2013年3月13日　第２３９回中央社会保険医療協議会総会議事録

○森田会長
　おはようございます。全員おそろいになりましたので、ただいまから、第239回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　委員の出席状況について御報告いたします。本日は、石津委員が御欠席です。
　次に、委員の選任について報告をいたします。
　佐藤田鶴子専門委員におかれましては、３月１日付で退任され、後任として同日付で丹沢秀樹専門委員が発令されております。なお、丹沢専門委員からは自らが公務員であり、高い倫理を保って行動する旨の宣誓をいただいております。
　それでは、丹沢専門委員より、一言御挨拶をお願いいたします。
　よろしくお願いします。
〇丹沢専門委員
　千葉大学の歯科口腔外科の教授をしております丹沢秀樹と申します。
　大変重要なお役目を仰せつかりましたので、頑張ってやりたいと思いますので、どうぞ御指導、御鞭撻のほどをお願いいたします。
　よろしくお願いいたします。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　どうぞよろしくお願いいたします。
　それでは、早速議事に入らせていただきます。
　まず初めに、「医療機器の保険適用について」を議題といたします。
　本日は、保険医療材料専門組織の松本委員長にお越しいただいておりますので、松本委員長より御説明をお願いいたします。
　よろしくお願いいたします。
〇松本委員長
　それでは、説明をいたします。
　中医協　総－１－１の資料をごらんください。
　１～２ページ目にありますのは、製品の一覧表です。今回の医療機器の保険適用は、Ｃ１が３種類、Ｃ２が２種類です。
　３ページ目をごらんください。
　１つ目の製品は、NRG RF トランスセプタルニードルです。
　５ページ目の製品概要をごらんください。
　本品は心筋焼灼術などを行う際に心房中隔孔を作成する場合に用いられる心房中隔穿刺針です。専用の高周波発生装置と組み合わせて用い、穿刺針遠位端より高周波を通電し、中隔組織を焼灼することにより心房中隔孔を作成します。
　心房中隔に穴をあける材料は今までなかったことから、原価計算方式によって算定いたしまして、価格は５万1,700円といたしました。外国平均価格との比は0.91です。
　続いて、２つ目の製品は６ページ目のMDM／ADM寛骨臼システムです。
　８ページ目の製品概要をごらんください。
　本品は、人工股関節置換術において使用される金属製のライナーおよび超高分子量ポリエチレン性のインサートで、赤字で四角に囲っている２製品になります。ライナーを既存の寛骨臼カップ内面に取り付け、インサートと組み合わせて二重摺動面を形成します。
　囲みにつきましては、既存品よりも脱臼抵抗性が向上することを評価し、ライナーが057人口股関節用材料（1）骨盤側材料丸４ライナー（I）を、インサートが057　人口股関節用材料（１）骨盤側材料丸５ライナー（III）を類似機能区分とし、有用性加算を５％加算して、ライナーを６万300円、インサートを７万9,200円といたしました。
　なお、外国平均価格との比はそれぞれ0.49、0.84です。
　３つ目の製品は、９ページ目の植込み型補助人工心臓HeartMateIIです。
　11ページ目の製品概要をごらんください。
　本品は、体内に植え込み式の補助人工心臓であり、定常流型・軸流型のポンプを有します。ほかにシステムコントローラーなどで構成されています。
　適用疾患は、心臓移植適用の重症心不全患者で、心臓移植までの循環改善に使用されます。
　価格につきましては、本品の機能は既存品と同等と判断し、既存の機能区分である129補助人工心臓セット（３）植込型（非拍動流型）丸１磁気浮上型を類似機能区分として補正加算は行わず、1,810万円といたしました。
　外国平均価格との比は1.26です。
　４つ目の製品は12ページ目のサーモガードシステムです。
　14ページの製品概要をごらんください。
　本品は、専用のバルーン付き中心静脈カテーテルを血管内に留置し、バルーン内で冷却した生理食塩水を潅流させ、血液と熱交換を行い、体温の制御を目的とした製品です。
　装置本体と専用のカテーテル、スタートアップキットと呼ばれる生理食塩水を冷却するための回路から構成されます。
　価格につきましては、装置本体及びスタートアップキットは、特定保険医療材料ではなく、技術料にて評価することが適切と判断し、カテーテルについては、血液と熱交換する機能の製品は既存品にないため、原価計算方式にて算定し、２万7,900円といたしました。
　外国平均価格との比はありません。
　５つ目の製品は、15ページ目のジャックです。18ページ目の製品概要をごらんください。
　本品は、患者から採取した軟骨細胞を培養し、患者自身に移植する自家培養軟骨です。軟骨細胞を含むアテロコラーゲンゲルを欠損部に移植することにより、臨床症状を改善します。
　適応疾患は、膝関節における外傷性軟骨欠損症又は離断性骨軟骨炎の患者です。
　価格につきましては、本品は既存の機能区分が存在しないことから、原価計算方式にて算定し、使用した個数に係わらず208万円といたしました。
　外国平均価格との比は海外の販売実績がないことからありません。
　今回、御説明いたします内容は以上です。
〇森田会長
　どうもありがとうございました。
　事務局から補足があればお願いいたします。
　どうぞ。
〇井上医療課企画官
　中医協　総－１－２の資料におきまして、それ以外の区分の保険医療材料で３月１日付で保険適用したものの一覧表をお示しいたしました。
　報告事項でございます。
　以上でございます。
〇森田会長
　どうもありがとうございました。
　それでは、松本委員長と事務局の説明につきまして、何か御質問等ございましたら、御発言をお願いいたします。
　西澤委員、どうぞ。
〇西澤委員
　６ページのMDMの件ですが、これはたしか前回に出てきたと思います。前回出てきたのがインサートとカップ。今回はそれに加え新しくライナーということで、一連のものが２回に分けて出てきましたが、どうして一度に出てこなかったのかと、できればあわせて御説明願えればと思います。
〇森田会長
　松本委員長、お願いします。
〇松本委員長
　今回のものは既に周知されて既存の寛骨臼カップに新しく二重摺動面を擁するものを入れるということで、前回は全て手術によって挿入するという形だったので、少しおくれて出てきたのですが、評価方法は５％の有用性加算ということで決まっておりますので、要するに既に手術されている人たちの脱臼発生率を下げるためには、そういうことはあり得るだろうということで認めました。
〇森田会長
　どうぞ、西澤委員。
〇西澤委員
　言いたいのは、どうして前回と今回、これを分けてひと月おくれで出てきたのかということです。
〇松本委員長
　それに関しては、企業の事情もあると思いますので、我々としてはコントロールできないところでありますので、専門組織ではその点に関してはディスカッションにはならなかったのです。
〇西澤委員
　企業の事情か知りませんが、今、前回の資料を見てますが、前回も本製品の中には、カップも製品の一部として写真で出てますね。それで、今回との違いがよくわからない。このあたりはぜひ専門組織で企業から出すとき、当然まとめて出てくるのが当たり前だと思いますので、今後、そのように御配慮願えればと思います。
　以上です。
〇松本委員長
　事務局と相談して、整形外科の専門委員とも協議して、工夫を凝らしたいと思います。
〇森田会長
　西澤委員、よろしいですか。
〇西澤委員
　はい。
〇森田会長
　では、嘉山委員、どうぞ。
〇嘉山委員
　サーモガードシステムに関してなのですが、従来、前の鈴木課長のときから、こういうものについては文献をつけていただくということになっていたのですが、文献らしい文献がついていなくて、ただ温度が下がりますよということが14ページについているだけなのですが、この機械の治療の目的は何なのですか。何がエンドポイントなのか、ちょっとよくわからないのですが、そこを教えていただけないでしょうか。
〇森田会長
　松本委員長、どうぞ。
〇松本委員長
　嘉山委員の質問の真意が理解できないので。
　低体温療法と脳の機能が保護されるということは、多分1950年代ぐらいから、いろいろな実験があって、臨床の現場でも問題があって、超低体温はそれはいいのですか、そういう話ではないのですね。
〇嘉山委員
　いや、そういう話を先生からお聞きしたかったのです。
〇松本委員長
　そういうディスカッションもあって、麻酔の専門委員からいわゆる心臓の手術に使うような体外式ポンプのような大げさなものではなくて、簡便な形で体温を下げられるようなものが出てきたので、これはやはり採用したいというか、認めたいというような意見がありましたので。
　ただ、PMDAの承認が先生の御専門のくも膜下出血、脳内出血とか、脳に限っておりますので、この点に関しては、将来承認の範囲を広げるような試みを企業がするのかどうかということは我々の委員会でははっきりとはわからなかったのですが、どうも麻酔の専門委員の意見を聞いていますと、心肺停止症例とか、救急の場面で体温を簡単に下げるような道具がほしいという意見が出てきたものですから、委員会としては通すことにいたしました。
〇嘉山委員
　先生おっしゃるように、1950年代に低体温と、周囲に氷をやって、そういうような治療法があったのですけれども、メタアナリシスをしてみますと、全く効果が科学的にないということが証明されたので、日本脳卒中学会のガイドライン、私、副委員長なのですけれども、くも膜下出血に関しては、全く取り合わないと。脳梗塞に関してはＣ１、Ｃ１はやらないほうがいい。脳出血に関しては、Ｃ２ですから、もっとやらないほうがいいということで、もし下げるとしたら、36℃ではなくて、26℃ぐらいまで下げないと効果がないというのが、特に慶應の神経内科のほうから出ている脳卒中のガイドラインでは、簡単にくも膜下出血、脳内出血、脳梗塞では効果がないということが出ているのでわからなかったのです。
　ですから、もしもエンドポイントが36℃でそういう事実が動物実験でもありませんから、全く脳の保護になりませんから、ですからもっと別の目的でこれを使うのかなということでお聞きしたかったのですけれども、救急医学会の当時の有賀代表理事にも話を聞いてみたのですけれども、申請を出しているのは救急医学会だと思うのですけれども、そういわれると、エビデンスがまだないのではないかという話をしていましたので、そこのところを教えていただきたいと思います。
　反対に言うと、体温を下げることによって、ハイパーサーミア、要するに過高熱になったときに、これ以外の病気で使ったほうが私はいいのではないかと思うぐらいだったのです。
〇松本委員長
　薬事承認を得ていない領域まで保険医療材料専門組織でその使用を認めるかどうかというのは、やはり議論のあるところだというふうに思いますけれども、委員の中では先ほど言いましたように、心肺停止症例等の救急の場面でほんの少し体温を下げたほうが脳の機能が保護されるとか、要するに超低体温は多分25℃、26℃のことを言うのだと思いますけれども、常温よりも２、３℃下げる、要するに33℃とか34℃に下げたほうがいいというようなデータも依然、コントラバーシャルであるけれども出ているということで、そういうところに使われるのではないかということで、嘉山委員がそれほどおっしゃるなら、もう一回薬事承認を得ていないところまで使うということに対して、余り深く討議をしませんでしたので、持ち帰っても結構です。
〇嘉山委員
　文献等を今度は事務局にお願いなのですが、つけていただければと思います。
　かえってくも膜下出血、脳内出血、脳梗塞で使うとして、脳を保護するとしたら、先生も御存じのように、脳梗塞であれば３時間以内でないで、神経細胞は戻りませんので、その後だらだらこういう機械を使われたら、ほかの医療費に影響が来るというふうに考えましたので、医療費の適切使用からも不適切ではないかなと思いましたので、ちょっと意見を言わせていただきます。
〇松本委員長
　もう一個先ほどに関連して。要するに中心静脈をはかるような簡単なカテーテルにバルーンをつけて、体温をコントロールできるようなものは、心臓の手術の大きな体外循環のポンプを回すよりは、費用はかかりませんので、そういうものも直感的という言葉を使ったらいけないのですけれども、簡易な方法で簡便に体温を下げるというものは、医療の現場としてはほしいのであろうというふうなことは保険医療材料専門組織で話し合いました。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　それでは花井十伍委員、どうぞ。
〇花井十伍委員
　質問なのですけれども、16ページの製品なのですけれども。
〇森田会長
　今のこの件ですか。
〇花井十伍委員
　違います。別の件です。
〇森田会長
　済みません。この件について整理をさせていただきたいと思いますけれども、嘉山委員から今のような御発言が出ましたけれども、それでは松本委員長、これをもう一度持ち帰って御議論いただけるということでございますね。
〇松本委員長
　そのようにします。
〇森田会長
　やや異例な気がいたしますし、いわゆる費用対効果の評価の話にもかかわるようなことだと思いますので、もう一度御検討をお願いいたします。
　この件についてはよろしいですか。わかりました。
　花井委員、どうぞ。
〇花井十伍委員
　16ページを見ますと、リストプライスがないので世界初ということかなとは思うのですが、実際には軟骨細胞培養製品というのは、アメリカ等で幾つかあると思うのですけれども、全く違うものなのか、似たものなのか。もしくは似たものであれば、価格というのは参考までにどんなものかということがもしわかれば教えていただきたいです。
〇森田会長
　これは事務局のほうでお願いいたします。
〇井上医療課企画官
　この製品と類似の製品は、既に欧米のそれぞれのメーカーのほうで発売をされていると聞いております。ちなみにそれぞれの価格ですが、米国での価格は日本円相当で約342万円、それからベルギーでの価格は日本円相当で約240万円という資料が手元にございます。
　以上でございます。
〇森田会長
　花井委員、どうぞ。
〇花井十伍委員
　わかりました。類似の場合は、制度上は参考にするというふうにはなっていないということなのですか。
〇森田会長
　事務局、どうぞ。
〇井上医療課企画官
　もう一点、先ほど申し上げたことの参考でございます。
　軟骨の技術というのは、技術の進歩がございまして、先ほど申し上げた米国とベルギーの価格というのは、第一世代というふうに呼ばれているものの価格で、今回の日本の製品は、それよりも一歩進歩した第二世代という、世代として違うということも補足して申し上げます。
　以上でございます。
〇花井十伍委員
　わかりました。
〇森田会長
　よろしいですか。ではほかに。
　安達委員、どうぞ。
〇安達委員
　今の関連なのですけれども、同じ15ページのジャックですが、軟骨組織の採取及び培養軟骨の移植の技術料は別にあるわけですから、これは純然たる培養の経費の計算が原価計算方式で積み上げられているという理解でよろしいのですね。
　確認したいのですけれども、培養液の値段ですね。大半が恐らく原価ではないのですかということが１点です。
　それから、培養液はそんなに特殊なもので直感的に言うと、今の諸外国の値段も含めて、相当高いなというのが印象なのですけれども、その辺の原価の計算というのは、どういう内訳でこの価格になったのでしょうかということを一度確認させていただきたいという趣旨の質問でございます。
〇森田会長
　はい。
〇松本委員長
　その点に関しては、やはり専門組織でディスカッションになったところですが、これは一症例当たりその人の軟骨からつくりますので、手間暇が非常にかかりますので、企業側の償還価格というのはどうするかと。やはり原価計算方式で人件費、それから培養液、培養の器材をそろえるための費用を勘案して、しかも培養に25日間、約４週間はかかるということを考えて、こういう価格にいたしました。
　流通の専門委員もおりますので、原価計算とかに関しては、詳細に議論はいたしました。
〇森田会長
　安達委員、よろしいですか。
〇安達委員
　今のところはそれで結構です。
〇森田会長
　わかりました。ほかにいかがでしょうか。
　よろしいですか。
　それでは、議題１につきましては、先ほど出ましたＣ２区分のサーモガードシステムにつきましては、専門委員会のほうでもう一度検討していただくということで、それ以外については承認するということでよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
〇森田会長
　ありがとうございました。
　説明がございました件につきましては、中医協として１つを除きまして承認することにしたいと思います。
　松本委員長におかれましては、ありがとうございました。
　またよろしくお願いいたします。
　では、本件に係る議論は以上といたします。
　次に、「先進医療会議の検討結果の報告について」を議題といたします。
　事務局から資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
　どうぞ。
〇井上医療課企画官
　中医協　総－２の資料を用いまして、先進医療会議の科学的評価結果の御報告をいたします。２つの技術がございます。
　１品目目は、総－２の資料の１ページ目からでございます。整理番号046、技術名は頭頚部NKT療法と呼ばれるものでございます。
　簡単に技術に関しまして、図をもとに説明いたします。
　資料の11ページをお開けください。これは頭頸部の癌に対しまして、従来の治療法、すなわち外科手術、抗がん剤、放射線療法に加えて、免疫療法という治療を加えるというものでございます。一定の標準治療を終了した患者さんに対しまして、血液を採取し、免疫的な処理を行った上で鼻の細胞粘膜下に投与をしてやるというものでございます。こうした癌に対する免疫療法は、別の部位で既に先進医療で進行しているものがございますが、今回は、この頭頸部のがんについて先進医療を認めるというものでございます。
　２つ目の技術に関して御説明をいたします。
　資料　総－２の13ページ目以降でございます。整理番号が047、技術名は重症低血糖発作を伴うインスリン依存性糖尿病に対する脳死ドナー又は心停止ドナーからの膵島移植と呼ばれる技術でございます。
　これも絵柄に沿って御説明をいたします。資料の24ページをお開けください。
　これは脳死又は心停止に陥ったドナーの膵臓を摘出し、膵臓の中からインスリンを産生する膵島と呼ばれる部分を取り出して処理をした上で、糖尿病の患者さんでインスリンを産生する能力がない患者さんに移植をしてやるというものでございます。
　これによって、患者さんの側でこれまでインスリンの産生能力がなかったものがインスリンを産生する能力を得て、糖尿病の改善を期待するという技術でございます。
　従前この技術は、心停止のドナーからの移植に関しては、既に先進医療として認められておりました。今回、プロトコールを一部変更して、心停止に加えて、脳死のドナーからの移植も認めるというプロトコールの技術の一部変更を認めたというものでございます。
　事務局からは以上でございます。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御意見、御質問等ございましたらどうぞ。
　安達委員、どうぞ。
〇安達委員
　１つ確認だけさせてください。
　１番目の技術です。リンパ球の免疫活性療法は、今までにも幾つもあったと思います。
　そのうちの一部は少なくとも保険外併用療法で検討した結果、有効という結果に至らずに、保険収載を見送ったものもあると理解をしていますが、そのことが一般的に言って、リンパ球や免疫細胞の活性化をやることの技術を否定された結果ではないだろうというふうに私は理解するのですけれども、免疫力の活性化によって、あるいは対象とする腫瘍によって、それぞれ個々に結果は違うと。
　ですから、これも改めて保険外併用で先進医療でやってみることにしたという理解でよろしいですか。
〇森田会長
　事務局、お願いします。
〇井上医療課企画官
　今の安達委員の御指摘のとおりでございます。癌に対する免疫療法と呼ばれるものを用いる細胞あるいは活性化の方法、対象疾患、それぞれ異なりますので、それぞれ異なる細胞をお持ちでも、異なる活性化の方法を用いるもの、異なる対象疾患、個別に評価をすべきと考えております。
　以上でございます。
〇森田会長
　よろしゅうございますか。
〇安達委員
　ありがとうございました。
〇森田会長
　この件につきまして、ほかに御意見等ございますか。
　ないようでしたら、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと思います。
　ありがとうございました。
　続きまして、３番目の議題でございますけれども、「入院医療について（その１）」を議題といたします。
　これまで、外来医療、在宅医療についてフリートーキングを行ってまいりましたが、今回は入院医療についてです。
　事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
　医療課長、どうぞ。
〇宇都宮医療課長
　資料総－３をごらんください。
　今、会長のほうから御説明いただきましたように、これまで外来医療、在宅医療についてフリートーキングをしていただきましたが、今回は、入院医療についてのフリートーキングという位置づけで考えてございます。
　入院医療につきましては、御存じのとおり、入院医療の分科会のほうで調査をしておりますので、本格的な議論については、そちらのほうの結果が出てからということになると思いますので、現時点では、全般についてのフリートーキングということでお願いしたいと思います。
　資料の３枚目から13枚目までは、これまでと同様、関連の資料が出てございます。その中の入院にかかわる部分について、赤字、下線で示させていただいたということでございます。
　14枚目でございますが、今、触れました「入院医療等の調査・評価分科会における調査について」は、14枚目にございます項目についての調査を現在行っていると、今、取りまとめのほうに入っているということでございます。
　16枚目、現在の診療報酬における「病院の機能に応じた分類」のイメージが示されております。
　17枚目ですが、「入院基本料の評価の変遷」ということで、平成12年度の改定において、それまでの「入院時医学管理料」「看護料」「室料、入院環境料」が１つになって「入院基本料」となったということでございます。
　18枚目は一体改革のほうに示されている将来像。
　19枚目は、平成22年時点でのそれぞれの看護配置における病床数の状態でございます。
　20枚目は、「７対１入院基本料の経緯」ということで、平成18年に基本料を創設してから20年、24年と見直しが行われたところでございます。
　21枚目は、現在の７対１の届出病床数まで、これまでの割合と推移が書かれておりまして、23年は35万床になっているということでございます。
　22枚目は、「入院医療・外来医療の役割分担のイメージ」。
　23枚目ですが、「医療機能に対する診療報酬の評価について」、大きく「ストラクチャー評価」「プロセス評価」「アウトカム評価」に分かれてございますが、現在の診療報酬としては、ストラクチャー評価に重点が置かれているというところでございます。
　24、25枚目は、医政局のほうで病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方に関する検討会を開催してございますが、そちらの３月７日時点での会議に出されました資料、これまでの議論の整理、25枚目が「機能分化を推進するための仕組み」として、現在、このようなところまで議論が進んでいるという御紹介でございます。参考までにつけさせていただきました。
　それから、26枚目からは、高度急性期・一般急性期医療についてということで、まず。27枚目から平均在院日数についてでございます。
　28枚目にございますように、欧米諸国と比べまして、我が国は平均在院日数が長いという状況がございます。
　その一方で、病床百床当たりの医師数や看護師数が少ないという状況が示されてございます。
　29枚目でございますが、100床当たりの従事者数と平均在院日数ということで、従事者数が多いほど在院日数が短いという傾向、もともと平成２年は右下、それからだんだん左上のほうに上がってきているというような状況でございます。
　これは我が国の状況でございますが、30枚目が諸外国との比較というか、諸外国も交えた図でございまして、ごらんいただきますとわかりますように、やはり１病床当たりの職員数が多いほど在院日数が短いような傾向がございます。ただし、１病床当たり大体2.5人くらいまで行きますと、それ以上職員が増えても在院日数は短くならないというような傾向がみられると思います。
　続いて31枚目でございますが、病床の種別でみた平均在院日数の年次推移ということで、大体短くなる傾向にあるということでございます。
　32枚目ですが、７対１の入院基本料届出医療機関について、21～23年の在院日数の比較ということですけれども、少しずつ短い方向にシフトしてきているという状況がわかると思います。
　33枚目は、昨年の改定における「７対１入院基本料の適正化等」ということで、在院日数について短くする要件になったということでございます。
　34枚目はDPC制度のもとで、これを適用している病院における平均在院日数が徐々に短くなってきているということでございます。
　35枚目から入院患者の状況ですが、36枚目に一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票が示されてございます。
　37枚目に重症度・看護必要度の状況でございますけれども、７対１それから10対１の状況が示されているところでございます。
　38枚目ですけれども、それぞれについて21年度と22年度の比較をしてございますが、７対１についてはやや重症のほうに傾く傾向がございます。それから、10対１につきましては、やや幅が広がっているような状況でございます。
　39枚目が、看護必要度の要件についても、７対１の要件として厳しくしたところでございます。
　40枚目以降が在宅復帰についてでございますけれども、41枚目が救急医療の連携ということで、後方病院に受け入れる要件を少し緩和して受け入れを進めるような改定を昨年行ったということでございます。
　42枚目は、周産期医療についてのこういった連携のイメージでございます。
　43枚目、44枚目が認知症についての連携、昨年の改定について示されてございます。
　45枚目、46枚目は、退院調整等についての診療報酬の評価が示されてございます。
　47枚目でございますが、こちらについては、亜急性期入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料について、上のほうに「在宅復帰率の要件」というのがございまして、その下に定義というものがございます。
　そして48枚目が在宅復帰の流れのイメージということでございますけれども、高度急性期・急性期あるいは亜急性期・回復期、長期療養、老健も入ってございますが、それぞれ連携ということで、例えば急性期から亜急性期というような流れもございますが、それぞれのところから、居宅へ帰るということが必要ではないかというようなイメージでございまして、ところが現在、在宅復帰率が要件となっているのは医療のほうでは回復期リハと亜急性期だけでございます。
　参考までに、老健のほうの在宅復帰率についての要件も書かれてございます。
　それから、49枚目からリハビリでございます。
　50枚目は脳卒中早期のリハの有用性について、これは以前に中医協でも提出された資料でございます。
　51枚目が、こういったデータを踏まえて、前回の改定で早期リハの評価をしたということでございます。
　52枚目でございますが、救急搬送人員の変化ということで、特に高齢者の軽症・中等症の救急搬送がふえているという状況がわかります。
　53枚目でございますが、こういった救急搬送患者の推移として、脳卒中、肺炎、大腿骨頸部等の骨折がふえておりますが、特に肺炎がふえているような状況でございまして、先ほどのデータと合わせますと、高齢者のこういった疾患の救急がふえているのではないかということが想定されることでございます。
　54枚目でございますが、こういった急性期の患者さんについて、入院時の栄養問題がある、37％に栄養サポートが必要だというような話、あるいは急性期病院に転院後３週間で右踵に褥瘡をつくってしまったというようなケースが紹介されてございます。
　55枚目でございますけれども、海外のデータでございますが、左側の図が入院時と退院時のADLの比較で、入院時に比べまして、退院時のADLが悪くなっているというような例が示されてございます。
　右側については、こういったものについて、入院時にリハビリテーション等を含むプロトコールの介入によって、こういった状態の改善あるいは悪化の防止がみられるというようなデータでございます。
　56枚目は、今、お示ししましたようなものについてのまとめと論点ということでございます。
　57枚目から長期療養についてということですが、58枚目、「病院の機能に応じた分類」ということで、一般病床、療養病床の医療法上と診療報酬上の位置づけが書いてございます。
　59枚目が「医療法上の施設基準の比較」ということでございます。
　60枚目が「特定入院基本料と療養病棟入院基本料の変遷」ということでございます。
　61枚目から特定除外制度ということで、62枚目に説明の資料がございますが、90日を超えた場合、特定入院基本料に行くわけでございますが、実際には特定除外項目に該当している患者さんが13対１、15対１の90％以上いらっしゃるということでございます。
　63枚目ですが、特定除外項目についての具体的なものでございます。
　64枚目ですけれども、「平均在院日数の計算対象としない患者」さんとして18番にありますように、こういった特定除外の患者さんが入っているということでございます。
　65枚目ですが、昨年の改定においては、こういった特定除外の患者さんの制度について、見直しを行ったということでございます。
　その見直しのパターンとして丸１と丸２がございますが、66枚目が丸１のイメージということで、平均在院日数の計算対象とする。67枚目はパターン丸２ということで、在院日数の対象外とはしますが、療養病棟入院基本料１と同じ評価にするということでございます。
　68枚目から、こういった長期療養の受入れ体制の充実ということで、69枚目、療養病棟についても、こういった救急病院からの受け入れの算定というものを可にしたということでございます。昨年の改定において可にしたということでございます。
　70枚目ですが、「病棟ごとの医療区分の比較」ということで、医療療養病棟について、医療区分２、３の方が多いということでございます。
　71枚目でございますが、左下のほうに赤い点線で丸で囲ってございますが、医療療養病棟においても、在院日数の短い患者さんがいらっしゃる。早期に退院をさせているようなこともあるということでございます。
　72枚目が、今、お示ししたようなデータについてのまとめと論点ということで、こういった長期入院の評価のあり方の見直し等について書かれてございます。
　73枚目が亜急性期等ということで、74枚目は一体改革の図の中の亜急性期の位置づけ、期待される役割ということでございます。
　75枚目が、これは「病院の機能に応じた分類」、先ほどの図と同じでございますが、真ん中のあたりに「亜急性期等」ということで、赤枠で囲ってございます。回復期リハビリテーションの方針については、療養病棟のほうでもとれますが、亜急性期については一般病棟でしかとれないというような状況が示されてございます。
　76枚目は、昨年の回復リハ病棟についての見直し、77枚目は亜急性期入院医療管理料についての見直しでございます。
　78枚目が亜急性期入院医療管理料と回復期リハビリテーション病棟入院料についての比較をしているところでございます。
　79、80枚目が「治療室単位、病室・病床単位で評価されている特定入院料について」ということでございますが、大部分が治療室単位の評価なのですけれども、一番下の３つ、赤い枠で囲ってございますが、これについては、病室・病床単位での評価となっているということでございます。
　81枚目、DPCと亜急性期入院医療管理料についての図でございますけれども、これは胸椎、腰椎以下骨折損傷手術なしという例を挙げてございます。右側のグラフのほうにございますように、DPCでの評価は、入院期間Iの10日までは2,365点、入院期間IIになると、1,713点、IIIになると1,456点というように、徐々に下がってまいりますけれども、それに比較しまして、亜急性期入院医療管理料１は、2,050点、赤、黒の線で書いてございます。両者の入院の点数の比較からというか、入院期間を一応終了しますと、左側の図にございますように、入院期間Iが終了してIIに行く11日目のタイミング、IIからIIIに行く20日目のタイミングで亜急性期病床への転床時期が多いというようなデータでございます。
　82ページですが、「亜急性期（回復期）の入院医療の課題と論点」ということで、今のようなことについてまとめられてございます。
　83ページでございますが、「地域特性について」ということで、84ページ、これも前回の改定のときに示されたものでございますけれども、患者流出割合が20％未満というようなところが約３割（114医療圏）となってございますけれども、これが特に大きい病院がたくさんあるとか、必ずしもそういうことではなくて、小規模の病院、医師の少ないところでも流出割合の少ないところがあるというようなことでございます。
　85枚目でございますけれども、地域の一般病院の看護基準と患者層ということですが、医療資源の限られた地域で、13対１や15対１の病院の割合が高くなるというような傾向が見てとれると思います。
　86枚目でございますけれども、例えば左側の図ですけれども、不採算地区におけるDPC以外、15対１の平均在院日数、34.8日ですが、右側の不採算地区以外の場合は、52.2日というように、不採算地区においては、こういった15対１のようなところでも在院日数が短いと。ですから必ずしも中長期とは限らない短い日数の患者さんも診療しているということがわかると思います。
　87枚目ですけれども、こういった多様な状況に着目して、前回の改定で地域に配慮した柔軟な報酬を設定したということでございます。
　88枚目、89枚目は全日病における「地域一般病棟の概念」ということについての公表された資料でございます。
　90枚目は、こういった「地域の特性に応じた入院医療の課題と論点」について書かれてございます。
　91枚目から有床診の入院医療の話でございますが、92枚目、93枚目にこういった有床診についての前回の改定について示されてございます。看取り関係について、94枚目にもう少し詳しいものがつけられてございます。
　95枚目がこういった有床診療所についての機能として、これは日本医師会の資料でございますけれども、５つの機能が示されているところでございます。
　96枚目、97枚目、いずれも日医総研の資料でございますけれども、96枚目には有床診の夜間救急の対応についての状況。
　97枚目は後方病床としての受入状況について示されているというところでございます。
　98枚目は、今、ごらんいただいたようなことについての課題と論点でございます。
　100枚目でございますが、今、ごらんいただいたようなものを踏まえて、「入院医療の適切な推進に向けた課題と論点」というものがざっと書かれてございます。
　101枚目は、以前の外来医療についての課題と論点。
　102枚目は、やはり以前御議論いただいた在宅医療の課題と論点ということでございまして、この３つがきょうでそろったわけでございますが、一番最後の103枚目ですけれども、今後の論点の整理として、こういった３種類についてのフリートーキングを通じて、今後、具体的に議論を進めさせていただくこととしてはどうかというようなことでございます。
　説明は以上でございます。
〇森田会長
　どうもありがとうございました。
　大変盛りだくさんな内容でございますけれども、ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見等ございましたら、御発言願います。
　なお、論点が拡散した場合には、少し整理をして議論をしていく必要があるかと思います。
　鈴木委員、どうぞ。
〇鈴木委員
　幾つかありますので、何回かに分けさせていただきたいと思います。３ページあるいは18ページにも出ています。一体改革の2025年の姿というものですが、これは前にもお話しさせていただきましたが、地域ではこのようにきれいに機械的に分かれるものではなく、こういったものを一律に分けようとしてもうまくいかない。地域性に応じた形でしか実現できないと思います。
　これを踏まえて、１月21日の財政審でも具体的な改革の実現の見込みや、それによる平均在院日数の減少等の効果が不確実なまま、診療報酬の増額改定を初めとする公費の追加だけが行われることはありえないというようなことが言われておりますが、こういった非現実的なことが進まなければ、改定にも影響させるぞというようなことは脅しに近い話だと思います。
　一方で、2025年の姿と言うからには、具体的な数字もついているわけですが、これについては田村厚労大臣も、２月15日のメディアのインタビューに対して、本当にその数字でいいのかどうか、見直さなくてはいけないというようなこともおっしゃっているようですので、やはり、その地域性に応じた現実的な姿というものが必要だろうと考えております。
　それから、有床診については、なかなか議論していただけないということで、先生方から不満の声もたくさん出ており、前回の改定では、管理栄養士の問題など、有床診療所の病床を念頭に置かない改定が行われてしまったという経緯がございます。
　今回、有床診を取り上げていただいたということで、感謝を申し上げますが、有床診療所のほうから要望書を日本医師会にいただいております。こういう機会はめったにないと思いますので、ここで御紹介させていただきたいと思います。
　まず、昨年の９月19日に日本医師会にある有床診療所に関する検討委員会から日本医師会会長宛てに出されたものですが、有床診療所をめぐる最大かつ喫緊の課題は、入院機能の維持を困難にさせる著しく低い有床診療所の入院基本料であります。
　その結果が有床診療所の無床化ないし廃業につながり、今や有床診療所の数は１万施設を割る状況になっております。
　本委員会は、長年有床診療所の入院基本料の適正評価について要望を重ねてまいりましたが、実現に至らず現在に至っております。地域医療の崩壊が叫ばれる中、有床診療所のさらなる減少は地域医療の崩壊に拍車をかけるものであり、まことに遺憾であります。さらに、本委員会は、平成23年度中間答申に有床診療所の五つの機能、これは資料にも載っておりますが、１、病院からの早期退院患者の在宅介護施設への受け渡し機能、２、専門医療を担って病院の役割を補完する機能、３、緊急時に対応する医療機能、４、在宅医療の拠点としての機能、５、終末期医療を担う機能を示し、有床診療所がいかに地域の患者、家族の実情、多様なニーズに合わせ、地域密着型医療施設として地域医療を支える機能を果たしているかを指摘するとともに、有床診療所独自の診療報酬体系に基づく入院基本料を定めるよう提言をしたところです。
　有床診療所の医師は、かかりつけ医として、入院、外来、在宅、終末期から看取りまで、プライマリーケアの実践から専門的医療まで多様な医療提供を行っているのであり、これらのことを理解した上で、有床診療所の入院基本料は議論されるべきでありますとございます。
　次に、今回の改定を受けて、有床診療所の先生からいただいた意見を、御紹介したいと思います。
　機能別の評価は、これで全てに対応できたような印象を与えますが、現実にはこれらの機能別の加算はハードルが高く、算定できる施設は限定的となっています。
　入院基本料が低いため、入院の赤字を外来で補う経営となっている有床診療所が多く、継承が行われない施設がふえ、特例で新設することができると言われていますが、これを用いた例は極めて少ないのが現状です。その結果、御承知のように施設数が激減しており、昨年12月時点で9,514、12万4,703床と、１万床を割ってしまったということでございます。
　今後も、地域でこれらの機能を果たし、超高齢社会における地域包括ケアの中で、ますます重要な役割を果たしていくわけですが、加算以外の著しく低い入院基本料の見直しなど、何らかの有効な方策が必要と思われますという御意見をいただいておりますので、御紹介させていただきました。
〇森田会長
　よろしいですか。
　では、ほかにいかがでしょうか。
　西澤委員、どうぞ。
〇西澤委員
　恐らく、時期から言うと、まだ具体的な細かい議論に入るのではなくて、今回は総論的に、提出された資料について、これでいいかどうかことも議論する必要があると思います。
　今回も、今まで出てきた資料を抜粋して出てきましたが、部分的に出てくると、非常に誤解を受けるので、もう少し資料を幅広く出していただきたいと思っています。
　２点ほど最初に言いたいと思いますが、19枚目のパワーポイントですが、これは前回の診療報酬改定のときによく出された資料ですが、カップ型の入院の「現在の一般病棟入院基本料等の病床数」です。これを見ると７対１が非常に多いから下の基準にもっと下げるべきだみたいな議論をしてますが、よく見ると、これは一般病棟入院基本料です。ですから、一般病床の中の一般病棟入院基本料だけだということです。
　この数を15対１から７対１まで足して計算すると、大体67～68万床になると思います。
　18ページです。
　平成24年度ですが、一般病床109万床です。ですから、一般病床で見た場合、40万をカップのところに書き込まないとデータとして違うのかなと。できれば、ここに一般病床で見たときにどうなるかという図をもう一回書いていただければと思います。それの提出をお願いいたします。
　それから、これは一般病棟入院基本料の届け出の数でございます。
　ですから、例えば、７対１のところでも、実際は病院によってはもっと多く配置しているところがあると思います、
　だとしたら、７対１のところは上が限られているのではなくて、実配置で言うと、もっと上のほうに、例えば６対１あるいは５対１ぐらいの人員を配置している実態があり、上のほうにもっととんがる形になる可能性があると思います。
　ですから、一般病棟入院基本料の届け出の状況ではなくて、実配置でのデータも出していただければと思います。
　それから、今、傾斜配分を認められておりますから、病棟ごとで見ると、全く違うと思います。そのデータもいただきたい。そのほうが実態と合うと思います。このデータだけでは非常に誤解を生むということで、これから議論するために以上のデータをお願いしたいと思います。
　それから、各国の病床数ということで、28ページに移りますが、日本は平均在院日数が長い、それから急性期病床数が多いということですが、これは各国で定義が違うので、もう少しそのあたりを配慮して出していただければと思います。それから、23年５月に２号側で我が国の医療についての基本資料というのを出しました。その中の１つの資料ですが、日本の病床数は必ずしも多くないというデータを出しております。そこでは、病院と長期療養施設、病床数の国際比較でいうと、日本は数はそんなに比較して多くないということです。
　というのは、これからやはり高齢化になって、65歳以上あるいは75歳以上が非常に多くなったときに、その高齢化社会においての病床といいましょうか、入院・入所施設はどうあるべきかという議論の中で、急性期病床の数あるいは一般病床の数あるいは療養病床の数が決められるべきと思います。
　そのような資料もあわせて出していただきたい。というのは、やはり我々が議論するときの基本となるものを与えていただいて、それをもとにここで皆さんと一緒に議論する。それが本当ではないかと思っております。
　以上、２点をお願いいたします。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの資料の要求についてですが、事務局のほう、何かございますか。
〇宇都宮医療課長
　今、いろいろと資料について御要望がございましたが、恐らく資料としてそろえられるものと、なかなか難しいものがあると思いますので、その辺は事務局のほうで検討させていただいて、出せるものについては出させていただきたいと思います。
〇森田会長
　それでは、万代委員、どうぞ。
〇万代委員
　今、西澤委員が急性期医療の件で質問、意見をされましたので、私も急性期医療に限って、今は質問と意見を述べさせていただきたいと思います。
　まず、急性期医療についての御提示で、その前に25ページの急性期医療に限らないというふうにここでは思いますけれども、「機能分化を推進するための仕組み」ということで、医政局の資料を参考ということで御提示いただきまして、大変参考になりますけれども、この中で医療機関がそれぞれの機能を患者さんに公表するために、病棟ごとの機能をそのほかの情報とともに提供しようという方向性だということは理解いたしましたが、この図の中の右の下のほうのオレンジの枠で、「住民・患者」さんというところがありまして、ここには「各医療機関の機能を適切に理解しつつ利用」というふうに書いてございまして、これはこれで文言としてはわかりますけれども、例えば、青の矢印で医療機関と都道府県ないし、そのほかとの上下のやりとりがある中で、公表した情報を患者さんがどういう形で利用するかというような矢印もあってしかるべきかなというふうには思ったりしております。
　ここは医政局の資料でございますので、できれば課長の認識について、具体的には、実際情報を受けた住民や患者さんがどのように具体的に利用していくのかと申しますのは、できるだけわかりやすく情報交換するだろうというふうには思いますが、それでもなかなか一般の方にはわかりにくいという情報がもしあった場合に、患者さんがどんなふうに使っていくイメージなのかあるいはここの図に矢印を入れるとしたら、どんなイメージなのかということがもしあれば教えていただきたいということでございます。
　次が２つ目の質問でございますが、これは急性期医療に関してでございますけれども、28ページと30ページの図を見比べていただいて、30ページのほうは医療従事者と平均在院日数の相関関係ということで、先ほどの御説明のとおりでございますが、30ページの（注）１は「日本は一般病院の数値である」と。諸外国は急性期だということで、比較の対象がちょっと違うかなというふうには思います。
　もちろん趣旨はこれで理解いたしますが、であれば（注）２の急性期の病院等を比べるということであれば、28ページの数字も参考になるのかなと。日本でいけば、100床当たり医師が26.6人、看護師が117人ですから、これは足せば１床当たり1.5人ぐらいになるのかなということですので、先ほどの西澤委員の正確な情報ということにも関連いたしますが、30ページの図でOECDの提言に基づくような形での提示というのもいただきたいなというふうに思っております。具体的に申しますと、1.5人ぐらいで平均在院日数18日というデータをそのままこの図にプロットいたしますと、ドイツの年度は書いてありませんけれども、2000年ぐらいのところに位置が相当するのかなというような形であれば、日本の紺のラインが大幅にずれているようにも提示されているのかというふうにも誤解されますので、できるだけ、そのデータをあわせた提示の仕方をお願いしたいというふうに思っていますが、それで、この考え方としてはよろしいかという質問でございます。
　最後に、３つ目でございますが、56ページのところで、「高度急性期・一般急性期についての課題と論点」ということで、幾つか仮定できない前提条件が書いてございますけれども、点々の枠の中の・の３つ目、病院医療従事者の負担を軽減させるために云々ということで。集約化ということは反対いたしません。特にスケールメリットが出れば、当直の回数なり、当直明けの医師の半日勤務というようなことも可能になってくるということは十分に現場の感覚としてもわかりますけれども、そういったようなデータ、ここに書いてありますのは、急性期へ医療資源の集中投入を行うということで、病院医療従事者の負担を軽減させるというようなデータを今後もぜひお示しいただきたいという意見でございます。
　以上です。
〇森田会長
　今の御質問ですが、事務局のほうでお答えいただけますか。
〇宇都宮医療課長
　まず最初に、25ページのほうの医政局の資料について御質問いただきましたが、委員もおっしゃるとおり、これは医政局の話ですので、なかなか難しいところなのですけれども、聞き及んでいるところでは、医政局ではインターネット、院内掲示とか、そういうような手段を使って、できるだけ周知するようなことを考えているようでございます。ただ、委員おっしゃるように、情報の中身がわかりにくいとなかなか伝わらないということについては、できるだけ工夫した情報提供の仕方あるいはどういう内容を提供するのかというところについても、考えなければいけないのではないのかなというふうに我々も思っております。
　30ページのこういうことでございますが、これはもともと以前の社会保障国民会議のときに出されている資料でございまして、矢印のほうはこちらで書き加えたものですけれども、それ以外のものは国民会議のほうで出された資料ですけれども、基本的には別に日本が長いとか、そういうことを言っているわけではなくて、先ほどもちょっと御説明したように、こういった諸外国の状況もあわせて考え、見てみると、矢印の線のように全体として１病床当たりの職員数をふやすと、在院日数が短くなるような傾向にあるのではないかということをざっとしたイメージで示したような図でございます。
　ですから、最後の万代委員の資源投入ということで短くなるというか、勤務医の負担も当然それによって軽減されてくるというお話もセットになってくると思うのですけれども、これはあくまでそういう傾向が見てとれるというデータだということでございます。
〇森田会長
　どうぞ。
〇万代委員
　こちらからのお願いは、比較する場合に、もし例えば28ページと30ページと見比べれば、もう少し30ページのほうのスライドも修正できるのではないかと。しかも、矢印をこう書かれてしまいますと、趣旨は十分理解いたしますが、矢印にどうしても目が行ってしまいますので、紺色の２本のところから、こちらのアメリカ、イギリスのほうに合わせていくというようなイメージに捉えられてしまいますので、現状の把握が少しずれてしまうというふうに思いますので、その点の修正については、中医協なりの資料としてお忙しいとは思いますけれども、ぜひ事務局でもそういうふうな加工をもう一回していただいて提示していただきたいというふうに思いますので、よろしくお願いいたします。
〇森田会長　それでは事務局。では白川委員、どうぞ。
〇白川委員　今、２号側の先生方から急性期の話が随分出ているので、議論を拡散させないために、急性期に限って意見を述べさせていただきたい。
　いろいろ資料が出されておりますけれども、我々の問題意識というのは、２つございまして、１つは患者にとってみれば、受けた医療サービスの質と量によって、診療報酬が決まるのが理想なわけですけれども、一方で、病院の経営からは、スタッフの配置だとかということを考えますと、現実的には個別の医療サービスの質と量で値決めをしていくというのは実態的には不可能であるため、一定のルールの下でで、現在の仕組みになっているわけですけれども、もともと若干の矛盾をはらんでいるため、あるタイミングでは、矛盾が少し拡大するというのが現実ではないかと思っております。
　資料を見ますと、例えば、７対１がかなり増え過ぎている。患者側から見ると、７対１入院基本料を支払っても、実質的には7対1の医療を受けていないケースもあるのではないか。
　要は、病院単位でこの基準になっており、それはやむを得ないと言えばやむを得ない面もある。実態的にはどういうことになっているのか、あるいは特定除外の状況は、調査の結果を見ないとわかりませんが、７対１、10対１でもかなりあるのではないかなと想像されます。これについては次回改定で解決できるものがあれば、解決をしていかなければいけないという問題意識がございます。
　それからもう一つは、病院の経営が一定程度安定していかなければ困ることは患者側も同じでございます。
　したがって、急激に変えるということは、避けなければいけないというのは十分に認識をしております。
　ただ方向づけだけは、はっきりさせないといけない。方向づけをして、何回かの診療報酬改定の中で少しずつその方向に向かっていくことが重要と考えます。方向性については、両側の意見や医政局の指導も踏まえながら、中医協として、やはり真剣に議論していく必要があるというふうに考えているというのが、私どもの問題意識でございます。
〇森田会長
　ありがとうございました。それに対しまして。
　それでは、鈴木委員。
〇鈴木委員
　24ぺージの報告制度でございます。これは医政局の資料なので、参考ということですが、報告は病棟単位ということで話が進んでいるようです。我々としては、診療報酬上は一般病床単位で行くべきだと考えております。
　それから、29ページでございます。平均在院日数の短縮の図でございますが、これは外国がもっと短いからということですけれども、在院日数が短縮すれば、医療費が抑制されるかというと、むしろ単価はふえると考えられますので、実際、日数掛ける１日当たりの単価がその入院の費用ということでありますから、入院の総費用というのはどうなっているのかといったことも資料として示していただきたいと思います。
　また、海外の入院は日本よりもはるかに高いと考えられますので、日本の入院がいかに安いかということを知っていただくためにも、ぜひ海外の入院の単価も教えていただければと思います。
　その上で、56ページでございます。平均在院日数の短縮をさらに推進するということが書いてあるわけでございますが、高齢化が進みますと、高齢者の入院は海外でも通常の若年層に比べて、大幅に長くなっておりますので、我が国が既に世界一の超高齢社会になっていることを考えますと、在院日数の短縮は困難になってきており、限界に近づいているのではないかと思いますし、幾ら在院日数を短縮しても、１日当たりの単価が上がってしまったのでは抑制を意図されている方にとっても本意ではないと思いますので、在院日数短縮ありきということではないと思います。
　72ページ、「慢性期入院医療」というところでございます。療養病床を受け皿としてということですが、一般病棟７対１、10対１の受け皿は、では療養病棟かというと、今後の超高齢社会を考えますと、療養病棟というのは、もともと長期入院を主たるものとするという定義のものがあったと思いますけれども、今後はさらに重医療、重介護あるいは看取りの場というような役割が中心になるのではないかというふうに思いますので、在宅復帰は無理がある場合があり、軽い方を入れていればそういうこともあるかもしれませんが、余りそこは重きを置くべき役割ではないのではないかと思います。
　82ページでございます。亜急性期（回復期）でございますが、これは前回の改定で亜急性期と回復期を似たような形にされてしまったという経緯もありますが、むしろ一般病棟の７対１、10対１の受け皿というのは、同じく一般病棟の13対１、15対１、そして亜急性期病棟、病床だと思います。
　こういったところをどう充実させていくかということが必要だと思いますが、回復期というのは、前回の改定で病棟単位、亜急性期は病室単位ということになりましたので、これは私はこのまま行くべきだと考えております。
　83ページからの地域特性でございます。これも前回、こういった形で医療資源の少ない地域に配慮した評価というのを入れていただきましたが、これは感謝しております。特に、87ページの一番下にあります１病棟のみの小規模な病院についての特定入院料を私は非常によかったと思いますが、これは医療資源の少ない地域だけではなくて、都市部におきましても、１病棟のみの病院は、なかなか機能分化と言われても難しい場合もありますし、むしろ有床診療所に近い感じでかかりつけの患者に急性期から慢性期、在宅、看取りまでの対応をされているような病院もありますので、そういったところの評価というのも必要ではないかと考えております。
　それから、96ページでは、先ほどお話しさせていただきました有床診でございますが、これを見ても、都市中心部以外では、郊外、中規模都市以下、へき地・離島に至るまで、かなり有床診の先生方が夜間救急の対応を、熱心にされているということでございますので、へき地や農村地帯でと説明に書いてありますが、そうではないところもかなり対応していただいているということを御理解いただきたいと思います。
　以上、とりあえずここまでといたします。
〇森田会長
　どうぞ、嘉山委員。
〇嘉山委員
　フリートークということなので、まず基本的には、私、３ページに書いてある鈴木先生もおっしゃったのですけれども、地域の特性はありますけれども、白川委員等もおっしゃいましたが、高度急性期、一般急性期、亜急性期、これらがまざることは当然あるので、点線で書いてあるので、これはいいと思いますね。きちんとこの患者さんは高度急性期が必要なんて最初からわかるわけではないので、患者さんが動きますから。ただし、機能としては、こういうふうなことを持たせないと、もう現場は持たないのではないかというふうに思います。
　ですから、この方向性としては全く問題ないのではないかと。ただ、地方の特性等々はやはり鈴木先生がおっしゃったように考慮する必要があるだろうと。
　10ページのこのことは、スライド10枚は最後に言いますが、入院基本料のことで言いますと、在院日数が先ほどから２号側のほとんどの先生方がおっしゃったのであれなのですが、28枚目のスライドがありますね。これはよく読むといろいろなことがここから見えてくるのではないかと思うのです。
　つまり、日本は従来は病院が急性期の病気だけではなくて、長期療養であるとか、あるいは一部は介護まで病院の中に入院していた、介護型のベッドがなかったものですから、要するに体がちょっとぐあいが悪いという人たちは、例えば後遺症があっても、急性期だけではなくて、脳卒中の後に麻痺があったり、のみ込みが悪いとか、そういう体に不具合がある方々がどこかにいなければいけないのです。ところが、日本は病院のベッドが重かったので、介護型のベッドがなかったので、病院に全部が入ってしまっていたというのがこれで見えるのです。ただ、平成23年５月18日に我々が出したものでは、そのトータルは、アメリカがこの病院と長期療養型を足しても、圧倒的に少ないのです。アメリカは自己責任でやれということですから、３日目で急性期の手術が終わった後、ホテルに出されますから。アメリカは一番少なくて、その次に少ないのは英国なのです。その次が日本なのです。日本が大体６対３ぐらいで、６が病院のベッド、あと療養型が３ぐらい。でもベッドを足すと両方で９ぐらい。ドイツが大体日本と同じぐらいなのですけれども、ドイツは大体ベッドのほうが４、長期療養型のベッドがぐあいが悪い人がどこかに入らなければいけないですから、それが５ぐらいなのです。ということは、足して同じなのです。日本は病院で介護だとか、療養型のものも診ざるを得なかった歴史があるのではないかということがこれで十分に読めるのです。
　ですから、今後はこれを急性期、最初の３枚目のスライドにあるような形に整理をしていただければ、適切な医療あるいは介護あるいは療養型ができてくるのではないかと思うのです。そこで、我々は急性期を特にやっている人間としては、医師の適正配置もその辺できちんと整理がされるのではないかなというふうに思っていますので、これは進めていただきたいと。
　ただし、先ほどから２号側の先生方が皆さんおっしゃっているように、日本のベッドが多いわけではなくて、トータルでは同じなのだと。患者さんはどこかに入らなければいけないのですから。急性期で日本はベッドが多い、ベッドが多いとそこを全部欧米型と同じように削ってしまえば、長期療養型のベッドがないですから、どこにも行きようがなくなってしまうのです。ですから、どこかに入らなければいけないので、ベッドが多いわけではないということは概念としてひとつ押さえていただきたいということです。
　それから、先ほど課長のほうから医療者がふえると、在院日数が少なくなるということは、制度をつくったからこういうふうになったとも読めるので、この辺はつまり早く在院日数を少なくすれば、それだけ診療報酬があれしますよということになっているので、これはアメリカなんかだと、例えば脳外科の私が手術すれば、大体入院料が１日100万ぐらいですから、３日ぐらいしか入院できないのです。もう糸もつけたまま出されますから、制度がそういうふうになっているわけです。
　ですから、制度がそういうふうになっているから、在院日数が少ないのだろうというふうな要素もあるというデータを出していただきたい。アメリカではそのために糸を自分で切らなければいけないとか等々いろいろな問題が起きておりますので、もっと基本的に言いますと、日本の治療成績は世界一だということを、まず皆さん、もう一度認識してください。５年生存でも何でも、日本の医療は世界一なのですから、そういう中でよりよくしていくためにはどうしたらいいかということで、アメリカと同じにしてはいけません。
　例えば、すごいお金持ちが実際に受けた医療を一緒には語れないということです。
　それから次に、37枚目です。これもよく本当にものの見事に日本の今の診療報酬制度の先ほど白川先生がおっしゃった７対１、これがものの見事に出ているのです。37のスライドを見ると、特定機能病院のほうが、一般病院の７対１よりも、看護必要度は低いのです。
　ということは、大学のほうがちょっと易しいのをやっているのかなと。手間がかからないのをやっているのかなというふうに見えてしまうのです。
　ですから、これは何を言っているかというと、大学が非常に手間がかかって、だけれども看護必要度はそんなにかからない。なぜかというと、まだ治療する前ですから、あるいは治療した後ですから、後遺症がそんなにない人たちは少ない。ですから、医療の必要度、先ほど白川先生が７対１で十分受けていないかもしれないと。国民が７対１にしているのだけれども、受けていないかもしれない。つまり国民は看護師さんのサービスは７対１で受けているのです。だけれども、医療の質で急性期の７対１の内容を受けているかどうかは別だということを示しているのです。
　ですから、この前から言っているように、看護必要度で医療の質ははかれないということを私は何度も言いましたから、それで事務局としては医療の必要度を、今、検討していますということなので、ここで１つ質問です。この表はすごくそれをよくあらわしていると思うのですが、医療必要度の分科会での議論がどこまで行っているかを教えていただきたいと。
　それから、53ページの「主たる救急疾患搬送患者数の推移」というものがありますが、WHOのエバリュエーション、評価では、Ａランク以外は２つしかないのです。その１つが呼吸器疾患というのはＡではないのです。もう一つは国民がどういうふうに自分の体を思っているか、セルフアセスメント、これがＤなのです。日本国民は、一番長生きして元気なのに、自分は一番病気になっているという不幸なねじれを感じている国民なのですけれども、病気としては肺疾患なのです。この肺炎がこれだけ多いのですが、突然元気な人が普通は肺炎になるわけはないので、例えばインフルエンザとか感染症があったら別ですけれども、肺炎がこんなに多いというのは、肺炎と書かないで、これは例えば脳卒中の後遺症で誤嚥性の肺炎だとか、それがわからないと原疾患が一番大事なのです。元気な人で突然肺炎になる人はいませんから。そこをちゃんとあらわすような表を持ってこないと、実態と合わないので、ここはデータを出していただきたいと思います。
　54ページ、これも誤解を生むので、ちゃんと解説させていただきます。これは急性期病院で転院３週間後に褥瘡をつくったというものですけれども、非常に恣意的な書き方をしているので、これは訂正していただきたいと思いますが、全国の褥瘡を何とかしようとしている若い人たちが本当にがっかりしたのですけれども、３週間点滴のみであったため、著明な低アルブミン血症、この点滴というものも、要するにアミノ酸製剤から蛋白を入れても、肝臓で合成されたりしなければ、これは低蛋白になるのです。幾ら入れてもだめなのです。だめな症例も要るのです。
　ですから、これは点滴だけやったから悪いと言っても、この人は誤嚥性肺炎をやっているのでご飯を食べられないのです。頑張って点滴でしかこれはやりようがないのです。これだと、まさにこの前花井委員が褥瘡をつくったと、普通の人は褥瘡にならないのです。褥瘡を我々は防ごうとしているのです。褥瘡は患者さんがもともと病気だからなるのです。我々医療人がつくっているのではないということを誤解しないで。ここは書きぶりを直していただきたいというふうに思います。
　それで、先ほどの我々が大臣に答申した10枚目のスライドですが、ここに森田会長のほうから当時の厚生労働大臣に出しているのですが、10枚目にいろいろな問題点とか意見を書いてありますが、課長にここはお願いと質問です。新年度の４月以降の今まではフリートーキングというふうに課長はずっとおっしゃってきたのですけれども、これを今度はまとめなければいけませんね。宇都宮課長の前の鈴木課長のときには、スケジュールをきちんと出されましたので、そのスケジュールを出していただきたいと思っています。それはこの10枚目のスライドにのっとった形でどこで議論して、どういう結論を出して、それをどういうふうに診療報酬に反映させるのかというスケジュールがないと、またぎりぎりになって、駆け足のような議論になってしまう可能性があるので、スケジュールを出していただきたいと思いますが、質問としては２点ありますので、よろしくお願いします。
〇森田会長
　医療課長、お答えください。
〇宇都宮医療課長
　幾つかのデータを出してほしいという御要望をいただきましたので、それは先ほど西澤委員に対する答えと同じですけれども、そもそもそういう調査項目として出せるかどうか、とっているかということも調べて、その上で出せるものは出させていただきたいと思います。
　ただ、53ページの救急搬送の肺炎の原疾患ということですけれども、これは救急のほうからとっているので、多分原疾患まではとっていないのではないかと思うのです。一応調べてはみますが、そういうことだと思います。
　54枚目の褥瘡の関係なのですけれども、これも別にどの急性期病院もよくないとか、そういうことを言っているわけではなくて、やはりこういう例もあると。これは私、介護のほうにいたからよくそういう経験というか、声を聞いたのですけれども、やはりせっかく急性期病院に入っても、そのかわりに褥瘡ができてしまったりあるいは関節拘縮してしまったりして、特に高齢者の方がそういうことで帰ってくる例が多いので何とかなりませんかみたいな声もよくお聞きしたので、もちろん全部の原因ではないですよ。ただそういうこともあるので、そういったことも中医協の中で御議論いただけないかなということでちょっと一例として示させていただいたということでございます。
　それから、最後のスケジュールを出してほしいということについては、今度、余り細かいのはまだ現時点ではなかなかわからないと思うのですけれども、大まかな形では出させていただきたいというふうに思いますので、よろしくお願いいたします。
〇嘉山委員
　まだ答えていないものがありますよ。
　最後の一番大事なもの。
〇宇都宮医療課長
　重症度とか看護必要度の調査の状況ということですが、今、研究班のほうで取りまとめているところでございます。
　これは、一応今年度の研究事業ということでやってございますので、結果、まとまり次第、こちらのほうにも御報告させていただきたいと思います。
〇嘉山委員
　そのときの私の意見としては、看護必要度も必要です。
　ですから、両方がないと、本当の現場での実態はあらわせないと思いますので、その辺も委員会に中医協の意見として反映させていただきたいと思います。
　だから、スケジュールをきちんと出していただけるのですね。この10枚目のスライドに沿って。前課長はきちんと出していただけたのです。
〇宇都宮医療課長
　10枚目のスライドに沿ってというのがちょっと、私、理解できないのですけれども、これは附帯意見の１～４ですね。10枚目のスライドは。これに沿ってというのは、どういう。
〇嘉山委員
　いろいろな議論をフリートークでしてきたわけです。これにこだわらなくても、基本的に大事な問題はある程度の概念をつくらなければいけないので、そのスケジュールを出していただきたいということです。
〇宇都宮医療課長
　10枚目というか、附帯意見全体について、18項目について、どういうところで調査するとか、そういうことについても以前の中医協で決められておりますので、そういったことを踏まえてスケジュールについては出させていただきます。
〇森田会長
　白川委員、どうぞ。
〇白川委員
　先ほど問題意識だけ発言させていただきましたので、ちょっと具体的な話を何点かだけに絞って意見を述べさせていただきたいと思います。
　１つ目は、何人かの診療側の先生がおっしゃった平均在院日数の件でございますが、家庭の事情とかいろいろな問題があって、長くなっているということは認識しています。一方、平均在院日数を減らそうというのは、20年度の医療制度改革のときに、厚労省が主導して、各都道府県が協力して進めましたけれども、実態的にはDPCのおかげで大分短くなったと。逆にDPCで平均在院日数が短くなったということは、回転率が上がったわけで、医療費全体としては上がってしまうという妙な矛盾に陥っているという感じはしております。
　我々の問題意識は、平均在院日数が諸外国に比べて長いということとあわせて、都道府県に差があり過ぎる。よく西高東低という言われ方をしますけれども、西のほうがどうしても長い。２号側の先生方がいろいろおっしゃいますけれども、では何県と何県の差は何ですかというところは説明がなかなかつかない。ここのところは、やはり同じ医療サービスを受けるということにすれば、同じ疾病であれば、同じ日数というのが常識でありますから、そこのところは是正をしていかなければいけないというふうに思っております。
　それからもう一つは、やはり精神科が先ほど28ページで出ていましたけれども、やはり長い。減ってきてはいるが、ほぼ１年とは言いませんが、300日ぐらいとまだ長い。しかも、最近、認知症の方々も精神科に入院しており、これをどうするかということは、やはり議論をしなければいけないなと私どもは思っております。
　２つ目は、一般病床については、７対１が多いという問題とともに、病院単位の７対１、10対１という考え方がいいのかを一度議論すべきではないか。私はこちらの意見だという気は今はないのですけれども、ぜひ一度議論したほうがいいのではないかなというふうに思っております。
　それから、嘉山先生の指摘のとおり、入院基本料の評価は看護配置などのストラクチャー評価が多いことについては、その通りだと認識しています。
　したがって、プロセスとかアウトカムの評価をどういうふうに入れていくのか。ストラクチャー評価とのバランスをどのように考えるのかということも、やはり議論をしていく必要があると考えております。それが急性期の関係でございます。
　亜急性期については、相変わらず前回の改定のときもそうだったのですけれども、患者像が不明確でございまして、どこから亜急性期なのか、もちろん患者さん個人個人によって違うわけですけれども、患者像が不明確なために、81ページのスライドが示されておりますけれども、DPCで11日目と20日目になると、急に亜急性期に転床してしまうという結果になっていると想像はしております。
　もう一つは、亜急性期だけ病室単位ということになっていますが、患者にしてみたら同じベッドに寝ていて部屋が変わっただけで、急に亜急性期に変更されることになる。11日目になったら亜急性期ですと言われるような話ですね。これはやはり納得性がないので、亜急性期については、やはりもう一度議論をしていくべきだと考えておりますし、特に病室単位でいいのかどうかということも含めて、議論をしていくべきだとに考えております。
　それから、回復期のリハについては、早期の回復が患者のQOL、ADLを高めるためにいいということで、前回改定での見直しを行ったわけですけれども、これは調査結果を見た上で、さらに進めるべきかどうかということをもう一度議論するべきではないかと考えております。
　今のところは、調査結果が出ていないので、意見はないのですけれども、ただ方向としては早期リハ開始と、そのための回復期リハの病床を充実していくという方向が正しいのではないかなと、個人的には思っておりますので議論はぜひやらせていただきたいと考えております。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　西澤委員、どうぞ。
〇西澤委員
　３点ほど。２点は先ほどと同じ資料に対しての要望です。
　まず１点目、28ページ目の資料です。先ほどもちょっとこれについて要望いたしました。ここで見て、下のほうの四角の中、日本は、人口当たりの病床数が多く、人口当たりの医療従事者数が少ないため、病床当たりの医療従事者数が低い水準となっていると書いています。ここで黄色のところを見ると、２つ目の黄色、急性期病床百床当たりの医師数で、日本が26.6、イギリスは101.0、日本は病棟当たり４分の１しかいないのかと見えます。でも待てよと。日本においては100床当たり26人もいるか、いません。これは何だろうということで見ると、注２で非常に細かい字で書いてあって、病床百床あたり臨床医師数というのは、全部の医者の数を急性期病床で割ったと。どういうことかなと思うと、ここの横の白いところにある千人当たりの病床数と医師数、この病床数を医師数で割っているだけと。実際は全ての医者がこの急性期病床にいるわけではないのです。こういうデータは非常に問題があるのではないですかと言いたい。
　実は、これは今回ではなくて、23年に出されたもので、前回出したときに私が言うべきだったかもしれませんが、あのときは多くの資料を出されて、非常に忙しい中で言う機会を失いました。これから資料を出すときには、やはりこのような誤解を受けるようなもの、例えば看護師も日本では100床当たり117人、こんなにいたら立派です。すばらしいですね、１対１ですが、いないですよね。このような現実と違うあるいは計算方法がでたらめな計算で誤解を生むようなことがあってはいけない。やはりここで議論をするために、議論をするにふさわしい資料というものの提出をお願いしたいと思っております。
　先ほどの亜急性期で、白川委員からもいろいろ意見がございました。87ですか。まずここで亜急性期と回復期を対比してということになっていますが、亜急性期入院医療管理料２というのは、実は回復期リハの病室単位だということで、たしか導入されたような気がしております。
　亜急性期はなかなか見えないのですが、回復期リハというのは、恐らく亜急性の中の１つの非常に明確な役割と考えるのがいいのではないかと思っております。
　そういうことでは、今後、そういう議論をさせていただこうと思っております。
　81ページで出ているのですが、これも前回出たのですが、これは恐らくDPC病院において亜急性期病床を持っている病院について、恐らく転床時期だと思いますが、これが例えば持っていない病院といいましょうか、回復期リハ病棟を持っていた病院においてはどうなのかというデータも出して比較させていただければと思います。
　恐らくそこでも似たような傾向が恐らくあるのではないかなと思います。
　もう一点、意見を言いたいのですが、その前にちょっと確認ですが、その横のDPC包括範囲内の１日当たり出来高点数と書いています。出来高点数の内容をまず教えていただければと思います。
〇森田会長
　今の御質問の点につきまして、ではお答えいただけますか。
　81ページの右側のグラフの縦軸の説明ですね。
〇西澤委員
　出来高点数の内容です。
〇宇都宮医療課長
　済みません。今、DPCの担当がいないのでわからないのですが、出来高と書いていますが、これは１日当たりの点数の間違いかもしれません。いずれ調べてまたお答えします。
〇西澤委員
　よろしいですか。
〇森田会長
　はい。
〇西澤委員
　これは出来高点数だというので、いいと思いますが、これは私もきちんと認識していないのですが、恐らく看護基準が違うことによって、点数も違ってくるのではと思います。であれば、単純にここのIのところに2,365点と書き切っていいのかなと。それから、亜急性期入院医療管理料との比較の中で、包括範囲内の１日当たり出来高点数だけを出していますが、亜急性期入院医療管理料の2,050点とこれとが対比で本当にいいのか疑問に感じております。
　それから、回復期リハとか、亜急性期は点数が同じですが、亜急性期は13対１以上で、例えば７対１の病院で亜急性期入院医療管理料をとっていても、恐らく定額ですから、その分加算されておりません。
　ということで、そのあたりの点数の内容のつけ方とか、考え方が全く違うということもきちんと書いていただかないと、単純にこういう比較をするのはいかがなものかと思います。
　今、言ったようなことも含めた資料を出していただいて、本当にこれが問題があるという認識の資料かどうかの検討もさせていただこうと思っております。
　今回は、資料についての意見で、今後資料を出していただいたときに、白川委員も言ったように、やはり亜急性期よくわからないということに対して、私たちも、この中で医政局検討会の全日病の資料も出しておりますが、具体的項目になったときに議論させていただければと思います。
　最後の１点です。実は答申書の附帯意見の中で、基本診療料の検討ということが、これは１号側とも合意の中でするということになっておりまして、部署は基本問題小委員会ということになっています。昨年の４月から何回か議論したと思うのですが、昨年の10月以降、止まっております。ぜひ入院基本料のあり方の議論をするために、基本問題小委を開いていただきたいと。これは要望でございます。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　鈴木委員。
〇鈴木委員
　103ページの最後の図を見ながら、きょうはフリートーキングということなのでお話しさせていただきたいと思います。今後の超高齢社会を見据えると、我が国に必要な医療は、大きく２つに分かれると考えています。１つは高度急性期医療で、もう一つは地域に密着した医療です。
　高度急性期医療の担い手は、大学病院など嘉山先生のところを中心とするような病院ということになると思います。これらについては、前回、前々回の改定で重点的に配分をされましたし、今後も充実はさらに必要だと思います。一方、我が国は、今後人口減少、特に若年層の減少が起こりますが、私のところはすでに高齢化率が30％ですので、人口減少が始まっており、その勢いがだんだん激しくなってきております。
　人口や若年層の減少が全国に広がることになりますが、そうなりますと、高度急性期のニーズが今後減少していくことが考えられますので、高度急性期医療は今後共充実しつつ、例えば人口20万、30万の市に急性期の大病院が３つ、４つあった場合、少なくとも１つ位の病床が過剰になってくる可能性が高いと思います。そういったときに私は７対１を減らしたいという事務局の御意向のがあるようですが、民間は収入を減らしながら経営を成り立たせることは難しいので、そういったときにこそ、特に税金を投入されている公立病院の多くはもともと一般会計からの補てんで成り立っているわけですから、そういったところを中心に統廃合してダウンサイジングしていくことも視野に入れれば、自然に無理なく、そうした病院のスタッフが地域に出てきて在宅医療の担い手になるということもあるでしょうし、地方の財政の健全化にもつながるでしょうし、いろいろなメリットがあるのではないのかなと思います。そういった自然な形でしか日本の場合は民間中心の医療提供体制ですので、合理的・効率的なの面もあるわけですが、７対１を無理やり減らすことはなかなか進まないのではないのかと思います。
　一方、地域に密着した医療の担い手というのは、中小病院とか有床診療所、そしてワンストップサービスが可能な日本型の診療所ということにでして、ここはさらに充実させていく必要があると思います。前回も申し上げましたように、それらは既に既存資源としてあるわけですから、こういったものを活用していけば、在宅の推進と合わせて、そんなにコストをかけないで見看ることができるのではないかと思います。高齢者がふえることは避けられませんから、これはみんなで支えていくしかないので、最期を皆さんがハッピーに迎えられるような仕組みが必要であると思います。
　また、中小病院の役割は、幾つかのタイプに分かれ、大きく言えばすべて地域に密着した医療に含まれると思いますが、そういった在支病あるいはそれに準ずるような病院以外にも、単科の専門病院だとか、医療資源の少ないところでは、総合病院的な機能を果たしているところもあると思いますし、また先ほども言いましたように、１病棟のみの病院、これは有床診に近い役割を果たしているところもあると思いますので、そういったものところの評価も必要だと思います。こういったことをあわせて考えていただきながら、無理なく地域毎に、例えば７対１を減らすこととか、機能分化を進めること、あるいは医療費の抑制をすることも、考えることが必要ではないかと考えております。
　最後に、在宅医療のところで、在支診、在支病の評価ということですが、これも必要だとは思いますが、日本医師会のデータを見ましても、緊急往診や看取りの３分の１近くは在支診以外の先生方がされており、日本のかかりつけ医機能というのは、70歳以上の方は８割以上がかかりつけ医を持っていて、その患者さんは、長年かかりつけ医の先生に診ていただいておりますので、夜、夜中に年をとった先生を叩き起こすようなことはしませんので、それで１人で24時間365日やれているのです。それは次の世代では難しいかもしれないので、そういう意味では連携が必要なのかもしれませんが、少なくとも今の世代の先生は１人でも頑張っておられ、特に医療資源が少ないところはなかなか連携といっても難しいので、そういう先生方もぜひ次の改定では評価していただきたいと思います。それが裾野を広げて在宅を進めることにもなると思いますので、ぜひよろしくお願いします。
　以上です。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　ほかに発言、では牛丸委員、どうぞ。
〇牛丸委員
　スライド番号24と25です。
　医政局内の病床機能情報の報告、提供の具体的なあり方に関する検討会の資料が今日つけ加えられたわけです。
　何人かの委員の方からもお話がありましたように、非常に参考にはなります。もし、先ほど説明があったら申しわけないのですが、改めてお聞きいたします。
　この検討会、どういう目的でというか、何を検討するということでつくられたのか。要するに目標です。それを教えていただきたいのです。
　結局この検討会の最終的に明らかにすべきものは何なのか。きょうの資料でいいますと、25ページに、26年度以降、30年度以降ということで、こういうことが最終目標なのか。26年度と30年度とちょっと時期が異なっていますが、これに向けて、今後この検討会がどのくらいのスケジュールで報告書を出していくのか。というのは、中医協のほうでも次期改定に向けて、今日御意見がありましたように、いろいろ方向性ということで、機能に関する議論がこれから進んでいくと思います
　当然、次期改定に向けては、来年度ですけれども、今年の後半にやるわけですが、そこに、検討会の資料というのは、これの続きで役に立つのか、間に合うのかどうか、どこか使えることが、参考にできるところがあるのかどうか、その辺のことをわかれば、医政局かわかりませんけれども教えてください。
　以上です。
〇森田会長
　これは審議官からお願いします。
〇神田審議官
　私は西澤委員や花井委員と一緒に検討会にも出させていただいておりますので、もともと検討会そのものは具体的な報告を求める医療機能ですとか、医療機関ごとの報告事項を具体的に御議論いただく検討会ということですが、もとは23年12月に社会保障審議会の医療部会において一般病床の機能分化を進めていくべきということが言われまして、それを受けて、急性期医療に関する作業グループというのが設けられまして、24年６月に一定の取りまとめがされております。そこで、一般病床の機能分化の推進に向けて、医療機関が担っている医療機能を都道府県に報告する仕組みを導入するというふうにされたわけでございます。それについて、報告を求める各医療機能の考え方や具体的内容を、今、検討会で御議論いただいているという状況でございます、
　先ほどのスケジュールとの関係で申しますと、これを法制的に位置づけて、病院に病床機能を報告していただく仕組みを法律上位置づけることを検討するということで、この通常国会への提出を検討する法案ということの位置づけになってございまして、その検討がされているという状況でございます
　ただ、具体的な施行に当たりましては、さらに具体的な内容等を検討していく必要がありますので、実際の施行ということになると、少し時間がかかるのではないかというふうに思っております。
　目的としては、最終的には25ページのスライドにもありますように、地域医療ビジョンを策定するということで、地域において、バランスのとれた医療機能の分化・連携を適切に推進するために、どういった病床がどの程度、医療機関のほうで選択をして報告をしていただくということになっておりますので、それを踏まえて地域で医療ビジョンを策定していただくと。これを医療計画に位置づけていくというような内容でございますが、実際に計画ができるのには、26年４月ということでは間に合わないのではないかというふうに考えておるものです。
〇森田会長
　よろしゅうございますか。
　それでは、いろいろ御発言いただきましたけれども、まだ御発言のない方でどなたか。
　安達委員、どうぞ。
〇安達委員
　別に入院医療だから黙っていたわけではないのですけれども、２号側もいろいろと時間の節約も含めて効率よくするための打ち合わせはちゃんとやりますので、その中で皆さん役割分担をして、きょうは意見を述べさせていただいたということなのです。
　最後に、嘉山委員も申されましたけれども、これを３つやって外来、在宅医療、入院医療、全部その１なのですね。それでフリーディスカッションでやってくださいと。
　恐らく事務局の御意向は、これが年度の最後の中医協ですから、この年度までにフリーディスカッションをやっておいて、年度が変われば、それの詰めの議論をやりますよということで、その２がそれぞれのパートにおいて出てくるのだろうと私は思っておりますので、嘉山委員の御要望と全く同じですが、それが実際の点数決めのばたばたの中でやられないように、その２というのは、それまでに必ずやっていただきたいということを要望します。
　その上で１点だけ申し上げますが、99番のスライド以下、論点の整理ということがあって、きょうは入院医療その２ですからいいのですが、101番のスライドは、既にやった外来医療その１の課題と論点についてなのです。
　これの・が４つあって、並べてある。その結果の論点として挙がっているのは何なのかというと、外来医療の論点は、複数の慢性疾患を持つ患者に対して適切な医療の提供を図りつつ、そして外来の機能分化、これは病院と診療所の外来の機能分化という意味だと理解しますけれども、こうしか書かれないのです。
　ですから、結局103番の最後のスライドでも外来医療については、１は「かかりつけ医機能の評価」と、「大病院の紹介外来の推進」、この２つしか書かれないのです。これは私が診療所の医師としては大変不満ですということを申し上げて、まずは質問ですけれども、現在の厚生労働省医療課において、私がかねてから申し上げている日本の診療所の持っている特殊な状態、諸外国の診療所に比べて、極めて高い急性期も含めた診断治療能力を持っていると。これはかかりつけ医機能とは別のものです。このことが日本の医療の先における少なくとも勤務医の負担軽減の大もとをなしている。それがあって初めて全体の日本の医療提供体制が確保されているという認識は医療課にはおありなのですか、どうですかということをまず伺いたいと思います。
〇森田会長
　医療課長、お願いいたします。
〇宇都宮医療課長
　今、安達委員がおっしゃったように、確かに現在、日本の診療所において、そういった高い診断治療能力を持っているということは、こちらのほうも認識してございます。
〇安達委員
　であれば、要望なのですが、外来医療その１において出てきたデータの中には、そういうデータは１つもありません。恐らく、これは間違いない話だと思うのですけれども、そういう視点でデータをとったことがないので、医療課にはその資料はないのだろうと思います。これはとっていただかないと、いつまでも例えば診療所の再診料の議論１つするときでも、それが財源論にしか帰結しなくて、その中で話が済んでしまうということになるわけですので、この資料はぜひそういう認識があるのならとっていただきたい。それを出さないと、入院医療との間で資料のそもそもの収集という点で既にアンフェアであるということは私の立場から強く申し上げたいと思います。
〇森田会長
　医療課長、どうぞ。
〇宇都宮医療課長
　今、そういった質の高いというか、それを示す資料というお話があったのですが、むしろちょっとできれば御助言いただきたいのですけれども、どういったデータをとれば、そういうものが証明できるのか、結局どことの比較とか、そういうことになるのか、その辺のところが我々としても知恵がないので教えていただけるとありがたいのです。
〇嘉山委員
　１つの提案なのですけれども、日本の開業医の先生のレベルが高いというのは、大学の我々でもよくわかっていて、１つの例としては、癌のステージ別の治療の開始が欧米より圧倒的に早期が多いのです。検診率は日本はすごく低いのにもかかわらず、早期で治療を開始していると。それを調べるだけで日本の開業医が最初に患者さんを診て、それをそういう兆候を見つけて癌でないかというふうに診断をして、大病院、大学とか、そういうところにデータを送ってきている。それだけでもうわかります。
　いつ日本のがんの治療医がステージ分類でどのステージでやっているかというだけで、これはOECDで各国のものがありますから、それを調べていただければ、それですぐわかると思います。
〇安達委員
　続きで、確かに、私、断定的に申しましたけれども、医療課長もお困りになるというのがよくわかるので、アドバイスという点で、我々の視点から言えば、言わせていただけることは、１つは、例えば、アメリカのクリニックには、基本的に検査機器は何もありませんね。超音波診断が１つ要ると言っても、病院に紹介状を書いて、検査を受けて、結果をもらってきなさいということですね。イギリスのGPもそうですね。
　それに比べたら、日本の診療所というのは、非常に高いレベルで各診療科がさまざまな検査機器を置いていると思います。その経費も並々ならぬものであることは言うまでもありませんで、例えば、多くの日本の内科診療所はレントゲン設備を持たない内科診療所はほとんどないと思うのです。
　でも、レントゲン設備をするための部屋というのは、レントゲン設備だけがあればいいのではなくて、放射線遮蔽から全部しなければならないので、それは相当の経費。ですけれども、それはもう日本では常識的になっているのです。
　だけれども、これは日本の方が日本で90％以上生まれて、日本で死ぬから、それが当たり前と思われるでしょうけれども、諸外国と比べたら、それは物すごい差ですよと。
　では一体、日本の診療所にトータルでどれだけの画像診断等の中心とする機器があるのかということを調べるだけでもその差はかなり出るだろうということは、具体的には数値として私はとるべき１つの数字ではないかと思います。
〇嘉山委員
　CTはもうない。
〇安達委員
　もちろん、個人診療所で先生方おっしゃっていますように、CTもMRIも持つような専門医療機関がありますね。これはもうほとんど大学の外来機能の補完なのです。だから、私の隣にも私の後輩がいます。神経内科は私は大学に出すよりは、彼のところに出したほうがいいと思っています。
　それは、大学と同じレベルの診断技術を持った医師がいて、大学と同じレベルの高度のMRI機械を備えているからなのです。
　むしろ、私は彼が開業したときに、彼の経営の成り立ちのほうが心配でした。だから賛成はしませんでしたけれども、彼はどうしても専門医としては要るのだということで導入しました。そういうこともあるというのが日本の診療所の現状なのだということで、１つはやはりそういう機器がどのぐらいあるかということの諸外国との比較、日本における実情の調査というのは、１つの具体的な手がかりではないのかなというふうに思います。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。
　堀委員、どうぞ。
〇堀委員
　歯科から一言だけコメントをさせていただきますが、入院医療と歯科のかかわりにつきましては、１点だけ前回の改定で、周術期の口腔機能管理を評価いただきました。このことは、またどこかでコメントさせていただく機会があると思いますし、25年度の検証調査対象ですので、その結果をもってお話しもさせていただきたいと思っていますが、現時点でのざくっとした感覚では、歯科のない病院との連携がなかなか進んでいないのではないかなという感触を持っております。
　これは、医政局の特定機能病院および地域医療支援病院のあり方に関する検討会でも、歯科の委員から発言をさせていただいておりますが、特に最近、いわゆる口腔ケアを含めた口腔機能管理が例えば、在院日数の短縮に効果があるというふうなデータも出ております。中医協の議論に耐えるような資料ができましたら、またお示しをしたいと思うのですが、今、ざっと思っていますのは、我々はもちろん連携を進める努力はしますが、医科のほうからも少し歯科との連携を図れるような工夫をしていただけないかなということが１点と、地域医療支援病院については、必ずしも歯科、口腔外科がない病院もあるということで、歯科医師の配置の充実もお考えいただけないかなということも思っておりますので、今後、また機会がありましたらそういった議論もお願いしたいと思います。
　以上です。
〇森田会長
　嘉山委員、どうぞ。
〇嘉山委員
　今のことに関連してなのですが、これは癌にとって口腔内ケアは非常にエビデンスが出ていますので、連携というところで患者さんのために連携を進めるために、中医協ではやはり管理料をつけたほうが私はいいと思っていますので、その辺のデータを出していただければというふうに思います。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、伊藤委員、どうぞ。
〇伊藤委員
　大変いろいろお話を伺いまして、日本の医療の中で、今、ちょうど大きな転換期にあるのではなかろうかなということを思っております。
　一番最後の103ページに、入院、外来、在宅とありますが、大変、昔、それこそ嘉山先生に御紹介いただきましたように、病院で全て完結ができていまして、長くいて、それで亡くなっていく方がどんどん増えまして、いろいろな状況がありました。
　今、何が何でもやっていかなければいけないのは、これから何年か先の40万人の亡くなる先がこれは何が何でも在宅もしくは違うところへ行っていただかないと、病院で亡くなることはできなくなってしまうわけであり、こうした現状が、これは本当はもっと前から僕はわかっていた話だと思っておりますが、今、ここになってやっと在宅というのが取り上げられてきたわけであります。これは入院と外来と在宅、この３つトリオで、３つを一緒に議論しながら、何が何でも在宅のところへ持っていかないと、これは国としてやっていかなければならないことです。ただ、残念ながら社会的に見ますと、核家族化が進みまして、これは大変家庭の中の介護力ですとか看護力、こうしたものがだんだん低下してきたという現状を踏まえたときに、これをどうやってそちらの方向へ向かっていくかということです。つまり、のが、今回、私は診療報酬でどうやって動線のように向かっていくかということのが、非常に大きな課題だと思っています。もちろん救急も大事でありますし、当然外来も大事であります。それぞれの機能を果たしていただくことが大事でありますが、日本の中にはいろいろな医療の地域、資源のないところもあります。数字だけではあらわすことができせないところもあります。
　おっしゃられたように、１つの病院の中で、１次時から３次時までの機能を持った病院もあるようでありますし、全て機能分化ができるところはまだいいわけでありますが、それをどうやって適正に評価をしながら、最終的に在宅のところへうまく評価をしながら持って行くってあげるのか、これは地域の医療力といいますか、介護力といいますか、このところへどうやって持って行くかということのが、今回のお話だと思っています。
　私どものほうも、先ほど嘉山先生にのほうでおっしゃっていただいた、日本の医療の大変すばらしい力を当然活用させていただいております。して、私どもできるだけ早い時期に、なおかつ検査、予防等々についても、できるだけ早期に病気を発見できるいただくように、私ども保険者の側も、また各自治体もそれぞれ工夫を凝らしながら無料化にしたりとか、いろいろな形で住民のサービスを行っております。これが私どもは最終的に医療費の低減提言、適正化につながっていくのではないかなということを思いながらやっているわけであります。ので、できれば、この３つ、入院、外来、在宅について、１つずつそれぞれをがばらばらにお話をいただきますと、多分国民のも皆さんには、理解できないのかもしれません。が、できればこの３つをどういう形なのかわかりませんけれども、その１、その２、その３とやられるのかわかりませんが、お話の中ではこの３つを常にやはり全体の中、ライフステージといいますか、こうした中でお話をいただけると、非常に私にもわかりやすいのかなということを思っております。ので、ぜひそうした形を討論の中でやっていただければと思っております。
　以上であります。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがですか。
　花井圭子委員、どうぞ。
〇花井圭子委員
　先ほど、安達先生がおっしゃった件に関してなのですが、診療所がさまざまな検査機器を持っているということは、いろいろなところで出ております。先ほど来問題になっておりますOECDの各国比較と同じように、日本は高額医療機器の保有台数が非常に多いのだという調査がいつも出てくるのです。
　診療所でそういう検査を受けて早期発見されるということもあるかと思いますが、一方で診療所が余りにも高額な医療機器を持ち過ぎているのではないかという懸念もあるわけでして、その辺が実際どうなのかとなかなか理解できない部分もありますので、安達先生がおっしゃったような調査はぜひやっていただきたいと思います。要望です。
　以上です。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　この議論、大分１時間半ほど続けていますけれども。
　西村委員、どうぞ。
〇西村委員
　入院医療のフリートークということで、私も３点ほど述べさせていただきたいと思います。
　今までにも出ていますけれども、在院日数の低下については、実態としては短期間でかなり転院を余儀なくされたり、その後の施設というのもかなり移動が激しいというようなことがありますので、確実に連携を進めるということはすごく重要で、ある程度診療報酬点数、前回もつけましたけれども、連携というのか、シームレスな医療というのが、それを達成できるような点数づけという議論も必要なので、もう少し定員がわかるようなデータも出していただきたいと思います。
　転院の回数も余りに多かったりすれば、そこもどうするかということを病床のあり方の中でも考えていくべきかと思います。
　それから、医療の質のところですけれども、23ページですが出ておりまして、プロセス評価なり、アウトプット評価というのが重要だと思いますので、その実現というのは、ぜひ次の改定ではしたいと考えておりますので、そこも十分に時間をとっていただきたいと。
　それから、質に関してなのですけれども、入院医療の情報提供ということが余り議論には出ておりませんで、外来診療では十分な情報提供がなされてきていますけれども、一旦入院すると、情報が少ないので、そこも課題にしていただきたいと思います。
〇森田会長
　御要望ということで。
〇宇都宮医療課長
　済みません、今のでよろしいですか。
〇森田会長
　では、どうぞ。
〇宇都宮医療課長
　今の最後の一旦入院すると、情報が少ないというのはどういうデータをとればよろしいでしょうか。
〇西村委員
　データはないのですけれども、ちょっと経験値というか、印象なのですけれども、手術の説明などはすごく十分なされるようになってきて、ここには点数もつけられているのですけれども、入院した場合に、どんな点滴がなされているかとか、そういうことの情報がなくなってきて、入院するとかなり不安になりますね。
　外来のときは、そこがやはり自分で管理するということがあるので、十分になされるのでしょうけれども、そのあたりと、それから家族がいれば病状もある程度は把握するのですけれども、検査をやっても、検査結果とかが、あの検査をしたのに、結果、伝わってこないとか、そういうこともすごく多くて、そういう一般的なところの入院サービスの情報提供がほしいです。
〇嘉山委員
　今、いいですか、先生。
〇森田会長
　では嘉山委員、お答えください。
〇嘉山委員
　２号側を代表して、大学としてお話しさせていただきますが、若い人にはそういうのを徹底して、今、やっていまして、たまたま多分、西村委員が入った病院が、そういう病院だったのではないかと思いますので、先生は公益委員ですから、個人的なことを経験でおっしゃっても結構なのですけれども、もうちょっと裏をとってからそういう発言をしていただきたい。
　多分、全部がそうなのではなくて、今はすごい説明で、例えば、１人の入院でこのぐらい大学は説明文を書いているのです。それがもうクラークをやっと入れて少し勤務医の処遇改善になったというぐあいになっていて、その書類はこんなですから、多分それはたまたまではないかと思います。
〇西村委員
　いえ、私、経験値で申し上げましたけれども、自分だけの経験ではもちろんないです。点滴などして、どういうものがなされているかということの説明を多くの病院でしているとは思えないです。それはいろいろな、実際にデータがないので、そこのデータを出していただきたいと思うのですけれども、そういうのをなかなか聞くのも難しいですし、それ以外の手術に関する御説明は、本当に十分なされてきていると思いますけれども、そのあたりで医療の不安とか、安全ということもかなり違ってくるのではないかと思うのです。
〇森田会長
　では、事務局いいですか。
　西澤委員、どうぞ。
〇西澤委員
　今の話ですが、たしかレセプト情報ということで、これは入院も適用になっていますから、それも入院患者にわたっているので、点滴内容とか、全てそこに書いてあるはずです。
　今、それを出していない病院は恐らくないのではないかなと思っております。
　私の感覚では、嘉山先生言ったように、大学だけではなくて、全ての病院において、今はかなりこんなに出す必要はあるのかなというぐらい情報が出ている時代になったのではないかなと私は認識しております。
〇西村委員
　レセプトの段階でということではなくて、受けているそのときに知りたいということなのです。
　薬を外来でいただいたりするときは、飲むときにちゃんと情報が来るので、その段階で、終わった後、こういうのがなされましたという情報提供は確かに十分なされるのですけれども、そのときに知る必要があるというか、そこでの治療がどういう治療かということを不安に思うということなのです。その情報提供というのが。
〇嘉山委員
　いや、それは医療側と患者さん側の理解度の違いがあると思うのですけれども、我々としては、書類で残っていますから、すごい数の紙になっている。
〇西村委員
　それはそうです。
〇嘉山委員
　ですから、どこまでもほしいというのは、砂漠の中の蜃気楼を追うようになってしまうので、そこがちょっとどこまでというのは、世界で最も安い医療費の中でやっているわけで、人も少ないし、先生も御存じのように先ほどから人数も出てきていますけれども、その辺は受忍ということでよろしくお願いします。
〇花井十伍委員
　ちょっといいですか。
〇森田会長
　では、花井十伍委員、どうぞ。
〇花井十伍委員
　直接的にインフォームドコンセントの質とか、そういうことではないかもしれませんが、嘉山先生、日本の医療のアウトカムの高さというのをよくおっしゃるのですけれども、確かに日本の割と短期間にアウトカムが出る分については、日本の医療はすごく得意だと思うのです。いわゆるキュアですけれども。慢性疾患であるとか、割とチームで包括的なケアになると、必ずしも海外と比較して、では日本は相当優れていると言えない分野もあると思うのです。
　そういった意味では、やはり患者が受ける医療の質の担保というときに、やはり23のスライドにもありますように、プロセス、アウトカムというところのプロセスの部分なのかもしれませんが、やはりチームでその中で例えば化学療法に関しては、薬剤師さんが丁寧に説明することによって、医師が全部それをやるというのは、結構業務としても大変ですし、だからそういうような体制とか、そういうところも含めてやはり患者からすらと医療の質というふうに映るところなので、その辺もちゃんと評価できるということをひとつお願いしたいというふうに思います。
〇森田会長
　三浦委員、どうぞ。
〇三浦委員
　先ほど、西村委員から病棟における入院患者さんに対する薬の説明のお話があったかと思います。確かに今まで薬剤師が病棟において、なかなか薬の説明をするということを行っている医療機関が少なかったということもあろうかと思いますが、24年改定においては、薬剤師が病棟において、薬の説明も含めた業務を行うということで、評価を認められてきたということもあり、今回、またスライド10のところにも附帯意見の中で、この評価を調査検証するということになっておりますので、４番の「薬剤師の病棟業務」ということの調査を行った上で検証されるということもあり、実際に、今、病棟において薬剤師が患者さんが使用している医薬品の説明を行うとともに、また退院時においても、退院時服薬情報提供という業務もだんだんふえてまいると思いますので、そういうところも、今、これから我々としても積極的に行っていくということで御理解をお願いしたいと思っております
　以上です。
〇森田会長
　鈴木委員、どうぞ。
〇鈴木委員
　今、花井十伍委員からキュアの部分だけではなくて、ケアの部分も充実をということをおっしゃっていただきました。まさに高度急性期医療だけではなく、地域に密着した医療の充実がこれから必要になっていくわけで、外国を見てもその資源が日本は充実しているのです。わが国は公的国民皆保険だけではなくて、介護保険も非常に充実していますが、こういったものを使って、中小病院、有床診療所、診療所、そういった既存資源を活用してこれから介護の人たちと一緒になって、在宅医療とか、地域包括ケアを推進していくわけですが、そこで充実したケアをとおっしゃるのでしたら、やはり充実した費用を１号側の委員の一員としておっしゃった以上は、ぜひ次回の改定でよろしくお願いしたいということをつけ加えたいと思います。
　そうして地域包括ケアが充実すれば、花井十伍委員のお望みのようなシステムが実現するのではないかと思います。
　よろしくお願いします。
〇花井十伍委員
　ちょっといいですか。
〇森田会長
　では、どうぞ。
〇花井十伍委員
　直接今の話にということではないのですが、全体の議論できょうは入院なのですけれども、103の資料で、そういう意味では介護との関係というのは常に言われていて、この前は同時改定で連携をと言った割には同時改定における介護と医療というのは、なかなか議論ができないところで、次回はそれがまた介護の先になるのですけれども、やはり介護との役割分担というところ、長期入院のところとかで、一部ここは医療で診るべきではないところが医療で診られているという部分ももしかしたらあります。長期入院に関しましても、やはり一部これは住まいの話だ言える問題が医療にかかっているとか、そういう現実があると思うので、やはりある程度そこは介護との関係というところも論点には入れておいてほしいかなというふうに思いました。
　以上です。
〇森田会長
　藤原委員、手を挙げていらっしゃいます。
〇藤原専門委員
　機能分化によりまして、医療、介護の将来像という、大変すばらしいビジョンが出てくるわけですが、今、現場では、病院側は入院日数を減らしてきております。
　地方ではすぐに在宅復帰するわけですが、まだ医療が必要な人たちが在宅に戻ってくることが多く、じきに亜急性期あたりの階層に帰ってしまうということが見受けられます。
　ですから、今回の計画見直しにあたっては、介護の居住系のサービス、在宅サービスの医療とのかかわり方について、もう少し密度を高めてもらえば非常に機能的な連携が図れるのではないかという考えておりますので、ぜひその辺を検討をしていただければと思います。
　以上です。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいらっしゃいますか。
　大変大きなテーマでございますし、いろいろな論点が出てきたと思います。
　また、終わりのほうになりまして、議論が少し拡散の傾向が見られるかと思います。
　では万代委員、どうぞ。
〇万代委員
　では手短に。まず、白川委員が冒頭にということでおっしゃった２つのこと。
　１つはサービスと質で対価を払うと。ただ、矛盾があるということは了解していただいているということと、それから、病院の経営の安定も図りながら、急激な変化でなくて、緩やかな改革でというようなことで、大変ありがたいというふうに思いますし、その後おっしゃられた、とにかく中医協のフリーディスカッションの場では、やはり方向性を出せということは大賛成でございまして、やはりそれがないと小さなことを議論しているだけでは、やはり全体が見えないと思いますので私もそれは大賛成でございます、
　ただ、私の質問が細かいところだったものですから、それへのお叱りかなと思ったのですけれども、実は議論の前提としては、やはりきちんとした資料が必要だという観点で申し上げたつもりでございますし、103ページの今後の論点の整理というところに議論が行ったときに、方向性ということでお話ししたいなというふうには思っていたところでございます。これは言い訳ですが。
　その後、次の発言で、細かなところで幾つか御指摘いただきましたが、その中で時間もありますので、一つ平均在院日数が短くなっているということで、DPCの影響というようなことをおっしゃったのですけれども、それもあるかもしれませんけれども、やはりパスがかなり普及してまいっていますので、そんなことも、これは医療の質とも関係していると思うのですが、やはり質を上げようということで、現場も非常に努力をしているということをおわかりだと思いますけれども、こちら側からの意見として申し上げたいというふうに思っております。
　それからもう一つ、３番目に７対１の入院基本料を病院ごとがいいのか、病棟ごとがいいのかということを議論すべきではないかということで、私もそれは非常に賛成でございます。
　やはり、どういうふうな方向性で急性期の入院医療を提供していくのかということは、１つ、２号側の委員がそれぞれ皆さん申し上げていますように、私自身も基本的には日本のこれまでの医療はすばらしいと思うのです、もちろん効率化すべきところは当然あると思うのですけれども、それも含めた日本の医療のすばらしさというところを生かしつつ、殺さないようにして、そういった観点から７対１についても、どういうふうな体制が日本のこれからの医療をあらゆる意味でよりよくしていくという意味では必要かなというふうに思っております。
　つきましては、やはり議論がどうしても散逸するところと、もちろん細かなところを議論しなければならないということもありますが、今後、その２とその３もあるかもしれませんけれども、そういうふうな個別の議論になっていくだろうと思うのですけれども、そのとき、ぜひ冒頭少しきょうはどんな方向性で議論するのだというようなことをちょっと短時間でもいいですから合意して、そのもとに議論していくというほうが時間的にも節約できるかなというふうに思いますので、その方向性につきまして、大賛成でございますし、今後の議論につきましても、そういったような形の中医協の議論というふうなことをしていただければという要望でございます。
　以上です。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　私、申し上げようと思っていたことを万代先生にまとめていただいたような気がいたしますので、特に余計なことを申すつもりはありませんけれども、ほかによろしいですか。大分時間がたちましたし、ほかのアジェンダもございますので、もしよろしければ、本日の本件に係る質疑はこのあたりにさせていただきたいと思います。
　きょうはいろいろな御発言が出まして、フリートーキングということで、資料について御自由に御発言いただきましたけれども、幾つかのページの資料につきましては、さらに精密なデータを出してもらいたいという事務局への要望にもございましたし、いろいろな論点につきまして、論点間の関係について、今の御発言もそうですけれども、整理をするという必要もあるかと思いますし、さらに、今後、限られた時間の中で入院だけではなくて、在宅、外来も含めて、さらにほかのことも含めてですけれども、議論していくために、効率的な審議を進めるためのスケジュールを明確にしていただきたいという御要望もあったと思いますので、これはまた年度が変わりましてから、事務局のほうで次期診療報酬改定に向けて、スケジュールをきちんと検討して、お諮りするということになろうかと思いますけれども、本日のところはいろいろとそういう御要望、御意見が出たということで整理させていただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
〇森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、本日の議論を踏まえまして、引き続き、次回以降、さらに議論を進めていくということにしていただきたいと思います。
　続きまして、次の議題に移らせていただきます。
　「被災地における特例措置について」ということで、これを議題にさせていただきます。
　事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
　医療課長、どうぞ。
〇宇都宮医療課長
　資料　総－４をごらんいただきたいと思います。
　こちらのほうにざっと書いてございますけれども、東日本大震災における被災地の特例措置につきましては、昨年の９月30日までとされていた措置を延長して、ことしの３月31日までとなっているところでございます。その状況について、報告をいただいて、それをまとめたものがこの資料になってございますが、一番最初に書いてございますように、以前よりは減りましたものの、まだ80の保険医療機関等でこういった特例措置を利用しているという状況でございまして、その内訳は岩手県28、宮城県22等々、あと福島県21、被災３県はこのような状況ですが、それ以外の県も活用しているというところでございます。
　それで、具体的なものについては、それ以後の表のほうに、１～４ページに具体的なものがそれぞれ書かれてございます。
　そして５ページのところ、その５というところでございますが、今回の報告に合わせまして、自由記載でそれぞれの状況等について、御報告をいただいたものでございますけれども、やはり新しい病院、診療所等の再建目途が立たないあるいは診療所の再建に着手しているが、完成まで時間がかかる、受け入れ体制が不十分等々のお話が書かれております。
　また一方、特例措置の延長は必要ないという御意見も４件ほどございました。
　こういった状況を踏まえまして、一番最後の６ページでございますけれども、これらの措置について、４月１日以降、どのように取り扱うかということでございます。
　こちら、一番下に対応案として書いてございますけれども、今回、特に被災３県で利用されている状況であると。それ以外のものについては、１ページの２番目のところに「定数超過入院」というのがございますが、これは患者さんが被災地から他県などに移ったりした場合に適用されているということだと思いますけれども、こちらのほうで特に被災３県以外のところで利用されているというような、大体そういう状況だということで、こういったことを鑑みまして、また一番最後のページで恐縮でございますが、対応としては被災３県の保険医療機関等については、届け出の上、平成25年９月30日までの６カ月間、特例措置を引き続き利用することができると。その他の都道府県の保険医療機関等については、現に利用している保険医療機関等について、平成25年４月１日時点で利用のある措置についてのみ、９月30日までの６カ月間、届け出の上、引き続き利用できるとしてはどうかということでございます。
　そのときに、また特例を利用する必要性、状況を詳細に知っておく必要があるだろうということで、そういったものを御報告いただくということにするということでございます。
　なお書きで書いてございますが、歯科のクラウン・ブリッジ維持管理料については、もう既に震災から２年以上経過ということでございまして、特例措置は延長しないと。こういった対応にしてはどうかということでございます。
　御議論よろしくお願いいたします。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの御説明につきまして、御意見ございますでしょうか。
　小林委員、どうぞ。
〇小林委員
　昨年の９月の総会のときにも指摘させていただきましたが、今回の調査の結果、これを見ますと、やはり特例措置となる対象の医療機関は、さらに減っているのではないかと思っております。
　一方で、被災地からは、医療機関、施設、それから家族の受け入れ体制が不十分であるとか、看護師等の確保が困難等、特例措置の継ぎ足しでは必ずしも解決ができないような要望もあったということが、資料からうかがえます。
　今回の特例措置の延長については、厚生労働省としてはいつまで延長の繰り返しを続けるお考えなのか。特例措置の延長を繰り返してもう既に２年が経過いたしました。もちろん被災地の復興支援は必要だと思いますが、使われていないものも含めて単純に延長するということではなくて、必要なものを絞っていくべきではないかと思っております。
　今回、こうした使われていない特例を含めて、すべて延長することとした事務局のお考えを、対応案について示されておりますが、改めてこの辺についてはお聞かせいただけたらと思います。
　以上です。
〇森田会長
　医療課長。
〇宇都宮医療課長
　いつまで繰り返し続けるのかということについてでございますけれども、これはあくまで我々もこういった災害に対する特例措置ということでございますので、いつまでもというような考えはございません。ということもあって、今回は一応半年ということで区切らせていただいて、その中でまた利用状況を見るということでございます。
　特に、福島県の場合などは、単なる津波の一時的な被害ということではなくて、やはり放射能の関係など、まだ継続しているというような状況もございますので、そういったところも見ながら、もちろん状況を見てさらに縮小できるものがあれば、それはまた今後の報告などを踏まえて縮小しますし、またそうではない状況になれば、またそれに対する対応ということも考えられると思いますが、いずれにしましても、こういった被災地の状況を見ながら、それに応じた対応ということで考えていくことではないかなというふうに思ってございます。
〇小林委員
　ありがとうございました。
　今回の対応案について、特にこれはやむを得ないと私も考えます。
　以上です。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　鈴木先生、どうぞ。
〇鈴木委員
　我々も、被災地の状況、特に福島の原子力災害がまだ続いているということも考えますと、こういった取り扱いはぜひ継続していただきたいと思います。またいつまでかと言われれば、その状況を見てと言うしかないと思いますので、１日も早く災害が終わってほしいと思いますが、状況を見ながらということでお願いしたいと思います。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　花井圭子委員、どうぞ。
〇花井圭子委員
　私も今回の対応については、賛成したいと思います。
　ただ、その後のこともあるわけでして、今、鈴木先生がおっしゃったように、地域によって復興の状況に相当差があります。例えば、介護保険は今回、訪問看護の看護師の配置基準の特例措置を地域を限定して認め、今回延長したという例も出ているようなので、９月以降のときは、地域限定ということも考えてもいいのと思いますので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。
　以上です。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　嘉山委員、どうぞ。
〇嘉山委員
　被災地医療支援協議会というものがありますけれども、神田審議官もおいでになっているのですけれども、それで、今、福島で状況が特に変わっているのです。というのは、また戻ってきている地区があるので、従来医療が足りたと言っていたところが、反対にまた足りなくなってきているので、先ほど課長が今は半年でしたか。我々全国医学部長・病院長会議も医療支援協議会も大体半年ぐらいは見ていかないと。今、花井委員もおっしゃったように、状況によって全然違いますので、ここには神田審議官がいらっしゃいますから、そういうことがここの中医協の場で反映されると思いますので、多分、10年かかると思います。今、見ていると、いろいろな情報を見ますと、いろいろなところで全部ではないにしても、なかなか立ち直らないところがありますので、そのぐらいかかってくるのではないかなというのは。阪神・淡路でも結局大体そのぐらいかかっているのですね。
〇森田会長
　神田審議官、どうぞ。
〇神田審議官
　形式的に延ばしていくことは非常によくないと思うのですが、今、特に放射能の影響のある旧緊急時避難準備区域の中に６病院ございますけれども、その中には、今、特例措置を使っているところもありますけれども、例えば一般病床と療養病床だけだったところで、200床ぐらいあったところで、今、100床に減らしていて、１病棟建てかえていると。ただ、病棟を建てかえたときに、看護職員の確保を完全にできるかどうかわからないと。だけれども、そういう必要性が出てくる可能性があるというふうに、現実に被災地の病院がおっしゃっていると。精神病院で250床ぐらいのところで、今60床にしていますけれども、140人県外に出しましたと。だけれども、できるだけ地元で認知症の方などを引き受けるために、１病棟また戻したいというような御意向もあって、それもそういうときには看護師配置の特例も使う可能性があるというようなことも聞いております。
　そういう意味で言いますと、必要性がないものを続けていく必要はないと思いますけれども、厚生労働省としても、特にそういう地域については、個別に病院に全て足を運んで具体的に状況をお聞きしております。
　それから、抜本的な対策として言うと、看護師さんで地域から外に出られた方々にお戻りいただくと。戻っていただいて就職していただくのが一番いいのですけれども、そういうことも県と相談しながら、積極的に取り組んでいくというようなことも合わせて行っていくというようなことはしておりますので、状況はまた報告させていただいて、御判断いただければというふうに思います。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　西澤委員、どうぞ。
〇西澤委員
　先ほど嘉山先生言いましたが、今、医療界を中心になって、被災者健康支援連絡協議会をつくっております。そこに被災地の病院からいろいろな要望がありまして、その中の一つにこの継続もあります。これは決してその病院自体だけの問題ではないと思います。
　これから被災地が新しいまちづくりをしたときに、やはり医療がちゃんとしなければならないと。ここで経過措置をしないことで、医療機関がなくなったら、本当にまちづくりはできないのではないかと。
　そういう意味で、これはある意味では中医協だけの問題ではないのではないかなと思います。
　私たちもいろいろな支援をしようと思っていますが、なかなか力足らずで、特に従事者の派遣等々がうまくできないで悩んでおります。
　そういうことで、いろいろな方法でもってやはり被災地が早く復興していくということを皆さんと一緒に協力できればと思っています。
　そういう意味で、当然、お金がからみますから、全く必要がないところまでということは当然あると思いますが、それはきちんとした上で、こういうことを本当に被災地側がまた元の街に戻るまで続けてやりたいという気持ちでございます。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　いろいろな御意見があろうかと思いますけれども。
　田中委員、どうぞ。
〇田中委員
　それでは１点だけ意見を述べたいと思います。
　今、いろいろ意見を出されているように、それぞれの被災地の状況に応じた対応が必要だということは十分理解をしておりますけれども、特例措置の中でも、特例の措置をすることで、医療従事者に対する加重労働につながるような措置については、相当な配慮が必要だというふうに思います。
　既に２年たっておりますし、それから復興は10年かかるのではないかとか言われている中、長期化をする地域もあると思いますので、さまざまな措置の中で、医療に従事する方々が特例措置を継続することで加重労働状態に陥るということのないような配慮は特に必要だと思いますので、意見として申し上げます。
〇森田会長
　今の御発言ですけれども、具体的にどういう過重労働になるのかというのと、それに対してどういう対応をお考えなのかということをお願いいたします。
〇田中委員
　ここにいろいろな特例措置が書かれていますけれども、特に例えば夜勤の時間数とか、看護配置に関する特例措置があるわけですけれども、これは具体的にどういう状況になるのかわかりませんが、少なくとも例えば看護師さんがなかなか集まらないという状況にあるわけですから、ともすると加重労働状態になったりするということが危惧されます。そういった実情に応じた適切な対応というのは当然必要だと思います。
〇西澤委員
　労働条件もいいのですが、好き好んで夜勤回数をオーバーしたり、時間外をやっているわけではありません。地域の方々、患者さんがいるのです。診なければならないのです。労働条件を守って患者さんを拒否していいのですか。違うでしょう。論点が全然違うと思います。
　もちろん我々も、医療従事者が足りないので、医師、看護師、ほかの職種もできるだけそちらのほうに派遣とかでもしようとしています。でもなかなかうまくいきません。悩んでいます。
　そういうことでは、私たち医師会、病院団体も力足らずと反省しております。
　しかしながら、そういうことでは、本当は現場で頑張っている方々に対しては、私はそういう発言を聞くと、非常に申しわけなく思うし、憤りを感じます。それは破っていいということではないのですけれども、そうせざるを得ない、住民のためということをぜひ考えていただいて、今のような発言はしないでいただきたいと思います。
　以上です。
〇田中委員
　西澤先生のご指摘は、むしろ、全く逆でありまして、こういった状況を何とか誠心誠意乗り切っていこうという医療従事者の方がそういう気持ちでそういった取り組みが継続できるような措置が必要だという観点で意見を申し上げているわけであります。むしろその現地で働く医療従事者の皆さんが安心してそういった支援活動あるいは地域での医療体制の維持に取り組めるようなさまざまな措置が必要だという視点で意見を申し上げております。
　以上です。
〇森田会長
　医療課長、どうぞ。
〇宇都宮医療課長
　今の必要な措置ということにつきまして、こちら側でもこういった特例措置を継続する際には、看護の場合ですと、やはり看護要員の過重労働の防止に配慮していただくように通知のほうでも御依頼申し上げておりますし、また、これは医政局のほうになりますけれども、こういった看護職員等の医療従事者の確保について、さまざまな施策を、今、実施しているところでございます。
〇森田会長
　嘉山委員、どうぞ。
〇嘉山委員
　紋切り型に言えば、法律があるわけで、それを守って現場で働いている人たちの健康を守ろうというお気持ちはよくわかるのですけれども、今、あの現場では非常時なので、多分原子力発電所で作業している人たちもそういう状態だと思います。
　だから、それを前面に出してしまうと、論点が西澤先生がおっしゃったように違うので、我々を守ってくれているお気持ちはありがたいのですが、一方、今、若い医師も含めて、いわゆる普通に働いた場合は、外来患者の30％は診れません。入院の患者さんは４割退院です。そういうふうなことを紋切り型になってしまうと、やらざるを得ないので、その辺は法律を守りながら、我々はぎりぎりでやっているということを御理解を。でもありがたいとは思っているのですけれども、だとしたらば、診療報酬を上げて、人を雇うようなことを１号側もやっていただければというふうに思います。
　あと看護師さんの場合は、医師の場合と違って、ちゃんと行って、医師も長期間行ったほうがいいのですけれども、看護師さんの場合はやはりそこにずっといないと夜勤ですから、三交代あるいは二交代なので、昼間だけというわけにはいかないのですね。
　ですから、先ほど神田審議官がおっしゃったように、ナースセンターを使って、潜在看護師といって、一度結婚したりしてやめた人たちをもう一度その場に戻して、そこにレジデンスとして住まわせないといけないですね。ですから、街づくりにもなるのですけれども、そういうことを日本看護協会も、今、やっていますし、それからあと福島のナースセンターもそのことをやっていますが、そもそもまずこんなことを言っては申しわけない。もっと根本的に言うと、どこに看護師さんがいるかも、看護協会も厚生労働省もつかんでいないのですよ。今、日本の現状は。
　医師の場合は登録制ですから、全部登録はされているのですけれども、看護師さんはどこに行ってしまっているか、全然わからない。そういう制度、いろいろな蓄積もありまして、なかなかそこに支援するのは大変なのですけれども、その中にもがきながらやっていますので、余りにも紋切り型で動くと、現場でやっている人たちが本当になえてしまうことがあるので、ありがたいとは思っていますが、西澤先生、ちょっときついことをおっしゃったのですけれども、やはり私もそういう気持ちはありますので、議論を拡散させないで、今はあそこを助けるということを重点的にやっていただければというふうに思います。
〇森田会長
　田中委員に御確認したいのですけれども、今出ております被災地における特例措置の延長について、御反対ということではないわけですか。
　反対をされるのであれば議論ということになりますけれども、このままこの制度の処置のもとで、十分にその点について配慮せよという御要望、御発言であるならば、先ほど医療課長がお答えしたことで、かなり尽きるのではないかと。中医協ではそれ以上のことはなかなかできないかと思いますけれども、いかがでしょうか。
〇田中委員
　この措置の６ヶ月間の延長には反対ではありません。ただ、この措置に含まれている医療従事者の過重労働につながる部分については、やはりそういったことにつながらないような取り組みが必要で、それはこの議論を最初にしたときに、やはり診療報酬の問題ではない部分というのは相当あるということを多くの委員から意見が出ておりましたので、国全体のこの被災地支援の中の医療体制のあり方について、議論がなされるべきだという意見であります。
　今回の、この提案に対しては反対との主旨ではございません。
〇森田会長
　わかりました。それは中医協でどこまで手当てができるかというのはわかりませんけれども、十分にそういう点については配慮するという形で関係部局その他にお伝えいただきたいと思います。
　では、この件についてよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
〇森田会長
　それでは、確認させていただきますけれども、本件につきまして、中医協として承認するということでよろしいですね。
（「異議なし」と声あり）
〇森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、一応、本日予定されている議題は以上でございますけれども、事務局からその他といたしまして、若干資料も出ておりますし、御説明があるということですので、よろしくお願いいたします。
　では、薬剤管理官、どうぞ。
〇近澤薬剤管理官
　それでは、総－５をごらんください。
　前回の総会のときに、小林委員から「ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱いについて」という通知が出たのですけれども、どのような効能、効果が検討されたか議論が行われて、保険適用になったのかというのを説明してほしいという御意見がございました。それで、資料の総－５の１ページでございますが、１つ例を取っておりますが、一番下、左側に「ネキシウム」というものがございます。
　これはヘリコバクター・ピロリの除菌の補助に使うプロポンポンプインヒビターという薬ですけれども、これが23年７月に新薬として承認されております。
　それで、上の段に行っていただきますが、薬価収載ですけれども、算定組織、中医協総会を経て23年９月に薬価収載をされております。
　下の段の右のほうに行きますけれども、平成24年６月に低用量アスピリン投与時における胃潰瘍等々という形の再発抑制という効能を追加しております。こちらのほうは、薬事・食品衛生審議会の審議を経て承認をしておりますが、新薬ではないと。効能追加ということですので、薬価収載という形の手続きは経ておりません。
　同様に、25年２月にヘリコバクター・ピロリ感染胃炎における除菌の補助というのを追加して承認をされております。
　今回のものですけれども、小林委員の御指摘の件ですけれども、「ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎」と胃炎と今までは十二指腸潰瘍とか胃潰瘍だったのですけれども、胃炎という形の適用で追加されたものが７成分、31薬剤がございます。
　３ページにございます。
　こちらのほうの７成分でございます。右側の下２つというのはパック製剤ですので、それ以外の７つが成分として承認されております。
　こちらのほうですが、24年８月に効能の追加の申請がなされたと。３つ目の○にございますけれども、ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎が改善することがまず国内外の公表論文で提出されまして、その論文を検討しました結果、ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎における有効性、安全性は示されるということで判断されて、25年１月31日の薬事・食品衛生審議会医薬品第二部会において、承認可ということで、25年２月21日付で薬事承認をされたという経緯でございます。
　参考ですが、４ページにございますけれども、このような薬価の措置なのですけれども、効能・効果をして、市場規模が相当に拡大するというものに関しては、市場拡大再算定というルールがありますという、あくまでもこれは参考でございます。こういうルールもございますということで、事務局としては、今後の市場をよく見ていくということでございます。
　以上でございます。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　小林委員、どうぞ。
〇小林委員
　前回の総会において、確認させていただきましたピロリ感染の診断治療に関する保険適用について、資料を提出いただき、ありがとうございました。
　保険適用の経緯についてはよくわかりましたが、１点確認と、１点問題提起をさせていただけたらと思います。
　１つは前回の総会で指摘をさせていただきましたように、ピロリ菌感染者は国内で相当拡がっており、また国民の関心も高い疾病だと思います。今回の保険適用によって、どの程度の市場規模の拡大を見込んでおられるのか、確認したいと思います。
　それからもう一つは、これも前回の総会で申し上げましたが、胃炎の際の除菌治療を保険適用するという今回の対応については、胃がんの予防効果を期待でき、将来的には医療費コストの削減、抑制につながるのではないかと評価しております。しかし、このような国民の関心が高く、医療保険財政にも少なからず影響があるという改正にもかかわらず、薬価収載の後に効果・効能が追加されたら、自動的に保険適用になる現在の仕組みについては、疑問があります。
　御説明いただきました市場拡大再算定という方法があることは理解いたしますが、保険適用に当たっては、薬価収載と同様に、少なくとも効果額の試算くらいは示していただけたらと思います。これは問題提起でございます。
　以上です。
〇森田会長
　では、薬剤管理官、お答えください。
〇近澤薬剤管理官
　市場規模の拡大ですが、効能・効果を追加するときに、具体的にどれぐらい市場が拡大するかというのは、申請の中では特にはございません。ただ、私どものほうとしては、当然、拡大したときの再算定というルールもございますので、そこは精緻によく見ていくということはしていきたいと思っております。
　それから、胃がんの予防がどこまでいくかということも、効能・効果の審査の段階で特には出ておりません。ただ、今後、疫学調査のようなものが出てくれば、今回の適用によって胃炎の段階でヘリコバクター・ピロリの除菌をすることによって、どれぐらいがんが抑えられたかというのは、多分将来的には出るかと思いますが、今の段階ではちょっと予想は不可能ということになっております。
〇森田会長
　どうぞ。
〇小林委員
　わかりました。
〇森田会長
　よろしいですか。
　安達委員、どうぞ。
〇安達委員
　もちろん事務局は御存じだと思うのですけれども、除菌したことの胃がんの減少、ごく限られた地域だけデータがあると思います。私の記憶が間違っていなければ、夕張市民病院が、夕張市の破たんを受けて、診療所になって、夕張は実はいろいろな体制をとる中で、非常にうまく行っているほうなのですけれども、医師の配置とかがうまく行っているものですけれども、そこで除菌をやったのです。
　その結果、夕張市民の胃がん手術率は物すごく減っていまして、トータルで言うと医療費としてはそのほうがプラスと手術料の減算と投薬量との兼ね合いで言えばという結論がごく限られた一部の日本の地域の中ですけれども、出ているのは出ていると。もちろんもっと大規模な調査が要ることは確かだろうとは思います。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　いずれにいたしましても、中医協で薬価を決めているときには、当然想定される患者数と原価その他の比較に応じて価格設定しているわけですので、こうした報告、御要望があったのはごもっともだと思います。
〇関原委員
　ちょっと質問していいですか。
〇森田会長
　はい。
〇関原委員
　今の小林委員の話ですが、ここは保険医療の話だから、予防のために医療保険を使うというのは、全く眼中にない話ですね。
〇安達委員
　それは違います。
〇関原委員
　もちろん、これは北海道で相当使い、これが胃がんの検診とか発見、胃がんの減少に役に立っているようですが、ここではあくまでも胃炎という内視鏡を入れて確定診断した人の治療をやるだけの話と理解してよろしいのですね。
〇安達委員
　そうです。
〇関原委員
　わかりました。
〇森田会長
　では、安達委員、補足をお願いします。
〇安達委員
　おっしゃるとおりです。時間がないので余り申し上げませんでしたが、そもそも関原委員御指摘のとおりで、ピロリ菌に起因する慢性胃炎のほうについても適用を認めたということなのです。
　そのピロリ菌に起因する慢性胃炎、胃の粘膜の萎縮の一部から早期胃がんが出てくるので、結果として早期胃がんも減ってくるということであって、予防投薬ではもちろんありません。むしろ、私がきょう申し上げないでおこうかなと思ったのですけれども、日本の医療の中というか、全体の医療の中で、１つの起因菌があって起こることが２つある。１つは潰瘍、この場合で言えば、十二指腸潰瘍、胃潰瘍で。もう一つは慢性胃炎だと。これは最初からわかっていたわけです。もちろんメーカーが潰瘍のほうしか治験をしないから、そのデータというのがあるのですけれども、余りにも慢性胃炎のほうの適用になるまでの時間経過が長い。これは意図的に出されたのではないと私は信じますけれども、ネキシウムを出されていますが、プロポンポンプインヒビターの中ではネキシウムが一番新しく承認されたもので、もともとのタケプロンとかパリエットとか、そういう話になると、承認してから潰瘍に対しての治療でもう10年以上経過しているわけです。
　そういうことを考えると、この不可思議さというのは、私は消化器病を専門にする立場としては、非常にじくじたる思いがあって、ようやくこんなことになったのかという思いがあるので、これをどう変えたらこんなことが起こらないのかということもあわせて考えさせる事例だと。きょうは指摘だけにとどめておきたいと思いますけれども、おおよそ起因菌があって起こることは複数ある中の片一方だけしか対象にならないということは、医療の常識から言えばありえない話という思いをしております。
〇森田会長
　ありがとうございました。
　これは予防医療に関して、医療保険制度の根幹にもかかわる問題かと思いますけれども、ここではこの議論はしません。
　続きまして、もう一点報告が事務局からございます。どうぞ。
〇宇都宮医療課長
　１点御報告でございます。
　これは２月27日の中医協総会で出されましたDPCの特別調査に関してでございます。
　資料はございません。口頭の御報告です。
　そちらでコーディングマニュアル案について、これを調査するということでございましたが、そのマニュアル案を全委員に送付して、意見があれば反映させた上で調査を実施するということで了承されたと思いますが、直ちにその日のうちに全委員にコーディングマニュアル案を送付させていただきました。３月６日で御意見について受付を締め切らせていただきましたが、特に文言、修正とか中身を変えろというような御意見をいただいてございませんで、原案どおり了承という御意見も複数からいただいているところでございますので、このまま調査をさせていただくということで御了解いただきたいと思います。
　よろしくお願いいたします。
〇森田会長
　ただいまの点、よろしゅうございますね。
　それでは、一応、本日予定された議題は終わりましたけれども、その他ということで。
　三浦委員、どうぞ。
〇三浦委員
　きょうは日本の医療の将来像という大きな議論の後でちょっと恐縮ではあるのですが、１つ事務局にお尋ねしたいことがあります。
　それは、保険調剤の一部負担金のポイントカードに関する件なのですけれども、これは一部負担金の受領においては、ポイントの付与及び還元を目的としたポイントカードについては、認めないということは既に決定していることだというふうに理解しています。
　その後、現金と同様の機能を持つクレジットカード等については、たしか昨年の９月に年度内をめどにクレジットカード等の機能について検討するという通知が出ていたと思うのですが、今年度がもうすぐ終了するということで、その後どうなったかをお尋ねしたいのですが。
〇森田会長
　これは医療課長、お願いします。
〇宇都宮医療課長
　今、三浦委員御指摘のように、昨年の９月14日付の医療課長通知で、年度内を目途にこういった現金と同様の支払い機能を持つクレジットカードあるいは一定の汎用性のある電子マネーによる支払いに生じるポイントについて、検討するというようなことを申し上げているところでございます。
　御指摘のように、いわゆる現金のポイントカードによる薬局での保険調剤へのポイント付与につきましては、昨年の10月１日から禁止しているということで、これについてはそれを継続しているところでございますが、現金と同様の支払い機能を持つクレジットカード、それから一定の汎用性のある電子マネーによるポイントの付与、これについては、現在検討中ということでございまして、関係者の意見も伺いながら、できるだけ早く対応を取りまとめて、そして中医協のほうでも御議論いただきたいというふうに考えてございますので、現在そういう状況だということでよろしくお願いいたします。
〇森田会長
　年度内、今はまだ結論は出せないということですね。
〇宇都宮医療課長
　さようでございます。
〇森田会長
　三浦委員、よろしゅうございますか。
〇三浦委員
　速やかに結論を出していただきたいというふうに思っています。
〇森田会長
　この件もよろしいですね。
　それでは、本日の予定されたアジェンダは全て終わりましたけれども、特にございませんね。
　　それでは、最後、次回の日程等について、事務局より御報告をお願いします。
〇宇都宮医療課長
　次回は、４月上旬を予定してございます。
　決まり次第、御連絡させていただきます。
　よろしくお願いいたします。
〇森田会長
　どうもありがとうございました。
　それでは、本日の総会はこれにて閉会いたします。
　　ありがとうございました。