2012年12月27日　介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会第７回議事録

○議題

○議事

○朝川振興課長　それでは、ただいまから「介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会」の第７回会議を開催いたします。
　本日は年末の御多用のところ御参集いただきまして、まことにありがとうございます。
　本日の委員の出席状況ですが、筒井委員と野中委員から御欠席の御連絡をいただいております。また、東委員の代理として折茂代理人が出席されております。
　以降の進行につきましては、田中座長にお願いいたします。
○田中座長　皆さんこんにちは。事前に言われていたはずなのに間違えて厚労省に行ってしまい、遅れて失礼いたしました。
　皆様の御努力でかなり内容の濃い報告にまとまってまいりましたので、きょうはこれを審議したいと存じます。
　初めに事務局より資料の説明をお願いします。
○朝川振興課長　お手元の資料について確認させていただきます。１枚目に議事次第がございまして、その次に名簿がございます。
　その後ろに資料１として中間的な整理案という資料を用意しております。
　その下に参考資料１として、パブリックコメントをしたものの概要。
　参考資料２として「ケアマネジメント向上会議の実施結果について」という資料。
　参考資料３としまして「関連資料」という表題の資料。
　その下に木村構成員から御提出いただいている資料と、１枚紙で東構成員から御提出していただいている資料、一番下に山村構成員から御提出いただいた資料がございます。
　資料の不足等がございましたら事務局にお申しつけください。
○田中座長　ありがとうございました。
　では、議事を進めてまいります。
　本日はこれまでの皆様方の御議論を踏まえ、また、いただいた意見書などを使って、前回整理した主な課題と方向性に沿って、さらにブラッシュアップされた中間的な整理が提出されています。これについて議論していきます。
　事務局から本日、皆様方の意見を込めた議論の中間的な整理案が出されています。これについて議論するためにまず説明をお願いします。
○朝川振興課長　まず、参考資料１をごらんいただければと思います。こちらは前回の検討会で申し上げましたとおり、その後意見募集を行わせていただきました。それを項目ごとにまとめさせていただいた資料でございます。大変、有益で建設的な意見をたくさんいただいておりまして、介護支援専門員、御本人の多くの方々から直接の御意見もいただいております。
　きょうこれから御説明いたします整理案に反映させていただいているものも多くございますし、今後の制度運営上、参考にさせていただきたいと思います。内容についてはごらんいただければと思います。
　次に参考資料２「ケアマネジメント向上会議の実施結果について」という資料がございます。こちらも前回の検討会で、次の会までに開きますと御報告申し上げていたことについてでございます。
　下を見ていただきますと「目的」としまして、ケアプランの実態と課題につきまして、具体的なケアプランの事例に基づきまして、多職種協働による公開の議論の場で、事例評価・検証を実施する。ケアマネジメント向上のための改善方策を検討するという目的で設けているものでございます。第１回目の会合を11月28日に開いてございます。
　裏面の３ページ、４ページに１回目の会議の概要を整理してございます。具体的な個別事例につきましては、上の３ページ目で【事例１】【事例２】ということで、２つの具体的事例を取り上げて御議論をいただいてございます。内容についてはごらんいただければと思います。
　それでは、資料１を御説明させていただきます。
　こちらはこれまで６回、この検討会で御議論いただきまして、前回、前々回には課題、論点ごとにトータルな議論をいただいたところです。これまでの本検討会の御議論を踏まえまして、本検討会としての中間的な整理の案を作成いたしましたので、きょうは総括的な御議論をいただければと存じます。
　１ページおめくりいただいて２ページ、目次のところをごらんいただきますと、構成としましては「はじめに」がありまして「総論」と「各論」に分けまして、各論につきましては、まず最初にケアマネジメント、あるいは介護支援専門員に直接かかわる事項を整理してございます。
　（２）では、保険者による支援のこと。
　（３）で医療との連携の促進について。
　（４）で介護保険施設における介護支援専門員についてということで整理をしております。
　３ページ「１．はじめに」のところは、背景となる現状、あるいはこれまでの議論の経緯、経過といったところをまとめてございます。
　１つ目と２つ目の○は、今後、後期高齢者の割合が急速に進んでいくこと、あるいは認知症高齢者がふえてきていること、またひとり暮らし高齢者の数が増加してきていることについて触れまして、「一方」という２段落目のところで「要介護者等となっても、高齢者が尊厳を持って、できる限り住み慣れた地域で生活を継続できるよう、地域包括ケアシステムを日常生活圏域で実現していくことが重要な政策課題となっている。」としてございます。
　次の○で、さまざまなサービスを総合的に提供することが求められるようになってきておりまして、介護支援専門員の資質や、ケアマネジメントの質の向上に対する期待も大きくなってきていると。
　３つ目の○は、これまで介護保険部会あるいは介護給付費分科会で、ケアマネジメントについて幾つか御指摘がされてきていること。
　さらに下から２つ目の○で、社会保障・税一体改革大綱においても、「ケアマネジメントの機能向上を図る」あるいは「自立支援型のケアマネジメントの実現に向けた制度的対応を検討する」とされていることを記しております。
　こうした中、本検討会はことしの３月に設置されまして、これまできょうを入れて７回ですが、その中間的な整理をまとめるということでございます。
　次のページの一番上の２行は、先ほど御紹介しましたパブリックコメントを行いまして、727件という大変多くの意見をいただいてございます。
　次に「２．総論」でございますが、最初の３つの○は、介護保険法の理念にかかわることを記述してございます。介護保険法の理念として、要介護者等の尊厳を保持するということ、さらには自立した日常生活を営むことができるような必要な支援を行うということがまず書かれていて、その上で利用者本位によるサービスが、総合的かつ効率的に提供されなければならないとされています。
　利用者側についても努力義務がうたわれているというのが３つ目の○でございます。
　４つ目の○は、介護支援専門員については「介護保険制度を運営する要として重要な役割を担っている」ということ。２段落目では、利用者本位というのが介護保険制度の理念でございますが「その理念を実現する中心となる資格であり、利用者の立場に立って、その生活全般に寄り添って支援を行う機能を果たしてきており、制度創設から10年以上経過した現在、国民の間にも定着し、要介護者等にとっても欠かせない存在になってきている。」と記してございます。
　その次の○で、法の理念である利用者の尊厳の保持、あるいは自立支援といったものを実現していくことが重要で、適切なケアマネジメントは不可欠であり、その質の向上は不断に求められるものであるとしております。
　また、平成18年に制度改正がございまして、介護支援専門員についても例えば資格の更新制の導入などが行われておりますが、その後も医療の必要性が高い利用者、あるいは独居の高齢者といった方々がふえてきておりまして、ケアマネジメントの質をより高くすることが求められるようになってきております。
　また、国の政策においては、冒頭書かせていだきました地域包括ケアシステムの構築に向けた取り組みというのが重要な課題になっておりますが、サービスが有機的・包括的に機能していくための橋渡しをするケアマネジメントへの期待が高まっていると書いてございます。
　その次の○は、前回の検討会で提示した課題でございますが、主な検討すべき課題として10点ほど整理してございます。
　５ページ目の下の○で、こういう課題に対応する見直しの視点は大きく分けて２つあるということで、１つは「介護支援専門員自身の資質の向上に係るもの」もう一つは環境整備に係るものという２つの視点からアプローチしていくことが必要であるとしております。
　以上が「総論」でございます。
　次に６ページ「３．各論」でございます。
　（１）が「ケアマネジメントの質の向上について」です。
　「マル１、ケアマネジメントの質の向上に向けた取組」ということで、まず１つ目の○は、アセスメントから課題抽出にかけての話でございます。最初の段落は、アセスメントは解決すべき課題を把握するもので、特に重要なプロセスであるということ。どのような考え方で課題や目標を導き出したのか、そのプロセスを明らかにすることは重要であるということを記述してございます。
　具体的な提案としましては、下から３行目のところで「多職種協働によるサービス内容の検討が円滑に進むよう、ケアプラン様式とは別に課題抽出のための新たな様式の活用を進めるべき」としてございます。こちらは本検討会でも、途中の回で御紹介しました課題抽出シートの活用の推進に向けて今、取り組んでおりますが、そのことを記述してございます。
　次の○は、サービス担当者会議についてでございます。
　２段落の２行目のところで「サービス担当者会議の重要性を関係者間で共有するとともに、多職種による専門的な見地からの議論が行われ、より質の高い居宅サービス計画の原案へと修正が図られるよう、関係者間で意識を共有し、そのための環境づくりをしていくことが重要である」としております。
　次に７ページ目の一番上の○ですが、モニタリングについてです。３段落目の「そのため」という段落を見ていただきますと「サービスの提供結果、短期目標が達成されたかどうかを総括し、適切なケアプランの見直しに資するよう、ケアプラン様式とは別に適切な評価のための新たな様式の活用やデータ収集・集積を進めるべきである」としてございます。この新たな様式の活用を進めるべきというところは、アセスメントのところに出てきました様式とあわせて進めていくということでございます。
　さらに文末にデータの収集・集積ということもあわせて記載しております。こちらは例えばアセスメントで得られましたデータの集積を進めまして、より深い分析ができる環境を整えていくことも適当ですので、そういった記述をさせていただいています。
　２つ目の○でございますが、通常はケアマネジメントの流れがアセスメントから始まって、モニタリングというサイクルがあるわけですが、そういう通常のケアマネジメントの流れの中で、例えば容体の急変などによって入院することとなった場合など、結果としてケアマネジメントプロセスから外れる利用者もいらっしゃいますが、そういう方についても「利用者の生活全般に寄り添う介護支援専門員が、地域の関係者との調整・連携等の役割を果たしていくことが期待される」と付言しております。
　次に２つ目、実務研修受講試験の見直しについてです。
　現在は受験要件といたしまして、２行目にあります３つの類型が認められています。まず１つは法定資格保有者、２つ目は相談援助業務従事者、３つ目が介護等の業務従事者でございます。
　「したがって」の段落でございますが、提案としましては、必要な経過措置を講じた上で、受験要件について、法定資格保有者に限定することを基本に見直しを検討すべきとしてございます。したがいまして、相談援助業務従事者と介護業務従事者につきましては、受験資格を有さない扱いとするという提案でございますが、なお書きのところで、相談援助業務従事者につきましては、例えば障害の制度のほうのケアマネとか、後ろで出てまいります介護保険施設の相談員など、介護支援専門員になっていただくことが期待される方々もいらっしゃいますので、具体的範囲については引き続き検討としてございます。
　一番下の○でございますが、受験試験につきまして、より介護支援専門員の資質の向上に資するものにしていくべきという意見、あるいは保有資格によって認められる解答免除の扱いについて見直すべきであるという議論が行われましたので、そういった方向での見直しを検討すべきとしてございます。
　次にマル３、研修制度の見直しです。
　２つ目の○、研修の実施方法について、演習にも重点を置くということをまず書いてございます。その上で、２行目の一番最後のところですが「研修修了時の修了評価の実施についても検討すべき」と。これは研修については幾つかの段階の研修がありますが、共通して記述しているものでございます。
　３つ目の○は、最初の実務研修についてです。今、44時間の実務研修の時間数が定められていますが、時間数が不足しているという意見もあります。したがいまして、実務研修の充実と、実務についた後の早い段階での研修として位置づけられています基礎研修は今、任意なのですが、その必修化について検討すべきとしてございます。
　４つ目の○は更新研修についてです。現在の更新研修は１と２に分かれておりまして、５年間のうちに計画的に受講していただくことになるわけですが、その計画的受講が難しいという指摘もございます。したがいまして、有効期間内に無理なく研修を受講していただいて、必要な知識、技術を身につけていくことが可能となるよう見直しを検討すべきとしてございます。
　ここで参考資料３、３ページのスライドナンバー５を見ていただければと思います。
　現在、更新研修については左側のように現任者、今、介護支援専門員として現場で働いていらっしゃる方については、研修１は６カ月たてば受けられまして、研修２は３年以上たてば受けられるということで、比較的計画的に研修を受けられることになっています。
　一方、真ん中にあります現任でない方については、有効期限が切れる直前の１年間の間に受けてくださいということになっておりまして、それを右側の見直し後の上に記述しております対象者というところですが、現任者かどうかにかかわらず、計画的にいつでも受けられるようにしたらどうかというのが１つ目の見直しでございます。
　２つ目は、見直し後の左側に「読み替え可」と書いてあるところですが、勤務地の都道府県の研修を受けていただくのが通常だと思いますけれども、例えば日程が合わないということがあり得ますので、そういった場合には、勤務地以外の都道府県の研修を受けた場合、トータルの課目数の中の幾つかをほかの県で受けた場合には、読みかえが可能なようにしましょうというのが２つ目の提案です。
　３つ目は右側の「読み替え可」のほうですが、こういう法定研修以外に、例えば地域の職能団体が行っている研修のうち、法定研修と同等の課目内容であると読みかえられるものについては、読みかえることができるようにしていきましょうという提案でございます。大体３つぐらいの提案をここの記述で念頭に置いて書いてございます。
　資料１に戻っていただきまして、８ページ目の一番下の○、研修カリキュラムについてです。２行目、３行目のところで、現行のカリキュラムは医療系の「認知症」であるとか「リハビリテーション」であるとか「看護」あるいは「福祉用具」などの課目が選択制となっております。しかしながら、こちらは重要な知識であるということを記述しまして、９ページ目の２段落目の「したがって」のところで、これらの課目について、必修化も含めて研修内容の充実を図るべきとしてございます。
　その他、ケアマネジメントに求められる内容の変化に応じて、研修内容の充実をすることが重要としております。
　次の○は、各種研修は都道府県に行っていただいているわけですが、水準にばらつきがあるという課題がありますので、国として指導者用のガイドラインづくりを進めるということでございます。
　次の○の最初の２行は、例えば更新研修などを考えましたときに、介護支援専門員が働いていらっしゃる場所は、在宅以外にも介護保険施設、あるいは包括センター等いろいろなところで働いていらっしゃいますので、実際に働いていらっしゃる事業の類型に即した研修カリキュラムが受けられるようにしていくということでございます。
　２行目の「さらに」以降は、現在、都道府県単位で研修が行われておりますが、やはりこれも日程がなかなか合わないというお話もございますので、例えば主任介護支援専門員などについては、都道府県圏域を超えた研修の実施も検討し、そういう研修を受けた場合も都道府県研修の対象になるような検討をしたらどうかという提案でございます。
　上から３つ目の○は、現場経験を通じた資質向上というのが、介護支援専門員の場合重要になってまいりますが、３行目の最後のところで「実務に就いて間もない介護支援専門員について、現場での実務研修の仕組みの導入について検討すべき」としてございます。
　恐れ入りますがまた参考資料３、５ページ、スライドナンバー10番を見ていただければと思います。「現場での実務研修のイメージ」という図でございます。
　一番下にありますように、初任の介護支援専門員で、小規模の事業所に勤めていらっしゃる方、あるいは１人ケアマネと言われていらっしゃる方々は、現場での経験というのが、なかなかシニアの方に教えていただきながらという環境にありませんので、上の箱囲みにありますような比較的規模が大きくて主任介護支援専門員がいらっしゃるような事業所さんが、事業所の枠を超えて現場での実務研修をしていただくような仕組みの導入を図ったらどうかという提案でございます。
　資料１にお戻りいただいて、マル４の１個上の○でございます。以上のようにいろいろな研修制度としての見直しも取り組むということは今回の提案でございますが、何よりも介護支援専門員みずからその専門性を高めていくことが重要であるということ。さらに「保険者である市町村もその取組を支援していくことが求められる」と記述してございます。
　「マル４、主任介護支援専門員についての見直し」です。
　１つ目の○は、主任介護支援専門員については、スーパーバイズ等の役割が求められているという旨を書いてございまして、10ページ目の３行目に主任介護支援専門員の資質向上を図っていくことが必要。
　次の○の「このため」というところで、まず研修修了後に修了評価を導入することを検討すべき。さらに主任介護支援専門員についても更新制を導入し、更新時にしっかり研修を受けていただくことを検討すべきとしております。
　次の○は、先ほど御説明した現場での実務研修の導入を、もう一回繰り返し記述してございます。
　次の○は、介護支援専門員が日常的に学びの場を共有していくことは資質向上にとって重要ですので、主任介護支援専門員は地域の介護支援専門員のネットワーク構築に努めることが適当であるとしてございます。
　「マル５、ケアマネジメントの質の評価に向けた取組」です。
　ケアマネジメントの質を評価する客観的な指標を整えていくことは重要です。したがって、プロセス評価、アウトカム指標といったことについて、より具体的な調査・研究を進めるということを書いてございます。
　次の○は、先ほど参考資料２で御紹介しましたケアマネジメント向上会議について、継続した取り組みが重要であるとしてございます。
　以上が（１）でございまして、11ページ目からが（２）保険者による支援についてでございます。その３行目の後半ですが、保険者である市町村により、介護支援専門員の支援を充実していくことが重要である。そこで以下のような支援体制を充実すべきとしまして、その次の段落は、保険者として、冒頭申し上げました介護保険制度の理念、あるいはケアマネジメントの意義といったことを被保険者、家族に周知していくことが重要としております。
　「マル１、地域ケア会議の機能強化」です。
　１つ目の○は、ことしの３月に厚労省の通知におきまして、地域ケア会議の設置運営について改めて方針を示しております。その中では、個別ケースの支援内容を通じ、ポツが３つありますが、地域包括支援ネットワークの構築、あるいは自立支援に資するケアマネジメントの支援などを行うこととしております。
　この地域ケア会議は、前回検討会の資料でお示ししましたとおり、以下のような意義を持つものと評価できるということで、前回資料に記述したことを書いてございます。
　12ページ目、この地域ケア会議は個別のケアマネジメントの支援に加えまして、そういう個別の課題分析の積み重ねによって地域課題を把握し、地域の資源開発、地域づくり、あるいは政策形成といったことにつなげていくことが期待されるものでございます。
　こういう地域づくりとか政策形成などにつながる地域ケア会議につきましては、日常生活圏域で地域包括支援センターが行うものに加えて、市町村レベルで関係者が集まり協議していくことが重要であると。さらにその際は、在宅医療の関係者との緊密な連携が望ましいので、後述いたします在宅医療連携拠点事業と連携協働していくことが期待されるとしてございます。
　２つ目の○は、国としてはこういう地域ケア会議につきまして、法制度的な位置づけを含め、その制度的位置づけについて強化すべきとしております。
　次の○は、地域ケア会議につきましては、保険者が具体的なイメージを持って、柔軟に取り組んでいけるように国として運営手順書の整備でありますとか、先進的な取り組みのモデル事例の収集、発信といったことを行うことが必要としております。
　「さらに」の段落で、この会議の開催は、コーディネーター役が非常に重要でございますので、コーディネーター養成のための研修の取り組みも必要としております。
　下から２つ目の○は、現在、保険者がケアプラン点検という事業に取り組んでおりますが、同じ保険者の取り組みとして、地域ケア会議の取り組みとともに進めていくことが重要としております。
　一番下の○は、自立支援に資するケアマネジメントということを申し上げてきておるわけですが、これは身体機能の維持・改善に限定して考えるものではなくて、利用者の意思、意欲、QOLの向上などの要素にも留意すべきであることを付言してございます。
　「マル２、居宅介護支援事業者の指定等のあり方」についてです。
　現在、指定権限は都道府県となっておりまして、中核市までおりています。２段落目のところですが、保険者機能の強化の一環として、その指定を市町村が行うことができるよう見直しを検討すべき。この場合、町村を初めとした体制面での課題などを考慮し、都道府県等との役割分担や連携のあり方を検討すべきとしております。
　マル３、要支援者に対する介護予防支援のあり方についてです。
　現在は指定介護予防支援事業者として地域包括支援センターが予防プランをつくることになっています。ただ、この予防プランづくりを兼務しながら、包括的・継続的ケアマネジメント支援でありますとか予防事業の業務を実施しているわけでございまして、その負担が大きくなっているという現状がございます。
　また、包括支援センターは今後も、地域ケア会議の取り組みの充実や、あるいは被保険者みずから予防に取り組んでいただくことに対する支援であるとか、地域の支え合い体制づくりであるとか、担う役割については期待が高まっていくと考えられます。
　こうしたことを踏まえまして、地域包括支援センターの業務負担を軽減すること。さらには介護予防支援を担当する介護支援専門員の配置を推進していくことを検討すべきとしております。
　次の○は、要支援者に対するケアマネジメントにつきましては、利用者の状況に応じ、給付管理も含めたケアマネジメントプロセスの簡略化などを検討すべきとしております。
　マル４の初めの２つの○は、インフォーマルサービスについてですけれども、現在はアセスメントの結果、介護保険の法定サービスを利用せずに、インフォーマルサービスのみの利用となった場合については、介護報酬の評価が行われていないことになります。給付管理が発生しない場合の適切な評価を検討することを次の○で記述してございます。
　次の○は、例えば福祉用具の貸与のみのような単品サービスと言われている簡素なケースにつきましては、福祉用具であれば福祉用具専門相談員もいらっしゃいますので、ケアマネジメントの効率化を検討すべきとしております。
　（３）は医療との連携の促進です。１つ目の○の３行目あたりですが、ケアプランへの適切な医療サービスの位置づけでありますとか、退院後の在宅への移行時の適切な連携の促進といったことが重要ですということでございます。
　３つ目の○で、現在、福祉関係職種の基礎資格を持つ介護支援専門員がふえている状況もありますので「そこで」という段落で「医療との連携にあたって必要となる知識については、介護支援専門員に係る研修において医療に関するカリキュラムを充実すること等が重要」としております。
　次の○は、介護支援専門員が医療関係職種と連携しやすい環境整備などが重要で、現在、モデル事業として取り組みが進められております在宅医療連携拠点事業を推進することが必要であるとしております。
　その際、医療関係職種と介護支援専門員等とのワークショップや事例検討の勉強会などを通じまして、各職種間の共通理解を進めていくなどの取り組みを積み重ねていくことが重要としております。
　次は主治医意見書につきまして、市町村から主治医意見書が入手しやすくなるような取り組みを進めることが重要としております。
　あわせて、ケアプランにつきましては、主治医に情報提供する取り組みを進めることが重要としております。
　次の○は、地域ケア会議については、医療との連携を進めていく上でも有効であると書いてあります。
　次に自立支援に向けては、リハビリテーションの活用が有効であること。２行目の最後で、リハビリテーションに係る基礎的な知識が教育される機会をふやすこと。早い段階からリハ専門職の適切な助言が必要に応じて得られることが重要としております。
　また、最後のところで、生活機能の維持・向上、生活環境の改善の手段として、福祉用具の活用等を図っていくことも重要としております。
　（４）介護保険施設の介護支援専門員についてです。こちらは介護給付費分科会などにおいて課題が指摘されております。
　２つ目の○ですが、介護老人福祉施設、特養と老健施設につきましては、入退所時における調整・連携、あるいは施設の中でのケアカンファレンスにおける多職種協働の円滑化など、ソーシャルワークやケアマネジメントの知識、技術を有する者がその役割をしっかり担えるよう推進していくことが必要であるとしています。
　また、介護療養型医療施設につきましても、施設の特性に鑑みながら、介護支援専門員が多職種協働のもとで質の高いケアマネジメントを進めていくことが必要としております。
　以上を踏まえまして、ソーシャルワークやケアマネジメントに係る知識や技術を有する者による支援を充実させるため、生活相談員や支援相談員につきまして、介護支援専門員との現状の役割分担にも留意しながら介護支援専門員等の資格取得を進めていくべきとしております。
　また、地域ケア会議においては、施設ケアプランについても検討していくことが適当としております。
　最後に「今後に向けて」というところですが、１つ目の○は主に次回の制度改正、あるいは介護報酬改定に向けて検討すべきことや見直すべきことについて、中間的なまとめを行いました。今後につきましては、介護保険部会あるいは介護給付費分科会での議論を進めることと、例えば研修内容の見直しなど実務的検討を深める必要があるものについては、速やかに取り組みを進めていくことが適当としております。
　次の○は改めて申し上げるまでもありませんが、３行目、地域包括ケアシステムは多職種協働による介護サービスの提供、医療との連携の推進、地域の支え合いやインフォーマルの充実など、包括的に進めていくことが重要であり、介護支援専門員による質の高いケアマネジメントを利用者に提供することが欠かせない。
　次の○で、各種対応策につきましては、介護支援専門員の資質向上と、ケアマネジメントの質の向上を目指すものであるわけですが、そのためには、介護支援専門員自身の取り組みと、国、都道府県、市町村、事業者それぞれが取り組みを強化する必要があるとしております。
　さらに、地域ケア会議を通じて地域づくり・政策形成といったことを多職種協働で進めていくことも重要としております。
　最後でございますが２行目、今後も中長期視点から検討を引き続き行っていく必要があるとし、その際、介護支援専門員が一人の要介護者等を継続的に支援していくことを可能にするといった視点や、他制度との連携の強化といった視点などを含めて検討を深めていくことが重要であるとしてございます。
　資料の説明は以上でございます。
○田中座長　ありがとうございました。大変内容の濃い分厚いものなってきました。これをめぐって残りの時間議論してまいります。委員の皆様から御意見を頂戴いたします。意見書を提出されている方はそれを含めて説明をお願いいたします。
　木村委員、どうぞ。
○木村構成員　前回の意見を取り入れて、きれいに整理していただきましてありがとうございました。資料も提出しておりますので、２つほど先に意見を述べたいと思います。
　第１点目は研修実施要綱の改正を急いでほしいということ、またその具体のカリキュラムを資料として出しております。それはまとめていただいた整理案の８ページの３つ目の○のところです。
　８ページマル３の３つ目のところに、現在、実務研修の時間数は、求められている介護支援専門員の知識や技術に比し不足しているとの意見もあることから、実務実習の充実や、実務従事者の基礎研修を必修化するということで、ここに記載されております。
　提出した資料を後で読んでいただければ結構なのですが、平成23年度から専門研修課程１、２、ことしは実務実習研修実施の指導者のガイドラインを作成していて、その中でいろいろ検討しています。そもそも実務実習44時間では全然足りない。44時間ですぐ現場に出て給付管理等々、自立支援型のケアマネジメントができるかというところが指摘され検討していく中で、やはり時間数が絶対的に足りないということで、私どもが提出しました資料の２ページ目をごらんいただきたいのですが、特に実務実習のところは一番上をごらんいただきたいと思います。一番右に現行と書いてあります。講義23時間、演習が21時間とありますが、それを左の時間数に変えるべきという提案です。イメージ的には専門１で行っているものを前倒しでこの中に入れていくということです。
　それから、約40時間の実習ということで、具体にケアプラン等々をつくってもらう時間、実習を長くすることで、そういうことを織り込んでいます。ですので、こういう形で入口のところでしっかり教育して、現場に出て行く仕組みに早く変えていっていただきたいということであります。
　もう一点は、本文に戻りまして12ページの下から２つ目の○であります。
　いわゆる地域ケア会議に対して懸念することとして「地域ケア会議の運営、役割についての提言」ということで提出資料の10ページ、11ページに資料を入れさせていただきました。ここは時間もありませんので一言で言いますと、本文にあります12ページの下から２つ目の○の中に「現在、保険者が実施しているケアプラン点検については、自立支援に資するケアプランを進める取組であり、地域ケア会議の取組とともに進めていくことが重要である」と２行と少しあるわけですけれども、11月に当協会の全国の支部長会議を開催し、この地域ケア会議についての意見交換、情報交換をしたわけであります。
　一番懸念しているのは、この地域ケア会議がケアプラン点検の場にだけなっていくことを非常に危惧しているという声が全国から上がってきました。この報告書案に載っているとおりの地域ケア会議の運営でやってほしいと。もっとわかりやすく言うと、保険者が給付適正のためだけの会議を開催するような方向には絶対に持って行ってほしくないと。今、提案されているような主旨を保険者できっちり運営できるような体制でやってほしいということです。大きく２つ、危惧されることがあるということであります。
　もう一度繰り返しますけれども、研修の要綱改正に向けては、本文の16ページの「今後に向けて」に例として挙がっておりますが、１日でも早くこの介護支援専門員の新人養成の改革を急いでいただきたいとお願いして、まず口火を切らせていただきます。後でまたありましたら意見を述べさせていただきます。
　以上です。
○田中座長　報告書のその先について、今から協会として意見を表明していただきました。ありがとうございます。
　折茂代理人、お願いします。
○折茂代理人　今、日本介護支援専門員協会のほうから出た資料の次のページに、１枚紙の資料を出させていただいたので、ご覧いただければと思います。
　前回、施設の介護支援専門員と相談員が曖昧だと指摘がありました。今日のところにも総論として書いてあります。我々全老健としますと、前も説明したかと思うのですが、ケアマネジメントをする専門職として介護支援専門員がいる。相談員というのはいわゆる相談援助業務の専門家としているべきだ、ということです。
　このポンチ絵を見ていただければと思います。ちょっと大胆に書いているのですが、入所、退所の出入口を担うのは、相談援助業務の人たちが地域の人たちとやりとりをしながら関わることが多いです。当然そこに介護支援専門員もかかわることもあるのですけれども、しっかり相談援助、いわゆる老健で言えば支援相談員がインテーク等にしっかり関わることが重要です。在宅に戻すとき、またそれ以外の施設に戻すところは支援相談員がかかわり、施設内のケアマネジメントついては介護支援専門員がすべきだということで、明確に位置づけができると思っております。
　そんな中で、本文の施設の介護支援専門員について15ページをご覧ください。
　今回、この報告書のとてもすばらしいと思うのは、施設というくくりではなく、例えば15ページの一番下の○は介護老人福祉施設及び介護老人保健施設と、施設の類型をしっかり明確にして書いていただいているのが大変いいなと思うのですけれども、次のページの16ページを見ていただきたいのです。
　16ページの○の「以上を踏まえ」から読んでいきますと、３行目ぐらいから「介護支援専門員との現状の役割分担にも留意しながら介護支援専門員等の資格取得を進めていくべき」と書いてありますが、全老健とすると、介護支援専門員の資格取得があってもいいのですけれども、本来的にはソーシャルワークやケアマネジメントにかかわることをするのであれば、「社会福祉士と介護支援専門員などの」というふうに、ここに社会福祉士という、相談援助業務のプロとしての社会福祉士という言葉を入れていただいたほうが適切かなと思っております。
○田中座長　ありがとうございます。
　桝田委員、どうぞお願いします。
○桝田構成員　ちょっと今、施設ケアマネのお話が出ていますので、全国老施協としまして。ちょうど介護支援専門員等の資格取得の部分というのは、生活相談員と特別養護老人ホームの場合は読みますけれども、大体社会福祉士の資格を持っている方が２割強なのです。
　実態として、その方たちがまず目指す資格は社会福祉士を目指します。社会福祉を目指して、ケアマネの資格というのは次の段階の部分ですので、やはりソーシャルワーカーとしての道をまずきっちりつくりたいという意識を持っています。実際、施設の介護支援専門員と相談員との兼務体制を見ましても、施設の介護支援専門員というのは８割の方がいわゆる介護福祉士資格を持った方がしています。相談員系の人の社会福祉士を持っている方というのは、専任の方で10％、兼務の方で20％ぐらいなのです。
　施設の介護支援専門員の問題点というのは、やはりここに書かれていますよりも、介護福祉士資格の方がケアマネジメントをする場合に、どうすればいいのかという議論のほうが強いのではないかと。例えばモニタニングあたりを充実させていくというのが一番の施設ケアマネの重要な部分であれば、やはり兼務の方が多いですので、その兼務体制を専任体制にするほうがモニタリングもきっちりできるし、そういう部分。
　相談員さんの場合は相談員さんとして、老健局さんが出された図式というのは、特別養護老人ホームの場合も同じような形で当てはまっていくと思うのですけれども、やはりインテークの部分とか退所の部分というのは介護支援専門員よりも相談員さんの職務になっていく。真ん中の部分、生活をしている部分のケアマネジメント、モニタリング云々というのはやはりケアマネさんが行いますので専任体制と、役割分担をきっちりするほうが重要なのではないかというので、何となく施設の実態がここにまだあらわれていない部分がありますので、少し表現を強化してもらえたらいいと思います。
　次の○ですけれども、地域ケア会議において施設ケアプランについても検討していくことが適当であると。たしかにそのとおり適当なのですけれども、実際問題として、在宅の方を全て地域ケア会議でできるかどうかというのが非常に問題になっている。その上に施設で生活されている方の分まで地域ケア会議で担えるのかと。逆にそこまで言ってしまうと、地域ケア会議のほうは大変だという意識が先に出てしまわないかという懸念が少しあります。重要なことはわかりませんし、していただけるのが一番だと思いますけれども、現実的には少し難しいのではないかと。ここまで書いてしまうと、プレッシャーだけ与えて、やる気をなくしてしまわないかという気もいたします。
　以上でございます。
○田中座長　ありがとうございます。今、出た意見のうち、ここで書いてある地域ケア会議で施設ケアプランを全数討議するという意味ではないですよね。
○朝川振興課長　そのとおりでございまして、そんなことはとても考えておりません。例えば入退所時のところは在宅にかなり近い課題があるはずですので、そういう地域ケア会議でこういうものを扱うのが適当だと思うものを取り上げていただく。
○田中座長　山村構成員、どうぞ。
○山村構成員　山村です。資料を出させていただいているのですが、非常に多岐にわたっておりますので、絞りまして３点で申し上げたいと思います。
　まとめの16ページの一番上の○の今、御議論出ておりました施設における生活相談員、支援相談員のことにつきましては、先に御意見ありました折茂代理人、桝田構成員と同じ意見でございます。
　実際に現場から私どもが聞いておりますのは、施設の中で介護支援専門員と生活相談員、あるいは支援相談員の双方の連携は当然必要なのですが、役割が不明瞭あるいはその他の理由によってなかなか連携がとりにくい部分もあるのではないか。それはある意味、相談援助をしっかり担っていくときに、専門職でということであれば資格者、無資格者が混在しているところがありまして、私も東構成員の出された資料の図のとおりと考えておりますが、その意味では、生活相談員、支援相談員を担っている方が、できる限り社会福祉士を取っていただきたいと。それを進めることが多職種連携のいわゆる形をとっていくという道筋にもつながるのではないかなと考えております。
　もう一点、７ページ、マル２の最初の○ですが、相談援助を実務経験として残すというところが、今の施設の相談員のところと関連するのかなと思うのですけれども、やはり最終的には法定資格保有者が、私も書かれてあるとおりそれが基本としてみなされるということだと思うのですが、一つは経過措置ということがあるのかなと思うのです。そうであれば、ここで書かれてあるように実務経験だけではなくて、社会福祉士を取得することを促進するという考え方を盛り込んでいかないと、最終的に法定資格保有者に収れんしていけないのではないかなと思っております。
　もう一つ、介護予防支援のことでございます。地域包括支援センターにおいて、いろいろな意見をパブリックコメントでも見ることができるのですが、やはり介護予防支援の部分が非常に重いというのは現場からの声でも聞いております。したがって、本来の地域包括支援センターの目的、それはまさに地域包括ケアシステムを目指すというところを、中心になっていく地域包括支援センターがより積極的に推進するためには、介護予防の部分を極力外していくことが望ましいのではないかなと思っております。
　３点と申し上げましたが、最後にもう一点。地域ケア会議の件については、先ほど木村構成員がおっしゃったことと同意見でございまして、やはり本来の地域ケア会議の主目的を明確にするには、極力ケアプラン中心、あるいは給付管理の部分に余り偏り過ぎると、地域ケア会議の目的が変わっていくのではないかと懸念する声も直接聞いております。
　以上でございます。
○田中座長　ありがとうございます。
　今、16ページの上から１つ目の○の介護支援専門員等の資格取得のところに社会福祉士という言葉を入れたほうがよいのではないかとの意見がありました。それは可能ですね。
○朝川振興課長　私どもがちょうど原案を作成させていただく段階で、老人保健施設協会の主張されていること、あるいは老人福祉施設協議会の主張されていること、また社会福祉士会の主張されていることを勉強させていただきまして、そういったことを踏まえてきょうの原案を作成しているつもりでございます。その心は、「以上を踏まえ」の○のところで、ソーシャルワークやケアマネジメントに係る知識や技術を有する者の支援を充実させるためと書いてございまして、文末は介護支援専門員等の資格取得と書いてございますので、この会は介護支援専門員のことを議論する会議でもございますので、介護支援専門員を例示として書かせていただいているという趣旨でございます。
○田中座長　「等」の中に社会福祉が入っているという理解ですか。
　木村構成員、どうぞ。
○木村構成員　今、課長が最後におっしゃったように、この会は介護支援専門員をどうするかということで、社会福祉士資格を取るとかの推進の文言というのは全くなじまないと思うのです。
　私ども協会が前回出させていただいたのですけれども、入所前、入所中、入所後をつないでいくには、やはり介護支援専門員の資格を持った人たちがバトンタッチし利用者様を支えていくというスタンスが本来の姿だと思っています。だから現状を追認するというのはいかがかなと。ここは介護支援専門員の資質向上とかケアマネジメントを前に進めるという議論だと思いますので、そこのところを協会としては主張したいと思います。よろしくお願いします。
　ですから、協会としては「等」も外してほしいというのが思いであります。
○田中座長　桝田構成員、どうぞ。
○桝田構成員　施設の場合は、多職種協働体制という形をとっていきますので、介護支援専門員が全てをやるというのではなくて、介護支援専門員は介護支援専門員の役割がある。相談員は相談員の役割がある。介護職員は介護職員の役割があるという形で組んでいきますから、東構成員から出ていますインテークの支援相談員が入所案内の部分をやっていくというのは、ほとんどがこの形であって、たまたま支援相談員なり生活相談員が介護支援専門員の資格を持っているかどうかのほうは後の問題なのです。職務として相談員が入所云々はやっていく。介護支援専門員は入ってから後の部分をどう組み立てていくのか、多職種の協働体制をどうつくるのかというのがメインになっていくので、他の例えば居宅の介護支援専門員との連携というのは相談員がしたらいけない話ではなくて、相談員が十分にやるべき技能を持てばいい話なのです。ですので、社会福祉士資格を持っている方がそこに当たればいわば逆のもっといい面が出てくるだろうと。それで一人の人が全てやるのではなくて、多職種協働体制をどうつくるかというのが施設の一番の課題ですので、社会福祉士資格云々という名前は入れなくてもいいのですけれども、心は、相談員であれば社会福祉士を取りなさいというのがベースになる。文言はどうでもいいのですけれども、そういう部分で考えていただけたらと思います。
○田中座長　池端委員、どうぞ。
○池端構成員　同じ施設としてちょっとお話をさせていただきます。
　今の意見に賛成でも反対でもないのですが、介護療養型の立場でも同じように、要するにこの議論というのは、私は何回か前にこの会で、施設の介護支援専門員というのは在宅の介護支援専門員と若干ニュアンスが違うところがあるという話をしたのですけれども、それはまかりならぬと学者の先生方がかなり厳しく言われたので、通してのものだとおっしゃいましたので、そういう中で考えなければいけないかなと思っていたのですが、この老健協の出した資料を見ても、基本的には介護支援専門員と支援相談員の２つが連携を取り合ってやるべきものだというニュアンスだと思うのです。
　となると、これは一般に在宅の介護支援専門員がずっと支援をしていく、施設から支援をしていくという流れとは若干違う。お互いの生活支援相談員と介護支援専門員それぞれの特徴を生かしながら連携し合うことが施設の中のケアマネジメントのいい所だということになるので、むしろ逆にこれは施設の介護支援専門員の特殊性があるのだと認めることになると思うのです。「等」を入れるか入れないかというのは結構その辺では大きなことではないかと思うのです。
　であれば、逆に生活支援相談員が介護支援専門員の資格をなるべく取りなさいと言うのではなくて、支援相談員は施設の中で資格をどんどん上げていくために、まず社会福祉士等を取っていくということは別の議論で、このあり方検討会の議論ではないような気がします。ここで議論するのは、施設の中におけるケアマネジメントというのが支援相談員との間とどう整合性を持つかということの議論をしておかないと何かおかしなことになるのかなという気がしていますが、いかがでしょうか。
○田中座長　整理していただきありがとうございます。
　折茂代理人、どうぞ。
○折茂代理人　今、池端先生のおっしゃったこととほぼ同じなのですけれども、施設の介護支援専門員というのはケアマネジメントの専門家として位置づけるべきで、支援相談員は相談援助の専門家なのです。ですから、そこはきちんと明確になっています。この文言は、先ほど課長さんがおっしゃったように「等」をちゃんと読むのだというのであればそれでよろしいのですが、「等」を取ったら言語道断だと思っております。
　ですから、そこのところの「等」はぜひ入れていただかなければ困ると思いますとともに、ちょっと議論をぶり返してしまうかもしれないですけれども、例えば施設ケアマネジメントと居宅のケアマネジメントの人の差の大きなものに給付管理の問題が出てきます。ですから、例えば育成のところで時間数を増やすのはいいと思うのですが、施設の介護支援専門員の育成というのはちょっと違うところも出てくるところがありますので、その辺もぜひお考えいただけるとありがたいなと思います。
○田中座長　ありがとうございます。この会で研修のプログラムの内容まで決めるわけではないので、後々また提案していただくことなのでしょうね。
　小山構成員、どうぞ。
○小山構成員　15ページのソーシャルワークやケアマネジメントの知識や技術というのは言葉としては曖昧で、ケアマネジメントは介護支援専門員がやればいいのですけれども、今の議論を聞いていると、ソーシャルワークは社会福祉士の専門業務なのですか。これをはっきりしないとこの議論は成り立たない。でも、支援相談員や生活相談員は相談業務によってソーシャルワークをやっているとおっしゃるのでしょう。社会福祉士ではない人がいるのでしょう。この議論は無理ではないですか。
　ですから、ソーシャルワークとケアマネジメントと並列に書くと、厳密にいうとケアマネジメントのほうは介護支援専門員がやればいいのですが、ソーシャルワークは社会福祉士でなければできないと言うのなら、それはそれで別の議論で別のところでやっていただければいいのです。だけれども、ソーシャルワークは社会福祉士なのだと言うと社会福祉士でない人はソーシャルワークはできないという話ですからこれは大問題です。私は、ソーシャルワークやケアマネジメントの知識や技術を有する者という意味で、言葉としてそうなっているので、そこを掘り下げると言うのだったら、ソーシャルワークは一体何なのだという議論をしなければいけなくなってしまうわけです。だけれども、今、現場で一生懸働いている相談支援員や生活相談員がソーシャルワークをやってないとは言えないわけじゃないですか。そうするとソーシャルワークは社会福祉士しかできないのだと言えないわけです。違いますか。
　そこの言葉の使い方を、前半は放っておいて、後半だけ「等」をどう読むかとかそんな話をこんなところでしても、今、介護支援専門員の話をしているのです。この文章は一気に読んでもらって、「ソーシャルワークやケアマネジメントの知識や技術を有する者がその役割をしっかり担えるよう推進していくことが必要である」という書き出しなのです。これはこれで現状肯定的でいいわけで、そこを深掘りするような場所でもないし、議論でもないし、やればやるだけ、みんなケアマネジメントについての認識は共通しているかもしれませんけれども、ソーシャルワークについては皆さん全部違うという議論になって、今度はソーシャルワークに対する考え方のあり方に関する検討会というのをやらなければならないことになるのです。
　ですので、そこのところは、私はよくできていると思うのです。非常にいろいろに読めるように書いてあるところをしっかりしろと言うと、この会議は延々終わらないのです。私はそういうふうに理解しているのですが。
○田中座長　折茂代理人、どうぞ。
○折茂代理人　その意見に異論はないです。ただ、先ほど朝川課長さんの説明を聞いてしっかりこれで理解できたということですので、別にこれを掘り下げろとも何とも言っていなくて、ただ「等」を取れという意見が出るとちょっと変ですねと言っているだけの話です。
○田中座長　施設の介護支援専門員をめぐって一わたり議論がありましたけれども、大体落ち着いたようですので、ほかの論点はいかがでしょうか。
　橋本構成員、どうぞ。
○橋本構成員　今、いろいろな構成員の方から御意見ございましたように、私は今回の中間的な整理というのは非常によくまとまっていると思うのですけれども、その中でやはり整理されていないと思うのが自立支援という理念の問題です。４ページの下から２つ目の○です。
　「介護保険制度においては、利用者の尊厳の保持と自立支援を実現していくことが重要であり」という表現になっています。ということは、どちらも介護保険には書いてあるけれども、尊厳の保持と自立支援というのは別のものとして整理されている。これはパラレルに書くものではなくて、「尊厳の保持を旨とした自立支援を」という表現のほうが妥当ではないだろうかと思います。
　自立支援につきましては、この報告書の中に幾つも出てまいります。４ページの総論の一番上には、これはみんながよく知っている介護保険の理念ですけれども、「尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活」云々と書かれております。
　しかし、５ページにまいりますと、この検討会において議論を重ねたということの中に、２つ目の○の１です。「介護保険の理念である『自立支援』の考え方が、十分に共有されていない」と書かれています。それは多くの方が感じていらっしゃることだろうと思います。
　そして12ページ下から２つ目の○「なお、現在、保険者が実施しているケアプラン点検については、自立支援に資するケアプランを進める取組であり、地域ケア会議の取組とともに進めていくことが重要である。」何かよくわかりません。
　一番しっかり書いてありますのは同じページの一番下の○です。「自立支援に資するケアマネジメントを進める上では、身体機能の維持・改善に限定して考えるのではなく、利用者の意思、意欲、QOL（生活の質）の向上などの要素にも留意すべきである」と書かれております。両方自立支援には含めるべきだと書かれております。
　先ほどの朝川課長さんの御説明の中でもこの辺のところは強調されましたけれども、そう考えていくのが妥当ではないかと思いますと、一番最初に触れさせていただきました４ページの下から２番目の○の書き方の、利用者の尊厳の保持と自立支援というところは、尊厳の保持を旨としたという表現のほうがよいかと思います。
　以上です。
○田中座長　問題提起がございましたが、この点のほかの方の御意見はどうでしょうか。特段反論はないようですが、事務局としてはいかがですか。
○朝川振興課長　言葉遣いが少し粗いところがございまして大変申しわけなく思います。橋本先生におっしゃっていただいた趣旨で、まさにそのとおりだと思いますので、修正をします。
○田中座長　尊厳ある自立支援ですから、今、言われたような言葉遣いに修正いたしましょう。ありがとうございます。
　東内構成員、お願いします。
○東内構成員　ちょっと議論を変えまして、木村会長と社会福祉士会からも保険者の立場としては、推奨してきた地域ケア会議に対しての要望だとかいろいろ出ていて、小山先生が言ったように、いい書きぶりをしているというか、どのようにも捉えられるというか、その点善し悪しはあるのですけれども、地域ケア会議はまさにそうかなと。
　きょう御意見いただいたところというのはまさに本当で、例えば私もプレゼンの中でやりましたけれども、切り捨てだとか、例えば認定を厳しくだとか、監査的要素というのは地域ケア会議がやる場ではないのです。何回も言っていますので、きょうはあえてサービス担当者会議と地域ケア会議のことは言いません。
　ただ、この例示の中には出せないけれども、地域ケア会議というのは何を目的としているかと言ったら利用者のためにです。例えば給付適正とかケアプラン点検であっても利用者のためのです。これをどうもあたかも通常では、過大サービスばかりをチェックされるのではないかという点もあるのですが、実は過小もあるわけです。サービスが入っていないことによってそのマネジメントが成り立っていないから、その場でサービスを追加するような支援も中にはあります。一番重要なところは、医療の連携であるだとか、利用者に必要なのだけれども、進めていくのが地域ケア会議のサービス担当者会議とかを支援する部分です。
　もう一つ、インフォーマルサービス等が、例えば居宅介護支援を開いたばかりの事業者が来たら、市のインフォーマルはよく知らないわけです。それで不具合が起こっていたら、インフォーマルを地域ケア会議で付加してあげるようなことの支援も出てくるし、政策形成でいけば、マニアックな話ですが、この地域には経済的弱者、要介護認定者が多いとなったときなどに、１割負担の利用料助成が来年度からは必要だとかということもつくり、それをいわゆる福祉サービスのプランの中に付加することもできるわけです。
　ですから、どうも切り捨て論理の悪い部分だけは言われたりするのですが、実は地域ケア会議の自立支援というのは、経済的弱者とかを支援していったりだとか、ないサービスをつけたりだとか、今、一番必要されている医療との連携で、在宅医療連携拠点事業の文言も書いてありましたが、そういったところを推奨していくには、地域ケア会議みたいなツールを使うことが地域のシステムに重要なのだといったところを再度御理解をお願いしたいと思います。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございます。
　高杉委員、お願いします。
○高杉構成員　在宅医療支援事業も文言に載せていただきましたし、地域ケア会議の重要性も載せていただいたのですけれども、行政がしっかり加わって連携をつくるのが地域ケア会議のものすごく大きな役割だろうと思うのです。12月13日に全国の調査結果が出たのですが、これを見たところ地域包括支援センターは丸投げのところが実に多い。行政が実際に加わっているところは減っている。この事実はおかしいのです。私は、この点で逆にしっかりと書き込んで、各地方それぞれ行政の差はあるでしょうけれども、きちんと指令を出してほしいと思います。
○田中座長　報告書に入れるどうかは別として、厚生労働省としては大いに指令すべきであると。事務局、何かお答えになりますか。
○朝川振興課長　今、先生に御指摘いただきましたように、今年施行されました新しい介護保険制度でも、包括に委託する場合はちゃんと市町村として基本方針を示して委託するようにということで、しっかり市町村としての責務を果たすようにという規定も入れましたので、おっしゃっていただいた趣旨を現場でもちゃんと実行されるようにしていきたいと思います。
○田中座長　ありがとうございます。
　齋藤委員、どうぞ。
○齋藤構成員　総論のところは特段の異論はないのですが、各論についていくつか意見を述べたいと思います。まず、６ページに記載のあるケアマネジメントの質の向上についてです。
　サービス担当者会議で多職種から専門的な見地の議論が行われることは、非常に重要な御指摘だと思っています。
　ただ、この書き方だと多職種による専門的な見地の議論や、関係者間の共有というのは一体いつ、どのタイミングで行われるかという具体的な想定ができないと思います。サービス担当者会議の開催に至る前の段階で、介護支援専門員がケアプランを立てる際に、さまざまな専門職に相談ができる体制づくりが非常に大事だと考えています。
　15ページにはリハビリの専門職が早期に相談に入って助言ができるという記載がありますが、リハビリだけではなく、訪問看護とか在宅医療にかかわる医療の専門職から多面的な助言が受けられる仕組みをつくるよう、少し幅を広げた記載がよろしいのではないかと考えております。
　もう一点、13ページ以降のケアマネジメントの評価の見直しについては、インフォーマルなサービスのみや、福祉用具の貸与などの簡素なケースについての効率化について記載されているが、そもそも利用者さんの状態像に起因してくる問題だと思っております。今の仕組みでは、医療依存度や要介護の程度に関わらず、幅広い利用者が一律に介護支援専門員のルートを通ってケアプランを立てることからサービスが始まる。今後の課題として、利用者の状態像によって介護サービスを受けるまでのルートを一律でなくすことも検討すべきではないか。
　地域包括支援センターの介護予防支援については、介護予防プランだけではなく、さまざまな業務が降りかかっている現状を考えると、本来業務の見直しとともに、介護予防支援については、第一義的には保健師の配置を促していくことが得策ではないかと思っています。
　以上です。
○田中座長　今、幾つか論点がありましたが、いかがですか。報告書の中の話と、それ以外にもう少し一般の介護保険にかかわる話があったと思うのですが。
○朝川振興課長　１点目のサービス担当者会議のところは、現状でも関係職種間での時間のやりくりとか、医療職種を中心にお忙しい方に参加いただく際に、工夫をしながら担当者会議を開いていただいていると思いますので、具体的にいつやるのかという点について言えば、やはり現場で皆さんが参画しやすい環境を整えていただくことが重要ではないかと思います。
　それは恐らく出だしとしておっしゃったのだと思いますが、最終的におっしゃったのはリハの記述をしているところの話なのだと思います。リハだけではなくて、いろいろな医療職種が早い段階で助言ができるようにということだと思います。
　おっしゃいますように、介護支援専門員一人だけでなかなか判断がつかないケースもありますし、気づかない視点があるケースもあると思いますので、一つは地域ケア会議で個別ケースを扱って、徐々にいろいろなアドバイスを受けることによって経験を積んでいただくということが今回提案していることです。
　もう一つは在宅医療連携拠点事業というものが今、始まっておりますので、そういったところで地域包括支援センターと有機的に連携できる、あるいは市町村の中で有機的に連携できる環境が整ってきますと、専門職からのアドバイスが受けられやすい環境が整っていくかと思いますので、そういった取り組みを進めていけたらと思います。
　２点目は、全てのケースが介護支援専門員を通る一律の扱いでいいのかという問題提起だったと思うのですが、例えば例示として挙げていただいた福祉用具貸与のところで申し上げますと、ここでイメージしておりますは、やはり入口のところは介護支援専門員がしっかりケアマネジメントプロセスの中で、福祉用具貸与のみという結論になるにせよ、議論、検討した上でそういうケアプランをつくっていただくことが重要だと思いますが、ここで提案しておりますのは、その後、福祉用具単品のサービスが状態像も変わらないで継続するということであれば、福祉用具専門相談員という方もいらっしゃるので、そちらの手に一定期間委ねていってもよろしいのではないかという提案をしております。
　そういう意味では、一律に介護支援専門員でなくてもいいのではないかという要素は入れているつもりです。さらにそれを敷衍してということは引き続き検討していきたいと思います。
　最後の予防ケアプランのところで、介護支援専門員だけではなくて保健師も有効であるという御指摘だったかと思います。これは今、要支援者に対するケアマネジメントは、地域包括支援センターに三職種が配置されて、そういう全体の中で取り組んでいただくという話ですので、地域でよりケアマネジメントにふさわしい方が配置されれば、それが望ましいということですので、保健師を排除しているということでもありませんし、まずはケアプランということであれば介護支援専門員だということでここでは書かせていただいておりますので、おっしゃっていることはそのとおりと思います。
○田中座長　ほかにこの点についてはいかがですか。中村委員、どうぞ。
○中村構成員　私も齋藤構成員の言われているように、初めから医療職がケアプランを作成する段階でかかわったほうが一番いいなと思います。そういう意味で、病院のカンファレンスにどんどん出てきていただいて、その段階で情報を共有するというのはどんどん進める方向がいいと思います。
　あと一歩進んで、こだわりかもしれませんが、東内さんにお聞きしたほうがいいと思うのですけれども、サービス担当者会議の項目出しをしていただいて、この中でサービス担当者会議の役割と位置づけるというのが一つの提案です。
　全体の質の向上のところでの、ケアマネジメントの質の向上に向けた取り組みの中で整理してあるのですが、一つの項目として取り上げていただいたほうがいいのかなと思います。そのときに、保険者機能の強化等という項目で取り扱って置いていただくことが大事ではないのかなと思います。と言いますのは、サービス担当者会議の質をどこで担保するかというところが、入口のところで、より大事だと思います。そういうことが可能なのかわからないですが、もう少しサービス担当者会議の質を保障する意味で、保険者が責任を持つと位置づけられるのではないかなと思います。
　以上です
○田中座長　６ページですね。ケアマネジメントの質の向上は、アセスメント、担当者会議、モニタリング等々と並んでいますが、ここについての御意見でした。ほかの方はいかがでしょうか。
　東内構成員、どうぞ。
○東内構成員　サービス担当者会議の位置づけ自体は、一連のケアマネジメントのラインに則ってやられているので、今の齋藤構成員の意見もそうだったのですけれども、いわゆるサービス担当者会議というのは介護支援専門員がいて、そこに訪問介護とか通所介護がいるわけです。
　ただ、利用者本人を的確にアセスメントしたときに、そのサービスの種類もしくは専門職で足り得るのかどうかといったところに不具合があるのかないのかという範疇になってくるわけです。例えば地域ケア会議などにお呼びする場合というのは、そこに不具合があったり、自分ではなかなか他の職種を集められないと言って、こちらから声をかけるときだとか、ケアマネ本人から担当者会議の編成を拡大してくれということもあります。そういうことがあるのでここの書きぶりとしては、多分ケアマネジメントの中でサービス担当者会議が、的確なアセスメントに基づいて適正なチーム編成がなされることが書かれていればここではいいと思うのです。
　ただ、そういう中で利用者に対してケアマネ支援をするといったことは、サービス担当者会議のチーム編成に対して、医療と介護を連携したチームにすることをお手伝いする支援といったところというのは、保険者だとか地域包括支援センターの支援体制にあると思いますので、そこを言うなら、○のところというのがサービス担当者会議のあり方という位置づけにしておけば問題はないのかなと思います。もしくは地域ケア会議の機能性のところに、サービス担当者会議の支援といったものがあればさらに明確になるかなといったところです。
○田中座長　ありがとうございます。
　堀田委員、お願いします。
○堀田構成員　今のサービス担当者会議と地域ケア会議の関連について、私も、11ページの地域ケア会議の機能の中に、サービス担当者会議のバックアップという文言をどこかに入れて頂くとよいと思う。地域ケア会議の項の中にサービス担当者会議が全然出てこないので、関係性が一見するとわかりにくい。
　あわせて、先ほど東内委員がおっしゃっていましたが、このままの書き方ですとケアマネジメントの支援なのですが、それを通じた利用者に対する質の高いケアマネジメントの提供ということで、上のポツの中で言うと、「高齢者の自立支援に資するケアマネジメントの実現」などという表現にしていただけるといいのではないかと思います。
　今のお二人のご指摘からやや離れるのですが、同じ11ページの下の地域ケア会議の意義のところについて、先ほどのサービス担当者会議のバックアップというのは上に入れるのか下に入れるのかはお任せなのですが、もう一つ次のページのところに、「市町村レベルで関係者が集まり協議していくことが重要である」ということが書いてあるのですけれども、このことそのものを地域ケア会議の意義として、ポツレベルで入れておいたほうがいいかなと思います。「市町村レベルで関係者の顔が見える関係を促進する」といったことが11ページの下のポツレベルの意義のところに入っていると、保険者の役割としてという感じがいたします。
　地域ケア会議に関連してまとめて申し上げてしまいます。前回か前々回くらいに、会議体をどんどんふやすのはどうかという議論もいろいろとあったように記憶しています。案では12ページの「保険者に対する地域ケア会議の普及・促進を図っていくためには」というところの２行目を読むと、地域の実情に応じて柔軟に取り組んでいいのだということがわかるようになっていますが、この○ではなくて、「このような地域ケア会議については、今後地域の実情に応じて柔軟に、しかし、全ての保険者で」というように、地域の実情に応じて柔軟に取り組めるということをもう一ランク上の○に出していただけるといいかなと思います。地域ケア会議に関しては以上です。
　サービス担当者会議については、先ほどの６ページのところでの触れ方に少し工夫が必要だと思います。「マル１ケアマネジメントの質の向上に向けた取組」のところが、全部様式の活用と、何か議論したことを矮小化している印象があります。先ほど東内構成員の御意見もお聞きしながら感じたのですが、多職種協働が図られていない、なかなか難しいというのは、そもそも介護支援専門員の生活を見る視点、アセスメントの視点、どういう考えで課題を導き出したかというプロセスが共有されていないことも一因であり、それを共有して関係者の間での目標の共有を促してはどうかということで、そのツールとして、新たな様式なり課題抽出シートなりというものが出てくるのだと思います。
　全部様式とやってしまうと、紙の問題となってしまうと思うので、ここはサービス担当者会議での多職種協働を深めるために、介護支援専門員の視点と思考プロセス、課題、目標を関係者間で共有しやすいよう、サービス担当者会議が意義ある形で機能しやすいように支援する。そのツールとして新しい様式を導入するといった感じで、少し整理して書いていただけるといいかなと思います。
　以上です。
○田中座長　６ページの話と、地域ケア会議のところが出ましたけれども、地域ケア会議をめぐって東内委員は、今の御意見についていかがですか。
○東内構成員　私も気がつかない部分の２段目最後の上下のところがあったのですけれども、堀田構成員のところはごもっともなところなので、修正可能ならばその辺はお願いしたいといったところです。
○田中座長　橋本構成員、お願いします。
○橋本構成員　蛇足なのですけれども、地域ケア会議とサービス担当者会議の違いというのが、わかられているようでわかられていないところがあるという感じがしなくもありません。地域ケア会議というのは非常に重要な会議ですし、地域の問題を明らかにして取り組んでいくことは、結果として包括ケアシステムに影響されるはずですし、保健福祉計画をつくっていくときにも影響されていくはずです。
　でも、先ほどから議論されておりますように、地域ケア会議で地域の全ての人の事例について検討する場ではありません。一つの事例を通じて地域の問題を検討していくということであるわけです。でも、サービス担当者会議は全ての人にかかわる全ての専門職。多職種協働と言いますけれども、１人Ａさんの事例に必要なサービスを提供する人たちが集まってくる。
　例えば同じ民生委員さんでも、地域ケア会議に出てくる民生委員さんは民生委員さんの代表の方かもしれません。しかし、サービス担当者会議に民生委員さんが出てくるとすると、それはＡさんの地域でＡさんをサポートする民生委員さんが出てくるはずです。その辺の理解と言いますか整理をきちんとしておきませんと、重ねて申し上げますけれども、地域ケア会議が要らないなどと言う気は全くありません。機能させたいと思います。
　しかし、性格の違い、サービス担当者会議は単なる多職種協働ではなくて、実際に個々の利用者にかかわっていく人たちの多職種であるということを蛇足ですけれども、確認させていただきたいと思います。
○田中座長　東内構成員、どうぞ。
○東内構成員　これは、実態論というか現場論で言わなければなかなかわからないと思いますので、サービス担当者会議は橋本構成員がおっしゃるようなケアマネジメントのラインに乗っている、政省令にも書かれているところです。
　ここで議論した保険者機能と地域ケア会議というのは、いわゆる顔の見える関係会議と言ったところとまた一線を画し、利用者のために、例えば介護支援専門員のためにと言ったときに、全件かかるのはあり得ないわけです。なぜかと言えば、サービス担当者会議でＡさんに行われているサービス担当者会議のチームがあったと。それ自体のアセスメントであるとか、サービス担当者会議のチームの編成であるとか、そういうものに不具合があったときに、保険者とか包括側から支援を申し出てこちらに来て支援するような会議です。その会議に例えば医療関係職であったり、リハ関係職であったりといったところが支援したりであるとか、ほかの包括の経験者とか主任介護支援専門員が支援して、不具合が起こっているサービス担当者会議を支援するのが地域ケア会議ですので、それは明確に違うと思います。
　具体的に言ってしまいますと、例えば私などがやってきた経験だと、要介護認定の更新のときに、直近の訪問調査、主治医の意見書ではＡさんの状態像を見ます。直近１カ月に使ったサービスが書いてあるわけです。認定審査会をやられた方はわかると思います。それを見たら、何でこれは医療系が入っていないのとか、何で通所が入っていないのというのが一目瞭然にわかるケースはあるわけです。そういったところにお声がけをして、なかなかうまくいっていないというケースがあった場合には地域ケア会議に担当者をお呼びして、そこで編成を変えたりプラン内容を支援したりといったところで利用者にきちんと合意形成をとる場ですから、明確にサービス担当者会議と地域ケア会議は違うということだけはぜひ橋本先生に御理解いただきたいのです。
○橋本構成員　私はよく理解しているつもりです。
○田中座長　事務局、どうぞ。
○朝川振興課長　今、橋本先生と東内先生におっしゃっていただいたことはそのとおりであろうと思います。たしかにサービス担当者会議と地域ケア会議の関係がわからないというのは、この検討会でも大分議論されていますし、今回いただいたパブリックコメントでもそういう意見はありますので、念のための記述にはなりますが、それをちゃんとわかるような記述を地域ケア会議のところに入れておくことを考えたいと思います。
○田中座長　藤井委員、どうぞ。
○藤井構成員　違う話題になりますけれども、13ページでございますが、一番上のマル２で「居宅介護支援事業者の指定等のあり方」と書いてございます。全般に保険者機能を強化することによって介護支援専門員の支援とか成長を促していこうという考え方なのだろうと思うのですけれども、ここでは市町村に指定の権限を移してはどうか、町村は体制上難しい云々書いているわけでございますが、私もこういうことを言った覚えがありますので、入れていただいてありがとうございますなのですけれども、確認したいことが２点ほどございます。
　１つは、後ろのパブリックコメントでも非常に懸念がありました広域と言いますか、隣の市町村のケースを担当しているケースが多くありますので、今の地域密着型みたいな運用では難しいのではないかということがございますので、そこは大丈夫なのですよねという確認なのですが、もう１点は逆に、先日私が、地域の介護支援専門員の勉強会に呼ばれてお話ししたときに言われましたのが、地域ケア会議も賛成だし、市に指定がいくことも賛成だと。ところが私自身は、事業者側が営業せよということで非常に広域に働いている。23区全部が通常の事業実施地域になっている。これだとそもそも地域ケア会議に出たくても出られないというお話をされていました。現にそういうところばかりではないと思うのですけれども、市あるいは区市がチェックするということでありますと、やはり居宅介護支援事業所の性格を考えても、通常の事業実施地域はそんなに広範にわたるとも思いませんので、何かそのあたりもきちんと、どういう制度にするのかわかりませんけれども、勘案したものにならないと、地域ケア会議とあわせて市町村の保険者の権限強化ということにつながらないと思いますので、その点どうかということで、まず13ページについてです。
　あと３点ほどは意見でございますけれども、12ページの先ほどどなたかおっしゃった下から２つ目の○ですが、ケアプラン点検について自立支援に資するケアプランを進める取り組みであり云々ですが、やはり後ろのパブリックコメントを見ましても、ケアプラン点検というのは給付を切るということでやってこられた保険者もあるということで非常に御懸念があるようでございます。
　今回、構成員の皆さんから御意見がありましたように、非常に我々が議論したことをきちんとまとめていただいたと私も思うのですけれども、ここに書かれることをやって本当に今、問題となっていることが解決するのだろうかと思ったときに、余り楽観視できない気がしております。
　一つは保険者に対して非常に期待している、しかし東内さんのところはいいけれども、果たしてそのように千幾つある保険者ができるだろうかといったときに、そこのところの仕組みと言いますか何かが必要ではないかなと。
　具体的にどうこう言えるわけではないのですけれども、例えば都道府県の役割ということをお書きになっているのですが、やはり都道府県が保険者をきちんとこの面から支援するということも明確にして事業化していただいたほうがいいかもしれませんし、ここに書いておられるケアプラン点検が余り適切に行われていないのは、保険者側に余り力がないということもあるのかもしれませんが、何よりも保険者と事業所と一対一でやっていまして、力関係が明確な中でやれとなってしまうことだと思いますので、やはりこれを地域ケア会議のような形でいろいろな事業所に入ってきていただいて、保険者が言っていることがおかしいとほかの事業所も言っていただく中で保険者にも気づいていただけると。
　そこでもどうしてもやれなどと言う人もいるかもしれませんが、そういう意味では、ここの地域ケア会議の中でケアプラン点検をやるというのは非常に意味があると思いますので、全般には保険者にいろいろ期待しているけれども、やっているかどうかというのはどう担保されるのだろうかという点が心配になりました。
　３番目でございますけれども、先ほど来お話がありました在宅と施設の介護支援専門員のことでございまして、15ページの一番下の○でございまして、議論を蒸し返すつもりは全くございませんで、小山構成員の言われるとおりで、これは曖昧だからこそ成り立っているところもあると思うのですが、そもそもあるべき姿が明確にしづらいということもありますし、現実論に立たないといけないということもあると思うのですけれども、在宅のケアマネジメントと施設のケアマネジメントのあり方が違う形式でやられているという現状はそうなのだろうと思います。
　そのときに、資料でも幾つか出ていると思いますけれども、在宅から施設、施設から在宅という部分をどのようにバトンタッチしていくかという部分。現在、医療連携に関してはかなり評価されていますし、施設でも退院・退所加算という形で老健等からの退所の評価はあると思うのです。あるいは小規模多機能についても連携加算があると思うのですけれども、ここの施設系のサービスに移行する際の情報提供とか、あるいは施設に入った後も特に病院等ですと、入り口と出口だけではなくて、中間点でもそこの看護師長あたりと相談したりとかそういったようなことも当然出てくると思いますので、このあたりの連携をきちんと評価するという部分を入れることによって、在宅の介護支援専門員の方が施設やグループホーム等とも含めて、そこに入ってきていろいろ意見交換するところから在宅施設という垣根が下がっていって、あるべき姿に近づいていくのではないかと思いますので、そのあたりをちょっと御評価いただくことを検討いただければと思います。
　最後に３点目ですが、17ページに今後もちゃんと引き続き検討を行っていこうということが書いてございます。ケアマネジメントそのものを本格的に検討しているのは、介護保険制度が始まりまして12年たって今回が初めてなのだと思います。先ほど申し上げましたように、今回の検討を着実に実行していただいたからといって、本当によくなるかどうかと私自身は全然自信が持てませんし、ケアマネジメントでPDCAをやれと言っているのに、ケアマネジメント制度のPDCAを全然やってきていないわけでございます。この委員会でやってほしいとは言いませんので、何か制度がきちんとこういう意図をもとにやって、着実に進んだと。しかし、やはりこの部分は不十分だったから改めてこうしようといったような、政策の見える化と体制をつくっていただきたいと思います。そうでないと、現場の介護支援専門員あるいは利用者さんが非常によくない状態があるといったときに、こういった方向で変わっているのだという方向性を見据えながら、専門職の方々が踏ん張れるところもあるのではないかと思います。その点は17ページの記載でほとんどいいのだと思いますけれども、そのあたりの意識と言いますか方向性を持っていただければと思います。
　最初の２点の御質問だけお答えいただければと思います。
○田中座長　13ページの一番上の○に関しての質問２点をお願いします。
○朝川振興課長　まず指定権限の移譲に関連する話です。これはここで提案しておりますイメージは、地域密着型として位置づけようという提案をしているつもりはありません。と言いますのは、今、藤井先生が御指摘されましたように、地域密着型ですと基本的に市町村圏域の中でしか効力が生じない仕組みになっていますので、そういう仕組みではなくて、通常の権限移譲の形に近いものとして提案をしております。したがって、あるＡという市町村が事業者を指定したら隣のところにも効力が及ぶということを念頭に提案しております。
　２点目におっしゃったのは何ですか。
○藤井構成員　指定するところを基本に活動していただくという前提になると、余り広域に通常の事業実施地域というのは設定できなくなるのではないかという理屈をどうお考えになるかということです。
○朝川振興課長　すぱっとした答えではないかもしれませんが、今回提案している幾つかの対応策の中では、市町村と介護支援専門員、あるいは事業者との関係がより親密に関係性が深まる提案を幾つかしておりますので、そういう取り組みの実践の中でそういう問題を考えていくということかなと思います。制度的に事業者のエリアをここまでということはなかなか難しいと思いますので、そういう取り組みの中で考えていくのではないかと思います。
○藤井構成員　指定の際の権限として、例えば通常の事業実施地域を勘案することが市町村にできるとかそういう工夫はできるかもしれないと思いますので、趣旨はとにかく専門職はやろうとしているのに、事業者側が悪い道に引っ張っていく現状があるという認識に立っていると思うのですけれども、事業者側に無理を余りさせられないような環境づくりということでございますので、御検討いただければ結構です。よろしくお願いします。
○田中座長　池端委員、どうぞ。
○池端構成員　藤井構成員の最後に言われたことと同じような内容になるかもしれませんけれども、10ページの「ケアマネジメントの質の評価に向けた取組」というところで、これはケアマネジメントのプロセスの評価とアウトカムの評価をもってデータを収集・集積して検討するということになっていますが、そもそも介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する検討会が出たのが、介護給付費分科会でケアマネジメント１割負担、あるいは介護支援専門員不要論というのが出ていて、その原因としてケアマネジメントが非常になっていないとか、要らないのではないかということが出てきた。
　となると、これのために出てきた検討会でも中間報告が出ましたけれども、次の給付費分科会で、また同じような議論にならないようにするためにこの中間報告があるのだと思うのです。やや総花的ではありますがすばらしいものだと思いますので、かなりのスピード感を持って、これを実施していかないといけない。
　そこで、工程表というかそういうものをある程度出していかないと、また直前になってどうしようという話になってしまうと思うので、そのためには評価をどうするかというのは非常に大事だと思うのです。それぞれ評価の仕方が変わって、自分が知っているマネジメントが悪いと言われていても、全体として評価がどれだけ今と３年後で上がったのかということになると、質の評価をどうするかということは、ここで筒井先生がいらっしゃるといいのかもしれませんけれども、そういうところもしっかり押さえながら、別にどこで検討してもいいですが、そういう評価をどうするかということと同時に、今の地域ケア会議をこの４月からやるのかというところまで、タイムスケジュールが現時点でわかっているのであれば教えていただきたいと思いますし、そういうことを書き込むことは難しいと思うのですけれども、そういう意識を持っていないと、せっかくここまでいいものができたのに、また積読になってしまうのであれば寂しいなと思います。
○田中座長　質の向上の研究等はどのように進められるのでしょうか。
○朝川振興課長　今、おっしゃっていただいた10ページの下から２つ目の○は、具体的にこういう研究をしますというところまでのイメージは実際のところあるわけではありませんので、研究者の先生方と相談しながら取り組んでいくということになりますから、ここ自体の工程表みたいなものはイメージは余りありません。
　ただ、この報告書全体の工程のイメージを申し上げますと、制度改正が必要なもの、典型的には法律改正が必要なもの、それ以外にも政省令があるわけですが、そういったものは制度改正全体の枠組みの中で考えていくことが適当と思いますので、来年以降恐らく介護保険部会も開催されていきますので、その流れの中で議論していく。したがって、来年、半年から１年くらいかけて議論をし、次の法律改正につなげていき、そうすると法律改正が必要なものはそこから国会の審議があって周知期間があってということですので、大体２年後ぐらいが施行のイメージになるのではないかと思います。
　ただ、そういうことにかかわりの余りない研修の見直しとか、そういったすぐ取り組みを進められるものも多々ございます。ただ、研修のほうもこのレベルですといきなりカリキュラムの見直しを我々ができるわけではありませんので、実務的な先生方に御相談ができるような形でもう少し検討して、時間数とか具体的にはカリキュラムといったことを、少なくとも１年くらいかけて実践に移していくということですので、結果としては制度改正を伴うものと似たような時期になるかもしれませんが、制度改正を伴わないものはもう少し早い段階から具体化を図っていくことを考えています。
　もう一つ、今、池端先生がおっしゃっていただいたことと、藤井先生が最後におっしゃったこととの兼ね合いで思いましたのは、確かにこういったいろいろな取り組みを書いたものの、その後実際どうなったのかということがフォローされないといけない、あるいはPDCA、または評価という必要性は感じましたので、そこはしっかり留意しながら取り組んでいきたいと思います。何か表現できれば表現したいと思います。
○田中座長　山際委員、どうぞ。
○山際構成員　丁寧にまとめていただいてありがとうございます。11ページ以降の保険者機能の強化の部分にかかわって１点のみなのですが、やはり先ほどから出されていますとおり、保険者であるとか、あるいは地域包括支援センターの体制であるとかレベルについて現状、非常にばらつきがあると認識をしております。この中で、地域ケア会議であるとか、それぞれの保険者が研修等々を実施していったときに、ますます差が広がっていくというか、そういう懸念があろうかと思います。地域ケア会議を本来の目的に沿ってきちんと実施をしていくというためにも、書かれておりますが、ぜひ国等もバックアップをきちんと進めていっていただければと考えております。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございます。
　水村委員、どうぞ。
○水村構成員　12ページにあります下から２つ目の、保険者が実施しているケアプラン点検というところなのですけれども、ここはケアプラン点検も自立支援に向けてということ、地域ケア会議も自立支援に向けてということで、非常に保険者の役割が曖昧になっているのかなと思うのです。ここは明確に分けていただけると実はいいのかなと思うのです。
　というのは、今回の法改正もそうでしたけれども、非常に加算が多くなってきていまして、介護支援専門員が給付管理をするのに本当に大変な状況なのです。医療事務でしたら完全に事務屋がいますけれども、介護保険に関しては介護支援専門員が事務を全部請求しています。要支援の方でしたら単純な計算ですのでまだまだいいのですけれども、これに向上加算がつくですとか、初回加算はどうなっていましたかとか、請求になってくると初回のケアプランをつくるときに、そちらのあたりが非常に気になるというのもあります。それを例えば初任者研修で全て教えるというのは無理な話で、そこまで教えてもらってきていないと思うのです。そのあたりをもっと整理するべきなのかなと思いました。
　介護支援専門員に何をやってもらいたいのかといったところを明確にすると、自立支援のマネジメントを基本的に教えていかなければいけないので、例えば給付管理あたりのところを保険者がもう少し事務的な部分をバックアップするという意味で、ケアプラン点検のときですとか、ケアプラン点検だけでなく、事務的な部分の支援をここで行うと明確的に行っていけばいいのかなと。
　事務分野は保険者が点検で支援し、ここのところはあくまでも減算のために書類がそろっているとかそろっていないということを見ていくのではなく、加算が覚え切れないので、こういったあたりにこういった加算をという、そういったあたりを点検のところに置いて、マネジメントの部分については、地域ケア会議のほうで支援していくというふうに、事務的な分野と実際の分野の両方でバックアップする体制をつくっていただきたい。あくまでも点検は運営基準の違反だから減算ということではなく、こういった加算があるよという事務的な支援といったあたりに分けていただけるといいかなと思いました。
○田中座長　加藤委員、どうぞ。
○加藤構成員　９ページの「マル４主任介護支援専門員についての見直し」の項目の10ページ目の上から２つ目の○です。「さらに、居宅介護支援事業所の介護支援専門員に求められる役割にかんがみ、例えば地域の小規模な居宅介護支援事業所等で、ケアマネジメント業務に従事し、未だ実務に就いて間もない初任段階の介護支援専門員に対して、主任介護支援専門員が現場での実務研修により」と記載があるのですけれども、このところに可能であれば加筆をお願いしたいのです。その理由は、５ページに書いてあります「マル６インフォーマルサービス（介護保険給付外のサービス）のコーディネート、地域のネットワーク化が必ずしも十分できていない」という課題を解決するために、居宅介護支援事業所の主任介護支援専門員に対して、実務研修により尊厳の保持を旨として自立支援に資する地域支援の有機的、包括的な連携を指導、支援する仕組みといった形でもし可能であれば、そのような内容を追記していただければ、主任介護支援専門員の見直しに結びつくのではないかと思っております。
○田中座長　ご発言はこの報告書の文章にかかわるところだけではなくて、今後介護報酬をどうすべきかについての意見もありましたし、研修の具体的なプランにかかわる内容とか、読み方を注意しようというものもありました。文章については大幅な変更はないと思うのですが、一部語句修正とか語順の変更が必要な点があります。特に地域ケア会議の話と、堀田委員の言われた６ページの質の向上について、様式のところに行く前にもっと上位概念があるのではないかとか、最初に橋本先生が言われた尊厳の言葉遣いとか幾つかありましたので、それらは直すことにいたします。
　畠山委員、どうぞ。
○畠山構成員　今の御意見にあったように、私は主任ケアマネというのは、もうそろそろ大いに活用していただいていいのではないかと思います。本来の主任介護支援専門員というのはどういう存在だったのかというところに立ち返っていただいて、後輩育成をしていただくことを体系化していくべきではないかなと思いますので、10ページのところに、本当は検討すべきではなくて、導入していくという形をとっていただいたほうがいいのではないかと思っています。私は、主任介護支援専門員のことを取り上げていただき、更新制を導入していくというところも非常にいいなと思っているのですが、後輩育成に是非主任介護支援専門員を位置づけしていただきたいと思います。
○田中座長　ありがとうございます。
　堀田委員、どうぞ。
○堀田構成員　済みません、簡単に申し上げます。
　９ページの研修なのですけれども、先ほどPDCAという話があって、研修制度の見直しのところについても上に、その他内容の変化に応じと書いてあるのですが、研修に関してもPDCAを入れることと、研修内容を現場の専門職・事業者、教育の関係者が集まって不断の見直しという点を加筆していただければということが１点。
　それから、同じページの現場での実務研修の仕組みの導入はこれでいいと思うのですけれども、現場での実務研修の仕組みという中に、図で御説明いただいた規模の大きい居宅介護支援事業所で主任について、居宅介護支援事業所で実務研修をするだけではなくて、ほかのサービス事業所の現場で介護保険等のサービスについて学ぶという話もしたように思っておりまして、表現はこのままでいいのですが、現場での実務研修のイメージというのを見ると、居宅介護支援事業所だけになってしまうので、このイメージを外していただいてはどうかと思います。検討いただければというレベルです。
　もう一つ検討いただければというのが、14ページから15ページのところです。どうしたらいいかなと思っているのですが、最初の適切な医療サービスの位置づけの促進というのは本当にそのとおりなのですが、他方で医療依存度を高めない、重装備化させないために適切に看護やリハの視点を入れることが大事で、医療をどんどん入れていくという印象にならないような記述の工夫が必要ではないか。例えば、現状では２ポツ目のところ、先ほど齋藤構成員がおっしゃいましたけれども、早いうちに医療関係職種の目もアセスメントも入れていくということを先に記述する。あるいは、（３）の最後にあるリハビリテーションの活用というのを前に持ってくるとか、順序の工夫等をしていただいて、医療がどんどん入っていくようにという誤解を生まないようにしていただければと思います。
　以上です。
○田中座長　木村構成員、どうぞ。
○木村構成員　最後にこの中間報告の整理はこれとして、これから考えなければいけないことということで、３月から介護支援専門員のために議論していただきありがとうございました。文中にありますとおり、介護支援専門員不要論ではなくて、介護支援専門員は利用者の生活全般に寄り添う、そして他制度との連携強化とか、地域の関係者との調整、連携を役割とするということをきちんと果たすようにとまとめていただいたということで、本当に地域で自信を持って仕事をしていかなければいけないと思っているところです。
　次に、冒頭、実務実習で130時間程度の実習が必要だということで提案させていただきましたが、こういうことを進めていくにも、介護支援専門員をめざす皆さんは試験を受けるときには、基礎資格などを持っていて仕事をしているのです。その人たちにこれだけの時間拘束をして研修をしていくというのは限界があると感じています。ですから、次のステージの議論では、新人育成のところでは、大学教育とかそういうことを含めて、国家資格に向けて議論するべきと考えます。いや、絶対考えなければいけないと思っています。
　この検討会は、３月から本日まで時間に限りがありましたのでこれでいいと思いますが、次のステージでそこをきちんとやらなければ、介護保険制度のかなめ中のかなめのポジションにある介護支援専門員が他の国家資格保有者から見て任用資格というのはまだまだ弱いところがあると思いますので、よろしくお願いいたします。ありがとうございました。
○田中座長　最後に協会会長から発言がありました。
　皆様方からいただいた意見を一言一言、全部を入れるかどうかはわかりませんが、趣旨はよくわかりました。議事録には残りますし、傍聴の方にも伝わったと思います。若干の修正が必要な部分があることは確かなので、それは私と事務局との間で調整を行って取りまとめていきたいと存じます。そこの部分については御一任いただきたいのですが、よろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○田中座長　ありがとうございました。そこは事務局と努力いたします。
　この会議で中間的整理をまとめましたけれども、基本的に介護支援専門員の方々への応援であり、ケアマネジメントプロセスに対する応援の気持ちで皆さんに議論いただきました。ありがとうございました。
　制度にしなければならないもの等への取り組みはこれからですが、別に制度にしなくても介護支援専門員の方々、事業所の方々がすぐ実行なさっていいこともたくさんありました。ほかの事業所より先に進んでしまってはいけないと見る分野ではありません。一方、いわば遅れたところでも何とか頑張れるようにする点がどうしても制度の本質的な性質になります。報告書にとらわれずに、ここに検討すべきであると書いてあるから、検討し終わるまで実行してはいけないなどということはないので、どうぞ各事業所、各介護支援専門員の方々にどんどん実行していただき、全部ができるように制度論として応援していく流れであるべきだと思います。
　ありがとうございました。最後に事務局からお願いします。
○朝川振興課長　本委員会、３月から７回にわたって開催させていただきまして、各回とも委員の皆様方から活発な御議論をいただくことができました。そして、今回充実した内容の中間的な整理の取りまとめにほぼ現時点で到達することができたと思います。大変ありがとうございます。
　本日、残念ながら御欠席の野中委員、筒井委員、東委員も含めまして、委員の先生方には大変感謝を申し上げます。今後、議論の成果を介護保険部会等にも紹介させていただきまして、研修制度の具体的な見直し等については早い段階から具体化をしていきたいと思っております。７回の議論ありがとうございました。
○田中座長　以上でこの会は終了でよろしゅうございますか。どうも皆さんありがとうございました。