2013年5月16日　第６２回社会保障審議会医療保険部会議事録

○議題

○議事

○遠藤部会長
　それでは、定刻になりましたので、ただいまより「第62回医療保険部会」を開催したいと思います。
　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきましてありがとうございます。
　本日の委員の出欠状況について申し上げます。本日は、大谷委員、山下委員より御欠席の連絡をいただいております。
　続きまして、欠席委員のかわりに出席される方についてお諮りしたいと思います。大谷委員の代理としまして黒川参考人、山下委員の代理として大井川参考人の御出席につき御承認いただければと思いますが、よろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
（報道関係者退室）
○遠藤部会長
　それでは、議事に移らせていただきます。
　本日の議題は、10日の当部会に引き続きまして、社会保障制度改革国民会議の議論でございますけれども、基本的に前回やりましたもの以外についてという形になります。具体的には、「財政基盤の安定化・保険料に係る国民負担にかかわる公平の確保」以外について、まずは議論をしていきたいと考えております。
　ただし、この議論の中身は当医療保険部会の議論の範囲を超えるものも結構多く含まれておりますので、一通り御意見はいただきますけれども、また後半で改めて全体を通じて、前回議論をしたものも含めまして御議論いただければと思います。
　それでは、事務局から資料の説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○濱谷課長
　保険局総務課長でございます。
　それでは、お手元の資料１、主な論点２という資料と、資料２のその参考資料２という資料、基本的にはこの２つについて御説明申し上げます。
　なお、参考資料として１、２、３と、前回の資料もおつけいたしておりますけれども、これは今、部会長からお話がありました最後に全体の議論をする際に御参照いただければと思います。
　それでは、資料１について御説明申し上げます。
　１ページめくっていただきまして、国民会議の議論の整理案の柱立てに沿って、その順番で主な論点を立てております。
　最初は「基本的な考え方」ということで、論点案として特に示しておりませんけれども、医療の基本的な考え方、それから２ページの下２つの丸、消費税増税に伴うフレームワークについての記述がございます。
　なお、２ページの一番上にございます国保のあり方については、前回の議題でございますので、これは本日でまいりますと最後の議論ということでございます。
　１枚めくっていただきまして、３ページでございます。「健康の維持増進、疾病の予防及び早期発見」でございます。これにつきましては、予防に対するインセンティブが働くような仕組みの構築の推進などについての記述がございます。
　それから、続きまして４ページ、「医療従事者、医療施設等の確保及び有効活用等」ということで幾つか項目がございます。まず、１つが「医療・介護の提供体制の在り方」でございます。この論点といたしましては４ページの右側にございますけれども、基本的に当部会との関係では診療報酬の関係ということでございます。「医療計画の見直し及び補助金的手法と診療報酬について」ということ、それから２番目の指定・取消権は前回の議題でございますので最後の議題ということです。それから、「診療報酬の地域ごとの柔軟性の検討について」ということであります。
　具体的には、４ページの１つ目の丸の後段部分ですけれども、委員のプレゼンペーパーの中でこの１つ目の丸の後半部分ですが、「医療機能の分化・連携を促すための基金を創設（財源として消費税を活用）し、診療報酬や介護報酬による利益誘導ではなく、まずは補助金的手法で誘導すべき。医療機能の分化・連携が進んだ後、補助金的手法にあてていた消費税増収分を、順次医療機能ごとの診療報酬重点配分に移行していくべき」という意見がある一方で、６ページの一番上の丸でございます。
　「医療法改正による地域医療計画の見直しには相応の時間を要することから、改革速度を速める意味で、まずは次期診療報酬改定において、診療報酬の特性を活かした、機能分化のための取組を実施し、しかる後に地域医療計画と連動させるべき」といった２つの御意見がございますので、この点についての御議論を賜りたいということでございます。
　それから、６ページ目の一番下でございますけれども、「診療報酬や医療計画など、全国一律の規制等をどこまで緩和するか、地域ごとの医療政策の柔軟性を検討する必要がある。」といったものや、「地域の実情を踏まえた診療報酬の決定ができる仕組みを積極的に活用すべき」といった点についての御議論を賜りたいということでございます。
　なお、５ページ、６ページでも取消権の話、あるいは国保の話などが出てまいりますけれども、これは前回の議題ということでございます。
　それから、７ページでございますが、「外来の役割分担の在り方」ということで、主な論点案、右側でございますけれども、「一定病床数以上の病院の紹介のない外来受診の定額自己負担の導入について」と、「かかりつけ医等のあり方について」が論点かということでございます。
　その隣、真ん中の箱でございますけれども、具体的には「フリーアクセスを守るためにも初診時一定病床数（例：200床）以上の一般病床での紹介のない外来受診について、初診時特定療養費に代えて、一定額（例：１万円）の定額自己負担を導入するべき」といった意見や、その下の丸ですけれども、「日本型総合位のあり方を検討するべき」といった意見が出ております。
　それから、３点目が８ページで「在宅医療と在宅介護の連携の在り方等」ということで、主な論点でございますけれども、「在宅医療の推進について」あるいは「地域における医療と介護の一体的提供について」ということが論点ではないかということで、２つ目の丸や４つ目の丸にそういった趣旨の意見が出ております。
　続きまして、９ページでございます。「医療関連データの収集・分析等」ということで、主な論点でございますけれども、「地域の特性に配慮した医療介護資源とニーズに関連するデータの収集やその活用について」ということで、その隣の丸でございますけれども、「地域の特性に配慮した医療介護資源とニーズに関連するデータの可視化が重要」ということで、「既存データを集約・統合し、足らざるデータは収集することにより、住民、地域医療計画、地域包括ケア計画作成者に提供していくべき」といったような意見が出ております。
　最後に、11ページでございます。「医療保険における療養の範囲の適正化等」ということで、論点としては「70-74歳の医療費自己負担について」、これは当部会で１月にも御議論賜りましたけれども、その点です。それから、同じく昨年来御議論いただいております「高額療養費について」ということでございます。
　国民会議では４つ目の丸ですけれども、「70歳以上の高額療養費、特に外来特例の見直しを行うべき」といった意見や、「70-74歳の窓口負担について、本則を適用すべき」といったような意見が出ております。
　以上が、資料１でございます。
　続きまして参考資料、資料２でございます。
　２枚めくっていただきまして、３ページ、４ページが今回の一体改革の財政フレームでございます。これは既存の資料でございますので説明は省略いたします。
　それから、５ページが「医療費の将来推計」ということで、現状投影シナリオと改革シナリオで2025年度に向けてのそれぞれの医療費の高さ、伸び、あるいは自己負担公費保険料の割合の資料でございます。
　それから、健康の維持増進関連資料といたしましては７ページ、８ページで、医療費適正化計画の中での特定健診の実施率の目標値や今の実態、それから９ページ、10ページで「保険者による医療費適正化の取組」として、９ページでございますけれども、まずは「現状の把握」ということで「医療費分析の実施」を行い、被保険者に対する情報提供、重複・頻回の指導等、後発品の使用促進等、あるいは「有病者の重症化の予防」ということで、例えば糖尿病患者が人工透析に至らないような重症化予防や、「給付の適正化」ということでレセ点等が保険者の取り組みとして行われているということでございます。
　その好事例ということで、10ページ、11ページでございますけれども、これは産業競争力会議などでも紹介されておりますが、広島の呉市の取り組み事例でございます。
　それから、12ページ、13ページは当部会でも御議論いただきました後期高齢者支援金の加減算の現状でございます。現状は、25年度から加算率0.23％ということでございます。
　これにつきまして14ページ、参考資料でございますが、産業競争力会議の民間議員の提案では予防のインセンティブとして、現行0.23％の後期高齢者支援金加算額を拡大すべき、例として10％というような指摘がなされております。
　それから15ページでございますけれども、その他といたしまして健診や健康増進事業に対する税額控除や拠出金控除ということで、加減算のほかに個人や企業に対するインセンティブを付与してはどうかという提案もなされております。
　続きまして、医療施設等の確保等についての関連資料でございます。17ページでございます。先ほどの基金、補助金と診療報酬の関係でございますけれども、権丈委員から下から２つ目のポツですが、医療機能の分化・連携を促すための基金を創設し、まずは補助金的手法で誘導。その連携が進んだ後、補助金に充てていたものを順次、診療報酬に充てていくといった提案がございます。
　一方で20ページでございますけれども、部会長、遠藤委員の提出資料でございます。下から３つの丸、「展望」というところで結論だけ申しますと、「医療法による機能分化と診療報酬による機能分化のそれぞれの特性を生かしながら、これまで以上に相互補完的に連携して医療提供体制の改革を進めるべき」、または「地域偏在の是正の視点から医療計画を含めた医療法による機能分化の重要性を見直すべき」ということでありますけれども、「医療法改正による地域医療計画の見直しには相応の時間を要することから、改革速度を速める意味で、まずは次期診療報酬改定において、診療報酬の特性を活かした、機能分化のための取組を実施し、しかる後に地域医療計画と連動させるべき」といった意見書が提出されております。
　23ページは、これらの改革でよく出ておりますいわゆる杯型からとっくり型に将来的には医療提供体制を機能分化させていこうというような資料です。
　24ページは、その方向性について中医協でも同様の議論がなされているということでございます。
　25、26ページは、この秋にも予定をしております医療法改正の内容、医療機関より主体的に機能の選択をしていただいて報告をいただき、それを補助金で支援し、そういったものや地域医療需要の将来推計などをもとに都道府県が医療ビジョンを策定するということであります。
　25ページでは平成30年度からと書いてありますけれども、26ページでそれは前倒しをするということで、26年度にガイドラインを策定し、平成27年度以降、順次都道府県が地域医療ビジョンを策定するというのが今の厚労省医政局の案でございます。
　27ページは前回の議題、都道府県への保険医療機関の指定・取消権限についてですので省略いたします。
　28ページでございますが、地域ごとの診療報酬ということでございますけれども、地域の実情に応じた診療報酬というような意見が出されておりますが、現在の高齢者の医療の確保に関する法律におきましても、都道府県が厚生労働大臣に医療費適正化計画の達成のために必要があると認めるときは意見を提出することができるということに13条でなっておりますし、14条で診療報酬の特例ということで、厚生労働大臣は医療費適正化計画の達成のために必要があると認めるときは、都道府県単位で他の都道府県と違う診療報酬、異なる定めをすることができるというような法律上の枠組みは既にございます。
　なお、活用事例は今のところ一件もないという状況でございます。
　続きまして、「外来の役割分担の在り方」ということで30ページでございます。権丈委員の提出資料で、先ほど申し上げました初診時の一定病床数以上の一般病棟での紹介のない外来受診に一定額の定額自己負担を創設する仕組みや、その下ですが、日本型総合医のあり方の検討といった意見書が出ております。
　31ページは現行の大病院との役割分担ということで、現在の仕組みでは紹介率、逆紹介率の低い特定機能病院、あるいは500床以上の地域医療支援病院におきましては、初・再診料についてそれぞれ270点のところを200点とするとともに、選定療養の枠組みを活用する。上乗せで患者負担が取れるという仕組みになっているのが現状でございます。
　32ページは、中医協における大病院の外来と、診療所等の外来の役割分担についての議論の資料でございます。
　それから、33ページは現在の診療所の外来についての仕組みでございまして、時間外の対応をする場合には一定のインセンティブということで加算がつく仕組みが現在診療報酬で導入されております。
　続きまして、「在宅医療と在宅介護の連携の在り方等」ということであります。35ページでありますけれども、在宅療養支援診療所、あるいは病院という仕組みの中で現在24時間体制での往診、または看取りなどについて評価をしているということでございます。
　ただ、36ページでございますけれども、現状では自宅死亡１名以上といった形で実際にその看取りを行っている病院が特に従来型などでは必ずしも多くないといったような現状がございます。
　37ページ、在宅療養支援病院についても同様でございます。
　続きまして、「医療関連データの収集・分析等」についてでございますけれども、現在のデータベースとしては、国においてはNDBということでレセプト情報、特定健診等の情報を匿名化した上で、医療費適正化計画の作成等に資する、あるいは目的外利用でも公的研究のためにはデータ提供するというふうな形で活用を行っております。
　また、保険者ベースでは保険者中央団体、国保中央会や健保連におきましてレセプト情報・特定健診情報、介護情報等をもとに地域の健康状況の分析、あるいは疾病別の医療費の分析等、それから個人情報をもとにそれを有病者の重症化予防などの個々の保険指導に生かせるようなシステムづくりがなされておりますし、先ほどの呉市の事例のように保険者レベルでも独自のそのような取り組みが行われております。
　40ページは先ほどのNDBの情報、それから41ページはDPCのデータについてもよく活用についての議論がございますけれども、現在でもこういったデータ、日付、診断情報、患者情報、それから入院経路ということで退院時の患者の状態、治ったのか、軽快か、死亡したのかなどについての情報が公開をされております。
　42、43ページが国保中央会管理システム、44ページが健保連のシステム、45、46が各保険者におけるデータの活用事例、47、48が医療法における情報提供制度や今回導入しようとしている報告制度の概要でございます。
　最後に、療養の範囲の適正化についてでございます。50ページでございますけれども、権丈委員の提出資料、意見書におきまして、70歳以上の高額療養費、外来特例の見直しが提案されております。
　なお、51ページ以降はこの部会でまさにこれまで御議論いただいたことでございましておさらいでございますけれども、51ページの（３）の１つ目の丸ですが、「高額療養費については、制度の持続性の観点から、高額療養費を保険者が共同で支え合う仕組みや給付の重点化を通じて、高額療養費の改善に必要な財源と方策を検討する必要がある」ということが一体改革大綱で閣議決定されておりまして、基本的にはこれに基づいて検討が必要ということでございます。
　52ページ、53ページ、54ページは、平成23年に受診時定額負担と合わせて提案されました高額療養費の見直しの概要、55、56ページが昨年からことしにかけて御議論いただきました年間上限の提案の資料、57ページが70-74歳の医療費自己負担についてのこの１月の経済対策の閣議決定、それから参考資料として58ページでございますが、産業競争力会議の民間議員から四角囲いでありますが、疾病の種類に応じた自己負担割合の導入、自己負担の最低限度額の設定、高額療養費の上限額の比例増部分、現在１％の引き上げ、70-75歳以上の１割負担を２割のほか、75歳以上も２割負担にといった提案がなされております。
　それから60ページ、最後でございますが、一体改革大綱におきまして後発品の使用促進のロードマップの作成等々についても効率化の内容として閣議決定がなされたということでございます。
　資料説明は、以上でございます。
○遠藤部会長
　ありがとうございました。本日の議論の参考にということで、関連の資料も提出していただいているということであります。
　それでは、早速議論に移りたいと思いますけれども、論点は大変多うございますので、資料１に戻っていただきまして項目を少し分けながら議論をしていきたいと思います。
　資料１でございますが、最初の１ページの「基本的な考え方」、それから３ページの「健康の維持増進、疾病の予防及び早期発見」、この２つの事項をまとめて御意見をいただければと思います。何かございますでしょうか。
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　最初の「基本的な考え方」は同意するといいますか、もっともという御意見が多いのですが、資料１の２ページの２つ目の丸に「医療・介護1.6兆円の充実・効率化」という記述がございますけれども、その後にも「平均在院日数の減少等で4,400億円の効率化」云々という表現がございます。恐縮でございますが、あわせて資料２の３ページ、４ページをご覧いただければと思います。この件について１点、御意見を申し上げたいということでございます。
　これは、消費税10％段階における財源の配分をまとめたものでございますけれども、３ページの左でいきますと１％分を社会保障の充実に充てる。それが2.7兆円で、右のほうにいきまして医療・介護の充実で1.6兆円弱と、これについて言及されている御意見だと思います。
　ただ、下の４ページの表を見ますと、上から２段目に「医療・介護」とありまして、左側は「充実」でございますが、医療・介護サービスの提供体制の効率化・重点化と機能強化で1.4兆円、それからその下の保険者機能の強化、これも医療・介護でございますので合わせて2.4兆円と、数字が違うんですけれども、逆に右のほうの「重点化・効率化」で1.2兆円程度浮かすといいますか、節約をして「充実」に充てるという絵になっているかと思います。
　この数字に実は問題があるというふうに私どもは思っておりまして、１つは左側の医療・介護サービスの提供体制の効率化・重点化の機能強化のところでございますけれども、医療の提供体制、介護の提供体制の充実、それから保険者機能の強化を見ても国保の財政基盤の安定でありますとか、短時間労働者云々とか、要は被用者保険が今、窮状にあることに対して何ら手当てがされていないということに危機感を持っております。
　合わせて、右の「重点化・効率化」のところに、これは2015年の目標値であと２年強しかないわけですけれども、平均在院日数の減少で4,400億円だとか、そういう項目を当て込んでいるわけですが、本当にこれが達成可能か。しかも、短期労働者に対する被用者保険の適用拡大というのは被用者保険側にとっては負担の増になる話でございまして、効率化とは逆の話です。これは国の財政、財源の配分だけでございますけれども、保険財政を考えるとこういう構図が成り立つのかということが非常に不安でございます。
　したがいまして、国民会議ではこの財源をどう配分するかということについてもぜひとも議論をしていただきたいし、そのときに前から申し上げているとおり、いわゆる高齢者層と現役世代の負担というものをどうしていくんだという観点で、この財源をうまく活用していくような検討をしていただくように希望しております。意見として申し上げます。以上です。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。意見として承りました。ほかにございますか。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　１ページの一番上の文章の「「いつでも、好きなところで、お金の心配をせずに、求める医療を受けることができる」医療から、「必要なときに適切な医療を適切な場所で最小の費用で受ける」医療に転換すべき」ですが、どこが違うんだか知りませんけれども、今までの医療費が非常に先進諸国に比べても高いんだったらそういう話もあるんでしょうが、最も低いクラスなわけですから、むしろ現状は下の後半のほうだと考えますので、この表現、発言そのものが不適切ではないかと考えております。
○遠藤部会長
　ありがとうございました。ほかにどうぞ。
　それでは、横尾委員お願いいたします。
○横尾委員
　ありがとうございます。「基本的な考え方」の２個目の○のところですけれども、「病院で治す」よりも「地域全体で、治し・支える医療」ということが必要だと書かれています。それはそれでわかるのですけれども、保健師の地域での保健指導やさまざまな対応を実際につまびらかに見てみますと、一人一人の個人が本当に意識をして行動を変えない限り変わっていきませんので、そういった個々人への対応ということをぜひ入れるべきじゃないかと感じています。
　また、関連して次の３ページの早期発見のところでございますが、早期発見にはやはり健診をきっちり受けていただくということが必要でありまして、受診率を極めて高くしていく必要があると思っています。現状を見ましても、我が国は先進国の中で必ずしも高くありません。こういったことを課題視して、例えば国として受診率を６割以上にするとか、あるいは総理の施政方針演説の中でその重要性を訴えるとか、本格的にそういった意識改革をしてやらないと早期発見も立ち行かないと思いますので、ぜひそのことを言っていただきたいと思っています。
　それらを踏まえて、個々人の行動を変えるということを明確に意識した方針や対応をぜひしていただきたいと思います。高血圧がいかに体に悪いのか。糖が高くなることがいかに内臓等に悪影響なのかということを意識して理解した人は必ず健診に行き、自分のかかりつけ医、あるいは専門のドクターに行かれますが、大ざっぱに、「大事だね」という程度では何も行動しないということをよく聞いておりますので、ぜひそういったことを踏まえた内容にしていただきたいと思っています。
○遠藤部会長
　ありがとうございました。ほかにこの項目で御意見ございますでしょうか。
　では、齋藤訓子委員お願いします。
○齋藤訓子委員
　私も、この予防について１点申し上げたいことがございます。
　市町村で働く保健師さんたちにお伺いをすると、住民の予防政策を組み立てる際に、介護は介護、健診は健診で別々に情報が管理され、データが非常に分散しており、それらが連動していないことから、１人住民の健康を考えていったときに、例えば要介護状態になる前の健康状態はどうだったのかということが追っていけないとのことです。ですので、資料の最終版にもデータの収集・分析等に関する取り組みが記載されておりますが、やはり既存データを集約・統合して、住民一人一人が生涯を通してどんな健康状況であるのかということを分析ができないと、市町村で健康政策を積み上げるときに、需要に合った的確な予防政策の立案等が難しいような状況になっておりますので、ぜひ、このデータの収集等のところにつきましては、早期に集約・統合していくような政策が必要ではないかと思います。以上です。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。９ページの話とも関連したということですね。
　では、岩村部会長代理お願いします。
○岩村部会長代理
　この点については前回、今、御発言になった齋藤委員から、国保の保険者が都道府県になったときにきめの細かい保険事業ができるのか。こういった予防などができるかという懸念が示されたと思います。それで、前回それに対して横尾委員のほうから、マネジメントの問題として対応可能ではないかということの御意見もありました。
　確かに横尾委員のおっしゃることもそうなのですが、他方で現実的なことを考えると、都道府県というのは市町村ほどには住民に近いリソースというものを持っていないので、都道府県がもし国保の運営を担うということになりますと今、進めている特定健診とか特定保健指導の実施主体というものをどうするかという問題はやはり避けて通れないことかと思いますし、その点でこうした特定健診や特定保健指導の実施主体というものの面も含めて、保険事業の実施が低下しないような仕組みを構築できるのかということを考えなければいけないように思います。
　それから、先ほど事務局からの資料の紹介にもありましたけれども、今年度から後期高齢者支援金の加算・減算の措置というものが市町村というか、保険者のインセンティブを持たせる仕組みとして動き始めていますけれども、特に市町村に関していえば都道府県を保険者にしてしまったときに、ではこの仕組みを市町村に関してはどうするのかということも考えなければいけないので、この問題についても詰めなければいけないところがあるかと思います。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。疾病の予防という観点から見ても、国保の都道府県化については検討が必要であろうといったところだと思います。
　それでは、岡崎委員お願いいたします。
○岡崎委員
　済みません。先に意見を述べさせていただきます。
　都道府県国保の推進の中で、先ほど御指摘もありましたとおり、市町村の健康づくりが後退しないようにということは当然のことでございまして、市町村それぞれ健康づくり政策をいろいろなメニュー、例えば国保の中のメニューとか、また別メニュー等でもいろいろな進め方をしておりますので、都道府県国保によってそれらが後退するということは我々も考えておりませんし、また後退させてはいけないということは我々も十分認識しておりますので、そのことによって後退することはないと考えております。
　それから、国保の立場としましては国保中央会の会長という立場もございますので少し申し上げたいと思いますが、資料２の42ページで、現在国保中央会が構築中でございます国保データサービスシステムというものを本年10月から稼働予定でございます。これは、全国の都道府県の国保の連合会が持っているデータはもちろん全部入っておりますが、国保データベースのシステムの重要性は、ほかの保険者方々が誰も持っていない介護に関するデータを中央会が一括して持っているということでございます。
　介護データというのは、ほかの保険者の方はお持ちではございませんので、介護に関するデータを全てこの国保データベースの中に包括して持っているということが重要だと考えておりまして、先ほどの健康づくり支援等の中で介護データもバックアップとして使えるということが一つの特徴でありますので、こういうものを10月から稼働させて、それが健康づくりのほうにも一定バックアップ支援ができるようにということを今、目指しているところですので、そのことも合わせて御報告を申し上げておきたいと思います。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　それでは、齋藤正寧委員お願いします。
○齋藤正寧委員
　岡崎委員と全く同じですけれども、保険者が都道府県になると地域の健康づくりなどが後退するという懸念は私は全くないと思っております。
　先ほど齋藤訓子委員が一人の保健師の立場としては生涯を通じたデータが入手できないから健康づくりの方針が立てようがないというお話をされましたけれども、いろいろな健診のデータというのはやはり地域特性がきちんと現れています。それをいかに収集して分析するかは個々の保険者の責任ではないかもしれませんけれども、市町村として当然分析してしかるべき話です。それができていないことと、保険者のあり方の関係とは全く次元の違う話であります。
　先回の会合に私は欠席しておりましたけれども、ざっと見てみますと、都道府県が保険者になることによって、例えば保険料の収納率が低下するのではないかとか、健康づくり対策が後退するのではないかとか、いろいろ想像を絶するような御意見が出ておりましたが、市町村と都道府県とはいろいろな形で共同事業を行っていくという見地から、高齢者医療制度改革会議においても事務の分担について分けたり、あるいはいろいろな保健事業についてもこういう分け方があるんじゃないかというような意見が既に出ているわけです。
　私どもは、そうした既存の議論の蓄積を前提に議論がなされるものと認識しておりましたけれども、先回の議論を見るとちょっとおかしい、雰囲気ががらりと変わってしまったという印象を非常に強く受けて危惧しているところです。
　次に、都道府県が保険者になることによって市町村の保険料の格差が３倍だとか、いろいろなデータが新聞記事に出ておりました。秋田県の場合は、３番目の例として大潟村と小坂町の保険料調定額は2.5倍というものが出ておりました。21年度ですとこれが6.5倍です。23年度ではほとんど２倍程度です。大潟村は非常に特殊な村です。秋田県内では個人所得レベルはナンバーワンです。ですから、国保税に関しては皆、勤労所帯はオーバーするわけで、何も心配しないで賦課限度額を賦課していればいい。こういう村であります。
　一方、小坂町は企業城下町です。非常に所得レベルが高い。繰越金が多くあります。こうした理由で４万円台に設定しようという特殊な町です。この２町村を除くと、秋田県の平均は７万円少しになるんです。６万9,000円とか8,000円とか、７万3,000円とか、多くがそこに集約する。多分、ほかの都道府県もトップと一番低いところを比べると特殊な事情はきっとあるはずです。そういうことを、あたかもこんなに差があって３万9,000円も保険料の負担が増えてくるんだからだめだというような記事でありまして、そういうデータをどこからどういう形で出したのか。私は、非常に不審を持ちました。そういう分析をきちんとしていただいて議論しないと、方向性として大きい間違いを犯しますよということをあえて申し上げておきたいと思います。
　私は国民会議の議論についてついでに申し上げますけれども、非常に新鮮で従来の考え方を踏襲して、やはり保険者は都道府県でやるべきだという方向性を打ち出し、そういう議論がされていることを非常に高く評価します。問題点はあるにしてもそういう問題点はこの後、具体的に関係者で詰めていけばいい。細かいことを言えば、いろいろな問題があります。
　ただ、やはり全体として国保も含め、後期高齢者医療制度も含めてどうあるべきかという観点からいえば、保険者のあり方というものは非常に重要だと思いますし、また国保の財政運営の都道府県単位化というものは既に従前から岩村先生が座長を務められている高齢者医療制度改革会議の最終取りまとめにおいても、こうした流れを進めていくのは不可欠であるというようなことでまとめられているんです。
　ですから、前回の議論がそうした規定の路線から随分ずれたな、何があったのかなという印象で、今日実はこの会議に参りました。以上です。
○遠藤部会長
　御意見は承りました。いろいろなお考えがあるかと思いますが、国保の保険者論は全体を振り返った中でまた御議論をいただくということで、本日はいろいろと新しい議題がありますので、そちらのほうに移りたいと思います。
　それでは、森委員お願いいたします。
○森昌平委員
　先ほど、個人の行動を変えるというお話がありましたけれども、今日の資料の「基本的な考え方」の中でも医療資源を国民の財産と考えるとなっていますが、その財産が今、非常に限りがあります。そのことを国民にも理解をしていただくこと、そして、協力をしていただく必要があると思います。以上です。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。私としては、もう少し話を先に進めていって全体の話の中であれば戻る時間を確保したいと思っているのですが、もし樋口委員が今お話ししたほうがよろしいというのであればと思いますが、よろしゅうございますか。
　それでは、続きまして次の課題、幾つかございますけれども、４ページからの「医療・介護の提供体制の在り方」、それから７ページからになりましょうか、「外来の役割分担の在り方」、それから「在宅医療と在宅介護の連携の在り方等」、したがって４ページから10ページということになるんでしょうか。当部会とも関連する内容も含まれていると思いますが、これについて御意見、御質問を承りたいと思います。いかがでしょうか。
　福田委員、お願いいたします。
○福田委員
　ありがとうございます。
　まず、４ページに主な論点が３項目ございますが、この点についてであります。前回も申し上げましたとおり、都道府県は医療計画あるいは医療費適正化計画、健康増進計画の作成・推進等を通じて、地域の保健医療政策に大きな責任を担っております。
2025年の医療のあるべき姿にいかに近づけていくか。病院、病床の機能分化・連携を進めるため、医療法、診療報酬、補助金等をどう組み合わせるかについては、それぞれの手法が地域医療の方向性を左右する要素を多く含んでいると考えております。
　また、機能分化・連携を図るためには、何より医療機関から理解を得られる内容とすることが必要だと考えます。
患者ニーズに合う医療提供体制の整備が図られ、安心して医療を受けられる環境が維持されるよう、手順を踏んだ丁寧な議論が、国と地方、関係団体との間で行われる必要があると考えます。
　それから、８ページの在宅医療の件でございます。医療機関や介護保険施設等のみに依存しない社会づくりのため、在宅医療は慢性期、回復期患者の受け皿として、さらにいわゆる多くの方が亡くなる多死社会の到来に向けて看取りを含む医療提供体制の基盤の一つとして期待されるところでございます。
　栃木県における自宅で死亡する者の割合は年々減少しておりまして、平成の初頭で３割あったものが、平成23年には約13％まで低下をしている状況にありますことから、在宅医療の充実は喫緊の課題であると思います。
　現在、在宅医療の体制づくりの推進のため、国の基金、地域医療再生基金ですけれども、これを活用しておりますが、国による継続的な財政支援が必要だと思います。
また、最後まで住み慣れた地域で暮らすための地域包括ケアシステムの推進には、医療と介護の連携が不可欠であります。各自治体でさまざまな取り組みが施行されておりますけれども、都道府県レベルにおいてどうかかわっていくかは重要な課題と認識をしております。
　中心的な役割を果たすと考えられる市町村を始め、関係機関等、地域の実情を十分踏まえながら効果的、効率的なシステムの構築が推進できるよう、十分な議論が必要であると考えますので、意見を申し上げました。以上です。
○遠藤部会長
　どうもありがとうございます。
　では、鈴木委員お願いいたします。
○鈴木委員
　４ページを見ますと、医療計画の見直し及びその補助金的手法か、診療報酬かという話があって、両方の意見が述べられているようですが、我々としては両方必要だということだと思います。実際に現場で経営も含めて診療に携わっている者としては、診療報酬の改定の効果というか、影響というのは非常に大きく、日本の場合はこれで低い公定価格を設定した上で、民間中心の医療提供体制なので経営を成り立たせなければならないために、我々からいえばわずかな上げ下げで非常に効果的にこれまで誘導されてきたと思いますので、両方必要であるが、診療報酬がメインでむしろ補助金はサブであると考えております。診療報酬はあまねく全ての医療機関に行きわたりますが、補助金はどうしても再生基金などを見ても公的なところを中心にということはございます。
　それに伴って、秋口には医療法改正も予定されているようですけれども、一体改革においては医療法と診療報酬は車の両輪とされているので、次回改定の基本方針は通常は11月下旬くらいに出るわけですけれども、そのうち一体改革関連の基本方針は前倒しで出すべきと考えております。以上です。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　では、横尾委員お願いします。
○横尾委員
　ありがとうございます。
　今後、高齢化、特に長寿健康社会を皆さんが求めておられますので、そういった状況の中で高齢化が進んでいきますと、地域においての医療と介護をより一体的に提供できる体制の整備を図っていくことが極めて重要であり、必要であると考えています。
　しかし、現状を見てみますと、医療と介護を運営する保険者につきましては、市町村であったり、一部事務組合であったり、または広域連合というさまざまな形で存在をしています。このことは、被保険者の皆さんから見ますと、例えば同じ御家族の中でも加入する保険によって異なる保険者、異なる窓口が存在することになっておりまして、ややわかりにくい複雑な状況ということもできます。
　こうしたことを解消するためにも、まずは国保の保険者を都道府県とした上で、後期高齢者医療とも一体化するなどによりまして、その先にある医療と介護の連携につながるものと考えています。
　また、医療と介護の連携をより実効的なものにするためには、国保連合会との連携等も含めまして、さまざまなあり方について今後十分な検討をしていくことがとても大切だろうと考えています。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。ほかに御意見ございますか。
　では、白川委員お願いします。
○白川委員
　何人かの委員の先生がおっしゃったとおり、診療報酬とか医療法とか補助金とか、そういったことで医療提供体制を充実していくというのはそうなんですが、どうもやはり相互の連携が余りよくなかったというのが反省点であると私としては感じております。したがって、その連携をどうやってつくっていくかということは国レベルでやはり工夫をしていくしかない部分がありますので、そういった広い視野で厚労省は考えていただければということを要望したいと思います。
　それから、ここの中にも何度か出てまいりますけれども、医療機能の分化とか連携とかということはぜひ進めていただきたいのですが、現実的には病院、診療所等の経営があるわけですから、急激な変革というのは医療の現場に無用の混乱を起こす可能性もあります。
　ただ、将来方向としては分化を進める、あるいは、その中で病院の再編とか統合とか、病床数の削減でありますとか、あるいは高額医療機器の適正配置といったことについても計画の中に織り込んで進めていただくように期待をしております。
　それから、２つ目は７ページの「外来の役割分担の在り方」の話でございますけれども、フリーアクセスが少し行き過ぎているかなというふうに私自身も感じておりますし、一定の制限といいますか、ここで言いますと例ですが、１万円の一定額の定額自己負担を導入すべきという御意見、これも余り行き過ぎますと、特に低所得者の方が病院に行きづらくなるというような弊害が出てくる懸念もあります。
　ヨーロッパなどでは、例えば紹介状なしの場合は自己負担割合を変えるというやり方をとっている国もあると聞いておりますけれども、そういったことも含めて患者の御負担をどうするかということがひとつ考えどころかと思いますが、一方では仕組み、２つ目の丸にあります日本型総合医、論点ではかかりつけ医という言い方をしておりますけれども、これを定着させていかなければいけないと考えます。
　こういう仕組みで病院に直に行くのではなく、かかりつけ医なり日本型総合医に相談した上で行くという国民意識の改革といったことも進めていかなければいけないと感じておりますし、我々保険者としてもそういう取り組みを進めていきたいと考えております。以上でございます。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　では、武久委員お願いします。
○武久委員
　３点、お話させていただけたらと思います。
　鈴木委員がおっしゃったように、補助金と診療報酬の誘導とどちらがいいかということですけれども、補助金をもらうために非常な努力をして、補助金をもらうことが第一の目標になってしまう。私は補助金の審査をかつてやったことがあるんですが、そんな感じがいたしました。
　どちらかというと、補助金はそのボトムが上へ上がってこられないときにサポートするためにあるのではないかと思います。鈴木委員がおっしゃったように、診療報酬でよくやっているところにいい点をつけますと、やはり一般の事業者は一生懸命それを取るために努力して自己改革をする。そのことが地域の医療資源、医療機能のアップになるのではないかと思います。
　もう一つは、医療・介護の連携、在宅の連携というのはちゃんとあるんですね。疾患パスというものがあるんです。だから、脳血管障害とか、大腿骨骨折とか、それに糖尿病とか、いろいろつくる予定で急性期病院からその患者さんがずっと在宅へ入って介護保険のお世話になって、また再発してというサイクルを疾患パスでサポートするような体制があるんですけれども、どうもその機能が十分果たせていないように思うのは私だけかなと思いますが、その辺をもう少し充実させていただければと思います。
　それともう一つ、最後に報告制度ですけれども、どのような機能を持った、どういうふうな病院の機能がどのくらいこの地域に必要なのかというのは都道府県、地域である程度お決めいただかないと、手挙げ方式で報告制度だったら、皆が急性期病院がいいんだとなったときに、では一体どうするんですか。そうすると、亜急性期等の病院は誰も希望がいない。そうなってきたら、その地域の医療というのは非常に混乱しますから、やはり医政局かここの局かはわかりませんが、このような機能のこういう病床が大体人口何万人に対してどのくらいでという指定席になると競争は厳しくなりますけれども、大まかな目標というものを示していただいてからそこに向かって、その高みに向かって努力するというふうにしていただけると大変ありがたいと思います。以上です。
○遠藤部会長
　それでは、小林委員お願いします。
○小林委員
　保険料収入を上回る医療費の伸びで、保険者はどこも大変厳しい状況にある。そういった意味では、医療保険制度の持続可能性という観点から、医療費の支出の適正化は急務であり、医療提供体制の見直し、医療給付の重点化・効率化については、ぜひ制度面から見直すことが不可欠だと考えております。
　資料との関係で申し上げますと、７ページの「外来の役割分担の在り方」は先ほど白川委員から御指摘がありましたように、国民会議でフリーアクセスを守るために緩やかな制限が必要との議論がなされており、これに私共は賛同いたします。
　それから、外来受診について、初診時特定療養費にかえて定額自己負担を導入、また、一人の医師が総合的に高齢者を見るなど、国民会議の中で具体的な提案がされているということであり、これについてはぜひ当部会でも検討を進めるべきだと考えておりますので、よろしくお願いしたいと思います。
○遠藤部会長
　後段の部分は、当部会で議論する内容かどうかということについてはちょっと検討させていただきたいと思いますけれども、御意見として承りました。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　かかりつけ医の話が出ましたので発言させていただきますが、今後の超高齢社会においては高度急性期医療のニーズはむしろ下がっていくのに対して、地域に密着した医療のニーズはますます上がっていきます。そこにおいて中心になるのは、かかりつけ医だと思います。
　日本医師会では、従来からかかりつけ医を定義しておりまして活動していただいておりますが、今後これをさらに充実させ、在宅医療を行っていただく研修会も今年度中に全都道府県で予定しております。こういったかかりつけ医、これは日本型総合医だと我々は考えておりますが、この先生方を中心に地域包括ケアと言われる仕組みを市区町村ごとに地域医師会と連携して構築していくことが必要だと思います。
　その際に、一部の方はイギリスの家庭医だとか、オランダの家庭医などがいいという方もいるのですが、我々は直接そういうものも見ておりますけれども、日本のかかりつけ医の先生のほうがはっきり言ってよく働くと思いますので、これはいいところだけを聞いて誤解されないようにしたほうがいいと思います。
　かかりつけ医、いわゆる日本型総合医を中心にした日本型の高齢者ケアシステムの確立が必要ですが、これは日本の高齢化率が余りにも高くなるので在宅だけで看ることは無理なので、中小病院や有床診療所のベッドや、あるいは老健や特養といった介護保険施設のベッドも利用しながら、入院や入所も在宅も両方使うような仕組みにしないと看きれないのです。日本の場合は入所や入院が安いですからそんなに在宅よりも高くならないのです。むしろ重医療、重介護の人を在宅で看た方が高くなる場合も出てくるし、既にいろいろな不適切事例も出てきておりますので、両方使った日本型の高齢者ケアシステムをつくるべきと考えております。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　では、樋口委員お願いいたします。
○樋口委員
　11ページへ進んでよろしゅうございましょうか。ここに高齢者の問題がかなり集中していまして。
○遠藤部会長
　11ページはもう一度やります。上から順番にいっておりますので、確実にやります。
○樋口委員
　では、そのときにいたします。
○遠藤部会長
　では、森委員お願いします。
○森千年委員
　かなり前半の部分に多様化の論議、意見が出ておりますけれども、せっかくですので医療関連データについてちょっと述べさせていただきたいと思います。
　９ページ、10ページになるのでしょうか。
○遠藤部会長
　これも後でということで、もう一度申し上げますと、８ページあるいは９ページの頭までというところまで今、議論をしております。申し訳ありません。きちんと私が申し上げればよかったんですけれども、いかがでございましょうか。
　齋藤訓子委員、お願いします。
○齋藤訓子委員
　在宅医療のところで申し上げたいと思います。
　ここに書いてある議論の整理の内容について異を唱えるということではなく、病院頼み、介護施設頼みからの脱却ということについては、私も賛同しております。
　ただ、その際には、在宅療養の限界点を挙げていくということが非常に重要になり、それは在宅支援診療所や支援病院だけができればいいということではなく、やはり訪問看護事業が非常にかぎになると考えております。資料２に関連データとして35ページ、37ページにデータをお示しいただいておりますが、この中に、訪問看護に関するデータが一切出てこないというのは、私どもとしては大変遺憾でございます。
　全国の訪問看護ステーションの事業者数は、最新のデータで約6,800ヶ所の事業所が稼働していますが、多くの事業者が小規模であります。そのため、24時間体制、365日、夜間も早朝も対応するというような事業者は少ない状況です。それから、市町村の中にはステーションがゼロか所というところもあり、そこは市町村を超えて訪問看護に１時間の移動をかけて帰ってくるというような市町村などもまだ存在している状況でございます。
　このたびの地域医療計画の中で、訪問看護の事業者数や、今後の就業者数を５年後に目標を据えて掲げているところも幾つか出てまいりましたが、47都道府県中29県ほどにとどまっているような状況でございます。今後、在宅医療と介護でなるべく御自宅で住まい続けてもらおうということを考えていくためには、やはり訪問看護の事業をどのように整備をしていくかということを考えていかないといけないのではないかと思っております。
　現在、約6,800件の事業者の中には、大規模な訪問看護ステーションの運営も若干出てきております。このように、少し役割分担に向かうような方向性を施策として進めるべきではないかと思っております。
○遠藤部会長
　どうもありがとうございました。
　それでは、堀委員からお願いします。
○堀委員
　私のほうも、在宅医療と介護の関連で申し上げます。
　例えば、在宅の訪問歯科診療を行ったようなケースで、介護保険が優先であるという基本的なところがありますので、請求事務でなかなかどちらで対応するのかがわかりにくい仕組みになっているという意識があります。それでなかなか思うような取り組みが進まないという調査結果で出ておりますので、これからの議論としては介護と医療の仕組みを一体化するという以上は、複雑な仕組みにならずに医療担当者にとっては単純にシンプルに対応できるような形を検討していただきたいというふうに意見として申し上げたいと思います。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　お待たせしました。それでは、森昌平委員お願いします。
○森昌平委員
　在宅のところですけれども、きょう例示として在宅療養支援診療所の届け出数が出ていますが、薬局も今、在宅医療を積極的に受け入れる体制を整備しています。現在、全保険薬局の約８割が訪問薬剤管理指導の届け出をしていますが、残念ながら訪問の実績がある薬局はまだ約25％で、うまく利用されていない面があります。
　また、在宅医療で必要となる医療用麻薬とか注射薬の無菌製剤に関しての受け入れ体制整備をしています。ぜひ薬局も含めた中で受入体制の整備について考えていっていただきたいと思います。以上です。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　大井川参考人、お願いします。
○大井川参考人
　２点申し上げさせていただきます。
　先ほど、定額自己負担の件のお話がございました。これはいろいろ議論がありましたけれども、医療提供体制の効率化あるいは医療機関の機能分化といったものを促進する、あるいは過度なフリーアクセスを多少抑制していくということに関しては、供給サイドだけではなくてある程度需要サイドに対しても何らかの形のインセンティブを働かせる必要があるのではないか。そういった意味では、この定額自己負担の考え方には賛同しております。
　もう一点、これは少し医療介護の連携と在宅医療にかかわることで全体論になってしまうかもしれませんけれども、ICTの活用についてでございます。今後ICTの活用がこういった医療機関の機能分化ですとか介護・医療の連携にとって非常に重要な役割を持っている。
　ただ、まだその取り組みというのは緒についたばかりだと思っております。タブレットですとかスマートフォン、それからクラウドコンピューティング、こういったものの有効活用を通じて、補助金というお話も出ましたけれども、あるいは診療報酬加算といったことも含めて、制度面でどういうふうにそれを後押ししていくのか。ICTの活用と制度面との一体的な運用の促進について検討すべきだと思っております。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。ほかにございますでしょうか。
　それでは、岩村部会長代理お願いします。
○岩村部会長代理
　医療機能の分化と連携に関して、特に診療報酬と補助金との役割分担の話ですが、これは先ほど事務局からも紹介がありました国民会議の場での遠藤部会長の御意見というものに私も賛成であります。診療報酬と補助金というのはそれぞれ一長一短あって、そういう意味ではそれぞれの利点というものを生かしながら、その最適組み合わせというものを考えていくというのが一番政策的にはいいんだろうと思っています。
　特に、補助金というものに重点を当てて使うということになると、例えば極端な話、機能分化に対応しためり張りづけというものを補助金でやってしまう。そうすると、１年度で補助金にはどうしても財源の限度というものがありますから、その限度の中でめり張りづけを行うということになって、かなり過激な手法ということになるし、遅らく混乱を引き起こしてしまう危険の高い手法ということになってしまうのではないかと思います。
　そういったこともあって、先ほど申し上げたように適切な両者の組み合わせということを考えていくのがいいんだろうと思いますし、その際には消費税の引き上げによって生まれる財源というものを活用していくという形で、2014年度から実施していくことがよいのではないかと思います。
　恐らく、それが他方で消費税率の引き上げの前提ということにもなるのだろうと思っております。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。ほかにございますでしょうか。
　岡崎委員、お願いいたします。
○岡崎委員
　１点だけ、少し気になる議論がございます。窓口での定額自己負担の関係は、これまでも医療保険部会で議題として出された時期もあったと思います。基本的にはそのときも賛成者というのは非常に少なかったという認識をしておりますが、例えば定額自己負担制度、特に窓口での定額自己負担制度を入れますと、当然、低所得者の方々からは取れないということが出てまいりますので、それを病院の窓口でどうやって判定していくかという課題があります。
　また、保険者のほうでも、例えば低所得者については定額自己負担を免除するということになると、保険者の中で一定区分をしていかなければならないという非常に技術的な問題が出てまいりますので、かつてこの医療保険部会で論議したときもそういうことで余り賛成じゃなかったという認識が自分としてはありますし、保険者側にも、また医療機関の窓口側にもいろいろ課題は残るところがあったと思いますので、その点を指摘しておきたいと思います。
○遠藤部会長
　確かに当部会で受診時定額負担の議論をしたときに、医療提供サイドの方々からそれに対して賛成できないという御意見は当然ありましたけれども、一方で保険者の方々からも必ずしも賛成しないという意見があったということは事実でございますので、いろいろ難しい問題も含んでいるということかと思います。
　では、鈴木委員お願いします。
○鈴木委員
　まだ意見を言っていなかったところですけれども、地域ごとの診療報酬みたいなことも書いてあるわけですが、これはドイツを見ても全国統一に苦労した状況もありますので、地域ごとに分かれてしまったときの混乱は非常に大きいと思います。やはり全国統一で単価を決めた上で、むしろ地域の特性は前回の改定でもありましたけれども、要件の緩和とか加算等で対応するのがよろしいかと思います。
　それから、これは中医協でも発言しておりますけれども、大病院の一般外来のあり方については検討が必要だろうと思います。但し、ここに書いてあることがいいということでは必ずしもございません。
　それから、１つ質問ですが、都道府県へ医療機関の指定取消権限をという話が出ておりますが、これは指導監査の権限も含まれるのかどうか。それを確認したいのですけれども、教えていただけますでしょうか。
○遠藤部会長
　これは国民会議に提出した発案者が何を考えているかによるんですけれども、ちょっと事務局では対応できませんね。
　では、事務局お願いします。
○濱谷課長
　恐縮ですが、事務局ではわかりません。
○遠藤部会長
　つまり、こういうことを文章で書いて提出されたものがそのまま載っているわけでありますし、これについて深い議論をしたわけではございませんので、これ以上のことはわからないということでございます。
　ほかにございますか。
　では、岩本委員お願いします。
○岩本委員
　後からで恐縮ですけれども、補助金についてもうちょっと深掘りしないと具体的なことはわからないんですが、やり方はいろいろとあると思います。
　つまり、選別的にやりますといろいろと問題が起こるんですけれども、全体に適用するような薄く広い補助金というのも考えられなくもないと思います。ただし、ここで余り考えていないとは思います。
　診療報酬ですと、払う側と受け取る側は基本に同じ価格ですので、これが需要と供給が一致するところが外れていると非常におかしなことが起こるというのはあるんですけれども、補助金をその間にかませることによって、払う価格と受け取る価格を違えるという誘導の仕方もあり得て、それを選定的にやらずに全体に一般的に適用するという方法もなきにしもあらずということはあるかと思います。
　ただ、ここはそこまで考えられていないような気もしますので、実際に補助金の活用はしっかり検討しないと難しいのかなという気がします。
　それからもう一点は、病院の紹介のない受診の定額自己負担なんですけれども、仮に１万円の自己負担としても、やはり病院に行く必要のない方が行ってしまうようなことが起こり得るのかなという気がしまして、それが非常に大きな問題である可能性があるかと思います。
　これは、一般の人がどうしても病院のほうに行きたがるというところを、そもそもそこは何とかしなければいけないという問題があって、それがこの金銭的インセンティブで十分解決できない。やはり自分の体、あるいは自分の家族のことを考えて、１万円払っても病院に行ったほうが安心だと思う人がどうしても出てきてしまうという問題があるかと思います。
　それで、これは国民会議ですから、まず国民目線で一旦その辺りを考えていただいて、最初に受診するのは診療所だというところを国民の共通の理解に持っていくということを議論していただければいいのかなという気がします。
　医療に携わる人は、病院と診療所が違うということはわかっていると思うんですけれども、一般の国民は診療所のことを病院と呼んでいます。具合が悪くなったら病院に行くというふうに言っていますので、そこは病院と診療所は違っていて、まず具合が悪くなったら診療所へ行く。病院へは行かないという言葉の使い方から、意識の持ち方から変えていくような議論をどこかでしないと、この問題はなかなか解決がつかないのかなという気がします。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　現行の制度でも初診料に選定療養で自己負担を増やしているわけですけれども、それをここの提案では具体的な定額にするというところが一歩進んでいるというか、そこが違っている。それから、それを再診療にも適用するというのがここの提案者の意見だということですけれども、基本的にはそれは今までのやり方と余り変わらない。もっと本質的な議論が必要だということが岩本委員の御発言だと思います。了解いたしました。
　ほかにございますか。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　９ページの「地域の特性に配慮した医療介護資源とニーズに関連するデータの収集やその活用について」ですが、こういったことは必要だと思いますが、個人情報保護にも留意していただく必要があると思いますし、一番下に載っています費用対効果については発言しておかないといけないと思います。
○遠藤部会長
　ちょっと鈴木先生は先にいってしまっているのですけれども、せっかく発言されましたので、それでは９、10ページも含めて議論を進めていきたいと思います。「医療関連データの収集・分析等」、それから「医療保険における療養の範囲の適正化等」について、これも含めて、この２つについて何かございますでしょうか。鈴木委員お願いします。
○鈴木委員
　さっき、10ページまでというお話だったのでちょっと発言してしまいましたが、費用対効果はまさに中医協の費用対効果評価専門部会で検討中、議論中でございます。そこでの議論を見ましてもそう簡単に導入できるものではないという話になっておりますので、まず枠組みをしっかりつくり、その土台をつくるというような作業も必要でしょうし、どういったものを対象にするかというようなことも、先進各国の事例を見ましてもかなり限定的に考えているところが多いし、イギリスのNICEのような承認の可否に使うことに対しての批判、QALY万能に対する批判も出ているようです。
　そこで、そういったものも踏まえながら行われている部会での検討をぜひ見守っていただきたいと思います。各国が一番導入しているのは医薬品の価格の調整のためだと思いますが、技術や医療機器への導入が少ないという話はこの間の中医協での説明にも出ておりましたし、そういった議論も見ていただきながら、これは一方的に決める話ではないので、慎重に議論をしながら集約化していくということが必要だと考えております。
○遠藤部会長
　どうもありがとうございます。
　それでは、樋口委員、この領域について先ほどお手をお挙げになっていたので。
○樋口委員
　11ページにいってよろしゅうございましょうか。
○遠藤部会長
　11ページでも結構でございます。
○樋口委員
　特に高齢者の医療について11ページに集約されているようでございますので、例えば「際限ない高齢者向け給付の増大は現役世代の生活設計を破綻させる」とまで言われてしまいますと、高齢者医療は一体どうあったらいいのだろうか、根本的に問い直す必要があると存じます。
　今までもたくさん議論が出てまいりましたけれども、基本的に高齢者の医療はまず保険料の問題がございます。この保険料につきましては、私は後期高齢者医療制度のメンバーとして最高額の55万円を負担いたしております。それで、この55万円というのは調べてみますと、年収800万ぐらい以上の人が払っているわけでございまして、随分高いなとも思うし、800万も稼いでいるかなと思いつつも、あるから取っていくんだろうと思うし、全く不満はございません。
　しかし、高齢者全体としてみれば、800万よりもっと収入の高い人もたくさんいらっしゃるわけですね。高齢者の保険料についてもう少し所得比例の累進性を高める方向で上限を再検討してもいいのではないかと思っております。
　もう一つはやはり窓口負担でございますけれども、これはどうしてなんですか。後期高齢者医療制度改革会議におきましても、70歳～74歳の２割というのはとっくに決まっているはずなのに、なかなか実施されませんでした。それで、ようやく実施されるようになったと思ったら、今度は一足飛びに70歳に達したら１割から全員を２割にするとおっしゃる。
　私は今まで高齢者層に説明する機会がある度に、医療制度改革会議でも繰り返し出ておりましたように、３割払っていた69歳の人が70歳になったら２割になるんです。それで、５年間２割で払って、そして後期高齢者医療制度にきたら１割になるんですよ。だから２割負担してもいいじゃないですかと繰り返しておりましたが、これをいきなり70～74歳を全員せいのどんで２割と言われると、何かだましてきたような気がして信頼を失ってしまうのではないか。今までどおりのやり方でぜひ70歳達成時から２割ということを、そのかわりしっかりと実現していただきたいと思っております。
　もう一つは、70歳以上に対する高額医療費の負担の問題でございまして、私自身大変助けていただきました。４年前に大病をいたしましたときの請求書の基本が、８万100円プラス医療費全額の１％というのを見て、本当に寒気がしたというか、２度ぞくぞくしました。１度目は何というありがたい国に私は生きているのかと思っての感謝の涙でありまして、２度目はこのままいったら医療費はもつはずがないという寒気でございます。
　私は、高額医療費の問題は見直していいと思っています。そのかわり高齢者の問題、負担の問題を考えるときは、必ず低所得層に配慮をお願いしたいということです。これからいや応なく低所得の国民年金、それも部分年金しかない人が非常に増えてまいりますから、低所得者への配慮ということは何よりも優先すべきだ課題と思っております。
　その上で高額医療費のあり方も、もし高齢者に優遇し過ぎだというのならば案をお示しくださって、高齢者団体なり何なりに意見を聴していただきたいと心から思っておりますし、収入があるからには払うという事実に高齢者も決してやぶさかではないと思っております。
　フリーアクセスへの制限というものもある程度仕方がないことだと私は受け止めておりますけれども、それらを全て含めて、これは若い方も含めて経済の格差が寿命の格差に直結しないような政策だけはぜひお願いしたいと思っております。以上です。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。高額療養費につきましては、議論するということになれば当然当部会で議論ということになると思いますので、そのときにまた御発言をいただければと思います。
　お待たせいたしました。では、堀委員どうぞ。
○堀委員
　私のほうからは９ページ、10ページの「医療関連データの収集・分析等」について、１つだけコメントしたいと思います。レセプト情報ということになりますと、私どもの考えではまだ国民の皆様もどういった情報がレセプトに入っているか、余り御存じない面が多いと思います。
　参考資料２にはレセプトに入る情報が示されておりますが、自分の情報がどのぐらい含まれているか、なかなかカルテと違いまして理解が少ないんだろうと思います。カルテ情報については開示や保護ということをしっかりと我々も認識しておりますが、このレセプトについてはカルテに比べればまだ保護が脆弱だと思いますので、この適切な活用については全く異論がございませんが、そこの活用におきましてはしっかりとしたルールづくり等をさらに進めていただきたいと思っております。
　特に、９ページの下から３つ目の丸などを見ますと、保険者がレセプト情報などを使って医療機関の評価を行って被保険者に伝えるとか、こういうふうな表現になってまいりますと、客観的な基準ができるのかどうかといった懸念もございますので、その辺は慎重に御議論をお願いしたいということを申し上げたいと思います。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　それでは、川尻委員お願いします。
○川尻委員
　ありがとうございます。川尻でございます。
　今、樋口委員のほうから高齢者の立場ということで御意見をいただきましたが、同意見が多々ございます。私は、老人クラブを代表した形でこの会に参加させていただいているわけですが、70歳～75歳未満の窓口の２割負担ということについては、１月の時点で大分議論もさせていただいました。
　その１つは、70歳に到達したときから順次２割にしていく。段階的な措置を踏むという御意見が多かったというふうに記憶しております。それを蒸し返すわけではございませんが、いま一度ここではっきりとお願いを申し上げたいということと合わせて、75歳になりますと、いきなり２割ということはちょっと私ども高齢者の団体としては、応分の利用料を支払える方はそれなりに対応していただければいいと思いますけれども、低所得者に対する配慮といいますか、対応だけはぜひきっちりとお願いしたいと思っております。
　したがいまして、結論からいいますと、70歳～75歳未満の２割ということについては、段階的にお願いをしたいということを強調させていただきたいと思います。ありがとうございました。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　それでは、横尾委員お願いします。
○横尾委員
　まず、データのところでございます。ついこの間ですけれども、衆議院でマイナンバー法案が一応通過をいたしました。政府としては何年後というプログラミングをされていると思いますけれども、そういった状況でありますので、ぜひ法案が通った後のマイナンバー制度を導入され、しかもICTを十分に利活用できるという社会を想定して、今後厚労省等でも対策をお願いしたいと思っております。
　よくこんなときには、省庁が違うから縦割りに別のカードをつくるとか、そういうことがありがちだと一部の識者に聞いたことがありますが、そういったことがないように、うまく統合して国民負担、余分な自治体負担がないような対応をぜひお願いしたいと思っています。
　また、先ほどもほかの委員から生涯の健康データの必要性等も出ておりました。まさにそういった意味でも、あらゆるデータを統合して保健行政とか医療行政をきちんとできるような確立はぜひすべきだろうと思っています。
　２つ目は、11ページに関係するところで、先ほど樋口委員もおっしゃっていただいたところです。70歳～74歳までの窓口負担につきましては低所得者等対策は当然必要と思いますが、それを踏まえながら本則とすべきであろうと考えております。
　また、その他の特例措置等につきましても、負担の公平性の観点から見直しを行った上で、恒久的な措置として制度全体の安定化を図るということも当然あるべきじゃないかと思っています。
　ただ、医療費の増加が今、続いておりますので、例えば全国の後期高齢者医療広域連合でもレセプトの点検、重複頻回受診への対策、ジェネリック医薬品等の啓発、利用促進など保険者による医療費適正化等の努力は行っておりますが、これらの対策だけでは必ずしも抜本的、根本的な解決には現状つながっておりません。療養の範囲の適正化につきましては、根本的、抜本的な見直しが必要かとも感じています。
　このまま、この問題を余り対応せずに放置していきますと全ての保険者、すなわち国民や企業や国、地方公共団体、それぞれが負担に耐え切れなくなることも懸念しておりますので、ぜひそういったことを踏まえながら、医療保険制度そのものの持続可能性を高めた見直しということを目指すべきだろうと思っています。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。ほかにございますでしょうか。
　では、小林委員お願いします。
○小林委員
　11ページについて、１点だけ申し上げたいと思います。
　上から４つ目の○に、「70歳以上の高額療養費、特に外来特例の見直しを行うべき」とあります。高額療養費全体の議論は今までありましたが、外来特例の見直しについてはこれまで余り議論がなかったと思いますので、この点については現状なり問題点について事務局で整理していただいて、ぜひこの部会で議論いただけたらと思います。以上です。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　それでは、白川委員お願いします。
○白川委員　まず、データ収集について発言をさせていただきます。この着眼点としてはおっしゃるとおりということでございますが、現実は幾つか問題があってデータの分析がうまくいかないという点がございます。
　データを分析して、保健事業なり医療費の適正化に使うという方向、あるいは患者情報を集中して一元管理していくという方向は大賛成でございますので、ぜひ進めていただきたいんですけれども、堀先生がおっしゃったとおり、レセプトというものには必要なだけの情報が入っていないというか、今の様式では分析がかなり大変になっているということを問題意識として持っておりますので、それはぜひとも機械処理、データ処理ができるようなフォーマットというのを意識してレセプトの様式を改訂していただきたい。
　具体的には、傷病名が何個も書けるとか、傷病名と診療行為、薬品のひもづけができないとか、加算も何も全部一緒にした点数表示になっているとか、いろいろな問題がございます。ぜひ、それは役所のほうで、我々も随分要望しておりますので御検討いただきたい。
　それから、この件に関しては、今レセプトは90％ぐらい電子化されていると思いますけれども、まだまだ100％ではないということで、保険者にとってみますと紙が残るということは常に二度手間がかかる、非効率ということでございますので、なるべく早く100％にしていただきたい。
　それから、実はこれ以外に柔道整復師の療養費、あんま、マッサージ等の療養費、これらの様式がばらばらの請求書スタイルでございます。これも一日も早く電子化、オンライン化というものを進めるべきだと考えておりますので、御検討いただきたいと思います。
　それから、最後の11ページの療養の範囲の適正化等というところでございますが、私は国民会議の議論に非常に危機感を持っております。この程度のことは今までも議論されてきたし、何ら目新しいことは全くない。このままいけば、どなたかもおっしゃったとおり、医療費が年に３％ずつ増えていって医療財政がもたなくなるという危機感を持っておりまして、やはり医療費をどのように抑制していくか、重点化、効率化していくかという観点で、もう少し新たな取り組みを考えていくべきだというふうに危機感を持っております。
　全体としての医療費を重点化・効率化するという話と、何度も申し上げているとおり、世代間の負担のバランスなどについてもこの中で考えていかなければいけないと思っております。
　具体的に申し上げると、私ども国民会議でも意見を申し上げたんですけれども、どのタイミングかは別にして、今70～74歳は２割負担、段階的かどうかは別にして、そういう法の定めになっておりますが、75歳以上の方についても原則２割というものをどこかのタイミングで踏み込むべきではないかと考えております。
　それから、先ほど出ました70歳以上の高額療養費の外来特例でありますとか、以前もこの医療保険部会で議論しましたけれども、入院時食事療養費の見直し、一般病床と療養病床で額が違うという問題についても、議論をすべきだと思います。それから、先ほども申し上げた柔道整復師等の療養費の適正化、これも年々増加をしておりますので、こういったものも突っ込んで議論をしていくべきではないかと考えております。
　以上でございます。
○遠藤部会長
　ありがとうございました。
　先ほど来、手を挙げておられる大井川参考人お願いします。
○大井川参考人
　ありがとうございます。
　まず、高額療養費の自己負担限度額に関しましてですけれども、ぜひもっと議論をしていただきたいと思っておりますのは、医療費全体の８割は２割の高額療養費の患者によって使われているということです。広く一般的に負担を分かち合うという考え方ももちろん重要ですけれども、この高額療養費をどうするのかということに根本的にメスを入れていかないと、膨れ上がる医療費をどうするのか、根本的に解決を導けないのではないかと思っております。
　あともう一点、後発医薬品の件でございます。これは、たしか前回の部会で参考資料として出ていたかと思うのですが、今般、厚労省が平成30年の３月までにシェアを60％以上にするという目標を掲げておられるわけですけれども、この目標そのものがいささか低いのでないかと考えております。これは、フランスのシェアがちょうど現在60％ということで、日本の場合は更に５年後の話でございますので、もうちょっと上限を上げて目標を高く設定してもよろしいのではないかと考えております。以上です。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　では、森昌平委員、その次に武久委員という順番にさせていただきたいと思います。お願いします。
○森昌平委員
　２点ありまして、１点は今、後発品の話がありましたので、後発品に関しては目標以上を目指して努力していきたいと思います。
　ただ、薬剤師の努力だけで目標達成することは難しく、関係者と協力して、一緒に進めていきたいと思います。
　それから、11ページの一番下のところに「医薬品に関する見直し等について」ということで、具体的にどういう見直しを考えているのか書かれていないのでわからないのですが、給付の範囲を制限して、必要な医薬品が必要な患者さんに届かないということがないようにしていただきたいと思っております。
　それからもう一点、９ページ、10ページの医療関連データの収集に関連しますが、資料２の11ページをごらんいただければと思います。この11ページの呉市の事業の一番下の「調剤点検」のところで、重複投与とか相互作用の問題が触れられていますが、保険薬局では患者さんから他科受診や併用薬の有無等を確認して、重複投与や相互作用の防止に努めていますが、最終的に保険者が名寄せをしてチェックできるレベルを考えると限界があるのは確かです。
　そのため、お薬手帳を活用したり、かかりつけ薬局、薬剤師というものを推進していますが、このことは薬局や医療機関だけで最終的にゼロにするというのは非常に難しいところもあります。そういう意味では保険者との連携を含めた対応であるとか仕組みを検討しながら、少しでもこれがゼロに近づくような形で考えていきたいと思っております。以上です。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　では、武久委員お願いします。
○武久委員
　８ページに「在宅医療と在宅介護の連携の在り方等」と書いてあって、ここに丸が６つぐらいあるんですけれども、私は非常に不思議に思いますのは、実は医政局で昨年、特に重点的に在宅医療連携拠点事業というのがありました。それについて、何も触れられていない。しかも、ことしはどうなるかわからない。
　それは、在宅に連携の拠点をつくるんだと意気込んだのに尻つぼみということは、これから在宅療養を支えるという意気込みにいささか欠けるのかなということも考えられますし、在宅医療連携拠点となったらやはり最終的には患者さんを収容できるところとして病院が拠点になるとは思うんですけれども、在宅療養支援診療所と在宅療養支援病院というのがあるんですが、在宅療養支援診療所の申請要件の中に、在宅療養後方病院と訪問看護ステーションを書くことというのが決まっていたわけです。
　それで、在宅療養後方病院というのがまさにこの在宅医療連携拠点の場所でないかと思うんですけれども、これは各地方に中学校区か高校区に１つぐらいあるということでなされたと思うんですが、在宅療養支援病院とこの後方病院との位置づけが非常に曖昧になって、では後方を担うのはどこか。在宅療養支援病院は、自らも往診に行く。それが競合相手になっている。
　この際、診療所は診療所で往診を主体にして、何かあったときに後方病院が面倒を見て、ここには200床の基準とか、そういうものは最初からありませんでしたから、この辺のところをきちんとして在宅医療連携拠点というもの、在宅療養後方病院というものを地域ごとにつくることによって在宅医療と在宅介護のスムーズな連携、ひいては疾患パスのスムーズな連携をちゃんと軌道に乗せるべき時期にきているんじゃないかと思いますが、ここに一行も書かれていないのでちょっと不思議に思いました。以上です。
○遠藤部会長
　ここに書いてあるものは、委員が提示したものであり、これは厚労省が出したものでも何でもないわけでございますが、御専門の立場からそういうお考えがあるということですね。
　森千年委員、お願いいたします。
○森千年委員
　９ページ、10ページの話にまた戻ってしまうのかもしれませんけれども、先ほど来からお話が出ておりますが、医療費が増加してきて、税や保険料というかたちで非常に国民の皆さんの負担がこれから増えてくるという中で、やはり支払いに納得感のある無駄のない給付にしていく必要があるだろうと考えています。そのためにも、医療のICT化を推進して患者の診療情報の共有化を図ることで、投薬の重複などの無駄を排除していく必要があると考えております。
　ただ、まだまだレセプトの100％化が実施されていないとか、先ほど御指摘がございましたとおり、非常に使い勝手が悪いといった問題があろうかと思いますけれども、国には、一日も早くこういった診療に関する情報を活用するための環境整備を図っていただいて、自治体においても、地域の医療資源やその機能に関するデータを把握して、これを住民等にも伝えながら質の高い医療が効率的に提供できるような体制というものをぜひ目指していただければと考えております。
　それから、前回もお話させていただきましたけれども、現行の医療制度全体として、高齢者医療への多額の拠出金によって、健保連、協会けんぽなどが非常に厳しい運営状況にあるなかで、現役世代の負担の問題、高齢者の負担の問題など、こういったものをしっかり将来どうあるべきなのかという議論をしながらやっていかないと、保険制度全体の持続可能性が危惧されると考えておりますので、やはり国民会議等の場でその辺の議論がしっかりなされるということをお願いできればと思っております。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　それでは、菅家委員お願いします。
○菅家委員
　一言でいえば、社会保障制度改革国民会議にふさわしい議論をやっていただきたいと思っておりまして、例えばこの自己負担の問題も、私もこれまで何度も申し上げてきておりますけれども、これはやはり高齢者医療制度と密接にかかわる問題でありますので、年齢輪切りの負担制度のあり方について幾ら議論しても、これはこれまでの繰り返しに終わってしまうと思います。
　さらに申し上げますと、先ほど横尾委員がおっしゃっていましたように、社会保障・税共通番号制度というものがようやく成立のめどが立ってきたということです。これは、言ってみれば画期的なことだと思っております。そういう意味では、そういった制度を活用した、例えば総合合算制度ということもテーマに上っているわけですね。
　社会保障・税一体改革の中で、この共通番号制度を活用して総合合算制度を導入するということは既に構想としてはあるわけでありますので、むしろそういった領域にきちんと踏み込んだ議論を国民会議の場では期待をしたいと思っておりますが、そういうことになっていないことについて前回も申し上げましたけれども、一体どうなっているのかなといった感を拭えないということでございまして、ぜひ議論を深めていただければと思います。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。これからは、先週のものも含めて全体についてのコメントで結構でございますので、御発言いただきたいと思います。
　それでは、鈴木委員、柴田委員の順番にさせていただきたいと思います。
○鈴木委員
　全体というよりも、最後の部分の11ページのところについて発言させていただきたいと思います。
　そこには論点として、「70-74歳の医療費自己負担について」と「高額療養費について」とありますが、さらに資料２の50ページには70歳以上の高額療養費外来特例の見直し、58ページには産業競争力会議における民間議員の提案ということで、黒枠の中を見ても、疾病の種類に応じた自己負担割合の導入、自己負担の最低限度額の設定、75歳以上も２割負担等々、過激な意見も挙げられております。こういったものに対して、我々は反対という立場でございます。
　また、「70-74歳の医療費自己負担について」は、我々の立場に変わりはありませんが、ただ、今後議論をしていく上においては低所得者、あるいは低年金者、こういった方々への配慮というものを常に考えるべきだと考えております。以上です。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　それでは柴田委員、次いで小林委員ということにさせていただきます。
○柴田委員
　国保サイドで先ほど岡崎委員からもお話がありましたように、国保データベースということで、健診医療介護のデータを結びつけ、整理して地域の健康問題は何かを見る。そして、何を重点に保健事業をやるのか。その結果、どういうふうに変わったのかというのを、時を追ってデータを見ていくことによって、反省しながら物事を進めることができるようになるということでやっております。
　それで、先ほど来ありますけれども、どうしてもレセプトデータというものは限界があるんじゃないか。それはおっしゃるとおりだと思いますが、診療報酬の請求で提出されるものですからカルテとはまた違うと思います。
　しかしながら、何もないところと比較すればかなりピントが合った形で状況が見えるんじゃないか。私どもはそう思って、このシステムをつくろうということでやっているところでございます。
　それから、個人情報の話が先ほどありましたけれども、これは非常に大事な話ですので、我々はこれを議論するときにまずそこが問題になったわけでありますけれども、きちんとシステム上、あるいは機器設備上の問題、それからプロセス、市町村の場合には個人情報保護審査会がありますから、そこをきちんとクリアする。クリアするためにどういうことをしなければいけないかということで、この両面からきちんとやっていきたいと思っております。
　そういうことで、問題のない形で第一歩を進めたい。第一歩を進めることによって、その次にまたいろいろなことができるかもしれないということで物事を進めていきたいと思います。
　１つだけ、私どもがやっている上でちょっと今後に期待する問題がございます。というのは、どちらかというと今の日本社会ではサラリーマンを退職されたからこられる方が多いわけであります。そうすると、サラリーマン時代にどういう健康状態だったのかということが本当はつかめないと、なかなか、国保の段階でいい手が打てないことももしかしたらあるかもしれないということでありますので、将来的にはその共通番号制度や何かが入ったときに、できるだけ被用者保険との間でそういうデータをやりとりできるようなことも必要なんじゃないかと思っております。以上です。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　それでは、小林委員お願いします。
○小林委員
　前回の議論を含めて、全体の議論ということで申し上げたいと思います。
　これまで、協会けんぽの財政基盤は構造的に極めて脆弱であり、特例措置の２年間の延長により平成25年、26年は保険料率10％で運営できるが、平成27年度はまた5,000億円を超える巨額な赤字に陥ることが避けられない見込みであり、今年度、それから来年度中に財政の赤字構造を転換できる制度改正の実現が不可欠である等々、これまで繰り返し申し上げてきたわけであります。
　協会けんぽは、一保険者を超えた被用者保険の最後の受け皿としての機能を担っております。協会けんぽの破綻は被用者保険の破綻、国民皆保険の破綻につながることになります。協会けんぽの財政基盤強化が喫緊の課題であることについて、この部会のこれまでの審議で異論はなかったと私は承知しております。そういった意味で、被用者保険、国民皆保険の持続可能性の維持のために、協会の財政基盤の強化をこの医療保険部会でのコンセンサスとすべきだと考えております。
　また、後期高齢者医療制度の支援金の全面総報酬割導入については前回も申しましたように、被用者保険内の負担の公平性を実現するためであって、被用者保険グループ内の負担の調整によって生じた財源であります。まず、協会けんぽの財政基盤の強化など、被用者保険の負担を軽減するということが筋であって、国保の財政支援のための総報酬割の導入というのは筋違いだと考えております。
　その上で優先すべきは、被用者保険の最後の受け皿機能を守るために、協会けんぽに対する国庫補助割合の20％の引上げなどについて道筋をつけていただくことであり、その点を強く要請したいと思います。
　この点については、本部会としての取りまとめにはぜひ反映させていただきたいと思います。以上です。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　福田委員、お願いします。
○福田委員
　ありがとうございます。
　前段で市長会、町村会から都道府県に国保の保険者を移管するということについてのやり取りがございました。改めて知事会としての意見を申し上げたいと思いますけれども、これに当たりましてはさまざまな課題があること、各種の論点については順序立てた上で十分な議論を経る必要があることを前回指摘いたしました。
　都道府県といたしましては、従来から申し上げておりますように、国保の構造的な問題の抜本的な解決が図られ、持続可能な制度が構築されるのであるならば、市町村とともに積極的に責任を担う覚悟であることに変わりはございません。
　もう一点、後期高齢者支援金の全面総報酬割の導入についてであります。これは当然、各保険者の理解を得るということが前提になると思いますけれども、その際の2,300億円の国費を国保に投入するという提案については一つの有効な手段と考えますけれども、今後も増嵩が見込まれる医療費への対応も含めて、国が安定した財源を確保するとともに持続可能な制度となるよう、十分な議論をお願いしたいと思います。以上です。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　それでは、横尾委員お願いします。
○横尾委員
　申し上げようと思ったことを半分以上はもう福田委員がおっしゃっていただいたのですけれども、やはり岡崎委員からもありましたように国民皆保険制度の中で国保というのは大変重要だと思っています。退職をされた方もそこに入ってこられますし、国保のスタートのときとは構造が違うというのは当然でありまして、もう時代はそういう状況になっている。その国保をしっかり支える意味でも、今、福田委員もおっしゃっていただいたように、都道府県を核として保険者として運営していくようにシフトをやはりしていくべきではないかということを強く感じているところであります。
　ただ、そのときには今、心強い御発言をいただいたわけでありますが、先の高齢者医療制度改革に関する会議でも、「国保の運営は都道府県が担うことが適当という意見が大勢を占めた」というまとめもされたわけでございますが、その後やはり財政面が見えない。財政の赤字構造がそのままでは立ち行かないだろうという大変な懸念を、知事会も強く持たれました。そのことを、我々も地方行政にかかわる者として十分深く理解するところでありますので、大所高所からそれらの問題を打開しながら新たな持続可能な制度にしていくようにぜひ配慮、または今後の対応が必要であろうということを強く感じています。
　また、一部にはそういった運営につきまして、広域化については広域連合でどうかという意見もあるように聞いていますけれども、現在ですら広域連合の存在については責任が不明確などの指摘も絶えません。また、これ以上広域連合をふやしていくこともいかがなものか、好ましくないのではないかというふうにも受けとめられておりますので、ぜひ都道府県を軸としてやっていくことがいいと思います。
　なお、この間、出された意見の中で、徴収の問題とか、細かいケアの問題とか、サービスが劣るのではないかということがありましたけれども、これらにつきましては先の会議でも申し上げましたように、我々も広域連合、あるいは市町村としてしっかり都道府県と連携をしてやっていけばできることだと思いますし、そのマネジメントをやっていくことが極めて重要なことだと思っておりますので、そういったことを改めて申し添えたいと思っています。
　これまでも、このことについては十分な議論がされてきました。さらに熟議も必要かと思いますけれども、ある意味では議論からそろそろ実行の段階に入るということが極めて大切であろうと思っております。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　では、堀委員お願いします。
○堀委員
　11ページに関連して、２点意見を申し上げたいと思います。
　まず、タイトルの「医療保険における療養の範囲の適正化等」という表現です。適正化というのは、霞ヶ関では縮小というふうに使われると承知しておりますので、どうしてもこういう表現になると我々は神経質にならざるを得ないということで、国民会議の議事録も拝見いたしました。中身は先ほど白川先生も少し触れられましたが、現在、中医協でやっているような包括化的な議論が中心だったということは理解いたしましたが、一部に保険免責制といったことも出てきております。我々医療提供者としましては現在、国民の方々が給付を受けている保険の範囲を外していくということの議論については強く反対をいたしたいと思っております。
　それから、70歳～74歳の自己負担につきましてはかねてより申し上げているとおり、現行の一般の窓口負担３割も実は高いのではないかという意識がありますので、基本的には現在の給付割合を上げるということには反対でございますが、ただ、本則であるから２割にするということであれば、先ほど来、複数の委員から御指摘があるとおり、段階的に上げるというのは当然だと思っておりますし、まして低所得者への配慮というのももちろんだと思っております。
　さらに、この負担割合を上げることで一番懸念しているのは受診控えが起こるということでありますので、２割にすることによって浮いた財源につきましては、そういった受診控えが起きないような工夫をするところにお使いいただきたいというふうに意見として申し上げます。以上でございます。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。ほかに。
　白川委員、お願いします。
○白川委員
　何か意見を聞いておりますと、国保が危なくなったら皆保険制度がもたない。協会けんぽの財政基盤が危うくなったら皆保険がもたないというものですから、健保がもたないと皆保険がもたないと言わなければいけないんじゃないかという気すらするんですけれども、私はそんな問題ではないと思っておりまして、どこの保険者も財政的に安定しないと、それは市町村、県あるいは国も同じだと思います。医療・介護に関する財政がきっちりしないと皆保険制度はほころぶ。そのために、消費税を上げるんだ。これは、政府が国民に説明した内容ではないかと思うわけです。
　前回、国民会議の議論に失望したと言ったのは、国民会議は総報酬割りで浮いたお金をどこに持っていきますかなどという議論をする場所かというふうに申し上げたい。消費税で国民に負担を増やすということですし、多分、保険料についても社会保障費の伸びを考えれば一定の負担増というのは避けられない。それが、どれぐらいの負担になるんだ。税と保険料の負担、あるいは自己負担というのをどういう割合でどういうふうに変えていくんだといったことを議論していただけるというふうに期待をしていたものですから失望したと申し上げたわけです。11ページにありますような医療費の適正化の問題も、先ほど申し上げたとおりこんなことでいいのか。全然、進んでいない。８月までしかないのに、この２～３か月間でそういう議論まで行き着くのかというので非常に危機感を持っております。
　それで、遠藤部会長は国民会議の会長代理でもございますが、前回ビジョンとおっしゃった委員の方もたくさんいらっしゃると思いますけれども、そういう観点の高い見地での御議論をお願いしたいし、それから前回も申し上げたとおり、ポイントは高齢者医療制度だと思うんです。それをどうするというのが、まだどうもはっきりしない。民主党と自公政権では考え方が違うということは承知をしておりますけれども、ここにおられる多くの先生方は今の仕組み、例えば後期高齢者広域連合という仕組みは安定しているので、今さらがらがらぽんする必要はないという意見が多かったと思いますし、私もそう思います。
　前期高齢者医療制度というけれども、あれは制度というよりは負担の仕方を決めただけの仕組みですから、それは変えていただかなければいけないかもしれませんが、現行制度の中で高齢者医療制度、あるいは高齢者医療費に対する負担をどうしていくんだということがやはりキーになると思いますので、ぜひそれは国民会議で議論をしていただくように部会長からも御発言いただければと強く希望いたします。以上です。
○遠藤部会長
　当部会の御意見と国民会議との関係については、連携をするというような言葉では集約されておりますけれども、具体的にどういう形になるかということはまだ決まっておりませんが、私としましては当部会の皆さんの御意見をぜひ伝えたいという希望は持っておりますので、鋭意努力はさせていただきたいと思います。
　それでは、岡崎委員お願いします。
○岡崎委員
　ありがとうございます。
　市町村国保の関連でございますが、市町村国保は全国の全体で約3,500万人が加入しておりますけれども、そのうちのいわゆる前期高齢者といわれます65歳～74歳がほぼ1,100万人単位で国保に加入をしておりますので、この構造自体が市町村国保の財政が非常に成り立ちにくい構造ということになっております。
　消費税引き上げ時の段階で、前回も申し上げましたが、26年度から消費税引き上げということが正式に確定をいたしましたら、まず閣議決定までいっております2,200億というものをしっかりと入れていただきたいということと、それからこの2,200億の現行の使い道は、所得の低い方々の保険料の一定の軽減に使うという方向性になっておりますので、これだけでは国保財政のさらに堅固な財政、いわゆる強化にはなかなかつながりにくい面もございますので、やはり市町村国保を抜本的に広域化をしながら、我々としては都道府県国保ということでお願いしておりますが、財政支援策をさらにしっかりとしたものにしていただかないと、また行き詰ってしまうというところがたびたび指摘もされておりますし、我々もそういうふうに思いますので、その点はぜひよろしくお願いをしたいと思います。
○遠藤部会長
　そのほか、ございますでしょうか。
　それでは、樋口委員お願いします。
○樋口委員
　ちょっと問題がずれるようですけれども、せっかく参考資料１の社会保障国民会議における議論の整理の中の12ページでございますが、「個人の尊厳が重んぜられ、患者の意思がより尊重されるために必要な見直し、人生の最終段階を穏やかに過ごすための環境整備」というところで、リビングウィルや延命措置などについての御議論、あるいは御議論の提出があったやに伺いましたので、本日は部会長の許可を得まして、皆様方に私どものNPOが行いました「人生最期の医療に関する調査の結果について」という資料を配らせていただきました。ご覧いただきたいと存じます。ごく簡単に説明させてください。
　このところ、厚労省やさまざまな学会が、特に高齢者の命の終わりについて議論や調査をしていることは皆様御存じだと思います。それはそれで結構なのですけれども、私たちはやはり命の主人公である普通の市民がこうした調査企画し、実行し、その結果をもってこの命の終わり方という国民的な論議に加わりたいと思い、このような調査をいたしました。国がやるようなサンプリング調査ではございませんが、私どもの機縁法的な調査であっという間に5,370人のサンプルが集まりました。
　今まで特に日本人、特に戦後の高齢者は戦争で余りにも大勢の死を見過ぎたものですから、戦後の67年間、死から目をそらして、生きることにのみ力を注いできたという気がいたします。それは、命を大切にできる平和な時代のありがたい恩典でございます。一方で医療側のあり方を含めまして、高齢期の最期のあり方を自分たち自身の意思というよりも、医療や周囲に「お任せデス」にしてしまったのではないか。自分自身の人生の総仕上げである「私のデス」として考えたいと思ってこういう調査をしたわけでございます。細かいことはあとでデータを見ていただきたいのですが、基本的に次のことを聞きました。
　回答者は10代から90代まで。約53％が60歳以上です。あなたが回復不能で、コミュニケーションができない状況にあって、かつまた病状が悪化するとき、次のような措置をしてほしいか、してほしくないか。心肺蘇生が71.3％、人工呼吸器86.6％、胃ろう85.4％、鼻チューブ86.9％が希望しておりませんでした。
　男女の差というよりも年齢や経験の差がくっきりしておりますことと、医療関係者のほうが否定的な意見、してほしくないという人が多く、年齢的には高いほうが、かつ看取りを経験した人にしてほしくないという人が多うございました。
　では、そういうことを皆と語り合ったり、書面にしているか。いわゆるリビングウィルの問題でございますが、語り合って意思を伝えている人というのは31％いたのに対して、書面にしている人というのはわずか5.3％でございました。
　しかし、これから書面にしたいとか語り合いたいという人は半数を上回り、それも看取り経験のある人に書面にしたいという希望が格段に高くなっておりました。
　私たちは、一体人間の死の基準がどうあったらいいかというところまで踏み込む気はございません。
　しかし、私たちが自分の最期のあり方ということ、終末期の医療にどのようなものを望むかということを言葉に出して語り合い、最終的には個人の意思というものを書面にし、それが医療関係者も含めて尊重されるような、そんな社会をつくりたい。
　長寿の総仕上げとしての最期へのこうした調査が、もちろん多様性を前提とした本人の意見・尊重の新たな看取り文化の形成につながることを願いましてこのような調査をいたしましたので、ぜひもし社会保障国民会議でも部会長にお含みおきいただければ大変幸せだと思っております。以上でございます。
○遠藤部会長
　ありがとうございました。
　予定していた時間に大体なっておりますけれども、ただ、前回申し上げましたように、国民会議の議論に対して当部会としての議論は本日と前回で大体終了して、次はそれらをまとめた形で皆様にお諮りするという予定になります。そういう意味では大変重要だと思っておりますので、まだ言い足りない部分があれば若干時間を延長させていただいてお受けしたいと思います。
　それでは、岩村部会長代理お願いします。
○岩村部会長代理
　時間も過ぎているので、簡潔にしたいと思います。
　まず、資料１の11ページの「70-74歳の医療費自己負担について」のところです。これは、何人かの方からもありましたように、もう既に決まっていることでもありますので、段階的に速やかに実施すべきだと思っています。
　それから、高額療養費のところについては、今後どういう見直しをしていくかということについてはいろいろ議論があると思いますけれども、例えば年収によって月単位での給付の限度額を引き下げるということを考えるにしても、その対象者の範囲とか幅をどうするか、あるいは、所得区分を細分化するかといったようなことを考える必要があり、その際、保険者への財政影響であるとか、必要な財源の確保といったものも含めて考えるべきだろうと思います。
　それから、あとは全体的なことですけれども、高齢者医療制度については私も座長としてかかわったことは確かなんですが、ただ、今このように国保についても、あるいは医療計画その他についても、いずれにせよいろいろな形で動かし始めているし、また動こうとしているところでもありますので、さらにそれに加えて制度の見直しをするということになると、恐らく現場は混乱するだろうと思います。そういう意味では、現行制度を前提としながら、その改善ということを検討していくほうが、より適切かと思っています。
　それから、先ほど来議論がありました国保の保険者ですけれども、私自身は財政運営という観点からすると、都道府県のレベルに持っていくことが適切だろうとは考えています。
　ただ、保険者の役割全てを都道府県に持っていくということになると、前回も指摘しましたけれども、法制面での整理ということもさらに必要でありましょうし、さらに保険料の賦課ベースが現在市町村で非常に違うといったことをどう整えていくかとか、そういう一見、細かいようで非常に本質的な問題というものが存在していると思います。
　そういう意味では、都道府県を保険者にするのか、あるいは市町村を保険者にしたまま財政運用の都道府県化を進めていくのかとか、あるいは広域連合にするかといったようなことについて、法的観点のほかにもメリット、デメリットといったものをさまざまな角度から検討、考察した上で結論を出していく必要があるのだろうと思います。
　もう一つ、やはりこれは前回も申し上げたんですが、きょうも話題になった介護と医療の連携という観点からすると、介護保険のほうは地域包括ケアということで、より狭い地域のほうに持っていこうといったときに医療保険のほう、特に国保を都道府県単位の保険者にするというところの連結というのが、私にはどうしてもうまくイメージが沸いてきません。
　あとは、財政基盤との関係で言いますと、やはり市町村によって非常に財政力の差がある中で、単純に公費を追加的に投下するというのでは余り効果的な問題の解決にはならないかと思いますので、必要な公費の投入規模であるとか方法とか対象、さらには財源のあり方についても十分に考える必要があるだろうと思います。
　さらに、最後にスケジュールです。これも前回申し上げたところでありますが、やはり医療法の見直しとの関係などもあり、さらには準備期間ということも考えると、いずれにしろ、国保のさらなる見直しということをやろうとしても、その施行というのはかなり先になってしまうのではないか。例えば、2020年以降になってしまうのではないかと思います。
　その辺も含めて、今後どういうふうに検討していくかということが、この部会でも議論が必要だろうと思っております。以上でございます。
○遠藤部会長
　どうもありがとうございます。ほかにございますでしょうか。
　岩本委員、お願いします。
○岩本委員
　前回欠席しましたので、国保の保険者について発言できなかったので少し発言します。
　私は岩村先生の御意見にかなり近いので、重複する部分は省きまして別の論点で都道府県を保険者にすることによって懸念されることを１点申し上げたいと思います。
　本日、「医療関連データの収集・分析」、あるいは医療・介護の連携ということが議論されましたけれども、法的にどう整理するかは考え方があるかと思いますが、保険者がレセプト情報を保有しているという形に多分整理されるのが一番普通だと思います。
　レセプトデータというのは非常に機微にわたるデータですので、その所有者以外の方に簡単には渡らないということを担保しなければいけない性質のデータだと思われます。そうしますと、国保の保険者が県になりますと、県がレセプト情報の保有者になるということです。それで、介護保険は市町村がレセプト情報を持っている。それから、後期高齢者は広域連合がレセプト情報を持っているという状況になると思います。
　医療・介護の連携を、データに基づいて、根拠に基づいて施策を打っていくということであれば、そこの基礎となるデータも連携をとらなければいけないということになるかと思います。現実は余り活用されていないので、それで余り重点が置かれていないと思いますけれども、現在、市町村が国保、介護保険の保険者であることによって市町村にその２つのデータがあって、潜在的にはこの２つを結びつけてさまざまなことを考えられる余地があるということなんですけれども、これが変わってしまうという点が懸念されるということを一言申し上げたいと思います。
○遠藤部会長
　ありがとうございました。ほかにございますか。よろしゅうございますか。
　ありがとうございました。先週に引き続きまして、非常に活発な御議論をありがとうございました。
○白川委員
　済みません。部会長、一言、別件でよろしゅうございますか。
○遠藤部会長
　結構でございます。白川委員どうぞ。
○白川委員
　たしか昨年の11月の医療保険部会で、産科医療補償制度について懸案事項が非常に多いということもありまして、この医療保険部会で取り上げていただきたいというお願いをしたと思いますが、もう半年ぐらい経っておりますので、進捗状況等につきまして日本医療機能評価機構、あるいは医政局でも結構でございますが、進捗状況や検討状況について報告をお願いいたします。
○遠藤部会長
　確かにそうでした。
　小林委員、どうぞ。
○小林委員
　私からも、ぜひそれをお願いしたいと一言、申し上げます。
○遠藤部会長
　では、事務局にお尋ねしますが、次回予定しております当部会に間に合うかどうか、ちょっとわかりませんが、それはどんな感じでございましょうか。
○濱谷課長
　次回の５月27日には多分、間に合わないと思います。きょう医政局も来ておりますけれども、聞くところ、６月以降に財政見通しなどをつくる予定だと聞いておりますので、その見通しなどができてから当部会に御報告をいただければと思っております。
○遠藤部会長
　白川委員、いかがですか。恐らく、白川委員のお考えは、その新しい見直しをするというよりも、緊急的に対応するという話であったので、それについてどういう対応をしたのかということをまず報告してほしいということですね。
○白川委員
　おっしゃるとおりでございます。たしか、昨年の11月には、保険会社との契約について見直しをしてほしいという要望をいたしましたので、それがどうなったかという結果を伺いたい。
　それから、たしか当初は21年１月にこの制度がスタートしましたけれども、５年経ったところで見直しというスケジュールになっていたと思います。そうすると、もう来年の１月に見直しということになると、検討期間も一定程度必要だろうと思いますので、５月27日が無理であれば６月でもやむを得ないと思いますが、なるべく早めにぜひ御照会をいただくように企画をしていただければと思います。
○遠藤部会長
　それでは、そのように医政局と調整をしていただきたいと思いますので、事務局よろしいでしょうか。
　では、神田審議官は医政局も所管しておりますから。
○神田審議官
　先ほど総務課長が申しましたように、差し当たっては事務費を削減するということで、年末には契約更新をしているということでございます。
　それから、21年から始まりまして５年経ったところでということですが、発生率そのものは５年間の状況を見てということでございますが、それを６月に向けて発生率等について今、評価機構のほうで精査をしているというふうに承知をしておりますので、その状況も踏まえて御報告するということですと、ある程度そこの議論の方向性が見えたところで御議論いただいて、この場でまた御議論いただければと考えております。
　いずれにしろ、その状況を見てこの場で御報告をさせていただくようにしたいと思います。
○遠藤部会長
　白川委員、いかがでしょうか。よろしゅうございますか。
（白川委員　うなずく）
○遠藤部会長
　それでは、そのように御対応いただければと思います。
　次回は、前回と今回の皆様方の御意見を整理したものをお出しして皆様にお諮りするという形にさせていただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　次回は、５月27日月曜日16時から、全国都市会館で開催をする予定でございますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　本日は、どうもありがとうございました。