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2012年10月24日 第14回チーム医療推進会議 議事録

医政局医事課

○日時

平成24年10月24日17:15〜19:15



○場所

厚生労働省 専用第23会議室(19階)


○議題

○看護師の能力を認証する仕組みの在り方について
○その他

○議事

○永井座長 それでは時間になりましたので、第14回チーム医療推進会議を始めさせていただきます。委員の皆様方にはお忙しい中、お集まりいただきましてありがとうございます。
 それでは、早速事務局から出席状況と資料の確認をお願いいたします。
○簑原医事課長補佐 まず初めに、今回より新たに委員に就任された方のご紹介をさせていただきます。日本薬剤師会の安部好弘委員です。よろしくお願いします。
 次に、委員の出欠の状況ですけれども、本日は堺委員から欠席のご連絡をいただいております。宮村委員の代理として本日は日本歯科医師会の佐藤常務がご出席です。山本委員は所用により途中で退席とお伺いをしております。事務局に人事異動がございましたので、ご紹介します。医政局長の原徳壽です。審議官の?島泉です。審議官の神田裕二です。総務課長の吉岡てつをです。私は医事課長補佐の簑原と申します、よろしくお願いします。
 それでは、お手元の資料の確認をお願いいたします。最初に、チーム医療推進会議要綱です。資料1は、8月22日にご提示した「特定行為及び看護師の能力認証に係る試案(イメージ)」です。資料2は「特定行為及び看護師の能力認証に係る試案(イメージ)についてさらに議論が必要な論点について」です。
 参考資料の1は「第13回チーム医療推進会議における委員の主なご意見」です。参考資料の2は、意見募集をいたしました、医行為分類(案)及び教育内容等基準(案)に関する内容の1枚紙。意見募集の結果の概要をまとめておりますのが参考資料の3です。医行為分類の分類と教育内容の基準に関し意見募集を行ったところ、試案そのものに対するご意見等もいただきました。それを参考資料の4という形でお配りしております。
 参考資料の5は、チーム医療推進方策検討ワーキングでご議論をいただき取りまとまりました平成23年度チーム医療実証事業報告書です。10月19日に公表し、ホームページに掲載しました。委員の席上にはファイルでお配りしております。19日付けで各自治体や関係団体にご送付しております。
 資料としては以上です。落丁等ございますでしょうか。ここで一旦カメラ等は退室をお願いいたします。それでは、座長、引き続き議事の進行をお願いいたします。
○永井座長 ありがとうございます。では、本日の議題であります、看護師の能力を認証する仕組みの在り方について議論に入ります。それに先立ちまして、事務局に資料の説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○簑原医事課長補佐 それでは、資料の説明をさせていただきます。資料の1で前回お示しした試案をお配りしております。そして資料の2で、その試案について、さらに議論が必要な論点という1枚紙をお配りしております。前回、事務局から試案を提示して、さまざまご議論をいただきましたけれども、その試案を作成しましたときの基本的な考え方を資料2の冒頭の四角に書かせていただいております。昨年末のチーム医療推進会議でまとめていただいたご意見を踏まえ、「診療の補助のうち、高度な専門知識技能をもって行う必要のある行為を明確化する」「その行為を実施する上では、医療安全の観点から教育を付加することが必要であることから、その研修に係る枠組みを作る」を基本的な考え方として作成しました。
 その下に※を2つほど書いております。特定行為の実施に関して新たな資格を設けるものではない。特定行為の実施に係る研修の枠組みを導入した場合であっても、新たな資格を設けるという前提ではないので、特定行為の実施自体を保助看法において禁止するものではないというところを基本としています。
 前回いろいろとご議論をいただき、試案をたたき台にして、専門家の自立性、現場への影響、修了者の登録の方法等についてさらに議論するというところで最後にまとめていただいたかと思っております。その内容等を事務局で少しまとめました。その試案、制度の詳細についてさまざまなご意見がありますけれども、以下の論点についてさらなる検討が必要ではないかというところです。
 次は、論点です。1つ目は、厚生労働大臣が指定した研修期間における研修(以下「指定研修」という)と特定行為の実施等の関係について。もう1つは、指定研修を修了した看護師が特定行為を実施する場合の医師又は歯科医師の包括的指示についてです。
 前回の推進会議における主なご意見です。医療安全の観点からは、難易度が高い診療の補助の実施にあたり、医師の具体的指示を省略することは問題ではないかというご意見。指定研修を修了した看護師であっても、いきなり包括的指示ではなくて、具体的指示を受けた臨床を経ながら経験を積んでいくのではないかといったご意見。あとは、特定行為を法律に位置付け、指定研修を修了した看護師については、包括的な指示で特定行為を実施できるという法的効果が生じるのではないかといったご意見をいただいたところです。
 2つ目の論点は、指定研修を修了していない看護師が特定行為を実施する場合に「医師又は歯科医師の具体的指示」を要件とすることについてです。この点に関しましては、指定研修が要件とならずに、医師又は歯科医師の具体的指示を受けて特定行為を実施することを認めることは、医療安全の観点から問題ではないか、この点については経過措置として認めるべきではないかといったご意見をいただきました。一方で、医療現場が混乱しないように指定研修を修了していない看護師が特定行為を実施することについては、柔軟に考える必要があるのではないかといったご意見をいただいたかと思っております。
 次の論点ですが、指定研修を修了していない看護師が特定行為を実施する場合に、「衛生上危害を生ずるおそれのない業務実施体制」を要件とすることについてです。この点に関しましては、指定研修を修了していない看護師についても一定の研修を求めるべきではないか。長期間にわたって外部の研修を受けさせることは医療提供の現場に大きな影響が生じるので一定の工夫が必要ではないかといったご意見をいただきました。現状においても現場で研修は十分実施されているというご意見もいただいたところであります。
 最後は、指定研修の修了に係る登録の手法についてですが、この点に関しましては、指定研修の修了について看護師籍に登録することによって公に示すことが可能となる。指定研修を修了したことを看護師籍に登録するということは国家資格になるということであり認められない。医師の場合、専門医の認証は学会(民間)が行っており、看護師だけ国が関与するのはおかしい。採用する側にとっても何らかの証明書が必要であるが、その証明書について厚労省に確認すればいいのか、それとも民間の研修機関が発行する紙でよしとするかが論点である。必ずしも看護師籍でなくてもよいが、能力認証に関する証明書は必要であるといったご意見をいただきました。それぞれの論点について皆様のさらなるご議論をいただければと思っております。よろしくお願いいたします。
○永井座長 ただいまご説明のありました内容について、ご自由にご意見、ご質問等のご発言をいただきたいと思います。どこからでも結構ですので、よろしくお願いします。
○佐藤委員 事務局に確認したいのですが、本日、参考資料4の一覧には、日本医師会・歯科医師会及び日本医学会から出された意見は記載がないのでしょうか、一応出していると私どもは理解しておりますが、いかがでしょうか。
○島田看護サービス推進官 本日お配りしております参考資料4は、医行為分類と教育内容等の基準に関しましての意見募集をした際に、それ以外に試案に対していただいたご意見をおまとめしております。試案以外の医行為分類や教育内容等の基準に関するご意見は、看護業務検討ワーキンググループでご議論いただく資料で提示し、本日は試案に対するご意見のみ参考資料4という形で示しておりますので、試案に対するご意見という形でお出しいただいていないものは、本日の資料としてはお出ししていないということです。
○藤川委員 資料2の「試案の基本的な考え方」の1つ目の○の※で、「特定行為の実施に関して新たな資格を設けるものではない」と、この認識は十分わかります。以前、特定看護師は「仮称」という名前で使っていたのですが、一切使わないということでこの検討会では話が進んでいるのです。いろいろ情報が入ってきて、さも当然できるものという前提で特定看護師という名前を使っている団体があるということ、もう1つは、診療看護師というまだ日本にできていない名前を使って行為をさせている団体があるということです。これに対して、厚労省としてきちんとした指導をされているのかどうか、コメントをいただきたいと思うしだいです。
○島田看護サービス推進官 ご指摘のありましたように、現場でさまざまなお名前を付けてやっていらっしゃる所もあろうかと思います。基本的には看護師特定行為・業務試行事業という形で、こちらでお認めした所で実施する中で、各病院の運用で名前を付けて実施しているところかと思います。そういった所に対して指導までをする必要はないかと考えておりますが、もしそういったご指摘がありましたら、それぞれの病院にご指摘があったといったことはお伝えしたいと考えております。
○藤川委員 いちばん問題なのは、国のきちんとした検討会で真正な議論があるときに、フライングをするような、制度がさもできた形でやると、ほかの業種でも必ず同じ問題が発生してきます。この検討会という公の場できちっと手続を踏んでやっているわけですから、見切り発車するような行動はしっかり指導すべきである。4月から診療看護師として雇っているという情報があります。もしその肩書きが取得できない場合、制度そのものができなかった場合、看護師たちが、自分たちの気持をどう持っていっていいのか相当精神的ダメージを受けることもありうるわけです。看護大学として学生に対し虚偽の教育をしていったという責任が発生してきます。
 それに対して勝手に名前を使うのは自由だと言うならば、いろいろな業種で同様のことが発生してきたときは、厚労省の指導的立場があるわけですから、法律をきちんと守っていく法治国家の中で、治外法権的なことが許されるのかどうか。我々は医療機関として、医療安全の立場に立ってやっています。法律を守るのは原則ですので、しっかりとした指導をしていただきたいと思います。
○簑原医事課長補佐 本日そういったご指摘があったことについては、実証事業を実際にやっている所に誤解の生じない形でやっていただくよう、お伝えをさせていただきたいと思っています。
○有賀委員 いまの藤川先生のご質問と事務局とのやり取りそのものは、チーム医療推進会議が親会議だとすると、子どものほう、看護業務ワーキンググループの委員会の中で議論が進んでいる、そのプロセスについての一部、つまり、よく「卵と鶏」と言っていましたが、鶏にかえった、勉強が終わったあとに自分の病院に帰って働く、その働き方が試行事業の実践版として試行していると、こういうことなのです。
 ですから、働いている場面そのものについては、殊更やめろとか、違うのではないかという話は、私はする必要はないと思うのですが、その中から患者にとって大変よい、実践をされていることがわかったり、いま藤川先生は他の看護師と言われましたが、病棟にその看護師がいると、ドクターとの間を非常に円滑に、チーム医療としてよい役割を演じているとか、多々あります。ですから、それはそれでよいのですが、名前については、藤川先生がおっしゃるようにちょっと気になる名前が全くないわけではないと。ですから、その部分は、その団体の中で組織決定をして名前を付けていったのだと私は聞いていますが、誤解を招く名前に関して言えば、少し丁寧な扱いをしてもいいのではないかということについて、藤川先生に指摘される以前から個人的には少し感じるところはありました。
 ただ、花子にするのか太郎にするのかという話を、お父さんとお母さんが決めたのだからというところが全くないわけではないので、ここの名前はけしからんという形で突っ込んでいくのは、何となくその団体の中での自治というか、そういう意味でのオートノミーというか、そこら辺があるので、単純に上から目線で厚生省がやめろということに関しては、私はあまり賛成するものではないのです。そこら辺のバランスの問題がたぶんあると思いますので、事務局もそういう意味では少し考えていただきたいと思う次第です。
○半田委員 前回のこの会議で割とヒートアップしたのが看護師籍で、思わぬところで火を噴いた感じがしました。自分で調べればよかったのですが、お聞きしたいのは、例えば助産師と看護師は別個で登録されているのですか。ということは、助産師と保健師と特定看護師は同列に並ぶということなのですよね。それは解釈がちょっと違うのですか。看護師籍に登録することについて、ご説明願いたいと思います。
○岩澤看護課長 看護師については、看護師籍に登録されています。助産師は助産師籍があって、助産師籍に登録されています。いま試案のところで書いております看護師籍は、看護師籍の中に研修を修了した旨を書いてはどうかという案です。
○半田委員 看護師籍の中に、その人の所に補助的に研修の修了したものをチェックするという形の登録、特別な名称を用いるものではなくてということで解釈したらいいのですか。
○岩澤看護課長 そのとおりです。
○永井座長 それは医師の臨床研修と同じですか。医籍があって、そこにチェックしておくということですか。
○田原医事課長 そのとおりです。医籍の場合も医師の臨床研修を修了した旨が登録されているわけでして、医師とは別の研修修了医師とか、そういうものがあるわけではございませんので、医籍という1つの名簿に研修の修了した旨を記載して登録しているということです。
○半田委員 続いて質問させていただきたいのです。例えば、包括的指示とか、研修とか、特定何とかと考えたときに、この話は看護師で終わるのかどうか。例えば、理学療法士の我々は籍を持たないのですよね。そうしたときに、ほかの職種について、薬剤師も籍を持たないのですが、そうすると、そのような研修をしても、私たちはどうなるのか。看護師までで終わって、その他の職種の扱いについては、例えば将来的に考えたときにどのような扱いになるのか、お示し願いたいと思うのですが。
○簑原医事課長補佐 「籍」という言葉自体ではなくて、「簿」という形のものがあろうかと思います。そういったもので将来的に、看護師の今回の試案のようなものが仮にできたあとに、他職種のところでどういった形にするかは、研修の修了をそういう簿の中で管理するとか、そういったことは考えられようかとは思います。そこは看護師のほうでまずどうなるかを考慮しながら、また検討することになるかと思います。
○有賀委員 医師の籍や看護師の籍は「籍」と呼んで、この間出たのは、たしか薬剤師が「名簿」でしたか、何かありましたね、ちょっと忘れてしまいましたが。ほかのメディカルスタッフの国家資格を持っている方たちは、名前は何というかわからないけれども、厚生省にはリストはあるのでしょう。
○簑原医事課長補佐 リストはある形です。
○有賀委員 だから、そのリストに書き込むということが、同じことがあれば同じように起こると。
○簑原医事課長補佐 はい。
○有賀委員 それを「簿」と呼ぶか「籍」と呼ぶかという話はちょっと横に置いておいて、リストがあるのですね。
○藤本委員 参考資料等々を拝見してみますと、団体からいろいろ出ている意見の中で、教育・研修に関するご意見がかなり多いところが私は気になりました。本日のテーマからすると枝葉の話になるのかもしれないのですが、縦割になっている文科省と厚労省の間で、教育はどうするのだ、研修はどうするのだというあたりを、もう少し横につないで議論するような、例えばワーキングとか、何か必要な気がします。
 そこで、いまあるリソースの中でどういった研修体制、どういった教育ができるのかというところから、では認証はどこが行うかと考えていくほうが、私的には考えやすい。先にどこが認証するということを枠として決めてしまって、トップダウンで下ろすよりは、そういう積み上げ式のほうがいいのではないかという気がするのですが、その辺の今後の見通し、文科省との連携とか、そういったことで何かプランはあるのでしょうか。
○簑原医事課長補佐 試案で書いておりますのは、研修自体は厚生労働大臣が指定した研修機関で研修をして、その修了した旨を看護師籍に登録するという形です。そこの教育内容の基準や研修機関に係る指定の基準等については、いまの特定行為の範囲自体を看護業務ワーキングでご議論いただいて、その上で教育内容の基準等、指定研修機関の指定なりのお話に関しましては、その後またご議論をいただくことにしております。ワーキングでご議論いただいた結果につきまして、推進会議でまたご議論いただければと思っております。
○藤本委員 分かりにくかったのですが、いま有賀先生が中心になってやっておられるワーキングは、どちらかというと業務の分類ということで、研修内容そのものについてのご議論はあるのですか。
○有賀委員 あるかと言えば、いままでもあったのですが、本格的に始まるのはこれからです。8カ月コースや2年コースなどというものがあって、このような教育なのだという話になっていますが、業務そのものの分類のプロセスの延長線上で勉強しなければそれはできませんから、それが始まろうとしているというか、相当程度ホットになるのではないかと想像します。
○片田委員 私は特に関係大学から出ていることもあるのですが、2年課程が大学院ということになれば、文部科学省との協議はなるべく速やかにやっていただきたいと思っています。
○村田医学教育課長 いま藤本委員からのお話のとおり、そういう意味では、連動してこれから教育課程についてのご議論が出てくると思うのです。そういうことになりますと、具体的に、例えば2年制の課程ができることになれば、そのかなりの部分を看護系の大学が担い、一方では認証制度の中での研修になりますが、それは大学院教育になりますので、その両方がある意味では両立しなければいけないということです。これはご指摘のとおり、具体的な教育内容になれば、文部科学省と厚労省で、いい制度ができるようにきちんと連携したいと思っております。
○有賀委員 追加させてください。いま文部科学省からのお話がありましたが、実は文部科学省は、たぶんあまりにも分かりすぎてしまっているので言及されないのだと思いますが、私たちのワーキンググループもそうなのですが、大学院と言ったときに早速頭に浮かぶのは研究者になることです。ですから、必ず論文をものして、いずれどちらかの教育職に就くというイメージが相当程度強いのです。
 大学院とは何なのだという議論は、いまご質問にあった、まだ第1コーナーを回る前のパドックの段階ですが、そこでは大学院はいくつか類型があるけれども、いま社会が求めている人たちを社会に輩出する機能もあるのだという議論があって、これは私たちワーキンググループのための議論ではなくて、そういう大学院もあるのですという話があって、「それなら、そこで勉強してもいいんじゃない」ということがあったのですね。
 ですから、大学院のコースは、単に修士や博士だけを取って将来研究することではないというところを少し言っていただかないと、たぶんごっちゃになる。私たちのワーキンググループの経験ではそうでした。プラスアルファです。
○片田委員 実践家を育てる専門看護師教育課程の大学院は、2010年から既に始まっておりますので、実践家を育てる領域が大学院教育の中にはずっとある状況です。
○小川委員 いまの議論は、大学院で専門職業人を育てるのだという理念の中に組み込まれるものだと思います。私が多少違和感のあるのは、8カ月コースがあって、さらに2年コースがあって、同じ職種の中で上看護師、中看議師、下看護師と、申し訳ありませんが変な、上位、中位、下位というものが昔ありましたが、そういう形でさまざまな階層のものを別々につくっていくことは、果たして許されるのかという感じはするのです。教育課程として必要かもしれませんが、例えば、医師の中でも専門医の中で、上の専門医や中の専門医という階層化ができているわけではありませんから、そういうので8カ月で終わった方と、2年やった方と、どうなのですか。
○有賀委員 それもまさに議論がいま始まったところです。わかりやすく言いますと、どちらが本筋かと。つまり、国民から見たときに、どちらがあらましほしい教育のプロセスかと。いま小川先生がおっしゃった、2年間でようやく勉強できる内容を半分以下でできるのかと、そういう比較的原始的な、2つのコースに関して最初に持つ感想があった、現にある。
 そこは、そういった意味での原則論がある一方で、これはまだ私たちのワーキンググループの中でも議論が始まったところです。委員の中には、2年間の大学院教育のようなバッチリした教育の中で、臨床薬理学や病態生理学、それから臨床推論と看護の世界では言うようですが、鑑別診断などを勉強して、それで患者のフィジカル・アセスメントができるということで勉強するのが筋だと言ってみえる委員がおられます。それはそれで筋論だとは思います。
 ただ、現に大学院から社会に輩出するというプロセスを考えると、現場は待っていられないと。もっともっとそういう人たちが欲しいのだということでいきますと、相当程度の臨床経験を積んで、なおかつその分野で認定、例えば救急看護認定看護師という資格を持っている人がもしいれば、その方たちにプラスアルファの教育をして、それでもって、ここで仮称と言われていたところの特定看護師のようなポジションで働いてもらってもいいのではないか、という議論が実はあるのです。
 ですから、大学院に入るにも、たしか何年間かの実践のナースとしての仕事の経験を持って、それでいま専門看護師になる大学院教育を受けているというふうに私は聞いていますので、どちらがどうなのかは私はよくわかりませんが、少なくとももっと早くそういう方たちに私たちの周りにいてほしいと思っておられる、例えば私たちのワーキンググループにも医師会の代表がいますが、そういう意見が実はあるのです。ですから、そこは教育の内容とか、本質論的にどちらが本筋かという議論プラスアルファとして、社会のニーズというところで今言った2つのコースの議論が始まったところなのです。
 これは2年を経て現場に出た方たちと議論することによって得た私の印象ですが、おそらく救急看護認定看護師という方たちに数箇月の教育を施したあとに、その看護師が救急看護以外の所で、ここで言う特定行為ができるかと言う議論をすると、数ヶ月の教育による場合にはその分野にかなり特化しているのではないかというイメージがあります。その代わり2年間の大学院を経た人たちの話をすると、救急でも働けるし、手術場でも働けるし、内科の病棟などでもどうやら働けそうだという印象を得ていますので、場合によっては教育を受けたあとの守備範囲の問題になるのかもしれません。まだ議論が始まったばかりですが、紹介するとそのような感じです。
○大久保委員 指定研修を修了していない看護師の扱いについてですが、特定行為については、資料2の上にありますように、「高度な専門知識と技術を持って行う必要がある行為」と定義されておりますので、安全性と質を担保するためには、安全管理体制だけではなくて、一定の研修が必須だと考えております。
 現在、特定行為を実施しているとされている数パーセントの看護師もおりますが、この研修や安全管理体制に一定の基準がなければ、より安全に安心して実施することができないように思います。
○永井座長 それは8カ月コースのほかに現場での研修の必要性ですか。
○大久保委員 そうです。今回全く指定研修を受けていない看護師が、いま特定とされている、医行為とされている行為をやっている現状が数パーセントございます。それに対しても一定の教育が必要ではないかと感じます。
○北村委員 いまの話の続きになると思いますが、特定行為ができる、認証を受けた看護師以外の一般の看護師の場合、特定行為がまだ決まってないのですが、それをやるにしても、具体的な指示だけでいいのかどうか、医療安全を担保するために何が必要か。そういう意味では、研修や実地、院内のしっかりした形をとっていかなくてはならないと思っています。静注も、いまの段階でも病院の中にはやらせていない所もあるし、やらせられない看護師もいます。ある程度の能力を区切って研修をさせた上で静注をやらせているということもありますので、しっかりした管理体制、研修体制を取った上でやっていただきたいと思っております。
○小川委員 これは有賀委員会にお願いですが、いまこれから、まさにそういう議論が始まろうとしているという話ですが、医療安全等々、臨床の診療の現場から考えますと、看護師あるいは医療人の技術の均てん化がどうしても非常に大事な視点になってくるのです。ですから、それと特定行為をするということとの整理をして、さらに8カ月コースや2年コースなどいろいろあるので、あまりごちゃごちゃになって国民がわかりにくいシステムになってしまったら、何のためにこのようにやって努力するのかが分からなくなるので、是非その辺をよろしくお願いしたいと思います。
○島崎委員 資料2の2頁の裏で、いくつか気になることがあります。まず最初のもので、推進会議における主な意見の中に、「医療安全の観点から問題ではないか。経過措置として認めるべきではないか」という文言が入っていますよね。経過措置とはどういう意味でしょうか。経過措置は、ある一定の状態に移行するまでの暫定的な措置という意味ですよね。経過措置が切れたあと、つまり経過措置の期間がどのぐらいかどうかという話はあるかもしれませんが、そのときは何か違う状態になっているはずですよね。それは、どういう状態に至るまでの経過措置ということでここはお書きになっているのでしょうか。
○簑原医事課長補佐 委員の意見ではありますが、そのときの議事を拝見した限り、おそらく1つ目の指定研修を受けている看護師が特定行為をやることが大原則になって、一定期間を経ることかとは思いますが、一定期間内は具体的指示なり、業務実施体制がある中では特定行為ができるといったところを認めつつ、一定期間経ったあとには、指定研修を受けた看護師が特定行為をするという世界に統一する、というご趣旨でご発言をされたのではないかと考えております。
○島崎委員 そういう意見があったかどうかあまり明確な記憶はないですが、仮にそうだとしても、それについては、これまでの議論の流れとはかなり違う議論ではないかと、そういう印象があります。
 関連して言うと、2つ目の「衛生上危害を生ずるおそれのない業務実施体制を要件とする」に関して、それぞれのところで「研修」という言葉が、つまり「一定の研修」「外部の研修」「現場の研修」と書いてありますが、ここの「研修」は指定研修とは意味内容が違う院内研修を指しているのでしょうか。それとも、例えば「長期にわたって外部の研修を受けさせることは」という言葉がありますが、これは内部の研修ではなくて、指定研修のことを言っているのですか。あるいは、指定研修ではないが、院内の研修ではない、一種の一般的な外部での、つまり指定研修まで至らない、そういう研修のことを指しているのでしょうか。何か意味内容がはっきりしないので、そこの趣旨を教えていただきたいのですが。
○簑原医事課長補佐 指定研修のところは「指定研修」と書いて、ここでの「一定の研修」は、いまご指摘がありましたように院内研修、又は外部で一定期間研修を行う場合があろうかと思いますので、そういったことを意味して書いております。
○島崎委員 「衛生上危害を生ずるおそれのない業務実施体制」の意味内容が何かは、あまり細かくこれまで議論したわけではないかもしれませんが、単に院内研修をやっているかということよりも、それも1つの重要な要素だと思いますが、責任管理体制とか、つまり業務命令系統がしっかりしていて、例えば仮に予測をしない事態が起きた、あるいは起きかけている場合に、すぐにその支援体制、バックアップ体制がとれるとか、そういう要素のほうが、もちろん院内研修がきちっとしっかりしていることもさることながら、そういうイメージで捉えておりましたので、院内研修に限定するのは狭い気がします。これは意見です。
 ついでにと言うと失礼な言い方かもしれませんが、最後の指定研修の修了に係る登録の手法について、これは前回、医籍の登録にこだわるかどうかについて議論があったかと記憶しておりますが、ここで求めているのは、能力認証に関してどこかが一元的にきちんと管理をしておかなければいけないと。この人が指定研修を終わったかどうか照会があったら、それについてきちんと確認ができることが必要だということだと思います。
 その辺からいくと、必ずしも看護師籍の登録にこだわる必要はないかもしれませんが、あえて看護師籍がある場合に、それとは別個のものとして、また指定研修修了簿みたいなものを持つ必要があるのかと。そこはできるだけ既存のものをうまく活用すればいいのではないか、という気が率直にします。以上、質問と意見です。
○安部委員 今日の資料のことも含めてですが、医行為分類案に関するパブコメで、フォーマットに則ったパブコメについて今日は資料がなく、その資料は看護ワーキングで議論し、そこで議論されて何らかの結果が出てくるというご説明をいただきました。今日お示しになったのは試案等に対する意見だけですが、私はそれについては若干心配をしております。
 と言いますのは、チーム医療実証事業報告書、参考資料5の2頁を見てみますと、「チーム医療の更なる普及に向けて」の整理がされており、4つ目の○のところに、より高い医療を効率的に提供するために???が示されております。各医療専門職がその専門性を発揮し、その組合せによってチーム医療が提供できるよう等々、各専門職の在り方が示され、そういう整理がされていて、私はチーム医療を推進する上でこの考え方はとても大切だと思っております。看護職の方々がそもそも本業としてやっておられる分野の医行為に関しては、その看護ワーキンググループの中でご議論いただくのはよろしいかと思うのですが、その中には項目として複数の専門職がかかわっている業務が多数含まれていると感じております。そういった意味で各団体が意見を出して、この場でもそういった議論が行われると私は考えていたのですが、それが示されないと、その議論がなかなかできないのかなと思います。
 例えば1例だけ挙げさせていただきますが、行為番号の38で、薬物血中濃度、TDMの実施時期の判断がございます。これは本来、薬物血中濃度の検査自体が、薬物治療の効果や副作用の回避を目的にするものですので、この行為については本来、医師とチームを組む薬剤師がきちんとやるべきことかと思っております。看護ワーキングの中でこの議論を進めることになりますと、チーム医療を進めるというか、逆に言うとチーム医療の中でぎくしゃくするところが出てくるのではないかと。これは薬剤師だけではなく、ほかの専門職の方の行為についても同じに考えられると思っております。
 そういった意味で、例えばこういう項目については、看護ワーキングではなくて方策ワーキングで議論するとか、この親委員会で議論するといった整理が私は必要ではないかと思うのですが、それが示されていないので、議論のしようがなくなります。大変大量の資料になってしまうかもしれませんが、そういった資料も是非お示しいただきたい。それと、他職種、専門職のかかわる医行為分類に関しては非常に重要な問題がありますので、十分に慎重に整理をしつつ、検討していく必要があると考えております。
○藤川委員 いま薬剤師会から大変いいことを発言されました。203項目の中にさまざまなコメディカルの業務と重なるところがあります。その指示を誰がするかというと、やはり医師がするのですね。医師がしますが、医師法に則って全てできないということで、コメディカルという国家資格をつくったわけです。薬剤師法など全て法律があります。チーム医療のいちばん大事なところは、タスクシフティングをしたコメディカルの専門分野の質を高めることです。
 与えられた法律の中での質を高めないと、薬剤師であっても卒業後1年目、5年目、10年目と能力が違うわけですから、経験を基に薬剤師としてのプロ意識を高めて生涯教育をやり、どのような症例にも対応できる一人前の薬剤師をつくっていくのが大事な仕事です。薬剤師としてのプロの技と我々医師のプロの技が協力をして薬物の治療に関して議論をするときに、セミプロやアマチュアが入れないのです。そこを少し学習しただけで薬剤師と対等の仕事をするとか、医師と対等の仕事をすることはできないのです。
 そこでプロとしてやることは、ここに日赤の方が書かれています。マスコミの人たちも読んでいただきたいのですが、国民が求めているのは、当然医療機関に入ったらプロの治療を受けたいわけです。アマチュアではなくて、セミプロではなくて、きちんとした医師、そこの医療機関の最高の医療を受けて、そこの最高のチーム医療のスタッフでサービスを受けたいということです。境界領域にセミプロが入る余地は本来ないのです。特に大きな病院は先端医療や非常に難しい治療をやっています。そこに看護師が少し勉強して薬剤師の代わりをするとか、医師の代わりをするという余裕はないと思います。それは国民が求めていないわけです。国民は常に最高の医療を受けたいと思っているわけですから、それはしっかり押さえておかないといけないかと思います。
○永井座長 もう一つは、現実に行われているところをどう整理するかという視点が実は必要なのですね。
○田原医事課長 議論の進め方ですが、いまお話のあった特定行為の中に医療関連職種に関連する行為があることについては、ワーキングでよく議論をした上でこの推進会議にご報告をして、またご議論いただくことになっておりますので、まずワーキングのほうで十分整理をした上でこの場でご議論いただければと思っております。
○有賀委員 冒頭で藤川先生が言われた、現に働いている人たち。藤川先生は名前のことを言われましたが、名前で気になることが全くないわけではないことは先ほど私も言いましたが、名前ではなくて本当に働いている人たちを見学させていただきますと、山ほどあるわけではないので、もちろん山ほど見ているわけではありませんが、少なくとも複数の方たちといろいろな議論をしますと、彼ないし彼女たちは医師の代わりをやっているとはさらさら思ってはいません。自分たちの立ち位置は、基本的には看護だと言っています。
 ですから、そういう人たちがチーム医療を推進する中で相当程度の役割を演じているのだということになりますので、その人たちが薬剤師の代わりをやっているなどという話は全然ないわけです。現場で聞きますと、そこで一緒に働いている薬剤師たちと上手にコミュニケーションをとりながら、お互いに理解し合いながらやっているという話がありますので、これは私はワーキンググループの中でも言いますが、ここ霞が関の机の上で議論していますが、現場では患者を囲みながらたくさんの人が一生懸命やっていると。その中で特別に勉強した人たちがいて、直近的な言葉で言えば、その方はドクターとナースの橋渡しみたいなこともできるし、結局、ミニドクターのような言われ方をする場合があるらしいのですが、基本的な立ち位置は看護として生活を見ている。その延長線上で診療の補助の部分という味がついていると、そのような感じでやっていますので、代わりとか、そういうことは基本的には考えていないと私は思います。そういうものがチーム医療なのだと。
○大久保委員 有賀先生のおっしゃるとおりだと思います。やはり看護の視点での医行為だと思います。特定の行為を実施していきますと、看護の業務の範囲が広がってくるように考えられますけれども、やはり看護職は国民のニーズに応えていこうという体制でおりますので、その責任も負うと考えております。責任を負うにも、安全性を担保していかなければいけないことから、研修機関を厚生労働省に指定していただくということと、その研修修了者の登録についても国の関与が必要で、看護師籍にきちんと登録していただくことがいいと考えております。
○安部委員 いま有賀委員がおっしゃったように、現場では仲よくやっているのです。私も在宅に行ってみますと、訪問看護師さんとすごく仲よく仕事をしておりますし、お互いの役割を十分に理解して仕事をし、連携しています。ただ、この医行為分類等の案がポンと紙で出てくると、ほかの職種の方がメインでやっている仕事を看護師さんがやるのではないかという誤解を受けやすいと思うのです。そういった意味ではそこを丁寧に議論し、決して専門職の領域を侵してチーム医療をガタガタにするというように思われないような、丁寧な議論が必要かと思います。
○藤本委員 チーム医療をテーマにした学会などに行きますと、患者さんや症例に対して、それぞれの専門職がどのようにアプローチしていったかという、大変建設的な素晴らしい発表がいっぱいあって、私は感動いたします。ところが患者さんが真ん中にいないと、お互いのプロフェッショナルとしての縄張りをどうするかというような話になってしまって、すごくもったいないということを感じています。
 先ほど「国民のニーズ」という言葉が何度か出ました。私個人が日本国民全部を代表するわけではないのですけれども、もちろん安全性というのは、ニーズとしてものすごく高いものがあります。もう1つは、やはり納得のいく説明とか、自分たちが感じている疑問に丁寧に答えてもらうことが、いまはニーズとしてすごく高いのです。というのは、病気やけがを治療して完全に治って社会復帰するという方の場合、ある一定の期間は専門職にお任せで治療してもらうという形でもいいのですけれども、これから先、どうしても病気を抱えたまま生きていかなければならない、あるいは病気の状態が改善するためには、生活習慣等々を変えていかなければならないとなると、やはりそこには今よりも、もっと密接な医療者とのコミュニケーションであったり、相談であったりということが必要になってくると思います。
 忙しいお医者様に、それだけのものを求めるのは申し訳ないなという思いが患者さんの中にあって、それを看護師さんに求めたり薬剤師さんに求めたりということで、そこで満足している方たちがたくさんいらっしゃるのです。もちろん安全性という意味もありますけれども、もう1つはいま申し上げたようなニーズも、これから国民や患者の間では結構高くなってくると思いますので、看護師さんや薬剤師さんはそういう立ち位置において、プロフェッショナルとしてお話するような視点も、必要になってくるのかなと思っております。
○藤川委員 いま素晴らしいことを言われたのですが、例えば術後の説明にしても、医師がした後に看護師さんがするというのは、全然問題ないのです。万が一間違った説明をしたとしても、すぐに患者さんに被害はありません。インフォームドコンセントを取るときに、麻酔の説明や手術の説明を医師側がした後に、患者さんに対して術前の検査をするときに、プロトコールに則って、看護師がまた説明をする。これは現在もやっているのです。術後にまた医師が臓器を見せたり、レントゲンを見せたり、CT、MRIを見せたりして、きちんと説明します。それでもわかりにくい質問は、後で看護師に聞いてくださいということで、看護師がプロトコールに則って説明するというのは、全く問題ないのです。インフォームドコンセントを取るのは大切なことです。
 問題は医師しかしてはいけない危険な行為のことです。もし万が一事故が起こったときは、医師はリカバリーできるわけです。しかし、できない人が危険な行為をするのは駄目という、基本的な医療安全対策を言っているのです。医師が6年間学んで2年間研修をして、やっと3年目でいろいろなことをするのに、看護師さんが3年勉強して、5年現場で看護を実践した後に2年勉強したとしても、それはあくまでもセミプロです。プロではない。もし、本当に医行為を医師と対等にできるならば、きちんと医学部に行って、医学部の教育を受けるだけの能力があるはずです。そうしたら、医師国家試験も通らなくてはいけないという問題になってきます。
 いま、診療看護師や特定看護師をつくりたいという人たちは、そういうところを少し勉強しているわけです。医療現場というのは、それはできないけれどもこれはできる、これはできないけれどもという、つまみ食いができるような所ではないのです。やる以上は、任せられた以上はきちんと1つのコースとしてやり遂げなければいけない。「これはできますが、これはできません」と言う医師は、医師であっても手術はさせないし、危険な行為はさせないのです。そういう「医師もどき」をつくることは、医療安全を侵すということです。
○永井座長 いま行われている行為の中にも、明らかに医師でないといけない行為があるのです。それはA行為ということで、医師が行います。問題は、グレーゾーンをどうするかという話です。そこはやはり教育・研修が必要であり、それでは、どういう教育・研修が必要かということです。
○半田委員 話を元に戻して申し訳ありません。先ほど小川委員と島崎委員のほうから出ていたところで、頭の中を整理していてもどうしても整理がつかないのが、特定看護師さんと指定研修を受けていない看護師さんの何が違うのかということです。特定看護師さんになった方は、包括的指示に基づいて自己の判断で何かの医行為をすると。ところが、これを受けていない普通の看護師さんでも研修を受けると、包括的ではなくて医師の具体的な指示をいただいて、ジャッジメントはしないけれども、行う医行為は一緒になるのです。
 ということは、特定看護師さんが持っている能力の違いというのは、包括的指示に基づいてやるかやらないかのジャッジメントをするだけが、その違いになってくるのですか。医行為そのものは変わらないと思うのです。具体的指示に基づいてやる研修を受けた看護師さんと、特定看護師さんのやる医行為は変わらないけれども、自己判断があるかないかだけが特定看護師であって、その判断がないのが普通の看護師さんで、何かの研修を受けた人の業務になるとしたら、現場サイドのドクターはどの看護師さんが何なのかが、非常にやりづらいような気がします。
 何が特定看護師との違いなのかというときに、一般の看護師さんも一定の研修を受けたら、具体的指示を得てやる医行為については差がないという方向にいくとすれば、なぜ2年もかけて、ここまで特定看護師の話をやってきたのかという気がし出したのです。指定研修を受けていない看護師さんの扱いについて、もっと論議をやらないと、現場の看護師さんあるいは医療提供体制に大きなひずみが出そうな気がして、自分の中でも整理がつかなくなってきたのです。ここは是非、どなたか整理してください。一般の指定研修を受けた看護師さんが、ある程度の研修を受けて具体的指示で行う医行為と、特定看護師が一定の特定研修を受けて行う医行為と、何の差なのかというところが、方向性としてだんだん見えなくなってきているのではないでしょうか。
○永井座長 議論の筋道の1つは、いま行われている医行為があって、それを特定の研修を受けた方だけができるようにすると非常に大きな混乱が起こるというところから出てきたアイデアです。ですから、その中身については、もう少し議論が必要だと思うのです。何らかの研修が必要だということは、大体皆さんの合意は得られています。そういう枠組みの中で中身をどう詰めるかだと思うのです。事務局はいかがですか。
○簑原医事課長補佐 いま座長がおっしゃったとおり、現場への影響等がありますので、試案で言うところの2つ目のポツ、具体的指示の下で特定医行為をやることについて、一定部分は認めるというのは、前回も示したところです。ただ、指定研修を受けた看護師さんといわゆる一般の看護師さんで、具体的指示を受けて行う看護師さんのバランスをどうやって考えていくかというところは、まさにご議論いただければと考えております。
○山本(隆)委員 そろそろ出ないといけませんので申し上げます。前回、私は出席しておりませんでしたので、議論の筋を完全に理解していないところがありますが、先ほどから伺っておりますと、まさに今の点、研修を修了していない看護師さんについて、「具体的指示あるいは衛生上危害を生ずるおそれのない業務実施体制」を要件にするという案になっているのが、現場からするとややしっくりこないところがあるということだったと思います。私は現場のことは詳しくわかりませんので、一般論として考えると、ややしっくりこないというのは、2年なり8カ月の教育を受けた看護師さんができることと、そうでない看護師さんもできるという場合、バランスとして果たしてこの要件でいいだろうかという感じがしております。
 これはもともとどこから出てきたかと申しますと、まさに1頁の「基本的な考え方」で、これは新たな資格を設けるものではないのだと。このことを分かりやすくはっきりと示すために、このような具体的な指示等々の要件にしたのではないかと思います。ただ、ここは実質的にもう少し詰めて考える必要があるのではないだろうかと思います。これは私の漠然としたイメージですけれども、一定の現場でのトレーニングや研修を積んで、それがチェックされて特定の体制ができている所で、かなり特定された行為を行うことが許されるだろうといったイメージではないかと思います。それが「具体的指示あるいは衛生上危害を生ずるおそれのない」という部分で、果たして表現されているかというと、いまの法律の文言や何かをかなり使ったところがあるのではないかと思います。もう少し実質的に詰めて考える必要があるのではないかと。
 そこが詰まってくると、その前に戻って指定研修を受けている看護師さんについては、包括的指示でいいということで、この包括的指示についてここまで特定してしまうと、後から主なご意見にも出ていますように、場合によってはもう少し具体的な指示が必要ではないかという議論が出てきます。ですから「包括的指示」という形で書かないようなやり方も出てくるのではないかと思います。
 ただ議論の順序として、まず研修を受けていない看護師さんについての議論を詰めてやるのがいいかというと、むしろ研修を受けている看護師さんとのバランスでどう考えるかです。あまり研修を受けていない看護師さんのほうの議論ばかり先に進めるのもどうかと思いますので、順序は考える必要があるかと思います。議論を伺っていて、確かにもう少し実質的にここのところを考える必要があるかと思いました。
○永井座長 それは包括的指示の、もう少し具体的な詰めということですか。
○山本(隆)委員 逆に言いますと、いま言われている具体的指示との関係で、ここで言われている包括的指示とは何かというのも考えることになろうかと思います。
○有賀委員 包括的な指示というターミノロジーについて言いますと、地域の救急隊員のクオリティーコントロールに関連している藤川先生も、たぶん同じだと思いますが、救急救命士に対する「包括的な指示」という文言は、結構昔からあったのです。包括的な指示がない状況で除細動をする、つまり心臓がピクピク状態になっているときに通電させて、また元のピクンピクンに変えるプロセスについて、包括的な指示がないと、心肺停止です、心電図を撮れ、撮ったものを電送しろ、これだったら除細動しろということになる。そして、それで1発やってもうまくいかないのであれば、その次に少しエネルギーを上げてやれというように、それをいちいちやるのが具体的な指示だと。
 包括的な指示があれば、「心肺停止です」と言ったときに、「良きに計らえ」と言うかどうかは分かりませんが、型どおりやれ、包括的な指示でルールどおりやれということで、いま除細動をしてこうでした、1回目は駄目だったので2回目はこうしました、3回目をやったらこうなっていますという形で報告が上がるのです。そういう意味では患者さんにとってみると、今やってほしいことを早速やってもらっているという話が、包括的な指示というものになります。
 実はワーキンググループの中の議論も、私からすると物足りないのは、一つひとつの行為に関してああでもないこうでもないと言っているものですから、何となく現場感覚的には違和感があるのです。例えば、レスピレーターに乗ってずっと呼吸している患者さんを、今日は夕方までにレスピレーターから外して抜管もしておきたいと思ったときには、一連の作業として動脈血のガス分析の結果を評価するとか、人工呼吸器のボタンをいじるということがあります。それらに関して具体的な指示ということになれば、具体的な指示を一つひとつやっていくと。
 しかし今風に言えば、その施設におけるクリティカルパスのような形で、もし抜管にいくまでのプロセスがあれば、それに従ってやってもらう。つまり、それは具体的な指示の連続ということになるわけです。その連続のプロセスについて、あらかじめ同意されている内容でどんどんやっていく。ですから、そういう意味での連続性が私は包括的な指示の眼目ではないかと思うのですが、どうもそこら辺が、もともとが行為1、行為2、行為3、行為4という形で、「やっていますか、やっていませんか」というような話になったので、場合によっては今の質問のような隘路が生じると私は思います。
○島崎委員 先ほど半田委員がおっしゃったように、確かにここのところが分かりにくくなっているのはそのとおりだし、その理由については山本委員が法律的な観点から説明されたとおりだろうと思うのです。なぜこうなったかというと、今さらながらではありますが、特定医行為については特定の看護師しかできないというスキームがあれば、法制的にはすっきりしていたのかもしれませんけれども、それだと現場が混乱する、今できているものができなくなるというような議論があって、そこでこういう整理でどうかというのが現状だろうと思います。
 ただ、そうすると単に包括的な指示か具体的な指示かというだけでその2つを区分できるかというと、そこのところは確かに法制的にもいろいろ疑問が残るというのは、おっしゃるとおりかもしれません。そういう意味もあって、先ほど「衛生上危害を生ずるおそれのない業務実施体制」というのは、院内研修だけを指しているのかという質問を申し上げたわけです。そこは山本委員がおっしゃるように、単にそれだけではなくて、業務の実施体制の中にはそのチェックシステムとか、看護師さんとしての経験の認定とか、そういう諸々の要素をもうちょっときめ細かく整理してこないと、要件としては甘すぎるのかなという印象がします。
 もう1つは、指定研修を修了した場合に、包括的な指示だけでいいのかということに関してです。最初にやるのだったら、具体的な指示から始めていくのだろうというのは、法制的な話よりも実際の現場における話だろう、という気が私はします。例が悪いかもしれませんが、教育の現場で助教授が来ました、准教授が来ましたといったときに、いきなり講義をやらせるかといったら、主任教授としてはその人がどのぐらい講義をした経験があるかとか、いろいろなことを見定めながらやらせるわけです。ですから、それは法制的な話と言うよりも、現場における運用なりの話ではないかという気がしました。違う言い方をすれば、それは一定の包括的な指示で足りるというのが1つの条件であって、具体的にそれ以上のある行為をやらせるときに、現場で責任を持ってやらせるためにある程度テストをしてみるとか、そこに指導の濃淡を付けるということは、当然あって然るべき話だろうという気がします。
○永井座長 事務局はいまのご指摘をよく整理して、次回にいろいろな提案をしていただきたいと思います。この「衛生上危害を生ずるおそれのない業務実施体制」という所ですね。もう少し詳しい詰めが必要であるということです。ほかにいかがでしょうか。
○有賀委員 これは厚生労働省の方に質問します。「衛生上危害が生じない業務実施体制」という言葉が、前からときどきあるのですが、何かの引用ですか。何を言っているかというと、何もやらないという実施体制がこれに当たるのです。やらなければ事故など起こりませんから。言っていることは分かりますか。先ほど藤川先生でしたか。起こったらどうするかと。その部分がこの安全の眼目ですよね。この言葉をどうしても使わなければいけないのであれば残してもいいですけれども、現場が引いてしまえば、こんなことは起こらないのですよ。そういう意味でこの言葉そのものは、あまりさえた話ではないと思ったので質問しました。よろしくお願いします。
○簑原医事課長補佐 表現の部分も中身の部分も含めて、検討させていただきます。
○永井座長 現実にいま行われていることは、こういう体制で行われているはずですよね。ですから、そこをよく洗い出して、何が問題なのかという吟味が必要だと思います。
○山口委員 私もこの一節はとても気になったのです。そもそも衛生上危害を生ずるおそれのある業務体制で行われることはあり得ないのです。行うとなれば、ごくごく当然の話なので、それを「要件」と言われても、そもそもこういう要件がなくて業務を行うことはあり得ないので、わざわざ仰々しく言うほどの話ではないと思うのです。
○藤川委員 結局、医療安全の体制からすると、医師であってもその他の職種であっても医療事故を起こす可能性があるわけですから、医療安全体制というのは、どんな職種がいようとも、どの医療機関でも常にとっています。例えば、看護師が5人の所であれ、10人の所であれ、100人の所であれ、その規模に応じて対応できる患者さんの数と質しか扱わないし、それ以上背伸びすることもないわけです。それであっても、看護師や医師のケアレスミスで医療事故は起こり得るのです。そのときにきちんとした医療安全体制をとっておきなさいということです。ですから、特定看護師がいるから医療安全体制を解いていいということはあり得ない。どんなに優秀な看護師がいても起こり得るわけですから、逆に言えばこういう表現は、「衛生上危害を生ずるおそれのない体制」ではなくて「ある体制」のです。必ずリスクはあるわけです。「ある体制」の中できちんとした医療安全体制をさらにとっておきなさいと、私は理解しています。
○藤本委員 質問します。先ほどの半田委員のお話を伺っていて、いわゆる資格を持っている看護師さんと、特定看護師さんの資格を持っていない看護師さんの違いは、判断力にあると理解してよろしいのでしょうか。そうすると、その判断力を培うためには、ある程度現場でトレーニングしていかなければならない部分というのが、すごく大きくなってくると思うのです。たしか以前の会議の中で小川委員が、研修をする場としての医療機関が十分なのだろうかというご発言をされたような記憶があるのです。その点はいかがでしょうか。
○小川委員 どういう研修体制をとるか、教育体制をとるかということに関しては、この推進会議の中では、まだ議論されていないと思うのです。その前段階をいま、いろいろ議論されていると思います。基本的には医行為をやるわけですから、医行為を指導できる方がいらっしゃる所でなければ、当然のことながらその対象というか、研修する施設にはなり得ないわけです。それをどういう形でつくっていくのがいいかということに関しては、おそらく今後議論されると思います。
 そこで整理をしてもらいたいのが、8カ月コースというのがあって、2年コースというのもあって、一体何が違うのかと。そうなると半田委員が言われたように、研修を受けていない看護師さんと、研修を受けたけれども、いわゆる特定看護師になっていない看護師さんと、さらに8カ月の研修を受けて認定をもらった看護師さんと、2年の研修を受けて認定を受けた看護師さんに、どういう違いがあるのかということも明らかにしないと、国民にとってもチーム医療をやっている医師や他職種の方々にとっても、非常にわかりにくいことにならないかという危惧があります。教育体制に関しては先ほども申し上げたように、医行為が対象になっておりますから、医行為を指導できるような体制の所でなければ駄目だというのは、当たり前の話です。
○永井座長 有賀先生の委員会では、これはどういう議論になっていますか。
○有賀委員 今さらながら、実は当たり前だったのだなと思うのです。結局、卵と鶏の話でいきますと卵のプロセスにおいて、基本的に手技を学ぶといっても、その手技の医学的な意義とか、副作用とか、どういうときにそういう作業が行われるのかということについては、卵の段階で結構勉強してもらっています。卵の段階で結構手技も勉強できるのかなと思っていた節はあるのですけれども、私たち医学部も、考えてみればそのとおりだったのです。手技そのものは、やはり卒業してから少しずつ勉強していくと。現在、試行事業で鶏になった方たちを見ていますと、本当の医行為に関する手技そのものは、やはり卒業して少しづつシミュレーターを使った段階から数を稼いで、ようやくできるというところが、どうも実態のようです。
 むしろそのことよりも、先ほどお話したクリティカルシンキングというか、臨床推論のような、考える力そのものを養った暁に卒業して、現場でさまざまな議論に耐えながら勉強して医行為もというのが、どうも本当のような気がします。そういうことも含めて卒前・卒後の教育のプロセスを、もうちょっと詰めていくということになるのではないかと思います。実際にそうでしたから。
○藤川委員 我々医師側からすると、パートナーとしての看護師はしっかり勉強してほしいと思います。例えば難しい手術であれ行為であれ、理解している看護師と理解していない看護師とでは、やはり差があります。きちんと勉強しておくことが大事です。しかし、いざその行為を医師に代わってするかといったら、そこは「足るを知る、分をわきまえる。」ことが大切です。自分の看護師としての業務範囲を守る。しかし、医師が判断していることをしっかり勉強して、もし医師が困ったときにはサッと介助できることが求められています。
 大学の教授が手術をするときに前立ちする第一助手の精神です。万が一術者が倒れた場合、術者に何かあった場合というのは緊急事態です。緊急事態のときに代わりができるのが第一助手です。これは医師と看護師が2人でやっているときもそうです。医師が突然気分が悪くなったり倒れたりしたときに、全くわからない看護師がいるよりは、その行為のプロセスを理解している看護師がいれば、次の医師が来るまでの応急処置ができる。第一助手であれ看護師のパートナーであれ、勉強はしっかりしておかなくてはいけない。そして緊急事態のときに、初めてこういうタスクシフティングが生きてくるのです。平時にきちんとそこのプロがいるときにする必要はないのです。しかしそのプロが突然倒れたり、いないときには、その代わりをせざるを得ない。これが、看護師がしっかり勉強しておかなくてはいけないという、我々医師側の立場です。
○永井座長 ただ、それは行為によりますね。
○藤川委員 もちろんです。
○永井座長 その辺の議論がいま、ワーキングではどうなっているのですか。例のA、B1、B2、Cの話ですが。
○有賀委員 パブリックコメントを求めた結果、その議論の第1回目が先日あったのです。確かにAはAでいいと思うのですが、Bだと思われている、つまりグレーゾーンの真っ只中のものに関して言いますと、いや、これはCでもいいのではないかという意見もあるし、やはりこれはAではないかという意見もある。何がどうなのかというと、その行為をやらなければいけないシチュエーションというか、場面のイメージが、意見を出す人たちによって相当程度の幅がありそうだと。ですから、もちろんグレーゾーンの中にあるものを議論しなくてはいけない。そういう意味で、紙だけの議論だけで本当に決着がつくのか。
 先日の議論では、B1やB2で意見が分かれているものを少しずつつぶしながら議論していこうという話から出発したのですけれども、途中から実際問題、そういうことをやるよりも、B1やB2の医学的な意義などについて勉強して、鑑別診断などの訓練もした人たちが、現場で働いているその場面に見学に行くと。手分けして行っていますから、そういう人たちがB1やB2に関して、鶏になった看護師さんたちがどういうことをやってくれているのかという議論を、第1回目ですから比較的自由にさせていただいたのです。
 スーパーAは全然話になりませんけれども、Bに関して日常的にやり続けるかどうか。例えば気管挿管という作業があったとして、もし日常的にやるのであれば、論理的には手術場でずっと働くということがありますよね。しかしそれを想定していると言うより、むしろ救急外来にいて、いざとなったときにできるというのを想定して働きたいと、ご本人たちが言っています。そういう意味では藤川先生の言っておられることに比較的近い、Aに本当に近そうなものに関しては、どうもそんな感じがします。ただ、Cに近いもの、例えば動脈血のガス分析をするようなものに関して言えば、どちらかと言うと日常的な作業の中で研修医がやる、その場面をそういうナースの方たちがやってしまうということがあるので、そういうことから見ても、やはり幅がありそうだという議論です。まだ議論は煮詰まっていません。
○島崎委員 今回、お医者さんしかできない、いくら習練を積んだ看護師さんであろうとできない、Aという通常絶対的な医行為までやろうということではないわけです。問題はその次です。AとBの境界線が曖昧というのはそのとおりかもしれないし、そこを先生の所でお詰めいただいているわけです。問題は、そういうことがいま現場で行われているということです。必ずしもそこがきちんと体系立った訓練なり、システムとしてコントロールされずに行われている実態があるわけですよね。これは極めて普通に、常識的に考えてみて、先ほどの「危害の生ずるおそれがない」というのはないわけですから、危害が生ずるおそれが大ありの状態でやっているのではないですか。だからこそ、そこに対してどういうことが必要かという要件を定めていきましょうと。さらに言えば、AとBの境目はどこで付ければいいのか。それも絶対的に切れないかもしれませんよね。ここの場合はこういう要件が付加されればBになるかもしれないという。
○永井座長 AとCの話です。
○島崎委員 AとCの関係もそうかもしれない。私が申し上げたいのは、いまのこの時点でも、ある意味からいくとそういうことが、非常に法的に不安定な状態で行われてしまっているのだから、そこについて早く整理をする必要があるということになるのではないですか。
○永井座長 たびたび私のほうで整理させていただいているのは、そういう流れの中での議論です。かなり具体的な医行為と照らし合わせながら、議論をしないと難しいところがありますね。ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。今日は随分時間を取って議論させていただきました。今日ご発言のなかった先生方は、後ほど事務局にご意見をお寄せいただいて、事務局で整理された上、さらに次回検討したいと思います。事務局から何か追加発言、あるいは連絡事項等はございますか。
○田原医事課長 特定医行為と看護師の能力認証に係る試案のイメージについては、ただ今いただいたご意見と追加して寄せられた意見を踏まえて、さらに事務局で整理をしてご検討できるように、準備を進めたいと考えております。次回の予定については、追ってご連絡させていただきます。
○半田委員 先ほど安部委員からもあったのですけれども、具体的な項目の整理に入ったときに、AかCという論議と、どの職種がどう名乗っているかというところがあります。そういう意味からすると、方策検討ワーキングと看護ワーキングの合同の会議をやっていただけないでしょうか。あれだけの項目を話し合うわけですから、看護ワーキングだけではなくて方策との合同会議で、双方いろいろな意見を出し合う機会があったほうがいいのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。
○永井座長 事務局、いかがでしょうか。
○田原医事課長 看護ワーキングは有賀先生、方策ワーキングは山口先生ですので、永井座長にご相談しながら、その進め方について考えたいと思います。
○永井座長 それでは、本日はここまでとさせていただきます。どうもありがとうございました。


(了)
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