2013年6月13日　平成25年度第3回診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会議事録

　９：５６　開会

○武藤分科会長
　皆さん、おはようございます。定刻より若干早目ですけれども、委員の皆様方がお集まりになっていますので、始めたいと思います。
　ただいまから平成25年度第３回「診療報酬調査専門組織（入院医療等の調査・評価分科会）」を開催いたします。
　まず、今日の委員の出欠状況ですけれども、香月委員、神野委員の方が御欠席です。
　それでは、今日の議事次第に沿っていきたいと思いますけれども、今日の議事次第は２つであります。「一般病棟入院基本料の見直しについての影響（その２）」、「特殊疾患病棟や障害者施設等から療養病棟に転換した場合に対する経過措置の実態」、これを一括して一戸補佐から説明していただいて、その後、質疑応答ということにしたいと思います。
　では、御説明をお願いしたいと思います。
○一戸補佐
　おはようございます。よろしくお願いいたします。
　では、「入－１」の資料をご覧ください。
　２つの議題がございますけれども、一括して御説明させていただきます。
　まず、本日の検討項目は、スライド番号の２番目にありますように、一般病棟入院基本料の見直しということで、今回は重症度・看護必要度について。２番目が特殊疾患病棟や障害者施設等から療養病棟に転換した場合に対する経過措置の実態。この２つでございます。
　１枚おめくりいただきたいと思います。
　スライド３は、平成24年度の分科会の調査項目の一覧でございまして、今回は下線を引いているところでございます。
　スライド４は、入院基本料の見直しに関する調査の内容。
　スライド５は、平成24年改定で７対１入院基本料の看護必要度の要件を１割から１割５分に引き上げたというものでございます。
　スライド６は、10対１入院基本料で看護必要度の測定が義務づけられまして、割合に応じた加算が設けられている。
　13対１入院基本料では、看護必要度の測定に対して加算を設けているというスライドでございます。
　１枚めくっていただきまして、スライド７は、特殊疾患病棟、障害者病棟についての調査でございます。
　スライド８は、改定内容ではなくて、経過措置を２年延長したということでございまして、それに対して、附帯意見では、一番下に下線が引いてあるところですけれども、経過措置について、実態を踏まえた検討を行うということになってございます。
　以上、概要でございます。
　それでは、中身に入ります。
　スライド９からが重症度・看護必要度についての資料でございます。
　スライド10は、医療課が毎年、各医療機関に報告を求めているデータから抜き出したものですけれども、４年間の一般病棟７対１入院基本料における重症度・看護必要度の基準該当患者の割合についての推移です。基準に該当する患者というのは、上の括弧に書いてありますが、後で出てきます「Ａ項目２点かつＢ項目３点以上の患者」ということになっております。これは、グラフだと全部重なっているように見えるので、右側の四角囲みになった数字をご覧いただきたいのですが、平均値ですとか中央値について、年を追うごとに高くなっている傾向が見られるということでございます。
　１枚めくっていただきたいと思います。
　スライド11は、同じように特定機能病院の７対１入院基本料での経年変化を見たものでございます。
　すみません、スライド12が10対１入院基本料の経年変化の図です。
　グラフは、はっきりとしたピークがなくて、24年のグラフを見ていただくと、０％からだらだらというような感じで幅広い感じの像になっているということでございます。
　スライド13は、一般病棟７対１と特定機能病院の７対１、一般病棟の10対１入院基本料の割合を比較してみますと、一般病棟の７対１入院基本料が一番基準該当患者の割合が高いという状況になっております。
　スライド14以降は、重症度・看護必要度の導入の経緯でございます。
　スライド15は、重症度・看護必要度については、平成14年改定の際に、ICU、特定集中治療室管理料の算定要件に「重症度」というものの判定基準の導入を皮切りに、平成16年に導入されたハイケアユニット入院医療管理料の算定要件に「重症度・看護必要度」が導入されました。
　平成18年、ここには書いてありませんけれども、７対１入院基本料が導入された後、平成20年、平成22年、平成24年にそれぞれ看護必要度の導入と基準の要件の変更といったところが盛り込まれてきております。
　16枚目以降は、看護必要度の評価方法についてでございます。
　１枚めくっていただきまして、一部意見として、看護必要度の評価方法等について客観性がないとか、いろいろ言われることがあるわけですが、評価方法については、下線で引いております通り、毎日一定の時刻にちゃんと判断基準に沿って実施していただく。
　評価については、研修を受けた者が行っており、記録と観察に基づいて行って、推測で測定してはいけないというようなことが書いてあり、一定程度客観性を担保しているということでございます。
　スライド18は、現在の重症度・看護必要度の評価票です。
　左側にＡ項目「モニタリング及び処置等」、右側にＢ項目「患者の状況等」という項目が並んでおります。
　先ほどから申し上げております基準該当の患者というのは、左側のＡ項目が２点以上、Ｂ項目が３点以上ということになっております。
　１枚めくっていただきます。
　今回の調査ですけれども、今ご覧いただいた現行の調査項目だけの調査ですと、それしか出てきませんので、平成24年度の厚生労働科学特別研究において、こういった今の項目にもっと追加した項目として検討すべきものはないかというものを、先行研究で項目を洗い出してまして、それを追加する形で平成24年度の当分科会の調査として行っています。
　スライド20は、24年度調査をこういうふうに行いましたというもので、はっきりわかるのがスライド21と22ですので、ご覧いただきたいと思います。
　上がＡ項目で、下がＢ項目になるわけですけれども、左側が現在の項目、右の点線で囲っているところが、特別研究を踏まえて、今回の調査のために追加した項目となっております。これをご覧いただければと思います。
　１枚めくっていただきまして、スライド23は、これも全部踏まえた形で今回の調査票というのはこういう構造になっているというのを概説しております。
　24ページ目以降が結果です。
　まず、24番目のスライドは、追加項目を抜いて、現在の看護必要度の項目で、病棟ごとに基準該当患者の割合を見たものであります。ご覧いただくとわかるように、基準該当患者の割合が一番高かったのが15対１一般病棟入院基本料。その下に７対１が続いておりまして、真ん中よりちょっと上に療養病棟入院基本料が入っています。
　下のほうに亜急性期、回復期というようなことが並んでいるということで、重症度・看護必要度の基準ということでやっていますけれども、７対１入院基本料が一番高いという構造になっていないという結果でございます。
　１枚おめくりいただきまして、スライド25は、現行の一般病棟用の重症度・看護必要度の評価項目を７対１入院基本料、療養病棟入院基本料、亜急性期入院管理料の患者さんで、どの項目が該当している割合が高いのかというのを分類したものでございます。
　ご覧いただくとわかるように、上からいきますと、「創傷処置」「血圧測定」、２つ飛ばしまして、「点滴ライン同時３本以上」と「心電図モニター１」「シリンジポンプの使用」「輸血や血液製剤の使用」という項目については、７対１入院基本料が高いという構造になっています。
　次に、上から３段目と４段目にあります「時間尿測定」と「呼吸ケア」という項目については、療養病棟のほうが該当率が高いということになっています。
　「専門的な治療・処置１」と書いてあるところは、１つの項目でなくて、右側にありますさまざまな項目をあわせた構造になっていますけれども、抗がん剤の使用とか、麻薬の使用といった項目も含めて、おおむね７対１入院基本料のほうが高い該当率になっているということでございます。
　スライド26は、特別研究を踏まえて、今回、現行の調査項目とは別に、追加項目として調査を行った項目の該当率であります。その中で、７対１入院基本料のほうが該当率が高かったのが、上から２つ目の「輸液ポンプの使用」と下から３番目「酸素飽和度の持続モニタリング」というもの。
　「専門的な治療・処置２」というのが、右側にあります複数の項目の集合体ですけれども、その中で７対１入院基本料の該当率が高かったのが、上から６番目「抗悪性腫瘍剤の内服」「麻薬の内服・貼付」、２つ飛んでいただいて、「抗血栓塞栓薬の持続点滴」という項目になっております。
　１枚めくっていただきます。
　先ほど７対１入院基本料の該当割合が高いというものの中に、左側の項目、Ａ（01）からＡ（09）、A（11）と並んでいるわけですが、その中に「点滴ライン同時３本以上」と「シリンジポンプの使用」、今回新たに追加した項目で「輸血ポンプの使用」というのが７対１入院基本料の該当率が高い項目だったのですけれども、それぞれ項目の相関性を調べてみると、「点滴ライン同時３本以上」と「シリンジポンプの使用」「輸血ポンプの使用」といったものについては、相関関係があるというような傾向が見られるということでございます。
　こういった相関関係のある項目については、３つを全部残すということよりは、いずれかの項目として評価してしまったほうがいいのではないかというのが１つの考え方であります。
　ここまでがＡ項目の話でございます。
　スライド28以降がＢ項目の話です。
　スライド28は、現行のＢ項目の７対１、療養、亜急性期での該当割合ですが、Ｂ項目については全て療養病棟入院基本料の該当率が一番高いということになっております。
　スライド29は、相関関係を調べますと、現在のＢ項目は全て極めて高い相関があるというのが見てとれると思います。ですので、７項目ありますけれども、統計学的な分析とか臨床的な視点も踏まえて項目の整理を行ってはどうかというのが一つの考え方でございます。
　スライド30は、今回、調査項目として追加した項目です。このうち７対１入院基本料のほうが該当率が高かった項目としては、下の４つの項目です。「身体的な症状の訴え」「計画に基づいた10分間以上の指導」「計画に基づいた10分間以上の意思決定支援」「その他（緊急入院・個室管理）」、こういった４つの項目が高かったということでございます。
　１枚めくっていただきまして、スライド31は、認知症の有無で重症度・看護必要度の該当率というのがどういうふうに変わるかということです。
　「認知症あり」のところをご覧いただくと、「認知症あり」の患者さんは、どの病棟でもＢ得点の平均値が高いということでございまして、一定程度Ｂ項目の中で認知症というものについての評価がされている、認知症の有無というのが看護必要度に反映されているといったことが見てとれるというのがスライド31でございます。
　スライド32は、看護必要度についての課題と論点です。
　18年に一般病棟７対１入院基本料が設けられて以降、看護必要度の見直しや、要件の引き上げといったことが行われてきたわけであります。現在の基準においては、７対１入院基本料を算定する医療機関よりも看護配置の低い医療機関で重症度・看護必要度の該当患者割合が高いといったような傾向も見てとれました。
　特にＢ項目は、一般病棟７対１入院基本料より療養病棟入院基本料のほうが該当率が高い項目ですとか、そういった項目の相関関係が高いものがあるということがわかりました。
　認知症については、一定程度現在の重症度・看護必要度の中で評価がされているのではないかという結果が得られております。
　こういった調査結果を踏まえて、評価項目についてどのように考えるかというのが論点でございます。
　続きまして、スライド33以降が経過措置のお話です。
　１枚めくっていただきまして、スライド35でございます。障害者施設等入院基本料と特殊疾患病棟入院料、特殊疾患入院医療管理料等の施設基準であります。
　入院医療管理料というのは病室単位で算定できるものですが、ほぼ特殊疾患病棟入院料と同じような考え方と思っていただければといいと思います。
　あとは、経過措置の対象になっております療養病棟を比較対照として右側に記載しております。
　ご覧いただくとわかるのですけれども、障害者施設ですとか特殊疾患病棟２というのは、これはどちらかなのですが、児童福祉法に基づく施設として認定されていれば、自動的にこの届け出ができることになっています。
　そうでなければ、その下に書いてあります患者像、重度の肢体不自由児（者）ですとか、脊髄損傷等の重症障害者、こういった患者さんの割合が７割以上いないと届け出られないという規定になっております。
　あとは、点数のところが1,566点からということで、横にご覧いただければと思います。
　包括範囲ですけれども、障害者病棟は出来高、特殊疾患病棟以降については一部包括という形になっております。
　スライド36は、それぞれの病棟についての患者像をより細かく記載したものであります。
　障害者施設等入院基本料と特殊疾患病棟入院料、これは「棟」が抜けていますけれども、これについては、重度の肢体不自由児（者）ですとか、脊髄損傷等の患者さん、下のほうに行くと、筋ジストロフィーの患者さんとか、難病の患者さんといったのが対象になっています。
　真ん中のところで「重度の意識障害者」と書いてありますが、ここだけは脳卒中後の患者を含む形で患者の該当割合が設定されているということで、障害者は７割以上、特殊疾患病棟は８割以上。
　「特殊疾患病棟入院料２」というのは、「特殊疾患病棟入院料１」の対象を除いた患者で、脳卒中後の患者及び認知症の患者を除いた形になっておりますので、後で出てきますけれども、重症心身障害児施設ですとか、精神発達遅滞の患者さんを多く抱えている施設になっております。
　スライド37以降は、こういった施設の届け出数とか病床数を示しております。
　スライド37が、障害者施設等入院基本料届出、スライド38が特殊疾患病棟入院料届出ということになっておりまして、平成18年に特殊疾患病棟に関する規定が大きく変更されましたので、その影響で18年以降、がらがらと動いているということだと思います。
　１枚めくっていただいて、病室単位で届け出る特殊疾患入院医療管理料については、横ばいで推移しているということであります。
　スライド40以降は、各病棟の患者さんの病名でございます。
　スライド40と41については、比較対照になります療養病棟入院基本料の患者さんの主病名ということで、ご覧いただくと、脳梗塞ですとか、脳内出血、そういった脳血管疾患の患者さん、肺炎、骨折、糖尿病とか、こういった病名が多いというのが見てとれると思います。
　これを頭の片隅に置いていただいて、スライド42は、障害者施設等入院基本料の患者さんの病名です。
　上３つは、神経難病ですとか、脳性麻痺、パーキンソン病といったのが並んでくるわけですが、４番目以降は、脳梗塞、脳内出血、肺炎ですとか、下のほうに行っていただきますと、腎不全とか骨折、こういった療養病棟に入っている患者さんと似通った病名も散見されるということであります。
　１枚おめくりいただきまして、43番のスライドは、特殊疾患病棟入院料１という病棟の患者さんの病名です。
　一番上は、やはり神経系の疾患なのですけれども、２番目以降は、脳梗塞、脳内出血、くも膜下出血といった療養病棟で上位にランクされるような病名が入っている。
　スライド44は、特殊疾患病棟入院料２についてですが、特殊疾患病棟入院料１の患者像を除いていますので、脳性麻痺ですとか、知的障害＜精神遅滞＞といったような患者さんが大体を占めておりまして、こういった施設がこれに該当するというのが見てとれるわけであります。
　ここまでが施設の概況と届け出状況ということでございます。
　45ページ目以降が経過措置の実態についてです。
　これは複雑ですので、細かく説明させていただきます。
　経過措置は、特殊疾患と障害者病棟を合わせて５本ありますが、類型で分けると３つぐらいになるというので、後で説明を聞いていただければわかっていただけると思います。
　スライド46は、特殊疾患病棟、特殊疾患入院管理料に関する経緯と経過措置の内容です。
　平成６年の特殊疾患療養病棟入院料というものが前身でありまして、これの入院料については、算定できる病床として、一般病床と療養病床と精神病床が全部それぞれこの入院料を算定できる、届け出ることができたわけであります。
　平成18年をご覧いただきますと、この中で対象病棟から療養病棟を除外するというのを平成18年改定で行いまして、一般病棟と精神病棟からしか算定できないというふうになりました。
　そのときに設けられた経過措置が下線を引いてある○１のところです。特殊疾患療養病棟入院料を算定していた療養病棟を療養病棟に転換させたわけですけれども、療養病棟に転換した場合、その対象患者については、２年間、医療区分の高い２と３にみなすという経過措置を設けております。これが経過措置の１つ目です。
　次に、平成20年の改定で、特殊疾患療養病棟入院料というのに療養病棟というのが当然なくなったので、「療養」という名前を取りまして、「特殊疾患病棟入院料」という名前に変更しました。
　そのときに、療養病棟への病棟ごとの転換を促進する措置と、特殊疾患病棟に入院している患者さんを療養病棟に転棟または転院させるという促進措置のために、この経過措置が２つ設けられています。
　経過措置○２と書いてあるものは、平成20年の改定以降２年間、特殊疾患病棟を算定している病棟ごと療養病棟に転換した場合は、２年間の間、その病院に入院している患者さんについて、医療区分を３にするという経過措置を設けています。
　もう一つが、特殊疾患病棟から療養病棟に患者さんを転院させた場合、その患者さんに限って医療区分を３にするという経過措置が設けられておりまして、これが経過措置○３ということになっております。これが平成22年３月31日までだったものが、平成22年、24年の改定で２年ごとに２回経過措置を延長していているということでございます。
　１枚めくっていただきまして、スライド47は障害者病棟です。これは同じ構造が平成20年でありまして、経過措置○４ですけれども、障害者施設等入院基本料を算定している病棟を病棟ごと療養病棟に転換した場合は、患者さんを医療区分の３にする。
　病棟に入院している患者さんを療養病棟に転棟または転院した場合は、医療区分の３にする。
　この５本の経過措置があり、いずれも平成26年３月31日まで延長するということがとられていまして、これについて検証するようにというのが、平成24年改定の附帯意見ということになっております。
　スライド48と49は、先ほど申し上げたように、それぞれの病棟の対象患者の像です。
　スライド50は、参考までに医療区分というのがどういうものでできているかというものでございます。
　１枚めくっていただきまして、経過措置の実態についてです。これは調査結果からお話をさせていただきます。
　まずは思い出していただきたいのは、スライド51以降は、18年改定のときに特殊疾患療養病棟を算定する療養病棟を特殊疾患病棟から除外した際の経過措置です。
　下のポンチ絵を見ていただくと、療養病棟が算定できなくなりましたので、それを療養病棟入院基本料の20対１配置のところに転換するという形になっておりまして、神経難病等の対象患者については、医療区分２と３にするという経過措置が設けられております。
　スライド53をご覧いただきたいのですが、今回の調査を返していただいた療養病棟、「Ｎ＝174」と書いてありますけれども、その療養病棟の中で18年に特殊疾患療養病棟から強制的に療養病棟に転換させられた病棟がどれぐらいあるかという割合は、およそ17.2％ということです。
　スライド54は、この経過措置の対象になっている病棟の中にいる患者さんが医療区分を引き上げるという経過措置をどれほど使っているかという利用状況です。
　上の段の横の棒グラフですが、0.7％しか使われていない。これは仮に経過措置がなくなった場合であっても医療区分２になるということで、それほど大きな影響はないだろうということであります。
　１枚めくっていただきまして、次は、特殊疾患と障害者病棟で病棟全部を療養病棟に転換した場合の経過措置○２と○４の実態についてでございます。
　スライド56を見ていただくとわかるように、四角で囲ってある病棟全部を療養病棟に転換させた場合に、この対象患者になっている人たちを医療区分３にするという経過措置であります。
　スライド57をご覧いただきたいと思います。
　今回の調査では、要するに、障害者病棟、特殊疾患病棟等から療養病棟に転換した病棟がどれぐらいあったかといいますと、障害者施設等の入院基本料を算定していたところから２つだけ療養病棟に転換したということで、特殊疾患病棟入院料等から転換した病棟はなかったという結果になっております。
　スライド58は、療養病棟に転換した２つの病棟、１つが療養の１、１つが療養の２に転換しているわけですけれども、その中にいる患者さんが医療区分３に引き上げるという経過措置を利用しているかということについては、対象患者は１人もいらっしゃらなかったという結果であります。
　最後、59番目以降です。今度は、特殊疾患病棟と障害者病棟にいる患者さんを療養病棟へ転棟・転院させた場合、その方だけ医療区分３にするというものがあります。これはスライド60です。どういう方がどれぐらいいるかという経過措置の実態です。
　スライド61をご覧いただきますと、今度は転院したり、転棟する患者さんについては、全ての療養病棟で調査しなければいけませんので、療養病棟全部の患者さんでどれぐらい利用しているかというのをお聞きしたわけですが、経過措置を利用している患者さんは誰もいらっしゃらなかったという結果でございます。
　最後、スライド62です。こういった結果を踏まえまして、既に経過措置については、もう利用されていないという現状がありまして、この利用実績がないということを踏まえて、経過措置を廃止することとしてはどうかということでございます。
　資料の説明は以上でございます。
○武藤分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、区切っていきますけれども、まず一般病棟入院基本料の見直しについての影響（その２）（重症度・看護必要度について）、スライド番号の32まで、前半のほうを御質疑、御討論いただきたいと思います。いかかでしょうか。安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
　スライド15を中心に御質問、確認になります。
　看護必要度あるいは重症度というものを導入した経緯について、ここに書いてございますが、Ａ項目がモニタリング及び処置等、Ｂ項目が患者の状況等ですが、Ａ項目につきましては、医療提供者の視点に立ったもの、患者に対して何をしているかということが何項目か挙げられていますけれども、この当時の検討で、患者自身の状況、すなわちバイタルサインがどうであったか、発熱があるのか、ないのか、PaO2の実際の観察値、そういった患者自体をあらわすものは対象にならなかったのかどうか、ちょっと確認したいと思います。いかがでございましょうか。
○武藤分科会長
　事務局、いかがですか。
○武藤分科会長
　では、嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
　私は、看護必要度のこの調査の開発のころにちょっとかかわったことがございまして、そのとき、患者さんの状態把握のための項目と、看護を提供している側の行動、どんな行動をしているかということで、患者の評価の視点として170の評価指標、血圧測定、その他、そういう指標と、看護師がどういうケアを提供しているかという項目をリストアップしまして、どういう患者さんにどういうケアを提供しているかという綿密な調査、患者さんで言うと何十万人分かの調査の結果、この項目が、患者さんの評価と看護師が提供している看護の手のかかりぐあいとが評価できる項目として選ばれたということです。私も調査にかかわりまして、そういうことが結果として出ております。それで使われ始めたということになっております。
○武藤分科会長
　安藤委員、いかがですか。
○安藤委員
　要するに、百数十項目の中には、先ほど僕が示しましたような患者のバイタルサインとか、あるいは病名とか、術前なのか、術後なのか、絶食があるのか、ないのかというのが入っておったと思うのですけれども、それらよりも有意差があったから選ばれたわけですか。それとも別の意図があったのでしょうか。
○武藤分科会長
　嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
　細かなことは今、記憶にないのですが、例えば病名だと、虫垂炎で入院すると、入院当日は手がかからないのですが、２日目、手術になると手がかかる。病名だけで必要度がなかなかわからないということ。あと、バイタルサインについても、バイタルサインを測定するというのは、ほとんどの入院患者さんに発生しますので、そのことだけでは患者さんの手のかかりぐあいというのがわかりにくい。その中で例えば血圧測定とか、そういうことが幾つか出てきているというふうに思います。
○安藤委員
　バイタルサインというのは、その実数です。血圧が80以下、ショック状態であるかどうかという実数です。体温が38度以上あるとか、意識レベルが実際JCSでどうだこうだ、そういう実際の患者の状態をあらわす指標が使われていないのですか。
○嶋森委員
　最初に患者さんの状態把握の170項目で、患者がどういう状態で、どういう病名で、何日目に入院して、どういうケアを受けているかという調査を１分ごとのタイムスタディーをとっていまして、その中で患者の基礎調査としてそれが行われています。
○武藤分科会長
　では、事務局のほうからどうぞ。
○一戸補佐
　安藤委員がおっしゃっているのは、多分患者さんの数字であらわされる状態を評価する項目ではないのかということなのですけれども、現在の看護必要度の項目については、その評価を行っているかどうかというのが定義になっていて、患者さんがショック状態なので何点にしますというような項目に今はなっていないという事実です。
○安藤委員
　恐らく今後の議論になると思いますが、看護必要度等について今、実際に見直しをされているようにお伺いしましたけれども、現在のものは少し不足な点があるから、また別の項目を追加するか、少し捨て去るものがあるかもしれぬということですが、原点に返ってもう一回虚心坦懐に見直しをしたほうがいいのではないかなと思うものですから、御質問をしたわけでございます。
　恐らく実際の一人一人の患者の状態というのは、患者が我々に与えるいろんなパラメーター、数字であるとか、そういうもののほうがよっぽどこういう評価には適しているのではないかなと思うから、そう言いました。
　以上でございます。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　武久委員、どうぞ。
○武久委員
　我々医者から見ると、病気の状態によって評価するというのは、私も適切だと思うのですけれども、例えば血圧をはかったり、バイタルでいろいろ変化したときに、それにちゃんと対応していろんな処置をしたか、しないかによって手間が全然違うわけです。
　例えば極端な場合、ターミナルだから昇圧剤も何もやらないとなったら、血圧が下がっても、それだけで重症度が上がるというのも、これまたおかしいことで、要するに、点滴なり３本ルートなりいろんなことは、全部医師が指示して、看護師が対応してくれているわけですから、それは医師と看護師の連動の行為なのです。
　そのときに、バイタルサインがどうのこうのというよりも、それに対して迅速に何かをしたかということに対する評価だと私は理解しているのです。
○武藤分科会長
　筒井委員、どうぞ。
○筒井委員
　もともとの重症度をつくった際には、先ほど嶋森委員が御説明されたように、患者さんのバイタルサイン等の、生理学的な指標に関する値は全て測定しました。この調査では、こういったバイタルサイン以外にもかなり細かいデータがとられています。それは、ICUには24時間、看護師も医師もあられますので、彼らが必要とする値や、これに加えて、どのようにこの病棟に入室することになったかといったエピソードに関する事由等、全ての情報を収集して解析をしています。
　そして、今の看護必要度の状態に関する評価項目が抽出されてきたわけですが、この抽出の根拠として説明するとなれば、今、武久委員がおっしゃられたように、患者の状態はICU等では、刻々と変化するわけです。ですから、どの値と、患者の状態として残すことにするかということを決めるのは、意外に難しいわけです。それで、先ほど、嶋森委員がご説明されたように、この患者の状態に対応して、看護師・医師がどのような医療行為をしたかという調査を同時にしておりましたので、こちらのほうのデータを用いて、患者をスクリーニングするための項目を選定したのです。
　当時、特定集中治療室に、バイタルサインから言えば、相応しくないような患者もおられました。実際に私も調査に行きましたが、ベッドの上に座って自分で御飯を食べておられるような患者さんがおられて、大変驚いたのですけれども、そのような患者さんも入っているような病院もありました。
その患者に対して、医師とか看護師がどのような行為をしたかということはもちろん、ほとんどは、重篤な状況の患者さんであったわけですが、この重篤さの内容は、先ほど申し上げた生理学的な指標に関する値の組み合わせとして示すとしても、かなり多様性がありました。それで、先ほど武久委員がおっしゃられたような、このような患者たちに、その状態に応じて、その時々に実施されている医師・看護師の行為に着目した評価項目づくりをしたということなのです。
　患者さんの状態についてのデータは、同時の調査では、全ての病院が大体網羅的にとっています。ですから、ご質問に答えるのであれば、そういうデータはあります。しかし、これらの指標の値の組み合わせの複雑さを勘案するよりかは、そういった状態に対して適切な処置がなされていると仮定して、医師や看護師の実施していた処置や療養上の世話を評価しましょうということで、看護必要度に関する項目は選ばれたということです。そして、これをスクリーニングの指標として、診療報酬にはじめてのせたのがこの重症度指標でした。
○武藤分科会長
　よろしいでしょうか。高智委員、どうぞ。
○高智委員
　看護必要度について、私どもの意見と、改めて強く指摘しておきたい点を、申し上げたいと思います。
　スライド５をご覧いただきたいと思います。現行の７対１入院基本料の算定要件におきましては、看護必要度の基準を満たす患者は１割５分以上となっております。
　現行の看護必要度を見直す際には、この１割５分以上というラインが妥当かということにつきましても、検討されてしかるべきと考えておりますが、いかがでございましょうか。
　もう一つの意見は、７対１入院基本料算定病院で提供される医療を急性期医療と位置づけるのであれば、例えば救急車の受け入れ件数等を勘案した救急医療の実績、あるいは難易度の高い手術件数といった複雑性など、実際に展開される医療の内容を要件に組み入れることを検討できないか。
　それから、あえて指摘をさせていただきたい点について申し上げます。
　スライド24をご覧いただきたいと思います。
　現行の重症度・看護必要度につきましては、急性期で入院している患者の実態と合致していないため、現行の基準を見直すことは当然必要でございますが、資料にも示されているように、現行の７対１に入院している患者が急性期患者だけに限られていないという実態がございます。先ほどの説明どおり、むしろ幅広い患者が入院している実態があるということをこの際、確認の意味も含めましてきちっと再確認して押さえておくべきだと思います。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　それでは、ほかにございますでしょうか。嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
　項目の見直しに関連して、25のスライドで、御提案いただきましたＡ項目について、先ほど委員がおっしゃったように、15対１一般病棟入院基本料が高い得点になっていることの要因に、Ａ項目の「呼吸ケア」が療養病棟では非常に高くなっております。
　「呼吸ケア」というのは、例えば在宅でも人工呼吸器等を使う患者さんがいらっしゃるので、急性期ではない患者さんにも高い。そういう点数が入っているために、多少そこがずれているのではないかと思われますので、Ａ項目については、７対１で確率の高い点数が出ている項目をとって、余り差がないところについては検討する必要があるのではないかと思います。特に「呼吸ケア」等については少し検討していただく。
　「創傷処置」も、必ずしも急性期だけではなくて、療養でも高いですので、このあたり。
　もう一つ、右の専門的な治療については、おおむね７対１のほうが高いようですが、「昇圧剤の使用」や「抗不整脈剤の使用」等については、やはり逆転しておりますので、このあたりは検討が必要ではないかと思います。
　26のスライドのところです。これは７対１のほうが高い点数が多いのですが、「広範・複雑なスキンケア」というのは、25のスライドと同じように療養が高いですので、この辺は少し検討が必要だというふうに思われます。
　新たな項目については、「抗悪性腫瘍剤の内服」「麻薬の内服・貼付」、このあたりをＡ項目に入れるというのはよろしいのではないかというふうに考えられます。
　スライド29のＢ項目については、実は看護系の中では、かなり項目が多いので、できるだけ少なくしてほしいという意見がいろいろ出ますので、スライド29のように相関性がはっきりしているものでしたら、有効なものをとっていくというのがいいのではないか。
　30のスライドについては、「計画に基づいた10分間以上の指導」や「計画に基づいた10分間以上の意思決定支援」は、急性期で在院日数が非常に短くなりますと、患者さんにこの先どういうふうにするのか、在宅にするのか、在宅にするのだと、どういう機械や施設の整備をするのかということも含めて、非常に重要な項目だと思いますので、７対１が高いようでしたら、ぜひこれも入れていくというのがいいのではないかと思います。
　今のところ、以上でございます。
○武藤分科会長
　具体的なＡ項目、Ｂ項目に関する御提案がありましたけれども、そのほかにございますか。池田委員、どうぞ。
○池田委員
　今の御指摘のスライドの中で私が違和感といいますか、ちょっと実態とどうかなと思いましたのが、26枚目の右側の上から８つ目「降圧剤の使用」という項目でございます。
　７対１では２％ぐらいで、療養で９％ぐらいということでありますが、記入の要領を見ますと、注射剤のみについて記入するということのようですが、実際記入する調査票のほうには「降圧剤の使用」と書いてあるので、本当に注射剤だけの数値がこんなに高いのかなというのが、私がやや疑問に思うところでございました。もしこれが十分な検証がなされて、注射剤だけにつけられていることが確認できているのであれば問題ないのですが、そこの数字については疑問に思いました。
○武藤分科会長
　事務局のほうから何かございますか。
○習田補佐
　事実関係の御説明だけなのですが、確かに調査票では「降圧剤の使用」と書いているのですが、記入要領には「注射薬」というふうに説明をしております。記入要領通り「注射薬」のみを選択して調査票に記入したかどうかという確認ができない状況です。
○武藤分科会長
　石川委員、どうぞ。
○石川委員
　重症度と看護必要度ですけれども、やはり患者さんの病態だとか、それを数字だけでなくて、看護だとかそういう行動から見るということはよくわかるのですが、今の「降圧剤の使用」の調査のように、全く病態として浮かび上がらない調査をやっても余り意味がないと思うのです。
　降圧剤を使わなければいけないというのは、例えば脳血管障害をどうしても避けなければいけない、あるいは大動脈破裂みたいなもので避けなければいけないという大変重症のものをイメージしているのだけれども、恐らくこれは経口の降圧剤も含めてチェックされている可能性があるということですね。
　それは同時に「呼吸ケア」の内容の問題も混同されている要素が非常に高いということと、創傷処置の内容についても、かなりいろんなものがまじっているために、行動でこういう統計をとったときには病像が余り浮かび上がらないです。
　ですから、この辺のところをもう少しクリアに説明、あるいは調査する必要があるのではないかと思います。
○武藤分科会長
　どうぞ。
○筒井委員
　これは先ほどご説明がありましたように、昨年度の厚生労働省の特別研究の中で、日看協、看保連、看護系の学会の学識者の方々に集まっていただいて、今後、もし７対１を急性期に相応しい病棟として、また、そのためには、ここに入院すべき患者をスクリーニングするために必要といった項目を追加してほしいというこを依頼して追加した項目と従来の看護必要度として研修も実施して、評価方法が確立している項目が混在しているために、その評価には若干の齟齬が生じているということだと推察します。この26枚目の右側のものは、先ほど申し上げましたように、全部特研で追加した項目です。この新たに追加した項目については、項目の評価についての研修をやっていないのです。
　ただし、先ほども事務局がご説明されたように、追加的な項目については要綱をお配りしておりまして、高血圧の治療としてそういった薬剤を注射した場合のみ、それを評価するとは書いてはいるのですけれども、先生方のおっしゃったような誤解による評価がなされた可能性はあります。
　このことは、項目の評価にあたっては、通知で「こうしなさい」と書くだけではだめで、現行のように、かなり丁寧な研修をする必要があるということもいえます。また、創傷処置については、どういう創傷かということが記録されるということを看護必要度の研修の中では明確にしていますので、記録がないものについては、「処置あり」とはできないという定義となっていますので、それが、どのような処置であったｎかは、記録をみればわかるでしょう。現時点では、創傷処置については、療養でこの定義にあった内容が実施されていたのだと思います。
○武藤分科会長
　１点だけ、「呼吸ケア」の内容に関してアンケートでは聞いているのですか？
○筒井委員
　特研で実施した療養型に対するこの調査につきましては、看護必要度の研修を受けたことがあるという病院を一応チョイスして、評価項目を評価していただいているはずなのです。でしが、「呼吸ケア」の定義に含まれる処置として「痰の吸引」というのがありまして、おそらくこの処置が療養型では多くなっているのではないかと考えています。
○武藤分科会長
　では、事務局からどうぞ。
○習田補佐
　今の筒井委員の発言の補足なのですが、「呼吸ケア」の中には人工呼吸器管理、酸素吸入、気道内吸引、口腔内吸引、痰を出すための体位ドレナージ、スクウィージングのいずれかに該当した場合について、「あり」になります。今回の調査の中では、患者さんの疾患名や状態について情報をとっておりますので、さらに分析できるかどうかという点については少し検討させていただきたいと思います。
○武藤分科会長
　それでは、安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
　この分科会が行った調査以外の特別研究が議論の俎上に上がっておるということで、これが恐らく活用されるのだろうという前提でお伺いしますが、スライド19について、そもそもこの調査対象はパイロットスタディーでしょうから、抽出された施設が対象なのですけれども、回収率であるとかそういうところは表示されていないようですが、十分な回収がなされたのでしょうか。
○武藤分科会長
　事務局からお願いします。
○習田補佐
　特別研究の回収率ですが、19ページに書かれてありますように、DPCII群の病院と一般病棟の10対１、13対１で合わせて201施設を抽出して調査をした結果、117施設、58％の回収率となっております。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　武久委員、どうぞ。
○武久委員
　スライド50を見ていただいたらわかりますように、これが療養病床に課せられている医療区分というものです。これは人工呼吸器とか、かなり重度な人を含んでいる項目です。この医療区分３と２というものをよく対照していただいた上で、スライド24を見ていただきますと、療養病床は10対１とほとんど変わらないし、７対１の一部の病棟よりも重い。15％ぐらいになる。
　これは、今、問題になりましたように、項目でなしに、「現基準」と書いてありますように、現在の基準です。26の部分は入っていないということを御承知おきの上、お話をしたいと思います。
　医政局の病床機能のときに私がヒアリングで申しましたけれども、療養病床の中には看護必要度が50％以上の病棟もありますし、10％以下の病棟もある。したがって、これが平均15％になっている。
　一つ担当の事務局に質問ですけれども、ケアミックスでの療養病床と療養病床だけの病院とでは療養病床の使い方が全く違うということを、多分皆さん方は御存じない。
　７対１と療養病床が病院の中に一緒にありますと、重度になってくると、重いわけですから７対１のほうへ移す。これは当然で適正だと思いますけれども、ある程度よくなったら療養へ移す。病院の中での治療密度が高いほうに重症患者を移すというのは当たり前の話だと思うのです。
　ところが、療養病床だけの病院では、重度だろうが、ある程度落ちついていようが、全部そこの療養病床で治す。
　したがって、ケアミックスのところは20対１でなしに、要するに、20対１ということは、医療区分２、３が80％以上、これは縛りがありますけれども、こういう病態の人は７対１のほうへ移して治療する。したがって、医療区分２、３が80％以上ないから、25対１が多いというふうになっていると思うのですが、この療養病床の部分は、ケアミックスの病院の部分が多いのか、それとも療養病床単独のところが多いのかによって全然変わってくるのです。この母体がどういうふうになっているか、ちょっと明らかにしていただきたいのです。
　ついでに、医療区分は慢性期医療の指標だと神野委員がこの間おっしゃったのですが、看護必要度は急性期医療の指標かというと、両方に使えるわけです。当然のことであって、人間が重症になって瀕死の状態になったときには、現在の医療では、急性期でやる医療と慢性期でやる医療とでそんなに大きく変わりはないのです。要するに、中心静脈用を入れて、３本ルートで抗生物質とか昇圧剤とか、例えば血糖が高ければインスリンをやるとか、シリンジポンプでやるとか、これは当たり前の話であって、時間尿も測定するし、モニターもするし、これは７対１の特許ではないのです。現在の医療の水準なのです。これを当然行っているわけです。
　ところが、ケアミックス病院では、そういうのは全部７対１でやっていて、療養病床では行っていないから、療養病床はそういう重症者を見ていないのだというふうに自分の病院のことを参考にして、勝手に誤解している可能性があると思います。
　この辺のところは、24ページの表でわかるように、医療区分というのはもう既に使命を終えたと思いますので、この中で急性期だけしかないものに特化していくよりは、現在の看護必要度を急性期病床も亜急性期病床も慢性期病床も普遍的に適用することによって、一連の流れというものが看護必要度で１人の歴史としてわかるというほうが適切ではないかということです。
　１つの質問と１つの提案をさせていただきます。
○武藤分科会長
　では、前半の質問の施設類型について、どうですか。
○一戸補佐
　今回の調査票では、病院の中でどういう病棟を届け出ているかというのを聞いていますので、今、手元でお答えできるかと言われれば、できないのですけれども、ケアミックスの病院と療養病棟単独の病院との違いというのは、計算はできると思います。ただ、今はちょっと出せない。
　もう一つ御意見としていただいたのは、今回初めて病棟横断的に看護必要度ですとか、ADLも含めて医療区分のデータをとったと思うのです。こういったデータを横で見ながら病棟の機能分化というのを今、議論させていただいているのですが、こういうのが有効なのだということならば、そういう考え方もあるかと思いますけれども、こういう研究結果を見て御議論いただくのだろうというふうに思います。
　回収率の御意見が安藤委員からあったと思うのですが、これは特別研究のデータをここに持ち込んでいるわけではなくて、特別研究で項目の追加が必要かどうかということだけを議論して、それを持ってきている。研究の結果を用いないで、用いているデータは当分科会で行った調査のデータですので、特別研究のデータは一切持ってきていないということになります。
○武藤分科会長
　今の点について、よろしいですか。
　では、石川委員、どうぞ。
○石川委員
　済みません、２点ばかりあります。
　まず、24の表で見ると、７対１が、Ａ項目、Ｂ項目で考えますと、急性期だけではないのではないかとか、いろいろ推測されるところがあるのだと思うのですが、まず先ほどからの議論で、Ａ項目、Ａ項目の内容、そういったものでもう少し厳密に分けることが必要だろうという意見でございます。
　追加項目、26番の問題でございますけれども、これは看護師さんのほうのいろいろな会議だとか、そういったところで出てきた追加項目と言うのですが、７対１というところで議論する中に、例えば大動脈バルーンパンピングとか、そういったものが追加項目として妥当なものか、いかがなものかとずっと思っているわけです。ここら辺のある項目は、基本的には大学病院だとか、あるいはICUの一部だとか、そういったところで行われるような議論であって、７対１全てを評価できるような追加項目であるかどうかという疑問が生じました。
　意見です。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　ほかにございますでしょうか。佐柳委員、どうぞ。
○佐柳委員
　７対１というか、急性期の指標として、確かに今回の整理の仕方、分析は非常に当を得ていると思うのですけれども、その中で、療養病床も含めて看護というのは共通だという先ほどの意見も一つあるのだと思うのですが、もう一つ、やはり急性期は急性期らしい指標づくりというのも当然必要だと思います。
　これからのつくり方として、急性期の中でいけば、いかに短期の間に結果を出してくるかという指標が極めて大切だろうと思うのです。そういう意味での指標が少し足りない。特に重症度の問題について、やっているよと。先ほど徐々に指標ができて、基準ができると、みんな波がだんだん基準より上に寄ってきて、どんどん手間暇をかけていくということを逆に誘導している。
　全てが要らぬことだとは言いませんけれども、基準ができると、どうしてもそれに合わせてくるという操作があるわけで、次々と行為を多くしていくという行為も一つあると思うので、こういった経済誘導をやっていくときには、あるべき論も考えれば、もう少し結果を重視するということも一つ重要ではないかなという気がします。
　看護必要度のほうのＢ項目については、今回試しだろうと思うのですが、10分間で指導をやったとか、あるいは意思決定を補助したとか、こういうのは急性期の看護の役割としてこれからも大いに期待していただかなければいけない。どんどん仕事をふやして時間をつぶしておれば点数が高くなるというよりは、もっとじっくりと時間をかけてやる。10分間やれば何とかなるというのも最初のスタートだと思うのですが、それでもってどれだけ在宅への回帰がされたかとか、その後、スムーズになったかということも組み合わせて指標化する必要があると思うのです。
　こういった指標づくり、いわゆるプロセスでもアウトカムを想定していったプロセスみたいなもの、そういう指標づくりがこれからもうちょっと工夫されるべきではないかなという気がします。望ましい結果に誘導するという意味です。
○武藤分科会長
　何か具体的なアウトカム評価項目の御提案はありますか。
○佐柳委員
　いや、まだ考えていません。
○武藤分科会長
　では、嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
　武久委員の意見に半分賛成で、半分少しあるのですが、看護を提供している医療機関、急性期も慢性期も療養も含めて同じような指標で評価するというのは大変よくて、今、そのことができたので違いというのが見えてきているので、大変いいのではないかと思うのです。
　そのときに、一つは、急性期、慢性期、療養と機能を分けていこうというのがこの分科会の狙いとすると、先ほどちょっと申し上げました療養型と７対１との評価が逆転している項目と区分がしにくい項目については少し外して、区分を分けて、Ｂ項目は、急性期でも意識がないと高い。同時に、意識はないけれども、人工呼吸器で在宅している人もＢは高い。ＡとＢの特徴というのは、在宅か、入院か、急性期かどうかというのでかなり違うというふうに私は認識していますので、そういう違いが見えるような項目にぜひ整理していただいて、いろんなところで看護必要度をはかって、区分ができるような形になると非常にいいなと思います。
○武藤分科会長
　筒井委員、どうぞ。
○筒井委員
　佐柳委員のお話で手間をかけるという観点からいくと、例えば血圧測定などというのは、自動血圧計がありまして、官後必要度の研修の際には、記録というのは、この自動血圧計からデータを抜き出して、記録に貼ればよいのですがというような質問も多いのです。もちろん、これはだめで、血圧の変動に対して、看護師は、どのような専門的見解があるのかといることについて記述することを求めています。しかし、こういったことが質問されるようになっているわけですから、同じく自動的に測定し、その値を記録することができる心電図モニターについても、見直しが必要だと思います。
　アウトカムについては、このデータからも十分、分析できる方法があります。在院日数というか、転帰のデータをとっておられるはずなので、看護必要度の得点が何点で、どこに退院しているかという分析をすればよいと思います。
さらに、この調査の患者たちの診断名はわかりますので、どのような患者さんがどのように退院しているかというプロフィールがわかるはずなので、そういった解析を少し出していただいて検討していくことが、一つのアウトカム指標をつくるデータになるのではないかと思います。
　３点目ですが、先ほどから議論になっていますけれども、日本の今の状態は機能分化をしなければいけないと言っているわけで、つまり、日本では、そのほとんどの病床がいわば」、ケアミックス状態になっております。これは、65歳以上の割合が既に６割を超え、75歳以上の患者も相当な数の方が入院されているわけです。
これらの患者は、恒例でその多くの方々は、慢性疾患を持っていて、さらに急性増悪で入ってこられているわけですが、ADLも低下しているわけです。この結果として、７対１の看護師達は、日々、こういった患者たちの排泄の世話や、移乗や、食事といった療養上の世話に忙殺されているのです。本来、急性期で実施する処置はどの範囲とするのか、こういった高齢患者の療養上の世話をどこまで７対１の急性期病院でやるのかといったことを考えていくべき時期にきているのではないかと思います。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　ほかにございますでしょうか。藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
　事務局にお願いと質問があります。
　お願いは、24ページの病床区分別のグラフは、それぞれのＮ数と、当然SDなりの揺らぎを出していただかないと、これはもしかしたらほとんど有意差がないという部分もかなりあって、これだけ見ると、あたかも15対１が重いように見えますけれども、多分これはＮ数が少なくて、ものすごいばらつきがあると思うのです。
　ですから、ぜひこの手のものは平均値だけでなく、必ず母数とSD。多分箱ひげ図で描いてもらうのが一番いいと思うのですけれども、そういうふうに出してください。
　これは指摘ですが、12ページは、グラフが入れ違っているということだったのですけれども、７対１と10対１で、下のほうの７対１で平成21年のピークが明らかに左にずれているのに、上のほうの平均値を見ると、むしろ高くなっていて、これは明らかにmiscalculationだろうと思うのです。ですから、これをぜひもう一回再計算していただきたいと思います。
　あと、これだけ一気にずれたのは、特定機能病院では研修の成果なのでしょうか。21年と24年以降は明らかにピークがずれている。僕は、患者像はほとんどずれていると思わない。特に大学病院は看護必要度に関してはそれほど取り組んでこなかったと思うのです。
　最後は質問なのですけれども、５ページ目、まさにこの基準の見直しということで、今、７対１に関しては在院日数と看護必要度しかないわけです。その他のものというのは検討する余地があるのかどうか。前回も指摘しましたが、７対１病院の８割はDPC病院なのです。そうすると、例えば複雑性とか効率性という急性期を代表できるような指標というのは、もう既にあるのです。そういうのがありながら、かつ看護必要度という物すごく手間のかかるものを医療機関に強いて、これだけのまとまらない議論がされているのであれば、むしろもっと客観的な指標をつくっていくということが当然できるだろうなと思う。
　10対１は難しいかもしれませんけれども、７対１は十分にDPCデータで可能だと思いますので、そこは検討できるのか、できないのか。これしかありませんというのであれば、それはもう議論がありませんけれども。
　質問です。
○武藤分科会長
　質問が２つと提案が１つです。どうぞ。
○一戸補佐
　データの出し方は、また工夫させていただきたいと思います。
　今回、７対１の見直しについての議論で、看護必要度のデータを出させていただいて議論しているのですが、１カ月以上前になってしまいましたけれども、第１回目では平均在院日数の議論をさせていただいていて、そのときの資料には、平均在院日数だけではなくて、在宅復帰率ですとか、手術件数の有無ですとか、救急の有無とか、そういったデータも出させていただいて、議論をさせていただいたということです。
　今回、８項目調査をしていまして、今回で５項目なのですけれども、一通り議論が終わった段階で最初の議論まで振り返って、もう一度トータルの議論をしていただくという形になるかと思います。
　そういった御意見も踏まえて、もう一回資料を出させていただくという形になると思います。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　佐柳委員、どうぞ。
○佐柳委員
　先ほどの意見の続きですが、アウトカム指標を何か考えているかという話もちょっとありました。
　例えばそれぞれ上がっているＡ項目の中でも、点滴ライン３本というと、まさしくあってはならないぐらいどんどん本数をふやしていくような、むしろそちらのほうへ誘導になっているので、例えば３本をなくす、１本にするのにどれぐらい掛かるかという形のもの。
　それぞれここにあるのは、手間暇をいっぱいかけていますという作業になっているので、これがなくなったところで評価するとか、そういった評価も一つのやり方ではないかなという気がします。
○武藤分科会長
　ほかにございますか。池田委員、どうぞ。
○池田委員
　先ほど藤森委員が指摘された10枚目から13枚目ぐらいまでのグラフと数値の見ばえが違うというところは、私もやや気になっていたのですが、このグラフの読み方を確認のために教えていただきたいのです。
　例えば10枚目でありますと、平成24年、赤い線のグラフ上のピークが、高さとしては30％、数値としては17、18ぐらいのところにあるように思いますが、横軸は、本来各病院ごとに連続値といいますか、小数点でも出てくる数字だと思うのですが、例えば高さ30％というのは、例えば17～18％の中に入っている病院が30％ありますよといった、幅を持ったような形での集計になっている。つまり、これはスムーズにつないであるので、これで平均値を出すと右の値とうまく合わないような気もするのですが、この集計の仕方をどのようにされているか。例えば何ポイント刻みということでこれを集計されたのかというのが確認として１点。
　もう一点ありますが、これは別のことなので後ほど伺います。
○武藤分科会長
　では、まず最初の質問、集計方法について、いいですか。
○習田補佐
　集計方法は、２％刻みになっています。
○石川委員
　そうすると、スムージングをかけたような形になっているので、右の平均値がどんどん上がっているように見えるのに、グラフのピークがうまく合っていないということで、ちょっと誤解が生じるような形になっていると理解してよろしいですか。
○習田補佐
　はい。
○石川委員
　それとちょっと関連いたしまして、グラフは11枚目になりますが、これは10対１の病院のＮ数が、21年に比べて24年のほうが大分ふえていて、その影響で大きく値が変わってきているのだというような御説明だったかと思うのですが、できましたら、例えば平成22年、962病院に関して、その後どのように推移していったかという経年的な変化の値が見られると、より経年的な変化というのが明らかになると思うので、もし可能であれば、そのようなものもお示しいただけるといいのではないかと思いました。
　もう一点は全く別の件でございまして、31枚目です。
　認知症の有無別の得点の平均値の差、ここは決定をされているわけでありますけれども、現場の先生方にも教えていただきたいのが、「認知症あり」の患者さんの割合がちょっと少ないように思えておりまして、例えば７対１ですと１％弱です。療養などでも１割ぐらいということで、病名の上位の３つの中に「認知症」という病名が書かれていた患者さんが「認知症あり」とここでは集計をされているのだと思うのですが、上位３つの病名に「認知症」というふうに必ずしも入ってこないけれども、実態としては認知症というような方が恐らく病棟にはいらっしゃるのではないかと思うので、ここで有意差が出ているのは、認知症というのは病態の中で非常に重要であり、上位の疾患として位置づけられるような患者さんが選ばれて集計されているのかなというふうにやや思ったのですが、そのあたりの解釈をどのように考えたらいいか、ちょっと教えていただきたいと思います。
○武藤分科会長
　では、まず経年変化から行きますか。
○習田補佐
　経年変化については、できるかどうか確認をしてみたいと思います。
○武藤分科会長
　あと、今まで委員の皆さんから、スライド31、32の認知症に関して御意見がなかったのですが、それも含めて、今の池田委員の指摘も含めて、どなたか御意見ございますか。
　では、事務局からどうぞ。
○習田補佐
　注釈にございますように、今回、３つの傷病名しか調査の中でとっておりませんので、それ以外の傷病名の認知症の方は含まれていません。認知症患者のうち、どの程度をカバーできているか確認しなければなんともいえませんが、御指摘のようなことがあるかもしれません。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　武久委員、どうぞ。
○武久委員
　佐柳委員の先ほどの御発言なのですけれども、ちょっとはっきり聞こえなかったのですが、３本ルートを１本にして、評価したほうがいいのではないかというふうに聞こえたのですけれども、現場の臨床医の立場から言いますと、例えばレギュラーインスリンとイノバンのような昇圧剤を、例えばよくなっていくという過程だったらいいのですが、例えば１本のボトルに全部入れてしまいますと、とてもじゃないことになります。
　まして抗生物質は、血中濃度が重要ですので、100ミリリットルの生食に入れて、すとんと落とすというのが常識です。そうすると、重症のときはどうしても３本ルートが要るわけです。それを１本にするということは、ちょっと意味がよくわからなかったので、臨床の現場から言うと、ちょっと理解に苦しむ発言でした。
○武藤分科会長
　どうぞ。
○佐柳委員
　説明が十分でなくて、ごめんなさい。私は、マカロニ人間から早く脱する指標をつくったほうがいいという意図なので、必要な行為を少なくするということでなくて、回復を進めていくことも評価し、手間暇をいっぱいかけるという指標とはちょっと別に回復の成果を評価する指標と組み合わせるべきではないかという意図の例です。
○武藤分科会長
　認知症の問題について、どなたからも御意見が出なかったのですが、いかがですか。
　嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
　認知症の場合は、非常に手がかかる。いろんなことがわかってもらえないとか、ケアするにも患者さんにわかってもらえないので、時間がかかるという意味で、Ｂ項目は高く出ていて、「認知症あり」の患者さんが高いというのは本当にそうだなと思いますので、そういう意味で、この調査結果が認知症の症状の一つを評価していると捉えていいと思いますので、これでいいのではないかと思います。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　石川委員、どうぞ。
○石川委員
　認知症のことについては推測でしかないのですけれども、自分も７対１とか10対１の医療を実際に見ていますと、認知症がきつい患者さんは、どうしても７対１とか10対１のところでは引き取りにくい現状があります。そういうことが反映されているのかなというのは一つ思います。
　先ほどの点滴ルートの話というのは、重症度ということで考えますと、やはり３本だとか、シリンジの問題、それからポンプはかなり普及しているので、ポンプはどうかというのがあるのですが、これは重要かなというふうに思います。３本というのはすごく大事なことだと思っております。消してはいけない。これが１本になったからよく頑張ったとかということにもならないと思います。
○武藤分科会長
　大分時間もたちましたけれども、Ａ項目、Ｂ項目の整理及びその追加項目に関して、最後にまた戻ってきてもよろしいと思いますので、次の特殊疾患、障害者病棟のほうに移ってよろしいですか。
　武久委員、どうぞ。
○武久委員
　もう一度24ページのスライドを見ると、亜急性というのが異常に低いのです。本来亜急性というのは、急性期の治療がまだ不十分であるということで今、設けられているように理解しているわけでして、全国で１万7,000床程度しかなので、少ないデータだと思いますけれども、前回のときも骨折の人が多いとか、重症度としては軽い人がいるということがわかったので、このデータは、なるほど、もっともなデータだと思いますが、この状態と療養病床とでは重症度で何倍もの開きがある。しかも、入院費は、前回に示したように亜急性のほうが10万以上高い。この不整合性といいますか、そういうこと。
　それから、ここの順番になりますけれども、先ほど言いましたように、20対１の療養病床だけをとってここへ示しますと、多分一番上に行くのではないかと思います。
　というのは、医療区分２、３というのは、物すごい重い人なのです。それを80％見なさいと国から言われたから見ているわけですよ。なのに、療養病床は医療のレベルが低いとかと前に言われた委員がいますけれども、とんでもない話で、看護必要度から見ても明らかに重い人を診ている。しかも、３本ルートの話ではないですが、亡くなる前というのは、急性期でも慢性期でも医師は救命のために必死なのです。そのためには現代医療の水準のことをするのが当たり前の話であって、ただただじっと見ているという療養病床は、ごくまれにあるとは思いますけれども、一般的ではありません。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　それでは特殊疾患病棟や障害者施設当から療養病棟に転換した場合に対する経過措置の実態について議論を移したいと思います。
　高智委員、どうぞ。
○高智委員
　スライド37、38についてでございます。
　障害者施設等入院基本料、特殊疾患病棟入院料を届け出ている医療機関の病床数は増加傾向を示しております。この要因の一つには、入院基本料が高目の水準に設定されていることに加えまして、機能が不明確になっていることも十分に考えられます。そのため、障害者手帳の交付であるとか難病認定などを条件にカウントして、その機能を明確に打ち出すことを検討の範囲に加えてもよろしいのではないかという意見を持っております。
　次に特殊疾患入院管理料は病室単位で算定できることとなっておりますが、病状が安定している患者が比較的多いという、実態を捉えますと、病室単位が果たして妥当なものかどうかについても検討する余地があろうかと思います。私どもといたしましては、病棟の単位のほうが望ましいという意見でございます。
　スライド42以降でございます。
　障害者施設等入院基本料の病棟の患者の主病名を見てみますと、先ほど説明がありました脳梗塞、脳内出血、肺炎など、約２割の患者が療養病棟と同様の病名の患者としてカウントされております。
　スライド43の特殊疾患病棟入院料１の患者は５割が脳梗塞、脳内出血、くも膜下出血、あるいはアルツハイマー病など、療養病棟の患者と同様の病名となっております。
　また、障害者施設等入院基本料及び特殊疾患病棟入院料１の患者を見てみますと、総じて患者の病状、症状が、療養病床の患者と同様に安定している可能性が低くはないのではないか。
　あわせまして、障害者施設等入院基本料及び特殊疾患病棟入院料１は、療養病棟に比べても入院基本料が高くなるために、１カ月当たりのレセプト請求額が高額となるケースも考えられるため、患者像や医療費の実態を把握する必要がございます。これらの実態を踏まえた上で、療養病棟の患者と病名や状態が類似している患者の評価のあり方を検討するべきではないか。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　武久委員、どうぞ。
○武久委員
　今、高智委員がおっしゃいましたように、療養１、障害者、特殊疾患１というのは、神経難病の少しを除けば、ほとんどよく似ている。ただ、特殊疾患２は明らかに違うフェーズでありますので、これはこれとして、特殊疾患１、２というのは、皆さん、もう御存じのように、先ほど一戸補佐が説明していただいたような過去の経過がございまして、特殊疾患療養病棟というのは療養病床にも入っておりました。
　平成18年４月から医療区分が入ってきたということで、医療区分の中にある判定項目と特殊疾患の項目とが非常によく似ているから、医療区分が入るに従って療養病床から抜くということで、そのかわり経過措置として一般病床で特殊疾患を見るようにするというふうな経過だと思います。
　その後に次々と経過措置をしているけれども、現実には経過措置に当たる患者さんはいないということで、むしろこれはもっと早く検討すべきだったかと思うのですが、この状態から見ると、療養病棟と特殊疾患というのはほとんど一緒だから、これを一緒にするか、障害者病棟と療養病棟の関係をどうするかというほうにむしろ意見が行くのであって、特殊疾患２を特別に残すということは、皆さん、これを見たらわかると思うのですけれども、今、療養病床は特殊疾患とか障害者病棟に手を挙げられないことになっております。
　ところが、これらのところは、ごく一部を除きましては超慢性期の患者さんが入っていて、年余にわたる経過を見ないといけないという超慢性期病棟なので、これを急性期病棟と同じ基準で見る必要があるのかということもあります。むしろ看護師よりも、ほかの介護及びPSWとか臨床心理士とか、そういった人が配属されたような形がいいのであって、一般病床の4.3平米の８人部屋みたいなところにもしいるとしたら、これは療養病床のように広いところでいるほうが長期の場合はかえって適切であると思います。
　ここのグラフを見ますと、療養病床と一般病床にこういう超慢性期の患者さんを分けておく必要がどこかにあるのかということを事務当局に聞きたいと思います。
○武藤分科会長
　いかがですか。
○一戸補佐
　今回、経過措置自体をどうするかということがまず一つの大きな議題ですけれども、病名から見て療養と似通っている患者さんがいらっしゃるということについては、事実としてここにデータとしてあるわけですが、こういったものを踏まえてどういうふうに考えるかというのは、経過措置をまず廃止した後に検討するか、こういったものをもっと深掘って議論すべきだということであれば、我々としてもデータを用意しますけれども、その辺はこの会で議論していただければと思います。
○武藤分科会長
　石川委員、どうぞ。
○石川委員
　これは、病名だけで見ますと、そのとおり似通っているということだと思うのですが、基本的にその内容について本当に差はないのかということについて、それこそ看護必要度とか介護必要度とか、そういったことも含めて調査して、しかるべきときに経過措置について議論する必要があるのではないかと思いますけれども、いかがでしょうか。
○武藤分科会長
　では、まず筒井委員からどうぞ。
○筒井委員
　これは、看護必要度のデータを今回とっているはずなので、出していただけばいいのではないかと思うのです。
　経過措置はそもそも使われていないので、なくすということでよろしいかと思いますが、状態像については、データを皆さんにお見せして、Ａ得点とか、処置が行われているかどうかとか、そういうデータをお示しいただきたいと思います。
○武藤分科会長
　どうぞ。
○一戸補佐
　看護必要度はとっているはずなので、出そうと思えば出せます。あと、何か御意見があれば、可能な限りでデータを出そうと思いますけれども、経過措置自体は、患者像云々は関係なく、利用されているかどうかという実態がわからないので延長されてきたという経緯がありますので、今回、調査の結果で、そもそも経過措置を使っている実態がもうないわけですので、ここについては経過措置を延長する必要性がないのではないかという考えであります。
○武藤分科会長
　これまで経過措置に関して、こうした実態調査というのは行われなかったのですか。
○一戸補佐
　そうですね。全く経過措置に対する実態把握はしていませんでした。今回が初めてです。
○武藤分科会長
　今回が初めてということですね。
　嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
　単純に経過措置だけという論点で言うと、使われていませんので、経過措置はもういいのではないかというのに賛成でございます。
○武藤分科会長
　石川委員、どうぞ。
○石川委員
　国民のためのわかりやすい医療の類型とか、医療に対して国民から理解していただかなければいけないという点では、今、議論しているのは大変わかりにくくて、医療従事者も、この類型は何だと。また、これに医療区分だとかそういうのが組み合わさって大変見えにくい状況になっているわけですから、これは次のときにはきちんと整理する。そのためにも内容を我々にもきちんと提示していただいて議論する必要があるのではないかと思います。
○武藤分科会長
　高智委員、どうぞ。
○高智委員
　確認の意味で、筒井委員がおっしゃったことと同じでございますが、経過措置の役割が終わったことを示すエビデンスが出ております。１％未満の利用とか、未利用の状況を見ますと、スライド62の結語のとおり廃止すべきというのが筋だと思います。○武藤分科会長
　ほかにございますか。藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
　データの見方だけちょっと教えてほしいのですが、54ページの「Ｎ＝431」というのは、病院の数なのでしょうか、それとも病棟の数なのでしょうか。これは何ですか。
○武藤分科会長
　事務局、どうぞ。
○加藤主査
　事務局でございます。
　「Ｎ＝431」は、上の53ページにございます17％の病院に入院している患者の患者票の数になります。
○藤森委員
　患者数ということですね。
○加藤主査
　そうでございます。
○藤森委員
　わかりました。
○武藤分科会長
　ほかにございますでしょうか。事務局、どうぞ。
○一戸補佐
　経過措置を最終的に廃止するか、継続するかは、当然中医協の総会で決めることになるわけですけれども、このデータをご覧いただいて、廃止する方向がいいのかどうかという御議論をいただいているというふうに理解していますので、そういった意味で、高智委員と嶋森委員と筒井委員からは、このデータをみて、廃止の方向でいいのではないかという御議論をいただいているというような理解をさせていただいています。
○武藤分科会長
　そのほかございますでしょうか。
　まだ多少時間もありますので、先ほどの重症度・看護必要度のほうも含めていかがですか。では、安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
　看護必要度・重症度のところですが、現在、見直し作業が行われていると認識しておるのですけれども、およそのスケジュールについて教えていただきたいのです。年度内にやるのか、来年度改定に間に合わせるようにやるのか。いずれにしても、私としては団体に持ち帰って議論させていただきたいと思っております。
　幾つかの考え方があります。現状のままにするのか。新たに加えられた幾つかの試みのパラメーターを加えるのか、加えないのか。あるいはさらに全体で取捨選択するのか。こういうのは時間的に足らないのではないかと実は思っておるのですけれども、いかがでございましょうか。
○武藤分科会長
　事務局からどうぞ。
○一戸補佐
　当然26年診療報酬改定に向けて分科会の調査も行い、分科会で議論していただいたものを中医協の総会で議論していただく。その資料づくりのために分科会で御議論いただいているわけですけれども、それに間に合うような形になればと思います。
　ただ、７対１入院基本料の見直しの方向性というのは、看護必要度だけで行うものというわけではないので、先ほど申し上げたように、平均在院日数ですとか、さまざまな要素が絡んできますので、そういったものを一通り議論した上で、もう一度トータルに見ていただくということになるのだと思います。
　ただ、看護必要度については、今日出させていただいたデータで、こんなデータ、あんなデータとか、この項目は落としたほうがいい、残したほうがいいという御意見をいただきましたので、そういったものを踏まえて、今、我々が持っているデータの中でどういう結果になるのかというシミュレーションをしてみないといけないと思っております。そういった結果もまた分科会で御議論いただいてという形にはなると思います。
　なので、１つの結論だけを分科会で決めて総会に上げるということではなくて、看護必要度の項目については、一定の方向性のようなものを見出していただくということでもいいのかというふうに考えています。
○武藤分科会長
　ありがとうございます。
　全体を通じて何かございますか。武久委員、どうぞ。
○武久委員
　35ページのスライドにありますように、特殊疾患と障害者施設等入院基本料、療養も含めて、それから24のところにあるようにいろんな病棟名があるのです。これをシンプリファイするということが一つの大きな基本方針ではあったかと思うのですけれども、似ておれば、できるだけ１つにして診療報酬体系を単純化するというのは、医療課の職員のためにも私は提案したいと思うのです。
　35ページの表を見ますと、よく似ておりまして、先ほどの医療区分のところでも脊損もありますし、神経難病もみんなあります。ここを見ていると、「その他」のところに「一般病棟」「一般病棟」、右端に「療養病棟」が書いてありまして、療養病棟というのは、要するに、療養環境がいいところということですので、療養環境のいいところにこういう人を入れないという理由はどこにもないのではないかと思いますし、このように分けておくということもよくわからない。
　したがって、そういう意味では、単純化していくということを医療課の皆さんに期待をしたいと思っております。
○武藤分科会長
　よろしいでしょうか。
　そのほかございますでしょうか。何か言い残したこと、御指摘事項はありますか。
　では、特段ないようでしたら、次回以降の日程に関して、事務局のほうからよろしくお願いしたいと思います。
○一戸補佐
　次回の日程については、決まり次第、事務局からお伝えしたいと思います。
○武藤分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、「第４回入院医療等の調査・評価分科会」をこれで締めさせていただきたいと思います。
　どうも御協力ありがとうございました。

１１：３７　閉会