ホーム> 政策について> 審議会・研究会等> 医政局が実施する検討会等> チーム医療推進会議> 第15回チーム医療推進会議議事録




2012年11月21日 第15回チーム医療推進会議 議事録

医政局医事課

○日時

平成24年11月21日(水)16:00~18:00



○場所

厚生労働省 専用第23会議室(19階)


○議題

○看護師の能力を認証する仕組みの在り方について
○チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループにおける医行為分類(案)に係る議論の経過(報告)
○その他

○議事

○永井座長 ただ今から、第15回「チーム医療推進会議」を開催いたします。最初に、事務局から委員の出席状況及び資料の確認をお願いします。
○簑原医事課長補佐 本日の委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、宮村委員の代理として、日本歯科医師会の佐藤常務が御出席されています。そのほかは、全ての委員に御出席をいただいています。
 次に、資料の確認をいたします。本日は、座席表とチーム医療推進会議の開催要綱、資料1として「特定行為及び看護師の能力認証に係る試案に係る論点整理(案)」をお配りしています。参考資料として、参考資料1「特定行為及び看護師の能力認証に係る試案(イメージ)」、参考資料2「第14回チーム医療推進会議における委員の主なご意見」、参考資料3「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループにおける医行為分類(案)に関する議論の経過報告について」、参考資料4「参考人所属団体からの提出意見(第29回チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ提出資料)」等をお配りしています。
 前回の推進会議で、他の医療関係職種から特定行為の議論については意見を聞いたほうがいいのではないかという御指摘がありましたので、昨日の看護業務ワーキングで他の医療関係職種の方に御参加をいただきまして、様々な御意見をいただいたところです。資料の確認は以上です。
○永井座長 それでは、本日の議題であります「看護師の能力を認証する仕組みの在り方について」に関する議論に入ります。それに先立ちまして、事務局から資料の説明をお願いします。
○簑原医事課長補佐 資料に1点追加があります。藤川委員から「タスク・シフティングについて」という資料を提出いただいていますので、追加で補足させていただきます。
 資料の説明に移ります。資料1「特定行為及び看護師の能力認証に係る試案(イメージ)に係る論点整理(案)」です。前回「試案の基本的考え方」のところで、昨年末のチーム医療推進会議の意見で、診療の補助のうち高度な専門知識と技能をもって行う必要のある行為を明確化すると。その行為を実施する上で、医療安全の観点から教育を付加することが必要であることから、その研修に係る枠組みを作ることを基本的な考え方としていることについて、説明をさせていただきました。
 1「特定行為の位置付け」です。これについて、「試案」では枠囲みに書いてありますとおり、医師又は歯科医師の指示の下、臨床に係る実践的かつ高度な理解力、思考力、判断力その他の能力をもって行わなければ、衛生上危害を生ずるおそれのある行為(診療の補助に当たるものに限る)。あるいは特定行為に関する規定について、保助看法に位置付ける。なお、特定行為の具体的内容については省令等で定める、としていたところです。
 ここについては、「検討に当たっての視点」と書かせていただいていますが、今、説明いたしました試案の基本的な考え方を踏まえますと、特定行為の定義については、「医師又は歯科医師の指示の下、診療の補助のうち、高度な専門知識と技能をもって行う必要のある行為」と修正をしてはどうかというところで、視点を書かせていただいています。
 続いて、2「特定行為の実施」です。「試案」では、看護師は次のいずれかの場合に限り、特定行為を実施することができると書かせていただいています。一つ目のポツとして、厚生労働大臣が指定する研修機関において、実施しようとする特定行為に応じた研修を受けた看護師が、医師又は歯科医師の包括的な指示を受けて実施する場合。もう一つは、看護師が特定行為を実施しても衛生上危害を生ずるおそれのない業務実施体制の下、医師又は歯科医師の具体的な指示を受けて実施する場合としていたところです。
 この点に関する「検討に当たっての視点」です。(1)特定行為の実施について。試案の基本的な考え方を踏まえますと、特定行為の実施について「できる」という表現で業務独占の制度になるのではないかというような誤解が生じている部分があるのではないか、という指摘もあったと思います。したがって、看護師が特定行為を実施する上で、医療安全の観点から教育を付加するという趣旨を明確化する観点から、「医師又は歯科医師の指示の下、看護師が特定行為を実施する場合に受けなければならない研修について制度化する」というような修正をしてはどうかとしています。
 (2)指定研修を受けなければならない看護師の範囲についてです。医療安全の観点から、教育を付加するための研修(以下「指定研修」)に係る枠組みを作る場合においては、特定行為を実施する看護師のうち、指定研修を受けなければならない者の範囲を明確化する必要があると考えています。試案においては、この点について包括的指示を受けて特定行為を実施する場合について、指定研修を受けることを要件としていました。
 この点については、医師又は歯科医師の指示においては、包括度にグラデーションがあるという指摘があり、包括的指示か具体的指示かが明確でないところを指摘いただいていました。包括的指示を看護師が指定研修を受けなければならない場合の要件とする場合については、分かりにくいのではないかと考えています。
 医師又は歯科医師の包括的指示により看護師が特定行為を実施する場合については、医師又は歯科医師がプロトコールを適用する患者を特定し、あらかじめ対象となる病態の変化に応じた行為の内容が明確に示されたプロトコールに基づき、看護師が患者の病態の確認を行った上で実施されることが前提となると考えています。したがって、指定研修を受けなければならない看護師の範囲については、「特定行為に係るプロトコールに基づき、特定行為を行おうとする看護師」など、客観的に判断が可能なものとしたほうがいいのではないかとしています。
 ここのプロトコールは下の※に書いてありますが、対応可能な患者の病態の範囲や、特定行為を実施する際の確認事項及び行為の内容、医師への連絡体制などが記載されることを想定しています。この点については、一番後ろのページに横紙を1枚付けています。昨日、第29回看護業務検討ワーキンググループで提出した資料を付けています。これが、「包括的指示・具体的指示が行われてから診療の補助が行われるまでの流れについて(案)」で、昨日議論をいただいたところです。医師又は歯科医師から包括的指示が行われた場合については、看護師は事前に作成されたプロトコールに基づいて診療の補助を実施することとなります。
 その包括的指示が成立する条件としては、?プロトコールを適用する患者が医師又は歯科医師により特定されていること。?プロトコールにおいて病態の範囲が明確にされていること。指示を受ける看護師が理解し得る程度の指示内容が示されていること。対応可能な範囲を逸脱した場合に、早急に医師に連絡を取り、その指示が受けられる体制が整えられていることが必要となると考えます。包括的指示を受けた看護師に関しては、?で医師又は歯科医師が特定した患者がプロトコール?に示された病態の範囲に合致しているかどうかの確認を行った上で、プロトコールに基づいて診療の補助を実施するか、又は医師又は歯科医師の指示を改めて求める判断をすることになろうかと思います。
 一方、具体的指示を受ける看護師に関しては、医師又は歯科医師により対象の患者が特定されるとともに、患者の病態の確認まで医師又は歯科医師によって行われる状況の中で、診療の補助を実施することが想定されるかと思っています。その他、医師又は歯科医師の指示の下、看護師が患者の病態の確認を行って、看護師以外の医療関係職種が診療の補助を行う場合も想定されるということで、流れの案を示したところです。
 それを図示したのが、裏です。一番上が「包括的指示が行われる場合の流れ」で、医師又は歯科医師による患者の特定が行われた上で、看護師にプロトコールに基づく診療の補助を実施するよう指示する。その指示を受けた看護師は、病態の確認を行った上で、その範囲にあるかどうかの確認を行う。範囲に入っていれば、看護師が診療の補助を実施する。仮に範囲に入っていないということであれば、改めて医師又は歯科医師の判断を仰ぐということになろうかと考えています。
 一方、「具体的指示が行われる場合の流れ」が真ん中にあります。医師又は歯科医師により、患者の特定も病態の確認まで全て行った上で、最終的な診療の補助だけを看護師が行う場合を書かせていただいています。一番下が、「他の医療関係職種が診療の補助を行う場合の流れ」です。医師又は歯科医師による患者の特定が行われ、看護師による患者の病態の確認が行われますが、この場合については確認内容を医師又は歯科医師に報告をするか、又は他の医療関係職種に伝達をした上で、医師又は歯科医師の指示の下、他の医療関係職種が診療の補助を実施というような流れになろうかと考えています。その案を昨日お配りをして、ワーキンググループで議論いただきましたが、この点についても様々な議論があるところです。
 戻っていただきまして、3ページです。(3)特定行為に係る業務実施体制についてです。前回の推進会議でも御指摘がありましたが、特定行為を安全に実施する体制については、研修を修了しているかどうかにかかわらず、看護師が特定行為を行う医療機関には求められるのではないかといったところです。実施体制については、医療法上の医療機関に求められている医療安全管理体制が当然ありますので、それ以上のもので何か追加する必要があるのか。また、医療機関以外、主に在宅かと思いますが、そういった場合で医療安全管理体制の整備をどのように考えるかが、一つの論点ではないだろうかと考えています。
 4ページ、(4)指定研修を受ける必要がない看護師についてです。(2)の指定研修を受けなければならない看護師の範囲について、論点の整理案を示していますが、(2)を踏まえますと、医師又は歯科医師が患者の病態の確認などを行った上で具体的指示を行って、その具体的指示に基づいて特定行為を実施しようとする看護師については、指定研修は受けなくてもよいのではないかといったところが、一つの考え方としてあろうかと思います。
 一方で、昨年の推進会議で取りまとめていただいた考え方からしますと、特定行為についてはそれを実施する上で、医療安全の観点から教育を付加することが適当であるという整理を行っていただきました。そういったものを前提としますと、指定研修を受けなくてもよい看護師についても、院内研修などを受けることを推奨する必要があるのではないかといったところが、一つの論点になろうかと考えています。
 3「研修を修了した旨の登録」です。「試案」では、厚生労働大臣は指定研修機関の研修を修了した看護師からの申請により、当該研修を修了した旨を看護師籍に登録するとともに、登録証を交付するとしていたところです。この「検討に当たっての視点」については、指定研修を修了した旨の登録については、あくまで研修を修了したことを確認するためのものであり、国家資格を新たに創設するものではないことが大前提と考えています。その上で、公的に研修の修了を確認する仕組みを看護師籍以外の方法で行う場合に、その他の登録の仕組みを新たに設けることになりますが、その場合にはどのようなものが想定されるのか。一方で、学会など、研修の修了の認証を行うことで足りるのではないかといった御意見もあったかと思いますが、この点についてどう考えるかが論点になろうかと思います。
 4「指定研修機関の指定等」です。「試案」では、厚生労働大臣は研修機関の指定を行う場合には、審議会の意見を聴かなければならない。特定行為に応じた研修の枠組み(教育内容、単位等)については、指定研修機関の指定基準として省令等で定めるとしていたところです。「検討に当たっての視点」ですが、今まで説明したような論点整理を仮にした場合について、指定研修機関の指定などについて更に検討すべき事項があるかどうかが論点であろうかと思っています。説明は以上です。
○永井座長 では、ただ今説明がありました資料1について、論点ごとに御議論いただきたいと思います。最初は、論点整理の1、特定行為の位置付けについて、御質問、御意見をいただきたいと思います。いかがでしょうか。
○大久保委員 「特定行為の位置付け」の「試案」ですが、これまでの試案では「臨床に係る実践的かつ高度な理解力、思考力、判断力その他の能力をもって行わなければ、衛生上危害を生ずるおそれのある行為」と、これが特定行為とされていましたが、今回の修正となったのはなぜなのか、事務局から説明をお願いしたいと思います。
○簑原医事課長補佐 業務独占の前提としないところが大前提としてありましたので、この試案の表現の仕方ですと、少し診療の補助のうち一定の行為について、業務独占のような位置付けに捉えられるような表現ぶりのところがありました。そこについては少し表現を改めさせていただいて、教育を付加することが必要である行為といった趣旨を明確化する観点で、このような修正にしたらどうかということで論点整理案を示しています。
○大久保委員 では、ここに書かれています「高度な専門知識と技術をもって行う必要のある行為」と修正された内容は、これまでと同じような意味と考えてよろしいわけでしょうか。
○簑原医事課長補佐 趣旨としては、一緒だと考えています。
○大久保委員 ありがとうございます。
○永井座長 ほかにいかがでしょうか。
○藤川委員 医療の現場では、診療の補助として一部高度な技能を有している看護師はもちろんいます。ここで専門知識とおっしゃっているように、専門的な看護師に専門医がいろいろな指示を出して行為を行ってもらっていると思います。いわゆる特定行為ではなくて専門的な行為という表現のほうが、本来ならば適当であろうと思います。専門的な知識をもって行う看護師であるというのが、看護師の現場での位置付けです。
 我々医師の中でも、全て専門的な知識を持った科別の中でも、整形の中でも手の外科の専門や脊椎の専門であります。その分野に特化していくと、ほかの分野にはあまり手を出さないのですね。それは、日頃から修練をしていないと医療事故につながる恐れがあるので、医師も専門分野に関しては、足るを知る、分を弁えて事故を起こさないように努力をしています。看護師にとっても、その分野における専門的な行為を行うときの専門的な知識や専門的な理解力はもちろん大事であり、現実的に一般の看護師も分野別に現実的にベテランが担っているのですね。
 それと、前から問題になったように、2年間大学院に通うことが現場ではどうしても理解できないという意見が多いので、提案としては、5年間の実務をしたら、その医療機関で看護師長や病棟の責任者であるドクターが、この看護師は専門的な看護師の試験を受けていいだろうという一つの認証をして知識面は客観的に学会による試験で認証をして、合格すれば認証をする。高度な行為をするときには、きちんと専門医と連帯しながら行為をやっていくことは、現実に行われているのですね。それを追認するだけで、国家資格にする必要はありません。これは厚労省も認めていますただ、学会で認めるのは、私はいいかなと思っています。
 あくまでも自分の専門分野に限定すべきで、もしその分野のチーム医療から外れた場合には、その行為はやはり足るを知るで自粛しなければいけません。資格を取れば私はどこでもできるということでは過信してしまう可能性があります。あくまでも自分が育てられたチーム医療の中でカバーリングをするスタッフがいる所でできるのであって、そのチーム医療ができていない所でもしやると、必ず事故を起こします。その辺りは注意をして、表現したほうがいいかなと思います。
○永井座長 今、御指摘の特定行為という名称を、専門的行為としたらいかがかという提案でしょうか。
○藤川委員 現実的にも厚労省で診療の補助として通知で出す場合は、一般の看護師ができるような表現にしたほうがいいと思うのです。ある程度のベテランになってくると、当然高度なことをしなくてはいけなくなってきます。それに関しては、新人研修や生涯教育の研修で、全ての看護師がそのレールに乗っていってレベルを上げていく必要があります。5、6年経ったら専門分野の試験を受ける、全ての看護師にそれを求めるぐらいの努力をしないと、一部の人間だけが特化しても何の意味もないと思います。
○永井座長 事務局、この特定行為という名称はどうなのでしょうか。
○田原医事課長 特定行為というのは、このように定義をして、その部分を特定しているから特定行為と仮に付けさせていただいているものです。もし、専門的行為ということであれば、ここでいう特定行為は専門領域ごとの専門性ではなく、「高度な専門知識と技能をもって行う必要のある行為」と修正してはどうかと申し上げています。ここでいう専門というのは、専門領域ごとに定めるのではなく、看護として、あるいは診療の補助を行う上で専門的な知識や技能が必要だというような意味合いで使っていますので、御提案とは趣旨が違うのではないかという考え方もできるかと思いますので、その辺りも併せて御議論いただければと思います。
○片田委員 高度な専門知識と技能に関しての発言でしたし、看護協会からも実際にどうしてこのような表現になったのかという質問がありました。実際に、今までのとおりとおっしゃられると、8か月があり、2年課程がありというようなことを指しているのか、あるいは基本的には2年課程の修士レベルの人たちを指すのだと、厚生労働省からは伺っています。そのような状況なのかということにおいて、教育的な部分がどこを指しているのかがかえって混乱してきているのではないかと思います。本当に看護の高度化をした上で、おっしゃるように専門分化をしていかないと、実際には全ての領域に関してはできないというのは、前から一貫して申し上げているとおりです。それに必要な教育背景が一体どのようなものを指しているのかに関しては、やはりまだ明確になっていないのだろうなとは思います。
○北村委員 私から言うのは何かもしれませんが、今回の「高度な専門知識と技能をもって行う必要のある行為」というのが、現在の医行為である行為を看護師に行わせるというような形だと思っています。それは業務拡大という形であって、そういう意味ではしっかりした形、やはり研修も必要ですし、それを認めるような法的なある程度の認証が必要だということがいえるのではないかと思っています。ほかの職種も大体、決まった職種の中では、ほかに職種の業務拡大も法的な根拠がないとなかなか難しいということもあれば、ただ専門医の場合は全てできるわけですね。そのような専門行為の中でレベルアップをしていく意味では、学会の認証でいいのかなと考えています。
○片田委員 看護系大学協議会は、2年課程での専門看護師の育成をこれまでさせていただいています。そういう意味で、専門看護師たちが持っている能力で、なおかつその患者さんたちが今直面している医療状況の中で、私たち看護師としては行為としてできない部分のことに関して拡大をしていくという、真の拡大であるならば、それが一番妥当だと思っています。
○永井座長 ほかにいかがでしょうか。
○太田委員 専門というものに対しての定義づけを、刷り合わせないといけないかなと思いました。というのは、臓器別や疾病別の専門性もあると思うのですが、事務局から説明があったように、そういった領域ではないのだと。もっと具体的に言うと、例えば在宅医療の場合は地域での療養生活を支えるという専門性があるわけですね。場合によっては看取りまでありますし、そこにはグリーフケアみたいな領域も入ってくるわけですね。ですから、臓器、疾病、あるいは特定的な内視鏡や処置といったものだけの議論では、在宅における専門性が盛り込めないのではないかと思います。
○永井座長 では、やはり特定の行為であるという表現がよろしいということでしょうか。
○太田委員 そういうことになりますね。
○半田委員 名称のことはさておいて、方向性として、高度な専門知識と技能を持ったものが特定とは考えられないですよ。それは、普通に全ての医療職が負うべき責任であって、それが何で特定なのだろうというところが私は全く理解できません。その言葉の表現を少し考えないと、特定は高度な専門知識と技能と文字にされると、それでは我々国家試験を通ったものは何だったのだろうと。ということは、この表現だけでは全く表現できていない気がするのですね。医療に携わる者は、常に高度な知識と技術は当たり前のことであって、それ以上を表している用語とは私は思えないですが。
○永井座長 これは、診療の補助のうちという言葉との関係で考えるのでしょうね。ですから、C行為よりもということなのでしょうね。
○半田委員 比較上ですね。
○永井座長 しかも、それは技術と判断と両方あり、技術and or判断がC行為よりもより高度なということではないかと私なりには理解しているのですが、いかがでしょうか。
○田原医事課長 そのとおりと考えています。
○永井座長 もう少し、この辺りの表現を分かるようにする必要があるということですね。
○藤川委員 そこで高度な判断をするのは、日本医師会としてはあくまでも医師の行為であり、特化した技術に関して5年でも訓練をすればそこそこできるようになる。これは、一つの行為に関しては当然のことです。しかし、その行為をすべきかどうかを判断をするのは、やはり診断であり医師が決定となります。看護師が高度な知識をもって判断をするということは、私は医行為の中でも絶対にしてはいけないことだと思います。それに対する責任が取れないと思いますので、行為を実施するか否かそれをやっていいというのはあくまでも医師が決めるべきことだと思います。
 資料を提出させていただきましたが、その中の後ろのほうに赤で書いてありますが、タスク・シフティングのところに三つ書いてあります。タスク・シフティングを医療人員不足の最終的な解決策としない。いわゆる恒常性をもたせない、非常時や災害時、救急時に限るということです。業務委譲は技術領域に限定し、診断及び処方等の知識集約的業務、いわゆる診断治療には直接拡大しない。政府はタスク・シフティングを費用削減の方法と見なさない。同じ行為を医師がした場合と、ほかのコメディカルがしたときに安くなる、医療費の削減になるから医師ではなくてもできますよというように広げると、医療安全が犯されてくるということで、この三つを世界医師会、アジア太平洋州医師会連合としては、国民の健康、命を守る立場から提言をしています。これに基づいて、日本医師会の意見を述べさせていただいていることを理解していただきたいと思います。
○永井座長 今の御指摘は、特定行為の実施に関わるところでもありますので、論点整理2の「特定行為の実施」を含めて御意見をいただきたいと思います。
○藤本委員 私は逆に、最初の試案の中に入っていた「高度な理解力、思考力、判断力」のほうこそ、この特定行為のところに必要な要素ではないかと思います。と申しますのは、そういう判断力、総合的なものが必要な能力が特定行為であって、それがドクターの直接的な指示、具体的な指示によってできる看護師さんと、包括的な指示によってできる看護師さんとに分かれてくると思うからです。知識と技能というよりは、逆に、理解力、思考力、判断力が伴う行為と位置付けたほうが、その後のドクターの指示との関連性の上で整理ができるのではないかと私は思うのですが、いかがでしょうか。
○永井座長 こう書くと、業務独占の臭いがしてくるということでしょうか。
○田原医事課長 その点について言えば、試案のほうでは、こういった能力をもって行わなければ、衛生上危害を生ずるおそれのある行為というようなところが、業務独占と誤解されかねないということですので、例えば前段の、臨床に係る実践的かつ高度な理解力、思考力、判断力その他の能力をもって行う必要のある行為ということは、考えられると思っております。
○有賀委員 看護業務のワーキンググループの中での議論というか、むしろ実践の現場を見学するなどをして、おおむねの理解についてお話します。いろいろな意見を言う人がいるので、もちろんワーキンググループによる一致したの意見ではないのですが、看護師さんたちが教育のプロセスで何を勉強しているかというと、いわゆる臨床薬理学や病態生理やフィジカルアセスメント、つまり患者の身体観察をしながら、クリティカルシンキングと言っていましたが、臨床推論を行う。ですから、そういう勉強の背景をもってやるということとなる。ですから、診療の補助のうち、今のような勉強のプロセスを経たことをもって行う必要のある行為ということになります。
 今、藤本委員が言われたように、もともとは臨床薬理学であれ病態生理学であれ患者さんの身体評価であれ、それらの総合による臨床推論であれ、そういうことをもって行う診療の補助のうち、それをもって行う必要のある行為というふうに今までやってきましたので、あまり言葉そのもので、何というか、言葉遊びとは言いませんが、実態としてはそういうことでやるということが議論されてきたということで理解する。そしてその上で、易しい言葉に変えるのがいいのではないかと、私は思います。
○永井座長 先ほど最後のページに絵がありましたが、むしろ、実際の指示から実施のところを含めて、具体的なところを少し御議論いただきたいと思います。
○北村委員 この絵の件なのですけれど、一番下の「看護師が患者の病態の確認のみを行い、看護師以外の他の医療関係職種が診療の補助を行う場合の流れ」の中で、この中の?の一番下のほうの、「確認内容を医師又は歯科医師に報告、又は他の医療関係職種に伝達」という中で、この矢印が直接、医療関係職に来ているということで、これはやはり、伝達という形では合っていますが、指示と取られやすいということで、やはり、このフロー図を変えていただいたほうがいいのではないかと思っております。
○有賀委員 少し補足します。私たちのワーキンググループの中での長い議論の中で、例えば何年か前に近森病院のチーム医療をやっている説明図がありました。その図は、要するに医師の包括的指示が上から来ていて、マルがあって、その中にかつて厨房にいた栄養士さんが病棟に上がってきている。かつてリハビリ室にいたリハのスタッフが病棟に上がってきている。かつて薬局におられた薬剤師さんたちが病棟におられる。そういう図があって、それらが、ここで言うところのあらかじめの決められたプロトコールということになりますが、あの図では、たしかクリニカルパスと書いてあったかクリティカルパスと書いてあったか忘れましたが、そういうものであらかじめ決められたルールに従って皆がやっていると。それは包括的な指示なのだという図なのです。
 ですから、今の御指摘の赤と青と緑の横並びになってはいますが、やはり赤と青は、私は昨日の会のときはグラデーションがいろいろあるけれども、いずれにしてもピンクっぽいもので全体を囲って、その全体が多職種に対して、こういうときにはこういうふうにしましょうねということが、あらかじめの指示として包括的な指示であると。だから、ナースの指示ではなくて、基本的には主治医というかドクターの指示に従ってやっているということがあるのだと言うのです。図が悪いという話が出たので、そういう意味では本当の実態の部分を理解した上で、図の解釈をどうするかという話が一番正しいのだと思います。図だけ見て理解しようと思うと、図が独り歩きするので、私は今のような指摘は大事だと思います。
○永井座長 ただ、緑組は青組から話は聞きたくないみたいな感じになっているのは、本来のチーム医療を損ないますよね。
○有賀委員 緑の人たちは、青の人たちの言うことを聞きたくないという問題ではなくて、もともとのチーム医療がそういうふうになっていると分かっていれば、別にこんなことでぐだぐだ言うことはないのです。ただ、現場の医療そのものをイメージしながら図を見る人と、比較的現場のイメージが乏しい状況で図だけ見る人ということがあったときに、今のような議論が起こったと私は思っています。そういう意味では、昨日の議論は、無理にねじ曲げるとは言いませんが、これではまるでナースの指示に従って緑組が仕事をするみたいに見えるというのは、本当の景色そのものからすると、実はそんなことはないのですが、見えるからこれがいけないというような話でワーワーやってしまうと、小学生のけんかのようになってしまうので、発言した次第です。
○永井座長 そこは上手に表現を考えていただくことにいたします。
○片田委員 私はこの図を拝見させていただいて、本当に私たちはチーム医療の推進会議なのだということを忘れないようにしないといけないのではないかと。前回もそうなのですが、何かすごく、看護は診療の補助と療養所の世話という二つを抱えている、もう少しその中間のところも抱えるような状況になり始めているという実際の中にあって、それは誰に向いているかといえば患者さんたちなのです。私たちが専門領域と言っているのも、先生がおっしゃったように、どこに患者さんがおられて、その患者さんたちがおられる中で、どの行為が実際的に私たちができる範ちゅうになったら、一番医療が円滑にいくかということを求めていると思います。
 そういった場合に、例えば青から緑のお話になりましたが、実際に本当にプロトコールが生まれてくるのは、こういう患者さんたちがいるから、医師の方々は私たちと一緒になって、この薬の範ちゅうぐらいだったら、私たちがこの状況の中でこの患者群の中でだったら今までも対応をさせていただいていますから、よろしいのではないですか。もしもこれ以上に何かが起こる場合には、確実にそれぞれ必要な人たちに相談をするというのは常識でしょうという範ちゅうで、チーム医療は行われていくはずなのです。
 ですから確かに、おっしゃるように、法律上の中で医師が指示をせざるを得ないことがあるから一番最初にくるのだというふうにおっしゃいますが、多くの場合には緑だとか青だとかと言う人たちが。もうそろそろこの辺りの部分に関して、今までもやってきたからプロトコールが生まれてくるという図というほうが、臨床の中では多いのではないかと思うのです。
 そういう意味で、全くこの図にされてしまうと、チーム医療の中で何が行われているのかが分からないまま、何か、ただ単なる指示という部分に出てくる。私は、指示というのは大変古い言葉だと思います。そのような状況で、専門職として自分の範ちゅうがどこなのかということは分かっているからこそチーム医療が成り立つというのが、有賀先生が1年以上前に御説明なさった、ピラミッドではないとおっしゃったあれですよね。しかし私たちがずっとやっていることは、ピラミッド形式をいかに強化することかしかやっていないように思います。ですから、是非その辺りの部分も含めた形で、図なり文言のあり方を検討していただけるとありがたいと思います。
○安部委員 今、有賀先生がおっしゃったように、チーム医療を頭に浮かべながらこの図を見ると、少し理解が深まるのかなとは思いつつも、例えば資料1の3ページの一つ目の○に、プロトコールについて書いています。あらかじめ対象となる病態の変化に応じた行為の内容が明確に指示されたプロトコールというものがあると。それについては二つ目の○で、こんなことが書いてあるというふうに書いてありますので、これは、何かこういった独立した特定行為だけのプロトコールが存在するように見えてしまうのです。そうすると、例えば今現在の医療現場で使われてうまくいっているプロトコールとの兼合いはどうなのだということが問題になることもあるでしょう。
 例えば、資料の中で、包括的な指示を受けた看護師さんと、具体的な指示を受ける看護師さん。具体的な指示を受ける看護師さんは、このプロトコールに書いていないわけですから、どういう指示を受けるのだと。つまり、一人の患者さんがいて、そこに包括的行為がある場合には、当然その包括的な指示を受けた看護師さんがいるわけですが、その包括的な指示を受けた看護師さんが24時間看護ができるわけではありませんから、それ以外の直接指示を受ける看護師さんと一緒にチームを組んで、一人の患者さんを24時間診なければいけない。そのときに、指示が二重化したりはしないか。こういう指示命令系統が複雑化すると、医療安全等、大丈夫かという心配もあります。その点は、ここでの議論は特定行為に関して議論をしていますが、おっしゃったようにチーム医療全体をイメージしながら、この指示がどういうふうに影響するのかということも議論しなければいけないのではないかと思います。
○永井座長 これは、医師が看護師さんの能力と患者さんの状態、全部考慮に入れて、個別に作るという理解でよろしいですか。
○有賀委員 個別と言ったときに、患者X1に又は患者X2にという意味での個別ではなくて、例えば、恐らくX1、X2、X3それぞれが個別的な作業とします。そして、私が前から言っているように、レスピレーターに乗っている状態から、今日は是非ウイニングをしようという状況において、朝、「ウイニングしといてね」と言って現場を離れて包括的にやっていただくという場合と、ガスを見て、「じゃあレスピレーターの条件をこう変えて」と言って、15分経ったらまた「取ってね」と言って、また見て、またそれで、という場合があります。このような具体的な指示と包括的な指示との違いは多分そういうことなのだと思う。包括的な指示というのは、私はそういう意味では連続的な一連の行為だと、実践しながらそう思っていますので多分そうだと思うのです。
 そういう意味では、もしAという看護師さんが包括的な指示でどんどんできる。そのような人がいて、Bという人はそうではないとなると、今のようなことでいけばBという看護師さんが受け持ちになった瞬間に、恐らくウイニングのプロセスはそこで止まるのだろうと。また明日の朝、Aさんと同じようなことができるマルAさんが出てくるとなると、ウイニングがその後また続くと。そのようなことなのかもしれません。夜中のうちにBさんと一緒にベッドサイドでウイニングしてしまおうというドクターがいれば、それはそれでいいのだとは思いますが。
 ですから、今言った連続的な行為という観点で見る限りにおいては、私は、混ざっていたと仮定しても、連続のそのプロセスがどちらかで止まるということでいけば止まる。止めることが患者さんにとっていいかどうかは別です。本当は止めないほうがいいに決まっています。したがって今言ったように、Bの看護師さんと私がベッドサイドでということはあり得ますけれども、いずれにしても、混ざった状況で現場がどうかということになれば、それはそれで現場の私たちは、恐らく上手に乗りきることができるのではないかと想像します。
○永井座長 その場合に、研修を受けていても、能力や経験の違いがありますね。そうすると、そうした研修を受けた看護師さんでも、あるときは包括的指示で行い、状況によっては具体的指示で行いという切り替えはされるわけですか。
○有賀委員 だから、先生がオーベンで、東大の卒業生がネーベンで来たときに、どれぐらいのことをさせるかという話は、そのドクターとしばらく付き合えば分かるというような話と似ているのではないかとは思いますが。
○藤川委員 例えば専門医の資格を取得したとしても、全面的にその医師に手術を任せることはないわけです。専門医の1年目と5年目とは、また違うわけですから。だから、一般の看護師であっても、能力をきちんと見てその能力に応じた仕事を指示します。プロトコールに関しては、全ての一般の看護師は勉強しなくてはいけないと考えます。例えば、私は使わないから人工呼吸器は一切タッチしないなどではなくて、全ての看護師が人工呼吸器やモニターが病棟で必要になれば、やはり今でもすべての看護師が、勉強するわけです。全ての病棟に新しい機械が来たら、看護師は3交替しますから、皆、必ずマニュアルを理解し勉強をしているわけです。
 今、有賀先生が言ったように、もしできない場合は翌日にスタッフが揃ったところでやるわけです。危険な行為を夜中にすることはないわけです。だから、先ほど太田先生の在宅の場合も、危険な行為を在宅で看護師だけにさせることはない。病棟であれ在宅であれ、危険な行為に関してはきちんと医師の下でやるということが、患者や家族に対する安心感でもあるわけです。
 一般の看護師が、例えば5年経って有賀先生の大学病院のICUの看護師であれば、多分ウイニングなどをさせられていると思うのです。それがアンケートでも数パーセント出てきていると思います。2年間大学院に行かなくても、現場でトレーニングを受けた看護しならばできるということだと思います。だから、そこで有賀先生が認められたら、一応、学問的な知識だけはチェックをして、昭和大学の救命センターで5年間研修して、学会の試験も合格しているということで認承をするということで、ウイニングもしていいよということが出てくると思います。。
 だから一般の看護師が5年間きちんとした研修病院で研修をしたらその試験を受けられるとしていけば、2年間外部の医療施設や大学に行って研修しなくても、そこできちんと勉強できるはずで、試験を受けるためには自分で自主学習として勉強もするわけですから、現実に合った専門看護師を作っていくべきだと思います。
○太田委員 まず在宅側からのコメントというか意見です。レスピの離脱のような状況とは、当然、在宅ではないわけです。キュアの現場とケアの現場では、具体的指示と包括的指示が同じ文言でも意味が全然違うのではないかと思うのです。例えば、便秘のときに浣腸しろというような話は、これはもう分かりますよね。うんこが出ないから便秘なのです。しかし、脱水のときに点滴しろという話になると、これは包括的なのですか具体的なのですか。それは在宅の話ですよ。つまり、在宅の高齢者で一番多い病態は、まず脱水から始まることが多いのですが、脱水である判断を看護師にさせるところまで技術というか高度な技能を要求するのかということになると、脱水であることを判断できるかできないかということになると、包括的指示なのか。つまり、脱水時に点滴するということは包括的指示なのですか、それとも具体的指示なのですか、どちらなのでしょうか。
○永井座長 いかがでしょうか。脱水は判断が結構難しいですよね。
○太田委員 難しいですよ。ですから、それはどちらなのでしょうかということなのですが。
○永井座長 在宅の場合ですよね。
○山本医事課長補佐 これを医師がやるべきか看護師がやるべきかは別にして、考え方の整理を資料の赤青黄色の表で御説明させていただきます。脱水であれば点滴をするということなので、脱水であるかどうかの確認を青の部分でするという意味であれば、この整理上は一番上の包括的指示に当てはまると考えています。
○太田委員 そうすると、脱水であるかどうかの判断までをナースに委ねるわけではないということですか。
○山本医事課長補佐 どうしたときに脱水と判断するかという項目については、事前にプロトコールにおいて定めておきまして、その状態に当てはまっているかどうかを看護師が現場で確認をするということ。今のところは脱水の例であればそういう形になるのではないかと思っています。
○島崎委員 この図を見ると、要するに「診療の補助」の中味を三つに分解して、一つが患者の特定、二つ目が?のところの病態の確認、三つ目が診療の補助の具体的な実施と、三つに分解して、?に関して言えば、これは医師がやるものだということには異論はない。違いは何かというと?の部分がプロトコールでできるか、個別具体的に医師が指示の下にやるかどうかという違いですね。私が聞きたいことは、こういう整理にすることによって、具体的なワーキングのほうでやっている例の203項目の議論にどういう影響を及ぼすのかということについて、何か議論があったのかということです。まずそれについてお伺いしたいと思います。
○有賀委員 203項目にというのではなくて、203項目の個別的な議論、もともとは項目立てから出発してしまったので、一つひとつの項目についてAだCだ、又はB1、B2という議論がありました。それらの議論をやっていくプロセスで、もともと一つの行為そのものに特化して話をすると、その行為が行われる場面が非常に範囲が広いというか、極端なことを言うと、お年を召した方から小さな子どもまでということになると、行為そのものも位置付けがまるで定められなくなる。だから、普通の大人の人が、ということで議論はしてきたのです。そういうふうな議論で、今度はそれぞれ、B1にしたけれどもとか、Cだけれどもとか、Aだからといって、各学術団体などに意見を聞くと、やはり同じことでもAからCまでばらついている。そういうことから、比較的難しそうなものをB1やB2にするのは構わないのですが、一連のプロセスとして物事を考えると、やはり、多分こうなるのではないかというところに行き着いていたところです。昨日はこの議論を始めるには残り5分みたいなところがありましたので、その次にこの話を少し真面目にやろうかというようなところです。
○永井座長 同じ行為でも両方に入るものと片方にしか入らないもの、特に中段にしか入らないものと、上段と中段に入るものといろいろあるわけですね。
○有賀委員 今たまたま点滴の話が出ましたが、例えば導尿という行為そのものでいえば一見Cの議論で済まされていた。しかし、この患者さんに膀胱に留置カテーテルを置いて、30分にどれぐらいの尿が出ているのかを見るということが必要か必要ではないのかということを考えると、そのことそのものが、行為そのものは入れればいいのだという意味ではCかもしれませんが、必要かどうかということまで考えて、そして全体として診療を進めていくということから考えると、実はCの行為であったとしても、局面においてはAとは言いませんがB1、B2ということは起こり得るわけです。
 だから、どんな人でも円滑に管が入るわけではないという意味では、どこでやめるかということを含めたテクニカルな勉強はもちろん必要でしょうし、留置が比較的、行為としては楽なのかもしれないけれども、その人に今の時点から明日の朝までずっと時間尿量を見なくてはいけないかどうかまで考えると、これはテクニカルな問題ではなくてアセスメントというところがあって、そこまで考えながらやるということについては包括的な指示の下にという話になり得る。そういう議論です。
○島崎委員 私は医療者ではありませんので、実態などはよく分かりませんが、203項目をもう少し整理をしたり、あるいはその中の特定行為の部分がどの範囲なのかなど、検討に資するのであれば、こういう分け方でもいいのかもしれませんが、私が若干危惧するのは、素人ではありますが、診療の補助の行為が???に全てきれいに分かれるかどうかに関して言うと、多分そうではないのかもしれないなという感じを持ちますので、その辺りはよくワーキングの中で御議論していただければと思っております。
○有賀委員 そもそも、この図を見ながらのディスカッションは、まだ5分を超えていませんので。
○永井座長 これは、特定の医行為を分類するものではなくて、実施される場合にはこういう流れでパターンが三つあるということを言っているわけですね。
○田原医事課長 今、座長のほうからお話がありましたように、あくまでもこれは診療の補助が実施をされるときの流れをパターンとして分けております。まず特定行為かどうか、高度な知識や技能が要る行為かどうかというのは、これまでもワーキングで議論をされていましたが、その同じ行為であっても、1番目のように包括的な指示で行われるような場合があるでしょうと、あるいは2番目のような具体的な指示が行われるような場合があるでしょう、あるいは3番目のような場合もあるでしょうというような頭の整理をして、そして枠組みとの関連で言えば、一番上のような包括的指示をして、看護師さんが患者の病態を確認をして特定行為を実施をするケースでの看護師さんについて、研修を義務づけるという枠組みをしてはどうだろうかということを、この論点整理の中で言葉としてお示しをしていると御理解いただければと思います。
○島崎委員 私は少し誤解していたのかもしれません。私は、203項目のそれぞれについて、かなりタイプが、こういう形で整理できるもの、できないものがあるというふうに理解したのですが、そういう理解とは違うのでしょうか。
○田原医事課長 当初、内部でいろいろ議論があったときに、そういうふうな御説明をしていたこともあるかもしれませんが、ここの資料は基本的に特定行為は特定行為の分類でそれぞれ検討し、それぞれの行為を実施するときの包括的指示や具体的指示の流れはどうなのだろうかということを、別途、整理をしたというものです。特定行為の分類に直接結び付くというよりは、どちらかというと枠組み、研修を義務づける、研修を必要とする看護師さんについては、どういう看護師さんなのかという議論をする際に役立つのではないかということで、ここにお示しをいたしました。
 一番上のパターンで、医師が患者さんを特定した上で、プロトコールに基づく診療の補助を指示をし、看護師さんがそのプロトコールに規定された病態の範囲内に患者さんがあるかどうかを確認をして、その行為を実施をするというような形でやる場合には、これまでここのチーム医療推進会議でも御議論いただいていました包括的指示に基づいて実施するような場合ということに当たるので、こういう場合の看護師さんに研修を義務づけてはどうだろうかと。
 真ん中のラインにあるような、患者さんの病態の確認を医師が直接して、個別の行為について個別に看護師さんに指示をするという具体的な指示を行う場合については、同じ行為であっても、これは研修を課さないと。今まで議論されている中では、一般の看護師さんについては具体的な指示に基づいて行う場合は、それができるようにするというような御議論だったと思いますので、今までの御議論を踏まえて、特定行為と包括的指示・具体的指示の流れを整理するとこういうふうになるのではないかということでお示しをしております。いろいろ誤解があれば、また修正はしたいと思っております。
○大久保委員 一番上のパターンですけれども、現在、指定研修を受けた看護師がこのように活動していて、試行事業でいろいろ感想が伝わってきているわけですけれども、成果が出ている現状がありますので、これは分かりやすい図かなと思います。ただ、一番下については誤解のないように、もう少し考えていただければと思います。
○藤川委員 私はちょっと違うなと思うのです。一番上の包括的指示の流れですが、現実に今、医療現場でやられている包括的指示で看護師が患者の病態を確認してやる場合は安全な行為なのです。看護師が一人でやっても安全な行為には、包括的指示の下に坐薬を入れるとか様々なことをしている。もし危険な行為をする場合は必ず医師に連絡し、医師と一緒に病態を診て一緒にやるのです。
 ということは、これを新人の医師、研修医や3年目の医師等に当てはめれば、研修制度も終わって3年目だからこのくらいはできるだろうというのは、プロトコールに則り包括的指示で医師に頼んで医師がちゃんとやる。しかし、もし高度な医行為で、研修医や3年目ではまだ無理だろうと判断すると、ベテランの医師、専門医が付いて一緒にやるというのが今の現実なのです。危険な行為はあくまでも医師が立ち会うことになれば、看護師も安心していろいろできると思うけれども、それを包括的指示で、なおかつ高度なことをさせるということは現場ではあり得ないと思うのです。
○有賀委員 あり得ないということでいくと、現実的にそのような方たちが、こんな仕事をしているからということで1例でもあると、それはあり得なくないことになってしまいますので、あり得ないと断定するのは無理があると私は思います。極めて現実的にトライアルとして例えば2年間勉強し、それで先生がこの間、名前がけしからんと言われたJNPなどは、今までグレーと言われたところに少し立ち入るような形で頑張り始めている。ただ、私たちが机の上で思っているほど、危険なことについてホイホイやろうということはむしろなくて、勉強すればするほど難しい、または危険だということが分かったので慎重にやっていこうという話があります。
 ですから手練手管的に、ハイレベルな部分にどんどん入り込んでいくという状況では必ずしもないのですが、今まで少なくともグレーゾーンと言われていたところに、多少チャレンジングなナーシングスタッフが今いて、その人たちが少しずつ増えていけば、恐らく患者さんにとって、今すぐやってほしいことができていくことになる、そういう状況だろうと思います。急に危ないところへ看護師たちが突き進んでいるということは、現実的には極めてなさそうだと私は思います。
○永井座長 この判断の難易度や技術の難易度も、C行為に比べれば比較的難易度が高いということですね。医師が行わないといけないほど高いという意味ではないと思います。
○有賀委員 3の黄色で囲っているところが、要するに今までグレーゾーンだった。そういう部分についての議論が出発点だったわけです。
○永井座長 これも「又は」になっていますが、and,orという意味ですね。案外判断の難しいのは、むしろ中段のスタンスでしたほうがいいかもしれない。行為はそんなに難しくないけれども判断が難しいというのは、むしろ2番目の具体的指示で行うということになるのかもしれません。
○島崎委員 これが概念整理の図だというのは理解しましたが、ここの図で言っていることは、?の部分は医師なり歯科医師がやるということですね。?に「医師又は歯科医師が患者を特定した上で」とありますが、患者の特定という概念と、?の「病態の範囲にあるか否かの確認」というのは、どういう関係になるのでしょうか。聞きたい趣旨は、先ほど太田委員がおっしゃったように、例えばAさんが脱水であるというのは患者の特定になるのでしょうか、それとも病態の範囲にあるということになるのでしょうか。つまり、在宅であれ病院の中でやる場合であれ、包括的指示で足る一定の修練を積んだ看護師がどこまで具体的にできるのかは、重要な点だと思いますが、その点に関し、患者を特定するということと、病態の範囲にあるということは、どういう関係にあるのでしょうか。
○有賀委員 先生が医療者でないことを今、私、初めて分かったのですが、診療の補助、指示ということでいくと、この患者さんにこれをやれという指示になりますので、そういう意味でここでは具体的に山田太郎とか、そういうふうに患者を特定した上で指示を出している。その山田太郎が病態の範囲、つまり「こういうときにはこうしましょう」の「こういうときには」に入っているかどうかというのが、この青で囲った?の病態の範囲であると考える。プロトコールを作るときには、山田太郎さんが入院したあとロトコールを作っているわけでなく、例えば整形外科で骨折の患者さんがいれば、この骨折についてはこういうふうな形でのプロトコールがあらかじめできていて、そのプロトコールに従ってAという患者さんが来ると、これでいきましょうという話ですから、そういう意味で?の中にある患者はこの一連の流れでは固有名詞が来て、看護師がその患者さんについてどうだということを判断すればいい、こういうことだと私は思っています。
○永井座長 病態の範囲も一般的な病態の範囲ではなくて、プロトコールに規定された病態の範囲にあるかどうかという、少し限定された状況の中での判断だと思います。
○藤川委員 これは何が抜けているかというと、医師には応召の義務があるのです。応召の義務に応じずにプロトコールに則って、患者が来たのに医師が診ずに看護師が診るということは、とんでもないことなのです。我々が救急で医師が当直室から来なかったら、「何でお医者さん、来ないのですか」となる。患者さん自身は苦しんでいますからそんな余裕はないですが、そこに看護師だけがいると、「どうして当直医が下りて来ないんですか」となる。
 応召義務というのは、患者を受け入れた時点で医師がまず最初に診察をするのが原則なのです。これがカットされて、プロトコールのタイプの骨折患者が来たから、医師が診ないでチャートフローのように行ってしまうということは、まずないわけです。どの医療機関でもまず医師が初診で診断し、多分骨折であろうということで補助診断としてレントゲンの指示を出して、ここがこういうタイプで折れていますねと患者さんや家族に説明し、手術の適応がありますから入院しましょう、今から術前の検査ですよと、そこで看護師に渡す、これが普通の流れです。
 プロトコールに当てはまっているから医師が診ないで看護師がするなんていうことは現実的にないし、医師が応召の義務を怠って「疲れているからやっておいて」なんていうことはない。救急医療機関や病棟で倒れて骨折したり、たとえ想定内の骨折であっても診に行って、患者さんにきちっとした病歴を取るのは応召の義務の範囲に入りますから、そこはカットできない。
○永井座長 これ医師が診ないで、プロトコールを渡すということではないですね。そこは誤解のないように。
○堺委員 医療現場では、藤川先生がおっしゃったようなことは全くあり得ない。患者を診ない医療はないし、その中でのチーム医療ですから、そういう議論が出てくると誤解を生じるのです。このチーム医療推進会議というのはそういうことをやっているのかとなり、非常に難しい御発言だと思いますが、藤川先生が御心配になっていることは全くないと思います。
○永井座長 医師が診察し上で、あとの対応をどうするかという話ですね。
○藤本委員 この図のところに、包括的指示にして患者さんに対応するのか、具体的な指示でいくのかを、まずドクターが判断するという流れが赤の四角の前にあると思います。それは当たり前だから書かれていないのですが、でもそれがないと今みたいなお話が出てきてしまうのかなと思いました。
○有賀委員 医療者でない方が質問するならいいですが、藤川先生が言われるので、それで堺先生が、それは違うのではないかという話になるのです。島崎委員が言われるなら私は丁寧に答えます。しかし、藤川先生が言うと、そんな馬鹿なということになるわけです。
○太田委員 大変申し訳ないですけれど、この概念整理図が在宅の現場にはしっくりこないのです。何度も申し上げますが、インテンシブケアの例えば救急とか急性期医療の現場で医師と看護師がどう役割分担、タスク・シフティングしていくのかという話もよく分かります。元大学病院の医師でしたから病院の経験もあるのですが、在宅で診る景色というのは必ずしもここに当てはまらない。
 誤解のないように聞いていただきたいのですが、在宅患者が何か起こすときに一番多いのは発熱で、熱を起こしたときに医師が診て何かをするのではなく、発熱が起こったという報告を受けて対応するのです。これは脱水かもしれないし感染症かもしれないから、往診するかしないか医師が決めますけれども、ナースに解熱剤の投与を指示して終わる場合もあれば、補液を指示する場合や飲水を促す場合もあるのです。そういったことが、ここでイメージされている包括的指示と具体的指示の中できれいに整理されない。もちろん、インテンシブケアの場面での医師とナースのタスク・シフティングの問題は、それはそれで熱い議論がなされたと思うけれども、在宅の場面においてはまだ不十分だという印象を持っています。
○永井座長 具体的に先生、どういう御提案がありますか。
○太田委員 先ほど永井座長もおっしゃったと思ますが、ポイントは技術の問題と判断の問題なのです。例えば在宅でバルーンカテーテルを交換することはよくあるのです。しかし前立腺肥大があった場合、それはなかなか難しいわけですから、これは医師がやらなければいけない場合も出てきます。安全であればナースに任せますが、しかし、その状況によって必ずしもスムーズに交換できるとは限らないのです。バルーンを入れ換えたりする行為は直接生命との関わり合いはそんなにないけれども、病態によってはあるのです。石が引っ掛かるとかバルーンが破裂するとか、在宅ではいろいろ想定できないことが起こる。そこに、医師と看護師が同じ屋根の下にいない所で看護師が仕事をしている危うさがあるわけです。だからこそナースの能力を誰かが認証するシステムがないと、在宅ではナースが安心して働けないのではないかというのが、私どものかねてからの主張です。
 技術の問題と判断の問題は、在宅のケースではそれぞれにおいて課題がある。だから、これは簡単な行為であると言い切れる場合と、言い切れない場合がものすごくあります。それは判断も技術も全く同じであるということを申し上げたい。
○永井座長 でもフローとしては、どうなのでしょうか。上中下段のどれかに入らないでしょうか。
○太田委員 真ん中のフローに入る場合が一番多いです。ピンクとおっしゃいましたけれども、在宅はここ全体がピンクですね。
○永井座長 その辺は臨機応変に対応しないといないわけですね。
○太田委員 そうなのです。在宅こそ臨機応変な部分が必要ですし、グレーな部分を白か黒かと分けるのは大変酷な状況であるのも、偽らざる感想というか実態です。
○有賀委員 私も非常に慣れ親しんでいる現場は救命救急センターなので、先生の言われることを聞きながら思うのですが、今回のテーマになっている看護師たちの診療の補助について言うと、私たちの現場のほうが具象的に分かりやすいという意味では、先生が言われるとおりです。でも飲水をさせるという話は確かに治療の補助のようであり療養上の世話のようであり、だけど患者さんによってはかなり難しい判断が出ますね。誤嚥するなんていう話は山ほどあります。そういう意味で事は診療の補助について議論していますけれども、先生がおっしゃるように、実はキュアでなくケアの部分は相当程度にアメーバ的要素が多い。だから思考を停止するわけでなく、だからこういうふうな図と言うのはおかしいけれども、これっぽいようなもので整理していかないと、何を看護師たちに求めていくのかといった先ほどの教育の話などは、何となく具体的なところが難しいのではないかと思います。
○太田委員 ちょっと喋りすぎて申し訳ないのですが、技術と判断の軸で入口を作るのが在宅にはフィットするのではないかと思います。
○山本医事課長補佐 少しだけ補足で御説明させていただければと思います。今、太田先生から御説明があった例えば在宅での発熱とかバルーンについて、これは模式図なので少し分かりにくいところがあると思いますけれども、例えば発熱では坐薬というお話で、それを事前に赤のところで指示が出ていれば、発熱時にということを青で確認した上で黄色をするという行為が、包括的に成り立つ場面があるのではないかというのが一つです。あとカテーテルの話で、こういう場合には、例えばどういう状態だったらカテーテルを交換するという指示が出て、仮にそういう指示が出ていたときに逆にこれを認めていれば、その交換行為をせずに医師に報告という包括的指示が成り立ち、報告の上、具体的指示として真ん中がやられるという形で、観念的ではあるのですが、いずれかの場合に具体的か包括的かで一定程度分類できる面もあるのではないかと思っています。
○太田委員 お言葉を返すようですが、脱水のときに、脱水である判断というのは永井座長が言われたように非常に高度で難しいわけです。だけど脱水を改善させるには補液する方法もあれば飲水を促す方法もある。あるいは管が入っていれば注入量を増やすという対応もできるわけです。脱水の判断をするに当たって、現場に医師がいて脱水であるかどうか判断する場合と、ナースから様々な情報を得ながら脱水かどうか判断する場合もあるのです。ですから、脱水のときの点滴は包括的なのか具体的なのかと最初にお聞きしたところにつながるのです。
○山本医事課長補佐 まさに、そこのところで脱水で点滴という指示が出ていた場合に、脱水かもしれない、脱水だと看護師が確認したときに医師に報告することなく、上で包括的指示の下で行われるものが包括的指示だと思っています。その上で脱水かどうか患者を診た上で医師に状態を報告して再度行う場合には、それは具体的指示を仰いでいると思いますので、それは下のパターンになる。これは概念論ですけれども、そういう整理でさせていただいています。
○藤川委員 今、言われたのは分かるのですが、現実に医療安全の立場からすると、どうしてそこで医師に報告しないのか。在宅の場合は主治医がいるし病棟でもいる。夜であれば当直医でもいいです。病状が変化して輸液をするにしても、輸液でまた心不全を起こす場合もある。心臓が弱っているわけですから、病態を確認したら、病棟であれば必ず当直医に報告があります。何でそこで情報をカットするのか。そこで医療安全が高まるわけがありません。きちんと情報を共有していて、行為をしたときに何か変化があったら、さっき脱水ということで輸液をしたから30分後ぐらいに心不全を起こしてきたんだなと、我々は判断が付くのです。もし病態の変化の報告を何も受けずに、先生、急変したから来てくださいでは家族にも説明できません。
○片田委員 看護師はそういう状況のときに先生たちを呼んでいるから、先生たちが救命できる状況のほうが多いと私は思います。だからディスカッションの方向性の部分で、例えば4ページの(4)の○の(2)に関しても、これを読むと看護師は具体的指示を考えないで行為をする人みたいに読めるのです。看護師というライセンスはどういうものなのか、全く忘れた形でのディスカッションが行われている。これまでも看護師が観察をして救われている人たちがいっぱいいらっしゃるし、それで24時間という部分で医師たちが呼ばれて行って助かっている人が多いわけです。そういう意味で看護師は、何かが起きたときに医師たちに相談することは当然の前提ですから、それがないがごとくの状況説明は行っていただきたくないと思いますが、ここの文言を読むとそのように受け止めざるを得ない。
○永井座長 いずれにしてもグレーゾーンがあって、これが全国一律に標準化されているわけではないというころから議論が始まっていますから、この辺の検証をどうするか、実施をどうするかということです。
○山本医事課長補佐 1点だけ補足させていただきます。包括的指示であっても、やりっ放しで最後までフィードバックが医師にないということは当然想定していません。これは表現しきれていなくて大変恐縮ですが、青のところは、その時点では包括的指示の中でやってしまいますけれども、黄色が終わったあと、1日の終わり等で報告したりということは当然あると思っています。
○永井座長 青の中の確認というのは、相談も入っているということですか。
○簑原医事課長補佐 相談した上で、医師が、それであれば病態の確認はこうだろうというところまで認定すれば、中段の行為になろうかと思っていますが、看護師が相談することなくと言いますか、一定程度プロトコールに基づき、規定された内容に基づいて病態がそれに合致していると判断するところは、この青の行為を想定しているところです。
○永井座長 つまり在宅の現場で、看護師が臨機応変に対応しないといけない場面があるわけです。そのときに医師が遠くにいていない状況では、プロトコールが渡されていても電話なりメールなりで確認しないといけない。
○太田委員 結局、2なのです。2で、そこがピンクなのです。
○永井座長 ?というのは青。
○太田委員 上から2段目。
○永井座長 中段という意味。
○太田委員 そうです。具体的な指示が行われる場合というこの絵になって、更に赤と青が紫っぽくなる。
○永井座長 特に判断が難しいのは、技術が易しくても中段になっていくのではないかと思います。
○太田委員 そうです。私はそういうふうに理解しています。
○永井座長 判断が非常に簡単なものについては、1ということもあり得る。
○太田委員 ですから、さっき申し上げたようにバルーンが詰まったら交換しろということでも、できないことが在宅ではあるということです。
○半田委員 先ほど太田委員から、急性期と生活期で違うだろうというお話があったように、今のお話を聞いているとリハビリの場面は全く1で行われているのです。これまで包括的指示とは何なのかということが定義づけられたのは、医師の診察に基づいて予後を予測し、その範囲内でプロトコール等を用いてあらかじめ出す指示を包括的指示というと、一応、今まで考えてきたわけです。リハの指示というのは毎日出るわけではないのです。ずっと1か月、2か月、ゾーン設定して指示が出ているわけです。その間の判断というのは我々がやっているわけです。今日、平行棒を3回歩かせるか5回歩かせるか、いちいちドクターに聞かないとやれませんといったら何もできない。まさに我々は1でやっているのです。
 この最後のページが特定看護師に関わる話でなく、包括的指示の話だと言われる中で今の論議が進むと、我々の業務はものすごく後退させないといけないのです。ですから、急性期、回復期、維持期がある。まして診療科もいろいろある中で、いろいろなチームが存在し確認しながら適切にやってきている部分もあって、包括的指示の姿は全部2だと言われると納得しがたいところがあります。
○永井座長 1、2というのは上段、中段。
○半田委員 分かっています。中段のほうに持っていかれると、リハビリマンというのは全く機能、その代わり我々は毎日記録を書かされます。
○永井座長 今のリハビリの指示というのは包括的指示なのですか、それとも具体的指示なのですか。
○田原医事課長 今、半田委員からお話のありました理学療法のときの包括的指示というのは、一番上の例に当たると思います。ただ、一番右側の黄色のところは看護師の診療の補助ではなく、理学療法士による理学療法ということですから、この特定行為の話とは全く別です。ですから研修を義務づけるとか、中段の具体的指示でなければいけないという話とは全く別の次元の問題だと考えています。
○永井座長 今は看護師の診療の補助について話をしているということですね。
○半田委員 先ほどの説明では、これは特定ということでなくて、包括的指示と具体的指示についてラインアップしたのだという説明だったのです。
○田原医事課長 もちろん、そのとおりですけれども、黄色のところの「看護師による診療の補助の実施」というところは、特定行為のことを念頭に置いてこういう流れを整理しています。もちろん、一般の診療の補助の行為も同じようなパターンに分けられると思います。ただ、黄色のところが、今、御議論いただいている特定行為のような高度な知識や技能が必要な行為と整理した場合には、一番上のような包括的指示を受けて診療の補助行為を行う看護師には研修を義務づけてはどうかと、そういう御議論になろうかと思います。
○永井座長 今、看護師の診療の補助の中にグレーゾーンがあるので、これを整理しようということで、リハの場合とはちょっと違うということです。
○山本医事課長補佐 あともう1点、太田先生の先ほどの在宅の例の当てはめの件ですが、恐らく先生が言われたのは、今の在宅の現場がほぼ具体的指示で行われているということの御説明だったのかなと思っています。それを、ここで言う一番上の包括的指示の形でやり得るような枠組みを作っていくかという議論をしていると、御理解いただければと思います。
○太田委員 在宅の現場が後退することを望んでいるのではないのですから、在宅で看護師が、もう少し主体的に仕事ができるような環境を作ってほしいという願いがあるわけです。在宅の場合、中段の考え方は必ずしも具体的でもないのです。在宅の現場というのは、この辺の指示が実は包括的に行われているのです。それを御理解いただきたい。
○田原医事課長 補足をいたします。先ほど脱水の事例がありましたが、脱水のような事例で患者さんを医師が診察し、この方は2、3日中に脱水になる可能性があるかもしれないということで脱水になった場合には、プロトコールに基づいて脱水の改善を図ってくれと。その手法については先ほど言われたいろいろな方法があるけれども、それを適宜、選択してやってくださいということを想定した内容が、上の包括的指示が行われる場合の流れです。
 真ん中は現状でも行われていると思いますが、医師が診察し、医師がその場にいなくても看護師が診たときに、これは脱水の可能性があるということで、医師に電話なりで報告して、個別に指示を受けながらそれぞれの行為を実施していくのが真ん中の行為ですから、真ん中の行為は今でも個々に行われている。その包括の程度はいろいろあるかと思います。ただ、ある程度看護師にプロトコールに基づき、そのプロトコールの内容もある程度看護師の能力や患者さんの状態に応じて、任せられるところの範囲を医師と相談して決めることになると思いますが、ある程度任せられる部分については事前にプロトコールを作って、そういう状態になった場合には看護師が現場でやることを想定し、包括的指示の一番上のラインを整理しています。
 ですから、現場で今まで具体的な指示、あるいは一部包括的な指示ということがあると思いますが、更にそれを事前にプロトコールを文章などで明示することにより上のような包括的指示ができ、看護師がその場でいろいろな判断をして、診療の補助行為ができるという状況になるのではないかと考えています。
○藤川委員 その考え方が医療事故を起こすのです。診療看護師を作るのではなくて、きちっと専門医や医師と協力し合っていく。それによって看護師が医療事故に巻き込まれることも防ぐし、患者さんが亡くなることも防ぐわけでしょう。我々は助けるのですから、助けるところに医療安全を壊すようなことを厚労省が言うこと自体、国民に対する命の保障をしていないということです。これは診療看護師を作る会ではないですから、そこは医事課長も考え方を変えてもらわないと困る。
○太田委員 在宅に関してのみの話ですから、病院の話ではないです。看護師の役割というのが診療の補助と療養上の世話と両方あって、在宅での看護師の役割は両方あるのです。最近ちょっと元気がなくて脱水かもしれないからというときに、いきなり点滴をする前にもっと水分を取りなさいとか、胃ろうで水分の量を増やしなさいとか、看護師にそういう指導もしている。だけどそういうところで対応できないときに、点滴をやったらどうかという判断も出てくるわけです。
 そうなると脱水のときに脱水に対応してほしいということは、かなり具体性もあるのですが、実は我々のイメージからいくと包括的なのです。安定した良い状態でより長く在宅で療養させるために、脱水に注意しなさいということを包括的に言っているわけです。そのときに彼女たちの判断で、これは点滴をしなければ改善できないかもしれないというときには当然相談が来ます。医師がいちいち往診して状態を判断してから指示を出す場合ももちろんありますが、看護師からの情報だけで点滴をする場合も現実にある。それを申し上げているのです。
○永井座長 ですから、これからは、そういうのは教育を受けてからやってくださいということですね。
○太田委員 そうです。
○田原医事課長 今の看護師が状態を診て医師に報告し、そして点滴をしなさい、こういう薬剤でやりなさいという指示は真ん中の具体的指示の話なので、包括的指示とは違うと考えられると思います。
○太田委員 これで最後にしますが、もっと言うと看護師が医師に指示しているわけです。そういう場面が在宅は多いのです。先生、点滴しましょうという判断を看護師がしている場合もあるのです。だけどちょっと待てよと、心不全もあるしというようなことを医師が判断するということが現場では行われていますよと、それを申し上げただけです。
○安部委員 確かに在宅の中では、包括的な指示と具体的な指示が二つ組み合わさっていろいろな指示が出ていると思いますが、仮に包括的な指示があったときに、この絵ですと常にやるほうにしか矢印が向いていませんので、例えば?で確認を行ったときに判断に迷ったり何らかの問題があったときには、当然具体的な指示とかにいくわけです。そういったことが何かこの流れ図の中で少しうまく説明できるようにすれば、誤解が解けるのではないかと思います。
○永井座長 実際は、これは双方向なのですね。
○山本委員 私は医療の専門家ではありませんので、その前提で申し上げます。この図はあたかも現場でこういうふうに流れていると示されているので、いろいろな誤解とか解釈を生んでいると思います。結局、これは包括的指示、具体的指示、特に包括的指示と言われてきたものが実はグラデーションがあって、一般的な概念として包括的指示と言われるだけだとイメージが湧きにくい。あるいは誤解まではいかないかもしれませんが、なかなかコンセンサスが得られないところがあるので、ある意味、正面からプロトコールと書いてしまう。
 そのプロトコールというのは、病態のここまでの変化の範囲内であれば判断をしてください、そこから外れたら医師に知らせる、そういうものだと思います。結局、一般的に包括的指示というよりも、もっと個別の病態に応じてプロトコールができてくる。それをイメージするという意味で書かれたものだと思いますので、それ以上に例えば看護師から医師への提案をすべきだとか、連絡をすべきだという話は実際にありますけれども、この図の中には表れていないと思います。全体の光景を思い浮かべる場合には、そこまで考えなければいけないと思いますから、これを示した上で、更に全体がどうなるのかを示すと誤解を招かないかと思います。
 もう一つは、そもそも特定行為であることを前提にこれは書かれていると思いますので、その分類をどうするのか、その基準がどうなるのか。今のところB1、B2という形で座標軸でやっているわけですが、それとの関係がどうなるかも全体を理解する上でははっきり示したほうがいいと思います。
○島崎委員 今、山本委員がおっしゃるように、この図は概念図だと考えれば、あまりいたずらに複雑にすることは好ましくないと私も思います。これまで包括的指示、具体的指示という言葉を漠然と使っていたわけですが、具体的にどこまですれば包括的指示で足りるのか、あるいは具体的指示とは何なのかはっきりしていなかったので、それをもうちょっとクリアにしていく必要がある。これは確かに法律効果との関係が出てくるのだとすれば、それが重要なことだというところまでは私も同意します。
 その上で申し上げると、先ほど判断行為と技術という分け方をされましたが、?と?は判断行為なのだろうと思います。先ほどの繰り返しになりますが、そうしたときに患者の特定という意味です。例えば太田秀樹でなく島崎謙治だという特定なのかというと、多分そこは、診ている患者について何らかの判断をしていると考えるべきではないかと思います。何を言いたいかというと、具体的に?の患者の特定の部分は医師もしくは歯科医師しかやらないのだとすると、先ほど太田先生が言われたように、在宅医療というのは時間的な意味でも空間的な意味でも通常の形態とはかなり違うので、それがフィットする場合があるのですかというお話を先ほどからされているわけです。例えば救急で病室に来たときの対応と夜間における対応は、またちょっと違ってきますね。つまり包括的指示なり具体的指示というのは、時間的にどこまでつながっているのかという問題があるだろうと私は思います。
 この図は概念の整理ですけれども、具体的に議論を深める際に本当に役に立つ概念図なのか。私は医師でないからよく分からないので、そこのところは実態に合っているのか、是非、きちんと議論していただきたいと申し上げたのです。
○永井座長 もう少しこの図については、また事務局のほうで検討いただいて、次回も更に議論したいと思います。残った時間で論点整理の3「研修を修了した旨の登録」及び4「指定研修機関の指定等」について、この2点について御質問、御意見をいただきたいと思います。
○藤川委員 今の模式図でも出てきましたけれども、フィジカルアセスメントとして病態を確認するということであれば、2年間も行く必要はない。現場で十分マスターできる。住宅でバイタルサインをチェックして、どういう病態であるか聴診器を使って雑音を聴いたりも在宅でするでしょうし、挿管をしていれば片肺呼吸になっていないかなどは教えれば分かるし、胃のチューブであれば空気を入れて音を聴いたりもします。そういう行為の研修ために2年間行く必要はないので、国の指定研修という表現でなく、一般の看護師が経験を積めば当然できる過程の中で、きちっと現場で教育をしていけば十分だと思っています。
○大久保委員 この特定行為を実施しようとする看護師は、指定研修を受けなくてもいいのではないかという点ですが、4ページの上になります。やはり安全性を担保するためにも研修は必要だと思います。その下に「院内研修などを受けることを推奨する」とありますが、どのようなことを想定されているのでしょうか。ここを教えていただきたいと思います。
 もう一つですが「研修を修了した旨の登録」について、よろしいですか。やはり仕組みを考える際には、質の確保と安全性の担保が最大のポイントとなります。そのためには、ここに書かれていますように「看護師籍に登録するとともに、登録証を交付する」という国の認定の関与が不可欠と考えています。
○永井座長 ほかに、いかがでしょうか。
○藤本委員 先ほど藤川先生がおっしゃったように現場で判断力を培うということで、かなり現場で身に付けなければならないものが、ウエイトを占めてくるだろうというのは私も非常に感じております。ですからちゃんと現場を持っている所が教育機関として認定されるべきだと私は思っています。さらにそれがそれぞれの現場を超えた形で共通で担保される資格という形である方が望ましい。国家資格とまでいかなくても、きちんと国のほうで登録する形で、看護師がほかの病院に転職する場合にもきちんと通用するという担保は必要になってくると思います。
○小川委員 15回もこのチーム医療推進会議をやっているのですが、5ページにある教育内容というのがひとつも議論されていないですね。そのモデルも何も提示されていない。そういう中で議論を進めていくこと自体がおかしいのではないか。ここを議論しないと全体にフィードバックしません。ですから、これの具体的な教育内容の提示をしていただかないと議論はこれ以上進まないと思います。
 先ほどのポンチ絵の話に戻って申し訳ないですが、考え方の整理のために作ったポンチ絵ですら、これだけの委員がいて全部意見が違うわけです。一番最初に有賀先生が、診療の現場にいるとよく分かるけれども、そうでないと分からないという話をされ、それで議論が後戻りしている。結局、ポンチ絵を作るときには皆さんが同じイメージをきっちり取れるようなポンチ絵を作らないと、かえって議論は後退するわけですから、是非、よろしくお願いします。
○永井座長 教育内容は前に試行事業等で出てきていますが、その後の検討はいかがでしょうか。確かに範囲とか決まらないと、なかなか教育内容も決まらないということがあります。事務局、いかがですか。
○簑原医事課長補佐 業務ワーキングのほうで御議論いだく内容になっていますが、まず特定行為の範囲について御議論いただいた上で、教育内容について、それに応じてどういう内容であるべきかについて御議論いだく方向で、いまワーキングのほうでは検討いただいている状況です。
 先ほど院内研修のところで、大久保委員から御指摘があった点ですが、今、分かりにくいポンチ絵ということで恐縮ですけれども、中段の「具体的指示が行われる場合の流れ」のところで、一番右の黄色の行為自体は、包括的指示が行われなくてもやる可能性のある看護師がおられるわけですから、そういった技術的な部分が院内の研修の中で修得できるものとして想定しています。今、各医療機関で院内研修を行われていると思いますが、こういう黄色の行為を行うために必要な院内研修として、どういうものが必要なのかというところは、また御議論いただく必要があると思っています。
○山口委員 先ほどからいろいろ御議論を伺っているのですが、もうひとつすっきりしないのは、先ほどから何度も出てくるように、たくさんの行為でどういうものの研修を受けなければいけないかというのは、その行為を行うための病態の判断と、もう一つは実際に行う行為の難易度、その二つにきっちりと分けて話が出てこないからではないでしょうか。それぞれに難易度があるわけですから、それぞれの難易度から見て、あるレベル以上のものは研修が必要だと切り分けると、対象の中で判断が難しいもの、行為が難しいものをはっきりさせれば、その両方とも研修の対象に十分なるだろうと思います。それで、これまで挙げられている203の医行為でもいいですが、その行為を切り分けて、これは判断するのに研修を要する、これは行為を実施するのに研修を要する、その切分けをした上で初めて本当に研修が必要なものと、そうでないものを分ける。
 そういう作業をちゃんとやらないと、先ほどの赤、青、そして黄色の実施のお話の中に「判断の難易度が高い診療の補助を実施」とあり、判断と実施がちゃんぽんになったような分け方になっているので、頭がすっきりしないまま終わってしまっている。その辺の振分けをしていただくと、研修に回さなければいけないものは何かという議論が、もう少し具体的にできるのではないかと思いますが、いかがでしょうか。
○永井座長 これは今後も議論がなされると思いますが、先ほどの認証、登録、研修、この辺についていかがですか。前から看護師籍に登録するかどうかが議論になっていましたが。
○有賀委員 これもまた試行事業、トライアルという話でずっと続いてきていますので、2年間勉強された看護師がおられる所を見学させていただくと、先ほどの病態生理にしろ臨床薬理学的なことにせよ、診察というかフィジカルアセスメントにせよ、臨床推論という形で勉強された方たちは、院内でこういうところは危ないから注意しようといったことより、もっともっと深い勉強をされてきたことがディスカッションすると分かるのです。そういう意味で藤本先生が言われたように、その辺の勉強したことが何らかの形で外形的に分かるような形で認証してあげることになるのではないか。それが卒業証書というのかどうか分かりませんが、私はそういう気がするのです。医師の臨床研修も、たしか医籍に登録するという話を勉強しましたので、恐らく2年間勉強した人はそうなるのではないか。
 インプレッション的な言い方で申し訳ないですが、認定看護師を持っている方たちについては、8か月なり数箇月の勉強で何とかその分野において特定行為なる診療の補助の仕事ができそうだという話で、今までのトライアルが進行してきていますから、そういう人たちは2年間の人たちと、どこがどうなのだろうというのは、小川先生が言われるように少し本物を見て感じて、それでもってまたサイエンティフィックな議論に変えていかなければいけないという気がします。
○片田委員 認証に関しては、すごく複雑でよく分からないのです。先ほど私が申し上げましたように4の(2)で上のところで申し訳ないですけれども、これをやっていくと、今の一般看護師というのは何も判断しないで、具体的指示に基づいてする判断力のない看護師だと思われてしまう。この文言は何とかしていただかないと、本当に今の看護師たちの状況が反映されていないのではないか。
○永井座長 でも先生、C行為はそれでいいのです。
○片田委員 C行為ではありません。
○永井座長 グレーのところをどうするかです。
○片田委員 そうですね。
○永井座長 それが、今、法律できっちりしていないので、ちゃんとしましょうということなのです。
○片田委員 ただ、具体的指示をされれば誰でもできるということになっているじゃないですか。
○永井座長 でも先生の解釈は、そうなのでしょう。
○藤川委員 有賀先生が医師の場合も医籍に登録していると言われましたが、、医師の臨床研修は義務なのです。医師は全て卒後2年間研修を受けなくてはいけないという義務であって、もしそれを言うなら140万人の看護師全てが義務としてやるのならば、もちろん登録していい。医師の場合はそこを義務として通らなければ一人立ちできない。だから登録はきちんとするのです。それは全員するわけです。しかし、この場合は140万人のうち一部の看護師ですから、それは修了証をやるか学会で認証をやるだけで十分だと思います。
○永井座長 それから今、行われているグレーゾーンも、藤川先生の解釈ですと具体的指示に従って行っていると、そういうことですね。ですからそのグレーゾーンをどうするかという問題ですから、全く考えなくていいということではないのです。
○島崎委員 登録の話でよろしいですね。確かに指定研修を修了するということは、新たな国家資格を創設するものではないことかもしれませんが、ただ、指定研修を修了したことによって一定の法律的な効果が生じるわけですし、しかもこの人が修了したかどうかを、どこかできちんと責任を持って認証しなければいけないことになるとすれば、学会が修了証を出すことで足りるわけではないだろうと思います。その際に必ずしも看護師籍にこだわる必要はないかもしれませんが、現に看護師籍があるときに、わざわざそれとはまた別の名簿を作る必要があるかどうか、そういうレベルの話ではないかという気がします。
○太田委員 院内研修という言葉には、在宅はどこで規制するのかという内容が盛り込まれないのです。私は在宅の立場でしか申し上げていないのですが、在宅医療をやっている連中は非常にマイノリティですから、まだ学問として集大成していないところもあります。学会もありますけれども発足してから10数年というレベルですから、100年の歴史がある外科や内科とは全く違う領域です。ですから、在宅のいわゆる訪問看護師たちをちゃんと育てていくという意気込みを持っていただくには、国がしっかりと関与していただかないと、学会レベルでとても認定できないし、院内研修も院ではないからできないということを申し上げたいと思います。
○永井座長 分かりました。まだ御議論はおありかと思いますが、大体時間になりましたので今日はここまでとさせていただきます。今日の論点を整理して、今後、更に議論を深めたいと思いますので、よろしくお願いいたします。事務局から連絡事項等をお願いします。
○田原医事課長 これまで出しております特定行為、それから看護師の能力認証に係る試案のイメージというのを出していますが、本日の御議論を踏まえ更に議論が深まりますように、事務局において必要な準備を進めてまいりたいと思います。次回の予定につきましては追って御連絡をさせていただきます。以上です。
○永井座長 それでは、本日はこれで終了いたします。ありがとうございました。


(了)

ホーム> 政策について> 審議会・研究会等> 医政局が実施する検討会等> チーム医療推進会議> 第15回チーム医療推進会議議事録

ページの先頭へ戻る