じますし、逆に日本の平均在院日数は国際的にはまだ長いので、個人的にはこの減少率がもうちょっと早くなってもいいのではないかというような気はしております。

○小山分科会長

 すごい意見が出てきました。

 ほかにいかがでしょうか。どうぞ。

○井原委員

 私も同じく医療技術の進歩のところなのですが、レセプトを見ておりますと、外科系のレセプトの日数短縮の理由として、1つは内視鏡手術の増加があります。もう一つは、脳神経外科や血管外科の領域で血管内治療というのも最近増えていると思います。こういうレセプトは、在院日数がかなり短くなっています。

 それから、手術方法自体の技術の向上や、合併症予防対策など、さまざまな環境が整備されてきたことが、外科系のレセプトの特徴になっているという気がします。

もう一つ、内科系でもいわゆる漫然とした薬剤治療から、ターゲットを絞っての分子標的治療薬などの使用が増え、入院をしても短期間で退院可能となりました。化学療法等も同様で、外来の機能の充実ということがとても大きいと思います。つまり、患者さんは治療をうけた後、薬剤の合併症、副作用などをチェックすれば、退院して、そのあとは外来でフォローができる。こういう外来機能の充実ということも医療技術の進歩として大きく貢献しているのではないかと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 外科的な技術とおっしゃいましたけれども、瀬戸委員、何か意見がありますか。

○瀬戸委員

 いいえ。そういうお言葉をいただいて、ありがとうございます。

○小山分科会長

 お願いします。

○藤森分科会長代理

 もう一点、看護側の評価として褥瘡管理とか感染対策、NST等、とても重要だと思うのです。嶋森先生、そこをぜひ一言。

○嶋森委員

 ありがとうございます。

 確かに認定・専門看護師を配置する病院がふえてきて、特に特定機能病院等では看護部に、褥瘡、感染、安全、緩和ケア、嚥下訓練など、専門や認定の看護師が数名いて、全病棟の患者を診ていくと言う形になっています。そういう分野では、かなりうまく患者の管理ができるようになりました。合併症も少なくなり、今年の診療報酬改定で評価されることになった、ADLの低下を防ぐということや胃瘻をつくらないで済むようにと嚥下訓練をすること等も行われています。また、これはチームで医療をやっていくという形が推進されてきて、薬剤師さんや理学療法士さんなど多職種が協働してケアを行うようになったことからも、効果が上っていると思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 どうぞ。

○河野委員

 先ほどの議論におきましても医療の質が落ちているというわけではないという議論があったわけですし、来年度から地域医療ビジョンが出て、役割分担がより進みますね。そうすると、高機能病院ほどより短縮されて、逆紹介等々を促進するという動きに当然なっていくわけですね。ですから、ここだけ取り上げられて在院日数が短くなったということを先ほど嶋森委員がおっしゃられましたが、どういう視点でそこが取り上げられたのかなと思いますし、今後さらに短くなる傾向になるのではないかと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 先ほどお話ししたみたいに、それがいいとか悪いとかと言っているのではなくて、そこの議論は1回しておく必要があるだろうと私も思いました。

 今、10ページ目の○3の話をしていただいたのですけれども、「○4病床機能の分化」という点からはどうでしょうか。これは美原先生あたりに話を聞かれたらよろしいのですかね。ここら辺のデータはどうですか。無理に増加しているというわけではないと思うのです。

○美原委員

 決してそのようなことは思わないですね。適切にその機能に合ったところで患者さんが診ていただいているのだろうと思います。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。

 今、美原先生からも言っていただきましたけれども、機能分化をしている結果が「転院」の中にあらわれているというお考えということですが、よろしいですか。お願いします。

○工藤委員

 全くそのように思うのですけれども、機能分化で、特に高度急性期、急性期、そして回復期というふうに、患者さんがそういう形で機能に応じてリレーされていくということになると、当然これは短くなっていくと思います。現実に反映しているように思うのですけれども、今度は逆に、先ほどのどういう形で退院したかという「治癒」「軽快」の部分とこれがリンクしているように思うのですね。在院日数、10日ぐらいで次の急性期病院に手渡していく場合には、「軽快」と言ったらいいのか、「改善」ぐらいで渡していますね。だから、言葉の問題も含めて、これから少し考えないといけないのではないかなと思いますね。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 今後「軽快」よりも「改善」のほうがふえてくる可能性もあると。それは機能分化の中でそういう言葉も出てくるのではないかという御指摘ですね。そういうことでよろしいですか。

○工藤委員

そうですね。ですから、「治癒」「退院」が何%なければいけないなどということでやったら、本当におかしくなってしまうと思います。機能分化とは逆行になってしまうと思う。

○小山分科会長

 福岡委員、どうぞ。

○福岡委員

 逆に言いますと、結局、私たちのような急性期病院でとりあえずある程度よくして、次の病院にお渡ししました。その後、そこの病院で退院までこぎつけているのかどうかというのが、我々は気になります。しかし、今はそういうことを追えません。今後、この病床機能分化というのを推し進めるのであれば、最終的に在宅まで帰られたのか、あるいは途中で振り出しに戻るみたいに急性期病院にもう一度戻ってきたのかというのを、トレースできて可視化する仕組みがあったほうが、患者さんの本当に知りたいアウトカム指標になるという印象を持っています。いろいろと工夫は必要かもしれませんが、それを意識しなければならないところに来ているのかなという印象は持っております。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 美原委員、どうぞ。

○美原委員

 今、福岡先生がおっしゃったことと同じなのですが、転院したときに、転院先の病院の平均在院日数はどうなっているかということを検証しないと、軽快ではなくて、少しよくなって、ただ単にそちら側の平均在院日数が延びていくというような可能性がもしかしたら1つあるかもしれない。

もう一つは、いわゆる転院先の病院、例えば回復期リハビリテーション病棟を見ますと、本当にそこのところは適正な入院日数になっているのか。これはDPCの委員会で議論するかどうかわからないですが、例えば今、回復期リハビリテーション病棟では180日までいいというと、ずっとそこに入れっ放しになるわけです。ですから、当然のことながら回復期リハビリテーション病棟でも平均在院日数を短くすることにインセンティブが求められるべきだろうと思っています。

ですから、急性期の話をするときに、病棟機能、機能分化が進んだときに、急性期だけの話ではなくて、ポストアキュートの問題も一緒に考えていくことが全体の医療を考えるときにとても重要だろうと思っています。

○小山分科会長

大変貴重な御意見をありがとうございます。

この件に関しては、基本的には全ての病床に対して在宅復帰ということが求められておりますし、恐らく今、先生方がおっしゃったようなことは、地域包括ケア病床が全部データを報告するようになりましたので、それがまた見えてくるのかなと。ただ、1人の患者を全部追えるかというと、番号制度がもし成立すればですけれども、難しいと思いますね。

どうぞ。

○香月委員

私は行政として高齢者施策をいろいろやっているのですけれども、まさに今、言ったような形で、要するに、元いた場所にちゃんと戻れているかということが非常に重要なことで、戻れているかといったときに、在院日数が短いというのは、高齢者の予後にとっていいというか、長く入院するほどいろんな機能が落ちるのですね。だんだん元いた場所に戻りにくくなってしまう。そうすると、どの段階であっても適切な期間に、きちっとした医療を行って、そしてなるべくもとの状態に戻すと。こういったことが恐らく全ての医療者の目指す方向だと思いますので、そういう体制をつくりつつ、実際上、本当にどうなったか、予後が見られるような形というか、そういうのがあればすばらしいなと思っております。意見でございます。

○小山分科会長

 大変貴重な御意見ありがとうございます。

 企画官、一言何かありますか。

○企画官

D−2の資料に関する中医協の議論等を少し補足させていただきます。最初の指摘事項につきましては、「治癒」「軽快」の動向についてどう見ていくかという本日の議論を参考にさせていただきたいと思います。次回の分科会で、確認のために、議論のまとめを見ていただきたいと思います。

2番目の指摘事項うは、中医協の議論では、視点が2つありまして、今、お話があった入院日数を短くしていくということでいいのかという点と、出来高も含めた入院料の仕組みを考えていくに当たって、DPCではこのように入院日数短縮が進んでいるので、その要因のうち、出来高病院等でも同じような取り組みというか、ルールをつくれば、同じく在院期間短縮につながるというようなものが何かあれば、それを分析してほしいという点でございます。本日の議論をお聞きしていますと、病床機能分化のところは、別に出来高であろうが、DPCであろうが、同じような機能を地域では求められていると思われますし、やはりDPC特有のインセンティブというのもあるということだと思いますので、本日の御議論を参考にして、事務局でまとめさせていただいて、中医協に報告ができるようなものを準備していきたいと思っております。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 テーマの2つ目、「退院時転帰」の「治癒」の問題と「平均在院日数」の減少については大体お話を伺ったと思いますけれども。瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員

 戻ってしまうのですが、6ページの再入院なのですけれども、これは全部パーセントなのですが、母数は何なのですか。要するに、「予期された」というのは減っているのですけれども、「予期せぬ」というのは増加傾向にあって、その期間の総入院数が母数に来ているとすると、4割以上の人たちが6週間以内に再入院していることになるのです。

○小山分科会長

 事務局、お願いします。

事務局

 事務局でございます。母数のほうは再入院した患者ということになりますので、6週間以内に再入院した方の全数でございます。

○瀬戸委員

 そうすると、これは「計画的」を除いているということですか。

事務局

 おっしゃるとおりです。

○瀬戸委員

 では、6週間以内に再入院した人の母数、実数がなくて、そのパーセンテージだけだと、これが何を意味しているかというのがなかなか難しい。要するに、要求せぬ再入院はないほうがいいに決まっていますね。つまり、「計画的」とか「要求された」というのは別にいいのですけれども、実数がないと、これがどういう意味を持つかというのは非常に。今の議論も踏まえてそうなのですが、基本的に予期せぬ再入院というのは、例えば後方病院に行って、そこからまた戻ってきているという可能性もありますね。これこそが医療の質をある意味示している可能性があると思うのです。だから、ぜひ実数で示してもらいたいと思います。

事務局

 事務局でございます。おっしゃられるとおり、実数のほうを次回示させていただきたいと思います。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。

 それでは、この議論はこれまでにしたいと思います。

続きまして、「平成26年度激変緩和措置対象病院への特別調査」を議題といたしたいと思います。

まず、事務局より御説明をお願いいたします。

事務局

 事務局でございます。資料D−3、D−3−1、D−3−2でございます。

 それでは、D−3から説明させていただきます。「平成26年度激変緩和措置対象病院への特別調査(案)」ということで示させていただいております。

平成2610月8日の中医協基本問題小委において、平成26年度改定において激変緩和となった医療機関に対し特別調査(アンケート調査)を行うことが了承されました。

I 概要」の部分です。26年度診療報酬改定においては、激変緩和ということで、マイナス0.2%を下回った施設数としまして53施設、変動率2.0%を上回った施設数として82施設、これについて調整を行いました。

2つ目の○でございます。次回改定においては調整係数の75%が置換される予定でございますが、激変緩和対象となる医療機関の現状を把握して、今後の激変緩和措置のあり方を検討するために、別添の内容のアンケート調査を行うこととしてはどうかとさせていただいております。

II 調査方法(案)」でございます。調査対象となる医療機関は、平成26年度激変緩和措置対象となった医療機関でございます。合計135施設に対してアンケート調査を行う予定です。

「(2)調査内容・目的」でございます。

「1.財務状況について」でございます。推計診療報酬変動率プラスマイナス2%ということで激変緩和措置の設定を行っておりますが、こちらのほうはDPC制度に係る診療報酬部分のみですので、実際の医療機関全体に対する影響というものを把握する必要があるのではないかとさせていただいております。

ページをおめくりいただきまして、「2.人員配置について」「3.医療提供体制について」ということでまとめさせていただいておりますが、医療計画における「5疾病・5事業+在宅医療」に関して、当該医療機関の当該地域における役割というものを把握して、医療機関激変緩和対象となっている医療機関は、実際に地域でどれぐらいの役割を担っている医療機関であるのかということも把握する必要があるのではないかというところでございます。

「4.診療行為の入院前外来への移行について」でございます。DPC制度参加前と参加後で入院中の「診療内容」に変化があったのかどうかというところで、こういったことがあった場合に、激変緩和措置の対象となった原因となることもございますので、そういったものも把握する必要があるのではないかということでございます。

「5.DPC制度参加の経緯について」でございますけれども、参加に当たってどのような取り組みを行っていたのかというところでございます。

「6.激変緩和措置制度について」。どういった意見があるのかということ、御要望でありますとか、そういったものを把握させていただくというところでございます。

 「(3)調査票」でございます。調査の負担軽減のために、データ入力用のPDFファイルを配付させていただきます。

 「(4)その他留意事項」でございます。激変緩和措置対象病院は非公表でございますので、医療機関名は非公開とさせていただきます。

中医協における了承の後、調査票を発送、収集を実施するということで、DPC分科会のほうで御議論いただきまして、その後、中医協に報告。了承いただけましたら、発送、収集を行うというところでございます。

 D−3−1のほうに記載要領としてつけさせていただいております。

D−3−2のほうは実際のアンケート内容でございます、聞く項目でございますが、D−3の「(2)調査内容・目的」のところで説明させていただいた項目を具体的な質問内容として掲げさせていただいております。

以上でございます。

○小山分科会長

 激変緩和措置に対する対応をどうしていくかということで、とりあえずアンケート調査をしたいということを御報告いたしまして、アンケート調査はよろしいですよということで、具体的にどんなアンケート調査をするかということをこれから議論していただくわけです。

内容につきましては、D−3の紙にありますように、概要、調査方法が1から6まで出ておりますが、詳しい中身については、D−3−2のところに実際に配布する予定であります激変緩和措置の病院の現況調査の内容があります。これをごらんになって御意見をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。どうぞ。

○渡辺委員

 2点ほどあります。

給与費の部分は、その病院の退職給付制度によって大きく変わってきますので、給与費の内訳は、退職給付の部分を注意して評価したほうがよいと思います。

それから、診療単価は考えなくていいのでしょうか。患者数によっても変わってくると思いますが、このあたりもデータをとったほうがよいのではないかなと思いました。

○小山分科会長

 大変貴重な御意見ありがとうございます。

これは、診療単価は入っていないのですか。

事務局

 今のところ入っておりませんので、御意見を反映したいと思います。

○小山分科会長

 診療単価は非常に重要かと思います。マイナスに振る部分も、プラスに振る部分も、両方にとってとても重要な項目かと思いますので、ぜひ診療単価は入れていただきたいと思います。

 ほかにいかがでしょうか。竹井委員、ざーっとごらんになっていかがですか。大変そうですか。

○竹井委員

 そうですね。データ、システムからはなかなか出せないものも結構多そうなので、ただ、医療機関の方は数字をお持ちでしょうから、先生方がごらんになっていただいて、とれるかどうかというところだと思いますけれども。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

ごらんになって、いかがでしょうか。何か御意見ございますか。お願いします。

○川上委員

 資料D−3−2の調査票2枚目の裏、4.14.2のところに、持参薬に関する項目があるのですけれども、4.2で「持参薬を入院期間中に使用したかどうかを管理していましたか」との質問があるのですが、これは使用の有無を聞いているのではなくて、使っても、使っていなくても、その状況を管理、確認していたかどうかということを聞かれているという理解でよろしいのですか。

事務局

 おっしゃるとおりでございます。4.1のほうで使用の有無というものは聞けるのかなというふうに考えております。

○川上委員

 そうしますと、4.1のほうですと、例えばこれまでの治療の確認のために持参させて、持参薬の内容を確認したけれども使わなかったというケースは、「持参させた」と回答してはいけないのですか。

事務局

 質問の仕方が悪いと思いますので、そのあたりは記載要領のほうで整理させていただければと思います。

○小山分科会長

 どうぞ。

○猪口委員

DPCだけでなく、出来高で計算した場合の診療単価が両方わかっていますと、変化に伴ってどれぐらいこの比率が変わったかわかるので。収集可能なデータであれば、追加したらいかがかと思います。

○小山分科会長

 診療単価ですね。

○猪口委員

そうです。

○小山分科会長

診療単価を入れたほうがいいだろうということでございます。

○猪口委員

DPCに換算しない、出来高としての診療単価と両方あるとよいということです。

○小山分科会長

 そうですね。

 診療単価の場合に2つあって、DPCの単価と出来高の単価、両方必要があるのではないかという御意見ですけれども。

事務局

 意見としてありましたことを参考とさせていただきます。

○小山分科会長

 ここら辺はやはりないといけないかなと思いますので、よろしくお願いします。

 ほかにいかがでしょうか。いかがでしょうか。お願いします。

○金田委員

 金田です。

機能分化が進んでいるかどうかということだと思うのですけれども、機能分化が進んでいない結果、激変している可能性もあると思うのです。ということになれば、自分のところの病院の病棟の編成がどうなのかとか、あるいは医療圏内においてDPC病院が例えば唯一なのか、複数あるのかとか、それからもう一つ、MS法人のある、なしは何らかの関係があるのかどうか。その辺はいかがでしょうか。

○小山分科会長

 事務局、答えられますか。

事務局

 地域における役割というところで、その地域におけるDPC病院が何軒あるのかということは医療機関で把握されているかとは思いますが、MS法人の有無というものが直接激変緩和措置に関係してくるのかというのを把握したとしても、その後の議論が難しいのかなというふうには考えております。

以上です。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。お願いします。

○渡辺委員

 1点だけ確認ですが、補助金のところは、I群の病院は激変緩和の対象にはなっていないという理解でよろしいですか。もしI群の病院が対象になっていると、補助金の中に文部科学省の補助金などが入る可能性があるので、この補助金の範囲を明確にしておいたほうがよろしいと思います。

事務局

 そのあたりも注意しながら記載要領のほうを書かせていただきたいと思います。

○小山分科会長

 いかがでしょうか。この内容でよろしいですか。

今、つけ加わったところが何項目かありますけれども、それは事務局にお願いするとして、ほかに御意見ございますでしょうか。いかがですか。

では、今の御意見をちょっと反映したものを事務局と作成させていただきまして、中医協に持っていくということでよろしいですか。

(「はい」と声あり)

○小山分科会長

どうもありがとうございました。

どうぞ。

○工藤委員

1点だけ。今の補助金のところですけれども、これを「補助金」と言わないところが幾らもあるのですね。「一般会計からの補填」というもの。翌年はゼロになってしまう。それは「補助金」とは言いませんね。そういうものも含まれるわけでしょ。運営費補助でもなければ、そういう補助ではないのですよ。

事務局

 事務局でございます。記載要領の8ページ目のほうに「補助金」という項目を示させていただいておりまして、「国、地方公共団体、系統機関などからの補助金・負担金等の交付金を記入してください」というふうにさせていただいております。

○工藤委員

 いや、それは補助金で出されているところもありますし、もともと補助金でなくて、赤字の部分というのは補填ですね。一般会計から入って、全く収支決算はゼロというふうになるところもあるわけです。そういうものも含めてカウントするような表現にしていただいたほうがいいのではないかと思います。

事務局

 事務局でございます。御指摘の事項も反映させていただこうと思います。ありがとうございます。

○小山分科会長

 いかがでしょうか。ほかにございますか。

 なければ、大分早いのですけれども、本日の議題は以上になります。

 次回の日程等について、事務局からお願いいたします。

事務局

 事務局でございます。次回の日程は未定です。日程が決まりましたら、御連絡させていただきます。

○小山分科会長

これで第6回の分科会を終了いたします。どうもありがとうございました。


14:33 閉会


(了)

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