2014年10月9日　第22回先進医療技術審査部会

第22回先進医療技術審査部会　

（１） 日　時：平成26年10月9日（木）　16:00～17:20
（２） 場　所：中央合同庁舎第５号館　共用第８会議室（19階）
（東京都千代田区霞が関１丁目２番２号TEL：03-5253-1111）
（３） 出席者：
猿田座長、山口座長代理、石川構成員、一色構成員、
伊藤構成員、上村構成員、佐藤構成員、柴田構成員、
関原構成員、大門構成員、田島構成員、田代構成員、
直江構成員、藤原構成員、松山構成員、山本構成員
　　(事務局)
医政局研究開発振興課　課長
医政局研究開発振興課　治験推進室長
医政局研究開発振興課　先進医療専門官
医政局研究開発振興課　先進医療係長
保険局医療課　医療技術評価推進室長
保険局医療課　専門官

議　題：
１． 新規申請技術の評価結果について
２． 試験実施計画の変更について
３． 先進医療の継続の可否について
４． 協力医療機関の追加について
５． 先進医療会議の審査結果について（報告事項）
６． その他

議事録：
○猿田座長
　第22回先進医療技術審査部会を始めさせていただきます。10月に入ってということは、平成26年度の後半に入って初めての部会ということになりますけれども、本日より、先進医療技術審査部会の新しい構成員の方がお出でになりますので、まず御紹介させていただきます。事務局からお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　先進医療技術審査部会構成員に異動がございましたので、御紹介させていただきます。10月1日より着任されました上村尚人構成員、田代志門構成員、松山晃文構成員でございます。もうお一方、手良向聡構成員につきましては本日、御都合により御欠席です。よろしくお願いいたします。
　また、事務局のメンバーにも異動がございましたので御紹介いたします。10月1日付けで保険局医療課医療技術評価推進室長に就任いたしました林修一郎でございます。併せまして、どうぞよろしくお願い申し上げます。
○猿田座長
　よろしくお願いいたします。本日の構成員の出欠状況ですが、本日は山中構成員から御欠席との連絡を受けています。18名の構成員のうち16名の構成員にお集まりいただいているということで、本部会が成立していることを申し添えさせていただきます。
　なお、本日は戸山技術委員に新規案件の事前評価をお願いしていますけれども、戸山委員が忙しいということで来られませんので、その報告に関しては事務局からしていただくことにさせていただきます。事務局から資料の確認をお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官
　配布資料につきまして確認させていただきます。議事次第から始まりまして座席表、開催要綱、構成員及び技術委員名簿と続きます。次に【新規申請技術の評価結果】として、資料1-1～1-8がございます。次に【先進医療Bの試験実施計画の変更について】として、資料2-1、2-2がございます。次に【先進医療Bの継続の可否に係る審議結果の報告について】として、資料3がございます。次に【先進医療Bの協力医療機関の追加について】として、資料4-1、4-2がございます。次に【先進医療会議の審査結果】として、資料5がございます。最後に、参考資料をお付けしています。会議資料の最終ページはちょうど「100」となります。本日の資料は以上でございます。乱丁、落丁等ございましたら、事務局までお知らせいただきますようお願いいたします。
　それから、利益相反についてです。申請医療機関との関係や対象となる医薬品及び医療機器の企業等について、資料1-1、11ページに記載しております申請医療機関、医薬品・医療機器情報を御覧ください。申請医療機関との関係、対象となる企業又は競合企業に関して事前に確認をさせていただいています。藤原構成員、山口座長代理、山中構成員、より資料1-1(P11)整理番号040の技術および申請医療機関との関係について利益相反の届出がございました。参考資料(P95)にお付けしている、「先進医療会議における利益相反の対応について」を適用いたします。この取り決めにより、山中構成員におかれましては、整理番号040に関する検討において、事前評価および議事のとりまとめには加わって頂かないことといたします。また藤原構成員、山口座長代理におかれましては、整理番号040に関する検討において議事のとりまとめに加わって頂きます。事前の届出以外に、もし何らかの利益相反がございましたら、この場で御報告をお願いします。該当なし、でよろしいでしょうか。
　また、今回も、タブレットを使用して頂きたいと思います。届出書類等についてはタブレットから閲覧していただきます。会議資料とタブレットの内容は異なっておりますので、発言者は会議資料のページ、またはタブレットページと、あらかじめ御発言をいただけますと議事の進行上、助かりますので、よろしくお願いいたします。以上です。
○猿田座長
　ありがとうございました。よろしいでしょうか。早速、議事のほうに入りたいと思います。お手元の議事次第に従いまして、新規申請技術の評価結果について、事務局から御説明をよろしくお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官
　事務局より説明させていただきます。なお、撮影されている傍聴者の方がいらっしゃいましたらここまでとさせていただきますので、御協力をお願いいたします。
　では、資料1-1、11ページを御覧ください。今回、先進医療Bとして新規に御評価いただく技術は2件ございます。1件目は、整理番号039「カスタムメイド手術ガイド及びカスタムメイド骨接合プレートを用いた上肢骨の変形の矯正」です。適応症は上肢骨の変形(但し変形治癒骨折、骨端線障害・先天奇形に起因する上肢変形)です。申請医療機関は大阪大学医学部附属病院です。審査担当構成員は、主担当が山本構成員、副担当は山中構成員、田島構成員でございます。また戸山技術委員にも御担当を頂いております。
　資料1-4、19ページを御覧ください。審議に先立ち、先進医療を実施可能とする保険医療機関の要件について事務局より御説明いたします。
　１.実施責任医師の要件として、診療科は要(整形外科)、資格は要(日本整形外科学会整形外科専門医、かつ日本手外科学会手外科専門医)、当該診療科の経験年数は要5年以上、当該技術の経験年数は不要、当該技術の経験症例数は不要、その他の要件として5例以上の上肢矯正骨切術の経験症例数を要する。また、1例以上の屍体骨あるいは模擬骨を用いた当該技術の模擬手術経験を要する。
　２.医療機関の要件としては、診療科は要(整形外科)、実施診療科の医師数は要、実施診療科に3名以上の常勤医、他診療科の医師数は不要、その他医療従事者の配置は要(臨床工学技士)、病床数は要(500床以上)、看護配置は要(10対1看護以上)、当直体制は要(外科系の医師1名以上)、緊急手術の実施体制は要、院内検査(24時間実施体制)は要、他の医療機関との連携体制は不要、医療機器の保守管理体制は要、倫理審査委員会による審査体制は2か月に1回以上開催していること、医療安全管理委員会の設置は要、医療機関としての当該技術の実施症例数は不要、その他、日本整形外科学会整形外科専門医研修施設及び日本手外科学会手外科専門医研修施設であること。
　３．その他の要件については、取決めはございません。
　次に、参考資料2、99ページの中ほどを御覧ください。「申請医療機関の要件」のところで、申請医療機関が早期・探索的臨床試験拠点整備事業又は臨床研究中核病院整備事業の対象病院に該当する医療機関であって、当該医療機関において整備する臨床研究の支援部門が、試験実施計画書等の作成及び試験の実施等に携わっている場合には、数例以上の臨床使用実績がない場合であっても、申請は可能である、という臨床使用実績の効率化の要件が定められています。大阪大学医学部附属病院はこの要件を満たす施設であり、本技術は、かかる効率化に基づき、当該技術の臨床使用実績がない形で申請されています。以上です。
○猿田座長
　ありがとうございました。今、御説明いただきました施設の要件ですが、委員の先生方、どなたか御意見ございますか。今、お話がありましたように、大阪大学は早期・探索的臨床試験拠点事業の拠点ですので、実施症例がなくてもいいという形です。
○藤原構成員
　これは、前回のロボット手術のときもお聞きしたのですが、阪大病院は多分、月1回の倫理審査委員会をやっていると思いますけれども、19ページ倫理審査委員会による審査体制のところで、「2か月に1回以上開催していること」というところは、臨床研究をやっていていろいろ安全性について起きたときに迅速に反応するのであれば、通常は1か月に1回かなと思います。これから多施設共同研究になっていくと、2か月に1回ぐらいしか開催しない医療機関があるので、こういうふうに書いてあるのか。それとも他の申請書がみんな2か月に1回とこれまで書いてあったから、そのまま流用しているのか分からないですけれども、この辺の相場というか、だんだんとこれから指針も厳しくなっていく中で2か月に1回というのは、クオリティをなかなか担保できないのではないかというのが気になるところです。
○医政局研究開発振興課専門官
　それにつきまして、事務局より回答いたします。大阪大学医学部附属病院そのものにつきましては月に1回の開催となっていますが、今後、参加病院が幾つか想定されています。その最低基準として2か月に1回以上の開催を想定していると伺っています。
○猿田座長
　田代先生、今のことで何か御意見はございますか。
○田代構成員
　取りあえず大丈夫です。
○猿田座長
　山本先生、医療機器ということでどうですか。
○山本構成員
　理想的な話と現実の問題がございますので、それと、この技術に関しては非常に新規というわけではなくて従来の改良型のものですから、2か月に1回の倫理委員会の開催でもそれほど問題はないかと思います。ただ、技術がもっと新規のものでリスクが高いものであれば、そこも含めて検討すべきこととは思います。
○猿田座長
　内科医から見ると、なかなか難しい手術かなと思いますけれども、ほかに委員の先生方、構成員の先生方、御意見はございますか。
○一色構成員
　直接関係ないかもしれませんが、整形外科の領域のこのタイプの手術をするのに病巣数を500床という縛りを規定することの意味よく理解できません。何か特別な理由がありますか。
○医政局研究開発振興課専門官
　これらの要件につきましては、技術ごとに申請いただく病院に定めていただくもので、特段の特定領域ごとのガイドラインのようなものは実際はありません。ただ、病院規模として大体このような大きさの施設であれば対応可能であろうということの、1つのパラメータとして挙げていただいているということです。例えば500を1床でも下回っていたらそれは駄目なのかと言われると、そのことに対する明確な理由はございません。ある程度の条件付けの1つとして要求していることでございますので、そのように御理解いただければと思います。
○猿田座長
　この先進医療を施行して良い要件をだんだん緩めてきて、昔はもっとベッド数が多かったのです。確か今は300でもいいとなっているでしょう。そうではないですか。
○医政局研究開発振興課専門官
　技術によっては構いません。
○猿田座長
　そこまで大分下りてきてしまったということ。500ということで何かありますか。
○山本構成員
　推測ですけれども、特に整形外科学会の専門医だけでなく、手の外科学会の専門医を入れています。恐らくこういう手の外科の学会の専門医は二極化されていると思います。一方は大きな大学病院にいらっしゃる。もう一方は、多分もっと小さい病院にいらっしゃるということで、恐らく小さいほうの病院だと倫理委員会の体制を含めて、先進医療をしていただくのは難しいのではないかと思います。そういう意味で大病院のほうに焦点を合わせて選ばれるということかなと思っています。
○猿田座長
　よろしいですか。ほかに御意見はございますか。
○山口座長代理
　大きいからいいというわけではないと思います。今までいろいろなことが起きているのは結構大きな病院です。優れた専門家のいる中規模の病院というのもありますし、理由がないのに500と決めるのは私はちょっと違和感を感じます。なぜそうしなければいけないのか。何らかの別の体制が必要であれば、そのことを規定したらいいのであり、間接的なことで決めて、500であればここがこうだろうでなく、具体的にここをこうしなさいと決めたほうが正しい資格になるのではないでしょうか。
○医政局研究開発振興課専門官
　その点につきましては、御指摘のような御意見もございますが、ここにございますようにかなりいろいろな側面から規制をかけているわけです。もし病床数の規定がなくてもいいということであれば、そのような要件で申請をしてくるものと考えていますが、数字の妥当性如何はさておき、これは普遍化されたパラメータの1つであるとお考えいただくのが一番相当かと思います。
○山口座長代理
　例えば、そんなことはないと思いますけれども、1,000床の病床を持っていて1,000床以上でないと駄目だと、他の所にやらせたくないという意図がもし働いたとしたら、正当な理由がないと私は駄目だと思います。
○医政局研究開発振興課専門官
　そうですね。
○猿田座長
　ほかに何かございますか。
○田代構成員
　倫理委員会の話で、施設の規模とも少し関わると思いますが、阪大であれば毎月開催されているわけですから、そこがセントラルIRB的に機能していただいて、ほかの施設で起きたこともそこできちんと評価していただけるのであれば、必ずしも全ての参加機関で審査する必要はないと思います。これだとどうしても施設の要件になってしまい、それで毎月とやると厳しいところがあると思うので、結局、きちんと倫理審査委員会が承認した後も適宜、適当なタイミングで審査を継続していける体制があれば、そのほうがむしろ望ましいと思います。そういう意味ではどういう形でこれを考えていくか。それは施設要件なのかということも含めて少し考えてもいいのかなと思いました。
○猿田座長
　この協力機関でトラブルがあったりしたものですから、そういったことで少し厳しくということで、この部会としては考えていこうということだと思います。
○山口座長代理
　例えばMDアンダーソン病院のような一流病院でもなんか500ないと思います。そういうことを見ると日本はやたらと多いですけれども、ベッド数から決めるというのはいかがなものかなと思います。一度、検討いただければと思います。
○医政局研究開発振興課専門官
　分かりました。そのように検討いたします。
○猿田座長
　ほかに、どなたか御意見はございますか。
○上村構成員
　確認ですが、これは整形外科の専門医研修施設であり、かつ手外科の専門医研修施設、両方必要だということですか。
○医政局研究開発振興課専門官
　必要です。
○猿田座長
　ほかに御意見がないようでしたら、この形で今日のところは、この施設要件は今の御議論を考えさせていただき、一応、許可をさせていただくということで、早速ですけれども、評価結果について、今日は主担当の山本先生から概略的に説明をお願いいたします。
○山本構成員
　担当しました山本でございます。お手元の資料1-2、13ページを御覧ください。先進医療の名称は「カスタムメイド手術ガイド及びカスタムメイド骨接合プレートを用いた上肢骨の変形の矯正」、申請機関は大阪大学医学部附属病院です。医療技術の概要をここに書いてありますけれども、主には外傷後の変形治癒骨折の方や、そのほかは成長障害というか先天奇形等で、比較的低年齢の方が主になると思われますけれども、上肢の変形があって、その変形について骨切術を行って骨の変形を矯正するための医療機器です。主要評価項目を医療技術の概要の下に書いていますけれども、単純Ｘ線画像計測値から計算される術後遺残最大変形角を用いることになっています。予定症例数は16例とお聞きしています。
　私、整形外科ではありませんので、技術委員の戸山先生にも入っていただきました。これは非常に特殊なというか、医療機器ではよくあることですけれども、医薬品から見ると非常に特殊な状況になっていますので、机上配布資料で、「上肢カッティングガイド・上肢カスタムメイドプレートの現行の薬事法上の承認範囲と適応拡大範囲について」を配布していると思います。2枚紙のホチキス止めのものです。これは非常に分かりにくかったので、申請機関のほうにお願いして作っていただきました。これは2種類の適応外又は承認のない機器を使いますが、その1つが上肢カッティングガイドで1ページ目にあります。現行の薬事法上の承認範囲が左側、右側に本先進医療での範囲を書いていただいています。橈骨、上腕骨ともに遠位端のほうでは承認が取れていますけれども、骨幹で使うことについて現在は承認がないので、そこを今回、適応外ということで適応拡大を目指すということです。ちなみにカッティングガイドは物差しみたいなものなので、医療機器の分類では恐らくクラス２になるのではないかと思います。
　次に2ページで、こちらが上肢カスタムメイドプレートです。これはプレートとして切った骨に当ててスクリューで固定するので、体にずっと植え込まれる機器になりますから、恐らくクラスで言うとクラス４に入るのだと思います。それの現行の承認範囲が橈骨遠位端掌側、上腕骨遠位端で一応取れているのですが、本先進医療での範囲とは微妙にずれていることが見ていただけるかと思います。特にスクリューホールの数が多くなるようなことが書いてあります。骨幹で使う分については、こちらも承認が取れていないということで、下に書いてありますけれども、カスタムメイドプレートについても承認の範囲を超えているということで、現状、今のプロトコールで使うときには適応外になるということです。
　ただ、見ていただいて分かるように既に承認品目があって、しかもナカシマメディカルさんのものだけでなく、類似のものが特にこういうプレートについてはたくさんあるという状況です。今回はカスタムメイドということで、一人一人の患者さんに合わせて作るというところも、ひとつの売りなのだろうと思います。
　それと薬事戦略相談の結果が、お手元のタブレットのほうに入っていますので見ていただいたらいいかと思います。そちらでも必ずしも治験は必要ではないという書き方になっていて、何らかの形での臨床評価はやってほしいということが、PMDAとの間の相談で交わされていることが分かっていただけると思います。そういうことで目的自体が医薬品とは違って、これに求められている性能を間違いなく発揮するかを確認することが、この試験のそもそもの目的であるということになります。ですから、試験デザインとして対象を置いているわけでもありませんし、要は求めている変形の矯正が、求めているとおりにできるかを確認する試験というのが内容になります。
　そういうところまで御説明して、資料1-2の13ページの評価表に戻ります。私のほうからは実施体制の評価をさせていただき、今回の実施責任医師、実施医療機関体制、医療技術の有用性については、全て「適」と判断しています。あと戸山先生にも実施体制の評価をしていただいています。倫理的観点からの評価は田島先生にしていただいています。あと実施計画書等の評価を山中先生にしていただいています。まず田島先生から評価を御説明いただいて、その後、事務局から戸山先生と山中先生の分をしていただきたいと思います。
○猿田座長
　田島先生からお願いできますか。
○田島構成員
　倫理的観点からの評価のうち、同意に係る手続き、同意文書につきましては幾つか問題点が見られますので、「不適」の評価になっています。問題点としましては第1に、上肢骨変形は10代の方にも多く見られる症状ですので、この臨床試験は未成年の患者さんも対象としており、15歳以上20歳未満の患者さんを対象にした説明文書が用意されていますけれども、その内容として、カスタムメイド手術ガイドとカスタムメイド骨接合プレートのそれぞれがどのような医療機器で、本臨床試験が従来の治療法とどのように異なるかの説明を分かりやすく丁寧に書き加えていただかないと、ちょっと理解しにくいと考えました。
　それから、成年用・代諾者用の同意文書がありません。整理番号040の案件で、タブレットで申しますと798から800ページにありますような同意書を、お付けいただかなければなりませんので、この点も問題があります。
　また、患者相談等の対応が整備されているかの観点から、成年用・代諾者用の説明文書が2通り付けていただいているわけですけれども、未成年者用の説明文書に記載されている相談窓口の内線番号が成年用のほうには入っていないので、それを記載していただき、更に今度、未成年用の説明文書では空欄になっている相談窓口を、具体的に補充していただく必要があると考えています。
　補償内容については、保険加入し適切に対応されている状況ですので、「適」の評価としています。
　ただいま指摘しました問題点が解消すれば、同意に係る手続き、同意文書につきましても「適」としてよいと考えています。以上です。
○猿田座長
　ありがとうございました。御指摘いただきましたカスタムメイド手術ガイドとカスタムメイド骨接合プレートの説明と、今、お話いただいたように書類上で不備な点があるのと、相談窓口の内線番号などを直していただきたいという結果です。これを直していただいた後に、一応、アクセプトできるのではないかということかと思います。戸山先生の評価を事務局からお読みいただけますか。
○医政局研究開発振興課専門官
　技術委員、戸山先生の評価結果は14ページの上を御覧ください。戸山技術委員からは、「外傷後や奇形などによる四肢骨の変形に対して矯正骨切術は時々行われている手術です。従来の方法で対応が難しい難治例等に対して、個々の症例に対応したカスタムメイド手術は有用であり、先進医療として採用して良い技術と思います。申請施設は実績もあり、今回の体制も問題ないようです」として、実施体制について「適」の御評価をいただいています。
○猿田座長
　ありがとうございました。戸山先生は整形の専門で、戸山先生のお考えは特に問題ないだろう、認めていいだろうということかと思います。あと今日、山中先生も御欠席ということで、よろしくお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官
　引き続き、山中構成員からの評価結果を御紹介します。こちらは15ページ上ほどになります。山中構成員からは、「実施計画書については時間をかけて練られている。CRFについても特段異存はない。対面助言記録によれば、機器の一部変更承認申請にあたって、非臨床試験のみでその有効性・安全性を評価し、今回の先進医療の結果は、申請の際の参考資料として利用されるとの記載がある。これらのスキームについては理解するが、今回の先進医療の位置づけが現行の書類の記載ではわかりづらいので、先進医療実施届やロードマップに簡潔にまとめられることを要望します」とのコメントがありましたが、実施計画書等につき「適」の御評価をいただいています。以上です。
○猿田座長
　ありがとうございました。最終的に山中先生は「適」ということですね。そうしますと、今、一番問題なのは田島先生の書類のことですけれども、全体的にもう1回、山本先生から御説明ください。
○山本構成員
　資料1-2の15ページを御覧ください。総合評価としては「条件付き適」とさせていただきました。実施条件ですが、田島先生が御指摘されている主に説明文書、同意文書の不備についてきちんと直していただければ、実施計画書、その他については特に問題はないと考えています。
　ロードマップですけれども、18ページです。先行研究があり、これは新鮮凍結屍体を用いた模擬手術でやったということですが、その後、この先進医療を行い、これを参考資料として添付して、ナカシマメディカルさんが薬事承認申請(一部変更)をされる予定と書いています。
　総合評価に戻り、コメント欄に書かせていただきましたけれども、今回の試験は、適応外の医療機器や現行品の改良機器の承認(認証)のための臨床評価における参考資料としての位置づけと考えています。医療機器においては承認(認証)獲得の道筋が医薬品とは大きく異なっていますので、このような位置づけの試験も先進医療Bとして許容可能ではないかと考えています。
○猿田座長
　ありがとうございました。この案件を担当された構成員の先生方および技術院の先生から以上のような評価を頂いていますけれども、どなたか御質問はございますか。特に訂正のところは田島先生からの書類上の問題ですね。
○医政局研究開発振興課専門官
　先ほど御指摘のありました施設要件の病床数のことですけれども、特定機能病院を例に取りますと、その承認要件に400床以上というものが規定されていまして、こちらは、この病院で提供される医療や技術開発に当たって一応規模の病床数が必要という考え方に基づき規定されています。それに比べますと、今回の申請者たちが申し出た500という数は、これとの比較において著しく不当ではないという考えの下で、こちらに挙げさせていただいています。ただ、著しく病床数が多かったり、または少なかったりする場合には、私どもから申請者のほうに事前に病床数の妥当性に関する説明を求めるとさせていただければ幸いですが、いかがでしょうか。
○猿田座長
　山口先生、どうですか。ほかに、どなたか御意見はございますか。病床数のことは今の説明をいかしていただくということで、それでは構成員の先生方、全体として今、山本先生とすれば特に田島先生の御意見に対する返事を待って、あとは「条件付き適」でよろしいのではないかということですけれども、どうですか。何か御意見はありますか。戸山技術委員からは、技術的にはいいということですので、それでは特に御意見がないようでしたら、今の山本先生の結論ということで、一部のところだけ訂正していただく形で「条件付き適」ということにさせていただきます。田島先生に訂正部分を見ていただいてよければ通すことにしたいと思います。田島先生、それでよろしいですか。
○田島構成員
　はい。
○猿田座長
　それでは、そういう形で処理させていただくということで、よろしいでしょうか。ありがとうございました。山本先生、田島先生、ありがとうございました。続きまして、次の2つ目の新規案件に移りたいと思います。2つ目の技術に関しても事務局のほうからまず御説明をお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官
　資料1-1、11ページを御覧ください。2件目の新規技術は、整理番号040「難治性頻回再発型/ステロイド依存性ネフローゼ症候群に対するミコフェノール酸モフェチル経口投与」です。適応症は難治性頻回再発型/ステロイド依存性ネフローゼ症候群です。申請医療機関は神戸大学医学部附属病院です。審査担当構成員は主担当が柴田構成員、副担当が伊藤構成員、佐藤構成員です。
　資料1-8、37ページを御覧ください。審議に先立ち、本件についても先進医療を実施可能とする保険医療機関の要件について、事務局より御説明いたします。
　１.実施責任医師の要件として、診療科は要(小児科、腎蔵内科又は相当の科)、資格は要(日本小児科学会認定小児科専門医)、当該診療科の経験年数として5年以上が必要、当該技術の経験年数は不要、当該技術の経験症例数についても不要、その他の規定はありません。
　２.医療機関の要件については、診療科は要(小児科、腎臓内科又は相当の科)、実施診療科の医師数は2人以上必要、他診療科の医師数は不要、その他医療従事者の配置は要(薬剤師)、病床数は要(100床以上)、看護配置は要(9対1看護以上)、当直体制は要(内科医師1名以上)、緊急手術の実施体制は不要、院内検査は要(24時間実施体制)、他の医療機関との連携体制は不要、医療機器の保守管理体制は不要、倫理審査委員会による審査体制は2か月に1回以上の審査が必要、医療安全管理委員会の設置は不要、医療機関としての当該技術の実施症例数は不要、その他、施設として難治性頻回再発型/ステロイド依存性ネフローゼ症候群患者5例以上の治療経験を有すること、モニタリング・監査の受入れ体制を要することと定められております。その他については規定はありません。以上です。
○猿田座長
　今の施設要件に関して、どなたか御質問がありますでょうか。これは小児のネフローゼのものです。
○直江構成員
　最後のモニタリング・監査の受入れ体制や、5例以上の治療経験などは大変機能的にいい、こういう書き方はこれから望ましいのではないかという感じがします。
　1つだけ、医療安全管理委員会が前の骨切りの案件は必要になっているのですが、今回は不要となっています。医療安全管理委員会というのは、これは非常に新しい医療をやる上では、基本的なものではないかという感じがします。なぜ、これは不要と書かれているのでしょうか。
○医政局研究開発振興課専門官
　こちらについては、当該技術あるいは当該疾患の治療に関して、相当以上の治療経験を有している者であって、安全性については一定程度担保されていると考えられるため、医療安全管理委員会の規定は設けられなかったものと存じております。もし、これが必要ということでありましたら、御議論いただいた上で申請者に問うことも検討いたしますので、よろしくお願いいたします。
○猿田座長
　この点に関しては、特に直江先生が専門かと思うのですが、免疫抑制剤を小児に使うということにおいて、この辺りはどうでしょうか。
○直江構成員
　強い免疫抑制をかけるということでいいますと、例えば院内感染とか、あとはいわゆる医療の投与量等の問題を考えますと、医療安全管理委員会がなくていいとはなかなか言えないのではないか。普通、どこの病院でも、医療安全というのは、やはりチーム医療の中で行われる必須事項だと思いますので、これがなくていいというのは、私は首をかしげるのです。
○猿田座長
　非常に重要な意見だと思います。実際に今までやられた全症例の副作用からざっと洗ってみたのですが、やはり副作用が出ているのですから、それを考えると、やはり先生がおっしゃったように、重篤なものも出ているようですので、そういったことを考えたときに、この安全性はどうでしょうか。
○石川構成員
　今、感染のお話がありました。実はネフローゼなどでこういう免疫抑性剤を使うと、特に子どもたちの水疱瘡などは、以前にやっていても、感染が起こると、とてつもなくひどくて、これで亡くなってしまうとか、そういうことがあります。確かに、そういう感染の厳重な管理などが必要かもしれない。特に、外来の子どもたちだとか、そういうのが出入りするなどのことはないようにしないといけないと思います。
○猿田座長
　実は、これはこの施設を基準として、多くの施設が多分こういう病気だと参加してくると思います。そういった施設が参加したときに、やはり安全性の問題は非常に重要ではないかと思います。どなたか、この点でほかに御意見はありませんでしょうか。
○伊藤構成員
　この技術の評価をするときに、気が付けばよかったのだろうと思っております。ただ、逆の言い方をしますと、先進医療に参加する施設で医療安全管理委員会がない施設は、もう認めないのだと。本来はそういう趣旨で言うべきです。先進医療に参加する施設は、医療安全管理委員会があることというのを、最初のハードルにしてしまうのがいいのではないかという気がいたします。
○猿田座長
　事務局はどうですか。
○医政局研究開発振興課専門官
　そういたしましたら、さし当たり、この案件については、医療安全管理委員会の設置を必要とする旨を条件とさせていただくことでよろしいでしょうか。
○猿田座長
　どうでしょうか。
○山口座長代理
　質問です。この100床以上の病院で、医療安全管理委員会がない病院というのは、存在するのですか。
○医政局研究開発振興課専門官
　ないことはないと思います。
○石川構成員
　地方だとあります。
○山口座長代理
　そうですね。
○猿田座長
　では、これは一応入れていただくということを条件にしましょうか。
○医政局研究開発振興課専門官
　はい。では、そのような条件にさせていただきます。ほかにどなたか、この施設要件でありますか。
○一色構成員
　私の解釈が間違っているのかもしれないですが、これは小児科の患者のみが対象になるわけですね。プロトコールでは小児科専門医の常駐が必須とされているのに診療科に腎臓内科が入っているのはなぜなのでしょうか。
　もう1つは当直体制がなぜ内科医師が1名になっているのか。小児科医師でないのかについても理解しにくいです。この辺はどういうことになっているのでしょうか。
○猿田座長
　それは確かです。
　○医政局研究開発振興課専門官
　この点に関しては、申請者の意図として、100床規模の病院であれば、必ずしも小児科で腎臓を専門とするような医師が常駐しているとは限らないということです。ただ、小児科学会認定小児科専門医が付いておりますように、小児科の専門知識を持っている者は最低常駐する必要があるという認識で、このような項立てにされたものと理解しております。いかがでしょうか。
○石川構成員
　まず、小児科の当直が要るという条件でやりますと、小児科医が11人以上必要だということです。そうすると、現状の中では、相当大きな病院、あるいは小児センターみたいな所でないと、それは不可能だということになります。
　それと、小児の腎臓の専門家というのは、これは全く極めて少ない。例えば、私がいる千葉県は600万県民なのですが、それでも、腎臓の専門家は10人いるかどうか大変少ないと考えています。その場合、例えばこういう再発のネフローゼをやっている病院は、要するに4、5ヶ所位なのではないでしょうか。そうすると、小児科はいるが、とても腎蔵の専門家はいないということで、そのときは腎臓内科の先生が行って、バイオプシーだとかは一緒にやっているという感じになっています。大体、それが現状なので、こういう書き方になっていると思います。
○猿田座長
　先生とすれば、この書き方で一応いいだろうということですね。
○石川構成員
　そうです。
○猿田座長
　ほかにどなたか、御意見がありますでしょうか。小児腎臓医は確かに少ないです。ただ、この病気も難しい病気です。では、一応そういう形で、少なくともこの医療安全管理委員会だけは必須ということにさせていただいて、ほかのところは今の形でいいと。よろしければ、それではその形でこの施設要件は、決めさせていただきたいと思います。
　それでは、この評価結果については、主担当が柴田先生です。まず、柴田先生から概要をお話いただいて、それから副担当の方にお話いただくということで、よろしくお願いします。
○柴田構成員
　資料1-5をお開きください。本件の先進医療の名称は「難治性頻回再発型/ステロイド依存性ネフローゼ症候群に対するミコフェノール酸モフェチル経口投与」となっております。どのような医療技術かという点については、こちらの患者を対象にして、寛解維持のためにリツキシマブを1週間間隔で計4回点滴静注し、その後にミコフェノール酸モフェチル又はプラセボを投与するものです。
　資料1-7を開いてください。こちらに臨床試験のシェーマが書いてあります。まず、後ろのロードマップから御説明させていただきます。先行研究として、小規模の単群の研究ではありますが、ヒストリカルデータと比較したデータがあり、こちらで有用ではないかと。今回はプラセボ対照の二重盲検ランダム化比較試験を実施することによって、ミコフェノール酸モフェチルの有用性を評価しようというものになっております。欧米での現状についてはこのとおり、特に米国・欧州において薬事承認があるわけではありません。
　35ページのシェーマに戻ってください。今回の申請は、ランダム化をした後に両群ともリツキシマブの4回の投与がなされますが、その後にプラセボ投与になるかMMF(ミコフェノール酸モフェチル)の投与になるかということです。本臨床試験のエンドポイントはtreatment failureとなっており、ミコフェノール酸モフェチルの投与によって、treatment failureまでの期間が延びるのではないかということを証明しようとするものです。
　資料1-5の評価表に戻ってください。まず21ページです。実施体制の評価として、伊藤先生に御評価いただきました。1番から3番まで、いずれも「適」との御評価を頂いておりますが、試験デザインや対象における標準的な治療の認識についてコメントを頂いておりますので、後ほど詳しく御説明いただければと存じます。
　22ページを開いてください。倫理的観点からの評価については、佐藤先生に御担当いただきました。いずれについても「適」との御判断を頂いております。コメントについては、後ほど佐藤先生からお願いいたします。
　試験実施計画書等の評価は私が担当いたしました。内容を拝見して、臨床試験の計画書並びにCRF等も含めて丁寧に作り込んであると思いますので、いずれも「適」といたしました。ただし先ほどの伊藤先生のコメントにも出ておりますように、今回の臨床試験の適格基準の定め方あるいは治療計画、特に対照群の設定、今回のMMFを試験治療とすることの妥当性等については、詰めるべきところがあるだろうと考えております。ですから、実施の前にそこのところを確認した上で、問題がないということの確認が必要ではないかと考えている次第です。
　以上を踏まえて総合評価です。本件を実施する大きな問題はないと思いますので、先ほど申し上げた点、あるいは伊藤先生や佐藤先生からコメントを頂いた点について、問題がないことが確認できれば、「適」としても良いのではないかと判断しており、「条件付き適」とさせていただきました。
○猿田座長
　それでは、副担当の伊藤先生から御意見を頂けますか。
○伊藤構成員
　このプロトコールは読むのが大変難しく、どこを評価するのかが分からなかったというのが、最初の感想です。逆に言いますと、その原因を作っているのがごく直近に承認されたリツキサンです。この計画書が作られた時は多分、リツキサンを先進医療で使うところからスタートされたのだと思いますが、リツキサンが承認されてしまって、かつ、Lancetのデータをみると大変きれいな試験をされているのです。Lancetの試験結果が余りにもきれいなので、この試験の問題点をつまびらかにし過ぎているので、このままで良いかどうか悩みました。
　この対象者はタブレットの705ページにある難治型頻回再発型ステロイド依存性の方で、大変治療に苦労されていると思うのですけれども、Lancetのデータを見ると、リツキサンを4回投与するとよく治るのです。ところが、それと同時に、リツキサン投与が150日を過ぎて、末梢のB細胞が増加するとともに再発率が増加してきます。1年後、無治療のまま放っておくと、70％は再発してしまうことが分かっているのです。リツキサン投与後5か月というのは、無治療でも寛解されているのですけれども、逆にそれ以降に関して本当に無治療で放置するような試験デザインが許されるのかという疑問が発生してしまいます。
　かつ、今までの標準的な治療とか、リツキサンで治療後の標準治療が存在しないことは十分理解しますが、ただ、問題点がここまではっきりしているのに無治療でそのまま放置するとか、今まで使っていたシクロスポリンなどをwithdrawalする試験デザインをみると、あたかもMMFへの切替え試験をやっているように見えるので、このデザインで本当にいいのだろうか思っておりました。
　そういう意味で標準治療が何かが規定されていないのが気になります。例えばリツキサン投与後に再発をしたときにある程度の期間を置いて、もう1回リツキサンの再投与をすることも1つのオプションでしょうし、こういう免疫抑制剤を使うというのもオプションでしょう。そうした状況下で、先進医療としてどういう試験デザインが妥当なのかがよく分からないと思ったので、こういった形の記載をさせていただきました。
○猿田座長
　先生がおっしゃるように、Lancetの論文を私も読ませていただきました。非常にきれいなデータです。その後の成績に関しては、先生のおっしゃったことで、今度のものは今までの免疫抑制剤の使い方とは違う形ですから、おっしゃるとおりだと思います。佐藤先生からも御意見を頂けますか。
○佐藤構成員
　倫理的な面からの評価をさせていただきました。22ページです。はじめに、研究デザインというか、プラセボ対照でやることの問題を簡単に書いてしまっているのですが、伊藤先生から御説明いただいたとおりです。それ以外のこととしては、これはどうしても小児の患者が対象ですので、1つは代諾でやらなければいけない。もう1つは、アセントの文章が必要になるのです。代諾でやること自体は許容できるでしょうし、また、アセント文書は中学生向けと小学生向けと2種類用意されていて、いずれも適切だろうと思いました。それからCOIについてです。製薬企業から薬剤が無償提供されるのですが、そのことが説明文書に触れられていることと、COIのマネージメントもされているという説明がされていました。また、臨床研究保険に入っています。あと、いつも見ている患者相談等の対応というのも、いつもどおりと判断し、結論としては倫理的に「適」と判断いたしました。
○猿田座長
　柴田先生に一応まとめていただいて、それから先生方から御意見を頂くということで、もう1回すみません。
○柴田構成員
　私の所でコメントを書いた話と、伊藤先生から御指摘いただいた件については、事前の照会事項として資料1-6の中に、申請者の先生方に御質問をお送りし、回答を頂いております。主なところとしては、28、29ページをお開きください。28ページの下から29ページの上まで、(1)(2)(3)と条件が書いてあります。長いので読上げは省略いたしますが、こちらが今回の試験の主なターゲットです。このようなターゲットの中に、既に使える治療法の投与対象が含まれるか否かというのが、今回の対象群の治療が適切か否かを議論する上で、重要な情報になると考え、このようにお伺いしました。
　答えとしては、29ページの上のほうの下線が引いてある所に書いてあります。基本的には、免疫抑制剤の長期投与や再投与では寛解維持効果が期待できない、あるいは再投与とすべきでない患者を対象とすると書いてあります。このような設定であれば、現在のリツキサンの後にプラセボ群を置いて、今回のMMFと比較するという試験の実施自体は、倫理的にも科学的な評価の観点からも妥当であろうと判断いたしました。
　一方で、この表現はパッと読んですぐに分かるようなプロトコールの書き方にはまだなっておりません。適格基準、除外基準等から明示的にこういう対象が除外されますということが分かるわけではないので、プロトコールの書き方としては、そこを明確にしていただく必要があると考えています。そこを直していただくことによって、伊藤先生の御懸念の1つは解消できるのではないかと考えています。
○猿田座長
　そうすると、その部分を直していただければということでしょうね。一応今の形で条件付きというか、あるいは、そのまま認めてもいいかもしれないというのが、柴田先生の御意見かと思うのです。直江先生にお伺いします。これは免疫抑制剤のミコフェノールを使っていますね。これにはほかのものとの違い、あるいは使用上の違いは。
○直江構成員
　リツキサンは画期的な薬で、B細胞リンパ腫に確か2000年に最初に通って、現在、適応は免疫抑制剤としてどんどん広がっています。私もこれを読んでいて、やはりミコフェノール酸の有用性を見たいというデザインになっているわけですよね。プラセボコントロールでランダム化をすると。ただ実際問題、患者のニーズとしては難治性のステロイドに反応しないとか、そういう方のネフローゼの方にこれだけリツキシマブが効くのであれば、もう少しリツキシマブの維持療法を考えると思うのです。実際問題、濾胞性リンパ腫などは寛解導入した後、間隔を延ばして維持療法をやると非常に効果がある、再発が抑えられるというデータがたくさん出ております。もちろん免疫抑制における感染も考えなければいけないのですけれども、非常に有用性が確認されているのです。今、適応は4回だけになっているのですか。
○猿田座長
　そうですね。
○直江構成員
　ということであれば、それをもう少し広げるという戦略もあるのではないかと思うのです。ここの施設とは直接関係のない話かもしれませんが、そこら辺が多分、伊藤先生も引っ掛かっていらっしゃるのではないかという感じがするのです。
○猿田座長
　もうお一方。小児科に関しては実は石川先生が専門でいらっしゃるので、石川先生の御意見を聞いてから、皆さんの御意見を頂きたいと思います。
○石川構成員
　私は腎臓の専門ではないのですけれども、こういう例は日常的にかなりあります。先ほども言ったように、水疱瘡で亡くなってしまうといった重症な例も随分前にあったのです。先ほどの病院は100床以上という規定でありますが、小児科では結構経験する内容の病気です。私もうろ覚えの昔の定義ですけれども、それで見ますと頻回再発の定義というのは、確か半年に3回以上の再発だったと思います。それから見ますと1年で70％というのは、リツキシマブは結構よく効いていると思うのです。ですから先生がおっしゃったように、これだけのプロトコールで私だったら治療できるかなと逆に思って、このプロトコールは一体どういう意味を持っているのか、私などは分かりかねます。ただ、先ほども言ったように維持療法をどういうようにやっていくかというところでの、1つの試行錯誤であるならば、これでより長い寛解が得られるのであれば、やってみてもよろしいかと思います。

○猿田座長
　小児のネフローゼで再三にわたって再発すると、どうしても副作用その他が怖いものですから、私どもも非常に慎重になるのです。今度の場合は結局、今までの免疫抑制剤の効果は不十分であり、この形で新しいものを使うともっと効果的であろうということと、Lancetに立派なペーパーが出たというのもかなり効果的ですが、それだけではやはり再発例が出てくる。それをもっと再発させないためにはどうしようかと。今まで使っていた免疫抑制剤よりも、今度のミコフェノールのほうがもっと効果的だと考えて、これを組んだということです。非常に重要な点です。ただ、一方では確かに副作用のことも心配していかなければいけない部分はあるかと思います。それでは、どなたか御意見はありませんか。
○藤原構成員
　ミコフェノール酸モフェチルを250mgカプセルで、もしかしたら適応外で使っていらっしゃる科があるかもしれません。1日1,000～1,200mg/平方メートルなので、多分カプセルを開けて中を出して飲むのか。実際に承認まで持って行くときに、飲み方がどうなるのかが分からないのと、プラセボのものもそうやってカプセルを外して中を飲むのか、具体的にイメージがつかめなかったのです。その辺りはどうなっているのですか。
○猿田座長
　非常に大切なポイントかと思うものですから。どなたかありませんか。
○石川構成員
　先ほどのプロトコールを読みますと2歳以上ですよね。2歳以上というと、小さい子はほとんどカプセルなど無理ですから、カプセルの製剤であっても全部外して粉薬で投与するのは普通ですので、量的にいけばプラセボ群も同じような形で、粉薬にしてということになると思うのです。まずカプセルなど飲めませんので、全部潰してやるというのが普通だと思うのです。
○関原構成員
　タブレットでいきますと、790ページから791ページにかけての同意書です。マルの１で、世界100か国で230万人が使ったと記載されているわけです。ただマルの３では、これまで96万人以上の患者に使用されていて、がんが多発する傾向は認められませんと書いてあるのです。がんが多発する傾向はないと言うけれども、これを見るとがんは結構発生しているのかなと心配になるのです。実際にLancetにそういうことが書いてあるのか、どういうことなのかは分かりませんけれども、ここは理解しにくい。やはり患者にとっては怖いと思うのです。そこは疑問があったので質問しました。
○猿田座長
　Lancetの論文にはそんなに重篤なことは書いてないです。
○関原構成員
　多発しないとは書いてあるけれども、結構するのかなと思ったのです。そこを教えていただけますか。
○猿田座長
　直江先生、実際はどうですか。
○直江構成員
　こういう抗体薬で免疫不全を引き起こしますけれども、がんの発生が増えたという記載はないと思います。もちろん特殊にEBウイルスなどに掛かったような感染症とか、そういうものの腫瘍は増えないことはないと思いますけれども、一般的ながんが増えるという記載ではないと思います。だからこの書きぶりが。
○関原構成員
　「多発する」と書いてあるから。
○直江構成員
　多発するということは、がんの発症頻度に関しては影響はないというように書いたほうが、より正確ではないでしょうか。
○関原構成員
　そこが気になったものですから。
○直江構成員
　確かに書きぶりが何となく大げさかもしれません。
○医政局研究開発振興課専門官
　ただいまの点については、条件がもう既に付いていることもありますので、それとともに申請者に文書整備を要求するという形でよろしいでしょうか。加えて1つ。このリツキシマブについては、既にこの病気に関しては保険適用になっておりますので、一般的な安全性等々に関しては、一応バリデーションがされたものと考えていただいてよろしいかと思います。
○猿田座長
　ほかにどなたか御意見はありますか。今は条件付きということですが、柴田先生、どうですか。
○柴田構成員
　先ほど伊藤先生と直江先生から御指摘いただいた点は、確かに論点としてあると思います。つまり、MMFを評価することがこの対象の患者に対して、最もpromisingな新しい治療法の候補なのかという点が、論点の1つになると思います。一方でリツキサンにはそれなりの効果が期待されるものの、まだ全例調査中であるとか、リツキサンにも当然、それなりの副作用等があります。申請者の回答書の30ページなどにも、その辺のところが書いてあります。まだ薬事承認されて間がないとか、PML(進行性多巣性白質脳症)を初めとする重篤な副作用等の懸念もないわけではないと。そういう効果と安全性のバランスの中で、どのような治療法が最もpromisingかということを判断した上で、臨床試験が行われるべきだと思います。その点についてはMMFのみが候補ではないものの、MMFが1つの候補であると解釈しても良いのではないかと考えております。
○猿田座長
　これまでの検討成績ではMMFが特に効果的であり、特に再発防止ではいいという成績は、もう実際に検討されているのですね。ほかにどなたか御意見はありますか。もしなければ、先ほどの条件を確認していただくということと、ついでに服用の仕方も一応検討していただくという形で、「条件付き適」として、早急に返事を頂くという形でどうでしょうか。やはりこれは非常に重要な問題でありますし、小児のネフローゼのステロイド再発は、先生方も非常に困っていますから、できるだけ早く進めるほうがいいですから、そういう形で「条件付き適」ということで、今日は決めさせていただければと思います。よろしくお願いいたします。
　ありがとうございました。それでは、そういう形で決めさせていただきます。ほかに先生方から特に御意見がなければ、今日の新しい案件に関して、2つの審議を終わらせていただきます。続いて次に移ります。事務局からよろしくお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　資料2-1、39ページを御覧ください。先進医療Bの試験実施計画の変更について、本日は2件の申請がありました。1件目は東京大学医学部附属病院からの申請で告示番号42「S-1内服投与、オキサリプラチン静脈内投与及びパクリタキセル腹腔内投与の併用療法」についてです。適応症は腹膜播種を伴う初発の胃がんとなっております。本試験は腹膜播種陽性の初発胃がん症例を対象として、一次治療としてのS-1/オキサリプラチン＋パクリタキセル腹腔内投与併用療法の有効性と安全性を検討するものです。21日を1コースとして基準量のS-1を14日間内服、7日間休薬し、オキサリプラチンを第1日目に経静脈投与、パクリタキセルを第1日目と第8日目に腹腔内投与するものです。
　主要評価項目は1年全生存割合、副次的評価項目は奏効率、腹腔洗浄細胞診陰性化率及び安全性です。登録症例数は50例の予定です。予定試験期間は平成26年4月から平成27年10月、予定症例数は50例で、今回の申請時点で20例が登録されております。
　主な変更内容は、エルプラット点滴静注液(一般名オキサリプラチン)の保険収載に伴う先進医療の費用の変更、及び予定試験期間の「2014年5月から2016年1月」への変更です。変更申請の理由ですが、日本胃癌学会からの要望により、公知申請の妥当性について検討されていた「エルプラット点滴静注液(一般名オキサリプラチン)」について事前評価が行われた結果、平成26年9月5日の薬事・食品衛生審議会医薬品第二部会において「薬事承認上は適応外であっても保険適用の対象」とされました。本先進医療技術では、保険適応外使用であったオキサリプラチンの費用は企業が負担していたため、今回の保険収載に伴い、先進医療の費用が変更となります。現在、企業による適応症の追加申請が行われており、平成27年2月頃には承認される見込みとのことです。
　予定試験期間については、協力医療機関の申請手続に時間を要し、参加が遅れたことにより症例集積が遅れており、1か月当たりの登録実績症例数、約8例/月を考慮すると、2015年1月に登録を完了する見込みとのことです。本件新規申請の際に事前評価を御担当いただいた構成員には、事前に御確認を頂いております。御審議のほどお願いします。
○猿田座長
　これは御説明のとおり、東京大学附属病院から申請のあった告示番号42、S-1内服投与、オキサリプラチン静脈内及びパクリタキセルの腹腔内投与の併用療法です。平成26年9月5日にオキサリプラチンの保険収載が決まったことで、全体的な変更と費用の面での変更が起こり、今お話いただいたような形での変更をお願いしたいということです。これに関してどなたか御意見ありますか。ここまで進んできて保険収載があっての変更ということで問題はないかと思います。もし、特に御意見がなければ、これをお認めいただくということでよろしいでしょうか。
　ありがとうございました。それではお認めいただくということにさせていただきます。続いても同じようなことですけれども、2件目は近畿大学医学部附属病院からの申請です。これに関しても事務局から御説明をお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　資料2-2、43ページを御覧ください。2件目は近畿大学医学部附属病院からの申請で、告示番号47「術前のTS-1内服投与、パクリタキセル静脈内及び腹腔内投与並びに術後のパクリタキセル静脈内及び腹腔内投与の併用療法」についてです。適応症は、根治切除が可能な漿膜浸潤を伴う胃がんです。ただし洗浄細胞診によりがん細胞の存在が認められないものに限るとなっております。本試験の目的は、根治切除可能な明らかな漿膜浸潤を伴う胃がんを対象とし、周術的化学療法(TS-1、パクリタキセル経静脈・腹腔内投与併用療法)の有用性評価のための検証的試験の準備段階としての同療法の安全性の評価です。一次登録後、14日以内に腹腔鏡検査を施行。腹腔鏡検査で腹膜転移がなく、腹腔洗浄細胞診でがん細胞を認めず、かつ明らかな漿膜浸潤が認められた場合に症例を二次登録し、腹腔用ポートを設置します。その後21日を1コースとし、TS-1は基準量を14日間内服し、7日間休薬。パクリタキセルは第1日目、第8日目に経静脈投与及び腹腔内投与を行います。術前に3コースを施行後、42日以内に手術を施行し、術後は14日目を目安に21日を1コースとし、パクリタキセルを術前と同じメニューで3コース施行いたします。
　予定試験期間は平成26年8月1日から平成27年7月31日。予定症例数は50例で、試験薬剤提供に関する契約が遅れたため、現在、登録症例はありません。主な変更内容は、様式第9号の実施責任医師の要件の記載変更、及び予定試験期間の「平成26年8月1日から平成28年7月31日」への変更その他となっております。変更申請の理由ですが、先進医療申請時に先進医療実施届出書様式第9号の「先進医療を実施可能とする保険医療機関の要件として考えられるもの」に記載すべき「当該技術の経験症例数」を、一般的な「胃癌に対する周術期化学療法」の症例数と誤認し、その記載を「20例以上」と設定したのですが、誤った認識による設定であることが判明したため、「当該技術の経験症例数」を当初の考えに沿って「不要」と訂正し、「その他」として「胃癌に対する周術期化学療法の経験20例以上」を追記したものです。
　なお、訂正後の保険医療機関の要件であっても、十分な臨床経験であることから、当該先進技術の施行が安全に行えるものと考えているとのことです。また、予定試験期間ですが、協力医療機関の申請手続の遅れ等のため、試験実施予定期間内に目標症例を達成することが困難と判断し、その対策としての試験期間の延長と並行し、予定協力医療機関を17施設から27施設に増加しています。本件新規申請の際に御審議いただいた構成員には、事前に御確認を頂いております。以上、御審議をお願いします。
○猿田座長
　17施設から27施設に増えた施設の状況で、しっかり大丈夫ですね。
○医政局研究開発振興課専門官
　はい、そこは確認しております。
○猿田座長
　そこが非常に重要なポイントですので。そういった形で似たような治療ですけれども、近畿大学の変更もお認めいただけるかどうかということで、御説明いただいたような形です。これもよろしいですね。一応施設もしっかり確認していただいているので、期限と施設を増やすということです。特に御意見がないようでしたら、これもお認めいただくということにさせていただきます。どうもありがとうございました。
　続いて、今度は先進医療の継続の可否です。これも事務局から御説明をよろしくお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官
　資料3、47ページを御覧ください。先進医療Bの継続の可否に係る審議結果の報告について御評価を頂くのは、告示番号41「アルテプラーゼ静脈内投与による血栓溶解療法」です。申請医療機関は、国立循環器病研究センターです。本技術は本申請医療機関が先に参考資料2、99ページにて御説明した臨床使用実績の効率化要件に該当するため、使用実績のない状態で申請され承認・告示されたものです。適応症は急性脳梗塞(当該疾病の発症時刻が明らかでない場合に限る。)となっております。本試験の概要は、47ページ中ほどに記載しているとおりです。試験予定期間は平成26年5月1日から、平成29年3月31日までです。初期的に継続可否の評価に必要な症例数として設定された、介入群2例の14日までの観察が終了し、継続の可否に係る独立した委員会による評価の結果、安全性及び継続可能性に問題ないと判断された旨の報告がなされております。
○猿田座長　ただいまの形での変更ですけれども、継続を認めていただけるかどうかということです。これは比較的新しい案件だと思います。よろしいですね。
　ありがとうございます。それでは、これもお認めいただいたということにさせていただきます。続いて、協力医療機関の追加についてです。これも事務局からよろしくお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　資料4-1、51ページを御覧ください。これまでに大臣告示されている3つの技術について、協力医療機関の追加申請がありました。資料4-1に各々の先進医療名、適応症、申請医療機関、追加協力医療機関を記載しております。資料4-2、53ページから56ページを御覧ください。事務局において、協力医療機関として提出のあった先進医療実施届出書等を確認した結果、いずれも先進医療を実施可能とする保険医療機関の要件、様式第9号を満たしていることから、協力医療機関の追加として御了承いただきたいと存じます。また、同じく資料4-1、51ページの告示番号23については欄外のただし書のとおり、保険医療機関の指定変更に伴う先進医療の協力機関としての再申請であり、実施の内容に実質の変更はありません。特に御意見がなければ手続を進めたいと思いますが、いかがでしょうか。
○猿田座長
　協力機関の条件だけを見ていただいて、これらの機関名ですが、いずれもきちんとした施設であると思います。特に問題となる施設ではないということでよろしいですね。
　特に問題がなければ、これをお認めいただくということにさせていただきます。どうもありがとうございました。続いて、これは報告事項になりますけれども、先進医療会議の審査結果について、これも事務局からお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　資料5、57ページを御覧ください。去る10月2日に開催された第23回先進医療会議では、新規の案件が1件ありました。いずれも特段の指摘事項はなく「適」とされましたので、御報告いたします。
○猿田座長
　ただいまの御説明に、どなたか御質問はありますか。もしなければ、これに関してもお認めいただいたということにさせていただきます。
　以上が本日検討していただく事項の全てです。それでは次の予定に関して、事務局からよろしくお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官
　次回の日程です。11月の開催は12日水曜日、16～18時とさせていただきます。場所については別途御連絡いたします。また、本日の議事録については作成次第、先生方に御確認をお願いし、その後公開とさせていただきますので、併せてよろしくお願いいたします。
○猿田座長
　まだちょっと時間がありますので、委員の先生方で特別の御発言や御意見はございますか。新しく委員になられた先生から、何か御意見はありますか。今日の審議事項で「条件付き」のところは、きちんと対応していただくということで、ほかに御意見がなければ、これで終わりたいと思います。どうも御協力ありがとうございました。