2014年8月27日　第１０６回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○迫井老人保健課長　それでは、定刻より少々時間が早うございますけれども、委員の皆様、全員そろっておられますので、ただいまから第106回「社会保障審議会介護給付費分科会」の開催をさせていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席を賜りまして、誠にありがとうございます。

　本日の委員の出席状況でございますが、大島伸一委員にかわり鈴木参考人、福田富一委員にかわり亀田参考人に御出席をいただいております。なお、熊坂委員におかれましては、一身上の御都合により委員を辞任されたいとのお申し出がございましたので、御退任されることとなりましたのを報告させていただきます。

　以上により、本日は24名の委員に御出席をいただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することをまず御報告させていただきます。

　それでは、冒頭のカメラの撮影はここまでとさせていただきますので、御協力のほどをよろしくお願いいたします。

（報道関係者退室）

○迫井老人保健課長　以降の進行につきましては、田中分科会長にお願いをいたします。

○田中滋分科会長　皆さん、おはようございます。本日の議題は、通所系サービスと訪問系サービス等について事務局から説明をいただき、議論いたします。

　まず、資料の確認をお願いいたします。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　では、お手元の資料を御説明させていただきます。

　まず、議事次第、委員名簿がございます。

　その後、資料１といたしまして「平成27年度介護報酬改定に向けて（通所系サービス、訪問系サービス等について）」という冊子がございます。

　資料２、１枚紙でございますが「事業者団体ヒアリングの実施について（案）」という資料がございます。

　参考資料は２つございまして、参考資料１「通所リハビリテーションについて」、東委員からの御提出でございます。

　参考資料２「１．通所介護の機能類型化について」、村上委員御提出の資料がございます。

　以上でございます。もし、資料に過不足等ございましたら、事務局にお申しつけていただければと思います。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　早速、議事次第に沿って進めてまいります。まず、議題１の通所系サービス、訪問系サービス等について議論を行うことにします。

　事務局より資料の説明をお願いします。

○迫井老人保健課長　それでは、老人保健課長でございます。

　資料１の前半「居宅サービスの機能と連携の在り方について（総論）」、これを私のほうから御説明させていただきます。

　おめくりいただきまして、これはほかのセッションの資料構成と同じですけれども、まず、過去の部会等の資料をまとめてございますけれども、この前半では、居宅サービスに関しまして、機能あるいは連携について全体のあり方に関する整理を行うことを試みております。

　１枚目が部会の意見書に関する資料、それから、参考といたしまして、地域包括ケア研究会の報告書の関係部分を抜粋しております。

　おめくりいただきまして、総論につきましては全体３つに分けて資料を構成させていただいております。まず、３部構成のまず１つ目、（１）でございますが、居宅サービス。これは通所系、訪問系と言われるサービスの形態あわせてでございますけれども、どのような機能が求められるのかということを整理しております。

　４、５は参考でつけておりますが、おめくりいただきまして３ページの図を見ていただきたいと思います。まず、訪問系のサービス。これはサービスの中で具体的に申し上げますと、訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーションと４つのサービス類型がございますけれども、これらにつきましては、制度発足当初から事業所に関する指定等ございますので、基準省令等でさまざまな規定がございます。具体的な規定の基準等につきましては４ページ、５ページにつけておりますけれども、表でまとめさせていただいておりますが、これらの全体をまとめますと、このように整理できるのではないかということです。

　４ページ、例えば一般原則、居宅介護支援事業者等との連携等々、さまざま基本方針、基本取り扱い方針等ございますけれども、サービスごとにそれぞれ基本方針の中でこのような役割、機能が規定されておりまして、例えば訪問介護でございますと、入浴、排泄、食事、介護その他の生活全般にわたる援助。訪問入浴介護も同様に入浴の援助を行う、心身の清潔の保持、心身機能の維持等々、各サービスにそれぞれの機能をうたってございます。

　これらの機能をうたっているそれぞれのサービスの規定とともに、ほかのさまざまな４ページ、５ページに書いてございます記述あるいは規定につきまして実はほぼ共通しておりまして、それが３ページの下の黄色の枠で囲ってございますが、共通の基本方針、基準等ということで、基本的な考え方は５つの○に集約ができるのではないか。

　例えばその１つ目、地域の結びつきを重視する、市町村、他の居宅サービスの事業所との連携に努めるということですとか、居宅介護支援事業者等との連携に努めなければならない等々、この５つの共通する規定がございますということで、全体として訪問系サービスは、それぞれ機能、役割の違いを認識しつつも、全体として目指すところは同じであるということでございます。

　めくっていただきまして、６ページでございます。同様に、今度は通所系のサービスでございますが、通所系のサービスに関しましても、やはり同じような規定がございます。同様の構造になっております。具体的には７ページ、８ページに、その基準省令等をまとめて記載させていただいておりますけれども、これも先ほどの訪問系と同様、６ページに戻っていただきますと、通所介護、療養通所介護、それぞれの役割といいますか、機能の規定、通所リハビリテーションもございますけれども、共通の基本方針、基準等、これは全くと言っていいほど同じような理念でできております。これはもともと居宅サービスに関する規定でございますので、ある意味、自然にそういった共通の規定で構成されているということでございます。

　これらを踏まえまして９ページでございますが、基本的に居宅サービスに求められる機能というものを全体横串で捉えてみると、このように考えられるのではないかということでございます。

　基本的機能の基本的な考え方ということで４つ○で整理させていただいておりますけれども、まず１点目は、居宅のサービス。これは「心身機能」「活動」「参加」といった生活機能の維持・向上、こういった生活機能の維持・向上を図る機能、生活援助としての機能、それらを行うことで家族介護者の負担軽減を図る機能、こういったいずれかの機能を発揮して自立を支援するサービス、これが居宅サービスの基本的な考え方である。

　２つ目の○で、一方、今後、認知症高齢者あるいは重度の要介護者が高齢化の進展に伴いまして増加をしていくということが見込まれますので、在宅の限界点を高めるという観点からしますと、こういった機能を効果的、効率的に組み合わせていって、バランスよく働きかけることで、認知症の高齢者の方あるいは重度の要介護者に対する対応力を高めていくことが求められるのではないかということでございます。

　３点目ですが、さらに、今後の社会構造の変革を見据えますと、サービスの担い手の確保が非常に難しくなってくるという課題がもうほぼ目の前に見えているという中で、こういった居宅系サービスの機能をより一層高めていく、あるいは地域包括ケアシステムを構築していくということになりますと、各サービスが有する、あるいは求められる専門職、マンパワーを有効に活用することが非常に重要であり、あるいは多職種連携を推進する仕組みを充実することが必要なのではないかという課題意識をここにまとめさせていただいております。

　最後ですが、先ほど見ていただきました通所系あるいは訪問系、基本的に目指すところ、基本的な方針、基準等は共通だということを御紹介いたしましたけれども、そういった基本的な思考や視点、こういったものにつきましては、現時点でもちろん規定はございますけれども、さらに徹底を図る必要がある。具体的にいいますと、例えばアセスメントに基づく計画を立案してサービスを提供し、あるいは評価をし、見直す。こういった、いわゆるPDCAのサイクルに基づくサービスの提供でございますとか、地域における事業所、専門職の連携、こういったことを徹底していく必要がございますし、それから、そもそも利用者の社会性の維持を目指すということも徹底していく必要があるのではないかということで、居宅系サービス全体の機能を横串でまとめております。

　おめくりいただきまして、今の考え方を１つのイメージといいますか、スライドであらわしますとこのようなことなのかなと。居宅サービス、これは機能といたしましては、先ほど御説明させていただいたような、大きくは生活機能の維持・向上と生活援助、そしてこういったことを実施することと並行して、家族の負担軽減、こういったことを目指すサービスである。今後、「プラス」ということで書いていますが、認知症高齢者・重度者への対応を求められていて、こういった機能を重点的に今後評価する、あるいは重点的に考えていく。全体としては、基本的な取組、これらを全ての事業所で実施すべきですということで、先ほど申し上げました３点を共通の機能として取り組んでいく、こういったイメージで居宅系サービス全体を捉えて一体的に体系化を図っていく必要があるのではないかということでございます。

11ページ、12ページは、こういった議論、こういった検討に当たって、既に機能の考え方とか、あるいはサービスの体系化については幾つか御提言がございましたので代表的なもの、11ページは「通所介護のあり方に関する調査研究事業」、老健事業、25年度でございますけれども、そこでいただいております御提言あるいは12ページ、これは全国デイケア協会のほうでまとめられた内容です。こういったものも参考にさせていただいたということでございます。

　ここまでが居宅サービス、通所系、訪問系、全体を通じての機能の捉え方の整理でございます。

　三部構成の２点目は、先ほどから出てまいりました、今後サービスの充実を図っていくに当たっては、機能の連携とか職種との連携が重要ということで、13ページ以降、14、15、16、３枚に具体的な連携のイメージあるいはこのような連携の考え方、効果と課題についてまとめてございます。

14ページでございますけれども、多職種で連携をしていくということに当たって考えていくべきは、訪問系と通所系、それぞれの連携がございます。14ページに訪問系の連携をまとめてございまして、15ページが通所系です。

14ページ、訪問系の連携につきまして、２つ、１ポツ、２ポツでまずどんな効果が期待できるかということを具体的にまとめてございます。これは主立ったものですけれども、ポツが５つございます。それぞれ見ていただければわかるのですが、例えば１つ目のポツ、介護職とリハビリテーション専門職、これは共同してアセスメントを行えば、介護職がADLあるいはIADLに関する本人の生活行為の能力を把握できるようになりまして、実際に介護の場面で生かすことができる。本人の能力を引き出すようなことができる。

　あるいは２つ目のポツで、リハビリテーション専門職。このリハビリテーション専門職の訓練で向上させることができる生活行為の能力、これをふだんの介護において生かしていただく。毎日リハビリテーション専門職が必ずしも訪問しなくてもこういった連携によってその効果が維持できる。こういったさまざまな事例を捉えて記載しておりますけれども、こういった効果が期待できるのではないか。

　２ポツで、では、そういったことが期待できる中で今はどうなっていますかということをまとめてございますが、４つポツを書いてございます。

14ページ目の２ポツ目の４つポツの１つ目でございますけれども、現状では、こういった連携の効果が期待できますが、事業所によって取組に差があるというのが偽らざる実態ではなかろうかということでございます。

　２ポツ目でございますが、特に重度者のことを念頭に置きますと、状態が変化する、あるいはさまざまなそういった状態の変化の情報の共有は現実の問題として特に離れた事業所、事業所が異なる場合の連携が極めて難しいという実態があって、何らかの仕組み、実効性のある仕組みがないとなかなかこれが実践できないのではないか。括弧書きで例えばということでございますが、日々変化するそういった状況に応じて、介護支援専門員のケアプランへの反映とか、そういったサービス担当者会議を開催するというのはなかなか現実的には難しいので、そういった何らかの取組、仕組みが要るのではないか。

　３ポツ目ですが、多職種連携は望ましいのだけれども、専門職、特にリハビリテーションと看護職は、マンパワーの数の上で不足がございますので、現実の問題として地域によっては難しい場合がある。

　４点目で、そもそもそういった効果について、十分認識はされていないのではないか、そういう問題提起もある、課題があると私どもでは理解し、まとめてございます。

　こういった効果と課題を踏まえて今後の通所系サービスのあり方を考えていく必要があるということを問題意識としてまとめてございまして、以降15ページは同様に、通所系について同じようなことをまとめてございます。

16ページは、通所系、訪問系のそれぞれの多職種連携とは今度は違いまして、訪問系と通所系のサービス、それぞれのサービスを一体的、総合的に提供するという連携も効果が期待できるのではないかということです。

　簡単に１つだけ御紹介しますと、16ページの１ポツ、最初の丸ですが、訪問あるいは通所、それぞれを組み合わせることで、訪問で実際に生活の場の状況を把握しながら通所に生かすことができる。こういったことが効果的な自立支援につながっていくというのは明らかなことだろうと思いますけれども、そういったことで実践することに非常に意味がある。

　２ポツ、では、連携上の課題は何がありますかということなのですが、やはり先ほどと同様で、なかなか情報の共有とかサービスの計画とかに反映させるには、現実の問題として何らかの取組の工夫が要るのではないか。そういったことが考えられるということでございます。

　こういった職種間の連携とか事業の連携について今後工夫していくことが望ましいのではないかということが三部構成の２番目のまとめでございます。

　最後ですが、17ページ以降で、横串的に居宅サービスを捉えるとした場合に、重要な概念として自立支援の根幹をなすリハビリテーションの考え方でございまして、めくっていただきまして、18、19、20とこれまでの取組、検討のまとめを資料として提出させていただいておりまして、18ページに記載させていただいておりますが、これは17年、18年の制度改正、報酬改定に反映させていただいた、平成16年に実施された検討の内容でございます。

　高齢者リハビリテーション研究会という検討の場で一定の結論を得ておりますけれども、そもそもリハビリテーションというのは単なる機能回復訓練ではない。機能回復訓練を踏まえた上で日常生活の活動、それから社会の参画とその自立を促すものだというようなことでございまして、以降さまざまな検討、あるいは直近でいいますと20ページでございますが、介護保険部会、これは昨年の10月30日ですけれども、これは介護予防のセッションでのリハビリテーションに関する記載の抜粋でございますけれども、先ほど御紹介したように似たような問題意識でございまして、単なる本来機能回復訓練ではないですけれども、実態としては、20ページの真ん中あたり、これまでの介護予防の問題点のところに書いてございますが、多様な介護予防の場の創出でありますとか、あるいは参画にフォーカスが当たっていないという実態があるということを問題提起しております。そのときの資料とほぼ共通していますが、例えば21ページ、３つのアプローチにつきましてバランスよく実施をしていくことが重要だというイメージの絵でございますが、めくっていただきまして、22、23、24、これは実際現場の実態をあらわす資料でございます。

　例えば22ページですと、点々点と３つ囲って分けてございますが、それぞれのサービスにつきましてADLを中心とした、どちらかというと機能回復に活動の重きを置かれていて、一番下の参加とか社会への参加促進、こういった取組が基本的には薄い。同様に23ページ、心身機能に重きを置いた活動が実際に多く、あるいは24ページを見ていただきますと、同じように心身機能にフォーカスを当てたサービスが多い。それから、それがずっと継続されている傾向にある。こういったリハビリに関する課題があるということでございました。

　これらをまとめまして25ページ、前半の総論のまとめの論点でございますが、今、三部構成でお示しをした課題意識をまとめて、こういった論点があるのではないかということでございますが、○が５つでございます。

　まず、最初に居宅サービス、機能と連携の部分につきまして○３つでまとめてございますが、最初の○、２つ目の○は３部構成の（１）に相当する部分でございますが、一番上の○、これは訪問系、通所系、こういったものは基本的に目指すものは同じであり、一体的、総合的に捉えた機能の分類とか評価体系が必要ではないかという問題意識でございます。

　２つ目の機能に関する議論のまとめといたしましては、同じようなサービスの提供については、機能として評価をする。あるいは機能的な連携を図る、異なる機能の役割について明確化をすることが必要ですと。あるいは担っている機能を明確にするためには、客観的な機能評価もあわせて導入するようなことも考えていく必要があるのではないかという問題意識でございますとか、あるいは３つ目の○でございますけれども、これは先ほどの（２）に相当いたしますが、今後の社会構造の変革を捉えますと、効果的、効率的なサービスの提供体制が重要で、専門職を有効に活用するということも踏まえますと、さらなる多職種連携の充実が必要ではないか。

　最後の○、２つにつきましては、リハビリテーションの充実に関しまして、先ほど御紹介いたしましたけれども、効果的なリハビリテーションが必ずしも徹底できていなくて、どちらかというと機能訓練に偏っています。そういった実態をどう考えていくべきか。

　そして、居宅サービスの先ほどの（１）（２）、上の○で整理をさせていただいたことも含めまして、やはり居宅サービス全体の中での機能や連携のあり方も含めてリハビリテーションについては再整理をする必要があるのではないか。こういった地域における高齢者のリハビリテーションのあり方につきまして、改めてこれは最後の○ですが、検討していく必要があるのではないかという論点、これらについて御議論いただければと考えております。

　前半部分は以上でございます。

○高橋振興課長　振興課長でございます。

　引き続きまして、通所介護の機能等についてということで各論編のほうを御説明させていただきます。

　おめくりをいただきまして27ページでございますけれども、通所介護についてのこれまでの部会等での意見を整理したものでございます。部会のほう、昨年12月の意見書の中では、１つ目の○でございますけれども、通所介護につきましては、事業内容の自由度が高いというようなことで、介護とか機能訓練に重点を置いたものとか、またレスパイト中心のものとか、また規模とかサービス提供時間の長さもまちまちであるといったような状況がございますので、そうした実態を踏まえ、機能に着目した上で、通所介護の事業内容を類型化し、それに応じて介護報酬にメリハリをつけることを検討することが必要だというような御意見をいただいておるということでございます。

　中２つの○は今回の法制度の見直しによる地域密着型に移行する小規模の話ですので省略させていただきますけれども、下から２つ目の○のところで、また通所介護の設備を利用して法定外の宿泊サービスを提供している場合ということについての御指摘をいただいております。利用者保護の観点から、届け出、事故報告の仕組みや情報の公表を行い、サービスの実態が把握され、利用者や介護支援専門員に情報が提供される仕組みとすることが適当であるといったような御意見をいただいているところでございます。

28ページ、29ページにつきましては通所介護についての基本的な資料ということで、人員・設備等の基準とか、報酬の体系についての資料を参考でつけさせていただいております。

30ページ以降のところで通所介護の現状について御説明をさせていただく資料をつけさせていただいております。

31ページでございますけれども、通所介護の利用者は約173万人ということで、介護サービス利用者のおおむね３人に１人に御利用いただいているというサービスになっておるということでございます。

　また、32ページでございますけれども、その費用額でございますが、全体で1.5兆円ということで、介護の費用、介護保険の費用全体の16.9％を占めるというような状況でございます。毎年大体1,000億円ずつ増加しているというような状況でございます。

33ページでございますけれども、介護保険の発足時と比べまして、介護報酬の請求事業所というのは全体で４倍に増加をしておりますけれども、特に小規模の事業所が18年４月と26年３月と比較しても３倍というようなことで大幅な増加になっておるというようなことでございます。今、全体で３万9,000のうち小規模な事業所が２万1,000の事業所でサービスを担っていただいているという状況でございます。

34ページは加算の算定状況ということでございます。入浴介助の関係とか、個別機能訓練の関係の加算、サービス提供体制加算、そうしたところの加算の取得率が高いというような状況でございます。

35ページにつきましては、加算の要件を参考でつけさせていただいております。

36ページ以降につきましては、昨年度実施しました老健事業で通所介護の実態を把握する調査を行いましたので、その中で回答いただいた結果を御紹介させていただいております。取り組んでいる内容ということで、健康状態の把握とか入浴、清拭の実施とか、閉じこもりがちにならないようなケアの実施というようなこととか、また、最も力を入れているというところで身体機能への働きかけとか、閉じこもりがちにならないような取組、そうしたところに御回答いただいているということでございます。

37ページ、38ページは、それを規模別に見たものでございますけれども、例えば小規模のうち特に３～５時間という短時間型のものについては、身体機能への働きかけとか、自宅での生活行為力の向上、そうした機能訓練のところに力を入れているというような事業所が多いというようなこと。また、小規模の中でも７～９時間の長時間タイプのものとかについては宿泊サービスの実施とか、そうした併設サービスを実施しているものが多いというようなこと。また、小規模のいずれもやっているようなところは宿泊とかに加えて緊急利用とか、祝祭日の利用、そうしたようなサービスを行っているところが多いというのがございます。

　また、通常規模型は認知機能への働きかけに御回答いただいたところが多かったりとか、また利用者の状態に合った食事提供等に取り組んでいるというところが多いという状況でございます。

　大規模なものにつきましては、ターミナル期の人の受け入れとか、利用者の状態に合った食事の提供とか、緊急時の利用とか、そういった取組をしていただいているところが多いというような状況でございます。

39ページにつきましては、通所介護の利用目的を聞いたものでございます。社会とのつながりの意欲とか、また閉じこもりがちにならないというようなところとか、入浴とか家族の御都合というようなこと。また、最も増えている利用目的としましても同じような傾向のところが御回答いただいているということでございます。

40ページは利用登録者のうちの医学的管理が必要な方の状況をお聞きしたものでございますが、褥瘡とか酸素療法の関係、またカテーテルの関係、そうした処置が必要な方が結構多くいらっしゃるということでございます。

41ページにつきましては、通所介護について事業者の立場から見た課題をお聞きしたものでございます。個々のケアの工夫とか誘導配慮に生かすというきめ細かな取組のところを課題を抱えながら取り組んでいただいているというような様子とか、また看護資格を持つ、看護職員の確保がなかなか難しいというような状況とか、職員の育成をする余裕がないといったような回答が多いということでございます。

42ページは通所介護計画を作成する上で工夫されていることをお聞きしたものでございますけれども、ケアマネジャーさんと十分相談協議しながら作成に努めているという回答が６割強で多い半面、特段工夫していることはないというような回答をいただいているところも4.7％ほどあるというような状況でございます。

43ページは食事の提供とか栄養管理の実施方法をお聞きしたものでございますが、御利用者様の嚥下能力に応じた食事のメニューの提供とか、食事をゆとりを持ってできるような、そうした工夫をされているというような状況でございます。

44ページはトイレ誘導とか衣服の着脱等の取組の状況。

　また45ページはおむつ利用者に対するトイレ誘導とか相談がしやすくなるような工夫というようなことについてお聞きしたものでございます。それぞれ工夫しながら、また声かけをしながら提供いただいているという状況でございます。

46ページは通所介護の利用者の方の認知症の自立度の関係のデータを載せさせていただいております。左側にありますように、認知症自立度（ローマ数字２）以上の方で46％ということになっておりますので、約半数が何らかの認知症症状をお持ちの方に御利用いただいているということでございます。

47ページ、48ページは認知症全体のデータを参考でつけさせていただいておりますけれども、48ページにありますように要介護認定者のうち２以上の方は５割程度ということですので、デイサービス利用者の場合は若干それを下回るぐらいの水準ということでございます。

49ページは要介護度別の利用者の割合を示したものでございます。要介護度５で４％、４で８％ということでございますけれども、これも全体の認定の比率で見ますと10.8、12.3％ですので、全体の認定の比率よりは軽いということでありますけれども、重度の方も一定数いらっしゃるということでございます。

50ページは介助の関係で、自立度の状況をとったものでございますけれども、食事、移動、排泄、いずれにしましても現状は自立の方が多いというような状況でありますけれども、一部介助とか全介助の方も一定数いらっしゃるという状況でございます。

51ページは通所介護の受け入れに当たって、定員がいっぱいだということ以外で断った理由というのをお聞きしたものでございますけれども、医療依存度の方の受け入れの体制の確保が難しいとか、重度の方の受け入れ体制の確保が困難だといったような回答が多いということでございます。

52ページは通所介護の中での機能訓練の実施状況を調査したものでございます。集団的な機能訓練で平均で46分程度、個別的な機能訓練で40分程度ということですけれども、身体機能の維持向上訓練、これが非常に多いということですが、生活行為の維持向上訓練などは個別のほうだと４割を超えるぐらいの水準になっているということでございます。

　また、口腔機能の維持向上訓練、こうしたものは集団のほうでの取組の中で３分の１ぐらい、33％ぐらいの実施状況になっているということでございます。

　おめくりいただいて53ページのところでございますけれども、他の事業所とか地域との連携の状況をお聞きしたようなものでございます。包括支援センターとか自治体とかとの連携とか、そうしたことに取り組んでいただいているということでございます。

54ページ以降は通所介護の基本的な取組機能について整理したものでございます。

55ページでは、基準省令の中身を載せさせていただいておりまして、基本的な役割として日常生活上の世話、また機能訓練を行うことというようなことでございます。また、アセスメントに基づいて個々の利用者の通所介護計画を立案して、そうした計画に基づいてサービスを提供して評価してまた見直ししていくといったようなこととか、他の事業所とか専門職との連携を通じたサービスの提供とか、社会的孤立化の解消につながるような部分とか、そうしたところの役割を果たしているということでございます。

56ページは先ほどの調査の中でケアマネジャーにヒアリング調査をしたものの結果でございます。例えば機能特化型の通所介護というのは大都市部で成り立ちやすいようなものではないかということとか、地方部だとそこまでなかなか分散してというのが難しいので、１つのところでいろんなことをやらざるを得ない面もあるというところとか、また認知症との関係では一般型とか認知症対応型の利用対象者層を分けるということも必要ではないかということとか、機能訓練の関係では、機能特化型の通所介護とか、また、在宅生活継続支援型の通所介護といったような考え方もあるのではないかというようなことなどの御意見をいただいているということでございます。

57ページにつきましては、今後通所介護で充実を図ることが求められる機能の方向性ということで、認知症高齢者とか重度の要介護者の方がこれから増えてくるということがありますので、そうした部分の受け入れというようなこと。また、機能訓練の実施につきまして心身機能の維持向上から生活行為力向上の訓練まで総合的に実施していく取組、そうしたことが求められるのではないかということでございます。

　また、58ページでございますが、保険内でのサービスの提供のほかにも、利用者の在宅での生活を支援するという意味でさまざまな相談とかアドバイスとか時間外での交流の場の提供とか、そうした取組をされているような先進的な事例というのも出ておりまして、こうした地域との連携とか、家族介護者への支援といったことにも取り組んでいく必要があるのではないかということでございます。

59ページはそうした取組の事例を幾つか御紹介をさせていただいております。事例１と事例２は社会福祉法人さん、事例３は普通の株式会社形態の法人さんの取組ですけれども、地域での交流のサロンみたいなものをデイサービスに併設でやられたりとか、生活支援サービスなどの取組を保険外でやられたりとか、さまざまな取組の拠点としてデイサービスを活用されているというようなケースが出てきているということでございます。

60ページは通所介護において求められている機能をイメージ図で表したものでございます。生活機能の維持向上、生活援助ということに加えて負担の軽減というようなことをしっかり取り組んでいくということでございますけれども、認知症とか重度者への対応とか、地域連携の拠点としての機能、こうしたところを取り組んでいかないといけないということかと思っております。

61ページ以降は看護職員の配置状況。なかなか確保が難しいという声がございますので、その関係について資料を用意させていただいております。

62ページは配置基準を簡単に御紹介しておりますけれども、通所介護、看護職員の配置が必要なのですけれども、10人以下の場合は必置ではないというような配置基準になっているということでございます。

63ページでございますが、それを受けて、規模が大きいほど介護職員の配置数が多いというような傾向がございます。小規模型は10人以下の配置が必置ではないということもありますので、３割ぐらいは看護職員を配置していない通所介護があるというような状況になってございます。

64ページは、看護職員の方がどういう役割、業務を担っていらっしゃるかということについて、昨年の効果検証事業で調査をしたものでございます。これを見ますと、看護職員の方による判断とか実施が不可欠な業務に１日の時間の60％以上を当てているといった事業所は４割ぐらいというような状況でございます。

　一方で、看護職員による介入の必要性はないけれども、結果的に看護職員が実施している業務というものが40％を超えていたところも１割強あったというようなことでございます。

　また、各ケアの対応別に見ましても、例えば食事とか集団レクリエーションとか、直接看護職員が担う必要がないようなもので一定の役割、一定の業務をしていただいているケースも結構あるというようなデータになっておるということでございます。

65ページ、66ページは、それを規模別に見たものでございます。特に、小規模の場合は機能訓練とかに当たっていただいているというような時間割合というのが高くなっているというような傾向があるということ。また、大規模な場合には健康管理に業務に当てられている時間の割合が非常に高くなっている、そんなような傾向にあるということでございます。

67ページ以降はその他としまして、通所介護をめぐる他の制度の動きみたいなことを御紹介しておりますが、68ページでは今般の法改正の見直しによりまして、小規模通所介護につきましては地域密着型に移行するというような見直しをされたということでございます。28年４月の施行に向けて鋭意準備をしておるということでございますけれども、利用定員18人以下について地域密着型に移行していく。また、サテライト型になるような道筋も合わせて含めながら円滑に移行していきたいと考えておるということでございます。

69ページ以降は宿泊サービスを伴うものの現状を御紹介しているデータをつけさせていただいております。

70ページでございますけれども、全体の１割ぐらいのところで宿泊サービスを実施しているということでございますけれども、特に小規模の７～９の長時間タイプのものが22％ちょっと、時間帯、いずれもやっている小規模のもので24％ちょっとということで、小規模の通所介護で宿泊サービスを伴うものが多いというような傾向でございます。

71ページでございますが、では、宿泊のサービスについてどういうような中身になっているかというようなことでございますけれども、連続宿泊日数の上限を設定しているところが32％ぐらいということでございますし、その場合の上限は平均で11.4泊ぐらいのところになっている。ただ、ボリュームゾーンは２日とか３日とか、また逆に30日といったところにボリュームゾーンがあるということでございます。

　宿泊サービスの利用定員が平均で4.4人とか、夜間の体制、夜勤体制が５割強ですけれども、宿直というところも３割ぐらいということで、夜間の職員数の平均が2.98人というような調査結果になっております。

72ページはその実施状況ということで、日中、静養室とか食堂・機能訓練室に使っている部屋に夜間ベッドを入れてまたパーテーションとかカーテンで仕切って宿泊をしているというような実態が見て取れるということでございます。

73ページでございますが、事故発生時とかの連絡方法とか、また災害時の対応マニュアル、避難訓練、そうしたところを聞いているものですけれども、７割強のところでそうしたところは整備をしているということでございます。

74ページでございますけれども、利用の経緯とか利用理由ということでございますが、家族から要望とかケアマネさんのほうからの提案というようなこと、また特に緊急時、家族のいろんな緊急の御用向きで御利用に至るというケースが多いというようなことでございます。

75ページでございますけれども、詳細については、また秋の分科会での審議の際に御議論をお願いしたいと思っておりますけれども、利用者保護の観点から一定の届け出制とか事故報告をちゃんと受けられるような仕組みを構築するというようなことが必要かなと考えておりまして、運営基準、省令基準の見直しをしまして、宿泊サービスを提供する場合に届け出をしていただいて、そうした情報を公表して利用者の方に提供していくというようなこととか、事故があった場合の報告の仕組みを入れるというようなこととか、あとは人員とか設備の関係でガイドライン的なものを示すというようなことについて検討をしたいと考えているということでございます。

　最後、76ページ、主な論点でございます。１つ目の○につきましては、通所介護、認知症生活上の世話、また機能訓練ということを基本的な取組として行っておるわけでございます。質の確保を図る観点からこうした基本的な部分について改めてどのようにして徹底を図るべきかというようなことでございます。

　また、２点目でございますけれども、今後、認知症高齢者の方とか重度の要介護者の方が増えていくと見込まれている中で、自立した日常生活をサポートしていくという観点に立って、認知症対応機能とか重度者対応機能、また心身機能訓練から生活行為力向上訓練まで総合的に行う機能、こうしたものを充実させていく必要があるのではないか。また、これらの機能を評価の軸として介護報酬上の評価をどう考えていくか。

　また、３点目でございますけれども、地域での暮らしを支えていくという観点に立って、地域との連携に立ってサービスを利用されない日を含めて在宅生活の支援とか、また家族介護者の支援を行うといった地域連携拠点としての機能、役割を求められているということかと思いますけれども、どのような方策で取組を進めていくべきかというようなこと。

　また、最後の○でございますけれども、地域で不足している看護職員につきまして、通所介護における看護職員の業務の実態を踏まえた上で、その専門性を効果的に生かす観点から、他事業所との連携等による人員配置の見直しも必要と考えるがどう考えるかといったことについて御議論をいただければと考えております。

　御説明は以上でございます。どうぞよろしくお願いいたします。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　質疑に入る前に、本日は東委員及び村上委員より資料が提出されていますので、御説明いただきます。時間の都合上、御説明はそれぞれ３分程度でお願いいたします。

　では、まず東委員よりどうぞ。

○東委員　おはようございます。全国老人保健施設協会の会長の東でございます。

　参考資料１をご覧ください。通所リハビリテーションの現状について御説明を申し上げます。

　まず、１枚目、通所リハビリテーションにおきましては、平成26年度診療報酬改定を受けまして、医療機関からの早期に在宅復帰する医療ニーズの高い重度者の急増が予測されております。これら医療及びリハビリテーションのニーズの高い重度者の在宅の受け皿としては、通所リハビリテーションが大きな役割を担うと考えられ、その質（クオリティー）が求められているところでございます。

　また、大規模の通所リハビリテーションは、通常規模とは違う役割を担っていることがわかりました。後で説明をいたしますが、大規模ほど職員やリハビリ専門職を多く配置しております。どちらかといえば大規模ほど重度者を受け入れているという現状がございました。また、大規模ほど個別リハビリテーション、短時間通所リハを実施しているという状況もございましたので、それぞれ説明を申し上げます。

　２ページ目をご覧ください。これは平成23年度の介護給付費分科会において厚生労働省から出されたスライドでございますが、いわゆる医療から介護へのリハビリテーションの役割分担が示されたもので、赤丸のところ、いわゆる医療と介護のつなぎ目、連携が重要であることが示されたものでございます。

　次に３ページ目をご覧ください。平成24年度介護報酬改定におきましては、医療保険からの円滑な移行を促進するため、短時間の個別リハビリテーションの実施について重点的に評価。また、３つ目でございますが、手厚い医療が必要な利用者に対するリハビリテーションの提供を促進というような文言が示されておるところでございます。

　４ページ目をご覧ください。これは平成26年度、今年度の診療報酬改定において厚生労働省より示されたスライドでございますが、やはり同じく医療機関から介護保険へのリハビリテーションの移行支援というものが強く打ち出されている絵でございます。

　５ページ目をご覧ください。通常規模と大規模の通所リハビリテーションの現状を簡単に御説明申し上げます。まず、通常規模と大規模に分けますと、利用者10人に対する職員配置数が、通常規模に比べまして大規模のほうが手厚く職員配置をしていることがわかると思います。また、リハビリ専門職の配置に関しても、通常規模より大規模のほうが手厚く職員を配置しております。

　６ページ目をご覧ください。要介護度別の利用者を示したものでございますが、要介護４と５を合わせますと大規模が18.7％、通常規模が18.5％となっており、これは今回の資料1の49ページで厚生労働省がお示しされた、通所介護の利用者の要介護度４と５をあわせた12％に比べますと1.5倍ほど重度者を受け入れているデータとなっております。通所リハビリテーションの規模で比較しても通常規模に比べ大規模のほうがむしろ重度者を受け入れているという事実が見て取れます。

　７ページ目をご覧ください。個別リハビリテーション実施加算の算定率ですが、これも通常規模に比べ大規模のほうが多く算定をしているということがわかります。

　８ページ目をご覧ください。サービス提供時間ごとの実施割合を示したものですが、いわゆる短時間リハにつきましても、通常規模より大規模のほうが短時間リハを多く提供しているということがわかると思います。

　以上、要するに大規模の通所リハビリテーション事業所は通常規模とは少し異なる役割を担っているということがおわかりいただけるかと思います。

　９ページ目は大規模事業所減算についてお示ししたものでございますが、通常規模に比べ約５％の減算がなされております。

　最後でございますが、10ページ目、老人保健施設の機能分化、その機能によりまして従来型、在宅支援加算型、在宅強化型に分けますと、在宅強化型になるほど大規模でやっているところが多いという現状がございます。

　今まで述べた現状から今後は大規模であるから減算ということではなくて、その果たしている機能に注目して評価をしていただきたいと思っている次第でございます。当然、職員配置も薄く、利用者の要介護度も軽く、負担が少なくスケールメリットが多くあるという事業所に関しての減算に反対するものではございませんが、職員配置も多く、重度者、認知症を多く受け入れている大規模事業所に関しましては、今後多くそういう利用者を受け入れなければいけないという現状が増えてきますので、その大規模減算についても検討をお願いしたいと思う次第でございます。以上でございます。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　では、続きまして村上委員から説明をお願いいたします。

○村上委員　ありがとうございます。資料に主な論点に関する意見は述べさせていただいていますので、時間が限られていますので３つお伝えしたいと思います。

　１つ目は、通所介護についてですけれども、通所介護はこれまでにも利用者の社会的孤立や心身機能の維持だけでなく、利用者の家族の身体的、精神的負担の軽減する役割を担ってきました。御家族が働きながら認知症の親を介護するような場合、通所介護を利用することで日常生活の機能のお世話や入浴といった大変な御負担を軽くすることができていると思っています。

　また、第104回の給付費分科会の生活期リハビリテーションに関する調査の資料では、通所介護は通所リハよりも寝たきりの認知症自立度の高い方を受け入れているという実態もあります。今回の資料を拝見する限り、いわゆるレスパイト的な機能よりも通所介護を専門特化して類型化を図るように思われますが、御利用者のみならず御家族の負担を軽減するレスパイト機能を軽視することがあってはならないと思いますし、その部分は報酬上も評価するべきだと思っております。

　それを前提にして、今回の資料の９ページ、３つ目の○にありますように、例えば機能類型別に特化した専門職を配置した体制に加算を認めて、加配された職員専門職が地域で柔軟に活動できるように条件を緩めて、その職員が居宅で相談援助、機能訓練等を行った場合にさらに評価するということも必要ではないかと思っております。これは私の出した資料の１ページの下のほうに図表があると思います。

　２つ目ですけれども、私の資料の２ページのところにありますけども、通所介護の送迎についてです。資料に提示していますように、送迎時間にばらつきがあることや、送迎の際にさまざまなニーズに応えている実態があります。まずはサービス提供時間に含めることを検討していただきたいと思います。

　３つ目ですけれども、お泊りデイサービスについてです。多様なサービスがある中でも、このような保険外サービスが急増している実態について、世帯構成だとか、あるいは背景等も含めて議論すべきだと思っておりますので、よろしくお願いしたいと思います。以上です。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　では、これから、先ほど事務局から説明があった内容について、質問、御意見がありましたらお願いします。今日は大変時間のスケジュールが厳しくて10時半にはここを出なくはならない、終わらなくてはならないので、途中でもし時間になりましたら質疑を打ち切らせていただきます。

　テーマが２つございますので、まずは総論部分である居宅サービスの機能と連携のあり方について議論いたしましょう。

　鈴木委員、お願いいたします。

○鈴木委員　25ページの論点につきましては、全体として基本的な方向性はいいと思います。個別項目について意見を述べさせていただきます。

　最初の○につきまして、今後は単品のサービスをばらばらに提供するのではなく、重医療や認知症を含む重介護の方の在宅を支えるためには、かかりつけ医機能を持つ診療所、有床診療所、中小病院がそれぞれ可能な範囲でできるだけ総合的に居宅サービスを提供することが必要と考えます。

　２つ目の○については、例えば生活期のリハビリテーションもエビデンスが必要であり、通所リハビリテーションと通所介護に分けるだけでなく、医師を含む各専門職の役割とかかわり方によって両者を再整理した上で、多職種が連携してアセスメントに基づく個別サービス計画を立て、定期的な評価を行ってPDCAサイクルを回すなど、エビデンスに基づいたリハビリテーションに再編していく必要があると考えます。

　３つ目の○につきましては、医療ニーズの高い高齢者の対応には、かかりつけ医と連携した各専門職による多職種連携の充実が必要と考えます。

　４つ目の○に関しましては、生活期のリハビリテーションには機能回復訓練はもちろん重要ですが、それだけではない形でエビデンスのあるモデルの構築が必要です。そのためには、むしろこれまで以上にセラピストなどの専門職のかかわりが重要となります。生活期のリハビリテーションの目的は、日常生活の活動性を高め、生きがいづくりや社会参加を通じたまちづくりまで視野に入れたものにすることが必要と考えます。

　５つ目の○につきましては、高齢者に必要なリハビリテーションを抑制するのではなく、高齢者にとってふさわしいリハビリテーションのあり方とその充実を検討する必要があると考えます。以上です。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。平川委員、どうぞ。

○平川委員　ありがとうございます。主な論点の関係でいいますと、この方向性というのは大変重要な形になっているのかなと思っているところであります。

　ただ、１つ懸念がございまして、訪問系サービスと通所系サービスの一体的・総合的な機能分類、評価体系の必要性というところについてでございます。

　これを読む限りでは報酬上何らかの形で評価をしていくという形になるかと思いますけれども、実態として一律的に機能分類をし、評価をしていくということが地域の特色に応じた独自の対応をしている状況の中で、報酬上の評価は慎重に考えていく必要があるとは考えているところであります。

　制度でがちがちにしてしまいますと現状の地域に応じた対応をしているところが報酬上の評価がされない場合、やめてしまうという懸念も考えられますので、慎重に対応していくということも考えていくべきではないかと考えています。

　さらに、要介護者の機能回復の程度に応じた評価ということについては、この方向で促進すべきであると考えています。

　また、効果的なリハビリテーションの提供と訪問介護との連携につきましても、この方向性というのは適切ではないかと考えているところであります。

　リハビリ専門職の方々は活動や参加までなかなか実態としてサポートできる状況ではないという状況だと聞いておりますので、多職種連携という意味では大変重要ではないかと考えているところであります。以上です。

○田中滋分科会長　田部井委員、どうぞ。お三方、順番にお願いします。

　田部井委員、武久委員、鷲見委員の順です。

○田部井委員　お願いいたします。くどいようなのですけれども、まず最初に制度利用の入り口の明らかに要介護１以上と判断できる場合に要介護認定につなぐということなのですけれども、これは制度の根幹にかかわる重大な変更だと思いますので、私は介護保険部会を開くか、あるいはこの給付費分科会できちんと議論をする必要があるのではないかと思うのです。ですけれども、前回の分科会ではお答えいただいたのですけれども、これは議事録で確認したのですが、秋ぐらいまでに分科会にも報告をさせていただくということで議論するとか意見を聞くという考えは示されていなかったと思うのですけれども、改めて厚生労働省の考えを伺いたいと思います。

　主な論点の中で居宅サービスの機能と連携のあり方の３番目のところで、専門職を有効に活用するということ、基本的な考え方のところでも、認知症に対する対応力を高めていくということが言われておりまして、19ページに示されています平成26年３月の地域包括ケアシステムの研究報告書によりましても、専門職にやる役割が強調されていると思います。これは家族負担にも言及していただいていまして、より多くの方にかかわっていただけるというのはありがたいことだなと思います。

　ただ、率直に言いまして、認知症の介護家族にとってみますと、リハビリ専門職の方というのは余り身近でなかったというのが率直な思いです。失礼な言い方かもしれませんけれども、専門職の方、医療関係の方による支援というのはともすると教育的であったり、指導的な面に傾きがちなのではないかなという印象を持つことがありまして、家族としましては、その家族の思いに対して理解が十分に及んでいない支援というのはかえって介護者の負担を増してしまうという側面がありますので、まず、知らないことにはどうしようもないと思っておりまして、PTとOTがそもそもどこまでが同じでどこが違うのかということもわからないぐらいですので、そもそもリハビリ専門職の養成過程において認知症というのがどれくらいの比重を占めて養成されているのか。あるいは家族に対する理解というのはどの程度組み込まれているのかとか、あるいは認知症の人に対する実習のようなものがきちんと行われているのか。

　これはそういう面とは違うと思うのですけれども、例えば認知症ケア専門士でありますとか、看護師さんの認知症専門看護師だったでしょうか、そういうような取組があると思うのですけれども、リハビリ専門職の間でもそういうようなことが取り組まれているのか、リハビリ専門職がかかわっていただけるということですので、より介護家族に身近なものにするために教えていただきたいですし、それは今も十分に行われていると評価してよろしいのか、その辺についての考え方も伺いたいと思います。

　もう一つ、すみません、訪問介護は今非常に厳しい条件に置かれていまして、なかなか希望する時間に来ていただけないとか、高齢化していまして、事業を運営しているのが大変だとか、一番厳しい状況置かれているのです。今回の要支援の訪問介護の総合事業への移行というのは、むしろそれを加速させているような気がしてしようがないわけです。

　訪問介護はそもそも在宅介護の３本柱ということだったわけですけれども、今後もそのようにきちんと位置づけて充実させていくおつもりなのか、それとも、そうであるとすれば、その方策をどのように考えられているのか。このままではヘルパーさんというのはじり貧になってしまうのではないかというような懸念が、利用者が言うことではないと思うのですけれども、率直にそのように思いますので、この辺についてお考えをお聞きしたいと思います。以上です。

○田中滋分科会長　３点お尋ねがありましたのでお答えください。

○高橋振興課長　振興課長でございます。

　予防給付の見直しの関係の事業に移行した部分について、ガイドラインの中でのサービス利用の流れのことについて御質問をいただきました。前回の分科会のときにも御説明をさせていただきましたけれども、今回、総合事業を事業に移行するということで、迅速なサービスにつなげるということで、基本チェックリストというものを活用させていただく利用手続を導入しようということでございますけれども、要介護認定が必要な方については、基本チェックリストを経ることなく要介護認定を申請していただくということももちろん可能でありますし、基本チェックリストによって事業対象者となってサービスを利用し始めた後でも必要であれば要介護認定の申請がいつでも可能でありますので、決して要介護認定を妨げるという趣旨ではございませんので、御理解を賜れればと考えております。

　また、介護給付費分科会は介護報酬に関することとか基準に関することを御審議いただく場だと考えておりますけれども、このガイドラインの関係、法制度の見直しに伴う事業の手続を定めているものでありますので、その部分、直接という部分ではない部分が多いのかなとは思っておりますが、ただ、この中で例えば利用者の費用の部分について予防のほうの単価を上限として定めるとか、そういった費用に関するようなことなどについてもガイドラインで記述をさせていただいておりますので、そういう意味で前回分科会のほうにも案をまとめる段階で御報告をさせていただきたいということを申し上げたところでございます。

　また、３点目で訪問介護についての考え方をお尋ねでございますが、もちろん在宅介護をさせていく上で大変重要なサービスだと思っております。私どもとしてもしっかりと訪問介護を充実させていくということが重要だと思っておりますし、また24年の改定で新しいサービスとしてつくりました24時間の定期巡回サービスみたいな、新たな在宅サービスなども含めてしっかりと導入を図っていく必要があると考えております。以上でございます。

○迫井老人保健課長　老健課長でございます。

　２点目で御質問がございました医療専門職、特にPT、OT、リハ職の方の養成課程に関しまして認知症がどういった配慮なり専門性がというお問い合わせでございます。詳細にカリキュラムとか実際のプログラム、手元にはないのですが、私どもの理解では特に作業療法士さんは認知症を初めとする心の部分に関するトレーニングの専門性については重点的に対応されていると承知をしておりますので、御指摘のようなことも踏まえて私どもでリハ職の専門性をいかに連携の中で、あるいはサービスの中で活用していただくのかという観点では、認知症のことを特に念頭に置いて今後も検討あるいは整理をさせていただきたいと思っております。

○田中滋分科会長　武久委員、どうぞ。

○武久委員　もともと介護保険が始まるときに福祉系サービスと医療系サービスというような分け方をしてきたわけですね。担当課も老人保健課と振興課と分かれているわけです。当初、多分予想したよりも福祉系サービスのほうが利用は非常に多くなっているのではないかと考えます。

　これは田部井さんがおっしゃったように、医療系サービスのアプローチの仕方が不十分であったということも言えると思いますけれども、何よりも福祉系サービス、訪問介護のほうが訪問看護や訪問リハビリに比べて非常にコストが安いということ。それから、通所介護のほうが通所リハビリより点数が低いということ。要するに利用しやすいということ。では、そういうことでトータルとして、安い、利用しやすいものをどんどん利用することによって、重い人もそちらに入ってくると、その通所の福祉系サービスに医療的なニーズがある人がどんどん入ってくる。

　本来は、そういう医療的ニーズが高い人は医療系サービス、すなわち訪問看護や訪問リハビリ、通所リハビリで行うべきであるという根本的な原則を皆さん忘れているのではないですか。デイサービスが非常に多様化してくる。まさかお泊りデイが出てくるとは思っておりませんけれども、またPT、OTを置いた通所介護がリハビリデイサービスということでどんどんしていく。では、その２つの分け方は一体根本的にどこに行くのか。やはり医師が管理して指示して、そして医療職が直接提供するサービスと、基本的に６ページにありますように、通所介護と通所リハビリテーションの定義の違いが明らかなわけです。この辺がごっちゃになって、今、村上委員がおっしゃったように通所介護にどんどん重症者が来るからどんどん加算をするべきだという方向に行くのか。これはやはり医師の管理のもと、看護師なりリハビリなりがきちっと対応するというところのほうにいくべきではないかと思います。

　通所サービスにどんどんと看護師さんやいろんなスタッフがたくさんいくことによって、むしろ専門職が非常に少なくなっていくときに、そのようにびまん性に広く医療職を配置するほうがいいのか、それとも通所介護と医療機関なり訪問看護が連携することによって、いわゆるサポート体制をとるほうがいいのかということ、非常に大きな問題をこれははらんでいるのです。だから、今の現状を是認するほうがいいのか、設立当初の理念に立ち返るほうがいいのかということは皆さんよく考えて、やはり介護の前に医療があり、介護の後に医療がある。すなわち、病気になったから介護になるのであって、介護状態であるからまた重度化していくということは、医療の支えがないとこれはできないと私は思いますので、その辺のところをきちっと分けて議論していただけたらと思います。

○田中滋分科会長　鷲見委員、どうぞ。

○鷲見委員　ありがとうございます。特に連携についての課題のところで発言したいと思います。今回の資料を拝見しますと、生活機能の向上や持てる能力を伸ばすといった働きかけに重点的に記載があるように思います。その人らしい生活を実現するためには、さらに環境であるとか個人への働きかけ、またその方の役割、いわゆる参加という視点もさらに加えて考えていく必要があり、その方が何を実現していきたいかとか、どうありたいかとか、どう生きたいかとか、さらにはどんなふうに死んでいきたいかというところまでをきちんと考える必要があると思います。

　そういうふうにするためには、今回のように書かれている連携することによって得られた成果の糧をどのタイミングでどこへフィードバックするかということが重要であり、これをしないことには利用者の不在になっていきがちになると思います。ですから、ぜひフィードバックする場所、タイミングについてきちんとした仕組みであるとか検討が必要だろうと思っています。実際に我々担当者会議の機能についてもここには触れられているわけですが、そこに参加する方々自身が、その方の状態やサービス提供状況をきちんと知っている人の参加がなければ、生活全体をトータル的にマネジメントすることは非常に難しいわけです。ですから、運営基準等で、そのあたりの機能強化に向けての明確化が重要であると考えます。以上です。

○田中滋分科会長　阿部委員、どうぞ。

○阿部委員　多職種連携は当然でありまして、そのためには人員配置基準の見直しも必要と思うのですが、そもそもの前提は利用者情報の共有がないと始まらないはずです。資料では、14ページの下から３つ目に「限界がある」とか、16ページの下のほうに「取組が必要」とありますが、利用者情報の共有のために何をするのかということで、今、厚労省でお考えがあればお聞かせ願いたい。

　例えば個人情報保護の問題はあるかと思うのですけれども、ICTを利用して地域ごとのデータベースを構築するとか、何か大体の取組がないと、利用者情報の共有は進まないかと思うのですが、どう考えておられるのでしょうか。

○田中滋分科会長　関係者間の利用者情報共有について。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　ここで問題提起といいますか、現場の取組として促したい、あるいは実際に行っておられることを広げたいという趣旨で提起をさせていただいているのは、確かにICT等を使ってさらに技術の革新を活用した情報の共有というのは１つの方策だと思われます。ですが、それ以前といいますか、現場の工夫で少し改善できるやり方があるのではないか。先ほどの鷲見委員がおっしゃったように、事実上、各事業者さんにそれぞれ取組が委ねられていて、工夫をされている事業者さんが結構あると思うのですが、それが全体に広がっているかというと疑問を投げかけざるを得ないという状況です。

　例えば情報の共有の仕方とか、手順とか、内容を少し事業所の間で、あるいは会議の間で共有をうまくされているような事例を我々としてはシェアをさせていただいて、こんな工夫をすれば、こんな取組をすれば、ケアマネジメントとケアプランをつくられるような頻度ではなくて、もっと日常的な情報共有がやりやすくなるのではないかということが今後事例も含めて研究させていただいた上で、最終的には報酬とかグッドプラクティスの共有なのかもしれませんけれども、現時点で我々としては工夫の段階でまだできることがあるのではないかという問題意識でございます。もちろん、さらにICT等さまざまな技術革新の活用も当然念頭にあってよろしいかと思います。

○田中滋分科会長　鈴木参考人、お願いします。

○鈴木参考人　在宅のサービスの中で今回かなりよくおまとめいただいたと思っております。私自身も地域などでよく介護予防を通じたいろんな取組というのをやってきたのですけれども、確かにここで論点整理されているように、心身機能についてはかなりよく実施されているのかなと実感でわかります。ただ、そこからなかなか活動であるとか参加といったようなところにまでいろんな難しさがあるということなのでしょうけれども、必ずしも十分に活動や参加にまでは到達していないということなので、今回、今後そういったことを少し幅広に包括的にやっていくということだと思います。

　そういう方向性というのは非常によろしいかと思うのですけれども、心身機能の向上は言ってみれば施設内で行いますし、握力がどう変わったとか、そういったようなことでの評価軸もかなりはっきりしているために取り組みやすいという利点はあったのだと思います。ただ、やはり活動とか参加というのは単に施設内だけの問題ではなく、施設外のいろんなリソースというものが必要になりますし、本人を取り巻く環境というものがどうしても必要とするファクターになっていくのだろうと思われますが、そういったようなことで活動とか参加というのは具体的にどういうプランニングとしてお持ちになっておられるのか、あるいはそのときの評価軸といったようなものは大体どんなようなところに設定されようとしているのか、その辺についてお聞きできればと思います。

○田中滋分科会長　今後どのような検討がなされているかについての御質問でしたが、保健課長、お答えください。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　論点のところにもまとめさせていただいております。今、鈴木参考人のほうから御指摘がございましたことも含めまして、さまざまな関係者の御指摘、あるいは現場の実態、資料でお示しております22、23、24、これは例ですけれども、一定の広がりをもう少し持ってバランスよくやっていただきたいという我々の認識、事務局なりの認識はございます。これは幅広くいろんな問題が複合的になっていると思いますけれども、１つには専門職、先ほどの田部井委員の御指摘にもやや絡みますけれども、専門職が実際に現場でリハビリをやっていただくに当たって、養成過程で学ばれることと、その後、実地で学ばれること、これが言ってみれば病院あるいは急性期のリハビリテーションと連続する形で、それはある意味連続的に行われるのはいいことかもしれませんけれども、その後の展開について、高齢者の地域におけるリハビリテーションという視点で、果たしてそれがどういうふうに整理されているのかというので少し課題があるのではないか。

　そもそも報酬の評価体系についてもなかなかそういった地域での展開がやりにくいのではないかと、さまざまな御指摘がございます。したがいまして、私どもとしては、25ページの問題提起で整理させていただいているように、そういった現状に至ったのは何が問題なのか、何が課題でこういったことができていないのか、逆にどうすればこれを少し改善できるのかといったことを少し集中的に、余り今回の改定までに時間はないのですけれども、現在、リハビリの関係、特に介護のリハビリの関係で掲げられております課題と、それをどのように解決していけるのかということを関係者の方々に御相談して検討していきたいと、そういう検討の場をできれば設けさせていただきたいと考えております。

○田中滋分科会長　時間の都合があるので、前半だけで終わってしまうといけないので、ここから先は資料の後半部分についての質問も結構です。齋藤委員、どうぞ。

○齋藤（訓）委員　では、後半部分を含めて３点ほど意見を申し上げたいと思います。

　前半の事業所の連携あるいは訪問系、通所系の連携、多職種連携、これにつきましてはどの委員も、まさしくこれから必要になる、構築しなければいけない姿だというのは共通認識ではないかと思っています。

　ただ、例えば違う事業所同士で専門家を活用したり、情報を共有するということは、非常に手間のかかることです。利用者さんの状態像に合わせて臨機応変にサービスを組み換えていくということは重要なのですが、それを違う事業所同士でやるには非常に手間がかかっていくということもぜひ御理解いただきたいと思っております。

　ですけれども、やはり連携構築は重要ですので、こういった既存の事業所同士の連携体制を強化することと合わせながら、かつ、今のサービスは単品サービスが独立しているという状況ですので、御指摘にもありますように、少し複合化していく方向、小規模多機能や定期巡回、複合型といったように、いわゆる多機能一体型のサービスを整備していく、あり方を検討していくということも１つの方向性ではないかと思っています。

　リハビリテーションにつきましては、25ページで挙がっておりますように、やはりある程度何らかの評価軸を持たないと、ただ漫然とやっていくことになりかねないと思います。機能回復あるいは重度化予防、あるいは社会活動への参加という目標は重要だと思っておりますけれども、このリハビリテーションをした結果、どういうことが改善されたのかといったような、何らかの客観的な評価を入れていくということも非常に重要かと思います。

　ただ、現在の状況でアウトカム評価を導入することはなかなか難しいと思っておりますので、プロセス評価、事業所の体制、どんな成果が出たのかを把握していく仕組みを検討し、全体的な質の向上を図っていくことが重要ではないかと思っています。

　最後に、通所介護につきましては、看護職員の確保が難しいというところはいつでも指摘されるところですが、最後の論点整理で挙げられましたように、他事業所との連携を視野に入れた人員配置の見直しもすべきではないかという提案です。

　通所介護における看護職には、利用者の今の状況と今後の状態変化を予測し、説明していくことが期待をされております。通所の利用者に看護の目が入るということは非常に重要だと認識しております。ただ、業務の実態調査でありましたように、結果的に看護職でなくてもやれる仕事をかわりにやっているという実態があります。今後は限られたマンパワーでいかに効率的に効果的にケアを提供するかという視点でサービスを再構築していく必要がありますので、大規模の通所や重度の方々をたくさん見ているところは、従来どおり事業所内にナースの配置はあったほうがいいと思いますけれども、小規模であったり、あるいは比較的軽度の方が多い事業所につきましては、外部の訪問看護などと契約をして、外から看護が入っていくということも仕組みとしてはあってもいいと考えています。

○田中滋分科会長　関連ですか。どうぞ。

○安部委員　安部でございます。

　今の齋藤委員に関連する話でございますけれども、今日の資料に示されたものを見ますと、通所サービスについて10人未満は看護師の配置が不要と、それから、10人以上は専従で１以上の配置ということが求められているわけでありますけれども、そうしますと、小規模とそれ以外デイサービスの差、機能、そういったものに差が出るのだなと改めて思うわけでありますが、１つは利用者の方がそれを承知しているかということは心配されるところであります。

　また、今、齋藤委員から御指摘のように、通所介護で看護師さんが看護師としての専門職がどの程度のサービス業があるのかという点、加えて看護師さんの確保が非常に大変であるという現状が示されていると感じております。

　したがいまして、今、齋藤委員からも御発言がありましたけれども、例えば認知症対応グループホームでは、医療連携体制加算というもので地域の訪問看護ステーションと委託契約するなどで小規模でも１人以上の看護師さんを確保できるというような仕組みなどがあるわけですから、そういったものを検討することが必要ではないかと思います。

　加えて、今回は看護師さんの問題でありますけれども、地域に既存のインフラ、例えば薬の管理が必要だということであれば薬剤師、看護が必要であるということであれば訪問看護など、こういった既存のインフラを有効に活用して、必要なサービス、それから人員の確保をできるような仕組みというのを柔軟に考える必要があると思います。以上です。

○田中滋分科会長　齊藤秀樹委員、どうぞ。

○齊藤（秀）委員　ありがとうございました。手短に３点申し上げたいと思います。

25ページの主な論点の中で、上３つの方向性については理解できますし、この方向で進める必要があると思います。

　申し上げたい１つは、居宅サービスにおけるリハビリテーションの関係であります。効果的なリハの観点から居宅におけるリハのあり方について検討するということでありますが、今日の資料を拝見する限りにおいては、訪問リハと通所リハにおいて提供するサービス内容に大きな差がないように見受けられます。

　効果の資料は出ていないわけでありますけれども、内容的に類似のものが多い。効果ということで考えますと、利用者や家族がやはり目標共有がないままのリハビリを進めても効果が薄いのではないかと考えます。やはり適切な時期に適切な専門性がどう関与するかということと合わせて、その役割分担でありますとか、連携のあり方というものをもう一回整理しないと、余りよくわからない内容で進められる、こういうことであってはいけないと思います。目的共有の視点が大事ではないかなと思います。

76ページの論点ですが、２つ目の○で、認知症でありますとか重度者対応、これは今後増えていくであろうということを想定しますと、このことに対しての取組や報酬上の評価というものは大事だと思います。

　ただ、一方で、需要の多いサービスでありますので、重度化に至らせないためにも現在利用している人たちがこの中から弾かれるようなことがあってはならない、その点は慎重に進めていただいて、基盤となるサービスについては着実に進めるということでお考えをいただきたいと思います。

　その次の○、３つ目の○でありますけれども、地域連携拠点機能のことについて特に通所介護の観点から触れているわけでありますが、この地域連携拠点というのは、何も通所介護に限らず、例えば地域包括センターでありますとか、今日御出席の特養、老健の関係者でありますとか医療関係者、それぞれが地域連携拠点としての役割というものを持っているのだろうと思います。

　しかし、これが実際機能するためには、それぞれがこういうものを持っているというだけではなくて、これをうまくならしめる、どこがそれをやるのか、また場合によっては誰がそれをやるのか。つまり、誰がタクトをとるのか、これが大事でありまして、パーツパーツは非常に優れたものを持っていても、この組み合わせを有効に活用できないということになりますと、この地域連携拠点というものがなかなか実際機能しないということになるのではないかと思います。機能するための方策ということもあわせて考える必要があるのではないかと思います。以上です。

○田中滋分科会長　順番に鈴木委員、大西委員、井上委員の順でお願いします。

○鈴木委員　それでは、後半の論点について意見を述べさせていただきたいと思います。重なる部分もあるかもしれませんが、最初の○につきましては、通所介護にも質の評価が必要です。そのためには、各専門職が連携してアセスメントに基づく個別サービス計画を立て、定期的に評価を行ってPDCAサイクル回しながら改善していく仕組みを報酬上も評価する必要があります。

　２つ目の○については、通所介護ではこれまで以上に重医療、最も重い方はデイケアになると思いますが、それと認知症を含む重介護の方に対応しながら成果を出していくことが求められます。そのためには、今後は各専門職のかかわりをさらに強化してPDCAに基づくよりきめ細かい取組を行う必要があり、その取組を報酬上でも評価する必要があると考えます。

　３つ目の○につきましては、通所介護が地域連携拠点となるためには、利用者が事業所における日常の取組により生きがいづくりや社会参加を通じて地域に出ていく必要性を感じることが前提となります。そのためには、これまで以上に各専門職のかかわりを強化して質の高いサービスを提供するとともに、日ごろから地域との交流を通じて地域に開かれた事業所とする必要があります。

　４つ目の○については、通所介護の利用者に対する訪問看護を通所介護の看護師が行えるようにするなど、より柔軟な人員配置が必要であると考えます。以上です。

○田中滋分科会長　先ほど間違えて失礼しました。大西委員、内田委員でしたね。どうぞ。

○大西委員　高松市長の大西でございます。

　今回、居宅サービスの充実ということで総論的なものと訪問介護の各論というのが別途出されているわけでございます。方向性についてはもちろん全然異論はないわけでございまして、介護保険部会から御議論してきた流れに沿った形で具体的にどうするかという業務かと思っております。

　ただ、１つ、全体的な総論のものとして考えさせていただかなければならないのは、それぞれの市町村におきまして地域包括支援センター等を中心にして地域包括ケアシステムを全国的に個別地域で確立していく必要があり、それの構築に資するようなそれぞれのサービス展開あるいはそれぞれのサービス展開がより効率的にうまく行えるように我々市町村が中心となって考えていかなければいけないということでございます。

　その中でいろんな課題があるわけですけれども、私は何度も言っておるのですけれども、一番大きな課題はマンパワーの確保。実際、これだけ少子超高齢化になって人口減少とか言われて、2040年までに消滅可能性のある市町村が半分近くになっていると言われているわけです。いわゆる20代、30代の女性が今から2040年までに半減する、それ以上の市町村が半分あるということでございまして、そういう中でいかに特に看護職が大事だと言われておりますけれども、看護職とかそういう専門職の職員、そういう人材をいかに確保していくのか、この辺が非常に重要なことかと思っています。ただ、ある程度人数が少ない中でどうにかしなければならないというのは確かですので、先ほど齋藤委員も言われておりましたけれども、地域においてきちっと情報共有をして、より効率的にそういう専門職などの活用を考えていかなければならない、そのためのシステムみたいなものが必要ではないかと思っております。

　主な論点のところで専門職を有効に活用することが重要であり、また多職種連携の充実が必要ではないかという、もちろん、これは大事なのですけれども、では、それを具体的にどうやっていくのか。今までのように単なるインセンティブを与えるために報酬に若干加算をする、それだけで本当に各地域において、そういう専門職の確保なり連携というのが進むのかどうなのか、その辺はかなり私どもとしては現実としては疑問というか難しいのではないかと思っているところでございます。

　ただ、かといってそれにかわる方向があるのかといったらなかなか難しいところなのですけれども、そこは抜本的に人材確保と医療と介護の連携確保のための協議会等もできておりますので、そちらのほうの議論とも絡ませながら、ぜひともマンパワーの確保、連携、協力体制というものについて、よりよい具体的な施策というものをつくり出していただきたいとお願いしたいと思います。

○田中滋分科会長　内田委員、どうぞ。

○内田委員　訪問通所の基本方針の中にある、有する能力に応じて自立した日常生活を営むことという、その考え方がどうも今薄れているのではないかと思っています。日常生活に視点が合っていないようなサービス内容というものがあるのではないかということが懸念されます。

　例えば筋力強化のための訓練をしたら、あるいは楽しくゲーム等を通所の通所介護でしたら、そうしたら、それは例えばICFでいう活動とか参加というレベルを上げることにつながっているのかどうかということもありますので、ぜひ日常生活ということを考えた上でどのようなことをすればいいのかということを考えていかなければいけないのではないかと思います。

　連携のあり方なのですけれども、いろいろな委員の皆さんがおっしゃっているとおり、さまざまな在宅サービスがそれぞれ独立して行われているといった状態があるわけで、そこで例えば訪問介護と通所介護ということでいけば、その日の状態をお互いに共有するために幾つか方法はあると思うのです。ですから、それらを先ほど調査といったようなこともおっしゃったような気がするのですけれども、そういう工夫を集めて広めていくといったようなことも当然必要だし、ケアマネを通して内での情報交換ということにもなりますので、そこら辺、うまく訪問介護と例えば通所介護で情報交換が進むようにケアマネが進めていただくといったようなことなどもできるのではないかと思います。

　この論点の中にある機能を分類するというようなことは、これは全く反対というわけではないのですけれども、例えば今地域密着型で認知症のデイがあるのに、認知症の方を受け入れるといったようなことは一体どういう整理を今度して、それで分類するのかというようなこともありますので、やはり単に機能を分類しただけではなくて、例えば受け入れているから何か加算があるとかというようなことでは、それは効果が上がらないのではないかと思います。

　ですから、効果とか質とかというのは何で図るのかというのは大変難しいのですけれども、在宅限界を伸ばしていくということでどんな有効なことをやっているのかということで評価をする。そのためには、サービス実態の把握をしなければいけないと思うのですが、今度、小規模デイが地域密着型に移行するということで、管理監督が市区町村でできるのかというような、そんな心配をしております。以上です。

○田中滋分科会長　時間の関係で、一連で今手を挙げている方を最後にします。申しわけありません。

　東委員、堀田委員、村上委員、山際委員でお願いします。

○東委員　すみません、時間がないところで簡単に申し上げます。

　資料1の25ページ、先ほどから議論に出ておりますリハビリテーションの考え方でございます。今、内田委員もおっしゃいましたし、鈴木参考人もおっしゃいましたが、活動参加というものに対する指標をきちんと決めてリハビリをやるべきだと思います。リハビリのためのリハビリになってはいけないわけで、ただ単に機能訓練をするということでは意味がないことでございます。やはり活動とか参加というものをきちんとした目標としてリハビリを行うということが必要なわけで、私ども全国老人保健施設協会は、この活動参加というものをICFステージングというきちんとした評価スケールを持って今活動をしております。

　これがいいというわけではございませんが、ぜひこの活動参加というものに対する指標を決めて、かつ連携という意味では、それぞれが異なる評価スケールで評価しても意味がありませんので、共通のスケールを持って同じような活動をヘルパーや看護師も、それから、リハビリ専門職もやるということが今後は必要になると思います。ぜひ活動参加というものを目標とした高齢者に関するリハビリテーションのあり方をこの部会でも再整理をしていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

○田中滋分科会長　堀田委員、どうぞ。

○堀田委員　前半、後半を通じてですけれども、事業所単位ではなくて圏域の単位で、それから、事業種別の事業者数とか、職種別の頭数ということではなくて、さまざまな場や人によって必要な機能を確保して評価するという方向性と、その連携、統合、それを連携して統合するというような方向性で報酬を見直すとか、基準や配置を見直していくということは、非常に地域包括ケアシステムの構築を考える上でも重要な方向性で、これに沿って見直しということがある程度合意がとれるのであれば、今回の報酬改定でできることと、何人かの委員が御指摘のように、そんなにすぐに機能型のアプローチに変わっていけるわけではないので、必要な今後の検討ということの論点が次の報告の中に盛り込まれていくことを期待したいと思いますというのが１つ目です。

　つけ加えですけれども、中長期的には、今この分科会の役割としては供給側の評価のあり方ということを検討していますけれども、供給側は機能に基づいてということを今やっていますが、実際には需要の側も機能に着目してニーズをタイムリーに評価していく、それをマッチングしていくということが欠かせないわけなので、中長期的にはこの場ではないかもしれないですけれども、そういった需要側の評価、それからマッチングについても検討が進められなければならないと思います。以上です。

○田中滋分科会長　ありがとうございます。村上委員、どうぞ。

○村上委員　ありがとうございます。私たちはサービスで切り分けられた人ではなくて、生身の生活体である利用者への生活支援とはどうあるべきなのかと考えながらサービスをしているつもりなのです。ですから、そのためには我々だけではなくて、医療も看護も、それから、リハビリも、その他専門領域全部、私たちと一緒にやっていかなければいけないと思っているわけです。

　ただ、どういうわけか、デイのサービスの評価というのは低くて、私はこの場で何回かデイ利用者の状態変化の評価をきちっと取り直していただきたいということを訴えてきたつもりでございます。

　資料においても、25ページの主な論点の○の２つ目で、担っている機能を明確にするための客観的な機能評価も合わせて導入する必要を目指すとされています。ぜひ、これはしていただきたいと思いますが、これに関して36ページの通所介護での現状についてでは、身体機能だとか、あるいは認知機能への働きかけ、自宅での生活行為、社会とのつながり、閉じこもり等、心身機能の向上だとか、あるいは活動だとか、社会参加への対応に力を入れているということがここで示されておりますし、また、医療を必要とする人たちもたくさんいらっしゃいます。そういうことに関して、先ほどここで私、提言させていただきました。デイサービスに対して専門職が介されることによって、そのデイの機能をアウトリーチすることによって、地域でその方々をケアしていくということになると、必然的に在宅での医療介護あるいはリハとの連携が強化されるのではないかと思います。

　そういうことであれば、そこでの情報共有とか交換とか、あるいはアセスメントの強化にも図れるのではないかと思いますので、ぜひ地域包括ケアの拠点として、この通所介護あるいは通所リハも含めて、そういうような役割をとれるような、そういう機能をつくっていただければと思います。以上です。

○田中滋分科会長　山際委員、どうぞ。

○山際委員　ありがとうございます。大きく２点、発言を申し上げたいと思います。

　１点目ですが、居宅サービスの機能と連携のあり方について意見を申し上げたいと思います。基本的な取組として求められている地域の他の事業者や専門職との連携を通じたサービスの提供に関しましては、総論において賛成でございます。なお、個別具体的には、例えば訪問介護と通所介護の連携におけるサービスの実施に当たっては、利用者の状態の変化に柔軟に対応することが必要だということもあって、サービス提供責任者の役割が非常に重要だと考えております。このため、サービス提供責任者の判断において実態に即したサービスの実施が可能となるような基準上の取り扱いが必要ではないかと考えます。これが１点目です。

　２点目ですが、通所介護の機能についてでございます。通所介護の機能については、現在も非常に多数の機能を有しております。さらに、やはり地域包括ケアシステムの構築、このことに資するため、今後機能別に強化をしていくということは非常に大事な視点であり、その考え方については理解できるものであります。その上で、２点意見を述べたいと思います。

　１点目ですが、重度者対応機能ということが示されておりますが、この中身についてはどのような内容かということについて利用者の状態像ごとの関係も踏まえた上で明確化をしていく必要があるだろうと思っています。

　また、２点目として、資料の６ページにも示されています通所介護の基本方針の中でも、利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るということが明記をされているわけですが、このことは単なる預かりの機能ということではなくて、家族に対して利用者の状態、状況を共有化する、また利用者の生活機能の維持向上に寄与しているというようなことから、御利用者の在宅生活の継続につながっている、また介護者の就労の維持など、在宅生活の支えになっているというふうなことであり、こうしたレスパイトケアについても重要な視点だと考えておりまして、介護報酬上においても適切な評価が必要であると考えております。以上です。

○田中滋分科会長　発言できなかった委員には大変申しわけないのですが、次の会議の書類が目の前に置いてありまして、出ていけという圧力に近いので、ここで一応打ち切らせていただきます。御質問は個別に事務局にお願いします。また、意見は団体としてそれぞれ御表明ください。

　もう一つだけ、次にその他として御報告がございます。資料２をごらんください。

　平成27年度改定に向けた検討の一環として、来る９月10日と９月29日の２回にわたって関係団体に対してヒアリングを実施することといたします。既に事務局から各委員にもお伝えしていると伺っています。この案で御了承いただけますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田中滋分科会長　ありがとうございます。

　では、このように事務局は準備を進めてください。

　本日は、資料１に基づいて論点をそれぞれ大変重要な投げかけが事務局からありました。秋の陣に向けて各委員の方々、さらに議論を深めるように、今日も大変いい意見を伺いましたけれども、さらに御準備いただければと期待いたします。

　議論はここまでといたします。次回の分科会の日程等について事務局から説明をお願いします。

○迫井老人保健課長　本日はありがとうございました。

　次回でございますが、次回は９月３日、水曜日ですが、10時から開催させていただきたいと思っております。議題は介護人材確保対策、地域区分に関して予定をいたしております。場所でございますが、ベルサール九段を予定いたしております。以上です。

　それでは、本日はこれで閉会させていただきたいと思っておりますけれども、先ほど分科会長からもお話がございましたが、この後、別の審議会の開催を控えておりますので、まことに恐縮でございますけれども、退席等、開催の関係について御協力をお願いしたいと思います。本日は誠にありがとうございました。