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2013年6月21日 第6回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録

○日時

平成25年6月21日(金)15:00〜16:21


○場所

厚生労働省専用第18〜20会議室(17階)


○出席者

田中滋分科会長 石井孝宜委員 関原健夫委員 吉村政穂委員
小林剛委員 白川修二委員 花井圭子委員 藤原清明委員 田中伸一委員 伊藤文郎委員
今村聡委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員 伊藤伸一委員 堀憲郎委員 森昌平委員
森清一委員
<事務局>
木倉保険局長 神田審議官 医療課長
竹林保険医療企画調査室長 近澤薬剤管理官 田口歯科医療管理官 他

○議題

1 医療機関等の設備投資に関する調査の結果について
2 社会保険診療に関する消費税の取扱い等について

○議事

○田中滋分科会長
 それでは、定刻になりましたので、ただいまより第6回「診療報酬調査専門組織 医療機関等における消費税負担に関する分科会」を開催いたします。
 委員の出席状況について、報告いたします。本日は折本委員が欠席です。なお、関原委員は都合により途中で退席されます。
 早速ですが、議事に入ります。
 初めに「医療機関等の設備投資に関する調査の結果について」を議題といたします。
 事務局より資料が提出されています。説明をお願いいたします。
〇保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。
 それでは、お手元の資料の説明をさせていただきます。
 まず、関係の資料は「診調組 税−1−1」「診調組 税−1−2」でございます。
 この調査につきましては、昨年の秋に、調査に関する専門チームというもので、予備的な調査とそれに基づく御議論をいただきまして、それをベースにしましてこの分科会で調査の手法あるいは内容について御議論をいただきまして、最終的には中医協の総会にも諮った上で調査を実施したものでございます。
 委託業者のほうから提出されました報告書が「診調組 税−1−1」でございますけれども、ページ数も多いので、基本的には「診調組 税−1−2」という3枚の概要ペーパーで結果の概略を説明させていただきたいと思います。
 「診調組 税−1−2」でございます。
 1ページ目でございますけれども「1.目的」「2.調査対象期間」「3.調査項目」これらにつきましては、当初の設計どおりでございます。
 4の「固定資産台帳及び調査票の回収率」でございますけれども、これについては、回収率が少しでも上がるようにということで、関係の団体などに多大な御協力をいただきながら調査を進めてきたわけでございますけれども、結果としては、この表にある形で率としては7.5%から13.5%ということで、非常に厳しい結果と受けとめております。
 ただ、この概要ペーパーでの回収率は、固定資産台帳と調査票への回答の両方を提出いただいた施設数で計算しておりますけれども、実際には、調査票のみ提出いただいた施設というものは、もう少し数が多い状況になっております。
 ただし、基本的には固定資産台帳の情報と調査票への回答がセットという調査でございますので、この形で回収率を示させていただいております。
 なお、一般診療所と歯科診療所につきましては、回収率が1割を切っている状況でもございますので、現在、調査票には御回答いただいたけれども、固定資産台帳はお出しいただけていないところに対しまして、固定資産台帳の提出を何とかお願いできないかということで、改めてお願いをしている最中でございまして、回収率については、今後、もう少し上がってくることを期待しておりますけれども、とりあえずこの時点で結果の概要の報告をさせていただくという趣旨でございます。
 続きまして、2ページ目からが「結果の概要」ということでございます、
 「1.各年度の総投資額の状況」でございます。
 これにつきましては、「1」「1」にございますとおり、調査に回答いただいた施設の総投資額は、年度による変動が大きいと考えております。
 これは病院あるいは一般診療所などといった施設種類ごとに見た場合でも変動がございました。
 続きまして、「2.1件当たり投資価額が高額な投資の状況」でございますけれども、「2」にありますとおり、病院においては1件当たりの投資実績は、1億円以上の資産が総額ベースで全体の5割を占めております。そのうち、約5割が建物、4割強が器械備品、具体的に器械備品の中身で言えば、院内情報管理システム、リニアック、MRIなどということでございます。
 他方、「3」でございますけれども、一般診療所、歯科診療所、保険薬局では、ほぼ全てが1件当たり1億円未満の資産でございまして、これらにつきましては、500万円以上の資産ということで見てまいりますと、件数ベースで約5〜7%、総額ベースで4〜5割程度ということでございます。この1件当たり500万円以上の資産について見てまいりますと、総額ベースでその中のシェアとしては、建物、器械備品のシェアが大きいという結果でございます。
 続きまして、「3.総収入に対する投資額比率の状況」でございますけれども、「4」にございますとおり、総収入額に対する総投資額の比率は病院が最も高く、総計でおおむね1割前後で推移しておりますものに対しまして、例えば保険薬局は1〜2%というぐあいで施設種類間の差異が大きい状況でございます。
 「5」でございますけれども、施設種類ごとに、投資額比率の高い施設における投資総額の、回答した全施設の総収入額に対する比率について見たところ、年度による変動が大きくなっておりました。ここを少し抽象的に言いますと、わかりにくいのですが、例えばということでございまして、投資額比率20%以上の病院における総投資額の、回答した全病院の総収入に対する比率は、21年度から23年度まで2.0%、5.4%、4.2%となっておりまして、また20%ではなくて、10%以上ということで、例えばということで見た場合には、4.5、8.2、6.1という形で、これも年度間で変動をしているという状況でございます。
 今のこの数字につきましては、もともと高額投資の調査専門チームにおきまして、高額投資の範囲を絶対額ではなくて、投資の率に着目して設定するという考え方があり得るのではないかという議論があったことも踏まえまして、こういう集計をしたということでございます。
 要は、ある施設のある年におきまして、投資の収入に対する比率が例えば10%とか、15%とかという一定の比率を超えた場合に、何らかの対応をするという仕組みになった場合に、財源がどの程度必要になるかということの見込みを立てられるようにデータを得るというねらいがあったわけですけれども、見てみたところ、必要な財源が年度ごとにぶれることになりそうだということが調査結果から得られた感触になるだろうと考えております。
 続きまして、3ページ目ですが「4.資産種類別の投資の状況」でございます。
 「6」にありますとおり、全ての施設種類に共通しまして建物、器械備品に対する投資が多く、合計で総額ベース、件数ベースともに、7〜9割程度を占めていたという状況でございます。
 次に「5.医療機器等に対する投資の状況」でございますけれども、病院につきましては、「7」にございますとおり、1件当たり1億円以上の医療機器等への投資が総額ベースで約5割を占めており、その中でのシェアですけれども、医療情報システム用機器が約4割以上、画像診断システムが4分の1以上を占めておりました。
 他方、一般診療所、歯科診療所、保険薬局につきましては、「8」にあるとおりでございまして、1件当たり500万円以上の医療機器等への投資ということで見てみますと、それぞれ総額ベースで4〜5割を占めていて、その内訳ということでいいますと、一般診療所については、4割強が画像診断システム、4割弱が治療用または手術用機器、この治療用または手術用機器というのは、具体的にはレーザー治療器でありますとか、手術用の顕微鏡などということでございますが、歯科診療所では、約5割が画像診断システム、約4割が歯科用機器、保険薬局では、6割強が調剤用機器、4割弱が医療情報システム用機器ということでございました。
 最後に一番下のほうに、点線で囲った部分につきましては、この調査から得られた感触ということを、これは委託業者の分析ということではなくて、事務局として記載をしてみたということでございます。
 1つ目に年度による投資額の変動が大きく、高額な投資に対する償還に必要な財源規模を正確に見込むことが困難ではないかということでございます。
 この概要ペーパーとの関係で行きますと、「1」でごらんいただいたとおり、投資総額が年度ごとに変動しておりますし、「5」で見たとおり、投資額比率の高い施設の投資の状況も年度ごとに変動してございます。
 点線枠内の2つ目でございますけれども、全体的に建物、医療情報システムあるいは歯科用機器、調剤用機器など、個別の診療行為との対応関係が明確でない投資が大宗を占めております。高額な投資に対して、診療報酬で対応することを考えた場合に、例えば画像診断システムといったものですと、画像診断関係の個別の点数との関係が明確ですので、その点数に上乗せするという対応が考えられるわけでございますけれども、全体的には、そのような個別の診療行為との対応関係が明確でない投資が多いということから、個別の点数の上乗せでの対応を行うことには限界があるのではないかということでございます。
 調査結果については以上でございます。
〇田中滋分科会長
 ありがとうございました。
 では、ただいまの説明について、とりわけ最後の点線で囲んだところの結論に関して、御質問、御意見がありましたらお願いいたします。
 鈴木委員、どうぞ。
〇鈴木委員
 この調査全体についてなのですが、まず概要の「診調組 税−1−2」で、2ページ目の3ポツの「5」で、投資額比率の高い施設における投資総額の、回答した全施設の総収入額に対する比率とですが、変動が大きいということがいずれにしても言えるわけです。ここでは総投資額が20%以上あるいは10%以上に分けて見ていて、全体の総収入額に対して見ると、1桁ということになるのですが、これを分母をそろえて、それらの総収入額に対する割合で見たらどのようになるのか教えていただきたいと思います。
 これを見ても、病院にせよ、診療所にせよ、低い診療報酬の中で、身を削って質の高い医療を提供するために機器を購入しているということがおわかりいただけるかと思います。
 前回、中医協のほうでCT、MRIが多いのではないかという話もありましたが、別にその分余分にお金をもらっているわけでもなく、ほかを削ってこういうものを買って、質の高い医療を提供しています。特に、病院の医療情報システム用機器ですが、これは電子カルテとか、そういうものだと思いますが、非常に高いのです。メンテナンスコストも高いし、これは重い負担になっているのですが、質の高い医療を提供するためには必要ということで、身を削って購入していることを御理解いただきたいと思います。
 詳しい調査ですけれども、幾つかお聞きしたい点がございます。19ページを見ていただきますと「耐用年数別にみた投資総額・投資件数について」ということですが、この中で耐用年数が5年以下で、1件当たり30億円以上の投資があるということですが、どのようなものなのか思い浮かばないのですけれども、それがどういうものなのか教えていただけるものだったら、聞いてみたいと思います。
 それから、29ページの7ポツの「「1」 施設別」というところですけれども、これはファイナンスリース契約による場合と、多分よらない場合ということで、文章が違っているのではないかと思いますが、確認をさせていただきたいと思います。
 それから、33ページでございます。「補助金の状況について」ですけれども、件数は病院が圧倒的に多いということですが、補助金がもらえる病院というのは偏っていると思うのです。
 それで、もし公的とか民間とか、そういった差がわかれば教えていただきたいと思います。
 以上でございます。
〇田中滋分科会長
 質問4点ありました。
 お願いします。
〇保険医療企画調査室長
 まず、1点目の御質問ですが、3ポツの「5」との関係ということでございまして、本報告書との関係で行きますと、15ページということになろうかと思います。
 15ページが、この概要ペーパーで出させていただいております病院に関する表でございまして、ここの表にございますように、一番左側に投資額比率というものが階層化されておりまして、例えばということで、20%以上投資額比率があるところ、21年度で見ますと、6つの施設がございまして、この6つの施設だけの総投資額が中ほどに数字がまとめておりまして、これが21年度の全病院の総収入に対して幾らかということが数字としては比率(A÷B)と書いてあるところに2.0%と示してございます。この趣旨でございますが、先ほどちょっと申し上げましたけれども、あくまでこういう例えば20%以上投資額比率があるところだけに着目したときに、全体の総収入に対して、なぜ総収入を分母にしているかと言いますと、財源規模を今後もしこういうことをやるとしたときに、医療費に対して何%という形で推計をするだろうということがございましたので、総収入に対してという比率でございます。
 ただ、当然2.0%という数字が非常に小さく見えるということでございますが、これは当然、投資額比率20%以上のところだけに着目すれば、当たり前のこととして、それらの施設の総収入に対する総投資額は、当然20%以上になるということでございまして、例えば非常に高いところですと、本当に200%以上という投資額比率になる施設も当然ございます。
 ただ、ここの表のつくりとしては、今、申し上げた趣旨だということでございまして、決して何か投資の影響率を過小に見せたりとか、そういう趣旨のことではないということで御理解いただければということでございます。
 2つ目のポイントでございますけれども、耐用年数が5年以下の区分で、1件30億円以上の資産、具体的にどういうものかということでございます。
 これにつきましては、院内情報管理システムの費用で、約33億6,000万円というものがございました。
 3つ目の御指摘でございますが、大変申しわけございません。29ページでございますが、ファイナンスリース契約による場合、よらない場合ということで、御指摘のとおりということでございます。
 あと33ページの補助金についてでございますけれども、これはちょっと現時点では設立主体別の集計ができておりませんので、また次回までに数字を拾って回答させていただければと存じます。
 以上でございます。
〇田中滋分科会長
 白川委員お願いします。
〇白川委員
 「診調組 税−1−2」の1ページ目に回収率が記載されておりますが、高くても13%、低いところは7.5%という数字でございます。この調査をやるに当たっては、中医協の総会で分科会の意見がひっくり返された経緯がありますが、それにもかかわらずこの回収率ということでございまして、私どもは非常に残念に思っております。
 回収率を高めるために、各医療団体が御尽力いただいたということを事務局からも伺っておりますし、その努力に対しては敬意を表しますが、結果としてこういう回収率でまとめられた調査結果をこの場で議論する意味があるのかと言わざるを得ないと思っております。
 例えば病院で病棟1棟を建てる、建てないで投資額は随分変わるわけですが、それがこの130病院の中にどれだけ入っているのかで数字は大きく変わってきます。
 申し上げたいのは、鈴木先生もいろいろ質問されましたが、中身については、この場で議論するに値する調査結果になっていないと思っております。
 ただ、全体の傾向をつかむということでは、参考になる資料だと思いますが、それ以上のものではないと思っております。
 今後、医療経済実態調査の結果が出てきますが、その中で、消費税負担分も調査することになっておりますので、ぜひ2号側の先生方におかれましては、回収率を高める努力を引き続きお願いしたいとと思います。

〇田中滋分科会長
 堀委員、どうぞ。
〇堀委員
 今の回収率の問題で、私、全くこのような医院数で議論すること自体がいかがなものかと思っておりまして、これについては、事務局には中医協の前にも御意見申し上げましたが、日本歯科医師会としては、医師会もそうでしょうが、当然こういった調査がある場合は、本会として会員には協力依頼の文書を出します。
 今回の件につきましては、この調査が行われたことを知ったのは会員である医療機関から情報提供があり、中身はいかがわしいような調査が行われているがどうなのか、日本歯科医師会は知っているのかどうかということでありました。
 そういった封筒を含めて調査票を届けていただき、拝見しましたが、事情は多分公式な調査という意味での厚労省といった文言を使えなかったとは聞きましたが、どこにも公式調査であることを示す文言がなくて、封筒には宛先も発信者も全部シールで曲がった形で発信者の住所はオフィスビルの調査事務局という発信人でありました。常識的に見ると、これについては、私でも恐らくこれはちょっと開けなくてもいいという考えになる調査でありましたので、日本歯科医師会もその後急遽、説明の追いかけ通知をいたしましたが、恐らくその段階で捨ててしまったことがあったのではないかと想像いたします。
 まことにこれは我々というよりも、当初の調査のあり方自体が非常に問題があったと大変遺憾に思っております。
〇田中滋分科会長
 どうぞ、小林委員。
〇小林委員
 回収率の結果については、私は白川委員と全く同意見であり、改めて繰り返し申し上げることはいたしませんが、白川委員から、そういった中でこの調査結果についていろいろと議論するのは意味があるのかというお話がありましたが、1点だけ調査結果について確認をさせていただきたいと思います。
 資料「税−1−1」の中で、投資総額のうち車両の占める割合が、8ページの病院では0.1%、10ページの一般診療所では9.5%、歯科診療所では23.3%となっております。資料の説明では、一般診療所について10ページの上から3ポツ目、歯科診療所については11ページの同じく上から3ポツ目で、病院との比較で車両に対する投資の比率が高いとあります。これは多分、病院に比べて一般診療所や歯科診療所は投資総額が低いために車両にかかる投資の比重が結果的に高くなっているということだと思いますが、これについて事務局の見解をまずお聞きしたいと思います。さらに、金額について、一般診療所、歯科診療所とも1,000万円を超える車両がありますが、これは診療のために用いる車両として投資されたものかどうか。資料「税−1−2」の3ページ目で先ほど御説明いただきましたが、個別の診療行為との対応関係が明確でない投資が大宗を占めているという中に車両があります。こういった1,000万円を超える車両についても、診療のために用いる車両として投資されたものかどうかということがデータからは分からないのか、これについても見解をお聞きしたいと思います。
 以上です。
〇田中滋分科会長
 2点お答えください。
〇保険医療企画調査室長
 まず、最初の御質問は非常に難しいのでございますけれども、当然、診療所、歯科診療所など、投資額が全体的に病院よりも規模が小さくなります。
 したがいまして、少し高いものがあれば、率が高くなるというのは、そのとおりだと思いますけれども、それがなぜかとか、評価を求められてもお答えするのは難しいところかなと思います。
 こういう車両が医療機関の業務というか、用に供されているものかどうかということでございますけれども、私どもこれは提出いただいた固定資産台帳から拾っておりまして、固定資産台帳というのは個人のものということでなくて、その事業体として供されておられるものを固定資産台帳にお載せするということだと思いますので、そういった前提で載っているものは全て拾っているということでございますが、そこだけが私どもが回答できることかと存じます。
〇小林委員
 わかりました。
〇田中滋分科会長
 藤原委員、どうぞ。
〇藤原委員
 私も、白川委員と同じ印象を持っておりまして、この回収率である程度の結果を出す、または結論を出すというのはとても無理なのではないかと思います。田中先生がおっしゃっていた3ページの点線で囲ったところをこういう表現にするのはどうか。つまり、最初の矢印のところの1行目「年度による変動が大きい状況にあり」と言い切ってしまうことは、問題ではないかと思っています。
 年度による変動が大きいというのは、集計対象数が少ないことによることの可能性が大きいと思われますので、せいぜい年度による変動が大きいかもしれないぐらいの表現にしかならないのではないかと思います。この調査結果の概要として、こういう言い切りをしてしまうのは、やはり無理なのではないでしょうか。
 それから、これはこの分科会の議論と直接関係ないかもしれませんけれども、今、堀委員が御説明いただいた状況をお伺いしますと、官庁が行う統計については、本当は統計法というものに基づいて、所定の手続をしなければいけないと思っておりますけれども、その手続が行われていなかったということになるのではないかと思うのです。そこはもう一回お伺いしたいと思いますが、もしそうなのであれば、我々はそういうものを闇統計と呼んでいるのですけれども、この場で、そういうものをもとに議論すること自体が本当はゆゆしき問題になるのではないかなと思っていますので、正確なところを教えていただきたいと思います。
 以上です。
〇田中滋分科会長
 闇統計ではないかという質問がありました。
〇保険医療企画調査室長
 この調査につきましては、統計法上の手続をとるということはやっておりませんで、業者で行う統計調査という位置づけで実施をしてございます。
 以上でございます。
〇田中滋分科会長
 西澤委員、お願いします。
〇西澤委員
 今、堀委員とか、藤原委員の発言にありましたことが、実は医科でも同じことがありました。
 送り先の会社名は出しませんが、どうしてそのような会社にうちの内容を出さなければならないのだという問い合わせが来ました。後でフォローアップして、そうではなく、これは厚労省の調査だから、目的外には使わないと言っても、なかなか不信感はとれなくて、回収率が悪かった、がかなりの理由だったと思っております。
 ですから、例えば固定資産台帳とか、恐らくどうでしょう。ほかの会社でも出せと言ったら出すでしょうか。逆に言うと、こういう資料を十数%、2桁の病院が出すというのは、医療機関はすごいなという逆の見方もできるのではないかなと思います。だから、回収率の解釈をどうするのかということは、もう一度考えたほうがいいと思います。
 ただ、客体として多いか少ないか、例えば調査客体病院は1,000ですが、全部で8,000しかないわけです。そのうちの1,000ですから、例えば何百あったらこれは信頼性があるかということですが、これぐらいの数では結論づけるべきではないと言われましたが、普通に考えても大きな投資というのは、何年に1回ではなくて何十年に1回のものもあるから、むらがあって当たり前であって、むらがあるから信頼できないのではなくて、むらがあるということは事実だと私たちは思っておりますので、そのあたりはこの点線の中、私たちとしてはこれでいいのではないのかと思っております。
 ただ、調査方法については、今、言った理由があったということは、ぜひ御理解いただければと思います。
〇田中滋分科会長
 藤原委員、どうぞ。
〇藤原委員
 今、西澤先生がおっしゃった幾つ標本があればいいのかということも含めて、調査設計を確認するというのが統計法の中で手続として行われているはずなので、それを行っていないということ自体が、まさにこういう結果をもたらしているのだろうと思います。
 以上です。
〇田中滋分科会長
 ほかはいかがでしょうか。
 最後の点線に囲まれたところが、要は後で親組織に報告するとすればここだと思うのです。
 統計的に考えて、一般診療所歯科診療所については統計的に有意ではないですね。病院については、何とか有意水準を極めて高くとれば、1%では無理だと思いますが、もう少し高い水準であれば、何か言えないことはないという程度で、あとは無理ですね。そのときに、この報告でいいかどうかですが、いかがでしょうか。結論部分は2行目で、年度ごとの投資実績に応じた償還については、必要な財源規模を正確に見込むことは困難である。
 次も、個別の診療報酬点数への上乗せでの対応には限界がある。私はこれは正しいと思うのですが、その理由づけは分科会長としてというよりも、むしろ統計学を習ったものとして、これを年度による変動が大きいからではなくて、統計的に有意な数値がとれない状態では無理だから、が正しいのだと思うのです。分科会長がここまで言ってしまっていいかどうか知りませんが、私はそうとりました。結論は賛成なのですが、理由が統計がこうとれたからではなくて、有意な統計がとれない状態では、厚労省が出している結論どおりである、が正しいと感じています。いかがでしょうか。
 どうぞ、藤原委員。
〇藤原委員
 分科会長の今のおまとめで私は賛成させていただきます。
〇田中滋分科会長
 ありがとうございます。
 では、本日の議論の結果を踏まえて事務局で上手にまとめて、親組織への報告を行いましょう。
 森委員、どうぞ。
〇森昌平委員
 ちょっと質問でもよろしいでしょうか。
 「診調組 税−1−1」の資料の33ページなのですが、ここでの補助金の状況の中で、保険薬局に関して26件ほど補助をいただいていますがも、恒常的に保険薬局の中で補助金をいただいたとの記憶がありません。もしあるとすると、レセプトのオンライン請求を進めているときのレセコンへの補助ではないかと思うのですが、この内訳がわかれば教えていただきたいのが1点。
 もう一点が、これはお願いになるのでしょうけれども「診調組 税−1−2」の資料の2ページ目「3.総収入に対する投資額比率の状況」に関して、保険薬局は投資比率が1〜2%という結果となっていますが、今後、この数字を使っていろいろな分析をするときには、施設種類間での費用構造が異なっていますので、1〜2%だから低いと言えないと思います。費用構造について考慮した上で、分析をお願いしたいと思います。
 お願いが1点と前半は質問ということでお願いします。
〇田中滋分科会長
 前半の質問について、お答えください。
〇保険医療企画調査室長
 33ページの補助金の関係で、保険薬局の中で、補助の対象になっているものはどういうものか。これは大半がやはりレセプトコンピュータということでございますが、その全体の内訳ということになりますと、数字を拾わなければいけませんので、少し時間をいただければと思います。
 後段の御指摘については、少し勉強をさせていただければと思います。
〇田中滋分科会長
 ほかにこの議題について、質問、御意見。
 西澤委員、どうぞ。
〇西澤委員
 「診調組 税−1−1」の資料ですが、4ページ、5ページにそれぞれの病院、診療所等々の開設者別回答数というものが書いてございます。
 ところが、保険薬局ですが、ほとんどがその他という書き方はちょっとおかしいのではないか。あくまでも主体がたくさんあった場合、少ないもの、分類できないものはその他のはずなのに、ほとんどがその他というのはおかしいので、これはきちんと開設者を書き込んでいただきたいと思います。
〇保険医療企画調査室長
 その他でございますけれども、例えば、保険薬局で言えば、その他の数字がすごく多いというのはそのとおりでございまして、大部分が株式会社でありますけれども、ちょっとそこらあたり仕分けをするのにやや時間がかかりますので、次回までの宿題とさせていただければと思います。
〇田中滋分科会長
 よろしゅうございますか。
 今村先生、どうぞ。
〇今村委員
 もう今さらこの高額調査のことは余り言うつもりはないのですけれども、確認なのですが、調査設計の委員会というものがまず設けられて、今回の調査をどうするかということが決まったのだと思っているのですけれども、あくまであれは設計だけをするということで、その中身を議論するということはミッションには入っていなかったという理解でよろしいのですか。結果だけいきなりこの会に上がってきている感じなのです。
〇田中滋分科会長
 では、プロセスの説明をお願いします。
〇保険医療企画調査室長
 調査設計に関する経緯でございますけれども、今、お話がございましたように、事前に調査専門チームというものを構成いただきまして、そこで御議論をいただいております。
 その中で、当然主たる目的は、調査をどう設計するかということでございますけれども、ただ、その高額投資に対する対応というものが、その時点でどういうものか全くわからない中で調査設計をするのも難しいという面があって、その中で例えばということで、調査設計のためということで、どんなそもそもの対応があり得るかみたいな、創造力を働かせた議論みたいなことはやっていただきまして、それも含めて、この場には調査専門チームの報告書という形で報告をさせていただいたという経緯でございます。
〇今村委員
 例えば、固定資産台帳は出せないけれども、調査票には答えているところは、診療所でも2割ぐらいあるのです。
 そうすると、調査票だけでものが言えるものは何なのかとか、厚労省がこれから努力して固定資産台帳もぜひ出していただきたいという働きかけをするということは、そもそも調査がどうあるべきかというところで、1回議論が通常だったらあるのかなと思ったのです。
 いきなりこの結果だけがここに出てくれば、やはり当然こういう形になってしまうかなと思うのです。
 今後、調べていただくということですから、今さら過去の経緯を蒸し返してもしようがないのですけれども、ちょっとそこだけ確認したかったので。
〇田中滋分科会長
 どうぞ、石井委員、お願いします。
〇石井委員
 そういうことで済みません。当初の専門チームの座長でございますが、基本的に私どもはどのような内容の調査をするかということに関して検討するということでミッションをいただいておりますから、そういう意味では、調査をする直前の段階で、我々のミッションが終わって、基本的には我々のチームは解散したという認識を持ってございますし、当然ですが、どのような業者なのか、研究機関なのかよくわかりませんが、調査の具体的な手法をどのように委託するかということに関しても、一切かかわりは持つものではないという理解をしておりましたので、御了解いただきたい。
 もう一つ、多分比較的有意性のあるといいましょうか、それなりの回収率の高いデータであったとした場合には、皆さんの御了解をいただいたところの当初に行ったサンプルテストの情報と整合性があるかどうかデータを、それなりに突き合わせながら、やはり全体としてこういう傾向だということをきちんと議論するということはできたかもしれませんが、現状ではそれも残念ながらできないということでございますので、私どもの、つまり専門家チームとしての見解は一応そんな状況だということで、これは御了解いただきたいと思います。
 よろしくお願いいたします。
〇田中滋分科会長
 ほかに御指摘がないようでしたら、本件に係る質疑はここまでとさせていただきます。
 次、2番目「社会保険診療に関する消費税の取扱い等について」を議題といたします。
 こちらも事務局より資料が提出されております。
 説明をお願いします。
〇保険医療企画調査室長
 まず「今後の論点について」という「診調組 税−2」の資料をごらんいただきたいと思います。
 これにつきましては、前回の分科会で今後議論すべき論点の提示をというお求めがあったことに対応するものでございます。
 この資料は、あくまで消費税率が8%に引き上げられる際に、どのような対応を行うべきかについての論点をお示しさせていただくものでございます。
 したがいまして、対応の選択肢としては、大きく2つあろうかと思いますが、1つは「診療報酬とは別建ての高額投資対応」、もう一つが「診療報酬による対応」ということかと存じます。
 2ページ目でございます。
 まず1つ目の「診療報酬とは別建ての高額投資対応」についてでございます。
 上側の枠内に記載しましたとおり、これにつきましては、これまでのというか、前回のというべきか、分科会での御意見を踏まえまして、消費税率8%に引き上げ時には実施しないということでどうかということでございます。
 これにつきまして、前回の分科会での主な意見を下のほうで御紹介させていただいておりまして、診療側の委員の方々からは、例えば消費税率10%に向けて、よりシンプルな仕組みにするべきであるとか、高額な投資を行っている医療機関に対して、高額な投資を行っていない医療機関が負担することになり、別の意味の不公平感が出るという御意見がございました。
 支払側委員の方々からは、医療機関の設備投資に対して、患者や保険者が補てんすることは理屈に合わないですとか、3%分だけ基金方式で対応しても本当の意味での公平にならないですとか、システム改修等の費用が大き過ぎるという御意見がございまして、いずれにしても反対意見が大勢を占めたという状況だったと理解をしております。
 続きまして、3ページ目でございます。
 「?.診療報酬による対応」についてでございますけれども、上のほうの太枠に示しておりますとおり、消費税率8%への引き上げ時の診療報酬による対応につきまして、これまでの分科会での御意見を踏まえまして、消費税対応分の手当方法の考え方を検討する必要があるのではないかということでございまして、具体的にはその下でございます。
 「(1)診療報酬本体分」につきまして、まず(ア)でございますが、医科・歯科・調剤ごとの財源の配分ということになりますけれども、今後、医療経済実態調査から必要なデータが出てまいりますけれども、その中で、医療機関等の消費税の負担額、ただここで申し上げている負担額というのは、後ほど出てきます薬価でございますとか、特定保健医療材料価格、こういったものにかかる費用は除いたものということになると思いますけれども、それぞれごとの実際の消費税負担額を算出しまして、医科・歯科・調剤ごとにそれに見合う手当、今回は消費税3%に対応する分の手当ということでございますけれども、そのように行うことが考えられるのではないかということでございまして、この点についてどうお考えになりますでしょうかということでございます。
 続きまして、その下の「(イ)手当方法」についてでございますが、これについては基本的なパターンを幾つか提示させていただいておりまして、それぞれ考えられるメリット、デメリットなどを整理させていただいたところでございます。
 まず「案1」でございます。
 これは基本診療料・調剤基本料の点数を上乗せすることで対応するというパターンでございます。メリットとしましては、ここにございますように「全ての医療機関等が上乗せ点数を算定できる」ということが考えられます。
 他方で、その下でございますけれども、同じ基本診療料あるいは調剤基本料を算定する医療機関等においては、実際の消費税負担とは関係ない形で上乗せ点数が一律に手当てされるという点をどう考えるかという点がございます。
 続きまして、案1の一つのバリエーションとしまして、「案1´」と表示されている「『高額投資』の加算」というものがございます。これはやるとすれば、案1の基本診療料等の手当てとのセットで行うかどうかと考えているわけでございますが、これは例えば建物のように、額が大きくて、償却期間が長く、診療報酬によって投資コストを回収するのに時間がかかるものについては、消費税率はどの水準のときに投資したのか、あるいは今後投資するのかで大きな差が出てくるわけでございます。
 したがいまして、ここでは消費税率が引き上がる26年4月以降に実際に投資が行われた「高額投資」に対して、基本診療料などに対する加算という形で対応するということを、この「案1´」として提示をしてございます。
 メリットとしては、税率引き上げ後に「高額投資」を実施した個々の医療機関等の負担感に配慮した手当てができるということが考えられますけれども、デメリットとしては、例えば、これまでの高額投資の定義の議論を考えますと、対象となる高額投資の範囲の設定がややこしそうに思いますし、実務的にも高額投資の対象範囲にはまっているかどうか、用途がどうか、額がどうか、いつ購入したのかということは審査が必要になりまして、なかなか実務的な問題もあるということでございます。
 また2つ目の黒丸でございますけれども、加算分だけ基本診療料や調剤基本料の上乗せ分が少なくなる点をどう考えるかということもございますし、3つ目のポツに書きましたけれども、仮に10%に上がるときに、課税転換するとした場合には、1年半のためにそういった事務体制を整えるということもどう考えるかということがございます。
 続きまして「案2」でございます。
 これは消費税負担が大きいと考えられる点数項目、例えばMRIを使って行う画像診断といったものに代表させて、消費税対応分を上乗せするというパターンでございまして、これはある意味平成元年、9年と同じ対応を行うということになろうかと思います。
 メリットとしては、大きな消費税負担の伴う点数項目を特定して、点数の上乗せができるということが考えられるところでございますけれども、他方で平成元年、9年の対応への御指摘、すなわち「限られた項目に配分する方法は透明性・公平性に欠ける」という御指摘が継続することになるのではないかとも考えます。
 また、先ほどの設備投資の調査結果、これは評価の仕方はいろいろあろうかと思いますけれども、そこから個別の診療行為との対応関係が明確でない投資が多いのではないかということがございまして、そういうことからもこの対応には限界があるのではないかということがございます。
 続きまして「案3」でございます。
 これは発想を大きく変えまして、1点単価に消費税対応分を上乗せするというパターンでございまして、メリットとしては、今回の消費税対応分が明確でわかりやすくなるということが考えられると思います。
 他方で、デメリットのところで書いてございますけれども、医科・歯科・調剤を通じて、実際の消費税負担と費用構造というものとは無関係に全ての医療機関などに一律に手当てがされてしまうということになりまして、(ア)で示しました部門間の財源配分といった考え方とも整合的なものではないということがございます。また仮に課税転換するとした場合には、過去の消費税対応分も含めて1点単価で調整するといたしますと、その場合には、1点単価が今度は10円を下回ってくるということを考えた場合にどうかということでございます
 (1)については以上でございまして、続きまして4ページ目でございます。
 「(2)薬価、特定保険医療材料価格」についての手当てに関してでございますけれども、まず「(ア)改定方式」につきましては、1つ目の丸のところに現行の改定方式をお示しした上で2つ目の丸で例えばということで、現行のやり方も踏まえまして、販売価格の加重平均値、これは消費税抜きの市場実勢価格ということになりますけれども、これに消費税率、引き上げ後は108%ということになりますけれども、これを乗じたものに現行薬価をベースに計算される調整幅を加えるという方式がまず考えられると思いますけれども、それについてどうお考えになりますでしょうかということでございます。
 続きまして、「(イ)表示方法」についてでございます。
 これは、前回の分科会で、委員から薬剤でありますとか、特定保健医療材料につきまして、理論的に計算式の中できちんと消費税分が補てんされているということはわかったのだけれども、それを多くの医療機関がよく理解できていないし、患者さんもよく理解しないで購入されているのが実態ということで、もう少しわかりやすい仕組みに変えられないのかどうかという宿題をいただきましたので、整理をしてみたものでございます。
 考えられる対応としては2つございまして、1つは案1としてお示ししたものでございますが、薬価や材料価格について、告示などにおいて表示された価格のうち、消費税対応分はこれだけですという額を表示するというものでございます。
 もう一つの案2でございますが、今、申し上げました案1に加えまして、医療機関や薬局で患者さんに対して発行する明細書でございますとか、情報提供文書などにおいても、その患者さんに対する医薬品などについて、消費税対応分が幾らということを表示する対応でございます。
 メリットとしては、ここにありますように消費税対応分が載っているということが理解しやすくなるということでございますが、実務的な観点からの問題も幾つかございまして、デメリットと書いた表の上段部分でございますが、これが案1、案2に共通して発生する問題点ということでございます。端的に言いますと、いわゆる調整幅の部分については、そのうちの消費税対応分が幾らかということが厳密には計算できないということでございます。
 すなわち、過去におきまして、調整幅という仕組みが導入された後は薬価改定のたびに、現行薬価×調整幅の率というものが実勢価格に上乗せするという計算が繰り返されているわけでございますけれども、平成9年に消費税が引き上がったときには、その時点での調整幅のベースとなる現行薬価というものには、消費税対応分5%、要は9年に5%に上がった後の分が入っていなかったはずでございまして、また、その後も調整幅の率自体が変化しているということまであわせて考えますと、調整幅に関して言えば、消費税対応分が幾らなのかということを厳密に計算するのは難しい状況だと考えております。
 この点を踏まえますと、消費税対応分の表示の仕方としては、「例えば、」という2行目の部分に続くやり方でございますけれども、薬価を表示させていただいた上で、その内訳としてまず消費税抜きの市場実勢価格がこれだけ。その市場実勢価格に載せられている消費税対応分がこれだけ。そして調整幅の分はこれだけという形で示すということが考えられるのではないかということでございます。
 このほか案1のデメリット、案1としては、告示などで表示するだけでは患者さんには伝わらないということが考えられます。
 他方、案2のほうは医療機関において明細書でありますとか、文書を発行するためのシステムの改修でございますとか、今、申し上げたような、やや複雑な形で消費税対応分を表示することによりまして、患者さんに説明が必要になるといった形での事務処理コストの増加が想定されますし、また、仮に10%引き上げのときに、課税転換するという場合には、1年半のためシステム改修などを行うことになるということをどう考えるかということでございます。
 「診調組 税−2」の資料は以上でございます。
 この参考資料といたしまして「診調組 税−2参考」という資料がございます。この資料はこれまでの分科会における主な御意見でございますとか、過去の診療報酬対応に対する主な御意見でございますとか、3ページ目には「既収載医薬品の現行の薬価改定方式」の資料でございますとか、その他、これまで出させていただいた資料を参考までにつけさせていただいております。
 それから、A4の縦置き1枚の「診調組 税−3」という資料でございます。
 「今後の分科会のスケジュール」という資料でございます。これにつきましても、前回の分科会で今後のスケジュールを提示するようにと、お求めがあったことに対するものでございます。
 非常に大ざっぱなスケジュールではございますけれども、説明いたしますと、今回の分科会で高額投資の調査結果の報告をさせていただいて、それから、今、申し上げた形で論点の提示をさせていただいておりますけれども、今後、論点についての検討を進めまして、夏から秋にかけて、必要に応じて「議論の中間整理」を行うというイメージでございます。
 そのあたり、より具体的に申し上げますと、消費税率の引き上げにつきましては。ことしの秋ごろに経済状況などを勘案して正式に引き上げをするという判断が行われるのかと思いますけれども、その際に医療機関などの仕入れ、消費税の問題についてもどう対応するのかということが、考え方について、説明が求められることもあり得るのではないかということを考えますと、それまでに中間整理を行っていくというのも一つの考え方としてはあり得るのかなということでございます。
 その後、医療経済実態調査の公表が10月末をめどに行われまして、そこで医療機関などにおける仕入れ、消費税負担の直近の状況が判明するはずでございますので、それも踏まえまして御議論いただきまして、年内を目途にこの分科会としての報告書を取りまとめていただきまして、中医協の総会に報告するという段取りを想定してございます。
 事務局からの説明は以上でございます。
〇田中滋分科会長
 論点とスケジュールについての説明、ありがとうございました。
 論点1、高額投資対応については、かなり結論的な書き方がなされています。
 2のほうはどう考えるかと私たちに問いかける形なっています。
 これらについて、御質問や御意見がありましたら、お願いいたします。
 今村委員、どうぞ。
〇今村委員
 ありがとうございました。
 1ページの高額投資対応についてなのですが、中身としては賛成なのですけれども、ちょっと書きぶりについて確認をさせていただきたいのですが「消費税率8%への引上げ時には実施しない」とアンダーラインが引いてあるのですが、この書き方を見方によっては10%への引き上げ時には実施する可能性が残っているとも読めてしまいます。
 10%では実施するかもしれないけれども、とりあえず8%の段階での実施は見送ろうというどちらかと言うとちょっと中途半端な議論ではなくて、私どもとしても10%時点では、税制による抜本的な解決をお願いしたいということで進めているわけで、そういうことを踏まえると、8%の段階で、高額投資基金のような難しい制度をつくることはしないという議論にしていただきたいと思います。
 それから、2番目のところは置いておいて、薬価への対応案についてなのですが、前回、私のほうでお願いを申し上げて、こういう具体案を出していただいたことには感謝したいと思います。
 デメリットのところで、2つ目の米印のところで「『現行薬価×調整幅』にも累次の改定により消費税対応分が含まれているが、その額を厳密に計算することは困難」という記載があります。全くそのとおりだと思います。
 しかし、将来、仮に課税転換した場合に、ここに含まれている消費税対応分というものを削ってくださいというお話は当然出てくる可能性があるわけで、そのときには結局計算できませんから困難ですというわけにも多分いかないと思うのです。
 我々の目指す方向というのは、課税転換にあるということを先ほど申し上げたわけですから、そういうことを念頭に置いて、大変な作業だとは思いますが、できれば引き続きここもきちんと検討していただければと思います。
 それから、きょうの「診調組 税−2」と若干外れるかもしれないのですが、今年の実調が出てからでは、議論が非常に限られた時間しかないので、過去の実調の結果で結構なので、課税仕入額がどのぐらいあるのかというのを大まかに試算していただいた上で、それをもとに8%になったときのどうやって計算するかという、計算式の案と、それによる財源規模の試算を出していただきたいということを前回お願いいたしました。これについては、現在どういう状況にあるかということをお教えいただきたいと思います。
 もう一点、非常にくだらないことなのですが、参考1で日常的に発生している日常の仕入れ、これは一番上の〇の3つ目に「損税の影響が大きく」という書きぶりがされています。どなたかそういう言い方をされたのかどうかわかりませんが、私どもは従来から損得の話ではないので、いわゆる損税はどうかという言い方はしたことがありますけれども、できれはこういった表現はちょっと公の文章なので、改めていただけるとありがたいと思っています。
 以上です。
〇田中滋分科会長
 御要望が3点と質問が1点でした。
 いかがでしょうか。
〇保険医療企画調査室長
 事務局でございます。
 2ページ目の「診療報酬とは別建ての高額投資対応」のところで「消費税8%への引上げ時には」という書き方の趣旨でございます。
 これはあくまでこの分科会ではこれまでのところ、8%になるときにどう対応するかということについて御議論をいただいてきたわけでございまして、その前提の中での前回のお話を取りまとめますと、こうなりますということでございまして、現時点では10%の引き上げ時について、御議論でございますとか、コンセンサスといったものがない中での書き方としては、このようなことになってしまうということかと存じます。
 2つ目、薬価の区分表示のことでございます。
 今回、一定の整理をさせていただきました。なお引き続き実務的な面も含めてどういうことがあり得るかということは研究をしてまいりたいと思います。
 3つ目でございます。
 要は直近の実調の結果で、課税費用がどうかという部分を推計をというお話だったかと思います。まず、そもそも論といたしまして、中医協の分科会の所掌範囲ということで申し上げますと、当然、過去の診療報酬の改定、消費税対応の改定の検証をするということでございますので、議論はしていただくということだと思いますけれども、最終的にどういう改定率にあるべきだとかということを決める場ではないということを大前提としまして、そういうことがあるものですから、今回の論点の中にも財源規模の話は位置づけていないということでございます。
 ただ、御議論をいただく上で何らかの相場観、規模感といったものをお持ちいただくことも必要になってくるかと思いますけれども、個別にこういう経費はどう取り扱うかということが、例えば、減価償却について言えば、論点にはこれまでなってきましたけれども、まだこうだと決まったものがない中で、どういった形で規模感をお持ちいただけるか、そのあたり、事務局として少し工夫をしてまいりたいと思います。
 以上でございます。
〇今村委員
 1点目について、例えば、消費税の8%への引き上げ時に実施しないという書き方でも別にいいわけですね。「には」という、言葉の使い方なのですけれども、確かにそれは10%のときに高額投資をという、個別の話は議論をしていませんが、先ほども申し上げたように、そもそも大きな方向性としては、10%のときにきちんとした抜本的な解決をしていきたいというのは、多分、皆さん共通の理解だと私は思っているので、何か10%のときに、また高額投資の話が出るのかという読み取られ方をするのは余りいいことではないかなと思っています。
 それから、具体的に金額を幾らということを決められないのは、当然のことなのですけれども、過去の診療行為の上乗せについても、金額がこのぐらいだから、とても全体に広く薄く乗せることはできないから、選んだ、限られた項目に載せるという対応がされたという理解をしているのです。
 したがって、おおよその規模感がわからないと、先ほどの2番目の論点についても、ではこういう対応でいいのではないかという議論もできないと、おおよそざっくりしたものでも出していただかないと、なかなか難しいのではないかと思って、今、申し上げているところです。
 ぜひ次回でも結構なので、細かい改定率がどうのこうのということをここで決めるという話を言っているわけではないので、ぜひとも御検討をいただきたいと思います。
〇田中滋分科会長
 白川委員、お願いします。
〇白川委員
 「診調組 税−2」の順番に従って、私どもの考え方を説明させていただきます。
 2ページ目の高額投資対応につきましては、今村先生からも指摘があったとおり、表現上の問題はあるかと思いますが、中身としては、こういう方向で診療側も同意されていると私どもは理解しております。
 それから、3ページ目の「診療報酬による対応」、「(1)診療報酬本体分」の中に(ア)と(イ)とございますが、(ア)につきましては、こういうことなのだろうなと思っております。
 私どもは、消費税8%への引き上げ段階では、診療報酬で手当てするという税法上の取り決めがございますので、それについてどう配分するかということを議論する場合は、基本的には完全に公平というわけにはいかないと思いますが、なるべく負担された医療機関に公平な手当てができる仕組みを目指すべきだというのが基本スタンスでございます。そういう趣旨から言うと、(ア)に書かれております医科・歯科・調剤ごとにそれに見合う手当てをするという方向については、賛成でございます。
 (イ)につきましては、案1から案3までございますが、案3につきましては、こういう手段はとるべきではないというものが私どもの意見でございます。ここにメリット、デメリットが書いてありますが、このデメリット以外に多分、システム関係で莫大な投資が必要になると思いますし、1点10円という考え方を変えるということは、非常に社会的にも大きな影響があると思っておりますので、案3につきましては、取るべき案ではないと現時点では考えております。
 したがいまして、案1と案2の組み合わせといいますか、どちらか一方で全て片付くとは思っておりませんし、先ほどから申し上げているとおり、公平という観点から言いますと、従来の案2のやり方に案1を組み合わせるやり方がいいのではないかと考えております。
 ただ、案1の考え方のところに「例えば、医科では診療所は初・再診料、病院は入院基本料への上乗せが考えられる」と書かれてあるのが非常に不満でございまして、今の段階ではこういうところまでは議論すべきではない。あくまで実調の調査結果から、今村先生もおっしゃった規模感を見て、どういう診療報酬項目に配分していくかということは議論すべきと現時点では考えております。
 これを見ますと、診療所と病院で初・再診料の点数を変える可能性を含んでいるようにも読めますので、そういう考え方は私ども1号側としては反対でございます。
 現在、初・再診料は病診同一点数ということで、長年の苦労でそういう形になってきたわけでございますので、消費税の増税に合わせて、点数をまた変える、差をつけるということについては、基本的には反対でございます。繰り返しになりますが、実調の結果を見て、診療所でも有床診、無床診あるいは診療科によって負担額は違うということもあるでしょうし、一口に病院といっても大きな病院から中小の病院までさまざまでしょうし、入院基本料の類型によっても手当てすべき額が違うと思っておりますので、実調の結果が出た段階で、なるべく公平にという観点でどういう診療報酬項目につけるかということを議論させていただきたいと考えております。
 なお、案1´につきましては、どうしてこういう考え方になったのか、よく理解できないのですが、当然こういうやり方はすべきでない。高額投資分は区分するのではなく、今までと同じような考え方で処理しようということで1号、2号で合意したと考えておりますので、こういう別扱いという考え方は、私どもとしては反対でございます。
 こういったことに配慮をして点数配分するということであれば、同意できるということでございます。
 4ページ目でございます。
 私どもは、もともと診療報酬は非課税ということになっているにもかかわらず、実際には、ここにあります薬と材料については消費税相当分が含まれているということを認識している方が非常に少ないということから、基本的には表示すべきだと思っております。
 ただ、ここに書かれておりますとおり、明細書で表示をするということは、現実の事務から言うと、大変な手間がかかるということ。それから告知するからには、正確な金額で告知をしなければいけないのですが、それをやるのはかなり難事です。表示はしたが、よく理解できないといった事態も想定されますので、金額表示ではなく、例えばでございますが、消費税相当分が含まれていますという表示をするなど、簡略化した形でお知らせするという方法もあり得るかと考えております。
 その辺は、また事務局のほうで一工夫お願いできればと希望しております。

〇田中滋分科会長
 ありがとうございました。
 堀委員、どうぞ。
〇堀委員
 まず「診調組 税−2」の資料につきまして、高額投資については歯科のほうもおおむね賛成でございます。
 それから、2番目の「診療報酬による対応」、案1から案3ということで、私ども当初から案1の形で、今、白川先生が言われた所定の点数を変えるというよりも、加算という形でおやりになるのが良いのではないかということを現時点では思っているところであります。
 案3につきましては、私どももちょっとこれは具体的に申し上げれば、3%の変動だと、恐らく小数点以下の1点単価が変わってくるということで、これの窓口負担をどうするかとか所定の点数はどうするかとか、極めて現実的ではないと思いますので、その辺が一番大きな難点だろうと思っております。
 あとは1点確認でございますが「診調組 税−3」のほうもよろしゅうございますか。
 スケジュールのほうですが、中間整理を行われるということでございますが、医療経済実態調査のデータが出てきて、それを吟味した上で、問題はもう一つのプロセスとして、計算式をどうするかというものがあると思っております。平成元年と平成9年の計算式がございますが、例えば平成元年の計算式は何度聞いてもちょっと理解できないところがございますので、そういった計算式までこの分科会で議論されるのかどうか、私はぜひどこかでそれは議論していただきたいと思うのですが、この辺のスケジュール感をお教えいただきたいと思います。
〇田中滋分科会長
 スケジュール感については事務局への質問ととってよろしいですか。
〇堀委員
 はい。
〇田中滋分科会長
 ではお答えいただけますか。
〇保険医療企画調査室長
 現時点でのスケジュール感、資料にお示ししたとおりでございますけれども、お話がありました計算式の議論、これについては繰り返しになりますけれども、改定率そのものはこの分科会で決めることではないということがまず大前提になって、その上で御議論をいただくことはもちろん可能ということでございまして、あとは所掌事務の大前提ということも踏まえた上で、中間整理にどういう形でこの場での御議論に反映させていくのか、それは事務局としても当然考えていきたいと思いますし、委員の先生方にも御指導、御意見を賜りながら、調整をしていきたいと考えております。
〇堀委員
 要望でございますが、できればこの分科会でもその議論を少しお願いできないかなと思っております。
〇田中滋分科会長
 議論は拒むものではないと私も解釈しています。
 今村委員、先ほど手を挙げていましたか。
〇今村委員
 白川委員からお話いただいたことは、そのとおりだなと思うことと、多少異にするところはあるのですけれども、大前提として、やはりあくまで私どもは繰り返し申し上げているとおり、10%のときに、抜本的な税制上の対応をしていただきたい。これはどういう税制上の対応かは別として、そこはきちんと、今、国の他のところで自民党の税調であるとか、あるいは与党の公明党、自民党の軽減税率の議論の場でも、この医療に関する消費税の問題は議論されております。
 私どもは、きちんと10%で対応していただきたいというのが第一の要望です。
 したがいまして、8%のときの対応というのは、あくまで過渡的なものであって、そこで余り精緻な仕組みをつくる必要性はないのではないか。要するに、100%、全ての医療機関が病院、診療所、さらには歯科・薬価、みんな完全に満足するという方法はなかなか難しいと思いますし、支払われる側のお立場であっても、それはなかなか難しいと思っています。
 1年半、これはことしの秋に8%に上げるという話が正式に決まれば、よほどの経済状況の悪化がない限りは、多分1年半後に10%になるということは、多分その方向性だと思いますので、その間、どういう仕組みで対応するか。医療現場に3%の消費税が上がったことで大きな負担がかかって、万が一医療機関が倒れることがあっては、何のための消費税アップかわからないわけですから、少なくとも、そこは何とか大きなでこぼこのない形で対応していただきたいという意味で、きょうの厚労省のこの1案であるとか、そういうものが出てきたということについては、私もよく理解しています。
 最終的に、1だけなのか、1プラス2なのか、3はやはり1点単価を変えるということは、病院団体とともに同じ考えでいるかどうかはまだ確認していないからわかりませんが、少なくとも日本医師会としては、ここはないだろうと考えております。そのときに、1もしくは1プラス2という対応があった場合に、もし課税転換をすれば、そこは当然戻すということになるので、余りどこに乗せるかということについて、こだわられる必要は逆にないのではないかと、先ほど白川委員からお話があった本来的な中医協での議論で、どこにどう乗せたという、先ほど御発言がありましたけれども、そこはこれからの議論で、またお互いに意見交換ができればいいのではないかと思います。
 薬価については、私もおっしゃるとおり、余り精緻な金額を載せるというのは、非常に混乱を招くので、課税されているわけではないけれども、その分の補てんがされているということが何らかの形でわかる明示を工夫していただければと思っています。
 以上です。
〇田中滋分科会長
 森委員、どうぞ。
〇森昌平委員
 まず、1番の高額投資対応ですけれども、高額投資対応をしないということに賛成です。
 それで、2の「診療報酬による対応」なのですけれども、案1´はまず考えられないと思っています。それから案3に関しては、やはり現実的にこれは難しいのではないかということと、案2ですけれども、これだけでもし対応をすると、この項目を算定した患者さんだけが消費税対応分を負担することになるので、公平性の点でちょっとなじまないと思います。
 そうしますと、最終的にはいろいろなことが出そろってきて議論をするのでしょうけれども、案1または案2との組み合わせの中で今後考えていくのかと思っています。
 あと、今村先生がおっしゃったように、10%時の抜本的な対応目指して議論をきちんとしていただきたいと思っております。
 以上です。
〇田中滋分科会長
 ありがとうございます。
 西澤委員、どうぞ。
〇西澤委員
 大体ほかの方々と同じ意見ですが、別建ての高額投資対応はしないということは、これはこれでいいと思います。
 ただ、次の案1から案3ですが、今のいろいろな意見と大体変わりはないのですが、ただ、病院団体としていろいろな意見があって、まだどちらかというと、高額投資を入れることに対しての是非についての議論しかほとんどしていません。入れない場合はどうするかにつきましては、もう少しいろいろな意見を聞いて結論を出したいと思います。ので、とりあえず今回どうこうという意見よりも、いろいろな可能性を考えてまたここで議論したいと思います。
 正直言いまして、メリット、デメリットですが、全ての案がデメリットがあるわけなので、なかなか選択は難しいという実感です。ほかの選択肢も含めながら病院団体で議論させていただこうと思っています。
〇田中滋分科会長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょう。
 公益の先生方、何か御意見、御質問はおありですか。
〇関原委員
 結構です。
〇田中滋分科会長
 特にこれ以上、御発言はよろしいですか。
 では、先ほどの財源規模計算については、ここで一切決めるものではないけれども、議論をするのは問題ではないので、意見があれば議論できるように、もし何か資料があればお願いいたします。
 本日、事務局から用意されている議題は以上ですが、よろしゅうございますか。
 どうぞ、鈴木委員。
〇鈴木委員
 確認させていただきたいのですが、3ページ目の「(ア)医科・歯科・調剤ごとの手当」の2行目の「(消費税3%対応分)」というところで、我々はここで議論を蒸し返すつもりはないのですけれども、では3%対応分はどういうものなのかということを詰めていった場合に、過去の対応についても多少食い込むようなことにもなるということは理解されているということでよろしいのかどうか、確認させていただきたいと思います。
〇田中滋分科会長
 事務局、お答えになってください。
〇保険医療企画調査室長
 事務局でございます。
 もちろん議論の場でございますので、それぞれのお立場からいろいろな御議論をいただくことはそのとおりだと思っておりますけれども、私どもとしては、5%まではこれまでの累次の診療報酬改定で対応はしてきたという認識でございます。その上で、御議論をいただくことは、もうそれはいただくということでよろしいかと存じます。
〇田中滋分科会長
 鈴木委員、よろしいですか。
〇鈴木委員
 そこはそういう場になったら議論させていただきたいと考えておりますが、
 そのようにしていただきたいと思います。
〇田中滋分科会長
 いずれの点についても、この分科会に関連することであれば、議論をすべきであると思います。決定権がないこともたくさんありますが、議論をすることに対する否定ではないと理解しております。
 では、次回の日程等については、追って事務局から連絡いたします。
 よろしくお願いいたします。
 本日の分科会はこれにて閉会といたします。
 どうも御議論、ありがとうございました。


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課保険医療企画調査室企画調査係
代表: 03−5253−1111(内線3276)

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