2013年3月21日　第3回診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会議事録

○出席者

○議題

○議事

９：５６　開会

○武藤分科会長　それでは、定刻より少し早いのですけれども、委員の皆様方がおそろいになりましたので、これから第３回「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。久しぶりの開催ということで、皆様、御無沙汰しておりました。
　まず、きょうの委員の出席状況について御報告いたします。本日は、池田委員、神野委員が御欠席です。
　それから、厚生労働省のほうにも異動がございましたので、事務局から御紹介のほどお願いしたいと思います。
○一戸補佐　おはようございます。
　前回第２回の専門組織の分科会ですけれども、９月５日に行われまして、その後９月10日付で異動がございましたので、事務局の御紹介をさせていただきます。
　医療課長は公務でおくれておりますので、後で出席させていただきます。
　次に、泉陽子医療指導監査室長でございます。
　続きまして、竹林経治保険医療企画調査室長でございます。
　井上肇医療課企画官でございます。
　田口円裕歯科医療管理官でございます。
　近澤和彦薬剤管理官でございます。
　よろしくお願いいたします。
○武藤分科会長　ありがとうございました。
　それでは、議事次第に従いまして進めていきたいと思います。
　まずは入院医療等の調査・評価分科会における平成25年度の調査項目（案）について議論したいと思います。
　事務局から資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いしたいと思います。
○一戸補佐　それでは、入－１の資料をご覧いただきたいと思います。「入院医療等の調査・評価分科会における平成25年度調査項目（案）」というものでございます。
　スライド番号の２番、下のページですけれども、「調査項目」と書かれているものは前回の分科会で示させていただいて、24年度と25年度に分けて調査させていただくということで、25年度の調査については下の段に書いております（１）（２）というもので３項目ございます。
　３、４ページ目はそのおさらいということで、４ページ目の下に※印で書いておりますけれども、24年度の調査について、今、行っているわけですけれども、若干データが足りなければ追加で行うこともあり得ることは記載させていただいております。
　続きまして、本題として５ページ目、スライド番号５番をお願いしたいと思います。25年度調査ですけれども、まず「一般病棟入院基本料、亜急性期入院医療管理料等の見直しについての影響（その２）」の調査ということです。
　附帯意見の８番のところに13対１、15対１の算定病棟の特定除外制度の見直しについて影響を調査することと書かれておりまして、真ん中でございますけれども、今回平成24年改定で13対１、15対１の病棟においては特定除外制度を廃止したということでございます。調査内容につきましては、算定していた病棟で90日を超えた特定除外患者がどこに行ったのか、退院の動向について調査をさせていただくことにしております。
　２つ目の項目がスライド番号の６番でございますけれども、「一般病棟における７対１入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置の実態」ということで、附帯意見の９番でございますが、７対１の入院基本料の算定要件見直しに係る経過措置ということでございます。御存じのとおり７対１入院基本料の平均在院日数、重症度・看護必要度の見直しを行ったところですけれども、経過措置が括弧の中に書いてありますけれども、２年間設定されておりまして、平成26年３月31日まで設けられています。ですので、改定までいよいよ１年になりますので、来年の３月31日で経過措置を届け出ている医療機関が７対１の要件に合わせて頑張ってとるのか、10対１のほうにおりていくのかといったような意向の調査をさせていただくということでございます。
　スライド番号７番でございます。これは入院と外来の機能分化の附帯意見でございますけれども、関係する改定内容としましては、金曜日に入院して月曜日の退院の割合の高い医療機関について、一定程度、８％減額、それから、○２に書いてありますように、午前中に退院している患者が高い医療機関についても退院日に８％減額というような措置を設けているわけでございまして、○１○２についてどのような算定状況になっているかを調べさせていただくということ。
　それから、○３番が今度は外来ですけれども、紹介率・逆紹介率の低い特定機能病院、500床以上の地域医療支援病院については初・再診料の引き下げを行っているわけですけれども、それについて紹介率・逆紹介率がどのように変化しているかを幅広に調査させていただくことにしております。
　スライド番号８ページ目以降は、今、３つ御説明させていただいた内容についてどういう調査項目にするのかという概要でございます。
　スライド番号９番をご覧いただきたいと思います。これは特定除外の患者さんがどこに行かれたかという調査でして、項目でいうと下から２番目（２）の○１のところで特定除外患者の方の退院・転院先の有無と行き先を調べる。下から恐縮ですけれども、その２行上に90日超えの患者の割合がふえたのか減ったのか、この辺も調べさせていただきたいということでございます。
　続いてスライド番号の10番です。これは経過措置の７対１というところで、下から３行目、（２）の○１ですけれども、１年後、平成26年４月以降どういう届け出をするかという意向の調査をさせていただいております。その上のほうに今回の要件見直しを行った平均在院日数ですとか看護必要度の変化の状況についてもお聞きしたいということでございます。
　スライド番号の11番でございます。これは先ほど言った金曜入院・月曜退院、午前中の退院の患者が多いといったようなところについては（１）の○４○５○６で現状を調査させていただく。外来の紹介率・逆紹介率については（２）で特定機能病院及び500床以上の地域医療支援病院等の調査。調査自体は500床以上の病院全部にかけようかと思っておりますけれども、こういった形で幅広く調査をさせていただきたいということでございます。
　最後にスライド番号の12番です。25年度の調査ですけれども、もう改定が控えておりますので、今回分科会でこの方向性で了解いただければ、中医協の総会に報告いたしまして調査票を決めて、平成24年度調査と同じようなスケジュール感で進めさせていただいて、９月以降集計結果をもとに分科会、あとは中医協で議論いただくというスケジュールでございます。
　資料の説明は以上でございます。
○武藤分科会長　ありがとうございました。
　それでは、この件に関して御意見をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。特にございませんか。
　高智委員、どうぞ。
○高智委員　私どもにとりましても非常に興味深い調査項目になっております。全部言うわけにはいきませんが、ピックアップして言いますと、土日や退院日の入院基本料について一定の条件に該当した場合は８％減になっているところでございますが、この状況につきましてはきちんとした精査が必要だと思っております。
　全体像を申し上げますと、このスケジュール感で結構でございますので、ぜひ遅滞のないように調査を進めていただきたい、そしてこの結果についてつまびらかにさせていただくこと、それを最重要課題として捉えていただきたいと思います。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　そのほかに御意見はございますでしょうか。
　安藤委員、どうぞ。
○安藤委員　入院を適正に行うことが趣旨でございますけれども、長く入院していることに視点を置くだけではなくて、そもそもの入院をした理由、確かに病気そのものがあるとは思いますけれども、周辺に介護施設とか受け皿施設が不足しているという地域的な状況あるいは家庭の理由とか、北海道などの降雪が非常に多いところの地域特性、そういう地域特性を勘案した質問、これは恐らく自由記載的なものになるかと思いますけれども、そういうものも入れられたらいかがかと思っております。
　以上です。
○武藤分科会長　地域特性を勘案することに関して、事務局のほうから。
○一戸補佐　多分平成24年度の調査のときも同じような御指摘があったと思いますので、24年度調査項目に合わせるような形で検討させていただきたいと思います。
○武藤分科会長　安藤委員。
○安藤委員　実は24年度調査に関して、また後ほど報告があるときでもよかったのかもしれませんけれども、今のことに関連しますので申します。
　私は実は全数調査と思っておったのです。いろいろなカテゴリー別に非常に細分化されたものがあって、全国的な施設名は当然掌握されているものと思われますので、それに対する全数調査と思っておったのですけれども、抽出調査であると。これはランダムに抽出された施設と伺っているのですが、全数調査と抽出調査いずれも回収率という問題がありましょうけれども、どちらがいい悪いということはあるのでしょうか。私は全数調査でもよかったのではないかと思っております。
○武藤分科会長　事務局からどうぞ。
○一戸補佐　全数調査か抽出調査かで回収率は多分そんなに差はないとは思っておりますけれども、我々としては回収率が上がるような形で調査をさせていただきたいと思っております。今回抽出させていただいたのは、医療機関全部にかけると8,000とか9,000とか病院がありますので、そこに全部かけるというのは難しい状況でしたので、適切に抽出させていただいたということでございます。
○武藤分科会長　よろしいでしょうか。
　それでは、ほかの御質問、御意見。
　武久委員、どうぞ。
○武久委員　今、一戸先生が回収率が悪いということをおっしゃいましたけれども、※で追加のいろいろな調査をするかもわからないというのが一文がございましたけれども、基本的にはどうして回収率が悪かったかの原因がはっきりしないと追加の質問も出しにくいと思うのです。回収率が悪かったことに関しての事務当局の理由づけというか、こういうことがひょっとしたら原因だったかなということがございましたら述べていただいて、それに対して何とか回収率を上げるように我々も努力したいと思うのですけれども、いかがでしょうか。
○武藤分科会長　一戸補佐。
○一戸補佐　調査結果の概要の報告はまた最後のほうにさせていただきますけれども、やはり詳細な調査をしたいということで、委員の皆様方ですとか中医協の御議論でかなり項目数が多い調査になりましたので、医療機関にとっては負担感があったのかなとも思っておりますけれども、またこれについては後で御説明いたします。
○武藤分科会長　24年度調査についてはまた後ほどということで、25年度調査について御議論を。
　どうぞ。
○藤森委員　前回も申し上げたのですけれども、やはり調査は医療機関の負担感が非常に大きくてなかなか回収率が上がってこないと思うのです。当然調査しなければ上がってこない項目も多々あるとは思うのですけれども、今、既に保険局は平成21年から電子レセプトのアーカイブをもう３年半分持っているわけです。24年度は時間がなかったでしょうけれども、25年はこれからですから、一部できるところに関して、例えば地域ごとの届け出の入院区分がわかりますので、それによって在院日数にどういう影響が出ているのかなどということは機械的に計算してしまえば済む話で、そうしたら医療機関は全く負担なしで全数調査がかかりますので、今、病院は99.8％電子レセプトですから十分に分析ができるので、少し余裕があるのであれば、むしろ費用はそのほうがかからないでしょうから、同じ保険局が持たれている電子データを活用されることを少し考慮していただければなと思います。
○武藤分科会長　そのほかにございますでしょうか。
　石川委員、どうぞ。
○石川委員　24年度のときも申し上げたのですけれども、これから特定除外の話だとか急性期医療の一般病棟の分化の問題とかいろいろ出る中で、やはり連携の一つとして、連携の中での分化を考えるべきだと思うのです。そのときに先ほどの御説明だとどちらのほうに退院したのかということについて今度25年で調べるというお話なのですけれども、24年で回収率が悪くて大変だということはお聞きしているのですけれども、できれば入院の前といいますか、そのときの状況については今回詳しく調べられていましたか。入院の先といいますか、どういう状態でとかどういうところからということについて。
○武藤分科会長　一戸補佐、どうぞ。
○一戸補佐　入院前にどこにいたか、在宅から来たか、施設から来たかというのは調査項目で載せております。
○石川委員　それで明確になった上で、今度退院の側ということになりますね。重症度だとかそういったものも結構明確になっていてということですね。
○一戸補佐　看護必要度ですとか重症度について、入院前と入院後の調査、それから、どこから来てどこに帰ったかというのは24年の調査でもやっていますし、25年の調査は単純に特定除外に該当する患者さんがどういうところに移動されているかを調査するという視点でやらせていただくということです。
○武藤分科会長　石川委員、よろしいですか。
○石川委員　特定除外の場合、どこに退院したのかは前からの状況にかなりつながりがあるということを言いたいわけです。そこのところをしっかりお願いしたいと思います。
○武藤分科会長　入院前の状況ですかね、それと退院後の状況ということでしょうか。
　ほかにございますでしょうか。
　私のほうから、調査の客体数といいますか、今、どのくらいを見込んでいらっしゃいますか。
○一戸補佐　13対１、15対１の特定除外については、13対１、15対１を算定していた医療機関をまた抽出させていただいて、今、大体650程度を予定しています。それから、７対１の経過措置をとっている医療機関ですけれども、これは大体100ちょっとあるようですので、これについては全数の調査をさせていただきたい。特定日の入院、金曜・月曜、午前中とかいうのは一般の病院の大体３分の１抽出で1,800とか1,500とか。外来のところについては500床以上の病院ということで、大体百数十を想定しております。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　ほかにございますでしょうか。
　これは実際に附帯意見９の７対１の経過措置に関する調査時期、来年の３月31日までに経過措置というのですけれども、今回も調査時期が６月くらいですか、そうしますとその時点で意思決定をされているかどうかはなかなか施設によっても違うのではないかと思いますけれども、そのあたりはいかがでしょうか。
○一戸補佐　御指摘のように判断がつかない医療機関もあると思いますけれども、とりあえずは調査時点でどちらに向かわれるのか、やはり頑張るとおっしゃるのか、10対１に１回おりると判断されるのが多いのかどうかという判断をみたいということです。
○武藤分科会長　ほかに御意見、御質問はございますか。
　どうぞ。
○安藤委員　実は私の病院が調査対象になっていましたので、非常に分厚い調査用紙を拝見することができましたけれども、ここで議論された内容をそのまま投影されているのかどうか非常にわかりにくかったのです。調査用紙を事前にこの委員会に提示するということはどうなのでしょうか。
○武藤分科会長　いかがでしょうか。
○一戸補佐　24年調査の際は、中医協でもそうですけれども、調査項目を御了解いただいた後に発送する前に各委員の先生方には調査票の全体像をお送りさせていただいて御確認いただいてから発送させていただいておりますので、それと同じやり方をさせていただきたいと思います。
○武藤分科会長　前回の24年度調査はそのようにされていました。
　ほかにございますか。25年調査に関して御意見はよろしいですか。
　それでは、25年度調査に関してはこのあたりにしまして、引き続きまして今後の議論の進め方について事務局から資料が提出されておりますので、御説明をお願いしたいと思います。
○一戸補佐　それでは、入－２の厚目の資料をご覧いただきたいと思います。この資料につきましては３月13日の中医協総会に提出させていただいた資料でして、資料の内容について中医協総会として検討する方向性としては大体御理解いただいていると思っております。入院の分科会の議論の内容が多いものですので、これを御紹介させていただいて分科会で今後この方向性で御議論いただくことを確認させていただきたいと思います。
　それでは、資料の説明をさせていただきたいと思います。
　スライド番号の３番以降でございます。スライドの３番はいつも使わせていただいている社会保障と税の一体改革のポンチ絵でございまして、その中に入院に関係するところが赤の太線で書いてあるところでございます。これは後で御参考にご覧いただきたいと思います。
　スライド番号７番ですけれども、平成24年の診療報酬改定の基本方針でも医療機能の分化といったことが書かれております。
　それから、いつも出てきますスライド番号９番以降。
　スライド番号14番をご覧いただきたいと思います。附帯意見と分科会の関係ということで、中医協の資料に関係するところでも８、９、11、12で７対１ですとか亜急性期、長期の入院が分科会として議論していただきたいことに該当しております。
　15ページ目以降が入院医療の概略について御説明しております。
　スライド番号16は平成23年７月１日時点での届け出されている病床数と施設数になってございます。これは後でご覧いただきたいと思います。
　スライド番号17番は入院基本料の変遷といいますか、平成12年にできました入院基本料が左側にある３つの考え方を統合されたものであるということでございます。
　スライド番号19番はいつも使っている資料ですが、７対１が多くてこういう形になっているということでございます。
　スライド番号20番は７対１入院基本料の成り立ちでして、平成18年に導入され、20年、24年とそれぞれ要件を追加しているということでございます。
　スライド番号21番は７対１入院基本料の届け出の推移ですけれども、平成23年にもまた３万床近くふえているということでございます。
　スライド番号22番は、入院については機能強化や分化といったところで今後の議論がされるという資料になっています。
　スライド番号23番はいつものストラクチャー、プロセス、アウトカムという資料でございますけれども、一般病棟についてはほとんどがストラクチャー評価になっていて、亜急性期、回復期にあるような在宅復帰率のようなアウトカム評価は一般病棟にはないということになっております。
　スライド番号24、25は医政局で行われている「病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方に関する検討会」の資料でございますけれども、病棟単位の報告を原則に考えておって、今後どういうふうに考えるかという資料になってございます。これは概略でございます。
　次に26ページ目以降が高度急性期、一般急性期についてということです。
　27ページ目以降は平均在院日数のお話です。
　28枚目は各国と比べて日本の平均在院日数なり医療従事者の数の比較がこのようになっておるということで、スライドの29は病院報告をもとに作成しましたけれども、医療従事者がふえると平均在院日数が短いというような相関が見られております。
　スライド番号30番は、一定程度医療資源を投入していくと平均在院日数が短くなっているという傾向が見られるという資料でございます。
　スライド番号31番は現在の平均在院日数の年次推移ですけれども、右側の上を見ていただくと、徐々に一般病床が下がってきているということです。
　32ページ目は、７対１入院基本料の平均在院日数も若干左に寄っているというのは、短くなってきているということでございます。
　スライド番号33は、24年改定で１日平均在院日数を短くしましたと。
　34ページは、DPCの参加病院については参加した後、毎年平均在院日数が短くなってきているという状況でございます。
　次は入院患者の状況です。36ページ目は現在の看護必要度の評価表になってございます。
　37、38ページは平成21年と22年のそれぞれの医療機関、一般病棟の７対１、10対１、特定機能病院の看護必要度の得点の状況になっております。
　スライド番号39が、これを踏まえて一般病棟については１割から１割５分に要件を引き上げているということでございました。
　スライド番号40番です。連携ですとか在宅復帰の支援の推進というところです。
　スライド番号の41番以降は24年改定で行われた連携に関する点数ですけれども、41番は救急に関する点数、42番は周産期医療に関する点数、43、44は認知症に関する連携の点数、45、46は連携パスを評価した点数が記載されてございます。
　47ページ目ですけれども、これは在宅復帰率の関係の資料ですが、左側にあります亜急性期入院医療管理料と回復期リハビリテーション病棟入院料には６割及び７割といったような在宅復帰率の要件が記載されているということで、48ページ目はどの病期からも在宅に帰ることが大事だと思うのですけれども、亜急性期、回復期のところに、今、診療報酬では要件としてついているということでございます。
　続きまして49ページ目以降がリハビリテーションのお話で、スライドの50、51は、早期のリハビリテーションを実施することでデータがいいということで早期リハビリテーションを評価したのが24年改定でございます。
　スライドの52番は救急搬送の状況でして、高齢者がふえてきていて特に軽症、中等症がふえているというのが右側の棒グラフ。
　スライドの53は、救急搬送される患者の中には肺炎といったような感じの患者さんがふえてきているのも確か。
　54番のスライドは、やはりお年寄りは栄養問題ですとかそういった問題があって、右の下の絵ですけれども、これはちょっとわかりにくいのですけれども、長期臥床すると褥瘡ができてしまうこともあって、早期離床ですとかリハビリによる介入が必要になってくるということでございます。
　スライドの55番は、左側ですけれども、論文ですけれども、入院前と入院後では急性期病院の場合はADLが必ず下がっているといったデータ、右側はリハビリテーション等の介入を行うことによって状態が維持されているといったようなデータでございます。
　これを踏まえましてスライドの56番の論点ですけれども、今後分科会で議論するべき内容としてはこの論点のところにありますが、急性期病院の平均在院日数の問題、患者像、患者の状態に関する問題、連携ですとか在宅復帰の推進に関する問題、最後に急性期病棟におけるリハビリテーションの実施といったところについて御検討いただくことになるかと思います。
　続きまして長期療養についてです。
　スライドの58番は医療法上の一般病床、療養病床と診療報酬上の一般病棟と医療療養病棟の届け出状況のスライドでございます。
　59番目は医療法上の施設基準の比較。一般と療養で医師配置、看護配置が違うというところ。
　スライドの60番は90日以上の患者に適用される特定入院基本料と療養病棟入院基本料が設定されている変遷ということで、左側の特定入院基本料については平成24年度に13対１、15対１の病棟について特定除外が廃止されましたので、特定入院料についても廃止されているということでございます。
　長期療養については２つの論点がありまして、特定除外制度についてどう考えるかということで、スライドの61番からです。
　62番は特定除外とはどういうふうに考えるかという資料で、点線になっているところで、本来特定入院基本料に下がるところが特定除外に該当すると高い出来高点数が算定できるということになっております。
　スライド番号の63が、特定除外項目としてこれに該当すると特定除外。
　64番は、特定除外になると平均在院日数の対象にならないということでございます。
　65番以降は、平成24年の診療報酬改定で特定除外制度が廃止されましたので、平均在院日数の対象にするかわりに出来高で算定するか、67ページのように平均在院日数の対象に組み入れないけれども療養病棟と同じお支払いをするかという２つを選んでいただく形になっております。
　続きまして長期療養を担う病棟の受け入れ体制ということで、スライドの69番は前のほうにも出てきましたけれども、24年改定で救急のほうからダイレクトに療養ですとかそういったところに患者さんを受け入れることについて評価を行っているということ。
　スライドの70番については、一般と療養でも医療区分の割合はそんなに変わりがないという状況。
　スライドの71番は、療養病棟の中でも在院日数が短い患者さんが一定程度いるといったようなことです。
　スライドの72番ですけれども、慢性期入院医療について論点といたしましては、上の○について、今回の特定除外の廃止を踏まえて７対１、10対１でも今、調査しているわけですけれども、この辺で今後長期入院の評価のあり方についてどのように検討していくかということ。
　下のほうについては一定程度手間のかかる患者さんが療養病棟に入っていくようなこともあるようですので、そういったところで体制の充実をどういうふうに考えていくかを論点として上げさせていただいております。
　続きまして73ページ目以降が亜急性期でございます。
　スライドの74につきましては、亜急性期に期待される役割として、急性期からの受け皿、リハビリ、在宅復帰、最後は在宅からの急性増悪の支援が上げられる。
　スライドの75番は先ほどの資料ですけれども、亜急性期のところに赤で線を引いておりますが、回復期リハは一般病床と療養病床から算定している、亜急性期については一般病棟だけ算定している状況になっております。
　76、77については前回の改定についてどのようなことをやったかということですけれども、わかりやすく申し上げると、スライドの78番をご覧いただきたいのですけれども、亜急性期入院医療管理料の（２）と回復期リハビリテーション（１）は点数が同じで包括範囲もほぼ同じ、リハビリをやっていることも同じような形になっている。ただ、亜急性期は病室単位で回復期リハが病棟単位の評価になっているというところが大きな違いであるということでございます。
　79、80ページは特定入院料で病棟単位ではない評価で行われているものです。その中でも左下の赤で囲われている３つについては、ICUとか病棟のような形で評価されているものとは違って、病室、病床単位での評価になっているのはこの３つだけになっております。
　スライドの81は、亜急性期自体がDPCの対象病棟ではありませんので、こういったDPCを利用されている医療機関で亜急性期とDPCとのすみ分けを行っているといったような資料になっております。
　論点の82番のスライドですけれども、亜急性期と回復期リハとの機能の違いはどういうものなのかといったようなところ、病棟の機能の分化でどのように考えていくかということ、評価体系についても今のままでいいかどうかも含めて分科会で御議論いただくことになるかと思います。
　続いて地域特性についてでございます。
　スライドの84番については、前回の改定を行う際に二次医療圏の中で患者流出率が低い、20％未満の医療圏の中でも医療資源の多いところと少ないところがあって、そういった少ないところについて特別な評価が必要ではないかというところで議論がされたスライドでございます。
　スライドの85、86については、医療資源の限られた地域では13対１、15対１の病棟が多いというのが85番で、86番ではそういった不採算地区、地域のところですけれども、そこは都会よりは一定程度平均在院日数が短いような医療機関というか、病棟があるということで、さまざまな患者に対応しているということで前回の改定の中で評価が行われたということです。
　スライドの87番に医療の資源が少ない地域に配慮した点数が書かれております。
　88、89番については医政局の検討会で全日病の西澤先生のほうから出されている地域一般病棟の概念ということで、こういった資料が提出されているという御紹介でございます。
　最後、論点ですけれども、こういった地域特性に応じた評価について、地域的に１つの病院で複数の医療機能を持つことが考えられる場合もあって、そういった地域の実情に応じた評価体系をどういうふうに考えていきますかということについても分科会で御議論いただくことになるかと思います。
　最後、91ページ目以降ですけれども、入院の医療を担っているのが有床診療所もございますので、議論として提示させていただいております。24年改定では受け入れの加算ですとか看取り加算が評価されております。
　93、94ページ目をご覧いただければわかるのですが、機能として、評価すべき機能を評価するという形で有床診療所が評価を行っているということでございます。
　95ページ目以降ですけれども、これは日本医師会から有床診療所はこういう機能を持っているということが提言されていて、96、97については夜間救急に対応していたり、後方病床として有床診療所の受け入れに役立っているといったような資料も出されております。
　有床診療所については最後98ページですけれども、こういった有床診療所の機能に応じた評価をどういうふうに考えるかというのが論点でございます。
　最後99ページ目以降はことしの１月～３月まで中医協の総会で外来と在宅と入院を論点として議論してきました。
　入院の分科会は主にスライド番号100番の入院医療のところの課題と論点について議論していただくのですけれども、外来についてはかかりつけ医のことを議論しているという紹介。
　在宅については在宅医療の質の向上についてどうするかということ、地域の実情の応じた評価が必要ではないかというのが102ページ。
　最後103ページをご覧いただくと、入院の分科会で関係するとすれば外来医療のところの○２の大病院の紹介外来の推進、これは平成25年度調査にあります紹介率・逆紹介率の調査とも絡んでくると思いますけれども、外来医療の○２と入院医療全般についてこの分科会で今後議論していただくことになると思います。
　資料の説明は以上でございます。
○武藤分科会長　ありがとうございました。
　今後のこの分科会での議論の論点整理ということで、３月13日の中医協総会の資料に基づいて御説明をいただきました。これについて何か御意見は。
　安藤委員、どうぞ。
○安藤委員　当分科会の役割、存在意義がだんだんわかってきたのですけれども、今、医療提供体制に関する非常に全般的な各論について御説明がありましたが、私どもの分科会の上に総会まで含めて２段階あるのですけれども、そこで全ての議論を尽くす時間等はないと思います。特に総会などでは。そうすると、一番下部に位置するこの分科会における各論の議論は非常に大事なのではないかなと。診療報酬に直結する非常に大事な議論を満遍なくやらなくてはならないのかなと思っておるのですが、今回の調査項目をよくよく見ますと急性期については余り力が入ってなかったように思うのです。そうではないとおっしゃるかもしれませんけれども、それはほかの分科会でやるからいいというものなのかどうか、あるいはここでは幅広く議論する場なのか、その辺の位置づけをもう一回確認したいと思います。
○武藤分科会長　よろしいですか。
○一戸補佐　配付されている資料の最後にいつもつけております附帯意見と分科会の関係の１枚紙の資料、一番最後の、一番下についていると思います。いつも参考資料でつけていると思いますけれども、縦のエクセル表になっていて、常に答申書と見比べていただいて、こういった内容について分科会で御議論いただくという形になっておりまして、中医協の資料で急性期が薄いとかいうこともあるかもしれませんけれども、基本的にはこの附帯意見に沿って分科会では御議論いただく形になります。ただ、あくまでも最終決定は中医協の総会ですので、この分科会については専門的な先生方のお考えを含めて、あるべき姿を御議論いただければいいかと考えております。
○安藤委員　要するに余り細分化できない、全体のある流れの中で、私はいつも流体力学と言っているのですけれども、入り口から出口まで全てにかかわりますから、ある一部分を個別に抽出して議論することは適当ではないかなと思いましたから御質問しました。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　そのほかいかがでしょうか。
　武久委員、どうぞ。
○武久委員　資料の28～34ページまでの一連の平均在院日数の短縮という、世界との比較の統計、７対１のDPCの部分も含めて、これは特定除外患者を除外して計算した平均在院日数でしょうか、それとも特定除外の患者さんも全部入れて計算した平均在院日数でしょうか、教えていただきたい。
○武藤分科会長　いかがでしょうか。
○一戸補佐　これは特定除外の患者さんも入れた数字として書いております。
○武藤分科会長　よろしいですか。
○武久委員　ほかのデータで見ますと、特定除外を入れたものと日にちが違うように思うのですけれども、特に28ページはかなり前のものですし、このときについては13対１、15対１の特定除外を療養の１にするというのはなかったときですけれども、これは昔のデータとして確実に特定除外が入っていますでしょうか。
○武藤分科会長　統計の取り方ですけれども。
○一戸補佐　我々がこの資料をつくったときは入っていると思ってつくっておるのですけれども、最終的には確認をさせていただきたいと思います。ここは中医協でも資料について御意見がありましたので、我々としてはまた精査させていただきたいと思います。
○武久委員　入っていないと思いますので、その辺を調べていただきたいと思います。
○武藤分科会長　そうですね、特定除外の統計上の扱いについて。
○武久委員　データが入っているとか入っていないとかいろいろな平均在院日数が表に出てきていますので、場合によっては四十何日と出たり三十何日と出たり、急性期病床というからには大体７対１か15対１の病棟だろうと思うのですけれども、平均在院日数の算定の仕方でいろいろ違いますので、基盤、ベースが一緒でないと比較できないことになりますのでよろしくお願いいたします。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　ほかに。
　高智委員、どうぞ。
○高智委員　今の武久先生の意見に関連するところでございますが、28ページの図に関しましては09年ですから入っていない可能性がタイムラグの関係であろうかと私も思います。
　欧米先進諸国と比較して、我が国は明らかに平均在院日数が長い。これは今さら言うことでもないわけですが、病床数にしても、医師数、看護職員等の比較におきましても他国の比ではないほどの多さになっているわけでございます。このことにつきましては是正のメスが入れられてしかるべきという議論が非常に長い間続いてまいりましたが、はっきり言いまして遅々として進んでいないことは、患者にとりましては質の高い安全な医療サービスの提供というテーゼにも少なからず背いている現象ではないかと考えております。
　我が国におきましては地域によって平均在院日数が大きく異なるという図も示されているわけでございますが、私どもの立場だけでなく、患者さんの目から見ましても、また保険、インシュアランスという仕組み、あるいは医療の役割、機能という見地から平均在院日数の地域的なばらつき現象が生じる要因をきちんと検証する、分析する、そしてその結果から見て前述の観点にそぐわない、つまり保険になじまない地域格差についてはその解消が図られてしかるべきであると考えております。
　現状明らかとなっております都道府県格差についてあえて申し上げれば、中医協の私どもの委員が申し上げているところだと思いますが、まさしく説明がつかない話だと考えております。
　もう一点だけ平均在院日数について申し上げますと、平均在院日数が欧米諸国と比較して著しく長期にわたっている現状はもう少しきちんと見なければいけないと思っております。私どもからすれば、認知症対策とあわせまして、精神疾患患者の在院日数の短縮化に向けた取り組みを納得と説明ができる形で計画的に進めていただきたい。
　それから、もう一つ別の観点でございますけれども、OECDだとかISSA国際社会保障協会には厚生労働省から社会保障担当アタッシェが出ているはずでございます。会費も他の先進国と比べましても相当多くの額を支出しているわけでございますので、こちらにおける有意な議論が展開され、またきちんとしたアウトカムに基づく納得できる審議ができるよう、現地のアタッシェと厚生労働省との間で連絡調整をさらに密にしていただきたいと思っております。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　安藤委員、どうぞ。
○安藤委員　今、かなり各論のほうに入っているなという印象がしましたけれども、平均在院日数の議論はそんなに難しい問題ではないと思うのです。これは病院のクライテリアをはっきりすれば一発で解決する問題と思います。そう簡単にいかぬから悩んでいると思います。従いまして、現在の医療提供体制、病院のあり方そのままで短縮を図るのか、今、いろいろ考えられているようでございますけれども、病院はどういうところかということを明確に定義し、それを政策目標に明らかにした上でやる議論に持っていくのか、その辺がコアではないかなと思うのです。現状そのままの議論は、ほかの医療費がOECD諸国に比べて安いとかいうものと同じような、全く異質なものをごちゃまぜにして議論していることになるような気がします。
　以上です。
○武藤分科会長　高智委員、どうぞ。
○高智委員　安藤先生はほとんどコアな見解なのですが、それが今までできてこなかったことはもう少し真摯に関係者が反省しなければいけないと思っております。
　28ページを見ましても、ほかの「OECD Health Data」を見ましても、注書きがすごいですね。表だけ見てもどこまで現状があらわれているかはなかなか言い切れないところがある。その辺について現地のアタッシェにももう少し汗をかいていただきたい、それを指示する本省のほうも汗をかいていただきたい、そういうことを申し上げたわけでございます。現状をベースにどこまで議論できるかということはもう限界としか言えません。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　ほかに。
　まず筒井委員、どうぞ。
○筒井委員　この平均在院日数のデータの見方なのですけれども、基本的にはここで重要なのは日本の人口1,000人当たりの急性期病床数の多さだと思うのです。ですから、先ほど先生方からお話があったように、病床数の多さをどのように機能別に精査していくのかとかそういうことをやるべきで、それはこの分科会のお話というよりも議論として出てきていた亜急性期とか回復期とかの機能をもう一回見直して、病床数をどうするのかというお話だと思うので、このデータが正確かどうかということももちろんありますけれども、明らかに病床数が多いということで、病床に医師とか看護師を張りつけなければいけないことが生み出している日本の医療提供体制の特徴があらわれた表だと理解すれば別に日本の状況はよくわかるかと思います。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　武久委員。
○武久委員　筒井委員のおっしゃることには賛成ですけれども、実際急に病床数を減らすわけにもいかないと思うのです。とりあえずは28ページの日本の18日を、現在で一番最近のデータで７対１から15対１までの病棟で、特定除外も全部含めた状態での平均在院日数を出していただいてこの会に提示していただければどうかと思います。
　先ほどから安藤委員や高智委員からも出ましたように、安藤委員は具体的におっしゃいましたけれども、北海道とか寒いところで季節的に通えなくなったから入院するとかそういうような社会的要因の入院は果たして保険医療でカバーすべきものかということを地域特性で言いましたけれども、確かにそこは本来であれば行政が手当てするようなことを健康保険でやっているということもあります。
　それから、お２人の話や各委員の話を聞いていますと、これは保険局の中での入院医療等の調査・評価分科会ですけれども、よく似たことを医政局のほうでも委員会でいろいろやっています。こことの話が全然かみ合わないというのもまた少しおかしいということで、委員も全然違いますし、省が違うから全然関係ないのだと言いながらも同じようなことを検討していることも記録によるとありますので、そこのすり合わせみたいなものも事務当局が考えているかどうかをお聞きしたいです。
○武藤分科会長　今、２点御質問がありましたけれども、事務局から。
○一戸補佐　病棟当たりの平均在院日数はこちらでどこまでできるかあれですけれども、考えさせていただきたいと思います。
　医政局との絡みですけれども、医政局は基本的に病棟単位でどういうふうにするか、急性期の病床とはどういうものかとかそういう定義づけみたいなところで議論されていると思うのです。その検討は我々も横目では見ておりますけれども、医政局自体は医療法を改正してから報告制度をつくってさらに本格稼働するまでかなり時間がかかると思いますので、平成26年改定は多分全部完全連動というわけにはいかないと思っております。その中で我々としてはどういうふうな医療があるべきかを議論していただくことになると思います。
○武藤分科会長　よろしいでしょうか。
　ほかに。
　石川委員、どうぞ。
○石川委員　平均在院日数のことが今、議論されておりますけれども、ここにある資料は私などはかなり懐疑的あるいは当然かなと考えています。各国と比べて日本の平均在院日数の問題は施設の類型の問題からしてもこういうふうになるのは当たり前の話でありまして、特に29ページの職員が多くなると平均在院日数は下がってくるというグラフにつきましては、診療報酬上そういうふうに優遇しているということもありますので当然の帰結であるわけです。一番問題なのは、入院在院日数を減らしても患者さんの満足度だとか、決定的なのは疾病がきちんと解決に向かっているかということの評価を相関で見ていくことをしなければ、クニカル的に早く退院させてしまえとかいろいろな形で病院の中で大変混乱が起こっている、これは医療経営上現実の問題として当然出てくるわけなのですけれども、そういう問題があるわけですから、やはり私は患者の満足度、疾病の解決した方向をあわせてこれと比較していただかないといけないのではないかと考えております。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　ほかにございますでしょうか。
　安藤委員。
○安藤委員　各論的なことでよろしいでしょうか。
○武藤分科会長　ぜひとも、せっかく事務局から論点整理されているものですから、それに対する御意見あるいは追加の。
○安藤委員　わかりました。
　特定除外項目についてでございますが、私は全体の歴史を知らないので確認もしたいと思って発言しますが、そもそも一般病床あるいはそのほかの病床において特定除外ができたには、それなりの理由があっただろうと思うのです。今日では何となくそれが平均在院日数を押し下げる一つの逃げ道といいますか、いい言葉が見つかりませんけれども、そういうふうに活用、応用されているということでございますが、何ページかにございましたけれども、一々見ていきますと、そもそも当時激変を緩和するとかそういう意図があったのでしょうかということなのです。そういう原点に返った議論をぜひここでやりたいと思っております。いかがですか。
○武藤分科会長　事務局から特定除外に関する経緯について。
○一戸補佐　経緯につきましてはスライド番号の60番をご覧いただければ、平成10年に導入されて、徐々に要件の見直しとかそういったことで逐次見直しがされてきて24年改定。多分24年改定の考え方は今までと違っていていまして、特定除外についてやられている医療行為ですとか患者の状態が療養病棟に入っておられるような患者さんと同じような状態像でありながらも、検査回数ですとかそういったものが多くてコストが高いというところがあって、適正化という観点で今回特定除外を廃止しているという経緯からすると、今までの特定除外ができてきた経緯と24年改定以降の考え方が若干違うのかなと考えております。
○武藤分科会長　よろしいですか。
　武久委員。
○武久委員　看護必要度についてのデータが出ておりますけれども、昨年12月の中医協でも一般病棟、回復期病棟、亜急性病棟の看護必要度の平均のＡ項目の点数が提示されております。それによりますと一般病床は1.1、亜急性はたしか0.5というのはもう既に出ておりますので、多分今回の調査も同じようなことをやっていると思いますけれども、明らかに必要度が低いわけです。その低い一般病床よりは亜急性期はさらに半分程度低い。一体どんな患者さんが入っているかということをもう少しはっきりさせないと、先ほど高智委員とか安藤さんがおっしゃったように、果たして入院していなければいけない人が入院しているのかどうかが非常に世間から問われていることもあるのではないかと思います。
　もう一つ、亜急性と回復期のところで提供された資料を見ておりますと、亜急性も急性からの回復を期待して入るところ、在宅復帰を目指すところ、回復リハもそうで、では回復リハはリハビリして亜急性はリハビリしないかというと、ほとんど95％がリハビリしているということになると、この２つにジャンルを分けておく必要があるのかを多分提案されているのだと思いますけれども、これは明らかにリハビリが必要だということはまさにそのとおりですので、リハビリは外出しということにすれば同じように回復期の病棟だという定義をすることもできます。だから急性期、24時間以内にやるべしと、私も賛成ですけれども、それをしながらでは急性期で２カ月も３カ月もいていいのかというと、リハビリの治療が急性期の特徴ではないわけですから、やはりできれば急性期処置を終われば早目に退院してリハ専門にやるところに機能を移すのが適切で、急性期リハの方向にどんどん進むことが果たして医療にとっていいかというと問題だと。例えば平均在院日数が10日であれば、500床の病院であればとにかく１日50人の入院がある。１週間で350人の人に対してどのような急性期リハをするのか、一体何人のスタッフが要るのかと考えると、とてもではないけれども急性期でリハを行うことを一生懸命やることを追求するよりは、できるだけ急性期の手術とか処置が終わったら早くリハビリのあるような回復期に移すほうが当然効率的だと思います。そういったことも含めて議論していかれたらどうかと思います。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　高智委員、どうぞ。
○高智委員　これも武久先生の意見に関連してですが、今、最後に先生が言われましたように、できるだけ入口の滞留時間を短くということ、これは賛成でございます。ただ、急性期病院における早期からのリハビリテーションにつきましては50ページの図が非常にわかりやすいと思いました。アメリカ心臓財団作成によるグラフを見ますと、発症後速やかにリハビリ対応を図ったグループとそうではなくて一般的なケアに当たっただけのグループとの間には明らかに有意な差が見てとれるわけでございます。医療サービスの迅速提供という視点からも脳卒中発症後、早期に開始するリハの有用性は明らかだと感じました。特に補助なし歩行が50メートル間で可能という成果の実例表示は非常にわかりやすく理解が進む点でも好材料だと思います。私どもといたしましては急性期からの早期リハビリについては実施することを前提として、明確な目標を据えて、この明確な目標といいますのは、今、武久先生がおっしゃったような内容ももちろん含んでいる趣旨ですが、検討のステップを積み重ねていくべきものと思います。その際には現行急性期病院と位置づけております７対１、10対１の早期リハにおける評価のあり方につきまして、多少応用問題的に掘り下げた議論あるいは検討がなされてしかるべきでないかとも思っております。
　一つの方法論でございますが、７対１の受け皿として早期リハビリとOT、PTをセットにするといった形で看護配置のあり方を検討する等の手法が講じられることも一つの方法として考えられるのではないかと思います。もちろん相手方の専門職能団体等が存在する話でもございまして、誤解のないよう事務局にも関心を持っていただくとともに、上手にリードしていただければありがたいと考えております。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　いかがでしょうか。
　佐柳委員、どうぞ。
○佐柳委員　超早期リハについて私も今の御意見に賛成なのですけれども、実際にもう救急で入院したその日から開始すると非常に速やかに退院まで持っていくことが可能です。１週間でも、あるいは在院日数が７対１の場合14日というところですね。仮にもしそれほどリハビリがその間途絶えるようなことがあったら、多分もう立ち上がれないような状態になると思います。やはり超早期に開始するということは急性期の必須要件だと思います。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　安藤委員。
○安藤委員　また各論でございますけれども、当会の検討課題であります入院基本料等加算の簡素化について、実は入院基本料については別で議論があるように伺っております。これは入院基本料が何から構成されているかを明らかにするのは大変難しいようでございますが、現在入院基本料に加算というのが六十何項目かあって、恐らくそれぞれにはそれぞれの意味がある。一つは政策立案者の意図もあると思いますけれども、いろいろな関連団体の意向もそれに反映されているものと思うのです。これが８割超える９割超える算定病院がそのくらいまで行くともう飽和状態だから基本料に戻すということで簡素化と言っていますけれども、決して青本が薄くなることにはならぬと思います。入院基本料について今、成分分けがされているときに、むしろ成分の一つである加算を包括のほうに入れるのは整合性といいますか、妥当かどうかいささか疑問がありますが、いかがでございましょうか。
○武藤分科会長　加算については、今、この調査でも行っているところですが、一戸補佐、どうぞ。
○一戸補佐　今、分科会長がおっしゃったとおり、24年度に調査して、次回以降資料がセットできた段階でまた御議論いただくことになるかと思います。
○武藤分科会長　これまで御発言のない香月委員、いかがでしょうか。よろしいですか。
　嶋森委員。
○嶋森委員　先ほど武久先生が看護必要度のＡ得点の高い人が急性期では余りいないのではないかというお話がありましたが、急性期から慢性期まで７対１、13対１、15対１入院基本料が申請されていて、７対１入院基本料では看護必要度の高い患者が15％いることが要件となりましたが、その15％の中身が少し違っていると思います。診療の補助が多いところはＡ得点が高くなっています。つまり、急性期の病棟ではＡ得点が高いというデータは既に出ていると思います。武久先生などがかかわっていらっしゃる慢性期だと治療が終わって身体的な機能が落ちた人、例えば脳外の患者や整形外科の患者が多く、献身的なケアの必要な患者が多くなることからどうしてもＢ得点が高くなります。そういう意味でどういう人を急性期に入院させるのかということなど区分が明確になりつつあるのではないかと思います。看護必要度の評価をしているところが多くなってきましたので明らかにされると思います。従って、この指標を使うと急性・慢性の区分が見えてくるのではないかと思っていますので、この調査の結果も含めて非常に関心を持っているところです。そこで急性期がどうあるべきか、どういう人を入れるべきかが明らかになればかなりおもしろいデータが出るのではないかと思います。そういう意味で、ことしと来年の調査も楽しみにしているところです。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　ほかによろしいですか。
　高智委員、どうぞ。
○高智委員　別の観点からでございますが、地域特性について申し上げたいと思います。84ページの一番下の枠の中に書いてあることなどに関係いたします。24年度改定におきましては、84ページに示しているとおり、患者の流出率が低く、自己完結した医療提供をしており、医療従事者の確保等が困難かつ医療機関が少ない二次医療圏及び離島にある医療機関に対し入院基本料の要件緩和等を実施したこれらの地域では、他の地域と比べて同一病院でさまざまな状態の患者を診療していることや、医療従事者の確保等が難しい状況を踏まえた対応がなされましたが、今後もこの原則に沿った評価をするのが筋だと考えております。よって、私どもとしては対象地域は拡大すべきではない、現行どおりで結構だと考えております。
　関連いたしまして一般病床について見てみますと、看護配置などのストラクチャーに重きを置いた評価となっていると考えられるわけでございますが、回復期リハビリや亜急性期入院医療管理料における在宅復帰率のように、アウトカムによる評価を積極的に取り入れることとしてはいかがかと思います。当然、この間にあります、、プロセスについても間接評価の対象としてカウントしてよいのではないかとも思っております。
○武藤分科会長　今の件について事務局、何かございますか。
○一戸補佐　御意見をいろいろ伺いながら、調査結果も踏まえながらまた御提案させていただきたいと思います。
○武藤分科会長　武久委員、どうぞ。
○武久委員　嶋森委員の件についてですけれども、看護必要度のＡ項目、実は慢性期医療協会で独自に調べたデータがあるのですけれども、それの概略を申しますと、Ａ項目は療養病床、入院基本料１の病棟において平均50％以上になっている。要するに看護必要度が一般では15％になっているのですけれども、ひどいところでは66％というような看護必要度が出ております。そういうことから考えますと、Ｂ項目は当然３項目以上に該当しますけれども、Ａ項目に関しても非常に重い患者さんをこの中にあったようなスタッフの少ない状態で見ているということで、現場は非常に大変です。ところが、事故が起こりますと、急性期病院も慢性期病院も同じように糾弾されて民事訴訟になります。そういう状況だということはまた後ほど次のときに機会がありましたら日慢協としてのデータもいつでもお出しいたしますけれども、そういう状況であるということをおわかりいただきたい。
○武藤分科会長　そろそろこの件に関して、では最後に佐柳委員、どうぞ。
○佐柳委員　資料の52のスライドのところなのですけれども、いわゆる救急搬送のグラフが出ています。特に説明は軽症、中等症が結構多いというような話だったと思うのですけれども、問題は高齢者なのです。このグラフでいけば高齢者の中等症が非常に多い。成人の一般的なところと違う特徴はむしろここなのです。結局個々の、１つの病状だけで見れば軽症、中等症、重症というのはどこで見るかという判断になってくるかと思うのです。ここの臓器別の疾病で見れば、成人などは非常に対処しやすいですから、それに対処すれば軽症、中症と簡単にできるのですけれども、要は高齢者の場合にはあれも悪いこれも悪いという状況で入ってきて、それに対する急性期医療がどんなふうに対処していくのかが現実にこれからの超高齢化社会を迎えるに当たって、現に医療の質を落とさないで対処できることは対処していかなければいかぬということで非常に悩んでいる領域ではないかなという気がするのです。特に中等症あたり、救命救急センターに運び込まれる大半がこれになってくるわけなのですけれども、このあたりに対するどういう対処を医療の内容としてしていくかということもにらみながらこの議論をしていかないと、施設全体の非常に大きな要素として出てくるのではないかという気がします。
○武藤分科会長　ありがとうございました。
　それでは、今後の議論の進め方に幾つかの論点をいただきましたので、これを皆さん方の意見をもとに今後の分科会を進めていきたいと思います。
　３番目に今後のスケジュールについて事務局からお願いしたいと思います。
○一戸補佐　それでは、入－３の資料をご覧いただきたいと思います。
　分科会の今後の検討スケジュールでございます。左側が分科会で右側が中医協の総会ということになっております。
　３月13日に中医協の総会で御説明いたしました資料について議論していただきました。
　今日21日に25年度の調査項目（案）について分科会で御議論いただいて、先ほど言い忘れましたけれども、これについては分科会長に４月以降の中医協で御報告いただくことになっております。
　分科会については左側の欄ですけれども、４月以降夏くらいまでに今回の24年度の調査項目に該当する部分について主に議論いただく。これは７対１の見直しですとか亜急性期の問題、特定除外の問題、特殊疾患とか障害者病棟の問題、診療報酬点数の簡素化ですとか褥瘡も含めて御議論いただくことになっております。分科会の回数が多分結構多くなってくると思うのですけれども、その都度中医協に報告するというより、ある一定程度のまとまりができた段階で中医協に分科会長から御報告いただくというのを考えております。
　９月以降は25年度調査の結果も踏まえまして最終的な取りまとめに向けて議論いただいて、最終の取りまとめ案を中医協のほうに報告するという形で、秋口くらいまでに取りまとめを行う方向で考えております。
　以上でございます。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　このスケジュールに関して何か御意見、御質問はございますでしょうか。
　藤森委員、どうぞ。
○藤森委員　答申書の裏側に13番の項目で「指導・監査等適切な自己チェックに資するための検討を引き続き行うこと」というのもこの分科会の役割に振られているようなのですけれども、ここのスケジュールに上がってはきていないのですが、それは25年度には検討しないということだったのでしょうか。
○武藤分科会長　いかがでしょうか。
○一戸補佐　これについては多分基本小委と２つ書かれていると思いますので、入院の分科会では包括化の問題があると思うのです。栄養管理とか加算の問題があると思いますので、そういったところを議論していただくことになっております。
○武藤分科会長　ほかにございますでしょうか。
　どうぞ。
○安藤委員　後でデータの説明があるものと思いますが、きょう出されたデータがもう全てのデータを集約したものでございますか、それとも今後月２回ほどある委員会ごとに個別でデータが出されるのでしょうか。
○武藤分科会長　どうぞ。
○一戸補佐　データの話はこの後に出てくるのですけれども、一応今、出させていただいた、先ほど御説明した資料は中医協で御議論いただいた資料ですので、今後議論する際にはまた別途我々から24年の調査結果なども踏まえて資料は提出させていただくということになると思います。
○武藤分科会長　ほかによろしいでしょうか。
　どうぞ。
○安藤委員　きょうはいろいろ言ってもいいようでございますので常日ごろの所感を申させていただきますが、この世の中に必要なものを考えるのですけれども、１つは牽制システム、監査システム、評価システム、ほかにいろいろあると思いますけれども、それをつらつら思っておるのです。要するにこの世には実需があるだろうと思うのです。実需というのは患者の発生率とかその予後に関してこれこれの施設がこれこれのベッド数プラスアルファあればいいというようなものです。ところが、実態は提供体制の数量が多い。その辺でいろいろ集約化に苦慮しておるという状況でございます。その辺の実需と提供体制の差を例えばベッド数等で各段階であらわしていただいたことはあるのですか。それをお願いしたいということです。
　もう一つは、先ほど武久先生がおっしゃられておりましたけれども、本当にこの区分でそれにかなった患者が規定どおり、例えば７割以上とか８割以上入っているのかどうか、先生はおっしゃいませんでしたけれども疑わしい。それを実は非常に直に感じている組織があるのです。それは何かといいますと、診療報酬明細書をチェックする審査会です。各県に大きなものが２つあります。国保連合会と支払基金でございます。ここで6,000名余の医師でございますが、これが日々いろいろな感想を持ちながら仕事をしているわけです。ここの情報というか、そこで得られた経験がなかなか表に出てこないのですけれども、私は常日ごろなぜこれを活用しないのかと思っているのです。ここにおける牽制システムは、保険者側からいうともうちょっと査定しろということでしょうけれども、これは存在があるだけで１兆円以上の効果があると私は見ているのですが、ここをもうちょっと強化する、あるいはいろいろな情報を活用するシステムをぜひつくっていただきたい。これだけで日本の医療は随分変わると私は考えているところでございます。
　以上です。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　では、事務局からどうぞ。
○一戸補佐　実需を正確に把握するのはかなり難しいので、何か別の形でないと難しいのですが、何か出せるかは議論の中で必要となれば我々として資料を出させていただきたいと思います。
　あと審査のほうですけれども、医療課としては適宜審査機関から上がってくる疑義解釈に対してその都度回答させていただいて、審査基準の統一といいますか、平準化といいますか、均てん化といいますか、そういったものを図って審査の効率化に資する状況をつくりたいと考えております。
○武藤分科会長　それでは、スケジュールに関して特にほかにございますか。
○武久委員　安藤先生の今の話です。支払基金と国保連合会ですけれども、安藤委員には賛成なのですけれども、ある特定の県で恣意的な減点が行われている。例えば八十何歳以上だったら、要するに療養病床とかそういうところはCTとリハビリができたかで、あとは全部丸めですので削るところがないです。高齢者であれば軒並みリハビリをばさっと削ってくるところが全国で数件あります。そういうところに対しては疑義解釈表の範疇に、きちんと算定日数の範囲内にも入っているにもかかわらず削ってくる。これは本来と違うのですけれども、安藤さんがおっしゃったので、ここで言うつもりは全くありませんが、そういうものは医療課としては、やはり全国で公平に統一して基準によって行っていかないと、あるところだけがそういうのは公平に欠けるところがあるので、そういうことがございましたらぜひ全国の基準で公平にやることもまたお願いしていただけたらと思います。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　それでは、次のその他の項目に移りたいと思いますが、事務局からどうぞ。
○一戸補佐　きょうはフリートーキングですのでいろいろ御意見をいただいているのですけれども、分科会の範疇はあくまでも先ほど申し上げた附帯意見の範囲の中での御議論ということで、それ以外の項目については御意見として承っておきたいと思います。
　そのほかですけれども、まだ暫定版ですので今回委員の皆様方の机上にしか配付しておりませんが、平成24年度の調査結果の速報という形で、まだ全然外にお出しできるような状況ではないのですけれども、このような形で集計していますというのをご覧いただくために参考配付しております。これについて我々として次回以降必要なデータなどをそろえまして、また資料として提出させていただきたいということでございます。今日は議論するということではなくて、このような感じで作業を進めておりますというのをご覧いただきたいと思います。
○武藤分科会長　この速報は委員限りということですか。
○一戸補佐　まだ全然外に出せるような状況ではないので、とりあえずこういう形で集計をしていますというのをご覧いただいて。
○武藤分科会長　そういうことであります。
　全体を通じて何かございますでしょうか。
　４月以降、この調査結果に基づいて先ほどの論点を踏まえながら、かなりハードスケジュールだと思いますけれども、分科会の委員の先生方には御協力をお願いしたいと思いますが、いかがでしょうか。
　では、よろしいでしょうか。
　少し時間も早いですが、これで平成24年度第３回「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」を閉じさせていただきたいと思います。どうも御協力ありがとうございました。

１１：２４　閉会