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2012年11月28日 平成24年度第5回薬事・食品衛生審議会医薬品等安全対策部会安全対策調査会 議事録

医薬食品局安全対策課

○日時

平成24年11月28日(水)16:00〜19:00               


○場所

厚生労働省合同庁舎5号館
専用第12会議室(12階)


○議事

○事務局 定刻になりましたので、平成24年度第5回薬事・食品衛生審議会医薬品等安全対策部会安全対策調査会を開催いたします。本日の調査会は公開で行いますが、カメラ撮りは議事に入るまでといたします。マスコミ関係者の方々におかれましては御理解と御協力をお願いいたします。傍聴者の方は傍聴に際しての留意事項、例えば「静粛を旨とし、喧噪にわたる行為をしないこと」「座長及び座長の命を受けた事務局職員の指示に従うこと」などの厳守をお願いいたします。
 本日御出席の先生方におかれましては、お忙しい中お集まりいただきまして、どうもありがとうございます。本日の調査会は16時から17時まで一般用医薬品のリスク区分関係の議題を、17時から19時までTERMS、RevMate関係の議題を行います。委員の先生方には長時間の会議となりますが、よろしくお願い申し上げます。
 まず、一般用医薬品のリスク区分関係の議題について、御出席いただいている参考人の先生方を五十音順で御紹介させていただきます。東京女子医科大学東医療センター検査科准教授の坂本参考人です。慶応義塾大学薬学部教授の望月参考人です。東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科皮膚科分野教授の横関参考人です。なお、東京慈恵会医科大学 整形外科学講座准教授の斎藤参考人につきましては御欠席の御連絡をいただいておりますが、ジクロフェナクナトリウムに係る審議において御意見をいただいておりますので、後ほど御紹介をさせていただきます。
 これ以降は議事に入りますので、カメラ撮り等はここまでとさせていただきます。よろしくお願いいたします。
 それでは、議事進行を松本先生にお願いいたします。
○松本座長 事務局から審議参加に関する遵守事項について報告してください。
○事務局 まず、薬事分科会審議参加規程についてです。委員及び参考人の方々の過去3年度における関連企業からの寄附金・契約金等の受取り状況を報告いたします。
 本日の議題はチキジウム臭化物とジクロフェナクナトリウムに係るものですので、チキジウム臭化物につきましては、製造販売業者の大正製薬株式会社及びその競合2社、エスエス製薬株式会社、エーザイ株式会社の合計3社、ジクロフェナクナトリウムについては、製造販売業者のエスエス製薬株式会社、同仁医薬化工株式会社、久光製薬株式会社及びその競合3社、ニプロパッチ株式会社、小林製薬株式会社、興和株式会社の合計6社からの過去3年度における寄附金等の受取りについて申告いただきました。なお、競合品目・競合企業につきましては、事前に各委員及び参考人に資料をお送りして御確認いただいております。
 各委員及び参考人からの申出の状況から、500万円を超える受取りのあった方はいないため、今回の審議に参加することのできない委員及び参考人はいらっしゃいません。また、委員において50万円を超える受取りのあった方はいないため、議決に加わることのできない委員はいらっしゃいません。以上です。
○松本座長 ただ今事務局から説明がありました審議参加に関する遵守事項についてはよろしいでしょうか。特にないようですので、競合品目・競合企業の妥当性を含めて御了解いただいたものといたします。ありがとうございました。
 次に、事務局から本日の資料の確認をお願いします。
○事務局 お手元に本日の調査会の座席表、委員等名簿、議事次第、配付資料一覧、その次に、資料1としてチキジウム臭化物のリスク区分について、資料2としてジクロフェナクナトリウムのリスク区分について、参考資料1として一般用医薬品のリスク区分の変更手順について、参考資料2として一般用医薬品のリスク区分表です。足りないものや落丁などありましたらお申出ください。
○松本座長 よろしいでしょうか。よろしいようでしたら議事に移りたいと思います。
 議題1はチキジウム臭化物のリスク区分についてです。まず、事務局から説明をお願いします。
○事務局 まず議題に入る前に、一般用医薬品のリスク区分の変更手順について御説明をさせていただきます。
 参考資料1を御覧ください。こちらの変更手順は、平成21年5月8日に行われた安全対策部会において御審議いただき御了承いただいたものです。リスク区分の変更につきましては、1ページの3.に記載がありますとおり、医薬品安全対策部会においてスイッチOTC等の市販後調査の終了に伴うリスク区分の変更等の調査審議を行いますが、その事前整理等を安全対策調査会で行うこととされています。
 その手順としては、(1)安全対策調査会の調査審議に当たり、必要に応じ関係学会等の有識者等の出席を求め、意見を聴取し、事前整理を行い、その結果、リスク区分等の変更を行う必要があるとされた場合、変更案についてパブリックコメントを行う。
 (2)として、安全対策調査会における事前整理の結果、パブリックコメントの結果等について、医薬品等安全対策部会で調査審議を行い、指定の変更の要否について答申を得ることとなっております。
 続きまして、一般用医薬品のリスク区分について御説明をさせていただきます。参考資料2を御覧ください。一般用医薬品については第1類、第2類、第3類の三つの区分で規制を行っております。第1類医薬品は、その副作用等により日常生活に支障を来す程度の健康被害を生ずるおそれがある医薬品であって、その使用に関し特に注意が必要なものとして、厚生労働大臣が指定するもの、また、新一般用医薬品として承認を受けてから厚生労働省令で定める期間を経過しないものとされており、薬剤師によって販売され、情報提供が義務になっております。
 第2類医薬品については、その副作用等により日常生活に支障を来す程度の健康被害を生ずるおそれがある医薬品であって、厚生労働大臣が指定するものであり、まれに入院相当以上の健康被害が生ずる可能性がある成分を含むもので、薬剤師・登録販売者により販売され、情報提供について努力義務になっております。
 また、第2類医薬品の中で特別に注意するものとして、厚生労働大臣が指定するものに関しては、指定第2類医薬品とされ、情報提供するための設備から7m以内の範囲に陳列するなどの措置をとることとされており、第2類と同様に薬剤師・登録販売者により販売され、情報提供についても第2類と同様になっております。
 最後に第3類医薬品については、第1類医薬品、第2類医薬品に分類されないもので、日常生活に支障を来す程度ではないが、体の変調・不調が起こるおそれがある成分を含むもので、薬剤師・登録販売者により販売され、通信販売が可能になっております。
 続きまして、チキジウム臭化物のリスク区分について御説明をさせていただきます。資料1を御用意ください。本資料には、ストパンの製造販売後調査報告書と添付文書を付けています。
 まず、1ページ目を御覧ください。チキジウム臭化物は新一般用医薬品として承認を受けたもので、現在、第1類医薬品として区分されていますが、この度、製造販売後調査が終了しましたので、リスク区分の検討をお願いするものです。薬効群は胃腸鎮痛鎮けい薬で、チキジウム臭化物を有効成分とする内服薬です。販売名はストパンで、効能・効果は、胃痛、腹痛、さしこみ(腹部疝痛)となっております。なお、同様の成分であるブチルスコポラミン臭化物は、現在第2類医薬品として区分されております。
 2ページ目からはストパンの製造販売後調査報告書がございます。3ページ目に調査結果の概要がありますので御覧ください。
 まず、特別調査についてですが、特別調査は、薬局等と契約し、モニター店舗でアンケート等の調査を特別に行ったものです。使用者アンケートによる調査では、調査施設が526施設、調査症例数は2,530例でした。報告された副作用は10例(11件)であり、副作用の発現率は0.4%でした。内訳としては便秘、口渇が各3件、霧視、消化不良、嘔吐、傾眠、そう痒症が各1件でした。これらの副作用の中で重篤と判断された副作用は特にございませんでした。なお、7ページに発現症例の一覧表がございますので、御参考いただければと思います。
 4ページ目を御覧ください。次に、はがきアンケートによる調査です。調査施設は267施設で、調査症例数は594例でした。報告された副作用は7例(8件)で、副作用の発現率は1.18%でした。内訳としては便秘、口渇が各2件、下痢、顔面浮腫、疼痛、感覚鈍麻が各1件でした。これらの副作用の中で重篤と判断された副作用は特にございませんでした。なお、8ページに発現症例の一覧表がありますので、御参考いただければと思います。
 つづきまして、4ページ 2.の一般調査についてです。一般調査は、使用者又は薬剤師からの自発報告です。使用者からの自発報告は3例(6件)で、内訳は呼吸困難、腹部膨満、悪心、末梢冷感、落ち着きのなさ、蕁麻疹が各1件でした。これらの副作用の中で、重篤と判断された副作用は特にございませんでした。なお、9ページに発現症例一覧表がありますので、よろしくお願いします。
 11、12ページにストパンの添付文書を添付しています。よろしくお願いいたします。以上、御審議のほどをよろしくお願いいたします。
○松本座長 ありがとうございました。それでは皆様から御意見をいただきたいと思います。いかがでしょうか。坂本先生からコメントをいただけますか。
○坂本参考人 本剤は一般の医薬品としてというのではなく、我々もチアトンという商品名で使っているものなのですけれども、我々がチアトン、ブスコパン等を使うときは、心臓疾患のある方や前立腺肥大のある方、あるいは緑内障の方に注意して使っています。本剤を見ますと、ちゃんと添付文書にその辺りの注意に関しては書いてありますし、実際、そういった薬剤を使用して副作用が出たという報告はないようですので、安全性は非常に高いものだと思います。
○松本座長 そういうことになると、ブチルスコポラミン、ブスコパンが今現在、第2類医薬品ですので、この医薬品は現在第1類なのですけれど、第2類に変更しても差し支えないと考えてよろしいでしょうか。
○坂本参考人 はい、そのように考えます。
○松本座長 ありがとうございました。望月先生は何か御意見ございますか。
○望月参考人 私も同様でございます。
○松本座長 委員の先生方はいかがでしょうか。特に御意見はございませんか。チキジウム臭化物のリスク区分については第2類医薬品が適当であるということでよろしいでしょうか。御異議がないようですので、そのようにさせていただきます。事務局はそれでよろしいでしょうか。
○事務局 ありがとうございます。チキジウム臭化物につきまして、第2類医薬品ということで、告示改正に向けてのパブリックコメントを開始したいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
○松本座長 次に、ジクロフェナクナトリウムのリスク区分についてです。事務局から説明をお願いします。
○事務局 ジクロフェナクナトリウムのリスク区分について御説明をさせていただきます。資料2を御用意ください。本資料にジクロフェナクナトリウムの外用剤の製造販売後調査報告書と添付文書を付けています。
 ジクロフェナクナトリウムも新一般用医薬品として承認を受けたもので、現在第1類医薬品に区分されていますが、この度、製造販売後調査が終了したので、今回リスク区分の検討をお願いするものです。
 1ページ目を御覧ください。薬効群は鎮痛・鎮痒・収れん・消炎薬(パップ剤を含む)です。ジクロフェナクナトリウムを有効成分とする外用剤です。販売名は、ボルタレンACゲル、ボルタレンACローション、ボルタレンACテープ、ボルタレンACテープL、イブアウターゲル、イブアウターテープ、イブアウターパップL、フェイタスZゲル、フェイタスZ、フェイタスZシップなどです。効能・効果は、肩こりに伴う肩の痛み、腰痛、筋肉痛、関節痛、腱鞘炎(手・手首の痛み)、肘の痛み(テニス肘など)、打撲、捻挫となっております。なお、同様のNSAIDsの外用剤であるケトプロフェンについては指定第2類医薬品となっておりまして、インドメタシン、ピロキシカム、フェルビナクについては第2類医薬品になっております。ケトプロフェンにつきましては光線過敏症の発現の防止の観点から、薬剤師・登録販売者等の専門家の関わりやすい指定第2類とすることが適当であるとされ、指定第2類とされています。
 2ページ目を御覧ください。こちらはボルタレンACゲルなど31品目の製造販売後調査報告書です。4ページ目に調査結果の概要がありますので御覧ください。
 まず特別調査についてです。ゲル/ローションではモニター店舗数は445施設、調査例数は1,829例、テープ/テープLでは468施設で調査例数が2,146例でした。報告された副作用について、2.の調査結果、3.の症状及び程度をご覧ください。ゲル/ローションでは副作用の報告は17例(26件)で、副作用の発現率は0.93%でした。内訳は、適用部位そう痒感が8件、接触性皮膚炎が6件、適用部位紅斑及び適用部位熱感が各3件、皮膚乾燥及び適用部位刺激感が各2件などでした。テープ/テープLでは副作用報告は78例(115件)で、副作用発現率は3.63%でした。内訳は適用部位そう痒感が37件、適用部位紅斑が23件、接触性皮膚炎が19件などでした。ゲル/ローション、テープ/テープLとも、報告されている副作用の中で重篤とされた副作用は特にございませんでした。なお、発現症例の一覧表についてはゲル/ローションは8ページから、テープ/テープLは19ページからございますので御参考いただければと思います。
 続いて、5ページ中程の一般調査の結果ですが、ゲル/ローションでは62例(84件)の自発報告がありました。その内訳は接触性皮膚炎が11件、適用部位そう痒感が8件、適用部位紅斑及び疼痛が各6件などでした。テープ/テープLでは120例(180件)の自発報告があり、その内訳は接触性皮膚炎が38件、適用部位そう痒感及び適用部位紅斑が各23件、適用部位腫脹が10件ありました。これらの中で重篤と判断された副作用は2例(2件)、壊死性血管炎と接触性皮膚炎で、どちらもテープによるものでした。壊死性血管炎の詳細は40ページに、接触性皮膚炎の詳細は46ページにありますので御参考いただければと思います。なお、発現症例の一覧表については、ゲル/ローションは11ページから、テープ/テープLは31ページからございます。52ページ以降にボルタレンACゲルなどの添付文書がございますので、ご参考ください。
 続きまして、64ページを御覧ください。イブアウターゲルなど19品目、フェイタスZゲルなど20品目の製造販売後調査報告書です。これらは製造販売業者が異なりますが、共同開発のため、製造販売後調査を2社で行っており、報告書はまとめて提出されております。
 66ページに調査結果の概要がありますので御覧ください。まず、1.の特別調査についてです。モニター店舗数は442施設で調査例数は3,790例数でした。副作用報告は46例(71件)で、そのうちテープ剤が21例(36件)、パップ剤が18例(23件)、軟膏剤が7例(12件)で、副作用発現率はテープ剤が1.3%、パップ剤が1.52%、軟膏剤が0.63%で3剤を合わせた副作用の発現率は1.21%でした。副作用の内訳は適用部位そう痒感が26件、適用部位紅斑が18件、接触性皮膚炎が9件などでした。なお、特別調査の発現症例の一覧表は68ページからありますので御参考いただければと思います。
 続きまして、2.一般調査についてです。こちらは33例(50件)の報告があり、そのうちテープ剤が29例(44件)、パップ剤が3例(4件)、軟膏剤が1例(2件)でした。内訳としては接触性皮膚炎、適用部位紅斑が各10件、適用部位そう痒感が8件などです。一般調査の発現症例一覧表は83ページからございます。
 特別調査、一般調査の結果、報告された副作用で重篤と判断された副作用は特にございませんでした。添付文書は94ページ以降に添付していますので御参考ください。
 最後に、本日御欠席の慈恵医科大学病院整形外科准教授の斎藤参考人より御意見をいただいておりますので紹介させていただきます。「副作用として報告されている壊死性血管炎は、もともと皮膚の状態の悪い方、そして、血管炎の起こし得る母地のある方での報告であり、同テープの副作用とは言い難い。副作用の接触性皮膚炎については光線過敏部での使用ではあるが、必ずしも日光を原因としていないため、いわゆるケトプロフェンのような光線過敏症とは思えない。また、臨床においても、テープ剤であるゆえ、接触性皮膚炎は経験するが、他剤と比べて多いという印象はない。ケトプロフェンの光線過敏症の頻度は多く、整形外科では注意しているが、ボルタレン系での経験は特にない」。という御意見をいただいておりますので、御報告させていただきます。以上、御審議のほどをよろしくお願いいたします。
○松本座長 ありがとうございました。皆様から御意見をいただきたいと思います。いかがでしょうか。横関先生、皮膚科領域からの御意見をいただけますか。
○横関参考人 ジクロフェナクナトリウムに関しまして、今、御報告がございましたように、接触性皮膚炎に関しては、やはり報告例が副作用として多くございまして、一応、接触性皮膚炎のガイドラインにも接触皮膚炎を引き起こす薬剤としては含まれております。ただ、その頻度と申しますのはインドメタシンやピロキシカム程度で、むしろピロキシカムの方が頻度的には我々としてはよく知っているものでございます。また、重症度に関しては、ケトプロフェンは光線過敏でかなり重篤な皮膚症状が出てきますが、このジクロフェナクナトリウムはそれほど重篤な症状が出てくることはございません。
 もう1点、40ページにあります壊死性の血管炎は、この経過を見ますと、まず足が腫れてきて、それで貼ったと。その腫れてきた足がどんどん壊死に陥っているということですから、多分、壊死性血管炎が発症した段階で使ったという形で、副作用という捉え方はなかなか難しいのではないかということです。そういうことを合わせますと、あまり重篤な副作用はないということですので、第2類でよろしいかと思います。
○松本座長 ありがとうございました。副作用の面から言っても、ケトプロフェンよりも副作用は少なくて、どちらかといえば第2類でもよかろうということですか。
 斎藤先生からは、リスク区分については何かコメントをいただいていますか。
○事務局 リスク区分についての御意見ではなく、副作用についての御意見という形でいただいていますが、ケトプロフェン、インドメタシン、ピロキシカムとジクロフェナクナトリウムを比べたときには、ケトプロフェンというよりは、インドメタシン、ピロキシカムの方に近いのではないかという御意見をいただいております。
○松本座長 ありがとうございます。どちらかというと第2類医薬品に相当するということでよろしいかと思います。
 望月先生、何かよろしいですか。
○望月参考人 はい、特にないのですが、やはり、今、横関先生がおっしゃっていたように、テープ剤の場合に過敏症のような反応が結構出ていらっしゃるので、一応、添付文書を拝見しますと、相談することのところに貼付部位にかゆみとかという注意喚起はされているのですが、テープ剤はいろんなタイプのものがあるので、将来的には、どういうタイプのテープ剤だと比較的過敏が起こりにくいのかみたいなものが見えてくると、もうちょっと違った形の注意喚起がしていけるのかなという感じがしました。特に分類は私も、今の御説明にありました第2類で結構だと思います。
○松本座長 ありがとうございました。委員の先生方、特に御意見はございませんか。
 御意見を伺っておりますと、ジクロフェナクナトリウム外用薬のリスク区分については第2類医薬品が適当であるということになろうかと思いますが、それでよろしいですか。御異論がないようですので、そのようにさせていただきます。事務局はよろしいでしょうか。
○事務局 ありがとうございます。それでは、ジクロフェナクナトリウムにつきましては第2類医薬品ということで告示改正に向けてパブリックコメントを開始したいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○松本座長 それでは、本日の議論は終了いたしましたが、最後に事務局から何かございますか。
○事務局 特にございません。先生方には、本会議におきまして貴重な御意見を賜りましてありがとうございました。一般用医薬品のリスク区分についての議題は、これで終了となりますが、委員の先生方におかれましては、引き続き17時からTERMS、RevMate関係の議題を行いますので、よろしくお願いいたします。
参考人の先生におかれましては、本日はお忙しいところ、一般用医薬品のリスク区分の議題につきまして御出席いただきありがとうございました。
 なお、今回の調査会の配付資料等につきましては、厚生労働省のホームページ等に掲載する予定でございます。
○松本座長 それでは、一般用医薬品のリスク区分についての議題はこれで終了いたします。短い時間でありましたが、貴重な御意見をありがとうございました。

(休憩)

○事務局 定刻になりましたので、平成24年第5回薬事・食品衛生審議会医薬品等安全対策部会安全対策調査会を再開いたします。本日の調査会は公開で行いますが、カメラによる撮影は議事に入るまでといたします。報道関係者の方々におかれましては、御理解と御協力をお願いいたします。傍聴者の方は、傍聴に際しての留意事項、例えば「静粛を旨とし、喧噪にわたる行為をしないこと」「座長及び座長の命を受けた事務局職員の指示に従うこと」などの厳守をお願いいたします。本日御出席の先生方におかれましては、お忙しい中お集まりいただきましてありがとうございます。本日は、安全対策調査会の委員の先生について、全員御出席いただいております。
次に、参考人の先生方を御紹介させていただきます。社団法人日本薬剤師会副会長の生出先生です。昭和大学藤が丘病院客員教授の小峰先生です。東京大学大学院医学系研究科助教・財団法人いしずえ理事長の佐藤先生です。日本骨髄腫患者の会副代表の上甲先生です。社団法人日本医師会常任理事の高杉先生です。大阪大学大学院薬学研究科教授の那須先生です。東京大学大学院医学系研究科教授の藤井先生です。群馬大学医学部保健学科長の村上先生におかれましては、本日御欠席との御連絡をいただいております。また、サリドマイドの製造販売業者である藤本製薬株式会社から長谷さんと大西さんです。レナリドミド製剤の製造販売業者であるセルジーン株式会社から伏見さんと伊藤さんにも御参加いただいております。
これ以降は議事に入りますので、カメラ撮りはここまでとさせていただきます。よろしくお願いいたします。以後の議事進行は松本先生にお願いいたします。
○松本座長 まず、事務局から審議参加に関する遵守事項について、報告してください。
○事務局 まず、薬事分科会審議参加規程についてです。本日出席された委員の方々の過去3年度における関連企業からの寄附金・契約金等の受取状況を報告いたします。本日の議題は、議題1はサリドマイド製剤、議題2はレナリドミド製剤に係るものです。したがって、関連企業として多発性骨髄腫の治療薬の製造販売業者であるセルジーン株式会社、藤本製薬株式会社、ヤンセンファーマ株式会社の3社から、過去3年度における寄附金等の受取りについて申告いただきました。なお関係品目・関係企業については、事前に各委員及び参考人に資料をお送りして御確認いただいています。委員におかれましては、今回の審議・議決に加わることのできない委員はいらっしゃいませんでした。また、参考人におかれましては、那須先生が藤本製薬株式会社から500万円を超える受取りとの申告がありましたが、これは今回審議するサリドマイド製剤の安全管理手順(TERMS)の第三者評価のための受託研究で受領されており、TERMS第三者評価委員会委員長として、今回の審議への参加は必要と考えておりますが、先生の参加が必要と判断いただけるか御確認をお願いいたします。その他、今回の審議に参加することのできない参考人はいらっしゃいませんでした。
○松本座長 ただ今、事務局から説明がありましたが、那須先生の御参加が必要と考えますが、よろしいでしょうか。那須先生の御参加について、御確認いただきました。また、関係品目・関係企業の妥当性については、特に御意見はありませんか。特にないようですので、了解いただいたものといたします。ありがとうございました。
次に、事務局から本日の資料の確認をお願いします。
○事務局 お配りしております資料の確認をさせていただきます。配付資料一覧に沿ってお願いいたします。資料1「パブリックコメント実施結果及びその他意見」に関する資料として、資料1-1「パブリックコメント結果の概要について」、資料1-2「日本臨床腫瘍薬学会意見書」、資料1-3「日本血液学会意見書」、資料1-4「TERMSの改良に向けての議論のまとめ(TERMS第三者評価委員会)」。資料2として、「日米欧におけるサリドマイド及びレナリドミドの管理制度について」。資料3「提言に対する製造販売業者の意見」に関する資料として、資料3-1「藤本製薬株式会社の意見と回答」、資料3-2「セルジーン株式会社の意見と回答」。資料4「女性患者Cの定義の見直しに伴う各種様式の修正案」として、資料を2種類準備しております。資料5として、本日御審議いただきたい事項を1枚にまとめた資料です。その他、参考資料として、参考資料1「医薬品等の安全管理方策に関する審議について」、参考資料2「TERMSに関する提言(医薬品医療機器総合機構実施調査結果抜粋)」、参考資料3「RevMateに関する提言(RevMate第三者評価委員会提言書抜粋)」。以上です。資料の不足や落丁等がありましたら、事務局までお申し出ください。
○松本座長 よろしいでしょうか。よろしいようでしたら、議事に入りたいと思います。本日は、類似した安全管理手順について御審議いただきますので、議題1と議題2の審議を一緒にお願いしたいと思います。議題1は「サリドマイド製剤安全管理手順」、議題2は「レナリドミド適正管理手順」についてです。それぞれの製剤についての安全管理の方法を定めたこの手順について、前回3月の調査会に引き続き、先生方に御検討をお願いいたします。初めにパブリックコメントの結果等について、引き続いて海外におけるサリドマイドの管理制度について、調査結果の説明をお願いします。
○事務局 事務局より資料の説明をさせていただきます。本年3月9日に開催された安全対策調査会において、第三者評価機関や医薬品医療機器総合機構が実施したTERMS及びRevMateに関するアンケート調査結果及びそれを踏まえた提言について、御審議いただきました。これらの提言は、本日の参考資料2と参考資料3としてそれぞれお配りしております。その結果、一部の項目を除いて、提言のとおり改訂することが望ましいとされ、またこれらの改訂の方針について、パブリックコメントを実施するよう御指示をいただいたところです。本日は、そのパブリックコメントの実施結果を御紹介するとともに、3月の調査会の御審議の中で御指摘のありました海外における妊娠防止プログラムの実施状況について調査を行いましたので、その結果も併せて御説明したいと存じます。
パブリックコメントの実施結果から説明いたします。資料1-1です。本年3月23日から6月22日まで、3カ月間意見募集を行い、合計61件の御意見をいただきました。各意見の内容についての説明は割愛させていただきますが、資料1-1の2ページ以降にすべての御意見の内容を掲載しておりますので、後ほどお目通しいただければと思います。なお、個人の特定につながる可能性があると考えられる部分については、マスクをさせていただいておりますので、御了承いただきますようお願いいたします。
また、パブリックコメントとは別に、日本臨床腫瘍薬学会及び日本血液学会の両学会から意見書をいただいており、それぞれ資料1-2、資料1-3としてお配りしております。まず、資料1-2です。日本臨床腫瘍薬学会からは、1ページの1「管理手順に関する委員会からの提案に対する意見」として、第三者評価委員会からの提言に対する詳細な御意見をいただいております。さらに、4ページの2「委員会からの提案に加えて、次のような改善を提言いたします」という見出しで、委員会提言に加えて、①継続投与の確認手順のワンストップ化や、②患者の個人情報の十分な保護などについて、新たな改善策を御提案いただいております。
資料1-3は日本血液学会からの意見書です。同様に意見書をいただいておりますが、2ページにおいて、これまでの改訂により患者負担は軽減しているものの、依然として患者のアクセスに支障を来していることから、TERMS及びRevMateの更なる改良を検討する余地があるとされています。2段落目以降で、改善の方向について触れられており、「多発性骨髄腫に対するサリドマイドの適正使用ガイドライン」を参考にしながら、医師と患者の信頼関係に基づき、必要な安全管理が行われることが適当とし、具体的には患者の個人情報の登録の廃止や、患者の遵守状況の確認の方法について、合理化を図ることを検討すべきとされています。
続きまして、海外におけるサリドマイド、レナリドミドの管理制度の調査結果について報告いたします。資料2の1ページのA3横の表です。こちらは日米欧の各国の管理制度の主要な部分を比較した表です。日本のTERMS及びRevMateは、米国で実施されているSTEPSとRevAssistを参考に作成されておりますので、制度が似ていることがお分かりいただけるかと思います。なお、注釈が入っておりませんでしたので、この場を借りて補足させていただきますと、米国の2回目以降の処方時の医師からの説明の記録等の部分で記載されているIVRという単語がありますが、こちらはInteractive Voice Responseの略で、電話の自動応答システムを用いて、患者等に回答してもらうシステムを指しております。
今回は、これまで情報収集が行われていなかった欧州での管理制度について調査をすることとして、例としてドイツ及びイタリアの制度について調査をしましたので、その結果について個別に報告をさせていただきたいと思います。7ページは欧州全体の規制についての資料です。「1.製造販売承認時の取扱い」ですが、欧州ではサリドマイド及びレナリドミドが承認される際に、欧州委員会の決定として、EU加盟各国と、それぞれの国内でサリドマイド等を製造販売する企業に対して遵守すべき条件を定めております。各加盟国は、欧州委員会決定で定められた遵守事項に上乗せして、独自の制度を導入することが可能となっています。「2.各加盟国の遵守事項」に欧州委員会により各加盟国に義務付けられている事項を記載しております。詳細についてはこちらの資料のとおりですが、医療関係者向けの資材の内容や妊娠防止プログラムの内容について、製造販売業者と合意することや、資材の内容に所定の記載事項を含めること、あるいは6カ月ごとに妊娠防止プログラムの実施状況を欧州医薬品庁(EMA)に報告することなどが定められております。
この欧州委員会の決定を踏まえて、各国独自の規制が導入されておりますが、具体的な制度について説明いたします。9ページは、ドイツにおける妊娠防止プログラムを示した図となっております。ドイツの場合は、日本や米国と異なり、メーカーであるセルジーン社は資材の提供などの情報提供のみを行っており、妊娠防止プログラムの実施主体は図の真ん中左側にあるドイツ連邦医薬品医療機器庁(BfArM)が行っております。サリドマイドやレナリドミドの処方に当たっては、処方医自身がBfArMに対して登録を行う必要があります。医師の登録後、BfArMからT-処方せんと呼ばれる特別な処方せんが送付されてまいりますが、サリドマイドとレナリドミドはこのT-処方せんを使わないと処方ができないという規則になっております。その後、患者に対して日本と同様に患者用資材の交付、リスクに関する説明、患者同意書のやり取りなどを行ったあと、T-処方せんを用いた処方を行いますが、ドイツでは院外調剤が認められておりますので、薬局でT-処方せんが確認されたあと、調剤が行われることになります。
さらに、このT-処方せんは2枚綴りの複写式となっており、1枚は通常の調剤業務に使われますが、もう1枚は3カ月ごとにBfArMに対して返送しなければならないという規則になっております。BfArMは、薬局から返送されてきたT-処方せんを集計することで、国内のサリドマイド等の総処方量などを把握し、EMAに報告しております。
このページの裏面を御覧下さい。こちらはT-処方せんを拡大した写しになっております。各項目の見出しに、粗いものですが日本語訳を付けております。左下に正方形のチェックボックスが縦に四つ並んでいる部分がありますが、こちらが通常の処方せん様式と異なっている部分となります。いちばん上のチェックボックスから、すべての安全要件が満たされていること。つまり、妊娠検査の結果なども含めて、必要な要件は満たしているということをチェックする欄になっております。二つ目の四角は、患者に対して必要な情報を適切に提供しているというチェックボックスになっており、この二つを医師がそれぞれチェックすることになっております。そして、薬局でこの欄のチェックを確認した上で、調剤をすることとなります。
さらに、その下の二つのチェックボックスは、In-Labelユース、Off-Labelユース、適用内使用か適用外使用か、どちらかにチェックする欄となっております。また、その少し右側にT-処方せん番号と呼ばれる6桁の番号が記載されております。この番号は1枚ずつ異なる番号が記載されており、どのT-処方せんがどの医師に提供されたかがBfArM内に記録されておりますので、返送されてきた処方せんから処方医がトレースできるようになっております。
さらに左上の欄、点線で囲んでいる部分は患者情報の記入欄となっております。2枚綴りの2枚目、BfArMに返送される用紙については、点線で囲んでいる患者情報記入欄が黒塗りになっており、患者情報は医療機関と薬局のみで管理され、行政当局には報告されないようなシステムになっております。
続きまして、イタリアの制度について説明いたします。イタリアもドイツと同様に、セルジーン社は情報提供のみを行っており、行政当局であるイタリア医薬品庁(AIFA)が主体となってプログラムを実施しています。この図にありますとおり、イタリアにはCIRRと呼ばれる処方情報登録システムがあり、サリドマイドに限らず、価格の高い医薬品を処方する場合には、医師がインターネット経由で患者情報や処方情報をこのシステムに入力することが義務付けられています。入力項目は各医薬品ごとに個別に設定されており、サリドマイドとレナリドミドについては、このシステムを経由して初回の処方前のリスク説明のチェックや妊娠反応検査の結果などを行政当局に報告する仕組みになっております。イタリアの場合は、そのデータを用いてEMAへの報告を行っております。処方前に患者向け資材の提供や書面による同意の取得が行われるのはドイツと同様ですが、イタリアでは毎月の妊娠検査を尿検査ではなく血液検査で実施することが義務付けられています。また、イタリアは日本と同様に院内処方のみに限定されておりますので、院内の薬局から薬剤が交付されることになります。
裏面にはCIRR、処方情報登録システムの入力画面の1例をお示ししております。
最後に、欧州委員会決定による各加盟国の遵守事項の原文を、英文ですが、サリドマイドについては13ページから、レナリドミドについては19ページからお付けしておりますので、御参照いただければと思います。事務局からの説明は以上です。
○松本座長 ただ今の事務局からの説明について、御質問等ありますでしょうか。よろしいようでしたら、続きまして、TERMS第三者評価委員会からの資料について、那須参考人から説明をお願いします。
○那須参考人 資料1-4を基に説明させていただきます。TERMS第三者評価委員会では、サリドマイドが安全に使用されているかを継続的にモニターし、また同時にTERMSが患者に対して負担をかけていないかを調査しております。これまで電話インタビュー等を通じて得た患者の声を大きく分類すると、1)TERMSの手順等に関するもの、2)TERMSにおける患者のプライバシーや心情に関するもの、3)サリドマイドの副作用や服用方法等に関するものになります。
サリドマイド治療にかかわる妊娠検査については、グループCの女性患者に対しては4週間ごとに行われていますが、TERMS第三者評価委員会では尿検査に代えて血液検査も使えるようにすることも検討してはいかがかという意見がありました。プライバシーや心情に関する患者からのコメントでは、医師や薬剤師らから同じことを繰り返し尋ねられること、また書面での確認を求められることに対する抵抗感が目立っております。TERMS管理センターに住所、氏名、生年月日、電話番号などの個人情報を登録することになっておりますが、このような患者の声があることからRevMate第三者評価委員会と合同で情報交換会を開催し、厚生労働省から個人情報の登録、利用の現状を問い合わせていただいたところ、氏名と生年月日は同一患者の二重登録の防止、生年月日は患者区分の確認、住所と電話番号は医療機関の了解を得た上で、不要薬返却に関する連絡、また住所はTERMSに関するアンケートの郵送の目的で利用されていることが分かりました。個人情報の収集、あるいは利用方法に関する患者の懸念を考えるとき、個人情報は医療機関内にとどめながらも、TERMSが安全に運用される方法を考えるべきであろうという意見が出ております。
このほか、特に性交渉に関する質問等に対する患者からのコメントが目立っております。リマインドの頻度があまりにも高いと、リスクを逆に高めることも考えられることから、リマインドは対象に応じた頻度、そして内容をさらに検討する必要があると考えております。胎児ばく露を防止するための基本は、患者が適切な行動をとることであり、そのためにはリスクに応じた教育、リスクに応じたコミュニケーションなどが重要となります。若い世代を中心に、サリドマイドによる被害を十分に認識しない割合は増加傾向にあり、今後、患者、医療従事者のみならず一般社会に向けても、これまでの経験を次世代に伝えるための積極的な取組みが極めて重要な課題であると考えております。まとめますと以上です。
○松本座長 資料はありませんが、RevMate第三者評価委員会での議論の状況について、小峰先生、簡単に御紹介いただけますか。
○小峰参考人 RevMate第三者評価委員会は、前回3月9日の調査会で、5項目にわたって提言をさせていただいたわけです。その後、5月、7月、11月の3回と、間に10月にTERMS委員会との合同勉強会を開催して、都合4回を含めて、RevMateの改善に向けて議論を詰めることを行ってまいりました。そこでは、前回調査会で骨髄腫患者の会から、患者と医療者との間のごく一般的・日常的な、いわゆる普通の関係に根差したリスク管理の考え方を取り入れることはできないかという問題提起にも関連して、それまで十分には検討が行き届いておりませんでしたEU加盟国でのこの問題についての実態を検討することが、大きなテーマとして取り上げられてまいりました。
細部については、ただ今事務局から御報告いただいたとおりですが、そこでは我々が学ぶべき点も多々あったことを認識しております。御紹介がありましたように、ヨーロッパの代表的な国におけるRMPは、EU全体に適用される共通理念に立った上で、各国はそれぞれ固有の実情に整合・適合させた形で、リスクマネージメントを実施していることが理解できました。しかし、その裏には医療制度の違いとか、社会的な伝統の相違にも十分目を向けないといけないことについても、議論がなされました。
我が国では、このRevMateは既に2年以上の経験を積んでおります。ここでEU型のリスクマネージメントプログラムに一足飛びに転換することは、それ自体大きく非連続的な飛躍を意味することにもなりますので、当面の対応として現行のRevMateを注意深く評価しつつ、また、より合理的で負担の少ないものに修正していくのが現実的だろうというように、大方の合意が得られたと考えております。RevMateの改訂については、提言の中に盛り込まれたうちの技術的な部分を含めて、一部は既にその対応策が準備されておりますが、RevMate第三者評価委員会で提言内容についてさらに煮詰めて検討したことは、これから述べる3点に絞られるかと思っておりますので、その概要を述べさせていただきます。
その一つは、C女性の区分に関するもので、これはB女性の枠付けと表裏の関係にあるわけですが、3月の提言書にお示ししたとおり、B女性の満たす3条件に加えて、新たに2項目を加えて、その条件を満たす者をB女性として区分できるといたしました。これはアンケート調査の結果を反映させたという面が強い結論であろうと思っております。その中には、患者・医師関係における相互信頼が前提という部分が当然含まれてくることになろうかと思います。また、この患者区分の実施に当たっては、患者の登録、同意書、あるいは処方要件の確認などの様式の変更が付随してまいります。そのような形で枠付けしたC女性については、患者の病態の変化等が起こってくれば、患者区分の変更の必要性も生じてまいりますので、そのようなことも含めた様式の修正の提案をさせていただいております。最後は事務局からの御説明をいただけるものと思っております。
その2ですが、C女性にはこれまで毎月の妊娠反応検査が義務付けられておりました。その形は、尿検体を用いて行う迅速法によるということで、処方の直前に結果を確認の上で、処方要件の中の一つとして組み込まれております。ヨーロッパの実情などの情報から見て、また専門家の御意見を伺った上でも、血液検体を用いて定量的にβ-HCGの検査を行って、妊娠反応の陽性・陰性という定性的な解釈に還元することも可能であることから、妊娠反応検査に相当する確認試験については、尿あるいは血液検体、いずれを用いて行ってもよいという選択肢を設けることを提案・提言したいと考えております。
また、これは未確定で結論に達してはおりませんが、先ほど来御指摘のあります患者登録などに際して記録される患者の個人情報、あるいは一部、薬剤管理代行者についても求められております個人情報の登録は、リスク管理の観点から、そのこと自身が不可欠であるのか、得失はどうなのか、簡略化は可能なのか、あるいは暗号化などの工夫を加えれば、さらに意味のある改変ができるのかといったことが幅広く議論されておりますが、最終的な結論にはまだ至っておりません。ただ、個人情報の取扱いについての慎重な考え方を基にした結論を得るために、今後の継続課題にしてまいりたいと考えております。まだいくつかの論点がありますが、主にこの3点についてRevMate委員会からの御報告とさせていただきます。
○松本座長 引き続き、事務局より藤本製薬、セルジーン両社の各提言への対応策について、資料の説明をお願いします。
○事務局 藤本製薬の回答について、説明いたします。資料3-1です。1ページは女性患者Cの定義の見直しに関する提言ですが、C患者の定義の部分に関して、「産婦人科専門医が定期的に検査し、卵巣機構が廃絶していると判断できる」場合、「全身状況が著しく不良あるいは入院中など、妊娠の機会がないと主治医が判断できる」場合について、定義に追加することを御提言いただいております。
これに対して、藤本製薬株式会社からは、TERMSに対する提言の中に含まれておりませんが、RevMateに対する提言、そのほか第三者評価委員会での中で提案のあった「先天的に卵巣または子宮がない」については不可逆的と判断されることから、女性患者Bの新しい条件として加えると回答されております。
「産婦人科専門医により卵巣機能が定期的に確認されて停止と判断された場合」については女性患者Cの範疇と考えられますが、停止と判断されている期間については妊娠検査は不要と考えると回答されております。
「全身状態が著しく不良あるいは入院中など、妊娠の機会がないと主治医が判断できる」ケースは、妊娠の可能性があるにもかかわらず、機会がないことをもって女性患者Bと位置付けるのは不自然であり、女性患者Cの範疇であると考えるが、処方医が全身状態不良等の重篤な身体的理由により妊娠の機会がないと判断された場合は、例外的に妊娠検査を不要とすると回答されています。これを踏まえて、女性患者Cの様式の修正案が提出されており、こちらは後ほど説明させていただきます。女性患者Cの定義の見直しについては、後ほど御議論をお願いしたいと思います。
2ページの②にある提言と3ページの冒頭にある③は、遵守状況の確認項目及び方法の見直しに関する提言です。このうち、網掛けの部分については、前回の調査会において日本骨髄腫患者の会から現在の書面による説明、確認ではなく、通常の医薬品と同様な服薬指導の一環として患者に応じた説明を行うことにするという形で、提言よりさらに進んだ要望がなされております。提言と患者会の要望とで異なる部分については、本資料において網掛けにしております。また、後ほど説明する資料3-2も同様の形で網掛けにしております。
資料の2ページの初めですが、遵守状況等確認票の確認項目について、見直しを行うことが適当であるということで、患者が高い意識を持っている項目は削除して差し支えないのではないかという御提言、過度な重複確認をしないよう整理することが適当という御提言に関しては、いずれも同意しないという形で回答されております。ここの部分についても、後ほど御議論をお願いしたいと思います。
遵守状況等確認票の「処方医師記入欄」の「いいえ」の記載は必要なく、また「患者記入欄」も削除が適当という御提言をいただいております。こちらについては、いずれも提言のとおり削除するということで回答されておりますので、そのような形で対応を進めたいと考えております。
遵守状況等確認票によるTERMS管理センターとの相互確認を調剤前に実施するという現在の手続を見直すことにより、長時間かかる処方手続の負担を軽減することが適当であるという提言がなされております。こちらに関しては、TERMS管理センターにFAXしたあとはすべての患者群について調剤を開始してもよいこととし、薬剤の交付はセンターからの確認結果を入手後に行うこととするという回答をなされております。こちらについてもこのような形で進めたいと考えております。
3ページですが、定期確認調査票について、遵守状況等確認票と重複する項目もあるので整理が必要という提言に関しては、それぞれの目的が異なるため、内容の重複は適当であるとして、同意しないという回答がなされております。また、定期確認調査について、患者区分に応じて実施期間の見直しを検討するようにという提言については、男性患者について現在の8週ごとの確認を24週ごとに行うということで回答がなされております。こちらについても遵守状況の確認に関する内容ですので、後ほど御議論をお願いしたいと考えております。
処方医師の登録要件に関しては、未だ処方のために転院している患者が見受けられるということで、原因を把握し改善を検討するため、TERMS委員会にて評価し、処方医として登録しても差し支えないとした医師がどのぐらいいるかを確認して、もしこのシステムが周知されていないのであれば、周知を図るようにという提言がなされております。こちらに関しては、登録要件の緩和前の1年8カ月間は、132施設で228名、評価を受けた医師がおりましたが、その後、登録要件の緩和後の1年2カ月の間では6施設6名であったということから、登録要件の緩和でTERMS委員会の評価を必要とするケースは格段に少なくなっているということで、対応済みとの回答がなされております。
DVDの取扱いについて、視聴時期を登録開始前と規定せずに、家庭内で視聴するものと位置付けるのが適当という提言がなされております。こちらに関しては、第3版の改訂の際に、既に登録申請前の視聴は必須としていないということで、対応済みとの回答がなされております。
4ページの理解度確認テストについては、これを廃止することが適当であるという提言に対して、同意するという回答を得ておりますので、この形で前に進めたいと思います。
カプセルシートの見直しに関しては、処方ごとに空のカプセルシートの持参を求める必要はなく、自己申告による残数確認を行うことが適当である、また、残数の余裕をもって追加処方することも差し支えないものと考えるということで提言をなされております。これに対しては、未服用薬が残っているカプセルシートのみを持参することでよいこととしたいということで、自己申告による残数確認には同意しないという回答がなされております。残数の余裕をもって追加処方する件については、既に現在、医師の判断において実施されており、TERMSにおいて禁止されていないということで、対応済みとの回答がなされております。カプセルシートの見直しについては、後ほど議論をお願いしたいと思います。
薬剤管理者の見直しについては、「原則、すべての患者に設置する。設置できない患者で処方医師により不要と判断された場合はこの限りではない。」とすることが適当との提言をなされております。これに対して、第3版にて医療関係者にまで対象を広げたことによって、薬剤管理者が設置できない患者はおらず、患者自身不利益は生じていないと考えられるということで、対応済みとの回答がなされております。
5ページの2カラム目ですが、教育の内容や患者向け冊子等の内容について、患者が必要とする情報を盛り込むよう見直すことが必要であるという提言に対しては、求められる情報をTERMSとは別に既に提供できているものとは考える、さらに必要に応じて充実させていくと回答がなされており、このような形で前に進めることにしたいと考えております。
続きまして、セルジーン株式会社からの回答について説明いたします。資料3-2です。提言-1.「B.女性及びC.女性の定義の見直し」に関して、現在のB女性の定義に、「先天的に子宮がない」ケースを追加すること。「全身状態が著しく不良あるいは入院中など、妊娠の機会または可能性がないと、主治医が判断できる」ケース、「産婦人科専門医が定期的に検査し、卵巣が機能していないと判断できる」ケースを定義に追加するべきであるという提言がなされております。こちらに関しては、「先天的に子宮がない」ケースについては、女性患者Bの定義に追加するということで回答されておりますが、全身状態が不良なケース、産婦人科専門医が卵巣が機能していないと判断するケースについては、今回の定義には追加しない対応としたいという回答がなされております。こちらについては、後ほど御議論をお願いしたいと思います。
提言-2.の「①処方要件確認書」に関する提言ですが、記載方法の簡略化について工夫するべきであり、これに関しては、薬剤部門でのハンディ端末入力とも連動するため、両者を併行して検討することという提言をいただいております。こちらに対しては医師確認欄の「いいえ」は削除し、「はい」のみとする。後ほどまた出てまいりますが、残薬数の確認方法の見直しと連動する項目になりますが、保管・残薬の確認欄の部分を「飲み残したレナリドミドの残薬数を通院時に担当医師に伝える」に変更するという回答がなされており、こちらはこの形で進めたいと考えております。
「②妊娠回避に関する説明方法の見直し」について、患者区分や理解度を勘案して、現実的に性交渉の機会がないと判断できる患者に対しては、妊娠回避に関する説明を医師の判断により簡略化できるようにすべきであるという提言に関しては、既に患者区分に応じて、処方要件確認書では説明、確認すべき項目は簡略化できる患者では簡略化をしていると回答がなされております。
2ページの「③医師による残薬数の確認方法」については、処方ごとのレブメイトキットおよび空シートの持参を必須としない、残薬数の確認は患者の自己申告によることでもよいとするということで、見直しを検討するべきという提言をいただいておりますが、御提言に沿った形で対応するという回答を得ております。こちらについても、後ほど御議論をお願いしたいと思います。
提言-3.の「①患者登録の時間短縮方法の検討」については、記入欄を改良し、患者登録に要する時間を短くする方法について検討するべきという提言としてなされております。こちらについては、記述間違いが起きないように、患者登録申請書の記入欄の改善を行うといった回答がなされており、この形で進めたいと考えております。
②に関してはグレーの網掛けをしておりますが、事務局のミスで、こちらはグレーの網掛けではありません。②に関しては、薬剤師がハンディ端末に入力する確認項目と入力方法の簡略化を検討するべきという提言に対して、入力項目の削減を行うということで回答されておりますので、そのまま進めたいと思っております。
「③ハンディ端末による通信の改善」は、操作説明資料の改善、複数患者データをまとめて入力できるように仕様を変更するという回答がなされておりますので、この形で進めたいと考えております。
「④残薬返却時の手順の改善」は、返却時の対応についての説明書を作成するなど、薬剤師の負担軽減について検討すべきという提言に対して、資料を改善し、施設への啓発に努めるという回答がなされておりますので、この形で進めたいと思います。
提言-4.の①も網掛けになっておりますが、こちらも網掛けではありません。遵守状況確認票について、不適切回答を最少限とするよう改訂する旨の提言がなされており、誤回答がないように回答欄を変更するという回答がなされておりますので、この形で進めたいと考えております。
「②『遵守状況確認票』の配布間隔の検討」は、B.女性の遵守状況確認書は不要とし、A.男性の遵守状況確認書の頻度は、2ケ月から6ヶ月に変更すると回答がなされておりますが、こちらについては後ほど御議論をお願いしたいと思います。
3ページの提言-5.「その他」として、こちらに挙げられている3点についてそれぞれ御提言いただいております。いずれに関しても、情報の発信や提供を行っていく、または医療関係者へのトレーニングや資料などの配布について、積極的に実施していくということで回答がなされておりますので、いずれもこのような形で対応を進めていきたいと考えております。
続きまして、女性患者Cの定義の変更に連動して、それぞれの様式の修正案について、資料4として2種類準備しております。資料4(TERMS)と記載されている藤本製薬から提出された修正案について、説明いたします。こちらは女性患者Cとして管理を行いたいということで、その場合の様式修正案が提示されております。修正されている箇所は、1枚目は「患者群」の女性患者Bにおいて、三つ目の・の「先天的に卵巣または子宮がない女性」が新たに追加されております。そのほかは特に修正はありません。
2ページの「定期確認調査票」については、②の括弧書きの部分において「または妊娠検査が不要な方は『はい』に記入してください」の記入は追加されております。
3ページの「遵守状況等確認票」の修正に関しては、冒頭の「確認事項」の欄において、①〜③までについて、「妊娠検査不要の場合は①の『妊娠回避の必要性』、②と③の説明は不要」との注釈が新たに追加されております。そのほか、真ん中の現在の「現在の妊娠検査結果」の記入欄の部分を修正して、妊娠検査が「必要な場合」と妊娠検査が「不要な場合」に分けて、それぞれチェック項目、記入欄を追加するよう修正がなされております。こちらの資料については以上です。
資料4(RevMate)は、女性患者Bとして管理を行う場合の様式の修正案で、RevMate第三者評価委員会で御検討いただいたものです。1枚目の同意説明文書については、□の二つ目にありますように、吹き出しの部分をそれぞれ追加しております。
2ページの「患者登録申請書」に関しては、医師記入欄の区分1で、B女性患者について、それぞれ同意書の①〜④のどれに該当するかということ、そのほか産婦人科専門医の名前、理由等をチェック・記述するという修正をいたしております。
3ページは「処方要件確認書」ですが、冒頭の四角囲みで「1.患者区分の確認」ということで、それぞれどの区分に該当する患者であるかを処方の際にチェックしていただく欄を追加しております。ここでは「上記の基準に該当しなくなった場合は、患者区分をC女性に変更する手続を行ってください」という注釈を付記しております。資料3と資料4に関する説明は以上です。
○松本座長 続きまして、本日の議論の進め方について、事務局より説明をお願いします。
○事務局 資料5を御覧下さい。先ほど御説明した欧州の調査結果、提言に関する製造販売業者からの回答を踏まえて、「本日御審議いただきたい事項」として5点挙げております。  
「1.女性患者Cの定義の変更について」は、前回の調査会において提言の内容は適当とされておりますが、女性患者Bとして管理を行うのか、女性患者Cとして管理を行うのか、両案について具体的な同意書等の様式の提案が行われております。医療現場での混乱が起きないように、どちらかに統一する必要があると考えており、この点の御議論をお願いしたいと思います。
「2.血液検査による妊娠検査の導入について」は、両第三者評価委員会において導入は適当とされておりますので、導入を可とすることで差し支えないか、御議論をお願いしたいと思います。
「3.カプセルシートの持参と残薬管理について」は、前回調査会において、患者の自己申請とすることが適当とされております。セルジーン株式会社からは同意する旨の回答をいただいておりますが、藤本製薬株式会社からは残薬シートの持参を求める案が提案されております。残薬シートの持参が必要かどうかという点に関して、御議論をお願いしたいと思います。
「4.遵守状況の確認方法について」は、重複項目の見直しや確認のタイミングの検討が提案されておりますが、前回調査会において、日本骨髄腫患者の会から、現在の書面による説明、確認ではなく、通常の処方、服薬指導の一環として患者の状況や理解の程度に応じた説明を行うこととするよう要望がなされております。この御要望も踏まえ、どのようにあるべきかを御議論いただきたいと思います。
「5.個人情報の取扱いについて」は、日本血液学会、日本臨床腫瘍薬学会からの意見書において、個人情報の取扱いについての問題提起がなされております。企業への匿名化による伝達、個人情報の登録の廃止といった御意見をいただいております。このような御意見も踏まえた上で、どうあるべきかについて御議論をお願いしたいと思っております。
なお、4.と5.については、第三者評価委員会でも御検討いただきましたが、方向性についてはまだ意見がまとまっていない状況で、現段階で結論を出すのは難しいのではないかと事務局としても考えております。こちらについては、今後も引き続きの御議論が必要と考えておりますので、どうぞよろしくお願いします。資料についての説明は以上です。
○松本座長 それでは、TERMS及びRevMateの改訂についての御議論をお願いいたします。事務局から説明がありましたとおり、資料5に従って、まずは女性患者Cの定義の見直しに伴う各種様式の修正案について御議論をお願いいたします。事務局から提案されております資料4について御意見をいただければと思います。今回の改訂により、妊娠検査等を不要とする女性患者について、藤本製薬さんは、資料4の3ページのC患者区分に含めるべきとしておりますけれども、藤本製薬さんから、その根拠について御意見をいただけますか。
○藤本製薬株式会社 TERMSの定義としては、妊娠する可能性のない方がB患者、妊娠する可能性のある患者をC患者と定義されております。今回の話は、一時的に卵巣機能の停止によって妊娠することがないという判断をされるわけで、この場合はまた妊娠する可能性があるという形に、その状態によって振れることが考えられる。その中においては、妊娠することがないというB患者として対応されるのか、妊娠の可能性がある患者として応対されるのかによって、その意味合い的に、向かい合う意味に大きな差があるということで、TERMSの目的である胎児へのばく露という点からは、C患者の範疇にあるべきと考えております。
○松本座長 条件の二つ目に、「卵巣機能の停止」という文言がありますが、藤井先生、この概念について教えていただけますか。
○藤井参考人 卵巣機能というのはいろいろな機能があるのですが、これは厳密に言うと卵胞発育の停止ということを意味しています。若い女性に一般的にある、中枢性の卵巣機能不全ではなくて、卵巣そのものの理由によって卵胞の発育が停止し、それに伴って内分泌的な機能も停止している状況を意味いたします。要は、卵巣からのホルモン、エストロゲンが分泌されなくなりますので、エストロゲンが低値となって、そのために中枢は、卵巣を刺激しようとしてゴナドトロピンをたくさん出している。それで、長期間の無月経が続いている状態を、この場合は意味いたします。
先ほど藤本製薬さんからお話がありましたとおり、ごくまれに回復することがあります。従来の判断でこれがC女性に入っていたのは、ある意味では医学的には正しいことになります。ただ、実際問題として、ほとんど可能性がない女性を、C患者とすることによって、アクセスが制限されていることについても、やはり考えなければいけないと。この辺のリスクについては、患者教育を徹底することで対応することが望ましいのではないかという判断で、このような「卵巣機能の停止」という項目を提言の中に加えさせていただきました。
○松本座長 ほとんど回復しないのと、場合によっては回復するかも分からないというものの区別はできますか。
○藤井参考人 基準はありません。基準はありませんが、卵巣機能がその時点で停止しているという判断は容易くできます。ただ、それが何箇月続くのか、これは残念ながらデータがありません。一般的には、さすがに1カ月で絶対と言われたらこれは分かりませんが、1カ月であれば大丈夫である可能性が高いです。その辺は医者がずうっとその患者を診ているわけですので、ゴナドトロピン値の推移なども含めて3カ月と言うかもしれない。
まだまだ実用的ではありませんが、最近新たなマーカーとして研究段階ではあるかもしれませんが、AMH(アンチミューラリアンホルモン)が検査できるようになってきておりますので、将来的にはこれも基準に加えることができるかもしれません。ただ、現時点では、数値として入れるのはまだ時期が早いと考えます。
○松本座長 そういうことになると、回復することもあり得るという前提の下で検討することになりますね。
○藤井参考人 そうです。確率は低いけれども、そういう前提で検討する。
○松本座長 そういうことなのですが、御意見はありますか。
○上甲参考人 女性患者Cの定義の見直しについてお願いしたのは私どもです。理由はいくつかあるのですが、大きいところは二つあります。一つは、本人が自分の身体的理由、あるいは性交渉していないという理由で、私は絶対に妊娠をしていないと分かっていながら、妊娠反応検査を受け続けなければいけない肉体的な苦痛。それからもう一つは、妊娠したくてもできないけれども、妊娠する可能性がある女性Cに区分されてそういう扱いを受ける、この精神的な苦痛。この二つの苦痛をなんとかしていただけないかというのが、この議論を始めていただいたスタートです。
実際に患者がどうなのかというのは、パブリックコメントで御紹介いたします。意見番号19が、11/41ページの中段から下にありますが、これは大変珍しいケースです。患者が娘で、お父さんが看病しているケースです。我が娘は骨髄腫と診断されて、車椅子での療養生活が始まった。性交渉、それから妊娠不可能な、でも女性Cの五体不満足な娘である。この患者は、かつて旧のTERMSに登録されていた患者で、自宅でFAXであるとかいろいろなセレモニーを経ながら、性交渉は、あるいは妊娠の可能性はということを度々聞かれ、かつ妊娠反応検査を受けていた。性交渉、妊娠の不可能な娘にそういうことを繰り返し繰り返し問いかけられることによって耐え難い苦痛とくやしさの姿をずっと見守っていた。これが一つの意見です。
同様の意見がいくつかあります。もう一つは意見番号50、30/41ページから31ページにつながっていますが、この人は拷問的な内容から多少は改善されたとは感じるけれども、まだこのようなことをしているのかと悔しい思いでいると書かれています。それからずうっと下の方に下りていって同じ御意見ですが、「なのになぜ」で始まる所です。どうして骨髄腫の患者だけがこの精神的な苦痛を味わい続けないといけないのだろうかと書かれていて、いちばん最後にこの人のコメントでは、私はこれが改善されるまでは、いくら病気が悪くなったとしても、この治療を選択することはないだろうと、治療のアクセスを妨げることになっているということがはっきり書かれています。
もう一つは意見番号58、40/41ページは大変シンプルに書かれていますが、この患者は大変若い患者です。この方も同様に、この手続が緩和されればサレドを利用したいけれども、今は躊躇していますというように、先ほど藤井先生が言われたように、アクセスを阻害するということが、このパブリックコメントでも読み取れます。
今、藤本製薬さんが説明されたように、Cの方で管理するか、Bの方で管理するかと考えたら、Cの方が圧倒的に母数は少ない。たぶん日本中でC患者に登録されている人は20〜30名ぐらいの数の中で、さらにこういう人は数名であろうと思います。そういう少ない母数の中で管理する方が徹底しやすいという考え方もあろうかと思って、それについては全く否定するものではありません。
最初に申し上げましたように二つの理由というのは、肉体的理由と、精神的理由の二つにまたがっています。藤本製薬さんの考え方でやっても、妊娠反応検査からは逃がれられる患者ができますが、まだ、なお妊娠できない状態にあると本人が思っていても、妊娠する可能性がある女性患者Cに登録され続けられるという、今読み上げました精神的苦痛を緩和することができないことになります。
藤井先生が言われたように、この提言のコンセプトとしては、3月の調査会でもコンセプトは認めましょうということで、それではどうすれば実現できるのだということを、何箇月間もずうっと議論してきて、藤井先生にも大変御苦労をおかけしました。特にRevMateの第三者評価委員会の方では小峰委員長、佐藤先生にも大変御苦労をおかけして、このRevMateの今回の様式が出てきました。
この同意文書を読んでみますと、患者もかなりしっかりとリスクを把握していなければこういうことにはなりませんよということも書かれていますので、やっとここまで議論に議論を重ねてコンセプトを作り上げてきた中で、またCで管理するのかということになったら、患者の苦痛の二つ目である精神的な部分が残ることになります。おっしゃっていることは大変よく分かるのですが、できましたらこの積み上げてきた議論を無駄にしないで、Bで管理することをもう一度御検討いただけないかと思うのが1点です。
もう一つは、C患者で管理するという様式を見たときに、「妊娠検査不要な場合」というのがC患者の中にいるということ。これを、女性患者Cが認識することが、果たしてC患者の女性にとっていいのかというのをすごく考えています。パブリックコメントの意見番号25、15/41ページです。この人はパートナーがいないのに、毎回チェックされると書かれています。この人の場合は月経もないと書かれています。今回RevMateの方で作った様式で考えると、パートナーがいない、性交渉していない人はここには含まれないことになっていますが、やはりこういう不遇な人はいて、この人たちはこれから先もずうっとCで、性交渉していないのに妊娠反応検査を受け続けなければいけない。妊娠検査不要のCの人がいるのだということを、こういう紙で再々知らしめるのはどうかなと思っています。
なぜ、どうかなと思うかと言うと、かつてあったのです。どっちのシステムとは言いませんが、患者が、「私は性交渉していないのだから、もう堪忍してくれ、Bにしてくれ」と言ってこっそりBにした。それがばれて、またCに戻されたケースがあります。こういう患者が懇願し続けることによって、決して褒められることではありませんが、アンダーグラウンドBみたいなのができて、妊娠反応検査を受けないで逃がれる患者が出てくる可能性があるのではないかというのは実際の経験上ありますので、そこを心配しています。
実際私の立場からすると、医師の裁量で妊娠反応検査ができるかもしれない、Cで管理する方を本当は推し進めるべき立場であろうと思うのですが、やはり長い期間かけてBで管理する方が、ある意味ハードルが上がりますので、こちらで管理する方がリスクから逃がれられるのではないかと考えています。
○松本座長 この点に関して佐藤先生はいかがですか。
○佐藤参考人 藤本製薬さんのお考えは、理論的に非常にすっきりしていると思うのです。医学的な観点から妊娠可能であるかそうでないか、ということの区分けに厳密に沿っているという点で、非常に明快であろうと思います。ただ、上甲先生が言われたように、現実的な点はあると思います。一時的に卵巣機能が停止していた後で戻った場合に、戻ったのか戻っていないのかということの区別というのが、もしこれが停止している間はBで、戻ったときにCに登録し直すことの方が、戻ったということが明確になる側面は確かにあるのかと思います。
ただ、今回BかCかという議論になったときに、そもそも今の定義付けにやや無理があるといいますか、妊娠可能性が有る無いという、今の区分けの文字面を見ると、やはり、それは医学的な観点で見ているわけですから、何かそこの表現をもう少し検討する余地があるのかもしれないと考えております。
○藤井参考人 BかCかということについて、Cで運用するという案は、要は妊娠検査をしない、それだけを除いてあげようということであります。上甲先生がおっしゃるとおり、患者が苦痛であるのは、妊娠反応検査をすることに加え、自分は妊娠できなくなってしまったと、ただでさえがっかりしているところに、それでも妊娠のことを毎回毎回聞かれて、妊娠する可能性があったかということを聞かれる。そういう患者を救おうという考え方で、確かに今回出てきたものはB′、あるいはC′か分かりませんが、ちょうどこの境界領域にいるような方々で、そういう方々の苦痛をとにかく取り除いてあげようという観点から作り出された案ですので、そういう意味ではCではなくて、Bに分類した方が患者はいいのではないかと私は考えます。
○松本座長 そうなると、これを万が一Bにした場合に、元に戻った場合にまた手続をしなければいけないという、この煩わしさはいかがですか。
○上甲参考人 煩わしいセレモニーは要ります。要ると思います。あらねばならないと思いますし、仮にCで管理したとしても、やはり妊娠反応検査をしていなかったのをすることになったということの、何らかのセレモニーは必要ではなかろうかと思いますので、これはセレモニーが必要だ、煩わしさが発生するということは、これをやる限りどちらでもあり得ることではなかろうかと思っております。
○松本座長 その程度の手続上の煩わしさはいいということですか。一応Cにした場合は、かなり医師の裁量権というのが先ほど言われたようにかかってくると思うのですが、これに対してはいかがですか。やはり、こういう問題というのは医師の裁量権が入らないと、なかなか解決しないのではないかと思うのですけれども、それに対して御意見はありますか。
○上甲参考人 もともと私どもの希望としては、医師が患者と面談をして、患者が性交渉していないと言ったようなときには、妊娠反応検査をなくしてほしいという、かなり大きな裁量を持たせてほしいとお願いしていましたが、欧州に調査に行ってもらっても、これは世界中どこでもやっていないことが分かりましたので、それほど大きな裁量権を持たせることは現段階では希望するべきではないと思って、その考え方は捨てております。その代わり、産婦人科医師の診断であるとか、重篤な身体的な理由があるということを認めた場合に限り、小さな裁量を与えてほしいと考え直して、それから先ずっと議論を積み重ねていただいてきております。
○松本座長 これに関してほかに御意見はありませんか。事務局から何かありますか。こちらは、RevMateと同じようにBにするわけですね。
○事務局 RevMate第三者評価委員会は、先ほど藤井先生からお話がありましたように、Bとして管理をしていくということで御意見をいただいています。今の御議論をお聞きしていますと、C患者で藤本製薬さんから御提案いただいたような形で管理するよりも、Bで管理した方が、リスク管理的にはより慎重になるという点もあるようにお聞きし、理解いたしました。患者の精神的な負担を除きつつ、むしろBからCに変わるときの手続を明確にすることで、よりきちんとした管理をした方がいいのではないかとお聞きしました。よろしければ、藤本製薬さんも更に御発言いただければと思います。
○松本座長 藤本製薬さんの御意見はいかがですか。
○藤本製薬株式会社 この意見が合っているかどうか分からないのですが、妊娠する可能性のある方が精神的な苦痛があるのでBの方にということなのですが、その逆もあるように思うのです。妊娠する可能性のあるのに、妊娠する可能性のない人に分類されてしまって精神的苦痛も当然起こってくると思いますので、どちらもどちらだと思いますので、できるだけ医学的にきちんとはっきり分かるような形で管理する方がいいのではないかと私どもは思っております。
○松本座長 確かに流れからいくと、Cで管理した方が理論的には合うような気がするのですけれども、藤井先生のお話を聞くとBでもとおっしゃっていたので、ちょっと話が違ったのですけれども。
○藤井参考人 要は、Bにしようと、Cにしようと、絶対に安全なグループではないのです。実は、医学的には本質的な差はないのです。そうすると、あとは患者の精神的な苦痛がどちらが多いか。Cでも構いません。だけど、Cの場合でもこういう方については、この二つについては妊娠反応検査が不要な場合だけではなくて、性交渉があったかどうかというのもまとめて削ってしまう。それでCというのであれば、それは別にいいと思います。妊娠反応だけでは患者の苦痛は取れないのではないかと思います。
○藤本製薬株式会社 確認事項のところについては、先ほど課長から説明していただきましたように、不要の場合についてはそこを聞く必要がないという形で、注釈書きの方を入れさせていただいておりますが、それではまだ不足でしょうか。
○藤井参考人 それであれば、BでもCでも。ただ、どちらが間違いが起こらないかという問題と、患者が「まだまだ自分はBと言われるのは嫌だ」と言う人は。これは実際に私が患者によくそう言われるのです。
○松本座長 Bと言われると嫌だと言われると、私らは理解が難しいので、その辺が非常に判断の難しいところです。
○上甲参考人 Bと言われるのが嫌だといっても、80歳のおばあちゃんがBと言われるのは嫌だと言われると、ちょっと話がややっこしくなりますけれども、非常にボーダーで悩ましいケースで、自分はBと言われるのが嫌だという人は、何も無理やりBにしてくれという話ではありません。これは、そもそも患者がそういう希望を持った場合に、医師と患者が相談して、あるいは更にそこに産婦人科医が介在して方策を考えましょうという考え方です。「あなたは、もう寝たきりなんだからBでいいよね」みたいなことをしてくれというようなつもりの話ではありません。だから、「寝たきりであっても私は妊娠反応検査を受けます、私はあくまでもCです」と言われるのだったらもちろんCです。
○松本座長 ただ、これは今から運用していかなければいけないわけですから、どちらかにした方がいいと思うのです。私は先ほど申し上げたように、どっちでもいいかなという気がするのですがどうでしょうか、難しいですね。精神的なものはなかなか測りにくいところがあるので、実際それを経験された方の意見なので。あとは、Bでもということで佐藤先生はCでもとおっしゃっていたのでその辺はどうですか。やはりCでも。
○佐藤参考人 藤本製薬さんの言われるように、今の妊娠可能な女性、妊娠可能性のない女性という表現に従って分類する限りは、Cに分類するのが非常に理にかなっているということです。そのことをそのままにした状態で、BかCかという議論をするのはやや無理があるような気もするわけです。やはり、ここはBかCの区分に関する概念上の再整理が必要なのかという気がしています。
○松本座長 遠藤先生何か御意見はありますか。
○遠藤委員 私も、RevMateの第三者評価委員会の委員をしています。第三者評価委員会では、かなり長い時間をかけて今回の区分にしようということで意見の集約を見たので、ここでディスカッションをしていますが、このディスカッションよりもかなり長い時間かけてやられたので、私は第三者評価委員会の意見のとおりに、先ほど説明をしていただいた改訂版に是非していただきたいと思います。
○小峰参考人 これは藤井先生がおっしゃられたことではありますけれども、A、B、Cというのは、Aはともかくとして、BとCの違いは生物学的な区分である。少なくとも臨床で患者と医療者の間でなされる区分としてはこれと異なるものが必要だという悲痛な訴えがアンケート調査の中から出てきたのです。この要請が我々の委員会に投げかけられたのはすべてそこにきっかけがありました。
パブリックコメントの代表的な御意見をピックアップされたわけですが、それと同じ内容のことがアンケート調査のコメントの中にもたくさんありました。たくさんというのは、多数という意味ではありませんが、非常に印象に残る強烈なメッセージとして挙げられていたかと思います。これは臨床の現場で起こることですので、確かに生物学的なきちんとした、そういう意味では佐藤さんがおっしゃったような意味で、概念が混じっていますので混乱しがちではあろうかと思うのです。非常にヒューマンなといいますか、そういう部分をなんとかリスク管理を損なうことなく、最小限にしつつ取り込むべきだという動機付けがドライブとなって、世界にない新しい例外カテゴリーを、藤井先生を中心に御提言いただいたというのが議論の始まりであり、経緯です。
やはり、すっきりするという意味ではA、B、Cは世界共通語になってしまっているのですけれども、我が国の実態をつぶさに見た後においては、やはりそれのみで突き通すというのはどうも抵抗がある。あまりに温かみがないのではないか。強いて言えば、上甲さんがおっしゃったような、私には妊娠の可能性が現実にソーシャルにないのだという部分を訴えられる方の御意見については、今回は遠慮したといいますか、線引きがやや曖昧で説得力を持たせるには根拠が揃いにくいという遠慮もあったのだと思います。そこは遠慮されたということもおっしゃっておられます。
この提案されている2項目については臨床的にかなり確実で客観的な情報、あるいは状況の説明が可能な内容を付加して条件付けをしておりますから曖昧というのは分かるのですが、かなり重要な側面である、考慮に値する側面であるというのは、我々RevMateの委員会ではほぼ合意に達したと考えております。
そこで、しっかりした線引きを何に求めるかという点で挙げられたのが、医師の判断、あるいは医学の基本に基づいた産婦人科専門医の判断を基準に入れたと。それは非常にいい加減ではないかという疑いが投げかけられますと、確かに個々の事例について、数値で基準を示すという点についてははっきりしない部分は残るかもしれませんけれども、そこは是非慎重な御配慮をいただきたいと思います。
○大野委員 藤井先生に教えていただきたいのですが、先ほど卵巣機能が停止している人が戻るというのはかなりまれにあるというようなお話だったと思うのです。この薬を処方することによって、そういう疾患がかなり良くなって、それで戻る確率が高くなるとか、かなり高くなるということはないのでしょうか。
○藤井参考人 多発性骨髄腫そのものが、卵巣機能に影響を与えることはまずないと思います。これに使うと抗がん剤が細胞分裂の早い細胞を特に阻害しますので、卵巣の中の顆粒膜細胞といいますが、卵胞発育に関わる細胞を阻害して駄目にしてしまうということです。要は、おとなしく残っていたものがあった場合に、それがまた復活して出てくるというパターンで、卵胞発育がまた再開することがあります。それが全て薬でやられてしまったらもう駄目ということになります。ただ、それが百パーセント分からないので、ごくまれに復活することがあるということです。
○大野委員 今の時点だと、この薬を投与することによって、それを回復する可能性が高まるとは言えないという理解でよろしいですか。
○藤井参考人 そういう研究はされていないから分からないですけれども、多発性骨髄腫の病気そのものが卵巣機能にというのは特には考えつかないです。
○大野委員 病気があることによって全体的に体調が悪くなりますよね。
○藤井参考人 はい。
○大野委員 それがこの薬によって、体調を回復することによって卵巣機能が戻るということなのですけれども。
○藤井参考人 一般的に体調とか、そういうことで戻ってくるとすれば、それは中枢性の無月経ではそういうことがあると思うのですけれども、卵巣そのものが駄目になってしまったものはあまり関係ないのではないかと私は思います。先ほどのBかCかという話なのですが、最初の定義を初めて見たときに、B女性の定義は除外なのです。女性は基本的に全部まず最初にCに入れられて、その中からこの基準を満たした人はBであるという形をとっていました。ですので、Cの中にまた除外みたいなのを作ると、それぞれの中に基準が全部入ってしまってかえってすっきりしないのかということで、除外基準で除外されたらBになるのであれば、今のB女性の定義の仕方に合うのではないかと考えてそういたしました。
○松本座長 専門の先生にBと言われると、素人はそれに反論しにくいところがあります。病気の感覚的にはCの方がスムーズにいくような気はするのですけれども。
○藤井参考人 先生のおっしゃるとおりで、これは厳密に言えばBでもCでもなくてB′、C′であります。
○松本座長 そうですね。いずれにしても医師の裁量権が相当利くわけで、それを信用するかしないかも、かなりその判断には関わるのだろうとは思うのです。やはり、ある程度は信用してもらって、Cでもいいかなと思うのですがいかがですか。やはりBでないと、上甲さんは駄目ですか。
○上甲参考人 Bでないとテコでも嫌だと言うつもりはありません。
○大野委員 Cでしようがないと。
○松本座長 Cでしようがない。そんなに損するとは思えないのです。精神的なものは先ほど言いましたように、私も理解についてはその立場に立てないので分からないのですけれども、どうですかね。手続その他を考えると、Cでも実質的には問題がないような気がするのですけれども、そうでもないのですか。
○上甲参考人 妊娠反応検査をスキップできる人が生まれるという点においては、Cで管理するのではどうしても承服できないということではありません。
○松本座長 先ほど藤井先生が、Bの方が一般的と言われるとあれなのですが、実際上はCでもよろしいわけですよね。こういう条件が付いている状態の方というのは。
○藤井参考人 なんとなくCの方に二つ付ける方が。実は医学的にはたぶん同じです。要は、どっちがすっきりしているかということで、私は除外基準で考えていたのでBがいいだろうという判断をしているわけです。
○松本座長 正式にはそうですけれども、ただ戻るということになると、1も2も両方とも戻る可能性がある程度残っているのですね。
○藤井参考人 あります。特に全身状態不良でまず無理だろうというのは、これこそ病気が良くなれば、まさにCに戻るケースです。
○松本座長 ということは、かえってBに分類された方が、女性としてはあまり面白くないというか、そういう感じを受けるのではないかという気がするのですが、そうでもないのですね。
○松本座長 もともと出たのが、妊娠検査の問題から来ているわけですから、それを聞くとか、確認するとかということから来ているので、やはり運用面での問題になるかと思うのです。お互いのコミュニケーションとか。
○上甲参考人 御議論に従います。
○松本座長 そういうことで、また検討はするとしても、一応Cで分類していくということでよろしいですか、いかがですか。藤本製薬さんの提案どおりに。
○事務局 そういたしますと、Cで御検討をいただくにしても、Cの同意書の取り方については提案をいただいていませんので、Cの同意書をどのように作るかも含めて検討を指示したいと思いますけれども、それでよろしいでしょうか。
○松本座長 どうですか、そのようにすればもっと確実にはなります。同意書を求めるということでいくということに関してはいかがでしょうか、よろしいでしょうか。藤本製薬さんはいいですか。一応Cでこの形にして、同意書を求めてということになりますけれども。
○藤本製薬株式会社 私どもも、同意書の方は一応考えさせていただいて案はできているのですが、まだ全体を確認できておりませんので、本日は提出させていただいておりません。同様の形で、大きな変更なしでCの中で同意書を作れるとは考えております。あとの手順的には、C患者の中ですから、B患者と移り替わったときにつけても、C患者の同意書についてはB患者の同意の部分を全部包括しておりますので、1回と言ったらおかしいですけれども、事務的な手続は1度で済むと考えております。
○松本座長 この問題はこれまでにして、あとでまとめのときにいろいろと御意見を伺うことになりますか。ダブるかもしれないのですけれども、よろしいですか。
○事務局 はい、分かりました。
○佐藤参考人 今の同意書のことなのですけれども、同意書の文言に関しては、RevMateの方の四角で囲ってある追加の部分が、BがCになるということではあるのですが、妊娠検査は今の段階では不要だけれども、変化があった場合には妊娠検査をするということに同意しますとか、そういう文言になるのかと思うのです。この同意説明文書の文言自体もRevMate第三者評価委員会で検討して、これは非常によくできていると思いますので、この部分はなんとか活かしていただくといいのかと思います。
一方、遵守状況確認票の方なのですが、これに関しては藤本製薬さんのサレドの方の遵守状況確認票で一つ重要な点があると思っております。女性患者Cのところで、妊娠検査不要な場合にチェックを入れるのですが、「産婦人科専門医が卵巣機能停止と判断」の所に、「判定日」と「次回の判定予定日」と両方の日付を書くことになっています。これは、両方とも非常に重要な日付ではないかと思うのです。直近に判定したのがいつであるか、産婦人科医の専門的な判断として、次回の判定が1カ月後でいいのか、2カ月後でいいのかということは、たぶん専門の御判断になると思いますので、その両方が書かれていることが重要なのではないかと思います。RevMateの確認票の方は、そこが明確ではないです。次回の予定日だけですので、直近の判定日の日付が書かれることがとても重要だろうと思います。
○松本座長 この辺に関しては、藤井先生から御意見をいただけますか。
○藤井参考人 両方の日付が入った方が確かに分かりやすいです。大きな負担になるわけではないので、それはいいと思います。そういう意味では、サレドの方の、Cの準備確認票の方に入っているものの方がいいかと考えております。先ほどから何回も言って気になるのは、このCの中で運用するのであれば妊娠検査だけではなくて、全てくるめて免除するような形にしていただくのがいいのかと思います。
○佐藤参考人 今のところなのですが、患者自身が定期的にチェックをして、TERMSの場合は郵送する、患者自身が記入する定期確認票の頻度が、C女性の場合は1カ月ごとで、B女性の場合は6カ月に1回でいいということで、そこをどうするのかという点がだいぶ変わってくるのかと思うのです。その辺についても、この場で御議論いただいて、きちんと決めておいた方がよろしいのではないかと思うのです。
○松本座長 それは、Bにした場合ですか。
○佐藤参考人 今までの流れだと、Bにするということの意味合いは、患者自身がチェックする定期確認票も6カ月に1回でいいだろうということが含意されていたわけです。そこがCと分類されると、妊娠検査は不要になりますけれども、患者が自分自身で記入する定期確認票は1カ月に1回ということになってしまいますので、それでいいのかどうかということかと思います。
○上甲参考人 そうなりますよね。
○松本座長 上甲さん、何か意見はありますか。
○上甲参考人 普遍ではないけれども、今の時点ではBであると認めてあげて、それで運用していくか、あるいはやはりCなのだと。そこでいろいろなことが大きく変わってきますので、そういう不都合が当然出てくるということは、その人はやはりCなのです。だから患者の苦痛は、妊娠反応検査をしないで済む、ただその1点のみになるということです。
○松本座長 同じになってしまうということですか。
○上甲参考人 同じです。
○松本座長 確かに、それはそうかもしれないです。そういう話になると、結構難しくなりますね。Bにした場合、今度はチェックが延びてくるわけですから、そちらの方の検討も必要になってきますね。この二つの条件のある人をBに分類した場合は、チェックするあれがかなり延びてくるので、そちらをどうするかです。佐藤先生が言われるように必要になってきますか。
○藤井参考人 RevMate第三者評価委員会では、Bにすると言った以上はそういうのも全部含めてBですので、そのように判定した方は、もちろんリスクについてはちゃんと説明いたしますが、そのようなチェックもBとして扱うということです。もともとは、患者のアクセスをしやすくするというところからスタートしていますので、別にCでもBでもいいのですけれども、CだったらBと同じ管理をする、あるいは管理はBだけれども分類はCというような女性たちの話なのです。我々がRevMate第三者評価委員会で言われたのは、とにかく管理はBのやり方でやる、そういう女性という意味でB女性としたわけです。
○松本座長 結局、全て同じことになってしまいそうな感じですね、どっちに分類したとしても。
○藤井参考人 CでもBと同じ。だから、分類はCだけれども、管理はBにしている人たちができてきます。
○松本座長 Bでも、今度はCの管理が場合によっては必要になってくる。
○藤井参考人 Bに関しての管理はBになるのですけれども、確かに妊娠の可能性がちょっとでもあったらCというのであれば、それは確かに定義上はCにはなってしまいます。管理をとにかくBにしてあげようという発想です。
○松本座長 ここは、藤本製薬さんの第三者評価委員会の提案を取るということでよろしいですか。それに対して少し補うものを考えていく。
○事務局 どういたしましょうか。今の御議論ですと、Cで患者が定期的に確認する調査票の取扱いもCになってしまうとなると、患者の精神的な苦痛も含めて、もともとこの見直しをしようとしたスタートのところの問題が解決できないというような強い御意見だと思います。
○セルジーン株式会社 初めてセルジーンの方から発言させていただきます。B女性の定義に入れて、RevMate第三者評価委員会の方から提言されておりますが、その場合当社も深く考えますと、藤井先生のお話のように、今まで本当はC女性だった人がB女性になれば、少なくとも管理の面ではまずは尿検査はそれぞれ処方時はしなくてもいい。もちろん、いちばん初めに処方されるときの処方要件確認書は、C女性とは変わらない。いちばん初めは、お医者様に診てもらうときにやりますけれども、その後のアンケート調査は、C女性に比べてB女性はうんと少なくて済む。そういう面で、当初上甲先生が言われていましたように、患者の負担が実際にはそういうところで分かってもらいやすい。B女性の方に変えておいたら分かってもらいやすいのではないかと考えるようになり、できれば当社としては今までどおりの案、もし決まるのであればRevMate第三者評価委員会からの提言のような形で、Bの方を付け加えるような形の方がいいのかと思います。
○藤井参考人 この新しい分類の方法というのは、どうしても一定のリスクを背負うことになるので、そのリスク・ベネフィットバランスから言うと、先ほどの妊娠反応検査を免除するだけだと、ベネフィットがあまりない。だけど、分類上は同じようなグループですので、やはりBの方がリスク・ベネフィットが。Cでもいいのですけれども、要するに管理はBにした方がリスク・ベネフィットもいいのではないかと考えます。
○松本座長 ということですね。本来の目的からいけばBに入れる。上甲さんが最初に言われたようにすることになりますか。そうすると、あと残りはそのチェック。しかし、あまり細かくチェックしなければいけないとなったら、また元の木阿弥なので、あまり恩恵は被りませんよね。Bにすること自体でそういうあれだったので。そういうことになると、その辺はどうしますか。
○佐藤参考人 先ほど私は明確に申さなかったのですが、今の定義上の文言をそのまま読むと、これはあくまで医学的・生物学的に妊娠の可能性が有るか無いかで区分しているわけです。それに従う限りは、藤本製薬さんの言われることが非常に理にかなうことになるわけです。おそらく今議論しているのは、管理上の手順として、どのように括るのがいいのかということもあるわけです。ですから、この議論に決着を付けるためには、もう少しその区分上の概念をきちんと見直さない限り、なかなかすっきりとした結論は得られないのではないでしょうかということを申し上げています。
実際上の妊娠のリスクが無い又は極めて低い方をBとするというようにすれば、比較的クリアというか、その基準は若干曖昧であるにせよ、概念上はクリアになると思うのです。その辺りをもう少し詰めた方がよろしいのではないかと思います。
○松本座長 これは、簡単に結論を出すのは難しいのではないかと思います、両方からの意見を入れると。差し当たりどちらかにして様子を見るということであれば、最初のCに分類して様子を見ることにしていくのがいちばんいいのではないかと思うのですがいかがでしょうか。それとも、RevMateと同じように。
○藤井参考人 Cに分類して、妊娠反応検査だけ免除ですか。それだと、あえてちょっと危ないようなグループを作るのに対して、あまりにもメリットが少ないような気がしますので、こういうのを作る以上は、基準はBで適用した方がいいのではないかと思います。
○松本座長 専門の先生がBの方がとおっしゃっているので、佐藤先生、それでいいですか。Bで分類していくことになると、また作り直す。RevMateと同じようにするわけですか。
○佐藤参考人 私も、RevMateの第三者評価委員会のメンバーであります。そのことに関しては了解しております。
○松本座長 それでは、そういうことで。
○事務局 Bに分類するということで、先ほど佐藤先生から何度も御指摘をいただいていますけれども、BとCの括りの定義の考え方について、妊娠の可能性の有る無いということではない概念で切り分けるようなことをした上で、B患者としての管理を適用できるような方法論を考えるということで、RevMateで長い時間かけて御審議いただいたこの様式を踏まえて、もう少し藤本製薬さんと調整をしていきたいと思います。藤本製薬さん、それでよろしいでしょうか。
○松本座長 それがよさそうですけれども、どうですか。
○藤本製薬株式会社 それがよさそうだと言われると非常に困るのですけれども、そういう議論があるということは理解させていただきました。本当にそういう形でできるのか。今はBとCなのですよね。その間があるような形を考えているのでしょうか。まるっきりBという形にしてしまうのでしょうか。
○事務局 今の御議論を理解したところですと、管理をどうするかということで、従来のB患者と同じ管理をすればいいのではないかということですので、新たな中間の区分を作るということではないように理解しました。
○松本座長 そうですね、そういうことになります。
○藤本製薬株式会社 完全にBに入れてしまうという議論のようにも思えるのですが、それで大丈夫なのでしょうか。
○松本座長 どちらにしても、大丈夫か大丈夫ではないか、また同じ議論の蒸し返しになるのですが、Bにする場合は上甲さんが最初から主張されている形になります。
○上甲参考人 こういう方は、未来永劫Bではありませんので、未来永劫Bを求めているわけではありません。定期的にずっと見ていって、Cになるということも同意文書でもって、本人も納得済みでそういうところに入っていくという意味です。
○松本座長 そうですよね、BからCに移る場合の手続その他に関しては、また細かく作っていかなければいけないかもしれないです。Bにした場合、その点はやむを得ないですね。そういう方向でいきますか。また新たに作っていただくことになります。この問題はここで一応終わりにさせていただきます。次に、血液検査による妊娠反応の導入及びカプセルシートの持参と残量管理について、資料3の各企業からの回答について御議論をお願いいたします。この残薬管理の方法や考え方については小峰先生から御意見をいただけますか。
○小峰参考人 既にRevMateについては、残薬管理の方法は、RevMateキットを中心にして実際に適用しているわけで、アンケート調査の結果でも、その工夫自身は大変に、数にしますとマジョリティの方々が便利であると評価しているのです。特にキットの形状やデザインが改変されてから、それは歓迎されているようでした。中には持って来るのを忘れたりなどといういろいろなことがありまして、残薬の数の確認を医師が現物を見た上でやる、しかもそれを薬剤師が再度独立に確認して、同じ数字が出てくることを前提に次の処方量を決めるという厳しいやり方をしておりましたが、そこまでの必要性はないだろうという意味でのコンセンサスは、確認は何度もされたと思っておりますので、RevMateキットが不要だとは書いておりませんが、少なくとも残薬の確認については患者の申告に基づいて処方することも差し支えないという範囲での提言をしたわけです。
○松本座長 この辺は遠藤先生もよろしいですか。ほかに御意見はございませんですか。一応基本的には申告に基づいてやっていくということでよろしいわけですね。あと、妊娠反応に関しましては藤井先生、何かコメントをいただけませんか。
○藤井参考人 2の血液検査ですね。これは私たち産婦人科医からすると、なぜわざわざ血液検査をするだろうと。別に血液検査でかまわないのです。血液検査の方がより厳密に、正確に定量できますのでかまわないのですが、お金もかかるし時間もかかるのです。ただ、ある病院は内科には妊娠反応検査がなくて、妊娠反応を尿でやるにしても、コンピュータに打ち込んでやると、かえって時間がかかるみたいなので、血液検査なら来るたびに採血するので早く行くというケースがありましたので、第三者評価委員会では、そちらにしようというわけではなくて、血液検査の方が正確な高級な検査なのでかまわないでしょうということを考えました。
○松本座長 経済的な問題とそういうものを考えれば、導入すること自体に問題がないということですね。
○藤井参考人 そちらの方がいいケースがあればそれで。医学的には全く問題ないです。
○松本座長 その点に関して上甲さん、何かありますか。
○上甲参考人 欧州に調査に行っていただいて、こういうことを欧州でやられている国があるということを初めて知りました。骨髄腫の患者は必ず血液検査はいたしますので、わざわざ尿検査をするという負担からは逃れられるので、大変ありがたく思っています。
○松本座長 その点、佐藤先生、大丈夫ですか。
○佐藤参考人 妊娠反応検査を血液でできるようにするというのは全く問題ないと思います。残薬の管理のところで先ほどさらっと流されてしまったのですが、藤本製薬さんから、空のシートは要らないが、残薬のシートは持って来ていただいた方がいいのではないか、というようなことがありまして、回答を詳しく見ると、確か大きなこのシートそのものが無理であれば、記録簿だけは持って来ていただいた方がいいのではないかということがあったかと思うのです。それがあった方が数は比較的正確に、患者の記憶に頼るよりは把握できるかとは思うのです。私自身もRevMateの第三者評価委員会のメンバーではありながら、こういうことを言うのも申し訳ないのですが、要はこれのいちばんの眼目は、飲み残しがどんどん家の中でたまっていくことを防ぎたい、そのことがあるならば、それを早めに把握したいということなのです。そのことが患者の自己申告だけで担保されるのかどうかということに関して、藤本製薬さんは懸念を持たれていると思いますので、その点について藤本製薬さんのお考えをまず伺った方がいいのではないかと思うのですが。
○松本座長 それはそう書いてありますね。残薬シートを持って来ることに関して上甲さん、いかがですか。
○上甲参考人 これを改善してほしいと申し上げたのも私どもです。理由は、非常にかさばる物を持って来させるのはもう勘弁してほしいというのが一つで、これは両社の回答で解決しています。もう一つは、現物を見なければ、患者はそれほど信頼していただけませんかということが、やはり私たちの中にもともとあるのです。ただ、非常に両剤ともお高い薬ですし、抗がん剤ですので、飲み残しがどんどん家の中にたまっていくというような状況は、現実的には考える必要はないと思っています。藤本製薬さんが「飲んでいない薬を持って来なさい」と言うのは、たぶん数をきっちり合わせたいという御趣旨ではないでしょうか。たくさんたまるからどうしたということではたぶんないと思います。ただ、1錠たりともということが胎児ばく露とどうつながっていくのか、ちょっと私には理解できません。
○松本座長 それは確かにそうですが、残薬シートを持って来ること自体どうですか。そんなに手がかかりますか。
○上甲参考人 大きいものです。だから患者は大変苦労して、風呂敷に包んだり、袋に入れたりして持って来られます。
○松本座長 これくらいあるのですね。確かにたくさんありますね。
○上甲参考人 もともとはカプセルシートと言われる、すごく大きいものなのです。それを1枚ものでやりましょうという新しい御提案ですか。
○松本座長 先ほどの話と全く同じで、これも言うことを信用するかしないかの問題になります。信頼関係ですね。
○上甲参考人 意地でもやめてほしいと言うつもりは毛頭ありませんが、数もきちんと勘定できるような人までも含めて、そういうものを使わなくても、マストを外すという選択肢はないのかと思いますが。
○松本座長 恐らく製薬会社さんも、信用していないから持って来いと言っているとは思えないのですが、ただ、持って来ないから次を処方しないというのも問題になりますので、その辺は条件付ける必要はあるかと思います。
○遠藤委員 これは抗がん剤ですので、患者は生命にかかわるわけですからきちんと飲みます。普通の、例えば高脂血症の薬のようにあまり自覚症状がないと、もしかしたら家に何十錠も残ってしまうことがあるかもしれませんが、投与期間に百パーセントきちんと飲むかどうかは別としても、残るのは数カプセルだと思うのです。ですので、それをドクターに言うときに、そんなに大きな間違いはしないと思います。
この世の中で本当に飲み残しがあったらまずいのかというと、たぶん麻薬にしても何にしても、このようなことは医療の中ではやっていませんので。逆に言えば、痛み止めの麻薬などは痛みがあるときしか飲まないので、患者の家にすごく残ってしまうことがあるのですが、このサリドマイドとかレブラミドだけ、毎回確認をする意義は薄いと思っています。例えば麻薬をたくさん家に残しておいて、悪いことを考えようとすればいくらでも考えられますが、これを家の中にたくさんためて、あとで何かをしようという発想はほとんど起きないと思うのです。
ですので、家に何錠残っていますかと言ったら、3錠か2錠か、1錠ぐらい違うかもしれませんが、たぶんそういう可能性は非常に少ないと思うのです。ですので、必ず残っているものを持っておいでと言われて持って来なければ、また家に取りに帰るということは患者にとっては大きな負担で、このRevMate、TERMSをやっていることだけでも患者にとって大きな負担があるのに、本来の目的に関係ないことまで患者に負担をかけることは、あえてしない方が私はいいと思います。
○松本座長 そうですね、ほかの薬ではそういうことは確かにないわけで、これだけをやるというのは佐藤先生、いかがですか。なくても、自己申告でもいい。
○佐藤参考人 今、遠藤先生が言われたように、リスク管理上の重要性という意味では、ものすごく高いかというと、それほどではないと思います。ですが、どのくらい残っているのかは気にはなるところではあるので、カプセルシートそのものを持って来ることが重要というよりも、服用の記録はしていて、どのぐらい残っているかをきちんと患者自身が把握されていることが大事なのだろうと思います。そういう意味では記録簿の紙だけを剥がして持って来ることがそれほど負担がないのであれば、持って来ていただいた方が恐らく確認上はいいかと。ただ、それがないから次の処方はしませんということまでいくと、非常に厳し過ぎて患者のためにならないので、マストとはしないが、なるべく活用していただくことは非常に意味があるのではないかと思います。
○松本座長 こういう紙みたいなものに、何錠残っていますと証拠的に持って来るということでもいいということですか。
○五十嵐委員 残薬シートを持って来るということも、自己申告で何錠残ったということを書くのも、結局は患者の、言ってみれば自発性に委ねているわけです。ですから同じことだと思うのです。だから持って来る必要はないと思うし、紙で何錠残っているか、または頭で何錠残っているかということを主治医に申告するだけで十分ではないかと私は思います。というのは、もし、仮に残ったとしても、持って来なければいいわけです。同じことなのです。だから、最後はやはり患者の自己申告に委ねているわけですから、それを客観的に残薬のシートまで持って来させるというのは、ちょっとやり過ぎなのではないか。ある意味、意味もないことを強要していることにつながるのではないかと思うので、最後、数の申告だけでいいのではないかと私は思います。
○松本座長 どうですか。これに関して、確かにそのような感じもしますが、佐藤先生、それでもよろしいですか。やはり何か書いたものを証拠として持って来た方がよろしいですか。
○佐藤参考人 皆様の決定に従います。
○松本座長 思うことを言っておいていただかないと。
○藤本製薬株式会社 この自己申告された場合に、管理センターで数を確認させてもらって、未服用薬の数が合う合わないという形をお返しさせていただくときに、数が合わないことがよくあるのです。その場合に、今だと薬剤師に数についてのチェック確認のお願いをするわけですが、患者がもういなくて、持って来ていないからその数が分からないという話がよくあるのです。そうしたときと、自己申告された場合に数が合わなかったときは、それを全部受け入れるという理解でよろしいですか。
○五十嵐委員 数が合わないというのは、どこで数が合わないのですか。
○藤本製薬株式会社 管理センターは、何月何日何カプセルか出されて、この方が1日1カプセルだったら、そこから何日経ったから今いくつ未服用薬があるはずであると逆算して押さえていきます。でも、その数と実際に次に処方がきたときの未服用薬の数が合わないときに、こちらから「これだけの数があるはずでしょう」と出したときに、自己申告と合わなかったときは、数字はどちらを取るのか。
○松本座長 普通は計算して言うから、数が合わないということはないですよね。何錠残っていますと、もらった数は分かっているし。
○五十嵐委員 もし間違えて飲まない日があって、今日はゼロであるはずなのに、例えば7錠残っていたとしたら、例えばこれから2カ月間投与する薬から7錠分減らせばいいではないですか。それは薬剤部で配慮して、7錠残っていると患者がおっしゃっているのだったら、これから2カ月分投与する間、その7錠分は要らないわけですから。本当は飲まなければいけなかったのでしょうが、結果的に飲まなかったのだから、その分減らしたものを出せばいいわけです。プラスに出すようなことはないわけでしょう。余っていなければ、ちょうど終わっていれば2カ月分投与すればいいわけですね。そういうようにされたらどうなのですか。
○松本座長 申告しなければそのまま処方し、もし3錠余りと言えば、3錠引いた分を処方するという形をとれば。
○藤本製薬株式会社 処方されますが、未服用薬の数が、管理センターで持っている数と、患者が申告した数が合わないときに、どちらをとるのですかということなのです。今のTERMS上はそこでのやり取りが出ますから、逆に時間がかかるというデメリットが出ませんかということが一つあるのです。
○五十嵐委員 それは患者の言うことを信じるしかないのだろうと思います。
○松本委員 患者が自分でそう言っているわけだから。
○事務局 そういう未服用薬の1錠たりとも計算が合わないことを確認する必要性をリスク管理上どのように考えればいいのかという御議論だと思うのですが、ちなみにRevMateはどのような管理になっているか、できれば御紹介いただければと思います。
○セルジーン株式会社 今のRevMate、レブラミドの適正管理手順では、1人ずつの患者様に処方された数と、次の来院時に持って来た空シートの数を突き合わせてというところまでは実際にやっていません。そこまでは手順書には規定していないのです。ただ、今現在はRevMateキットに空のカプセルシートと残薬を持って来ていただいて、残薬がある場合には次の処方までのものと残薬の分を計算して、担当医の方から次の分を処方してもらうという形にしています。今回、実際に空シート、残薬を持って来ないで、わざわざ家に取りに戻った患者がいるということも分かりましたので、そういうところはもうやめてしまって、患者からの自己申告だけで残薬は管理して、それで適切な量を処方医の先生には出してもらうように変えたいと思います。
○松本座長 残薬シートは持って来てもらうわけですか。
○セルジーン株式会社 いいえ、持って来る必要はないと思います。
○松本座長 それでいいと思う。それでどうですかね。藤本製薬さん、本人申告で残薬に関しては処方するということでいかがですか。
○藤本製薬株式会社 患者の申告をまず信用して数の管理を進めていけということになるわけですね。
○佐藤参考人 確認なのですが、今、これはTERMSで医師が残薬を確認し、薬剤師が残薬を確認して数をそこに書き込むわけですね。このこと自体は何も変わらないという理解でよろしいですね。現物のカプセルシートを見て確認するわけではなくて、患者の言った言葉を基に確認するのだけれども、それを医師、薬剤師が患者の言うことを信用して、数を確認してそこに書き込むという手順自体は変わらないという理解でよろしいですね。それであれば、藤本製薬さんの方のシステム上は、特に変える必要はないと思います。
○藤本製薬株式会社 私どもがカプセルシートを持って来てほしいというのは、まさに正確に管理したいということだけです。記憶に頼って、何カプセル残っていますというのは非常に不正確になる可能性があるので、残ったものだけでも持って来ていただく。それはあまり大きな負担にはならないだろうと考えて、提案させていただいているということです。
○松本座長 薬剤管理はそれぐらい慎重であってもらいたいとは思うのですが、この場合それがそのまま通用するかどうか、非常に微妙なところなので、どうですか。薬剤専門の先生方が自己申告でいいとおっしゃっているので。
○遠藤委員 TERMSは患者のコンプライアンスまで管理するシステムではありません。あくまでもサリドマイドの安全面を配慮したシステムです。このシステムで患者の全部を管理する必要はなくて、要するに実際の患者のコンプライアンスを良くするためには、患者自身と薬剤師と医師とが医療の中できちんと見ていけばいいのではないかと私は思っています。
○松本座長 ということですが、高杉先生、どうぞ。
○高杉参考人 日本医師会の高杉です。このパブコメの声とか、今までの議論の中身とかを聞いていますと、あまりに管理に終始し過ぎて、患者の気持を無視したようなことがどんどん行われているのではないか。薬の管理は大切ですし、そんなにいい加減な気持で患者たちは飲んでいるわけではないので、あまりにギリギリにやると治療の意欲もなくなるし、逆に病気と闘う意欲もなくなる。苦い副作用の経験のある薬ですから、その管理はきちんとやりながら、しかし、あまりにギリギリと縛り過ぎたら、本当に患者は逆にこの薬を嫌になってしまう。この声がいっぱい見えていると思うのです。だから、その治療をやっている人たちの後押しをしながら、我々は過去の副作用を反省して、きちんとしていく。どうも議論がおかしな方向に行っているような気がしてなりません。よろしくお願いします。
○松本座長 先生、これは具体的には、残薬は自己申告で十分だということですね。この意見が多いみたいですが、藤本製薬さん、いかがですか。それでよろしいですか。
○藤本製薬株式会社 よろしいですかと言われると、ちょっと困ってしまうのですが、制度の問題だけで申し上げているので、あとは御判断いただくしかないとは思います。

○松本座長 ということであれば、残薬に関しては自己申告にするということにさせていただきます。次の、遵守状況の確認方法及び個人情報の取扱いは大変重要なことです。これまでの経緯からいって、結論はなかなか出ませんので、御意見を伺いたいと思いますが、いかがでしょうか。
○事務局 時間がもう過ぎておりまして、この議論については恐らく今日、先ほど小峰先生からも御発言がありましたように、第三者評価委員会でもまだ議論が継続中ですので、是非、今日御発言なさりたい点があれば御発言ください。御結論をいただくのは難しいと思いますので、引き続きの御議論にさせていただければと思います。
○松本座長 ということなのですが、何か御意見はございますか。
○上甲参考人 今の高杉先生の御発言にありましたが、このRevMateとTERMSが足枷になって、両剤で治療することを敬遠する、あるいはそれができなくなるということだけはどうしても避けていただきたいというのが、私どものいちばん強い願いでございます。日本血液学会からの要望書にも、やはりまだこれが何らかの足枷になっている可能性があるということが書かれていますので、このことを考えますと、毎回処方のときの見直しは非常に大きなテーマであります。パブコメの意見番号42番、25ページで、この患者は今再発していないので無治療なのですが、「将来サリドマイド、レナリドミドも使えない。うちの病院はスタッフがいないから使えない、それを使うときになったら医療機関を紹介するから、悪いけど転院してください」ということを既に言われています。ずっと見てくれていた主治医から離れるのがどれほどかということが、この42番には書かれています。同じく意見番号52、32ページですが、ここも同じことが書かれています。これは大学病院でありながらサリドマイドの使用を承認する予定がないというような所が実際にありまして、この患者は、ではサリドマイトを使うときになったらどうするのだろうかということが、もう既に見えてきております。
もう一つ、日本血液学会の要望書にもありましたとおり、意見番号10では血液内科医師からも、「この両剤は骨髄腫の患者の治療において必要不可欠なものである。手続などにより患者さん、医療現場がこれらの薬剤を敬遠することは非常に損失が大きい」ということをはっきり書かれていますので、薬へのアクセスが既に阻害されている可能性がかいま見えております。特に処方ごとの手続の煩雑さが起因することも少なからずありますので、この遵守状況の確認方法等、処方ごとの手続の見直しについては、できるだけ早急に御議論いただきたいと思っています。
○松本座長 ありがとうございました。ほかに御意見はございませんでしょうか。
○遠藤委員 藤本製薬さんにお願いです。今日この意見書には「TERMSがサリドマイドと異なる薬剤の管理手続であるRevMateとの整合性を取る必要はないと考える」とあります。一部は同意していただいたところもあるのですが、医療の現場ではこの二つの制度が動いていまして、医師も薬剤師も患者も、非常にある意味困っているのです。だから、最初から制度が違うからもう駄目ですと言わないで、同じようにできるところはできるだけ同じようにしていただかないと、この制度が長く続くためには、そこがものすごく大事なのです。最初からこの断りの文を入れないで、もし我々が問題を提起したときには、是非それに応えていただきたいと強く思いますので、よろしくお願いいたします。
○松本座長 ありがとうございました。ほかにございませんでしょうか。本日の議題以外に、TERMSやRevMateの改訂についての御意見がありましたら、お願いします。よろしいですか。随分、時間が経ちましたので、差し当たりこれまでの取りまとめをさせていただこうと思います。
TERMSやRevMateの改善の方向性について、本日の調査会では、さまざまな観点から、また、いろいろな面から議論がなされました。今回の議論では、女性患者Cの定義の見直しについて、今回の改訂により妊娠検査等を不要とする女性患者をB患者区分に含めて同意や確認等を行うとして、必要な形式の整備等を進めることとなろうかと思いますが、よろしいでしょうか。血液検査による妊娠検査の選択をできるように導入することはよろしいかと思います。残薬の管理については自己申告にすることになろうかと思います。その他の項目については、各企業の回答案を基に、具体的な手順書の改訂を進めること。このような結論になろうかと思いますがよろしいでしょうか。遵守状況の確認方法については、個人情報の取扱いについても議論でいくらか意見が出されましたが、これらの点については引き続き議論を行うということでよろしいでしょうか。
それではこれまでのところを一応事務局はまとめますか。
○事務局 一応今、紙を用意しておりますので、申し訳ございませんが5分くらいお待ちいただきたいと思います。
○松本座長 遅くなって申し訳ないのですが、何か形をつけないといけないので、5分ぐらい休憩させていただいたあとで指示書をまとめさせていただきますので、よろしくお願いいたします。

(休憩)

○松本座長 よろしいですか。今、事務局から話されました指示書について内容の確認をし、調査会での議論の内容を踏まえて修正があれば、適宜内容の修正を行いたいと思います。
○事務局 では事務局から、作成いたしました指示事項について読み上げさせていただきます。まず1ページ目、藤本製薬に対する指示事項です。本日の調査会で調査審議された以下の事項について検討を行い、安全対策調査会に案を示すこと。(1)女性患者Bの概念を見直すとともに、定義に以下の基準を追加し、同意書、登録申請書、遵守状況等確認票等の様式について、必要な見直しを行うこと。先天的に子宮または卵巣がない。45歳未満であるが、産婦人科専門医が産婦人科診療ガイドライン(婦人科外来編の早期卵巣不全の項)に準じて、卵巣機能が停止していると確認できる。処方医が、患者の申告を踏まえ、全身状態不良等の重篤な身体的理由により、妊娠の機会がないと判断できる。(2)妊娠検査法として、血液検査による方法を追加すること。(3)遵守状況等確認票について、①処方医師記入欄の「いいえ」欄及び「患者記入欄」を削除すること。②調剤前にTERMS管理センターにFAXを送信したあとに、TERMS管理センターの確認の返事を待たずに調剤を開始してよいこととし、長時間かかる処方手続の負担軽減を図ること。(4)理解度確認テストを廃止すること。(5)処方時の数量管理について、以下の観点から見直しを行うこと。処方ごとの空のカプセルシートの持参を必須としない。残数確認は患者の自己申告によることでもよいとする。
2ページ以降がセルジーンに対する指示事項となっております。同様に読み上げさせていただきますが、ほぼ同じものについては省略させていただきます。(1)は藤本製薬と同じ指示事項です。(2)の妊娠検査法についても同じになっています。(3)処方要件確認書について、処方医師記入欄の「いいえ」欄を削除するなど、記入法を簡略化すること。その際には、薬剤部門でのハンディ端末の入力方法の簡略化も併行して検討すること。(4)医師による残薬数の確認方法について、以下の観点から見直しを行うこと。処方ごとのRevMateキット及び空シートの持参を必須としない。残薬数の確認は患者の自己申告によるものとすることでもよいとする。(5)薬剤部門での患者登録について、FAXによる初回の患者登録における記入欄の改良をし、患者登録にかかる時間を短くする方策について検討すること。(6)ハンディ端末を用いた操作・通信に要する時間を短縮するため、次のことを検討すること。初めて操作する薬剤師でも分かりやすい操作説明書を作成する。複数患者分の情報をまとめて通信できるようプログラムを修正する。通信トラブルを減らすよう、システムオペレーションを改良する。通信時間の短縮が可能となるよう通信システムを改善する。(7)残薬返却時の対応についての説明書を作成するなど、薬剤師の負担軽減の方策について検討すること。(8)遵守状況確認票について設問の仕方を見直し、誤解や思い込みによる不適切回答が最少限となるよう改訂すること。以上です。
○松本座長 ありがとうございました。いかがでしょうか。御意見はございますでしょうか。もう随分御議論していただきましたのですが、何かございますか。よろしいでしょうか。
○藤本製薬株式会社 藤井先生にお伺いしたいのですが、この血液検査はβ-HCGのみですか。LHとかFSHを含めたコンビネーションの検査ですか。
○藤井参考人 どちらでもいいと思います。普通はHCGをやると思うのです。β-HCGはどちらかというと絨毛性疾患とかには使うことがあるので、具体的に「HCG検査」と書いてしまえばいいと思います。何もβ-HCGでなくてもいいと思うのです。HCGまたはβ-HCGでいいと思います。
○松本座長 ほかにございませんでしょうか。よろしいでしょうか。
○セルジーン株式会社 くどくなって申し訳ございません。(1)の三つのポチのものは、現行の基準に三つを追加ということでよろしいですか。あとは、「先天的に子宮または卵巣がない」は「両側の卵巣」と規定しなくてもよろしいのでしょうか。そこまではよろしいですか。
○藤井参考人 私自身が、片方の卵巣があって片方がないというのを見たことがないのです。私が見たことがないし、知らないだけかもしれないのですが、ないと思います。
○松本座長 ほかにはございませんでしょうか。よろしいですか。指示事項の内容を委員の先生方からは確認されましたが、指示事項に記載されている事項について、藤本製薬及びセルジーンさんに検討をいただくことでよろしいですか。それでは、藤本製薬さん、セルジーンさんもよろしいですか。検討していただけますか。
○藤井参考人 先天的にという意味なのですが、この言葉は実は片方の卵巣がある人はいいのかとはあまり皆は思わないと思うのですが、以前、胎児期に卵巣嚢腫が茎捻転を起こして外れて落ちてしまって、大人になったらその片方だけないという人は確かにいましたので、これはある意味、先天的といえば先天的ですので、確実には両側と書いた方がいいかもしれないですね。
○松本座長 先天的に両側ですね。よろしいでしょうか。ほかにございませんですか。事務局はTERMSとRevMateの実施状況を引き続きよく注意し、改善を要する点等について、情報収集をよろしくお願いいたします。
次は議題3「その他」ですが、事務局から何かありますか。
○事務局 次回の調査会日程については追って御連絡させていただきたいと思います。
○松本座長 本日用意しました議題はこれですべてです。本日は長い時間、どうもありがとうございました。それでは本日の会議はこれで終了いたします。長い時間活発な御議論をありがとうございました。また、時間がオーバーして申し訳ありませんでした。


(了)
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医薬食品局安全対策課
(電話・代表)03−5253−1111

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