ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織(DPC評価分科会)) > 平成25年度第3回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会議事録(2013年5月22日)




2013年5月22日 平成25年度第3回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会議事録

○日時

平成25年5月22日(水)9:59〜11:59


○場所

中央合同庁舎5号館専用第23会議室(19階)


○出席者

【委員】
小山信彌分科会長 松田晋哉分科会長代理 相川直樹委員 池田俊也委員
伊藤澄信委員 井原裕宣委員 緒方裕光委員 樫村暢一委員
香月進委員 金田道弘委員 川上順一委員 工藤翔二委員
河野陽一委員 嶋森好子委員 瀬戸泰之委員 竹井和浩委員
藤森研司委員 三上裕司委員 美原盤委員 渡辺明良委員
【事務局】
宇都宮課長 井上企画官 他

○議題

1.機能評価係数IIのあり方について
2.DPC導入の影響評価にかかる調査について(案)

○議事

 9:59開会

○小山分科会長
 おはようございます。ただいまより平成25年度第3回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。
  まずは、委員の出席状況について御報告いたしますが、本日は久しぶりに全員出席ということであります。ありがとうございます。
 それでは、資料の確認から、事務局でお願いいたします。
○小林補佐
 事務局でございます。
 それでは、お手元の資料の確認をさせていただきます。上から、座席表、議事次第、委員名簿とございまして、その下に本日の資料D−1「平成26年度改定に向けた機能評価係数IIの見直しについて」。D−1参考○1「DPC/PDPSの機能評価係数IIについて」。同じく参考○2「病院指標の作成と公開」。D−2「DPC導入の影響評価にかかる調査について(案)」ということでお配りさせていただいております。
 過不足等ございましたら、事務局までお申しつけください。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、早速議事に入らせていただきます。
 まずは、議事次第にありますように、1番目といたしまして「機能評価係数IIのあり方について」を議題にいたしたいと思います。事務局より御説明をお願いいたします。
○小林補佐
 それでは、お手元の資料D−1「平成26年度改定に向けた機能評価係数IIの見直しについて」をごらんください。
 まず初めに、「平成24年度改定における機能評価係数IIの見直しについて」でございますが、下の点線の四角で囲まれておりますような見直しを行っております。
 具体的には、まずデータ提出指数につきまして、ICD-10病名のコーディング評価に関してさらなる精緻化を行いました。
 効率性指数、複雑性指数、カバー率指数については評価方法を維持いたしました。
 救急医療指数につきましては、同名の係数を指数として引き続き評価をしております。
 地域医療指数でございますが、退院患者データ等を活用いたしまして、地域医療への貢献について、地域で発生する患者に対する各病院の患者のシェアにつきましての定量的な評価を導入いたしました。
 また、地域医療計画等に基づきます体制につきましても評価を行っております。
 具体的な見直しのイメージつきましては、下のような形になっておりまして、地域医療への貢献に係る体制評価の指数につきまして10項目、また、小児につきましては、定量評価指数というものを導入させていただいております。
 地域医療への貢献に係る体制評価数の具体的な10項目については、一番下に○1〜○10までで表記してありますのでごらんいただければと思います。
 2ページでございます。「II 平成26年度改定における対応について(案)」です。平成26年度改定に向けまして、機能評価係数IIに係る基本的な考え方につきましては、平成24年度の改定の考え方を維持することはいかがかということで御提案を差し上げます。
 まず、基本的な考え方は、前回改定のものでございますけれども、下の点線で囲ってあるところにございます。DPC参加による医療提供体制全体としての効率改善等へのインセンティブを評価するもの、また、この係数は、当該医療機関に入院する全てのDPC対象患者が負担することが妥当なものという2つの大きな考え方がございます。
 その上で、1つ目といたしまして、全てのDPC対象病院が目指すべき望ましい医療の実現ということで、主な視点として、医療の透明化、質的向上、効率化、標準化の4つを主な視点として、また、社会や地域の実情に応じて求められている機能の実現といたしまして、高度・先進性、総合性、重症者対応、4疾病等、5事業等の5つの主な視点をもちまして、基本的な考え方を設定させていただいているところでございます。
 その上で、機能評価係数IIにつきましては6項目ございますけれども、データ提出指数と効率性指数については、全てのDPC対象病院が目指すべき医療の実現、また、○3〜○6につきましては、地域における医療資源の最適化等を考慮して数値を設定しているところでございます。
 その上で、次回改定での機能評価係数の中身の見直しにつきましては、現行の6項目に関する見直し、7項目目としての新規の追加導入を検討する項目について、機能評価係数IIと医療機関群の関係、指数から係数への変換方法、各係数への重みづけのあり方についての5つに整理をしまして検討を進めることはどうでしょうか。
 その上で、まず「3.機能評価係数IIと医療機関群の関係」につきましては、医療機関群のあり方とあわせて考える必要がありますので、次回以降の本分科会での医療機関群のあり方とあわせて議論をすることはいかがでございましょうか。
 そして「4.指数から係数への変換方法」、及び「5.各係数への報酬配分(重み付け)のあり方」につきましては、改定全体の影響を考慮する必要性がございますので、中医協総会における議論を踏まえつつ、今後検討することはどうでしょうかということで御提案をさせていただいているところでございます。
 その上で、4ページ目の「III 具体的な検討について」です。まず、現行6項目の内容に関する見直しでございますが「(1)データ提出指数について」でございます。
 現在、このデータ提出指数につきましては原則として満点でございますけれども、部位不明・詳細不明コードの使用割合が20%以上の場合に当該評価を0.05点・1年間の間、減ずるということで評価をさせていただいているところでございます。
 これにつきまして、現行の評価方法では減算の要件が1つだけで多くの機関が満点となっておりまして、この存在意義が薄いのではないかという御指摘をいただいているところでございます。
 その上で、検討すべき項目といたしまして、III群病院の外来EFファイルのデータ提出を機能評価係数IIにおいて評価することについてどのようにお考えか。また、データの質の評価の対象を病名コード以外に拡大することについてどのようにお考えになるか。また、臨床研修病院につきまして、臨床研修医に対する適切な保険診療の教育を推進することを評価することついてどのようにお考えになるか、検討をいただければと考えております。
 続きまして「(2)地域医療指数について」でございます。現行の評価方法でございますが、先ほど少し説明をいたしましたけれども、体制評価指数につきましては、11、12ページの別表2で、評価を行う10項目について細かい内容について示しておりますのでごらんをいただければと思いますが、全体の2分の1のシェアで、また、定量評価指数ということで、小児の当該医療機関の所属地域における担当患者数を全体の発生患者数で割り返したものについて、4分の1ということで現在は評価させていただいているところでございます。
 この上で考え方でございますけれども、前回平成24年度改定におきまして、体制評価指数につきましては医療法第30条の4の規定に基づきまして、それぞれの都道府県が医療計画に定める事項、いわゆる「4疾病・5事業」と言われておりますが、このうち前回は特に入院医療において評価すべき項目であって、現時点で客観的に評価できるものに限って、下の図のような形での割り振りで導入をさせていただいたところでございます。
 こちらをごらんいただいた上で本日の論点でございますけれども、6ページ目でございます。
 平成24年4月1日より、新たな厚生労働省告示が適用されまして、各都道府県で策定される医療計画は従前の「4疾病・5事業」に加えまして、新たに精神疾患及び居宅等における医療、在宅医療と呼んでいますけれども、これを加えまして、いわゆる「5疾病・5事業及び在宅医療」という形に変わりました。これを踏まえまして、総合病院精神科や在宅医療につきまして、地域医療指数で評価することについてどのようにお考えになるかを御議論いただきたいということ。また、医師派遣機能を地域医療指数の中で評価することについてどのようにお考えになるかを御議論いただければと思っております。
 また、その他の○2〜○5に示しております4つの指数でございますけれども、現行の評価方法につきましては、「(ア)現行の評価方法」ということで四角の中に示させていただいておりますけれども、これにつきましては、現行の評価手法を継続すべきかどうかということで御議論をいただければ幸いでございます。
 続きまして、7ページ目でございます。7項目目としての追加導入を検討する項目でございますけれども「(1)病院指標の作成と公開について」でございます。
 概要でございますけれども、病院指標の作成と公開につきましては、前回、平成24年度改定に向けた検討の中で「診療情報の提供や活用等、診療の透明化や改善の努力の評価」の観点から、機能評価係数IIの新規追加項目として検討をされたところでございます。しかし、公表の様式も含めて評価対象の設定が重要という御指摘をいただいたところでございまして、平成26年度改定に向けて引き続き検討することとなった経緯がございます。
 また、平成24年12月7日のDPC分科会におきまして、藤森委員より病院指標の素案を報告いただきまして、その素案について検討を行ったところでございます。
 報告いただいた内容の概要でございますけれども、一般市民への情報公開の促進、医療機関自身の地域における役割の見直しの促進、医療機関のDPCデータの分析力と説明力の向上、また、DPCデータの精度の向上等を目的といたしまして、全国統一の定義と形式に基づきまして、病院の指標を医療機関自ら作成して市民向けに情報公開を進めるというものでございます。
 前回提唱いただきました7項目につきましては、下に示している(1)〜(7)までのとおりでございます。
 また、これまでいただいた意見等を踏まえて検討すべきと考えられる課題については、下のようになっております。
 まず、診療報酬上の評価に係る検討の課題でございます。具体的には3つございまして、病院情報を一般市民に向けて公開することを診療報酬で評価することについての考え方、単に公表されているデータだけを一方的に提示するだけで評価に値するのかどうかという御指摘、また、診療報酬での評価対象とする場合には、機能評価係数IIの現在の6項目に追加するものとして検討するべきなのか、あるいはデータ提出指数の中で評価するべきなのかということについて御検討いただければと思っております。
 続きまして、その他の検討課題でございますけれども、これにつきましては8ページ目までの中で、○で幾つか示させていただいております。
 DPCコードが14桁だと長いということで、どこまでが適当なのか。成人の肺炎等について、どこまでデータ公開の対象に含めるのかということ。重症例を扱う病院が多いところでは、アドバースイベントで不利となる可能性があるのではないか。また、病院の公表資料について不正確な情報が混ざっていた場合の誤解を招く危険性。
 また、どうしても数値が出てしまいますので、病院ランキング等で数が一人歩きをしてしまう危険性があるということ。公表の方法ですとかメンテナンスの方法の対応等についても、今まで御指摘をいただいているところでございます。
 その上で「(ウ)今後の対応(案)」でございますけれども、病院指標の作成の公開につきまして、実現可能性や効果について検証するために、特別調査を実施することとしてはどうかと考えております。
 また、機能評価係数として評価する場合、また、そうではない方法につきましても、検討をする場合には、特別調査の結果を踏まえた上で最終的な評価の方法について御検討をいただくのはどうかと考えております。
 また、このデータの公表以外に、その他に追加を検討すべき項目があるかどうかについても御指摘をいただければと考えてございます。
 その他、機能評価係数IIの現在の具体的な評価の内容や体制評価指数についての資料ということで、別表1、2としておつけさせていただいているほか、先ほどお手元の資料の確認でもお話しさせていただきましたが、参考資料1として「DPC/PDPSの機能評価係数IIについて」ということと「病院指標の作成と公開」ということで、藤森先生から御提出いただいた資料を参考2としておつけさせていただいているところでございます。
 事務局からは以上です。
○小山分科会長
 ありがとうございました。
 少し長いので、文節を切りながら議論を進めたいと思います。お手元の資料「診調組D−1」をごらんください。
 まず「I 平成24年度改定における機能評価係数IIの見直しについて」ということで、前回、24年度のときには点線で囲まれているような形で見直しを行った。一番大きなところは、恐らく真ん中のところにあります現行7項目から10項目へ上がったというところと、いわゆる小児などでも、定量指数でシェアを少し入れたことが大きな変化だったと思います。
 2ページ目「II 平成26年度改定における対応について(案)」がここに示されております。26年度の改定に向けた機能評価係数IIに係る基本的な考え方については、24年度改定の考え方を維持することとしてはどうだろうかという考え方であります。この点線に書いてあるとおり、まず機能評価係数IIは効率改善へのインセンティブであるという考え方、それから、これは入院患者全体が負担をしなければならない。
 その中で2つに分けて、全DPC対象病院が目指すところと、地域の実情に応じて求められている機能の実現のために、主な視点ということで4項目、5項目という形で表示されております。
 その上で、3ページ目をごらんください。今回議論をすることは、まず検討課題の案として1〜5が出ておりますけれども、3については医療機関群のあり方と一緒に考えていく必要があるだろう。4と5については、改定全体の影響を考慮する必要から、中医協の動きを見ながらやっていくということで、今回は1と2、つまり現行6項目の内容に関する見直しと、7項目としての新規に追加導入を検討する項目ということで議論をしていきたいというのが基本的な考え方であります。
 ここまでで何か御意見はございますか。このような方向性で議論を進めていってよろしいでしょうか。それとも、何かもう少しこういうことを議論しろということがありましたらお伺いいたしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
 樫村委員、お願いします。
○樫村委員
 3ページの課題の4、5のところなのですが「中医協総会における議論を踏まえつつ今後検討する」の「今後」の期間なのですけれども、これは26年度改定に反映するような時期を意味しているのか、それともそれ以降を意味しているのか、そこを確認させていただきたいのです。
○小山分科会長
 事務局、お願いします。
○小林補佐
 具体的には秋以降を考えておりまして、今年度の改定に反映させるための議論ということでいただければと思っております。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。どうぞ。
○三上委員
 2ページの点線の中の基本的な考え方ですが、最初の○の「DPC参加による医療提供体制全体としての効率改善等へのインセンティブを評価する」というのが基本的な考え方になっていますが、この「効率改善等へのインセンティブを評価する」ということが、本来、効率性というのは費用対効果が非常によくなって、医療費がかなり抑えられて効率化されたと考えられるわけですけれども、包括評価の中ではそういったこと自身が評価をされているということで、医療費がある程度効率化されたものを、さらに係数等をつけて診療報酬で評価をして報酬を上げるということになると、せっかく効率化されたものが、医療費的に見ますと逆の方向に向かうのではないかということで、この書きぶりについてはどうなのでしょうか。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 書きぶりについての異論が出ておりますけれども、いかがでしょうか。
 企画官、お願いします。
○企画官
 医療課企画官でございます。三上委員、御指摘ありがとうございます。
 御指摘の趣旨は我々も理解し、今後、その趣旨は念頭に置きたいと思います。ただ、今、御指摘いただいた点線の中は、23年9月21日、過去の資料をそのまま引用したものですので、その点、御容赦をいただきたいところでございます。
 以上でございます。
○小山分科会長
 どうぞ。
○三上委員
 過去のものを書かれたことはよくわかっているのですけれども、この点については以前からずっと指摘をしているわけですが、全く改められていないので再度指摘をさせていただいたということでございます。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。このような観点について、じわじわ議論をするということで御了承をいただいたと考えます。
 金田委員、どうぞ。
○金田委員
 ありがとうございます。金田です。
 今の2ページのところの効率改善等へのインセンティブの中で、その括弧の中に「医療機関が担うべき役割や機能」と、役割というものがここに明確に書かれたわけです。これを受けて、全国統一である診療報酬の中に、地域医療指数として地域で果たしている役割が表現されるようになったのは、非常に画期的なことであり、評価に値すると思います。
 ありがとうございました。
○小山分科会長
 大変貴重な御意見をありがとうございます。
 それでは、4ページ目「III 具体的な検討について」入りたいと思います。
 まず「1.現行6項目に関する見直し」についてであります。現行6項目は、データ提出指数、地域医療指数等があるわけですけれども、これについて御意見を伺いたいと思います。いかがでしょうか。
 (1)のデータ提出指数についての検討すべき課題として、外来EFファイルのデータ提出を機能評価係数IIにおいて評価することをどう考えるのかということと、データの質の評価を病名コード以外に拡大するという考え方、3つ目は、臨床研修病院について、臨床研修医に対する適切な保険診療の教育を推進することを評価するということが示されておりますけれども、(1)のデータ提出指数について何か御意見があったらお伺いしたいと思います。
 三上委員、お願いします。
○三上委員
 外来部分のEFファイルの提出についてですが、全体としてデータ提出指数が出来高のほうでも評価をされるようになったことはいいことだと思うのですが、外来部分については、基本的には出来高のレセプトデータが全ての医療機関で提出されているということを考えると、このEFファイルが出来高部分ということなのです。この辺の意味がちょっとわかりにくい。今、出ている出来高のデータ以上のものをどの程度出せばさらに評価をするのかということがわかりにくいと思います。
○小山分科会長
 これはいかがですか。事務局のほうで答えられますか。
 御存じのように、I群、II群は義務で余り評価されていない。III群だけが評価されていますね。
 いかがでしょうか。
○小林補佐
 D−2の資料のほうに、今、提出いただいている具体的な施設数が載っているところでございますけれども、D−2の6ページになります。現在、外来データを提出いただいているIII群の病院につきましては、全体1,326病院のうち1,224病院でございまして、この提出を指数の中に組み込んでみてはどうかということで御提案をさせていただいているところでございます。
○小山分科会長
 D−2の影響評価のほうの6ページですね。
○小林補佐
 はい。
○小山分科会長
 いかがでしょうか。EFファイルのデータ提出を機能評価係数IIにおいて評価していこうと。
 お願いします。
○伊藤委員
 このデータを見せていただく限り、義務化してはいけない理由がどこにあるのか、御説明いただけますでしょうか。この件の減算の要件がほとんど引っかかってないという問題提起は、前にさせていただいたことがあると思うのですけれども、コストがかかるなり、満たすのが大変であるということについて加算をするべきだろうと思うのです。機械的に電子カルテなり何なりが入っている施設、少なくともモニタリングがきちんと入っている施設において、出せない理由がないものをわざわざ点数化すれば100%になるだけで、初めから義務化すればいいだけのものを点数化して引き上げようということ自体が変だろうと思うのです。
○小山分科会長
 渡辺委員、どうですか。
○渡辺委員
 おそらく、技術的には外来のEFファイルは出せると思いますので、今の御意見は妥当だと思います。
○小山分科会長
 竹井委員、いかがですか。
○竹井委員
 システム的に対応していれば、恐らくEFファイルは医療機関の方の負荷なく出せるとは思います。ほとんどのベンダーは、この制度ができて対応するものをつくっておりますから、これだけ広がれば標準化してもいいのかなという気はします。
○小山分科会長
 標準化をしても、標準化をするのにお金がかかるのだからもらってもいいのではないかと思うのだけれども、そんなことを言ってはいけないのかな。
○伊藤委員
 ただ、出せばいいだけの話で、また次の段階でこれが100%になりましたというと、この係数は100%であることが全く意味を持たない係数ではないかという気がするので、やはり外向けに説明するときに意味がある係数を設定していると言わないと、この委員会そのものの位置づけというか、意味がないのではないかというのは大変危惧いたします。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 DPCのこのデータの提出に関しては、入院だけに限っていたわけですね。それを次に広げたので、私はそれに対する評価を追加したというイメージだったのです。でも、ある時期に広がったらもう要らないと考えるのか、そこら辺はいかがでしょうか。皆さんの御意見をお伺いしたいと思います。
○工藤委員
 この入院データと外来データの両方を知るということは、入院の医療内容と外来の医療内容との継続性がどうなっているかとか、本来だったら昔は入院でやっていたものを外来に持っていったとか、いろいろなことが動いているわけで、そういうことも含めて実態を明らかにする上では非常に重要なことだとは思います。
 しかし、問題は、出せばいいという簡単なものではなくて、事務方の作業量は結構大変なのです。やはりその辺はきちんと評価しなければならないということが1つと、現在のデータ提出に関しては非常に優等生であるといっても相当な努力をして、これで落とされたらたまらないということでやっているわけですから、標準化すればいいではないかというのは、ちょっと違うのではないかと思います。
○小山分科会長
 貴重な御意見をありがとうございます。
 事実、データ提出に関してはマイナスになると一部公開されて、中医協でもちょっと問題になりました。行き過ぎではないかという話もありましたけれども、確かに事務方は非常に気を使って遅れないように、しかも、正確なデータを期日内にということでかなり苦労されていると思いますので、評価をしていただけるなら評価をしていただいてもよろしいかと思いますけれども、御意見として伺いました。
 ほかにいかがでしょうか。井原委員、お願いします。
○井原委員
 データ提出指数の○2に行ってもよろしいでしょうか。
○小山分科会長
 はい。
○井原委員
 データ提出というのとは少しニュアンスが異なるのかもしれませんけれども、レセプトデータの正確な提出ということを御検討いただけたらと思います。レセプトというのは医療保険の公式な請求書でありますから、ここに正確なデータをきちんと記載していただくということは、保険者さんあるいは患者さんや国民の皆さんの目から見ても非常に重要なことだと思うのです。
 具体的に申しますと、患者基礎情報というところがあるのですけれども、その傷病名の情報の中に、まだ未コード化というものが相当数含まれているものもございますし、入院の区分のところに予定入院、緊急入院という欄があるのですけれども、これは点数には関係しないものですから、病院がレセプトをつくられるときに、例えば急性心筋梗塞だとか外傷だとか熱傷とか、そういったもので救急関係の加算を算定しているのに予定入院という非常に違和感のあるレセプトもまだ数多くございまして、保険者は不満で、内容がおかしいではないかということも指摘されます。
 それから、入院の診療の関連情報のところの問題もあるのですが、関連情報のところはワープロ入力といいますか、コード化されていないものですから、これは竹井委員にも聞きたいのですけれども、コード化されていないと、実際になされた診療行為とのコンピューター上のチェックがなかなか難しいのです。
 ですから、そういうところは様式1できちんと出せればという御意見もあるかもしれませんけれども、今後データ収集や統計を行う上においてはレセプトというものもきちんと情報を出していただいて、正しいデータを書いていただくということは検討していただいてもいいのではないかと思いますけれども、いかがでしょうか。
○小山分科会長
 ありがとうございます。大変貴重な御意見だったと思います。いかがでしょうか。
 藤森委員、お願いします。
○藤森委員
 医療機関からすると、様式1もつくり、DPCレセプトもつくりというのは負荷がかかるのです。ですから、大きな流れとしてはどこかで統一をして、一本で支払いもするし、データ整理もするしという大きな枠組みを今後考えていくべきではないかと考えます。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 渡辺委員、様式1は形式的にとても大変ですね。
○渡辺委員
 結構大変だと思います。どこを評価するのかをある程度絞るならまだしも、いろいろなことが条件に入ってきますと事務の負荷が結構大変だと思います。
○小山分科会長
 井原委員、やはり具体的に項目で、こことここというのはピンポイントで挙げたほうが。
○井原委員
 そう思います。ただ、レセプトに書かれることも評価をしていただけるということになれば、今度は細かいデータを出して、こういうところはきちんと一定割合が正しく入力されていてしかるべきだろうという御提案は別にできると思います。
 とりあえず、レセプトというものをデータ提出指数に入れていただけるかどうかというところが最初の問題だと思うのです。
○小山分科会長
 この設形には松田委員が非常に細かくかかわっているのですけれども、松田委員、御意見はいかがでしょうか。
○松田分科会長代理
 先ほど藤森委員が言われたことが一番だと思うのですけれども、実際に2つ別々につくるという作業がいろいろと悪さをしている部分があります。ただ、これが難しいのは、様式1とレセプトの内容をそろえていくとなると、多分、ベンダーも対応しなくてはいけなくなってくるし、結構大変だと思うのです。
 そういう意味では、いわゆるレセプト情報のところで書かなければいけないことと様式1とを少し突き合わせてみて、この指標についてであればそのまま使えるのではないかということでやっていただくのがいいのかなとは思うのですけれども、一番乱暴なやり方としては、電レセの点でそのデータも一緒に出すというのがあるとは思うのですが、さすがにそれはちょっと乱暴だと思うので、現時点では項目をすり合わせをしながら選んでいただいて、それについて一致性を評価するということでやるしかないのではないかと思います。
○小山分科会長
 理解とすると、DPCの診断名と入院の診断名がずれてきたりするので、そこら辺の整合性が難しいということでいいのですか。
○松田分科会長代理
 一番大きな問題は、レセプトは月単位なのですけれども、様式1は1入院単位なのでずれてきてしまう。例えばそれに不整合があったとして、それが間違っているからなのか、それとも、月をまたいで出てきているから異なってきてしまっているのかという問題もあります。その辺をどういうふうにチェックするかというチェックのところも、システムで対応するのはなかなか大変だなと思いながらも、ただ、井原委員が言われている問題点もすごくよくわかるので、それを解消するためには、ちょっと時間はかかると思いますけれども、先ほど藤森委員が指摘されたように、様式1とレセプトの基本情報のところを合わせて、一体的につくれる仕組みにしていくことが一番の解決策になるのだろうと思います。
○井原委員
 松田委員や藤森委員がおっしゃることは、よく理解できます。私は、様式1とレセプト情報が必ずしも合っている必要はないと考えているのです。DPCの場合、最終的に診断名を変更をした場合は調整をしたり、分類区分の変更も可能です。ただ、月々きちんと月末に様式をそろえて保険の金額を請求することが医療保険の前提になっていますから、ここでの記載というのはある程度正確にしていただかないと、支払う保険者さんの立場からすればいいことではないと考えて申し上げています。
○小山分科会長
 今の議論の1つの大きなものは、月単位だから問題であるというところもあります。以前から問題になっていましたね。1入院で通してやるとそこら辺がもう少しすっきりするのではないかという話だったけれども、これをやると先生のところが大変なのではないですか。やはり議論していく必要があるのですか。
○井原委員
 現在、電算コードで入力されていない場合は、いわゆる目視点検のようなことが避けられない状況なのです。14桁コードが正しく選定されているかどうかというところがきちんとチェックされていないと、月々流してしまって、最終決定した段階で初めてわかっても、前月分や前々月分は保険者さんのところに行って支払いも全て終わってしまっている話ですから、それを全部戻して再調整し直すのかということになってしまうので、レセプトは様式1ほどたくさん書くことがあるわけではありませんので、ここはきちんと電算コードで入れていただきたいということです。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかに御意見はどうでしょうか。竹井委員、お願いします。
○竹井委員
 先ほどのお話で、様式1とレセプトが一緒になるのが理想だと思うのですけれども、すぐは難しいと思いますので、まずは様式1のデータをきれいにしていただく。その後の請求については、仮に審査に必要ないものについては出さなくていいとか、とにかくまずは入っているものを全部出しましょうということでレセプトに記載するようにしましたので、そこはセレクトしてもいいのかなというのが1つでございます。
 もう一つはちょっと細かい話ですけれども、診療関連情報にコード化されていないものがあるということで、恐らくコード化というのはレセプト電算のコード化だと思いますので、こちらは制度がKコードで全て定義されて、レセプト電算で定義されていない制度になっていますから、そこの不一致があってコード化できないというのもありますので、将来的には制度全体のシステムに合ったものに変えていく必要があるかなと思っています。
○小山分科会長
 大変貴重な御意見、ありがとうございます。ここら辺のことを事務局でよく御検討いただければと思います。
 樫村委員、どうぞ。
○樫村委員
 支払いに直接影響のない情報が幾つかあるかと思うのですが、前回もCCPマトリックスのところで指摘させていただいたのですけれども、いわゆる副傷病名というのは、支払いに影響しないものが現実問題としてほとんど書かれていない。そういう中で副傷病名を使ってCCPマトリックスを精緻化していくのにちょっと問題があるのではないかという指摘をこの間させていただいたのですけれども、そういう情報が幾つかあるように思うのです。そういう支払いには直接影響しないのだけれども、制度設計をしていくのに極めて重要な情報というのが幾つかあると思いますので、そういうのをきちんと拾い上げてこういうところで評価すると非常に出やすいというか、出していただきやすい環境ができるのではないかと思います。
 ただ、現場としては余りたくさんいろいろなものが出てくると大変ですので、非常に絞った形で重要なものをピックアップして、ここで評価するというのが1つの方法としてありかなと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかに御意見はいかがでしょうか。藤森委員。
○藤森委員
 データの精度なのですけれども、実は厚生労働省に届いたデータの件数と、実際に分析対象になったデータ件数は違うのです。医療機関によってはデータにエラーがあって、実は半分ぐらいしか分析対象になっていないような医療機関もございます。ですから、きちんとした精度担保という意味では、分析対象データが9割以上でなければおかしいとかという形で、少しここをデータ提出指数の中で見るような形にしてはいかがでしょうか。特にEFファイル上に欠損があったりして、分析対象にならないデータがあるのです。それはそもそもデータ提出をしていないと同義になりますので、そこはぜひと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかに御意見はどうでしょうか。お願いします。
○相川委員
 (ウ)の○3の件でもよろしいでしょうか。
○小山分科会長
 どうぞ。
○相川委員
 ウの○3「臨床研修病院については、臨床研修医に対する適切な保険診療の教育を推進することを評価する」は、私は基本的には賛成なのです。卒前教育でも、臨床研修でもDPCに関する教育をしていくべきだという発言を前回したわけで、これは賛成なのですが、具体的に教育を推進することを評価するのか、それともその結果、例えば研修医自身がどのぐらいコーディングしているかとか、どのようにするのかは、これを入れるとすれば後で議論していかなければいけないと思うのです。
 もう一つは、臨床研修のシステムとしては、個々の研修医の研修結果について指導医がチェックしたものを入力して押さえてあるわけです。ですから、個々の研修医が、自分がどういう症例を見てどういうことをしたという研修結果の報告と、今回の評価とを、ある程度を突き合わせていくようなことも必要なのかなと思っています。
 いずれにせよ、データ提出指数において評価をするとすれば、適切なコーディングを何症例についてやったことを評価する。そのようなイメージだと考えております。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 教育を推進することを評価するわけですね。具体的な考え方とすると、事務局で考えているのは講習会を開いているかというところまでのレベルですか。何か考えがあったらお聞かせいただければと思います。
○小林補佐
 御指摘いただいたように「研修医の」というところが入っておりますので、そこでどういう評価の仕方があるかということについて、本日、御議論をいただきたかったということなのですけれども、アウトカムとして何例やっているのかということ。病院の中の体制として、例えば保険診療について造詣が深まるような行動を病院がしているかどうかなど、研修医以外も含めてかもしれませんが、院内の職員に対して研修をちゃんと開いていて、それが実績として報告されるとかとか観点は幾つもあると思いますので、そういうことも含めて御議論をいただければと思っております。
○相川委員
 よろしいですか。
○小山分科会長
 お願いします。
○相川委員
 それも理解できますが、そうしますと、例えば講習会をしていることをデータ提出指数に評価するというのは、ちょっと違うような気もするのです。いずれにせよ、研修医に対する保険診療の教育についてはよろしいと思いますが、どういう形で評価をするのかに関しまして、どの指数に入れていくかということもこれから検討していくべきかと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 河野委員、お願いします。
○河野委員
 今の相川委員のお考えは基本的に賛成なのですけれども、今、医師臨床研修部会のほうで、次の医師臨床研修のあり方について、毎月1回ずつの会議で8月にレポートをまとめる予定で動いています。そこでは、今、各診療科が時間の取り合いになっておりまして、そこにこれを入れることになると、またかなり微妙な問題にもなってくると思います。
 もう一つが、相川委員もちょっとおっしゃられましたけれども、やったというだけでなくて、アウトカムをちゃんと評価しなくてはいけないのではないかという考え方がそこでも議論されておりますので、総論的には皆さんいい考えだなと思われるかもしれませんけれども、現実にやるとなると幾つかのステップがあるし、本当に議論をするのであれば、至急、医師臨床研修部会と連携をとったほうがいいのではないかと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 三上委員、お願いします。
○三上委員
 今の臨床研修部会ですけれども、研修がうまくいっているかどうかというのは、現地で研修医の聞き取り調査とかをしますとさまざまな意見が出てきて、それでA、B、Cのランクをつけたりして評価をしているわけですけれども、それぞれの医療機関で診療報酬での評価をする場合は、それぞれ聞き取り調査までするのかどうか。今、言われたように、研修会をやっていても全く効果のないというか、余り勉強にならない研修会をされている場合も当然あるわけですから、その辺のところは診療報酬上の評価ということになると、技術的に無理ではないかと思います。
 もう一つは、評判がよくて研修医がたくさん集まるような医療機関は、前回の基礎係数を決めるときに医師密度という形でかなり評価をされているということなので、ここで改めてこの評価をする必要はないのではないかと思っています。
○小山分科会長
 この考え方はあくまでもデータ提出指数というところですから、正確なデータを出す上で、それぞれの医師にDPCのことを十分理解していただかなくてはならないという根本的な考え方の中で、研修医のときにちゃんとそれなりの知識を得てほしいという位置づけでやっていると思うのです。
 瀬戸委員のところは研修医がいっぱいいると思うのですけれども、御意見はどうですか。
○瀬戸委員
 初期研修医に対する考え方だと思うのですけれども、基本的には押しなべて労働としてはみなしていないわけです。基本的には教育機関としてみなしているわけですから、研修医に全ての責任を負わすことはできないです。例えば輸液のオーダーにしても、もちろんDPCの入力にしても、最終的には必ずその指導医がやるということになっていますので、ここに正しいデータを出すことを評価することにおいて、初期研修医に関して何か項目を入れるというのは実際はかなり無理があるのではないかと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。なかなかアウトカムまでは難しいと思うのですけれども、ぜひこの項目の中に考えていきたいと思っております。
 ほかにいかがでしょうか。お願いします。
○池田委員
 私、この観点の評価といいますか、こういったことを推進していくための何かの仕組みを導入することはぜひ行うべきと考えておりますが、データ提出指数の中に含めるというのは無理があるというか、やや違和感を覚えるところがございます。現状の項目の中では評価しにくいところがございまして、後ほどの議論になると思うのですけれども、例えば病院指標の中に、こういった研修会を実施しているとか、研修にどのような体制でこうした教育の推進を行っているということの評価を含めることはあり得るのではないかと思いまして、それはまた後ほど御検討いただければと思っております。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
○瀬戸委員
 全く同感です。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほか、よろしいですか。
○松田分科会長代理
 DPCのデータの質に関しては、現時点でも各病院では、定期的にコーディングの精度を検討する委員会を開かなければいけないことも決まっていますので、それに加えて、研修医に対するDPCの教育をきちんと行うということを義務づければいいのかなと思います。
 あと、私はうちの大学でDPCの臨床研修医に対する教育をやっているのですけれども、その前提として、卒前教育でICDとDPCの概念についてはある程度教えなければいけないと思うのですが、現時点でこれはまだ国試の科目にもなっていないし、項目にもなっていないし、その辺のところを少し変えていただいて、卒前でこれをきちんとやっていただくということが前提としてあればいろいろなことが進むのではないかと思いますので、これは保険局で話し合うようなことではないと思うのですけれども、ぜひ国試の項目にDPCというものを1つ入れていただければいいのではないかと思います。
○工藤委員
 よろしいですか。
○小山分科会長
 お願いします。
○工藤委員
 私もずっと臨床研修医の指導を十何年もやってきた立場から言いますと、臨床研修医に対する保険診療の教育は、極めて重要なテーマだと思います。ただ、これをデータ提出指数との関係で評価するのはちょっと無理があるかなと思います。若い医師達が余り考えないで、じゅうたん爆撃的に検査をする。そういう若い医師達を、いかにきちんとものを考える医師にするかということが教育のテーマだったわけです。そういう意味では、河野委員も大変でしょうが、保険診療をきちんと考えながらやるということを、ぜひ教育プログラムの中に入れていただきたいと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。すらっと通り過ぎるつもりが大変熱い議論になってしまいまして、時間の大半を使ってしまいましたけれども、データ提出指数についての御意見は大体こんなものでよろしいでしょうか。
 事務局、どうぞ。
○小林補佐
 御議論ありがとうございます。
 臨床研修病院について、今までの御議論を踏まえてこのような書きぶりにさせていただいているところなのですけれども、提出されるデータの質を高めるところが最終目的でございますので、本日の御議論も踏まえまして臨床研修医という書きぶりをどうするか、また、どのような内容でこれを評価するかということにもう少し踏み込んだ御提案をさせていただければと思っております。
 ありがとうございます。
○小山分科会長
 ありがとうございました。
 それでは「(2)地域医療指数について」に進みたいと思います。
 まず、現行の評価方法でありますけれども、四角に囲ってあるとおり、地域医療指数の内訳は体制評価指数が10項目、7点が最高点ということで、これが全体の2分の1。定量評価指数で小児の15歳未満とそれ以外ということで4分の1、4分の1という評価になっております。評価対象地域の考え方は、2次医療圏と3次医療圏となっています。
 その次の「(イ)考え方」として、平成24年度改定において、体制評価指数については、医療法第30条の4項の規定に基づき都道府県が医療計画に定める項目、特に入院医療の項目について、現時点で客観的に評価できるものに限って導入しまして、それがその下に書いてあるとおりであります。それまで7項目だったものが、さらに3つ加わって全部で10項目になったという経緯であります。
 めくっていただきまして、6ページ目の一番上の「(ウ)論点」であります。この中に、御存じのように今年度より5疾病・5事業という形になりました。総合病院の精神科、在宅医療について、地域医療指数で評価することについてどう考えるのかということと、以前から金田委員から出ておりますけれども、医師派遣機能を地域医療指数の中で評価することについてどう考えるかということです。これについての御議論をお願いいたします。御意見がありましたらお願いいたします。
○工藤委員
 この2つの論点とは違うのですけれども、地域医療指数、体制評価指数の現在のものは、脳卒中に関しては24年度改定で24時間のt-PA体制も取り込まれたということで、これはこれでよろしいと思うのですけれども、わが国の死亡順位第2位のいわゆる心疾患、急性心筋梗塞の評価がどこにもないというのは、いかがなものか。現時点で客観的に評価できないということでしょうか。都道府県では、心筋梗塞ネットワークとか、苦労して構築の努力をやっているところもあると思います。
○小山分科会長
 お願いします。
○小林補佐
 前回、脳卒中が取り入れられて、まだ急性心筋梗塞が入っていないという背景でございますが、5ページの表の考え方のところにも書いてございますけれども、当時、客観的に評価できると判断されなかったものでございまして、心疾患につきましてこのような客観的な評価ができるということであるのであれば、今回導入するかどうかについての検討を排除するものではございません。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 2つの論点が出ておりますけれども、これについて何か御意見があったらお願いいたします。
○美原委員
 6ページに、在宅医療について地域医療指数で評価するということが書かれているわけですが、具体的にはどのようなことを指標として考えていらっしゃるのでしょうか。
○小山分科会長
 お願いします。
○小林補佐
 DPCの対象病院は、急性期のものでございますので、在宅医療等とどのように直接絡んでくるか。退院後に在宅に移行する患者に対する連携の評価などはあるかなと思うのですけれども、今回、出来高の在宅に絡む点数をDPCの評価導入するべきかどうかということと、DPCの病院とそれをリンクさせて評価することに対して、どのようにお考えになるかということについて御議論をいただければと思っておるところです。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 樫村委員とか金田委員のところは、在宅と評価があったほうがいいとか、どうですか。
○樫村委員
 これからの在宅の推進としては、評価があったほうがいいと思います。ただ、考えてみたのですけれども、現状では何を指標にして評価するのかというのがほとんど分からないと思います。在宅医療の指導管理料というのがありますけれども、これを取っているか取っていないかということで評価すると、その病院とその病院が行っている在宅医療という位置づけになるのですけれども、例えば私たちのところでは地域の連携先病院が在宅を行って、そことの連携という形での在宅支援が一番多い状況にあります。
 ですから、そういうことも含めて評価ができるのであれば、今後のこととしては評価の対象になっていいかなと思います。ただ、指標が何かというのが現時点では私にはわからないし、ちゃんとした指標が必要と思いますので、指標をつくることも含めて検討していくことはいいことだと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 どうぞ。
○伊藤委員
 病院が在宅医療をやるという方向に位置づけをするのもおかしいのではないかと思います。逆の言い方をすると、在宅療養支援病院のように在宅医療を支援していることを評価するべきなのではないかという気はいたします。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 三上委員、お願いします。
○三上委員
 DPC病院が急性期ということであれば、在宅医療を直接やっている病院は少なくて、いわゆる在宅療養支援病院という200床未満の病院については、中小病院でDPCをやっていないところが多いのではないかと思います。
 先ほど言われたように、在宅療養支援病院ではなくて在宅支援ということであれば、退院調整を非常に頑張っているところは在宅に対して積極的にかかわっているということですが、この分野につきましてはほとんど全てが出来高点数の中で既に評価をされておりまして、フルラインアップになっているはずなのです。退院時共同指導料2でありますとか、あるいは他職種の合同カンファレンスに対する加算の2,000点でありますとか、さまざまな形でフルに出来高の中で評価されていて、DPC病院だけに機能評価係数IIで評価するような分野はもうないのではないか。
 逆に言えば、機能評価係数Iの中に出来高の中で評価をされているのだろうと思うので、これは問題だなと思います。
 もう一つは、先ほどの心筋梗塞とか糖尿病とか、まだ5疾病・5事業の中で入っていないものがあるわけですけれども、本来こういったものはDPC病院だけが評価されるのではなくて、全ての医療機関が5疾病・5事業にかかわっていくということなので、できる限り出来高の中で評価をしていくような形で考えていくほうがいいのではないか、DPC特有の評価をしなければならない部分に限ったほうがいいのではないかと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。どうぞ。
○嶋森委員
 地域医療指数をどういうふうにするかというのはこれから検討が必要だと思います。急性期から在宅にいかに帰すかということは重要な課題で、これは地域支援病院と連携する形で、地域全体を眺めてどのように役割分担していくかということをDPC病院がきちんと考えると、地域につながっていく可能性があるので、評価の仕方は少し検討する必要があると思いますが、残しておくべきではないかと思います。
○小山分科会長
 大変貴重な御意見、ありがとうございます。
 在宅医療について何を評価するかというところですね。地域支援病院とのコラボレーションなのかということなので、今、お話を聞いていると、ダイレクトに在宅医療にかかわるということではなさそうだと思います。
 美原委員、どうぞ。
○美原委員
 今、地域支援病院を応援する病院というのは、どちらかというと非常に大きな病院をイメージしていらっしゃるのではないかと思うのです。実際DPC病院は必ずしも大病院だけではなくて、その次の医療機関が開業医であったり何なり、まさにダイレクトに在宅に結びついている病院もあるのだろうと思うのです。ですから、今の御議論ですと、大きな病院は後の病院との関連だけを評価されるような形というと、やはりフェアではないような気がしますので、在宅を考えるときに、DPCの中にも多様な病院がありますので、そういうことも配慮をして検討していただければと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかに御意見、いかがでしょうか。どうぞ。
○池田委員
 先ほどの4疾病の評価の中で、重要な急性心筋梗塞に関する評価が欠けているということでございますが、現状の体制を見る視点では、確かに急性心筋梗塞では適切な、しかも、勘弁にとれる指標が存在をしていないということで、恐らく現状の枠組みでは評価困難であろうと思うのですが、諸外国の状況を見ますと、いわゆる臨床指標の評価の中で最も進んでいる、最も一般的に行われているのが急性心筋梗塞でございますので、今回の改定あるいはこの指数の中にということでは適当でないかと思いますけれども、急性心筋梗塞に関するプロセスの指標あるいはアウトカムの指標がDPCからも算出され、多くの病院団体等ではそうした指標の中に導入していると認識しておりますので、将来的にはそうした観点からの評価を加えるべきと考えます。
○小山分科会長
 ありございます。
 ほかに御意見、いかがでしょうか。
○金田委員
 金田です。
 ○2の医師派遣機能の点であります。私から提案させていただいたことかと思うのですけれども、私が提案したのはII群の要件の医師研修機能の中に入れたらどうか。なぜなら、II群はI群に準ずる病院であるということになれば、大きな差が医師派遣である。我々のところでもII群の病院から派遣されてくる場合があるのですけれども、ぜひそれを評価して差し上げたいという思いで提案いたしました。地域医療指数の中に入れるのがどうか、あるいはこれを入れるのであれば、I群、II群だけなのか、その辺が課題になると思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかに御意見、いかがでしょうか。どうぞ。
○池田委員
 委員方にお伺いしたいのは、医師派遣機能は大変重要なものだと思いまして、そこは何らかの形で病院に対して高く評価すべきと考えておりますけれども、その中で、DPCの枠組みの中でどのように評価するかということについての考え方について、私がちょっと悩んでおりますのは、先ほどの2ページの機能評価係数IIの基本的な考え方についての中の2つ目の○のところに「係数は、当該医療機関に入院する全DPC対象患者が負担することが妥当なものとする」と書いてございます。この医師派遣機能によって、地域のDPCの中核の病院以外の病院に受診する患者さんには大変よいことになると思うのですけれども、その医師を派遣する側の医療機関に入院する患者さんに負担をいただくことについて適切かどうかということに関しまして、この係数の趣旨に合わないのかなと考えました。
 こうした医師派遣機能は当然評価すべきとは思います。ただ、この枠組みではないのかなと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 どうぞ。
○河野委員
 医師派遣ですが、II群とI群での医師の派遣の意味というのはちょっと違うかもしれないのですが、前に大学病院としての医師の派遣ということを同じように評価できないかということで話し合ったことがあるのですが、派遣の医師の対象が絞りづらいのです。II群だと話が少し違ってくるかもしれませんが、パート派遣の医師もいますし、年の単位での派遣もあります。パートでの派遣も、いなくなってしまうと地域医療は崩壊してしまいます。
 1年の出張、2年の出張、3年の出張、どこが派遣医なのかという定義は、私が千葉大学にいたときに調べたことがあるのですが、切り分けが難しかったです。現実、それを数字評価に持っていけないという結論で話が終わってしまっていたのですけれども、この問題を頭の中に入れておかなければならないかなと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 相川委員、どうぞ。
○相川委員
 医師派遣の件ですが、これは前回も議論がありまして、私も意見を申し上げたのですけれども、例えば大学病院の立場から見ますと、派遣医の定義あるいはどういう形で派遣しているのか、なかなか難しいことがある。また、先ほどのお話のように、派遣する病院の患者さんに多少負担が来るわけです。3割負担の一部になる。
 そういう考え方からすると、やはりこの係数に入れるのではなくて、先ほど池田委員がおっしゃったように、今の金田委員のお考えのように、II群の要件として、I群の病院の外れ値のところを確保できるような形の派遣をしているのかどうかという方向でいくしかないのかなと思います。
 しかしながら、今のお話のように、何を派遣とするかということも含めて考慮するとすれば、いろいろ検討しなければいけないことがあるかと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。お願いします。
○松田分科会長代理
 今、いろいろな病院で高齢化が進んできて認知症の患者さんがふえてきているということと、救急のところで精神疾患をベースに持っている患者さんがかなりふえてきていますので、DPC病院における精神科の役割は評価されるべきだろうと思います。それは、もしかすると機能評価係数IIではなくて、そもそも出来高を上げればいいことなのかもしれませんけれども、現状を考えると総合病院の精神科の評価というのは、何らかの形で評価をしなければいけない時期に来ていると思います。
○小山分科会長
 ありがとうとございます。大変貴重な御意見だと思います。
 私も、どちらかというと総合病院の精神科の評価は、DPC病院だけでなくて中医協の中で議論をしていただいて、出来高の病院も含めて持っていることは非常に大きな機能だと思いますので、そこら辺のところは一緒に考えられればと思います。
 ほかにいかがでしょうか。
 では、大体御議論をいただきまして、総合病院の精神科、在宅医療、医師派遣等々の御意見をお伺いいたしました。
 どうぞ。
○渡辺委員
 1点だけ確認です。総合病院という定義はなくなっていると思うのですけれども、この場合の総合病院精神科の意味を確認させてください。
○小山分科会長
 事務局、お願いします。
○小林補佐
 多くの診療科を持っている病院の中に精神科病床があることの重要性という意味で、いわゆる総合病院という意味での書きぶりにさせていただきました。失礼いたしました。
○小山分科会長
 よろしくお願いします。
 それでは、その次の「(3)その他4指数(○2効率性指数、○3複雑性指数、○4カバー率指数、○5救急医療指数)について」、事務局の提案では現行の評価を継続すべきかどうかということでありますけれども、御意見をお伺いしたいと思います。いかがでしょうか。御異論がありましたらお願いいたします。
 金田委員、お願いします。
○金田委員
 金田です。
 中小病院のネットワークなり勉強会をしているのですけれども、その中で質問を受けるのが、月1で年間12症例の理由の説明を求められて苦慮することがあるのです。これはなぜ12例なのか、根拠がありましたらお教えいただければありがたいなと思います。
○小山分科会長
 事務局、お願いします。
○医療課企画官
 医療課企画官でございます。
 私が理解している限りは、この12という数字を設定したときに、何か定量的に分析をした結果の数字ではないと理解をしております。整理といたしましては、少なければ少ないほど適切かというと多分そうではなくて、個々の医療機関にとって年間1症例、2症例、3症例という少数症例しか見ない症例がデータの計算上入ってくると、恐らくデータがばらつくことが多いだろう。一定の症例を持った疾患群を対象とするほうが、係数として安定するのではないかという理解のもと、一定の症例ということに関しておおむね月1症例、年間12症例あれば、その病院としてその疾患群に対する治療が標準化するのではないか。臨床上の感覚に基づく設定であったと理解しております。
 以上でございます。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 どうぞ。
○金田委員
 これについて特別な根拠がないのであれば、例えば改めて10例だったらいけないのかとか、何例が適切なのかというのを議論の俎上に上げていただくようなことはいかがでしょうか。
○小山分科会長
 でも、これは統計上なったということと、それが入ったからといって病院にとって有益かというと、必ずしも有益にもならないし、収益にもかかわってこないしということで、余り大きな影響はないのだと思います。かえって、今、企画官がお話しになったとおり、余りにも幅が広くなってしまって、統計上おかしな数値が出てきてしまう可能性もあります。
 ただ、今、金田委員がおっしゃったように、11ならどうか、10がどうかということになってしまうと全部御破算になってしまうので、とりあえずの線として、月1例以上の症例数を対象として計算をしていくということです。
 余り大きな影響はないと思いますが、いかがでしょうか。どうしても議論しろと言うのであればしないでもないけれども、ここを決める経緯はそんな経緯で決めたと思うのです。病院にとって何か不利になるようなデータにはなり得ないと考えますので、そういうふうに御理解いただければと思います。よろしくお願いいたします。
 三上委員、どうぞ。
○三上委員
 今の効率性指数について少し教えていただきたいのですけれども、これは平均在院日数が短くなることを効率性が上がっていると判断されているのですが、これは根拠があるのかどうか。今後、DPCによる影響調査もされると思うのですけれども、平均在院日数が短いほうが医療費の効率化に物すごく役立つのだというデータがあるのかないのか、それを少し教えていただけたら。
 逆に言えば、そうでなければ、これは平均在院日数短縮化指数みたいな形で具体的に書くほうがいいのではないかと思うのです。
○小山分科会長
 私はこれをつくった経緯を知っているのですけれども、実は○2の効率性指数と○の複雑性指数は相反する指数で、片方だけとってしまうとおかしな形になるのでつくったという経緯なので、そんなに深い意味はないと思うのですけれども、事務局、何かありますか。
 根拠がどうのこうのという話ではなくて、単純に平均在院日数より短ければ頑張ったねという考え方でいったのではないかと思っておりますけれども、いかがでしょうか。
○医療課企画官
 医療課企画官でございます。
 今、小山分科会長が御指摘のとおりの整理でございます。三上委員のほうから、実際に平均在院日数が少ないほうが、より効率的という根拠があるのかという御質問がありました。これは鶏と卵のような関係ですが、基本的にDPCは1日当たりの定額払いですので、同じ疾患群において入院日数が5日よりも4日、4日よりも3日のほうが、より用いられているお金に換算しての医療資源が少ない。定義上そうなるという整理ではございます。
 多分、適切な答えになっていないかと思いますが、三上委員の御指摘は、これが本当に効率化と言えるのか、無理に入院期間を短縮したことが結果的に患者さんの退院後の経過を含めてプラスに働いているのか、そういう観点からデータを検証すべきだという御指摘だと私どもは理解しました。そうした意味での検証は、まだ十分にできていない現状でございます。
○小山分科会長
 そこら辺の弊害を防ぐために、複雑性指数をその対抗馬としてつくったという経緯があります。
 工藤委員、どうぞ。
○工藤委員
 今の指数の問題なのですけれども、前回、いわゆる専門病院についての議論が先送りになったと思います。専門病院について私なりに調べてみたのですが、当然のことですが、カバー率指数は極端に悪い。カバー率は極端に悪いけれども、専門病院は、それぞれの2次医療圏なり3次医療圏の中で非常に重要な役割を持っている病院もあるわけです。
 中には非常に小さな病院で、専門病院と言ってしまっていいのかというものもありますけれども、専門病院と言ってもいろいろあるのでそのあたりの分析をして、このカバー率との対比において検討する必要があるのではないかと思います。
 以上です。
○小山分科会長
 これは私が言っていいかわからないのですけれども、DPC評価分科会で議論をするのに、なぜカバー率が出てきたかといいますと、大規模病院が非常に重装備で大変である、それを評価しなければならないということ。専門病院はある意味特化しているので、特に救急を考えたときに、全科を全て待っているのと単科で待っているのとでは違うねという議論の中で、このカバー率が来ているのです。
 ですので、それで専門病院が非常に不利になるということであればまた別ですけれども、今のところそういう意見も余り出ていませんので、前々回ぐらいのところで、専門病院に非常に不都合な数字が出てくるならば、これから考えていかなければならないという御意見が出ていましたけれども、そこら辺で議論したいと思いますので、余りカバー率はこれ以上いじらないほうがいいのではないかと思います。
 事務局はいいですか。
○小林補佐
 カバー率指数については、専門病院、特にIII群の病院は不利になるということで、指数から係数への変換の際に、III群の病院の調整を行っておるところです。
○工藤委員
 私が言いたかったのは、幾つかの専門病院、それぞれの専門病院が地域の2次医療圏あるいは3次医療圏の中で、病病連携の形で結構支えている部分がありますね。あるいは大学病院ができないものを補完しているような専門病院もあるわけで、その辺のところは医療全体の効率化から見ると、そういうあり方のほうが効率性がいいのかなという感じもするのです。
 ですから、全ての病院がカバー率を上げる方向へ向かうことが医療のあり方としていいだろうかとも思います。今後の医療の方向を示すという意味では、やはり専門病院のあり方はどこかで議論して評価しなければいけないのではないかと思います。
○小山分科会長
 宇都宮医療課長、お願いします。
○宇都宮医療課長
 私は以前、企画官としてDPCを担当して、こういった指数をつくるときに担当していたので申し上げますが、そもそもある病院が全ての指数をとれるようにするというのは、はっきり言って間違いです。このときの発想は、今、いろいろ御議論が出ているように、総合的に診療する病院もあれば専門的に診療する病院もある、大病院もあれば中小病院もある、それぞれについて特性を評価できるようにということでこの指数を考えたのであって、先ほどの複雑性指数とかカバー率とかについては、総合的な診療能力を持つ病院あるいは難しい疾患、面倒な疾患を扱う病院をどういうふうに評価するかという観点から考えられました。
 それに対して、今の専門病院の話については、専門といってもいろいろな専門がございますが、その地域の中である一定以上の役割を果たす専門病院というものを評価するということではないかということで、この地域医療指数の中で、例えばがんですとか脳卒中ですとか、そういった専門の病院が評価されるようにということでこういう指数を考えたということでございます。
 それぞれの立場立場で評価されるようにということなので、繰り返しになりますが、この指数もあの指数も全部とれなければ不公平だみたいな考えは、ちょっと勘違いかなと思います。
 よろしくお願いします。
○小山分科会長
 ありがとうございました。
 どうぞ。
○瀬戸委員
 在院日数についてなのですけれども、我々はいろいろな臨床研究に当たって最初のエンドポイントというのは在院日数に置くのですけれども、その後、再入院というものもセカンドポイントに置くのです。在院日数が短くなったことによって再入院率が高まるとか、恐らくそういうことは出せるのではないか。これは個人的な興味なのですけれども、ぜひそういう面からも評価していただければと思います。
 それと、今の指数なのですけれども、1つだけ気になるのは、指数だから比で全DPC数が分母に来るのでいいのですけれども、対象となるのが月12症例以上ということになると、恐らく1,000床の病院と100床の病院では違います。月12症例以上だけが絶対値になっているので、恐らく金田委員が危惧されていたのはそういうことだと思うのです。要するに、中小の病院だと対象になるDPC数が減ってしまうということが危惧されるのではないかと思うのですが、いかがですか。そこだけが絶対値になっているのですね。
○小山分科会長
 どうぞ。
○医療課企画官
 医療課企画官でございます。
 今、2点御質問がございましたので、それぞれについてお答えいたします。
 1点目の御質問に関して、先ほど三上委員の御指摘の点は、調査することは可能なのではないかという御指摘でございました。2つ目の議題でDPC導入の影響評価に係る調査についてということを議題といたしますので、その中で改めて御議論をいただければと思います。ただ、御指摘のとおり、調査することは技術的には可能だと事務局のほうも考えます。
 2点目、年間12症例というものを基準とすることにおいて、大規模病院、中小規模病院で同じ基準というのは問題を含むのではないかという御指摘でございました。これに関します我々の整理は、大規模病院、中小規模病院、病院の規模にかかわらず、データをとるためにはその疾患群に対して、その医療機関として標準的な治療のプロトコルなり体制が整っていなければならず、さすがに年間1症例、2症例という症例に対しては、大規模病院であろうが中小規模病院であろうが、規模の大小によらず、その疾患に対する標準的な治療体制が整っていない可能性が高い。そういうケースを係数設定のデータとすることによるデータのばらつきを懸念してのもので、こうした観点に立てば、大規模病院であろうが中小病院であろうが、その疾患に対して一定の標準的な治療を確立するのに必要な症例数という意味では、規模によって余り差がないのではないかと我々は整理をしていたところでございます。
 以上でございます。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 三上委員、どうぞ。
○三上委員
 診療報酬調査検討組織の入院医療等の調査・評価分科会で、DPC病院の平均在院日数についての資料が出ているわけですけれども、DPCの病院の中で平均在院日数が短い病院群というのは規模の小さな専門病院が多くて、多いのは眼科、耳鼻科、循環器というものが半分以上を占めている。それは眼科の白内障なりの手術、日帰り手術ができるようなもので短期間入院をしている可能性もあります。耳鼻科の場合には睡眠時無呼吸症候群の調査でありますとか、循環器のステントのもの、そういったものが特徴的なのです。
 長い病院につきましては、どちらかというと介護施設からの受け入れで、対象疾患としては肺炎とか骨折とか、そういったものを受けている病院は長いということが出てくるわけです。
 ですから、平均在院日数の評価ということについては、短いほうも非常に問題があるのではないか。長いのも問題があるかもしれませんが、短いほうを評価するということになると、またそこも非常に問題があるかもしれないので、その辺はよく調査をしていただきたいと思います。
○小山分科会長
 医療課長が企画官のときに考えたのは、その対抗馬が複雑性指数なのです。実は複雑性指数は、平均在院日数の長い日数のところを評価しようとしたのですけれども、そうするとちょっとおかしくなるということで高額な点数のところを上げたということがあります。
 ありがとうございました。
 ほかにいかがでしょうか。
○松田分科会長代理
 よろしいでしょうか。
○小山分科会長
 どうぞ。
○松田分科会長代理
 効率性指数のほうなのですけれども、在院日数が短ければ指数が全部よくなるわけではなくて、DPCの患者構成で補正していますので、白内障の中で短くやっている病院は指数が高くなるのですけれども、全国の白内障と同じレベルでやっているところは指数が高くなるということですので、そういう意味では、疾病構成の病院による違いを補正した指標にはなっていると思います。
 あと、そもそも効率性指数と複雑性指数というのは、諸外国で採用されているものをこの中でも持ってきたということなのですけれども、特に複雑性については先ほども小山分科会長がおっしゃられたように、在院日数ではなくて、そもそも投入している医療資源量で評価すべきだろうということで、点数で評価をするようになったという経緯がございます。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 金田委員、どうぞ。
○金田委員
 金田です。
 6ページの下の○5の救急医療指数なのですけれども、これも2日間までの包括と出来高の差を評価するということになりまして大変ありがたいと思うのですが、先ほどじゅうたん爆撃とおっしゃいましたけれども、若い医師がいるとたくさん検査をする。医師の平均年齢が高い、ベテランの医師がたくさんいると、できるだけ検査を少なくして診断をつけて適正な治療をするのが腕がいい、これこそ効率化だというイメージがあるのですけれども、このことともう一点何か評価の指標が欲しい。
 例えばその医療圏の中で何割の救急車を受け入れているのかとか、医療圏以外からの救急車を何割受け入れているかとか、何らかの果たしている地域での役割の評価をこれに加えていただくことができるかどうか、検討していただければありがたいと思います。
○小山分科会長
 貴重な御意見、ありがとうございます。
 それに関しましては、今の資料の11ページ目、先生、ちょっとお話ししていただけますか。
○松田分科会長代理
 今、金田委員が御指摘になった点は別表2の一番下ですけれども「実績評価を加味」というところで、救急に関しては、現行ではそれぞれの地域での実績を評価するという形でやっているということになっています。
○小山分科会長
 一応、救急に関しては一生懸命評価しようとしていますので、よろしくお願いします。
 大分時間が押してきましたので、次に行かせていただきます。7ページ目「2.追加導入を検討する項目」でありますけれども、病院指標の作成と公開についてということは、24年度改定のときからずっと議論を進めてきております。概要は「これまでの経緯」「概要」と書いてありまして7項目あります。
 これからの課題として、診療報酬上にかかわる評価に対する検討課題とその他の検討課題がありまして、一番後ろの8ページ目のところでは、これからの考え方として実行可能性や効果等について検証する必要があるだろう、そのための特別調査を実施してはどうか、機能評価係数として評価する否かについては、特別調査の結果を踏まえて検討してはどうかという形で、ちょっと長い道のりになるかなというのが事務局のつくられた資料でありますけれども、追加導入、病院指標の公開についての御意見が何かありましたらお伺いいたしたいと思います。いかがでしょうか。
○工藤委員
 よろしいですか。
○小山分科会長
 どうぞ。
○工藤委員
 7ページの「B)その他の検討課題」のところにあるのですが、成人市中肺炎の重症度別患者数等というのは、平成23年に脳卒中を超えて肺炎死亡が第3位になったという状況も踏まえると非常に重要なことだろうと思っているのです。
 「施設からの入院は対象とする」はよろしいと私は思いますけれども「他院からの転院は対象としない」はいま一つわからない部分があって、他院からの転院が院内肺炎を除去するという意味であれば、院内肺炎は転院をすることはまずないのです。MRSA肺炎にしても、あるいは人工呼吸器関連肺炎にしても転院することはまずないので、転院というのは、我々の経験ではほとんどが手に負えないからということで、いわゆる市中肺炎の重症なものが転院してくると受けてとめておるのですけれども、だとするとこれは要らないのではないかと思います。どうなのでしょうか。
○小山分科会長
 これはどうしますか。藤森委員がいいのかな。
○藤森委員
 原案をつくった藤森が責任を持ってお答えしますが、念頭にあったのは成人の市中肺炎というものを見たかった。在院日数というものを計算する以上、転院症例に関しての在院日数の計算が自宅あるいは施設から来たものとは違わなければいけないというところで、計算し切れないなということでこれを外したという経緯がございます。ですから、在院日数は見なくてもボリュームだけで行こうということであれば、当然これも上げていっていいのかなということだったと思います。
 あと一点、これに関しましては、実は書いた後で指摘されたのですけれども、現行の様式1の中には、他院からの転院なのかどうかがわかるフラグがないのです。ですから、現行だと逆にこれは除外できないということになっているので、次年度、ぜひ様式1の中で、施設から来たのか、自宅から来たのか、他院から来たのかみたいな区別のフラグは要るのだろうなとは考えております。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 嶋森委員、お願いします。
○嶋森委員
 ありがとうございます。
 私は、データ公表はぜひお願いしたいと前から思っていました。そのデータを見て、国民が誤解をしていろいろ発言したりランキングを出したりすることもあるとは思いますが、そういうことがあったときに、そうではなくて、複雑であったり大変な症例を受けているから、当病院は、こんな結果になっているというようなことを説明できる機会にもなります。そういうふうにして国民の意識や知識を高めていただくということも重要で、そのためには各病院がある程度のフォーマットに基づいてデータを出していくということが、これからの医療としては求められることではないかと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 では、瀬戸委員、お願いします。
○瀬戸委員
 提唱されている7項目の案なのですけれども、これは基本的には一般の方々が理解しやすいという意味での案という解釈でよろしいのでしょうか。
○藤森委員
 これも藤森がお答えしますが、目的としまして市民目線ということがございましたので、まず一般市民が理解可能で、かつ、全ての医療機関が計算可能なものという極めて限定したものですから、病院指標のバージョンは0.9ぐらいだと考えていただければ。まず第一歩というふうに考えています。
○小山分科会長
 ちょっと私も意見を聞いたのですけれども、あの項目の中に言葉がわからないのが結構あるみたいですね。
我々は普通に生存率とか平均在院日数と言っているけれども、何と言う人がいますからね。
○瀬戸委員
 細かな話になって申し訳ないですけれども、これはそれぞれ前年度1年間の数字という解釈でよろしいですか。
○藤森委員
 そう考えています。
○瀬戸委員
 そうすると難しいのは、がんの再発患者数は恐らくかなり難しい数値です。例えば私はがんセンターにもがん研にもいましたけれども、その施設が本当に把握しているかというと、実際はわからないです。
なので、見かけ上すごくいい数字が出ることが予想されます。
○小山分科会長
 この提案では、実証実験をやってみる必要があるだろうという方向性の意見なのかなと思います。
 どうぞ。
○藤森委員
 これは純粋に、様式1に初発か再発かという欄がございますので、そこを単純集計するというだけのアイデアですから、そもそも様式1の初発・再発が間違っているのではないかということであれば、ぜひ説明のところを書き直して、こういうときは初発、こういうときは再発とするのだというふうにしたいと思います。
○瀬戸委員
 それはそれでいいのですけれども、例えば入院してくる患者さんが初発か再発かですね。そうすると、例えばイメージとして一般の方がどうやって見るかというと、初発の患者さんが再発した率と見るわけですね。恐らく一般の方は、そういうイメージで見ると思うのです。だけれども、実際再発してしまった方々は、なかなかその病院には入院してこないです。だから、率としてはかなり下がってしまいます。これが1つ。
 それと、これも細かくて申しわけないのですけれども、DIC、敗血症の発生率もどういう疾患を扱っているかによって全然違ってきます。例えば血液疾患を多く扱っている病院は、当然、DICとか敗血症の率が高くなるのです。大きな手術をやっていればやっているほどそういうことが高くなってきてしまうので、ただし書きでDICはこういうことですよ、敗血症はこういうことですよとつけたとしても、一般の方々に正しく理解されるかどうかというのはかなり難しいのではないかと思います。これを一般の方々にそのまま出すとすると、かなり注意をした観点で出さないと、どうしても難しい面があるのではないかと思います。
○藤森委員
 いいでしょうか。
○小山分科会長
 どうぞ、
○藤森委員
 まず、がんの再発に関してですけれども、当初は初発だけのイメージでつくっていたのですが、実際には医療機関によっては再発患者さんの化学療法を非常に頑張っている医療機関もあるだろう、そこを評価しようということで再発というものを捉える。ですから、初発と再発を比べるという意図では全くなくて、再発の化学療法を一生懸命頑張っている医療機関を評価したいなという形です。
○瀬戸委員
 そういうただし書きをつけていただければいいのですけれども、再発患者数となってしまうと、どうしても一般の方々は再発率というふうにイメージとして捉える。
○藤森委員
 そういうことですね。わかりました。書き方として、そこは気をつけて書くようにします。
○小山分科会長
 三上委員、どうぞ。
○三上委員
 病院の情報についての病院指標等はアウトカムの公表だと思うのですけれども、いわゆる体制につきましては病院情報の公表制度がございますし、今、医政局関連で入院病床の機能の報告制度の検討会があって、どういう機能があるかということを報告しようではないかということで、これも市民、国民にわかりやすいためにということが枕についているわけですけれども、それとここのアウトカムについてのものを公表するという話は、全く技術的に違う。
 介護保険のほうでもアウトカムについての公表をしようとしたのですが、これは田中滋先生の案でやりましたけれども、やはり難しかったということでできない。これについては医療のほうがもっと複雑ですし、今、議論があったようにさまざまな問題がありますし、公表をどの形でするのかということで、個々の医療機関のホームページでするということになると、データの精度、情報の精度を担保できない。いわゆる行政のほうのホームページにするということになると、一々チェックをしないといけないという大変なことになりますので、ここはまだ相当長期間をかけて議論しないと。アウトカムの公表については、まだ時期尚早ではないかと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 どうぞ。
○川上委員
 先ほど嶋森委員がおっしゃったことに少し関連するのですけれども、重症例を扱っている病院が不利にならないように考慮すべき、そのための説明が必要ではないかということです。8ページの一番上の「『副作用の頻度(アドバースイベント)』で不利となる可能性があるので、不利にならないよう考慮すべきではないか」というところを読んで思ったのですが、確かに医薬品は適正に使用していても一定の割合で副作用が起きたり、予期しない副作用も起こるのですけれども、薬事的な観点から申し上げると、副作用が出たから問題ではなくて、むしろそれに適切に対応することのほうが大事です。例えばですけれども、薬事法に基づいて医療関係者が厚生労働大臣に直接報告する医薬品・医療機器等安全性報告情報、いわゆる副作用報告制度というものがあります。そういった、診療報酬では評価されていないのだけれども、将来の医療の安全向上とか透明性向上に貢献しているような病院を何か評価してあげるのは、意味があるのかなと思いました。
 以上です。
○小山分科会長
 大変貴重な御意見、ありがとうございます。
 渡辺委員、どうぞ。
○渡辺委員
 この指標の作成と公開については意義があることだと思いますし、また、これをやるためには、医療機関側はそれなりの体制とシステム投資などもかかりますので、診療報酬上の評価があることは必要だと思うのですけれども、7ページの概要のところにありますように「医療機関のDPCデータの分析力と説明力の向上」を目的とするのであれば、データに関する考察を各医療機関が行った上で公開するのか、など、このあたりの方法も少し議論しなければいけないと感じました。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。どうぞ。
○相川委員
 先ほどの7項目のことに戻ってもよろしいですか。
○小山分科会長
 どうぞ。
○相川委員
 7項目の一番下の(7)ですけれども、例えばDIC、敗血症等と2つの発生率が高いと、一般の方はこの病院は悪いと評価するのでしょうか。これも逆の場合もあるかと思いますし、入院してその日かあるいは翌日にDICになる、あるいは敗血症になる、そのような非常に重症の患者さんが送られてくる病院がありますので、発生率というものをコンプリケーションとして捉えると、重症を患者さん扱っている病院は悪く評価されてしまうこともありえあす。そのお考えとしてはどうなのですか。
○藤森委員
 D−1参考○2の9ページ目を見ていただくとわかるのですけれども、当然、敗血症、DICで転院してくる患者さんで頑張っている医療機関がございます。ですから、入院契機病名と同一だったのか、あるいは院内で後日発症したのかを区別して分析、集計してくださいという形で書いていますので、逆に入院契機が同一の敗血症を扱うというのは、もちろんすごく頑張っている医療機関だと評価ができる仕掛けはつくってございますし、一義的には結果公表でありますけれども、後段の説明文をいかに書き込んでいただくかということが大事ですから、例えばここで血液疾患が多いとか、非常に大きな手術をうちはやっているのだと書いていただければいいのかなと考えています。
 ですから、少なくとも、まず入院契機が敗血症、DIC相当のものだったのか、全然違うものだったのかということは分けて集計する形になっております。
○相川委員
 それは確かにそうですが、発生率となると、その病院において発生したということですね。
○藤森委員
 発生率という言葉が悪いかもしれませんね。
○相川委員
 そうですね。発生率と言うと、そういうふうに理解されてしまいます。
○藤森委員
 わかりました。
○相川委員
 それから、たとえ発生率であっても、例えば入院契機が重症の腹膜炎という契機で、ショックになって重症の腹膜炎だけれども、来院日にはDICでもなく、敗血症でもないけれども、翌日はなって発症したというのがかなりあるのです。それも悪く評価されてしまう。
○藤森委員
 書き切れなかったのですけれども、敗血症、DICに関しましては、それの予備軍も含めて契機は同一であるとみなしていいだろうと考えていますので、同一とは何ぞやということを書き込んでいこうと考えております。
○相川委員
 わかりました。
○井原委員
 よろしいでしょうか。
○小山分科会長
 どうぞ。
○井原委員
 私も患者さんの皆さんに情報を開示することは、大事だと思います。ただ、データを抽出しやすいとか、病院が頑張っていることを評価するというのはよくわかるのですが、それと先ほど瀬戸委員や相川委員がおっしゃったように、本当に一般の患者さんたちがどう受け取るかということは少し問題が別だと私は思うのです。
 ですから、ここは事務局の御提案のように、限られた調査でもいいと思うのですが、我々には何でもない表現法でも、一般の方々にどう受け取られるかということは検証してみるべきなのだろう。ましてや医療保険の金額、点数に入れるとなれば、これは支払う保険者さんたちの見方もあると思うのです。その辺のところを、なるべくデータが出やすいようなきちんとした調査をして、その上で慎重に医療保険に導入すると考えるほうが、私は手順としてはよろしいかと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございました。
 ほかにいかがですか。
○伊藤委員
 よろしいでしょうか。
○小山分科会長
 どうぞ。
○伊藤委員
 この7項目を見せていただくと、ストラクチャーが主だと思うのですけれども、特に(7)はアウトカムが入っています。国立病院機構では、DPCデータを使ってプロセスとかアウトカム指標をやっておりますが、プロセス、アウトカム指標に関してDPCデータでとると大変ばらついて、何を見ているのかというのは苦労するのだろうと思います。
 最初の段階として、ストラクチャーに関して、とりわけ(1)とか(2)とか(6)とかの術前、術後の症例のトップ3とかというものについては、DPCデータがそのまま出せて公開ができる案件だろうと思うので、そういったものについては問題がないのでしょうけれども、それ以外のものについては、実際にデータをとって考えるべきとは思いますが、ばらつきが大変大きくなることが予想されると思います。
 あと、(4)の成人肺炎の重症度別患者数はA-DROPを使うのか何を使うのかよくわかりませんが、そのデータクリーニングは相当てこずる案件になるのではないかと思います。DPCのデータからとれる指標の選定をされたほうが、医療機関の負担が少なくていいのではないかと思います。
○小山分科会長
 どうぞ。
○工藤委員
 今のテーマですけれども、これは基本的に一般の市民が、その病院がどういう性格を持っている病院かということの正確に理解する、そこが一番重要なところだと思うのです。それで、数字をいかに誤解されないようにちゃんと読み取ってもらえるか、確かにそこについての解説はきちんとやらないといけないだろうと思います。先ほど来、がんの問題が出ていましたけれども、ほとんど初回治療の患者さんしか受けないという大病院もあると聞いていますし、一方、地域の基幹病院であればあるほど再発の患者も受けるわけです。当然、死亡退院率も高くなります。中にはがんの死亡退院率が2.5%とか、ちょっと考えられないのですけれども、それはそういう性格を持っている病院なのでそれはそれでいいわけですけれども、これは決して医療のレベルをあらわしているものではないということを誤解されないようにしなければいけない。
 もう一つは「その他(DIC、敗血症等の発生率)」は何を言わんとした指標なのかということです。重症患者をたくさん受け入れている指標として設定されているのか、そこへ入ると危ないよという指標なのか。もし、重症患者であればもう少し別の指標に置きかえたほうがいいのではないかと思います。
○小山分科会長
 いろいろな意見が出てきましたけれども、先ほどバージョン0.9と言っていましたので、これを1.0に上げていただいたところでもう一回議論するということで、最終的にはここに書いてあるとおり、実行可能性や効果等について検証するということでよろしいでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○小山分科会長
 では、そういうことでしたいと思います。
 その後、8ページの「(2)その他機能評価係数IIとして新規に追加を検討する項目について」で何かありましたら御意見を伺いたいと思いますが、いかがでしょうか。
○美原委員
 もう既に何度も話題が出て、そのためにちょっとという反応になっている病院機能評価の問題なのですが、やはり病院機能評価はそれなりに医療の質を上げていると思いますし、評価を受けることにはコストもかかりますし、今、聞くところによるとだんだん更新も少なくなってきている。やはりインセンティブがないからだと思いますが、機能評価というのはすごく病院の質を上げる、あるいは国民目線にとっても非常に重要なものだと思うので、その辺を御検討いただけないかと思います。
○小山分科会長
 大変貴重な御意見、ありがとうございます。
 機能評価だけでなく、今、いろいろな評価がありますので、そういうものを全部ひっくるめてという話になりますけれども、ぜひ検討していただきたいと思います。
 相川委員、どうぞ。
○相川委員
 私も病院機能評価を入れることには賛成ですので、ぜひ御検討を願いたいと思います。
○小山分科会長
 では、(2)の追加項目とすれば、病院機能評価ということでよろしいでしょうか。
 ほかにいらっしゃいますか。どうぞ。
○瀬戸委員
 将来的というか、機能評価係数IIがインセンティブという扱いだということになると、先ほどから議論が出ていますけれども、いわゆる病院群のI群、II群、III群で、それぞれの役割をもっと明確化することに対してのインセンティブをつけるということだと思うのです。そうすると、いろいろな評価項目がありますけれども、I群、II群、III群とも評価の仕方が微妙に違いますけれども、全て同じ項目で評価しているということが将来的に妥当かどうか。要するに、インセンティブという意味では、I群、II群とIII群の評価項目を多少変えてもいいのかもしれない。そのほうがより明確化になります。先ほどから出ていますけれども、例えばI群とII群であれば教育とかという面もありますし、より明確化するという意味では、I群、II群、III群を全部同じ項目でインセンティブをつけていいか。これは将来的なことでいいと思いますけれども、個人的にはそう思います。
○小山分科会長
 ありがとうございました。
 三上委員、どうぞ。
○三上委員
 これは機能評価係数IIの追加項目ですね。DPC病院だけに評価をするいわゆる機能評価係数Iではなくて、出来高病院には評価をせずにDPC病院特有の評価をするというものなので、病院機能評価につきましては出来高病院も当然受けているわけですから、評価の仕方もDPC用の評価ではないわけで、これは機能評価係数IIというよりはIのほうに入れるべきではないですか。
○小山分科会長
 大変貴重な御意見、ありがとうございます。きょうはお二人ともいらっしゃっていますので、よろしくお願いいたします。
○小林補佐
 病院機能評価でございますけれども、もしかしたらこちらで御説明したこともあるかもしれませんが、この認証というのはあくまでも公益財団法人がやっているものという理解でして、国が何か規定をしてやっているものでは決してないということがあります。また、病院認証自体を要件にしたという前例も、今まではないという状況でございます。なので、公益という名前がついておりますけれども、そこにDPCでお墨つきを与えるということになってしまう。ちょっと言い過ぎな点もあるかもしれませんが、そういう観点も考えますと、今回この係数の中に入れるのは難しいかなというのと、おっしゃるとおり、出来高病院とDPC病院の差は何なのだと言われたときに説明が難しゅうございますので、事務局としては、今のところ対応は難しいのかなと思っているところでございます。
○小山分科会長
 ありがとうございます。なかなか難しい。これは中医協のほうがいいですね。
 ほか、いかがでしょうか。
 では、もう大分時間も押しておりますので、2番目の議題に入りたいと思います。「DPC導入の影響評価にかかる調査について(案)」を議題といたしたいと思います。
 事務局より御説明をお願いいたします。
○小林補佐
 それでは、お手元の資料D−2をごらんください。「DPC導入の影響評価にかかる調査について(案)」という資料でございます。
 このDPC評価分科会でございますが、導入の評価・影響の検証等を行うために設置されまして、診断群分類の妥当性の検証、診療内容の変化等及び医療機関の機能の変化を評価するために、退院患者ごとの診療情報また診療報酬請求情報からなるデータ等に基づきます分析調査を実施するとともに、把握が困難なものについては、必要に応じて別途「特別調査」を実施しているところでございます。
 参考までに、下に平成23年度に実施しました退院患者調査の概要をつけております。「DPC導入の影響評価に係る調査」では、制度導入当初から比較すると項目数が非常にふえてきているということで、事務局での取りまとめが難しくなっているということと、統計学的有意差の有無についても検証の必要があるという御指摘をいただきましたために、ワーキンググループを組織しまして、より詳細な分析・評価を行ったところでございます。
 具体的な内容につきましては、下にありますように、医療の質の検証について、患者の選別について、効率化の進展についてという3点に着目をいたしまして、関連するDPC病院と準備病院との比較、年次推移、DPC制度参加前後の変化を統計学的有意差の有無も含めて検証したところでございます。
 より詳細な内容については、下に示してありますのでごらんください。
 次のページでございますが、その結果でございます。DPC病院が準備病院(出来高病院)と比較いたしまして医療の質が低下している、または患者の選別が行われているといった傾向を示唆するデータがなく、効率化については以前よりも進展を示唆するというデータが得られたところでございます。
 平成24年度にも退院患者調査を実施しておりますが、平成24年度に新たなデータ受付を開始した項目がございます。
 ファイルの種類でございますけれども、平成23年度と24年度で比較をしているものがございますが、外来EF統合ファイルが平成24年度より提出されております。こちらにつきましては、DPCのI群とII群は必須、DPCIII群・準備病院・出来高病院は任意となっております。
 また、対象となる病院ですけれども、24年度より出来高病院についても提出をいただくことができまして、提出いただいた病院に対してはデータ提出加算がついているところでございます。
 なお、参考までに平成24年度に実施した調査の一覧につきましては、3ページに記載しておりますのでごらんいただければと思います。
 4ページ目です。「(イ)集計方法等について(案)」ということでございますが、平成24年度退院患者調査の取りまとめに当たりましては、23年度のところにもございましたとおり、調査項目が大幅に増加しておりまして、事務局で取りまとめるのがなかなか難しくなっていることを踏まえまして、集計の視点等についてあらかじめ検討いただいた上で集計を開始したいと思っております。
 また、結果の取りまとめに当たりましては、前回と同様にワーキンググループを組織いたしまして、具体的な集計方法や統計学的有意差の検証方法等についても助言をいただきながら集計を進めることとしてはどうかと思っております。
 また、集計につきましては、以下の3つの視点から評価をできればと思っております。1つ目がDPC導入の影響評価、2つ目が外来診療の評価、3つ目は先ほど御議論もいただきましたが、総合病院精神科の診療実態に関する評価でございます。
 このうち○1DPC導入の影響評価につきましては、経年的にずっと行っているものでございますけれども、重点的に評価をする項目と、モニタリングにとどめる項目とに分けて集計をすることはどうかということで提案をさせていただいております。
 重点的に評価する項目の案といたしましては、再入院・再転棟の調査及び出来高病院のデータを用いた集計でございます。また、モニタリングにつきましては、平均在院日数・病床利用率、入院経路、退院時転帰、退院先状況ということで分けてみてはどうかということで御提案をさせていただいているところでございます。
 続きまして「(2)平成24年度特別調査」でございます。現在「DPCコーディングガイドに関するアンケート調査」ということで、松田委員に取りまとめをお願いしているところでございますけれども、集計が完了し次第「医療現場におけるDPCコーディングに関するヒアリング調査」とともに、このDPC分科会に報告をさせていただきたいと考えておるところでございます。
 5ページです。「II.今後実施する調査について(案)」でございます。
 退院患者調査でございますが、平成24年度退院患者調査の集計結果や、現在、MDC作業班において診断群分類の見直し等も行っておりますので、それらの内容を踏まえまして、新たな項目の追加や不要になったと考えられる項目の整理、施設類型や患者等の調査対象の見直しを検討することとしてはどうでしょうか。
 また、特別調査でございますけれども、機能係数IIの見直しや病院指標の公開のための調査等、分科会における今後の検討の進展状況に応じて、随時実施をしてまいりたいと思っておりますが、いかがでございましょうか。
 事務局からは以上でございます。
○医療課企画官
 医療課企画官でございます。2点ほど、今の説明に追加をいたします。
 今の資料の4ページ目の2つ目の○のところ、調査結果の取りまとめに当たっては、ワーキンググループを組織してはどうかという点でございます。これに関しましては、昨年と同様に公衆衛生、統計学に詳しい緒方委員、池田委員を中心に御助言をいただきながら集計を進めさせていただければと考えておりますが、それでよろしいでしょうか。よろしい場合には、お二人の先生方、どうぞ御協力をお願いいたしますというのが1点目でございます。
 2点目は、先ほどの議題において、三上委員、瀬戸委員から御指摘をいただいた点でございます。同一疾患群において平均在院日数が短いということは本当に効率化と単純に評価をしていいのか、その後、退院した患者さんが再入院をするリスクが高まっているのかどうかは調べるべきではないかという御指摘でございました。この三上委員、瀬戸委員の御指摘に関しましては、この資料の4ページ目の「重点的に評価をする項目(案)」の中の「再入院・再転棟調査」の中で、御指摘を踏まえた形の調査をすることを検討したいと考えます。
 以上でございます。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 今回の議題は「DPC導入の影響評価にかかる調査について(案)」でありますけれども、1ページ目のところは前回の概要であります。
 2ページ目からは、「I.平成24年度に実施した調査のとりまとめ方法について(案)」、こういうふうにしてやりましたということであります。
 3ページ目に、その項目が出ております。
 そして、今回の御提案は4ページ目に書いてあるとおり、まず1つ目の○は、退院患者調査の取りまとめに当たっては、項目が非常に多いという現状を踏まえて、十分検討をしたところで集計をしたいということと、今、企画官からお話があったとおり、ワーキンググループをつくって行いたい。
 集計については3つの視点、導入の評価、外来診療の評価、総合病院精神科の診療実態に関する評価を行いたい。
 それから、上記の「○1DPC導入の影響評価」については、重点項目とモニタリングにとどめることがあるということで、平成24年度特別調査を集計して、DPC評価分科会に調査していただく。
 5ページのところにつきましては、今後の実施する調査について、新たな項目の追加や不要となったと考えられる項目の整理、施設類型や患者等の調査対象の見直し等を検討する。
 特別調査については、機能評価係数IIの見直しや病院指標の公開のための調査等、分科会における今後の検討の進展状況に応じた実施を検討するということですけれども、これでよろしいでしょうか。何か御意見、ございますでしょうか。
 三上委員、お願いします。
○三上委員
 4ページの「重点的に評価する項目(案)」で「出来高病院のデータを用いた集計」と書いてあるのですが、2ページのところの前回の調査では、出来高算定ですけれども、DPC病院と準備病院を比較しているのですが、準備病院と出来高病院というのは6ページのところでも違うように分類されているのですけれども、今回は準備病院でない出来高病院のデータを使うということでよろしいのですね。
○小林補佐
 さようでございます。
○三上委員
 それと、2ページの前回の調査で「効率化については進展を示唆するデータが得られた」と書いてありますが、基本的には大学病院等、DPCを導入されて非常に経営がよくなった、医療費はすごく上がったということで、診療報酬上は非常によくなっているはずなのですけれども、患者特性が大きく変わったのかどうか。同じであれば効率化されたとは言えずに、医療費は余計にかかったという形になるわけですから、その辺のところの比較の仕方は、同じ病院の前後で見るほうが、何かを介入した場合の影響を比較する指標としては正しいのではないかと思いますので、DPC病院がDPCに入る前の状態からどう変わったのかということで影響を見ていただくほうがいいのではないかと思います。
○小山分科会長
 事務局、いかがでしょうか。
○小林補佐
 御指摘も踏まえて、ワーキンググループの先生方と御相談してまいりたいと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほか、いかがでしょうか。渡辺委員、どうぞ。
○渡辺委員
 こだわっているわけではありませんが、先ほど総合病院精神科について、いわゆる総合病院精神科と御説明いただいて、それは理解しましたが、データを集計して評価するとなりますと、やはり定義をきちんとしておかないといけないと思いますので、定義はどこかに書かれたほうがよろしいかと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほか、いかがでしょうか。
 特になければ、本件にかかわる質疑はこのあたりにしたいと思います。本日の議題は以上であります。次の日程等について、事務局からお願いいたします。
○小林補佐
 次回の開催日程でございますが、まだ未定でございますので、日程が決まりましたら御連絡をさせていただきます。
○小山分科会長
 それでは、平成25年度第3回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を終了させていただきます。
 暑い中、皆さんに出席いただきまして、また、熱い議論をいただきましてありがとうございます。これにて終了したいと思います。どうもありがとうございました。

11:59閉会


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課包括医療推進係

代表: 03−5253−1111(内線3288)

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