2014年10月22日　第１１１回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○迫井老人保健課長　それでは、定刻より若干早い時間ではございますが、予定されておられます委員の方々は全員出席されておりますので、第111回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席を賜りまして誠にありがとうございます。

　本日の委員の出席状況でございます。大西委員、河村委員、阿部委員から御欠席の連絡をいただいております。

　また、福田富一委員に代わり、亀田参考人に御出席をいただいております。

　以上より、本日は21名の委員に御出席をいただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。

　なお、老健局長、総務課長、企画官、高齢者支援課長につきましては、国会用務のため、遅れて到着をいたしますので、何とぞ御容赦をいただきたいと思います。

　それでは、冒頭のカメラ撮りはここまでとさせていただきますので、御協力をよろしくお願いをいたします。

（カメラ退室）

○迫井老人保健課長　では、以降の議事進行につきまして、田中分科会長にお願いをいたします。

○田中分科会長　皆さん、こんにちは。

　本日は、平成27年度介護報酬に向け、居宅サービス等について議論いたします。

　初めに、事務局より、資料の確認をお願いします。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　資料の御確認をさせていただきます。

　議事次第、座席表、名簿等ございます。

　その後、資料１「訪問介護の報酬・基準について（案）」。

　資料２「定期巡回・随時対応型訪問介護看護の報酬・基準について（案）」。

　資料３「小規模多機能型居宅介護の報酬・基準について（案）」でございます。

　資料４「複合型サービスの報酬・基準について（案）」でございます。

　資料５「訪問看護の報酬・基準について（案）」でございます。

　参考資料といたしまして、参考資料１－１「介護予防・日常生活支援総合事業ガイドライン案（骨子）」でございます。

　参考資料１－２といたしまして、分厚い冊子になっておりますが、「介護予防・日常生活支援総合事業のガイドライン（案）」でございます。

　参考資料２－１、分厚い資料になりますけれども、これは「平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成26年度調査）の結果【速報版】」ということでございまして、枝番で２－９までございます。

　参考資料３、「社会保障審議会介護給付費分科会（第104回）の資料１の訂正について」でございます。

　参考資料４、これは日本看護協会さんからの提出資料でございまして「平成27年度介護報酬改定について」でございます。

　それから、机上配付で資料番号がついておりませんけれども、これはメーンテーブルだけの配付になっております。申し訳ございませんが、経団連さんから追加で資料提出がされております。１枚紙でございますが提出がございますので、御参考にしていただければと思っております。

　資料については、以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　先ほど申しましたように、本日は居宅サービスについて、５つのサービスに分けて議論いたします。テーマが多いので、審議を前半と後半に分け、それぞれ事務局から説明を受けた後、議論を行ってまいりたいと存じます。

　前半に取り上げる訪問介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護について、事務局より資料の説明をお願いします。

○高橋振興課長　振興課長でございます。

　それでは、お手元の資料１に沿って御説明をさせていただきたいと思います。

　「訪問介護の報酬・基準ついて（案）」。１ページ目に今年度前半での分科会での御議論、御意見を載せておりまして、２ページ以降で論点を掲げさせていただいております。

　２ページの「論点１」でございます。

　「20分未満の身体介護」の関係でございますが、20分未満の身体介護につきましては、前回、平成24年の改定のときに、１日複数回訪問により中重度者の生活を総合的に支援していこうという趣旨で設けられたサービスでございます。

　在宅での中重度要介護者の支援を促進するため、定期巡回・随時対応サービスの普及とあわせ、１日複数回サービスを提供する選択肢の１つとして、この20分未満の身体介護の算定要件を見直してはどうかという論点を設定させていただいております。

　その下の「対応」ということで書かせていただいておりますけれども、夜間・深夜・早朝時間帯につきまして、日中時間帯と同様に要介護３以上であって一定の要件を満たす者に限り算定を認めることとしてはどうかということと、20分未満の身体介護を算定する利用者にかかる１カ月当たりの訪問介護費でございますが、定期巡回・随時対応のサービスにおける当該利用者の要介護度に対応する単位数の範囲内としてはどうかということ。

　それと、20分未満の身体介護を算定する場合、同一建物居住者へのサービス提供に係る減算割合を引き上げてはどうかということでございますけれども、３ページ目のところで、この算定の要件というものをつけております。

　日中についてと夜間・深夜・早朝について少し要件を分けておりまして、日中については、要介護３以上の方で一定の要件の方ということにしておりますけれども、現行、夜間・深夜・早朝はそうした要件をつけていないということでございます。

　また、この20分のサービス自体が「体制要件」の中ほどのところで書いておりますけれども、定期巡回のサービスの指定を受けているか、または指定を受けていないが実施の意思があってその計画を策定しているということで、定期巡回に向けての取り組みをしている事業所に算定をしているというものになってございます。

　４ページでございますけれども、この短時間サービスについての状況を書かせていただいております。

　要介護４～５の方が合わせて60％超ということで、重度者の割合が高いということになってございます。

　また、下のところに平成25年度のデータを調査した算定状況対前年の増加率というものがございますけれども、訪問介護全体の増加率と比べて、対前年の増加率、新しいサービスということもあって高いということでございますが、要介護度別のデータを見ますと、１、２のところが２倍を超えるような増加率となっていて、重度のところよりも高いというところがございます。

　また、右ほどのところで、この「20分未満の身体介護」のサービスの内容でございますけれども、特に同じ包括報酬であります定期巡回と比べた部分でいいますと、例えば「起床・就寝介助」のところとか「洗面、身体整容」の部分、また「更衣介助」というところが、定期巡回の状況と比べてより利用の状況が高いという傾向を示しているということがございます。

　５ページでございますが、同じく現状でございますけれども、20分未満のこのサービスを利用している方の７割がサービス付き高齢者向け住宅とか有料老人ホームとか、そうした高齢者向け住宅に居住されている方だという状況がございますし、また、５ページの右下のところでございますが、日中の利用は全体の２割ぐらいで、早朝や夜間帯などの利用が非常に多くなっているという状況がございます。

　６ページで、効果などについてまとめているものでございます。

　特に、サービス付き高齢者住宅などでは、１日の生活のリズムが整ったとか、そうした効果を上げているところが多いということでございます。

　持ち家などですと、本人・家族の安心感とか、また、家族の負担軽減といったところの評価をいただいているということでございます。

　次に、７ページでございます。

　「論点２」といたしまして、サービス提供責任者の関係で「在宅中重度者への対応の更なる強化を図るとともに、効率的な事業運営を図る観点から、サービス提供責任者の配置等を見直してはどうか」ということで、特定事業所加算の関係とか、サービス提供責任者の配置の関係について取り上げさせていただいております。

　「対応」のところで、１点目といたしまして、中重度の要介護者を重点的に受け入れるとともに、人員基準を上回る常勤のサービス提供責任者を配置する事業者について、特定事業所加算による加算を行ったらどうかということでございまして、８ページのところに現行の特定事業所加算の要件（マル１）、（マル２）、（マル３）というものをつけさせていただいておりますけれども、これに新たにもう１類型設けてはどうかという内容でございます。

　「対応」の２点目でございますけれども、複数のサービス提供責任者が共同して利用者に関わる体制とか利用者情報の共有など、業務の効率化が図られている場合には、サービス提供責任者の配置基準を現行の40人に対して１人から、50人に対して１人以上と緩和してはどうかということを挙げさせていただいているところでございます。

　９ページに「訪問介護事業所の状況」を書かせていただいておりますが、左上のグラフを見ていただきますと、昨今の人材確保がなかなか難しくなっているという状況もある中で、請求事業所の１事業所当たりのサービス提供責任者数、平成23年度2.6人に対して、平成24年度は1.9人ということで、水準の落ち込みが見られるということがございます。

　次に、10ページでございます。

　「論点３」といたしまして、同じくサービス提供責任者の関係でございますけれども、任用要件の関係で、暫定的な措置として、介護福祉士でなくても２級の修了者の方について減算割合10％で認めている制度がございますが、平成27年４月から減算割合を引き上げてはどうかというものでございます。

　この部分については、恐縮でございますけれども、先に13ページをごらんいただきますと、これは前回改定のときに、ちょうどこの時期、平成23年10月に分科会で御議論をいただいた資料でございます。

　このときに10％減算を導入するということについて御議論をいただいたのですけれども、段階的な廃止の案ということで、平成24年度から３年間は10％減算で、平成27年度から29年度までは10％＋α減算で、平成30年度には完全に廃止をするという移行スケジュールをお示ししております。これは、過去に３級課程の取り扱いをしたときのものを念頭に置いた想定ということでお示しをしているということでございます。

10ページに戻っていただきまして、基本的には、この見直し方針に従って平成27年４月からこの減算率を引き上げてはどうかということで、減算率については３級のときの取り扱いに準じまして、30％マイナスとしてはどうかということでございます。

　ただ、昨今の人員不足等の状況もございますので、少し緩和措置というか、救済措置というか、そうしたことも設けてはどうかということでございまして、減算が適用される訪問介護事業所が人員基準を満たす他の訪問介護事業所と統合して、いわゆる「サテライト事業所」という概念が居宅サービスの中にありまして、両方を合わせてで一体の事業所としてみなすという制度がございますけれども、統合することによって減算適用になるということになると、そういう「サテライト事業所」ということに、受けるほうがならないということになりますので、平成29年度末の間、統合する事業所全体について当該減算をこの「サテライト事業所」という格好で一体運営する場合については適用しないとしてはどうだろうかということでございます。

11ページは、データ的なものを載せさせていただいております。

　この２級修了者の「暫定的な要件」ということで、現行基準を書かせていただいてございますけれども、右の表のところでございますが、サービス提供責任者のうち２級課程修了者は約９％という状況でございまして、算定の請求事業所数で見ると383の請求事業所という状況となってございます。

　次に、12ページでございますが、これはサテライトの考え方について御紹介をしておるものでございます。本体の事業所と出張所というか、サテライトの部分と一体で判断をすることができるようになっておるということでございます。

14ページでございますけれども、生活機能向上連携加算、これも平成24年度の改定のときに新たに導入をしていただいているものでございますが、リハビリテーション専門職の意見を踏まえた訪問介護計画の作成を促進していこうということで、サービス提供責任者が訪問リハビリテーションの際に一緒に同行してアセスメントなどをして訪問介護計画を作成した場合に評価をするという仕組みでございますが、現行、訪問リハビリテーションの専門職と一緒に行った場合という限定になっておりますので、これについて、通所リハビリテーションのリハビリテーション専門職が利用者の居宅を訪問する際に同行して、同じような介護計画の作成を行った場合にも対象としてはどうかというものでございます。

　なお、リハビリテーションの関係につきましては、高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たなあり方の検討会を９月末以降開いて、横断的な観点で御検討いただいておりますので、またそちらの検討の中での御議論も踏まえて検討していく必要があるかと思っておりますが、訪問介護の関係としては、今ご説明した部分について御議論をいただければと考えているということでございます。

15ページでございますけれども、訪問介護利用者があわせて利用するサービスとして、訪問リハが3.7％に対して、通所リハ12.3％ということで、多いものになっているというデータが見てとれるということでございます。

16ページでございます。

　訪問介護の部分の最後のところでございますけれども、予防給付について、訪問と通所介護、この部分は訪問ですので、訪問介護が地域支援事業の中に事業化するということに伴う人員・設備の基準ということでございます。

　大変恐縮でございますが、参考資料１－１というものと、参考資料１－２というもので、いわゆる新しい総合事業と言っている「介護予防・日常生活支援総合事業ガイドライン案」について、骨子と本体をお示しさせていただいております。

　このガイドラインの骨子のほう、参考資料１－１を少しお開きいただければと思います。

　今回の一体法の見直しの関係で、予防給付のうち、訪問・通所介護につきましては、地域支援事業の中の総合事業の中に移行していくということでございます。これは、７月末にガイドラインの案ということでお示しをしたものでございます。

　地域支援事業になりますので、市町村の事業ということでございますから、市町村のほうでいろいろ地域の実情を踏まえて事業を実施していただくということになるわけですけれども、私どものほうでも典型的なパターンとか、いろいろな考え方というものをお示しをしたというのがこのガイドラインということになります。

　この参考資料１－１の２ページのところに、これは全体的な考え方というものを書かせていただいておりますけれども、要支援に相当する方というのは非常にいろいろな困りごとがあって、そして、多様なニーズに応えていく必要があるだろうということで、多様な生活支援を充実していこうということ。

　また、その際には、住民主体の取り組みとか、そうしたものもあわせて開発を進めて提供していけるようにしていこうということとか、高齢者自身も社会参加をしていただいて、生きがいとか、予防といった効果もあわせて担っていきながら支え合いの体制づくりをしていこうということとか、介護予防の推進に一生懸命取り組んでいこうということとか、認知症施策の推進ということにもしっかり取り組んでいこうということとか、そうした考え方をお示しさせていただいている上で、次の３ページでございますけれども「サービスの類型（典型的な例）」ということで、幾つかの事業パターンをお示しさせていただいているところでございます。

　この３ページは通所のサービスの例を取り上げたところでございますけれども、一番左側の「現行の通所介護相当」というものについては、今の予防給付で行っている通所介護の部分、基本的には同じような内容のものとして、事業方法として、事業に移行しますが、同じような内容のサービスを必要な方に提供できるように残していこうという部分。

　加えて、右側にあります「多様なサービス」ということで、基準を緩和したもので行うこの「通所型サービスＡ」と言っているものとか、住民主体による取り組みについて、一部補助とか助成をしていこうというＢというものとか、あとは、短期集中予防の取り組みをしっかりしていこうというＣという部分、この３つの例を示させていただいているということでございます。

　ちょっと飛んで、同じガイドラインの８ページをごらんいただきますと、訪問型の総合事業に移ったサービスと、その他の給付で残る要介護の訪問介護などと一体的に実施する場合の基準上の調整が必要になるということで、それを整理した考え方の案を示させていただいておるところでございます。

　一番左側のところは、現行の訪問介護相当のサービスを、給付のほうの訪問介護と一緒にやるような場合、現行ですと、要介護者向けの訪問介護とか要支援者の方向けの予防給付としての訪問介護を一体的にやるような場合というケースになります。

　そうしたものについては、この部分の累計は基本的に今の訪問介護と同じやり方で行うサービスを想定しておりますので、要支援者と要介護者を合わせた数で基準を判断していくという考え方でどうだろうかという考え方をお示しさせていただいております。

　また、真ん中のところで「緩和した基準によるサービス」の部分でございますけれども、訪問介護員等は2.5人以上置きましょうという基準になっておるというものでございますので、ここは要支援者と要介護者を合わせた数で見るということの一方で、サービス提供責任者については、要介護者数で介護給付の基準を満たすということで、要支援者向けの部分については、これは市町村のほうで別途、基準を設定しますので、その基準に設定されたものという格好で見ることとしてはどうだろうかというのをガイドラインの案の中で考え方を、あくまで案ということでお示しをさせていただいているということでございます。

　資料があちらへ行ったりこちらへ行ったりで恐縮でございますけれども、もとの資料の16ページ、先ほどの「論点５」をごらんいただければと思います。

　訪問介護事業者が、給付の訪問介護と総合事業における訪問事業を同一の事業所において一体的に運営をする場合の取り扱いにつきまして、基本的には、今の予防訪問介護に準ずるものとしてはどうかということで、先ほどのガイドラインの案の中にありましたような考え方で考えたらどうだろうかということでございます。

　（マル１）で、訪問介護と現行の訪問介護相当のサービスを一体的に運営するような場合には、予防訪問介護に準ずるものとして扱ったらどうだろうかということでございます。

　また、訪問介護と緩和した基準によるサービスを一体的に運営する場合については、訪問介護員等の人員基準を満たすということと、サービス提供責任者については、要介護者数で介護給付の基準を満たし、要支援者には事業のほうで市町村が定める必要数と考えたらどうかというものでございます。

　続きまして、資料２でございます。

　「定期巡回・随時対応型訪問介護看護の報酬・基準について（案）」について御説明をさせていただきます。

　同じようにおめくりをいただいた１ページで、今年度前半の分科会での御議論の様子を記載させていただいております。

　２ページ目で「論点１」でございますけれども、定期巡回・随時対応サービスの利用促進のために、サービスの提供体制について見直してはどうかということでございまして、一体型事業所における訪問看護サービスの一部を、他の訪問看護事業所との契約に基づき、当該訪問看護事業所に行わせることを認めてはどうだろうかというものでございます。

　３ページをごらんいただきますと、定期巡回の新しいサービスでございますけれども、左側の上のところのグラフにありますように「一体型」というものと「連携型」と２つございまして、一体型は看護の部分も介護の部分も１つの事業所で一体的に行うということで、中に看護の体制というか、職員も抱えているようなタイプと、あと連携型といって、看護の部分はこの事業所では抱えずに、外の訪問看護事業所さんのほうと連携してやっていくような場合、そういったものがございます。

　右側にございますように、訪問介護については、両方のタイプとも一部委託ということができるようになっておりまして、全体の大体２割ほどの事業所で訪問介護の部分を一部を他の事業所に委託しているということがございます。

　例えば、訪問看護を今まで受けていらっしゃって、なじみな関係が看護師さんとできているような場合に、その地区である定期巡回サービスが一体型でしかないような場合に、事業者の変更になってしまって、なかなか定期巡回のサービスを受けたいのだけれども、受けにくいということがありますので、その方の部分については、一部一体型であっても切り出しをして委託ができることにしてはどうだろうかという論点でございます。

　４ページで、その関係の基準を書かせていただいておりますけれども、この一部委託につきましては、定期巡回サービス、随時対応サービス、随時訪問サービスということで、看護の部分を除く部分について、一部、契約に基づき行わせることができる、委託ができると、そのような現行の仕組みになっておるということでございます。

　次に、５ページでございます。

　「論点２」でございますけれども、定期巡回サービスの提供実績でございますが、通所サービス利用のあるなしにかかわらず、余り大きな差がないということがありますので、現行、その日の報酬分の３分の２を減算するということになっておりますけれども、これを少し軽減してはどうかという内容のものでございます。

　６ページでございますが、現行の仕組みでございますけれども、通所介護利用日は１日３分の２の単位数が減算される仕組みということになっております。ただ、通所介護は４割ほどの利用者の方が利用されているとか、かなり利用の頻度も高いということがございます。

　また、下のところで、通所介護の有無の利用の日と利用なしの日でどの程度、この定期巡回のサービスの利用が変わるかというものを見たデータでございますけれども、回数で見ても、時間のほうで見ても、大きな差はないということがありますので、この３分の２が減算されるというのは、少し大き過ぎるのではないかというのが問題の意識でございます。

　また、７ページを見ていただきますと、回数とか時間はそんなに変わらないのですけれども、サービスの内容はもちろん少し変化があるということで、通所介護ありの日には、例えば食事の介助とか、排せつの介助、こうした部分が昼間はデイサービスに行かれますので、提供回数が減るということがあります。

　ただ、一方で、デイサービスとか外出をされるということになりますので、更衣の介助とか、移動・移乗の介助で入るケースが増える関係にあるということでございます。

　次に、８ページでございます。

　「論点３」でございますけれども、夜間の人的資源の有効活用を図るということを考えまして、オペレーターについての兼務要件とか勤務体制を見直してはどうかということでございます。

　１つ目として、夜間等のオペレーターとして職員を充てることができる施設ということで、現在でも併設施設についてはその併設施設の職員を夜間のオペレーターとして活用することができるようになっておりますけれども、同一敷地内にあるものとか、また、道路なりを隔ててすぐ隣接しているという場合、実質的に一体的に運営されているような場合については認めてもいいのではないだろうかということが１つ。

　もう一点としましては、同じ定期巡回の事業所間で、夜間のオペレーターの部分を一緒に見るということが、これは現行でもできるようになっておりますけれども、その部分をより明確にして、機能を集約して通報を受け付ける業務形態について認めてはどうかということでございます。

　次の９ページを見ていただきますと、上半分で「オペレーターの人員基準」について書いておりますけれども、下のところで、今の複数の事業所で一体的にオペレーターの業務を実施できるという部分ですが、現行の基準では一体的に実施ができるとした上で、市町村を超えることを妨げるものではないということで、広域のものも認めているのですが、全国展開しているような場合の、全国からの通報を受け付けるというようなことは認められないという基準の書き方になっておりまして、こうしたものは利用者の処遇の状況等を見て、支障がないような場合には認めてもいいのではないかというのが、問題意識でございます。

10ページは、深夜帯の利用状況等を書いたデータですけれども、一番下のところで「時帯別コール件数」というものがございます。

　早朝・夜間・深夜と合わせておりますけれども、一番右の「一晩あたりのコール件数」で、全体で見ても5.5、特に、地域展開とか地域展開と集住と地域展開もあわせてやっているようなところは3.1回とか2.2回鳴ったりしておりまして、職員がずっと張りついているのに、２、３回電話を受けるだけということは、少し効率性を出してもいいのではないかという問題意識でございまして、11ページのところで、またオペレーターの勤務状況を書かせていただいておりますけれども、過去の調査事業などのときにも、一番下のところですが、弾力的な運用を求める声がヒアリング等で聞かれているところでございます。

12ページでございますけれども、定期巡回サービスにつきまして、介護・医療連携推進会議と外部評価と両方かかっているような、今そういう要件になっておりますが、ともに「第三者による評価」という共通の目的を有しておりますので、これを効率化してはどうだろうかということでございます。

　定期巡回サービス事業所は引き続き、みずからサービスの質の評価、自己評価を行っていただいた上で、これを介護・医療連携推進会議に報告し、評価等を受けた上で公表する仕組みということにしていったらどうだろうかということでございます。

　次の13ページでございますけれども、この介護・医療連携推進会議でございますが、利用者とか利用者の家族とか、地域住民の代表者とか、または地域の医療関係者とか市町村職員、包括の職員、また有識者と、そうしたところにお入りをいただいて、おおむね３カ月に１回以上開催をするということでやっておりますので、ここの評価の仕組みをよりきっちりと回していくことによって、評価をしていくことに統一してはどうだろうかということでございます。

14ページでございますけれども、同一の集合住宅の利用者とそれ以外の住居の利用者に対するサービスの提供実態の違いがあるということを踏まえて、この定期巡回サービスについても同一建物減算を導入してはどうかということでございまして、移動時間が軽減されるということを踏まえて考えたらどうかということでございます。

15ページで、集合住宅の関係の減算の規定の関係の一覧がございます。

　また、この集合住宅の関係の論点については別の回で横断的な御議論をお願いすることを予定しております「定期巡回・随時対応サービス」、下から２つ目のところですけれども、新しいサービスということで、現在は減算の適用がないということでございます。

16ページは、地域展開と集合住宅型のサービスの状況の違いについて書かせていただいております。

　訪問回数の違いがあって、集合住宅のほうが訪問回数が多くて、一方で、移動時間としては当然短くなる傾向が見てとれるということでございます。

17ページも、同じようにサービスの状況でございます。

　平均の移動時間、集合住宅の場合は１人１日当たり85分、地域展開の場合は100分を超える状況になっているということでございます。

　御説明は以上でございます。どうぞよろしくお願いいたします。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　前半の質疑に入る前に、本日は看護協会の齋藤委員より資料が提出されていますので、説明をお願いします。

　時間の関係上、恐れ入りますが、３分程度でお願いします。

○齋藤（訓）委員　ありがとうございます。

　まだ、複合型、訪問看護、小規模多機能については資料の説明がないのですが、定期巡回も合わせて４つのサービスについて、日看協の意見を述べたいと思っております。

　参考資料４をお願いいたします。

　複合型サービスにつきましては、医療ニーズのある中重度対応への評価をさらに進めていくべきだと考えております。

　看護体制に応じた評価の導入とともに、現場から言われておりますのは、在宅療養に必要な福祉用具の導入が、区分支給限度額との兼ね合いで非常に制限されがちであるということがございますので、この基準を見直していただきたいということ。

　それから、このサービスは地域にとっては特養の待機者が軽減するなど、非常に有効なサービスだと考えておりますので、今後、地域を問わず保険者、事業者に向けて、正確な情報提供、設置支援については、引き続き力を入れていくべきではないかと思っています。

　訪問看護につきましては、24時間対応、中重度者対応、看取り対応への評価を求めます。

　今後、在宅療養の限界点を高めていくということと、それから、医療提供体制の改革に伴いまして、医療ニーズの高い方々が介護領域で療養を継続するということが予測されますので、訪問看護ステーションに求められる役割は、24時間365日対応、中重度の看取り対応です。こういった体制を有する機能の高い訪問看護ステーションを整備していかないといけないと思っております。そのためにも、こういった機能を持つところを介護報酬で評価すべきであると考えています。

　また、大規模化、業務効率化の推進ということで、これは３ページ目になりますが、６月に私ども日本看護協会の会員で訪問看護事業所に勤める方々に、業務に関する負担感というものを調査しておりますが、ごらんのように「休暇がとりづらい」、「賃金が低い」、「訪問にかかる業務量が多い」、「訪問以外の業務量が多い」、そして、病院で働く者と違い１人で訪問し、その状況を判断し、関係各所に連絡して対応してくるといったあたりに非常に責任が重いと感じている方々、あるいは医療ニーズが非常に高まっていく中で医療事故を起こさないか不安であるといった声がございまして、こういったところの教育体制を整えていく必要性がこのデータからわかってくるわけです。

　看護職に過重な労働負担なく、サービスを安定的に実施していくためには大規模化を図り、業務の効率化を図ることが必要になってまいりますので、介護報酬上の評価とともに、今後、都道府県の基金による支援と両輪の政策が必要だと考えております。

　定期巡回につきましては、もともとこのサービスの趣旨は中重度の方々の在宅生活24時間を医療と介護で支える仕組みということだったかと考えております。

　今、論点に示された、一体型でも一部外部との連携で訪問看護の部分をできるようにすることとか、オペレーターの役割の解釈が変わるような状況になっておりますけれども、このあたりは少し慎重な議論が必要ではないかと思っております。

　小規模多機能につきましては、前回の資料で非常に医療ニーズの高い方々を受入れ、看取りをやっているところと、要介護度の軽い方々が多いところと、少し二極化してきている状況が見えておりますので、看護配置基準等につきましては、こういった利用者の状態像に応じて、対応が安全に実施できるように、一律に基準を緩和するのではなく、利用者に占める中重度者の割合等に応じた基準の見直しを行ってはどうかと考えております。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　では、前半の質疑に移りましょう。御質問、御意見がございましたら、お願いします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　それでは、まず、資料１の訪問介護について、主に意見、一部質問を述べさせていただきたいと思います。

　まず、２ページの「論点１」でございます。20分未満の身体介護の算定要件を厳しくするという内容だと思いますが、これにつきましては、20分未満の身体介護を全て定期巡回・随時対応サービスに移行するというのは問題があると思いますので、20分未満の身体介護は残すべきだと考えます。

　次が、７ページの「論点２」でございますが、これにつきましては、よろしいのではないかと思います。

10ページの「論点３」でございますが、これにつきましては、訪問介護における介護福祉士の人材確保というのは非常に困難になっておりますので、こういうことが進みますと、人材不足に拍車をかける可能性があるのではないかと思います。

14ページの「論点４」でございますが、これにつきましては、リハビリ専門職との協働の機会が増えることは望ましいと思いますが、リハビリ専門職の助言が有効であることから、サービス提供責任者以外の訪問介護職員の同行訪問も算定の対象とすべきではないかと考えます。

　それから、通所リハビリテーションということですけれども、通所介護でもセラピストが常勤でいれば全く同じような対応がありうると思いますが、それについてはどうなのでしょうか。これは質問でございます。

16ページの「論点５」でございますが、これも一体的に扱う、一体的に行うということですが、訪問介護との兼務が可能であればよろしいのではないかと思います。以上が資料１についてでございます。

　資料２の定期巡回・随時対応でございます。２ページ目の「論点１」でございますが、これはよろしいと思います。

　５ページ目の「論点２」でございますが、これは通所の利用日も訪問サービスが必要になりますので、減算の軽減というのはよいと思いますが、限度額の範囲内での定期巡回以外のサービスの利用を制限せざるを得なくなる可能性も懸念されますので、そういったことへの対応を考えていただきたいと思います。

　次が、８ページの「論点３」でございます。これにつきましては、見直しはいいと思いますけれども、例えば、どうせ見直すのであれば、さらに登録数が少ない場合、５名以下とかという場合には、オンコールでも支障がないと思いますので、そのような大胆な、もう少し思い切った見直しをしてもいいのではないかと思います。

　それと、これは質問でございますが、先ほど御説明を聞きますと、コールセンターが全国統一の展開をしているところでもいいとも受け取れましたが、それでよろしいのかということも確認の質問をさせていただきたいと思います。

12ページの「論点４」、これはそれで結構だと思います。

14ページでございますが、これは平成26年度の診療報酬改定で同一建物の複数訪問の減算がありましたので、それを踏まえれば、同一建物の減算の導入はよろしいのではないかと思います。

　以上、意見と質問でございます。

○田中分科会長　資料１、２について、それぞれ質問がございましたので、お答えください。

○高橋振興課長　それでは、御質問をいただいた部分について、お答えをさせていただきたいと思います。

　まず、資料１のほうの生活機能向上連携加算の関係でございます。

　私ども、この論点の中では、通所リハビリテーションのリハ専門職ということにしていることについて、通所介護の専門職もどうだろうかという御議論だったかと思います。私どもはここを通所リハのほうに絞った意図としては、訪問リハビリと同様に、計画的な医学的管理を行っている医師の指示のもとに提供されるものであるということを踏まえて同様に扱ってもいいのかということで、通所リハビリを対象にしたらと考えたわけでございますけれども、委員の今の御指摘も踏まえてまた検討させていただきたいと思います。

　２点目でございますけれども、定期巡回の関係でございます。９ページの基準のところにありますように、全国の部分を妨げているところを利用者の処遇に支障のない限りとったらどうかということを御議論いただければと考えておりますので、オペレーターを全国で統一するということもあり得るかと思います。

　ただ、入所者の処遇というところで、例えばそこで電話を受け付けたときに的確な対応ができるような、最近、いろいろな支援ソフトとか、そうしたものもありますので、そうしたところなどを加味しながら判断していくとこになるのかと考えております。

　以上でございます。

○田中分科会長　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　了解いたしました。ただ、全般的にですけれども、論点の下は「対応」となっているのですが、これはあくまでも現時点では「対応案」だと思いますので、それはそのようにしていただければと思います。

　以上です。

○田中分科会長　田部井委員、どうぞ。

○田部井委員　ガイドラインを示していただきましたので、これまでも何度か質問しております要介護認定を受けるということについて、再度納得できておりませんので、この資料をもとに回答をお願いしたいと思います。

　従来、基本チェックリストでチェックするけれども、要介護認定を希望すれば受けられるのですよという回答をいただいておりますが、それは、ガイドラインの案の59ページの「２　相談」のところの明らかに要介護認定が必要な場合、要介護認定等の申請の手続につなぐという、これをもって説明をされているのではないかと思いますが、これは明らかに要介護認定が必要な場合には、私はこのまま理解をすれば、要介護１か要支援か判断に迷う場合は、当然、要介護認定が必要な場合に含まれると考えますので、これは「明らかに」という言葉が邪魔ですけれども、少し範囲が広がると思いますが、57ページの「総合事業実施後の利用手続の表」を見ていただきますと、直接、要介護認定を申請できるのは、介護予防事業に残ったものを利用する場合かあるいは「明らかに要介護１以上と判断できる場合」という条件が、小さい字で※で記載されているのです。

　この条件というのは、今まで説明をいただいているものよりもはるかに厳しい条件で、しかも、それが必ずしも専門職でなくてもよい人が判断することによって決められていくということは、希望しても明らかに要介護１以上と判断できなければ受けられないということを意味すると思うのですけれども、従来の説明と矛盾すると思うのですが、これについて明確にお答えをいただきたいと思います。

　このことによってどうなるかといいますと、結局、明らかに要介護１以上でないと判断された人というのは基本チェックリストを受けるわけで、でも、基本チェックリストは非常に簡便なものですから、これによって要介護か要支援か迷うようなケースを明確に振り分ける、スクリーニングできる機能は持っていないと思うのです。そうしますと、必然的にまだ初期の段階の認知症の人というのが、本来、専門性のあるサービスが必要であるにもかかわらず、結局、総合事業に振り分けられていってしまう可能性はかなり高くなると考えています。

　これは、認知症の人にとっては非常に重大な問題ですので、明確にお答えをいただきたいと思います。

　もう一つ、この条件というのは単に総合実施するということだけにとどまらないで、介護保険そのものを利用する権利といいますか、必要があるということについての重大な変更だと私は思うのです。それが部会や分科会できちんと議論をされて、了承をされて、それで決まるということではなくて決まっていくというのは、手続的にも非常に問題があるのではないかと思います。

　この明らかに要介護１以上という条件であるとか、それが最終的にどのような手続、道筋を経て決められていくのか、私はぜひ部会ないしあるいは分科会での議論を経るべきではないかと考えておりますけれども、この点についてもお答えをいただきたいと思います。

　もう１件、資料２の「論点４」の定期巡回についての質の確保の問題なのですけれども、13ページの「論点４」で、医療・介護連携会議と自己評価を会議がチェックをして、それで外部評価と第三者評価とするとまとめてはどうかという案が出ています。これは、後で出てきます小規模多機能複合型についても同じ提案がされていると思います。

　もちろん、外部評価にも問題があることは承知しています。私自身も外部評価の調査員をやったことがありまして、例えば、ふだんは「だめだよ。立っちゃ。危ないんだから」という形でどなったりしている。あるいは水が欲しいのだけれどもと言われて「今、忙しいんだから待っててよ」と、ふだんはそういう対応をしているけれども、外部調査員が入るときは立ち上がったら静かに寄っていって「どちらへいらっしゃるのですか」という形でケアをする。あるいは、水が欲しいと言われたらすぐに寄って「どうぞ」と差し出すと取り繕われたら、１日のチェックではチェックできないことはたしかなのです。

　しかし、１日いるということは、どこかでぼろが出るというと表現が悪いですけれども、わかることも随分ありますし、少なくとも１日だけは取り繕おうという意識があるということは、そこにある意味、問題意識を感じているということでもありますから、そういう意味では、私は外部評価には一定の意味があるのではないかと。

　連携会議あるいは運営推進会議も意味があるかもしれませんけれども、これは形式に流れる危険というのが十分にあり得るのではないかと考えますと、私自身は、少なくとも複合型であるとかあるいは定期巡回のような新しいサービスについては、きちんと外部評価をして、それで会議でもって、その内容をチェックしていくということが望ましいのではないかと考えております。

　これは私の意見ですけれども、このことは、ほかの地域密着型サービスについても、今後、こう簡便化していこうと考えておられるのか、全体の方針について伺いたいと思います。それは、ほかのサービスとの公平の観点からもどういう形で取り組んでいくのかということを示していただく必要があるのではないかと考えますので、お願いいたします。

○田中分科会長　振興課長、お答えください。

○高橋振興課長　それでは、御質問の部分にお答えをさせていただきたいと思います。

　まず、ガイドラインの関係でございますけれども、恐縮でございます。お手元に配付していただいております参考資料１－２の本体の部分でございますが、こちらの59ページを開けていただきますと、今、田部井委員からも御指摘をいただいた、相談の部分のところの記述がございます。

　ここの中で、まず「２　相談」のところの２つ目の○でございますが、そもそも相談を受ける場合には、窓口担当者はもちろんサービス事業の御説明をしますし、要介護認定等の申請、この関係についても説明を行うということで、特に、そのあたりの手続等、しっかりと御説明させていただくということを行った上で、この下の※のところでございますけれども、今、御指摘をいただいた明らかに要介護認定が必要な場合ということに加えて、並列で「や」ということで結んでおりますが、予防給付によるサービスを希望されている場合等については、要介護認定等の申請手続につなぐということでございますので、どういったサービスを希望されているか、そうしたことを踏まえて、当然、必要な方については、チェックリストを別に経る必要なく要介護認定の申請につなぐということ、ここは明記をしているところでございます。

　また、その下の○のところでございますけれども、総合事業の説明の際にはというパラグラフで、（マル２）のところでございますが、事業対象者となった後とか、また、サービス事業によるサービスを利用し始めた後も必要なときには要介護認定等の申請が可能であるということ、一旦、事業対象となってサービスを利用しても、必要なときに応じて当然、申請可能でございますので、そうしたことについても、あわせてしっかりと説明していこうということで、二重、三重にそうした御懸念のことがないように配慮させていただいておるところでございます。

　また、医療介護連携推進会議を例に、外部評価との関係で、他の地域密着サービスについてどうかという御質問でございますけれども、これについては、それぞれまた分科会の別の時間で御議論をいただく際に、また御検討、御議論をいただければと考えております。

　以上でございます。

○田中分科会長　平川委員、どうぞ。

○平川委員　ありがとうございます。

　訪問の関係で、２点、意見を述べさせていただきます。

　最初に、７ページのサービス提供責任者の配置基準の見直しの関係でございます。

　サービス提供責任者の配置基準を若干緩和をしていくという提案がされております。９ページに請求事業所と１事業所当たりのサービス提供責任者の数が出ていますが、これは減っているということでありますが、その要因は何かというのを教えていただきたい。また、意見としては、基準の緩和については慎重に検討されてはどうかと考えているところであります。

　サービス提供責任者は、初回の訪問や、アセスメントなど、さまざまな業務が重なっている実態にあります。また、サービス提供におけるトラブル時の苦情の対応とか、利用者、家族への相談、そして、新しい職員に対しての指導、さらにまた、登録ヘルパーさんが休んだときの代理の訪問ということで、相当業務が現状においても過重になっているとお聞きしておりますので、単純にこの共同して利用者にかかわる体制であるとか、利用者情報の共有のサービスなどと書いてありますけれども、基本的にはこのサービス提供責任者の緩和というのは慎重に検討すべきであると考えているところです。

　それと16ページの「予防給付が事業化することに伴う人員・設備基準」であります。

　ガイドラインの関係はこの場で発言しても大丈夫ですか。１つは、この「論点５」のところでありまして、「対応」のところの（マル１）の「現行の訪問介護相当のサービス」を一体的に運営する場合ということで「現行の介護予防訪問介護に準ずるもの」となっているところであります。

　この「準ずる」という意味合いがちょっと不明確でありますので、どういう意味合いがあるのかお聞きしたいと思います。基本的には、現行の訪問介護相当サービスということがありますので、現行の水準と同じものとすべきだと考えています。

　もう一つ、（マル２）の緩和した基準によるサービスの課題であります。

　これについて言いますと、参考資料１－１の３ページを見てみますと、例えば、通所介護でありますが、多様なサービスの「通所型サービスＡ」で見ますと、一番下のサービス提供者の例が、主に雇用労働者＋ボランティアになっているという状況であります。

　私たち連合としては、雇用労働者とボランティアは全く違うものであって、同じ提供者として並列で並べること自体、これは問題ではないかと思います。ボランティアは基本的には対価を求めないという仕組みでありますし、もちろん雇用関係もありませんし、指示・命令も受けないという形であります。

　ボランティアと雇用労働者を並べることによって、せっかく徐々に進みつつある介護労働者の処遇改善というのは逆に足を引っ張られるような危険性もありますし、これは明確に分けるべきだと考えています。逆に言えば、この境目が曖昧なために労働法令関係の法令違反が続出するという温床になりかねないと考えておりますので、ぜひともこれは修正すべきだと考えております。

　それから、先ほど言いましたチェックリストの関係でございます。参考資料１－２のところの57～59ページのあたりです。

　そもそも、57ページの「総合事業実施後の利用手続」のフロー図が、市町村にしてみれば、ちょっとわからないと思います。

　利用者が市町村窓口に相談するところですが、このフロー図が何の基準もなく３つに分かれているのです。これはどうやって分けるのですか。結局、自治体の窓口では、資格がない人が、簡単に言えば、見た目でチェックリストにするか、要介護認定するかということになってしまいます。それで本当にいいのですか、ということです。

　先ほどの意見にありましたけれども、介護認定というのは、介護保険の極めて重要な権利でありますので、その権利を奪うことになるのではないかという懸念は払拭できないと考えておりますので、基本的には介護認定を受けることを考えているところであります。

　市町村を信用しないわけではないのですけれども、担当者によっては、要介護者認定の申請に来た人をチェックリストに誘導してしまうのではないかという懸念。申請した人によっては本当は認知症があるにもかかわらず、チェックリストで「全部できます」というチェックをしてしまって、市町村の担当者が認知症を見逃してしまう懸念もあると考えますので、この辺は、かなり大きな問題だと思いますので修正をお願いしたいと考えているところであります。

　以上です。

○田中分科会長　では、質問のところをお答えください。

○高橋振興課長　それでは、質問の部分についてお答えをさせていただきます。

　まず、資料１の９ページのサービス提供責任者が減っている部分ということ、理由はわからないかということでございます。

　これは統計のデータなので、明確にこうしたことでということがとれているわけではありませんけれども、１つは、平成24年改定のときにサービス提供責任者の考え方で、450時間とか、ヘルパーの業務全体を見るような部分を抜いておるというところが、制度としては変わっている部分があるということでございますが、あとは、全般的に人の確保の問題ということも、このデータを見るとあるのではないかと考えておるところでございます。

　資料１の同じく16ページの相当のサービスと訪問介護を一体的に運営する場合の「準ずるもの」というのが「準ずる」ではわかりにくいのではないかという御指摘をいただきました。

　具体的には、その後ろの17ページの資料、これは先ほどのガイドラインの中でお見せしたものと一緒でございますけれども、現行の予防給付の取り扱いと同様に、要支援の方と、また、要介護の方を合わせた数全体で給付の基準を満たすということを想定しておるというものでございます。

　以上でございます。

○田中分科会長　井上委員と内田委員、順番に近いほうからいきましょう。

○井上委員　ありがとうございます。

　まず、質問なのですけれども、この訪問介護報酬基準についての20分未満の身体介護の算定要件というところで「留意事項」というものがございます。「単なる見守り・安否確認のみのサービスによる算定は認めない」とありますけれども、20分未満の身体介護でなされる実際のサービス内容の具体的なものを教えていただきたい。20分未満で何をするのか。まず、質問が１つです。

　あとは私の意見で、田部井委員もおっしゃいましたが、外部評価は必ず、ぜひやっていただきたいと思います。

　外部の目が入るということはとても大事なことだと思いますので、透明性を確保できる制度をやっていただきいと思います。

　全体的な私の感想なのですが、まず、財源がきついのは、すごくわかります。だけれども、これだけ複雑に加算減算が行われますと、ケアマネジャーさんにとってもですが、利用者はまずわからないと思います。

　最初から減算ありきでつくられたディスカッションになっているというのが、前向きでないような気がいたします。財源的には前向きなのかもしれませんけれども、利用者としては保険料を払っているわけですし、先ほど予防給付のところでもありましたが、保険料を払っている以上、要介護認定を受けたいというのが利用者の側の心情ではないかと思います。

　加算、減算、その仕組みの複雑さに納得できないというのが私の本音です。

　以上、質問と御意見を申し上げました。ありがとうございます。

○田中分科会長　では、最初の質問についてお答えください。

○高橋振興課長　井上委員から、20分未満の身体介護の内容について御質問をいただきました。

　この改定で導入したときの通知の中の表現で御説明をさせていただきますと、本時間区分により提供されるサービスについては、排せつ介助、体位交換、服薬介助、起床介助、就寝介助等といった、利用者の生活にとって定期的に必要な短時間の身体介護を想定しており、訪問介護の内容が単なる本人の安否確認や健康チェックであり、それに伴い若干の身体介護を行う場合には、算定できないものであることと規定をしておるということでございます。

　以上でございます。

○田中分科会長　内田委員、どうぞ。

○内田委員　まず、訪問介護の「論点１」のところですが、要介護１、２の方々の早朝・夜間の利用割合が大変高くなっているということで、これは定期巡回のほうでも夜間のコールが余りないと言われることと比べても、何か非常におかしい気がいたします。

　算定要件を厳しくするのは、いたし方ないことなのかと思いますが、ただ、要介護１、２といっても、いろいろな状況の方もいらっしゃいますので、全部だめだということではなく、ケアマネジャー等からプランがきちんと来ているということであれば、それは認めていただかないと困る方も出るのかと。

　それから、非常に１、２の方々の利用が増えてしまっているというのは、ケアプランと訪問介護計画並びに提供内容に何か問題があるのかどうかというのを感じました。

　「論点２」のところですが、何か効率化が図られている場合は、サービス提供責任者の配置基準を利用者が50人に対して１人と緩和するというのは、反対です。

　サービス提供責任者は事務職ではありませんし、きちんと介護計画を立てたりあるいは、御利用者のもとに行ってきちんと様子を見たりとか、ないしは実際に介護をしたりとか、御家族のお話を聞いたりといったことをやっているわけですから、利用者の数が増えるということはそれだけ余計に大変だということで、なおかつ、今度、要支援１の方々も加えたら40人プラス要支援の方80人などと、もし一体的に提供する場合でしたら、要支援の方の数も入ってくるわけですから、余計大変なことにもなりますので、この緩和はいかがなものかと思います。

　「論点３」のところですが、ここのところは本当に段階的にしか行えないかもしれませんけれども、介護福祉士へ移行していただきたいと思っております。

　これがまず訪問介護のほうで、定期巡回のほうですが「論点３」のオペレーターの話なのですが、わざわざ、オペレーターの資格要件を看護師とか、介護福祉士とか、保健師などと挙げているということを考えれば、オペレーターの仕事はなかなか大変で、電話を受けたときにどういう状況なのかということを判断するとかということもあるわけですから、ここを余りにも兼務要件等を緩和していってしまって大丈夫なのかと思います。そのあたりは慎重にされるべきではないかと思います。

　それから、第三者評価のお話が何人かの委員から出ましたけれども、今、第三者評価は東京では多分、それなりの数で受診する事業者もいると思いますが、全国的に見ると、第三者評価は進んでいないと思います。

　ですから、ある一定期間にきちんと自分のところの事業の評価を本当に外部の人たちからしてもらうというのは必要なのではないかと思っております。

　以上です。

○田中分科会長　齊藤秀樹委員、どうぞ。

○齊藤（秀）委員　今、内田委員のおっしゃったこととかなり重なりますので、申し訳ないのですが、まず、訪問介護であります20分未満の身体介護で、私も非常に違和感を持ちましたのは、定期巡回で夜間というものは少ないという実態の中で、こちらの訪問介護の中で、特に要介護度１、２のところが非常に伸びている。正しい使い方がされているということであればいいのでありますが、事務局として問題意識を持っているお考えがあればお聞かせいただきたいと思っております。

　さらに、これは定期巡回につなげていくということを念頭に置いているわけでありますから、その点からしても、適正な使い方というのは、大事な点ではないかと思います。

　次に、論点とは少し違うのですが、今後の資料のつくり方の問題としてお願いしたいと思っておりますのが、訪問介護の平均要介護度が2.4ぐらいで推移しているという資料が出ております。

　一方、施設系は、平均要介護度が少しずつ上がっていくという実態があります。この真ん中のところで、在宅系で中重度をどう受け入れていくのかということが、今、地域包括ケアで一番問われている状況でありますから、新しいサービスにきちんとした受け皿になっているのだということがわかるような資料のつくり方、全体を通したつくり方があると、確実にそちらの方向に移行しているのだと理解できます。また、どういうところが課題なのかということも見えてくるのではないかと思いますから、資料のつくり方の問題としてお願いを申し上げたいという点であります。

　次に、定期巡回・随時対応でありますが、これも夜間オペレーターの件についてであります。

　資料１で「論点３」が出ているわけですけれども、特に、オペレーター機能を集約化してはどうかという今回の提案でございます。基準の中には、市町村の枠を超えることは妨げないというのと、しかし、全国展開でやるのは問題があるということだとすると、今回は、都道府県ぐらいのことを想定されておられるのかと読み取れないわけでもないのですけれども、大事な点が「利用者の心身の状況に応じて必要な対応を行う観点から支障がない場合」という、ここが、どの程度であれば支障があって、どの程度であれば支障がないというのが非常にわかりにくいと思っております。

　やはり、夜間が少ない、多いということよりも、利用者にとってみれば、そのときにちゃんと対応していただけるのか、特に参入事業者からは、よく利用者の状況がわかることが大事なオペレーターの役割で、その上で自宅で受けてもいいのではないかというのが事業者側の御意見、これはこれとして説得力があると思いますけれども、今回の機能の集約化というのは、それとは視点が違う話であります。確かに効率的にはなるのでありましょうが、それに相反するデメリットというものが非常に大きなものがあるということで、私は、いま少し慎重に考えるべき点ではないかということを申し上げたいと思います。

　以上であります。

○田中分科会長　１つ質問が含まれていましたので、お願いします。

○高橋振興課長　齊藤委員から御質問いただいた、20分未満の身体介護の状況でございますけれども、先ほども資料１の４ページのところでお示しをしたように、このサービスの実施状況と定期巡回のサービスの状況などを比べますと、起床とか、就寝介助とか、洗面、整容とか、更衣介助、こうしたところが大体３倍くらい多い状況になっているということがございます。

　一方で、先ほどもサービスの内容ということで御紹介をさせていただきましたけれども、見守りとか安否確認は、そもそも算定対象としていないというサービス類型ということにしておりますので、そうすると、主に起床とか就寝時間帯のみが大きく増加しているというところは、しっかりと検証していかないといけない部分かなと思っておりますし、また、定期巡回サービスとかであれば、もともと見守りとかそうしたことでも訪問できるような、そういう包括のサービスになっておりますので、そうしたことが必要な方については、むしろこのサービス自体が定期巡回を目指している過程でのサービスになりますので、定期巡回とか、そうしたものをしっかり御利用いただくというのも１つあるのかと考えておるところでございます。

○田中分科会長　小林委員、どうぞ。

○小林委員　今後の高齢化の進展に伴う介護給付費の増大などを踏まえますと、限られた資源を最大限有効活用しながら、かつサービスの質を高めていく見直しを進めていく必要があると思います。

　そのような観点からは、例えば資料１の10ページの「論点３」にありますように、サービス提供責任者を介護福祉士へ段階的に移行を進めていくという、サービスの質の向上と効率化に向けたメリハリのある報酬の見直しを積極的に行っていくべきだと考えます。

　事務局におかれましては、今後も各サービスにおける見直しの論点の作成に当たって、ぜひともそのような視点を持って御検討をお願いしたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　では、順番にいきます。山際委員、本多委員、東委員、鷲見委員、村上委員、お願いします。

○山際委員　ありがとうございます。

　訪問介護について１点、定期巡回について３点、意見を申し上げたいと思います。

　訪問介護についてですが、資料１の７ページ、サービス提供責任者の配置のところについてですが、質の担保を図るという意味合いから、加算を強化するということについては、十分理解ができますが、事業者の現状を申し上げますと、実態的には、利用者の負担増になるであるとか、あるいは区分支給限度額をオーバーしてしまうという理由から、加算をとれる状況にある事業者が加算をとらないという状態が存在しております。事業者としましても、サービスの質の向上を図っていくということで努力を行っているわけですが、実際には、そういった状況をつくっていたとしても、加算をとれないという状況が生まれています。

　今回の見直しに当たって、加算の見直しとあわせて、ぜひ区分支給限度額の見直し、あるいは利用者負担のあり方を含めて、御検討いただきたいと思っております。これが、訪問介護についてです。

　それから、定期巡回について、３点、意見を申し上げたいと思います。

　１点目ですが、資料の５ページにございます「論点２」でございます。

　前回の総論論議の際にもお話がありましたとおり、本サービスは、包括報酬だということがございます。

　そういった関係があって、デイサービスの利用であるとかあるいは福祉用具の利用で、区分支給限度額をオーバーすることから、本サービスの適切な利用が進んでいないということであるとか、事業者の参入が進まないという事態にもつながっていると考えております。

　今後、行われる区分支給限度額の各論の論議でもお願いをしたいと思いますが、今回の「論点２」で示されているような、ぜひ、減算の軽減ということだけではなく、撤廃まで含めた議論をいただければありがたいと考えております。

　２点目でございますが、８ページで「論点３」でございます。オペレーターの配置基準の見直しについてです。

　こちらについては、９ページのところで具体的な指導、指定基準の見直しということでお示しをいただいておりますが、特に、今回の場合については複数の市町村にまたがるものと思われますので、ぜひ、市区町村の判断にそごが生じないよう、市区町村への趣旨の理解を進めていただくという意味合いからも、Ｑ＆Ａなどで国の支援を期待したいと考えております。

　３点目です。３点目は14ページの同一建物へのサービスの提供の部分についてですが、こちらについては具体的な資料で15ページのところで「現行の集合住宅へのサービス提供の場合の減算」という内容が示されております。現状のこの減算の範囲でよいのではないかと思っております。

　特に、定期巡回については、まだまだ普及途上にあって、さらに広げる必要性のあるサービスだと認識しております。これらのことから、こちらについては現行のままでよいと考えております。

　以上、３点申し上げました。

○田中分科会長　では、先ほど手を挙げていらした村上委員、本多委員、東委員、鷲見委員までいって、そこで議論を打ち切るわけではありませんが、１回休憩をとりたいと思います。４方、お願いします。

○村上委員　ありがとうございます。

　まず、定期巡回についてですけれども、14ページの「論点５」です。

　今、山際委員がおっしゃいましたけれども、我々としては、この点に関しては内容的には同じ内容ですので、この減算をやはりすべきかと思います。その理由は、やはり他のサービスとの整合性をとるためにも、減算を導入するか、あるいは別の報酬体系をとるべきではないかと思っております。

　それから、訪問介護のほうの14ページの「論点４」ですけれども、生活機能向上連携加算、これについての異論はございません。ただ、この連携加算については、評価を拡大するというのは、通所リハだけではなくて、通所介護にも広げていくべきではないかと思っております。

OT、PTとか、そういう専門職の配置によってつく加算というのは、通所介護の機能訓練指導員の配置においても自立支援型サービスの強化という観点から評価されるべきではないかと思っております。

　ただ、これについてはまた通所介護の議論のときに改めて発言をさせていただきたいと思いますけれども、そういうことで、この評価については通所介護のほうでも考えていただきたいということをお願いするところです。

　以上です。

○本多委員　同じく定期巡回の関係ですが、村上委員と同様に、私も減算すべきだと考えているところです。

5月23日の資料の中でも見守りとか安否確認などが定期巡回の中で他の事業所と比べて多いという状況が出ております。集合住宅における定期巡回、随時対応サービスへの実態も踏まえて、現行の10％に捉われずに、減算率の検討もお願いしたいと思っております。

　他のサービスの減算率についても、10％が適切なのかということを検証し、不適切な場合があれば、見直していただきたいと考えております。

　また、この減算については、最初に鈴木委員から診療報酬でも同一建物の複数訪問による減算措置がとられているという指摘がございましたが、同一建物に限らずに、先ほど、オペレーターの例でもありましたが、事業所と同一敷地内、または道路を隔てて隣接する集合住宅、それから、事業所と距離に関係なく同一集合住宅で一定数以上の利用者にサービスが提供されるなど、効率的な運営がなされているケースもかなりあるかと思われます。

　そのため、減算対象は事業所と同一建物に限定せず、効率度合いに応じた減算も視野に入れて、サービス全体における減算のあり方を整合させることが大事なのではないかと思っているところです。

○田中分科会長　東委員、どうぞ。

○東委員　冒頭で田部井委員、平川委員から本日の参考資料１-２「介護予防・日常生活支援総合事業のガイドライン（案）」についての御指摘がございましたが、141ページにわたるこの資料は、本日、ここで議論をする資料なのでしょうか。

　このガイドライン（案）は、介護分野において大変重要な内容ですので、これほどページ数の多い資料であるならば事前に頂かないと、この時間だけで確認するのは難しいと思います。本日この場で、このガイドライン（案）を議論するのか、しないのかを教えていただきたい。

○田中分科会長　これは、この分科会の対象事項かどうか、説明をいただけますか。

　振興課長、どうぞ。

○高橋振興課長　分科会の検討議論の対象としては、報酬とか運営の基準のことについて、御議論、御検討いただく場と考えております。

　一方で、このガイドラインは基本的には地域支援事業という事業の実施についてのガイドラインですので、もちろん、御意見をいただくことをあれするものではありませんけれども、そのものが審議事項ということではないと考えております。

　ただ、基準の面で給付に係る部分がありますので、先ほどの資料１の中の一番最後の論点のところで、給付に係る部分の基準側としてどう考えるかということで、御議論をいただければと考えて、論点提示をさせていただいたということでございます。

　以上でございます。

○東委員　今の説明によりますと、給付に係る部分であれば、このガイドライン（案）に関してもこの分科会が議論の場と理解致しました。その意味では、この参考資料１-２の57ページの「総合事業実施後の利用手続」のフローチャートですが、先ほど、田部井委員、平川委員が発言されたように、非常にわかりにくい表現だと思います。

　特に、このフローチャートのあちらこちらに※印で補足説明があるのですが、文章の中できちんとこのフローチャートを説明しているのであれば、このような紛らわしい※印での補足説明は削除すべきだと思います。何が予防給付につながって何が総合事業にいくのかを、行政並びに利用者の方が紛らわしくなるような表現は慎むべきだと私は思います。

　以上でございます。

○鷲見委員　ありがとうございます。

　先ほど来、20分未満の訪問介護についてのお話がありました。ここでかなり増えている理由の１つには、今までの30分未満という身体１というところでは、実際に夜間帯では夜間加算もありますので、非常に単位数が伸びてしまいます。

　ですから、20分未満で実はお休み前にきちんと排せつの介助に行って、お戻りになって、きちんとまたあしたも来るねという不安感の払拭であったり、その人が我慢しないで済むという意味では、私はとても重要なサービスだったと思いますし、実際に私自身も介護度２で入れていたケースがございます。そういった意味で、多分、非常に使い勝手のよさがニーズがきちんとあったのではないかと考えました。

　また、減算の割合を引き上げるとか軽減するということに対しましては、必要性は認識したり、または、医療ニーズが非常に高いので大事だということはわかっていても、全体の支給限度額に対するサービスの割合で、多分、バランスがここで出てくるのだろうと思います。

　特に、医療ニーズを最優先できない、いわゆる経済的に疲弊している方であるとか、介護の環境が整われていない方は、どうしてもそちらを優先しないと、実際には生活の限界点等が上がっていかないような事例もありますので、ぜひ、そのあたりのバランスを考えて検討していただきたいと思いました。

　また、オペレーター機能につきまして、統合するということは、実は生活圏域を同じにしているところに関しては、またがっているところもありますので、ここに関しては、そういった例もあるのだろうというのが認識です。

　しかしながら、お話ししたときに、ほかの委員からも出ましたが、一から全部説明して、この人はどういう状態なのだというようなオペレーターでは役に立たないと思いますので、その利用者さんの家族の中身であるとか、その方がきちんと把握できるという状況が前提であると考えます。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　訪問介護並びに定期巡回・随時対応については後半でも発言をいただいて結構ですが、リフレッシュ休息というか、不活発病防止休憩を５分間ほど入れようと思います。

　今、29分ですから35分まで、短いですが休憩をとらせていただきます。

（休　　憩）

○田中分科会長　では、先ほど申し上げた時刻になりましたので、後半に移ることにいたします。

　後半では「小規模多機能型居宅介護」「複合型サービス」「訪問看護」について説明を受けた上で、前半で説明を受けた議題も含めて全てについて討議をお願いいたします。

　では、事務局から資料の説明をお願いします。

○高橋振興課長　それでは、資料３をおあけいただきたいと思います。「小規模多機能型居宅介護の報酬・基準について（案）」の資料でございます。

　おめくりいただきまして、同じように、最初のページに今年度前半での御議論の状況をつけさせていただいておりまして、２ページでございますけれども「論点１」からでございます。

　「訪問サービスの機能強化について」ということで書かせていただいておりますけれども、小規模多機能型の利用者の在宅生活を継続する観点から、訪問サービスの重要性が高まることが想定されるということで、訪問サービスを強化した類型を創設してはどうかということで、具体的には、訪問体制の強化についてを加算という形で評価・支援するということにしてはどうかというものでございます。

　下の対応の案というところでございますけれども、在宅生活を継続するための支援をさらに強化する観点から、訪問サービスを積極的に提供する体制の評価を行うために、新たに「訪問体制強化加算」、仮称でございますけれども、新設することとしてはどうかということでございます。

　算定要件ですけれども、小規模多機能の場合、訪問に当たる方を１人配置するということを前提に積算した報酬体系になっておりますので、訪問を担当する常勤の従業者を２名以上配置することを要件として、また、しっかり訪問に充てているということを、１月当たりの述べ訪問回数が一定回数以上とかそうしたような要件を加味することによって考えたらどうだろうかということでございます。

　おめくりをいただきまして、３ページは、小規模多機能型居宅介護のサービスの実施状況を書かせていただいております。左のところは「通い」「訪問」「泊まり」それぞれの状況ですけれども、これが訪問の回数とかに応じてどう変わっていくかというような部分。訪問の回数がかなり多くなると、当然通いの部分とか泊まりの部分が若干微減するというようなデータでございます。

　また、右のところで［利用タイプ別利用状況］ということで入れておりますけれども、通いと訪問合わせたような使い方というのがじわじわと増えているような状況にあるということでございます。

　左下の表は、通いが今、平均16.4回、訪問が7.1回、泊まりが7.0回というような利用状況にあるというようなことでございます。

　次、５ページでございますけれども、「論点１」の２つ目ということでございますが、登録定員の見直しを考えてはどうだろうかということでございます。現行の登録定員は25人以下としておりますけれども、これを引き上げて29人以下としてはどうだろうかということでございます。

　６ページに定員とかの設定の状況というようなことを書かせていただいております。登録定員、25人以下であればもっと低い数字でも設定できるようになっておりますけれども、25人としているところが約８割弱というようなことでございます。

　また、通いとか泊まりとか、最大値で設定しているところが８割とか、泊まりだと４割ちょっとというような格好になっております。

　また、定員に対する登録者の充足状況でございますけれども、下にありますように、平均で75％ちょっとというような状況にあるということでございます。

　おめくりをいただきまして、７ページ目でございます。看取りの実施に対する評価ということで「論点２」ということでございますが、「在宅中重度者への対応の更なる強化を図るため、看取りの実施に対する評価を導入してはどうか」ということで、小規模多機能型居宅介護については、現状では看取りについての加算というのが設定されておりませんので、他の施設類型とか、また、定期巡回の看護の部分などにはついておりますので、同じような考え方で看取り介護加算を新たに設けることとしてはどうだろうかというようなことでございます。

　この下の算定要件の案で書かせていただいておりますのは、大体他のサービスの看取りの要件と同じようなものとしてはどうだろうかということでございます。

　次の８ページでございますけれども、看取りの関係のデータを書かせていただいておりますが、安定期から死亡までかかわったケースというのが大体３割ぐらい。また、安定期から一定の時期、終末期とかそういったところまでというところになりますと、全体の75％ほどのところがかかわっているということでございます。

　また、職員の知識で、一定の職員の知識があるというところが大体４割ぐらいというような状況でございます。

　次の９ページ目でございますけれども、運営推進会議と外部評価の関係でございますが、ともに「第三者による評価」という共通の目的を有しておりますので、効率化を図ってはどうだろうかということでございます。

　小規模多機能事業所については、みずから提供するサービスの質の評価（自己評価）をきっちりと行うとともに、運営推進会議に報告して、そうした場で第三者の目を踏まえた評価を受けた上で公表していくという仕組みにしてはどうだろうかということでございます。

10ページはその関係の基準でございますけれども、定期巡回のところでやりました医療介護連携推進会議と同じように、利用者とか利用者の家族とか、地域住民の代表者とか、市町村の職員とか包括の職員、また、有識者などにお入りをいただいて、運営推進会議をおおむね２月に１回以上やっていくというようなことに現状なっておるということでございます。

11ページは運営推進会議の状況でございますけれども、メンバー構成としても利用者御家族のほかに、地域住民の代表の方とか包括の職員とかそうしたところが入っていらっしゃるというようなこと。また、議題としても、サービスとか制度内容の状況の説明・報告というようなことが筆頭に挙がっているということでございます。

　次、12ページでございますけれども、看護職員に係る配置要件とか加算要件について、効率化の観点から見直しをしてはどうかだろうかというものでございます。

　小規模多機能型居宅介護の事業者のうちの看護職員について、兼務可能な施設・事業所について同一敷地内の要件を見直して、同一敷地内または道路を隔てて隣接する施設・事業所などとの兼務を認めてはどうかということ。また、あわせて兼務可能な施設・事業所の種別を見直したらどうかということでございますが、次の13ページを見ていただきますと、左側に現行の考え方が書いてございます。

　今は、併設のもので、なおかつ地域密着の特養とか特定とか、グループホームとか療養型病床。そうしたものに限って限定をしているということがございますので、この部分、同一敷地内または隣接するようなところも認めた上で、また、対象となる併設事業所の類型についても、右側の○に書いたところでありますようなものも含めて兼務を認めることとしてはどうだろうかということでございます。

　次の14ページでございますけれども、「看護職員配置加算の加算要件の見直し」ということでございますが、なかなか確保が難しいということがございますので、加算要件の見直しをしまして、常勤要件にかえて、常勤換算方法での配置も加算対象として認めることとしてはどうだろうかということでございます。

　次の15ページでございますけれども、算定状況でございますが、看護職員の配置加算は（ローマ数字１）と（ローマ数字２）がありまして、（ローマ数字１）が看護師、（ローマ数字２）が准看護師というようなことになっておりますが、合計で大体５割弱というような加算の状況ということでございます。

　右の「看護師の雇用形態」を見ていただきますと、一方で非常勤の看護師がちょうど半分ぐらいということで、なかなか常勤の看護師が確保しにくいという実態があるというようなことでございます。

　次に、16ページ、「小規模多機能型居宅介護における地域との連携に係る取組の推進」ということでございます。地域との連携をさらに推進していくための必要な見直しを行ってはどうかということでございます。

　対応の案のところでございますけれども、小規模多機能と同一敷地内に併設する事業所が、先ほどの議論もありました総合事業を行う場合に、入所者の処遇に影響がないという条件のもとで、人員・設備について次のような見直しを行ってはどうかということでございます。

　まず、小規模多機能の管理者について、総合事業の訪問型サービスとか通所型サービス等との職務と兼務することを認めるということでございます。現行でも管理者について、例えば地域密着の特養とか一定の施設との兼務を認めておりますので、これを総合事業の部分についても認めてはどうかということでございます。

　また、下の２点目でございますけれども、設備で、特に居間とか食堂は除きまして、それ以外の整備について、総合事業の訪問型サービスとか通所型サービス等との共用を認めてはどうかというようなことでございます。これも現行デイサービスが横にあるような場合に、食堂以外の、例えばトイレとかそうしたところの共用を認めておりますので、同じように扱ってはどうかということでございます。

　次の17ページでございますが、同一建物居住者へのサービス提供ということでございますが、サービスの提供実態を踏まえまして、現行では小規模多機能の場合、同一建物減算という格好で対応しておるところでございますけれども、同一建物居住者に対してサービスを行う場合については、サービスの内容が異なるということで、基本報酬上の対応をしてはどうかというような内容のものでございまして、対応のところで、減算ではなくて新たに利用者の居所に応じた基本報酬を設けるということにしてはどうだろうかというものでございます。

18ページでございますけれども、集合住宅とそれ以外のものとの違いを見たものでございますが、サービスの提供時間で、戸建て2,921分、サ高住1,534分という違いがあるということですが、その下を見ていただきますと、特に集合住宅の場合は、当然のことながら建物の、要は、上に自分の居室があるわけですので、宿泊とかがほとんど利用がなくなるということがある。一方で、同じ建物の中にありますので、訪問などの頻度が非常に増えるということがありますので、サービスの中身が違ってくるということがありますので、そうしたことを踏まえた設定にしてはどうかだろうかということでございます。

19ページでございますけれども、事業開始時支援加算というもので、１月について500単位とれるような加算がございます。事業開始後１年未満の場合に登録定員７割に満たないようなところを対象としておりますけれども、現行27年３月までの措置として設けておりますので、これについては18年からできた制度でもありますし、廃止してはどうだろうかということでございます。

20ページについては、加算対象の事業所の状況とかそうしたものでございますが、大体対象事業所の半数程度で算定をしているというような状況にあるということでございます。

　下の部分に先ほど申しましたような要件、７割に満たないところを対象にしているというような要件を書かせていただいております。

　次、21ページ目でございます。「論点８」ということでございますが、グループホームとの併設型における夜間の職員配置について、一定の要件で兼務を認めてはどうかということでございます。

　（マル１）、（マル２）と書かせていただいておりますが、小規模多機能の泊まりの定員と、グループホームの１ユニット当たりの定員２つ合わせても合計９人以内であるような小規模なものであって、なおかつ小規模多機能とグループホームが同一階に隣接しているような場合。こうした場合については、全体として宿泊者の数が合わせてでも９人以内ということですので、兼務を認めて夜間の体制をとるということにしてもいいのではないだろうかということについて御議論をいただければということでございます。

　次の22ページでございますが、「論点９」でございます。小規模多機能型の居宅事業所と同一建物に併設できる施設・事業所について、見直しをしてはどうかということでございます。現行ですと、広域型の特養とかそうしたものについて、併設を認めないというような扱いをしておりますけれども、小規模多機能の基本方針を踏まえた上で個別に判断をしていく仕組みとして、必要な場合には認めていくこととしてはどうだろうかということでございます。

23ページにその考え方がわかるようなものを載せさせていただいておりますが、現行では、同一建物に併設をする場合、建物の中で併設している場合と別棟で併設している場合で取り扱いを分けているというような規定がございますが、これから小規模多機能もより一層サービス提供体制を確保していく必要もありますので、こうしたところについて緩和をしてはどうかだろうかということでございます。

　次に24ページでございます。中山間地域等に居住している利用者に対する取り扱いということでございますけれども、中山間地域とか、一定の過疎地域とか離島といったところの取り扱いとして、通常の事業の実施地域を越えて提供するというような場合に、小規模多機能は加算の対象ということの一連のサービスの中から抜けているということがございますので、これを新たに加算で評価してはどうだろうかということでございます。

25ページに、今年の効果検証・調査研究の調査の中でやっております、先日の分科会で中間の状況を御報告したデータから御紹介させていただいておりますけれども、例えば一番遠い部分の平均の時間とか、小規模多機能が26.1分ということで、他のサービスと比べても遜色ないような時間でもございますし、距離とかそうしたデータを見ても遜色ないような部分でもありますので、対象としてはどうかというようなことでございます。

　以上でございます

○迫井老人保健課長　続きまして、老人保健課長でございますが、資料４、複合型サービスにつきまして御説明をさせていただきます。

　めくっていただきまして１ページ、これはこれまでの議論でございまして、２ページ目、まず、「論点１」でございます。

　複合型サービスの報酬算定見直しということでございますが、通い・泊まり・訪問介護・訪問看護、こういったサービスの組み合わせというのが複合型サービスで、もともとの狙いは、中重度者の要介護者、在宅・居宅の療養生活を支援するということでございます。

　サービスの実態等さまざま見まして、対応としてこのようなことを考えたらどうかということでございますけれども、○で書いてございますが、複合型サービスの、これは後ほど資料で御説明いたしますが、看護体制に応じまして、減算及び加算を設けたらどうかということでございます。

　１つ目は、訪問介護を実施していない利用者が一定割合以上いるような複合型サービスについては、適正化の観点から減算を行ったらどうか。逆に、訪問看護を実施している利用者が一定割合いて、かつ重点的な対応がなされているようなケースについては加算をしたらどうか。これはめくっていただきまして３ページ、イメージでございますけれども、現行の基本報酬のような形のものを加算と減算、それぞれ設けてみてはどうかということでございます。

　まず、具体的に訪問看護の利用状況につきまして実態がどうなっているかというのを４ページ及び５ページで御説明したいと思いますが、４ページを見ていただきたいと思います。

　実態を調べてまいりますと、四角枠で書いてございますけれども、通いサービスの利用者は80.3％でかなりの割合で使っていただいているということですが、訪問看護について言いますと、実は４割弱ということになってございます。それが下のチャートで幾つか書いてございますけれども、最初の左の上のグラフを見ていただきますと、通いは80％、８割近く。しかし、訪問については４割弱ということでございます。

　めくっていただきまして、５ページでございますが、事業所別に見てみますと、実は訪問をほとんどやっていない、あるいは全くやっていないというようなことも含めまして、訪問を実施する、しないにかなりの差があるということでございます。したがいまして、訪問を行うということをある程度前提にした報酬体系になっておりますので、これについてはメリハリをつけたらどうかというのが、まず減算の部分の考え方でございます。

　おめくりいただきまして、６ページ以降４つチャートをつけていますけれども、今度は、少し重点的な対応をしているということについて評価したらどうかということでございます。

　まず６ページを見ていただきますと、一定の医療的なケアが必要な、数字としましてデータをとりましたのが特別管理加算の算定の状況について整理をしています。この要件について細かくは６ページの下半分に、字が小さくて申し訳ないのですけれども、（注）のところに書いてございますようなさまざまな状態につきまして一定の医療ニーズがあるという場合に算定できる、この要件について見てみますと、上に表が２つございますけれども、上のほうの表は、まず利用者の定員の割合について見ますと、そういった重点的な対応をしているというところにつきまして言いますと、利用者の数がむしろ少な目になっている。すなわち、お一方当たりのサービス密度はむしろ濃いのではないか。逆に配置数について見ますと、真ん中辺のその下の表でございますけれども、看護師配置について明らかに、より密度の高いといいますか配置の多い対応をされているということでございます。

　めくっていただきまして、８ページを見ていただいたほうが話が早いのでが、８ページを見ていただきますと、実際に開設をされております事業所の回答をもとに整理をいたしますと、まず、勤務されております看護師さんの数でございますが、それこそ在宅の看取りにこれは連動して、看取りを行っておられるような事業所についてはやはり密度が高い運用がされているということでございます。３つ○が書いてございますが、まず１つ目ですが、配置の人員について言いますと、看取りをある程度やっておられるところとそうでないところを見ますと、ある意味これは当然かもしれませんが、看護師さんの配置がより密度が高いということでございます。それから、在宅の死亡につきまして、看取りにつきまして実際に数字上見ますと、下のほうの帯グラフでございますけれども、そこの部分の差があるということでございます。

　あるいは９ページを見ていただきますと、看取りに関しますさまざまな対応の関係。それから、特に急変時に対応するような緊急時訪問看護加算が算定しているかどうかというようなことも含めて４つのファクターで、これは棒グラフを見ていただきますとわかるのですけれども、例えば訪問看護事業所として別途指定を受けることはできますが、その指定を受けている、受けていないでございますとか、先ほど申し上げましたようなさまざまな緊急時の対応とか、より医療ニーズの高い対応。いずれにしても看取りを積極的に行っておられる事業所については、より高い算定といいますかサービスの提供を行っているというようなことでございます。

　このようなことから、先ほど御説明しましたような、少し基本報酬についてメリハリをつけたらどうかというのが「論点１」でございます。

　おめくりいただきまして、10ページでございますが「論点２」。これは先ほどの小規模多機能の場合と似たような論点になっておりますけれども、サービスの提供自体につきましてつぶさに見てまいりますと、同一建物の居住者に対するサービスとそうではない場合とで明らかにパターンが違うということでございますので、小規模多機能と同様な考え方になりますが、２つの報酬体系を分けたらどうかということでございます。

　データ的に見ていただきますと、11ページ、12ページですが、11ページを見ていただきますと、現在調査をいたしました事業所につきまして、同一建物内に何らかの住まいがあるかないかというのを見ていますと、11ページの左側の上のほうの棒グラフでございますが、該当する建物内の居住施設があるかないか。ないというのが65％ぐらいですけれども、あるというのは35％。内訳はそこに書いてあるような内容でございます。

　事業所と同一建物に居住する利用者があるのかないのかというのを見てみますと、同じく11ページの右側の上の円グラフでございますけれども、７割近くは同一の建物の居住者がいないということでございますが、３割程度はおられる。その内訳は下に書いてあるとおりでございます。

　実際のサービス内容を12ページで見ていただきますと、同一建物である場合とない場合とでは、ここに円グラフで書いてございますけれども、円グラフ４つ並んでございます右側の２つが同一建物ではないという場合でございますが、特に泊まりの組み合わせについて言いますと、泊まりも含めて一定程度の組み合わせがあり、そのサービスの形態にはかなりバリエーションがあって、さまざまな組み合わせで対応されている。しかしながら、左側の円グラフ２つ含めましてですが、同一建物の場合には、やはりサービスの形態が明らかに違いまして、泊まりを組み合わせたパターンがないということに当然なりますので、こういったことを踏まえてサービス費の基本報酬の体系について分けたらどうかということでございます。

13ページ、登録定員。これは先ほどの小規模型機能と同様な考え方でございまして、めくっていただきまして14ページ。先ほどと同様に登録定員、宿泊サービスの利用定員、通いの利用定員と見ていただきますと、おおむね先ほどと同様に一定の人数に収れんしておりますので、少しここを広げていってはどうかという話でございます。

16ページ、「論点４」でございますけれども、運営推進会議・外部評価。これは先ほどから出てきております同じような対応でございます。

17ページでございますが「論点５」。これはこれまで複合型サービスのさまざまな課題の中の１つといたしまして、事業者に対する御理解を得る、あるいは保険者に対する御理解を得る上で、名は体をあらわすではないですが、どういったことがこのサービスの狙いなのかということがわかりにくい、名称について変更したらどうかという御指摘は、現に分科会でもいただいておりますし、現場からもいただいております。そこで私どもとして検討させていただいて、サービスの内容が一定程度イメージできる、具体的にこういったことを考えているということがわかるという意味で、これは案でございますけれども「看護小規模多機能型居宅介護」というふうに変更してはどうか。すなわち、もともと小規模多機能居宅介護が「泊まり」「訪問」「介護」「通い」ということになっておりますので、それに「訪問看護」を加えたということになりますと、集約するとこういった名称がよろしいのではないかという、これは御提案でございます。

　おめくりいただきまして18ページ、「論点６」でございます。これも先ほど小規模多機能の議論の中で出てまいりましたが、事業開始時の支援加算。小規模多機能と複合型では事業の創設の時期が違いますので、複合型につきましては、引き続きこれを延長させていただけないかということでございます。その後ろに出ていて、数字としてお示しをしておりますけれども、19ページ、20ページでございますが、算定状況、それから、制度創設後間もないということで事業者の数も少ないということもございますので、この点については引き続き継続をさせていただけないかという御提案でございます。

　引き続きまして、資料５でございますが「訪問看護の報酬・基準について（案）」でございます。

　おめくりいただきまして、論点が全部で３つございますけれども、まず、２ページ目でございますが、在宅中重度者を支える訪問看護ステーションの対応体制をより評価してはどうか。これは今回さまざまなサービスが出てきておりますが、一貫して中重度者の要介護者の居宅を通じて療養生活にいかに対応していくのか、特に医療ニーズへの対応が訪問看護では期待されておりますので、「対応」のところに書いてございますけれども、そういった体制の評価を行うために、新しく一定のそのような体制をとっているような事業者に対して加算を設けてはどうか。

　具体的に言いますと、２つ目のポツでございますけれども、例えばということではございますが、重点的な対応として常時対応できるような緊急時の体制、これは緊急時訪問看護加算に代表されるような考え方、あるいは特別な管理を要するような計画的な管理を行う体制、これは特別管理加算での考え方、あるいは在宅での看取りに対する対応、これはターミナルケア加算の考え方、こういったことについて、いずれについても一定程度対応実績があるという場合について加算を設けたらどうかということでございます。

　データ的に３ページを見ていただきますと、現行で、訪問看護は全般的には一定の伸びを見せてはおりますけれども、要介護者１、２を中心に増加しておりますので、もう少し中重度者の方への対応を強化したい。

　その内訳として、４ページに記載してございますけれども、特別管理加算の関係についても、伸びについては微増でございまして、そのうち要介護３以上というのが７割を占めておりますので、こういった部分について特に重点的に評価をしたらどうかというのが「論点１」でございます。

　次、「論点２」でございますが、５ページでございます。これは病院・診療所からの訪問看護の報酬算定について見直しをしてはどうかということでございます。

　医療機関、すなわち病院・診療所の患者さんの在宅復帰の促進をすること。それから、在宅要介護者の重度化も含めまして、訪問看護のニーズ。これは今後ますます高まっていくことは当然予想されておりますので、将来的に訪問看護の従事者をいかに増やしていくのかということが一貫して訪問看護サービスに関する大きな課題でございますけれども、病院・診療所におけるそういった業務へ従事をするということが、一定程度訪問看護に看護職が新たに入っていただくという１つのきっかけになり得ること。それから、後で御説明しますが、病院・診療所からの訪問看護の供給量が一貫して減少傾向にあること。こういったことを踏まえまして、病院または診療所からの訪問看護の報酬を見直してみてはどうかということでございます。

　おめくりいただきまして、６ページは概念図でございますが、今回26年診療報酬改定で、大きな概念といたしまして在宅復帰をより促進するような診療報酬の見直しがなされておりますので、特に居宅における訪問看護ニーズは今後大きく増大していくことが私どもとしても想起をされているということでございます。

　おめくりいただきまして７ページでございますが、先ほど申し上げましたけれども、近年の訪問看護、事業所数、それから、年次推移を見ていただいておりますが、特に訪問看護事業所数について言いますと、右側のチャートでございますが、一貫して病院・診療所からの提供事業所が減少しているということでございますので、私どもとしては、先ほどの大きな診療報酬の対応も含めた地域包括ケアという観点からしても、病院・診療所には一定程度訪問看護を提供していただく必要があると理解しておりますので、この減少傾向についてはある程度歯どめをかけていきたいということでございます。

　８ページを見ていただきまして、これは何度も御説明しておりますが、訪問看護の従事者、訪問看護の職員、看護職員につきまして言いますと、全体から見ますと２％程度で、一貫してなかなか増加しておりません。御案内のとおり病院・診療所に看護職の圧倒的多数は配置をされておりますので、やはり病院・診療所からの訪問看護への従事者を増やしていくことが非常に重要ではなかろうかと。

　９ページはその全般的なトレンドといたしまして、看護職員については横ばい傾向になっているということでございます。

　最後の論点「論点３」でございますが、10ページでございます。訪問看護ステーションからの訪問看護の一環として、リハビリテーションについても評価されておりますけれども、訪問リハビリテーションの事業所からの訪問リハビリテーション。これはそこに表をお示ししてございますけれども、訪問看護の一環として実施されております理学療法士等によります訪問の場合と、通所リハビリテーションと訪問リハビリテーションの議論は現在リハビリテーションのあり方の検討会で議論しておりますけれども、訪問リハビリテーションの評価につきまして、評価の報酬額が必ずしも一致をしておりませんで、一定の考え方のもとでこういった評価をしておりますが、これは次の最後のページですが、11ページを見ていただきますと、訪問看護ステーションの職種別訪問看護費の推移について、一貫して訪問リハビリテーションの増加がなされており、このあたりにつきましては、先ほどから何度か出てきておりますけれども、現在リハビリテーションに関しましては今後のあり方について検討させていただいておりまして、その成果をこの分科会にも改めて御報告させていただきますが、その御議論を踏まえる形でこの報酬設定については整理をしてはどうかという御提案でございます。

　以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　では、委員の皆様からの御質問、御意見をお願いいたします。

　武久委員、どうぞ。

○武久委員　小規模多機能に複合型の話ですが、これは小規模多機能の全体にもかかわるのですが、15ページにありますように定員が25人なのだけれども、非常に少ない定員確保しかできてないところとばらつきがかなりあります。

　これは前にも私がお話ししたのですけれども、小規模多機能にお願いするということになると、ケアマネジャーがかわる。これが結構な隘路になっておりまして、患者さん自体は自宅でなり居住でいらっしゃるわけですけれども、その方々は小規模になる。また、複合型に行く前は、それぞれデイケアとか、デイサービスとか、ホームヘルパーとかを、個別に担当ケアマネジャーがプランニングしていたわけですね。それが小規模の関与を受けたときに１カ所でできますよということで、それは便利だなというのだけれども、ケアマネジャーはかわりますよという、何のためにケアマネジャーがかわるのかが理解ができない。施設であればわからないこともないのですけれども、オケージョナリーにショートステイになったり通所になったり訪問になったりするわけですから、住む場所は一応居宅でございますので、この条件をまず何のために設けたかということをもしおわかりの方がいらっしゃったら御説明いただいて、もし差し支えなかったらこの条件は外して、今までどおりの居宅のケアマネジャーが担当できるようにということをお願いすると、私は小規模多機能型、複合型というのは非常に今の時代にマッチしたいいサービスだと思っておりますので、このサービスが普及するようにいろいろ考えていただいているのはよくわかります。だけれども、その入り口のところをもうちょっと考えていただけたらと思います。

　それと、定員の分布図でもわかりますように、前回に私、申しましたように、平均の収支差は７～８％なのだけれども、調べてみたらマイナス30％からプラス30％あるということは、結局どうしてマイナスなのか、どうしてプラスなのかというところが今回の在宅サービスにおいても言えるということでありまして、利用者が少なければ当然マイナスになりますけれども、そのあたりのところを突き詰めていって、その辺のところをカバーしてあげるようなメリハリのきいた単位数の配分というのを考えていただければと思います。

　以上です。

　ちょっと質問がありましたので、答えていただければと思います。

○田中分科会長　お答えください。

○高橋振興課長　御質問のケアマネの部分でございますが、御案内のように、例えば施設に入れば、当然施設のサービスで包括になるので施設ケアマネに移るということがあって、小規模多機能の場合は、ある意味泊まりもあって、通いもあって、訪問もあって、ただ、おっしゃるように在宅のサービスはほかの福祉用具とかは残るけれども、そこをどう考えるかというときに、一般的によく使うと思われる通いの部分とか、ショートステイの機能とか、そうしたものもあわせたもので新しいサービスとして創設をしておりますので、小規模多機能のケアマネに移るというふうに整理をしたものと考えております。

　これはつくったときに、ケアマネジャーのほうの居宅介護支援費のほうに小規模多機能型居宅介護事業所連携加算という加算を一応設けて、そこの移行が速やかに行われるようにというような一定の配慮はしているということかと思いますけれども、こうしたところをどう考えていくかということは、御指摘のように議論のあるところかと考えております。

　以上でございます。

○田中分科会長　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　それでは、資料３の小規模多機能型居宅介護からお話しさせていただきます。

　まず、２ページの「論点１」でございますが、この（マル１）の「訪問体制強化加算」。これは結構だと思いますけれども、増員が必要になる可能性もあると思いますので、それが加算で可能かどうかということが問題になると思います。

　それから、（マル２）のほうでございますが、５ページです。「登録定員の見直し」でございますが、これは29人以下でというのは結構だと思いますけれども、ここを増やした場合には、同時に通所や泊まりの定員も増やしていただかないと整合性がとれないと思いますので、例えば通所でいえば、少なくとも比率でいっても18名。20名とかそれ以上あってもいいのではないかと私は思っております。

　７ページでございますが、「論点２」の看取り介護加算。これも結構だと思いますけれども、小規模で看取りまでするのだったら、複合型にしたほうがいいのではないかという気もいたします。看護師の配置が１名の小規模で看取りを推進というのは、なかなか難しいのではないかと思います。

　その後の９ページの「論点３」、12ページの「論点４」ですね。14ページも「論点４」ですが、これはよろしいかと思います。

　それから、16ページの「論点５」でございますけれども、結構だと思うのですが、（マル２）のほうで、居間と食堂を除く場所は共用を認めるということですが、これは質問でございますけれども、居間と食堂を除くと残るのは宿泊室、台所、浴室ということになると思うのですが、何を共用するのかということを教えていただければと思います。

19ページの「論点７」もそれでいいと思いますし、21ページでございますが、これも結構だと思いますけれども、これだけでは余り現実的ではないと思いますので、例えば小規模も１つのユニットというふうに考えれば、ユニット型特養の夜勤職員の配置と同様の基準である同一フロア、２ユニットで１名の夜勤配置ということにしたらどうかと考えます。

22ページの「論点９」もいいと思いますし、24ページでございますが、これもぜひ、事業運営上の効率が悪い中山間地域に対する評価というのは必要だと思います。

　それから、資料４でございます。２ページの「論点１」ですが、加算はいいと思うのですけれども、減算を入れますと複合型の推進が困難になる可能性もあるのではないかと思います。

10ページ、13ページ、16ページの「論点２」「論点３」「論点４」はよろしいかと思います。

17ページの「論点５」です。これは名称変更ということで、それは結構なのですが、ただ、訪問看護以外のサービスとの組み合わせも可能だと思いますし、３種類以上でも可能であるように書いてありますが、そうするとどんどん名前が長くなっていくのではないかという気がするのです。もともと小規模多機能ということで多機能なものをまとめたわけですから、それだったら全然違う名前にしてもいいのではないか。さらにどんどん長くなるのは如何なものかという気がいたします。

18ページの「論点６」はそれでいいと思います。

　それから、訪問看護のほうで資料５でございます。２ページ目で、これは結構だと思います。ただ、質問でございますが、先ほどの小規模多機能に訪問看護をつける話は、そのほかのものに対してはどのように考えるのかということを質問にさせていただきたいと思います。

　訪問看護の２ページ目でございますけれども、これは医療への対応を介護保険で評価することになるのではないかと思います。また、限度額との関係から中重度の方ほど使いにくくならないかということも考えられます。そうすると、医療で評価している行為が給付調整により算定できなくなるようなことが起きるのではないかと思うのです。その辺について、例えば医療のほうの看取り加算とかターミナル加算などについてだと思うのですが、それについてどのようにお考えなのかも教えていただきたいと思います。

　それから、５ページ目の「論点２」でございます。これは結構だとは思うのですが、それは診療所とか中小病院からの訪問看護が増えるという意味ではいいと思うのですけれども、私は、先ほど中医協でもお話しさせていただいたのですが、部分最適でも全体として不適合になるといけませんので、全体として病院の機能分化とか、あるいは地域包括ケアの方向性との整合性を図るべきだと考えます。

　最後の10ページでございますが、これも結構だと思いますけれども、訪問看護ステーションからのリハビリテーションと、訪問リハビリステーションからの訪問リハビリの点数が異なっていることは不自然だと思いますので、この見直しは必要ではないかと思います。

　以上です。

○田中分科会長　では、質問の部分にお答えください。

○高橋振興課長　それでは、小規模多機能の「論点５」の関係で、設備について総合事業の訪問・通所との共用点、どういったものを想定しているかということでございますけれども、現行のデイサービスとの設備の共有の場合と同じようなものを行えないかというような観点で考えておりますので、浴室とかトイレとかそうしたものが当たるのかなと考えております。

　宿泊室については、訪問・通所のサービスで使うことは想定されないので、そうしたことは入ってこないのかなと考えております。

　以上でございます。

○迫井老人保健課長　もう一点、御質問をいただきました。訪問看護のほうの「論点１」に関連してでございます。

　例えば、４ページのチャートの下の注釈あたりを御参照いただければと思うのですが、私ども明確にさせていただきたいのは、今回評価しようとしているのは、あくまで医療保険の給付の範囲、医療についてのことではなく、重度者という範囲をこういった方々でということを想定していますが、あくまで重点的に評価しようとしているのは介護保険における訪問看護サービスでございますので、この観点でいきますと、そもそも給付調整の対象にはなりませんで、あくまで状態に関してそういった評価をさせていただきたいという趣旨でございます。

○田中分科会長　鈴木委員。

○鈴木委員　それともう一つ、小規模多機能の17ページです。同一建物の減算にかえて別な基本報酬をということですが、これは先ほどの説明を聞きますと、同一建物に対する利便性で分けるのではなくて、サービスの違い、内容の違いによって分けると理解したのですけれども、それでよろしいのでしょうか。確認の質問をさせていただきたいと思います。

○高橋振興課長　通常、移動コストがかからないという部分について減算という考え方で整理をしておるところでございますけれども、小規模多機能については泊まりの部分、同一建物に併設されるともう多分ほとんど使わないだろうとか、そういうサービスの内容そのものが違ってくるところがあるのかなと考えておりまして、基本報酬上、サービスの内容に応じた設定をしてはどうかというようなことについて御議論いただければと考えております。

　以上でございます。

○鈴木委員　もう一つ、質問にお答えいただいてないと思いますが、名称についてです。今後どんどんくっつけていくことになってしまいませんかということですけれども、いかがでしょうか。

○田中分科会長　老人保健課長、お願いします。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　御指摘のとおり、名称につきましては余り長い名称であると実務上使っていただけないということもございますし、そこの呼びやすさ、使いやすさ、イメージのしやすさということがございます。これは今回案でございますので、引き続き私どもでも検討させていただきますし、適宜委員の方々からこういったことがということがもしございましたら、サジェスチョンいただければと思っております。

　これはあくまで名称の問題でございますので、そこは我々弾力的に考えたいと思っております。

　以上でございます。

○田中分科会長　齋藤委員、お願いします。

○齋藤（訓）委員　質問と意見でございます。

　小規模多機能型居宅介護の看護職員の配置のところなのですが、「論点２」で看取り介護加算を設けるということで、要件は看護職員配置加算を算定していること。しかし、この看護職員配置加算を、14ページの論点では見直す案が出ているわけです。看取りをやるところで、看護職は常勤換算でもよいということが本当に可能なのかどうか、私は非常に疑問です。特に常勤換算となりますと、看護職の雇用の形態がアルバイトであったり、非常勤であったりということになり、結局責任の所在が曖昧になるということもありますから、私はここは非常に慎重な議論が必要ではないかと思っています。

　それから、併設するところで兼務を少し可能にしてはどうかということで、老人保健施設や特養等との兼務を可能にするという案が出ているのですが、実際に特養の要介護度とか医療ニーズの状況を見ていきますと、例え兼務が可能になったとしても、果たしてそういった働き方が介護施設の中で可能なのかどうか、私はこれまた疑問でございます。今でさえ低い配置の中で介護の方々と連携しながら手いっぱいやっている。さらに労務環境も余りよくない。これはいろいろな調査で休日がとりにくいとか、オンコールの後の勤務が普通の、通常の日勤業務になっているとかですね。そういうことがあって、兼務が可能になればますます労務環境を悪くしかねないというのが懸念される材料でございます。

　ですので、地域の中で少ない医療従事者を有効に活用しようという考え方には賛同はしますけれども、それが果たして兼務可能ということなのかどうか再考が必要ではないかと思っています。

　それから、訪問看護の資料で、病院・診療所からの報酬単価のことが挙げられておりましたが、事務局の現在の課題の認識のとおり、訪問看護の人材を何とか確保するということの心意気は大変感謝もいたしますし理解もするのですが、では、そのことへの対応として、病院・診療所からの訪問看護の単価を増額すれば訪問看護の人材が増えるかというと、なかなか一様にそうだとも言い切れないのかなと思っています。

　特にみなし指定の医療機関では、オン・ザ・ジョブ・トレーニングが可能なのかどうかということもございます。ですので、もしやるのでしたら、例えば地域に全く訪問看護ステーションがないといったような、少し地域に限定をかけていくのも１つの方法ではないかと考えています。

　最初の質問に戻りますと、小規模多機能の看取り介護加算の要件と看護職員の配置はどう考えるのかということを教えていただければと思います。○田中分科会長　では、最初の質問にお答えください。

○高橋振興課長　看護師の配置の問題につきましては、なかなか確保が困難な状況があるというところで、常勤換算方法で一定の看護師を確保するということも認める必要があるのかなと考えて、また御議論いただければということで提示をしているものでございますけれども、御指摘いただいた部分、看取りについての場合でも常勤換算でいいのか。看取りの場合ではやはり常勤をやはり求めたほうがいいのか。そうしたところについて、引き続き検討させていただきたいと考えております。

○田中分科会長　東委員、本多委員。

○東委員　資料３「小規模多機能型居宅介護の報酬・基準について（案）」の21ページ、「論点8」について意見と質問をしたいと思います。

　グループホームと小規模多機能を併設している場合の夜間職員配置を、一定の要件のもとで兼務を認めるという御提案でございますが、当たり前ですが、小規模多機能とグループホームの人員配置は別でございます。この資料にあるように、恐らくグループホームの１ユニットの定員が少ない場合にこのようなことが可能になると思われますが、グループホームの職員が、併設されている小規模多機能の利用者25名（今回の提案では29名）の方をよく周知しているのか。それから、小規模多機能の職員が、グループホームの定員の６～７名の方の認知症の程度、BPSD等をきちんと周知しているのか。そのことの担保なしにどちらかの職員が両方を夜間１人で見ることに関して、非常に危惧をいたしております。

　グループホームに関しましては、現在、１ユニットの定員が９名であっても、夜間におけるBPSDへの対応とか不穏の対応で大変問題になっており、夜間職員体制強化への意見がある中、このように９名以内であれば、しかも機能の違う小規模多機能とグループホームの利用者をあわせた９名を夜間職員１名で兼務を認めるというのは、大変疑問に思っております。このリスク管理についてどのように考えておられるのか御質問いたします。

○田中分科会長　振興課長、どうぞ。

○高橋振興課長　確かに利用者の状況なりをしっかりと把握するというようなことについてはあわせて考えていかないといけないのかなと思います。ただ、小規模多機能の定員をマックス値ではなくて低く設定しているようなケースもあって、また、グループホームでも１ホーム当たり３人とか４人とか少人数で設定されているようなケースもあって、マックス値の定員として合わせてで９人以内のような場合については、十分利用者の状況を把握することも可能かなとも考えております。例えば、特別養護老人ホームなどですと、夜間の職員は２ユニットで１人というような配置にもしておりますので、そうした部分も参考とさせていただきながら、検討を引き続きさせていただきたいと考えております。

○田中分科会長　どうぞ。

○本多委員　

　小規模多機能の「論点６」ですが、これは複合型サービスの「論点２」とも共通しますが、同一建物居住者に対する基本報酬の新設については支持したいと思っております。

　この新たな包括点数につきましては、サービスの提供実態やコストなどを十分勘案していただいて、適切な点数設定をお願いします。

　同じく小規模多機能の「論点７」ですが、事業開始時支援加算の廃止。これについても賛成です。

　また、全体としての意見ですが、今回、加算の新設や既存加算の要件緩和を論点として幾つか提示されておりますが、さらに、具体的な要件の設定の際には、26年度の診療報酬改定で、在宅復帰率などの実績要件などが入ったことも参考にして、介護提供サービスの質の向上に資する、実効ある設定を希望します。

　限りある保険財源の有効活用についても十分勘案して設定していただければと思っております。

○田中分科会長　武久委員、どうぞ。

○武久委員　東委員の質問に関連するのですけれども、この「論点８」ですが、小規模多機能の泊まりの定員とグループホームの１ユニット当たりの定員の合計が９人以内というのは、普通グループホームの１ユニット定員は９人ですから、小規模多機能の泊まりの定員は大体４～５人ですから、足せば14人になるので、こういう（マル１）のような状態の施設はあるのかということと、同一階というのはいいと思うのですが、まず現実に想定できないような条件をつけておられるように私は感じるのです。

　先ほど東委員はBPSDとかいろいろおっしゃいましたけど、結局小規模多機能に泊まりに来たり通所で来る人の中にも、ほとんどある程度の認知症の症状のある人は非常に多いわけでして、どちらかというとグループホームは余り重いBPSDなどは初めは入れないというようなことで、軽度の徘徊老人というようなことでしたが、現実に長いことたってみるといろいろな人が蓄積してきていますが、ここに書いてあるのは「支障がないと認められる場合には」というのがまず最初にありますね。その上で、トータル足した９人という、これは実際やる気あるのですか、どうなのですか。

○高橋振興課長　すみません。具体的にこういうケースというのが昔からやっているようなケースでありまして、かなり限界的な事例であることは十分認識をしております。

　ただ、実際そういったケースも世の中にありまして、合わせて９人に満たない、９人以内の定員のようなときに、現行ですと２人配置をするようなことになっているというようなことで、こうしたことが検討できないだろうかというようなことで御議論いただければということを考えた次第でございます。

○田中分科会長　平川委員、どうぞ。

○平川委員　ありがとうございます。

　最初に小規模多機能の定員の問題でございますけれども、29人に増やすということに関しては一定程度理解いたしますが、やはり先ほど意見もありましたが、通いに関して定員についても増やしていくという方向でないと整合性が保てないのかなと考えています。

　それから、看護職員の小規模多機能の常勤換算のところでありますけれども、やはり常勤換算することによって、責任の問題もありますが、労働条件の悪化につながり、かえって逆に職員が確保できなくなるのではないかという懸念があるかと思いますので、それについて慎重な検討が必要かと思っています。

　それから、事業開始時支援加算であります。複合型サービスについては、平成30年度末まで延長して継続するとなっていますけれども、小規模多機能については、廃止をするとなっています。それで、この辺、メッセージとしてどうなのか。小規模多機能については新規は増やさなくてもいいというメッセージにつながりかねないのかなと懸念をいたしますので、対応方針についてもっとより詳細に幾らか理由を書くか、もしくは段階的に縮小していくかということなども含めて、もうちょっと慎重に検討したらどうかと考えているところであります。

　あと、訪問看護の中で、病院・診療所からの訪問看護の報酬改定の算定であります。確かに介護報酬なので、全国一律の単価設定でありますので、大変難しいとは思うのですけれども、全ての病院を対象にというのはなかなかはっきり言って現実的ではないような気もいたします。ただ、地域によっては医療や介護の資源は本当に限られているというところもあり、その中で病院の位置づけというのは大変重要だというところもありますので、ある意味、例えばへき地医療拠点病院を対象にするとか要件をつけていったほうが、よりメッセージとして正しい方向に動いていくのではないかなと考えているところであります。

　以上です。

○田中分科会長　田部井委員、お願いします。

○田部井委員　最初の発言と関連するのですけれども、ガイドラインそのものはここでは議論しないということらしいのですが、では、ガイドラインは、給付費分科会としては結果的にこういうことになりましたという結果報告を受けるということでよろしいのでしょうか。それと、それは介護保険部会でも議論はしないということで、介護保険部会も結果報告を、こういうふうになりましたという報告を受けるということ。そういう理解でよろしいのでしょうか。

　それともう一つ、第三者評価を、自己評価と会議というふうな形でという提案がございますけれども、それを今後の方向性として考えておられるのかという質問をしたと思うのですが、それについてもしお答えをいただければと思います。

○田中分科会長　２点、お願いします。

○高橋振興課長　ガイドラインにつきましては、先ほども御説明いたしましたとおり、報酬とか基準に関係する部分ということで、一体的に実施する場合について今日御議論をいただいているということで理解をしておるところでございます。

　また、第三者の評価ということにつきましては、サービスごとに検討していくべき課題だと思いますので、それぞれのサービスごとのときに、どういう評価の体制をとっていくのが妥当だろうかということについて御議論をいただければと考えております。

○田中分科会長　堀田委員、お願いします。

○堀田委員　ちょっと総論的にといいますか、３つ気がついたことです。

　１つ目は、先ほどの本多委員の最後の点とも重なると思うのですが、全体として基準緩和、とりわけストラクチャーにかかわる基準緩和というのは、これから効率・質両方とも追求するという上で、１つ目はとても重要だと思っていますけれども、それによって質や成果が落ちていくということがないような、それから、皆さんが心配しておられるような労務環境の悪化ということがないようなプロセス、あるいはアウトカムのところでどのように見ていくかということは、今後の全ての議論にわたって重要ではないかと思いましたというのが１つ目。

　それから、２つ目ですけれども、これまでの議論の中で、今回の報酬改定は機能を評価してきましょうという方向性はある程度共有されているのだと理解しているのですが、そのときにやや気になったのが、これは単に例でこれそのものがどうということではないのですが、小規模多機能の資料３の２ページの「訪問サービスの機能強化について」「論点１」のところなのですが、これは機能と呼ぶのだろうかということなのです。確かに小規模多機能や複合型で、訪問が弱くて通いが中心になっているということは事実ですけれども、単純に訪問しているということをもって評価するというのは、それは何らか、ほかの例えば中重度者を見ていますとか、認知症の方がよりよくなっていくことを見ていますとかそういう機能ではなくて、訪問というスタイルを評価しますということになると思うので、全体として機能を評価するということの哲学がしっかり一貫していないと気持ち悪いことになるのではないかなというのが２つ目です。

　３つ目は、実態を皆さんが共有しやすいようにすればもう少しだけと思わされたことが１つありまして、それは最初の訪問介護の資料１のところの、短時間訪問介護の現状のところなのですけれども、今後に対する期待ということだけですが、４ページ。「短時間訪問介護の現状について（マル１）」というところで、先ほども幾つかの何人かの委員の方々からの御発言をお聞きしながら、例えばこの夜間帯のみ算定が認められている要介護１と２の増加率が高いというふうに読むと、先ほどのような定期巡回随時対応で、夜中に余りコールがないのに何でなのだというような御質問が出るのだと思うのですが、実際には検証・検討委員会の昨年度分だったと思いますが、短時間の訪問介護が行っているのは深夜帯ではなくて、７時台と６時～８時台というのが多いということが例えばわかっているので、オンコールがそんなにありませんという定期巡回の話は深夜帯の話であって、そういう誤解が生まれないような形は必要ではないかなと思います。

　それから、この表でいきますと、例えば１、２で増えていますというのも、鷲見委員がおっしゃいましたけれども、これは結果として短くできている。アセスメントが短くできているという趣旨かもしれないので、そういった観点で、これに限らないのですが、今後の御紹介の資料のときに、必ずしも今年度直近の調査委員会だけではなくて、さまざまこれまで調査をしてきたことが集約されて、共通理解のもとに議論がされるようにしていただきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　亀井委員、どうぞ。

○亀井委員　介護保険者の立場で申し上げるわけですが、少子高齢化がどんどん進行し、支えられる人口が膨張し、支える人口がどんどん減少してきている。そんな中で高齢者福祉を含む我が国の社会保障制度というのは、やはり早晩限界が来るであろう。そんな中で、持続性を持たせていくということになれば、このような傾斜配分の議論をしていかざるを得ないのであろう。こんなふうに思っているわけでございます。それで、軽度から重度へと、これはもう避けられませんから、それをやらざるを得ない。軽度の部分はこれまた私、今度は市町村長という顔になって、これはある一定持たせていただかなければならない。こんなふうに思っているわけです。

　経済福祉というのは限界が来ますから、それを補うものが環境福祉というか、地域力というか、そんなものがきっちりしていかなければならない。公助と共助のバランスというかウエートをどうしていくか。こういうことにもなるのだろうと思うのですが、その中で、私は次もその次も休まなければいけないのでいろいろ言わせてもらいますが、総合事業の関係なのですが、これはまだ具体的に議論することができないと思います。枠がまだ示されておりませんのでできませんけれども、この３％の枠をフルに使って頑張っている自治体というのは、ある一定、給付の伸びを抑えてきているわけです。ですので、これはある一定の弾力を持たせた形にしておいていただかなければならない。こんなふうに思っております。

　今度はもう一つ、国保連合会の理事長としての顔として申し上げますと、事務処理の問題なのですが、例えば介護予防であったり日常生活支援総合事業。これは連合会がもし受託させていただくということになりますと、保険者事業所の台帳であったり、受給者の台帳が正しく作成されているかどうかということが非常に問題になってきますので、どうかこの保険者に対してレクチャーを徹底して、Q&Aがどうだこうだと申されておりましたけれども、そういうことも含めてスムーズにこの事業が運ぶように、徹底したレクチャーをお願いしたいなと思っています。

　それと、この日常生活事業であったり介護予防であったり、これを受託しないという場合。市町村がもう独自でこの部分だけ切り離してやりますということになったら、今度は連合会としては給付実績を保有しないケースが発生することになりますから、高額の介護サービス費というのは介護の合算の計算ができなくなりますので、こんなことをどうしていいったらいいのかなと思いますが、そこらは事務方の中できっちりした調整をしておいてほしいなと思います。

　介護保険制度も、私、以前から申し上げていますが、普遍の制度というものをぼちぼちいろいろ議論をしていくべきではないかなと思います。第３被保険者を今後お願いしていくということになれば、給付の対象は65歳以上であってはいけないわけです。やはり子供からさせていただけなければいけないわけですから、そういうふうなこと。それは市町村にとっても年齢で分けるというのはおかしいと私は思っております。

　それと、広域化というのは避けられないと思うのです。ですから、それの問題。これから施設も今後地域の施設という位置づけにならざるを得ないのではないかと思います。療育の施設でも、どんどん高齢化して80を超えている方はたくさんいらっしゃいます。特養としての対応をしなければいけないという施設もあるわけですから、その辺も、施設も地域の施設。この方はこの施設ですよ、この方はこの施設ですよというのではなくして、やはり地域の施設としての位置づけを今後検討してくべきであろうとも思っているのです。

　あの介護保険制度がきちっとできたのは平成９年ぐらいだったと思うのです。そして12年からその制度がスタートしましたけれども、そのときに私もドイツのほうへ勉強に行かせてもらいましたが、ドイツは平成７年からスタートしていました。それで、在宅現金給付を物すごく自慢なさっていました。これで施設ががらがらになったのですよ、これは介護就職もできていいのですとか言ってやっていたのですが、今、厚労省のここでドイツの大使館に行って帰ってきた、今、どのようになっているかと聞いたら、これは外国の方がその分野を担っているという。英語圏ですからそれが担えるわけですけれども、やはりちょっと曲がってきた。日本の制度もいろいろ議論をいろいろな方にしていただいて、まだ社会で支えるというところがきっちりできつつあるのではないか。多様な主体が寄っていろいろやっている、地域で支えていく。この制度がまだ日本のほうが優秀になってきたなというふうにも思わせていただいていますが、この今後の将来的な展望等について、局長、御所見あったらおっしゃっていただけたらなと思いますが、いかがでしょうか。

○三浦老健局長　かつての制度創設のときからの由来を大変よく御承知のお立場から、さまざまな御議論をいただいたと思います。

　介護保険はいろいろ議論を重ねてきて今の制度が固まってきたと理解していますけれども、常に言われるのは、走りながら考えるというような議論もございまして、その時々。全体の流れというのはやはり変わりはないと思いますけれども、その時々の状況に合わせて、やはり改めるべきところは改めてきたというのが実態ではないかと思います。

　もちろん私ども、高齢化の動向ですとかそういうことについては将来予測を持ってはおりますけれども、ただ単に高齢者が増えていくというだけではなくて、今、御指摘あったように社会の変化ですとかさまざまな、予測不能と言うと言い過ぎかもしれませんが、要素というものを加味しながら制度というものが動いていると思いますので、今回の制度改正に伴って施行すべきことはまた27年度に幾多もございますが、そういうものを踏まえて、日々進化する介護保険でなければならないと考えているところでございます。

○田中分科会長　では、ひと渡りよろしゅうございますか。

　では、最後に山際委員、お願いします。

○山際委員　ありがとうございます。

　個別の議論に戻ってしまいますが、複合型サービスのところについて１点、発言をさせていただきたいと思います。

　前回の101回の分科会の議論のところでも意見が出されておりましたとおり、資料でいきますと複合型サービスの１ページのところでございますが、看護職員の役割を整理して機能分化を図っていくための検討が必要ではないか。あるいは複合型サービスが広がらないのは、システムに課題があるのではないかというような御意見も出されていたと承知をしております。我々事業者といたしましても、医療ニーズのある中重度者の要介護の方に対するサービスは極めて重要だと認識をしておりますが、現実的には看護職員の確保については非常に苦慮しているというのが現実でございます。

　それを解決する意味でぜひお願いをしたいと思いますのは、こうした複合型サービス。このあり方として質の担保を前提とするということは当然のことですが、定期巡回のような形のように、連携型であるとかあるいは委託の形式ということも導入することによって、既存の訪問看護の事業者の方と協働してサービス提供につなげていくというようなことも考えられるのではないかと思っています。こうしたことは、従前より利用されているなじみの訪問看護を利用されている方、御利用者にとっても安心につながるものではないかと考えております。

　あわせて、最後に小規模多機能のところについてですが、こちらについて、14ページのところで先ほどから議論にあります看護職員の常勤から常勤換算方式へというところでございますが、こちらについても質の担保ということが前提になるわけですが、そのことを前提にしながら常勤から常勤換算方式へぜひ検討していくという意味はあるのではないかと考えております。こうした趣旨をぜひ市町村のほうにもお伝えをするという意味で、国の支援もお願いをしたいと考えております。

　以上でございます。

○田中分科会長　御議論ありがとうございました。

　なお、最後に「その他」の議事が２点ございます。

　１つは、今月16日に行われた、第６回「介護報酬改定検証・研究委員会」について、もう一つは、第104回の分科会において事務局より提出された資料の一部訂正についてです。この２点につき、一緒に事務局より説明をお願いいたします。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　まず、１点目でございますが、資料といたしまして参考資料２で、枝番が幾つかついておりますけれども、これは一連でございます。参考資料２－１をごらんいただきたいと思います。

　先ほど分科会長のほうから御説明ございましたが、先般、これは改定の検証・研究委員会でお示しをして、今回、分科会のほうにも改めてお持ちをしております。

　この参考資料２－１の１枚目をごらんいただきたいと思いますけれども、改定後のさまざまな影響とか、改定の議論に資するためにさまざまな調査・研究を行っております。今回、26年度につきましては、改定作業の検討が進む中で、26年の調査につきましては、本来ですと年度末に最終報告をするのが筋ではございますが、やはり有効な議論をしていただくために、速報値ということで中間的な報告をいただいております。ですので、参考資料２－１に書かせていただいておりますけれども、あくまでこれは中間的な速報値ではございますが、改めて委員会で先般御報告をして、今回お持ちしておりますが、この詳細の内容につきましては、むしろ必要なものにつきまして分科会の個別のサービスの議論で活用させていただきますので、今回大部の資料を改めて説明することはさせていただいておりませんが、その点については御了解いただいた上で、今後の各サービスの議論につきまして個別に御議論いただく中で御検討いただければと考えております。これが参考資料２のシリーズの束でございます。

　２点目でございますが、参考資料３をごらんいただきたいと思います。これは１枚紙でございますが、先般開かれました第104回の資料１につきまして、誠に申し訳ござませんが資料の訂正がございましたので、ここに改めて明記をさせていただいております。

　内容は２点でございまして、１枚目の紙に書いてございますけれども、１つはその資料の出所、データの出所につきましての記載が誤ってございました。もう一つは、室料の数字につきまして、単純に記載ミスでございます。訂正させていただきまして、改めてお詫び申し上げます。

　以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　介護報酬改定検証委員会については、大島先生に御尽力いただいています。

　今、課長から説明がありましたように、改定検証・研究委員会については、まだ中間報告であること。それから、資料の訂正については、事務局から事前に皆様にお伝えしているとおりですので、２点とも本日は報告にとどめさせていただきます。

　本日の議論はここまでとしたいと存じます。よろしゅうございますか。

　では、次回の分科会の日程等について、事務局より説明をお願いします。

○迫井老人保健課長　ありがとうございました。

　次回は10月29日水曜日でございます。14時より、ベルサール半蔵門、こちらでございますが、施設サービス。特に介護老人福祉施設、それから、特定施設入居者生活介護について御議論いただきたいと考えております。

　本日はこれで閉会をさせていただきます。ありがとうございました。