2013年1月30日　第8回緩和ケア推進検討会議事録

○議題

○議事

出席構成員：花岡座長、池永構成員、大西構成員、小川構成員、加賀谷構成員、木澤構成員、小松構成員、田村構成員、中川構成員、前川構成員、松月構成員、松本構成員、道永構成員

○事務局（秋月）　それでは、定刻となりましたので、ただいより第８回「緩和ケア推進検討会」を開催いたします。
　まず初めに、構成員の先生方の出席状況について報告いたします。
　本日は岩瀬構成員、細川構成員、武藤構成員におかれましては欠席との御連絡をいただいております。
　その他の構成員の先生方におかれましては、全員出席いただけることになっております。
　また、事務局ですけれども、健康局長、がん対策推進官が少し遅れて到着をいたします。
　それでは、資料の御確認をお願いいたします。
　座席表、議事次第。
　資料１「『緩和ケア推進検討会』構成員名簿」。
　資料２「『緩和ケアセンター』の具体的推進方策について（とりまとめ）（案）」。
　資料３「がん看護専門看護師・がん看護領域認定看護師に関する育成状況およびがん診療連携拠点病院在籍状況について」。看護協会の松月常任理事から提出いただいた資料でございます。
　資料４「がん診療連携拠点病院の現状について（緩和ケア関連データを中心に）」。
　資料５「拠点病院に求められる緩和ケアに関する機能」。木澤構成員からの提出資料です。
　参考資料１「緩和ケアセンターに求められる機能　具体的施策案」。
　参考資料２「緩和ケア推進検討会～中間とりまとめ～」。
　参考資料３「第６回緩和ケア推進検討会での意見のまとめ」。
　参考資料４「がん対策推進基本計画」。
　参考資料５「がん診療連携拠点病院の整備について」。
　参考資料６「検討会の今後の論点及び進め方（案）」。
　以上でございます。資料に不足、落丁等ございましたら事務局までお申し出ください。
　ここまででマスコミの方におかれましては、カメラをおさめていただくよう御協力のほどよろしくお願いいたします。
　この後の進行は花岡座長、お願いいたします。
○花岡座長　明けましておめでとうにしては時が過ぎているのですけれども、本年もよろしくお願い申し上げます。
　それでは、本日の議題に入りたいと思います。前回の検討会におきまして緩和ケアセンターの具体的な機能につきまして、岩瀬構成員より御発表いただきまして議論を行ったところでございます。
　前回の検討会でも申し上げましたとおり、本日はまず議題１として緩和ケアセンターの具体的推進方策について、まとめを行いたいと思います。
　次に、これまでの基本的緩和ケア、専門的緩和ケアに関する議論などを踏まえまして、議題２といたしまして拠点病院に求められる緩和ケアの機能につきまして、拠点病院の指定要件につなげる議論を行いたいと思いますので、よろしくお願い申し上げます。
　それでは、まず前回の議論のまとめにつきまして、事務局より御説明をお願いいたしたいと思います。
○事務局（山下）　よろしくお願いいたします。事務局より資料２について説明を申し上げます。
　前回の本検討会において、緩和ケアセンターに求められる機能についての議論を行いました。その議論を受け、事務局にて「緩和ケアセンター」の具体的推進方策について（とりまとめ）（案）を作成いたしましたので、御確認いただきたいと思います。
　【はじめに】
　既に拠点病院の指定要件において、緩和ケアチームや緩和ケア外来等、専門的緩和ケアの提供体制の確保が義務づけられているが、十分に機能していないなどの指摘がある。また、専門看護師や認定看護師などの資格認定制度が導入される一方、現場では病棟配置により限定的な活動にとどまる等、人材の適正配置が行われておらず、人的資源が有効に活用されていないことが指摘されている。
　こうしたことから、チーム医療や外来を含めた診療の質の向上を目指し、緩和ケアの提供体制について院内組織基盤の強化を図るため、都道府県拠点病院等を中心に「緩和ケアセンター」を整備することが「中間とりまとめ」にて明記されている。
　今回、第７回緩和ケア推進検討会にて、「緩和ケアセンター」に求められる機能や人材配置について一定の議論を行い、「緩和ケアセンター」の具体的推進方策についてのとりまとめを行った。
　【具体的在り方】
○「緩和ケアセンター」は、全てのがん患者やその家族等に対して、診断時からより迅速かつ適切な緩和ケアを切れ目なく提供するため、これまでの「緩和ケアチーム」、「緩和ケア外来」、「緩和ケア病棟」等を統括し、以下の活動を担う院内組織であり、医師・看護師を中心とした多職種が連携した緩和ケアに関するチーム医療を提供する。
　・患者とその家族が抱える苦痛を適切に汲み上げ、身体的苦痛緩和のための薬剤の迅速かつ適切な使用と普及を図るとともに精神心理的・社会的苦痛にも対応するために、病棟ラウンドを定期的に実施し、専門的緩和ケアに関するチーム医療を提供する。
　・緩和ケア外来における専門的緩和ケアの提供を定期的に行う。
　・がん看護専門看護師や認定看護師をはじめとするがん看護を専門とする看護師などによる外来ラウンドや外来支援を実施する等、苦痛のスクリーニング等の外来看護業務を支援・強化する。
　・患者とその家族がいつでも適切に緩和ケアに関する相談や支援を受けられるよう、がん看護専門看護師や認定看護師をはじめとするがん看護を専門とする看護師などによる定期的ながん看護外来を運営し、がん患者カウンセリングを行う。
　・外来化学療法室や病棟などの看護師と連携し、各部署にて看護師が参加するカンファレンスを週１回程度開催することで、切れ目のない苦痛のスクリーニング体制を確保するとともに、患者とその家族の苦痛に関する情報を共有し、外来や病棟などでのがん看護体制の更なる強化を図る。
　・緊急緩和ケア病床を確保し、かかりつけ患者や協力リストを作成した在宅療養支援診療所からの紹介患者等を対象として、入院を必要とするがん疼痛が発生した場合などに緊急入院による徹底した緩和治療を実施することで、急変した患者の受入れ体制を整備する。
　・緩和ケアセンターにおける診療や相談支援の件数や内容、苦痛のスクリーニング結果など、院内の緩和ケアに係る情報を集約し、情報の分析や評価を行うことにより、院内の苦痛のスクリーニングと症状緩和体制を管理運営する。
　・地域の病院や在宅療養支援診療所、ホスピス・緩和ケア病棟等の医療従事者と協働して、カンファレンスを定期的に行うことなどにより、地域の緩和ケアの提供体制の実情を把握し地域に対して公表するとともに、適切な地域の緩和ケア提供体制を構築する。
　・切れ目なく質の高い緩和ケアを含めた在宅医療・介護サービスを受けられる体制を実現するために、協力リストを作成した在宅療養支援診療所等を対象にした患者の診療情報に係る相談連絡窓口を設置する。
　・相談支援センターとの連携を図り、特に精神心理的苦痛を持つ患者とその家族に対して専門家による診療を適切な時期に提供するため、緩和ケアに関する高次の相談支援を提供する体制を確保する。
　・医療従事者に対する、がんと診断された時からの緩和ケア教育を推進するために、がん診療に携わる医療従事者に対して必要に応じて院内研修会等を運営する。
○これらの活動を担うにあたり、以下の人員を確保することが求められる。
　・緩和ケアセンターの機能全体を統括する緩和ケアセンター長として、医師を１人配置する。なお、当該医師については、常勤であり、なおかつ院内において管理的立場であること。
　・緩和ケアセンターの機能を管理・調整する、専従のジェネラルマネージャーを配置すること。ジェネラルマネージャーは常勤の組織管理経験を有する看護師であること。また、がん看護専門看護師またはがん看護関連の認定看護師であることが望ましい。
　・専任の身体症状の緩和に携わる専門的な知識及び技能を有する医師を１人以上配置する。当該医師については専従であることが望ましい。
　・精神症状の緩和に携わる専門的な知識及び技能を有する医師を１人以上配置する。当該医師については専任であることが望ましい。
　・緊急緩和ケア病床と担当する専門的な知識及び技能を有する医師を１人以上配置すること。なお、当該医師については、原則として常勤であること。また、専任であることが望ましい。また上記の身体症状/精神症状の緩和に携わる医師との兼任を可とする。
　・外来における専門的緩和ケアの提供を担う専門的な知識及び技能を有する医師を１人以上配置すること。なお、当該医師については、原則として常勤であること。また、専任であることが望ましい。また上記の身体症状/精神症状の緩和に携わる医師との兼任を可とする。
　・がん看護専門看護師またはがん看護関連の認定看護師を中心とした、常勤で専従の看護師を１人以上配置すること。
　・緩和ケアセンターの業務に協力する薬剤師を配置すること。なお、当該薬剤師は緩和薬物療法認定薬剤師であることが望ましい。
　・院内外のがん患者及びその家族並びに地域の住民及び医療機関などに対して、診療連携を行っている地域の医療機関や医療資源、社会福祉に係るサービスの受給についての情報を提供するために、専任の医療ソーシャルーカーを１人以上配置すること。また、当該構成員については相談支援センターの構成員との兼任および、相談支援センター内にて当該業務に従事することを可とする。
　・ジェネラルマネージャーを中心に、歯科医師や臨床心理士、理学療法士、管理衛生士、歯科衛生士などの多職種が連携することが望ましい。
　以上でございます。
○花岡座長　どうもありがとうございました。
　またこの緩和ケアセンターにおける看護師の人材配置につきまして、松月構成員より資料の提出がございますので、まず御発表いただきたいと思います。松月構成員、よろしくお願い申し上げます。
○松月構成員　よろしくお願いいたします。資料３でございます。
　最初に５ページをご覧ください。こちらは、がん診療連携拠点病院のがん看護専門看護師とがん看護領域の認定看護師の配置状況についてお示ししております。
　都道府県がん診療連携拠点病院につきましては、51病院中50病院が、２名以上在籍しております。４ページのグラフがその詳細でございます。
　地域がん診療連携拠点病院につきましても、２名以上在籍が305病院、１名在籍が36病院、在籍なしが５病院ということで、ほとんどのがん診療連携拠点病院に専門看護師、認定看護師が配置されております。
　現在、がん関連の教育課程は認定看護師が25課程、専門看護師の専攻が大学院に52課程ございます。このがん領域に関しましては教育機関が非常に多く、増えております。がん看護領域認定看護師の総定員数は645名ですので、単純計算では、毎年ほぼこれに近い数が増えていくことが予測されます。
　また、がん関連に関しましては今年度の診療報酬改定で、病院のがん専門看護師、認定看護師が在宅で活動することにより診療報酬がつくということもありまして、病院内に止まらず地域での活動についても期待と評価を頂いております。そうしたことから、中には病院ではお金を出してがん看護領域の専門・認定看護師を育てようという施設もございます。
　４ページをご覧頂きますと、一番多い病院では認定看護師が20名、専門看護師が８名の総勢28名という群を抜いている病院もございますが、中央値でありましても６名、がん看護専門看護師が１～３名、がん看護認定看護師は３～５名という一定の数の配属ができております。けれども、現状ではこの人たちが病院の中で一般の病棟に配置され、がん看護の専門家として専従で活動したり、専門性を生かせる場所が少なくいというのが現状でございます。ですから、がん看護領域の専門・認定看護師が自身の専門であるがん看護に特化した業務に携わり、国民の２人に１人ががんになるという時代のがん医療に、ぜひこうした人材を御活用いただきたいと思っております。
　２ページ、３ページに関しましてはがん看護領域の専門・認定看護師の推移を示しております。グラフからも右肩上がりで倍々という形で増加していることが分かるかと思います。
　以上のことから、先ほど緩和ケアセンターの構想の中にありました看護師の配置について、２名の専従配置が可能ではないかと考えております。ぜひこの人たちが専門的に活動できるよう、御支援いただけたらと思っております。
　以上でございます。
○花岡座長　どうもありがとうございました。
　それでは、緩和ケアセンターの具体的推進方策についての取りまとめの提示に加えまして、松月構成員より追加の御意見をいただきましたが、この内容についてどなたか御意見のある方はおられますでしょうか。
○中川構成員　これは意見というより事務局側に確認をしたいのですが、この緩和ケアセンターの予算化というのは25年の予算の中に盛り込まれているのかどうか。また、とりわけ今、資料２の人員の確保、緩和ケアセンターにおける専門ナース、認定看護師の重要性、これは私も緩和ケアの中で看護師の果たす役目が大きいことは常々感じておりますが、こういった人件費が予算の中に盛り込まれていなければ、これは恐らく立ち行かないと思いますが、この２点、25年に予算化されているのか、そして、その中で人件費が確保されているのか、ここをまず確認したいと思います。
○花岡座長　事務局からお願いいたします。
○がん対策・健康増進課長　緩和ケアセンター事業につきましては、25年度予算案でございますけれども、その中で予算を計上させていただいております。ただ、人件費見合いということではなくて、拠点病院全体の運営費という中でセットさせていただいております。
　もう少しスケジュール的なことを申し上げますと、25年度についてはこの検討会のこういう取りまとめ、御意見も踏まえまして予算事業で実施していって、今、並行してこの後の議題にもありますけれども、いろいろ指定要件的なことも御議論いただきましたら、26年度以降は病院の指定要件にも反映させていって、よりしっかりしたものにしていきたい。そういう流れで考えているところでございます。
○花岡座長　ありがとうございます。
　中川構成員、よろしゅうございますか。
○中川構成員　ちょっと思っていたのは、25年度に予算化されているとして、指定要件としては26年ということで、１年のギャップがあるわけです。その辺をどうするのかということ。それから、25年の中で人件費の話が出ましたが、この緩和ケアセンターの肝は人なのです。ですので、そこはぜひ厚労省としても考えていただきたいと思っております。とりわけナースの評価です。
○花岡座長　ありがとうございます。
　ほかにはいかがでございますか。
　松月構成員から大体２人ぐらいの配置は可能であるという力強いお言葉をいただきましたし、現在645人の定員の中で、定員ぎりぎりまで受けておられるのが現状でいらっしゃいますか。
○松月構成員　ありがとうございます。
　がん看護領域の認定看護師教育課程は希望者が多く、多くの学校が定員をうわまわっている状況です。
○花岡座長　ありがとうございます。
　そうすると昨年12月現在435名というのは、これは最大限645人までは恒常的にいくという可能性はございますね。
○松月構成員　認定看護師になるためには教育課程を修了した後に、認定試験に合格しなくてはなりません。ですから、認定看護師試験の合格数には少し誤差が出るかと思います。○花岡座長　ありがとうございます。
　小松構成員、お願いいたします。
○小松構成員　１つ情報として私のほうで追加するとすれば、がん看護専門看護師の教育課程に関しては、日本看護系大学協議会が認定をしておりまして、そこで今、我が国の看護系の大学院の修士の課程というのは130か140ぐらいにふえておりまして、そこの中でがん看護専門看護師の教育についての教育課程も増えているという状況が、申請の数がふえている状況がございますので、今、大体年間100ぐらいの認定看護師の資格試験を受けられますが、もう少しふえるのではないかと思われます。
○花岡座長　ありがとうございます。
　池永構成員、どうぞ。
○池永構成員　ミスタイプだと思うのですけれども、取りまとめの一番最後の「管理衛生士」というのは管理栄養士のことでしょうか。
○事務局（山下）　失礼いたしました。
○花岡座長　４ページの一番最後に「管理衛生士」と称するのは、管理栄養士ということですか。
○松月構成員　専門看護師についてですが、病院によっては、がん看護専門看護師以外に精神看護専門看護師もがん医療に携わっている場合があります。数は多くないかもしれませんが、がんで悩む患者さんへのサポートについて、精神看護の専門知識と技術を持って、がん診療連携拠点病院の中で活動していらっしゃる方もおりますので、そのことを追加して発言したいと思います。
○花岡座長　ありがとうございます。
　松本構成員、どうぞ。
○松本構成員　ありがとうございます。
　私たち患者、家族に一番近い立場の看護師の方々が、より力を持ってケアをしてくださることに期待をするものです。
　この取りまとめ案について２点申し上げたいと思います。
　まず１点目は看護師の皆様のお取り組みのことです。１ページ目【具体的在り方】の１ポツ目に、多分ここに全てを集約しているのだろうと思うのですけれども、２ページ目の１ポツ目、２ポツ目それぞれのところに看護師の皆さんの取り組みが書かれていますが、がん患者カウンセリングを行った後どうするのか。スクリーニングを行った後どうするのかということの文言が抜けているように思います。というのが恐らく先ほど申し上げた１ポツ目に集約されているのだろうと思うのですけれども、カウンセリングをし、スクリーニングをした後がどうなるのかということが明記されていないと、私たちの苦痛は軽減につながらないわけですので、そこを明記していただきたいということを、しつこいかもしれませんけれども、それを書いていただきたいということが１点でございます。
　もう一点は、せっかくこのような緩和ケアセンターというものが新たにできていくのであれば、それがきちんと患者、家族また院内の医療者に周知をされることが明記されなければ、これまでとまた同じことになってしまうのではないかと危惧しております。結局、私たちが知らない、院内でよくわかっていないということで、患者、家族にちゃんとそれが伝わらないということになると、絵に描いた餅になりかねないのではないかということを危惧しておりますので、ぜひこの取りまとめ案の中にそういった取り組みについて広く周知を図るんだということを確実に患者、家族へアプローチをするんだということをぜひ明記していただきたい。これは以前から繰り返し申し上げていることですけれども、なお重ねてお願いを申し上げます。
　以上です。
○花岡座長　ありがとうございました。よろしくお願いします。
　道永構成員、ございますか。
○道永構成員　これも１点、確認をしたいと思います。
　２ページですけれども、３ポツ目と５ポツ目に「協力リスト」という言葉が出てまいりますが、これは現在、実際にこういうリストを都道府県の拠点病院が診療所と一緒につくっているのかどうかをまず確認したいと思います。
　あと、３ポツ目なのですけれども「在宅療養支援診療所からの紹介患者等」となっているので、恐らく現在の一般診療所で在宅療養支援診療所でない一般診療所でも在宅医療をやっておりますので、もしそういう診療所から紹介患者さんがあったときに、それは対象としていただけるのか。もしできればそちらを明記していただければと思いますが、いかがでしょうか。
○花岡座長　事務局から御意見ございますでしょうか。
○事務局（山下）　協力リストについての記載ですが、これは平成24年度より拠点病院を対象とした事業で始めている在宅緩和ケアの事業がございまして、協力する在宅支援診療所とのネットワークをつくってリストをつくる、研修を行うという事業がありますので、その事業と対応させた記載として書かせていただいております。
○花岡座長　よろしいでしょうか。
　ほかにございますか。田村構成員、どうぞ。
○田村構成員　取りまとめの部分の３ページの一番最後のポツの部分で、一番最後の行で「情報を提供するために」と書かれているのですけれども、今の相談センターの実態として、患者さんや家族がおっしゃるのは、「情報を提供された、情報のリストはもらったけれどもどのように考えていったらいいのか…」ということで、またこちらに相談に来ることがあります。ですので「情報を提供し、相談に応じるために」という「相談」という文言をぜひ書き入れて、そこまでが支援であるということが意識化できるようにしていただけましたらと思います。
　以上です。
○花岡座長　ありがとうございました。
　前川構成員、どうぞ。
○前川構成員　１ページ目の下から３番目のポツで「病棟ラウンドを定期的に実施し」というあたりなのですけれども、患者とその家族と書いてあります。対象がその病院に入院している全てのがん患者なのか、それとも医療者から見て、必要と思える患者のなのか、対象がはっきりわかりません。対象をもう少しはっきりしていただきたいなと思います。
　それと３ページ目の１ポツ目です。前から私は管理者は院内の副院長先生あたりはどうか発言してましたが、管理的立場というと、これは中間管理職の場合は上には言えなくて、下から突き上げられるというと普通の職場と同じような形になるので、管理的立場というものをもう少し明確にしていただければいいのではないでしょうか。
○花岡座長　ありがとうございます。確かにその辺のところは大切なところだと思います。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　今、前川構成員がおっしゃった患者さんとその家族。前川さんのところは患者サロンもなさっているのですね。そこで自由に出入りができるということは大変重要なことだと思っていて、余り限定しないような仕組みができればいいなと思っています。
　２ページの一番最後のポツなのですが「医療従事者に対する、がんと診断された時からの緩和ケア教育」というのは言葉としておかしいと思います。「がんと診断された時からの緩和ケアについての」と、このがんと診断されたときからの緩和ケアというのは今回の新しい基本計画の非常に大きな柱ですので、これを入れていただくのはいいのですが、文言としては修正の必要があるかもしれないと思いました。
○花岡座長　ありがとうございます。
　大西構成員、お願いします。
○大西構成員　２ページ目の下から２番目のポチを見ていただきたいのですけれども、ちょっとわかりにくい。多分、我々メンタルのところだと思うのですが「相談支援センターとの連携を図り」は当然のことなのですが「心理的苦痛を持つ患者とその家族に対して専門家による診療を適切な時期に提供するため、緩和ケア」というのを、「緩和ケア」ではなくて「精神心理的苦痛に関する高次の相談支援」にしていただけるとありがたいなと思うのですけれども、いかがでしょうか。高次の緩和ケアはもう提供されているわけですから、その中でまた精神心理的苦痛に関する高次の相談支援と書いていただければと思います。
○花岡座長　「緩和ケアに関する」というところを「精神心理的苦痛に関する高次の相談支援」。文言の問題でございますが、ほかにはよろしゅうございますか。松月構成員、どうぞ。
○松月構成員　先ほど前川構成員からも御発言がありましたように、患者さん自身が相談しに行きにくい、声がかけにくい、どこにかけたらいいのかわからないという悩みを解決するためには、診療プロセスの中に必ずスクリーニングという機能を入れるべきではないでしょうか。そこから、専門的緩和ケアへとつながっているということが、院内においてとても重要なことだと思っております。
　その場面において、基本的な緩和ケアまたはスクリーニングの教育を受けた一般外来の看護師がつなぐ役割を担うことができれば、緩和ケアセンターの推進につながるのではないかと思っております。このことについてどこかの文章に書き加えていただけると、緩和ケアセンターの具体的な機能が明確になるのではないかと思いました。
○花岡座長　どうもありがとうございました。
　前川構成員、どうぞ。
○前川構成員　今、松月構成員がおっしゃったように、患者の立場からはがんと診断されたときに、必ず漏れのないようにスクリーニングを受けることのできる体制が必要だと思います。看護師さんまたはソーシャルワーカーの方とか、どなたかからとにかく１人の漏れもないように、スクリーニングを受けてから手術などの治療の方向性を考えることができるよう、しつこいようですが、そこをよろしくお願いしたいと思います。
○花岡座長　ありがとうございました。
　大西構成員、どうぞ。
○大西構成員　先ほどから院内に明記することは松本構成員から挙がったと思うのですけれども、何となく緩和ケアはまだネガティブイメージも先行してしまうところがあるので、わかりやすく院内に明記することをお願いできれば患者さんのためになるかなと思います。
　もう一点で、最近緩和ケアだと患者さんを診て、家族を診て、遺族を診てというのが普通だと思うので、遺族という言葉が抜けているのでどこかに入ればいいのではないでしょうかと思いました。
○花岡座長　ありがとうございます。
　松本構成員、どうぞ。
○松本構成員　１つ確認をさせてください。
　２ページ目の下から２つ目のポツ、先ほど大西構成員が御指摘になったところですけれども「精神心理的苦痛に関する高次の相談支援」は誰に対する相談支援でしょうか。患者、家族への直接的な相談支援という認識でよろしいのでしょうか。それとも、それにかかわる医療スタッフへの相談支援なのでしょうか。以前の岩瀬構成員から提出のありました具体的施策案の中で見ると、恐らく患者、家族かなと認識しているのですが、それでよろしいのですね。ありがとうございました。
○花岡座長　よろしゅうございますね。
　それでは、お時間の関係もございますけれども、今までいただいた御意見を踏まえまして、この緩和ケアセンターの具体的推進方策については、私と事務局にて最終的に取りまとめることにいたしたいと思いますが、よろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○花岡座長　どうもありがとうございます。
　それでは、続きまして議題２に移りたいと思います。議題１の緩和ケアセンターは都道府県拠点病院を当面の設置対象としていますが、議題２では拠点病院に求められる緩和ケアの機能についてと題しまして、現在397カ所に整備されております全ての拠点病院において求められる機能についての議論を行いたいと思います。
　まず、事務局より資料の御説明をお願いしたいと思いますが、その後、木澤構成員より拠点病院に求められる緩和ケアの機能についての資料を提出していただいておりますので、御発表をいただくことといたしたいと思います。それでは、事務局よろしくお願い申し上げます。
○事務局（山下）　それでは、資料４をごらんください。
　がん診療連携拠点病院について、特に緩和ケアに関連するデータを中心にまとめてございます。
　おめくりいただきまして、がん診療連携拠点病院のあゆみとして、平成14年３月よりまず５施設ということで拠点病院の指定が開始されております。その後、平成18年、平成20年に整備指針の改定、見直しが行われており、一番下の段ですが、平成24年４月には397施設が指定されているという現状でございます。
　３ページ、これまでの整備指針に関して緩和ケアに関連するところを御紹介したいと思います。
　まず平成13年からの整備指針ですが、指定要件（抜粋）の?にて緩和医療を提供する体制の整備が明記されました。
　引き続き平成18年からの整備指針においては、これも指定要件の主な変更点というところですが、?においてセカンドオピニオンを提示する機能、?チームによる緩和医療の提供、?地域連携クリティカルパスの整備、?相談支援センターの設置などが盛り込まれております。
　４ページ、平成20年からの整備指針では、?として緩和ケアチームを組織上位置づけること。そして?では外来で専門的な緩和ケアを提供できる体制を整備することが明記されております。
　２段落目ですが、相談支援、がん登録、地域連携、研修に関することでは、?として緩和ケア研修を定期的に開催することが盛り込まれております。
　５ページ、参考として指定要件の比較という資料を入れてございます。拠点病院の分類として左から国立がん研究センター、都道府県がん診療拠点病院、地域がん診療連携拠点病院という分類をすることができます。
　国立がん研究センターとしては２施設、都道府県のがん診療連携拠点病院としては51施設、地域のがん診療連携拠点病院としては344施設、合計して397施設が指定されております。
　前回の検討会より議論をしていただきました緩和ケアセンターについては、当面のところ左から２番目の51施設ある都道府県の拠点病院を対象に整備していくことを考えております。
　そして本日は全体397の施設に係る緩和ケアに関する求められる事項について、地域の拠点病院の要件につなげるような議論をいただきたいと考えております。
　６ページ、拠点病院の設置数の推移をグラフにしております。平成14年より始まりまして順調にふえてきて、現在397施設となっております。また、赤のグラフは空白の医療圏数をあらわしております。拠点病院の整備に従って空白の医療圏も減ってきましたが、平成21年以降、横ばいになっているという現状があります。
　７ページからは、現行のがん診療連携拠点病院の整備指針において緩和ケア関連の事項を抜き出しております。下の青で囲ってある枠ですが、緩和ケアの提供体制としてアの項目で緩和ケアチームの整備であるとか、適切な緩和ケアを提供すること。
　イでは外来において専門的な緩和ケアを提供できる体制を整備すること。
　ウですが、症状緩和に係るカンファレンスを週１回程度開催すること。
　こういったように具体的な緩和ケアチームの活動に関しては今、御紹介したような項目が盛り込まれていますが、まだまだ明確に活動内容が記載されているとは言えないのではないかと考えております。
　９ページ以降はがん診療連携拠点病院の緩和ケアに関する診療実績であるとか、医療従事者の配置について記載をしております。
　10ページのグラフをごらんいただきたいのですが、これは緩和ケアに関連する人材の配置としまして、緩和ケアチームに配属されている専従の医師が緩和ケアチームに配属されている施設の数、そして専門看護師、認定看護師が配属されている施設の数の推移をあらわしています。
　青のグラフの四角の部分が緩和ケアチーム専従の身体症状医師のいる施設数、赤の四角が専従の精神症状医師のいる施設数の推移ですが、医師の専従に関しては身体症状の項目ですと151施設と、2011年のデータでまだ半数にも達していないのが現状です。
　看護師に関しては特に化学療法認定看護師であるとか、緩和ケア認定看護師に関しては300を超えるような施設で配属されているような現状がございます。全体としてこういった専門性の高い医師、看護師を配置している施設がふえている現状がございます。
　11ページ、緩和ケアに関連する診療報酬を算定している施設の数です。関連の診療報酬として緩和ケア診療加算、緩和ケア病棟入院料、がん性疼痛緩和管理指導料、がん患者カウンセリング料をグラフにまとめております。こちらも徐々にふえてきているといった現状がございます。
　このように人材の配置であるとか、診療報酬から見た実績のある施設の数というのは上がってきていると言うことができるかと思います。
　しかし、続いて12ページを見ていただきますと、これは緩和ケア外来の患者数であったり、緩和ケアの診療加算の件数をグラフにまとめたものですが、例えば左の緩和ケア外来患者数を見ていただくと、たくさん診療を行っている施設もある一方で、年間１～50という施設がまだまだ多いといったようなことであるとか、緩和ケア診療加算も左にグラフが寄っておりまして、多くを算定できていない施設が多いということが言えるかと思います。施設ごとの診療実績にはまだ差があるというのが実情であると言えます。
　13ページ、これは科の標榜と先ほどのページでグラフにしていた診療加算の再掲でございます。緩和ケアを専門とする科を標榜している施設としては389施設のうち125施設、2011年のデータとしてあるというのが現状です。
　14ページ、これは人材配置に関して緩和ケアの提供体制としてまとめたものですが、医師、看護師に関しては先ほど申し上げたようなところです。そこで薬剤師のところを見ていただきたいのですが、チームに協力する薬剤師としては389施設のうち387施設で協力が得られているという現状です。また、チームに協力する医療心理に携わる者としては、389施設のうち258施設で協力が得られているという現状でございます。対応の統一としては、疼痛緩和の院内マニュアルがあると回答した施設は341、院内で統一した疼痛の評価尺度があると回答した施設は348でございました。
　15ページ、がん診療提供体制の課題として、特に緩和ケアに関する項目で下のところですが、?として397の拠点病院に緩和ケアチームが設置されているが、拠点病院間で人材配置や診療の質における格差が大きい。
　?現行の指定要件では緩和ケアの提供体制の具体的あり方が明確に示されていないといったところが課題と考えております。
　以上です。
○花岡座長　どうもありがとうございました。
　がん診療連携拠点病院の現状につきましてのお話でございますが、それとともに木澤構成員からお話を伺いたいと思いますので、よろしくお願い申し上げます。
○木澤構成員　どうもありがとうございました。
　がん診療連携拠点病院の現状につきましてのお話でございますが、それとともに木澤構成員からお話を伺いたいと思いますので、よろしくお願い申し上げます。
○木澤構成員　どうぞよろしくお願いします。皆様、資料５をごらんになってください。
　今の事務局から提示されたような内容を前提に、今後どのような拠点病院において緩和ケアの機能が望ましいかということについて、少しまとめさせていただきました。
　２ページ「はじめに」というところに、どのようなつもりでつくったかということを最初に書かせていただいたのですけれども、今までのこの検討会議の討議とずれが生じるとかなり齟齬が生じると思いましたので、この３点に留意して作成しました。
　１つ目は、第２期のがん対策推進基本計画の緩和ケア機能に関する記述。
　もう一つは、本検討会の中間とりまとめ。
　もう一つは、現行の拠点病院の指定要件の問題点をカバーするという形で、それぞれつくらせていただきました。
　３ページ目はオーバービューで項目のみなのですけれども、機能としては以下の６つについて１つずつ書いていくという形で資料をつくっております。基本的緩和ケア、専門的緩和ケア、相談支援、地域連携、教育研修、その他という順番でお話をさせていただきます。
　４ページ、まず基本的な緩和ケアに関する現指定要件です。簡単に現行のものを読み上げます。かかりつけ医の協力・連携を得て、主治医及び看護師が規定されている緩和ケアチームとともに、退院後の居宅における緩和ケアに関する療養上必要な説明及び指導を行うこと。
　緩和ケアに関する要請及び相談に関する受付窓口を設けるなど、地域の医療機関及び在宅療養支援診療所等との連携協力体制を整備すること。
　原則としていわゆる緩和ケア研修会を定期的に実施すること。この３つしか書かれていないということでございます。要は実質的には基本的な緩和ケアを実施する体制として、どのような体制のをとっていったらいいかということが明記されていないことがわかります。
　今までの議論に鑑みまして、５ページ目以降、基本的緩和ケアに関する機能を記述いたしました。その１です。
　以下の方法等を用いて、がん疼痛等の身体的苦痛や精神心理的苦痛、社会的苦痛をスクリーニングし、経時的に評価できる体制を整備する。
　外来において、問診表に疼痛や身体症状等の項目を設ける。
　診療録のバイタルサインに疼痛の項目を設ける。
　看護師による看護カウンセリングを受けられる体制を整備する。
　この根拠と予想される結果なのですけれども、実際にスクリーニングをしたという知見がございまして、例えば看護師がバイタルサインとしてSTAS症状版と書いてあるのは他者評価なのですが、看護師さんが患者さんの入院中及び外来の患者さん、これは化学療法室が主だったと思うのですけれども、そこに通院してくる患者さんに対して全例スクリーニングをかけて実施したという、ある一例です。その結果としては、患者さんの10％がスクリーニング陽性となっていて、結果はその後に長く書いてあるのですが、実施可能であり症状を持つ人をスクリーニングしていくことが実施可能性はあることがわかっています。
　続いて基本的緩和ケアに関する機能、その２です。
　以下の方法等を用いて、患者とその家族の心情に対して十分配慮したインフォームド・コンセントに努める体制を整備すること。
　診断結果や病状を伝える際には、医師のほかに一定の教育を受けた看護師等が同席できるような体制を整備する。
　説明後には再度説明を行ったり、内容についていつでも相談ができるような体制を整備する。
　施設の状況に応じて、看護師に限らず、臨床心理士等の他職種でがん患者をフォローする体制を整備する。
　ここの部分の根拠と予想される効果なのですけれども、複数の研究によりましてコミュニケーションスキルについての訓練を受けた看護師は、がん告知後の患者の気持ちのつらさにより気づくことができ、患者のQOLを改善することができるという結果がございます。
　また、看護師と同様に心理士も面接を実施することにより、患者のQOLが改善することがわかっております。
　ということで、がん告知等のいわゆる悪い知らせを聞いた患者に対して、通常の診療の一環として看護師や臨床心理士等が患者のフォローを行うことにより、患者のQOLが向上することが期待できると思います。
　続いて９ページは基本的緩和ケアに関する機能、その３です。
　患者・家族の持つ苦痛が適切に評価され、診療につながるよう、評価された苦痛に対する対応の手順を明確化すること。これは先ほども言及がございましたスクリーニングするだけで放っておいていいのかという問題です。
　どういうことを明確化するかと申しますと、スクリーニング、症状評価の方法。よくある症状等に対するマニュアルの作成と周知。これは院内マニュアル並びに地域の共通マニュアルです。主治医と緩和ケアチームの役割の明確化。
　10ページ、11ページにスクリーニングの一例が挙げられております。スクリーニングに用いる調査票として国内外でよく使われているものを挙げさせていただきました。このうち今、日本語版を開発中なのがESASとPOSですけれども、生活のしやすさに関する質問票はもともと日本の開発で、MDASIは既に日本語版がございますので、今すぐにでも利用することが可能です。
　ちなみに順番がばらばらになっているのですが、一番最初のESASとMDASIが自記式で、生活のしやすさとPOSは自記式でも他者評価でもどちらでも使えると思います。要はがん患者さん全てが意思決定能力があるわけではなくて、書けない方もいるので、自記式と他者評価の両方を用意しておくことが望ましいと思われます。
　スクリーニングを行う場所というのは、今回明確には規定しなかったのですけれども、想定するものとして入院患者さん全員に行うであるとか、外来、化学療法室などを挙げました。
　調査票の例を載せてございますので、これは時間があるときにごらんになってください。
　12ページ、基本的緩和ケアに関する機能のその４で、患者相談支援機能です。
　相談支援センターは、がん患者の抱える苦痛に対する１次的な対応を行うとともに、必要に応じて精神腫瘍医などの専門家へ紹介を行うこと。
　相談員ががんに関する不安などに対する基本的な対応や、必要に応じて、精神腫瘍医などの専門家に適切に紹介ができるよう、精神心理的苦痛に関して基本的な知識を習得すること。
　以下の体制を整備することが望ましい。看護師による看護カウンセリング、患者・家族サポートグループや患者サロンの運営支援。
　根拠と予想される効果ですが、相談支援センターを利用した相談者のうち、およそ半分が落ち込みや不安、恐怖などの精神的なことで悩んでいらっしゃいました。
　もう一つは、がん医療に不満足だと感じている患者や家族の不満足の最大の理由は「精神面のサポート不足」であったとされていまして、このような基本的な心理的サポート並びに専門家への紹介というプロセスをきちんと整備することによって、患者、家族が抱える不安などの軽滅に有用な可能性があると考えられます。
　ここまでが基本的な緩和ケアに関する機能です。
　続いて、専門的緩和ケアに関する機能の現行です。これもまた長いのですが、簡単に述べます。
　規定された医師、看護師を構成員とする緩和ケアチームを整備し、当該緩和ケアチームを組織上、明確に位置づけるとともに、がん患者に対して適切な緩和ケアを提供すること。
　外来において専門的な緩和ケアを提供できる体制を整備すること。
　緩和ケアチーム並びに必要に応じて主治医、看護師等が参加する症状緩和に係るカンファレンスを週１回程度開催すること。
　院内の見やすい場所に緩和ケアチームによる診療が受けられる旨の掲示をするなど、がん患者に対し必要な情報提供を行うこと。
　かかりつけ医の協力・連携を得て、主治医及び看護師が緩和ケアチームとともに、退院後の居宅における緩和ケアに関する療養上必要な説明及び指導を行うこと。
　緩和ケアに関する要請、相談に関する受付窓口を設けるなど、地域の医療機関及び在宅療養支援診療所等との連携協力体制を整備することとなっております。
　現行の問題点として挙げられておりますものは、15ページ、16ページに書いてございます。具体的に申しますと、緩和ケアチームを整備することは定められているが、緩和ケアチームが外来・入院でどんな業務をするかが明確にされていない。
　緩和ケアチームへのアクセスが悪く、必要な患者が紹介されないという問題があること。
　緩和ケアチームの診療の質が担保されていないこと。
　外来において腫瘍医の診療サポートが行えていないことなどが挙げられます。
　まず最初の問題ですが、緩和ケアチームを整備することは定められているけれども、どんな業務をするかが決められていないことについて、17ページ、18ページに書かれています。
　17ページ、具体的な機能として緩和ケアチームが平日日中はいつでも患者を直接診療している実績があること。これは要は週１回カンファレンスの時だけしか活動していないとか、週１回しか回診していないというチームがあると伺っていますので、いつでも患者を直接診療している実績があること、とさせていただきました。
　２つ目、入院においては、毎日患者の病棟回診を行うこと。外来においては、緩和ケア外来を週１回以上行うこと。地域連携としては、緩和ケア病棟などの施設と有機的な連携を図ること。
　根拠と予想される効果ですけれども、実施することによって患者や家族に対して専門的な緩和ケアが必要な際に、迅速に提供できるだろうと予想されます。
　また、緩和ケアチームが毎日病棟を回診することでスクリーニングを行っているわけですから、主治医や看護師等の医療従事者からの相談しやすい環境が確保できるであろうこと。
　外来患者の苦痛に関し、要は常にアクセスできるような体制ができますので、診断早期から継続的に介入が可能になるであろうこと。
　５番目、地域の緩和ケア資源を有効利用することができ、専門的緩和ケアが切れ目なく提供することができることなどが挙げられます。
　２つ目です。緩和ケアチームへのアクセスが悪く、必要な患者が紹介されないという点です。
　20ページ、具体的には緩和ケアチームへの紹介の基準と手順を施設の事情に応じて明確化し周知すること。この紹介の基準の１つは患者さんの訴えだけではなくスクリーニングとなります。
　緩和ケアチームは、入院、外来において患者の苦痛のスクリーニングを主治医・看護師と協働して行い、必要に応じて専門的な症状緩和を行うこと。
　緩和ケアチームの医師がキャンサーボードに参加するとともに、がん治療に関する診療科のカンファレンスや回診に定期的に参加していること。これはどういうことかと申しますと、緩和ケアチームがチームだけに入ってしまって、他の診療科であるとか病棟との関連を持たないと、結局拾い上げにつながっていかないという問題がありますので、広く院内横断的に動いてほしいというメッセージを入れております。
　根拠と予想される効果なのですけれども、こちらは外来化学療法を受けている患者さんのスクリーニングをした結果なのですが、50％。先ほどは入院の結果で10％に何らかのつらさがある。外来加療を受けている方の場合は50％に何らかのつらさがあり、これを契機に緩和ケアチームに20％の患者さんが紹介された。かなり高率であることがわかっております。
　スクリーニングを行うことでアクセシビリティが改善して、苦痛を抱えた患者さんへの専門的緩和ケアの提供が期待できると考えております。
　22ページ、診療の質が担保されていないという部分です。
　23ページ、緩和ケアチームは院内の緩和ケアの提供体制、診療内容等を施設ごとに定めた評価基準に基づいて評価し、公表すること。必要に応じて地域の緩和ケア専門家等と協働して、質の高い緩和ケアを提供すること。
　緩和ケアの質を高めていくために、全国的なネットワークを整備すること。ちょっとわかりにくいかもしれないですが、これは後で述べます。
　根拠と予想される効果なのですけれども、緩和ケアチームの評価基準は幾つかございます。私の研究班で１つ基準をつくっていますのと、あとは米国ではCenter to Advance Palliative Careという専門的緩和ケアの団体と医療機能評価機構が共同で基準をつくっております。具体的にはどんな内容になっているかといいますと、施設の配置基準とか、どれぐらい働いているかとか、平日日中は毎日アクセスできるかというような施設とか配置の基準と臨床データ、患者の満足度調査を組み合わせている。自己評価、総合評価、監査or審査を組み合わせるという形ででき上がっています。
　少なくとも自己評価と地域単位での相互評価を行うことで、緩和ケアチームの質の向上と標準化を図る必要があると考えられます。
　提供体制・診療内容の公表方法なのですけれども、１つの例を挙げました。例えば外来化学療法中の患者に対してのスクリーニングの結果、具体的にはスクリーニングの方法、苦痛を認めた患者の割合、チームが介入した割合、苦痛を認めた症状に関する緩和ケアチームの介入時、介入後の評価スケールの変化。
　２つ目として、入院中の患者のコンサルテーションについて、コンサルテーションの件数、理由、苦痛を認めた症状に関する緩和ケアチームの介入前後におけるスケールの変化等について、これは恐らく全例報告だと膨大な量になる可能性がありますので、時期を定めて報告する。
　根拠と予想される効果ですが、これは同じなのですけれども、要は50％に何らかのつらさがあって、これを契機に２割ぐらいがチームに紹介されるというのが１つの目安になると思っています。理由は痛みや精神的なつらさ、意思決定の支援、消化器症状など多彩であることがわかっています。
　実施に対する留意点が27ページに載ってあります。１つは緩和ケアの提供体制・診療内容の公表というのは、ただやればいいというものではなくて、各施設ごとに状況が違うというふうに考えられます。例えば国立がん研究センター、中央病院で診たものと、例えば私は茨城県ですけれども、茨城県北部の拠点病院で例えば患者さんのスクリーニングをやったら、苦痛を持っている割合というのは当然どうなるかというのは、かなり患者さんのバックグラウンドで差があるだろうということ　あとは医師の緩和ケアに対する能力が高ければ紹介はされにくくなりますので、いたずらに緩和ケアへのコンサル件数だけで、そこの緩和ケアの機能を比べることはできないことなどから、情報の独り歩きには配慮して公表すべきであると考えています。
　緩和ケアの質を向上させていくに当たり、多施設の好事例を共有したり、課題について当事者が議論を行い解決策を検討していく。つまり地域において相互で評価し合うことが必要なのではないかと思います。
　都道府県によっては緩和ケアに関する関係者が集まる場が設定されていて、そのような機能を果たせるのですけれども、全ての自治体でそのような取り組みがなされているわけではございません。また、全国レベルで緩和ケアについて情報を共有する場はございません。
　続いて、実施に際しての留意点２です。都道府県レベルでは病院の管理者だけではなく、現場の当事者も集まり、行政関係者も参加して、都道府県の緩和ケアの提供体制について議論できる場を設けることが重要と考えられます。
　また、全国レベルでは国立がん研究センターが開催している拠点病院連絡協議会のもとに、情報提供・相談支援についての情報提供・相談支援部会のように、緩和ケア部会のような情報共有や意見交換をすることができる場を設置することが重要だと考えられます。
　29ページ、外来において腫瘍医の診療サポートが行えていないこと。
　30ページ、機能の提案なのですけれども、がん関連の専門・認定看護師等により腫瘍医の緩和ケアに関する外来支援をオンコール体制等で行うこと。主治医・看護師等と協働し、必要に応じてがん患者カウンセリングを実施すること。
　根拠と予想される効果として、外来通院中の患者に対して看護師による心理社会的な教育的介入を行うことで、患者のQOLや心理的な苦痛の改善が得られることがある程度わかってございます。
　外来において、がん関連の専門・認定看護師による腫瘍医の診療サポートを行うことで患者、家族のQOL向上が期待できます。
　32ページ、続いて地域連携関連です。病病連携・地域連携に関する機能ということで、ただ緩和ケアチームやその病院の緩和ケア機能を見るだけではなく、拠点病院には地域全体の緩和ケアの提供体制及び機能を見る働きがあると思いますので、そちらの項目をつくっております。
　地域において専門的な緩和ケアを提供するホスピス・緩和ケア病棟や在宅緩和ケアを提供する診療所などの情報提供を行うこと。
　症状緩和に関する地域マニュアルの作成と周知を行うこと。これは具体的には地域の共通マニュアルをつくり周知しておくことで、相談が来たときにここを診てこう対応してくださいということが地域全体で共有できるというメリットがあります。
　がん患者の地域連携に関するカンファレンスを定期的に開催すること。具体的には場所をまたがってケアを受けた患者さんが、施設と施設の中で落ち込むと言ったら悪いですけれども、うまく連携ができない例が地域によってあることがわかっています。そういう例を定期的に、そういうことが起こらないようにSignificant Event Analysisとよく言いますけれども、失敗事例から学ぶ。二度とそれを起こさないように地域が連携を深めて関連する医療従事者が連携を図っていくようなカンファレンスを定期的に開催することを提案したいと思います。
　主治医、緩和ケアチーム、相談支援センターが連携し、以下を行うこと。
　入院時の退院支援、特に病診連携のための緩和ケアカンファレンスの実施。
　療養場所に関する早期からの意思決定支援。
　根拠と予想される効果なのですけれども、以上のようなことを行うことによって地域の緩和ケア資源を有効利用することで、専門的緩和ケアが切れ目なく提供することができるようになること。
　カンファレンスを行うことにより、緩和ケアにかかわる地域の医療従事者が顔の見える関係になり、連携が円滑になること。
　早期から療養の場所について相談することにより、患者・家族が望んだ場所で療養生活を送ることが支援できること。
　実施に際しての留意点を34ページにまとめてございます。
　地域連携を進めていく上で重要なことは、現場の担当者がお互いに顔と顔がわかる関係を構築することである。
　拠点病院と周辺の医療機関の緩和ケアに関する機関について、現場レベルの集まりができるような体制を整備することが重要である。
　ただし、地域で既に緩和ケアや在宅医療に関する集まりがある場合には、拠点病院が新たに場を設定するのではなく、既存の場に拠点病院の緩和ケアの担当者が出席していくほうがよい場合もあるだろうと考えられます。
　また、地域の中に複数の拠点病院がある場合には、拠点病院ごとに別個で開催するというのはリーズナブルでないので、共同で開催するなど現場の担当者に過度の負担が生じないような配慮が必要であると考えられます。中には１つ、例えば文京区は拠点病院が物すごくたくさんあるわけですけれども、そういうところで５回カンファレンスを月にもし開催されたら参加する診療所の先生方は非常に大変なことになるので、それは配慮しながらやっていくべきであるということでございます。
　35ページ、教育研修に関する機能の問題点です。
　地域によっては、緩和ケア研修会に参加する医療従事者を集めることが難しい状況となっている場所もあります。例えば参加者が10名に満たない研修会を１年間ずっと続けている都道府県も実際に存在します。これは非常に非効率であると言えます。
　地域によっては緩和ケア研修会の受講率に差があって、大半の皆さんが受講されている都道府県もあれば、そうではないところもある。
　医師以外の職種に関する研修については、要件が定められていないことが挙げられます。
　提案なのですけれども、研修医に対して緩和ケア研修会の受講を義務化する。もしくは強く推奨する。
　各拠点病院は、全医師を母数として研修会修了率を公表するものとする。
　都道府県の判断で、がん診療拠点病院が合同で研修会を開催することを可能とする。これは都道府県全体の修了率をかんがみて、場合によっては共同で研修会を開催するほうがより効率的だと考えられる場合は、都道府県として可能とする。
　院内並びに地域の看護師等に対して、がん医療、がん看護に関する総合的な研修を実施することを挙げました。
　その他の機能として提案したものは幾つかございます。
　がん患者が利用する機会が多い外来化学療法室などでがん医療、緩和ケアに関する冊子や視聴覚媒体を用いた啓発や情報提供を実施すること。
　セカンドオピニオン外来を実施するとともに、通院・入院中の患者に他院でセカンドオピニオンを求めることができることを案内すること。
　以上でございます。
　38～40ページに、今まで挙げてきました望ましい緩和ケアの機能をまとめて各項目ずつ整理して載せさせていただきました。
　以上です。
○花岡座長　どうもありがとうございました。
　この議題２についての議論をやるに当たりまして、基本的緩和ケアに関するこれまでの議論のまとめとして中間とりまとめ。そして専門的緩和ケアに関するまとめとして、前回の検討会の資料に第６回の緩和ケア推進検討会での意見のまとめを残しておりますので、こういうものを参考にしながら議論を進めていきたいと思いますので、よろしくお願い申し上げます。
　それでは、木澤構成員より求められる機能としての項目を挙げていただきましたが、その具体的な内容についての個別議論を行いたいと思いますけれども、資料の中で基本的緩和ケア、専門的緩和ケアの提供体制、また、相談支援、地域連携とともに教育研修体制その他と分類してくださっておられますので、この項目に沿って議論を進めたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
　まず基本的緩和ケア、専門的緩和ケアの提供体制における事項につきまして、この項目につきまして御意見、御質問のある方がおられましたら、よろしくお願いします。中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　今、座長から個別のというお話が出たのですが、その前に少し幾つか確認したいことがありまして、全体的にかかわる話ですけれども、これは非常に力作ですね。木澤構成員は物すごく大変だったと思うのですが、ただ、現実にこれが指定要件として出てきたときに、何々を整備するという形に恐らくなってくる。そのときに期限を決めていく必要があると思うのです。つまり何とかを整備する。それはそのまま整備するつもりでしたということでは、せっかくこれだけ議論してきたところが現実、患者さんのプラスになりませんので、このことは昨年のこの検討会の中でもお話が出て、岡田推進官がそれも明記しますと言ってくださったように記憶しております。この点が１点。
　もう一点、資料５の２ページ目に以下の点に留意して作成したという言葉があります。第２期の基本計画の緩和ケア機能に関する記述を達成する。私も協議会の委員でありますが、随分緩和ケアに関しては深い議論が行われて、そこで重点課題になったのが診断時からの緩和ケアの提供。若干その部分についてが少し欠けているというか、木澤先生の臨床の立場からしてどうしてもこうなるのはわかるのですが、そこについて御意見ありますか。
　もう少しその部分を、例えば木澤構成員のこの案の中にないのがキャンサーボードへの緩和ケア医の参加。拠点病院の指定要件の中に既にキャンサーボードがあります。現実に全ての患者がそこを通っているわけではないのですが、キャンサーボードが今後新しい指定要件の中では、基本的に全てのがん患者さんについて何らかのそれこそスクリーニング的な立場になるべきだと思っているのです。そこに緩和ケアの先生が入っていただくというのが大変重要ではないかと思います。
　この起源のことはむしろ事務局側にお尋ねするべきだと思いますが、木澤構成員、診断時からについてコメントいただけますか。
○花岡座長　木澤構成員、よろしくお願いします。
○木澤構成員　ありがとうございます。おっしゃるとおりだと思いますので、キャンサーボードへの緩和ケアチームへの参加というのはすごくいいですし、むしろ積極的に進めるべきだと思います。
　すごく難しいのは、緩和ケアチームの機能ではなくて緩和ケアの機能なので、むしろ診断時からの緩和ケアを進めるような具体的な施策を盛り込むように、例えば診断時からもスクリーニングするとか、何らかの文言を入れることを検討したらいいかなと感じました。ありがとうございます。
○花岡座長　ありがとうございます。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　この第２期の基本計画の緩和ケアの部分、とりわけ診断時からの緩和ケアの推進はここにいる協議会のメンバーとともに、きょう御出席になっている林専門官が随分この辺で御苦労されたと思うのですが、せっかく御出席なので少しコメントをいただければと思うのですけれども。
○花岡座長　林先生、よろしゅうございますか。
○事務局（林）　御指名ありがとうございます。
　ちょっと風邪を引いておりまして声が聞きづらいかもしれせんけれども、そこはお許しください。
　がん計画を策定していく過程の中で、一番重要視した緩和ケアにおけるポイントというのはどこかと申しますと、中川先生がおっしゃったように診断時からの緩和ケアとなります。
　診断がなされると当然治療方針をがん治療医が決めていくわけですけれども、そこのところも怒涛のように時間が早く過ぎていくわけです。そこでいわゆる患者さんの抱えているさまざまな苦痛を取りこぼしてしまう。それが現実だと思っております。
　そこのところにもしも早いうちから緩和ケアというものを導入するといいますか、手を差し伸べるのであれば、そこに少なくとも専門的な緩和ケアの医師が立ち会っていないとなかなか厳しいだろう。とは言いながらも、では患者さんにがん治療医が治療方針を述べる場に緩和ケア医が同席するのかというと、それはなかなか難しい話ですから、現実問題といたしましてはこれまで余り行われていなかった、先ほど御指摘のあったキャンサーボードに参加するだとか、あるいは直接患者さんを見ながら症状が取りこぼされていないかどうかという意味では、木澤先生も20ページに書かれておりますけれども、それぞれのがんに携わる診療科の回診に一緒に回るだとか、そういう中で緩和ケアというものが必要な場合にすぐにがん治療医とディスカッションをして、緩和医療が開始できるのではないかと考えております。
　ですので、先ほど木澤先生と中川先生がお二人とも多分同じ意見だと思いますけれども、御指摘されたようながん治療のプロセスの中に緩和ケア医が入っていくことに関しては、特にがん計画の趣旨に非常に合っているのではないかと感じました。
　以上です。
○花岡座長　ありがとうございます。
　よろしゅうございますか。
○中川構成員　実は私どものところでは、がん登録と緩和ケアの早期介入ということも少し考えております。あとは先ほど少しお尋ねした期限の問題について、事務局から少し。
○がん対策推進官　期限の問題でございます。前の検討会の中でも御質問をいただきまして、お答えさせていただきましたけれども、具体的に進めるという観点では先生のおっしゃる期限をはっきり意識して進めていくことが重要だと思っております。
　参考資料６で本日お配りをさせていただいておりますが、この議題として御議論いただいております拠点病院での緩和ケアの推進を、この検討会の中で緩和ケアとしてどのように進めるべきかという御議論をいただいたものを、昨年12月から開催をしていますがん診療提供体制の在り方に関する検討会、ここの議論はがん診療全般の提供のあり方を議論するわけですけれども、その中でも中心的な議題、テーマが拠点病院の要件となってございます。
　こちらの提供のあり方検討会で一定の御議論をいただいた結果を踏まえて、厚生労働省としては今後の拠点病院に求められる機能、役割とはどういうものなのかということを要件として全国の病院にお知らせをして、その準備を進めていただき、平成26年度からそういった体制を進めたいと思っております。
　さらに先生おっしゃる指定要件の中には、26年度から整備を行っていただくことを必要とされるものもあるかと思いますし、一定のものについては移行期間と申しますか、どうしてもその準備が必要というものがあれば、そういったものを付記して、しかしながら、期限ははっきりさせていきながら進めたいと思っております。
○花岡座長　よろしいでしょうか。ありがとうございます。
　大西構成員、どうぞ。
○大西構成員　１つお願いがあるのですけれども、木澤先生、資料をつくっていただいてどうもありがとうございました。
　基本的緩和ケアの提供体制というと、患者さんのためになることを考えなければいけないと思うのですけれども、そのときに身体的苦痛、精神心理的苦痛、社会的苦痛をスクリーニングし、経時的に評価できるのだが、対応できるまでしないと患者さんのためにならないのではないかと思ったのです。評価、対応までいかないと、例えば痛みのコントロールができない人がいたら大変なことになりますし、我々もメンタルでいけばメンタルの一時的な対応は緩和ケア研修を修了した全医療者がやらなければいけないと思うのです。そこれまで我々は提供しなければいけない。評価はするけれども、提供体制はというと、システムをつくるだけではなくて実質の部分も考えたほうが文言にちょっと評価、対応できる体制。
○花岡座長　３番目のところに対応という言葉が書いてありますが、これはその意味でもないのですか。38ページのまとめのところです。３番目のところに対応の手順を明確化するという文言が出ているのは、これは上のものにリンクした言葉ですか。
○大西構成員　どちらかと言うと、全ての医療者がある程度の一時的な疼痛緩和と最低限のメンタルケアはできるようにしているというのは、ちょっと文章に入ったほうがいいのではないかと思うのですが、それではきついですか。どうでしょうか。そこだけ御質問です。
○木澤構成員　大変ありがとうございます。意味としてはそういうふうに書いたのですけれども、要は対応の手順を書いて、マニュアルを定めておくということと、もう一つはそのアウトカムを評価する。つまりスクリーニングされた苦痛の前後、時系列でそれを見ることによって報告をしなさいというふうに書いたので、スクリーニングを緩和ケアチームが統括することに一応書いてあって、スクリーニングの結果、そのスクリーニングした時点と例えば１週間後の苦痛がどう変化しているかを公表しなさいということになっているので、対応をどういうふうにしていくかということを明確化して、その結果を公表することというのを義務づけるという形がいいのかなと考えたわけです。もちろん、意向としては先生おっしゃるとおりです。もし言葉が足りなければ、また考えたいと思います。
○大西構成員　そのほうが多分、患者さんにわかりやすく文章を変えてうまく考えていければなと思います。
○花岡座長　ありがとうございます。
　小松構成員、どうぞ。
○小松構成員　私も診断時からの緩和ケアで見落とさないということと、対応という部分が少し弱いかなと思いました。
　つけ加えるとすれば、先生方おっしゃっているように、その３のところで対応の手順を明確にすると書いてあるのですが、それがどういうシステムで行われるべきかというふうなことをあらわす必要があるのかなと思っています。
　だから主治医から説明を受けた患者さんが、非常に精神的にも身体的にも苦痛を持っている人たちを誰がどこで拾って、それを基本的な緩和ケアとして提供していくかというところのシステムということで、その１つの例として先ほど緩和ケアセンターの中の取りまとめの中にあったような定期的ながん看護外来というものが、これは試み的にも行われていて、実際にそこで行っているケアというのは身体症状のスクリーニングとマネジメントとか、症状や治療の追加の説明とか、患者のニーズに応じた情報提供、意思決定支援、精神的なサポート、治療のオリエンテーションやさまざまなニーズに応じた部門とか専門部署との連携、調整を行っているという実態がありますので、そういった例えばその例としてがん看護外来等のような患者さんの対応を第一線としてやるシステムのようなものを、各施設では目標としてつくっていくことも必要ではないかと思っています。
○花岡座長　ありがとうございます。
　専門的緩和提供体制の一番したところに、緩和ケアの質の高めていくために全国的なネットワークを整備することとありますが、これは個々の施設に求めるという、上のあれとちょっと違うようなニュアンスがあるのですけれども、そこに参加しろという意味ですか。全国的なネットワークに参加することというか、したほうがいいとか、そういう意味のものでございましょうか。
○木澤構成員　そうですね。そういう意図で書きました。
　意図はどういうことかといいますと、ピアレビューの仕組みに乗ってくれということです。要は自分で自分たちの診療であるとか、いろいろな提供体制を報告することはもっともなのですけれども、それを相互に開示することによって好事例を勉強したり、失敗例に学ぶということで、自分たちの提供体制であるとかケアを高めるような監査プロセスに乗っていただくことが重要だと考えています。
○花岡座長　ありがとうございます。
　松本構成員、どうぞ。
○松本構成員　ありがとうございます。
　基本的緩和ケア、まずこの入口のところでどれだけ拾っていただけるかというのが、本当に私たちにとっては大事な問題だと思っています。木澤構成員から御提示のありました資料によりますと、スクリーニングを行う、それから、看護カウンセリングを受けられる体制の整備、また、その後も必要に応じて看護師や心理職によるフォローの体制ということが書かれているのですけれども、このスクリーニングというものがもう少し何か具体的に書けるものでしょうか。それとも、ある程度施設ごとに委ねるべきだとお考えでしょうか。このあたりをお聞かせいただけないでしょうか。
○花岡座長　木澤構成員、いかがでしょうか。
○木澤構成員　ありがとうございます。
　何とも言えないのですが、一応具体的に書こうと思って書いたのですけれども、こんなものを使ってみたらどうだというのは書いたのですが、どれがいいという特定のものを推奨することちょっと難しいと思ったのです。というのは、先ほども申し上げましたように患者さん御自身が書けないといけないし、それができない患者さんもいると推定されるので、少なくとも２つセットで書く必要があって、ある程度の中から選んでもらって施設の事情で何を使うという形にしてもらうのがいいのではないかと個人的には思っております。
○花岡座長　よろしゅうございますか。
　松本構成員、どうぞ。
○松本構成員　今のに関連するのですけれども、ということはスクリーニングを実施するとか、看護師によるある程度のフォロー体制を整備するということを指定要件の中に盛り込んでいくことがいいのではないかというのが、木澤構成員の御意見でしょうか。
　というのは、例えば私の地元の拠点病院を想像してみるにスクリーニングできるのだろうかとか、看護師に本当にそんな、今の忙しい業務の中で余力があるのだろうかとか、そういうことを思ってしまったのですけれども、そのあたりのお考えがあればお聞かせいただけないでしょうか。
○花岡座長　木澤構成員、いかがですか。
○木澤構成員　個人的な経験でスクリーニングをやっていたことがあるのですけれども、要する時間は他者評価であれば数分ぐらいでできるので、ただ、自記式でやってもらうというのは相当大変ですし、他者評価、例えばESASであるとかPOSをつけるということが現実には可能だとは思います。ただ、労力は非常にかかると思いますので、どの時点でやるのかというのは改めて考えないといけないと思うのですけれども、何らかの方法で先ほどの診断時からの緩和ケアを進めるという点で、どこかの点でやるというのは十分実施可能なのではないかと思います。
　１つの例として、例えば入院時にさまざまなスクリーニング、例えば転倒とか褥瘡発生とか、退院支援などのスクリーニングをしていると思うのですけれども、そういうことも看護師さんたちはしていらっしゃいますので、ある程度うまい仕組みを考えれば可能ではないかと考えています。
○花岡座長　松月構成員からお願いいたします。
○松月構成員　外来看護機能の位置づけというものが非常に不明確であり、法律上も定義されていないところであります。これから地域連携を強化することになれば、病院外来はその窓口としてさらに大きな役割を担うことにます。ですから、外来の一般看護師がスクリーニングを行い、がん患者さんのサポート機能を強化したいと私は考えております。
　緩和ケアに関する院内教育はほとんどの病院で専門看護師、認定看護師がおこなっております。しかし、外来の看護師は非常に忙しく、事務業務等、看護業務以外の仕事に追われており、知識は持っていても、慌ただしい業務の中で生かせないでいるのが現状でございます。ですので、ぜひこの要件を書き込みいただき、外来看護師の能力が患者さんへのサービスにつながるようにしていただきたいと思っております。
○花岡座長　ありがとうございます。
　田村構成員、どうぞ。
○田村構成員　今の議論は私もそのとおりだと思って伺っております。
　別の項目なのですが、その４の相談支援のところで申し上げたいなと思って発言の機会をいただきました。２ポツ目のがんに関する不安などに関する基本的対応というところがあって、さらに専門の精神心理的苦痛のことを勉強するということが書いてあるのです。けれども、そこで相談支援と言ったときに、「暮らしの部分、つまり療養生活の経済的基盤や就労支援等のという生活の部分の基礎的な知識や対応」も盛り込んでいただいたほうがいいとおもいます。いわゆるがんと診断されてから、がんと一緒にずっと生活をされていく今の患者さんや御家族の状況というのがあって、相談をお受けしていると、「がんと診断されたのもすごくショックだったけれども、これからどうやってこの子を学校に出したらいいのだろう」とか、「職場とどうしたらいいのだろう」というような、暮らしというものが物すごくその方の不安や、どうしたらいいんだろう、の大きな柱であることはよくあります。ですので、そういったことも配慮に入れた相談の立ち位置を書き入れていただくとありがたいと思います。
○花岡座長　相談支援で少し先に行ったのですけれども、前川構成員お願いいたします。
○前川構成員　木澤構成員、非常にわかりやすくまとめていただいて、頭の中が整理されてきました。
　12ページに患者サロンの運営支援を入れていただいたことに感謝いたします。都道府県の拠点病院ですら患者サロンとかそういうものをつくると、うっとうしいというか、拒否感があるやに聞いております。とある大学病院などです。こういうふうに明文化されますと運営支援していただきやすいのではないかと思います。ありがとうございます。
　もう一点あります。38ページの緩和ケアの機能のまとめのところなのですけれども、上から３つ目の○のところに「患者・家族の持つ苦痛が適切に評価され、診療につながるよう」。これは「適切に評価され」と言うと、あくまでも医療者の目線の文章表現なのです。患者が痛みとか訴えても、評価される痛みに対して温度差があると思います。患者の痛みを本当に痛いと感じる感性をぜひ医療者の皆様、看護師さんの皆様に、これは文章化できない部分ではあるのですけれども、感性を育てるような教育をしていただければと思います。
　実は先ほどの12ページの患者サロンのところにもありましたけれども、私が院内の患者サロンを運営しているのですが、７人ぐらい、ほとんどががん経験者で、あとはホスピスボランティアをしていた方とか、３人ぐらい健康なお元気な方がいらっしゃっていたのですけれども、去年そのうちの２人ががんになりました。もうびっくりなのです。そうしたら、その方はホスピスでボランティアもされていた方なのですが「前川さん、自分が本当にがんになって、やっとがんの痛みとか、がんのつらさ、抗がんのつらさ、髪の毛が抜けることのつらさが本当にわかった」とおっしゃっていました。ですから当事者とそうではない第三者との温度差の違いというものを、ここで一言申し添えたいと思います。ありがとうございました。
○花岡座長　ありがとうございました。
　大西構成員、どうぞ。
○大西構成員　12ページを見ていただきたいのですけれども、相談支援センターの話が出てきますが、相談支援センターはがん患者の抱える苦痛に対する１次的な対応に応じるとか、精神腫瘍医の専門家へ紹介。ここが唐突なのです。精神腫瘍医というのはここしか出てこないのですけれども、相談支援センターだけではなくてほかの人たちも紹介するというシステムでないと唐突だなと思いました。資料２でもそこが唐突だなと思っていたのですけれども、ここでも出てきたのでつけ加えさせていただきました。
　30ページは主治医・看護師等と協働して、必要に応じてがん患者カウンセリングは非常にいいことだと思います。あとカウンセリング後でどうするか、その対応も書いていただきたい。例えば痛みが激しいことがわかれば緩和ケアのお医者さんに回すし、メンタルのことがあればリエゾンナースに回したり、臨床心理士に回したり、精神腫瘍医に回すという、実施してその結果をフィードバックするみたいな形にしていただければ、よりよいものになるのではないかと思いました。
○花岡座長　ありがとうございます。
　確かにまとめのところもそれで実施することで終わって。
○大西構成員　まとめも同様でございます。
○花岡座長　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　先ほど前川構成員がおっしゃった、医療者が患者さんの苦痛をというところは非常に重要ですね。それをどのように進めて解決していくのかなかなか難しいのですが、やはり患者さんが病院に入っていく、そしてその声を聞けるような仕組み。そういう点では患者サロンは非常に重要だと思うのですけれども、ただ、前川構成員がおっしゃっていたように、私も地方の拠点病院などで呼ばれることが少なくないのですが、そこへ行くと病院の執行部が患者サロンに対して非常に否定的な意見で、これもかなりあります。
　前川構成員がやっておられるきららサロンは山口で非常に評判がいいのです。ですから、そういう成功事例、病院とも非常に関係がいい。そういったところを少し、この会では無理かもしれませんが、協議会などでそういったこともフォローしていく必要があるのではないかと思いました。
○花岡座長　ありがとうございます。非常に大切なことだと思います。
○事務局（林）　事務局ですけれども、１点皆さんに確認をしたいことがあるのですが、特にこの相談支援センターに関する議論のところで、最終的に指定要件に落としていく作業を私たちのほうでもやっていかなければいけないのですけれども、例えば12ページに相談支援センターは云々と書かれて、などの専門家へ紹介を行うこと。非常にこれはよくわかるのですが、相談支援センターには相談員がいて、そこで当然その相談員の職種にもよるのですけれども、さまざまなフォローが行われます。その職種にもよるのですが、多分その相談員で対応できなくなったような事案に対して、さらなる高次の相談支援を行う。それが例えば先ほどの緩和ケアセンターであれば、センターに駐在している看護師などが対応することかなと思って聞いていました。
　ここにおける基本的緩和ケアに関する機能で書かれている内容も、基本的には相談支援センターで対応できないような苦痛を抱えた場合は、私の理解では緩和ケアチームに依頼を出すだとか、そういう形でいいのではないか。その後に緩和ケアチームの依頼を受けた人間が適切な医療従事者の受診なり相談なりに乗ってもらうということかなと思って聞いていたのですが、この１ポツ目の３行を見ていますと、相談支援センターがいきなり精神腫瘍医のいわゆる精神外来に紹介受診させるみたいなふうにも受け取れるので、その辺の整理をお願いしたいと思うのですが、いかがでしょうか。
○花岡座長　ありがとうございます。次のこれに移りたいと思いますけれども、今の相談支援、地域連携の事項についてのお話となりますが、今の林先生の御意見も踏まえていかがでございましょうか。
○木澤構成員　全く意図はそのとおりです。次を見ていただくとわかると思うのですが、相談の多くは心理的な苦痛が占めることはわかっているのでこういうふうに書いてしまったのですけれども、意図は全くそのとおりで、必要に応じて精神腫瘍医が要るとは限らないという現実がありますので、その地域で適切な専門家なり、緩和ケアチームにまず相談して、その上でという対処でよろしいかと思います。
○花岡座長　ありがとうございます。
　加賀谷構成員、どうぞ。
○加賀谷構成員　この相談とかの中でも、例えばオピオイドを初めて投与される患者さんに関しては、医療用麻薬に対して非常に不安があるわけです。そういうところは全部医師、看護師がサポート することは多分 できないと思うし 、文言から 医師・看護師等になってしまうと、薬剤師も現在オピオイド導入時の指導等も行っておりますので、薬剤師の存在が見えてこない気がします。先ほどの林先生のお話しの続きのようなことですが、外来での化学療法でのサポートに関しては、薬剤師は、特に化学療法のところではサポートしていますし、副作用対策の説明等もしておりますので、薬剤師という文言を入れていただけないかというのがお願いでございます。
○花岡座長　ありがとうございます。非常に大切なことでございます。薬剤師さんも非常に頑張ってやっていただいているので、そういうルートもあることを患者さんにとっても知りたいところだと思いますので、考えていただきたいと思います。
　松月構成員、どうぞ。
○松月構成員　この資料30ページ、31ページにあります、外来において腫瘍医の診療サポートを専門認定看護師が行えるようにというのは、本当に専門的な緩和ケアが必要な患者さんにつなげるための流れが具体的に書かれていることではないかと私は全体を読んでおりました。
　この背景には、診療が始まる前には既にそういう患者さんの情報が外来看護師を通じて集まってきているというようなイメージで私は捉えていたのですが、そんなのでよろしいでしょうか。確認でございます。
○花岡座長　木澤構成員、いかがでしょうか。御意見ございますか。
○木澤構成員　正直に言っていいですか。頭が混乱していてよくわかりませんけれども、ちょっと考えて答えを出させていただきたいのですが、私はなぜここを専門緩和ケアに分類したかというと、いろいろな根拠を探していたのですけれども、この論文自体は専門看護師、APNの介入なのです。それも割とそんなに強いアウトカムが出ていないのです。なので、基本的な緩和ケアの能力を持った人たちがフォローしても余り効果が得られない可能性があると考えて、私はここに載せたのですけれども、おっしゃるとおり現実には全ての患者さんにやっていくためには、恐らく外来のナースが介入して、必要な患者さんたちを緩和ケアチームなり専門認定看護師に紹介してフォローしていくことになるのだろうと思うのです。なのでそこをどういう仕組みにするかというのは御相談が必要なのかなと思います。
○花岡座長　小川構成員、どうぞ。
○小川構成員　ただいまの御議論もそうなのですが、どういうことをするかという機能については大変よくわかりました。木澤構成員、資料ありがとうございました。
　一つ注文をつけるとすれば、この資料ではどういうことをしたらいいかというのはわかるのですけれども、患者さんが来たときにどういう順番で流れて行くのか。いわゆる患者さんの流れのアルゴリズムとか、そういう面も書いていただければさらにわかりやすいかなという気がしております。
○花岡座長　木澤構成員、どうぞ。
○木澤構成員　作成中、自分ではこの３倍ぐらいの量を書いているのです。流れも実は全部１回書いたのですけれども、１つのものに５パターンぐらい書けるのです。恐らく病院によって全然違うし、患者背景によって違うので、それは私も書きたかったのですが、すごく書くのが難しくて、恐らく事情によって全く違うので、確かにそのほうがわかりやすくて、すぐに当てはめられるのだけれども、恐らくそこは各施設や地域の事情に合せないと現実に行うことが難しくなるだろうということで、あえてあいまいな書き方にならざるを得ないということをお許しいただきたいと思います。
○花岡座長　幾つか事例があると思いますが、その中でそれをピックアップしてもらうことも可能なのですね。
　ほかにはよろしゅうございますか。それでは、お時間の関係もございますので、地域連携の御議論が余りないのですが、これはよろしゅうございますか。田村構成員、どうぞ。
○田村構成員　地域連携と言ったときに、患者さんや御家族を中心としたときに、療養場の選択に関する早期からの意思決定支援ということが書いておられるのですけれども、まさにそこに鍵がありまして、結局、診断時から緩和ケアをスタートするというのは、患者さんや家族を中心として、その方たちが主人公で、どんなふうにケアを受けながら緩和の中でケアされながら生きていくというか、過ごしていくということを選んでいくわけなので、ここの部分をどこからできるかというのが、地域連携が患者さんや家族にとっても納得のいくものになるかということのスタートだと思うのです。
　私どもがしているのは、うんと最後のほうになって選択の幅とか全く見えない中で、何かを選んでいかなければいけないというのが現状で起きているので、最後の意思決定支援にならざるを得ない。早期からの意思決定支援をどんなふうな形でやっていけるのか、というのが何か書ければとてもいいなと思っています。私もここのところだなと。連携というのは結果ではなくてプロセスで、それを患者さん、家族がどう生きるかという部分なので、そこを何とか書き入れられたらいいなと思うのですが、御意見いかがでしょうか。
○花岡座長　木澤構成員、いかがですか。これもかなりやっておられたのだと思いますけれども。
○木澤構成員　御想像どおりです。これは具体的にどうするか書くのは本当に大変だと思うのです。なので、私のメッセージとして、入院時からの退院支援と書いた理由はそれなのですけれども、退院支援調整プログラムは今どこの病院でも動いていらっしゃると思うのですが、それは在院日数削減のためでもなければ何でもなくて、要は生活を支援するために早期から退院支援をするわけでございまして、そういうことを書くのであれば、文語的に書くというのが唯一の方法で、具体的な方法というのは本当に病院によって事情が違うと思うので、非常に書くのは難しいのではないかと思いました。
　以上です。
○花岡座長　田村構成員、よろしゅうございますか。
○田村構成員　文言だけでも、早期からの意思決定支援が、地域連携とどんな関連連携がそれこそあるのか、というところに、意識がないのが連携拠点病院の今の現状だと思うのです。最後でうんと詰まってから患者さん、家族が追い出されたとしか思えないような緩和ケア施設への利用ですとか、在宅緩和への連携などが行われているところがありますので、そのところに文言でもお書き入れいただけましたらと思います。
○花岡座長　それでは、考えてみたいと思いますので、よろしくお願い申し上げます。
　このあたりでよろしゅうございますか。時間的な関係もございますので、次の教育研修体制、人材配置、その他という形になりますが、緩和ケアに関する教育のあり方については今後本検討会でも議論を行うことにしておりますので、研修体制についての拠点病院に求める内容について限定した議論をしたいと思いますけれども、先生方のほうで何か御質問、コメントはございますでしょうか。
○小川構成員　医育機関としましては、もちろん研修医の参加は必須だろうと思っています。もう一つは、学生のときからこういうことが病院でやられているのだという教育も必要ですので、文科省の管轄になるかもしれませんが、御配慮していただければと思います。
○花岡座長　この緩和ケアの研修に参加される方といいますか、義務的なものに持っていくのかとか、いろんなことの御意見ございますが、毎年１万人ぐらいずつがふえていることをお聞きしているのですけれども、だんだんこれが頭打ちになるような形になる可能性もあるし、拠点病院には恐らく研修を受けるというのは非常に大きな意味を持つし、本当は恐らく全員がということになる必要があるのだと思いますが、その体制づくりとかいうものについての先生方の意見はございますでしょうか。
○道永構成員　最初の会でお話をしたと思いますが、地域の医師、在宅医療をやっている先生方への緩和ケアの研修会というものがあります。それを行うためには拠点病院が中心というよりも、地域の医師会に御願いしていただければと思います。この４つ○がついているところでは、拠点病院の先生たち、あるいは地域の看護師さんは入っていますけれども、その中で地域の医師に対して拠点病院の先生をお呼びして講師になっていただくという形になると思いますが、医師会で研修会を行うようにするといった内容の文言を入れていただければと思います。
○花岡座長　医師会のほうが人を集めやすいということはございますけれども、事務局ではいかがですか。その辺のところのお考えはございますか。
○がん対策推進官　ありがとうございます。
　趣旨としましては、これから在宅医療、在宅での緩和ケアの充実が重要な課題ですので、そこへ向けて効果的な施策という意味では、非常に重要な御意見かなと思ってお聞きいたしました。
○花岡座長　ありがとうございます。
　医師会もこぞって体制をつくると非常に広がっていくといいますか、認識が強まっていくと思いますし、緩和ケアという言葉自体がまだまだマイナスのイメージがございますので、その辺の払拭にもつながるという感じがいたします。よろしくお願い申し上げます。
○事務局（林）　事務局から情報共有ですけれども、教育研修に関する機能で１ポツの研修医に対して受講を義務化するという文言に対してですが、これに関してはがん計画を査定するプロセスの中で緩和ケア専門委員会というものが立ち上がって、そこでもう一度議論をされているのです。その際に議論された内容としては、現在行われている緩和ケア研修会の内容と研修医、いわゆる１年目、２年目の研修医が受ける内容と本当に適切なのかどうか。要は今の１年目、２年目が受けるには少し早いのではないかという側面があったり、場合によってはレジデント、３年目から５年目の人間が受けるという形でいいのではないかという議論があったり、研修医は研修医で全く別のサイクルで教育を受けていますので、その中にそもそも緩和ケアを組み込むべきではないかというような意見等がございましたので、御紹介申し上げます。
○花岡座長　ありがとうございます。
　小松構成員、どうぞ。
○小松構成員　教育研修に関しましては、最後の４ポツのところにがん看護に関する総合的な検証を実施することというふうに含まれていますけれども、先ほどからの議論の中で、看護師が特に外来における新しい役割としての診断時から緩和ケアを推進していくという役割は強化されるべきだと思いますので、それは別ポツとして、やはり診断時からの緩和ケアに相談支援が対応できる看護師の能力を強化するための研修を行うというふうなことを、ぜひ入れていただければありがたいと思います。
○花岡座長　そうですね。それも非常に大切なことですね。それだけ能力が必要だということの研修は必須のものだという感じもしますので、考えていきたいと思います。
　ほかにはどうでしょうか。小川構成員、どうぞ。
○小川構成員　PEACEプロジェクトのときもそうなのですけれども、ロールプレイは入っているものの、講義が主になってしまうので、できたら研修という意味では２段階で、そういう講義も必要ですが、実際にその中に入って患者さんからの話を聞くという臨地実習と言うのでしょうか、その２段階を考えればかなり有効かなという気がいたします。
　以上です。
○花岡座長　患者さんも参加していただくと。
○小川構成員　そうですね。もちろん責任者というのが要ると思いますけれども、その下で実際にどういう患者さんが訴え方をし、どういう受け答えをするかということの経験が必要かなと思うのです。
○花岡座長　今もロールプレイといって患者になったり医者になったりする実習がございますが、そこにむしろ患者さんが入っていっていただくことも１つの研修になるのでしょうか。
　松本構成員、どうぞ。
○松本構成員　多分、前川委員と同じ意見だと思います。基本計画の中に確かに研修については患者、家族の視点を取り入れという文言を入れていただいております。それがぜひ具体的になるということが今、小川構成員がおっしゃったことだと思いますので、申し上げさせていただきました。
○花岡座長　前川構成員、どうぞ。
○前川構成員　同じです。小川構成員のおっしゃったとおりで、研修会を見学したときに先生方同士だと照れている様子見て、実際の患者がいないと現実感が押し迫ってこない。患者さんの中にも勇気のある人はいっぱいいらっしゃると思いますので、そういう方にぜひ参加していただきたいなと思っています。
○花岡座長　どうもありがとうございます。
　ほかにはいかがでしょうか。加賀谷構成員、どうぞ。
○加賀谷構成員　前にも申し上げたのですが、在宅医療を考えた場合患者さんは保険薬局で薬をもらうことになります。薬局によっては十分な指導がされていないまま薬だけ渡されているという話を患者さんから耳にすることがあります。このようなことが無いようにするためにはもっと地域の薬剤師についての教育をここに入れていただければ、患者さんが苦しまなくて済むことがふえてくるのではないかと思います。
○花岡座長　ありがとうございます。本当にそうですね。難しい薬ですので患者さんも非常に戸惑うし、ただ飲めばいいというわけでないし、副作用対策もいろいろありますので、その教育というか、非常にそれは大きな意義だと思います。
　ほかにはいかがでございましょうか。このような教育研修をやるために人材というものが非常に大切になってくるだろうと思いますが、本日は木澤構成員、松月構成員から人材のことについてのお話もちょっと伺っておりますので、その辺のところを松月構成員から意見がございましたら、お願いいたします。
○松月構成員　緩和ケアは、医療従事者としてコミュニケーションスキルまたは患者さんの心を捉え、それに適切に対応ができる能力なので、緩和ケア研修はがん医療に携わる専門職に対してだけでなく、病院の全職員が身につけておくべき基礎能力ではないかと私は思っております。ですので、事務職員も含め、がん診療連携拠点病院の全職員を対象とした教育研修ができるようになればよいのではないかと思っております。ぜひこのような内容につきましても指定要件に書き込んでいただければよいのではないかと考えているところでございます。
　また、看護師に関しましては、新人教育のころから患者さんとのコミュニケーションのとり方や、特に言葉に表れない患者の気持ちに対する教育というのは非常に熱心にやっておりますので、ぜひそれをさらに強化をしていただくと共に、今日はほとんど会話の中に出てまいりませんでしたけれども、地域でがん医療を担っていく訪問看護ステーションや、介護領域で働く看護師への緩和ケア教育も、ぜひ盛り込んでいただきたいと思っております。
○花岡座長　ありがとうございます。
　木澤構成員、いかがですか。人財的なもの、研修体制、人材の配置などを考慮した形というのは必要ですか。
○木澤構成員　人材の配置を考えると、例えば先ほど言ったロールプレイに患者さん、御家族に入っていただくというのは悪くはないのですけれども、悪いところもあるのです。繰り返しできなかったり、教育的なサジェスチョンが必ずしもできるとは限らないので、医療従事者は傷ついてしまうこともあると言われていて、患者さんの中にはPTSDに罹患している方もいらっしゃいますし、そうなるとつらかった体験がフラッシュバックされる方もいらっしゃるので、必ずしも私はいいと思っていないのです。
　それよりも実際に、もちろんそういう機会があればそういうことが望ましいと思うのですけれども、それが全てのところで義務化されることは問題があると私は思っているのです。
　それも含めて研修する側の質を高めることが非常に重要で、例えばロールプレイのときに照れて笑ってしまったりするとすれば、多分それは指導者が悪いのです。そういう緊張感を持った雰囲気がないから笑ってしまったり本気になれなかったりするので、この問題は真に指導者の質の問題として真剣に受けとめて指導者の育成には当たっていきたいと思います。指導者の育成自体は人数はかなりたくさんいるのです。2,000人以上、緩和ケアの研修をやれる人たちはふえてきているので、さらに継続して養成するとともに、質を高めるということをやっていきたいと思います。
　以上です。
○花岡座長　ありがとうございました。
　池永構成員、どうぞ。
○池永構成員　教育研修の件ですが、研修会という形のものが比較的多く提案されていると思うのですけれども、やはり実地研修というものも、例えば加賀谷先生おっしゃるような院外薬局のスタッフと緩和ケアチームの薬剤師が一緒に病院内での研修をするであるとか、拠点病院の医師や看護師が緩和ケア病棟に研修に行くであるとか、もう少し院内でなお実地研修、また、院外との連携した実地研修を拠点病院として進めていく。また、その顔の見える関係づくりとして進めていくということも盛り込んでいただいたらいかがかと思います。
　以上です。
○花岡座長　ありがとうございます。地域連携も含めた形の体制が大切だと思いますので、その点も何か言葉として必要かもしれません。
　田村構成員、どうぞ。
○田村構成員　今、実地研修ということがテーマになっているので少しお話したいと思うのですけれども、私どもでソーシャルワークの相談支援というか相談を受ける実践的なところをトレーニングする場合、当事者の方の参加を借りる場合もありますが、ほとんどは「相手の立場性をどうとれるか」というのが相談員に求められるところですので、そこの部分もトレーニングするという意味で当事者の役割をしながらロールプレイをするというのは、１つの教育効果を生むというふうに私自身もトレーニングしていて思います。
　それと、いかにその場をただお芝居でもないし、今ここを体験して実践力につなげるかというのは、本当に木澤先生おっしゃったようにファシリテートするとか、その場をどうトレーニングするという、場の力によっているというふうに思いますので、いろいろなやり方で実践力を高めるトレーニングのプログラムはつくっていけると思います。
○花岡座長　ありがとうございます。
　ほかにはいかがでございましょうか。小川構成員、どうぞ。
○小川構成員　松月構成員がおっしゃっていただきましたように、患者さんのことをどの職種の人も知っていることが非常に重要なことではないかと思うのです。今、麻酔科、手術領域で話題になっているのはWHOがつくりました手術時のチェックリストがあるのですが、これは主治医、麻酔科医、病棟ナース、オペ室ナース、オペ室の薬剤師さんまで入って、その患者さんが例えばどういう病気を持っていて、術中に何cc出血したかを全部知っていると、院内のアクシデントの数が激減したという現実があるのです。ですのでいろんな方がたとえ緩和ケアに習熟していない人でも、院内ではこういうことがやられていることが知っていることが重要だと思いますので、教育の面では専門家をつくるとは別に、そういう意味の教育も必要かなと思っています。
○花岡座長　ありがとうございます。
　皆さんが同じ情報を共有するということが、いろんな意味で発展にもつながるし、また事故の軽減にもつながるというようなことで、今いろんなことがそういう体制になっておりますが、ほかには何かございますでしょうか。
　では全体を通しまして、本日の議論の中で何か先生方のほうでございますか。松本構成員、どうぞ。
○松本構成員　ありがとうございます。
　そのほかと書かれているところについて１つ意見を申し上げさせてください。外来化学療法室などで冊子や視聴覚媒体を用いた啓発、情報提供の実施ということを書いていただきました。これは確かに大事だと思います。ただ、私どもがかかわっている患者さんや御家族から言われるのは、冊子だとか何だとかは山のように宿題をもらうんだと。済みません、それが悪いというわけではなくて、ただ、患者、家族が読むべき参考書が余りにも多くて、その中に実は自分にとって必要な情報が埋もれてしまっていて、結局たどり着けなかったという話をよく聞きます。ですので、これは非常に労力が要ることかもしれませんけれども、その患者さんにとって何が必要なのかということを個別に案内するということこそが、拠点病院には求められているかと思います。
　この機能のまとめの中の基本的緩和ケアの提供体制の一番最後のところに、苦痛に対する対応の手順を明確化することと書かれていますけれども、この明確化されたものこそが病院ごとによる手順だと思うのですが、それがその病院で治療を受ける患者家族に確かに渡るということ、場合によっては外来ケモ室にするナースがとても忙しいのはわかるのですけれども、この人には今、必要だと思われる時期に情報提供をするということが一番大事だと思っております。
　築地のがんセンターでできることが四国がんセンターではできない場合もあります。ですから、そういった本当に個々の患者さんに応じたものが提供できるということが、何かここに盛り込めないかなということを願っております。
　以上です。
○花岡座長　ありがとうございます。
　これは非常に大切なことですが、なかなか難しくて、いっぱい渡されて読めと言われても患者さんも何が大切なのかわからないことがありますので、その辺まで踏み入れた体制ができれば患者さんにとっても非常にわかりやすいと思います。
　あとはいかがでしょうか。
○事務局（林）　余り専門的緩和ケアについての議論がなかったので、１点皆様に御確認をしていただきたいのですが、緩和ケアチーム、基本的にはがん治療医からコンサルトを受けて診察に上がってというところまでは、大体どこの病院も流れは同じだと思うのです。
　問題はその後で、この提供体制の中に余り書かれていないのですけれども、処方せずにコンサルテーションシートにこういうふうにしなさいと指示だけ書いて、その後、帰ってしまうという緩和ケアチームが中に、たくさんなのか少ないのか私にはわかりませんが、あります。
　そうすると、せっかく専門的緩和ケアにたどり着いたにもかかわらず、処方も何もされないまま主治医がそのコンサルテーションを見るまで、夕方まで待っているというようなケースがあってはならないと考えているわけですけれども、ここでまとめで書いていただいている38ページの１行目なのですが、平日日中はいつでも患者を直接診療している実績があることであるだとか、病棟回診あるいは外来を週１回、いろいろ症状緩和を行うことと書いてあるのですが、これは緩和ケアチームに依頼があれば、ちゃんと例えば医療用麻薬でも説明をして、ちゃんと処方をすると理解してよろしいのでしょうか。
○花岡座長　木澤構成員、この点についてはいかがですか。
○木澤構成員　それは事情によるのではないでしょうか。例えばさまざまな調査の結果で主治医が何を望むのかというのは違うことがわかっていて、見立てだけしてほしくて自分たちが処方をしたいという医師もいれば、能力のある医師いれば、直ちにそれを緩和ケアチームに処方してもらいたい医師もいると思います。
　患者さん御家族の立場に立ってみれば、直ちにそれがなされなければならないと思うのですけれども、それを誰がするかということは決して記述する必要はないと思っていて、直ちに症状が緩和できる方法をとれば、それはどちらであっても構わないと思います。
○花岡座長　ありがとうございます。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　確かにケース・バイ・ケースなのです。これは私どもの病院でもそうです。主治医が処方したいという先生もいますし、どうぞお任せしますという方もいるのです。ただ、林先生がおっしゃるように、緩和ケアチームがせっかく介入して指示を出して、それが反映されないのは困るのです。ですから緩和ケアチームの意見というものがきちんと緩和ケアの実臨床に反映されるべしという書き方を加えていただければよろしいのではないでしょうか。
○花岡座長　この直接診療というところはファジーなのですが、この中には当然投薬とかいろいろなものも含まれることもあるし、それは個別的に施設によって違うこともあるということで、そういう感じで書かれているのですね。
○木澤構成員　おっしゃるとおりです。さまざまな事情と緩和ケアチームの実力もありますので、実力のない緩和ケアチームは信用されませんので、処方も実行されたら困る場合も正直言って存在します。ですので、それはちゃんと主治医に推奨の内容を吟味していただいたほうがいい場合もあると思っているので、このように表現しました。
○花岡座長　松月構成員、どうぞ。
○松月構成員　自分のところへ緩和ケアチームがきたが、何も処方はされなかった時の、その患者さんの受け持ち看護師の立場から申し上げますと、患者さんの苦痛を看護師は共有しておりますので、できるだけ早くそれを取ってあげたいと思っております。患者さんを不安にさせないためにもモニタリングをちゃんと報告するなどを書き込めば、患者さんの苦痛を適切に緩和することができるのではないかと思いました。
○木澤構成員　そこをしたほうがいいと思ったので、監査というか介入前後の疼痛をちゃんと見ていく形で結果を監査していくことをつけるしかないと思うのです。具体的なそこのプロセスは本当に一つ一つの事情があるので違うと思うので、でも結局どうだったのというのをきちんと見ていくというので、では何かプロセスを変えないといけないのではないかということを考えていただくような仕組みをつくるのが現実的かなと感じました。
○花岡座長　そこのところも提供体制の中にも院内の緩和ケア提供体制、診療内容等を施設ごとに定めた評価基準に基づいて評価しという、この評価はモニタリングという意味も兼ねているのだと思います。
　松本構成員、どうぞ。
○松本構成員　多分、専門的緩和ケアにかかわるのだと思うのですけれども、事務局から御提示をいただきました現状についてという資料の14ページに１つ気になることかありました。対応の統一というところです。疼痛緩和の院内マニュアルがあるというのが341、院内で統一した評価尺度があるというのが348、いずれも全てのところにはないのですが、これはなくてもいいものなのでしょうか。私たちの立場からすると、これはあってしかるべきではないのかなと思うのですけれども、このあたりは医療者の皆様の御意見をお聞かせいただけないでしょうか。
○花岡座長　事務局いかがですか。患者数がゼロというところもあるのですが、そのあたりは努力目標ということになるのですか。
○がん対策推進官　まさにここが我々事務局としても問題意識を持つところの１つでもあって、全てではないという中でその要件でどういうことを考えていけば、全ての拠点病院で診断時からの緩和ケアの提供というものが徹底されるのかということを、ちょっと具体的にどう進めればいいかを御議論、教えていただきたいと思います。
○花岡座長　12ページの緩和ケア外来患者数の年間の中に、これはその年なのでわかりにくいのですけれども、ゼロと称する患者数が41となっているのですが、その辺は患者さんがいないということなのでしょうか。中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　緩和ケア外来は私どものところでも最近急激にふえてきたのですが、なかなかチームの仕事ばかりで手一杯というところがあります。
　同じページの緩和ケア診療加算をとっていないのが274あるわけです。とっていないとなれば、当然チームに対する評価という問題もありますし、ましてや外来にたどり着かないことが当然あると思うのです。同じようなことが相談支援などにも出ています。非常にばらつきがあります。まさに均てん化という点ではこういうところをやらなければいけなくて、その方向に指定要件が持っていっていただければいいのかなと感じています。
○花岡座長　ありがとうございます。
　松本構成員、いかがですか。
○松本構成員　ということで先ほどの私の疑問は何も解決していないのですけれども、疼痛緩和の院内マニュアルは必要だと医療者の皆様方はお考えなのか、評価尺度は必要なのでしょうか。木澤構成員はうなずいてくださっているのですが、これはやはり指定要件に盛り込むべきではないかと思うのですけれども、いかがなものなのでしょうか。
○木澤構成員　一応、基本的緩和ケアのところに書いてありまして、９ページ、よくある症状に対するマニュアルの作成と周知で、院内と地域に関してつくるべきであると思いますし、スクリーニングをするということは症状評価を手順化することですので、おっしゃることは基本的な緩和ケアとして実践するべきであって、要件に盛り込んだほうがいいのではないかと思っています。
○花岡座長　松本構成員、よろしゅうございますか。
　林先生、どうぞ。
○事務局（林）　どうにも納得がいかないのですが、先ほどからマニュアルはつくる、評価はする、でも処方はしない。それが専門的緩和ケアの意味ですか。
○木澤構成員　チームが処方はしないと言っているわけではないのです。チームが処方をする場合としない場合とあって、できてもしないということが大切なこともあるということです。
○事務局（林）　問題は、がん治療医が緩和ケアチームにいわゆる依頼を出すときは、専門的緩和ケアではなくて、基本的緩和ケアがどうしようもない状況のときに呼ぶのではないですか。
○木澤構成員　そういうときと、そうでないときがあるのだと思います。
○事務局（林）　非常にファジーにおっしゃっていますけれども、そうすると痛みがあっても主治医が処方するなと言えば処方せずに診断だけをして、その後はよろしくというのが専門的緩和ケアですか。
○木澤構成員　そうは思わないです。実際には迅速に症状緩和が行われるべきだと思うので、チームと主治医のどちらが処方としても問題はないと思っていて、迅速に症状緩和が行われれば、誰が処方するということを記述する必要はないと申し上げているだけです。
○花岡座長　迅速な緩和ケア、症状緩和というところは基本的な考えで、それはやらなければいけないわけですので、放り投げてどちらが責任というわけではない。やることはやるという意味が根底にあると思います。
○がん対策・健康増進課長　時間も迫っているので申しわけないのですけれども、事務局で言っていることとか松本構成員が言われているところはすごく大事なところで、そういう仕組みとか形、今はないですが、全部マニュアルをつくりましょうとか、評価尺度をつくりましょうというのは大事なことで、やっていかなければいけないと思うのですけれども、それが本当に実践されているかとか、ちゃんと患者さんのためになっているかというようなところまで見ていかないと、多分変わらない。
　だから専門的な緩和ケアにつないだ後も、実際にそういう仕組みだけつくるのではなくて、実際にそれが患者さんの手に届いているかどうかがすごく大事だと思いますので、意見をさらにきょうの残りの時間でもいいですし、その後、会議が終わってからでもいいのですけれども、そういう観点も含めていろいろ御意見をいただければ、また事務局のほうでもたたいて、御提案させていただくというようなことを考えています。
　いろいろ基準をつくってもいいのですけれども、患者さんの手が届くところまでチェックできるようなというか、そういうような仕組み、仕掛けにしていかないといけないのではないかと思いますので、ぜひよろしくお願いいたします。
○花岡座長　ありがとうございます。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　林先生の熱い思いは全くそのとおりだし、緩和ケアチームが評価されていくことは大変重要だと思うのですが、しかし、専門的緩和ケアと言ってもチーム医療だと思うのです。そのチームの中で時に主治医が処方するということはあり得ると思います。緩和ケアチームのナース以外にもともとのナースも大事だし、患者さんや家族も大事だし、ですからそこのエンドポイントは患者さん、家族の幸せですね。そのために多少やり方のバランスが個々のケースで変わってくるというのはやむを得ないのではないか。決してそれは先生のような情熱がないわけではないのです。ちょっとその辺は共有していただきたいという気がしました。
○事務局（林）　私は全ての緩和ケアチームに処方をマストにすべきだと言っているわけではなくて、そういうような特殊なケースの場合に緩和ケア医が責任を持って主治医にちゃんと連絡をして、緩和ケアチームがすぐその場で、ただコンサルテーション用紙を書くだけではなくて、すぐに患者に対処できるようないわゆる方針決定等を当然やるべきであって、そういった内容が提出資料には一切書かれていないので、これだったら専門的緩和ケアにつないでも結局患者さんは報われないのではないですかと言っているのです。
○花岡座長　それは非常に大切な点です。だからそういうふうな連係プレーでとにかく緩和ケアの疼痛緩和をする、直ちにやる、できるだけ早くやるとか、いろいろな言葉があるでしょうけれども、患者さんのためにやるという言葉が見えればと思いますので、その辺のところも踏まえましてお時間の関係がございますので、今回の議論はこれまでとしたいと思いますが、次回検討会までに本日議論いただきました拠点病院に求められる緩和ケアに関する機能について事務局で取りまとめをいただくことになりますので、よろしくお願い申し上げます。
　次回検討会では、拠点病院に求められる緩和ケアの機能に関する取りまとめを御確認いただきたいと思います。資料等につきましては今回と同様に、事務局から皆様へ事前に提示していただくことにいたしますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、その他、事務局から御報告ございますでしょうか。
○がん対策推進官　長時間の御議論ありがとうございました。
　次回、第９回の緩和ケア推進検討会の日程につきましては、皆様方の御都合を調整の上、御連絡をさせていただきたいと思います。
　以上でございます。
○花岡座長　どうもありがとうございました。
　それでは、お時間もまいりましたので本日の検討会を終了したいと思います。構成員の皆様方、長時間にわたりまことにありがとうございました。