2012年12月12日　保険者による健診・保健指導等に関する検討会議事録（第11回）

○議題

○議事

○多田羅座長　まだ定刻まで私の時計で３分ほどありますが、委員の先生方おそろいのようでございますので、ただいまより、第11回「保険者による健診・保健指導等に関する検討会」を開催させていただきます。
　本日は11回でございますが、前回第10回は７月13日に開催されました。５カ月がたったわけでございます。あっという間のことでございましたけれども、再度検討会を開かせていただきました。今後とも引き続きよろしく御協力のほどお願いいたします。
　それでは、会議に先立ちまして、今回の開催から委員及び事務局の交代がございますので、本日の委員の出欠状況とあわせて、事務局から確認をお願いいたします。
　どうぞ。
○医療費適正化対策推進室長　それでは、まず、委員の交代について御紹介させていただきます。
　草間委員にかわりまして、日本看護協会の井伊久美子専務理事に御就任いただきました。
○井伊委員　井伊でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
○医療費適正化対策推進室長　続きまして、本日の欠席の御連絡をいただいている先生方でございますが、岡崎委員、北潟委員、齋藤委員、高橋委員、吉田委員、５名の御欠席の連絡をいただいております。
　また、欠席委員、吉田委員のかわりに代理として、三輪参考人に御出席いただいております。
　続きまして、前回開催から事務局側の人事異動が９月にございましたので、その異動のあった者の紹介させていただきます。
　保険課長の大島でございます。
　国民健康保険課長の中村でございます。
　医療費適正化対策推進室長補佐の下高原でございます。
　以上でございます。
○多田羅座長　ありがとうございました。それでは、議事に入らせていただきます。
　議題の１でございます。「『特定健診・保健指導の医療費適正化効果等の検証のためのワーキンググループ』の開催について」、事務局から御説明をお願いします。
○医療費適正化対策推進室長
それでは、お手元の資料１をお願いいたします。「『特定健診・保健指導の医療費適正化効果等の検証のためのワーキンググループ』の開催について（案）」という要綱みたいなものをお願いいたします。
　医療費の適正化の効果ということについて、取りまとめのほうで特定健診・保健指導の生活習慣予防への効果とか、あるいは医療費への効果、こういったものについてエビデンスを蓄積して、専門的な知見を踏まえて検証するというふうに取りまとめをいただいたところでございます。
　専門的な知見を踏まえて検証するには、やはり事務方だけではなかなか難しいということで、今回、専門家の方々によるワーキンググループの開催を提案するものでございます。
　１番の趣旨のところでございますけれども、今申し上げましたような健診・保健指導の適正化効果などにつきまして、レセプト情報、それから特定健診等の情報データベース、私どものほうに蓄積しております。通称NDB、ナショナルデータベースと呼んでおりますけれども、これを活用いたしまして学術的に検証するために、有識者の参集を得て、この検討会のもとに、この検証のためのワーキンググループを開催するということでございます。
　実際に検証いただく内容でございますけれども、２番の（１）のところに３つありますけれども、まず、健診・保健指導によって検査値がどういうふうに改善しているかとか、あるいは行動変容にどういう効果があったか、いろんな保険者さんで既に分析されているところもありますけれども、全国ベースできちんとエビデンスとして確立していくということが１つ。
　さらに、その健診・保健指導によりまして、医療費の適正化にどのような効果があるか。これは、一部既存のいろんな研究と組み合わせないといけないこともあるかもしれませんけれども、そういったことについても調整をお願いしたいと思っております。
　（２）のところに、後で提案いたしますが、現時点では４名ほどの有識者のお名前を挙げておりますけれども、より広い見地から検証することが可能となりますように、今後、ワーキンググループでの御意見も踏まえまして、必要に応じて構成員を追加することも考えています。
　また（３）のところですけれども、これは、一義的には国が保険者さんに報告いただいたデータをもとに国の責任において検証する内容について、このワーキングの皆さんのお力をおかりするという整理でございますので、（３）のところに書いてございますように、検証の内容結果は、ワーキンググループとしての決定をもって発表ということにさせていただきたいと考えております。
　また、次の（４）のところにございますけれども、会議でいろんなことを自由に御発言いただきたいということもございますので、非公開あるいは議事要旨の作成。
　それから、検証の過程で得られた成果は、親検討会のほうにきちんと報告をいただいて、適時に公表する。こういったことでやっていきたいと思っております。
　裏側ですけれども、今の時点のメンバーの案でございます。この検討会本体のほうから、多田羅座長と津下委員のほうに御参画をお願いしたいと考えております。
　また、適正化効果を分析するためには、医療経済の視点ということで、医療経済学が御専門の福田敬国立保健医療科学院の上席主任研究官。
　それから、公衆衛生学あるいは疫学が御専門の三浦克之滋賀医科大学教授、こういった方にお願いできればと思っております。
　三浦先生のほうは、レセプト情報の第三者提供のほうの有識者会議のほうにも御参画いただいておりまして、ナショナルデータベースの構造などにも知見があると考えております。
　先ほども申し上げましたが、今回基本となるような４名の方ということでお願いしておりますけれども、今後、検証の内容、手法が具体化するにつれて必要な分野の方も変わってくるでしょうし、また開かれた検証作業にするためにも構成員の追加も検討したいと考えております。
　次の３ページ目で、今後のスケジュールですけれども、まずは年明けから春くらい、３月年度内くらいまでにどんなことについて、どういうふうに進めていくかについて御議論いただきたいと思っております。その際、できるだけ開かれた検証作業となるように、関係学会あるいは保険者さんとか、そういった方々からどういったことについて検証することが今後の医療費適正化、特定保健指導の推進に役立つかということについて、また御意見も伺いながら、できるだけ現場のニーズに合ったような検証ができるようにしていきたいと思っています。
　そういったこともございますので、実際の検証作業は春以降ということになるかと思いますけれども、今後そういった形で成果が得られれば、また本検討会に報告いただくということで、今回この開催についてお諮りするものでございます。
　以上です。
○多田羅座長　ありがとうございました。それでは、ただいま御説明いただきました、ワーキンググループの開催につきまして、御質問、御意見がございましたら、よろしくお願いしたいと思います。
　特定健診・保健指導の医療費適正化の効果を明らかにしていくということは、非常に大事な、というか不可欠なことでございますので、基本的な数字で報告できるようなワーキンググループとして進めさせていただきたいと思います。よろしいでしょうか。
（「はい」と声あり）
○多田羅座長　ありがとうございます。
　それでは、事務局におかれましては、ワーキンググループでの議論につきましても、必要があれば、随時この検討会へ報告を行っていただきますようお願い申し上げます。
　それでは、議題の２でございます。「平成26年度後期高齢者支援金の減算基準について」、事務局より説明をお願いいたします。
○医療費適正化対策推進室長　続きまして、資料の２をお願いいたします。
　「平成26年度後期高齢者支援金の減算基準について（案）」という資料でございます。
　この中身に入る前に、今回提示する前提になっております健診・保健指導の実績について22年度の確報値というのを、今日あわせて発表しておりますので、それの要旨をまず御報告したいと思います。
　この資料の一番最後の13ページのところです。健診のほうで特定健診の実施率は43.2％、特定保健指導の実施率が13.1％ということです。
　今回確報値ということですけれども、これまでは速報値というのを使っておりましたが、速報値のほうは保険者さんのほうで集計いただいたデータを、こちらで集計したものなのですが、確報値のほうは健診・保健指導の実績報告を電子ファイルでいただいておりますけれども、その個票のほうから、個人個人のデータのほうを積み上げる形で集計し直したものということが、この違いになっております。それで、今回確報値のほうを発表させていただくというのが、この内容でございます。
　下のほうに対象者数、受診者数、それから実施率43.2％。
　下の枠のほうで、特定保健指導の対象者が受診者中で大体18.3％ということです。
　終了者が対象者のうち６カ月後の終了までいった方が13.1％ということでございます。
　裏側に保険者種別の３年分の確報値がそろったわけでございますけれども、上のほうが特定健診のほうの保険者種別ごとの実施率、下のほうが特定保健指導の保険者種別の実施率ということになってございます。
　また表紙の１ページに戻っていただきますようにお願いいたします。
　今回、加減算についてですけれども、この加算・減算制度につきましては１つ目の○でございます、後期高齢者医療制度の見直しの取りまとめの際に、そのあり方について改めて検討するということになっておりまして、国民会議などでそれを行っていくということになっているところでございます。
　これは、当然の前提でございますけれども、本日は26年度の後期高齢者支援金の減算の基準について、今申し上げました直近の22年度の確報値によって改めて試算をした内容をお示しするということでございます。
　それで加減算のおさらいからでございますけれども、裏の２ページのところです。
　加算と減算がございますけれども、限定的に運用するということで、まず先に加算のほうを決めまして、健診・保健指導の実施率が実質的にゼロの保険者に対して加算率0.23％ということで加算をします。それで出た財源というか、それを減算の対象保険者に分配するという構成になっております。
　減算の基準のほうが、右の枠の中にございます。第１期、これは24年度実績に基づいて25年度支援金に反映するということでございますが、これは、１期はこの前の取りまとめのほうで、当初から健診・保健指導の目標を達成したところというような認識が皆様に広がっていったこともございまして、取りまとめのほうでは健診・保健指導の目標を両方達成したところということで整理をいただいております。
　今回、推計をし直しましたのは２期の部分でございまして、２期のほうは減算の基準がどうなっていたかと言いますと、そこに調整済実施係数というのがございますけれども、保険者種別の特性を実施率に反映するために、種別ごとに実施率を調整するということで、健診の調整した実施率、それから保健指導についても調整した実施率を掛けた値が、この調整済実施係数というものでございますけれども、これについて、先ほどの第１期の減算対象の保険者と大体同じくらいの線ということで、この夏の議論では調整済実施係数を0.65以上ということで取りまとめに書かせていただいたところでございます。
　それで、今回試算した内容が６ページでございます。
　今回22年度の確報値に基づきまして、加算と減算額の見込みを推計したものでございます。実際は当該年度の値を入れますので、これはあくまで今の時点に、そのルールを22年度の確報値を入れて計算したものでございますので、仮の数字ということは御承知おきください。
　上の段が、第一期の加算・減算、すなわち25年度支援金分です。そこに保険者種別がございますけれども、加算対象保険者、これは特定保健指導実施がゼロというところで拾っておりますけれども、この値は、適用除外は考慮しておりませんので、マックス、多いほうの数字だと考えていただきたいと思いますが、単純に保健指導をやっていないところを抽出しますと409保険者があって、その加算額が0.23％ということですので3.5億円くらいになる。
　これを減算のほうに配分するわけですけれども、健診と保健指導の目標を両方達成した保険者というのを当てはめますと、76保険者というのが出てまいりまして、それで加算額と同額の３億5,000万円を減算保険者で割り振りますと、減算率が0.8％という計算になります。
　同じように、下のほうが第二期の試算をしたものでございます。この夏の時点の検討にお出しした試算との違いは、今、確報値にして入れ直したということが１つ。
　もう一つは、その時点では、このグルーピングにおいて市町村国保について大規模、中規模、小規模に分けてやるということでございますけれども、その分けた形で試算をしていなかった。あるいは協会とか私学共済さんの取り扱いについても保留したままでやっておりましたけれども、今回はそれを反映したものでございます。
　加算のほうは、上と同じですので409保険者ということです。
　一方、減算のほうは、先ほどありました0.65という健診と保健指導の調整済みの実施率を掛け算した値で切りますと、91の保険者ということになりまして、その支援金の総額との関係で減算率を計算しますと0.66％と右肩にあるようなことになります。この値をどう捉えるかということでございます。
　次の７ページでございますけれども、今、0.65ということで線を引いた値を御紹介しました。そこの表に入れておりますけれども、今、御紹介しましたように0.65で切ると、91保険者で、一番右の欄の減算率が0.66、仮に0.7という線で切りますと、減算対象保険者数は60で、減算率が0.85ということになります。
　0.75ということで切れば39の保険者で、減算率が1.23と、こんな試算になるところでございます。
　表紙の１ページに戻っていただきまして、２つ目の○は今申し上げた現在の整理のことです。
　３つ目の○が、今御説明した試算のことです。もう一回文字にしてありますけれども、22年度の確報値に基づいて市町村国保の規模別グルーピングあるいは協会、船保、私学共済のどこに所属するかということについての取り扱いを考慮に入れて再計算をいたしますと、減算の保険者数が６月時点の見込みよりもふえているということ。
　今ちょっと御説明していませんけれども、特に保険者数が少ないグループにあっては少数の保険者における実施率の変化が全体の結果に大きな影響を与えると。調整に当たって散らばりも補正すると、同じような散らばりにそろえるということがございまして、そういう意味で、数が少ないグループにおいて一部の保険者の率が大きく変わりますと、それで散らばりそのものの形が変わることで、全体の調整幅がかなり変わるという現象も若干見えるということもわかったところでございます。
　こういったこともございまして、次の４つ目の○でありますけれども、できるだけ調整済みの実施係数と、減算対象保険者の数を見極めたほうがいいと思っておりまして、23年の実施率、速報値はまた年明け、年度内には明らかにできると思います。
　そういったこともございますので、下線のところですけれども、26年度の支援金の減算基準となる調整済みの実施係数につきましては、23年度の実績に基づいて、加算・減算の見込みを再度推計した上で、第１期における減算対象保険者数の見込みも参考にした上で妥当性を確認して、それで決定することとしてはどうかということです。
　今の時点で0.65というのをすぐ変更しなければいけないということではありませんけれども、実際に少しでも新しい値も入れて、その変動も見て、0.65のままでいいのか、少し変えたほうがいいのかということについては、また改めて私どものほうからお諮りしたいというのがきょうの提案の趣旨でございます。
　「あわせて」の最後の○ですけれども、加減算に当たっては技術的事項がかなりありまして、例えば加算について適用除外すると申し上げておりますけれども、実際どんな資料を出してもらうのかとか、そういったさまざまな技術的事項については、既に開催してきておりますけれども、実務担当者のワーキンググループで検討させていただきたいと、この２点の提案でございます。
　それから、説明していない資料がありますので、趣旨だけ説明いたしますと、８ページをお願いします。
　８ページは、第一期の減算基準に該当するであろう保険者の22年度確報値で整理した値です。
　その表で、参酌標準と呼んでいますが、健診のほうは種別によって実施率の目標が市町村国保ですと65％とか、そういうふうにそれぞれ違っておりますけれども、健診を達成した保険者がそれぞれのグループでこれだけと。
　一方、特定保健指導のほうは、目標は全部45％で統一ですけれども、それを達成した保険者数がございまして、それを両方達成となるとかなり絞られておりますが、こういう数字になっているということでございます。
　次の９ページが、これは健診の実施率について、調整前と調整後でどういうふうに補正されるかということが目で見て何となくわかるように整理したもので、これを左の分布、例えば５％を超えて10％以下とか、そういう階層にどれくらいの保険者が分布していますとか、そういうことを見るものでございます。
　健診の場合は、単一健保を基準にしておりますので、単一健保さんのほうは変動がありませんが、ほかのところは調整がなされていると、こんなことでございます。
　次は同じように保健指導のもので、さっき言い忘れましたけれども、夏に示したものとの違いは確報値にしたことと、グルーピングに当たって最終整理に合わせたということで、市町村国保を３つに分けるとか、そういったことで再整理をしたものがこの表でございまして、10ページは特定保健指導の実施率ということで、これは小規模市町村の国保の保険者がベースになりますので、それに対してほかの保険者の調整がなされている。ゼロは調整されないと、こんな形になっております。
　次の11ページでございますが、同じように調整済実施係数の分布ということで、掛け算した後の値で全て並べているということでございます。
　もともと引いていました0.65という枠が黒枠でございまして、これに属するところが、一番下の欄に保険者でパーセンテージがあります。
　６月の時点での試算では、そこが51だったわけですけれども、今回91ほどになっておりまして、各保険者それぞれ前回は１％台、２％内くらいにおさまっておりましたけれども、今回は少しばらつきが出ているということでございます。
　めくっていただきまして、12ページでございますけれども、これは実施率の早見表を、また市町村国保を３分割するなどの反映をしたもので早見表として再度整理したものです。
　健診のほうは、例えば単一健保の60％に相当するものが、例えば市町村国保の大規模グループですと21.1％で同じくらい頑張っている保険者という整理になります。
　同じように保健指導のほうは、小規模な市町村国保がベースになりますので、小規模市町村国保の30％が、例えば総合健保の10％とか、こういうのと同じになりますと、そういう早見表でございます。
　次の13、14は、先ほど御説明したとおりでございます。
　以上でございます。
○多田羅座長　ありがとうございました。
　わかったようでわからないような感じが、皆さんされていると思うのですけれども、一応0.65というのは４ページに調整済実施係数というのが特定健診実施率調整後と保健指導実施率調整後、２つ、A掛けるBで実施係数というものを、だから特定健診が60％、片一方が20だったら0.6掛ける0.2と、そういう計算をする形がこの実施係数でございます。
　ただ、調整というのは、さっきの説明にもありましたように、それぞれのグループによって非常に属性に差があるので、９ページを見ていただくと、例えば市町村国保の中規模というのを見ますと、このグループでは特に10％から25％あたりに非常に分布が偏っているわけです。だから、例えばそれと単一健保とを比べますと、グループによって実施率の分布に大きな差がある。ですから、これを単純に比較してしまうと市町村国保などが非常に不利益と言うか、不公平になる。集団の属性がありますので、属性の真ん中にあるものは、お互いに真ん中は真ん中として、例えばこっちが20であっても50にもってくる、こっちが80であっても50にもってくるという格好の調整をして、それを統計的な手法で分布を調整したというのが、この調整済ということで、それの掛け算をしたものが調整済実施係数ということで、お互いに比較できる実績、結局60％と30％を掛け算しているのだけれども、60と30について、そういう集団としての属性で補正した数字を掛け算して、実績をA掛けるBとしてつくったのが、この実施係数ということになります。
　その実施係数が0.65というと、かなりの実施係数になるわけです。80と80で0.64ですので、保健指導が80というのはなかなか難しいと思いますけれども、数字的に言えば、そういう0.65以上のものをよくやったと、よくやったと言うと怒られるのですけれども、実績を上げているということで減算にするという論理で進んできたわけでございます。
　ただ、0.65を今回検討する理由というのは、もう一つよくわからなかったのですけれども、かいつまんで言うと何で0.65ではいけないのですか。
○医療費適正化対策推進室長　いけないということではありませんけれども、先ほどちょっと申し上げましたけれども、資料の６ページ、７ページのところで見ますと、加算のほうはもう固定ですので、保健指導実施ゼロで、それによって生じた加算額を減算に配分するということで。
○多田羅座長　６ページの76はもう決定ですね。
○医療費適正化対策推進室長　一期のほうはですね。
○多田羅座長　これは決定ですね。
○医療費適正化対策推進室長　このルールそのものは決定です。
○多田羅座長　今のところ、この91というのもまだ未定という状況と、今、お話になっているわけですね。91はまだ決定ではないと、一応0.65にすると91だけれども、それを見直したいとおっしゃっているわけですね。
○医療費適正化対策推進室長　もうちょっとデータを見て最後決めたいと。
○多田羅座長　具体的には、結果的に91を見直すということなのでしょう。
○医療費適正化対策推進室長　そうです。
○多田羅座長　その91を見直す理由が、もう一つわからないような気がします。
○医療費適正化対策推進室長　結局、この線は相対的な順番づけをしたときの値でございまして、取りまとめの時点では一期の減算保険者数と同じくらいが、とりあえずの線ではないかということで0.65、保険者数を大体似たくらいにする合理的な線というのが、客観的な線がないものですから、そういう相対的なところで0.65ということを提案申し上げたのです。
　この時点では、１つは、市町村国保のグルーピングを１つにしておりましたので、これを３つに分けたところ、小規模の保険者のほうが実施率としては高い傾向がございまして、特に保健指導は小規模の市町村国保をベースに実施率の調整をしますので、そうしますと、基準となるところがすごく高い、また平均が高いところになりましたので、結果、ほかの保険者グループに対して少し調整幅が大きくなったと、かさ上げ幅が大きくなったということの影響も若干この数字が、当初の計算では51だったのが91になっているということの影響があるのではないかと。
　その結果、減算率が当時の計算では2.7％くらいだったのですけれども、今回0.66％くらいということで、この減算の幅としてインセンティブを付与するという観点で、これは加算額から出てくるのでやむを得ない面もあるのですけれども、このくらいの水準でいいかということについて、やはりもう一回23年度の実績も入れた上でお諮りしたほうが御納得いただけるのかなということで、今回ちょっと先に、結果をもう一回見させてくれという提案をしたものでございます。
○多田羅座長　具体的には、減算率の0.66を検討するのですか、これが多いか、少ないか。
○医療費適正化対策推進室長　そういうことも踏まえて、0.65という線でいいかどうかということを、23年度の実績も見た上でもう一回お諮りしたいという趣旨でございます。
○多田羅座長　だから0.65を検討するためには、結局0.66を検討するのかどうかということになるわけですね。あるいは91という数字を検討するのか、0.65を検討するには何を材料として検討するかということを説明いただきたいのです。
○医療費適正化対策推進室長　そこはどっちが優先するというのもありませんので、そこは相対的にバランスとして高い実績を上げたと認める減算対象保険者をどこに決めるかという、ある意味決めの問題ですけれども、そこは総合勘案ということになると思いますので、そういう意味でももう一回見てからお諮りしたいということでございます。
○多田羅座長　いかがですか、わかりましたか。
　山門委員、わかりましたか。突然の指名で申しわけないです。
○山門委員　十分には理解できておりませんが、私の考えは、特に保険者の方が、簡単に言うと、加算・減算が３億5,000万でよろしいのかと、それはすなわち0.65でよろしいのかということだと思いますけれども。
○多田羅座長　今回３億5,000万は決定しているのです。ただ、0.65として３億5,000なのだけれども、この91というのが多いという、白川委員、いかがですか、わかりますか。私、座長でもうひとつわからなくて申しわけないのだけれども。
○白川委員　６ページの表で行きますと、私どもとして最も関心があるのは、両方とも第二期の目標値が設定されておりますので、その目標値を両方とも達成している保険者が漏れていないのかなと、そこが最低保障されれば、あとは率でいくのか、保険者数でいくのかは、今の事務局の御提案ですと、23年度とか24年度の実績が出たところでもう一度検討したいということでございますので、その方向でよろしいかなと思いますが、条件としては、最低でも両方の目標を達成したところは、減算の対象からは漏れないという条件だけは確認をしていただきたいと思っております。
○多田羅座長　その点は、いかがですか。
○医療費適正化対策推進室長　今の時点では、明確に確認をしていないのですが、実施率の調整をする結果、かなり実績が低いグループのほうはかさ上げ幅の影響が出ますので、その結果、目標値も二期はそういうことを勘案していますので、そのバランスをもう一回見て、そういった資料もお出しして提案したいと思いますけれども、一部一致しないのも含まれている可能性はあるかなと思っております。
○多田羅座長　数値の結果では、達成していても含まれない可能性があるということですか。
○医療費適正化対策推進室長　逆に届いていないところが入ってきている可能性が結構あるかなと思っております。また、確認をして。
○多田羅座長　達成したところは、含まれることは間違いないのですかというのが、白川委員の質問なのですけれども。
○医療費適正化対策推進室長　除かれる可能性もありますので、そこはよく見て、また御提案したいと思います。
○多田羅座長　今のままでは可能性があると。
　それで、結局0.65の式の計算は４ページにありますけれども、先ほどのお話だと、市町村国保を一本でやったと、それを今回３本にして分けると形が相当違ってくるということで言うと、0.65の計算方法も変わるのですか。いわゆる調整特定健診実施率を３つの市町村の国保に分けてやると、今までとは方法が違ってくるのですね。
○医療費適正化対策推進室長　方法が違うと言うか、方法は同じでございまして、グループが細分化されるということです。
○多田羅座長　細分化されて国保を３部門に分けたために、それぞれの持っている市町村の調整済実施係数が変わってくるのでしょう。今まではこれを一本で調整済実施係数をそれぞれの国保について出していたわけでしょう。それを３つに分けてやると、それぞれの国保が持っている実施係数が変わってくるということではないのですか。
○医療費適正化対策推進室長　その点はおっしゃるとおりでございまして、健診ですと、単一健保さんが基準になりますので。
○多田羅座長　その変わってきたもので0.65というのを使うと、91になるかどうかわかりませんね。これは、もとの形でやったら91なわけでしょう。
○医療費適正化対策推進室長　91という数字は、３グループを反映した数字でございます。
○多田羅座長　私ばかり話して申しわけないのですけれども、この91はまだ実施係数は国保を３分割していなかった段階で出した数字ではないのですか。
○医療費適正化対策推進室長　先ほど申し上げた３分割に分けないで速報でやった時点では51というのが対象保険者数でございました。
○多田羅座長　そうなっていたわけですか、では91はもう３分割している、0.65はもうそれでいいのですね。それぞれ国保の持っている調整係数はもう変わらないわけですね。91で決まっているわけですから。
○医療費適正化対策推進室長　この値は、調整された今の３分割を反映して計算した値が91保険者ということになります。
○多田羅座長　そうですか。前のときは、そこはまだ３分割できていない数値で計算したような記憶もちょっとあるものですので、それでいくと51だったのですか。それを３分割すると91になったと。では、今、91でいいのかという議論をしていることになりますね。
　それで50だったのが90になってきたので、それでいいのかという感じとして私は理解したのですけれども、それでいいでしょうか。
○医療費適正化対策推進室長　おおむね結構ですけれども、実は速報値から確報値になることで、例えば一期で参酌標準両方達成が当時の推計では66保険者が減算対象だったのです。
　そういう意味で、66の保険者で1.2％と当時計算しておりましたので、保険者さんの集計した値を集計したものと、実際それが個票ベースで全てデータがそろっているものかということをチェックして整理しますと、今回のように値がちょっと変わってしまった要素がありますので、全部が３グループ分けの要素によって変わったわけではなくて、報告の精度と言うか、エラーとかも含めて値が変わったということでございますので、その部分はもう少し私どもも解析をしないといけないと思っておりますけれども、そういう意味で２つの要素があってちょっと数字が変わっているということでございます。
○多田羅座長　おおむねわかりましたけれども、だから91に対して検討するのですけれども、事務局のほうでは91に対して何か検討していただきたい原案があるのですか、こちらのほうがいいのではないかという原案があるのですか。ただ検討してくれと言われても皆さん困ると思うのです。
○医療費適正化対策推進室長　ですから、23年度の値でもう一回お出しして、そのときは、これでどうでしょうかということで、また、皆さんにお諮りしたいという趣旨でございます。
○多田羅座長　0.65で計算するわけですね。
○医療費適正化対策推進室長　そうです。0.65か0.7の数字とかも見ていただいて、そういうことでございます。
○多田羅座長　そういうことのようでございますが、どうぞ。
○白川委員　少し混乱をしているのは、第一期のときは参酌標準を達成したところが減算対象というふうにはっきりしていたのですけれども、第二期の0.65という値が、第一期は、では幾らなのですかというのが示されていないものですから、この0.65が高いのか低いのか、はっきり言ってどの水準かというのがよく理解できないのです。
　ですから、第一期で言うと、今、76の保険者が減算対象になっていますけれども、これは、係数で言うと幾らになるのですというのを出していただければ、大体イメージがわくのではないかと思いますが、それは可能でございましょうか。
○医療費適正化対策推進室長　済みません、十分説明できるかあれですけれども、種別ごとに率を調整しますので、種別ごとにどれくらいの水準が入っているかということは変わってしまうのです。そういう意味で、実施率の調整は散らばりと平均を調整しますので、それがない状態のものが一期のもので、二期はそれぞれのグループ間の調整をしますので、その結果、今目標を両方達成しているところが分布している線が実施率に置き直すと幾つかというのも、恐らく各保険者グループごとに線が変わってくるということになると思います。
○白川委員　いや、それはわかるのですけれども、申し上げたいのは76とはっきりしているわけですから、どの保険者と特定できるわけですから、それを第二期と同じように調整の率というのも全部計算できるわけですね。それで計算してみたら、76の保険者は調整実施係数が幾らになるというのは計算できるのではないですかということなのです。
○多田羅座長　それは、当然できますね。
○医療費適正化対策推進室長　できますので、やらせていただきたいと思います。
○多田羅座長　では、次回検討のときに、それを含めて提案いただいて、１つの参考資料にさせてもらったらどうでしょうかね。ただ、76とか金額だけではなくて、それはいいですね。
○医療費適正化対策推進室長　結構でございます。ほかも、もしこんなのが必要だというのがございましたらお申しつけください。
○多田羅座長　一応、これまでの10回までの検討会では0.65というのはほぼ決定としていたのですけれども、実績に合わせてもう一度検討させてほしいというものとして、きょうの事務局からの提案は受けていただいて、次回は具体的な、どうぞ。
○伊藤委員　済みません。まだ十分理解できていないかもしれないので確認をさせていただきたいのですが、要は11ページの調整済実施係数のシートを23年度の見込みベースでもう一枚つくって、それでどこが足切り水準として妥当かということを考えてみたいと、それが0.65で妥当かどうかを改めて検討してみたいということなのですか。
○医療費適正化対策推進室長　そういうことです。
○伊藤委員　そうだとして、23年度で検証した結果の妥当な調整済実施係数の基準と、今回の22年度確報ベースの基準とで若干でも違いが出るのだろうと思います。その違いをどう判断するべき かというのは、ここでの議論ということですか。
○医療費適正化対策推進室長　そのように認識しています。
○多田羅座長　ありがとうございます。
　座長として考えることは、一応今までの10回まで0.65と決定しているのですね。だから、事務局はそうなのだけれども、実績に合わせてもう一度御検討いただきたいというのが大きなストーリーというふうに、そういうことでいいですね。
　それについては、もう少し原案的なものを次回には出させてもらい、この76についても係数が幾らになるかということも計算したデータを出すので、改めて0.65というものについて検討いただきたいと、そういう提案ということでよろしいでしょうか。
○医療費適正化対策推進室長　はい、結構でございます。
○多田羅座長　ということですので、よろしいでしょうかね。念を入れてやるということですので、どうぞ。
○飯山委員　25年度につきましては、いろいろ御配慮をいただいて、非常に厳しい国保のほうにも御配慮いただいているということで、あえて反対しないということで納得したわけなのですけれども、ただ、これは制度がある以上、加算・減算はせざるを得ないというのがお立場だと思うのですけれども、我々のほうからしてみますと、その制度自体をぜひ見直していただきたいという要望は今でも変わっておりません。よくやっているところにインセンティブを与えるというのは当然のことだと思うのですけれども、努力しても結果が出ないというようなところに、それだけでペナルティーを課せられるというのは、保険者として非常につらいところがありますので、この議論をここでストップしろとは言いませんけれども、国保としてはそういう要望を持っているということをぜひ御理解をいただきたいと思います。
○多田羅座長　わかりました。
○横尾委員　関連でよろしいですか。
○多田羅座長　どうぞ。
○横尾委員　ありがとうございます。
　もう一度きちんと検討して提示したいというのはオーケーだと思うのですけれども、幾つか意見を述べさせていただきたいと思います。
　拝見すると、例えば９ページ、10ページを見ていると、調整前のスコアがちょっと悪いので、「うちの子どもたちは下駄を履かせて受験させないと不合格になるかな」という配慮があったりしますけれども、そういうふうにも見えなくもないという印象です。
　要は何を言いたいかと申しますと、数値の調整で少し改善をする、ペナルティーを少し調整するというのも一つの考え方ですけれども、一番肝心なのは、より多くの方々にしっかり健康に関心を持っていただいて、医療に関して自己責任でやっていくという行動をしてもらうことだと思うのです。そのことを踏まえて、今後の対応をぜひ検討してほしいのです。
　例えば、これは保険者別にそれぞれデータが出ますので、保険者から見ると、「うちだけマークされると嫌だな」とか、「うちのグループのスコアは悪いな」とつい思いがちなのですけれども、よくよく考えたら国民全てにとってみれば、本当は全てのデータが必要なのです。
　例えば、かねてから申し上げていますけれども、私どもの市あるいは自治体の保健師は、実は住民の全ての健康データを知りたいと、熱心に仕事をすればするほど思います。ですから、国保とか何かのデータだけではなくて、その他に関するデータも実はほしいのです。各御家庭にどういう方がいらっしゃって、どういうふうな健康状態、どういう健康指導がいいのかということを把握したいと強く思っていますので、そういう情報のリンクということを今後ぜひ一つ考えてほしいのです。
　そういう意味では、全国民をケアするようなデータベースというものをつくらないと、本当に良くならないのではないかと思います。日本のがん対策のおくれも、がん情報の共有のおくれということを聞いていますので、ぜひお願いしたいと思っております。
　そういう意味では、先の議論とも関係しますけれども、今後ICTがどんどん入っていくと思いますし、マイナンバーも次の国会でまた議論があると思いますので、個別のそういったケアもできるような可能性がどんどんインフラとして出てきています。ぜひこういったことも想定に入れて厚労省のほうで考えていただきたいと強く思っております。そういったことをしていくと、多くの方々の関心が出てくると思います。
　もう一つは、私どもの保健師の活動からわかったことですけれども、これまでは集団のところに説明に行って、「健診を受けてください」という行動をしていたのですが、なかなか改善ができなかったので、今はマンツーマンの対応を始めました。数値の悪い人とかに個別訪問をかけて指導をしています。そして改善が図れるようになっていきました。
　その経過をずっと分析しているリーダー格に聞きますと、一人一人の人は関心はあるのだけれども本気で動かないのです。いつから本気に変わるかというと、実は体のメカニズムがわかってからだそうです。血圧が血管をぼろぼろにしていくとか、血圧が高く、血糖値が高いと内臓にも悪影響が出てきて腎機能を悪化させるとか、そういうのが本当に頭の中でわかると、本気で健診に行く、特定健診・特定保健指導もしっかり受ける。あるいはみずから専門医のほうに訪ねていくそうです。ぜひそういう行動につながるようなこともしていくべきだと思います。
　そういうことから考えますと、例えば中学生、高校生にもきちんと健康指導の話をすべきだと思うし、一般の男性、女性、大人で言いますと、生涯学習の中にそういった啓発をすることもぜひうまく連携していただいてやっていかないと、本当に改善はできないと思います。
　そういった素地があってこそ、初めて全ての健診率は６割を超えるとか、がん対策に関するマンモグラフィーとかいろいろなことの受診率も６割、７割を超えてやっと先進国になると思うのです。未だ２割、３割と低迷したままですので、そういった波及効果もいい意味で出てくると思いますから、ぜひトータルな発想をしていただきながら、再度提案は結構でありますので、今後の充実を心からお願いしたいと思っております。
　以上です。
○多田羅座長　ありがとうございました。
　それでは、まだありますか、簡単にお願いします。
○津下委員　11ページの表にある加算される保険者につきましては、ペナルティーを課すだけではなくて、やはり積極的な支援と言いますか、原因究明と対策の検討というのが非常に重要だろうと思います。
　それで、こういう加算・減算制度自体がいいか、悪いかは別としまして、こういう保険者種別のデータが出て、どういうところがうまくいかないのかということを検討して、対策をとるというのは非常に重要なことですので、そのあたりも含めて加算保険者の実情と言いますか、そのあたりの分析もあわせてお願いできればと思います。
○多田羅座長　わかりました。貴重な御意見をありがとうございます。
　それでは、減算基準についての事務局からの提案につきまして、以降検討させていただくという内容について御了解いただけるでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○多田羅座長　ありがとうございます。
　それでは、その内容については、実務者ワーキンググループなどで、これから検討いただくのですか、ここのシナリオにそういうようなことが書いてありますけれども、どうぞ。
○医療費適正化対策推進室長　済みません、実務者ワーキングで検討いただくのは、これは一期分も含めて、実際に、例えば先ほど申し上げましたのは、加算の適用除外をどうしても頑張ったけれども小規模でできなかったとか、そういうのを設ける予定ですけれども、具体的にどういう書類を出していただいてやるとか、そういう実務的なことを整理していただくということでございます。
　したがいまして、この率の話は、また次回の検討会にお諮りするということで、率ではなくて手続とかそういう事務的なことをワーキングで検討させていただきたいという趣旨です。
○多田羅座長　数字については、ここで１から10までやっていただくということですね。では、よろしくお願いします。
　それでは、次の議題に移らせていただきます。議事の３でございます。「『実務担当者による特定健診・保健指導等に関するワーキンググループ』における検討状況について」、御説明をお願いいたします。
○医療費適正化対策推進室長　資料の３－１から３－７まであるのですけれども、お願いします。
　これは、検討会の取りまとめでも実務的なことはワーキンググループで検討するということがたくさんございまして、前回の10回目の検討会以降、その検討をいただいてきましたので、その進捗状況を御報告するものでございます。
　３－１のほうは、その開催の趣旨とメンバーで、下の２にあるようなところの団体の実務担当者の方に御参画をいただいております。
　裏側ですけれども、前回の検討会以降、第２回目の後ですけれども、４回ほど開催させていただいて、主にシステム関係とかを中心に御議論をいただいたところです。
　その中身のほうは、３－２と３－３以降の束を使って御説明させていただきます。
　３－２のほうでございます。まずワーキングで確認をいただいた上で、実際に何かしらの取りまとめとか、そういったものにつながった事項でございます。
　（１）でシステム関連の改修事項。これについて、４月から実施に移すには夏中の改正事項の確定が必要ということで、８月いっぱいにいろんな関係者にも御尽力いただきまして、システム改修項目について確認をいただいて、それに基づいて準備を開始しているところでございます。
　具体的には、３－３のほうをお願いします。１ページ、２ページのところですけれども、これは８月中に確認いただいたところです。
　簡単に御紹介しますと、国への報告のシステムあるいは保険者さんにおけるシステム両方入っておりますけれども、そのシステム改修が必要な事項を整理したものです。
　例えば（１）で、これはこれまで被用者保険の被扶養者の情報というのを特定してとれておりませんでしたので、報告の中でそれがとれるようにするということでございます。
　（２）は、健診の情報ファイルで極端に大きな値、低い値がありますと、High、Lowという形で入力をいただいておりまして、実測値が入らないということでございましたが、それを実測値も入るようにしましょうということ。
　（３）番は、HbA1cの説明です。これは次にあります。また追って御説明します。
　（４）番目で「特定健診情報ファイルと特定保健指導情報ファイルとの紐付け」とありますけれども、何年の健診に基づいて保健指導をやったものかということが明確にひもづけされておりませんでしたので、それをわかるようにするものです。
　（５）番目で、血清クレアチニン検査の結果で、現在は下１桁しか入らないということで２桁入るようにします。
　裏側ですけれども（６）番目は継続検討ということで、今回は対応しておりません。
　（７）番目が、積極的支援におけます支援B励まし、賞賛の必須を解除しますということです。
　（８）番目で、事業主健診のデータであるかということが任意項目でございまして、運用のルールが統一されておりませんでしたので、そこをはっきりさせることで、これは事業主健診の結果を取得したものですと、そういうことがわかるようにするものでございます。
　（９）番目が、保健指導の初回面接から評価者の同一要件の緩和をするということで、それを保険者さんのシステムにおいても措置をしていただくということでございます。
　（10）番目は、継続検討ということでございます。
　（11）番目が、健診実施後に服薬中であったことがわかった人については、保健指導開始前であれば、実施率の算定上は、保健指導の分母から除外することができますと、そういうことでございます。
　こういったことを改修するということで、今、各保険者さんも、あるいは実施機関のほうでシステム改修を行っていただいているということでございます。
　戻っていただきまして、縦長の３－２のほうで、今申し上げたのがシステム改修事項で、またXMLファイルという国への報告のファイルの内容についてもおおむね確定をしたところです。今後はそれに対応する形で、省令を初めとする規程類を改正することにしております。
　２つ目で、HbA1cの取り扱いでございますけれども、これにつきましては、今、JDSという値から国際標準値でありますNGSPへの移行が進んでいるところでございますけれども、特定健診に関する報告に関しましては、○にございますように、25年４月１日以降に実施されたものにつきましては、全て受診者に対する結果通知、それから保険者への報告、これら全てNGSP値で統一するということでございます。
　一方、25年の３月31日まで、24年度中に実施されたものについては、25年度以降の報告であっても、旧来のJDSで報告をするということになっております。そういった内容の事務連絡も発出しているところでございます。
　次をめくっていただきまして、これは継続して検討している事項として、１つ目が集合契約、保険者多数と、実施機関多数の間の集合契約においても、特定健診受診日に保健指導の初回面接をできるようにすると、これを検討するということでございましたので、これについて議論をいただいております。
　もう一つの３－３という資料の束の８ページをお願いします。横長のフローチャートみたいな表がございます。
　「集合契約において健診受診日に保健指導の初回面接を実施するための新たな事務フローのイメージ」と、こういうものをワーキングに提案させていただいておりますが、上の枠が現行の事務フローでございまして、最初に健診の受診券を保険者さんにおいて発行いただいて、健診を実施し、それで、結果報告を受けて保険者のほうで階層化・優先づけをして、どの人に対して保健指導を行うかということを決定する。
　それを受けて、マル５番のところに、保険者において保健指導の利用券を発行する。それで、利用券番号の登録を経て、実際に保健指導を行うと、こんな事務フローになっておりますけれども、健診受診日に初回面接をやるためには、その事務フローを下のように直さないといけないということで、あらかじめ健診の受診券にあわせて、保健師の利用券も発行、送付するということで、マル１番とマル５番が一緒になるところからスタートして、利用券番号の登録を経て、重要なのはマル４のところですけれども、階層化・優先づけをこれまで保険者のほうに情報が戻ってきてから行っておりましたけれども、真ん中の吹き出しみたいなところにありますが、保険者から健診機関に対して優先づけの基準をあらかじめ指定しておくと。こういうことで、実施機関のほうにあらかじめ優先づけの基準を示しておいて、その保険者に戻さずに、実施機関において指定された基準に従って階層化処理をして、保健指導をその日のうちに実施する。
　こういう流れになりますので、そういう意味で事務フローを直すという意味では、関係者においてシステムの変更が必要になるなどの対応が必要になりますと、こういったことを御説明して提案をいたしたところでございます。
　戻っていただきまして、縦長のほうの２ページの２つ目の○ですけれども、例えばこれに対する参加者の御意見としては、受診者にとっての利便性の向上などにもなるので、事務局提案のとおり、試行的にまずは実施すべきではないかと、こういった御意見もございました。
　また、別の御意見としては、やはり大規模なシステム改修が要ると、試行といっても実施は難しいとか、実施体制が充実していないと、なかなか難しいとか、こういった意見もございました。
　最後の○のところですけれども、そういう意味で、実際の実施機関の体制とか、あるいは既に保険者と実施機関の個別の契約を結んでいる場合は、こういう健診受診日に保健指導の初回面接をやっていることがございますので、その実情も把握した上で、そういう大規模なシステム改修が要らない方法を引き続き検討しましょうと、こういうことになっているところでございます。
　右の３ページ目でございまして、次は事業主健診データを電子ファイルで健診情報として実施機関から直接取得するといったことでございます。
　これについては、さっきの資料の別の束の９ページでございますけれども「事業主健診データの特定健診様式ファイルでの提供・取得に係る課題（２）」という紙をお願いします。
　これは検討会の取りまとめで、実務担当者で議論するとされておりましたのが、実施機関から保険者に直接提供すると、すなわち事業主を経由しない。
　それから、保険者番号、被保険者証の記号番号を事業主から実施機関に提供する。
　それから、XMLファイルの形式で、これは実施機関においては事業主健診も特定健診もやっていれば、それが実施機関の側では作成できるだろうということで、XMLファイルでデータを提供するということについて、費用対効果が認められる場合に可能なところからの提供を促進するということでございました。
　下のほうの表、まず議論すべき事項の１つ目で、実施機関から保険者への事業主を経由しないデータ提供ということですが、真ん中の枠にありますけれども、これは事業主と実施機関と保険者の間で費用面も含めて合意しなければいけませんので、こういったことをきちんとやる必要があるでしょうと。
　めくっていただきまして、裏の10ページですが、番号を事業主から提供してもらう。これは、事業主健診のデータがどの被保険者、加入者のデータであるかということを特定するためには名寄せをしないといけませんので、そういう意味で、被保険者証の記号番号が入っているといいということであります。
　それに際しては、真ん中の欄にございますけれども、できれば事業主が事業主健診の管理番号と被保険者証の記号番号を実施機関に電子データで提供していただくというのがあるのではないかと、そういう対応を依頼できないかという検討方法もありますし、別の方法として、それができない場合などには、事業主健診を受診いただく際に被保険者証を持ってきてもらって、そこで実施機関において番号を取得して名寄せができるようにすると、こういう２つの方法がありますということを提案いたしました。
　３つ目のところで、特定健診の様式でありますXMLファイルでデータをもらうということですけれども、小さい※のところにありますが、一部のソフトでは、実施機関がXMLファイルに入力しようとしても、そのソフトでは請求情報を入力しない。費用の請求のためのソフトですので、そういう費用請求がないとXMLファイルをつくれないというファイルもございまして、そういった技術的な課題への解決も要るだろうと。こういったことを御提案して御議論をいただいたところでございます。
　それで縦のほうに戻っていただきまして、３ページの真ん中の○ですけれども、これに対しまして、参加者からは、例えばマル１の合意の関係で言えば、事業主健診のデータをいただく際に、特定健診に含まれないデータもどうしても一緒についてくる場合があって、その場合には、事業主あるいは従業員の同意が要るということで、それが事業主健診のデータの提供が進まない理由になっているのではないかと、こういった御意見とか、あるいは健診機関の側からは、直接保険者とやりとりするとリスクがありますねと、こういった御意見もございました。
　またマル２につきましては、被保険者証を窓口に持参しなかった方に対してどうするかなど、実務上の課題をもっと検討したほうがいいのではないかと、こういうことでございました。
　いろいろございましたけれども、全体的には関係者との調整を含めまして、できるような方法について引き続き検討するということになったところで、私どものほうで今検討していると、そんな状況でございます。
　進捗状況の報告としては、以上でございます。
○多田羅座長　ありがとうございました。
　かなり細かな実務的な面での検討の内容について御報告をいただきました。いかがでしょうか、質問あるいは御意見がございましたら、お願いしたいと思います。
　どうぞ。
○井伊委員　資料３－３の２ページの最後の（11）なのですが、服薬者を特定保健指導の対象者から除外できる機会の拡大の意味がよくわからないのですけれども、もともと服薬者はこの対象者ではありませんが、現場ではやはり重症化予防が重要だという観点から、やはりこういう人たちがまじってきて、そのまま放置するわけにいかない状況もあると思います。
　そうしたときに、除外するということは、こういう方々がまじってきたことの実績がカウントできなくなるのかどうかということ。それから実際に、例えば長くなくても少し中断していて、受診開始をするなどの対応をしたような、そういう保健指導の実績がちゃんと積まれるのかどうか、あるいは全くそういうことが今後無視されることになるのか、「除外できる機会の拡大」の意味を教えていただきたいと思います。
○医療費適正化対策推進室長　ここの趣旨は、服薬者でありますと、これは特定保健指導の対象にならないということがまずございますので、ただ、実際健診を受けて保健指導に至るまでの間の時点では、最初は服薬ということはわからなかったと、それが開始をして後でわかっても、その時点では保健指導の実施率を測定するときは分母に入ってしまいますので、そういう意味で、そこは分子だけ抜けると、実施対象者でないとわかれば、それは実施数には入りませんので、そういう意味で分子だけ抜けるというのは、実施率としては適当ではないのではないかという、もともとのお話がありまして、そういう中で一部の保険者さんにおきましては、保健指導の開始前に、そういう服薬であることを確認するということを行っている保険者もあるということで、そういう保険者さんの場合は、事前にかかわりをして、服薬で確認できれば、そこを分母から抜くということをやりたいというところもございますので、そういうことで可能とするということにしたものでございます。
　それはそれとして、現場として重症化予防としてかかわることは、それは全く保険者の活動としては問題ないことであると思っております。
○多田羅座長　どうぞ。
○井伊委員　問題はないということですけれども、しかし、そういうふうに保健指導をやっている実績としては、これだとどこにも反映されないシステムにしていきますという改修なのでしょうか。
○多田羅座長　どうですか。
○医療費適正化対策推進室長　要するに分子だけ抜けるということだと不均衡になるので分母からも抜けると、そのひと手間をかけて事前に確認をすることで、分母からも抜けるようにしたいというところはしていいですという改修だと思っております。
○井伊委員　実施率をきちんと計算するということにおいては、それがもっともだというふうに思いますけれども、しかし、現場の実情とすれば、やはりそういう方々もまざるのは、きれいに最初にさばいた方々が受診するとは限りませんので、そういうことの実績も残るような工夫も必要ではないかと思います。
　要するに、服薬中の方がどのくらいまざったかとか、あるいはそういう方々に対して保健指導をしているなら、しているという実績が残る工夫も必要だと思います。
　意見です。
○多田羅座長　服薬中の人は保健指導から外さないといけないというわけではないのでしょう。
　どうぞ。
○医療費適正化対策推進
室長　それは、外さないといけないということではないですし、実際にやっているところもございますが、特定保健指導の対象者には制度的になっておりませんので、その計算をするときは、終了したとしても服薬中の方ですと実施率にカウントされないという整理になっております。
○多田羅座長　実際に保健指導をしたとしてもですか、そこがちょっとわかりにくいですね。いかがですか。
　どうぞ。
○今村委員　それは、特定保健指導という名前の指導ではなくて一般的な医療関係者の指導ということの理解をしていますけれども、つまりあくまでも特定健診、特定保健指導という仕組みの中では服薬中のものは入らないという仕組みになっているわけですね。
○多田羅座長　制度設計がそうなっているということですね。
○今村委員　だから、医療関係者としては指導する必要があれば当然するわけですから、ただ、それは特定保健指導という名前ではない指導をやっていると、そういう整理だと思います。
○多田羅座長　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。
　どうぞ。
○山門委員　この点については私も理解できますので、追加しますけれども、今の井伊委員のお話は、私たち実際にやっていますと、22の問診の中に治療中のものが３項目あります。例えば血圧の薬を飲んでいますか、飲んでいませんかというところで、血圧の薬を当日飲まなかったということで私は飲んでいませんと回答する方が実際におられるのです。そういうものを実際に現場として、特定保健指導のものから適切に除外していこうということで、その問診をもう一度正確にとり直そうということでありまして、特定保健指導の実際の実数を把握していくという理解だと思います。
○多田羅座長　津下委員、何かありますか。
○津下委員　本人の申告が、血圧と血糖の薬はかなり正確にとれているのですけれども、脂質異常症の薬は意外と本人が飲んでいる意識がなくて飲んでいるということがあって、服薬状況を確認すると、飲んでいますねということが現実にはあります。現在は自己申告に基づいた服薬の認定になっているのですけれども、治療状況がより確実につかめれば、こういう問題は減るのかなと思いますが、現時点では仕方がないことかなと思います。
○多田羅座長　そうですね、服薬と言ってもいろんな薬がありますから、なかなか把握は難しいかと思います。よろしいでしょうか。
　ありがとうございます。それでは、次の議題に移らせていただきます。
　「遠隔保健指導について」でございます。
　それでは、事務局から説明をお願いいたします。
○保健指導室長　まず、資料４の２ページ目から御説明いたします。
　「特定保健指導におけるICT（情報通信技術）を活用した遠隔面談について（案）」です。
　まず、制度の現状ですが、特定保健指導においては、まず初回時に医師、保健師又は管理栄養士による個別又グループでの面接による直接の指導のもとで、行動目標や行動計画を策定することとされています。
　この場合は、面接することが義務になっており、ICTを活用して、例えばテレビ電話などを介して指導した場合はこれに当たらない、という扱いになっています。
　また、初回面接後の継続支援については、現在テレビ電話ももちろん可能ですが、その扱いとしては面接扱いではなく、電話と同様の扱いでポイントをカウントしているというのが現状です。
　これについて、経済団体からの規制・制度改革の御要望がありまして、１つには初回、必ず面接とされている部分について、ICTを活用した遠隔面談も認めるべきだという点。
　２点目は、今、電話支援と同様のポイントを認めていると申し上げた点について面接と同様のポイント、具体的に申しますと、支援Aでは、現在電話は５分で15ポイント、面接は５分で20ポイントですが、この５ポイント分を上げて面接と同様のポイントとすべきという点について具体的な要望内容がありました。
　これについて閣議決定がなされまして、平成22年の規制・制度改革に係る対処方針では、「特定健診に基づく保健指導におけるICTを活用した遠隔面談については、実証データ等を収集した上で対面での指導内容等との差異を検証し、制度の見直しについて検討する」とされていました。
　また、直近で日本再生加速プログラムが11月30日に閣議決定されています。この中で経済対策に資する規制・制度改革として、「特定健診に基づく保健指導においてICTを活用した遠隔面談を可能とするよう制度の見直しを行う。＜24年結論、24年度措置＞」という内容が閣議決定されています。
　これを踏まえて御提案しているのが、４の見直しの方向性です。
　まず１点目は、特定保健指導の初回時の支援は、対象者を生活習慣改善に向けた行動に向かわせるための鍵となる重要な機会であるため、引き続き保健指導実施者が直接対象者と対面して実施することを原則とする。
　その一方で、一定の条件のもとで、ICTの活用による遠隔保健指導により初回時の支援、これは、グループは認めずに個別支援に限ると考えていますが、それを認め、その上で遠隔保健指導の効果検証に資するため、その結果について報告を徴収、蓄積し、分析を行うこととするという方向性で見直してはどうかと考えています。
　これについては、先ほど開催されました健康局の健診・保健指導のあり方に関する検討会のほうでも御報告、御提案いたしまして、満足度を含めた検証が必要だという御指摘や、また、どういったシステム要件が必要かということを十分検討する必要があることに留意が必要だという御意見が、先ほどの検討会でありました。
　健康局の検討会には、次回の１月に改めて詳細な要件につきまして御提案して、また御議論をいただきたいと思っております。
　以上です。
○多田羅座長　１ページ目のほうにワーキンググープの議論を踏まえてと、これは。
○医療費適正化対策推進
室長　済みません、続けて表の資料４というクレジットがあるほうですけれども、本日お諮りした趣旨は、これは実施する場合には、現行制度の特定保健指導の運用の一環として保険者に実施いただくということになりますので、そういう意味では、制度の運用の実際のやり方とか、あるいはそういうことが実務上そごがないか、あるいは先ほどあわせて検証もするということなので、そういったことについての保険者側がどういうかかわり方をするかとか、こういったことについては、実務上の整理もございますので、そういう意味では、これに関しても実務者のワーキンググループのほうに御意見を伺うことにさせていただければと思っているところでございます。
○多田羅座長　では、検討会としては、そのワーキンググループの結果を待って議論させていただくということですね。
○医療費適正化対策推進
室長　そもそもの大枠については、本日御意見をいただければと思います。
○多田羅座長　わかりました。
　その大枠についていかがでしょうか。ICTを活用した遠隔面談についてということで内容について御説明いただきました。
　その進め方については、ワーキングで今後検討するというのが全体の御報告でしたが、まず、遠隔面談についてということについて、委員の皆さんから御意見があればお願いしたいと思います。
　津下委員、何かございますか。
○津下委員　これが導入された経緯としては、保健指導の利用率、実施率を上げていくために、どうしても集まれない方々に対して有効な手段ではないかということで、こういう方法が確立してくれば、また１つの技術になります。それからICTで保健指導の標準化につながれば、よりよい指導方法が、また新たに１つふえるということで、前向きに受けとめたい部分があります。
　一方、現在のICT環境の中で対面に勝るとも劣らない方法をどうやって構築していくのか、保健指導者のスキルも対面でするよりは高いレベルが求められる可能性もありますし、対面では資料を一緒に見ながら行動目標を立てたりする双方向の部分をテレビ電話等でどう実現可能なのか、標準的なプログラムに書かれている現在の保健指導の方法がICTを使った空間の中でどういうふうに実現可能なのかということをしっかりと検討された上で導入すべきかと思います。
　もう一つ、情報の安全性と言いますか、健診データとか、個人情報が飛び交う状況ですので、セキュリティーの面でも安心して保健指導ができる環境づくりということについて、十分な御検討をお願いしたいと思います。
　それから、やはりICTを使った保健指導を試行的にやると言っても、やはり制度のなかで積極的支援の中に入らないと、本当の条件にはならないので、試行するというのはいいのですけれども、効果分析をしっかりとやっていくということが重要ではないかと思っております。
○多田羅座長　ありがとうございます。非常に大事な点を御指摘いただきました。
　どうぞ。
○今村委員　確認ですけれども、きょうの資料を拝見すると、そもそもこの遠隔面談については、今、津下先生がおっしゃったようないろんな課題というか、実務的なお話もあると思うのですけれども、これは閣議で決めているということですね。要するに閣議でやりなさいと決めたことなので、やる、やらないということは、もう既に議論できないという整理でよろしいのですね。やるけれども、やるに当たってはどういうことを具体的に、今、津下先生がおっしゃったようなことを含めてワーキングで検討すると、こういう整理ということで事務局からの提案という理解でよろしいですか。
○保健指導室長　閣議決定内容は、先ほど読ませていただきました。見直しを行うという閣議決定がなされております。これは、今村委員から御指摘のありましたとおり、閣議決定でこのように決まっている以上、何らかのことをしなければいけないということが政府としての責務になっているという御認識でよろしいかと思います。
○多田羅座長　では、一応検討会としても方向を承っているという感じになりますね。
　どうぞ。
○横尾委員　関連で伺います。そうすると、例えば最初に検証したり、調査をしたりするとかは、サンプリングして出てくるのかなというイメージを持つのですけれども、そうされた後に、広く活用、実施をするというスケジュール感でいいのかというのが１点です。
　もう一点は、その際に離島とか僻地、辺地、過疎地がこういったことに関するメリットが高まってくると思うのですけれども、その辺はどう考慮されるのかが２点目。
　３点目に教えてほしいのは、医療機関の方に時々話を聞いているのですけれども、例えばダヴィンチという非常に高度なロボットを使った医療がございますけれども、先般ある方と話をしたら、遠隔地でもそれを操作してダヴィンチを使って手術ができるような時代は、もう目の前だということだったのですけれども、遠隔面談のことが法的にはこれからだということになると、ダヴィンチなんかは、まだまだ先の話ということなのかどうか、教えていただければありがたいと思います。
○多田羅座長　では、こちらからですか。
○保健指導室長　遠隔医療については所掌外ですので、言及は控えたいと思います。まずはサンプリング的に、実験的にやってから徐々に本格化させるという進め方なのかという点については、それも含めて御意見をいただきながら決めていきたいと思っております。
　ただ、閣議決定が見直しを行うという内容ですので、そこには一定の制約があるかと思います。見直しを行うということが24年度内の措置として政府として求められている以上は、ある程度のことはやらなければいけないと思っています。
　また、離島、僻地という御提案については、いろんなお考えがあろうかと思いますが、ここは健康局の担当としての考えを申し述べさせていだたきます。
　まず、遠隔保健指導については、平成22年の閣議決定にございますデータを収集して差異を検証するという作業を一定程度研究でやっていただきました。
　ただ、制度設計上の問題やリクルーティングの問題などがありまして、なかなか十分な検証ができなかったというところがあります。
　そうした中で、体重の減少率に関して、面接と比べて劣らないという結果が出ていますが、それで完全に面接と同レベルの指導ができるとは、我々も考えておりません。
　ですから、今、津下先生からもいろいろ御懸念もありましたが、まずはこういったものを導入するに当たりましては、既に特定保健指導、特定健診にしっかりと取り組んでいただいているような医療保険者に取り組んでいただいて、そこで効果を精査していくという作業がまずは必要ではないかと考えています。
○横尾委員　そうすると、確認をさせていただきたいのですが、例えばここで言う「平成24年度措置」の措置という言葉は、検討、見直しをすることが措置なのか、それを踏まえて実施することが措置なのか、我々基礎自治体と言いますか、地方の現場には、実施にならなければ閣議決定は何の意味もないのです。それはいつになるのか、いつごろの想定なのか教えてください。
○保健指導室長　通常、措置したけれども実施は先というのはあり得ませんので、今考えておりますのは、もし24年度内に措置ということで、この閣議決定どおりに進みましたら、ほかの見直しと同様に25年度の４月からスタートできればというタイミングが一つあるかなと思っております。
○多田羅座長　24年度措置というのは決定して、実施は25年度から。


○保健指導室長　24年度内に措置ということですので、即施行が義務づけられているかという御質問かと思いますが、もう24年度の後半になっておりますので、このまま24年度内に決定させていただければ、25年の４月からスタートで、閣議決定違反にはならないというふうに考えております。
○横尾委員　官僚の方は、閣議決定違反かどうかと考えられるかと思うのですけれども、現実面から考えると、難しいのではないかと思うのです。まずは、光ファイバーとかいろいろなインフラがどうなのか、デバイス、端末がちゃんとそろっているのか、セキュリティーも今言われたように、データがちゃんと更新できるのか、画像情報が明度、照度を含め、赤と黄色が違うと、全然顔色が違って見えますので、そういったこともちゃんとオーケーかということが、今の御説明だと、あと３カ月で可能だということですね。
○保健指導室長　おっしゃるとおり、これから厳密にいろいろなシステム要件について研究して、詰めていくという作業をしましたら、確かに時間が足りないということはあろうかと思います。
　そこのやり方につきましても、保険局のワーキンググループの皆様とも御相談しながら、どういうやり方でスタートしていくかということは決めていきたいと思っております。
○横尾委員　私は足りないところを指摘したいので言っているのではなくて、このことは良いことですので、閣議決定を実施されるなら、やはりきちんとできるような体制を組んでいただいて、「いつからいいですよ」としていただかないと、「法律と制度はつくりました、あとは勝手に自治体やってくれ」ということではなかなかうまくいかないと思いますので、広範な配慮をしながらお願いしたいと思います。
　ちなみに1990年代には、ほとんどの都道府県がハイパー情報インフラを整備されているのですけれども、そのときの整備のサービスの一つに必ず入っていたのが遠隔医療なのです。ところがなかなか実施されていないのです。だからバージョンはどんどん新しくなっているので、もう使えないかもしれませんけれども、ぜひハード、ソフトのインフラと、こういった制度がきちんと整ってスタートできるように、自治体のためにも、そこにいらっしゃる医療を必要とする人々のためにもお願いしたいと思います。
　以上です。
○多田羅座長　ありがとうございます。
　まとめますと、一応24年度措置となっているので、24年度内に基本的な準備は措置して、25年度から実施したいという意向であるという理解はよろしいでしょうか。
○保健指導室長　そのように閣議決定に沿った対応をさせていただきたいと考えています。


○多田羅座長　ということですが、そういう方向で、この遠隔面談に取り組むということについて御了解いただけるでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○多田羅座長　ありがとうございます。
　それでは、そういう方向で、ひとつ取り組んでいただきたいと思います。
　それでは、次の議題でございます。「５．『標準的な健診・保健指導プログラム』の検討状況について（報告）」御報告をお願いいたします。
○佐藤補佐　健康局がん対策健康増進課で課長補佐をしております、佐藤と申します。
　お手元にあります、資料５－１、資料５－２について簡単に御説明をさせていただきます。
　健康局が、平成19年４月に公表しております「標準的な健診・保健指導プログラム」につきまして、来年度からの第２期医療費適正化計画の時期に合わせまして改訂を行うということでございます。
　これにつきましては、健康局の「健診・保健指導のあり方に関する検討会」で、４月13日に中間取りまとめという形で御提言をいただいておりまして、また、その後こちらの保険局の検討会におきましても、取りまとめという形で御提言をいただき、この両方の検討会の御提言を踏まえて、今般事務局のほうで作成いたしました改訂案について御説明をする次第でございます。
　資料５－１と５－２につきましては、本日の13時から行われました健康局の検討会でお示しした資料と同一のものでございます。
　まず、資料５－１のほうから御説明をいたします。
　改訂案作成に当たっての考え方でございます。
　まず「１．基本的な考え方」ということで、特に重要な点になりますので、読み上げたいと思います。
　（１）健康局及び保険局の検討会における提言事項を踏まえた見直しを行った。
　（２）提言以外の事項で、医療保険者でのシステム改修が必須となる修正は行わなかった。具体的には階層化基準や受診勧奨判定値等ということになります。
　（３）健康日本21（第二次）との関係性を明確化した。
　（４）本プログラムの主たる利用者を、現場の健診・保健指導実施者、具体的には医師、保健師、管理栄養士等として位置づけ、利用者の視点に立って見直した。
　（５）非肥満者への対応も含め、生活習慣病対策として健診・保健指導を推進できるよう、現場の健診・保健指導実施者を一層支援する方向で見直した。
　基本的な考え方は、以上でございます。
　「２．改訂作業に際しての主な観点」を記載してございます。その主立ったところ（１）と（２）について読み上げます。
　（１）健診結果の情報提供・受診勧奨に関する具体的な記載を充実させた。
　（２）保健事業としての“健診・保健指導”と、そのうち医療保険者の義務とされている“特定健診・特定保健指導”との区別を意識した記載とした。
　（３）以下のところは、ごらんのとおりでございまして、（８）のところは「P」としておりますが、こちら略して標準プログラムと呼んでおりますけれども、こちらの後半に添付資料として関係学会のガイドラインが掲載されてございますが、現時点では、より新しいものが出ているということで、新しいものに差し替えたいと考えておるのですが、こうしたガイドラインはどんどん新しく更新されていきますので、現場の方々ができるだけ最新の情報にアクセスできるように各学会の協力を得まして、できれば学会のホームページのURLを紹介するということでかえさせていただきたいと考えております。
　ただ、現時点では、あくまで関係学会に御相談申し上げつつあるという段階でございますので「P」としてございます。
　資料５－１につきましては、以上です。
　資料５－２のほうにつきましては、見方を御説明させていただきます。
　こちらが標準プログラムの新旧対照表ということで、ざっとおめくりいただきますと、左側に現在のもの、そして右側に改訂案をお示ししてございます。
　見方としましては、表紙のところをごらんいただきたいのですけれども、表紙の下の点線で囲んであるところです。「本資料の留意事項」ということで、加筆修正している部分には下線を引いております。
　内容の面から新規と考えられる部分には網かけをしてございます。つまり、単純に下線を引いている部分は、基本的にはどこからか移動してきたとか、文言の若干の修正であると認識してございます。
　また、もともと現行のものにあったものを移動したり、削除した部分につきましては、その旨、吹き出しの形でコメントを付記してございます。
　詳細の中身につきまして、ここでの御説明は割愛させていただきますが、誤植がありまして、その点だけ恐れ入りますが、お手元の資料を直していただきたいと思います。
　連番で行きますと、54ページになるかと思います。別紙１というものでございます。
　左側が、特定健康診査と老人保健事業のときの基本健康診査の項目を比較したものを、もともと掲載しているものでございますが、現在、老人保健事業との比較というよりは、労働安全衛生法等との比較のほうが重要であろうということで差しかえておるものでございますが、この中で労働安全衛生法の腹囲の部分が、上から５段目になりますけれども、△になってございますが、これは誤植で記号の間違いでございまして、「●2」というふうに、恐れ入りますが、お手元で修正いただければと思います。
　●2は、下に判例としてお示ししてございますが、40歳未満の者については医師の診断に基づき省略可ということで、あくまで40歳未満ということで、特定健診・保健指導は40歳以上の方々に対して義務ということになっておりますので、その点御留意いただければと思います。
　あと、若干の誤植でございますが、１枚おめくりいただきまして56ページのところ「標準的な質問票」ということでもともとあるところでございますけれども、このうち改訂案の一番上のところですが、１－３「現在、aからｃの薬の使用の有無」とありますけれども、この次のところ「血圧を下げる薬等」とありますが、番号がd、e、fになってしまっているのですけれども、申しわけございません、a、b、cに直していただければと思います。まず、その点をお手元の資料をお直しいただきたいと思います。
　今後ですけれども、本日の健康局での検討会では、構成員の先生方に12月21日金曜日までに御意見をいただきたいということで申し上げてございます。
　本日の検討会では、おおむねの方向性については御了解いただけたものと認識しておりまして、ただ細かい文言等は、まだまだブラッシュアップの余地がありますので、御指導いただく予定でございます。
　いただいた御意見につきましては、永井良三座長と御相談させていただきました上で、１月21日、月曜日の次回の検討会で改めて修正案を事務局のほうから提示したいと考えてございます。
　私のほうからは、以上とさせていただきます。
○多田羅座長　よろしいですか。
○山門委員　済みません、意見はいつまでですか。
○医療費適正化対策推進室長
　そのことですけれども、メインでは健康局の検討会のほうで、科学的な見地からも含めて御議論をいただいていますけれども、そちらにはいらっしゃらない現場の方がこちらでのメンバーでいらっしゃいますので、そういう意味で現場との突合という意味でも、きょう御意見をいただきたいということで御報告させていただいています。
　したがいまして、こんなに分厚いものでもございますので、きょう全部御意見をいただくということもできませんので、同じ期限で12月21日の金曜日までに標準プログラムに関しても何かお気づきの点があれば、御指摘を事務局までいただければと思います。
○多田羅座長　わかりました。いかがでしょうか。
　小松委員、どうぞ。
○小松委員　ちょっとお伺いしたいのですけれども、今回の新しい確定版ができた場合に、人材育成という面においては、新しい確定版でやっていくことになると思うのですけれども、これまでもう既にやっておられる方々に対してフォローアップの研修とか、そういったものを義務づけるというか、そういう予定はあるのでしょうか。
○多田羅座長　これは、どちらに質問ですか。
○保健指導室長　御質問の趣旨は、制度が見直されるので、それに関する新たな制度を教えるための研修が必須かということでしょうか。
○小松委員　いや、制度ももちろんあると思うのですけれども、このプログラムそのものが変わってきますと、新たに学習をしないといけない分野とかが出てくるのではないかと思うのですけれども、そういうことは検討されているのかどうかという話です。
○保健指導室長　国として研修を用意しているかということでしょうか。
○小松委員　もともと研修が義務づけられていますね。
○保健指導室長　保健指導実施者に関しては、研修をすることは望ましいということにはなっておりますが、研修をしなければ保健指導ができないということにはしておりません。
　あと、国のほうで実施していますのは、特定健診・保健指導に関する企画、評価をする方向けの研修プログラムというものを保健医療科学院で実施しています。
　また、研修という観点では、保健指導実施者の中で栄養指導、運動指導をされる方の看護師等の方につきましては、別途研修を「受ける必要がある」とされています。
　いろんな話をしてしまいましたが、今回の見直しに当たりまして、改めて国としてプログラムに関する研修というものを別途御用意するという予定は、今のところございません。
○小松委員　わかりました。
○多田羅座長　では、今村委員、どうぞ。
○今村委員　確認ですけれども、保険局の検討会としての委員として意見を求められていて、前回も健康局、保険局の両方の提言を踏まえて、これがつくられたということなのですが、最終的な決定権というのは、先ほど永井先生のお名前も出てきましたが、あくまでも健康局の検討会が、この中身を決めるという整理でよろしいのですか、あくまで意見は意見として求めるけれども、それが変わるかどうかの決定は健康局にあると、そういう理解でよろしいですか。
○医療費適正化対策推進室長
　結構でございます。
○今村委員　もう一点、今回はいわゆる医療保険者でのシステム改修ができないという、当然前提があるのですが、ちょっと確認なのですけれども、標準的な質問票というものの項目の聞き方、例えば血圧とか、先ほど津下先生からもお話があったのですけれども、ここは、結構受診者はわからないので、もうちょっとわかりやすい表現に変えるというようなことは、システム改修にかかわることなのですか。
　例えば、コレステロールを下げる薬にわざわざ注釈をつけて、中性脂肪を下の欄外で見るとわかるようになっているのですけれども、こんなものは、この文言の中にコレステロール、中性脂肪を下げる薬と書けば終わりですね。そういうことができるのか、できないのか、システム改修が要るのか、要らないのか。
○下高原補佐　医療保険者さんのほうでは、直営の病院なんかではどうかあれですけれども、保険者としてのシステムとしては、質問票は要らないのだろうと我々は理解しておりますが、他方で検証を実施される機関において質問のほうもコンピュータなどで管理されているところですと、当然その質問の書きぶりなどが変わるとシステム修正が場合によっては必要になるということはあり得るだろうと思っておりまして、そちらのほうは、健康局のほうでも十分配慮をいただいた上で検討されると理解しております。
○今村委員　今のシステムというのは、いわゆる法律的にやらなければいけないデータの授受とか、決められたことについては、別にそこは変わらないということですね。
　ただ、いろいろ実施機関においてさまざまなソフトをつくってやっておられるから、変わるかもしれないと、その理屈で言うと、この全体のプログラムの中でほかのところにもそれはあり得るということですね。
○下高原補佐　特定健診・保健指導について、データの授受は告示等で定めておりまして、そちらのほうに影響が出るようなことはありません。その他の特定健診・保健指導ではないようなところで、場合によって出てくるようなことはあり得るのかもしれませんが、そちらは健康局のほうで十分配慮した上で検討されると思います。
○今村委員　ありがとうございます。
　意見は意見として書かせていただいて、後は健康局のほうで考えていただくと、そういうことですね。
○多田羅座長　どうぞ。
○井伊委員　質問です。資料５－１ですが「１．基本的な考え方」の（５）非肥満者への対応を含め云々で、一層支援する方向で見直したということと、それから「２．改訂作業に際しての主な観点」の「（２））保健事業としての“健診・保健指導”と、そのうち医療保険者の義務とされている“特定健診・特定保健指導”との区別を意識した記載とした」、この２点について、例えばどのように反映されているのかということを教えていただきたいと思います。
○佐藤補佐　まず「１．基本的な考え」の非肥満者への対応のところが、どの部分に反映されているかということでしょうか。
○井伊委員　こういうことで見直したということですので、例えばこの中で、こういう部分がそれを反映したところですというのを教えてほしい。
○佐藤補佐　ちょっと説明が長くなりますけれども、よろしいでしょうか。
○井伊委員　たくさんあるのですか。
○佐藤補佐　先ほどの２．の（２）とももちろん関連する部分なのですが、まず総論的なことを申し上げますと特定健診、特定保健指導はこういうことが義務になっていると、ただ、それ以外の部分について保健事業を実施していただく際には、こういうふうにしていただくことが望ましいということを、かなりさまざまな箇所に書かせていただいています。
○井伊委員　例えば８ページの改訂案の「（４）保健指導」「マル対象者」の下の網かけのようなところだということでしょうか。
○多田羅座長　あともう一点ありましたね。特定健診と特定保健指導との区別を意識した記載としたというのは具体的にどういうことか。
○佐藤補佐　例えば105ページをごらんいただきますと、これは第３編の保健指導の部分ですが、小さな字で26というのもありますけれども、大きいほうのページ数で105です。
　例えばここでは「３－４　保健指導の実施内容」という、そういった文脈の中で（１）のマル６というところ、特定保健指導非対象者については、このような方々が考えられるので、必要な支援を、このような形で行うことが望ましいと、一例を挙げますと、例えばこういうところでございます。
○多田羅座長　こういう記載がいろんなところに入っているということですか。
○佐藤補佐　そうです。あと２点目のところ、例えば５ページ目をごらんいただけますでしょうか。これは第１編の中で「１－２　特定健診・保健指導制度とは」という説明をしているところの（２）の下のほうの網かけになっているところでございます。
　例えば、こちらをごらんいただきますと、健診・保健指導を含めた保健事業というもの自体は健康増進法や健康保険法等々さまざまな法律上の根拠があるわけですけれども、その中で医療保険者などの健康増進事業実施者には、こうした保健事業に積極的に取り組んでいただくことが求められていると言えます。
　ただ、その中で２段落目になりますけれども「特定健診・保健指導は、こうした保健事業のうち、高齢者医療確保法に基づき、医療保険者の義務を明確にしたものであるということに留意されたい」と、総論的にはこのように書いておりまして、各論的な部分を申し上げますと、例えば…。
○多田羅座長　８ページの下のほうになるのですかね「また、医療保険者は」と、ここらですかね。そういう格好で特記していただいているということはわかりました。
○井伊委員　ありがとうございました。
○多田羅座長　どうぞ。
○津下委員　健康局の会議にも出ていますので、少し補足なのですけれども、例えば31ページの健診結果やその他の必要な情報の提供ということで、前回は情報提供の部分が余りしっかり書かれていなかったのですけれども、全ての健診受診者に対して具体的なフィードバックを行うようなことがかなり詳しく書いてあったり、それから、フィードバックの例として73ページのところで、非肥満者への対応について例示という形で記載してあったり、逆に肥満者で特定保健指導の対象になる人ですけれども、血圧が非常に高い人は医療機関受診を優先するとか、メタボ、特定保健指導の対象外の人たちにきちんと、どうやって情報提供するかということが、かなり具体的に書き込まれているように思いました。
　もう一つは、２回目以降の保健指導の仕方とか、実際上、保健師さんや管理栄養士さんたちが保健指導の疑問に思っている部分についてかなり具体的な記載が書き込まれているように認識しております。ちょっと補足です。
○多田羅座長　事務局のほうに、まとめとしてお尋ねしたいのだけれども、この標準的な健診・保健指導プログラムと、具体的な特定健診・保健指導との関係はどうなのですか。制度として、こちらの事務局。
○医療費適正化対策推進室長　これは、現場の方が健診・保健指導の技術的な指南書として見ていただくものというふうに考えております。
○多田羅座長　ちょっと待って、指南書とは。
○医療費適正化対策推進室長　指南書というか、参照いただく内容です。標準的なプログラムですから、基本的にこういったものが望ましいということが書いてございますし、もちろん特定健診・保健指導に係る部分は、こういうふうにやるという私どもの制度の実際の運用のやり方そのものも含めておりますけれども、これに従ってやっておりますが、保険者さんでやっていただくこととかは、これ以外にもちろんやることがいろいろありますので、そういったところは別途私どものほうで、そういう運用のいろんな手引書も出しておりますので、そういった意味で、この標準的なプログラムと私どものほうで出しているいろんな通達とか手引書類もあわせて、全体としての特定健診・保健指導の実際の現場が成り立っていると、そういうふうに御理解いただければと思います。
○多田羅座長　そうすると、このプログラムは参照することが望ましい、そういう位置づけですか。
○医療費適正化対策推進室長　中身によって、例えば特定健診の後の階層化のやり方とかは、これで基本的にはやってくださいという内容と一致しておりますので、そういう意味では。
○多田羅座長　もちろん一致しているところは。
○医療費適正化対策推進室長　そういう意味では、基本的にこれによってやっている部分もありますし、ここに書いていないこと、それ以外もありますし、またこのプログラムは、望ましいと書いてあるのがたくさんございまして、そういう意味ではオプションとしてやっていただく。
○多田羅座長　それはもうわかっているのです。大きな位置づけとして、このプログラムと特定健診・保健指導の進め方との関係は、参照することが望ましいということかどうかを議事録に残しておきたい。事務局の考えは、どうなのですか。位置づけとして望ましいということでいいのですか。
○医療費適正化対策推進室長　これに厳密に沿わなければいけないということにはなっていませんので、そういう意味では、参照していただきたいという意味の文章になると思います。
○多田羅座長　参照いただきたいという内容ですね。望ましいということですね。できるだけ沿ってくれるのが望ましいと。
○医療費適正化対策推進室長　望ましいということで結構でございます。
○今村委員　もう一遍確認だけさせてください。意見を述べさせていただくに当たって、72ページからの文例集なのですけれども、これは厚生科学研究でまとめられたものをそのまま出典として載せているということになると、部分的に何か意見を申し上げるということはできないという理解でよろしいですか。
○佐藤補佐　こちらにつきましては、いただいた御意見を踏まえて、改めて研究班の先生方ともちろん御相談できますので、ぜひ。
○今村委員　それは可能なのですか。
○佐藤補佐　ええ、現在進行形で動いている研究班でございますので、よろしくお願いいたします。
○今村委員　わかりました。
○多田羅座長　いかがでしょうか。
　どうぞ。
○保健指導室長　先ほど今村先生から御指摘いただいた標準的な質問表の項目についてですが、これ自体は、おっしゃるとおり国のデータシステムと関連するものではないのですが、保険局からは、健診機関がこの項目そのものでそれぞれの機関のシステムを組んでいるため、現段階でこれを変えることについては、かなりコスト面で厳しいとお伺いしています。このため、我々健康局といたしましては、そういう面も配慮して、この段階ではそのようなシステム改修を要する内容は盛り込まないということにしています。
○今村委員　よくわかりました。ありがとうございます。
　現実的にはそういう対応なのだろうなと思うのですけれども、先ほどからのお話のように、これは別に義務ではなくて、望ましいと言っているだけなので、それはその健診機関がどういう選択をするかというのは選べるということが現実なのだと思うのです。
　ただ、行政からこういうものが出ると、やはり現場はそれに従わなければいけないということで、多分みんな思って、本来やらなくてもいいことに強制的にシステムを変える負担がかかると、そこを心配されているのだと思うのですが、ただ、実際に健診を受けられる方たちの、先ほどのような勘違いを防ぐためには、もう少し将来的にはこの聞き方というものについて工夫をしていただいたほうがいいのではないかと思っているので、あえて申し上げておきます。
○多田羅座長　ありがとうございます。
　御意見を伺ったと思いますが、この検討会で、こういうのに一番お詳しいのは山門先生ではないかと思うのですが、ちょっと総括的に、津下先生からもしていただきましたけれども、総括的な評価を。
○山門委員　標準的な健診・保健指導プログラム改訂案については、前回のものよりもかなりブラッシュアップされています。ことに議論されましたように、健診・保健指導と特定健診・特定保健指導が明確に区分されて記載されている点が特筆されます。
　先ほど出ました、薬を飲んだ人をどうするか、それは今村先生が言うように、健診・保健指導です。特定健診・特定保健指導ではありません。重要なところは、ことに階層化は、プログラムに準じなければいけません。階層化は、このプログラムに準じます。それによって非肥満者のリスク重積者をどうするかというのは、この検討会でも出ましたが、それに対して、手厚く健診・保健指導を行うということが明確に記載されておりますので、今回のプログラム改訂案は、かなりブラッシュアップされていると思います。
　したがって、私たちはこのプログラムを熟読して、これに準じて健診・保健指導をつくり上げていくということになります。
　それから、保険局では御存じのように、円滑な実施に向けた手引がつくられますので、それは、またここで御検討される課題だと思います。
　それから、今村先生のシステム改修に関しましては、問診に関しまして、やはりシステム改修が必要になってしまいます。したがって、アスタリスクをつれて、それは簡単な修復で済み、システムの改修になりませんので、それでアスタリスクをつけて附記したのだと思います。
　システムの改修が必要なのは、先ほど御説明がありました、資料３－３、ここはどうしてもシステムの改修が必要になるというところが明確にワーキンググループで示されるところであります。
　ということで、私ども健診・保健指導の受託側の立場としては、このプログラムに準じて粛々と業務を行っていくということになります。
○多田羅座長　わかりました。津下先生、何かありますか。
○津下委員　このブラッシュアップができたのも、健診・保健指導の今までの実績があって、そして課題が挙げられたものについては対応がかなりできている部分があるかなと思います。まだまだ潜在的なものとか、今回解決できないもののブラッシュアップの余地があると思っています。
○多田羅座長　ありがとうございます。
　非常に立派なものをつくっていただいたということでございますので、委員の皆さんには、その点を御理解いただいて、かつ12月21日までにお気づきの点があったら、これは健康局のほうですね。
○医療費適正化対策推進室長　保険局で結構です。
○多田羅座長　では、保険局のほうへ御意見を寄せていただくようにお願いいたします。
　それでは、５の議題も以上で終了とさせていただきます。
　そういうことで、議事は一応これで全て終了しましたが、あと、事務局のほうから何かありますか。
○医療費適正化対策推進室長　お配りした参考資料を若干御説明させていただきます。
　参考の１で、これは先ほどありましたけれども、健診・保健指導の22年度の確報値のプレス発表資料一式でございますので御参照ください。
　健診の実施率と保健指導の実施率は先ほど申し上げましたけれども、あと、メタボリックシンドローム該当者予備群の減少率ということで、特定保健指導の対象者の減少率が20年度比で7.9％ということです。また、学会基準のメタボリックシンドローム該当者予備群の減少率ということで見ますと、小さいところの字ですけれども、20年度比で1.5％ということが今回の結果でございます。
　参考資料の２でございます。これは、検討会の取りまとめでもいろんな啓発をするようにという御指摘がありましたので、いろいろ政府広報もチャレンジしたのですが、秋の健康増進月間などでは、いろんな外交上の優先課題があって実現しませんでしたが、ちょっとおそくなりましたが、今YAHOOニュースのところで、ここのテキストをクリックしていただきますと、裏のほうにありますけれども「受けましたか？　今年の特定健診・保健指導」という厚労省のホームページに飛ぶという政府広報のことを、これは今週月曜日から日曜日まで期間限定でございますが、常時これが出ているわけではなくて、いろんな公告と入れかわりということでありますけれども、実施しているということを御報告いたします。
　あと、参考資料３ということで、これは支援金の加減算に係る政令の素案でございますけれども、来年４月の第二期の実施に向けて、いろんな文書の改正作業を進めておりますが、一定の熟度に達したものとして、この加算・減算に係る政令案を本日御参考までに配付しておりますので、御参照いただければと思います。
　以上でございます。
○多田羅座長　政令案は、今までなかったのですか。
○医療費適正化対策推進室長　これは、新しく加減算の部分のルールを決めるものでございますので、今度加減算の第一期のルールを決めるための政令の案でございまして、今後政府として手続を経て決まるという、その案の段階のものでございます。
○多田羅座長　わかりました。よろしいでしょうか。
　それでは、ありがとうございます。
　どうぞ。
○横尾委員　ちょっと要望があるのですけれども、健診のことの広報に努めていただいて、なかなか努力が必要だということでございました。できましたら、まず厚生労働省のホームページに、そして厚生労働省から伝えていただいて、全ての自治体のホームページに「１年の計は健診にあり」というメッセージを掲げていただき、アクセスしたら、嫌でも１月中は、あなたは、ことし１年のカレンダーに健診日を決めて行ってくださいと、そういうメッセージをぜひ出してください。そうすると、かなり変わってくると思います。よろしくお願いします。
○多田羅座長　貴重な御意見をありがとうございます。ひとつ保険局でもぜひ具体的に取り組んでいただくようお願いするということで、皆さん、よろしいですね。
（「異議なし」と声あり）
○多田羅座長　ありがとうございます。
　それでは、本当に積極的な御意見を出していただいてありがとうございます。
　次回の検討会については、追って事務局のほうから連絡させていただくということですので、その節はよろしくお願いいたします。
　本日は、どうもありがとうございました。