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2014年10月9日 平成26年度第2回入院医療等の調査・評価分科会議事録

○日時

平成26年10月9日(木)
12:58〜13:54


○場所

中央合同庁舎5号館専用第22会議室(18階)


○出席者

【委員】

武藤分科会長 安藤委員 池田委員 池端委員
石川委員 香月委員 神野委員 佐柳委員
藤森委員 發坂委員 本多委員

【事務局】

宮嵜医療課長 込山保険医療企画調査室長 中井薬剤管理官 他

○議題

1.平成26年度調査項目(案)について
2.その他

○議事

12:58 開会

○武藤分科会長

 それでは、定刻よりも若干早目ですけれども、皆さんおそろいなので、始めたいと思います。ただいまから平成26年度第2回「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたしたいと思います。

 きょうの委員の出欠状況ですけれども、嶋森委員及び筒井委員が欠席となっております。

 次に、厚労省のほうで異動がございましたので、事務局から御紹介のほどお願いしたいと思います。

○林補佐

 それでは、前回の分科会以降異動がございましたので、事務局の紹介をさせていただきます。

宮嵜雅則医療課長につきましては、現在用務のため席に着いておりませんけれども、間に合えばこの会議に回る予定でございます。

続きまして、込山愛郎保険医療企画調査室長でございます。

○保険医療企画調査室長

 込山でございます。どうぞよろしくお願いいたします。

○林補佐

中井清人薬剤管理官でございます。

○薬剤管理官

 中井です。どうぞよろしくお願いいたします。きょう、途中で中座させていただきます。

○林補佐

 医療課の課長補佐の林修一郎でございます。よろしくお願いいたします。

 それから、委員の先生方の中で保険医療専門審査員の再任手続をとらせていただいた先生方がいらっしゃいます。机上に辞令を配付させていただいておりますので、御確認いただければと思います。なお、引き続き任期が続いている委員の皆様には配付しておりません。

 事務局からは以上でございます。

○武藤分科会長

 ありがとうございました。

 それでは、議事に移らせていただきたいと思います。

 きょうは、「平成26年度調査項目(案)について」の議事であります。

 では、まず資料のほうを一括して説明していただけますでしょうか。

○林補佐

 それでは、資料の説明をさせていただきます。

1枚紙として診調組入−参考26.10.9「答申附帯意見に関する事項の検討」というものをつけさせていただいております。これは前回お示ししたものと同じでございます。今回の診療報酬改定に当たりまして附帯意見がついておりまして、こうしたものの検討につきまして、検証部会で行うもの、本分科会で行うものなどの役割分担を記したものでございます。本分科会においては、2、3、4の部分について検討する、そのための調査を行うということが課されております。

それでは、本体の資料となります診調組入−1「入院医療等の調査・評価分科会」の第2回の資料を御説明させていただきます。

平成26年度の調査項目として6つございますけれども、前半では1から5まで、後ほど6についてということで、分けて御説明をさせていただきます。

おめくりいただいて、スライド番号の3から7までは、前回お示しした資料と同じでございます。項目ごとに附帯意見の内容、関係する改定内容、その下に調査内容の大まかな骨子について、この資料で前回御審議をいただきました。

これを踏まえまして、調査項目の原案のほうを御用意いたしましたので、きょうはそちらを御審議いただきたいと思います。資料で言いますと、8ページ「調査の概要について」以降となります。

9ページ「平成26年度調査全体の概要」でございます。

調査は自記式調査票を医療機関に郵送配布して実施する。

調査票は、対象施設に対して「施設調査票」「病棟調査票」「入院患者票」「レセプト調査票」等を配布する。

調査の対象施設につきましては、次のとおり、調査項目ごとに対象施設群を設定して、そこから無作為に、ここは都道府県別にばらつきが生じないように、都道府県で層化してといったことを考えておりますけれども、無作為に抽出をするという考え方でございます。

調査の対象施設は、調査項目ごとに(1)の入院基本料の見直し、(2)の総合入院体制加算の見直しにつきましては、7対1・10対1一般病棟入院基本料等の届出医療機関。

(3)の地域包括ケア病棟入院料の創設やそれにかかわる内容につきましては、地域包括ケア病棟入院料(入院医療管理料)、回復期リハビリテーション病棟入院料、13対1・15対1一般病棟入院基本料等の届出医療機関。

(4)の療養病棟、障害者病棟、特殊疾患病棟等における長期入院も含めた慢性期入院医療のあり方につきましては、それぞれの入院料の届出医療機関。

(5)の有床診療所入院基本料の見直しにつきましても、有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料の届出医療機関。

(6)の医療資源の少ない地域に配慮した評価の影響とそのあり方につきましては、そういった地域の病院、有床・無床診療所というふうに考えております。

今後のスケジュールでございますが、本日この議案について御審議をいただきまして、その結果を中医協総会のほうに御報告いただき、了承を得た上で年内に調査を行い、また年度内に調査結果をまとめていく。こういう段取りで進めていきたいと考えております。

調査項目などの調査の設計が10ページ以降となります。

施設調査と病棟調査、患者調査、大きく分けるとこの3つになります。その中で共通の調査項目、全ての調査でお伺いすることと病棟の種類ごとにお伺いすることということで、左側が共通調査項目、右側が病棟の種類ごとに変えている項目という構造でございます。

10ページの施設調査の共通調査項目としては、施設の基本情報、開設者や入院基本料の届出など基本的な情報、退院支援の実施状況を考えております。

右側、病棟種類ごとにお伺いする内容としては、例えば7対1・10対1のところでは、ADL維持向上等体制加算の届出状況や短期滞在手術等基本料の算定状況、90日を超える患者の入院状況、7対1入院基本料の届出状況など、今回の報酬改定で変更があったところを中心に基本情報をお伺いするという形にしております。

地域包括ケア病棟入院料も同様に地域包括ケア病棟入院料の届出状況などを書いております。

療養病棟における調査項目としては、入院期間別の患者数、慢性維持透析管理加算の算定状況、超・準超重症児(者)加算の算定状況などを書いております。

障害者病棟等については、障害者施設等の該当状況などを書いております。

有床診療所入院基本料に関しましては、有床診療所入院基本料1〜3の届出状況などを書いております。

続きまして、病棟調査における調査項目でございます。

病棟調査は、当該医療機関の対象となる病棟ごとに1枚を記入していただくというイメージでございます。共通調査項目として病棟の概要、診療科目や入院基本料の届出、病床数、職員数など、こういった概要について。

入棟患者の状況として年齢別、入院日数別、主原因疾患別、医学的状態別、医療行為・処置別といった人数をお伺いしたい。

入院前の居場所ですとか退棟後の居場所、こういったものをお伺いできないかということでございます。

右側、病棟種類ごとの項目といたしましては、一般病棟、7対1・10対1については90日を超える患者(特定除外項目の該当患者等)の入院状況、ADL維持向上等体制加算の届出状況、急性期等に対応した主原因疾患や医学的状態などを考えております。

地域包括ケア病棟につきましては、その役割といいますか、病棟の管理の状況、リハビリの実施状況、あるいはADLの評価など地域包括ケア病棟に特徴的な項目を入れております。

療養病棟につきましても、慢性維持透析管理加算の算定状況など、療養病棟に特徴的な項目を入れております。

障害者病棟、有床診療所入院基本料でもほぼ同様の考えで整理をしております。

患者調査につきましては、患者さん一人一人について御記入いただく。その病棟の患者さん、一定の割合の方について、一人一人の状況を御記入いただくものでございまして、医療機関に手で書いていただくものと、看護必要度などの項目についてチェックをつけていただくようなもの、それからレセプト調査として診療報酬明細書の1カ月分を出していただくもの、この3つで構成することを考えております。

共通の調査項目として、患者さんの基本情報、主傷病など、患者さんの状態、要介護度といった基本的な状態、重症度、医療・看護必要度の各項目、これはマークシートのようなものにチェックをしていただくことを考えております。

患者の受療状況として内服薬の数、手術等の実施、検査の実施などを考えております。

それから、今後の見通し、入院継続の理由や退院へ向けた目標・課題、レセプト調査として診療報酬明細書の1カ月分。

退棟患者票として、栄養摂取や退棟先、退院後に利用を予定している医療・介護サービス、こういった項目を書かせていただきました。

右側は病棟ごとにお伺いする項目でございますけれども、これまで御説明してきたのと同じように、その病棟ごとの特性に着目して、リハビリの実施状況やADLの評価といったものをあわせてお伺いするということにしてはどうかと考えております。

項目の詳細につきまして、13ページ以降に記載をいたしております。

御説明が余り繰り返しにならないようにかいつまんでというふうに思いますが、例えば14ページ、施設調査の共通項目をごらんいただきますと、右側の退院支援の実施状況の中では、退院支援に関連する項目の算定状況や退院支援室の設置、退院支援室の活動として、対象患者をどのように抽出して、入院時にどのような関与をして、業務をどのように実施して、また、他の医療機関とどの程度の連携ができているか、どれぐらいの数の医療機関、あるいは介護サービス事業所と連携ができているか、こういったことを想定しています。

続いて、15ページ、病棟調査の共通項目でございます。ほぼ先ほど御説明したとおりでございます。

16ページが患者調査の共通項目でございます。これも先ほど御説明したものとほぼ同じであろうかと思います。

続いて、17ページ、個別項目の詳細について、18ページからが個別項目として病棟の種類ごとに特徴的な項目でございます。

まず、18ページが7対1及び10対1の病棟にお伺いする内容でございます。施設調査の中では、ADL維持向上等体制加算の届出の有無、あわせて届け出ていない場合、満たすのが困難な要件にどのようなものがあるか。

短期滞在手術等基本料について、算定回数が多い項目や、実情にそぐわない点があるとすれば、どういったものか。

90日を超える患者の入院状況。

7対1入院基本料の届出状況につきましてはより詳しく、診療報酬改定前に7対1入院基本料を算定していた病棟のうち、転換している病棟がある場合にはその転換先、転換していない場合にはその理由、転換した場合にもその理由といったものをお伺いできないかと考えております。

救急医療の実施状況につきましては、救急患者の受入数や入院患者数。消防法に基づく救急搬送の受入実施基準の医療機関リストへの掲載、救急患者の受入方針、どういった患者さんを受け入れることができる、あるいはできないか。総合入院体制加算については、届出の有無、届け出ていない場合、満たすのが困難な要件について。

病棟調査につきましては、先ほど御説明したとおりでございますけれども、今回診療報酬改定で変更があった内容についての影響の度合いがわかるような項目を考えております。

患者調査についても、ほぼ先ほど御説明したとおりでございます。

19ページ、地域包括ケア病棟の入院料の見直しでございます。施設調査の中で地域包括ケア病棟入院料(入院医療管理料)の届出状況についてお伺いした上で、転換する前にどのような入院基本料等、あるいは特定入院料の病院等であったか、それから転換した理由をここでお伺いしてはどうかと思います。

救急医療の実施状況については、7対1・10対1と同じでございます。

病棟調査の中では、「地域包括ケア病棟における病棟の管理」としておりますけれども、どういった役割に着目をして病棟の管理をしているかということ。

 入棟患者の状況として、リハビリの実施状況、急性期等に対応した主原因疾患はどういったものがあるか、退棟患者の状況の中ではADLの評価、こういったものを含めております。

 患者調査についても、リハビリの実施状況やADLの評価、こういったものを含めてはどうかと思います。

20ページ、療養病棟の関係でございますが、ここは先ほど御説明をしたとおりでございます。地域包括ケア病棟入院料の届出状況については、療養病床からも転換ができますので、転換をしている場合には、療養病床側から見てもなぜ転換をしたのかといったことをお伺いしてはどうかと考えております。

20ページ右下の患者調査の中のIIIの○2医師・看護師による関わりの頻度ですが、医師・看護師が慢性期入院医療の中でどの程度の頻度でかかわっていただいているか、そういったものを含めてはどうかと考えております。

21ページ、障害者病棟、特殊疾患病棟等でございますが、これはそれぞれの病棟の要件に該当するような患者さんの状況についてお伺いしてはどうかと考えております。

22ページ、有床診療所入院基本料の見直しについてでございますが、施設の基本状況の中で、有床診療所入院基本料1〜3を届け出ている場合、今回新たにその要件を診療報酬の中で定義しておりますけれども、その要件のどれを満たしているかという状況をお伺いしてはどうかということ。

それから、診療所でございますので、外来医療についても若干含めて、地域包括診療料や地域包括診療加算の算定の有無や届出を行うに当たって満たすのが困難な要件、訪問診療の実施状況、看取りの件数、在宅療養支援診療所について、その届出や満たすのが困難な要件、機能強化型の届出を行うに当たって満たすのが困難な要件、診療所の運営状況や他の医療機関との連携状況、退院支援の効果、こういったものをお伺いしてはどうかというふうに考えます。

病棟調査、患者調査につきましては、他の帳票の中で関連する項目を抜き出しております。

ここまでが最初に申し上げた6個のうち5個目までの調査項目について概略をお示ししたところでございます。

23ページからが6番目の「医療資源の少ない地域に配慮した評価の影響とそのあり方について」の部分でございます。

 これについては、24ページ下にございますように、これに関係する改定内容にかかわる調査内容として、平成2426年度診療報酬改定により評価した項目の算定状況や改定後の医療機関の動向、対象となる二次医療圏における外来・入院・在宅医療等の状況についてお伺いをすることとしております。

 続いて、25ページ、施設調査の項目でございますけれども、これまでに御説明をしてまいりました調査票の主要な項目に加えまして、こうした地域でございますので、左側の共通項目では○3の所在地域の離島振興法等の指定状況や、特定地域に係る項目の届出などについて、それから病院であっても地域包括診療料・地域包括診療加算、在宅療養支援診療所の届出、あるいは病院の届出といったものについてお伺いしてはどうかと考えます。

対象地域内の病院につきましては、他の調査票とほぼ同じ内容となってございます。

対象地域内の有床診療所にお伺いする項目につきましても、他の有床診療所の帳票とほぼ同じものを加えております。

26ページが病棟調査の内容となってございます。これについても、ほぼこれまで御説明してきた帳票から主な項目を抜き出したものとさせていただいております。

27ページ、患者調査でございますが、これもこれまでの帳票とほぼ同じとなってございます。主なものを抜き出した、そういった考え方でございます。

資料の御説明は以上でございます。今回こうした調査項目について、この場で御検討いただきまして、並行して調査票の設計のほうも進めさせていただいて、調査を年内に実施できるよう準備を進めていきたいと考えております。

よろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

 ありがとうございました。

 今、調査方法、共通項目及び個別項目の御説明がありました。これについて、全般にわたって御意見。安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

 まず、技術的なところをちょっと押さえておきたいと思います。僕はうっかりしておったのですけれども、前回の調査のときもいわゆる抽出調査、悉皆調査ではなかったのですね。ランダムに抽出したということで、代表性は担保されると思うのですが、問題は、前回の経験を踏まえますと、回収率ですが、これは全国的な、あるいは一定の地域的な特色とか課題とかを分析するに足る回収率の見込みは設定されておりますでしょうか。

○武藤分科会長

 事務局、よろしいですか。どうぞ。

○林補佐

 回収率についてお尋ねをいただきました。前回も非常にボリュームの大きかった調査ということでございまして、非常に厳しい部分も実際のところあるというふうに考えております。前回の調査で回収率が一番低いもので8.5%、高いものでも28.2%ということで、非常に厳しい状況となっておりまして、本来的には地域ごとの分析、そこに統計的な水準に足りるような回答が得られるように調査施設数を設定していくべきものでございますけれども、現時点では回収率を上げるために努力をしていくということをまずやっていくということや、この調査だけではなくて、全国的に行われているような他の調査ともあわせて分析をしていくということで補っていく必要があるのだと認識しております。

 いずれにしても、回収率を上げることが重要でございまして、前回は非常にボリュームの大きい調査で、今回もボリュームが少ないとは決して言えないのですけれども、現時点でお示ししている項目をベースにしますと、調査票のページ数で言うと3割から4割ぐらい減らした形で今、御提案をさせていただいております。

それから、お願いする病院の数は前回とほぼ同様のものを今、念頭に置いておりますけれども、病院の中で書いていただく対象の患者さんにつきましては、前回、患者票の中でも、患者票、マークシートに書いていった補助票のほうは全数を書いていただくといったことをしておりましたが、そういったところについても一定程度軽減を図る形で、病院のお手間をできるだけ減らすという努力を今回あわせてしていくべきなのではないかと考えております。

○武藤分科会長

 安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

 前回の調査の目標がかなり明確であったわけですね。その明確な目的を達成するためにDPCのデータを随分援用というか、活用されておったと思うのですが、今回はそうはいかないのではないかなと。特に地域包括ケア病棟などというのは初めてのものですね。だから、もし抽出した病院が全体の10分の1で、回収率が10%だったら、100分の1のデータで物が言えるかどうかということは、あらかじめしっかり押さえておかなくてはいけないと思いましたから、お伺いしました。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。池端先生。

○池端委員

 今のことに関連してですけれども、多分どこの病院の方も感じていると思うのですが、それでなくても、今、いろんな調査、アンケート調査も含めて厚労省関係だけでもかなり来ている。それが10月、11月にかなり集中している状況なのですね。我々はその重要性の選別をある程度できるにしても、実際調査を行う者は次から次へと来たものをやっていくという形で、ここが重要だということをもう少しアピールするために、ここに日本医師会とか病院団体の方もいらっしゃるので、そういう団体を通じてこういうことは非常に重要だということを相当しっかり言って、回収率を上げる努力を私たちもさせていただかなければいけないかなと思うのですが、その辺についてはいかがでしょうか。

○武藤分科会長

 事務局、よろしいですか。

○林補佐

 本当にありがとうございます。ことし、確かに統計情報部もさまざまな調査の大規模調査の年に当たっておりますし、医療現場の皆様方には大変な御負担をおかけしていることについて承知しておりますし、また、この場をおかりして改めて御礼を申し上げたいと思います。

私どもといたしましては、関係の協会、団体の方々にも依頼の文書を出させていただくとか、さまざまな方法でお願いをさせていただきまして、また、そういった団体、協会の方々から各医療機関に御依頼をあわせてしていただけると非常にありがたいと考えております。

○武藤分科会長

 ほかにございますでしょうか。神野委員、どうぞ。

○神野委員

 ことしの診療報酬改定が急性期中心だったと思うのですけれども、今度はそれ以外ということになるのかなと。それに向けていろんな調査の設計ということになると思いますが、これは前回と同じように、例えばある1日をもって、その日の患者の状態、例えば11月1日なら1日、12月1日なら1日にいる病棟の患者に対して調査をするというのは同じですね。

○林補佐

基本的にはそのようになります。前回と同様になります。調査でお伺いする項目によっては、1カ月間の件数をお伺いするものですとか、あと、看護必要度に関する補助票につきましては一定の期間、前回は2週間としましたが、今回は多少短くできないかとは思いますが、それでも少なくとも1週間は必要だとして、そういった期間についてお伺いするという部分も混在することにはなります。

○武藤分科会長

神野委員。

○神野委員

 手元にいただいた去年の第8回の8月7日の分科会の参考資料の第1ページ目に急性期の定義というのがありまして、ちょうど今、思い出してひっくり返して見たのですけれども、「急性期とは患者の病態が不安定な状態から、治療によりある程度安定した状態に至るまでとする」というふうに2行で書いてあるわけであります。とすると、急性期でない方はこうでないと。不安定な状態から治療によりある程度安定した状態に至った以降が急性期以降という定義になると思うのです。

今、点と線の話があるわけですけれども、例えば高度急性期というのは、もしかしたら時間単位、分単位でころころと病態が変わるであろうと。急性期というのは、時間単位、あるいは日単位とか、せいぜい長くて週単位ということになるだろうし、亜急性期、慢性期になるとそれが非常に長くなるということになると思いますが、ある一点をとったときに、例えば障害者病棟と療養病床との間の差異というのが、実は全部がそうでないと思いますが、例えば障害者病棟というのは、ある程度安定しているのだけれども、時々悪くなって、なかなか退院できない、あるいは施設に行けないような方、在宅へ行けないような方が障害者に入っているようなケースがたくさんあると思うのです。全体である一点で病態を見てみると、障害者病棟1病棟の中で変化している人というのは、確率的にはこれで成り立つのでしょうけれども、しかし、例えば40床の中の2人、3人がその一点のその日にちょっと悪くなっているとすると、全体の中のパーセントとしては非常に減ってしまうわけですね。そうすると、療養との差異とか、ほかの病棟形態との差異というのがなかなかつきにくくなってしまう。なので、数字の取扱い方として、全体の中のパーセンテージが低い症例、患者票に関しても、パーセントが低いからオミットするのではなくて、きちんと精査する必要があると思います。場合によっては追加調査みたいなのをするような体制、この中の議論も含めて、議論の中での追加調査をするような体制というのをちょっと考えておいていただいたほうがよろしいのかなと思います。

○武藤分科会長

確かに断面調査の限界はございますけれども、何かございますか。

○林補佐

 今、おっしゃったような観点、いろんな工夫があり得ると思います。もし調査票の中で調査の抽出は断面なのだけれども、例えば重症な人がどんどん入れかわっていくかどうかということがもし仮説としてあるのであれば、長期の入院の病棟については、過去1カ月間に一番ひどかった状況がどういったものであったかといったようなことを聞くという項目を入れれば、1カ月間に急変した人が何人いるかということもあわせて調べることができるというふうにも思いますし、そういったこの設計の中でできることも御提案いただければ、そこは検討できればと思います。その他の調査というのはいろいろあるとは思いますけれども、できる、できないも含めて、御意見として受けとめさせていただきたいと思います。

○武藤分科会長

 では、神野委員、どうぞ。

○神野委員

 ありがとうございます。点だけでなくて、特に慢性期、亜急性期以降に関しては線という感覚を入れていただきたいということで発言させていただきました。

○武藤分科会長

 ほかにございますでしょうか。石川委員、どうぞ。

○石川委員

 先ほど来回収率の問題で指摘されていると思うのですけれども、9のスライドで調査全体の概要の「今後のスケジュール」のところで、1年半前ぐらいのとき、実際には回収率が相当少なくて、慌てて、それで数字が読めないということで、また新たな日本医師会、四病院協会とか、そういったところに御協力いただきまして再調査を行ったということは記憶に新しいわけですが、このスケジュールで、条件的には地域包括ケアシステムの話とか、今回病床機能の再編成とかそういったことで病院が大変忙しい中で、前回より条件的には悪いと思うのです。だから、回収率を上げるというふうに言っても、今までと全く同じでは全然だめだと思うので、このスケジュールの中で中間的にかなりチェックできることをしないと。集計が終わって回収率が随分少なかったなどということのないようにしないといけないと思うのです。今回、条件が本当に悪いと思いますので、相当注意して新たなことを考えないとだめだと思うのですけれども、いかがでしょうか。

○武藤分科会長

 チェックポイントをどこかで設けることではないですか。

○石川委員

 ええ。11月、12月で調査を実施しているわけですけれども、途中に何か特別な声明をするとかいうことも含めてやらないと、とても無理だと思うのですよ。実際私たち病院の関係者もこの時期は大変忙しいと思っていますから。

○武藤分科会長

 よろしいですか。

○林補佐

 調査票の回収状況というのは、締め切りの前後、日々刻々委託業者のほうで承知できる部分でございますので、そういった推移を見ながら督促を重ねて行うといったことは計画しておりますけれども、そういったやり方も含めて、それまで、あるいはその時点において何ができるか、考えさせていただき、個別になると思いますが、また御相談させていただけないかというふうに思います。

○武藤分科会長

 よろしいですか。石川委員。

○石川委員

 提案ですけれども、これは率で話をしていますが、本当は絶対数だと思うのです。集計の数だと思うので、正直言いまして、発送する、やっていただく施設数を多くとってしまうということも考えないといけないかなと思っていますけれども、いかがでしょうか。

○林補佐

 現在考えている施設数が、7対1・10対1で言うと1,800、療養病棟も1,800、その他少ないものだと800とか400というふうになりますが、これは前回と同じでございますけれども、もともと相当多くの施設にお願いをするという形にはなってございます。これをさらにふやすことがどこまで可能か、かえって同じ病院に複数の調査票が当たってしまう機会をふやしてしまうということもありますので、この場でお約束することは難しいのですけれども。

○武藤分科会長

 少なくとも前回調査と客体数は変わらないですか。

○林補佐

 少しふやしているものもございます。例えば13対1、15対1、回復期リハビリテーション病棟、地域包括ケア病棟の合計は、前回1,000だったものを、今回重要でありますので1,500にふやすといったことをしております。

○武藤分科会長

 ほかにございますでしょうか。

 では、池端委員、どうぞ。

○池端委員

 一応確認なのですけれども、この調査は急性期の7対1、10対1、地域包括ケア、療養というくくりにありますが、最終的にまとめるときには、それぞれの看護配置基準、例えば7対1と10対1、あるいは13対1、15対1、療養病床でも20対1、25対1がありますけれども、それぞれの看護配置基準でデータのとれるような集計ができるのかどうか、それをお伺いしたいのですけれども。

○林補佐

結論は、それはできるということでございます。施設調査の中で入院基本料の届出がどれをしているかということを聞いていますし、病棟についてもそれぞれの病棟について聞いておりますので、そういったものとのクロス集計ということができるように考えております。

○池端委員

では、もう一点よろしいですか。

○武藤分科会長

 どうぞ。

○池端委員

共通項目として、在宅復帰率というのが一応全ての病棟に共通して上がっていますが、療養病床についてだけは、26年度の診療報酬改定の在宅復帰率というのは、1カ月以上入院した人に限っての復帰率というのが正式な復帰率で、これは老健と同じ基準だと思うのです。ただ、それ以外の病床というのは全て平均でとった在宅復帰率ということになっていると思うので、ここが同じ「復帰率」と出させても違ってくるので、確かに26年度の診療報酬改定上で言えばそういう形になると思うのですが、できれば両方出して、共通の在宅復帰率ということで出さないと、通しで見ることができないのではないかと思う。特に療養の場合は、ラグビーボールみたいに、地域包括を目指そうという病床と、25対1以下になると、かなり長期とありますので、そこを浮き彫りにするためにもそういうことが必要なのかなと思うのですが、いかがでしょうか。

○武藤分科会長

 よろしいですか。在宅復帰率も期間定義を設けているものとそうでないものがありますから。どうぞ。

○林補佐

 御意見を踏まえて対応をできるのではないかと思います。在宅復帰率として書いていただくものは診療報酬の定義に当てはまるものがいいのではないかと思いますが、これとは別に、例えば退棟後の行き先といったことを詳細にお伺いすることによって、そちらのほうから任意に計算できるとか、そういった工夫ができないかと思います。

○池端委員

 あと、あわせて入院期間に関しても、できれば14日とか、それくらいで退院する方もいらっしゃるので、そこもとっていただけるといいのかなという気がちょっとしているので、それも含めてなるべく急性期と共通なとり方というのもあるのかなと思いますので、また御検討いただければと思います。

○林補佐

 済みません、14日以内の方は。

○池端委員

30日以上をとるとか、14日からとるとかあると思うのですが、全て30日以上で3カ月とか6カ月とか、そういう単位で入院の患者像を出していくと、1カ月以内が全て1カ月以上になってしまうので、少し細かいとり方もできればしていただけると。多分急性期は2週間ぐらいでとっていくのだろうと思うのですけれども。

○林補佐

 なるほど。入院期間が1カ月以内の中でもさらにもっと短いというところもあるので、そういったところのカテゴリーの分け方として。

○池端委員

 はい。特に救急・在宅受入加算というのをとっているのは2週間という日があるので、その辺で回しているところも結構あるので、その機能がどの程度あるかというのはちょっと興味もありますので、そういうところももし可能であればということで。

○林補佐

理解いたしました。

○武藤分科会長

 安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

 集計の際のことについてちょっとお伺いします。この会の開催はデータが出た後にしか予定されていないようですので、あらかじめお伺いしますが、全国的な調査ですから、全国的なトレンドはわかると思うのですが、地域特性、さきの調査では県別のものもあったかと思っておるのですが、二次医療圏ごとに、例えば患者さんが急性期から慢性期、在宅へ厚労省が意図したように流れているかどうかというのは非常に狭い範囲で見ていかなくてはいかぬし、また、今回の調査はそれをやるべき調査と思っておるのですが、その辺はデータをとれますでしょうか。

○武藤分科会長

 前回とりましたか。たしかとっていなかったのではないですか。全国一律でやっているような気がします。それも含めてよろしいですか。

○林補佐

 実を申しますと、例えば前回の票、7対1・10対1の回収数というのは169病院ありまして、実際のところ二次医療圏の数よりも少ない数であったということでございます。全国のマクロの数字として出す場合にはそれ相応のものが言える部分もあると思いますが、どうしても1つの病院の中でとか、二次医療圏の中でという議論をすることは一定の限界もあるかなと思います。

○武藤分科会長

 安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

 であるならばなおさら、前回僕が言って課長から否定されたのですけれども、そこの地域の状況についてフリーハンドで記載させるというのは非常に大事ではないかと思うのです。うまくいっていますか、いませんかだけではちょっと足らないと思うのですが、そういう項目が入ってほしいかなと。この大規模な調査でそこら辺を取り上げないともったいない。地域医療ビジョン策定とか何かとのやりとりも出てくると思いますので、ぜひ二次医療圏でのトレンド、傾向というのを出してほしいと思いますね。

○武藤分科会長

定性的にでもですね。

どうぞ。

○林補佐

 量的というよりは質的な調査の部分もあると思いますので、どういったことを自由記載欄に書いてくださいというふうに書くかということによっても変わってくると思いますので、何らか工夫ができないか考えたいと思います。

○武藤分科会長

 香月委員、先ほど御発言されましたか。何かありますか。

○香月委員

 私は、やっている者の実感として、二次医療圏単位というのは非常に難しい。それはこの調査でやるよりも、もうちょっと目的をはっきりさせて県単位ぐらいに絞って別にやられたほうが良いと思います。この調査はこの調査の目的があると思いますので、そこまですると、今度は回収の問題とか、書く側のどういう目的で書くかみたいなところも若干でてくるのかなという気がするのですけれども。

○武藤分科会長

 確かに地域医療ビジョンの話になってしまう。

○安藤委員

 わかりました。では、その目的を那辺にとっておるかということなのですが、前回の調査は明確な政策目標があったように思うのですね。今回は何が目標なのだろうなというふうに実は思っておるのですね。次のステップへの政策立案、企画に向けてのものなのか、26年改定の影響調査というのがありますけれども、影響というのは、悪影響もあるわけなのですよ。悪影響もあえて知ることで将来修正すべき政策が出てくるのかどうか。その辺もあるから、僕は二次医療圏と申しました。

○武藤分科会長

 この分科会の目的は、繰り返しになりますけれども、附帯意見に関する事項ですから、それの中で議論をしていただきたいと思います。

ほかにございますか。藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

 スライドの9枚目のところで対象施設群を見ると、基本的に排他的になっているのだろうと思います。どこか1カ所しか選択がないところで、3番目の地域包括ケア病棟はとても重要なセグメントで、恐らくこの病棟群だけでなくて、7対1あるいは10対1も今後この地域包括ケア病棟の対象になってくる病院も多々あるのだろうと思うのですね。そうすると、地域包括ケア病棟で設定されている設問が7対1や10対1にもあったほうがいいだろうなというふうに思います。見ていると、項目が重なっていればいいと思うのです。例えば患者のADLなどは10対1のほうにはありません。一方、7対1側に特有な項目は逆に回復期等々にはは要らないと思います。逆に7対1・10対1のところに関しては、ADL等々に関してちゃんと質問しておけば、後で整理するときに10対1と地域包括ケアはどこが違うのかみたいな議論ができる。これは今後の地域医療で非常に大事な情報になってくると思いますので、もしお手数でなければ、調査項目を少し追加していただいて、同じものがとれるようになれば価値が増すかなというふうに思っております。それがまず1点目。

 2点目は、16ページの共通項目の入院患者票のところで、IIIの患者の受療状況で「内服薬の数」とか「手術の実施状況」というのは、書いてもらうのですか。それともこれは提出されたレセから自動的に集計するのですか。というのは、医療機関の負荷があるので、レセを出させるのであれば、これは集計ができてしまうはずなので。

○武藤分科会長

 よろしいですか。

○林補佐

1点目のADLについてでございますけれども、この資料のレベルだと、「ADL」と書いてある部分と書いていない部分がありますが、看護必要度については共通項目に入れておりまして、ADLのB項目については共通にお伺いするという見込みでございます。

それから、手術とか医療について、レセプトはその月1カ月のものを出していただくことにしていまして、物にもよるのですけれども、入院の初めからやったことがあるかどうかというようなことについては、どうしても聞かなくてはいけない部分もあろうかと思います。もう一度その目で調査票を見てみまして、レセプトのほうからわかるので記入負担を減らせるという項目があれば、ちょっと工夫をしたいと思いますが、そういったことで対応させていただきたいと思います。

○武藤分科会長

 どうぞ。

○藤森委員

 そうしますと、この入院患者票というのは、その月に入院していた人に関して、全てさかのぼって書いてくださいというタイプの調査票になるのですか。

○林補佐

 入院患者票というのは、11月1日に入院している方について、そのときの状況を基本的にお伺いするのですが、手術とか検査とか、その日に行われているとは限らないものについては、その入院の初めからのものを書いていただくといったような部分がどうしても出てくるというふうに考えます。

○武藤分科会長

 ほかにございますでしょうか。安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

 もう既に各論に入っておるようなので、各論のほうに行きますが、私が得た情報によりますと、地域包括ケア病棟を4月から導入した病院での事例でございますが、あるドクター、専門医が自分の専門性はここでは生かされないということで、やめたというような事例があって、これは非常に極端な事例で、その先生の無理解というのが原因と僕は思いますが、そういう雇用環境の変化、ついでに労働環境も言いますけれども、そういう変化についてはあえて尋ねないのでしょうか。僕は、尋ねられたほうがいいのではないかと思うのです。非常に親切なアンケートになるとかと思いますが。

○武藤分科会長

 いかがですか。

○林補佐

 どんな聞き方があるかというのは後で個別に御示唆いただければと思いますが、今、考えている範囲で言うと、例えば7対1から地域包括ケア病棟あるいはその他の病棟へ転換する理由、しない理由といったところの中に、職員のモチベーションが低下するためといったことがどれぐらい考慮されているか、こんなことは丸をつける形のアンケートでもお伺いすることができるのかなというのが考えているところでございます。

○武藤分科会長

 ほかにございますでしょうか。池端委員、どうぞ。

○池端委員

 非常に細かいところで申しわけないのですが、10ページの施設調査の調査項目の概要のところで、プラスのところで、地域包括ケア病棟の入院料に関してのところは「地域包括ケア病棟入院料(管理料)の届出状況」になっていますが、療養病床における慢性期医療の調査項目の中では「地域包括ケア病棟入院料の届出状況」だけになっているのですが、これは管理料も含むということと理解してよろしいですか。細かいところで申しわけないのですが、あえて抜いているのかどうかと思うのですけれども。

○林補佐

 済みません、それは管理料も含むというつもりでございます。御指摘を踏まえて調査票に反映させたいと思います。

○池端委員

 よろしくお願いします。

○武藤分科会長

 医療課長がお着きになりましたが、一言ございますか。

○医療課長

 済みません。7月付で着任いたしました医療課長の宮嵜でございます。どうぞよろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

 それでは、引き続き個別項目、共通項目、その各論に関してございますでしょうか。

 今回、特に慢性期医療が調査としては初項目なので、それに関して少しございますでしょうか。よろしいですか。

 あるいは全般を通じてどんな御意見でも。何か言い残したこと等ございましたら、お願いしたいと思います。

 きょう御欠席のお二方から意見はありましたか。

○林補佐

資料は事前に送らせていただきまして、意見交換をさせていただきました。この資料を直すというよりも、調査の行い方の実務の面で御意見もいただいていますので、そういったことも念頭に置きながら、また分科会長とも御相談させていただきながら調査ができればというふうに考えております。

○武藤分科会長

 わかりました。

御意見ございませんでしょうか。どうぞ。

○安藤委員

 余りここでは話題にならないのですけれども、22ページ、有床診も今回調査対象になっておるようなのですが、有床診の方からの情報によりますと、自分たちの役割が受け皿だと思っておるけれども、必ずしもそうではなくて、急性期を担うべく期待されておるようだということもあって、なかなか位置づけが難しいようなのですが、今回の調査ではその辺が明確になるように設計されておるのでしょうか。

○武藤分科会長

 有床診に関して、いかがでしょうか。

○林補佐

 おっしゃるのは、有床診にどういう患者が入っていらっしゃるかという意味か、それとも有床診の経営者側から見た今後の目標といったことをおっしゃっているのか、どちらでしょうか。

○安藤委員

 どちらかというと前半でしょうかね。どういう患者さんが入っておるかと。しかし、受け皿としてやりたいのだけれども、在宅復帰率の条件か、有床診に入った場合は在宅ではありませんので、受け皿施設としてやりづらくなったという話があるのですが。

○林補佐

 今回は、11ページの病棟調査のところの共通項目の一番下、IIIの「入院前の居場所」「退棟後の居場所」ということで、在宅復帰率もかなり注目をされておりますし、どういう流れをつくるかということが重要でありますので、入院前の居場所に対して、退棟後の居場所がどこかということをクロス表でお伺いできないかということと、退棟後の居場所についてできるだけ細かくお伺いできないかと。こんなことを考えております。

有床診の調査票の中にもこういったものが入っていますので、有床診の患者さんが自宅から来られているのか、それとも急性期のところから来られているのか、どこから来ているかということはわかるようになっておりますし、まだ決めているわけではありませんけれども、必要であれば、退棟後の居場所で有床診がどれだけ使われているかといったことも調査票に加えることは可能かと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。

 なければ、今まで出された皆さん方の御意見をこの調査票に反映させていただくということで、私と事務局の間で協議いたしまして、取りまとめを座長預かりということにさせていただきたいと思いますが、それでよろしいでしょうか

(「はい」と声あり)

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 それでは、「その他」のところで、今後の日程はいかがでしょうか。

○林補佐

 ありがとうございます。

 中医協のほうにお諮りいただきまして、承認が得られれば調査をさせていただきまして、またこの分科会で御相談申し上げたいと思います。

次回の日程は未定でございますので、また調整させていただきまして、決まりましたら御連絡をさせていただきます。

○武藤分科会長

 ありがとうございました。

 それでは、入院医療等の調査・評価分科会をこれで閉じさせていただきたいと思います。どうも御協力ありがとうございます。

13:54 閉会


(了)

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