2013年2月27日　第２３８回中央社会保険医療協議会総会議事録

○出席者

○議題

○議事

○森田会長
　おはようございます。
　皆さんおそろいになりましたので、ただいまより第238回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
　まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は石津委員、藤原専門委員が御欠席です。
　それでは、早速ですが、議事に入らせていただきます。
　まず初めに「医療機器の保険適用について」を議題といたします。本日は保険医療材料専門組織の松本委員長にお越しいただいておりますので、松本委員長より御説明お願いいたします。よろしくお願いいたします。
○松本委員長
　それでは、説明いたします。中医協総－１の資料をごらんください。
　１ページ目にありますのは製品の一覧表です。今回の医療機器の保険適用はC1が2種類です
　２ページ、１つ目の製品はアクティブアーティキュレーションE1です。
　４ページ目の製品概要をごらんください。本品は人工股関節置換術において使用されるライナーであり、寛骨臼カップ及び大腿骨ステムのヘッドと組み合わせて内面・外面に摺動面を有する二重稼働システムを形成します。
　摺動面が内側と外側の二重になっているため、関節可動域が大きくなり、そのことによって脱臼抵抗性が向上することが期待されます。
　価格につきましては、本品は既存の製品より脱臼率が低減することを評価し、有用性加算５％を加算して７万9,200円といたしました。外国平均価格との比は0.47です。
　２つ目の製品は５ページ目のリストレーションADMです。
　７ページ目の製品概要をごらんください。本品は人工股関節置換術において使用される寛骨臼カップと寛骨臼インサートであり、本品も内面・外面に摺動面を有する二重稼働システムを形成します。
　機能についても摺動面が内側と外側の二重になっていることから、関節可動域が大きくなり、脱臼抵抗性が向上することが期待されます。
　価格につきましては、本品も既存の製品より脱臼率が低減することを評価し、それぞれ有用性加算５％を加算して、寛骨臼カップが15万3,000円、寛骨臼インサートが７万9,200円といたしました。なお、外国平均価格との比はそれぞれ0.89、0.84です。
　今回御説明いたします内容は以上です。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　事務局から補足があればお願いいたします。
○井上医療課企画官
　特にございません。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明について御質問、御意見等ございましたら、どうぞ御発言お願いいたします。特にございませんか。
　それでは、御質問はないようですので、本件につきましては中医協として承認することにしたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいま御説明のありました件につきましては、中医協として承認することにしたいと思います。松本委員長におかれましては、どうもありがとうございました。本件に係る議論は以上といたします。
　続きまして「平成24年度DPC評価分科会における特別調査について」を議題といたします。
　本日はDPC評価分科会の松田分科会長代理にお越しいただいておりますので、松田分科会長代理より御説明をお願いしたいと思います。
○松田分科会長代理
　説明させていただきます。
　このたびDPC評価分科会におきまして、平成24年度DPC評価分科会における特別調査について検討を行いましたので、報告いたします。中医協総－２の資料をごらんください。
　「１．背景」にございますとおり、本調査は次回改定に向けて適切なコーディングを推進するための体制を検討するに当たり、実際の医療現場におけるコーディングの現状や、現在DPC評価分科会で議論されておりますDPCコーディングマニュアル案に対する医療現場の意見を収集することを目的としております。
　本調査の調査方法ですが、DPC評価分科会へ医療機関を招聘して行うヒアリング調査と、対象医療機関へ調査票を配布して行うアンケート調査、この２種類を設定しております。
　ヒアリング調査につきましては、DPCの適切なコーディングに向けて先進的な取り組みを行っている医療機関を日本病院会などの関係団体から御推薦していただきまして、適切なコーディングに向けた取り組みをお伺いする予定です。
　一方のアンケート調査ですが、平成23年度のDPCデータに基づいてコーディングの傾向が他の医療機関と異なっている医療機関に対して、その理由やコーディングマニュアル案を適用した場合の問題点をお伺いする予定です。
　２ページ目の中ほどに、１～５まで集計対象としたDPCコーディング及びICD10のコーディングを記載しております。なお、対象医療機関数は約130件であります。
　３ページ目からは、医療機関の具体的な抽出方法をお示ししております。
　まず心不全のコーディングにつきましては、心不全症例が年間120症例を超えている医療機関であって、心不全のコーディングがなされた症例のうち、併存病名に心筋症や心筋梗塞が含まれる割合が高い10医療機関を対象としております。
　その他の４項目につきましては、全症例に占める各コーディングの割合が高い医療機関を対象としております。
　５～７ページにかけて箱ひげ図を提示しておりますが、箱ひげ図の中でアスタリスクで表示されている極端な値に該当する医療機関になります。
　14ページに箱ひげ図の見方を用意しておりますので、適宜ごらんください。
　９ページ目より、アンケート調査の調査票の案を示しております。なお、このアンケートは医療機関の負担軽減と集計の観点から、電子ファイルベースで行う予定にしております。
　10ページ、ここからが実際の調査項目となっており、該当コーディングが他の医療機関と比較して高い結果となった理由あるいはコーディングマニュアル案を用いた場合にどのような問題点が出るのか、これを問２で記載していただきます。
　続きまして問３でコーディング手順や院内の体制について記載をお願いしております。
　最後に問４で適切なコーディングを行うための取り組みや、制度として対応してほしいことを記載していただきます。
　以上が平成24年度特別調査の案になります。御審議のほどよろしくお願いいたします。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　事務局から補足はございますでしょうか。
○井上医療課企画官
　調査のスケジュールについて補足をいたします。
　本日総会で承認をいただけましたら、ヒアリング対象医療機関の推薦依頼、調査票の発想準備に入らせていただきたいと思っております。
　ヒアリング調査につきましては日程調整が必要となりますが、おおむね１～２カ月以内の実施を目途としております。その後、アンケート調査の結果とあわせて25年夏までに取りまとめを行う予定でございます。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問等ございましたら御発言お願いいたします。いかがでしょうか。
○万代委員
　２つ質問させていただきたいと思います。
　１つは１ページ「１．背景」の２つ目の○にございます３行目のDPCコーディングマニュアルでございますけれども、これにつきましては今の御説明でアンケート調査に添付して送るということでございますが、そのコーディングマニュアル案につきましては中医協総会で御案内があったかどうかということで、もし御案内がないのでしたらアンケートを発送する前に私どものほうにもお知らせいただければと思うのですが、その点いかがでございましょうか。
○森田会長
　事務局お願いいたします。
○井上医療課企画官
　承知いたしました。まだ今これは案の段階でございますので、分科会で案をさらに検討して、最終的なものとなってからという形にさせていただければと考えています。
○森田会長
　よろしゅうございますか。
○万代委員
　案とついていますので、まだ検討中だということは理解いたしますので、そのアンケート発送前にお知らせいただければと思っております。
　２つ目でございますけれども、御説明を聞いて調査対象となるコードにつきましては十分理解いたします。ただ、これは外れ値的なところでそれを抽出して、精緻化に役立てられないかという考え方だろうと思っておりますが、それはそれとしまして現場でコーディングする場合に、現場の医師がどちらのコーディングを使ったほうがいいか迷う。特に副傷病との絡みで少しどちらを選んでいいかというところから必ずしも精通していないところがございますので、そういった状況がある場合に近接したコーディングでどちらにしていいか迷うときに、そこのところである程度決めなくてはならないことになりますので、その決めたときに本当に正しいコーディングがなされているかということも検証していくべきかなと考えております。
　具体的に例えば申し上げますと、私の消化器外科の領域では胆石が非常にポピュラーな疾患でございますので、胆石に関するコーディングはメジャーのMDCの２けたで申し上げれば消化器の06で、その下の胆石は選択肢が幾つかございますけれども、代表的なもので申し上げれば060330が普通の胆石のコーディング。060335というのが炎症の強い非常に痛みがあるとか、胆のう炎があるとか、胆のうが破れてしまったとか、そういったものに対するコーディングでございます。
　これにつきましては私自身もスタッフがどのようなコーディングをしているかということを調査しておりますけれども、おおむねきちんとやっているのではないかと思いますが、それでもこの患者さんは胆石があるけれども、それが胆のう炎があるかないかという判断につきまして、微妙に医師によってずれがあるのではないかと思ったりいたしますので、まとめて申し上げますと、比較的近接した病態のコードについても検討していただく。そういうようなことも１つの精緻化の方法としてあり得るのではないかと思いますが、その点についてはどのような検討をされているのか教えていただければと思っております。
○森田会長
　これは松田分科会長代理からお答えいただけますか。
○松田分科会長代理
　研究班としましては、このマニュアルをつくるに当たりまして、そのような近接するものについても検討しておりますので、それを踏まえてヒアリング等でお聞きするような形になろうかと思います。
○森田会長
　よろしゅうございますか。では、嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　８ページに調査方法が書いてありますので、松田先生に基本的なことを質問させていただきますけれども、基本的にはこのコーディングが不適切ということが一番最初に書いてあるのですが、この意味を１つ教えていただきたいと思うのです。不適切という意味です。どういうことが一体不適切なのかどうか。まずそれを質問したいと思います。
○松田分科会長代理
　例えば心筋梗塞とか、そういう病態が明らかな場合にはICD10のコーディングでも、DPCのコーディングでも、そちらのほうでコーディングすることがルールになっております。そういう病態がはっきりしているにもかかわらず、心不全でコーディングしてしまう。そのようにDPCの上６けたでかなり大きくずれてしまうような場合は、これはいわゆるコーディングの仕方のところで少し問題があろうかという形で判断しております。
○嘉山委員
　わかりました。どうもありがとうございます。
　そうすると、要するに病態になるべく近い正確なコーディングをしてもらおうということで調査をされると思うのですけれども、この調査内容にその目的を達するような調査項目が挙がっていますが、12ページに勤務職員の数とか診療情報管理士の数等が挙がっていますけれども、これは病態を正確に判断するという意味で、これを調べるのはどういう意味があるのか。
　というのは、平成24年３月19日付で厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法の一部改正等に伴う実施上の留意点についてという中に、このコーディングに関しては主治医が判断するものと注意書きがあるのです。つまり、もっと別の項目で例えばモニタリングをして、実際に病院に行って患者さんの状態とコーディングがどのくらいずれているかということを見たほうがいいのではないか。目的から言うとそう思うのですが、その辺はどういうふうにお考えでしょうか。
○松田分科会長代理
　委員のおっしゃるとおり、DPCのコーディングに関しましては主治医が決めることになっておるのですけれども、ただ、臨床医が必ずしもICDコーディング等に確実な知識を持っているわけではございませんので、私どもとしては推奨するやり方として院内で医師がまず決めた後、ICD10等の専門家であります診療情報管理士のほうでその内容をチェックしていただく。あと、DPCのコーディングに関しましてオーダーした手術等を医師がコーディングするときに忘れてしまうことがございます。これにつきましてはいわゆる通常どこの病院でもそうだと思うのですが、医事課で診療報酬を請求するときに、この医療行為が抜けていますよという形のチェックを入れて、最終的にその主治医がコーディングをもう一回確認して提出する形になっておりますので、そのような運営をしているような病院の場合、施設の場合には非常にコーディングのミスが少ないことは大体わかっておりますので、そういうことで今回、職員の活動を調査させていただくところでございます。
○嘉山委員
　そうすると、総－２の最初の背景に書いてあるコーディングの質というのは、いわゆる医師が忙しいとか、これに全部精通しているわけではないので、それを補うようなシステムを持っていれば今後評価していく方向になるのでしょうか。これは事務局のほうがいいかと思うのですが。
○森田会長
　事務局お願いします。
○井上医療課企画官
　今の嘉山委員の御質問の評価というのは、恐らく診療報酬上の評価と理解いたしました。基本的にコーディングというのは適切になされていることがベースというか、ミニマムリクワイアメントというのが我々の基本的な立場ですので、現時点でそれを診療報酬上、特別に評価すべきとは私どもは理解しておりませんが、いずれにしても中医協での今後の御議論だと考えております。
　以上でございます。
○嘉山委員
　最後の質問ですが、カットオフ値などに出ているのですけれども、これは病院の性格だとかそれも調べますよというふうに目的では書いてあるのですが、このカットオフ値から病院の性格だとかをどういうふうに判断されるのか。判断の方法を教えていただければと思います。単なる統計上のカットオフ値だけでは、なかなか難しいのではないかというのが私の感想です。
○松田分科会長代理
　まさにその前のところ、12ページにございます、どのような体制でやっているのかということを、これを病院の特性というふうに考えまして、外れているようなコーディングをしているところが、これは別にペナルティということではなくて、どのような体制でどういうふうにやっているのかということをクロスさせて、その特性を出していこう、明らかにしていこうということでございます。
　その上で現行のコーディングマニュアルで記載が不足しているところを私どものほうで少し修正させていただいて、より正確なコーディングにつながるようなマニュアルをつくろうということがもともとの目的でございますので、例えばこういう施設が望ましくないとか、そういうことをやろうとしているものではございません。あくまでその病院の中で、各病院でコーディング委員会というものが年に数回開かれることが決められておりますけれども、そういうものの運用体制なども含めて、コーディングに関する正確性を組織としてどのくらいきちんとやっているのかということを分析しようというものでございます。
○嘉山委員
　ありがとうございます。
　そうなりますと、先生の目的は非常に私も理解して、いいことだと思っているのですけれども、それがこの統計だけでできるのかなと。例えば８ページの調査方法の３番目にコーディングの状況が他の医療機関と異なっていた理由を、この調査票からだけで抽出できるのかというのが疑問なのです。それをどういうふうに抽出されるのか。
○松田分科会長代理
　コーディングが少しずれてしまうというのは、恐らくマニュアルで記載されている方式と考え方が違うところがあるのだろうと思っておりますので、そこの部分をまず１つ明らかにしていく。その結果を踏まえまして、ヒアリングでの先進的な事例をやっているところの事例とあわせて比較検討していくことによって、どうしてそのような偏りが生じてしまうのかという原因を明らかにして、それをコーディングマニュアルに反映させていく。ですから先進的な取り組みと少しずれてしまっている事例についての比較をすることによって、多分マニュアルの記載に問題があると思いますので、そこのところをきちんと直していく。それが今回の調査の趣旨になります。
○嘉山委員
　反対に言いますと、私事で申しわけないのですけれども、うちの大学病院がかなりそういう点がいわゆる不適切で、取りっぱぐれているのです。ですから、これをちゃんとやっていただければ、かなりちゃんとなるのではないかと思いますので、その辺をちゃんと考慮してやっていただきたいと思います。
○森田会長
　よろしいですか。それでは、白川委員、どうぞ。
○白川委員
　今回提案のヒアリング、アンケートにつきましては、ぜひとも進めていただきたいということで、基本的には賛成でございます。背景のところで嘉山先生もおっしゃった不適切なコーディングについては、いわゆる単純なミスと、いわゆるアップコーディングがあると思いますが、現実問題としてこれが審査支払機関でありますとか、あるいは保険者がチェックできるかというと、DPCの仕組みから言うとかなり難しい。正しいコーディングがなされているかどうかは病院でチェックしなければわかりません。
　DPCは、医療機関を信頼してコーディングをお任せする仕組みでございますので、我々も医療機関を信頼したいと思っております。ただ、現実的には不適切な事例も存在するわけです。お願いといたしましては、アンケートは箱ひげ図で外れ値に位置する医療機関野中から行う方向のようでございますが、多分アンケートに若干指導的な意味もあるのではないかと思っております。また、ICD10のコードの中で、代表的な疾病について、例えば、Ａ病院は心不全については箱ひげ図上この位置ですよ、ということを1年に一度お知らせするといったことを慣例化するのはどうでしょうか。各病院がそれぞれ判断の理由に基づいてコーディングをやっている状況は、マニュアルが発行されれば若干均一化されると思います。現状、各病院の判断理由に基づいてなされているコーディングが間違いだとか正しいという話ではなくて、全体から見ると若干外れているとことを認識してもらったうえで自分のところはどこがどう違うんだということをチェックしていただくいい機会になるのではないかと思いますので、各病院のコーディングの位置づけを定期的にお知らせするというような仕組みを考えていただくことをお願いをいたします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　今のは調査そのものよりも、それに付随した。
○白川委員
　そうなのですが、そういう考えがないのかどうか、事務局にも御意見を伺いたいと思います。
○森田会長
　事務局、お願いします。
○井上医療課企画官
　ただいま白川委員からいただきました御意見につきましては、DPC評価分科会において議題として検討させていただければと考えております。
　以上でございます。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。花井十伍委員、どうぞ。
○花井十伍委員
　今の白川委員のお話とも関係あるのですけれども、直接調査には関係ないのですが、このようなアンケートとかマニュアルによってかなり標準化、もとともDPCは標準化なのですけれども、うまく是正されたかという比較をするために現状どの程度、例えば診断分類群はこうではないかといって修正しているケースがあると思うのですが、それがどのぐらいあるというのは事務局としては把握できるものなのですか。もちろんその中には事務的な単なるミスなども全部入ると思うのですけれども、恐らくこれはこちらの分類群ではないですかということを返して、病院側が修正してやっているというケースがあると思うのです。そのケース自体が大体件数がもしくはサンプリングするのか何かわかりませんが、実数として把握可能なものか。余りにも膨大で把握可能でなければ、例えばどこかの基金の支部では可能で、これをやった後はこれだけ減りましたよとか、割と実数として比較できるので、そういうことは可能なのでしょうか。
○森田会長
　事務局お願いします。
○井上医療課企画官
　現状では今、御質問いただいたようなデータというのは、事務局では把握をしておりません。
○花井十伍委員
　診断分類群のコーディングをどのくらい直しているかということについては、数として把握していないということですね。
○井上医療課企画官
　ただいまの御質問は、病院が支払基金に提出した、この診断分類ですといったものが、その後、支払いの審査の過程で何％ぐらい支払基金側と病院側とのやりとりによって修正されているかというデータがあるかということと理解いたしました。そうしたデータについて、事務局では承知をしておりません。
○花井十伍委員
　そうですか。
○森田会長
　関連してですね。
○安達委員
　今の花井委員の御指摘は、私は京都の実情しか知りませんけれども、支払基金にはデータがあるはずなのです。
　白川委員御指摘のように、DPCは基本的に医療機関の判断を信用してやっている。実際の審査はどうなのかというと、主たるコーディングを決めておいて、併存病名は４つまでしか書けないのです。だからそれ以外に５つ目、６つ目があっても書けませんから、それに類するであろう医療行為があっても、それはその病状があったのでしょうねという前提のもとで審査をする仕組みですので、その中では要するに白川委員がおっしゃるように医療機関に対する信頼性というものがある。
　その中で私が審査していて、ごくまれに、明らかにこれは不適切、しかもひょっとしたら白川委員も御指摘のアップコーディングに類するものではないかということを審査員が審査員間で１人で判断しないで、そういう場合はお互いに協議することがあります。ただし、そのケースが非常にまれだということは事実でありまして、大半は適切なコーディングでやられているか、もしくは審査判断上は適切なコーディングと理解せざるを得ない状況であるということは事実だろうと思いますし、それがまれであるという現象は別に京都特有のことではないだろうと思っておりますが、いずれにしてもそれは基金本部にはデータはあるだろうと思います。
○花井十伍委員
　ということは、いわゆる調査の１ページの背景の１つ目の○にあるところの不適切なコーディング例そのものが今、安達委員がおっしゃったまれなものを指しているという理解でよいのですか。
○安達委員
　とかく皆さんの視線もアップコーディングのほうにばかり行くのかもしれませんが、嘉山先生おっしゃるように実は山形大学はダウンコーディングがいっぱいあってという話です。
　私はかつていわゆる厚労省がやる中央、都道府県との共同での共同監査に立ち会ったことも何度もあるのですけれども、その中でも特に基幹病院クラスは来られた医療指導官が最後の講評のところで、この病院は取れるものを請求していない。こんなことで何ぼ公立の病院だって成り立ちますかという異例の指摘をして帰られたこともあって、特にこういう基幹病院においてはダウンコーディングもあるのかと。昨晩も嘉山委員のそのお話を聞いて、改めてその認識を持ったところでございますので、このマニュアルの「不適切な」というのは、正確にという意味で言えば両方ともちゃんとやってくださいという意味だと私は理解しております。
○森田会長
　花井委員、よろしいですか。
○花井十伍委員
　わかりました。ありがとうございます。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　先生にお聞きしたいのですけれども、実際にこういう正確というか、間違えてしまうのは、ICD10が現状の医療と病名がかなり乖離しているのです。私もICD11の委員なのですが、今11に変えているのですけれども、欧米の概念と日本の概念が違うものもありますので、今後ICD10を中心にしてDPCのコーディング、今回コーディングマニュアルを我々にいただいて評価できるということなので、非常に嬉しいことなのです。正確になると思うので、今後もICD11が今、進んでいないのでいつできるかわからないのですけれども、国際基準のコーディングを中心にやっていくおつもりですか。
○森田会長
　お答えいただけますか。
○松田分科会長代理
　基本は国としてどの分類を使われるかだと思っています。ですから国がICD10を使って行く以上は、私どもとしてはDPCの点数表はICD10でつくっていかなければいけないだろうと思っています。また、それが11になるということであれば、その11に対応した点数表をつくっていくことになります。ただ、委員のおっしゃられたとおり幾つか問題点がございますので、実は現行のDPCの分類の基礎となっております様式１でも付加コードというものを後ろにつけていただいています。要するにICD10で把握し切れないものにつきましては、後ろのほうに付加コードをつけていただく形で正しいコーディングにつなげます。
　例えばメラノーマですとか部位が特定できないものがございます。そのようなものについては後ろのほうに部位を入れていただくとか、そういう形でDPCの分類上、付加コードみたいなものをつけたものがいいものについては、様式１でそういうものをとるようにして、現行のICD10が持っている問題点に応える工夫をしておるところでございます。
○嘉山委員
　お願いなのですけれども、現場の医師の負担をなるべく少なくするような、スマートな制度をつくっていただきたいと思います。
○森田会長
　万代委員、どうぞ。
○万代委員
　先ほどの外れ値のことから、どうもそれが不適切だと言っておられるわけではないと思いますけれども、議論としてそういうふうに聞こえなくもないものですから、現場として一言だけコメントさせていただきたいのは、前回の総会でもございましたように、在宅医療のところでございますが、人は高齢化するにしたがいまして複数の病気をお持ちになる。これは当然だということで一応この場でも受け入れられたわけでございますけれども、それをDPCのコーディングは１つにしろと言われておりますので、現場としては非常に悩む場合がございます。
　したがいまして、例えば心筋梗塞で入院してきて検査をしているうちに肝臓がんが見つかったという場合に、どちらを一番医療資源を投下した病名とするかということとにつきましても、現場では悩む。そういったようなことがいろいろございますので、そういったようなことも含めて今回調査いただくという趣旨と理解しておりますので、白川委員ありがたく現場の判断を尊重いただけると言っていただけましたので、その尊重をした上で、それがどのような考え方でDPCのコーディングをしているかということを今回調査でするということでお願いしたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　私の発言で若干誤解があったかと思います。私は外れ値だから不適切だと言っているつもりは全くございません。コーディングの質を高めていかなければいけない。各病院にいろいろなお考えがあるのでしょうが、基本的にDPCは医療の標準化が１つの大きな目的だと考えておりますので、そういうことから言っても個々のDPCのコーディングについて判断するのは、正直言ってかなり難しい。統計的な手法で各病院の位置づけを明らかにしたうえで病院の中でいろいろ議論をしていただいて、コーディングの質を高めていただく。そういう仕組みをつくっていくべきではないですかというのが私の意見でございます。
○万代委員
　それについては全く大賛成でございまして、そのように受け取っておりますが、まさにそのことをしていこうということで合意いただければということでございます。
○森田会長
　事務局、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　今、コーディングのマニュアル案ということで御議論いただいておりますが、まず誤解があるかもしれないので申し上げておきますけれども、現時点でのマニュアル案というのは、まだ分科会の中でそんな煮詰まったものではなくて、研究班の試案みたいな段階でございまして、その試案的なものをつくったのだけれども、今、万代先生とか２号側の委員の先生方がおっしゃるように、さまざまな現場の状況があるだろう。そういうものも踏まえながらマニュアルに反映させていくという段階のものだということを、まず御理解いただきたいと思います。
　最終的にはもちろんコーディングの質を上げて、同じ病状であればどこの病院であっても同じコーディングができるような、そういうものを目指していくということだということで、先ほど万代委員からアンケート案がほしいというお話がございましたけれども、そういう非常にプリミティブなものなので、委員全員というよりも万代委員に個別にということでよろしゅうございますか。いずれもう少し分科会の中で煮詰まってくれば、それはこちらのほうには挙げさせていただきますけれども、もちろん万代委員以外にも送っていただきたいという方がいらっしゃいましたら、もちろんお送りしますが、現時点ではそういう非常に未熟な段階ですので、もう少しある程度煮詰まってきてからのほうがいいかなとも思いましたので、それは御確認でございます。よろしくお願いします。
○嘉山委員
　それは当然全員に配るべきだと思います。公益側も。１号側も全員に配ったらいいのではないですか。例え正式なものでないとしても、ドラフト案でも出すべきだと思います。
○宇都宮医療課長
　わかりました。御要望ございますれば、それは送らせていただきます。
○森田会長
　ほかによろしいでしょうか。
　それでは、まだ未熟なものについてかなり突っ込んだ議論がなされたように思いますけれども、きちんとドラフトであるということを前提にして、皆さんの御意見を聞くという形で進めていただきたいと思います。よろしいでしょうか。
　ありがとうございました。それでは、他に御質問はないようですので、本件につきましても調査をすることについては御承認いただいたということにしたいと思いますが、よろしゅうございますね。ありがとうございました。
　それでは、松田分科会長代理、ありがとうございました。本件に関する議論はこれで終了いたします。
　それでは、続きまして「平成26年度診療報酬改定に向けた医療技術の評価・再評価に係る評価方法等について」を議題といたします。
　本日は医療技術評価分科会の吉田分科会長にお越しいただいておりますので、吉田分科会長より御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○吉田分科会長
　よろしくお願いします。
　では、次回、平成26年度の診療報酬改定に向けて、医療技術の評価・再評価について一昨日、医療技術評価分科会にて議論して、資料のような案として御提出いたします。資料は中医協総－３、技－２というものです。
　医療技術の評価・再評価は今まで学会等からの提案書を参考にして、医療技術分科会で検討、評価を行って、本中医協総会に御報告してまいりました。次回改定においても同様のやり方で進めることとしたいと思いますけれども、一部変更というか追加がございますので、よろしく御検討をいただきたいと思います。
　特に医療技術の対象技術の範囲ですが、提案書の様式を一部変更いたしまして、具体的に出したいと思います。その具体的内容ですけれども、２ページ目に評価の対象技術。今までは医科歯科とも在宅医療から病理診断までと限定されておりましたので、相当医学管理に対する要望があったのですが、全て自動的にオミットしてまいりました。
　今回から医学管理に対して評価・再評価すべきエビデンスを持った技術があるかどうかということを対象に加えていただきたい。それが１点でございます。
　また、提案書ですけれども、ほとんど今までと同様ですが、学会の提出を求めますけれども、提案書の様式を主に４点変更したいと思います。
　１つ目は提案した各学会の担当者氏名や連絡先等を、提案書本体から離しまして表紙に移行すること。わかりやすくしたいということです。
　２つ目は、提案した技術に関連して減点や削除が可能な技術を記載する欄を設けたこと。これは各学会に聞きますと結構古い手術、処置でやっていないというものが結構あるそうです。どこかの時点でまとめてくれというので、この分科会でもって提案書の中に項目を入れました。
　３つ目は、詳細版の様式に当該技術に使用する医薬品、医療機器、体外診断薬について記載する欄を設けました。
　４つ目は、保険既収載技術用の詳細版。これは既収載でもなかなか評価ができないということがありますので、できれば詳細版を新たにつけてほしい。
　今後のスケジュールは資料の３ページ目に記載されておりますけれども、前回改定と同じようなスケジュールになっております。
　４ページ目は、以上の御説明した内容を１枚のポンチ絵にしたものです。こういう具合にしたようなものをわかりやすく提示したい。
　５～14ページは先ほど御説明した提案書の様式になります。４つの変更点を○で囲んでございますので、御検討いただければと思います。
　15ページ、16ページは、提案された技術に対して評価する際に用いる医療技術評価分科会の評価票の様式です。これは従来と変化はございません。
　先ほど申しました医学管理等は毎回大体100件ぐらい出るのです。今までは全てを自動的にオミットする、対象外ということで外していたのですけれども、大体100件ぐらいの医学管理料等に関する提案書があった。実は実際、前回のときに医学管理料ではないのですけれども、看護師がかかわる技術としてストーママーキングが看保連から出まして、ストーママーキング位置を処置の中で通しましたので、それに代表するようないろんな医学管理に対する技術をもった提案書がいっぱい出ていますので、できるだけ広げたいと思います。
　今回の御提案は以上でございます。よろしく御検討お願いします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　事務局から補足はございますでしょうか。
○井上医療課企画官
　特にございません。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの御説明について何か御質問等ございますでしょうか。
○白川委員
　質問を１点させていただきたいのですが、総－３の２ページの具体的内容の１番のところで、今、説明があったとおり今回は医学管理も評価・再評価の対象に入れたいという提案がございますが、その説明の中で前回もかなり提案はあったが、オミットしたという話があったかと思います。正直申し上げて医学管理の評価はここにありますとおり、有効性をデータで示すことが難しい項目がたくさんあると思いますが、前回、具体的には例えばどんな形での申請が学会からあったのか１～２例を挙げて教えていただけますでしょうか。
○吉田分科会長
　実は外保連でも問題になっていますけれども、医学管理に関する要望書というのは結構外科系から出てくるのです。例えば術後の管理体制を評価してほしいとか、前回は看保連からストーママーキング、看護師さんが医師の指導のもとでやる。それが管理料で出しますとオミットされますので、できるだけ処置か何かで来てほしいと。それで出たのです。だから各学会が無理して在宅から病理までの中に押し込んできたのです。そういう苦しい状況がありますので、具体的には内科の場合には指導管理料はたくさんありますけれども、外科の場合にはほとんどない。それで実際には昨年改定で手術が上がったので、その分だけフォローしているのですけれども、それ以外に主に看護師さんが関連する指導に関する項目をぜひ検討していただきたい。具体的にはまだ私は全部オミットしますので見ていませんので、今回から御承認いただければきちんと指導管理料について見て、評価そのものをこちらでお出ししたいという提案でございます。
○森田会長
　白川委員、よろしいですか。
○白川委員
　そういう傾向があったのであれば、今回、医学管理を対象にすることはやむを得ないと思っております。ただ、先ほども申し上げたとおり医学管理の評価はなかなか難しいといいますか、担当する医師の医療レベルによる部分、あるいは看護師やコ・メディカルの方との連携といった非常に判断が難しいケースも多いと思っておりますので、ここにありますとおり、有効性をデータで示せるものに限るという形での厳格な評価をお願いしたいと思います。
○森田会長
　それでは、今のは御要望ということで。嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　今の先生の、具体的には例えばパーキンソン病で脳深部の神経核を刺激しながら止めるのです。ところが、その後、外来で前回管理料として通ったのですけれども、１時間ぐらい電流を変えなければいけないのです。毎回。体調によって電流を変えないと震えが止まらないのです。１時間もかかっているので、それはこの前に認めていただいたのです。
　ですから吉田分科会長が今おっしゃったような、手術をやった後にそういう管理が外科ではかなり緻密にやらなければならないので、そういうことは時間もとられる。ほかの患者さんはそういうものはないのですけれども、そういう技術に関してはプラス管理料として認めていただきました。そういう例があると思います。
○森田会長
　よろしいですか。ほかにいかがでしょうか。安達委員、どうぞ。
○安達委員
　２ページの一番下の提案様式の変更点の丸２に今回、提案した技術に関連して減点や削減が可能な技術を記載する欄。これは初めてですか。今まではなかったのですか。
○吉田分科会長
　前回から一応あるのですけれども、場所が目立たないのです。はっきりさせて、各学会から削除の項目を出してもらおうという意図です。
○安達委員
　お願いと質問と両方ございますので、質問は多分事務局にお答えいただいたらいいと思うのですが、学会から上がって例えば新技術がいろんな意味で保険収載の要望として上がってくる。そのときに学会の判断としては今まである技術でこれは要らないのではないか、あるいは減点してもいいのではないかという御意見が出るときに、それが学会ではそうなのだけれども、例えば全ての学会が日本内科学会があって、それとは別に臨床内科医会が、外科も外科学会があって臨床外科医会があるというふうに、学会が主に基幹病院の大学等々で構成されていて、臨床がつく医会というのは開業医中心の医会が多いのですけれども、学会の判断ではそうなのだけれども、臨床現場では違うんだということがままあるわけです。
　ですから、その新技術を提唱されるときに、学会の機関病院の提唱者の方々が実際に開業医レベルも含めた臨床現場での普及がどうなのかということをどれほど承知した上でこの欄を書いていただけるのかということが問題なので、この内容の検討については慎重にお願いをしたいということを１点、これはお願いをしておきます。
　事務局に御提案なのですけれども、ではこれを具体的にこういう提案で既存のこのものは減点あるいは削減してもいいんだという意見が上がってきたときに、診療報酬上の取り扱いにはどういうふうに反映させることになるのですか。
○森田会長
　事務局お願いいたします。
○井上医療課企画官
　それぞれの提案に基づいた個別の判断になると思います。ただ、現在お話として、具体例として承っておりますものを幾つか挙げれば、手術などで術式としては診療報酬上記載されているけれども、現時点ではこの術式では手術が実際には行われていない。別の術式にとってかわっている。別の術式は診療報酬上、別途評価されている。そうしたようなものがあると聞いております。個別の事例それぞれに応じて検討していきたいと思いますが、今のようなケースで提案が上がれば、単純に削除ということも可能ではないかと考えております。
　以上でございます。
○安達委員
　ありがとうございます。ケース・バイ・ケースそのとおりだと思いますので、私の御要望した件もそうでございます。過去にそういう不適切な削除あるいは減点請求が学会から出たという実例はございます。あえてその中身を申し上げませんけれども、個々の例に応じて吉田委員長におかれましては慎重な御審議をお願いしたいということを重ねて要望しておきたいと思います。
○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　この医療技術評価の仕組みなのですけれども、前回の改定のときにも感じたのですが、なかなか途中の経過がわからないで、結果だけぽんと出される感じなのです。提案書も拝見いたしましたが、こういったもので適切なのか、専門の方が全部見ていらっしゃるのか、どういう根拠で優先順位をつけていくのか。そういったことがもう少し明らかになったほうが納得感が得られるのではないかと思います。その辺の改善といいますか、PDCAサイクルを回していくことについてはどのようにお考えなのか、お考えをお聞かせいただけますでしょうか。
○森田会長
　どうぞ。
○吉田分科会長
　お答えします。実際この医療技術評価分科会が公表していますね。ほかは秘密会ですのでなかなかできないということで、委員から一昨年に提案がございまして、オープンにしろと言うのですが、なかなかオープンにできない面があるのです。そこで安達委員が言われたみたいに、各学会以外に各臨床医会も分科会で決まった後にヒアリングを行うのです。実際に安達委員が言うみたいに学会ではわからない。教授ではわからないことが結構あります。それではなくて、臨床医会の方も一緒にお呼びして、この技術は本当に必要ですか、必要でないですかというのをお聞きしているのです。そういう形でもってできるだけ厳密に調べたい。
　それから、大体900件ぐらい来ますので、一個一個中医協に出していますと１週間かかってしまうので、前回、森田会長から会長と事務局で一任するからやってくれと言われて決めたのですけれども、途中経過がもし必要であれば、どこかで１回中間報告をしてもいいと思います。分科会も結構開いていますし、分科会でも各委員が全部評点をつけます。専門家の意見を聞いて事務局で半分ぐらい絞るのですけれども、絞り切れない。そのときに各学会あるいは各医会の代表を呼んでヒアリングをしているのです。そうしませんと先ほど言った教授しか知らなくて、一般医師は使わないというのはいっぱいあるのです。そういうものはオミットしていこう。だから要するに一般的なものは国民のために通していこうというスタンスでやっています。よろしいですか。
○森田会長
　鈴木委員、よろしゅうございますか。それでは、堀委員、どうぞ。
○堀委員
　吉田先生、ありがとうございました。
　まずこれまで提案しても門前払いだった医学管理が、これから評価の対象になるということは歓迎をしたいと思います。
　白川先生が言われたとおり、なかなか医学管理はアウトカムの改善というデータを示すのが難しいところではありますが、ぜひ国民のために有用な医学管理であれば幅広く検討をお願いしたいと思っております。
　要望が２点ございまして、１点目は今、安達委員がおっしゃったところと全く同じなので、なかなか削除、減点項目は学会も書きづらいところがあると思いますので、そこは慎重に御検討をお願いしたいのが１点であります。
　もう一点は提案された学会、分科会からしばしば聞く要望なのですが、不採用になった場合の不採用理由をもう少し具体的に、丁寧に教えてもらって助言を仰ぎたいという意見を聞きます。この資料では18ページはそこに該当すると思うのですが、特に丸２にあるようなエビデンスが不十分と考えられる技術。特に不採用の理由として示されるのは、「評価すべき有用性が十分に示されていない」という１行で返ってきてしまうと、一生懸命提案書を書いた学会はもう少し具体的にお聞きしたいということがあるようなので、提案の数も多いですし、相対的な評価にならざるを得ないところがあるので難しいのは理解しておりますが、何かうまくもう少し具体的にお示しできるような方策がないか、御検討をお願いしたい。これも要望でございます。
　以上です。
○森田会長
　御要望ということでよろしゅうございますか。
　ほかにいかがでしょうか。
○石山委員
　これも要望なのですけれども、先ほどから議論されている過去も削除可能だとかいろんな項目がありますね。私は専門家ではないからはっきりは言えないのですけれども、ぜひそういう項目を挙げていただきたい。時代とともにいろいろ管理も進んでいるので、今のようにこれからまた新しい議論も始まると思いますけれども、過去のものについてよく過去の経緯があるからこれは言えないとか、あるいはこの先生がやったから私は言えないとか、そういうケースがあるのです。ぜひその辺は素直な気持ちで事務局にいろいろ項目を出していただきたい。これは要望です。
　以上です。
○森田会長
　要望として承っておきます。
　ほかにいかがでしょうか。
○関原委員
　吉田先生に教えていただきたいのです。現在費用対効果評価専門部会をやっており、きょうもこの総会後ありますが、例えば８ページに未収載の技術の評価に効率性の欄があります。恐らく申請者はこの欄全て埋めると思うのですが、この効率性はまさに既存の治療方法や検査方法と比較して、効果がどうかを書くことになっているわけですが、これは提出する学会ごとにこの評価は全て違っているものなのですか。みんな勝手に自分で書いているのですか。現実はどういうふうになっているのでしょうか。
○吉田分科会長
　実際はべらぼうな金額が出てくるのです。そういう場合に医療効果を考えて、本当は会長から分科会では医療費については考えるなと言われていますけれども、我々は現場をやっていますので費用対効果は見なければいけない。そこで要するにこの費用もとにかくべらぼうに高い。例えば原子線は１個で300億円とか、そういう要望があるのです。そういう場合には委員会で検討しても無理だと。費用対効果でも無理だということで外したことはいっぱいあります。だから実際には各学会あるいは各教授が勝手に金額を書くものですから、なかなか評価しにくいのですが、我々は現場をよく知っていますので、現場してはこんな300億円なんていう医療費はだめよと言って削ってしまうのです。それが現状です。
○森田会長
　関原委員、よろしいですか。
○関原委員
　そういう意味では費用対効果をある程度定量化して、比較検討できる作業というのは非常に意味があるなというのを再認識いたしました。
○森田会長
　その議論はまた後の分科会でやっていただきたいと思います。
○万代委員
　今の関原委員の質問に対する答えと言うと変な形でございますけれども、私も要望書を何枚か書かせていただきまして、特に費用の比較のところでは費用対効果も含めた文献があれば、それを拾って、それに基づいて記載する。それから、実際に費用がどれくらいかかるかというのは年間例えばある技術に対して、手術なら手術でいいですけれども、その手術がどのくらい行われているかというデータが必要でございますので、これは６月に調査がございます。ただ、これも６月単月なので比較的希少な疾患については本当に単月で年間の、あるいは数年間の実態をあらわした数字かというと、必ずしもそうでないというところで、非常にこちらもデータをつくるときに苦労がございます。
　ただ、学会、私は外保連で属しておりますけれども、この申請書を書く場合には皆さんそうやって苦労して、そのデータができるだけないかということでやっているということだけは知っておいていただきたいなと思います。
　以上です。
○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　今、費用対効果の話も出たのですけれども、もしそういうことを取り入れていくことを考えるのであれば、このような秘密会みたいな会議はふさわしくないと思いますし、有効性、安全性もどの程度担保されているのかを明らかにしていく必要があります。この概要版を見ると１枚におさめることとか、それ以上になると受け付けられないとか、かなり厳しく内容を制限する要綱も決められていますから、整理的なことはまだ決まっていないと思いますが、そういう話と短絡するのはいかがなものかと思いました。
○森田会長
　それは御意見ということでよろしいですか。
　ほかにいかがでしょうか。特にございませんか。それでは、本件にきまして中医協として承認するということで、これについては異存はございませんでしょうか。ありがとうございました。
　それでは、ただいま御説明がありました件につきましては、中医協として承認することにしたいと思います。吉田分科会長におかれましては、長い間ありがとうございました。本件に関する議論は以上といたします。
　続きまして「在宅自己注射について」を議題といたします。事務局から資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。資料総－４をごらんください。「保険医が投薬することができる注射薬及び在宅自己注射指導管理料の対象薬剤の追加について」ということでございます。
　第１に書いてございますが、現状としまして患者が在宅で使用する注射薬について、療養上必要な事項について適切な注意及び指導を行った上で、保険医が投薬することができる注射薬あるいは処方せんを交付することができる注射薬として、定められているということで例が挙げられてございます。
　２番でございますが、その上で自己注射をすることができる薬剤については、患者の利便性の向上という利点、病状の急変や副作用への対応の遅れという問題点といったものを総合的に勘案しまして、長期にわたって頻回の注射が必要な薬剤ごとに１番の保険医が投薬できる注射薬の中から、その下に２点ほど書いてございますが、限定的に認めているということで、その下にインスリン製剤等の例がございます。
　２ページ、今回抗TNFα薬であるセルトリズマブペゴル製剤につきまして、既存治療で効果不十分な関節リウマチに対する治療として使用するものでございますけれども、外来に通院して投与し続けることは困難な者等もいると考えられるため、保険医が投薬できる注射薬に加えるとともに、在宅自己注射指導管理料の対象薬剤に追加するということでございます。
　この在宅自己注射につきましては「在宅自己注射を実施するに当たっての留意事項」に留意して実施することとするということでございまして、具体的にはその下に書いてございますが、今お話しましたように既存治療で効果不十分な関節リウマチに使用する薬剤でございます。
　説明は以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明につきまして何か御質問等ございますでしょうか。
○花井圭子委員
　この追加につきましては特に異論はありません。５ページにかかわって幾つか質問をさせていただきたいと思います。
　まず（３）ですが、自己注射の導入前に入院または週２回または３回以上の外来、いわゆる指導となっていますが、現実的には週１回だという話も聞くわけです。実態が把握されているのかうかがいたい。といいますのは、一番多いのが多分インスリン注射ではないかと思われて、糖尿病がふえて人工透析に関わる医療費が増大していることは既に報告があるかと思います。この通知が出されたのが平成17年で、もう大分たっているわけですが、今後ともふえていくことを見越せば、このあたりが現実どうなっているのか実態把握が必要なのではないかということです。
　（４）の廃棄物の適切な処理となっていますが、これはもしそう決まっていたとしたら、私が知らなかったということなのですが、この注射針の回収の責任は病院側に義務づけられているのか、あるいは実際に使った人がきちんと適切な処理をしなければいけないという義務が課せられているのか、その辺がどのようになっているのか、まず教えていただきたいと思います。
○森田会長
　その前に確認させていただきますけれども、本件の２ページに出ている薬剤を在宅自己注射することについての御意見ではないわけですね。そちらのほうは特にございますか。それでは、今の御質問に対してお答えいただけますか。
○宇都宮医療課長
　まず１点目でございますけれども、５ページ（２）ということですね。導入前の入院もしくは週２回、３回。これについてという御質問だと思いますが、これにつきましては当然インスリンの場合であれば、この注射による低血糖の発作などもございますので、そういったある程度の危険性を持つものについて、やはり十分に事前にそういったことについての知識や対処法についてきちんと御理解いただいた上で使用していただかないと、逆にその患者さんの身の危険になるということだと思いますので、もちろんそれを習得した上であれば、いろいろ柔軟なものも考えられると思うのですけれども、これは危険と裏腹ということで、こういったものは必要ではないかと思います。
　２点目の注射針の回収についてでございますが。
○森田会長
　薬剤管理官、お願いします。
○近澤薬剤管理官
　補足させていただきます。
　廃棄物のほうですが、かなり薬局からも自己注射の薬が出ています。現実には自己注射の薬を出すときに、廃棄するときの廃棄用のごみ箱とかコンパクトな箱も一緒に患者さんにお渡ししまして、その都度たまったら持ってきてもらうようなことをしていて、薬局の中でも見かけますけれども、廃棄物が出たらちゃんと持ってきてくださいねということもやっておりますので、医療機関なり保険薬局で廃棄物の収集をしている状況だと思います。
○森田会長
　花井委員、どうぞ。
○花井圭子委員
　（２）なのですが、回数が多いということを言いたいのではなく、確かに自己注射ですので危険も伴うことは十分承知しておりますので、十分な教育期間が必要だとは思いますが、現実どうなっているのかということをまず知りたいということと、導入後はどのぐらいの割合で指導が行われているのか。そのあたりの現状をもう少し把握する必要があるのではないかという意味で質問したということです。
○森田会長
　これについては福井専門委員、どうぞ。
○福井専門委員
　インスリンの自己注射の現状ですが、インスリンの自己注射が在宅で始まったころは、始まる前に入院していただいて、御自分でできるようになるまで確認してから退院していただいていたと思います。ですが、このごろは外来でインスリンの自己注射を御自分で覚えていただいて、覚えていただくのに患者さんお１人でできるかどうか、御家族も一緒に教えたほうがいいかどうか、１日かけて見ながら判断し、翌日も来ていただいたほうがいいなと思う場合には翌日も来ていただいてということをやります。
　おおよその場合は１日、２日やれば、あとは１週間に１回ぐらい来ていただいて大丈夫で、慣れてくれば１カ月に１回でいいというように、現実は外来でインスリンの自己注射の導入が行われるところが多くなっていると思います。まだ入院してインスリンの自己注射を覚えるというところもありますけれども、外来の導入がふえているというのが現実ではないでしょうか。
○森田会長
　ありがとうございます。よろしいでしょうか。
　事務局からどうぞ。
○宇都宮医療課長
　今の御質問のインスリンの自己注射で、導入後の指導とか、それがどのぐらいということについては、事務局では余り把握してございません。
○森田会長
　花井委員、どうぞ。
○花井圭子委員
　要望なのですけれども、今、自己注射が大変ふえているときいており、統一的な、標準的な指導のあり方が必要ではないか。医療機関によって指導の仕方が違うとか、そういうことがないよう少し実態を把握していただければと要望したいと思います。
○森田会長
　それは御要望として。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　それは言ったら失礼なのですけれども、花井委員が現状をよく御理解いただいていないかもしれないなと思いながら今の御要望を聞いているのですが、福井専門委員がおっしゃっているのが大体当たっていまして、当初は確かに入院していた。外来でも今はやるのですけれども、要は注射の仕方ということよりも、使うインスリンのタイプと量。それによって１日に打つ回数が決まります。それがどれが最適なのかということを決めるのが導入時に一番大切なことで、当初はそれを入院でやって、安定して、これでいけますねと。もちろん打ち方も練習はしていただくのですけれども、それとあわせて量と回数とタイプ。どれを使ったらこの人の糖尿病のコントロールには最適なのか。低血糖を起こさなくて非常に高い高血糖を防ぐことのできるレベルということでやっていく。
　だから外来でやる場合はほとんど糖尿病専門の医療機関、標榜の医療機関が多いと思いますけれども、どうしても少量から始める。低血糖が怖いわけですから、これは打った後いつ起こるかわからないので、少量から始めながら外来でもコントロールが可能だという状態になっています。だから打ち方の習練はそれでいいのです。多分、花井委員がおっしゃっているのは、その後の血糖のコントロールの状態を診ることをある程度定型化して義務づけようとおっしゃっているのかなと思うのですけれども、基本的に自己注射をやっている人は最低月に１回は受診します。私の医療機関は実は２週間に１回ぐらい血糖を見ながらやっていますけれども、最低月１回は受診する。そうすると、その間によほど何かの疾病でごはんが食べられなかったとか、食事が食べられないような病態であったとか、そういうようなときにも間違って打ってしまったとか、そういうことがない限りは血糖値というのはずっと安定していますので、生活の変動、食事の摂取、体重の変動というのが著しくないケースにおいては、それはケース・バイ・ケースで私はいいのだろうと思います。そのルールがないことが、糖尿病に起因する糖尿病のコントロールがちゃんとできていたら不必要であったかもしれない人工透析の数をふやしている。その原因になっているとは我々は臨床の現場では認識しておりません。
○花井圭子委員
　ありがとうございました。
　ただ、私が言いたかったのは現状、臨床の現場のお話を伺うことができましたが、どうも色々な話を聞きますと、いろんな人によって、もちろん病状によって治療法も違うというのは十分承知しているのですが、何よりも実態が全然わからない。想定の範囲でしかない部分があって、もう17年から大分たっているので、そういう意味でも少し実態把握するようなことができないかということを言いたかったということです。
○安達委員
　あえて重ねて申し上げれば、今、実態を御説明したのですけれども、何のために実態の把握が必要だとおっしゃっているのか私は理解できない面があるので実態を御説明したのですが、その実態を把握することが何のために必要だという御意見なのでしょうか。
○花井圭子委員
　人工透析患者がふえている、自己注射の数もふえているわけで、その指導管理料などもついているわけですけれども、それがどういう形で、どういう場面で、どのぐらいかとか、そういうことがどういう病気に対して、そういう意味で実態を知りたいという意味です。
○安達委員
　おっしゃる理由が理解できないのですけれども、そんなことを言うと診療報酬の請求点数を全て実態調査しなければいけなくなる。極論すればそういう話だろう。ですから重ねて申し上げれば、その自己注射の管理が不十分であるために、十分であったら人工透析にならなくて済む方が人工透析になっていて、その結果、日本の人工透析が多いんだ。それが特に自己注射の管理の不十分なんだという認識であれば、その実態調査は絶対的に必要だろうと思いますけれども、臨床現場で私の感覚ではそういう実態はないので、どうしてかなというのが正直な疑問でございますということです。
○森田会長
　これはここの本題と直接関係ない議論になっておますので、これはまた花井圭子委員から何を御主張になりたいのか少し整理して、事務局にお知らせいただきたいと思います。
　それはともかくといたしまして、特にほかにございますか。
○西澤委員
　今回の例ですけれども、在宅自己注射の例というものにあります頻回の投与とか外来通院投与が困難とかなっておりますが、今回の薬剤は２ページ目を見ますと２週間と１回ということ、それから、安定すれば４週間に１回となっております。ということになると、これが本当に通院が不可なのか。特に安定した場合は４週間に１回であれば１カ月に１回ということですから、ある程度医師の責任としても月に１回はある程度きちんと病状の確認をするのは当たり前だとすれば、余り在宅でする必要もないのではないかという気もしております。
　ただ、似たような薬剤を以前も認めておりますので、今回は認めようと思いますが、このあたりは在宅自己注射のあり方とか、そういうものを１回どこかで議論していただきたいなと思います。特に前回の議論等でもありましたけれども、在宅医療とかいろいろ言われておりまして、医師のほうから訪問診療に行ったり、あるいは訪問看護ということがありますので、そちらのほうで専門職がするほうがよりふさわしいということになれば、このあり方というのは一度議論する必要があるのではないかと思っています。今回は認める上でそのことを要望いたします。
○森田会長
　事務局から一言。
○宇都宮医療課長
　御提案ありがとうございました。
　一度御議論の機会を設けることができればと思います。
○花井十伍委員
　時間が押しているところ済みません。在宅自己注射の話をされると一言言っておかないといけないのですけれども、１つ目はいわゆる在宅自己注射は患者団体からいろいろ認めてもらっているという経緯がありまして、これからもし議論することがあるのであれば海外の状況との比較というのが、常に日本は海外で認められると大体日本でというのが多くて、インターフェロンについてもアメリカではペグ化したものも実は認めていたりとか、若干違うのです。それが患者のセルフケアという考え方も確かに文化的に違う部分もあるのかもしれませんが、ある程度世界のスタンダードというのもあるので、そういうものを御参照いただければより自己注射のエビデンスというか、必要性というのは御理解いただけるかなというのが１点です。
　先ほど自己注射の針の処理というのがありましたけれども、凝固因子の場合は子供のころに練習しますので、大体主治医が打って、その後、病院にかかるときには大体病院に持ち帰っていて、私の知る限りは針の不当投棄とか何か事故が起こったというのは多分そういうものはないと思うのですけれども、ただ、最近いわゆる院内処方がふえてきて、主治医は一貫しているが、先は変わっていくとか、就職とか学校が変わって病院が変わるとか、そういうケースがあって、そのときにわかっているものと思って割とちゃんと持ってくるのでしょうけれども、薬局等でも新たな患者さんが来たときには一言、持ってきたらこういうケースがありますよというのをやってもらったらいいかなと。私の経験なので全体像を示すものではないのですが、意外とそれは薬局に行っても特にそういう説明がないという場合もありますので、そういうことは今後徹底していただければと思います。
　以上です。
○森田会長
　三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　御指摘ありがとうございます。
　先ほど実態は管理官がお話されたとおり、例えばインスリンの注射の投薬をしたときに、あわせて針をお渡しする。そのときに医療機関に使った針を持っていかれる方と、薬局のほうに持ってこられる方、両方おいでになります。薬局のほうでもそれをきちんと缶がありますので、そこに入れて、そして廃棄業者に実際にお願いをするという形をとっています。
　かかりつけ薬局ではいろいろ違う医療機関から突然ぽんと来たりすることもありますので、そこはやはり今後そういう説明をきちんとして、患者さんにもそういう注射をお使いになっている方には、きちんと使用済み針の説明も我々はしていくべきだと考えておりますし、今までもそういうことはやってはおりますが、さらに一層そういう説明はするべきかなと感じておりますので、よろしくお願いします。
○森田会長
　よろしいでしょうか。この件につきましても事務局のほうでお考えいただきたいと思います。
　それでは、本件につきまして中医協として承認をすることについては御異存ございませんね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、この件につきましては中医協として承認することとしたいと思います。
　次の議題に入ります。「最近の医療費の動向について」。これは報告事項ですが、これを議論したいと思いますので、事務局より資料が提出されております。御説明お願いいたします。
○村山調査課長
　調査課長でございます。資料は中医協総５－１と５－２をお願いいたします。
　まず総５－１でございます。平成24年４月から９月の医療費の同行のポイントということでございますが、まず１つ目の○でございますけれども、24年の４月から９月の医療費の動向につきましては、伸び率は計1.7％ということで、稼働日数補正後で1.8％となっております。
　診療種類別ごとにもお示しておりますが、その内訳として１日当たり医療費、つまり単価と、受診延べ日数、すなわち延べ患者数と、その２つの伸び率で医療費の動きが決まりますので、分けてみたものがそれでございます。
　見ていただきますと１日当たり医療費、単価は伸びておりますけれども、受診延べ日数の患者数は減少してございます。
　２つ目の○でございますが、平成24年につきましては診療報酬改定が行われております。それで診療報酬改定や大きな制度改正のない平成23年度の伸び率と比較することで、その様子を見たものということでございますが、医療費の動向を見る、この改定の動向を見る場合には患者数の増減の影響を除くために、その下にございます１日当たり医療費の伸び率ということで、平成24年の伸び率と平成23年の伸び率の差を見てございます。
　ごらんいただきますように、医科の入院と歯科につきましては差はプラス、ほかのところはマイナスという形でございますが、歯科につきましては改定とは別に行われております金属材料改定の影響も含まれていることに御注意いただきたいと思います。
　２ページの表１につきましては23年、24年に限らず少しさかのぼった表ということでございまして、先ほど申しました患者数の動向につきましては、過去から入院、入院外、歯科ではおおむね減少傾向が続いているところをごらんいただけると思います。
　表２は医療費につきまして、特に経営主体別医科で見たものでございます。
　表３は主たる診療科ということで見ております。
　表４は表４－１から４－６までございますけれども、これは医科病院につきまして病床規模別に入院、入院外を見たものでございます。特に表４以降は病床規模によりまして施設数の増減の傾向が違いますので、１施設当たりということで施設数の増減の影響を除いた動向を見ております。
　11ページは制度別医療費の伸び率ということで表５でございます。右上のところでございますが、平成24年４月から９月の対前年同期比が右上にございますが、一番上の行ですけれども、１人当たり医療費が1.9％ということでございます。それから、２行下に２つほどいきまして医療費と書いてあるところが1.7％ということで、１人当たり医療費といいますのは医療費を人口で割った伸び率が1.9、医療費のほうは総額ということで、１人当たりよりも医療費のほうが低い。これは医療費は人口と１人医療費に分けられますが、御案内のように人口減ということでございますので、医療費の伸びが１人当たりより低くなっているということでございます。
　下のほうに高齢者の状況がございますが、御存じのとおり人口の高齢化がございますので、１人当たり医療費よりも人口の増加も込みにした医療費の伸び率が高くなっております。
　12ページ、参考表１でございますが、先ほど冒頭に入院と入院外の患者数の減少という御説明をいたしましたけれども、入院の患者数の減少について分析したものでございます。以下、入院の延べ患者数につきましては新規に入院される患者数、新規入院件数と、どのくらい入院されるかという平均在院日数、この２つに分けて見ることができますが、ごらんいただきますように、新規入院件数につきましては基本的に増加しております。ただし、平均在院日数につきましてはごらんいただきますように減少を続けている。平均在院日数の減少の程度が大きいので、結果として受診延べ日数の減少になってございます。
　13ページ、参考表２は病床規模別に同様に見たものでございます。同様の傾向でございます。
　12ページで一言言い忘れました。12ページのところで、これは患者数の動向の中で有床診療所につきましてもレセプト統計から入院患者数の動向を見ることができまして、診療所につきましても新規入院件数、在院日数を分けた表を表12の一番下の段に載せてございますが、診療所の新規入院件数は病院と違ってマイナスが続いておりますけれども、御案内のとおり有床診療所の施設数の減少がありまして、これは件数が減少しているということでございます。
　14ページ、参考表３、入院外１件当たり日数の伸び率でございます。入院外の１件当たり日数といいますのは、１カ月に同じ医療機関に何回行くかというものを見たものでございますけれども、基本的に病院で見ましても診療所で見ましても減少。すなわち行く回数が減少。これは要するに診療間隔があいているということで、後で調剤でもごらんいただきますが、長期投薬等の傾向によるものと考えております。
　なお、病院の平成22年度の対前年度比を見ていただきますと、大きなプラスが出ておりますけれども、これは旧総合病院におきますレセプトの様式変更で、診療科ごとの請求から病院単位の請求に変わったことによる影響でございまして、この年は少しイレギュラーになり数字はほかと比べることができないことに御留意いただきたいと思います。
　総５－２をごらんいただきたいと思います。平成24年の４月から９月の調剤医療費の動向のポイントでございます。
　この調剤医療費の動向といいますのは、先ほども調剤の医療費を見ておりますが、これは電算処理分の動向をまとめたものでございます。
　上の１つ目の○でございますけれども、処方せん１枚当たりの調剤医療費は、先ほどの統計では調剤の１日当たり医療費としてまとめていたものの伸び率でございます。そこにございますような、24年度はそうなっておりますが、電算処理分でございますので、中身を見ることができるということで、技術料と薬剤料に分けたものでございます。
　技術料と薬剤料につきまして24年と23年の伸び率の差を見ていただきますと、技術料のほうはプラス、薬剤料はマイナスとなっております。
　２つ目の○でございますけれども、さらに薬剤料につきまして大部分を占めます内服薬について３要素に分けたもの。３要素といいますのは１つは薬剤の種類の数、それから、何日分かという投薬日数、１種類１日当たりの薬剤料でございますが、これに分けてみたものの差を見ていただきますと、薬剤の種類数はほとんど横ばいですけれども、投薬日数は24年も23年も３％程度伸びておりまして、これが先ほど申しました長期投薬が引き続き進行しておりまして、外来の患者数の減に影響しているものと考えているところでございます。
　その下の１種類１日当たり薬剤料の24年のマイナス、23年のプラスにつきましては、薬価基準の改正もございましたので、その影響。さらに後発医薬品の進展の状況などの影響もあるものと考えております。
　一番下のところに後発医薬品の使用状況をまとめておりますが、薬剤量ベース10.2％、数量ベース28.7％等でございます。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明について御質問等ございますでしょうか。堀委員、どうぞ。
○堀委員
　ありがとうございました。
　歯科の医療費の伸びの中で、金属材料の見直しの影響があるということを初めて触れていただいてと思っておりますが、本日は上半期の御報告ですので特に結構なのですが、秋に年間の報告があるときは、これは要望なのですけれども、今も御説明があった金属材料の影響が医療費ベースでどのくらいの数字になるのか、可能であれば御検討いただいて、御説明いただければと思っております。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　医療費の動向について、詳しく御説明いただいてありがとうございました。
　受診延べ日数、延べ患者数が医科の入院、入院外とも減っているということなのですが、説明としては入院の場合は平均在院日数の減縮、入院外に関しては処方日数の増加ということでしたが、それ以外に考えられる要因があれば、例えば人口減少ということもあるのですが、どのぐらいそういうものが影響しているのか教えていただきたいと思います。
　それから、11ページに70歳未満と70歳以上で１人当たりの医療費を比べていますが、70歳未満では増加しているのに対して、70歳以上は減少しているという数字が出ていますが、これは受診回数の減少が理由なのか、それともそれ以外に何か理由があるのか、どのような分析をされているのか教えていただけますでしょうか。
○森田会長
　事務局、お願いできますか。
○村山調査課長
　まず受診延べ日数の減少についてほかにということでございますが、先ほどの資料の12ページや13ページでお示ししておりますように、入院につきましての分解といたしましては何人来られるか、何日入院されるかということですので、これで受診延べ日数は完全に分解できておりますので、マイナスの要因は在院日数の減少と受けとめております。
　外来につきましては先ほど長期投薬の推進ということもございますが、現在、私どもの統計では、入院を受診開始してから最終的には受診をおやめになるまでの期間といった統計は把握しておりませんが、そういった統計は入院で言えば入院日数に当たるようなものかもしれませんけれども、そういったものも場合によっては影響しているのかもしれません。
　もう一つは11ページの表５、制度別医療費の伸び率でございますが、御指摘のところは70歳以上の１人当たり医療費の伸びのところと、70歳未満の１人当たり医療費を比べていただくと、70歳未満のほうが高いということでございますが、先ほど先生もおっしゃっていましたように、高齢者の受診延べ日数の動きが高齢者の場合には少し大きめといったことが原因だと見ております。
○森田会長
　鈴木委員、よろしゅうございますか。
　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。それでは、次の議題に入りたいと思います。
　次は「医療経済実態調査」についてでございます。医療経済実態調査につきましては、医療機関等調査及び保険者調査の調査設計について、調査実施小委員会においておおむね合意が得られておりますので、それにつきまして牛丸小委員長代理から御報告をお願いいたします。
○牛丸委員
　本日は石津調査実施小委員長が所用で御欠席のため、小委員長代理である私から御報告をさせていただきます。
　第19回医療経済実態調査につきましては、昨年10月３日の総会におきまして事務局より第19回医療経済実態調査についての審議について提案がなされ、その際、１号側、２号側双方から調査実施小委員会を開催させることの合意が得られました。
　その後、昨年10月31日から今年２月13日までの間、同委員会において４回審議を重ねてまいりましたが、このたび審議結果がまとまりましたので御報告いたします。
　関係する資料はたくさんありますが、お手元の総の６全てでございます。
　調査実施小委員会で議論となったのは、医療機関等調査についてでございます。以下御審議いただき、御了承いただきました点について私のほうから御説明いたします。
　まず１点目は複数年度データの調査のみを実施することに関することでございます。医療経営実態を詳細に把握するため、前回調査では単月及び複数年度データの調査を行いましたが、単月調査は毎回回答施設が変わるので、調査結果が回答施設の特性に影響を受けるため、信頼性の問題があるという御指摘をいただきましたので、それを踏まえまして複数年度データの調査のみを実施することとしました。
　２点目は、青色申告者の調査に関することであります。前回調査に引き続き、調査票記入上の負担への配慮が必要と考えられる一般診療所等に限って、費用、収益の一部調査項目について省略可とすることにいたしました。
　３点目は集計区分に関することであります。国家公務員地域手当にかかわる級地区分を診療報酬上の入院基本料の地域加算の区分に置きかえた上で、前回調査に引き続き３パターンでの地域別の損益の集計を行うこととしました。
　４点目は調査項目に関することであります。平成26年４月に消費税率の引き上げが予定されていることから、消費税負担の状況を把握する調査項目を追加し、あわせて未利用であった調査項目の整理を行うこととしました。
　５点目は保険薬局に関することであります。保険薬局についても経営状況、人件費の面から確認するため、保険薬局に係る給与に関する項目を追加するとともに、同一法人の保険調剤を行っている店舗数をもとに、給与データや損益データの集計を行うこととしました。
　以上、５点です。
　なお、２月13日、前回の調査実施小委員会において、記入要領の書き方についての御指摘がありました。そして、同委員会終了後に指摘を踏まえて事務的に調整することが了承されました。そこで調整を行いまして、その最終的なものを本日資料として提出しております。
　以上が第19回の医療経済実態調査に関して、これまで調査実施小委員会で御審議いただき、御了承いただきました主な項目でございます。
　本日提出しましたものに基づいてこれから調査を実施することになりますが、事務局に回答率の向上などを含めまして、調査が円滑に実施されるように作業を促してまいります。
　調査実施小委員長代理の私からの説明は以上ですが、引き続き事務局より補足の説明をしていただきます。事務局よろしくお願いいたします。
○森田会長
　それでは、事務局どうぞお願いします。
○竹林保険医療企画調査室長
　私からごく簡単に、今、小委員長代理から言及がございました記入要領について簡単に御説明いたします。
　これにつきましては堀委員から、少しでも記入要領をわかりやすく、また、混乱がないようにすることによりまして、その回収率にいい影響を与えたいという観点から御指摘、御指導をいただいたものでございます。幾つかこういうところが変わっていますということを申し上げます。
　総－６－５、53ページは共通的に直しているところも幾つかございますけれども、歯科診療所の調査票の表紙でございますが、まず下のほうに不明な点があったときのフリーダイヤルの番号を最初のページにわかりやすく置くということ、あと、その下でございますけれども、青色申告の場合の簡便な記載をする場合と、全項目を記載する場合とでごらんいただく箇所が違いますので、そこの区分を明確に最初のページに書かせていただいたということでございます。
　56ページの一番下のところでございますが、消費税の経理方式ということで、これについては税抜き、税込みの別を今回記載していただくわけでございますけれども、それぞれ意味するところをしっかりさせていただいたといったことでございます。こういった最初に申し上げましたような観点で、少しでもわかりやすくということで御指導いただきました。どうもありがとうございました。
　私からは以上でございます。
○森田会長
　続いてお願いします。
○鎌田調査課企画官
　私からは保険者調査の概要だけ説明させていただきます。
　保険者調査につきましては特に修正点はございません。全保険者に対して決算につきまして２年度分。土地等に関する調査につきましては、共済組合と健保組合について調査を行うということで考えております。
　説明は以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの御説明につきまして、御質問等ございましたらどうぞ御発言お願いいたします。堀委員、どうぞ。
○堀委員
　記入要領に関する意見については大変迅速に、かつ、精力的に対応いただきまして、改めて牛丸委員長代理、事務局には感謝申し上げたいと思います。
　以前より大変わかりやすくなったと思っておりますので、日本歯科医師会としてもこれから会員の医療機関に対して協力依頼をする場合は、その辺もしっかりと説明をして回収率が上がるように努力をしていきたいと思っております。
　また、得られたデータの扱いに関して幾つか意見もありますが、それはデータが出た段階でしっかりとまた議論させていただきたいと思います。大変ありがとうございました。
○森田会長
　ほかにいかがでございましょうか。他に御質問等もないようですので、本件につきまして中医協として承認するということでよろしゅうございますね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。それでは、この件につきまして中医協として承認することにいたします。
　続きまして「平成24年度診療報酬改定結果検証に関する調査（平成24年度調査）について」を議題といたします。診療報酬改定結果検証部会の牛丸部会長より御報告をお願いいたします。
○牛丸委員
　検証部会長の牛丸です。
　本日御報告いたしますのは平成24年度診療報酬改定結果検証に係る調査のうち、平成24年度に実施した調査の中の後発医薬品の使用状況調査の結果概要（速報）（案）になります。お手元の資料の総－７であります。非常に厚いものです。
　本日の資料については、事前に持回りという形で検証部会委員の皆様に内容を確認していただき、了承いただいております。時間が限られておりますが、今回の速報案の位置づけに関して、既に皆様は御承知だと思いますが、私のほうから簡単に説明しておきます。
　診療報酬の改定が行われますと、その結果検証に係る調査が次の改定までの間に行われます。その調査結果はまず結果概要（速報）という形で出され、さらにそれに検証部会が分析評価を加えて最終的に本報告という形でまとめられます。
　診療報酬改定後１年目に行われます調査の場合には、その調査結果は次期改定前に本報告まで出されます。したがいまして、本報告の内容が次期改定に反映されます。
　一方、２年目に行われます調査の場合には、調査結果は次期改定前には結果概要（速報）までしか間に合いません。したがいまして、次期改定には結果概要（速報）の内容が反映されることになります。評価を加えました本報告は、次期改定が終わった後に出されることになります。
　本日、お手元にありますお出しした調査結果は平成24年度に実施されたものですから、１年目に実施されたものです。今回の後発医薬品の使用状況調査のほかに５つの調査が実施されました。それら全て平成24年度に実施されたものですから、１年目ということですから、当然、次期改定前に検証部会の分析評価を加えた本報告が出されます。時間もかなり押しています。本日の総会は議題が多いことに加えまして、この後、費用対効果、薬価専門部会という２つの部会が続きますので、今、御説明しましたように今日は速報案ですが、この後、検証部会の分析評価が加わった本報告が出されます。夏ごろになるかと思いますが、中身の御議論はその際にお願いしたいと考えております。
　今、申し上げましたように残りの５つの調査についても速報版を現在作成中ですので、でき上がり次第、随時御報告いたします。
　なお、最後に平成24年度診療報酬改定結果検証に係る調査において、中医協委員の皆様から多大なる御協力をいただきましたことを、この場をお借りして御礼申し上げます。
　今、言いましたように、中身の議論は本報告がいずれ出ますので、その際にということを申し上げましたが、どうしても本日これだけは聞いておきたいということがあれば、御質問いただきたいと思います。それに対して事務局に対応させますので、どうぞよろしくお願いいたします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、どうしてもきょう聞いておきたいということがございましたら、御発言をお願いいたします。白川委員、どうぞ。
○白川委員
　どうしてもと言われると構えてしまうのですが、要望として聞いていただければと思います。この資料は速報とは言え、私どもも中身は全部チェックさせていただきました。
　最も気になっておりますのは、ジェネリックの使用促進について、加算という形で評価したインセンティブが、どれぐらい効果が出ているかです。使用率は若干上がっているということは数字に出ております。ただ、気になっておりますのは、例えば総－７の30ページの図表41になりますが、薬剤情報提供文書を交付する際の患者への口頭説明の状況について、一部の患者のみに説明しているが21％、ほとんどの患者に説明していないが16％もあるという状況です。患者調査もございますけれども、患者調査でも調剤薬局から説明を受けていないという方が２割弱いる状況でございます。
　せっかく調剤薬局への加算をインセンティブとして設けたわけですので、ぜひ日本薬剤師会が中心になって、調剤薬局への指導を徹底するように要望したいと思います。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　白川委員、御指摘ありがとうございます。
　この詳細については夏以降に議論されるということでありますので、今、御指摘のあったところだけ簡単に申し上げますが、この調査の設問によって多分答え方が少し違ってくるのだろうと思っています。これは実際に現場で説明するときに、何回目の来局かということもそれぞれ違いますし、既に説明をして変更をしているものもあって、そこについてこの記入した人間がそこをどういうふうに理解して、そしてこれに印をつけたかということも多分あろうかと思います。我々にとっては初めて来局された患者さんに、先発を後発に変えるときに説明をしないで勝手に変えることはほとんど考えられないと理解していますので、そこら辺も含め調査して御返答したいと思っています。
○森田会長
　ほかによろしいですか。それでは、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと思います。
　本日、事務局で予定している議題は以上のとおりでございますけれども、ほかに何か御質問、御発言等ございますでしょうか。
○小林委員
　本日の議題ではありませんが、ピロリ菌感染の診断・治療に関する保険適用に関して確認したいことがあります。
　この件については報道にもありましたが、先日、これは２月21日付で厚生労働省から私ども協会けんぽなど、各関係団体あてにヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取り扱いについての一部改正についてという通知をいただきました。
　これは胃がんや胃潰瘍を引き起こす原因の１つとされているピロリ菌について、胃炎の際の除菌治療についても保険適用を認める内容だと承知をしております。
　早期治療を促すことで、胃がんなどの重篤な病気の予防を進める狙いであると評価できますが、ピロリ菌の感染者は国民の間に広がりがあり、また、国民の関心が高い問題であるということでありますので、今回の判断がどういう場において、どういう効能・効果の検討、議論が行われて保険適用という判断がされたのかということを、次回以降で結構ですので資料を提出していただいて、具体的に御報告いただけたらと思います。
　また、胃炎の際の除菌治療を保険適用することを通じて、胃がんの予防効果が期待できるわけですが、その場合の保険者側の効果額がどの程度想定されたのか。あわせて御報告いただけたらと思います。
　以上です。
○森田会長
　事務局へ対する要望ということですので、また次回以降、対応をお願いします。
　ほかにいかがでしょうか。石山委員、どうぞ。
○石山委員
　昨年も質問をさせていただいた関係なのですけれども、同じ２月21日18時のNHKのニュースで東京医科大の経過の話がレポートされていまして、これもきょうすぐにでなくて結構です。次回でもここまでに至る経過と、気になったのが不正請求額8,000万が全額返済されたというコメントがあったものですから、それだったら過去のものもいろいろできるのではないかと思ったものですから、その辺の２点、次回以降で結構ですから教えていただきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　今の御質問ですけれども、それは以前に保険の指定が取り消された東京医科大学の茨城医療センターのケースですね。これについて事務局のほうでとりあえずお答えいただけますか。
○泉医療指導監査室長
　東京医科大学茨城医療センターでございますが、まことに異例の取り扱いではございましたけれども、やむを得ない判断として、これは地域医療に必要最小限の範囲での再指定を行うことになったところでございます。
　この場で簡単に御説明させていただきますが、昨年御質問いただきましたその直前ですけれども、９月21日に取り消し処分を決定いたしまして、12月１日から処分が発行しております。この期間起きましたのは、その間の患者さんの転院等の準備ということでございます。
　その後、病院から再指定の申請がございまして、２月20日の関東信越厚生局の地方社会保険医療協議会で諮問、答申がございまして認められて、３月１日から指定が発行されるというようなスケジュールでございます。
　その再指定の根拠でございますけれども、健康保険法第65条第３項第１号に規定がございまして、指定取消し後、原則として５年間は再指定は拒むことができることとなっておりますが、地域医療の確保を図るために再指定をしないと支障が生じると認められる場合については、５年未満でも再指定を行うことが可能という制度になっております。
　今回の再指定に至った経緯や考え方でございますが、まず基本的な認識としては今回の不正請求は事案が悪質でありまして、また、医師を養成する大学の附属病院が行ったことから、極めて遺憾な事例だということが基本認識でございます。
　しかしながら、こちらの医療機関は茨城県の進める政策医療のうちの救急医療であるとか小児救急、周産期、がん疾患の診療といったもので重要な機能を担っているところでございまして、今回の指定取消しが長期化いたしますと、地域住民や周辺の医療機関に深刻な影響を与えるおそれがあるということで、これは地元の茨城県からもかなり詳細な説明を受けまして、その内容は客観的にもある程度納得できるものであったということでございます。
　また、今回こちらとして最も重視したことは、再発防止、信頼回復の手立てが確実であるかどうかという点でございまして、開設者の大学法人と病院は、不正発覚後に調査であるとか関係者の処分をまず行っておりまして、再発防止策として保険者代表を含む第三者からなる委員会を病院と大学それぞれに設置をした。また、その担当理事の設置であるとか、内部検査ができるような組織体制の強化を行った。そして、またその運用を開始したといった事情も確認いたしました。
　御質問にあった返還でございますけれども、病院のほうで監査後に精査をさせましたところ、保険者に返還をすべき金額が約１億2,700万円ということでありまして、これにつきましては１月24日の段階で金額ベースで98.4％が返還済み。残りにつきましてもお求めがあればすぐに変換する準備をしております。
　また、被保険者の方に対しては、返還すべき額のうちの82.5％が返還済みであることも確認しております。
　こうしたことを踏まえまして、その病床数、診療科は地域医療の確保のための必要最小限のものにすべきだろうということで、病床数は501あったところを389、診療科は24あったところを19ということでいたしまして、こちらにつきましては今後、地域医療を取り巻く状況に大きな変化がない限り、指定取消し後５年となる29年11月までは変更しないことを原則としております。
　今回、中医協におきましてこれが了承されたわけですが、その際の答申には意見の付記がございまして、そこには継続した再発防止策、厚生局や県による指導、取り消しの原因となった施設基準、入院時医学管理加算などですが、これについては取消し後５年間届出を行わない。そして今回のことを前例としないといったことが付記されております。
　以上のような経緯でございまして、今回の再指定は地域医療の特殊な事情を踏まえた本当に例外的な取り扱いであると考えておりまして、こちらの医療機関については今後とも真摯な反省の上に立って、二度とこのようなことが起きることがないよう、起こすことがないよう、適正な保険医療に努めていただきたい、保険診療に努めていただきたいと思っておりまして、今後とも厚生局において指導していきたいと考えております。
　以上です。
○森田会長
　石山委員、どうぞ。
○石山委員
　私も５年間取り消しの期間を継続する必要はないと思っていまして、やはり地域医療にとって非常に大事な病院だったはずです。ニュースの人のコメントを聞いてもそういう意識を私も持ちましたので、ぜひ再発防止というか、特に大学病院ですから指導的な立場にある病院だと私も認識しておりますので、こういう不正請求等の問題が起こらないようにぜひ指導していただきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　万代委員、どうぞ。
○万代委員
　議論が後戻りして大変申しわけございませんが、先ほどのDPC評価分科会の特別調査の件でございますが、コーディングマニュアル案の件ですけれども、例えば調査票の中にもそういった文言が出てまいりますし、その他、幾つかそういう文言が出てくるという中で、やはりコーディングマニュアル案についてもぜひお示しいただきたいと申し上げて、嘉山委員からは同感だということでございましたが、先ほどの企画官と課長の発言が微妙に異なっておりますので、ここで再確認を、どちらでも結構ですから、調査票だけではなくてマニュアル案についてもお示しいただくということで明言いただければと思っております。
○森田会長
　それでは、医療課長お願いします。
○宇都宮医療課長
　先ほどお答えとして、御要望があればそれは全てお送りするとお答えしたところでございます。
○森田会長
　よろしゅうございますね。
○万代委員
　お送りするではなくて、この場で出していただくという意味でございます。
○森田会長
　この場でですか。マニュアル案をですか。嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　だったらここにマニュアルをつけてと書いてあるので、この場で出さなければ、今の万代先生の意見は、要するに先ほど我々は認めたと言ったけれども、よく見直してみたらマニュアルの案がついていないのに認めるのはいかがなものかという意見なのです。
○森田会長
　医療課長お願いします。
○宇都宮医療課長
　失礼しました。この場にというのは次回の中医協にお示ししてと、そういう意味でございますか。
　調査のスケジュールの関係もあるので同時並行でやってもよろしいですか。それとも、こちらのほうで御議論いただいた後でなければ調査してはいけないということになりましょうか。その辺はいかがしますか。
○万代委員
　先ほどの企画官の御説明では、１～２カ月以内に調査開始ということでございましたので、次回の中医協ということでなくても結構でございますので、１～２カ月以内ということであればよろしいかなと思っております。それで提出いただいて議論した上で調査票をお送りいただく。そういう手順が望ましいと考えております。
○宇都宮医療課長
　つまり次回の中医協、後で言いますけれども、多分来月ぐらいだと思うのですが、そちらに提出させていただいて、そこで御承認いただいた上で調査をするという手順だということでございますか。
○万代委員
　そうです。
○森田会長
　企画官、どうぞ。
○井上医療課企画官
　御趣旨、理解をいたしました。御提案なのですけれども、これは本年度の調査、24年度の調査となっておりまして、私どもといたしましてもなるべく今回御承認いただいて、すぐにヒアリングをする医療機関の選定、調査票の配布に入りたいとは考えております。ですので、もしお認めいただければこの場で調査をすること自体は御了解いただいたという前提の上で、承認事項というよりも報告事項という形で次回の中医協にマニュアル案をお示しするという形で御了解いただければ幸いでございます。
○万代委員
　このマニュアルにつきましてはあくまでも案ということで了解しておりますので、これが最終形でないということであれば、一部重複した同時進行ということでも私は構いません。
○森田会長
　２号側、何か御意見ございますか。
○安達委員
　ちょっと確認なのですけれども、あの調査票はそれなりの今のプレリミナリーにしろ、マニュアル案が一緒につくのですね。別添のマニュアル案と比べて外れ値の医療機関がそのコーディングが多いということについてのいろんな調査をするわけですね。原因は何でしょうかとか、状況はどうでしょうと。ですから、そのマニュアル案を全く我々は見ていなくて、それでゴーですかというのが今の我々の側からの意見なのですから、当然、御回答としては同時並行というのはあり得ないと我々は思うのですけれども、そうではないのですか。ということと、年度内ということであれば３月の中医協で出れば年度内には発送できるのではないですか。
○森田会長
　企画官、どうぞ。
○井上医療課企画官
　お答えをいたします。
　今回のこのヒアリングをする医療機関、調査票を配布する医療機関の選定に当たっては、マニュアル案に基づいてというよりも、先ほどの資料にお示しをいただきましたような、通常のコーディングとは違う特徴を持っている医療機関を調査票発布の対象としているもので、マニュアル案にもとづいてということは少し異なります。ただ、実際にそうした医療機関に意見を伺う上で、その医療機関のコーディング一般のあり方は、今、我々が準備しているマニュアルの案に照らしてどのようなものでしょうか。このマニュアル案はこのまま案を取って配布をするとすれば、それはさまざまな点で不都合があるものでしょうかという御意見をアンケートの中で伺うという形でございます。
　ですから今回のアンケートを送る対象医療機関の選定にマニュアルを用いたということではなくて、それぞれの医療機関でコーディングのあり方の実態をお伺いするのに、この案に照らしてどうでしょうかという形で参考としてお送りするという形の性格でございます。そうしたことを踏まえれば同時並行でさせていただくことを御了解いただければというのが事務局からの御提案でございます。
○森田会長
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　言いたいのはそういうことではなくて、今回この調査をすることに当たって中医協総会での承認だと思います。とすると調査票の中に別添のコーディングマニュアル案を参照いただいた上でとか、アンケートの対象になった理由ということで、マニュアル案でこういうことを選択して挙げられた云々と書いてある以上、私たちは調査票を認める場合には当然マニュアル案がついて、照らし合わせて、そしてOKだと思うのです。その案がないまま調査票といいましょうか、それを認めるというのは、我々中医協委員としての責任から言うと無責任ではないかということできちんと出していただいて、承認したい。恐らくそういうことで我々は言っているのではないかと思います。手続上の問題だと思います。
○森田会長
　今の御意見、この問題ですけれども、事務局の説明としましては、いわゆるどこに対してどういう項目というか、何を調査するかという枠組みはここで承認してもらって、その枠組みに記入する際のマニュアルというものは次回にという、そういう御提案だったわけですね。ですからセットであるのは間違いないわけですけれども、枠組みそのものについてはマニュアルがどういうものであるかにかかわらず、形はできているということで、そこについてはどうかという御意見と私は理解したのですけれども、それはそうされる理由というのは年度内にきちんとやらなければいけないということ。そのようにおっしゃっていると理解したのですけれども。
○宇都宮医療課長
　先ほど御説明しましたように、このマニュアル案というのは現時点ではまだ分科会の中の研究班がいろいろ検討している段階のものでございまして、企画官が説明申しましたように、まず病院の選定についてはマニュアルと全く関係なく現状のコーディングにおいて、例えばほかの病院と比べてあるコードの選択の割合が外れ値的にある。そういうところの意見も聞きながら、このマニュアル案というものを現状に合わせてどういうふうにやっていくかということを確認するというか、ブラッシュアップするための調査という位置づけでございまして、今そのマニュアル案がここにあります。それに対して外れていてどうだとか、そういうものではない。そこのところは１点御理解いただきたいと思うのです。
　そういう面では、確かに調査票の文言が誤解を招くような表現になっていることもあると思いますので、そこのところはまたこちらのほうでも誤解のないように修正させていただいて、改めてそちらについては御相談をさせていただければと思います。
○森田会長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　こんなので時間をとっているのもどうかと思うので、単純に我々が申し上げているのは手続の話だけなのです。だからそのマニュアルがどんなもので、どの段階でということは一切何も我々は言っておりませんで、要するに調査票の中に別添のマニュアル案と比べてどうなんだという設問になっている、その調査のあり方について、別添されるマニュアル案もなしで認めろという話ですかということを、手続論として申し上げているだけの話です。
　あとは時間的な経緯で年度内と言うけれども、３月にこれを了承して、そこから直ちに発送したのでは年度内に政府予算の執行としてはならないのですかと、それが２番目の疑問です。この２つだけです。
○西澤委員
　同じことなのですけれども、このコーディングマニュアル案に対して何とか言おうということではなくて、今回のこの調査するということは原則的に我々はすべきだと思っております。しかしながら、一応調査票としてこの調査票を認める場合にマニュアル案のことが具体的に書いてあるので、それも見ないでいいというのは中医協委員として無責任だなということで、やはりそれを見た上でこういうものだなと確認した上で私たちは承認したい。その手続論だと思います。
　そういうことで、やはり出すときには当然そういうものをきょう添えて出していただきたかった。それは事務局に対しての苦言も含めて今、言っているわけでございます。
○森田会長
　審議官、どうぞ。
○審議官
　診療側がおっしゃられることもごもっともかと思いますので、マニュアルについても次回の場ということではなくて、できるだけ速やかに皆様のお手元に届くようにして、御確認いただくことを条件として、それを御確認いただいた上で了解ということで、条件つきということではいかがでしょうか。御了解いただかないまま配布はしない。ただ、次回ということですと、その調査日程がずっとずれる可能性がありますので、できるだけ早くお手元に届くようにした上で御確認いただくことを条件として御確認いただければ、調査を進めさせていただくということではどうでしょうか。
○森田会長
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　審議官のおっしゃることもあれなのですけれども、要するに我々はＡを見てＢもちゃんと評価してくれと言っていて、Ａがないのです。そんな仕事ぶりはどの社会でもないわけで、ですからもしも同時並行ということで時間的な問題もあるとすれば、もしそれを見せていただいて、その調査票の内容で変えるようなものがあった場合には、我々の意見を酌んでいただければ、そういう条件であればそれが普通だと思うのです。それも酌まないで、ただ後から送るからそれでOKにしろよというのは、これは乱暴な御意見だと思いますので、審議官のおっしゃるとおり我々に送っていただいて、この調査票のこの場所を変えてくださいと言った場合には意見を酌んでいただきたいと思うのです。それだけです。
○森田会長
　審議官、どうぞ。
○審議官
　御意見いただいたものについては調整をさせていただくということを含めて、そういうことでよろしいかと思います。
○森田会長
　そういうことでよろしいですか。
○西澤委員
　今のでいいと思うのですけれども、我々が言ったのは手続論ですので、今後こういうものを出すときにはきちんと資料を十分そろえるということを、ぜひ事務局にお願いしたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　では、そういうことでよろしいですね。ただ、この中医協というのは公開の場で議論しているものですから、今回の場合、どういう御意見があったかということについては、きちんと後で報告をしていただくということで御了承いただきたいと思います。
　それでは、この件はよろしいですね。嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　先ほどの石山委員の東京医大の問題なのですが、これは大学としては初めてです。今まで一度もなかったことですから、我々としても全国医学部長病院長会議でも深く反省をしなければいけないと思っています。
　ただ、３カ月で認めたというのはいろんな要素があって３カ月で復帰をしたのだと思うのですが、我々としては早くてよかったなとは思っていません。本当にいろんな事情があったと思うのです。地域医療ということがあって３カ月で復帰を認められたのだと思うのですが、本来であれば国民が納得するような形で復帰を認めていただきたかったなと思います。でないと、そうであるからこそ石山委員からああいう意見が出たのだと思うので、大学としても早ければよかったというふうには思っていないことをつけ加えたいと思います。それが１つ。
　もう一つ、根本的な議論なのですが、事務局にこれは伺いたいのですけれども、最近ずっと在宅医療等々議論をしてきましたが、この中医協で積み残しの大きな議論がたくさん残っていて、それが今後どういうスケジュールで議論されるのかお聞きしたいのですけれども、これは白川委員は賛成ではないとおっしゃったのですが、一応積み残しの議論として残っている、例えば労働対価としての我々の医療のオペレーションコストだとかキャピタルコスト。ドクターフィーだけは明記されているので勤務医が大変なので、そういう議論をこれから今後どういうふうにやっていくのかということをスケジュール的にお聞きしたいと思うのです。忙しくなると大体こういう根本的なものが延ばされてしまいますので、その辺をお聞きしたいと思います。
○森田会長
　医療課長、お願いします。
○宇都宮医療課長
　まだ具体的にいつに何の議題をというところまでは行っていませんが、基本的にこれまで積み残しという表現をされましたけれども、付帯事項などに書かれているものについての調査なども行われておりますので、そういったことを、きょうも後発薬のものについてとりあえず速報という形で出させていただきましたけれども、そういった調査結果なども出てくる具合なども見ながら、順次議論を進めていきたいと現時点では思ってございます。
○森田会長
　それでは、そうした方向で積み残しの議題について。
○嘉山委員
　今のだと何の答えにもなっていないと思うのです。調査結果が出るめどがあると思いますので、めどぐらいは教えていただきたいと思います。
○宇都宮医療課長
　今年度行っている調査については年度内に基本的に結果がまとまるはずですので、来年度早々ぐらいからそういったものを踏まえた、もちろん検証部会での検証とその御報告ということがありますけれども、それを踏まえての議論ということで、来年度早々からそれらについては議論できることになると思います。もちろん来年度に調査を行うものについては、結果が出るのが秋ぐらいになってしまうので、そういったものは秋以降になりますが、おおむねそういう感じだと思います。
○森田会長
　ということでございますので、ほかにございますでしょうか。よろしいですか。
　それでは、本日の議題は以上でございますので、次回の日程等について事務局からお願いいたします。
○宇都宮医療課長
　次回は３月を考えてございます。また詳細が決まりましたら御連絡させていただきますので、よろしくお願いいたします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　本日の総会は予定より45分ほど延びてしまいましたけれども、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。