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2013年4月3日 平成25年度第1回診療報酬調査専門組織DPC評価分科会議事録

○日時

平成25年4月3日(水)15:00〜16:54


○場所

中央合同庁舎5号館講堂(低層棟2階)


○出席者

【委員】
小山信彌分科会長 松田晋哉分科会長代理 相川直樹委員 池田俊也委員
伊藤澄信委員 井原裕宣委員 緒方裕光委員 樫村暢一委員
香月進委員 金田道弘委員 川上純一委員 工藤翔二委員
嶋森好子委員 瀬戸泰之委員 竹井和浩委員 藤森研司委員
三上裕司委員 美原盤委員
【事務局】
宇都宮医療課長 井上企画官 他

○議題

1.DPC対象病院・準備病院の現況について
2.平成25年度機能評価係数IIについて
3.平成26年度診療報酬改定に向けた診断群分類の見直し作業について
4.平成24年度特別調査(ヒアリング)

○議事

15:00開会

○小山分科会長
 それでは、定刻となりましたので、ただいまより平成25年度第1回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。
 本日は、春嵐のような大変天候の悪い中お集まりいただきまして、まことにありがとうございます。
 また、本日は通常の分科会と違いまして、ヒアリングのために5病院から天候の悪い中お集まりいただきまして、まことにありがとうございます。
 細木病院が飛行機が遅れて到着が遅れるという連絡が入っておりますけれども、定刻となりましたので、今から始めたいと思います。
 まず、委員の出欠状況でありますけれども、本日は河野委員、渡辺委員が御欠席であります。
 本日は、平成24年度DPC評価分科会における特別調査として、DPC/PDPSのコーディングに係るヒアリングを行います。大学病院、専門病院等の理事長、院長にお越しいただいておりますので、後ほど御紹介をさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
 また、厚生労働省のほうにも異動がありましたので、事務局から御報告をお願いいたします。
○医療課企画官
 医療課企画官でございます。4月1日付で異動がございましたので、事務局の御紹介をいたします。
 小林一司医療課長補佐でございます。
○小林補佐
 小林でございます。どうぞよろしくお願い申し上げます。
○小山分科会長
 それではまず、資料の確認を事務局からお願いいたします。
○事務局
 事務局でございます。資料の確認をさせていただきます。
 まず、座席表、議事次第、委員名簿。
 D−1「DPC対象病院・準備病院の現況について」。
 D−2「平成25年度機能評価係数IIについて」。その後、D−2の参考1と参考2がございます。
 D−3「平成26年度改定に向けた診断群分類の見直し作業について」。
 D−4「平成24年度DPC評価分科会における特別調査(ヒアリング調査)について」。その後ろに、参考資料が○1〜○5−2まで6種類ございます。
 過不足等ございましたら、事務局までお申しつけください。
○小山分科会長
 ありがとうございました。
 それでは、お手元の議事次第に従いまして、議事を進行させていただきます。
 まずは「DPC対象病院・準備病院の現況について」を議題としたいと思います。事務局より御説明をお願いいたします。
○事務局
 事務局でございます。お手元の資料D−1「DPC対象病院・準備病院の現況について」をごらんください。
 まず「DPC対象病院について」でございますが、DPC対象病院は、1,505病院で平成24年度を迎えましたけれども、その後、9病院が退出をいたしましたので、平成25年4月1日現在で1,496病院となっております。
 以下、退出理由と退出病院名をお示ししております。
 (1)にございますのが、DPC対象病院の基準欠格で退出した病院でございます。具体的にはデータ/病床比の欠格でございます。
 データ/病床比につきましては、平成23年10月1日から平成24年9月30日までの1年間をもって計算をさせていただきまして、以下の病院が退出となりました。これらの病院のうち、3つ目にございます山梨県の社会保険鰍澤病院は、平成24年度改定時に既に欠格でございましたが、経過措置といたしまして、平成24年4月1日から平成24年9月30日までの半年間で再度判定を行うとさせていただいておりました。この再判定の結果、やはりデータ/病床比が基準に満たしませんでしたので、今回退出となりました。
 それ以外の北海道中央労災病院、群馬県の太田福島総合病院、広島県の井野口病院につきましては、先ほどの23年10月1日から24年9月30日までの1年間のデータ/病床比で判定を行っております。
 (2)が特別な理由による退出でございまして、こちらは既に中医協の総会のほうでも御報告をさせていただいております。こちらは茨城県の日立製作所多賀総合病院でございまして、医師の退職により急性期入院医療が提供できなくなったため退出となっております。
 最後の(3)が保険医療機関の廃止等のためということで、東京都の練馬光が丘病院、岡山県の佐藤胃腸科外科病院、神奈川県の川崎社会保険病院、茨城県の東京医科大学茨城医療センターが退出となっております。
 DPC準備病院のほうでございますが、こちらは平成24年4月の時点では、248病院ございましたけれども、その後、9病院が辞退されて、その上で1にあるDPC対象病院の(1)、(2)に該当する5病院が、DPC病院から準備病院に移行という形になりましたので、平成25年4月1日現在では244病院となっております。
 なお、DPC準備病院は改定のときに募集をすることとなっておりますので、25年4月時点での参加はございません。
 おめくりいただきました2ページ目と3ページ目には、参考資料として毎年のDPC参加病院を記載させていただいております。
 以上でございます。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 「DPC対象病院・準備病院の現況について」でありますけれども、このDPC分科会が始まって以来、初めて減少という結果になりました。1,496病院が現在対象ということであります。この現況につきまして、委員の方から御質問あるいは御意見を伺いたいと思いますが、いかがでしょうか。
 特にありませんか。よろしいですか。では、これはここまでにいたします。
 次に「平成25年度機能評価係数IIについて」を議題にしたいと思います。事務局より御説明をお願いいたします。
○事務局
 事務局でございます。お手元の資料D−2「平成25年度機能評価係数IIについて」をごらんください。
 機能評価係数IIにつきましては、医療機関の現状を反映させるために、毎年状況を確認した上で改定を行っております。このたび、平成24年3月19日に25年度の機能評価係数IIに係る告示を発出いたしましたので、その内容について御報告申し上げます。
 まず、改定のあった年でございますので、機能評価係数IIの評価総額は変更しない形(財政中立)で行わせていただきました。対象のデータは平成23年10月1日〜24年9月末までの半年間のデータに基づいております。
 考え方につきましては、基本的には平成24年度改定の中医協合意に基づいて配分を行いましたので、係数への重みづけにつきましても、6ケースそれぞれに等分に行っております。
 ただ、1点だけ(3)でございますけれども、今回の評価対象となるデータにつきましては、診療報酬改定をまたいでおりますので、地域医療指数以外の指数につきましては、平成23年10月から平成24年3月までの半年間分のデータに基づいて算出した指数と、平成24年4月1日から9月末までの半年間で算出した指数を足して、平均を求めるという形で算出をさせていただきました。
 なお、効率性指数、複雑性指数、カバー率指数の算出にあたりましては、もともとこれらの指数の対象となる症例は、年12症例を超えるものとしておりましたけれども、先ほどのような計算の関係上、平成23年10月から24年3月までの半年間で6症例以上、また平成24年4月から9月までの半年間で6症例以上、この双方を満たしている診断群分類のみ計算対象となります。
 また、診療報酬改定をまたぐ症例につきましては、それぞれ大変計算が煩雑となり、実際の算出を行うことが困難でございましたので、今回計算からは除外をさせていただいております。
 以下、機能評価係数IIの分布の範囲を表でお示ししているものと、3ページ目から7ページ目までにつきましては、機能評価係数IIの考え方をお示ししております。これは再掲でございます。
 8ページ目からが、それぞれの医療機関別係数の分布を図表とさせていただいておりますので、以下参考までにごらんをいただければと思います。
 以上、御報告でございます。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 「平成25年度機能評価係数IIについて」であります。この機能評価係数IIについては、26年度改定では、今の計算では現在の倍ぐらいになるわけです。今までの25%分を機能評価係数IIに置きかえたということですけれども、26年度はこれを50%分置きかえるとなると、今の倍ぐらいになりますので、非常に病院にとっては重要な指数になってまいります。この機能評価係数IIについての御報告がありましたけれども、これに対する御意見あるいは御質問がありましたらよろしくお願いいたします。
 三上委員、お願いいたします。
○三上委員 
財政中立で機能評価係数IIの評価総額を変更しない形でというのを、もう一度詳しくどういうことか説明してください。
○小山分科会長
 事務局よろしいですか。お願いします。
○事務局
 事務局でございます。こちらに記載させていただいているとおりでございまして、DPCの機能評価係数IIとして配分をさせていただいております総額については、平成24年度改定時の金額と全く同じ金額を用いらせていただいております。
 それと別に補足をさせていただきたいのですけれども、D−2の参考1と参考2につきましては、各医療機関ごとにそれぞれの係数の内訳を掲載させていただいておりますので、こちらも参考にごらんいただければと思います。失礼いたしました。
○小山分科会長
 三上委員、どうぞ。
○三上委員
 先ほどのD−1のほうのことについて聞いてよろしいですか。
○小山分科会長
 どうぞ。
○三上委員
 D−1の資料で、5病院がDPCから準備病院に変わったというお話があったと思うのですが、こちらについては、準備病院としてまたデータは提出されるということになるのですね。ということは、DPCから退出した後と、DPCに入っている間の報酬上の変化というのがわかるのでしょうか。
○小山分科会長
 事務局お願いします。
○事務局
 先ほど三上委員から御指摘いただいたものは、D−1の(1)と(2)のDPC対象病院基準の欠格と、特別な理由により退出した病院が、今後データ提出がどうなるのかという御質問だったかと思います。これらの病院につきましては、引き続きデータを提出していただくこととなっておりますので、DPC退出前、退出後でどのように診療報酬の算定が変化したかということを確認することは可能でございます。
 ただ、(2)の日立製作所多賀総合病院につきましては、医師の退職により既にDPC病院でありながら基準を満たしておりませんでしたので、出来高算定をする病院となっておりましたので、この病院につきましては、今回の改定のタイミングで何かが変わったというわけではないということをつけ加えさせていただきます。
○小山分科会長
 よろしいですか。ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。藤森委員、お願いします。
○藤森委員
 D−2の5ページ目の地域医療指数のところなのですけれども、脳卒中の地域連携とかがん地域連携、がん登録はたしか量的なものを入れるということだったと思うのです。別表の参考2を見てみると、1.0という指数がついているところがとても多いと思うのですが、どの辺で頭を打ったのかというところを示していただけると、医療機関は今後励みにもなるのだろうなと思うので、その辺は開示可能でしょうか。
○小山分科会長
 今の質問はわかりましたか。
○事務局
 救急医療のところでございますか。
○小山分科会長
 もう一回、説明していただけますか。
○藤森委員
 まず、資料D−2の5ページ目の地域医療指数のところです。○1の脳卒中地域連携とか、○2のがん地域連携、○3の地域がん登録。これは全部分子分母が定義されていて、ある数字をもって指数に置きかえるということをやっていると思うのです。ですから、ここは量的なものを入れたと思うのです。
 実際、参考2の細かい表を見てみると、ゼロというところもあるのですけれども、1.0という頭を打ったところが結構多いのです。そうすると、例えば分子、分母で何%に行くと1.0が取れるのとか、その辺のデータは開示可能なのかという質問です。
○事務局
 失礼いたしました。事務局でございます。具体的な数字は今回お示しをしておりませんが、考え方といたしましては、7ページの別表3でございます。2つ目の下段「地域医療指数・体制評価指数のうち実績評価を加味する項目」というところでございますが、先ほどの脳卒中地域連携でございますとか、がん地域連携、地域がん登録、救急医療の4項目につきましては、下限値はゼロポイントなのですけれども、上限値は25パーセンタイル値になっておりますので、つまり実績を有する医療機関の上から4分の3の医療機関は、全て1ポイント満点になることになっております。
 この4分の3の1、25パーセンタイル値自体は毎年度変わってきますので、公表することに意味があるのかどうかというのはちょっと難しいところではございますけれども、引き続き検討のほうをさせていただきたいと思います。
○藤森委員
 公表していただくと、恐らくあと何例ぐらい登録すればそこに行けるのかという思いが多分出てくると思うので、よろしくお願いします。
○小山分科会長
 どうぞ。
○事務局
 公表させていただいたとしても、翌年に結局変動してくる可能性があるということです。
○小山分科会長
 三上委員、お願いします。
○三上委員
 D−2の3ページのところに、機能評価係数IIの具体的な評価内容が書いてあるのですが、データ提出指数のうちの○1のところで「出来高算定病院におけるデータ提出に係る評価が新設された場合は、機能評価係数Iとして整理」ということになっているわけです。その場合は、機能評価係数IIの総額を財政中立にするということではないということでいいのでしょうか。その分を減らすということでよろしいでしょうか。
○小山分科会長
 ここだけ別でしたよね。お願いします。
○事務局
 事務局でございます。確かに機能評価係数Iとして整理をしておりましたので、ここの額自体は厳密にはデータ提出の部分は全体の12分の1でございます。それ以外の分は12分の2でございますので、6ケースへの配分が完全等分ではないということです。失礼いたしました。
○小山分科会長
 ほかにいかがでしょうか。樫村委員、どうぞ。
○樫村委員
 救急医療指数のところなのですが、参考資料のほうの12ページ、13ページのところに、救急医療指数の分布というのと、係数の分布というのがあるのですけれども、これで入院後2日間の出来高と包括の差額を補填するということになったはずなのですが、その差額がこの指数を係数に置きかえることで、どの程度補填されたものなのかというのがなかなかイメージできないのですけれども、どの程度補填されたと解釈したらよろしいのでしょうか。
○小山分科会長
 わかりますか。どうぞ。
○事務局
 事務局でございます。今、委員御指摘の数字そのものは、我々の手元には今ございませんので、すぐにはお答えできないのですけれども、それぞれの差額に応じて相対評価で点数を配分させていただいているといった形になります。
○樫村委員
 実質的には、例えば差額の何%が平均的に補填されているかというようなことはわかりますか。
○事務局
 申しわけありません。現在の時点で事務局としてその数字は手元にはございません。ただし、もちろん集計をかけることは可能でございますので、そこはまた御相談させていただければと思います。
○樫村委員
 ありがとうございます。
○小山分科会長
 すごく大事ですよね。返すと言ったではないですかというところがありますね。わかりました。
 ほかにいかがでしょうか。これは非常に重要ですので、少しデータを細かく見ていく必要があると思います。
三上委員、どうぞ。
○三上委員
 今の救急医療の入院後2日間の部分を返すという部分ですが、2日以降はどうなっているのかと。2日間は出来高のほうが高くて、包括点数のほうが低いという部分で返すのだろうと思うのですけれども、3日目、4日目、5日目となった場合は、包括点数と出来高点数の差はどうなのかということもわかるのでしょうか。
○小山分科会長
 どうですか。事務局、お願いします。
○事務局
 事務局でございます。現行のDPC点数設定上はそれを反映した点数になっておりますが、それに加えて救急入院した方の3日目以降の点数が、実際とどのように乖離しているのかということはもちろん集計は可能でございます。
○小山分科会長
 ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。
 特に御質問がなければ、本件に係る資料の質疑はここまでにいたしたいと思います。
 次に行かせていただきます。続きまして「平成26年度診療報酬改定に向けた診断群分類の見直し作業について」を議題にしたいと思います。事務局より御説明をお願いいたします。
○事務局
 事務局でございます。D−3「平成26年度改定に向けたDPC(診断群分類)の見直し作業について」をごらんください。こちらは、例年DPC評価分科会のほうで行っておりましたDPCの見直し作業に係るものでございます。
 「1.平成26年改定に向けたDPC及び様式1見直し作業の概要」というところでございます。毎回行っておりましたDPCの見直し作業につきましては、平成23年12月21日の中医協総会で、MDCごとの臨床家の会議をDPC検討ワーキングといたしまして、体制強化をさせていただきました。
 裏面にそのときの資料を参考として御用意させていただいておりますが、その部分の真ん中の「(2)対応案」と書いてある部分の「○1基本的な考え方」の1つ目の○でございます。こちらのほうに「DPC見直し作業班をDPC評価分科会に設置する作業グループとして引き継ぐ」とございます。この名称につきましては「DPC検討ワーキング」という正式名称がつきまして、これを中医協で了承をいただきましたので、組織をさせていただいているところでございます。
 1ページ目にお戻りいただきまして、その組織させていただいたワーキングにつきましては、平成24年8月に第1回のDPC検討ワーキングを開催させていただいておりまして、その議論内容によりまして、10月上旬から調査票の配布をさせていただいております。調査票につきましては、24年1月末を締め切りとさせていただいておりまして、現在全て調査票を回収したところでございます。つきましては、今後この調査票に基づいてDPCの見直し作業をさせていただこうというところでございますので、ここで御報告をさせていただきます。
 この見直しの基本的な考え方といたしましては、従前のとおり四角で囲っております○1医療資源同等性が担保されているかどうか、○2臨床的類似性が担保されているかどうか、○3分類は可能な限り簡素であり、臨床現場の負担が少ないものであるかどうか、○4その他の制度の運用上と問題が生じないかどうか。こういった4つの視点をもとに検討を行わせていただきたいと思っております。
 また、検討の際に用いるデータにつきましては、現在の時点で平成24年4月のデータから12月のデータまでを我々が用いることができる状況になっておりますけれども、4月〜6月につきましては、まだ医療機関の届出等も不十分の状況でございまして、改定直後ということもありますので、このデータを避け、平成24年7月〜12月までのデータをひとまず用いて検討させていただきたいと思っております。今後、利用可能なデータがふえた時点で、随時範囲は拡大させていただきたいと思っております。
 今後の作業スケジュールといたしましては、本日御承認をいただいてからMDCごとの班会議を準備させていただきまして、夏ぐらいまでに順次開催をさせていただきたいと思っております。その後、9月の下旬に様式1の見直し原案を報告、10月下旬にはDPC見直し案の作成を行いまして、遅くとも11月までにはDPC評価分科会へ御報告をさせていただければと思っております。
 以上でございます。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 26年度に向けたDPC(診断群分類)の見直し作業でありますけれども、23年の時点でもってこのDPC(診断群分類)の見直しは、ワーキンググループを立ち上げまして、そのワーキンググループでやっていただくということで、24年の8月に第1回が開かれておりますということであります。
 これから一番下の2ポツに書いてあるようなスケジュールで今、作業班が各班会議を開きながら作業を進めておりまして、でき上がったものが9月下旬ぐらいにこちらのほうに上がってくるという準備で進めております。
 この件に関して、御質問・御意見はございますでしょうか。
 よろしいですか。一応このような形でもってDPC分類を見直す作業が進んでいるということをお認めいただいたということにいたします。
 それでは、きょうの一番の本題であります「平成24年度特別調査(ヒアリング)」についてを議題にしたいと思いますので、まず、事務局より御説明をお願いいたします。
○事務局
 事務局でございます。D−4「平成24年度DPC評価分科会における特別調査(ヒアリング調査)について」をごらんください。
 本日は、前回のDPC評価分科会におきまして御議論いただきました、平成24年度特別調査のうちヒアリング調査につきまして、中医協の総会で御承認をいただきましたので、日本病院会さんに5病院御推薦をいただきました。大学病院と大規模の総合病院、中小規模の総合病院、専門病院、ケアミックス病院といった観点からそれぞれ1病院ずつ御推薦をいただいております。
 これらのDPC/PDPSコーディングに先進の取り組みをされている病院につきましては、そのコーディング手順や適切なコーディングを行うために取り組まれている状況、また現在取りまとめを行っておりますコーディングマニュアル案への御意見を、本日のヒアリングで頂戴できればと思っております。
 私のほうから、それぞれの病院を御紹介させていただきたいと思います。本日のプレゼンテーションの順番のとおりでございまして、北から順番に並んでおります。
 まず「社会医療法人 医仁会 中村記念病院」でございます。
 続きまして「北里大学病院」でございます。
 続きまして「一般財団法人 操風会 岡山旭東病院」でございます。
 続きまして「特定医療法人 仁生会 細木病院」でございます。
 最後に「国立病院機構 九州医療センター」でございます。
 今後の流れでございますけれども、まず各病院様から10分程度取り組み等について資料を御提出いただいておりますので、その資料に基づいて御説明をいただきまして、その後お一方、お二方に病院に対して特別にということでございましたら、コメントないし御質問をいただきまして、順番に説明を続けてさせていただきたいと思います。
 最後に5病院が終わった時点でフリーディスカッションといたしまして、全体でそれぞれ御質問をいただいて、回答できる病院様については回答をいただきたいと思っておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。
○小山分科会長
 どうもありがとうございました。
 きょうヒアリングに来ていただいた病院の先生方、大変天候の悪い中まことにありがとうございます。それでは、お手元の資料の順番に従って御説明をお願いいたします。
それでは、社会医療法人医仁会中村記念病院様より御説明をお願いいたします。
○中村記念病院
 中村記念病院の院長をやっております中村と申します。きょうは当院がやっておりますコーディング、その他現状を御紹介したいと思います。
 プリントに病院の紹介を書くのを忘れましたので、簡単に説明をさせていただきます。
 504床ありまして、そのうち282床がDPC対応の病床です。ICUが14床、SCUが12床です。医師は五十数名おりますけれども、多分日本で一番多いと思いますが、脳神経科医が40名弱、専門医が30名、神経内科医が6名、5名が専門医です。
 脳神経疾患に特化した専門病院として、札幌市の中心部にございます。
 病気としては、脳卒中、脳腫瘍その他脳神経疾患が中心の病院でございます。
 一つ最初に御紹介したいのですけれども、残念ながら当院はまだ電子カルテを採用していませんので、要するに、病院マスターみたいなものは使っていませんので、そういう意味では、診療情報管理室が中心となりまして、お医者さんとか事務職員と相談しながら適切なコーディングをやっております。
 それでは、資料に従いまして説明させていただきます。当院は平成18年から対象病院になりました。当院のDPCコーディングにつきましては、診療情報管理室が中心になって勉強会、コーディング委員会を立ち上げまして、できるだけ適切なコーディングを行うように職員に周知を図っているところでございます。
 手前のことなのですけれども、私院長が診療情報管理委員会の委員長をやっておりまして、これは少し勉強しなければと思いまして、2年前に結構本気で勉強しまして、診療情報管理士を取っております。同時に、北海道に今、百数十名の会員がいらっしゃるのですけれども、北海道診療情報管理研究会の会長もしております。
 私の影響でドクター、医事職員にも全員、診療情報管理士の資格を取るように指示していますので、そういう意味では非常に熱心にやっている病院の1つだと思います。
 2番目にコーディングについて。コーディングは下のような手順で行っております。医師のほかに診療情報管理士が4名、常勤です。退院の数が1年間で四千数百ですから、そういう意味では比較的に多いと思い、スタッフに恵まれております。4名のほかに事務補助者が4〜5名と医事課の入院担当者がかかわっております。
 ICD-10を医師が決める場合には、診療情報管理士2名と相談しながら確認しまして、さらに個々の医師によりまして、ICD-10の決定につきまして差異が生じないように努めております。
 専門病院というのは、比較的楽なのは、特に脳卒中というのはICD-10が非常に簡単ですから、そういう意味では、病気が絞られているので、いろいろ勉強しているとほとんどコーディングに問題があるケースが少ないと思います。
 入院時に医師は入院時診断名、入院時JCS、入院時mRS、発症前mRSを入力しまして、翌日に診療情報管理士が確認をするようになっております。
 月末ですけれども、医師は最も医療資源を投入した傷病名、MDC分類、副傷病名、併存病名、続発病名、手術の有無を入力しまして、診療情報管理士により入力内容をすぐ確認して、手術予定等の確認、医事の各病棟の入院担当者により確認しております。私は基本的には、月末にあしたの何時までにやれという号令をかけてやっております。
 退院時には、医師は最も医療資源を投入した傷病名、MDC分類、副傷病名、併存病名、続発病名、手術の有無を入力しまして、同じように診療情報管理士によりまして入力内容を確認し、医事入院担当者によっても確認しておりまして、整合性をつけております。
 2番目ですけれども、コーディングの意見が分かれたときどうするかということなのですが、一応医師と診療情報管理士でコーディングが異なる場合は、当院の場合、医局も一つですし、医師、診療情報管理士さんの間も職場がすぐそばにありますので、議論しながら最適なコーディングのための意見を調整しております。また、同様に医事課入院担当者との意見が異なる場合につきましても、医師・診療情報管理士の3者で意見を集約しております。そういう意味では、担当の医師によって原則、差は生じなくなっていると思います。
 次のページに行きまして「正確なコーディングを行うための取り組み」です。診療情報管理委員会を私たちは月1回やっておりますけれども、そのときについでにコーディング委員会もやっております。それには医師、看護師、事務職員、あらゆる分野の代表に来てもらっていますので、総勢数十名でやっております。
 平成20年からコーディング委員会を設置しまして、当初は年2回だったのですけれども、現在は毎月やっております。DPC調査におきます詳細不明・部位不明コードの使用状況、当院における問題点、全国の状況を把握しております。
 以前は「.9」の詳細不明のコードが多かったのですけれども、お医者さんといろいろ話していますと、大体何かの病気におさまりますので「.9」はかなり減っております。
 委員会の資料を必ず翌週月曜日の医局の会議で、議論内容の周知徹底を図るようにやっております。我々の医局というのは1つしかないので、全体のお医者さんがそこに来て一応説明を聞いて、絶えず問題点の確認と改善に向けて努力しております。
 2番の職員周知につきましては、必ず毎週月曜日に説明しておりますし、適宜医事課と診療情報管理士におきまして、共同でミーティングを開催しております。
 一番の問題は、新任局員をどう教育するかということなのですけれども、当院の場合毎年2人ぐらいしか来ませんので、徹底的に先輩が教えることになっております。
 そういう意味で、後にも表はありますけれども、コーディング委員会の資料とか、様式の「.9」がどう減ったかということを示して、診療情報管理士さんとお医者さんが相談して決めると「.9」はかなり減ってきます。これからも引き続き一生懸命努力し、当院の場合は電子カルテがなく、結局ICD-10を引きながらやりますので、そういう意味では精度は高いのではないかと思います。
 それでも、どうしても「.9」は出るものです。ウイルス性の髄膜炎の場合は、なかなか決定できないので「.9」になります。TIAとかで責任病巣がどうしてもはっきりしない場合があるのです。推定でしてもいいのですけれども、その辺はやむを得ないと思っています。「.9」は後ろの表にありますように大体4〜5%で、私もチェックしていますがかなり妥当なところだと思います。
 最後のページで例えば硬膜外血腫、硬膜下血腫でも外傷性の場合がありますし、水頭症でも続発性でもいろいろな原因があるので、そういうものは全部病状をお互いに把握して、適切なコーディングを図るようなことを絶えず指導しています。専門病院ということで病気は非常に限られて、ましてや脳卒中だと本当にICD-10に関しては非常に簡単な部類ですので、そういう意味では精度の高いICD-10のコーディングができると思っています。
 以上で終わります。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 専門病院からの御報告ということでありますけれども、病院長御自身がこの診療情報管理士等々に非常に造詣が深いということが印象に残りましたが、各委員から何か御質問はございますでしょうか。
○中村記念病院
 済みません、もう一つ、コーディングマニュアルについてです。当院の診療情報管理士とも話したのですけれども、1つはどういう方を対象にしているのかが不明です。診療情報管理士さんを対象にしているのか、対象の相手を誰に設定しているのだろうかということと、ちょっと経験しただけでは、ある程度経験がないと、とてもコーディングマニュアルを把握できないので、少し研修システムがないのだろうかと。
 北海道の場合、診療情報管理研究会でコーディングの勉強会を独自でやっています。だから少し行政からもサポートをしていただきたいと言われました。
 もう一つは、これだけいろいろな疑義解釈をやっているので、全部公表すると問題があるケースもあるかもしれませんけれども、ある程度誰が見ても納得する内容は公開するとか、こういうのはこうしなさいという事例がたくさんあれば、大変勉強になるのではないかということを言われました。
 以上2点です。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 今の中村記念病院からの御報告でありますけれども、委員のほうから何か御質問はございますでしょうか。よろしいですか。
 では、私のほうから1つ教えていただきたいのですけれども、ある意味単科の病院という捉え方でよろしいかと思いますが、その中で電子カルテ化していない中で、医師と診療情報管理士と医事課と、カルテがないとなかなか話ができませんよね。場所とか時間とかの工夫は何かございますか。
○中村記念病院
 私の病院にいらっしゃればすぐわかると思うのですけれども、同じ3階に医局があって、隣が診療情報管理室なのです。そのため、常に直接会って話しています。単科で脳外科も神経内科も一緒で全科同じ医局にいます。院長室もそこにあります。その点で情報を容易に共有できると思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。瀬戸委員、どうぞ。
○瀬戸委員
 ちょっと教えていただきたいのですけれども、今、約4,000ぐらい退院があって、確かに小山先生がおっしゃられたように特殊な専門病院だと思うのですが、適切な診療情報管理士が4名いらっしゃるということなのですけれども、数としてはどうなのですか。
○中村記念病院
 機能評価のサーベイヤーもしているのですけれども、それでは2,000で1名というのですね。当院の場合、4名プラス事務補助者が4〜5名いますので、そういう意味では充実していると思っています。
○瀬戸委員
 充実している数と解釈してよろしいですか。
○小山分科会長
 贅沢です。
○瀬戸委員
 わかりました。ありがとうございます。
○小山分科会長
 藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
 「脳梗塞」を標準病名マスターから選ぶとI639となって詳細不明になるのです。恐らく先生たちかなり苦労されて、I639以外のものを選ぶようにしたと思うのですけれども、これはどうですか。
○中村記念病院
 それについては、責任血管ははっきりさせてそれで分類しているのです。
○藤森委員
 ドクターのレベルでそうしているのか、それともドクターは日本語で書いたものを診療情報管理士さんかICD-10にマッピングしているのか、どちらですか。
○中村記念病院
 それは、診療情報管理士さんと相談しながらやっています。
○藤森委員
 では、ドクター側も脳梗塞のICD-10に関してはかなり理解しているということですか。
○中村記念病院
 そうです。脳卒中の場合はほんの少しですから。
○藤森委員
 ありがとうございます。
○小山分科会長
 ありがとうございました。
 次は、北里大学病院から御説明をお願いいたします。
○北里大学病院 
北里大学病院の病院長をしております海野と申します。よろしくお願いいたします。本日はこの機会を与えていただきまして、ありがとうございました。
 資料に基づいて御説明申し上げたいと思います。2番目の「当院におけるコーディングについて」という資料でございます。
 ページめくっていただきまして、まず、北里大学病院について御説明申し上げます。
当院は、平成15年にDPCに参加しております。平成24年1月から本格的に、入院についても電子カルテを導入いたしております。
 下段、可動病床数は969床、病床稼働率86%、平均在院数13.4日。年間で退院数が2万1,000件ほどございまして、このうちDPCの対象が1万9,000件ぐらい、月間おおむね1,500件強という患者さんを扱っている病院でございます。
 ページをめくっていただきまして「コーディングに係る部門の体制について」ということで、当院では医事課は事務部に属しております。診療情報管理課は、医療情報管理室が病院長直轄という形で分けた組織にしておりまして、請求業務とコーディングの業務を別の組織で行うというやり方をとっております。
 下にまいりまして、診療情報管理課の主な業務といたしましては、傷病情報管理、DPC、がん登録、外傷登録などのデータベース作成、記録の点検、各種統計等ということでございます。
 配置人数ですが、診療情報管理士は全体で8名。下の数字の足し算が間違っていまして申し訳ないのですけれども、診療情報管理士以外の診療情報管理課の職員は、7足す2で9名でございます。それ以外に業務委託が9名程度でございます。
 コーディングのチェックに関しましては、診療情報管理士だけで行っておりまして、8名のうちの6名が担当しております。医事課の入院診療報酬請求の担当者は13名という体制でございます。
 ページをめくっていただきまして「適切なコーディングに関する委員会について」というところですが、診療報酬とDPCに係る委員会を毎月開催しております。この中で年2回程度コーディングに特化した委員会を開催しています。委員会の構成は27診療科、6部署、医師51名、全体で58名ということで、この委員会自身は医事課が事務局を担当しております。
 昨年度のコーディングに関する議題といたしましては、こちらに書いてありますように「部位不明・詳細不明コード」の留意点、あるいは医療資源病名などの選択に係る留意点ということで、全体の周知を図っているということになります。
 職員全体に関して理解を深めるための取り組みといたしまして、院内研修会を全職種を対象として、診療報酬全体に関する研修会という形で開催しております。直近のものは昨年12月です。
 ただ、大学病院ということがございまして、まず、基本的な診療報酬のシステムですとか、そういうところを理解させるところから始めざるを得ないという部分がございまして、なかなかコーディングの細かいところまでは、この研修会ではまだ至っていないという状況かと思います。
 ページめくっていただきまして、具体的なコーディングの手順に関してでございますが、概要といたしましては、担当医が診療の過程で、傷病名及びコーディングを確認し、診療情報管理課は入院時、月末及び退院時にコーディングをチェックいたします。医事課はチェックされたコーディングに基づいて、診療報酬請求を行うということになります。
 手順を下のところから御説明申し上げますが、入院から3日以内に診療情報管理課は、全ての入院患者さんに関しまして仮コーディングを行います。この目的は定期請求及び退院時請求のときのコーディングの効率化を図るということでございまして、情報源としては電子カルテを参照し、診療録及び入院診療計画書から情報をとって仮コーディングを行います。
 担当医は、診療の過程で傷病名及びコーディングを確認し、入力し、変更が必要であれば変更することになります。
 月末に、診療情報管理課は、コーディングの修正の必要性を、出来高算定の切りかえが必要になる場合もありますので、それを確認いたします。
 次のページ、退院の前日になりまして、診療情報管理課で退院予定患者さんのコーディングがどうなっているかということをもう一度チェックいたします。この確認をした上で医事課は、DPC確認票というものを退院の前日の段階で発行し、紙媒体で出るわけですが、これを担当医がこのコーディングでよいかどうかということで、それを確認する作業を行っております。担当医が署名することによって、この請求が進むということになります。その確認票自身は、スキャンして電子カルテ内に保存するという仕組みです。
 現状では、退院当日の請求はDPC退院患者のおよそ20%程度ですが、今後1年程度で原則全てのDPCの患者さんに関して、退院当日請求をする計画で進めておるところでございます。
 下にまいりまして、月末の入院の場合等どう対応しているかということですが、月初めの請求作業までに確定した情報でコーディングを行って請求を行います。ただ、定期請求あるいは退院時請求で、コーディングに修正が生じた場合は、差額調整を行いまして、その旨次の月のレセプトのところに付記して調整していただいているという形でやっております。
 この件数が、毎月平均で25件程度発生しているということでございます。
 コーディングが分かれた場合は、基本的には診療情報管理部門並びに医事課から担当医のほうに情報提供を行って、担当医が適正に判断できるようにということで、支援を行うという形で行っております。
 具体的なコーディングのチェックの例については、次のページのチェック例というところでお示しをいたします。
 次にコーディングマニュアル案についての意見ということで、私が拝見いたしまして、ちょっと素人的な意見かもしれないのですが、こういうふうに本日は申し上げたいと思っております。
 このコーディングガイドの3ページの医療資源病名に関する記載というものを拝見すると、ちょっとこれはそれぞれ適切に書いてあると思うのですが、それがお互いに若干矛盾が感じられるように読みとられる可能性があるのではないか。そういう意味では、医療資源病名をどう選択するかというのが、優先順位をつけるような形で原則を示していただけるような形になると、初心者でも間違いが少ないのではないかなと感じました。
 私が初心者的に順番に並べたらこうなったのですが、多分間違っていると思いますので、これはただ単に、例としてお示ししたということでございます。
 DPC制度全体についての要望ということで、きょうはコーディングのことが話題ということでしたので、今、DPC対象病院の基準ですとか、疑義解釈の中での今までで述べられていることというのは、診療録管理部門ですとか、診療記録管理委員会等、あるいは診療記録管理者について設置されているですとか、配置されているという感じの外形的な記載になっていると思いますが、コーディングガイドの記載では、もう少し具体的な業務内容等についても踏み込んだ記載になっているかと思います。この辺のところが役割の明確化ということをしていただくと、実際の現場でも要員の配置とか、仕事がしやすくなるのかなと感じたところでございます。
 以上でございます。どうもありがとうございました。
○小山分科会長
 ありがとうございました。大学病院、1,000床規模の病院からの御報告ということでありますけれども、これに対する御質問等がありましたらお願いいたします。
相川委員、お願いします。
○相川委員
 先生のところは大学病院ですのであえてお聞きするのですが、まず卒前教育でDPC、さらに場合によってはコーディングについてどのぐらい教えているでしょうか。
 第2は臨床研修医あるいは後期検収医などがかなり多数入ってくると思うのですが、そのときのDPCコーディングに関する教育はどのようになっているでしょうか。
○北里大学病院
 現状では、卒前でDPCのコーディングのところまで踏み込んだ教育というのは、できていないというところだと思います。研修医に関しましては、診療報酬のシステムに関する基本的な教育はしております。コーディングに関しては、主に専修医レベルのドクターが現場で、実際にOJTという形になると思いますけれども、そういう形でこういう作業の中で学んでいくというのが現実であろうかと考えます。
○相川委員
 ありがとうございました。
○小山分科会長
 井原委員、お願いします。
○井原委員
 北里大学病院は、大変にいいマニュアルになっていると思うのですけれども、先ほどの中村先生のところでは、病気の範囲がある程度決まっているので、それを十分に理解して主治医の先生が積極的に意見交換できると思うのですが、これが大学病院となるとなかなか。先ほどプレゼンの中で、担当医が適正な判断を行えるような状況というお話がありましたが、審査委員会にもたくさんの大学から先生が見えておりますけれども、大変なことだろうと。
 私、前回の委員会で発言したのですが、担当医の先生向けに臨床的に適切なコーディングに結びつくようなガイドライン的なものがあれば、便利だとお思いでしょうか。それともそういうものがなくても、診療情報管理士さんと医師との間のコミュニケーションというものは、うまく図れるものかどうかということについてお聞きしたいのですけれども。
○北里大学病院
 先生がおっしゃられますのは本当にごもっともだと思います。担当医のレベルで、どういう勉強の仕方をしたらいいのかということ自身も十分ではないところがあるかと思います。
 こういう体制でやっておりまして、最終的にでき上がっているコーディングについては、しっかりしたものができていると思うのですが、そのプロセスを考えますと、やはり診療情報管理士や医事課の負担というものがかなり多くなってしまう部分がございますので、どの段階かというのはまた議論が分かれるかもしれませんけれども、そういう意味ではしっかりした教育研修の体制がとれるような、また、マニュアル等があって、それを教材にできるような状況であれば大変ありがたいと思います。
○井原委員
 それについて、例えば糖尿病の場合とか肺炎の場合とかいろいろあると思うのですが、大きな項目から臨床医が検査を進めたり、治療をしていく上の手順に従ったようなマニュアルがあれば、内部での勉強会の資料としては役立つとお考えになるでしょうか。
○北里大学病院
 済みません。これをどう教育していくのかというのは、疾病ごとに大分感じが違うのかもしれないと思いますので、ちょっと意見は。
○井原委員
 わかりました。ありがとうございました。
○小山分科会長
 樫村委員、どうぞ。
○樫村委員
 コーディングの手順のところで1つお伺いしたいところがあるのですが、医事課でDPCの確認票が記票されて、担当医がこれを確認して署名をする。これが前日で1日しか時間がないのです。その間に担当医を見つけ出して、そこに署名をしていただくというのは大変ではないかなと思うのです。そのための特別な、例えばシステム的なものがあれば参考にさせていただきたいので、ぜひ教えていただきたいのですが、よろしいですか。
○北里大学病院
 先ほど申し上げましたように、退院当日の請求が今、できておりますのが20%程度というのは、その辺のところも関係している部分ではございます。ですから、ここで時間的余裕がないと不適切というか、無理にやってしまうとかえって不具合が生じる可能性もあると考えていまして、今、その辺のところを調整しながら率を上げようということをやっているところでございます。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 よろしいでしょうか。藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
 12ページの最後に「必要に応じ症状詳記を提出」というのは、とてもありがたい大事なことだと思うのですけれども、2点お伺いしたいのですが、この症状詳記は出来高部分に関してが多いのか、それともいわゆるコーディング部分に関してが多いのかということと、何か院内で取り決めがあって、こういうときは書きましょうとかがあるのか、あるいは全く本当に個人個人に任せているのか。その点を教えてください。
○北里大学病院
 症状詳記に関しましては、件数としては出来高に関する部分が多いと思います。これを書くか書かないかに関しては、現場の判断もあるのですけれども、先ほど最初に申し上げました、診療報酬とDPCに係る委員会を毎月開催しておりますので、そこでいろいろ検討しながらどうするということを決めているということになると思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 よろしいでしょうか。次に行きたいと思います。
 次は、財団法人操風会岡山旭東病院、よろしくお願いいたします。
○岡山旭東病院
 御紹介いただきました岡山旭東病院の土井でございます。院長をさせていただいております。
 私たちの病院は脳・神経・運動器疾患の総合的専門病院でありまして、脳神経外科、神経内科、整形外科等々の科目を持っております。
 病床数は162床で、一般病床138床、亜急性期16床、ICU8床、平均在院数が15日、2012年の統計です。紹介率(逆紹介率)は42.7%(66.3%)。
 地域医療支援病院、DPC対象病院、7:1入院基本料をいただいております。
 職員数が501名。医師が34名で非常勤が25名おりまして、うち常勤職員が434名で運営をしております。診療情報管理士は現在8名おりまして、診療情報管理室に常勤が3名、入院会計担当の中に3名おりまして、そのほか、医師事務作業補助者に1名と健康管理室に1名。
 その他、日本医療機能評価機構等々の第三者評価を受けております。
 まず「DPC/PDPSのコーディング手順について」でございますが、表のように退院前に医師が退院予定入力をいたしまして、看護師が処置等実施入力、診療行為等の精査を医事課が行っています。退院日または退院日前にDPCオーダーで確認し、医事の入院担当が診療行為等を精査いたします。
 私どもは、入院担当の中に診療情報管理士を配置しており、そこでチェックして、問題がなければDPCコーディングをして、そのまま決定をして請求となります。
 そして、これは全ての症例について診療情報管理士が3名おりますので、そこがチェックをすることになっております。
 ただ、コーディングが難しい症例については、診療情報管理室でがチェックする体制をとっております。大体月に10名から15名と聞いておりますが、それをまたチェックしましてフィードバックをして、先ほど申し上げたような状況で請求するということをやっております。
 診療情報管理室は独立で機能しています。部屋だけでなく業務が独立しています。ですので、難易度の高いものは別の手順で対応ということにしております。
 次ですが、緊急退院の場合は、このコーディングの原則というのは最終的には医師が確定し、医師と診療情報管理士の間で話し合われます。当院では医師不在などの確認できない場合は後日請求のケースもあります。
 「コーディングに係る事務部門の体制」でございますが、次の表でございます。診療情報管理室に今、3名おりまして、いずれも専従で院長の直轄になっております。医療秘書課は入院担当で、職員が6名常勤でおりますが、そのうち3名が診療情報管理士でございます。
 診療情報管理室常勤3名の1週間当たりの平均勤務時間は120時間。退院患者は2012年が3,385名でございます。2010年、2011年とそこの表にございますように、専従2名で行っておりまして、昨年もう1名増員して3名体制とし、部位不明・詳細不明が少し減ったように思っております。
 「適切なコーディングに関する委員会について」ですが、次の表です。当院では、院長、診療情報管理室などそこの表にあるような各部門長が出席し、14名の適切な「コーディングに関する委員会(診療情報管理委員会)」を行っております。
 「適切なコーディングに関する議題○1」としては、部位不明・詳細不明のコードの使用割合をそこに書いておりますが、データ定数指数は基準が20%になっておりますが、そのような状況で、この部位不明・詳細不明のコード使用割合は委員会で報告して、精度の維持に努めているところであります。
 「適切なコーディングに関する議題○2」として、当院においては詳細不明・部位不明の把握を行って、そこの表に出しておりますが、これらは委員会で報告、協議。医師に対しては、医局会で報告、職員へは管理職以上に、グループウェアによる回覧をしています。
 「委員会外での主な取り組み」については、そこの表に書いてありますように、新人研修では、DPCの概要の説明、留意事項の説明、病名の入力の留意点などを申し述べます。
 医局会では詳細不明・部位不明の詳細情報共有、または月1回行っておりますドクターズミーティングで、診療情報管理士のほうからあらましを報告させております。
 診療情報管理室と入院担当のミーティングを毎月第4金曜日に開催しています。当院で発生しやすい詳細不明・部位不明の把握、問題の協議、コーディングが難易症例の情報共有、提出データに基づくデータの再確認、「DPCにおける高額な新規の医薬品」「疑義解釈資料」の情報供給をしているところであります。
 「コーディングマニュアルに対する意見」でございますが、手術・処置等のコーディングガイドラインについては、現在のガイドラインは病名やICDコーディングを中心にしたものでありますが、病名やICDコーディングだけでなく、手術・処置等のコーディングの仕方にまで触れたものがあれば、現場が使いやすいのではないかと思います。
 それから、標準病名マスターとICDの不一致。例えば慢性膵炎が再燃した場合、慢性膵炎の急性増悪として取り扱っておりますが、この標準病名マスターでは、これを急性膵炎として取り扱う。これは一部の例でありますが、分類の整合性を持つようにしていただいたらと思います。
 それから、傷病名を表記する場合にできるだけ部位をICDが求めるレベルまで表示するよう配慮していますが、それに対応した標準病名マスターに病名自体がないケースがあります。
 例えば悪性の脳髄膜腫ですが、C70.0髄膜の悪性新生物、脳髄膜が標準病名マスターには該当がないということです。
 もう一つの例は、特発性大腿骨外顆骨壊死ですが、これは骨の特発性無菌性壊死に分類されて、これも標準病名マスターには収録されていない。
 「電子カルテによるICD-10のみの変更は困難」ということで、セット後の部位等の詳細情報にあわせ、電子カルテ内でICD-10が修正できるシステムが必要なのかどうか、または標準病名マスターとの整備をしてほしいということです。
 最後に電子カルテ及び電子医事システムにおける病名マスターのメンテナンス機能の充実が必要ではないか。個々の病院の対応ではベンダーの個別対応となるため、費用がその都度発生し、一元化してシステムの対応をお願いしたいということです。
 中小病院においては、診療情報管理室というものが非常に大切ですが、なかなか今の制度のもとでは、診療情報管理士を専従としてそこに張りつけるというのが難しい状況があるように聞きます。現在、診療録管理体制加算というものがあるのですが、診療情報管理士の専従配置を評価して頂いて、少しインセンティブをしていただければ充実していくのではないかと思います。
 以上です。ありがとうございました。
○小山分科会長
 どうもありがとうございました。
 それでは、ただいまの御報告に対して御質問がありましたらお願いいたします。
井原委員、お願いします。
○井原委員
 最後の標準病名マスターのことは、大変申しわけないと思います。標準病名マスターは絶えず更新をしています。例えばピロリ菌の場合はヘリコバクター・ビロり胃炎をでつくったり、胃MALTリンパ腫をつくったりしています。未コード化病名というのはなるべくなくしていく方針ですので、積極的に御意見をいただければ、これは作成することは可能ですので、ぜひそうしていただけたらと思います。よろしくお願いします。
○岡山旭東病院
 ありがとうございます。よろしくお願いいたします。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。金田委員、お願いします。
○金田委員
 金田です。
 土井先生のところは、岡山県の模範的な病院として見学に行かせていただいたりしているのですけれども、診療情報管理士に関して適切な手当てがさらに必要ではないか、非常に重要な役割があるという御発言に私は賛成です。
 それから、中小病院の場合、なかなか医局会に全員集まるというのは難しくて、医局にどう周知するかというのがポイントになると思うのですが、医局会で情報共有というのはどのくらいの頻度でされているのでしょうか。
○岡山旭東病院
 問題点がある場合と、私どもは毎週月曜日にドクターズミーティングをやっていて、これは全員のドクターが集まらなければいけないことになっています。そういうときに診療情報管理士に来てもらって、そこでレクチャーをしてもらうということはずっとやっています。
○金田委員
 ありがとうございます。
○小山分科会長
 ほかによろしいでしょうか。
 では、どうもありがとうございました。
 引き続きまして、特定医療法人仁生会細木病院から御説明をお願いいたします。
○細木病院
 細木病院で院長を勤めております橋本でございます。
 当院はケアミックス病院でございまして、先天的な取り組みを行っているわけではございませんが、ケアミックス病院として標準的なコーディングを行っていると思いますので、その実態を報告させていただきます。
 最初に当院の簡単な紹介ですが、当院は特定医療法人仁生会に属しておりまして、仁生会は3病院、2クリニック、介護老人保健施設、高優賃等を運営しています。また、理事長の細木秀美は社会福祉法人のほうも運営していますので、これらの施設が一体となって高知市でヘルスケアユニットを構成しています。
 このヘルスケアユニットの基幹的な病院が細木病院でございますが、細木病院自体も病棟部門が一般病床164床、療養病床156床で、その上健診部門、在宅部門もあるというケアミックス型の病院でございます。
 当院の診療科でございますが、常勤医の半数が内科医でございますので、内科は総合内科と専門内科の両方があります。あとは図にあるような診療科があります。
 二次救急医療は、一昨年の11月から開始しています。
 病棟編成図にありますように、急性期病床、亜急性期病床、回復期リハ病床、緩和ケア病床、障害者病床、医療療養病床、介護療養病床と、全ての病棟がそろった典型的なケアミックス病院でございます。一般病床164床のうち、DPC対象の急性期病床は108床ということで、全体の約3分の1であります。DPC病棟への入院は内科、整形外科、外科、小児科の患者さんが主でございます。こういった構成でございますので、現在機能評価係数IIを上げるのに苦慮している病院でございます。
 DPCのコーディングについて3ページからフローを書いております。順次御説明します。
 まず、入院時の運用でございますが、主治医は入院決定後に、入院時医師記録、入院診療計画書を記載し、仮DPC病名を入院時病名登録として電子カルテ上で登録します。
 情報システム管理課に属する病棟請求担当者が電子カルテで、入院時医師記録、入院時診療計画書、登録病名を確認しまして、病名シートという次の4ページの上図のような紙ベースのシートに入院時契機病名を記入します。当院では、医事システム、電子カルテは完全には連動していませんで、それらを結ぶ手段としてこのようなものを用いています。
 該当ツリー図を選択し、そのコピーと病名シート、入院会計カードをともにファイルしています。
 そして、医事システムに仮DPC病名を入力しまして、4ページの下図にありますような電カルの掲示版のメモ欄に、病名及びDPC期間を入力します。
 主治医は、電子カルテを開いたときに掲示板の病名とDPC期間を確認します。
 病棟請求担当者は、医事システムにて、電子カルテから転送されている診療行為入力の確認を行っています。電子カルテの登録病名から、入院時併存病名、入院後の発症病名を選択して、医事システムに入力しています。
 次に病名変更が必要なときのフローですが、5ページにございます。病棟請求担当者が診療記録内容からDPC病名の変更が望ましいと判断した場合に、主治医と変更を相談し、新病名を確定いたします。
 そして、変更該当ツリー図を選択しまして、病名シート(先ほどの図1の○2)に記入して、電子カルテ掲示板の病名及びDPC期間を変更しています。
 また、医事システムに変更後のDPCを入力しています。
 退院時のフローでございますが、6ページにございます。病棟請求担当者は、診療内容をもとにツリー図を再確認します。
 医師は、電子カルテ掲示板を確認して、DPC病名を最終決定しています。
 病棟請求担当者は、その時点で患者向けの請求書の発行と、レセプトの発行を行っています。
 7ページ、レセプト時の運用でございますが、病棟請求担当者が、レセプトチェックをして、さらに主治医にレセプトチェックを依頼します。
 診療情報管理士は、ICDコーディングをさらに精査いたします。診療記録情報を確認して、登録病名とICDコードの整合性などをチェックして、より詳細な病名の必要性がある例については、主治医と確認をいたします。
 手術ありなしや、正しいツリー図を選択しているかなどにつき、EVEの分析システムを用いて、チェックしています。
 このシステムでは、様式1とFファイルに出現する手術コードが異なる場合や、未入力の場合、DPCコードとの整合性がとれていない場合が指摘されます。ここに示している図は分析例で、3例チェックされているのですが一番上の例は、いずれも手術はFファイルで算定されているけれども、様式1に手術情報の登録がないということでチェックされております。診療内容とツリー図を確認すると、この例では、DPC期間を超えた後に胃瘻造設が行われた例であり、手術なしでよかった例でした。
 下の症例2.3についても、手術ありなしを選択できるDPCコードではなかったため、誤りではなく正しいコーディングでした。このようなことをチェックしています。
 診療情報管理士は、レセプト提出後に医事システムにDPC調査データを入力してファイルを作成しています。また、医師と事務部門の間でコーディングが分かれた場合は、診療内容と診療点数をもとに整合性がとれているかを検討しています。
 次に8ページの「コーディングに係る事務部門の体制」です。当院は慢性期病棟や、外来の請求事務がありますので、これらは医事課が行っております。DPCに関しては、情報システム管理課の4つのグループのうち、医事請求グループの病棟請求担当者3名と、診療情報管理士2名が2つの病棟のDPCコーディングを担当しています。
 先ほどから言っていますように、コーディングは、病棟請求担当者が行って、コーディングの精査等のチェックを診療情報管理士が行っています。
 コーディングに対する委員会は、現在年2回で、2回では少ないので今年度から4回にふやすことにしています。委員長は診療科の部長が務めていまして、院長、各診療科部長、看護部長、DPC病棟室長、検査室長、薬剤室長、事務部長、医事課長、診療情報管理士等の14名で委員会を構成しています。適正なコーディング、DPCにかかわる診断治療方法の適正化、標準化、その他DPC業務に係る課題について検討を行っております。
 前回の委員会で討議した事項の中から1例を挙げますが。この例ではコーディングで肺アスペルギルス症を選んだ内科患者で、DPCと出来高の差が3割ぐらい異なった例でした。
 併存病名の肺動脈性肺高血圧症に対して高額な薬剤を使用していたため、大幅な減益になっていた例ですが、委員会で検討した結果、今回の入院における病態、検査、治療の内容から、肺アスペルギルス症を選んだことは正しいと判断された例であります。このようなことを検討しています。
 その他の当院での取り組みでは、詳細な病名を記載してもらうように、診療情報管理士または診療請求担当者が個々の医師にコーディング結果をフィードバックしています。また、外部のDPC研究会に参加し、コーディング等について討議したことを院内にフィードバックするようにしています。
 最後のページのコーディングマニュアルに関する案に対する意見ですが、診療情報管理士の意見として、現在コーディングルールがまだ曖昧なところがあって、医療機関によってコーディングが異なる場合も多く、選んでもこれでいいのかどうか迷ってしまう場合が結構あるということです。
 診療情報管理士は、ICDコーディングのルールを熟知しているのですが、医師や病棟請求担当者は、十分に熟知していないという現状があります。
 また、審査委員会においても、支払基金と国保連合会でコーディングのルールが微妙に異なると思われるケースがございます。したがって、このようなマニュアルがあれば医師、病棟請求担当者、審査員にとっては参考になると思います。
 ただ、今回の案では少しわかりづらいという面がありまして、整理して記載されたほうがわかりやすいのではないかというところは、先ほどの北里大学の先生と同意見でございます。
 診療情報管理士のみならず、医師や医事職員等のコーディングにかかわっているものや、審査員等を対象にして、このようなマニュアルを用いてのコーディング研修会を地方でも開催していただければ、コーディングルールに関する知識が統一され、コーディングの質の向上にもつながり、より正確なデータの提出やベンチマークができるのではないかと思います。
 その他の点としましては、ケアミックス病院におけるDPC調査で苦労している点がございます。それはケアミックス病院では、DPC対象病棟からDPC対象外病棟(院内の亜急性期病棟・回復期リハ病棟・緩和ケア病棟、医療療養病棟など)に転棟するケースがかなりあります。
 急性期病院のみの場合は、DPC病棟分のみのデータの作成でいいのですが、ケアミックス病院ではそれに加えて、DPC対象外病棟も含めたデータも調査書の形で提出しなければならないということに大変労力を要して、苦労しているのが現状です。
 これが当院の現状でございます。
○小山分科会長
 どうもありがとうございました。
 ただいまの御報告に対して、御質問がありましたらお願いいたします。
瀬戸委員、お願いします。
○瀬戸委員
 9ページの前回の委員会討議事項の中で、肺アスペルギルス症を選ぶことにより大きく減益になったということで、ただ、最終的には委員会の検討の結果、肺動脈性肺高血圧症に対して高額な薬剤を使用したのだけれども、アスペルギルス症は正しい選択であったと、下図参照と示していただいているのですが、その根拠は、どういう判断ですか。
○細木病院
 この患者さんが入院していた期間での病態とか、検査や治療の内容などを勘案して、肺アスペルギルス症が最も適していると判断されました。
○瀬戸委員
 もし、委員会のレベルで、主たる資源を投入した病名は変更すべしとなった場合、後の請求などはどうされるのですか。もう終わっていますよね。そういうことが可能かどうかもわからないのですけれども。
○細木病院
 再請求はできないのだと思うのですが、委員会ではそのコーディングが正しかったかどうかを検討しています。
○瀬戸委員
 これは正しいと判断されてよかったと思うのですけれども、もし正しくないと委員会で判断した場合は、どういう対応を。そういう事例は今までないのですね。
○細木病院
 今まではないようです。
○瀬戸委員
 そういうことですね。ありがとうございます。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
 DPC対象病棟と対象外の病棟がある場合、DPC対象病棟からDPC対象外病棟に移るのを決定をされるのは、当然、医師なのだろうと思うのですけれども、お話を伺う限りコーディングとかは診療録管理士の方が大きな役割を持っていると思うのですが、そういう方々が転棟のタイミングとかについてサジェスチョンをされるということはないのでしょうか。
○細木病院
 転棟については担当医が主に決断しております。もちろん、ナース、各病棟の師長との相談の上でございますけれども、決定はやはり担当医です。診療情報管理士は余り関与していないと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
 4ページ目の図1の連絡票なのですけれども、変更になったところは、主傷病が変更になると書くということで、私たち的には本来医療資源病名が変更になったら書くということなのだろうと思うのですが、先生の病院では主病名と最も医療資源を投入した病名をどう使い分けられているかを教えていただけますか。
○細木病院
 使い分けはしていないと思います。
○藤森委員
 さらにその下のほうに最も医療資源を投入した病名の欄が4つほどあって、たくさん書けるのかなと思ったりするのですけれども、どう使い分けているのですか。
○細木病院
 実際担当している診療情報管理士からお答えします。
○細木病院
 当初、DPCが始まったときに、こういう様式を使ったのですけれども、少し検討の余地があります。やはり1つにまとめないといけないということで、今後の検討課題として、様式を変える予定であります。
○小山分科会長
 井原委員、お願いします。
○井原先生
 藤森先生と同じ意見で、DPCの場合、主病名よりも今回入院で医療資源を最も投入した病名というものがメインになりますので、赤く書くならばこちらをできれば赤にしていただいて、主病名というのは、患者さんの病態全体を通じての最も重要な病名という位置づけにしていただければよくなると思います。よろしくお願いします。
○小山分科会長
 今、おわかりになりましたか。主病名とDPC病名は当然違っておかしくないわけですから、主病名はアスペルギルスで、DPCの病名は肺高血圧という形が正しいのではないかなと思っているのが、委員の先生方の考えだと思うのです。
 ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。どうもありがとうございました。
 それでは、最後に国立病院機構九州医療センターの御説明をお願いいたします。
○九州医療センター
 まず、委員会活動というものと、資料集という資料を2つ用意しております。
 我々の病院は平成10年にDRGから始まりまして、平成16年からDPC病院でかなり長い歴史があります。その間施設としても相当勉強してきておりまして、日本の医療の情報開示という面から見て非常に重要なツールであると思っていまして、これは我々の病院業務の中での根幹をなす業務であろうという認識のもとに、かなり力を入れて取り組んでおります。
 まず、病院の概要ですけれども、全病床数は702床で、そのうち精神が50床ありますが、この50床はほとんどが合併精神病を取り扱っている病床でございます。あと2床というのが、第二種感染症を今年度から県から依頼されました。病棟数は15病棟あります。
 標榜としましては、地域医療支援病院、がん診療連携拠点病院、ブロック災害拠点病院、HIVのブロック拠点病院、さまざまな役割を担っております。
 外来患者数ですけれども、大体平均患者数が800名から900名くらい。1日の平均新患数が85名くらい、紹介率は常に80%を超えております。
 1日の平均患者数が大体630名、91%ぐらいで稼働しております。
 年間退院患者数が1万5,000。ことしは1万6,000ぐらい行くかもしれません。
 ほとんど急性期ではありますけれども、さまざまな病態を抱えていますから平均しますと一般病床で、平均在院日数は大体14日ぐらいを維持しております。これが大体の病棟の概要です。
 DPCの情報管理体制は、次のところでございます。
 我々はDPCの監査も含めまして、医事部門とは全く別に、医事部門には別個で60名ぐらいおりますが、ここの医療情報管理センターというのは別組織でありまして、全体で79名を配置しております。この中には医師を専任で1名配置しておりまして、事務官、診療情報管理士が監査部門で13名です。あと、病棟にも医事から各病棟ごとに15名、その他に医師事務作業補助者として36名がDPC監査部門の要員として入ってきておりまして、ここの組織図にありますように、こういう組織形態の中で情報管理センターを運営しております。この中には監査業務、登録業務、分析業務、広報部門、それに加えましてSEを5名配置していまして、この人たちはいろいろなアプリケーションの開発であるとか、分析システムの中のいろいろな事例、あるいは保守、メンテまで全部含めたような組織体制で運営しています。
 次のページ、実際の監査体制の特徴としましては、うちは外来も入院も全て監査対象になっておりまして、まず1次監査、2次監査、3次監査と3段階の監査をしております。これは毎日の日常業務という運営の中で、一つの独立した部署としてこれだけを一生懸命やるという体制です。
 次のページ、1次監査の部門です。まず、1次監査は外来も入院もそうですが、我々が独自に開発しました監査システムというものでピックアップがされます。これは病名がついていないとか、必要な入院診断計画書が入っていないといったものが自動的にピックアップされてきます。そのピックアップされたものを毎日監査して催促を行う。該当者に届けるということで、それの回数が多いと委員会に報告して、順次それを指導することとなっています。
 我々の病院の一番の特徴としましては、監査する人たちは診療情報管理士なのですけれども、非常に強い権限を与えていまして、文句を言わせない。指摘されたらありがとうと言いなさいというものも、長年の伝統としてやってきておりますので、余り文句は出ません。新年度になって新しい医師などが来ると、結構文句を言う者がいるのですけれども、余り度が過ぎると、呼びつけて叱るということも徹底的にやるようにしております。
 続きまして、2次監査に関しましては、DPC項目の様式Iなどで、診療録の整合性を確認すると同時に、そういった部門を毎日のようにきちんと監査をした結果、それを一つ一つ毎日のように不備な部分というのは、担当医に返すという作業手順を踏まえておりますし、返却データがちゃんとそろって出てきているか、変えて指示したものが次の日にちゃんと来ているかだとか、文書のスキャニングがしっかりできているかだとか、基本的に診療録がしっかり完成されているかどうかという監査も含めまして、DPCコーディングのチェックということを組み合わせてやっております。
 実際のDPCの監査体制につきましては、ほかの業務もありますけれども、監査対象はまず医事の病棟担当者を全病棟に1人配置していまして、現場の末端のところで15名です。専任チェック担当者というのを医事課に1人配置しています。医事課とのコミュニケーションをとるためです。
 実際に作業をやるのは情報管理センターに4名配置して、これは全部診療情報管理士ですけれども、その人たちに非常に強い権限があるということで、毎日のようにそれをピックアップしております。
 全体のDPC業務の流れというのは、次に図で書いてあります。まず、2次監査の部分ですけれども、退院日前日、退院日、これを毎日作業の中でやっておりまして、退院日翌日からは3次監査ということで、サマリーが完全にでき上がるかどうかのところまでのチェックをやって、2週間以内にできていないものは一覧表にしまして、必ず公表して診療科ごとにどこが何人というのをやって、余りにもひどいところは委員会が呼び出して説諭をするという仕組みになっております。
 分類が変更になった事例は1に少し書いておりますけれども、余りこれは重要ではないので、半分省略いたしますが、こういう正しくないものがあるのはチェックをやって、それを現場に返してフィードバックをするという作業です。
 3次監査はその次のページにありますけれども、基本的にはDPCデータ、診療記録との整合性をもう一回確認する作業をする。先ほども言いましたように、退院後のさまざまな書類書きが、しっかり診療録の中に完備されているかどうかというチェックを2週間以内までにするというチェックを行っています。
 あとDPC委員会の開催ですけれども、大体毎月第2水曜日です。これは診療記録委員会とセットになっておりまして、診療録の整備ぐあいというものをチェックすると同時に、さまざまな問題点をディスカッションした後に、DPC委員会がその月に引き続いて行われて、診療録と切り離して考えることはできないものですから、両方やります。
 あとは、委員会で報告します。ここに1、2、3、4と書いておりますけれども、大体24年度は11回開催しております。
 それに加えまして、DPC小委員会(DPC改善のための勉強会)は、24年度が11回、今まで、累計で55回開催して10月の議題をそこに10ポイントぐらい書いておりますけれども、こういう内容でもって一つ一つチェックして、エラーのチェックであるとかを言って、それを院内教育の場にフィードバックをしています。
 院内教育につきましては、なかなか全体に浸透するのは難しいですし、人が頻繁に変わりますものですから、言い忘れましたが、うちは医師が280名います。常勤が140名とレジデントが70名、研修医が70名くらい。大体そういう割合ですが、そのうちの100名ぐらいが毎年変わりますものですから、毎年毎年やる作業というのは結構大変です。
 ただし、やはりこのごろ大学などでもそういう意識も、DRGの時代から十何年たってきますと、若干改善してきているなという印象があります。
 もう一つは、院内の実務者の研修会を含めてプレゼンを行って、スタッフ間の情報共有を行うという作業をやっております。そういうことですけれども、やはり全体に浸透させるためにいろいろなことをやってきているのですが、必ずしも100%でないということがありますので、今年度は各診療科を全部行脚して、それぞれに勉強会をしていこうかなということを計画しています。
 コーディングマニュアルに対する意見ですけれども、これは今まで各施設から出ましたが、やはりICD-10コードそのものというのが、現実とは若干離れた部分があったりします。現場の意見としましては、○○後の障害というのがなかなかコーディングしづらい。例えば術後の肝炎、術後の胆嚢炎など、概念の疾患がひとまとめにされているようなケースがあったりするので、これがちょっと難しいなということで、案としましては付加コードを使ったりするということも考えられますけれども、それはそれでまた複雑になって難しいのかなと思いますし、現状ではこういうコードはDPC選択には用いておりません。
 制度に関しましては、こういったものの業務というものは今から非常に重要な業務でしょうし、日本の医療体制を全体に分析したりするのにも非常に必要でしょう。データそのものが必要だ、重要なデータであるということの前提としては、そのデータが正確でなければ何の意味もないのですから、各施設がそういう正確なデータを出す仕組みというのは、必要不可欠な部分だと考えています。
 我々もそれをベースにしながら、少々この辺にお金がかかってもしようがないなという覚悟でありますけれども、診療録管理体制加算というものが2000年に出たままですし、計算したことありませんが、ここにかなり負担がかかっているのだろうなと思いますので、なかなか厳しい財政事情の中で難しいと思いますが、そういった評価でもう少し工夫があればなと思います。
 診療情報管理士というものがやっと認知されてきましたけれども、今後診療情報管理士という身分をいろいろなところで、公的な部分でしっかりと表に出していただいて、彼らのモチベーションも高めていただきたいし、その待遇についてもしっかりとしたシステムづくりというものが必要ではないだろうかと痛切に最近思っております。
 我々も診療情報管理士自体の研修会というのは、県レベルでやったり、いろいろなレベルでやって、私もその担当として出ておりますけれども、非常に熱心で彼らのモチベーションは非常に高いものがあります。ただし、やはり社会的な身分というものが何となく曖昧なところがかわいそうだなと思っておりますので、一日も早く彼らの身分が確立することを願っています。
 以上です。
○小山分科会長
 どうもありがとうございました。
 ただいまの御報告に対する御質問がありましたらお願いいたします。いかがでしょうか。
 私のほうから、3ページのところに3ページ目のところに医療情報管理センターの組織図というものがありますけれども、79名という非常にびっくりするような数だと思うのですが、いわゆる診療情報管理士というのは何人ぐらい今、先生のところにいますか。
○九州医療センター
 診療情報管理士という資格を持った人は非常にたくさんいます。ですけれども、ここに専任として配置している人は13名です。医事課のところであるとか、あるいは医師の中で持っている人とか、このSEの中にも一人診療情報管理士の資格を持っている人がいますが、監査部門としてタッチして、明確に診療情報管理士であるとしているのは13名です。全部では大分いまして、30人くらいいるかもしれません。登録部門にもいます。
○小山分科会長
 大変多い人数ですね。
 いかがでしょうか。どうぞ。
○松田分科会長代理
 九州医療センターのシステムは非常にすばらしくて、私どもも何回か当病院の職員を派遣させていただいているのですけれども、1つお聞きしたいのですが、たしか貴院では電子カルテのほうの病名マスターについても曖昧な「.9」とかが出ないように工夫されて、病院マスターそのものを精緻化していると思うのですけれども、そのような理解でよろしかったでしょうか。
○九州医療センター
 細かい話ですので、私のほうから御説明します。
 一応標準病名で問題がありそうな部分については、削除したり、基本的にはワープロ入力とか、修飾語等の組み合わせでICDが変わるようなやり方をやっておりませんで、我々のところで病名メンテナンスまでやっているというやり方です。
○小山分科会長
 ほかにいかがでしょうか。
 それでは、どうも先生方ありがとうございました。
 今、5つの病院から御説明いただきましたけれども、全体の病院に対しての御質問・御意見がありましたら、お願いをいたします。いかがでしょうか。
工藤委員、お願いします。
○工藤委員
 5つの病院それぞれで、診療情報管理士の果たしている役割が非常に大きいと思うのですけれども、最初のコーディングを診療情報管理士のサイドでやられている病院と、中村先生のところなどは、医師がやられたものを診療情報管理士のほうでチェックをするという形です。その辺のところは、例えば中村先生のところは専門病院で医師も慣れているからでしょうか。
○中村記念病院
 ほとんどツーカーでやっていますので、要するに、事実上は診療情報管理士さんがこうだよと教えることのほうが多いです。ただ、お医者さんの側はとにかくそういうコーディングを相談しやすいように、必要な事項を全部確実に記入するということに努めています。
○工藤委員
 大学病院などは研修医も含めてさまざまなドクターがいるから、むしろ診療情報管理士が先にリードして、医師がチェックするという形のほうがいいということでやられているのですか。
○北里大学病院
 おっしゃるとおりでございます。仮コーディングということで、入院の段階で診療情報管理士のほうで道筋をつけておくみたいなところがあるかもしれません。そうした上で最終的に漏れのないように確認の作業をしていくということでやらせていただいております。
○工藤委員
 ありがとうございました。
○小山分科会長
 全体を通してほかにいかがでしょうか。嶋森委員、お願いします。
○嶋森委員
 私は看護職なので看護のことをお聞きしたいのですが、それぞれの病院で診療情報管理に関する委員会で看護部長が参加したりしている病院が、たくさんあると思いますが、看護の人が果たす役割について、また、、私も十分理解していないというのもありますので、どんなことを教育して理解すると、コーディングが適切になるような形で看護師が貢献できるかということをもしお考えのところがありましたら、ぜひお聞かせいただきたいと思います。
○小山分科会長
 5つの病院の中でどなたか代表でいかがでしょうか。中村先生、お願いします。
○中村記念病院
 正直申し上げて、当院の場合、師長クラスは全員参加なのです。多少迷惑な部分もあるのかもしれませんけれども、それでも現実の医療はそういった実態でカルテのことは全部わかりますので、そういう意味では、やはりチーム医療ですから、もちろん当院の場合はリハビリの人も出ますし、栄養課も薬剤部もみんな出ます。チーム医療ですから、お互いにどういうことをやっているか、どう病名をつけて、どう請求しているかも全部わかりますので、やはりそれは必要だと思っています。
○小山分科会長
 九州医療センター、どうぞ。
○九州医療センター
 九州医療センターです。
 我々のところでは、実は診療記録の監査には看護サマリーとか看護記録の監査も入っているので、例えばDPCの先ほど我々の院長の説明で例として挙げたのですけれども、電子カルテの記載を見てこのコーディングはおかしいというチェックが入ります。看護師さんの書いた記録も参考になりますので、看護記録なども全部読んでいるので、DPCだけではなくて、記載の不備があるかどうかという評価も当然しますので、看護サマリーをきちんと書いていただいて、看護記録もきちんと書いていただくにこしたことはないという考え方です。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
○九州医療センター
 ちなみに看護記録の不備というものも全部公表します。
○嶋森委員
 看護師が、DPCのことを十分理解していない点もあると思いますので、教育としてどんな教育をすればいいかということも含めてお聞かせいただきたいと思ったのですが、記録が不十分だということがよくわかりました。今後機会があれば、いろいろなところで伝えて、皆さんにもわかっていただくようにしたいと思います。ありがとうございました。
○小山分科会長
 中村先生、どうぞ。
○中村総合病院
 DPCを特別扱いしていますけれども、あくまで請求の手段であって、基本的には診療情報管理室で診療情報をきちんと取り扱うということは、医師も看護師さんも全て共通です。その中でたまたま請求方法がDPCだと考えていただければ差し支えないと思います。
○小山分科会長
 ありがとうございます。そのとおりですね。
 ほかにいかがでしょうか。藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
 最も医療資源を投入した傷病名の決定がDPCの根幹なのですけれども、審査をしていると、単に薬剤費の多い少ないだけの比較をしていることがとても多いのです。当然複雑な疾患、あるいは入院の前半、後半で大きく病態が変わったような疾患は、大変難しいと思うのですが、その中で医療資源の一番ウエートが大きいのは恐らく入院基本料だと思うのです。ですから、在院日数がその中でどう皆さんたちに考えられているか。あるいは、実はリハビリも結構ウエートが大きいので、そこらあたりも含めて、どういうふうに最も医療資源を投入した傷病を考えられているかということをお聞かせ願えれば。特に複雑な症例でということです。
○小山分科会長
 細木病院に聞いてみましょう。どうでしょう先生のところは。
○藤森委員
 まさに先ほどのアスペルギルスの症例が実は在院日数が54日なのです。54日も入院していれば当然肺高血圧ではないだろうなと理解するのですけれども、そういう議論になるのでしょうか。
○細木病院
 やはり最も医療資源を投入した病名というのは、まず、入院診療計画書と診療記録は一番大切なので、その中でドクターと請求者が話し合って、あくまで、今、おっしゃられたように入院基本料をもとにするのと、中身の診療内容をもとに検討していっています。
○小山分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。金田委員、お願いします。
○金田委員
 きょう皆さんから勉強させていただいて、本当に勉強になりました。やはり相川委員もおっしゃいましたけれども、保険医登録のときにDPCのシステムを大学教育でなくてきちんと教育すること。さらに年に1回程度我々が医師を含めて研修できるようなシステムをつくること。また、院内ではやはり院長が絡んだ院内でのシステムを、診療情報管理士も含めた、医師も含めたシステムをつくること。その辺のことがポイントかなと勉強させていただきました。
○小山分科会長
 ありがとうございました。大変貴重な御意見だと思います。
 きょうお聞きした5病院は、全て病院長が陣頭指揮をとっているというのが共通のところかなと感じさせていただきました。
 それでは、これまでの御説明に関しての御質問等についての議論は、この後にしたいと思いますけれども、今回5つの病院からいただきましたコーディングマニュアルに対する意見、あるいはDPCに対する意見に関しましては、この後、データを少しまとめさせていただきまして、後日この委員会でもまた検討したいと思います。どうもありがとうございました。
 では、本日の議題は以上でありますけれども、前回の分科会で了承いただいております「平成24年度DPC評価分科会における特別調査(アンケート調査)」の進捗状況につきまして、事務局から御報告があります。よろしくお願いいたします。
○企画官
 医療課企画官です。前回の分科会で、実施の御了承をいただきましたアンケート調査に関しまして御報告いたします。
中医協総会で調査実施の了承を得た後に、調査票を配布いたしまして、現在調査票の回収を行っているという段階でございます。今後は調査票の集計・集計の結果分析作業を進めてまいりたいと考えております。分析に当たりましては、コーディングガイド案を取りまとめていただいております、松田委員にお願いをしたいと思っておりますがいかがでしょうか。
 以上でございます。
○小山分科会長
 ということでもって、松田委員にちょっと入っていただくということで、皆さん御了承いただけますでしょうか。よろしいでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○小山分科会長
 では、松田委員よろしくお願いいたします。
 ほかに何か御意見・御質問ありますでしょうか。よろしいですか。
 なければ、本日の議題は以上でありますけれども、次回の日程につきましては、事務局からお願いいたします。
○事務局
 事務局でございます。次回の開催は未定でございます。日程等決まりましたら御連絡をさせていただきます。
○小山分科会長
 どうもありがとうございました。本日は、大変気候の悪い春の嵐の中、5つの病院の先生方には遠方から来ていただきまして、まことにありがとうございます。
 それでは、これをもって平成25年度第1回「DPC評価分科会」を終了させていただきます。どうもありがとうございました。

16:54閉会         


(了)
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