2013年6月20日　平成25年度第4回診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会議事録

１０：００　開会

○武藤分科会長
　それでは、定刻になりましたので、ただいまから「平成25年度第４回診療報酬調査専門組織（入院医療等の調査・評価分科会）」を開催いたしたいと思います。
　まず、今日の委員の出欠状況ですけれども、暁委員が御欠席ということです。
　それでは、議事に従いましてお願いしたいと思いますけれども、今日は診療報酬点数表における簡素化の検討の１本であります。
　では、事務局より御説明のほど、お願いしたいと思います。
○一戸補佐
　おはようございます。それでは、今日の資料を説明させていただきます。入－１をごらんいただきたいと思います。
　今日の検討項目、１つですけれども、診療報酬点数表における簡素化の検討ということです。
　１枚めくっていただきまして、調査項目、24年度は８本あったわけですけれども、そのうちの１つになります。
　スライド４番をごらんいただきますと、診療報酬点数表における簡素化の検討といっても内容が２つございまして、調査内容案のところにございますけれども、算定回数、算定率の高い回数と、算定回数、算定率が低い加算と２つに分かれています。
　まず、前段の算定率が高いほうのお話になります。スライド５番をごらんいただきたいと思います。これは、前回改定のときに出されました入院基本料等加算の類型ということで、大きく分類しています。医療機関の体制といったものを評価するもの。それから、医療機関の連携を評価するもの。それから、特定の疾患や病態に対する特殊診療の評価等を行うものということで、類型化されています。
　スライド６番と７番ですけれども、スライド６番については、栄養管理実施加算という右下に枠で囲んでいるところがありますけれども、これが算定率が高い。
　１枚めくっていただきまして、褥瘡患者管理加算というものが算定率が高いということで、スライド８番以降ですけれども、入院基本料等加算の簡素化ということで、これを入院基本料に包括するという改定を行っております。
　栄養管理実施加算の包括については、スライド８番ですけれども、ポイントとしては、施設基準○１にございます、病院について常勤の管理栄養士が１名以上配置されていること。それから、有床診療所は非常勤でもいいのですけれども、１名以上配置されていることが大きなポイントになります。
　スライド９番は、栄養管理実施加算を算定していたところは、従前と同じような取り扱いをしていただきたいということ。それから、真ん中の絵に書いてありますが、特別な栄養管理の必要性がある方には、計画をつくっていただくことになっております。
　その下の10ページは、栄養管理実施加算の算定率が高いとはいっても、算定していなかった医療機関については、常勤の管理栄養士の確保について平成26年３月31日まで猶予を設けているということがございます。
　１枚めくっていただきまして、スライド11番が、特に問題になっている管理栄養士の確保についてです。真ん中の欄をごらんいただくと、栄養管理実施加算を算定していなかった医療機関については、病院と診療所について２年間の経過措置を置いているということです。加算を算定していた医療機関は右側ですけれども、たまたま何かの理由で管理栄養士さんがいなくなったからといって、すぐ入院基本料が算定できなくなるわけではなくて、届け出を行って、３カ月の間に探していただければいいですという対応になっております。
　スライド12番は、栄養管理が必要な方について栄養管理計画をつくっていただくというひな型の参考でございます。
　ここまでが栄養管理実施加算の包括のお話。
　それから、13ページ目が褥瘡患者管理加算の包括についてであります。旧来、入院基本料の要件に褥瘡対策というのが入っておりましたけれども、それを拡充する形で包括しております。基本的には、右側をごらんいただきたいのですけれども、褥瘡対策チームを設置していただく。また、下から２番目の段にありますけれども、体圧分散式のマットレス等を適切に使用できる体制を整えていただく。さらに、定期的なカンファレンスを行っていただく。こういった要件になっております。
　褥瘡患者管理加算の人員要件に、褥瘡管理に関して５年以上の臨床経験を有する専任の看護師という要件があったのですけれども、包括する際に、この５年以上という規定を外して看護師の確保を容易にしているということであります。
　14ページは、特別な対策が必要な褥瘡対策の計画書になっております。
こういった包括をすることで、この資料には書いておりませんけれども、入院基本料に11点加算しているところでございます。
　スライド15番目以降が調査結果を含めた資料でございます。
　スライド16番ですけれども、もともと算定率が高かった加算であるわけですけれども、その届出状況がどうであったかという改定前の状況でございます。病院については、一般病棟についても療養病棟についても、９割近くが届け出ていた。ただ、有床診療所については、９割近くが届け出ていなかったということがございます。
　１枚進んでいただいて、スライド17番ですけれども、その時点で特に有床診療所で栄養管理実施加算を届け出ていなかった理由として、どういうものがあるかというと、枠で囲んでおりますけれども、管理栄養士がいない。それから、該当する患者がいないということが挙げられております。これは、24年の検証部会の調査の結果でございます。
　下もそうですけれども、その中で該当する患者がいないと回答した有床診療所で、診療科の種類を見たのが18番目のスライドでございまして、耳鼻咽喉科、小児科、産婦人科、眼科といった順で多くなっております。
　１枚おめくりいただきまして、スライド19番は、管理栄養士について、有床診療所は非常勤での確保、それから病院は常勤の確保ですけれども、特に有床診療所における管理栄養士の確保状況が下の棒グラフです。24年９月時点、改定が終わって半年たった時点でも、常勤、非常勤ともにいないのが７割近くであります。
　スライド20番は、管理栄養士の確保状況ということで、有床診療所にお聞きしたのですけれども、めどが全く立っていないというのが６割弱。そのめどが全く立っていないと回答した施設に、管理栄養士の確保の相談状況はどうですかということについては、相談していないのが８割近くになっているという資料でございます。
　スライド21番は、管理栄養士と栄養士の法律上の仕事の中身を参考程度に記載させていただいておりまして、管理栄養士が傷病者に対する療養のため必要な栄養指導というのを行うことになっているということでございます。
　続きまして、スライド22番以降は褥瘡患者管理加算の包括化について。
　スライド23番ですけれども、これも先ほどの栄養管理実施加算と同じように、改定前の時点で褥瘡患者管理加算をどれぐらい届け出ていたかということです。病院については、一般病棟は８割近く、療養病棟は７割近くが届け出ている。有床診療所は、逆に７割近くが届出をしていなかったということです。
　スライド24番ですけれども、有床診療所に聞いているのですけれども、なぜ届け出をしていなかったのですかということについて言うと、該当する患者さんがいないというのと、５年以上の臨床経験が必要ということで、こういった看護師さんがいなかったという回答をするところが多かったということでございます。
　スライド25番をごらんいただいて、要件が包括した後で少し変わったわけですが、こういった褥瘡対策チームは、改定後、有床診療所において、どれぐらい確保されているかというと、看護師とか准看護師も1.02以上確保されていて、チーム自体は構成できているだろうということ。
　それから、スライド26番については、数字の修正をさせていただきながらお話しするのですが、上の段の有床診療所のＮが抜けておりまして、ここは113でございます。それから、下の段の一般病棟入院基本料のＮ＝100と書いてあるところがＮ＝15でございます。それから、療養病棟入院基本料でＮ＝74と書いてあるところがＮ＝22でございます。最後、有床診療所のＮが抜けていますけれども、142。それから、有床診療所の1.2と1.3と書いてあるところが1.1と1.2ということで、コンマ１ずつ少ない。
　このスライドで何を言いたいかというと、入院基本料に包括前と包括後で、要件の一つでありますカンファレンスを開く頻度というのが変わっていますかというのについては、ほぼ変わっていないという結果になっております。
　１枚おめくりいただきまして、マットレスの使用ですけれども、マットレスの確保について、包括前と包括後ではそれほど後退していないというか、大きく増えてもいませんけれども、それほど悪くなっていないということでございます。
　スライド28番ですけれども、算定回数の高い、算定率の高い点数を包括化したわけですが、栄養管理実施加算は、検証部会の調査結果では、特に有床診療所において非常勤の管理栄養士を確保していない割合が高いというデータが出ました。褥瘡対策については、病院・診療所ともに対策チームの人員も確保されていて、マットレスの使用とかカンファレンスの開催といった要件に該当するものについては、褥瘡患者管理加算届出の有無にかかわらず、改定前後で大きな変化がないということになっております。
　こういったことを踏まえまして、今回、算定値が高いとされた栄養管理実施加算と褥瘡患者管理加算の入院基本料への包括ということについて、こういった取り組み状況とか実態を踏まえて、どのように考えますかというのが論点でございます。
　続いて、スライド29番でございます。今度は、算定回数の低い加算、算定率の低い加算になります。
　スライド30番は、これも前回改定を検討するときに出させていただいた資料ですが、算定率が0．何％というのが並んでいます。これは、算定することができる入院基本料とか特定入院料の算定回数全体を分母にしているので、相対的に算定率が低く見えるのではないかという指摘があって、この簡素化についての検討を継続的に行っていくべきだということで、前回の改定は終わっています。今回は、この算定率が特に低いものについて、どういう状況になるかというのを調べることになっています。
　１枚めくっていただきまして、その中で一部、我々で調べてみたものを出させていただいています。HIV感染者療養環境特別加算というものがあります。これは、HIVの感染者を特別の環境で入院させた場合の加算ですけれども、上のDPCデータによる実績というのがありますけれども、これは１年間の実績で後天性免疫不全症候群で入院した件数が出てきますので、これのうち、加算を算定していた件数がどれぐらいかというと、およそ半分ぐらいの50％程度の算定をしていますということで、分母を変えると、必要な人は必要な加算を算定することになっております。
　以降、同じような分析でして、スライド32番は、二類感染症患者療養環境特別加算。これは、二類感染症と書いてありますけれども、主に結核の患者を一般病棟の個室とか陰圧室に入院させた場合の加算です。これについても、特に結核で入院した件数は上に書いてありますが、5,934件で、そのうち加算を算定した回数が787回でございます。こういった加算の利用状況も、年々ふえてきているという状況でございます。
　スライド33番は、放射線治療病室管理加算。これは、がんの患者に対して、密封小線源とか治療用放射線同位元素を投与して治療するときに、他の患者の被曝を防ぐために特別の病室に入室させておくときの加算ですが、これについても、こういった治療を行って算定した件数が１万件程度だったのに対して、加算の算定件数がおよそ4,500件程度ということで、必要な患者さんは算定しているという状況。
　次の34ページ目が超急性期脳卒中加算。これは、脳梗塞が発症してから4.5時間以内に、血栓を溶かすプラスミノーゲン活性化因子を投与した場合に、入院初日に算定するのですが、これについても組織プラスミノーゲン活性化因子を使用した件数が7,122件ありまして、加算を算定するのが4,886件。これは差があるのは、ほかのところもそうですが、施設基準に該当できないところは、対象患者であっても加算を算定できないこともありますので、おおむね算定されているのではないかということです。
　下を見ていただくと、この加算については実施件数と回数がほぼ一致していますので、必要な人には必ず投与されているということ。
　１枚めくっていただきまして、スライド35は緩和ケア診療加算ですけれども、これについては分母が余りにも大き過ぎますので、違う視点で分析しました。算定回数は徐々に伸びてきているということと、この加算を算定する場合は厚生局に届け出る必要がありますが、届出医療機関数もふえてきているという状況。
　スライド36も同じでして、妊産婦緊急搬送入院加算というものがありますが、これは届出医療機関数が徐々にふえてきているというのが見てとれます。
　スライドを１枚めくっていただきまして、同じように精神科応急入院施設管理加算というのも、算定する応急入院の患者数がふえてきているということ。
　最後、38番の在宅患者緊急入院診療加算は、下の棒グラフは前回の中医協で出した資料ですけれども、支援病院とか支援診療所の数、１医療機関当たりの担当患者数がふえていますので、この加算自体は在診、在支病からの紹介を受けて入院させた場合、算定できる加算ですので、こういった加算の必要性というものがますます増してくるのではないかということでございます。
　こうしたことを踏まえて、最後、39枚目のスライドです。入院基本料等加算というのは、対象患者とか施設基準、これはハード面も含めてソフトもありますので、それぞれの医療従事者の職種の方々の評価も含めて、新設されてきて数が多いというのは言われていますけれども、必要性があって評価の対象となってきたと。今回、算定率が低いと言われた加算についても、分母が加算の趣旨に適していないという指摘があったことを踏まえて、今回、DPCのデータも踏まえて、加算の対象となる患者というのをどれぐらい算定しているかを調べてみたわけですけれども、必要な患者さんは算定しているというデータになったということでございます。
　最後の論点ですけれども、算定率が低いということだけをもって、入院基本料等加算を包括か廃止という意見については、慎重に対応するべきではないかということで、評価は基本的には必要があってつくられた加算については、継続していくべきではないか。ここでは書いていませんけれども、例えばほかの議題、結核対策とかがん対策といった大きな議題を中医協で議論する中で、こういった加算の包括も含めて議論された場合には、当然見直しはあり得るのですけれども、単純に算定率が低いということだけで廃止するという方向性の議論には、もうならないのではないかということでございます。
　資料の説明は、以上でございます。
○武藤分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、前半、後半を分けて進めたいと思います。１つは、入院基本料への包括化、栄養管理実施加算、褥瘡患者管理加算、28ページまでです。まず、これを行ってから、算定回数の低い加算に移っていきたいと思います。
　まず、前半の議論をお願いしたいと思います。安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
　私が今から述べるのは、２年前にもし私がここにおればという前提でございますけれども、入院基本料に51項目ある加算を入れるか、入れないか、あるいは削除するかという議論の大前提は、入院基本料の根拠とか定義がしっかりしていることだろうと思います。と言いますのは、加算の定義については非常に明確な根拠があるわけです。それが１つです。入院基本料についての議論が今、されております。これの変遷はよくわかりませんけれども、恐らく病院経営が破綻しない程度の数字を、限られた診療報酬全体の枠から配分してきたということじゃないかと愚考しております。違ったら御指摘いただきたいと思います。そういう前提がないところに包括しておるということが大問題であると。
　それから、こういう入院基本料に、さまざまな方々への御褒美としてつくられた加算が仮に包括化されて、少し点数が上がった。先ほど11点上がったということでございますが、考えてみますと、診療報酬の消費税の非課税措置による控除対象外、消費税の病院負担とほとんど同等のことなのですね。最初は入れたようですけれども、後に下げたら、わけがわからなくなる。雲散霧消してしまうということが考えられます。
　もう一つは、そもそも限られた閉鎖空間と申しますか、診療報酬体系は閉鎖系だろうと思うのですが、その中では、物理学で言うエントロピーの増大の法則が働くと思います。どんどん複雑化していくわけです。そういうことをもし防ぎたいなら、その閉鎖系を開放系に変えなくちゃいけない。あるいは、入院基本料も含めた抜本的に変えたものを導入しないと、矛盾に矛盾を重ねることになるのではないか、ということから、この包括化には基本的に私は反対で、よく２年前に包括化したなと思います。
　入院基本料は、ベーシックあるいはスタンダードと言っていいかもしれませんけれども、入院基本料をミニマム・リクワイアメントの点数であるとするならば、それを１本あるいは数本、非常にわかりやすくして区分、やったことに対する点数をまさに加算の世界ですけれども、それをたくさんつくってやるほうが、よほどわかりやすいのではないかと思います。
　以上でございます。
○武藤分科会長
　入院基本料のそもそも論で、分科会としては入院基本料のあり方を検討するというよりも、それの前提に立っているものですから、具体的な議論をお願いしたいと思います。
　ほかに。武久委員、どうぞ。
○武久委員
　18ページにありますように、管理栄養士の栄養管理実施加算を算定していないところが順番に並んでいます。かねてから、有床診療所を一くくりにしているのがいいのかということで、耳鼻咽喉科、眼科、産婦人科とか、むしろ病院の中の科目よりも、ずっと充実して非常に独立してよくやっていらっしゃるところはたくさんあるわけですね。産婦人科も、管理栄養士というよりもむしろシェフを呼んで、非常においしいディナーを提供するとか、独自のサービスをやられていて、経営努力を非常になさっているわけです。
　翻って、地方の内科系の有床診療所は、自費がほとんどないし、患者数もそんなに多くないし、非常に厳しい状態で頑張っておられるわけです。そこには高齢者もかなり入って、介護保険のレスパイトも入れるようになっていますけれども、職員の人数が少ないところに管理栄養士を必ず置けと言われると、これは病院と有床診療所ははっきり分けていただいて、有床診療所の入院基本料から見ると、とてもじゃないけれども、過大な要求のように私は思います。有床診療所は、お医者さんが１人いて、ベッドが19床以下ということで、前にも言いましたけれども、グループホームにお医者さんがついているということから考えると、グループホームのほうが有床診療所より入院費が高いのですね。
　こんなばかなことをそのまま放置しておいて、規制だけどんどん加えていくということ自身は、これはここの範囲とは違うかと思いますが、もっと地域の中で頑張っておられる内科系というか、むしろ外科も、いろいろ診ているような有床診療所に対して優遇するような制度、診療報酬体系を考えていただきたいと思います。翻って、管理栄養士についての事項を外していただいて、むしろ、いた場合には評価するとしていただけるほうがありがたいと思います。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　ほかに。石川委員、どうぞ。
○石川委員
　栄養管理実施加算の話ですけれども、これはいきさつがいろいろあったというお話も今あったとおりだと思います。いずれにしましても、この間に栄養士の就業率とか分布といったことについて、大きな変化を事務局のほうでも感じているかどうか、そういう資料があったら教えてもらいたいのですけれども、このデータで、特に20番目とか19番目のパワーポイントを見る限り、余り変わっていないということでよろしければ、今、武久委員がおっしゃられたような方向で、私たちも有床診療所の会員が抱えている一つの大きな意見のまとめとして、この件に関しては、経過措置という形になっていますけれども、見直して元に戻してもらいたいと。
　これは、大変激論になったのだと思うのですけれども、今年までの間に私たち有床診療所のほうでも相当な議論をしてやっております。なおかつこの有床診療所の先生方が努力しても、栄養士の確保というところになかなか至っていないということであるため、先生方は大変心配しております。ですから、できるだけ早い段階でもとの加算方式に戻すという方向性を示していただきたいというのが、私たちの意見であることを加えておきたいと思います。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。筒井委員、どうぞ。
○筒井委員
　有床診療所というのは、先ほどからお話が出ているように、今後非常に重要な役割を持っていただく施設だと思っています。そのうえで、この施設の正確を理解するために、お願いがあります。まずは、有床診療所の入院患者さんの年齢構成別の利用割合をお示しください。例えば、75歳以上、65歳以上といった、高齢患者の割合がどのぐらいであるかを、データで示していただきたいと思います。
　次に、施設基準として、そもそも入院時食事療養費と入院療養費の算定には、管理栄養士または栄養士の配置が示されているはずです。これが配置されていないという事実があるわけですから、ここは課題といえます。
先ほどおっしゃられたように、この理由として管理栄養士がどうしても見つからないといったことがあると示されているわけですが、管理栄養士は、今20万弱が登録されております。
　また、登録数でみれば90万人以上は存在していますので、いわゆる働いていない管理栄養士がおられるわけで、有床診療所を包括から外すということであれば、むしろ施設基準に合ったことをやっていただいているところを評価するという考え方が妥当と考えます。加算ではなく、施設基準という観点からみれば、要件を満たしていないといえます。そこは考え方なので、当面は加算で行ってもいいかと思うのですけれども、管理栄養士、眠っている資源があるということもあるので、それを積極的に使っていくことを今後の課題としていくということではないかと思います。
○武藤分科会長
　この件も、事務局からよろしいですか。
○一戸補佐
　有床診療所の入院患者の年齢区分というのは、今、手元にデータがないので、調べられれば調べてみたいと思います。
　あとは、入院時食事療養費（I）については、管理栄養士または栄養士による栄養管理が条件になっているのですけれども、有床診療所で入院時食事療養費（I）を算定できているのは、２割ちょっとが算定していて、７割強のところは算定できていないという今の状況です。
　あと、管理栄養士とか栄養士の数については、今、筒井委員がおっしゃったような数ぐらいいるというのは我々も把握していて、勤務されていない方も結構いらっしゃるので、去年の春の段階で、栄養管理の包括をした後に、全国の栄養士会に医療機関からの引き合いといいますか、栄養士がいらっしゃるかどうかという相談には応じるようにと、医師会とも連携して通知を出させていただいているという状況です。
○武藤分科会長
　神野委員、どうぞ。
○神野委員
　ちょっと議論を整理する意味で、事務局に確認させてください。今の要件としての施設基準の話と同時に、医療法上の設置基準としては、もちろん有床診には、栄養士・管理栄養士は必要ないわけですね。それから、病院に関しては栄養士でよろしいのでしたでしょうか。
○武藤分科会長
　では、医療法上。
○一戸補佐
　確認しなければわからないところがありますけれども、多分、栄養士でいいと思います。
○神野委員
　医療法上は、この加算条件にあるような、病院に管理栄養士あるいは有床診療所にも管理栄養士が必要であるというのは基準じゃないわけですから、それで運用していることに対してとがめられるものではないということを、まず押さえておいて、プラスアルファでどうなのだという話になると思います。
　今、お話ありましたように、前回の診療報酬改定のときに、有床診療所あるいは主に精神科病院のほうから、管理栄養士がいないということで議論があったと思います。当時のこと、ちょっと記憶する限りは、今、一戸補佐からお話があったように、都道府県の栄養士会が積極的にお世話するということをたしかお話いただいていたと思います。それを検証するとするならば、その結果、どうだったのか。昨年の診療報酬改定以降で、管理栄養士が新たに入ったところがどのぐらいあるか。それから、診療科として、先ほど申しましたけれども、有床診とか精神科単体病院等で新たに栄養士が、お話があった、お世話で入ったところがあるか、そういった調査はございますでしょうか。
○武藤分科会長
　はい。
○一戸補佐
　先ほどの件ですけれども、医療法上は基本的には栄養士。ただ、特定機能病院だけが管理栄養士。
　もう一つ、今、栄養士会の紹介でどのぐらいあるか。スライド11番に戻っていただきたいのですけれども、直接のお答えになるかどうかは別にして、一番右の欄にあります、加算を届け出ていた医療機関が、何らかの理由で管理栄養士がいなくなってしまった後に、３カ月で再雇用しないと入院基本料が取れなくなってしまうということがあるのですけれども、これは毎月、我々のほうで届け出を行った医療機関がどれぐらいあるかを調べています。
　今まで20とか30ぐらいの医療機関が出てきているのですけれども、これは病院・有床診療所も含めてです。今まで３カ月の間に再雇用できなかったことは一回もない。医師会も含めて、栄養士会の協力を得て、非常勤なり常勤の栄養士が確保できている。
　ただ、経過措置に入っている、この２年の間に雇ってくださいという医療機関がどれぐらい雇っているかどうかについては、先ほどの検証の調査にもあるように、有床診療所ではなかなか雇用が進んでいない状況です。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　それでは、嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
　そもそも入院患者の栄養状態が非常に悪いというのは、NST、食事のサポートチームができたときに、明らかになっていたことです。そこで、入院患者の栄養管理をきちんとやらなければいけないということになって今の栄養管理加算というのができたと思います。
　18ページの、有床診療所で管理加算を取っていないところで、耳鼻咽喉科はそうかなという感じはありますが、小児科、産婦人科、消化器系では、短期間の入院でも、その間に適切な栄養管理が必要ではないかと思われます。これを従来の栄養士だけで入院患者の病態に合わせた栄養管理ができるのかは心配されます。病人の栄養管理のために管理栄養士という方が出てきたと思いますので、診療所においても、入院患者で栄養管理が必要なときに適切に管理することが必要だと思います。
　どういう形で適切にするかということについてですが、必ずしも今、管理栄養士を絶対確保しなきゃいけないというのは難しい問題があると思いますが、だからといって、それでいいということではないと思いますので、ここは検討が必要だと思います。
　私は、東京都栄養士会に頼まれまして、昨年、医師会の方たちと一緒に、有床診療所等で依頼があったら栄養管理士をサポートに出すということを検討する会に参加しました。そういう形で、各都道府県で支援の体制ができつつあると思います。確かに、先ほど御質問あったように、それがどのぐらい適切にできているかというのは問題ではありますけれども、このまま栄養士は要らないという話ではないような気がします。
○武藤分科会長
　石川委員、どうぞ。
○石川委員
　だから、この２年間の宿題みたいな形になっていて、栄養士さんの確保をどこも一生懸命やっている。サポートチームを栄養士会も入れてやったところもあるでしょうけれども、私は実態としてできていないのではないかと言いたいわけです。今回、９月の時点でのデータがここに示されているわけですけれども、それも昨年６月の時点でのデータ、それから９月時点のデータ、余り変わっていないのです。この半年の間にそういうことができているか、非常に難しいと思っています。
　それから、何よりも今おっしゃった、科別の本当に栄養管理が必要な、地方の内科のお年寄りが長く滞在しているような有床診療所で栄養管理が必要。そういうところで必要としていても、管理栄養士がなかなか見つからないという事情があるのではないかと思います。そういう栄養士さんの実際の動きがどうなったのかということを知りたいと思いますね。そうでないと、今回、３月、４月に栄養士がいなければ管理料としては下がりますよという言い方は、大変混乱を起こすのではないかと考えております。
○武藤分科会長
　高智委員、どうぞ。
○高智委員
　嶋森委員から発言がありましたが、基本的な考え方として賛成いたします。
　その前に全体的なことを申し上げたいと思いますが、有床診療所における管理栄養士の確保の状況につきましては、図でわかりやすく示されておりまして、スライド19にあるとおり、約７割の有床診療所におきまして確保されていない状況が見られます。
　一方、スライド20の24年検証部会調査によりますと、管理栄養士を確保する目途がたっていない有床診療所のうち、ハローワークや人材派遣企業に相談している施設は１割にも満たず、逆にいえば、確保に向けた取り組みは、８割弱の有床診が実施していない状況も酌み取れるわけでございます。
　一方、都道府県の栄養士会からコミットする体制が整備されているとも聞いております。また、別の視点から申し上げますと、有床診療所のうち、内科、消化器科をはじめとする内科系におきましても、栄養スクリーニングを実施していない医療機関がどの程度存在するのか。また、どうして実施していないのか。もしくは、実施できないとする理由を、輪郭的でもよろしいと思いますので、把握していただく必要があるのではないかと考えております。
　スライド18によりますと、内科系の有床診療所であっても、管理栄養士による栄養管理の必要な患者が少なくはないと推察されるところでございます。また、24年検証部会の調査結果によりますと、栄養管理を必要とする患者につきましては、その方たちを連携する病院に紹介しているという回答も散見できるわけでございまして、有床診療所が小規模施設であるにいたしましても、入院施設としての自覚を持っていただくとともに、パフォーマンスをさらに上げていただく必要があろうかと思います。
　私自身、常に有床診療所の大切さ、あるいはその存在意義等につきましては、重ねて考え方を表明してまいりました。だからこそ、多少辛口になるわけでございますが、患者や地域住民の生活にとりまして、安心・安全や信頼等の確保、またその維持ということを考えますと、今、申し上げましたような周辺からの支援や協力、あるいはコミットする体制を確保しておくことが非常に大切なことと思いますので、重ねて申し上げておきたいと思います。
　それから、療養担当規則にもございますとおり、食事は医療の一環として提供されるべきと明記されていると考えられます。ということで、基本的には全ての入院医療機関におきましては、管理栄養士による栄養管理がなされることが適切かつ当然のことであります。再確認という意味合いで申し上げておきたいと思います。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　栄養管理実施加算のほうに議論が集中していますけれども、次の褥瘡患者管理加算に関して、御議論いただきたいと思います。どうぞ。
○武久委員
　今の栄養の最後ですけれども、私、先ほど有床診療所は、管理栄養士の義務を外して、いたら加算を取れるとしたらと言ったのですけれども、考えてみたら、地域医療なのですね。地域の中で１つ、ちょっと大きい病院があって、周りに有床診療所があったり、無床診療所があったりして、在宅療養支援診療所も在宅療養後方病院というものが必要になってきていますし。それから、感染対策としても１と２があって、中心になる病院が周りの入院機関に対して臨時的に感染防御を進めるということを考えると、地域の中で、病院には必ず管理栄養士がいるわけですね。ポイントは、献立だと思うのです。
　有床診療所は、悪くなると、多分地域の病院に紹介していると思います。そこで連携というのは、必ず当該医師会の中で形成されていると思いますので、ただ単に非常勤の管理栄養士がフリーでぽっと来るよりは、近くにいる医療機関同士の地域連携で、そこの管理栄養士が時々行って、献立等も協力したりするとか、そういう体制の連携加算というものをつけていただければ、これは担当事務局のお仕事ですけれども、その効果がより上がるのではないかと思います。今、嶋森委員や、ほかの先生方のお話を聞いて、そういった方向がいいのではないかと思いました。
○武藤分科会長
　神野委員。
○神野委員
　ここでの議論としては、今回のデータをどう見るかということで、最終的に一番考えなきゃいけないのは、26年３月31日まで猶予されるのをどうするかというのは、もちろん中医協で議論していただくことになると思うのですけれども、今、武久委員がおっしゃったように、今までのデータを見て、多くのコンセンサスとしては、病院に関しては猶予されるのはここで終わってもいいのかなと、今回の評価分科会としてはありなのかなと思います。しかし、有床診に関しては、ここでスルーするのではなくて、26年３月31日まで猶予されることに関しては、これまでのデータからしてなかなか難しいのではないか。
　あるいは、今、武久委員がおっしゃったような新たな連携というものを模索したらいかがかといった評価は必要なのかなということを確認させていただきます。
○武藤分科会長
　確認をということで、どうですか。有床診療所に関しては、実態をかんがみて、包括化から一旦外して、そして何らかの形で評価するといった御議論が大勢を占めたと思いますが、いかがでしょうか。はい。
○石川委員
　この18ですけれども、小児科で届け出状況が57.1と書いてありますけれども、小児は有床診とかで入院していて、治ったときは食べるとき。それまでは全然食べていないということがありますので、そもそも一律に栄養管理が本当に必要かどうかもわからないわけですから。大事なのは、地域で数少ない入院ベッドを持っている有床診などで、お年寄りで内科系統で管理されている、そういうところは要るかもしれません。やはり、規模・科に見合った内容で栄養管理実施加算をつけるべきだと考えますし、そこを正確にやっていただいたほうがいいと思います。
○武藤分科会長
　そろそろ褥瘡のほうに移ってよろしいですか。どうぞ。
○高智委員
　28ページまでよろしいのですね。
○武藤分科会長
　そうです。
○高智委員
　論点といたしまして、栄養管理実施加算の包括化のあり方を考える際には、入院基本料に11点加算されたにもかかわらず、管理栄養士を実際には確保しなかった医療機関に対する、本来あるべき取り扱いといたしましては、ちょっときついかもしれませんが、減点もセットで考えるべきではないかと申し上げておきたいと思います。
○石川委員
　それはおかしい。それは、ここで決めるべきことではないと思いますし。こういういきさつになったこと自体が誤りかもしれないので、それが減点の対象にというコメントはちょっとおかしいのではないかと思います。
○高智委員
　よろしいですか。これは医療費の流れ図の中で考えますと、石川委員、いかがですか。実施されていないにもかかわらずということの兼ね合いでお聞きしたいと思います。
○武藤分科会長
　では、事務局のほうで。
○一戸補佐
　点数の細かい内容をお話ししていないのであれですけれども、基本的に加算を算定している割合が高かったので入院基本料に包括しますということで、算定していなかったところについては猶予しますという形。高智委員がおっしゃっているのは、そもそも２年間、体制をとっていないところに点数をつけていること自体が問題ではないかということなのだと思いますけれども、加算の趣旨としては、算定率が高かったので、おしなべて見て11点を加算しているという形。
　それを、他の御意見だと、病院と診療所を分けて今後考えるべきだということで、その後に残る有床診療所の今の要件をどうするかという話は、また中医協で御議論いただくことなのだと思いますけれども、その際に確保の努力をするかどうかということも含めて評価するべきだというのが高智委員の御意見なのだろうと思います。
○武藤分科会長
　よろしいでしょうか。褥瘡に関して、全く御議論ありませんが。
　ないようでしたら、算定回数の低い加算のほうに移ってよろしいでしょうか。では、算定回数の低い加算について、何か御意見ございますでしょうか。安藤委員。
○安藤委員
　表30でございます。算定率の低い加算について、算定率0.0％というものが幾つかございますけれども、これは真のゼロという意味じゃないということが先ほどの説明で出たわけですね。わかりました。ありがとうございました。
○武藤分科会長
　ほかに。高智委員、どうぞ。
○高智委員
　先ほど一戸補佐から母数の関係について説明いただきましたので、大分理解が進んだわけでございますが、お示しいただいたいずれの加算につきましても、一定程度の需要が実際にあるという認識を持ったところでございます。したがいまして、現状では存続やむなしという私どもの基本的な見解を表明しておきたいと思います。
○武藤分科会長
　石川委員、どうぞ。
○石川委員
　低い加算というのが、ふたをあけると実際にはあるのだよということで、大変きれいに見せていただいたと思います。ただ、途中いろいろな条件があって、やってはいるけれども、加算が取れないのだというところも明らかになったと思うのです。
　例えば34のスライドで、超急性期脳卒中加算は、時代の進歩として、こういうプラスミノーゲンで脳卒中にならないで済む患者が多いわけですから、一定の医療整備的なところで発展する医療であれば、これは大いに広がってもよろしいのではないかなと思っているのですけれども、これが7,122、件数があったうちに、加算を取ったのは4,886。条件によっては取れないですね。こういう場合にその条件を埋めて、もう少しいい医療を広げるということもあり得るのではないかと思います。上の33のデータもそうだと思います。
　そうして見ますと、算定率の低い加算について、一つ一つ、今みたいな形で検証していただいて、この加算についてほかの条件も含めて妥当だったかということの検証もしていただいたほうが、今後、中医協での議論にはつながるのではないかなと思いますけれども、いかがでしょうか。
○武藤分科会長
　事務局、どうでしょうか。
○一戸補佐
　当分科会に与えられた使命というのは、算定率が低い理由とは何ですかということで、いわゆる統計学的なデータで必要かどうかを確認するということなのですけれども、石川委員がお話になられているのは、入院基本料等加算というのは、単に行為だけを評価しているものではなくて、医療機関の体制といったものを評価する総合的な評価の点数ですので、要件を緩和することが本当にいいかどうかということについては、また別途の議論が必要だろうと思っております。特に、この超急性期脳卒中加算という点数は、入院初日に１万2,000点、12万円加算されますので、こういった財政影響も考えて、最終的には中医協で御検討いただくものだろうと思います。
　ただ、これ全部を中医協で議論するということではなくて、必要に応じて議論させていただきたいということです。
○武藤分科会長
　ほかにございますか。嶋森委員。
○嶋森委員
　私も、算定率の低い加算についても、計算の仕方によって必要なところに行っているなという印象でございましたので、ぜひこのまま続けていただくことに賛成でございます。同じですけれども、よろしくお願いいたします。
○武藤分科会長
　神野委員、どうぞ。
○神野委員
　今、一戸補佐から、要件があるやつだけが加算という話。例えば、いいことをいっぱいやっているわけですね。二類感染症患者のことに関しましても、結核患者、今、お年寄りが非常に多い中で13.3％もやっているというのか、残りの八十何％の人たちは、基準のない一般病院に一時入って、わあ、大変というので結核の病棟にお回しする。あるいは、妊産婦緊急搬送入院加算なども、いっときの妊産婦のたらい回し事件等々に絡むものだと思いますけれども、これも施設基準をとっていない産科施設が緊急に受け入れたときには、よくやったと褒めていただいてもよろしいのかなという思いがあるわけです。
　ですので、恐らく中医協の議論になると思いますけれども、先ほど脳卒中の話もありましたけれども、一部の加算について施設基準の要件というものをぜひ見直していただければと思います。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　ほかにございますか。筒井委員、どうぞ。
○筒井委員
　こういった加算の考え方ですが、事務局がこれまで説明しておられるように、施設基準というものが整備された上での加算というのが、基本的な考え方です。したがって、これらは、いわば、質の評価におけるストラクチャーの評価となっています。そのストラクチャーの評価をして、さらに、先ほどご説明があった、いろいろな脳卒中の加算とかというものを取っていって、まあ、これを算定できている医療機関が90％以上となってきたらそれが包括された点数の要件として、包括点数の中に入っていくという筋道を、日本では確率してきたのだといえます。ただし、今日に至って、こういった加算の種類が余りにも多過ぎるので、これを何とか簡素化できないかというのが、本日の議論です。
　ですから、今回の調査データから、さまざまな加算を取っているか、取っていないかというデータをパターン化して、どのような医療機関で、どのようなパターンの加算をとっているかという、少しきちんとしたデータを整備されたらいいと思います。その上で、その組み合わせが多いものから包括化点数としていけば、多くの方々の了解を得やすいのではないかと思います。今日まで、つくられてきた加算は、その一つ一つに意味があって、今まで歴史的に積み上げられてきているわけですから、それが要件の中に入っていくというのは、別に何か問題があるという中身ではないと思いますので、そのようなデータを出していただけないかと思いますが、いかがでしょうか。
○武藤分科会長
　事務局、何かございますか。
○一戸補佐
　我々が持っているデータというのは限られていますので、筒井委員がおっしゃっているようなデータが出せるかどうか、なかなか難しいところもあるのですが、もしこの分科会でデータが必要で、もっとデータが欲しいということであれば、我々としては作業をすることも考えますけれども、基本的にこの算定率が低いといって、そもそも廃止するかどうかという前提の議論があったと思うのですけれども、そうでないという結論を得た上で、我々として今後、中医協とか入院基本料等加算の議論があるときに、今の御指摘を踏まえて必要なデータは出させていただく形になるのだろうと思います。
○武藤分科会長
　確かに今後の議論だと思います。
　武久委員、どうぞ。
○武久委員
　30ページのスライドにありますように、少ないもの、１％以下のようなものを集めているのだろうと思いますけれども、これをよく見てみますと、非常によく整備されて診療の質を高めたところに対する加算というのがほとんどなのですけれども、Ａ238－５の救急搬送患者地域連携受入加算は、５日までに救急などの高度医療から一般や療養にある程度よくなったら移す。これは現在は７日間になっております。0.1％となっていますけれども、これはむしろ診療費の高い高度な医療機関から、治療が終わったのであれば、次の医療機関にスムーズに連携して動かしなさいということなのです。
　これは送ったほうにも、去年４月から１万円、受けたほうが２万円という加算になっていますけれども、これが実際には１週間以内になかなか動いてこない。だけれども、救急とかでも軽いものもあれば、疾病でもそんなに重くない場合には、１週間以内にある程度治療が終わって、家に帰れないまでも次のリハビリテーションや継続医療に回せるという患者さんはいるにもかかわらず、これが0.1という非常に低い算定になっていることに対して、むしろこれを促進したほうが医療の効率化にもなるし、また高度な医療を提供している病院の回転率もよくなって、救急患者の受け入れが妨げられることはだないろうという、非常に大きな意味を持った加算なのですね。
　これに対して、もう少しこれを促進するような方法をお考えいただいているのかどうか、事務局に伺います。
○武藤分科会長
　事務局、いかがですか。
○一戸補佐
　改定まで、まだ８カ月ぐらいありますので、具体的な議論をしているわけではないのですけれども、過去２回の改定、救急とかを重点課題として評価する方向になっていたわけですので、救急の議論をこれから多分するだろうと思います。そのときに今いただいた意見を我々としても検討する中に入れて考えていきたいと思っております。
○武藤分科会長
　石川委員、どうぞ。
○石川委員
　さっきの続きでございますけれども、30枚目のスライドを見ますと、表題に患者の病態が算定要件、治療法が算定要件、制度が算定要件と書いてあるわけですよ。私はこれを見て、一戸補佐は、周辺の環境も含めて算定するのだというお話をしていますけれども、私は治療法がいいものであって、国民のためになるものであれば、それがガイドラインがちゃんとあるわけですから、ガイドラインにのっとってやっているところであれば、きちんとそういうことは認めていただいてという方向で議論していただくように、中医協で議論できるような材料を与えてもらいたいということでございます。
　それと同時に、患者の病態、それから今、武久委員がおっしゃられた救急のものも私は広げたほうがいいと思いますので、こういうことについて何が加算申請できなかったのかということについて、もう少し明らかにしていただきたいと思います。そのほうが議論が進むと思います。
○武藤分科会長
　よろしいですか。
　ほかに。藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
　意見と質問を幾つか。
　意見は、この算定回数の低いものに関しては、もともと対象患者が少ないわけですから、当然分母を大きくとれば低いのは当たり前なのですが、実はこれは非常に大事な加算で、各医療機関はものすごく努力して取っているのです。ですから、ぜひこれを続けていきたいし、安易に要件を緩めてほしくない。もし、意味のある加算であれば、ぜひこのまま続けていっていただきたい。ある程度算定率が上がってくれば、もともとの基本のところに入れてしまって構わないだろうと思うのですが、２つを要件にするということでお願いしたいと思います。
　あと、今回の議論で簡素化というのは、何も入院基本料の加算だけじゃなくて、いろいろやらなければいけない簡素化がたくさんある。例えば検査はものすごく項目があって、算定率が低い検査もたくさんあるのですが、その辺は今回は全く手をつけないということなのでしょうか。
○武藤分科会長
　どうぞ。
○一戸補佐
　診療報酬点数というか、診療報酬体系の簡素化みたいな話は、類似の改定で何か必ず考えていかなきゃいけないことだとは思っています。まだこれから先、どういう議論をするか決まっているわけではないのですけれども、これまでの中医協の議論では、１つは短期滞在手術基本料といった形で、短い入院期間の包括みたいな話はさせていただいているわけですけれども、そういった形の簡素化といったものは検討の議題として挙げていくことになるだろうと思います。
○武藤分科会長
　そろそろよろしいでしょうか。では、嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
　褥瘡のことがまるで出ませんでしたので、一言。
　現在、入院基本料の中に入れるというのは賛成で、このまま続けていただきたいと思います。ただ、褥瘡がいつまでも日本の中で問題になるという状況も、１つ考えないといけないと思います。私が、大学病院にいたときは手術室とかICUで褥瘡ができることがありました。これは、体圧分散マット等を使って随分発生率が少なくなっていると思うのですが、褥瘡のデータを見ると、一般病院では在宅からつくってくると言うし、療養型では病院でつくってくると言っています。一体どこが元凶なのかというのはちょっとわからなかったことがあります。
　欧米のことを良く知っている人に聞いてみると、日本では、寝かせ切りにしてしまうのが問題で、きちんと起こして、褥瘡が発生できないように在宅でも病院でもやっていくということをもう少し推進していく必要があると言っていました。褥瘡の発生が問題になったのは、随分昔で、私が学校を卒業したころに問題になっておりました。医療全体、在宅も含めて考える必要があります。在宅で非常に悪い状態になって入院して、病院が大変だという話も聞きますが、在宅も含めて、褥瘡に関しては、全体として考えないといけないと思います。
○武藤分科会長
　まさしくそうですね。
　武久委員、どうぞ。
○武久委員
　嶋森委員のことにも関係するのですけれども、加算をつけたら褥瘡が減ったのかということを、まず調査しないといけない。それと、NSTをつくったら低栄養の人が減ったのか。減っていないのだったら加算をつける必要はないということに、極論すればなるわけで、そういう方向に行くために加算をつけて、そっちへ誘導しているのに、一向に進んでいない。嶋森委員のおっしゃっているのは、一向に進んでいないということだと思います。
○嶋森委員
　進んでいるところもあります。
○武久委員
　現場で考えてみますと、動かすということ、清潔ということ、マットもありますけれども、栄養状態とかリハビリというものが全部絡み合って、褥瘡というのはできにくくなっているわけですね。そこの中で、マットも非常に重要ですけれども、マットさえ買えば、あとはもういいのだとなってしまうと、これは非常にまずいわけで、これは療養病床にはNST加算というものが今まで余りなかったのです。それはつくってくるところが、どちらかというと上流の高度急性期病院なりから受ける人の中に、褥瘡の多い人がいたのも現実です。そういうこともあって、急性期病院のほうにNST加算がついた。
　ところが、NST加算はついているのです。そこの各病院に私も見に行きましたけれども、ある病院はアルブミンが2.5以下になったら出動する。ある病院は2.8になったら出動する。ある病院は3.0になったら出動すると、それぞれ違いまして、3.0ぐらいだったら、そんなものは吐いて捨てるほどいるから、そんなものできるかと言う先生もいらっしゃいましたけれども、吐いて捨てるほどいることが問題で、皆さん御存じのように、アルブミンは80歳以上で4.0が正常ですから、3.5以下になった時点ですぐ出動すれば、3.0、2.5になるのを防ぐという非常に大きなことがあるのですけれども、はっきり言えば、火事が起こってしまってからバケツに水を汲んでもほとんど意味がないと私、思うのです。
　そういう意味では、このNST加算の一般病床、しばらくやっていますけれども、効果はどうだったのか。褥瘡発生率はどうだったか。低栄養の発生率はどうだった。そこが問題があるから、今度はこうするというふうにしていかないといけないと思うので、これは低栄養と褥瘡というのはめちゃくちゃ関連しているのですね。だから、そこのところは褥瘡加算も含めて、５年以上の看護師が幾ら頑張ってみても、トータルを管理する医者の考え方や食事や全体的な病院の中の雰囲気・環境によって、褥瘡ができやすい病院とできにくい病院があるわけですね。
　責務を５年以上の看護師さんに全て押しつけるような加算の状況というのも、余りよくないと思いますので、トータルで考えていただけるように。この２つがなくなれば、早くよくなって、早く帰れるというのが一番の基礎ですね。
○武藤分科会長
　事務局、どうですか。
○一戸補佐
　今日、もう一本、褥瘡のデータもお出ししようと思ったのですけれども、最近、毎週やっているので間に合わなくて、次回以降にさせていただきたい。そのときに、また褥瘡の状況については出させていただく。
　あと、チーム医療に対する検証調査というのは、やることになっていますので、これは中医協の検証部会なり総会で議論していただくことで、そのときにまたデータを出していただくことになると思います。
○武藤分科会長
　それでは、算定回数の低い加算に関する論点、スライド39ですけれども、これに関しては、算定状況を踏まえて、包括化・廃止については慎重に対応することとして、評価を継続するという大方の皆さん方の御議論はそこに集約されていると思いますので、よろしいですか。
　では、先ほどの入院基本料の包括化も含めて、全体について何かコメントあるいは言い残したことはございますか。石川委員。
○石川委員
　済みません、褥瘡のところでもちょっと言いたかったのですが、ちょっと飛ばされてしまったのですけれども、褥瘡は、これは多いのですね。看護師のところで専門家がもっといっぱいつくられていくべきだと思っております。私は、在宅とかも長い経験を持っているのですけれども、今、武久委員、データ的になると危なくなるとか、いろいろ予防してもどうしてもできてきてしまう。そのときに、看護のほうで大変スマートに、早く治せる方法というのは、今もどんどん編み出されて研究しております。
　私は、介護保険ができるときに、当時の厚労省の統計ですと、３年ぐらいが寝たきりの方の寿命だった。それが今、もっと延びて、さらに長寿化してきている中で、この問題というのはもっと研究する必要があるのではないかと思っているのですね。ですから、保険のほうでも、褥瘡のことについてはきちんと点数で評価していただいてというのが基本であると思いますし、これは日本全体でなくならないと思いますし、いろいろ予防しても病態というのはさまざまですから、出てきますので、中医協のほうでも算定ということで、ぜひきちんと評価していただきたいと思います。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　ほかに全体にわたっていかがでしょうか。先ほどの栄養管理実施加算及び褥瘡管理加算に関する論点、28ページにございます。それは、先ほど少しまとめましたけれども、病院と有床診療所では事情が違いますので、有診に関しては経過措置後、包括化から一旦外して、別途評価するということが皆さん方の多数の御意見だったと思いますが。
　嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
　先生が、今おまとめいただきましたけれども、有床診も今、武久委員がおっしゃったような形でも、地域で連携してきちんと管理栄養士をしていただく地域包括とか地域連携は非常に進んできていますので、多分大きな病院でかなり協力する体制はできていると思います。栄養士会等を含めて、そういうことを努力する形で、もし延長できるとしたらやらないといけないと思います。
○武藤分科会長
　池田委員、どうぞ。
○池田委員
　ちょっと議論があったのかもしれないのですが、医療法上は病院でも1,000床以上の病院では栄養士１人以上の配置が義務づけられておりますが、100床未満では必ずしもそうではないと思います。今回の調査の中で100床未満の病院では、栄養士、あるいは管理栄養士の数の問題は特段なかったのかどうか、そのあたりはいかがだったでしょうか。
○武藤分科会長
　はい、事務局。
○一戸補佐
　我々の出させていただいているデータは、病院と有床診でしか分けていないので、病院の中の病床規模別には出てきていません。ただ、病院については、９割近くが栄養管理実施加算を届け出ていたという現状を踏まえると、管理栄養士の確保は相当されているのだろうと認識しています。
○武藤分科会長
　全体を通じて、何か言い残されたことはございますでしょうか。
　ないようでしたら、事務局から次回の日程に関して、お願いしたいと思います。
○一戸補佐
　次回の日程については、決まり次第、事務局からお伝えしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○武藤分科会長
　それでは、平成25年度第４回入院医療等の調査・評価分科会、これで閉じさせていただきたいと思います。
　どうも御協力ありがとうございました。

１１：１６　閉会