2014年9月19日　第８０回社会保障審議会医療保険部会議事録

○遠藤部会長

　それでは、皆様御着席でございますので、ただいまより第80回「医療保険部会」を開催したいと思います。委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきましてどうもありがとうございます。

　まず、委員の御異動がありましたので御紹介をさせていただきます。鈴木邦彦委員が御退任され、新たに日本医師会副会長の松原謙二委員が就任されております。

　それでは、本日の委員の出欠状況について申し上げます。本日は、岡崎委員、齋藤委員、樋口委員、福田委員、和田委員より御欠席の御連絡をいただいております。

　また、高橋委員、堀真奈美委員より、少々おくれるとの御連絡をいただいております。

　続きまして、欠席委員のかわりに出席される方についてお諮りをしたいと思います。福田委員の代理として和田参考人の御出席につき御承認いただければと思いますけれども、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　次に、前回の医療保険部会以降、厚生労働省幹部に人事異動がありましたので、事務局より御紹介をお願いしたいと思います。

○大島課長

　御紹介させていただきます。

　保険局総務課企画官の榊原でございます。

　以上です。

○遠藤部会長

　それでは、議事に移らせていただきます。

　初めに、「医療保険制度をめぐる最近の動向について」を議題といたします。資料１～３について事務局から御報告をいただいた上で、まとめて議論をしたいと思います。まずは、事務局より資料の説明をお願いします。

○渡辺課長

　医療介護連携政策課長でございます。私からは、資料１について御説明をさせていただきます。

　お手元に資料１－１と１－２をお配りしてございますが、資料１－１をごらんいただければと思います。

　この資料１－１の関係でございますが、１枚おめくりいただきまして、総合確保方針でございますが、この位置づけは先の通常国会で成立をいたしました医療介護の総合確保促進法に基づきまして、厚生労働大臣が医療介護の提供体制を一体的に進めていくための基本的な方針を定めるということでございます。

　この方針を定めるに当たりましては、医療介護の関係者の意見を聞く場を設けるということが法律にも規定されておりまして、本年７月25日に28名の委員からなる促進会議を発足させいただきました。

　７月以降、３回ほど議論いただきまして、これから申し上げます総合確保方針について御議論いただきまして、９月12日に告示をしたところでございます。

　この総合確保方針でございますが、次の２ページをごらんいただきますと、これは医療介護の総合確保促進法の中で定められているものでございますけれども、大きく分けると２つの柱を立てております。

　１つはこの図で申しますと右側のほうでございますけれども、これまで医療介護の基盤整備につきましては、医療については御案内のとおり医療法に基づく医療計画、それから介護につきましては介護保険法に基づく介護保険事業計画に基づいて基盤整備を進めてまいりましたが、これらを横串で見る基本的な方針、医療介護を一体的に基盤整備していくための基本的な考え方をまとめるというのが１つの柱でございます。

　もう一つはこの図で申しますと左側のほうでございますけれども、今年度予算で消費税財源を用いまして各都道府県に医療介護の基盤整備を進めていくための基金を設けるということが決められました。この基金につきましては、今年度は医療分ということでございますが、来年度以降は介護分にも使うということで、この基金を配分するに当たっての基本的な考え方ですとか、あるいはこの基金の配分を受けるためには都道府県が事業計画を立てるということになっておりますので、そこに盛り込むべき事項といった、この基金の運営に当たっての基本事項を定めるというものでございます。

　次の３ページをごらんいただきまして、３ページ、４ページがこの基本方針の概要でございますけれども、大きく４つのパーツに分かれております。

　最初の第１は基本論のようなところでございますけれども、これは総合確保促進会議でもいろいろ御議論いただきまして、医療介護の総合的な確保を図っていくことの意義としましては、利用者の視点に立ってできるだけ切れ目のない形で、シームレスな形で医療介護の提供体制を構築していくことであるということが整理をされております。

　その上で、基本的な方向性として大きく５つの柱を立てております。最初はプログラム法にも書かれている、質の高い医療提供体制の構築と、そして地域包括ケアシステムの構築、これを車の両輪として進めていくこと。それから、地域の創意工夫を生かせる仕組みとしていくこと。また、人材の確保ですとか、あるいは限りある資源の効率的、効果的な活用、さらに医療介護の連携ということになりますと情報連携ということも必要ですので、こういった観点からのICTの活用というようなことも方向性として挙げられております。

　この第１の中では、その下にございますように国、都道府県、市町村といった行政の役割、あるいはサービス提供者・利用者の役割といったことにつきましても基本的な考え方をお示ししております。

　それから、第２のところでございますが、これは医療計画とか介護保険事業計画についてそれぞれ整合性を図っていくためにどういった点に留意していくかということをまとめたものでございまして、この医療計画と介護保険事業計画につきましては、今回の法改正で平成30年度以降、計画のサイクルが一致してまいります。この30年度をにらんで両計画の区域の整合性の確保等々について進めていくということと同時に、それまでの間におきましても来年４月からは介護の事業計画、第６期が動き出しますし、または医療計画のほうでも来年度以降、各都道府県で地域医療構想をつくるということで、それぞれの中で医療介護の連携を強化するための取り組みを進めていくといったことを定めております。

　それから、大きな第３、第４が先ほど申し上げました基金、あるいはそれにかかわる事業計画の基本的な考え方ということでございまして、第３のところでは計画策定に当たっての行政側の連携ですとか、あるいは具体的にその計画に定める事項ということを掲げております。

　それから、第４のところではこの「基金に関する基本的な事項」ということで、この基金の配分に当たりましては関係者の意見が反映される仕組みを整備することですとか、事業主体間の公平性を図っていくとか、あるいは診療報酬、介護報酬との役割分担を明確にしていくとか、そういった基本的な考え方というものを示しております。

　ちょっとお戻りいただきまして、最初の１枚目のところでございます。スライドの左下のほうに「今後のスケジュール」というものが載ってございます。

　先週金曜日にこの確保方針を告示いたしまして、実際にこの基金を配分するに当たっての交付要綱というものを各都道府県に発出をしております。現在、これに基づきまして各都道府県、今年度は医療分でございますけれども、計画を策定しているところでございまして、これを都道府県から受け取った後、国のほうで審査をいたしまして、都道府県に11月ごろに交付をし、またその結果については先ほど申し上げましたこの促進会議に報告していくということで、この基金は恒久措置でございますので、この会議を通じてPDCAサイクルを回していくというふうに考えているところでございます。

　以上、簡単でございますが、御報告でございます。

○中村課長

　国民健康保険課長でございます。続きまして、資料２につきまして私のほうから御説明申し上げます。

　資料２－１と資料２－２を御用意してございますけれども、資料２－１のほうをお開きいただければと思います。７月７日の当部会におきまして、当時国保基盤強化協議会で整理途上でございました中間整理の案につきまして御報告をさせていただきました。その後、地方３団体との調整を経まして、８月８日でございましたけれども、政務レベルの協議を開き、最終的に中間整理という形で了承を得たところでございます。ポイントについて御説明を申し上げたいと思います。

　まず１ページでございますが、国保基盤強化協議会でございますけれども、２番の「メンバー」をごらんいただきますと政務レベルの協議、私ども大臣以下、副大臣、政務官が入ってございます。それから、地方３団体から代表の方にお入りいただきまして協議を行ってきているところでございます。実際には、その下の事務レベルワーキンググループで具体的な協議を進めてまいりました。

　１月に政務レベル協議をスタートした後、２～７月にかけまして毎月１～２回程度事務レベルでの協議を重ねてきて、その結果を８月８日に中間整理としてまとめさせていただいたというものでございます。

　以下、ポイントについて御説明を申し上げます。２ページをごらんください。「はじめに」のところでございますけれども、今、申し上げましたように１月以降協議を行ってきたところでございまして、その状況について夏の段階で課題や見直しの方向性等について中間的な整理を行ったものということでございます。中身を見ていただきますと、引き続き検討することとしている事項も多々ございまして、引き続き地方の皆様の御理解が得られるよう、さらに議論を深めてまいりたいと考えてございます。年末までを目途に結論を得て、必要な法律案を来年の通常国会への提出を目指すということを書かせていただいているところでございます。

　次のページをごらんいただければと思います。まず「財政上の構造問題の解決に向けた方向性」というところでございますけれども、国保の将来にわたる安定的な制度運営が可能となるようにいろいろと考えていかなければならないということでございまして、以下のような観点に立ち、引き続き検討ということにしてございます。

　まず（１）でございます。「保険料負担の軽減・伸びの抑制」のための財政支援の拡充という部分でございますが、社会保障・税一体改革において既に方針が決まっています市町村国保の低所得者対策の拡充のうち、まだ実現してございません保険者支援制度の拡充について早期・確実な実施を求められているところでございまして、まずそのことを書かせていただいております。

　その上で２でございますが、１に加え、さらなる追加公費投入の実現を検討していこうということでございます。公費投入に当たりましては赤字の原因等の分析を踏まえ、財政上の構造問題の解決のための効果的・効率的な公費投入の方法を検討・実施していこうということにさせていただいてございます。

　それから３でございますけれども、予期せぬ給付増等への対応ということで、財政リスクを分散・軽減するための制度的対応が必要ではないかと考えてございまして、例えばという形でございますが、後期高齢者医療制度にはございますけれども、財政安定化基金のようなものを国保にも創設を検討してはどうかということで書かせていただいてございます。

　こうした措置を行うための財源といたしまして、（２）の１以下でございますけれども、後期高齢者支援金への全面総報酬割の導入の是非については現在御議論をお願いしているところでございますが、これを導入した場合に生ずる国費の活用の検討も含め、予算編成過程を通じて財源確保に努力してまいりたいという方針をお示ししているということでございます。

　それに当たりまして２でございますが、地方の最終判断に支障を来さないよう、できるだけ早期に追加公費の規模、内容等を提示し、十分協議するという方針を記載しているところでございます。

　厚生労働省といたしましては、引き続き財政上の構造問題の解決に責任を持って取り組んでいくという考え方を示させていただいているところでございます。

　続けて４ページでございますが、役割分担の方向性のくだりでございまして、今申し上げました取り組みを進め、財政上の構造問題の解決を図っていくということを前提に、都道府県と市町村の間での役割分担について以下のような仕組みに見直すことが考えられるのではないかということで、引き続き検討していくことにしてございます。

　まず「財政運営と保険料の賦課・徴収の基本的な仕組み」でございますけれども、財政運営につきましてはプログラム法等を踏まえ、都道府県に担っていただくということを考えているところでございます。

　市町村は、都道府県が県内に医療給付費等の見込みをもとに定める金額、分賦金というふうに書かせていただいてございますが、これを都道府県に納付いただくこととしたいということでございます。その分賦金を納めるために必要な保険料率を定め、保険料を賦課・徴収いただくという役割を担っていただくことを想定してございます。

　※のところに書いてございますけれども、この分賦金を設定するに当たりましては市町村ごとの医療費水準、あるいは所得水準等を考慮することが基本ということを合わせて記載してございます。

　（２）でございますけれども、こうした仕組みを設けた上で保険料水準の平準化に向けた取り組みをさらに進めていく必要があると考えているところでございまして、都道府県には市町村が自ら保険料率を決定するに当たって参考となる標準的な算出方法をお示しいただくということを想定してございます。

　具体的には※１のところに書かせていただいておりますけれども、市町村の規模別の収納率目標でございますとか、都道府県として考える算定方式等を示していただくということを想定しているところでございます。

　なお、次の丸でございますけれども、こうした見直しによって個々の世帯の保険料水準が急激に変化することがないように、必要な経過措置等を相当程度の期間設けることを検討していく必要があるのではないかということを合わせて記載しているところでございます。

　（３）でございますが、そのほかの役割でございます。まず、保険給付の決定、資格管理等につきましては引き続き検討ということにしてございます。まだ関係者の意見も分かれている状況でございまして、実施主体を都道府県に担っていただくか、あるいは引き続き市町村にお願いするかでメリット、デメリット等もございます。引き続き、具体的な仕組みについて検討していくという形にしているところでございます。

　ただ、その場合でございますけれども、注のところに書きましたが、「窓口業務」につきましては利便性等の観点から引き続き市町村に担っていただくということで、おおむね見解の一致を見ているという状況でございます。

　最後に保健事業でございますが、住民に身近な基礎自治体である市町村に引き続き担っていただくということで整理をさせていただいているところでございまして、今後も関係者の皆様に御指摘等をいただきながら地方団体との協議を進めていきたいと考えているところでございます。以上でございます。

○秋田課長

　調査課長でございます。

　先月の26日に医療費の動向、それから調剤医療費の動向ということで公表させていただきましたので、概要を御説明させていただきます。

　まず資料３－１をごらんください。資料３－１は、平成25年度の医療費の動向でございます。医療機関からの診療報酬の請求がありますが、これに基づきまして審査支払機関からデータをいただきまして集計をしているものでございまして、毎月「最近の医療費の動向」ということで公表しております。このたび25年度の集計結果がまとまったということで公表したものでございます。

　この医療費の動向でございますが、いわゆる国民医療費というものが別途ございます。それと比べますと労災あるいは全額自費といったような費用は含まれていないということで、国民医療費に対しまして98％に相当するような医療費ということになってございます。

　目次がございますので２ページほどおめくりをいただきまして、１ページの「医療費の動向」というところでございます。

　まず「制度別の概算医療費」でございますけれども、表１－１で「医療費の推移」がございます。一番左端の総計というところを見ていただきますと、平成25年度で39.3兆円ということでございます。24年度に比べまして0.85兆円、すなわち8,500億円の増ということになってございます。

　表１－２に伸び率がございますけれども、25年度は2.2％ということでございます。対前年比2.2％の伸びということになってございます。これまで21～23年くらいは３％台の伸びで推移していたのですが、24年、25年と少し低い伸びになってございます。

　１枚おめくりをいただきまして、２ページでございますけれども、表２－１に「１人当たり医療費の推移」ということで１人当たりにしたものでございますが、平成25年度は30.8万円ということになってございます。下の表２－２に伸び率がございますけれども、こちらを見ていただきますと平成25年度は2.4％ということでございまして、人口減の影響がありましてマイナス0.2％ほど人口が減っているということでございますので、医療費そのものよりも若干高い伸びになってございます。

　３ページのほうには「診療種類別の概算医療費」ということで、入院、入院外と分けたものが記載されてございます。伸び率で見ていただきますと、表３－２でございますけれども、総計で2.2％なのですが、入院が1.3％、入院外が1.7％、歯科0.8％、調剤が5.9％といったような形になってございます。

　おめくりをいただきまして４ページと５ページでございますけれども、４ページには「受診延日数の推移」、それから５ページには「１日当たり医療費の推移」とございますが、それぞれ受診の頻度と、それから医療費の単価といったものをお示ししている資料だとお考えいただければと思います。

　まず４ページの「受診延日数の推移」でございますが、長期的な傾向として受診延日数は減っているわけでございますけれども、表４－２ですね。下の段で、平成25年度はマイナス0.8％ということでございまして、入院、入院外、ともに減っているというような状況になってございます。

　それから、５ページでございますけれども、「１日当たり医療費の推移」ということでございます。こちらも、伸び率でごらんいただきたいと思います。表５－２でございますけれども、総計で3.1％ということでございますので、こちらのほうは３％程度で推移をしているという状況になってございます。

　あとは、おめくりをいただきまして６ページでございます。「休日数等の影響を補正した医療費総額の伸び率」ということでございます。平成23年度はうるう年であったというような関係がございまして、そういったものも補正してお示しをしているのがこちらの参考１、それから参考２の医療費の伸び率でございます。

　先ほどの１ページの医療費の伸びと比べていただきますと、平成25年度は2.2％ということでございますが、平成25年度の伸びに関しては休日補正しても2.2％ということで変わってございません。平成24年度につきましては先ほどのうるう年の関係がありまして、１ページのほうの医療費では1.7％の伸びでございましたけれども、24年度は2.0％といったような形になってございます。

　以下、７ページ以降は医療機関の種類別の医療費と、あるいは21ページ以降ですけれども、「都道府県別の概算医療費」といったものも記載してございますので、参考までにごらんいただければと思います。

　続きまして資料３－２でございますけれども、「調剤医療費の動向」ということでございます。この調剤医療費につきましては、電算化が早く進んだということもございまして、その電算処理のレセプトの状況を詳しくお調べをいたしまして、調剤医療費の動向ということで公表をしているものでございます。

　まず、１ページおめくりいただきますと「調剤医療費の全数と電算処理分の比較」ということで記載をさせていただいております。この全数と書いてありますのが先ほどの医療費の動向でお示ししている調剤医療費でございまして、真ん中あたりですが、平成25年度で７兆380億ということでございます。

　これに対しまして電算処理分というものが下の段になりますけれども、電算処理分が６兆9,933億円ということで、これが99.4％ですね。７兆円に対して99.4％ということでございますので、その電算処理分でほぼ全体の概略はわかるといったような資料になってございます。

　おめくりいただきまして、２ページは「調剤医療費の内訳」、技術料や薬剤料でどのような内訳になっているかということでございます。表２－２の処方せん１枚当たりで見ていただきますと、平成25年調剤医療費が8,857円ということでございますけれども、そのうち技術料が2,200円、これは24.8％でございます。それに対しまして薬剤料が6,642円ということで、薬剤料が75％を占めているということでございます。それから、特定保険医療材料でございますが、これは0.2％というような構成になってございます。

　３ページは「年齢階級別の状況」ということでございまして、処方せん１枚当たりの調剤医療費を年齢階級別に見たものがこの表になってございます。平成25年度を見ていただきますと、やはり高齢者のほうが調剤医療費が高いというような状況になってございまして、75歳以上では１万円を超えているというような状況でございます。

　おめくりいただきまして４ページに後発医薬品の割合の推移、それから後発医薬品についての資料を掲載してございます。こちらは平成25年の４月に「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」というものが出されまして、これに基づきまして後発医薬品の割合につきましては、後発医薬品に置きかえられる先発医薬品と、それから後発医薬品、これを分母として、それに対して後発医薬品がどのぐらい出ているかということで、その数量シェアに基づく新指標というものをお出しすることになってございます。表４－１に、その新指標になってからの４月～３月の分の推移をお載せしているということでございますが、４月には46.5％だったものが３月には51.2％ということでございまして、順調に後発医薬品の割合が伸びているということでございます。

　表４－２は「各年度別にみた後発医薬品割合」ということでございまして、この新指標につきましては25年以降しか出していないんですけれども、旧指標ということで、これは全体の後発医薬品がない薬品も含めた全体のものに対する割合ということで考えていただければと思うのですが、そちらの推移を載せてございます。

　５ページのほうには「処方せん１枚当たり薬剤料の３要素分解」ということでございます。これは内服薬についてということなのですが、処方せん１枚当たりの薬剤料につきまして、種類数がどのぐらい出ているのか、投薬日数がどのぐらいなのか、１種類１日当たりの薬剤料がどのぐらいなのかといったようなもので分解してお示しをしているものでございます。いわゆる長期投薬ということでいきますと、その投薬日数ですね。下から２段目の行になりますけれども、投薬日数が21.8日ということでございまして、対前年度で3.5％ということでございます。長期投薬でだんだん投薬日数が伸びているという状況がこちらに出てございます。

　以下、６ページ以降は薬効分類別ということで、ちょっと細かな資料になりますので、こちらも参考までにごらんいただければと思います。

　今年度からお示ししている新たな指標ということで17ページになりますけれども、処方せん発行元別の医療機関別の分析というものもお出しをしてございます。

　それから、20ページ、21ページでございますけれども、後発医薬品の使用割合につきまして市町村別の状況というものもお出しをしているところでございます。こちらは御注意いただきたいのは、調剤薬局の所在地別の統計ということになっていますので、調剤薬局の住所地での統計になっているということと、それから薬局数が少ない市町村を表彰いたしますと特定できてしまうということもあるものですから、３軒以下の地域は除外してお示しをしているというものでございます。

　図の１には都道府県別の分布の状況というものをお示ししてございまして、21ページの地域別の結果ということで参考までに上位の20の市町村、それから市町村別の後発医薬品の割合のマップというものをお示ししているところでございます。

　簡単ですけれども、以上でございます。

○大島課長

　総務課長です。本日説明は割愛させていただきたいと思いますが、お手元に参考資料としまして２つお配りしております。

　１つは参考資料１、「社会保障・税一体改革の進捗状況について」ということで、国民会議以降、法律が順次できている段階ですけれども、その経過を記したものです。

　それと、参考資料２でございますが、「平成27年度予算概算要求(保険局関連)について」です。８月末に概算要求をしております。その中の保険局部分を抜粋した資料をお配りしております。以上でございます。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。それでは、ただいまの御説明につきまして御質問、御意見があれば承りたいと思います。

　和田参考人、お願いします。

○福田委員（和田参考人）

　１点だけ、国民健康保険の見直し協議の進め方について、御要望等も含めて御意見を述べさせていただきます。

　お陰様で中間整理がなされたわけですけれども、その中で前からお話をしているとおり、財政基盤強化の具体策というものはなかなか明示されなくて、財源についても必要となる税財源は予算編成過程を通じてその確保に努めるというふうに記載されているのみということで、ただいま御説明のありました概算要求資料におきましても予算編成過程で検討すると記載されておりまして、具体的な事業内容、あるいは金額については今のところ記載されていない。

　さらに、都道府県と市町村の役割分担についてでありますが、中間整理で両論併記の形で保険給付、あるいは資格管理のあり方を初め、整理すべき論点が多岐にわたっているというような状況でございます。

　そこで、今後の進め方についてでございますけれども、まず知事会といたしましては構造問題解決のための抜本的な財政基盤強化の規模、あるいは具体策、こういったものが示されないと市町村とともにここの運営を担うことができるのか、判断が難しいということになりますので、繰り返して恐縮でございますけれども、知事会としてそういった具体策、あるいは規模等、受け入れが可能なのか、判断するのに支障を来すことがないように、そういったことについても触れていただいておりますが、一刻も早く具体策を御提示していただきたいということが１点でございます。

　もう一点は、現在政府部内において検討が進めておられると思うのですけれども、仮に消費税の引き上げが見送りになった場合の国保の見直しについてどのような影響があるのか。これにつきましても、今後考え方をお示ししていっていただければと考えておりますのでよろしくお願いします。

　この場で考え方についてということではございませんけれども、何かコメントがいただけるのであれば結構でございますが、なければ基盤強化協議会の中で今後お願いできればと考えております。以上でございます。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。知事会としてのお考え、補足で発言されました。事務局から何かコメントはございますか。

○中村課長

　国保課長でございます。前々から知事会のほうからは同様の御意見をいただいておりますので、今後またよく協議をさせていただければと思っております。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。ほかにございますか。

　それでは、堀憲郎委員お願いします。

○堀憲郎委員

　医療介護の総合確保に関連してなのですが、細かい問題意識はたくさんあるのですが、細かいことだけ言うのもきょうは違うのかなと思いますので、歯科としての意見、要望についてざっと申し上げます。

　急性期医療に関しましては、例えば手術にかかわる周術期口腔機能管理といったところであるとか、そこの医科歯科連携、それから慢性期であれば在宅歯科医療にかかわる医科歯科連携といったものが特に重要であると認識をしておりまして、QOLの維持向上という観点から歯科医療がそういったところに果たす役割であるとか重要性は認知をされてきて、診療報酬改定においても少しずつですが、評価を得られていると思っております。

　一方で、いろいろな調査をやりまして、必ず出てくるのが例えば要介護者における歯科医療のニーズと、それから供給については大分ギャップがあって足りていないということが毎回出てきます。このギャップを埋めることが非常に重要だろうというのが、我々歯科の関係者の考えであります。

　そういった観点からしますと、今年度創設されました財政支援制度、いわゆる基金におきまして今、申し上げたような在宅の歯科医療であるとか、多職種連携の事業の一部がその中に例示されたということで、ぜひこれからそういったところも継続して確保できるように、あるいはもっと発展的な充実をお願いしたいと思っています。

　それから、昨日議論が始まりました地域医療構想、ビジョンガイドラインの検討会、部会長が座長を務められると聞いておりまして、そこで今後あるべき医療提供体制の姿が議論されると聞いておりますが、ぜひ在宅における歯科のかかわりだとか、病院内外における歯科の位置づけ等についてしっかりと位置づけられるようにお願いしたいと思っております。

　特に、人材確保という柱が出ていると承知をしております。そういった意味では、病院における歯科医師の配置ということが大変連携の意味でも重要だと思っておりますので、そういった観点で御検討いただければ幸いに思っております。ほかの審議会に対する要望みたいですが、ぜひ機会があればこの医療保険部会でも御議論をお願いしたいと思っております。

　最後に、昨年中医協におきまして支払い側の委員の方からの御要請を頂戴しまして、地域における医科歯科連携、それから歯科を含む多職種連携が地域で効果的に機能している事例を出してくれということがありまして、４例ほど資料としてお示しをいたしました。また機会があればこの部会でもお示ししたいのですが、改めてその事例を通覧しますと、いずれも地域の歯科医師会が窓口として役割を果たしていることがわかっております。都道府県における計画やビジョンを語るわけですが、実働のかなめとなる市町村、郡市区レベルの歯科医師会の役割等を含めて大変重要だと思っております。

　私どもこれから各地域における実情も踏まえつつ対応してまいりますが、ぜひそういった視点での御検討をお願いしたいと思っております。以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございました。ほかに何かございますか。

　では、横尾委員お願いします。

○横尾委員

　御説明いただいた資料２－１でございますが、中間整理のところの最後の４ページで、これは中間のまとめであり、尋ねたい討議は別の会議でなさっているのでとやかく言うべきことではないとは思いますが、（３）のところの保健事業です。健康をどう保つかという事業の主な役割分担は市町村というふうに書いてはあるのですけれども、これだけ医療のこととか介護のことが国民的課題となり、また財政も含め、先ほども指摘のあった課題等もあります。そういったことを勘案しますと、政令市には別途に自主的な権限がありますが、一般市のことを考えると保健所行政については県が担っておられますので、ぜひ都道府県もこういった保健事業についてもしっかりと主体性を持って関われるようなことを今後考えていくべきではないかと感じておりますので、是非そういったことを今後検討いただくとありがたいと思います。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。御意見として承りました。

　それでは、お待たせしました。武久委員、お願いします。

○武久委員

　素朴な疑問なんですけれども、国民健康保険は収納率がかなり悪いということは聞いておりますが、市町村から都道府県に移っても、ここに書いてあるのは市町村が窓口でお金を徴収するとなっておりますが、収納率を上げるということは非常に重要だと思うんです。それと、これから高齢化がどんどん進んでいきますと、国民健康保険の被保険者がふえるということになりますし、そういった意味での対策というものが行われなければ、要するに補填をするお金がきりなくふえていくということになる。

　これはある意味で国税がふえていくということになりますので、この辺のところは市町村から都道府県に保険者が移るに当たって何らかの対応がされているのかということがちょっと心配になったんですけれども、何かございましたら御説明いただきたいと思います。

○遠藤部会長

　では、事務局からただいまの御質問について関連があればお願いします。

○中村課長

　ただいまの御質問の部分でございますけれども、市町村国保の収納率は大変苦しい状況ではございますが、最近は市町村の皆様の御努力等もあって、この３年間は少しずつ収納率が回復する状況でございまして、今はもうすぐ90％を回復しようかというところまで戻してきている状況がまずございます。強制徴収等の取り組みを進めていただいているというような実績も出ているということでございます。

　そうした中で、今回の見直しに当たりまして財政支援の拡充をしっかり実現したいという思いは持っているわけでございますが、合わせて医療費の適正化に向けた取り組みでございますとか、保険料の収納対策の強化・拡充等は引き続きしっかりお取り組みをお願いしたいと考えているところでございまして、中間整理の中ではそうしたことについても触れさせていただいているという状況がございます。引き続きしっかり協議会の場でも議論していきたいと考えております。

○遠藤部会長

　どうもありがとうございます。ほかに御意見ございますか。よろしゅうございますか。

　それでは、本件につきましてはこれまでにさせていただきたいと思います。

　次に、「医療保険制度改革について」を議題とさせていただきます。当部会におきましては、４月から７月にかけまして社会保障制度改革国民会議の報告書、あるいはプログラム法等を受けまして次期医療保険制度改革に向けた議論を行ってまいりました。おおむね議論を一巡しまして、８月８日付で社会保障審議会医療保険部会での主な意見を取りまとめてあり、これが公表されております。

　本日から、次期医療保険制度改革に向けた２巡目の議論ということになります。したがいまして、さらに議論を進めていく中で一定の方向性を取りまとめていきたいと考えております。事務局に医療保険制度改革に向けた各検討項目の主な論点、あるいは今後の医療保険部会における検討スケジュールを準備していただいておりますので、まず事務局から資料の説明をお願いしたいと思います。

○大島課長

　資料の４－１、４－２をごらんになっていただけますでしょうか。

　まず資料４－１、「医療保険制度改革の主な論点」です。８月８日に主な意見という形で列記させていただきました。それをベースにしまして、事務局において論点的な形で整理したものでございます。そういう意味では、前回までの議論の取りまとめのまたおさらいみたいなものではありますが、少し全体を通して眺めていただいて、次回以降の議論の御参考にしていただければと考えております。

　まず、最初に目次が書いてあります。１、２、３、４とございますが、このうちの１、２、３はプログラム法の中の条文の立て方に合わせました。「１　医療保険制度の財政基盤の安定化」「２　国民の負担に関する公平の確保」「３　保険給付の対象となる療養の範囲適正化等」ということであります。４はそのほか、それらに入り切れないものとして項目を立てて、この順番で事項を並べてかえております。

　では、１枚おめくりいただきまして、まず「医療保険制度の財政基盤の安定化」で「（１）国保改革」です。ここが５つの項目に分かれます。

　１番目は「国保の財政上の構造問題」ということでありますが、最初の○、「国保の構造問題を解決するためには、赤字を解消するだけでなく、将来にわたり安定した制度とすることが必要ではないか。」

　２つ目の○、「年齢構成や所得水準など保険者の責によらない構造問題の解消について、対策の検討が必要ではないか。その際、大都市では、法定外繰入が多く行われている一方で保険料負担率が平均より低い状況にあるということをどのように考えるか。」

　これに関しましては、その次の「（一般会計からの法定外繰入）」と密接に関連します。

　最初の○、「一般会計からの法定外繰入をやめるべきというのであれば、国保の基盤強化のための公費による財政支援が不可欠ではないか。また、法定外繰入を行う市町村でも、被用者保険と比べ、保険料負担率は高い水準にあり、仮に法定外繰入をやめて、単純に保険料を転嫁するとなると、中低所得者層の負担はさらに重くなってしまい、国保制度自体が破たんしかねない。」

　一方、別な見方の論点として次の○ですが、「一般会計からの法定外繰入について、東京、神奈川、大阪、埼玉、愛知で合計2,000億円以上に及ぶが、これらの都府県が平均保険料率まで保険料を引き上げれば、法定外繰入は減る。法定外繰入は行わないという方向で、制度改革を行うべきではないか。」

　３つ目の項目としまして「（国保の保険料負担の水準）」です。

　最初の○ですが、「国保と被用者保険との保険料負担の格差をできる限り縮小し、所得水準が低いにもかかわらず保険料負担が重いというような逆進性を是正するため、国保の基盤強化が必要ではないか。」

　一方、違った観点、立場としまして次の○ですが、「国保の保険料負担は重いというが、国保と被用者保険とでは所得形態が異なり、また、所得捕捉率が同等とは言えない中で、単純に比較することは困難であり、１人当たり保険料負担率の平均が高いか低いかを議論することはできないのではないか。」

　その次の○ですが、「あるべき保険料水準については、保険料水準は低いほうがいいと思いがちである中、公費投入ありきという前提で議論して、適正な水準に決まるのか。」

　４つ目の事項ですが、「（国保に対する財政支援の拡充）」です。「1,700億円の公費投入はまだ実施されておらず、早期に確実な実施が必要。1,700億円だけでは財政基盤の強化は難しく、更なる公費投入が不可欠ではないか。後期高齢者支援金への全面総報酬割導入により生じる財源の優先的な活用を含め、国の責任で財源確保を行うべきではないか。」

　これに関しましては次のページ、２の（２）の中で別の立場の論点が提示されています。

　２つ目の○ですが、「国保の財政基盤強化の具体策を、規模も含めて、一刻も早く提示すべきではないか。

　○公費投入の方法としては、都道府県の被保険者の所得格差に着目した、より財政調整機能を強化する支援策が必要ではないか。また、低所得者対策も重要ではないか。

　○「財政安定化基金」を設け、赤字補填のための法定外繰入を解消していくことが適当ではないか。

　○地方単独事業に行われる国庫補助の減額措置については、少子化対策等に関する地方の努力に反するものであり、廃止すべきではないか。」

　５つ目の事項は、「（都道府県と市町村の役割分担）」です。

　「保険者機能を十分に発揮できるのかという観点で、議論を深めていくことが必要ではないか。

　○国保の財政運営が都道府県単位化されるだけでなく、被保険者にもメリットがあり、市町村の保険者業務にも効率化が図られるというメリットがある仕組みにすべきではないか。

　○保険料の賦課徴収については、分賦金方式か直接賦課方式かという論点があるが、直接賦課方式の場合、徴収を怠ると、つけが全体に回ることになるため、分賦金方式が妥当ではないか。

　○国保の保険料の設定については、均一の保険料にするのかという論点があるが、負担する側が納得できる透明で公平な制度設計とすべきではないか。保険料を抑えたければ、自分の都道府県で努力して医療費を抑えるという、前向きな格差を取り入れた仕組みとすべきではないか。

　○給付については、地域包括ケアが進められていることを踏まえ、医療・介護の連携という観点から、都道府県と市町村の役割分担を検討することが重要ではないか。

　○医療費適正化の努力をしている自治体の工夫が活かせるインセンティブも重要ではないか。」

　（２）は「協会けんぽの国家補助」でございます。

　「○協会けんぽについては、直近の収支はやや改善したが、依然として厳しい状況。国庫補助率を16.4％ではなく、20％にすること、暫定的ではなく恒久化することを含め、協会けんぽの財政見通しを踏まえながら、国庫補助の在り方を検討すべきではないか。」

　次のページ、「２.国民の負担に関する公平の確保」、（１）～（６）の中項目がございます。「（１）高齢者医療の費用負担全体の在り方」です。

　「○高齢者医療制度の財源の在り方を早急に見直すとともに、伸び続ける医療費の適正化策を着実に実行すべきではないか。75歳以上の医療費への公費５割を実質的に確保することはもとより、前期高齢者の財政調整の仕組みを見直し、新たに公費投入を行うべきではないか。

　○現行の仕組みでは、被用者保険は保険料収入に占める高齢者医療への拠出金割合がますます高まり、積極的な保険者機能の発揮が困難。国保の構造問題をどう解消していくか、現役も含めた負担の公平性と納得性を医療保険全体の中でどう確保していくか、同時に議論すべきではないか。

　○年齢にかかわりなく、所得の高い人はそれなりに負担するべきではないか。

　○高齢者医療に係る費用負担については、増加する医療費を見据え、高齢世代、現役世代、事業主、国、地方自治体など関係者でベストミックスを図るべきではないか。

　（２）後期高齢者支援金の全面総報酬割

　○負担の公平性の確保という観点から、総報酬割の全面導入を実現すべきではないか。

　○総報酬割によって生じた財源を国保に投入することは、被用者保険が国保の財政基盤強化にかかわる負担を肩代わりすることであり反対。後期高齢者支援金への全面総報酬割導入は、高齢者医療への税投入の拡充、医療給付の重点化・効率化とセットである必要があるのではないか。

　○全面総報酬割導入による公費に使い方には、きちんとした理由が必要。保険料負担水準等の観点から、最も効果的な使い方であると説明できるところに公費を投入することが妥当ではないか。

　（３）前期高齢者医療財政調整

　○国保の前期高齢者に係る収支を比較すると、収入が超過しており、前期納付金が現役世代に使われているともとらえられる。国保の財政区分をはっきりさせ、65歳から74歳以下の会計区分の中で、保険料と公費で賄いきれない部分を納付金で支えるという形に見直すべきではないか。」

　これに関しましては、別の立場の論点として、「○国保でも他の制度と同様、全加入者の保険料を一体として取り扱い助けあっており、前期財政調整の交付金は全て前期高齢者の給付等に充てられ、残りを加入者全員に保険料賦課している。仮に前期高齢者とそれ以外の加入者でグループ分けすると、保険料を負担できる人がそうでない人を助けている形になっているに過ぎず、問題ないのではないか。

　○前期高齢者納付金は、前期高齢者に係る後期高齢者支援金分まで加入者調整率により算定されている。被用者保険に在籍しない前期高齢者分の後期高齢者支援金まで負担している形で、被用者保険側の納得感が得られていないのではないか。」

　これに関しましては、また別の立場からの論点としまして、「○国保には前期高齢者が非常に多く、その分、給付も後期高齢者支援金も負担が大きくなるので、後期高齢者支援金も合わせて調整することは当然ではないか。」

　「（４）高齢者の保険料特例軽減措置等

　○後期高齢者の保険料特例軽減について、保険料負担が非常に低くなっている状況は認識すべき。一方で、保険料特例軽減の見直しは、高齢者一人一人に大きな影響を与えるため、段階的な見直しの検討や、丁寧な説明が重要ではないか。

　○被用者保険の元被扶養者に対する保険料特例軽減は、後期高齢者医療制度導入時の一時的な暫定措置。元被扶養者は相対的に恵まれており、一人一人の所得をみながら、激変緩和を行いつつ見直すべきではないか。

　○被用者保険全体の拠出金の伸び率は、後期高齢者の保険料の伸び率を大きく上回っている。高齢者の保険料負担率の見直しについて、現役世代の負担の引上げは慎重に検討すべきではないか。

　○プログラム法に掲げられた医療費の適正化だけでは不十分であり、高齢者の患者負担割合引上げ、高額療養費の外来特例の見直し等についても、議論すべきではないか。

　（５）国民健康保険組合に対する国庫補助

　○国保組合への32％の定率補助は、市町村国保とのバランスをみて決められたもの。組合員の所得水準を理由に定率補助を見直すことには反対。国庫補助を見直す際は保険者間の財政調整や国庫補助の在り方、高齢者医療に関連する財政影響の見極め等、総合的な判断が必要ではないか。

　○医師国保の中には既に赤字の組合もあり、市町村国保並みに保険料を引き上げても、公費負担がなければ赤字になり、解散するしかなくなる。国保組合が解散すれば、市町村国保や協会けんぽに加入することになるが、結果的に国庫補助がかえって増えるのではないか。

　○単に所得が高いという一面だけで議論するのではなく、保険料の収納率がほぼ100％を達成している特性、組合の診療所の家族や従業員の診療は自主的に請求せずに経営の健全化を図っている等の特性を考慮すべきではないか。」

　一方、異なる観点の論点としまして、「○所得水準の高い国保組合に対してなぜ国庫補助が必要なのか、国民への説得力に乏しいのではないか。所得水準に応じて必要なところだけに国として補助金を出すこととし、自立した運営が可能な国保組合への定率補助は廃止すべきではないか。」

　次のページも続きまして、「○定率補助の廃止、補助率を下げた場合の財政影響や、国保組合が解散した場合に国庫補助が結果的に増えるかどうか、きちんと数字を出して議論を進める必要があるのではないか。

　（６）国民健康保険の保険料（税）の賦課（課税）限度額及び被用者保険における標準報酬月額上限

　○保険料率を引き上げれば賦課限度額に到達する所得水準は下がるという問題もあり、単純に賦課限度額を改定するだけでは、問題は解決しないのではないか。

　○標準報酬月額の上限見直しについて、保険料負担を求める方向性は理解するが、上限を引き上げても財政影響はあまりない。保険料を納めるほど給付がふえるという性格ではないので、上限の引上げは納得が得にくく、最高等級に該当する被保険者は１％を下回る水準で推移していることを踏まえた検討が必要ではないか。

　３.保険給付の対象となる療養の範囲の適正化等

　（１）紹介状なしで大病院を受診する場合の患者負担の在り方

　○外来の機能分化を推進するため、患者に定額負担を求めていく方向性はよいのではないか。初診は救急搬送患者を除き、再診は病状が安定した後の再診について定額負担を求めてはどうか。初再診料相当額のみでは少ないのではないか。高額療養費の対象とはしないのではないか。

　○現在保険給付されている療養を縮小することになる案は慎重に議論すべきではないか。」

　次は、逆の観点、立場です。「○大病院の医療費収入を増やすのではなく、保険給付の範囲内で一部負担金相当額に加え、新たな定額負担を求める案が１つの方法ではないか。」

　「○大病院の範囲をどうするかは、病床数、機能、病床数プラス機能が考えられ、導入する際には、試行的に実施した上で進めることが必要ではないか。

　○地域の医師をどのように確保・育成していくかが課題であり、医師の研修や患者への情報提供を行う必要があるのではないか。

　（２）入院時食事療養費・生活療養費

　○入院中の食事は治療の一環であり、基本的にはこれ以上の自己負担は増やすべきではないのではないか。今後、議論を進めていく場合には、治療食を必要とされる患者と低所得者への配慮が必要ではないか。

　○長期入院の患者は、自己負担を引き上げる方向で考え、食材費に加え、調理費も自己負担をすべきではないか。また、療養病床は医療区分によって自己負担が異なるが、医療区分２及び３は、医療区分１と同等の自己負担に引き上げるべきではないか。

　○65歳以上の療養病床の入院患者が他の患者よりも自己負担が高くなることは、説明ができないのではないか。

　（３）現金給付の見直し等

　○現在の傷病手当金や出産手当金は不正を誘発する仕組みとなっており、直前１か月の標準報酬月額ではなく、過去の一定期間の平均標準報酬月額を支給額の算定の基礎とすべきではないか。

　○傷病手当金は、雇用保険や労災との役割・給付額等の比較を踏まえた上で、健康保険が退職後の所得保障を担うべきか、考え方を整理すべきではないか。一方、傷病手当金は、生活保障制度として法定給付とされていることも踏まえて議論することが必要。

　○出産手当金について、出産予定日から逆算して３か月前に被保険者資格を取得する者もいるが、加入期間要件の設定、支給額や支給期間等について、検討すべきではないか。

　○傷病手当金、埋葬料、任意継続被保険者制度も含め、資格喪失後の取扱いを検討すべきではないか。

　○海外療養費について、日本の生活実態がなく、海外にいる被扶養者は適正な給付の担保が難しく、存廃も含めて見直しを検討すべきではないか。海外療養費の不正請求対策として、申請時のパスポート確認、海外医療機関への照会の同意書の提出等を省令で規定すべきではないか。

　４.医療費適正化、保険者機能発揮

　（１）予防・健康づくり、データヘルス

　○健診データやレセプトデータを分析して活用する基盤整備が進みつつあるが、今後、各保険者や都道府県、市町村がこのシステムを有効に活用するため、データを分析して効果的な保健事業を企画できる人材の養成・確保が重要ではないか。

　○特定保健指導、特に積極的支援が健康面の数値を改善する大きな効果があることが分かったが、特定保健指導による医療費の適正化の数値がでれば、効果をみながら特定保健指導に投資していく動きにつながるのではないか。

　○地域において介護中や育児中の女性なども健診を受けやすくし、全体の受診率が高まるようなきめ細かい手立てが必要ではないか。

　○特定保健指導は一人一人をいかに本気にさせるかが重要。健診結果の数値やその影響の理解を促す広報・啓発をすることで受診率が上がると考えられ、全国の好事例を含めて情報収集して改善を提起すべきではないか。」

　「（２）後発医薬品の使用促進等」につきましては、「ロードマップに示された課題をモニタリングしつつ、次の段階に向けて取り組んでいくべきではないか。

　○後発医薬品に変更したのに、欠品等によって、患者が不安を覚えて、その後、後発医薬品を希望しないことがあり、後発医薬品メーカーが安定供給のできる体制を確保する必要があるのではないか。

　○後発医薬品の使用促進に関して、一般名処方の推進、新薬の自己負担割合の引上げ等の方法も検討すべきではないか。

　○湿布薬あるいは市販類似薬の保険適用範囲の見直しも議論すべきではないか。

　（３）医療費適正化の推進

　○診療報酬の仕組みの再構築、医療機関の機能分化・連携の推進、後発医薬品の使用促進、療養の範囲の見直し等、様々な医療費適正化対策を更に推進すべきではないか。

　○今後とも国保と被用者保険が共存し、地域と職域それぞれが各々の連帯を基礎に、保険者機能を発揮できる制度体制を維持すべきではないか。」

　こういうことでございます。

　それから資料４－２、横の１枚紙でございますが、当部会での検討スケジュールでございます。一応10月、来月に３回程度予定をしておりまして、それぞれの回ごとにグループテーマを設けまして、例えばその下にありますような「被用者保険関係・高齢者医療関係」のグループ、「国保関係」のグループ、「患者負担・保険料負担関係」「医療費適正化関係」といったグループに分けて、それぞれの回ごとに事務局のほうからも資料を用意させていただきますので、それをもとに議論していただくということを想定しております。

　それで、11月には３回なり４回なり、全体的に議論を深めていく方向で、いわば取りまとめに向けた議論をお願いできればと思います。

　そして、部会としての意見の取りまとめを、でき得れば11月下旬をめどにお願いできればと思っておりますが、ここら辺につきましてはもう少し時期が近づいた段階で柔軟に判断、御相談させていただければと思っております。説明は以上でございます。

○遠藤部会長

　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまの御説明につきまして追加で議論すべきだと思われる論点であるとか、あるいは今後の進め方などについて御質問、御意見等があれば承りたいと思います。いかがでございましょうか。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員　

　今、総務課長から御説明いただいた論点の中で、ちょっと追加で考えなければいけない点を１点だけ御検討いただきたいと思っております。

　以前、現金給付の議論をさせていただいたときに、短時間労働の適用拡大が再来年の10月からということは法律が成立しておりますので、その辺を考慮した現金給付の仕組みの見直し、あるいは任継制度の見直し等が必要ではないかという発言をさせていただいたんですけれども、たしか年金部会では昨日から適用拡大について議論を始めたというふうに伺っておりますが、医療保険部会でいつから議論をするのか。これは事務局のほうにお任せするしかないんですけれども、少なくとも今回の医療保険絡みの改革に関して、適用拡大を考慮しなければいけない部分があることは確かでございますので、資料を出していただくときにその辺もちょっと考慮して、資料の作成とか、あるいは問題提起というものをしていただければということで、検討をお願いしたいと思います。以上でございます。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。重要な御指摘だと思います。事務局から何かコメントはございますか。

○大島課長

　その方向で承りました。

○遠藤部会長

　よろしくお願いします。

○福田委員（和田参考人）

　知事会から１点だけ、資料４－１の「医療保険制度改革の主な論点（案）」の修正をお願いしたいところがございます。

　２ページでございますけれども、国保改革について求められている中で国保の保険料水準ということが記載されております。○で３つほど書かれておりまして、８月８日にまとめられた主な意見を整理していただいたということでございますけれども、この主な意見の中では国保の被保険者の所得捕捉に関する疑問に対して、現在の被保険者の職業構成の面からは問題ないのではないかというような指摘事項が記載されているかと思います。

　知事会といたしましては、現在の職業構成を理解していただくことは非常に重要であると考えておりまして、今回の論点案の中では一応両論併記ということで、意見が２つあるものについては両論併記ということもございますので、できますれば下から２つ目、あるいは下から３つ目のところに、現在の被保険者の職業構成については年金生活者等の無職者等、非正規労働者等で約７割を占めている状況であり、一定の所得捕捉は現場ではできているのではないかというような趣旨の文言、項目を追加指摘させていただければ、下から２つ目の○のところとある意味、意見が両論併記されるような形で記載していただければと考えています。以上でございます。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。御意見として承りました。どういう形で修文するかにつきましては、また事務局と相談して対応させていただきたいと思います。事務局、そういう対応でよろしゅうございますか。

○大島課長

　はい。

○遠藤部会長

　何かこれについてコメントはないですか。よろしいですか。

　では、ほかにございますか。

　それでは、藤井委員どうぞ。

○藤井委員

　参考意見でございますけれども、後発医薬品に関してです。これはさらに進めて、簡単な疾患など基礎疾患以外の部分、時限的な軽い症状については、一般用医薬品を活用して保険制度への負担を下げるという試みを、秋田県の美郷町で計画しております。これは結果が出るかどうかはわからないのですが、もし経済効果が出ましたら皆さんに御報告いたしますので、いろいろ御検討いただければと思っております。参考意見でございます。

○遠藤部会長

　御意見として承りました。ありがとうございます。

　それでは菊池委員、高橋委員の順でお願いします。

○菊池委員

　７ページの「医療費適正化、保険者機能発揮」の論点に関して意見を申し上げます。

　１つ目の○にもちょっと関連するんですけれども、健康づくりや予防に向けて健診データやレセプトデータの活用というのは非常に重要と考えます。従来から地域集団の特性に合わせた保険事業を企画してきた保健師が、健診データやレセプトデータの分析も活用できるように研修することも効果的な人材活用と考えます。

　データは今後、保健事業を初めとし、重症化予防対策とか病床機能の分化、在宅医療の推進などにも活用できる可能性があると思われます。

　しかし、訪問看護のレセプトデータは電子化がおくれておりまして、分析されるまでには至っておりません。今後、効果的な在宅医療を拡充していくためにも訪問看護の電子化を急ぐ必要があると考えます。

　それから、２つ目の○に関連してですけれども、特定保健指導の効果があることがわかってきましたので、特定健診、特定保健指導の受診率と実施率を向上させるための具体的な方策を検討することが必要と考えます。

　また、予防健康づくりという観点からは、ひとり暮らしで栄養バランスの悪い食事をして糖尿病予備軍となる30歳代の人たちがいますので、40歳まで待つのではなく、若い世代へのアプローチも考える必要があるかと思います。

　さらに、重症化予防の視点も重要かと思います。糖尿病などの生活習慣病の方が人工透析までいってしまわないように、重症化しないでできるだけ生活の質を維持していくようにするには、重症化を予防する医療の提供という視点が重要と考えます。これは、結果的に医療費の適正化にもつながると思います。

　それから、４つ目の○に関連するんですけれども、「特定保健指導は一人一人をいかに本気にさせるかが重要」とあります。確かにそうで、御本人の行動変容につながる効果的な保健指導を実施するには、対象集団に応じた多様な保健指導方法を開発して適用すべきと考えます。

　また、その後ろに書いている広報や好事例の収集と改善の提起にも賛成ですけれども、内容的には前半とちょっと違うことなので、○を独立させた論点にしてはどうかと思います。特に保健師が行っているポピュレーションアプローチにつきましては効果的なものにするため、全国一律ではなく、地域の特性を踏まえて各地で事業化できる仕組みにすべきと考えます。以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。非常に重要な御指摘をいただいていると思います。またこれも承りましたので、それなりの対応をしていただければと思っております。

○高橋委員

　遅れて参りましたことをお詫び申し上げます。

　私からは、資料４－１の主な論点案について質問が１点と意見が１点ございます。

　まず質問ですけれども、先ほど大島課長から、主な論点についてということで整理をし、異なる意見がある場合にはそれぞれの立場からの論点を併記している旨、説明がございまして、中身についても丁寧な御説明がございました。

　その中を見てみますと、項目によっては１巡目の見直しの議論の中で、見直しの賛成意見が多かったのではないかと思う項目について、非常に慎重な意見の方が多く書かれたりしています。

　その辺の例えばというところで申しませば、５ページの（５）の「国民健康保険組合に対する国庫補助」については確か見直しの賛成意見が第１巡目の中では結構多かったかというふうに私としては捉えておりましたが、ここに書かれているものを見ますと、慎重な意見の方が、より多く書かれておりまして、その辺のところは勘繰ってはいけませんけれども、何か意図があるように読まれてしまうのではないかとちょっと懸念をしているところでございます。それで、事務局のほうに改めましてこの論点案というペーパーの性格について少し御説明いただけたらと思います。

　２点目ですが、先ほど白川委員からも御発言がございましたけれども、確かに１巡目の議論で主な意見に残していただいた、短時間労働者に対する被用者保険のさらなる適用拡大の課題がありますね、適用逃れの対策もありますねということで私も発言もさせていただいたのですが、今回の論点には書かれていないということがございますので、先ほど白川委員も昨日の年金部会でも議論が行われているということもあるということで同じ考えなのですが、医療保険についても歩調を合わせながらぜひ検討をすべきだということを改めて意見として申し述べたいと思います。

　それから、資料４－２のスケジュールというところです。先ほど大島課長も、これは一つの見込みということで柔軟な判断をしていく旨、おっしゃっていただきましたが、多岐にわたる検討項目ということでいずれも重要な課題ですので、しっかりと慎重にデータ等も踏まえながら十分に議論を尽くす必要があるのではないかと思っております。

　しかし、今回示されたスケジュールで十分な時間が確保できると言えるのかというところが非常に心配でございまして、あるいは11月下旬が目途ということですけれども、その場合に意見集約ができなかったとき、例えば12月に議論がずれ込むとか、そういうことも考えておられるのかどうか。その辺のところを事務局に今後の見通しについて少し御説明いただければありがたいと思います。以上でございます。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。事務局に２つ質問が出ましたので、よろしくお願いいたします。

○大島課長

　失礼しました。この論点の案は、かなり項目は多岐にわたりますので、もう一度順序立てて項目ごとに全体を一覧できるような趣旨で事務局の責任で列記したものということでありまして、ここで一定の何か方向性を決めようとか、あるいはにじませようとかという趣旨ございません。

　ですので、確かに分量的に見て数の比較でこちらのほうの意見に寄せようとか、あるいはそちらについて何か一定の価値判断をしているということをお思いになったのであれば、我々として適切なまとめ方ではなかったのかもしれません。

　いずれにしましても、これはこれまでに出していた意見をもとに、両方あるものは両方ありますということで、平等というか、対等なものとして記載したつもりでございます。

　それから、スケジュールに関しましては11月下旬をめどとしておりまして、多少ずれ込むのはあり得るかもしれませんが、政府の中で予算ですとか、税制ですとか、いろいろなものが決まるのが12月の中下旬で、大きな方向性というのは12月上旬ぐらいに材料が出そろって、翌年度の予算とか税につながりますので、そういったものへの影響ということも考えますと、12月にずれ込んだにしてもかなり早い12月のときくらいまでの方がいいのではないかと思っております。そこら辺も含めましてこのタイミングが近づいたときの段階で、進め方は再度御相談させていただきたいと思います。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。したがいまして、文章はいろいろお話をされていることをある程度まとめているわけですけれども、例えば多くの人が発言されても同じようなことを言っている場合には一つの文章になってしまって、複数のことを一人の方が述べているとたくさん載るみたいな形になる場合もあり得て、その辺のバランスが若干あります。そういうことも踏まえながら全体として見直してみるということも必要かと思いますので、これはまた事務局とも相談したいと思います。

　それから、スケジュールにつきましてはそういうような状況がありますので、事務局にお願いしたいのは、できるだけ効率的な議事運営ができるような適切な資料等々をいただくとか、そういう対応をお願いしたいと思っております。

　それでは、お待たせしました。岩本委員どうぞ。

○岩本委員

　国保改革のところで、財政運営は新しい制度を設計することになりますから、これまであるいろいろな問題を片づけるチャンスでもあるわけですけれども、私は以前から自治体の間での保険料の格差というものを気にしておりまして、これはいろいろな要因で生じますけれども、自治体の所得水準の違いによって、医療費が同じであっても所得が少なければ負担の比率は上がってしまうという問題があるかと思います。

　これが制度改革の中でどのようになるのかということに着目して見ていたんですけれども、きょう資料２－１のほうで御紹介がありました国保基盤強化協議会の中間整理のほうではまだ詳細までは決まっておりませんで、今後の検討課題かと思いますが、ここの問題がかなり制度設計に影響を与えるということをひとつ御指摘したいと思います。

　それで、ちょっとお話を簡単にするために、医療費の使い方が同じ自治体が２つあったとします。それで、都道府県が分賦金をかける。医療費の使い方が同じであれば同じように分賦金を集めるというやり方が考えられます。そうすると、そのそれぞれの自治体は１人当たり同じ金額の分賦金を都道府県に納めなければいけない。片方の自治体がかなり所得が低い、片方の自治体はかなり高いということで所得格差があったとすると、所得に対する分賦金の比率が違ってくるということになります。

　それで、保険料を応益割と応能割でかけている場合、応益のほうは医療費の使い方ですからこれは自治体のほうで水準は同じなんですけれども、応能割のほうは所得の水準が違いますから所得の低い自治体のほうが保険料率が高い形になってしまうわけです。だから、格差がそこのところで生じてしまうというのをどう考えるかということで、低所得者の対策は今のようにやるということで、応益割のほうを定率削減するということをすれば、それは同じ比率で皆さん下がるということになりますけれども、応能割のほうの負担の格差がそのまま残ってしまうという問題があります。

　低所得者対策というふうにやった場合、実は高所得者のほうにも自治体の所得水準が違うことによって負担格差というものは生じてしまうという問題はあります。そこをどこまで手をつけるかというのは、どういう形で公費を使うかというところに非常に影響するわけです。

　それで、都道府県のほうの分賦金を計算する段階で公費を入れて、それで調整をするというやり方が１つ考えられます。もう一つは、市町村のレベルで分賦金を納める際に各市町村がその公費をもらって低所得者対策をして、それで保険料を決める。この２つのやり方があるかと思いますけれども、後者の場合はなかなか応能割のほうの高所得者のほうに生じた調整というのは難しくなってくるかと思います。

　それで、私の考えとしては応能割のほうの調整までするのであれば、これは都道府県レベルのほうに公費を入れて調整しないと余りすっきりした体系はつくれないのかなというふうに考えております。

　実は、協会けんぽは所得リスク調整をしていますけれども、それは実際に高所得者のほうでも保険料率がそういうことが生じないような形に制度設計されていますので、そことの類推でやるのであれば、実はこの公費の入れ方の制度設計に関してかなり重要な考慮事項になるということをとりあえず今、御指摘したいと思います。

　制度設計はこれからだと思いますので、いろいろな制度と比較する際にそういったことを御検討いただければと思います。以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。今後の制度設計の議論の中での一つの視点を御提示いただいたということだと思いますけれども、関連して何か御質問はございますか。よろしゅうございますか。

　それでは、先ほどお手を挙げておられた横尾委員お願いします。

○横尾委員

　ありがとうございます。２点ほどございます。

　１点目は、今回の論点整理の資料で今、説明があったものを聞きながらずっと読み込んでいって感じたことですが、財政というのはいつも重要になっているなということを改めて感じました。実は、私どもの市議会でも９月議会で国保に関する一般質問が出ました。現在の監査委員でもある議長経験者の議員があえて質問されました。「中身は全部わかっている。しかし、議員にしっかりわかってもらいたいし、ケーブルテレビを通じて市民にわかってもらいたいから質問している」と言われました。これはすなわち、今の日本の医療がどんな状況にあるかということを知らせるべくということでの質問趣旨でした。

　改めて先ほどのデータを見ても、今は約40兆円に及ばんとする医療費の出費になっています。本部会ではそのことを踏まえた対策ということを審議することが主な任務とは思いますが、どう考えても病気になってからの支出のことを話している限りは、いつまでもこれは後追いの施策という側面は否めないなという印象が強く残っています。

　申し上げたいことは、予防をしていく、健康を維持していく、健康を増進していくということです。もちろんこの資料の中でも４項目で予防健康づくりは出ておりますが、もう少しその辺を大きく出して中医協へ提案をするなり、あるいは部会長の名前で政府へ改めて提案するなりして、保健事業や予防事業の重要性ということを広く国民に知ってもらい、誰もが若いときから認識を持ってやっていかないと、先々自分自身も不幸になるし、国や社会も財政負担で大変になるよということをしっかり伝えるべきじゃないかということを改めて感じておりますので、そういったことを勘案できないかということが１点目です。

　特にこのことは、世界的に見てもがん検診の検診率などは先進国よりかなり低い日本国の現状でありますし、特定健診も今は伸びていますけれども、まだまだというところがありますので、ぜひお願いをしたいというふうに感じています。

　２点目は、世界標準から見て改革も意識して検討すべきと感じていることです。最後の項目で、診療報酬等の適正化ということが出ていまして、議論ではもう少し長く述べた記憶がありますし、特別なセッションもあった記憶もありますが、医療費適正化の推進の中で診療報酬の仕組みの再構築ということがありましたし、またはその検査体制のことも議論があったと思っています。

　例えば以前も申し上げたのですが、世界のベストプラクティスを参考にしながら、日本としてはもっと効率的で効果的な診療報酬チェックのやり方等を考えるべきだろうと思っています。このことについては、極端にいうと統合など、タブー視されがちですけれども、あえて回避しないで本質的にどうあるべきなのかという議論もぜひやっていただいて、より効率的で効果的な体制にしていくべきじゃないかということを感じておりますので、そういうことも検討いただくことが重要かと思っているところでございます。

　また、併せて先ほどの健康と関係するのですが、最近改めて私はこの部会の委員になってから健康や医療のことを情報収集したり、お話を聞いたりしておりますけれども、以前も申し上げたのですが、口腔医療が本当に重要だと改めて最近感じています。日本の高齢者の方が亡くなる原因でかなり肺炎が増えてきていますし、ほかの病気で入院されても最後は肺炎でしたということが多いのですが、肺炎球菌ワクチンという対策もありますが、実は口腔内の衛生を保つことが感染症予防にもなるし、肺炎予防にもなるし、ちゃんとかみ合わせをしていれば認知症予防にもなる。ひいてはがん対策にもなるということ等、新しい情報をいろいろ見聞させていただいています。

　ぜひそういった素朴で身近にできることも加味しながら予防の強化、そして最終的には医療費の適正化につながるようなことをぜひ論点にも加えていただくとありがたいと感じています。以上です。

○遠藤部会長

　どうもありがとうございました。

　それでは、森委員どうぞ。

○森委員

　ありがとうございます。資料４－１の７ページの一番下の後発医薬品のところですけれども、今後の取り組みとしてはロードマップに示された課題をモニタリングしつつ、次の段階にということだと思うのですが、中医協等の後発医薬品の調査の中で後発医薬品を使用しない理由としてはまだ不安というものがあります。平成18年から後発医薬品の使用促進策が始まりましたが、まだまだ未知の不安というものがあり、これを関係者が協力して既知の安心へと変えていく必要があるのではないかと思っております。

　それからもう一点、６ページ目の「紹介状なしで大病院を受診する場合の患者負担の在り方」ですけれども、この問題に関しては患者負担だけで解決するわけではなくて、患者の受診行動を変えるような取り組みが必要だと思います。○の５つ目の最後のところの「患者への情報提供」、これがそのことをあらわしているのかもしれませんけれども、患者への広報活動、それから啓発というものが必要になってくるのではないかと思っております。以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　では、望月委員、お待たせしました。

○望月委員

　ありがとうございます。次回以降、個別の議論入ってまいりますが、その前にいま一度私どもの基本的な考え方を申し上げたいと思います。

　経済界としても、当然企業活力を強化して日本経済を盛り立てて何とか社会保障制度の維持に努めていきたいと思っています。ただ、高齢化という問題があるにせよ、給付が伸び続けて、その結果、負担が際限なくふえ続けるという現状を非常に問題視しています。ある程度の負担の増加は仕方ないにしても、納得して負担できるよう、十分な改革をまず先に行うべきだと考えています。

　これを踏まえまして、本日の資料の全面総報酬割のところですけれども、以前も何度か申し上げているんですが、こういったものを導入する場合には高齢者医療への税投入の拡充ですとか、あるいは医療給付の重点化、効率化をセットで行っていただきたいと考えています。

　それから、資料の８ページの「医療費適正化の推進」についてです。これは極めて重要だと考えています。適正化に向けた取り組みというのは道半ばでございますので、十分な議論が必要だと思います。こちらの資料では明記されていませんけれども、医療費適正化計画については、ぜひ検討の機会を設けていただきたいと考えています。今の医療費適正化計画そのものは十分に実効性が担保されているものではありませんし、骨太の方針には見直しを検討すると書かれておりますので、ぜひよろしくお願いしたいと考えています。以上です。

○遠藤部会長

　どうもありがとうございました。ほかにございますか。

　それでは、武久委員どうぞ。

○武久委員

　６ページの最後のほうの（２）のところですけれども、これは入院中の食費の問題で、現在、食費は一部は自己負担がありますが、かなり今、保険で見ているわけですけれども、急性期の場合はむしろ２週間から３週間ということで、取っても取らなくても余り大きい影響はないんですが、長期の場合ですね。これは非常に問題があるかと思うんです。

　今、確かに介護保険も含めて捕捉給付とかいろいろやっていますけれども、在宅でいても食事はとるということからいうと、その辺を調整するというのは私も賛成ですが、特別食というか、治療食の場合ですね。この場合には少し問題があるのではないか。すなわち、今の食品成分とか特別食の基準は、大体栄養がオーバーしていたときに、それを抑えるための特別食というものがほとんどでして、多分終戦後、余りたたないうちに決まったような特別食の状況なんですね。

　これを７～８年前から、逆に足らない人が多い。要するに、アルブミンが不足しているとか、低栄養、低コレステロール、脱水とか、それからもう一つは嚥下困難食とか、そういうような形態食に対しての特別食の配慮が全くないんです。これは毎回の診療報酬改定のときに担当官にはずっとお願いしているんですけれども、何しろ２年の間に莫大な量をやらないといけないので、なかなかここのところの特別食の追加とか変更はしていただけていないのですが、良心的な病院では嚥下困難のためにソフト食を別献立で自分でつくっているとか、形態食に関しましてもいろいろな状況をつくっているにもかかわらず、全然配慮がないということもありまして、こういった特別食に対する配慮と、特別食の変更と、いわゆる食事療養費の特別食に対しては負担を減らしていくというような方向で検討していただけたらと思います。以上です。

○遠藤部会長

　どうもありがとうございます。ほかにございますか。

　それでは、堀委員どうぞ。

○堀憲郎委員

　先般の閣議決定の論点にもあるとおり、伸び続ける医療費をどうするかということで大変多くの課題が出ているわけですが、歯科は本当に小さい分野ではありますが、これまで以上にどういうことができるのか真剣に検討していきたいと思っております。どういう貢献ができるかということで、先ほど横尾委員から御指摘があったとおり、いわゆる口腔ケアということの充実によって在院日数が減るとか、それから抗菌剤の投与日数が減るといった明確なデータもそろってきておりますし、その後もそのあたりの医療費の視点で見た効果という分析も進んできております。そういったことで少し貢献ができるのではないかという考えを持っておりまして、またここのところはしっかりとデータをそろえて必要があればお出しをしたいと思っております。

　それから、先ほど菊池委員も指摘されました重症化予防という視点がひとつ我々の分野で対応できるのかもしれないと思っております。歯がそろっていれば認知症の発症のリスクが減るといったことも出てきていますので、認知症になる前の段階で歯科はかかわりたい。予防といいますとなかなか保険医療の給付の範囲等の問題があるわけですが、ちょっとそこも踏み込んだ重症化予防という視点も含めて御議論いただきたいと思っております。以上です。

○遠藤部会長

　どうもありがとうございます。ほかにございますか。

　では、松原委員どうぞ。

○松原委員

10年ぶりに委員として出席させていただいて、10年前も国保の改革を何とかしなければならないということで必死に議論していた記憶がございます。やはり病気になったり、いろいろな事情で会社をおやめになった人たちが国保に入る。さまざまな形態がございますので、その国保をきちんと保ちながら適切な制度にしなければならないというのは私ども10年前から考えていることであります。それをまず踏まえてきちんとやってこそ、また次の段階に進めるのではいなかと思います。

　最終的には国民の健康にどれだけ寄与できる医療にできるのか。それを支えるのがこういった健康保険制度でございますので、しっかり議論をさせていただきたいと思っております。

○遠藤部会長

　ありがとうございました。ほかによろしゅうございますか。

　それでは、ほかに御意見もないようでございますので、本日いただきました多様な御意見を踏まえまして、次回以降、年末の意見の取りまとめに向けて事務局にできるだけ必要な資料を準備していただいて具体的に議論が進められるようにしていただきたいと思いますので、事務局としてはいろいろ宿題も出ましたけれども、よろしくお願いしたいと思います。

　それでは、特段御意見がないようであれば、予定の終了時間までまだございますけれども、本日はこれまでにさせていただきたいと思います。

　事務局から何かございますか。

○大島課長

　特にはございません。

○遠藤部会長

　わかりました。では、次回の開催については追って事務局より御連絡をすることになると思います。

　本日は、御多忙の中お集まりいただきましてどうもありがとうございました。