2013年4月25日　第５回病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方に関する検討会議事録

○医療政策企画官　皆様、こんにちは。定刻になりましたので、ただいまから「第５回病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方に関する検討会」を開会させていただきます。
　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、まことにありがとうございます。
　まず初めに、本日の御出欠についてですが、本日は、山口育子構成員から御欠席との連絡をいただいております。
　また、新しく構成員になられる方を御紹介申し上げます。
　日野頌三構成員にかわりまして、日本医療法人協会会長代行の加納繁照構成員でございます。
○加納構成員　よろしくお願いいたします。
○医療政策企画官　それでは、議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。
　お手元に議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１として、相澤構成員提出資料、資料２としまして、日本慢性期医療協会提出資料、資料３としまして、全国有床診療所連絡協議会提出資料、資料４－１、４－２、４－３、５及び６をセットでお配りしております。
　資料４－１、４－２は、社会保障制度改革国民会議の概要と、同会議における議論について整理されたもの。資料６は、これまでの検討会の提出してきたものに、前回出された構成員意見を追加で記載したものでございます。
　資料について不足がございましたらお知らせください。よろしいでしょうか。
　事務局からは以上でございます。
　以降の進行は座長にお願いいたします。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。
　それでは、早速議事に移りたいと思います。
　本日は、相澤構成員より資料を提出いただいております。
　また、医療機関が報告する医療機能及び報告事項についての今後の議論の参考にするべく、日本慢性期医療協会から武久会長、全国有床診療所連絡協議会から葉梨会長及び鹿子生副会長にそれぞれお越しいただいております。よろしくお願いいたします。
　両団体よりそれぞれ資料が提出されております。
　それでは、お三方から御説明をお願いしたいと思いますけれども、まず、御説明を一通り伺った上で、総合的に議論していきたいと思っております。
　また、議論の時間を確保したいので、お一人15分以内、時間厳守でひとつよろしくお願いしたいと思います。
　それでは、相澤構成員からどうぞ。
○相澤構成員　それでは、よろしいでしょうか。
○遠藤座長　お願いします。
○相澤構成員　それでは、この会のたしか１回目か２回目だったと思いますが、DPCのデータに基づいて急性期をどう考えるかというお話をさせていただいたのですが、そのときに、このデータで患者さんの年齢による差はないかどうかということが１つ。それから、看護師さんの配置によってデータが違うのかどうかというような質問が出されましたので、それについて全例ではありませんが、成人の市中肺炎と脳梗塞を取り上げまして、説明をさせていただきたいと思います。
（PP）
　このスライドは、前回提出させていただいたスライドです。
　８日目と９日目の間で資源の投与量の差があるというようなお話をさせていただきました。そのときに年齢差はあるのかということの質問でございましたので、65歳未満、65～74歳まで、それから75歳以上ということで分けてデータをとってみました。
　もちろん圧倒的に75歳以上のデータが多ございまして、65歳未満のデータは少のうございます。
　実は、このスライドの上のほうのオレンジの線が75歳以上の方のデータです。下の紫色といいますか青い色のグラフが、65歳未満の方々のデータです。ごらんになってわかるように、明らかに患者さんの年齢によって投与資源量の差があるということがわかるかと思います。
　これは入院の当初だけではなくて、ずっと長期間にわたってこの差が存在する。これがどういう原因によるものかは、まだ詳細には分析をしておりませんが、多くの要因がどうもリハビリテーションによるものだというようなことがわかっております。
（PP）
　次に、看護配置。10対１と７対１とで差があるかどうかということを、データをとってみました。
　ごらんになってわかりますように、余り差はない、先ほどの年齢ほどの差がないのですが、赤色の７対１と、その下の青いグラフ、10対１と比べますと、２～８日くらいまでの間に、やはり10対１と７対１で、資源の投与量に差があるということがわかるかと思います。７対１のほうが資源量は多く投与されています。
　これは、前にもお話ししましたように、入院基本料は除外してございますので、入院基本料による差はございません。ですから、看護師さんの配置が多いほうが、医療費の資源量が同じDPCでありながら投与されているということがおわかりいただけるかと思います。
（PP）
　これまでのグラフですとなかなかわかりにくかったものですから、このようなグラフを少し作成してみました。
　下に書いてありますように、症例数で入院日ごとの医療資源投入金額を除算しました。何を言いたいかというと、１人の患者さんに対して、どれだけ実額、資源を投与したかということでございます。
　そこにオレンジの点線が引いてございますが、これは入院期間?。御存じのように、DPCでは入院期間?というのが決まっております。そこにありますように、入院期間?というのは15～30日。いわゆる急性期は過ぎただろうという状況でございますが、ここの平均の投与金額7,405円というところでラインを引きますと、先ほどの一番最初のスライドにありましたような、７日、８日よりは少し手前の５日、６日くらいのところにラインが来るということがわかりました。
　このグラフの右側のほう、ここにグレーのところがございます。そこが19日くらいからでしょうか、少しずつ幅が厚くなっております。これは何かということで調べてみますと、特定入院料のうちの亜急性期の入院の加算がついているところでございます。それを削りますと、６日、７日以降、投与資源量はほぼ一定になっているというように見てとれるかと思います。
（PP）
　同じようなことを、脳梗塞、エダラボンという注射薬を使用している患者さんについて、グラフをつくってまいりました。これは、前回にお示ししたグラフでございます。
（PP）
　これも年齢差があるのかどうかをグラフにしてみました。
　先ほどと同様に、オレンジが75歳以上、青い線が65歳未満で、明らかに投与資源量が違うのです。先ほどの市中肺炎と同じように、明らかに差がずっと続いておるということでございます。こちらは、肺炎ほど年齢間の患者さんの数の差はないという状況でございます。
（PP）
　これを、今度は看護配置で見てみました。10対１と７対１でどう投与資源量が違うかです。このグラフをごらんになっておわかりいただけるかと思いますが、赤の線が７対１、下の青い線が10対１でございます。
　やはり先ほどの肺炎と同じように、この脳梗塞の場合は入院当初から14日ぐらいまでの間、看護師さんの配置によって医療資源の投与量が違っております。
　ところが、先ほどの肺炎は５日くらいから８日くらいでしたでしょうか。そこからほぼ10対１と７対１の差がございませんでしたが、この脳梗塞に関しましては14日までは差があるのですが、14日以降はほとんど差がないというのが実情であるかと思います。
（PP）
　これも先ほどお示ししましたように、入院期間?、入院日数が19～39日の平均が１万3,388円でしたので、そこでオレンジのラインを引きますと、10日くらいのところに線が来ます。これもごらんのように、グラフの右側のほうのグレーのゾーンの幅がどんどん広くなっています。これは何かというと、皆さんおわかりだと思いますが、回復期リハの加算でございます。これによって、右のほうにいくにしたがってどんどんグラフの高さが高くなるというのが実情でございます。
（PP）
　ということで、診療報酬の金額で患者さんの状態が全てはかれるというぐあいには思いませんが、ある一定の状況は示しているかと思います。
　先ほどの年齢差、それから入院してからの期間によって、看護師さんの配置で差がある。そして、ある期間を越えると差がなくなってくるという事実が存在しているということを、まずお話しをしたいと思います。
　このデータから言えることは何かということ、余り独断と偏見で言ってはいけないと思いますが、どうも看護師さんの配置が多いところは、もしかすると注射だとか薬だとかさまざまなものを使わなければいけないような重症な方が入ってきておられるのか、あるいは何かの要因で医療資源が使われているのかということが考えられますが、ある一定の期間を過ぎると、７対１も10対１も差がなくなるということが、どうもこのデータをとった事実として浮かび上がってくるかと思います。
（PP）
　次に、この間議論がされました病棟ごとのデータがとれないかどうかということで、いろいろ考えて、とれるかどうかをチャレンジしてみました。
（PP）
　DPCのデータで、Ｅファイルの端のところに病棟の番号がついていることを発見しました。ただし、それは病院が独自にその病棟の名前をつければいいことでございますので、病院によってさまざまな名前がついているということがございます。
（PP）
　これを使って各病院のデータを分析しようということを試みました。まず、自分の病院からやらないといろいろと批判があると思いまして、まず自分の病院をやってみましたところ、このような結果になりました。
　私たちの病院は、その病棟がどんな機能を持っているかわかっておりますので、名前をつけますと、ICUというのは御存じの最重症の方を入院させる病棟でございます。特定集中治療室管理料というのをとっている病棟ですが、これとHCU、ハイケアユニット入院医療管理料をとっている病棟。それから、SCU。これは、脳卒中ケア医療管理料をとっている病棟。これが、抜きんじて医療資源の投与量が多いということがわかりました。
　２Ｃ病棟というのは、ERから救急の患者さんが入ってくる病棟です。それもかなり高うございましたが、ごらんになってわかりますように、病棟間によってかなりの投与資源量の差がございます。
（PP）
　実は私たちがデータを集めている病院の、自病院以外の病院もやってみました。
　これは公立の500床以上の病院です。私たちの病院のようにSCUだとかHCU、ICUという名前がついておりませんが、どうもE3-2というのがICUの病棟らしい、E3というのがどうもHCUの病棟らしいということはわかりますが、これだけ投与資源量の差があるということと、病棟ごとに凹凸があるということが見てとれるかと思います。
（PP）
　また、これは300床以上のある病院をとらせていただいたのですが、ここは恐らくTO6というのがICU、その隣はSCUと書いてありますので、これは脳卒中ケアユニットだと思います。ER6、ER7は、どうも投与資源量から見てハイケアユニットではないかなと想像されますが、そんな状況で、ここも病棟間によってかなり投与量の差があるということがわかるかと思います。
　これはもう一つの病院ですが、ごらんになってわかるように、端っこのOIC2というのは恐らくICUだと思いますし、その次のOHCUと書いてあるのはHCU、次はSCUだと思います。
　要するに、こういう高い投与量をする病棟があるということでございまして、同じ一般病床であってもこれだけの差があるということですね。ですから、HCU病棟、ICU病棟、SCU病棟もすべて一般病床という名称で皆様方のところには公開されておるわけでして、そこの病院にICU病棟がある、HCU病棟があるというのは一般の方々には全く知られておりません。
　ですから、やはり私はこういうデータというのが必要だと思いますが、このデータをとって一般の方にお見せするのは、病院にとっては大変な苦労でございます。これは、やはりDPCデータを扱っているところが、こういうようなデータを出していただければいいかなと思います。
（PP）
　もう一つ、医療経済学的に言いますと、この赤い線でございますね。これはベッド数でございますので、たとえICU、HCUにかなりの投与資源量があるわけでございますが、ベッド数が少のうございますので、そこは医療経済の上にそれほど強い影響を及ばせていないのではないかなと思っております。
　私が言いたいことは、DPCのデータを使えば病棟ごとのデータがとれる。そして、病棟ごとの特性といいますか、それも知ることができるのではないかということでございます。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、引き続きまして日本慢性期医療協会、武久会長から御説明お願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○武久会長　それでは、病床種別、機能別ということで、慢性期医療とですね。一般病床と、急性期病床と言われる急性期病床と慢性病床との境界の部分のところについて、お話をしていきたいと思います。
（PP）
　これは、皆さん見ているように、２回入院したら入院患者さんは３倍になるということでございます。
（PP）
　そうすると、平均在院日数を極端に減らさないと収容できないということですから、これは諸外国の要するに３倍も日本は長い。
（PP）
　しかもこれは、このような平均在院日数の日数に入れない患者さんが20種類もあるということで、実際入れるとこの36ぐらいの倍になるだろうと言われています。
（PP）
　去年の10月から、13対１、15対１の特定除外の患者さんは医療区分になった。今、調査をしておりますけれども、あの当時で、特定除外の患者さんは一応対応するということは約束されておると思います。
（PP）
　最近の各病床数ですけれども、亜急性期病床というのは１万8,000床しかなくて、あらゆる病床の種類の中でも一番少ないということです。
（PP）
　急性期で言いますと、日数が30日以上を超えている患者さんというのは、果たして急性期の患者さんと言えるのかということも言われております。
（PP）
　大変失礼な話をするけれども、天皇陛下さんは心臓バイパス手術をして２週間足らずで退院されて、３週間で現場復帰をされておりますので、70何歳というお年からすると、このような患者さんがたくさんいらっしゃると思うので、どういうことかと。
（PP）
　一方で、看護必要度というのがございます。Ａ項目は、２点以上は15％以上となっておりますけれども、一体何点かということを調べてみています。これは公的な資料ですけれども、1.1ぐらいしかない。しかも、急性は0.5と極端に軽いということがわかります。
（PP）
　しかも、２点と３点の人は微々たるもので、１点の人が27％で１点未満が33％、しかも無回答が30何％。無回答ということは自信がないからであって、結構この資料から見るとめちゃくちゃ軽いのではいかというふうに言われています。
（PP）
　一方で、14病院の主に療養病床の入院基本料をとっているところのを調べてみますと、Ａ項目２点位上の割合が、Ａ病院は42％、56％、37％。中には66％というようなところもございまして、結構重い人をいっぱい看ているということがわかります。
（PP）
　一般病床の平均よりもかなり重い。
（PP）
　これはですね、やはり一般病床の療養病床というのは、6.4平米の４人部屋というのがもう共通になっておりますから、医師や看護師さんの数によって傾斜をつけて、急性期、慢性期というべき時期を見てきているでしょう。
（PP）
　現実には大変重症な人がいますので、事故が起こりますので、加配をして営業をしているということでございます。
（PP）
　重い人は入れているのだけれども、加配して一生懸命やっているけれども、一般病棟に比べると報酬は低くて、何か問題があると刑事訴訟とかいうのは全く同じで、うちは慢性病床だからこらえてくれということはなかなか難しい。
（PP）
　療養病床の中でも、高いレベルで医療を提供している病院があるということを知らない人たちがいるのではないか。
（PP）
　厚労省も、療養病床は一般病床よりもレベルの低いものだと認識していたことが、過去に誤解を生む原因になったのではないかと思っております。
（PP）
　一般病床より、一部の療養病床のレベルのほうが高い病院が多くなっていることを認めていただくということも必要かなと。
（PP）
　レベルが低い一般病床は、急にはしっかりとした慢性病床。これは急性期と慢性期はやはりやることが違いますからね。
（PP）
　もはや、一般病床と療養病床に分けていく必要はないのではないか。療養面積は全く同じになりました。
（PP）
　90日以上の特定除外は、全て慢性期の報酬とするべきではないかと思っております。かわいそうだからといっていつまでも経過措置を続けることは、公平が原則の日本では通用しない。
（PP）
　特定除外の患者さんの、７対１から15対１までの入院の実数は、レセプトで、特定除外の印が書いてありますので簡単に確認できるので、１回実数を公表していただけたらと思っております。
（PP）
　既に一般病床は6.4平米、４人部屋という基準になっています。4.3平米の６人部屋以上という非常に劣悪な環境の部屋で、増改築が行われていない病院もありますけれども、いつまでも経過措置を認めているのか。
（PP）
　50床の病院の4.3平米の６～８人部屋でも、寝たきりの慢性期高齢者が多いところでも、看護師を７、８人増やせば７対１となって、高度急性期並みの高い報酬となっている。これは不思議ではないか。
（PP）
　病床の改築が行われておらず、慢性の高齢者の多い一般病床が高い診療報酬を得ているのはおかしいのではないか。
（PP）
　もはや急性期と慢性期病床に機能分化して、それに応じた職員配置や報酬とするべきであろうというふうに思います。
（PP）
　しかし、慢性期患者を受け入れている一般病床でも、入院患者の増加を考えれば、存続できるようにしないと、とてもではないけれどもやっていけない。
（PP）
　また、限られたスタッフや環境で、地域の救急を一手に担って手術や高度な処置を施している、平均在院日数も実際に短い病院には、特別な支援をしてあげてはどうか。これは非常に効果措置で、頑張っている病院は評価するべきではないかと思います。
（PP）
　だからといって、実質慢性高齢者の多い一般病床で、高度急性期機能のない病院まで拡大認定をするべきではない。
（PP）
　一般病床で、改築が行われていない病床は療養病床になれないということですから、一般病床の人員基準を満たさなければ継続できないです。だけれども、入院は慢性期高齢者が中心の病院も運営できるようにしないと、やはり入院患者がふえるときに病床を減らすというのは大変厳しい。
（PP）
　一般病床の4.3平米の６～８人部屋で、例えば60日以上入院している患者は、環境減算ですね。環境は劣悪ですから、環境減算の上、慢性期入院基本料のようなものを個別に認めてあげてはいかがでしょうか。
（PP）
　有床診療所はグループホームより報酬が低いのはおかしいし、医師が常駐している入院治療として、地域でもっと評価するべきだと私は思います。
（PP）
　ケアミックス病院の問題点としては、DPC病棟と療養の頻回なキャッチボールが行われております。よくなると療養にいって、療養で熱が出るとDPCにいく。これは非常に大きな問題だ。
（PP）
　アメリカでは、高度急性期と長期急性期というふうになっていますけれども、日本も将来はこのような形になるべきではないかと思っております。
（PP）
　「長期急性期病床」というのは、長期になるものの急性期機能を持った病床という意味でございますが、これはあくまでもポストアキュートで、これは慢性期病床であります。
（PP）
　アメリカでは、そのキャッチボールができないようになっております。すなわち、同一法人のSTACからの転院は25％まで。１回移ったLTAC（慢性期病床）からは、同じ高度急性期病床には５％までしか移ることができないという厳しいルールでございます。
（PP）
　私が言っております長期急性期病床の機能を受け持つというのは、現状としては、一般病床の一部と亜急性期の病床、これはほとんど少ないですけれども、それから、医療療養病床と、こういうものの中から、この基準に合ったところが申請をするということになると思います。
（PP）
　ポストアキュートの考え方としては、期間によって大分変わっておりまして、我々は長期急性期と言いますが、医政局は、主に亜急性期病棟とおっしゃっていると思います。
　保険局は、亜急性とリハビリテーションの病棟の点数がほとんど一緒と見ておりまして、全日病さんは地域一般病棟とおっしゃっています。
（PP）
　過疎地では、病院が１つしかない場合などには、病院も初期救急から介護療養までを診る雑貨店型の病院機能を持たないといけないと私も思っております。
（PP）
　日本は、やはり急性か慢性かというと、私の将来の、2025年の個人的な勝手な予想図ですけれども、急性期病院は40万床以下ぐらいになるのではないか。むしろ、ポストアキュートは、回復期も含めて４種類から５種類に分かれるだろうということで、慢性期ケアミックスということで、急性期は急性期だけというほうに機能を動かしていくのではないかと思います。
（PP）
　急変患者の動向の現状ですけれども、現状では、在宅から特養や老健も全て救急車で高度急性期のほうへいってしまって、大変ERが困って、たらい回しが起こっている。これを解決するためには、慢性期の急性増悪の患者さんは長期急性期病床的なところで受けて、それ以上の手術や急性期処置が必要な人をこっちへトリアージすることによって、非常にスムーズにいくのではないか。
（PP）
　むしろ、今度帰ってくるときは、現状では、高度急性期病院の地域連携が全部、その人の患者さんによっていくところをいちいち探さないといけませんが、将来は長期急性期とかいうふうに受け皿をつくってやれば、とりあえずそこへ、退院して自分で帰れる人はいいのですけれども、それ以外の人は、そこからワンクッションを得てやるということで非常にスムーズに回る。
（PP）
　一方で、東京都はちょっと特殊なところでございまして、実は世田谷記念病院と去年から１年間やってきました。
　長期急性期病床ということで、どんなに早くても急性期処置が終わったらいつでも受けますよと言っているのですけれども、なんと、うちの病院に来るまでに急性期病院でいた平均の日数が62日。こんなに長くいるのかと。
（PP）
　調べてみました。東京ではもう一つの病院も83日。62日と83日。なんと徳島では23日と16日、兵庫県でも31日です。いかに東京の高度急性期病院には長く入院しているかということであります。
（PP）
　少なくとも、一般病床には、慢性期高齢者以外に急性期に準じる患者も相当入院していることを考えると、単純に慢性期高齢者のための診療報酬体系である医療区分を押しつけることは失礼ではないかと思っておりますので、慢性期病態別診療報酬というのを保健局のほうで考えていただきたい。
（PP）
　一方で、リハビリテーションですが「維持期リハビリ」という名前がありますけれども、これだとよくなる可能性がないように思えますので「慢性期リハビリ」とかえていただきたいと思いますが、この算定日数を超えたリハビリの期間ですね。これを慢性期リハビリと言いますけれども、実は回復期リハの１というものができました。
　その原資となったのが、維持期リハの月13単位というのが来年の４月からなくなりました。それをそのまま回リハの１にもっていったと。
（PP）
　回リハの１でやっていけるのは非常に必要だと思いますけれども、慢性期リハもまた必要であります。
（PP）
　一方で、回リハの１では、看護師２人と介護１人でとなっていますが、私どものほうで看護師１人、PT、OT１人、介護士１人という夜勤をしたところ、転倒・転落事故が目に見えて減りました。
（PP）
　一方で、看護師２名のところが減りませんでした。
（PP）
　では、この６カ月を超えた患者さんを見てみますと、下にありますように算定日数までの間によくなったのは5.0。むしろ日数を超えて、６カ月以上のところのほうがよくなっている。
（PP）
　しかも、廃用症候群では、最初の６カ月はよくなっていないのだけれども、その後の６ヶ月がみるみるよくなっている。
　これはどういうことかというと、急性期病院で長くおりすぎるということです。要するに、リハは疾病の開始日時から計算しますので、例えば３カ月間急性期病院でいれば、リハは算定日数までに３カ月しかできないということになります。
（PP）
　では、どのような項目でよくなったかというと、食事、トイレ動作、移乗、移動、このような基本的なADLがよくなったということであります。
　すなわち、こういうことができますと家へ帰れるわけですね。だけど、半年で切られたのでは、こういう人が累々と施設や病院に蓄積するということになりますので、御一考願いたい。
（PP）
　私はリハビリテーションの専門学校の校長をしていますが、OT、PT、ST。これは途中までカリキュラムが一緒です。ほんの少し最後のほうで違うのですけれども、この３つの知識を十分に、十二分に発揮できるように、総合リハビリテーション療法士というのを提案したいと思います。
（PP）
　これは所定の課程の終了後、１年間の専攻課程をつけてつくればいかがか。こういう人がいれば、非常に加算していけるというふうにリハビリの機能を上げていきたいと思います。
（PP）
　慢性期病院といえども、したがって急性期機能を持っていないといけないし、いろいろな画像診断や血液検査もできないといけない。
（PP）
　かといって、救急病院ではありません。在宅療養支援診療所に登録されている人の登録を病院にしておけば、その人たちが来るのであれば対応できます。
（PP）
　一方で、非常に重症の人が送られてきておりまして、脱水の人や電解質異常、低栄養の人もいっぱいいます。
（PP）
　そこで調べたところ、脱水の症例を一番多く送ってきたところは一番目の公立病院であって、21人中11人が脱水。最高は131というBUNでした。このように、アルブミンでも80何％の低栄養の患者さんを送ってくるところもありました。
（PP）
　このような急性期病院の治療で十分よくなっていない人もたくさんいらっしゃいますけれども、できるだけ早く急性期の治療が終われば、もとへ返していただくか、我々のところでポストアキュートを治療したい。
　そういうのは、非常に紹介状に対しても十分な記載がないということが問題であります。（PP）
　こういうのを一生懸命我々は考えて、直しておるということであります。
（PP）
　一般病床のうち、慢性期患者の多い50万床を、仮に看護師を10対１から20対１、医師を48対１にすると２万人余って、看護師さんは12.5万人余ります。半分を高度急性期に、半分を在宅へ回せば、当面の間はいけるのではないかと思っておりますし、消費税の問題もいろいろ問題がございます。
（PP）
　それぞれの機能を地域で考えていただくということで、ここに図がございますけれども、左側が急性で右側が慢性ということですが、亜急性、回リハの下の障害者また特疾患は、超慢性でございます。療養病床でもこの基準に合えば、看護師と医師がおれば、当然この赤い線が下までおりてきて、療養病床であろうと一般であろうと、スタッフがおれば認めるべき時期になってきていると思います。
（PP）
　良質な慢性医療がなければ日本の医療は成り立たないということを主張しておりまして、ぜひこの病床機能を、急性期と慢性期に分けて、適正に配置していただければありがたいと思っています。
　御清聴ありがとうございました。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、続きまして、全国有床診療所連絡協議会の鹿子生副会長からの御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○葉梨会長　葉梨ですが、一言だけ挨拶してよろしいですか。
○遠藤座長　はい。
○葉梨会長　全国有床診療所連絡協議会会長の葉梨です。
　きょうは、このような機会を与えていただきましてありがとうございました。
　今、お二人の先生が説明したようなものと有床診療所とは全く違いまして、急性期から在宅まで地域でいろいろな機能を担っておりますが、残念ながらここ20年ぐらいの間に３分の１ぐらいに減りました。日々、１～２件が閉鎖になっております。１カ月、30～70件ぐらいが閉鎖になっておりまして、例えば東京都は20年前に2,000カ所ありましたが、今は約540です。神奈川県は700カ所あったのが、今60カ所ぐらいです。
　そういう状態で今どのようなことをやっているか、うちの副会長の鹿子生から説明させていただきます。
○遠藤座長　よろしくお願いいたします。
○鹿子生副会長　本日は、私どもの発言の機会を与えてくださいましてありがとうございます。
　早速始めさせていただきます。時間の限りがありますので、資料は一部省略して説明させていただきます。
（PP）
　病院の病床機能分化の中で、有床診療所がどのような役割を果たしているか御説明した上で、病院とは異なる有床診療所の病床の位置づけと、その報告制度についての考えを述べさせていただきます。
　また、それらの機能を発揮するに当たって、今後必要な対応についても述べさせていただきます。
　スライドは有床診療所の現場でありますが、25年１月現在で約9,400施設、病床数12万4,000床であります。病床規模は１～９床が33、10床以上が67％になっております。
　真ん中でございますが、病床の内訳であります。一般病床が約９割、療養病床が１割であります。
　診療科別の施設数とありますが、内科系が４割弱、外科、整形科、眼科が約１割前後、産婦人科は約４分の１でございます。
（PP）
　有床診療所の現状ということで、平成23年の６月に実施いたしました、全国有床診療所連絡協議会会員3,600を対象の調査に基づいて報告させていただきます。
　約３分の１の回収率でございました。届け出病床数の平均は、16.5床とやや一般の有床診療所に比べて病床規模も大きく、やや積極的に入院医療を運営している施設のデータで、多少の全体の表現と異なることもあることは御承知ください。
　一番左のほうの円グラフをごらんください。医師数でありますが、１人でやっているところは４割弱、２人以上が４割強。つまり、これをどう見るのかということでございますが、１人でやっている施設が４割、1.5ないし２人未満が約２割弱といったことであります。
　看護職員の常勤換算の分布でありますが、左のほうでありますけれども、10人以上が約４割ということでございます。
　右の表をごらんください。これは、23年６月のある一定の日の入院患者数を調べまして、その施設ごとの看護職員の平均を出しております。
　右下のほうに平均がありますが、看護職員の平均は9.4人、看護補助者の平均は1.9人であります。
（PP）
　これは病床のイメージでありますが、有床診療所のほうを少し見やすく大きく改編いたしておりますけれども、この数字とかなり先ほどの9,400という数字は異なっておりますが、これは実際に入院医療を算定している施設。つまり、先ほど申しました9,400のうちの７割程度が実働というふうに読んでいいのかと思っております。
（PP）
　有床診療所の病床機能の特徴でございますが、まず、かかりつけ医機能を持つ診療所が有する病床でありまして、外来からの切れ目のない医療が可能であります。
　２番目、診療科にかかわらず多様な病態の患者が入院しているケースが多い。
　３番目、種別にとらわれず病床を柔軟に利用できる。これは24年度診療報酬改定で、一般病床と医療療養病床の相互乗り入れが可能となっております。
　４番目でありますが、一般病床におきましてもショートステイ、介護保険を使ったショートステイでありますけれども、これが利用できるようになっております。これが平成21年から実施されておりますが、実際の運用は極めてわずかでございます。
　５番目、病院病床の機能分化の中で生じるさまざまな隙間を埋める役割を果たす。補完できる機能ではないかと思っております。
　６番目は、19床以下の小規模な入院施設で、病院とは異なる施設体系であります。
（PP）
　有床診療所の病床機能でありますが、下にある?～?までの５つの機能を主張しておりますけれども、１つの施設から?～?の機能の１つまたは複数の機能をあわせ持っております。つまり、小規模多機能入院施設と位置づけております。
　それぞれの?～?番までの機能でございますが、病院からの早期退院患者の在宅、介護施設への受け渡しとしての機能。これは、病気別に見ると回復期、介護に該当すると思います。専門医療を担って病院の役割を補完する機能もありますし、緊急時に対応する医療機能、在宅医療の拠点としての機能、終末期医療を担う機能等がございまして、これは、いわば地域密着型の病床と言ってよろしいのではないかと思っております。
（PP）
　社会保障税と一体改革の将来像における位置づけでありますが、右の赤い部分ですけれども、我々は地域に密着した病床での対応をやや広げておりまして、ショートステイという形で介護保険の利用も可能でありますので、若干広げたことをイメージしております。
（PP）
　病床利用の現状であります。
（PP）
　後方病床としての受入状況でありますが、上のほうは厚労省の調査ですけれども、療養病床の直前の居場所は、病院からが約40％。療養病床は40％が病院から移っております。これは年ごとにふえてきております。一般病床からは約７％で、これも若干微増であります。
　下はまた異なった調査の手法でございますが、約２割弱程度は病院からの患者であります。後方機能であります。
（PP）
　専門医療ということになりますと、有床診療所では、特に産科の場合は47％で分娩を行っております。これは随分地域差がございますが、九州にいきますと７割を超える割合で有床診療所が分娩を担っております。
　それから、左の下でございますが、1,000点以上の手術で切ってみますと、月間20例以上の手術をしている施設は、眼科の場合は50％強、整形外科、外科でもそれぞれ10％程度はそれ相応の手術をやっております。
（PP）
　有床診療所の夜間救急の対応でありますが、左の円グラフをごらんいただきたいのですけれども、約４割はほぼ毎日が可能、残りの２割は週１日もしくは週３、４日可能ということで、６割程度は夜間対応可能ということであります。
　これは、右のほうに地域による差を出しておりますが、都市中心部に比べますと、農村地帯や僻地では、緊急入院に対するニーズに有床診療所はよく対応しております。
（PP）
　病床機能の?と?をまとめまして、在宅医療と終末期医療であります。これは、内科、外科、整形というふうに診療科別で分けておりますが、上の内科をごらんください。
　青い部分が、在宅医療を実施している内科の有床診療所であります。75％。その中で、在宅支援診療所の届けを出している施設は62％という数字が出ております。
　下のほうがみとりでありますが、在宅のみとり件数ですけれども、過去１年間に在宅でみとった有床診療所内科は約６割、院内でみとった有床診療所は９割。一番上の内科系でございます。
（PP）
　病床の利用状況であります。診療科別ではありますが、全体として見ますと、右のほうの棒グラフをごらんいただききたいと思うのですけれども、一般病床では約７割、療養病床では約８割の利用率であります。
（PP）
　地域別は特に差はございませんが、やや農村地帯、僻地の利用率が高い傾向が見られます。右のほうの、いずれも上、下ともやや少し高いような傾向です。
（PP）
　地域による役割の違いということで切ってみますと、院長、開設者が考えます自院の入院医療の役割でありますが、まず、どの地域におきましても、かかりつけ医機能というのが一番に出てまいります。都市部ではやや専門性の高い手術、農山村では、やはり地域の数少ない入院施設としての役割といったことが出ております。
（PP）
　患者さんの視点を見てみます。
　有床診療所に入院した理由を患者さんに尋ねますと、左側の表でありますが、かかりつけ医がいること、近隣であること、これが大きな理由でありました。
　また、右のほうは、有床診療所の外来の患者さんに問うたものでございますが、有床診療所に入院施設があることについては、入院の際に医師がかわらないので安心であるということ、いざというときに入院できて安心。こういったことがトップに上がっております。
（PP）
　病気と在院日数でありますが、上をごらんいただきたいのですけれども、一般病床でも急性期から慢性期、終末期に至るまで多様な患者が入院しています。また、右のほうをごらんいただければいいと思うのですが、在院日数が３カ月以上の入院患者が、全体の２割を占めております。
（PP）
　病気と在院日数（診療科別）でありますが、一番上の内科だけに限って見ますと、内科系の入院患者の病気は急性期か慢性期、終末期によった対応である。在院日数も短期から長期にわたり幅広く分布しておりました。
（PP）
　病床機能の報告制度についてとありますが、有床診療所の病床機能の報告制度について述べさせていただきます。
　有床診療所の病床（一般病床、療養病床）につきましては「地域密着の病床」という大きなくくりの病床機能が、最も現状に即していると思われます。ただし、ここの施設の機能をわかりやすく示すために、オプションとして以下の５つの機能を１つまたは複数示すことが考えられます。地域密着の病床で、さらにオプションとして?～?であります。
　これは大事なことは、１つまたは複数の機能を持つ施設が混在しているということであります。
　もう１点は、病床が少ないものですから、報告の時点から時間を経過しますとこの機能が変化する場合もあるということであります。
（PP）
　これは、今後の体制整備という形です。
（PP）
　有床診療所が抱える課題について述べさせていただきます。
　看護職員の人件費だけではございませんで、看護職員の雇用も非常も大変でございます。
　医師の勤務負担。これは、有床診療所の開設者は６割が60歳以上でありますので、かなり高齢化が進んでおります。
　それから、施設整備の老朽化。
　これが大きな３つの理由になっております。
（PP）
　まとめであります。
　有床診療所の病床は「地域密着型の病床」として位置づけられ、１つの施設が１つまたは複数の機能を有している。
　主な機能は、病院からの早期退院患者の受け渡し、専門医療、緊急時の医療、在宅医療の拠点、終末期医療であります。
　急性期から終末期まで、柔軟性のある医療・介護を提供できる病床体系であり、病院病床の機能分化の中、地域の病院との連携により隙間を埋めていく重要な役割を果たしていると思います。
　有床診療所は我が国独自の医療文化であり、今後の超高齢社会に向けて有効活用を行うべきと考えます。
（PP）
　有床診療所の今後の検討課題でありますが、平成25年に予定されております６次医療法改正におきまして、現行の19床までの入院施設を持つ診療所という定義に新たに有床診療所の理念を加え、有床診療所を将来においても必要な医療施設として位置づけることを希望しております。
　年間約500施設の有床診療所が病床を閉鎖しておりまして、約20年間で６割減少しております。地域の患者の病態に合わせた、小回りのきく入院機能を維持・強化するために今後の対策が必要だと考えております。
　特に、病床の継続や新規開業の動機づけとなる方策や、有床診療所の評価についての審議会の場等での検討を望んでおります。
　以上であります。ありがとうございました。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　御協力いただきまして、予定した時間どおりの進行になっております。
　それでは、これからディスカッションに移りたいと思いますけれども、お三方のお話しされた内容、それぞれ違っておりますので分けて議論したほうがよろしいかと思いますので、まずは相澤構成員からの御報告について。医療資源の投入量をDPCデータベースで見ることができるので、そういう形で病棟ごとの機能を分けていくという御提案だったように思いますけれども、何かございますか。どなたでも結構でございますが。
　三上構成員、お願いします。
○三上構成員　どうもありがとうございました。
　確かに急性期の定義については、医療の中身で考えるほうがいいのではないかというのはそのとおりだとは思いますが、ここで特定入院料が加わっているのですが、特定入院料につきましては、入院基本料にかなり近いような意味合いではないかと思います。
　特定集中治療室管理料などは、いわゆる体制についての管理料というよりも診療報酬としてついておりますので、その部分を外さなければ、厳密に医療資源の投入ということにはならないと思います。
　看護配置等に関するものを除外して、医療資源の投入量で考えていくということが、いわゆる重症度の判定につながるということであれば、特定入院料についても外したグラフのほうがいいのではないかと思います。
　それともう一つ、看護配置についてのグラフですが、10対１は一番医療資源が少なくて済んでいるような形ですが、「その他」と書いてあるのは13対１や15対１のことなのでしょうか。
○遠藤座長　それでは、三上構成員、大体それでよろしいですか。
　そしたら、最初の御発言に対する何か御意見があればお答えいただければと思います。もう一つは御質問ですので、その２つを相澤構成員、お願いしたいと思います。
○相澤構成員　三上先生、御存じのように特定入院料の一部は注射も薬も処置もみんな丸めになっております。これをちょっと外すことができないものですから、外すことをいろいろ試みてみたのですがなかなか難しくて。例えば、ICUもHCUもSCUも、そこで使われるそういったもの全て入っていますので、それを資源投与ということに考えざるを得なかったというのが事実です。
　グラフの後ろのほうにある、亜急性期入院医療管理料ですとか、回復期リハビリテーション病棟入院料も、これ一部丸めで入っているのがございますよね、外れているのもありますけれども、それを外すのが手技的に非常に難しかったものですから、一応ここに入れさせてもらったということでございます。よろしいでしょうか。
○遠藤座長　ありがとうございます。あとの質問について。
○相澤構成員　もう一つの質問ですが、これはDPCでございますので10対１以上でしかございません。
　「その他」というのは、御存じのように、いわゆるその他の７対１、10対１でほかに入っているのがございますよね。例えば松田先生、何が入っていましたか。一般病床の７対１と10対１以内に入っているところ。私も今すぐに思い出せないのです。
　13対１と15対１は入っていません。これはDPCデータなので10対１以上ということになっていますので。
○遠藤座長　三上構成員、お願いします。
○三上構成員　そういうことになりますと、７対１よりも10対１のほうが急性期医療としては効率的な医療ができている、低い医療費で医療ができると読めるということですか。
○相澤構成員　それは今度、患者さんの個々の例をとってみないと何とも言えませんので、先ほどちょっと曖昧な説明をさせていただいたのですが、今度これに基づいて、そこに入院している患者さんがどういう病態像だったかを一人一人見ていけばある程度わかると思いますが、少なくともDPCのくくりでは同じくくりでございますので、先生の言うようなお考えもあってもいいのではないかなというぐあいには思います。
○遠藤座長　三上構成員、どうぞ。
○三上構成員　それともう一つ、特定入院料は、７日以内とか14日とか算定期間が限定されています。
○相澤構成員　そうです、そうです。
○三上構成員　ですから、例えば、脳卒中ケアユニットは14日を算定限度とされていますので、ちょうどそこまでで１つの山が変わると思います。
　それで、先ほど先生がおっしゃったように注射等が含まれているということなのですが、特定入院料が切れる前と後で比べまして、緑の部分がそれほど大きく急にふえたりということはありませんので、余り関係ないのかなという気はするのですけれども、いかがでしょうか。
○遠藤座長　相澤構成員、どうぞ。
○相澤構成員　恐らくエダラボンは施設によって違うのですが、状態を見ながら数日でやめるという施設もございますし、１週間使うという施設もございます。２週間使うという施設もございまして、多分これは、そういうSCUに入らずに注射をした方の注射量が入っているのだろうと思います。
　と申しますのは、先生御存じのように、SCUをとっている病院というのは非常に少のうございます。ですから、与える影響はそれほど多くないのではないかなというのが私の考え方でございます。
○遠藤座長　三上構成員、よろしいですか。
○三上構成員　結構です。
　それともう一つは、SCUやICUとかの平均病床数は、５床とか10床というような単位なので、病棟というより、やはり病室という考え方のほうがいいのではないかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　相澤構成員、どうぞ。
○相澤構成員　これは厚生省の青本でも「治療室単位」ということになっています。「病室」とは書いてありませんで、１つの空間の中の病床の配置ということで、亜急性期でありますと病室単位ですが、これは治療室単位ということになっているかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかにございますでしょうか。では、加納構成員お願いします。
○加納構成員　いつも相澤先生のところのデータには敬服するわけですが、先生のところはホームページでデータもオープンになさっているということで、前に脳梗塞とか、相澤先生のところのデータを逆に使わせいただいたりするのですが、平均在院日数が高齢者の方はふえるという形で使わせていただいているデータでいきますと、平均在院日数は３週間を超えていると、肺炎も超えているということを先生のところでお出しになっていて、実際に今回先生が主張されている数字との差異というのはどう考えたらよろしいのでしょうか。
○遠藤座長　相澤構成員、何かございますか。
○相澤構成員　どれだけ早く次の病院、病棟に移れるかだと思うのですね。
　要するに、急性期が終わった後に回復期に移る、あるいは亜急性期に移ることができる病院と、なかなかできない病院とがあるかと思います。
　私どもの地区はもう日本全国の平均からいっても、回復期病床が非常に少ない、亜急性期病床はほとんどないという地区でございまして、残念ながら移るところがなくて急性期の病院で見ていざるを得ないという現実があって、私は長くなっているのだろうと思います。
　ただ、先生、それが質のいい医療なのか悪い医療なのかというのはまた議論は別だと思いますが、一応そういう事実があるということです。
○遠藤座長　よろしゅうございますか。
　ほかにございますか。よろしいでしょうか。
　前回の御報告に引き続いて、資源投入量をDPCデータで解析をされたという御報告だったと思います。
　それでは、ひとまず相澤構成員の報告に関するディスカッションは終わりにしたいと思います。
　引き続きまして、日慢協の武久会長から御報告があった内容でございます。
　いろいろな御意見、御要望があったように思いますけれども、あくまでも今検討会は、どういう機能に着目し、それを報告の対象とするべきかが中心課題であるということでございますが、何か御意見、御質問ございますか。
　加納構成員、どうぞ。
○加納構成員　まず１点なのですが「キャッチボール」という言葉で表現なされたケアミックスの件なのですけれども、実は当院もケアミックスをやっております。
　ケアミックスの病院は非常に今、都会でもふえていますし、多くの民間病院ではケアミックスをしているというのが現状ではありまして、その中で、先ほどキャッチボールをさんざんしているようなイメージの表現のことがあったのですが、これはどういう根拠でこういう御発言が出てくるのでしょうか。そこをちょっと教えていただきたいかなと思います。
○遠藤座長　では、武久会長、何かコメントございますか。
○武久会長　一般病床で出来高払いのところと、療養であれば包括になっておりますので、そういうふうに患者さんが悪くなると一般病床へいって、そのほうが看護師さんの数も多いわけですから患者さんのためにはなると思うのですけれども、そのような使い方をしている病院が多いというのは実態として理解しております。
○遠藤座長　加納構成員、どうぞ。
○加納構成員　実態として出していただくなら、どういう根拠というのをやはり明言していただかないと、データで出していかないと、御意見だけになってしまうような感じがしますので、結果、ケアミックス病院があたかも悪いことをしているようなイメージで捉えられるような御発言かなということで発言させていただいております。
　それと、７対１へ簡単に移れるような話が先ほどの話の中であったかなと思うのですが、看護師さんをちょっとふやせばと。今は７対１も、前からですか、看護必要度とかそういった形の世の中には縛りがありまして、それを維持するのはかなり大変だと思うのですが、そう容易に取れなくなってきているのも事実ではないかなと思いますので、そういった点で、安易に７対１とれて簡単に変更が出来るという話は、ないかなと思っております。
○遠藤座長　何かコメントございますか、武久会長。
○武久会長　おっしゃるように、私がお示しした中に、療養病床の中で看護必要度が非常に重い人がいるということは、寝たきりの慢性期の高齢者でも、現在の看護必要度をつくれば非常に一般病床よりむしろ重く出ると。それについてはほとんど関係ないと思いますけれども、ああいうふうに、ただ、重症であっても病期というのがあるのですね。亡くなる寸前の重体な人でも、病気になって１週間目と半年目では、やはり診療の密度というのは自ずと変わってくると思うのですね。だから、そのような病期が非常に慢性の人であっても、看護師がいれば、７対１の高度急性期病院になれるという今の仕組みが果たしていいかどうか。看護必要度のＡ項目２点の人が15％というのは、めちゃくちゃ軽い水準です。
○遠藤座長　そういうお答えがあったわけですけれども、よろしゅうございますか。
　加納構成員、何かあれば。
○加納構成員　私はめちゃくちゃ軽いとは思わない、かなり厳しくなってきたなと認識している次第であるのですが、それと、後半のほうでいろいろな資料の、どこからの出典でどういうデータをまとめられたかというのがちょっとわかりにくいところがありますので、また教えていただければと思います。
○遠藤座長　御意見として承りました。
　それでは、三上構成員お願いします。
○三上構成員　武久会長の非常に大胆な提案がありましたが、私も良質な慢性期医療がなければ日本の医療は成り立たないと思います。ここで文言の使い方について「長期急性期」という新しい文言使っておられるのですが、その一方で、急性期の定義からいうと30日超が急性期患者と言えるのかというようなことも言われています。武久会長の使われている「長期急性期」の「急性期」というのが発症からの期間を示すのか、医療資源の投入量が必要であるといういわゆる重症度をあらわす意味合いで使っておられるのかということでかなり違ってくると思います。
　例えば亜急性期についても、ポストアキュートなのか、急性期の少し軽症のもの、いわゆる急性期に準ずるというサブアキュートという意味合いで使うのかによってかなりニュアンスが違ってまいりますので、その辺のところをどういうふうに使い分けられておられるのかを教えていただきたいと思います。
○遠藤座長　わかりました。
　武久会長、お願いします。
○武久会長　スライドでお示ししたように、これはアメリカの「Long Term Acute Care」のそのままの略でございますけれども、急性期、慢性期の分け方のときにお示ししたように、長期急性期病床というのは明らかな慢性期病床なのですね。長期で急性期機能を持った慢性期病床という意味ですから、これはあくまでもポストアキュートです。
　そして、現状の亜急性は、先ほど示したように0.5ぐらいしかないわけですから、三上構成員がおっしゃたように割合軽い、急性期から治療が終わった軽い患者さんを入れている、それが現状だと思いますけれども、私が言っている長期急性期は、急性期治療が終わってすぐ１週間ぐらいを診るような、結構重度な人もいっぱい診るというような病床であり、また、在宅での慢性期の急変に対しても対応できるという病床でありますので、非常に高度な医療はある程度は診ると。だけど、これはあくまでもポストアキュートの病床であるということでございます。
○遠藤座長　三上構成員、いかがでしょう。
○三上構成員　今のお話でも少し曖昧な感じがするのですけれども、やはり病期だけで見るというよりは、医療資源の投入量、重症度で分けるほうが本来わかりやすいのではないかと思います。
　それから、特定除外をなくしていこうという話ですけれども、特定除外こそ、慢性期であっても長期間医療資源を必要とするようなものについては特定除外疾患としようということで決まったものなので、それは一般病床という、いわゆる包括評価でないくくりの中で武久会長の言われる長期急性期というような長期間医療資源が必要な患者さんに対して必要なシステムだと考えるのですけれども、その辺についてはいかがでしょうか。
○遠藤座長　武久会長、お願いします。
○武久会長　御存じのように、昨年の10月から13対１、15対１の特定除外は、医療区分に入れるか平均在院日数に入れるかと変わりました。その13対１、15対１よりも、７対1、10対１のほうがより急性期的な病床です。より急性期的な病床に、より慢性的な患者さんをずっと診るということの是非は、医政局なり保険局なりが考えるべきであって、果たしてそれが急性期病院でないと診られないかというと、看護必要度で見ると療養病床は結構重い人を診ているし、ターミナルもちゃんと診ている。そういう人は急性期の処置は終わったのだから、後の病態がなかなかずるずるよくならないからといって、ずっとそういう人が急性期に入院していたら、それよりもむしろポストアキュートにそういうのをお願いするというほうが当然ではないかと思います。
○遠藤座長　いろいろな御議論もあるかと思いますけれども、療養病床の制度をどうしていくかということは本検討会は全く無縁の話ではないとはいえ、主たる課題は、どういうところ、どういう機能に着目をし、それを報告の対象とするかというところがメーンでございますので、その辺について何かございますか。
　相澤構成員、どうぞ。
○相澤構成員　武久先生が示されたリハビリテーション機能なのですが、日本では簡単に急性期リハとか回復期リハとか慢性期リハという区分けを使うのですけれども、実はリハビリを一生懸命やっていますと、どこまでが急性期でどこまでが回復期なのか、極めて判断が難しいのです。
　我々は研究の一端として回復のスピード、毎日、運動機能が回復するその回復角度をとったらどうだということで見ていったのですが、なかなかこれもまた疾患によって難しいということで、なかなかその辺の区分けが難しいと思うのですが、先生はどんなぐあいにお考えでしょうか。
○遠藤座長　武久会長どうぞ。
○武久会長　やはり、急性期病院では現実問題として、急性期リハというのは現状としてはなかなか十分ではないのです。したがって、リハビリの開始が非常に遅れる。先ほど言ったように、疾病の開始から数えて６カ月間ですから、実際のリハビリが本格的に集中的に行われるのは３カ月とか４ヶ月の後。ということは、２、３カ月しか算定日数制限までにはリハビリができない。
　十分リハビリをやっていない期間が長ければ長いほど回復が悪いということですから、できれば急性期病院は天皇陛下のように、手術が終わってよくなったら帰る。急性期の処置が終わったら帰る。そして後は、亜急性なりリハビリテーションで、病棟でどんどんリハビリをして、早く在宅へ帰れるようなことをするというのが真実であって、治りが悪いからいつまでもリハビリを急性期病院でするべきだというような話は、急性期の機能とは全く異なる議論になるのではないかと思っています。
○遠藤座長　ありがとうございました。ほかに何かございますか。
　武久会長もいろいろなところで御発言されていて、療養病床制度そのもの、あるいは診療報酬について、現行の療養病床の制度に対していろいろなお考えを持っていることは私もよく存じ上げておりますけれども、それをダイレクトに扱う検討会ではないということでもありますから、療養病床の持つどういう機能に我々は着目をして、報告の対象にしていくのかという議論になっていくとこの検討会の本筋と合致するわけなのですけれども、何かございますか。
　あるいはもうダイレクトに、どういうところに着目をするべきだと考えますか。あるいは医療計画を立てるときに、あるいは一般の住民が知りたいと考えたときに、どういうような機能を開示の対象とするべきだと思われますか。
○武久会長　2003年の８月31日にその他病床を一般と療養に分けたときは、ハードが違っていたのですね。療養のほうが6.4平米であって、一般は4.3平米だったのです。ということは、それまでに改築をしていないところは、全部、どんなに老人がいっぱいいようと、一般病床としてしかやっていけなかったのです。その名残がまだまだあります。
　ところが、新しい基準では一般病床は6.4平米で、ハードは療養病床と一緒になったのですよ。何が違うかというと、医師と看護師の傾斜配分が違うだけです。それは、一般病床でも看護師の配分は７対１から15対１まであるわけですから、別に、療養病床まで普通に病院病床として７対１から25対１にしても、何もおかしくないわけです。医師の配置も７対１は10対１とか16対１になっているわけですから、ハードの部分が一緒になったので、それは別に療養と一般に分けていく値打ちが全くなくなってしまっているのです。
　したがって、療養病床の中でも、うちもそうですけれども、210床のうち110床は一般病床です。だから、これは療養病床で、看護師や医師の数がふえてきたから一般病床にしていますけれども、うちは絶対急性期病床ではないのです。こてこての慢性期病床の一般病床です。
　だから、一般病床と療養病床と分けるのは何の意味もない。要するに、看護師さんやお医者さんがふえたら一般病床になるというだけのことであって、そこにいる患者さんの治療に、療養病床だからいい加減な治療で、一般病床だからいい治療だということも全くない。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　そういうことであれば、療養病床としての機能をという設問そのものがナンセンスという話になるわけでございまして、基本的にはスタッフの基準によって分けるべきだと、こういうお考えだったというふうに理解しますが、西澤構成員お願いします。
○西澤構成員　武久先生の主張は前からわかっていますが、今、我々がやっているのは報告制度ということで、特に一般病床の報告制度、その中で療養病床もということだったので、きょう療養病床の報告制度について聞けるのかなと思ったらちょっと違う資料だったので、質問をどうしようかと思って悩んだところです。
　最後で先生の御議論はわかりました。ただ、その議論をするのはこの場所ではないということで、それに対する意見は差し控えなければならないと思いますが、武久先生のお話を聞いても要するにそれぞれの患者像が見えないと、やはりこういう議論は空転してしまいますよね。武久先生の病院では、一般病床で慢性期患者を診ているのだと言うけれども、その患者像が見えないと私たちはわからないので、一回そういうものを示していただいて議論したほうがいい、これはあくまでも印象でございます。
○遠藤座長　御意見として承りました。
　何か今の話に武久先生、コメントございますか。なければ結構です。
○武久会長　患者像は常にいつも示しますけれども、ここは15分という期間でしたので示せませんでしたが、210床のうち25名が人工呼吸器です。気管切開している人は40名です。非常に重度の人を診ています。だけど病期は慢性期です。だけれども、この人たちをいいかげんに診ていると、すぐ訴訟になります。だから我々は看護師や医師を加配してやっています。利益はありません。だけど、地域の急性期病院の要請があればこれは受けざるを得ないわけです。これが、慢性期病床の地域の責務です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、三上構成員お願いします。
○三上構成員　今のお話は、一般病床で長期間そういう重症の方を診ておられるという状態なので、そういった方を特定除外として出来高でも算定できるようになっています。療養病床の場合は包括という形になっていて一部出来高で算定するという形ですけれども、それは診療報酬体系の違いだけで、今、武久先生が仰ったのは、一般病床に特定除外患者の方がたくさんおられるということを言われたのだと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　いろいろお考えもおありになるかと思いますけれども、大体一通り御意見を承れたかなと思いますので、もしあればまた療養病床に戻っていただいても結構でございますが、それでは、３番目に御発言いただきました有床診療所につきまして。こちらにつきましてはプレゼンテーションの資料の中に既に、報告の対象とすべき機能について21ページに書かれているわけでありますけれども、これらも含めて何か御質問、御意見があれば承りたいと思います。
　高智構成員、お願いします。
○高智構成員　今、座長がおっしゃいました21ページから先のことについて申し上げたいと思います。
　有床診療所の病床機能の報告。これは非常に難しい要素を多分に含んでいると思います。その一方で、この当該地域にいらっしゃる住民の方は、今さら言われなくてもわかっているという、そういう部分もあろうかと思います。そういった中で、今回このようにおまとめいただきまして、お示しいただきました。
　地域密着の病床であるということと、プラス?～?ということで21ページの下に書いてあるわけですけれども、これは医療部会でも、私ども医療保険制度の実施主体側から申し上げた意見でございますけれども、地域密着型、また地域になくてはならない医療機関ということで、これをできるだけ大切にして、また継続性あるものにしていくことが肝要であると、そういう趣旨での意見を述べてきたところでございます。
　その一方で、冒頭御発言がございましたように、この極めて短い期間に相当数の医療機関が消滅している。それから、院長先生の平均年齢が62歳ですね。院長先生を含めて２人未満が56、57％になっている。それから、これから先、2025年を見据えますと、非常に心配な状態でございます。
　これを具体的にどうするかというところで、私ども保険実施運営主体として特別お手伝いできる、御支援できるすべを持っているわけではございませんけれども、62歳、65歳の院長先生の御師弟、御子息が跡を継ぐ。あるいは、また別の病院等から新しい新規開業者を呼ぶと、そういうすべでもってやっていかなければ、それほど多くの選択肢がなく継続の可能性がないと思うのでございますが、その一方で、現状を見てみますと産科、分娩、あるいは眼科はそれ相当の患者さんがついて、ニーズも高いという状況がよくわかりました。
　評価といっては大変失礼でございますけれども、現状から見ますと?～?。これをたたき台といたしまして、新たなステージでの議論を展開するという、そういう御意向と受けとめさせていただきますと、前向きの御提案かなと思っております。
　次の25ページのまとめの一番下の矢のところで「わが国独自の医療文化であり」と、これも引き続き大事にしていかなければいけない哲学だと思います。それから「今後の超高齢社会に向けて有効活用」ということでございますけれども、ここの検討会だけで片づく問題でもなく、非常に大きな政策課題だと思います。
　この一番下の有床診療所の今後の検討課題のところまでいってしまいますけれども、３のところでございますが、病床の継続、あるいは新規開業の動機づけとなる方策。これについて審議会の場等で検討が望まれるということでございますが、広範多岐にわたりますので、このたたき台をさらに分割といいますか、かみ砕いた形でのアイデア等も今後お出しいただければ、皆さんと一緒に協議すべきことだと思います。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。本検討会の枠外で主張もあったわけですけれども、健康保険組合がこれほど支援するのは、非常に私としては珍しいと思います。
○高智構成員　御支援のすべはないということです。
○遠藤座長　ありがとうございます。そう受けとめていただければと思いますので。
　ほかにございますか。
　三上構成員、どうぞ。
○三上構成員　高智構成員から有床診療所の重要性についてご発言いただいて、本当にありがとうございます。
　有床診療所が非常に地域で必要とされているというのは、医療部会等でも認められていますが、全国有床診からのお話でありましたけれども、どんどん減少しているというのは、やはり診療報酬上の手当が全く評価されていないということがございます。
　その大きな原因は、いわゆる施設基準としての一般病床の看護師の配置が、病棟ではなくて外来も含めた形での配置基準である点にあるのではないかと思います。先ほどの説明では、看護職員の平均人数は9.4人ということで、普通に考えますと十分な数の看護職員の配置がなされているのではないかと思うのですが、実際には外来と入院の両方をあわせた配置であるため、なかなか病院の入院基本料と同じような評価がされないのではないかと思います。武久会長も医師が常駐していながらグループホームよりも報酬が低いのはおかしいのではないかとおっしゃっていました。そこで全国有床診の先生にお伺いしたいのですけれども、具体的に9.4人という平均なのですが、外来と病棟での勤務の実態というのはどうなっているのか少しお伺いしたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、鹿子生副会長、お願いいたします。
○鹿子生副会長　これにつきましては、数年前に看護職員のタイムスタディーをとったことがあります。サンプル数はそう多くはなかったのですが、もちろん診療科による差はございますけれども、おおむね６割程度は病棟勤務というふうに一応我々としては結論づけました。
○遠藤座長　ありがとうございます。６割ぐらいが病棟だということですね。
○鹿子生副会長　平均しますと、４ページの右の表でありますが、確かにある特定の日の入院患者でありますので、下のほうの入院患者が少ないところはもともと配置が少ないということはあり得るのですけれども、それを含めましても平均9.4人という数字で、むしろ10人以上が一般的だろうと思っております。
　10人以上が６割とすれば、やはり病棟に６人ぐらいいる感じ。これが最大19床ですので、有床診療所はいいのか悪いのかわかりませんが看護基準がございませんので、19を６で割れば３対１、15対１程度の看護配置はなされているのではないかと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。実態はそのような看護配置だということですね。
　相澤構成員、お願いします。
○相澤構成員　有床診療所の先生には大変お世話になっているので、私も地域にとって非常に重要だと思っているのですが、ただ、いわゆる専門しか診ないところ。ところなどと言うと非常に申しわけないのですが、そういう診療所の先生と、本当に苦労されて汗水流していろいろな患者さんを受けてくださっている先生とは、診療所としての内容がものすごく違うのではないかなという考えを持っているのです。
　例えばそんなことはもう先生たちは御存じだと思いますけれども、眼科の先生方は、手術をすると１日入院させて次の日はお帰しになって、あとは少しベッドをあけておいてまた手術してということをなさっていますし、その一方で、本当に地域に密着して大変な患者さんを受けてくださったり、我々のような急性期病院からの患者さんを受けて大変御苦労されている先生もおられて、同じベッドでも随分機能が違うなという印象を持っています。
　そういうときに、今後もしベッドとして届けるというようなことを考えたときに、私はやはり違う機能として届けるべきではないかなと思っているのですが、先生方のお考えを教えていただければと思います。
○遠藤座長　よろしいでしょうか。
○鹿子生副会長　その御質問は我々よく受ける御質問ですので、我々なりに考えてはおります。
　実は、専門特化した有床診療所。今、眼科の例を出されましたけれども、産科もそうなのですね。耳鼻科とかもそういう例がございます。では、どうして必要なのかということになりますと、やはり患者さんのアクセスという意味では、それだけの需要を、そこそこの地域で専門的にやるにしても、それだけのものをこなせる場が必要だと我々は考えております。
　当然、病床の運営は全く形態が異なっておりますけれども、これを切り離すことがいいのか悪いのかということと、もう一つは、例えば眼科の有床診療所でありましても、御子息が内科で帰ってくる場合、病床を変換すること。我々は有床診療所の病床というのは、地域と時代のニーズに応えて変わっていくべきだと考えております。
　それが先ほどの病床機能の報告のところで、病床が少ないものですから、その時点によっては病床機能が大きく変わることもあり得るということで、余りがちがちの固定にしていただくと動きがとれないのではないかとは思っております。
○遠藤座長　それでは、関連で葉梨会長、お願いします。
○葉梨会長　今、言いましたような眼科や耳鼻科、産婦人科などは入院期間は短いです。２、３日とか、あるいはお産で１週間程度です。ベッド数も少ないところもあります。
　ただ、日帰り手術で術後に問題が起きている例もありますので、入院で夜中も管理し、すぐ手を打てるということからは、外来だけの治療と入院の治療とは全く違うと思っております。採算はとれなくても入院治療をやるべきだという意見が我々の会員の中には多いです。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　相澤構成員、どうぞ。
○相澤構成員　決して私は不要だと言っているわけではなくて、必要だと思うのですね。必要だとは思うのですが、外から見たときに余りに病床の機能が違いすぎるので、そこを将来報告というようなことを考えたときにどうしていくのがいいのかということは、やはりもう一度議論を一緒にさせていただいたほうがいいのかなと思って御意見を申し上げました。
○遠藤座長　では、葉梨会長、どうぞ。
○葉梨会長　確かに内科、外科系では、今の高齢社会に伴って入院期間が長くなっておりまして、なかなか家に帰せないという状態があります。30日を超えた入院基本料は一段と低いため、運営が非常に困難になっております。短期間のところのほうが効率はいいという状態が起こっているのは、先生のおっしゃるとおりです。
○遠藤座長　それでは、またいろいろな視点からの検討をさせていただければと思いますが、ほかに何かございますか。
　それでは、齋藤構成員、花井構成員の順番でいきましょう。
○齋藤構成員　有床診の御発表を伺いまして、オプションを少し加えるということについて私は異論がないのですけれども、これを加える際に報告事項として、例えば受け渡しだったら受け渡し機能と、それから在宅ということを選んで届出をするということであれば当然入退院先の状況であったり、あるいは在宅であればみとり率であったり、地域への医療支援というのですかね。そういったような医療従事者や地域住民へのいろいろな在宅医療への啓発等々の活動がどうなっているのかということを項目としてはきっちり挙げていかないといけないのではないかなということは思いました。
　それから、相澤構成員の資料のことも伺ってもよろしいですか。
○遠藤座長　結構ですよ。どうぞ。
○齋藤構成員　今回の相澤構成員の御発表で、私なりにこう受けとめたということでよろしいかを確認させていただきたいのですけれども、DPCのデータを活用することで、急性期の機能は、投入量で急性期というのがある程度わかるのだということを御提示していただいたと解釈しているのですけれども、その上でDPCのデータを使えば病棟ごとにもある程度特徴が出てくるので、病棟単位でこのデータを活用すれば幾つかの機能が区別できるのだという御主張でよろしいのかというのが１点と、報告事項としたときに、このDPCのデータをそのまま報告するということではないとは思うのですけれども、そのあたりはどういうお考えがあるのかを伺いたいと思いました。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　まず、前段の話でございまして、医療資源の投入をDPCデータで把握できるということをおっしゃっているわけですけれども、それと医療機能との関係はどう考えるのか。病棟機能を資源投入量の代理変数として見る。それを診療報酬で見ていこうという、そういう考えなのかどうか。私もそこのところがはっきりよくわからなかったので、どういう主張なのかもう一度おっしゃっていただけますでしょうか。
○相澤構成員　１つは、私たちが提供した相澤病院の病棟ごとのデータを見ていただきたいのですが、実は4B病棟２と4B病棟１と書いてある病棟がございます。これは何をやったかというと、あえて今回のデータをとるために4B病棟という、これは整形外科の病棟なのですけれども、２つに分けさせてもらいました。
　4B病棟の２というのは、手術を終わった後の数日から長くても１週間の患者さんの資源投与量を見ました。それで4B病棟１というのは、それを回復期リハというのか急性期リハというのかはわかりませんが、その後の家に帰れるか、あるいは次に転院できるまでの間のリハビリをやっている患者さんのデータをとりますと、明らかに私たちの旧整形外科病棟というのは、急性期の患者さんとポストアキュートの患者さんが混合してその病棟にいたのだろうと思います。
　ですから、恐らくそれを考えると、そこの患者さんのこういう資源投与量を見ることによって、ある程度急性期だけの患者さんなのか、あるいは混合している病棟なのかという病棟像がわかるであろうと。
　ただ、先ほども申しましたように、これを病院が全部データにして出すのは難しいと私は思います。とすると、病院はその病棟の名をDPCのデータを出すときに、そこの病棟の性格をある程度分かるように、病院でつける名前を全国統一すれば、その病院のこういう性格の病棟だといった病棟のデータがとれるのではないかと思うのです。そのデータは、松田先生方がなさっているDPCのデータを集めているところから出していただきたい。
　私たちは、この病棟はこんな病棟ですよと、例えばここではE32というのはICU病棟である、あるいはICU治療室だったらICU治療室ですよという届けをする。そうすると、それに基づいてDPCのデータはこうだったということを出していただければ、一般の方にもある程度わかりやすいのではないかなという考え方で申し上げています。
　私たちは、ここの病棟はこうですよということを届け出る。そして、そこの病棟にどんな患者さんがいるかはDPCのデータの中から整理して、こんな患者さんが入っていますよということを病院が出すのでなくてデータベースの中から出していただくということで、一般の人にわかりやすい表示ができるのではないかなということで考えて申し上げたということです。わかりにくかったでしょうか。済みません。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　齋藤構成員、いかがでしょうか。今、恐らく２つの御質問は両方まとめてお答えいただいたようですけれども、ただちょっと、どういう理解をしていいかというところがあるかもしれません。
○齋藤構成員　そうですね。つまり病院で出すのは、病棟の状況を、ここはこういう病棟で看護の人数はこのぐらいでという病棟は届け出るのだけれども、DPCのデータが別のところから出てきて、この病棟はこういう急性期の方々が集まっていますよということをほかから出してくるということですね。
○相澤構成員　そうしてもらわないと、病院にそこまでのデータ提出を求めるのはいかんせん無理であると私は考えていますので、そのように考えています。
○遠藤座長　またいろいろ御議論あるかと思いますけれども、相澤先生はそうお考えになっているということであります。
　ほかに何かございますか。
　では花井構成員、松田構成員、三上構成員でいきましょう。
○花井構成員　御説明ありがとうございました。
　幾つか質問と、あとお考えをお聞かせいただきたいと思います。７ページのところに有床診療所の５つの機能ということで５項目が挙げられておりますが、今後もこの機能で進めていきたいということかと思います。
　質問ですが、有床診療所、12ページの夜間救急対応ですが、ほぼ毎日可能というのと週３～５日可能という「可能」という言葉が出ています。これはあくまでも可能であって、実際どうかというのはまた別なことなのかなと、その辺をどんなふうに見ればいいのか。
　同じページの13スライドの下の看取りなのですが、０件あるいは１～４件というのが、全診療科で見ますと46.4、１～４件が21.2となっておりまして、67.6、約7割近くは０～４件以内に入っているわけです。そうしますと救急対応ですとか終末期医療の機能というのはどの程度なのかという疑問が出てきます。これから報告制度といったときに有床診療所の病床はどういう機能として届けていくのか、報告していくのかということのお考えがあればお聞かせいただきたいと思います。
　もう一つ、診療所が看取りまでやっているということですが、構造設備のところで、医療法上でいう基準、病院と比べると大分病床の基準も違っているし、設備でも違うわけです。患者の立場からするとたまたま違う医療機関、医療法上違うところで構造設備基準が違うというのはどうなのか、患者の立場に立ったときの疑問があります。その辺、多分改築するには費用がかかるということなのかと思いますが、今後の2025年に向けたときに、どのような有床診療所のあり方にしたいのかという、済みません、それもあわせてお考えをお聞かせいただければと思います。
○遠藤座長　時間が押しておりますし、まだ御発言を希望されている方が３名いらっしゃいますので、簡潔で結構でございますので御発言いただきたい。
　では、鹿子生副会長どうぞ。
○鹿子生副会長　まず、夜間救急のことでございますが、基本的に最初に述べましたように、４割は１人でやっております。週、毎日というのはかなり負担が大きすぎますので、それから、夜も我々は医師会の活動であるとか研修に出たり受けられないことがございますので、毎日対応が可能だというのは、複数のところでかわりがいるところだろうと捉えていただいたらと思います。やはり複数科がならないと毎日対応はかなり厳しいのではないかと思います。
　みとりのことでありますが、これは私も聞き逃したのですけれども、在宅のみとりの件数は、例えば左側の表の内科系でありますけれども、一番左はみとっていないというところなのです。在宅医療をやっていても、みとるに至っていないところは４割あるということです。
　もう一つ、院内でのみとりでありますけれども、実は院内でみとりをする場合、通常、大部屋でみとるのは非常に困難です。だから、やはり個室を用意しております。それがかなり負担になっておりまして、今、個室料もなかなかとれる環境ではございませんので、これはかなり重荷になっているのは事実であります。
　先ほど施設基準が違うとおっしゃいましたけれども、今、新設のものにつきましてはもう6.4でほぼ一緒だろうと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。花井構成員、よろしいですか。
　それでは、補足で葉梨会長、どうぞ。
○葉梨会長　補足ですが、有床診療所は看護師の確保が非常に困難です。特に夜間の当直看護師を確保できないということで閉鎖していくところも多いのです。
　夜間救急につきましても、私のところも毎日救急はやっていますが、医師の確保が困難なところは、院長が全て365日対応するというのは無理ですから、できないということはあると思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　三上構成員、お願いします。
○三上構成員　先ほどの相澤構成員のご説明で、病棟の4B1と２は術後の患者さんと回復期の患者さんに分けたということでしたが、１つの病棟におられるわけですよね。
○相澤構成員　そうです。
○三上構成員　その場合、基本的には１人の患者さんが急性期から回復期、あるいは慢性期を経て退院されるということになりますので、相澤構成員のお考えでは、急性期の患者さんの比率がどれぐらいであれば、その病棟は急性期と考えるのかという点と、もう一つは、成人市中肺炎の資料で、DPCの入院期間?の平均値から考えると大体５日間くらいが急性期ではないかということでしたが、このグラフを見ますと、１日目は非常に高くて、２日目は慢性期と言われるところの状態が安定したラインの1.5倍ぐらいで、もう３日目になりますと余り変わらないぐらいになっています。
　先ほど武久会長が、看護必要度のところで非常に点数が低いのではないかとおっしゃいましたが、看護必要度と医療の必要度、あるいは医療密度、医療資源の投入量というものが比例するものかどうかということについてもお考えを伺いたいと思います。
○遠藤座長　では、相澤構成員、何かコメントございますか。
○相澤構成員　１つは、やはり急性期の患者さんがどれぐらいの割合で入っているかというようにしないと、急性期ばかりということはなかなか難しいと思うのですね。そうすると、何割ぐらいが急性期の病棟として考えてもいいのかどうかということの議論はもう一度したほうがいいのではないかなというぐあいに思いまして、こういうデータを出させていただいているということをまず申し上げたいと思います。
　それから、２番目の件に関しましては、ただこれは資源投与量で線を引いてみたらこんなようになったということを申し上げたわけで、５日より前が急性期だと言っているわけではないのですが、ただ一つ、医療必要度というか医療にどれだけかけるのかということと、看護でどれだけの人が必要かというのは分けて考えたほうがいいのではないかなと私は考えているのです。それが、これまでの議論が一般病床と言いながら一般病床を何か看護の基準、７対１、10対１、13対１で区分しようとしているので、私はそうではなくて、やはりそこに入っている患者さん像で区分していくべきではないかなという基本的な考え方なので、このようなデータを出させていただいたということでございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、簡潔にお願いいたします。加納構成員、お願いします。
○加納構成員　今の質問と重なるのですが、私もこの５日間という肺炎の場合の症例なのですが、これも先ほど申しましたように、先生のところの平均でいくと子供さんは５日間ぐらいで確かに退院なさっているのですが、75歳以上の方は３週間を超えてという先ほどの話になるのです。
　これを見ましても、ここが急性期で資源投資は確かにここできれいに一旦落ちついているのですが、肺炎としては多分症状が続いているのと違うかなと。我々、抗生剤等も審査していましても、やはり２週間単位で使っている。どこまでを急性期かとするときに、これをここで急性期と名乗ってしまうのは実態と合わなくなる結果になるのではないかなということを懸念します。でないと、この後だらだらとこれだけ肺炎で入院していたのかという話になってしまいます。
　そういう意味では、急性期の症状は多分まだまだ５日でも落ちついていなくて続いていて、ただ資源投資はここで一旦薬の一定量になって、経過を見ているという状況ではないかなと。
　それから、余りここで急性どうのこうのという理論はちょっとこの内容では心配するところがあるのではないかと思います。
○遠藤座長　了解いたしました。解釈についてはさまざまな視点があるということで御意見として承りました。
　まだまだ御意見はあるかと思いますけれども、予定の時間を少しオーバーしておりますので、次の議題に移りたいと思います。
　本日は、御三方からの御説明、本当にありがとうございました。今後の議論に非常に役に立つだろうと思いますので、御礼申し上げたいと思います。
　それでは、３番目の議題でございますけれども、現在、社会保障制度改革国民会議で、医療のあり方を初め、社会保障制度改革についての議論が行われているところですけれども、先日第10回会議が行われまして、そこではこれまでの国民会議における議論の整理が行われております。
　その中に「医療提供体制の在り方」がございまして、それは本検討会とも重なる部分があるものですから、そこに関連した部分を抜粋して、御紹介させていただきたいと思います。
　事務局から資料の説明をお願いしたいと思います。
○総務課長　まず、横長の資料の４－１をごらんいただきますと、国民会議の全体像でございます。
　設置根拠として社会保障制度改革推進法に基づいて設置をされていまして、設置期限が本年の８月21日と定まっております。
　委員はごらんのような15名の有識者の方が任命をされておりまして、会長は清家慶應義塾長、そして遠藤座長にも会長代理ということで御参画をいただいています。
　１枚開いていただきまして、開催経過でございますけれども、１回目が11月30日、そして、２回目からは各分野横断的な御議論をいただいております。４回目には、経済団体、労働組合からのヒアリング。５回目は、地方団体、それから財政制度等審議会からのヒアリングが行われ、次のページでございますが、第７回から第10回が、医療・介護について、病院関係団体等を含めた関係者の方々を交えての議論も含め、医療・介護についての集中的な議論が行われたところでございます。そして、第10回に、医療・介護分野についてのこれまでの議論の整理というものがまとめられております。それが次の資料の４－２でございます。
　議論の整理ということではございますが、基本的には各委員の方々の意見が網羅的に掲げられたものでございまして、何らかの結論がこの時点でまとまったというものではございません。
　この中の３ページのところに、機能分化の問題にかかわりのある御意見が整理をされております。
　３ページの、まず１つ目の丸をごらんいただきますと、地域の医療・介護需要ピーク時までの地域医療包括ケアビジョンを作成し、地域医療ビジョンについては平成30年度と言わず前倒しで作成すべきという意見がございました。
　なお、前倒しという御意見につきましては、医療関係者からのヒアリングの際に、日本病院協会の会長からも同様な御発言がありました。
　この１つ目の丸の中では、医療機能の分化・連携を促すため、消費税増収分の財源を充てて医療機関の基盤整備のための財政支援を行う基金を創設すべきという意見がありました。
　また、診療報酬ではなく、まずは基金による財政支援で医療機能の分化を誘導すべきであり、順次消費税増収分を診療報酬に配分していくべきという意見がございました。
　その一方で、４ページの２つ目の丸にございますが、医療法による機能分化と診療報酬とは、それぞれの特性を生かして相互補完的に連携していくべきであるという御意見、地域偏在是正の観点から医療法による機能分化の重要性を見直すべきといったような御意見がございました。
　また、３ページの３つ目の丸ですが、都道府県が医療機能別の基準病床数を算定し、医療計画に盛り込むべき、という御意見。
　３ページの一番下のところでは、国保を都道府県単位化し、保険者を医療計画の策定者である都道府県とすることとし、あわせて都道府県に保険医療機関の指定権限、取消権限を与えるなどにより、医療提供体制改革の実効性を高めるべきという意見があったところでございます。
　この中で、地域医療ビジョンの前倒しという御指摘がございました。それに関係いたしまして、資料の４－３をごらんいただきたいと思います。
　これまで検討会の御議論では、この地域医療ビジョンの策定につきましては、平成30年度ということで御説明をさせていただいたところでございます。これは既に平成25年度、今年度から新しい医療計画がスタートしておりますので、次の医療計画となりますと平成30年度ということで御説明したわけですが、この資料の４－３で、前倒しが可能かどうかということを示させていただいております。
　報告制度につきましては、この検討会で結論を得た上で、来年度上半期に各都道府県でシステムを構築すれば、来年度の下半期から報告制度を実際に開始できると考えています。これによりまして、平成27年度の中ごろから各都道府県におきましては順次、地域医療ビジョンを策定していただくことが可能になると考えているところでございます。したがって、現実問題として前倒しは可能であり、こうした方針に沿って対応していくことが適当ではないかと思っております。
　また、国民会議の議論の中で、消費税増収分の活用についての議論がございました。補助金なのか診療報酬かという議論でございますけれども、これに関連しまして、資料の４－３の２枚目に参考資料をつけております。
　この参考資料にありますとおり、消費税が10％に上がった場合、社会保障の充実分に充てられる１％分の増収分のうち、1.6兆円弱程度を医療・介護の充実に充てるということにされているわけであります。
　私ども厚生労働省といたしましては、消費税が８％に上がる平成26年度の段階から、その増収分を医療・介護の充実に充てるべきと考えているところでございますけれども、引き続き国民会議の議論を注視していきたいと考えております。
　さらに、国民会議の議論の中で、基準病床数とか保険医療機関の指定、取り消しといった規制的手法の導入についての御議論がございましたが、これまでそうした点につきましては、この検討会でも議論はなかったところでございます。
　私どもといたしましては、まずは病床機能の報告制度を導入して、医療機関の現状を把握しながら、また消費税財源を活用して機能分化を促進し、さらに平成27年度から地域医療ビジョンを策定していくことで、さらなる機能分化を図るということが、まずもって必要なことではないかと考えているところでございますけれども、引き続き国民会議の議論を注視していきたいと考えております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。医療提供体制に関連する国民会議の意見です。これは総務課長がお話しされたように、まだ必ずしも十分に整理されたものではございません。したがって、同じような内容がダブって書いてあったりというような内容です。それについて、厚労省としてどう考えているかということについて今お話があったということでありますけれども、何か、まだ少し時間がございますけれども、御意見ございますか。
　花井構成員から。
○花井構成員　幾つか事務局に質問させていただきます。国民会議の議論の整理案となっており、これはまだ結論ではないと説明されましたが、この３ページの１つ目の丸に前倒しとありますが、今回出されたペーパーは、この検討会の正式な提案として今日提出されているのかということが１点です。
　それから、前倒しのスケジュールと、第１回目の検討会で出された資料の当初の予定。私も30年というのは遅いと思っているのですが、医療機能の情報把握というのが間にもう一つ入っていて、それからビジョンというふうになっていたと思うのですが、その過程を除いてしまっていいのか、あるいはここの中に組み込まれているのか、その確認をお願いしたい。
　国民会議のペーパーに戻って、基金となっておりますが、これは前からあったのかどうか。基金というのが新聞報道されておりますが、国民会議の中でこの基金をつくった場合の消費税と書いてありますが、大体財源は幾らぐらいという、そういうお話が出ているのかどうなのか。これは遠藤先生かもわかりませんが、そのあたりを教えていただければと思います。
○遠藤座長　それでは、２つほど事務局、厚労省の対応をお聞きしていましたので、お答えいただけますか。
○総務課長　まず、１点目のスケジュールについて、平成27年度からということで先ほど御説明しましたけれども、これは国民会議でそうした御議論があった中で、現実的に可能かどうかということを私どもなりに検証いたしまして、お示しをさせていただきました。正式な提案ということで受けとめていただければと思っておりますし、報告制度との関係につきましては先ほども御説明しましたように、システムの構築ができれば26年度から報告制度が実際に始まるわけでありますので、その報告内容も受けた上で、各都道府県では27年度の中ごろぐらいからビジョンをつくることができるということでお示しさせていただいているということでございます。
　もう一点は基金という国民会議の御提案でございますけれども、まだ具体的にどういう基金ということで想定をされているのか、詳細については私どもも理解できていないところでございます。財源面につきましては、先ほどの資料にありましたように、一体改革のこれまでの資料の中では、５％増収分のうち１％を社会保障の充実に充て、そのうち1.6兆円弱程度を医療介護の充実に充てるということになっておりますけれども、これも実際にどれくらいのものを充てていくか等につきましては今後の議論であろうと考えております。
○遠藤座長　ありがとうございました。基本的にはそういうことでございます。細かい議論はまだしておりません。定性的な提案にとどまっているということです。
　それでは、先ほどの順番でいきますと、尾形構成員、どうぞ。
○尾形構成員　これは事務局にお聞きすることが適当かどうかという気もしないでもないのですが、資料を配付して説明していただいたので１点だけ確認したいのですが、先ほどの議論の整理の３枚目の１番上の丸のところで、２つの言葉が出ているように思います。
　つまり、「地域医療包括ケアビジョン」というのと「地域医療ビジョン」の２つです。「地域医療ビジョン」については御説明のように平成30年と言わず前倒しで作成ということでこういうペーパーが今日出されていて、これはこれで理解いたしました。一方、こちらに書いてある「地域医療包括ケアビジョン」というのはどういうもので、誰がいつまでにつくるものなのかよくわからないので、もしわかったら教えていただきたいと思います。
○総務課長　これにつきましては、私どもが言っております「ビジョン」というものと同じものだと理解しておりますが、ただ国民会議の委員の御指摘としては、医療だけではなくて介護も含めたビジョンという概念で用いられていると承知をしております。
○遠藤座長　提出資料をこの委員は出されておりまして、そこにもっと詳細には書かれているのですけれども、それについて議論したわけではありませんので、どういうものなのか詳細は不明です。一応こういう意見があったということです。
○尾形構成員　ということは、当面我々はこの「地域医療包括ケアビジョン」ではなくて「地域医療ビジョン」を考えていけばよろしいということでしょうか。
○遠藤座長　国民会議の議論がどう展開していくかはまだわかりませんが、双方見ながらという議論になっていけばあれなのかもしれませんが、ただし、この検討会のミッションとしてどこまでやるかというのはまた別問題としてあるわけです。
　よろしゅうございますか。西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　今、事務局から、国民会議で議論があったので今回の決定みたいなスケジュールが出ましたが、実は、病院団体が呼ばれたときに堺会長が言ったのは、ビジョンがどうこうではなくて、医療計画５年に１度というのは間隔が長すぎるからもっと小まめに医療計画をしたらどうかということだったのであって、ビジョンまで踏み込んだかどうかは、私、うしろで聞いていてはっきりしなかったと思っています。それはさておき、国民会議でこのような議論をされたということは、重く受けとめなければならないと思います。
　そうすると、今回、スケジュールがこのようになっていますが、以前に報告制度の導入と地域医療ビジョン策定などの流れというものが出されまして、その中ではこの検討会を25年いっぱいかけてやります、その後で医療機能の情報把握をします、その後でビジョンのガイドライン策定、これは別途検討会を設置して検討をしますということを示されて、我々はその承認のもとでやってきました。ということでは、ある意味ではこんなゆっくりでいいのかなという思いも持っていたところでございます。
　とすれば、今回のこのスケジュール案を以前出したものとあわせて、例えばこの検討会はいつまでやって、その後はまた別途検討会と前に書いてありましたが、その検討会はいつ設けてということをもう１回出していただければと思います。それによって我々のスピード感も違いますし、場合によっては、これは短いから無理ではないかという意見ももしかしたら出るかもしれない。
　そういうことで、一度早急に出していただいて、議論させていただこうと思います。
　以上です。
○遠藤座長　事務局、何かございますか。
○総務課長　了解いたしました。
○遠藤座長　よろしくお願いします。
　ほかにございますか。
　それでは、安部構成員、お願いします。
○安部構成員　いただきました資料は、あくまで意見ということですので確定項ではないということでありますが、３ページ目の一番下にあります「医療計画の策定者である都道府県」云々というところ。これは意見として出たということでございますのでそうするというわけではありませんが、やはりこういう書きぶりがありますと、例えばここで報告機能とか病床の機能のあり方を議論した結果、こういうことが仮に起きるのかと。例えばこの病床が足りないからこの地域ではこうすべしと言った場合に、そこでは足りている病床はもう認めないとか、そういったことまで想像させてしまうので、少し私は想像がすぎるかもしれませんが、もしこれが一人走りすると、この議論もより慎重にしなければいけないなという印象を持ったということでありますので、意見として申し上げます。
○遠藤座長　一人走りとおっしゃいますけれども、しかし、そういう方向でまとまればこれが決まるわけです。そしたらそれに従ってさまざまな政策が行われる可能性があるということでありますが、今の段階ではどうなるかはまだよくわからないということでございます。
　次、どうぞ。
○三上構成員　地域包括ケアという老健局のマターと、地域医療ビジョンという医政局のマターを別々に縦割りで進めていくということについては、今まで非常に問題が多かったと思うのですが、ここで両方一緒に出されているということは、もう少し広い視野で老健局と医政局が横断的に機能しながら、新たな検討の場を持つというようなことをお考えかどうか。教えてください。
○総務課長　さらなる取り組みにつきましては、国民会議の結論などを見た上で考えなければいけないことだと思っておりますけれども、ただ、基本的には地域医療計画については都道府県で策定し、一方で介護につきましては、市町村が策定する計画が主体でありますので、それが一緒のものということにはならないだろうと思いますけれども、ただ、医療計画と介護計画は、いずれも連携をしながら策定するということになっておりますので、そこは地方地方でそれぞれしっかり連携を工夫していただきながら対応していただくべきものと思っておりますが、また引き続き検討していきたいと考えています。
○遠藤座長　恐らくこの意見を出された委員は、その辺の連携の重視ということを念頭に置いてこれを書かれているのだと理解はしました。
　ほかにございますか。よろしゅうございますか。
　それでは、山?構成員、お願いします。
○山?構成員　地域医療ビジョンの策定を前倒しのスケジュールの件につきまして、総論的には、やはり大きな変革があるときに試行錯誤しなくてはならないことを考えますと、なるべく手戻りは少ないほうがいいにはこしたことがないのですが、実際に医療計画の次の改定という尻が決まっていることを考えますと、早めに着手をしていくということ自体はあるべきではないかという考え方をしております。
　それから、第１回の会議でも申し上げましたが、やはり地域医療ビジョンというものを視野に入れながら報告制度をどうするかということを議論していきませんと、なかなか実効性が上がらないのではないかということを申し上げました。その点からは、並立といいますか、並行して検討していくというスケジュールの骨格につきましても、私はよいことだと捉えております。
　あとは、実際問題としては、各県の対応がどの程度可能かという部分はございますので、これはまた部長会で持ち帰り話をすることになると思いますけれども、ある程度この矢印のような形で三角形は組んであるということで、多少この前後の幅といいますか弾力的な部分、できる県、できない県ということも含めて弾力的に対応いただくようにお願いを申し上げまして、こういった対応を進めていくという全般につきましてはよろしいのではないかと意見を申し上げさせていただきます。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。
　まだ御意見あるかと思いますけれども、予定した時間を少しオーバーしておりますので、本日はこれぐらいにさせていただきたいと思います。
　今回、構成員の皆様からいろいろな御意見をいただきました。事務局には次回以降に向けまして、これまでのこうした議論を整理していただきたいと思います。と同時に、今後の議論を効率的に行うということを前提に、医療機能の内容や報告事項等について、病床機能情報の報告制度の具体的な案、事務局案のようなものを提出していただければ、それをたたき台に議論をすることができると思いますので、ぜひ次回は事務局案を提出していただければと思いますけれども、事務局はどうでございましょう。よろしゅうございますか。
○総務課長　鋭意努力をさせていただきます。
○遠藤座長　ということで、その案をベースに議論をしていきたいと思います。
　最後に、事務局から何かございまでしょうか。
○医療政策企画官　次回、第６回につきましては５月30日に開催を予定しております。詳細につきましては後日御連絡いたします。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　それでは、本日はこれで終了させていただきたいと思います。どうも遅くまでありがとうございました。