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2012年10月3日 専門医の在り方に関する検討会(第12回) 議事録

○日時

平成24年10月3日(水) 10:00〜12:00


○場所

厚生労働省専用第22会議室(18階)
東京都千代田区霞が関1−2−2中央合同庁舎第5号館


○議題

専門医の養成・認定・更新等の在り方について 等

○議事



         専門医の在り方に関する検討会(第12回)




        日時 平成24年10月3日(水)
        10:00〜
        場所 厚生労働省専用第22会議室(18階)

○医師臨床研修推進室長 お揃いになられましたので、専門医の在り方に関する検討会を開催させていただきます。本日は先生方にはご多忙のところ、ご出席を賜りまして誠にありがとうございます。
 本日は?山委員、福井委員、門田委員から所用によりご欠席とのご連絡をいただいております。また、本日は文部科学省医学教育科から村田課長にお越しいただいております。
 なお、事務局に人事異動がございましたので紹介させていただきます。医政局長の原でございます。大臣官房審議官の?島でございます。医政局総務課長の吉岡でございます。医政局長より一言ご挨拶申し上げます。
○医政局長 今回10日付で医政局長を拝命いたしました原でございます。委員の皆様方には日頃から厚生労働行政全般にわたりまして、数々のご支援をいただいておりますことをこの場を借りて御礼申し上げたいと思います。
 この検討会につきましては、昨年の10月から精力的に議論を重ねていただきまして、8月末に中間まとめをしていただいたところでございます。私もこのテーマにつきましては、若いときから安心して医療を受けるためには、信頼できる医者をどうやって探すのかということが大きな課題だと思っておりまして、是非とも専門医というものをひとつメルクマールにすべく、そのためにはやはり、しっかりとした専門医制度というのを作っていただきたいということで、いろいろな場面でいろいろな先生方にお願いをしてきたところで、先日の中間まとめを見まして、非常にいい方向に動いてきているので、あと一歩これをしっかりとしたものにしていただきたいなと思っております。
 その中でもいくつかまだ意見が一致していないところもございましたけれども、これからもう少し議論を深めていただきまして、しっかりとした我が国にふさわしい専門医制度というものを確立すべく、よろしくご議論をしていただきたいと思っております。引き続きこの専門医だけでなしに、様々な場面で先生方にご協力いただくことがあると思いますが、医療行政全般に対してもご指導ご鞭撻をお願いいたしまして、私の挨拶とさせていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。
○医師臨床研修推進室長 以降の議事運営につきましては座長にお願いいたします。
○高久座長 それでは、第12回目の検討会の議事を進めてまいります。まず、資料の確認を事務局からよろしくお願いします。
○医師臨床研修推進室長 まず、第12回の議事次第、構成員等をセットにして3枚紙です。次に資料1「前回(第11回)までの主なご意見」、資料2「専門医の養成・認定・更新等の在り方に関する論点整理(案)」、資料3「専門医の在り方に関する検討会今後のスケジュール(案)」です。参考資料1、中間まとめの参考資料からの抜粋版、参考資料2、中間まとめの全体文、参考資料付きの1セットです。参考資料3、専門医機構の専門医制度整備指針第3版です。
 以上とは別に、小森委員から机上に「日本医師会生涯教育制度のご案内」というパンフレットをお配りしています。配付資料は以上です。不足等ございましたらお申し出ください。以上です。
○高久座長 皆さん方のお手元に資料は揃っていると思います。
 まず、議事の1ですが、前回第11回までの主なご意見について、事務局から説明をよろしくお願いします。
○医師臨床研修推進室長 お配りしている資料1「前回(第11回)までの主なご意見」をご覧ください。従来どおり前回いただいた主なご意見につきましては、アンダーラインを付して追加をしております。お時間の関係で一部割愛をして、読み上げさせていただきます。
 4ページの上から三つ目の○です。この制度設計には、育成される側の視点が欠けているため、若い医師を育成するキャリア形成支援の視点を盛り込むべき。
 次ページの下のほうの○です。サブスペシャルティについては、各基本領域の上に乗る分野をどのように考えるか、基本領域との関係を非常に重視して、制度設計をする必要がある。
 6ページの上から四つ目の○です。専門医の養成には、短期間でも臨床研究について勉強する期間があるとよい。医療の質を高めるためには、将来的にはすべての臨床医が持っているデータを臨床研究や観察研究に使えるよう、その重要性、プリンシプルを学ぶ機会を与えるべき。
 その五つ下の○です。1人の医師が複数の基本領域の専門医を取得することは、更新時を考えると現実的には難しいと考えるが、取ってはいけないということにはならないのではないか。
 二つ飛ばして三つ目の○です。新たな専門医は、個人の能力だけを認定するということではなく、社会的責任もあるということを強調すべき。更新時も単に能力を維持していたというだけでなく、診療実績など社会的責任を果たしているということを条件にすべき。
 その下の○。領域別専門医に「基本診療能力」を維持させるという趣旨は、「関連する他領域の基本診療能力」ということではないか。例示したほうがよい。
 13ページの下から二つ目の○です。それぞれの領域の専門医数をどうするか、少なくとも総数は示すことができるのではないか。
 その下の○です。養成数の問題は、専門医を育成するどのようなプログラムを作るかにかかっている。国がこの領域は何人、この地域には何人というような強制的な仕組みをつくることには反対。
 15ページの上から三つ目の○です。専門医の養成レベルを一定以上にすると、症例の集まる病院に医師が集まるのではないかという不安がある。
 その下の○です。一定の専門医の研修病院は、地域的に分散させるような配慮が制度設計上必要ではないか。
 17ページの下から二つ目の○です。国の支援については第三者機関へというよりも、プログラムを受ける若い医師が負担をあまり感じないで研修を受けられるような支援が良いのではないか。
 最後の○です。臨床研修制度の見直しの議論と整合性をとる必要がある。場合によっては臨床研修制度に対する提言を行ってもいいのではないか。以上でございます。
○高久座長 前回までの主なご意見の中で、追加あるいは訂正したものをご説明いただきましたが、このことに関してどなたかご意見はおありでしょうか。
 あとでまたご意見をいただくことにして、引き続き議事2.専門医の養成・認定・更新等についてに入ります。事務局から説明をよろしくお願いします。
○医師臨床研修推進室長 まず、資料3.専門医の在り方に関する検討会の今後のスケジュール案の確認をさせていただきます。前回もお配りをいたしましたが、それを踏襲したスケジュール案でございます。前回9月7日に中間まとめのご報告を申し上げました。今回10月3日は三つございまして、1つ目は専門医の養成・認定・更新について。二つ目が専門医の認定機関について。三つ目がサブスペシャルティ領域について。今回はこれらの項目についてご議論を賜りたいと考えております。
 資料2、専門医の養成・認定・更新等の在り方に関する論点整理(案)をご覧ください。ここの部分につきましては中間まとめにおきまして、引き続き議論が必要とされました項目について、現時点で考えられる主な論点を整理したものでございます。まずそれぞれの項目の枠内につきましては、中間まとめの引き続き議論が必要とされた括弧内をそのまま記述をしております。その下の「論点」につきましては、現時点で考えられる議論の視点につまして、便宜上整理をしてみたものでございます。項目がこの中でも多岐にわたるため、これらを前半と後半の大きく二つのグループに分けてご議論を賜りたいと思っております。すなわち前半は、この括弧内の専門医の養成・認定・更新について及びサブスペシャルティ領域について。後半が3ページの専門医の認定機関についてです。
  なお、このご議論に資するように参考資料をお配りしております。先ほどご案内申し上げた参考資料1、中間まとめに添付しておりました参考資料の一式から、今回の論点に関係のある部分のみを抜粋したものです。
 参考資料2は中間まとめの本文、参考資料一式を含めてすべてお配りしております。なお、本文につきましては、今回の議論の対象部分のみ太字で記述をさせていただいております。
 参考資料3、これは前回もお配りをしましたが、専門医機構で策定をされております整備指針をご参考として再度お配りをしております。以上を踏まえまして、各項目についてご案内を申し上げます。
 まず最初の項目。専門医の養成・認定・更新についてです。領域別専門医に「基本診療能力」を維持させるためには、養成プログラムの中にその領域の専門性に関する項目だけではなく、「基本診療能力」に関する内容も一定程度盛り込むことについて。論点といたしましては、領域別専門医における「基本診療能力」の範囲等についてどう考えるか。「基本診療能力」の維持についてどのように養成プログラムに取り入れるか。
 次の項目が18の基本領域の専門医及び「総合医」「総合診療医」について、1人の医師が複数の認定を受けることについてです。論点といたしましては、1人の医師における複数の認定について基本的な考え方をどのように整理するか。1人の医師が複数の領域の認定基準を満たす際に、複数の認定を受けることについてどう考えるか。複数の認定を受けた場合の更新についてどう考えるか。
 次の項目。既存の専門医と新たな仕組みの下で認定される専門医との関係(新たな専門医への移行措置等)を現実的かつ分かりやすい形で整理する方法について。論点といたしましては、既存の専門医に関する当面の対応についてどう考えるか。特に既存の専門医の更新との関係についてどう考えるか。
 次の項目。多様な医師を養成するニーズに答えられるよう、専門医の養成プログラムの中に、例えば、研究志向の医師を養成する内容を盛りこむなど、バリエーションを持たせることについて。論点といたしましては、多様な医師を養成するニーズに答えるための具体的なバリエーションについてどう考えるか。例えば研究志向の医師の養成について。それぞれのバリエーションについてどのように養成プログラムに取り入れるか。
 次の項目。専門医の資格取得後も、生涯にわたって標準的な医療を提供するという視点からの資格の更新の在り方について。論点といたしましては、生涯にわたって標準的な医療を提供するという視点を踏まえ、資格の更新についての具体的な要件等についてどう考えるか。
 次の項目。医の倫理や医療安全、地域医療、医療制度等についても問題意識を持つような医師を養成する上で、例えば日本医師会生涯教育制度を活用することについて。論点といたしましては、医の倫理や医療安全、地域医療、医療制度等についても問題意識を持つような医師を養成する上で、日本医師会生涯教育制度等の活用の在り方についてどう考えるか。
 次の項目。サブスペシャルティ領域について。基本領域よりも専門性の高いサブスペシャルティ領域の在り方についてということで、論点といたしましては、サブスペシャルティ領域を設定する際に、基本的な考え方をどのように整理するか。前半はここまででございます。よろしくお願いいたします。
○高久座長 いろいろな問題点を事務局で整理していただきました。これにつきまして、自由なご意見をいただきたいと思います。どなたかご意見おありでしょうか。
 最初の、基本診療能力に関する内容もある程度盛り込むということです。「基本診療能力」というのは概念としては分かるのですが、現実にはどういうことについてとなるのか、ご意見ありますか。
○池田委員 実は、私どもの機構で、専門医制度の整備指針にも少し書いてあるのですが、基本診療能力には二つ考えがあります。1つは、内科的・外科的な診療が中心になるだろうというものです。これは、小児科・精神科なども含めて、臨床研修の期間にどういうものをやっているかです。これまでにもこの検討会で出ましたが、良い専門医を育てるというのは、後期研修のときだけで始まるわけではなく、学部の教育や初期研修の間に、まさに基本診療能力を身につける方向で進まなければいけないのです。現在、初期臨床研修の制度の見直しもしていると思うので、その中でも、当然、この新しい専門医制度とリンクさせて議論していかなければいけません。場合によっては、こういう検討会のメンバーと初期臨床研修の検討会のメンバーとが擦り合わせをすることが、どうしても必要になるのではないかと思います。
 基本診療能力というのは、平たく言えば、自分の専門領域以外でも、その周辺の知識をどのように身につけるかということなのです。これは逆に言うと、それぞれの専門医制度の中で、どの辺が周辺の能力で、基本診療能力としていまの研修プログラムに欠けているところがあるのか、もう一回見直す格好で議論していただきたいと思います。
○高久座長 そうですね。
○金澤座長代理 先日たまたま、いわゆる「基本診療能力」とはどのようなものをいうのかを検討する会に出席しました。そのときにいろいろ考えたのです。1つは、後で小森先生が説明されるかもしれませんが、日本医師会の生涯教育制度です。これは、例えばですが、決して医の倫理や医療安全だけではなく、いまの基本診療能力をどうするかに関してもかなり参考になると思うのです。もう1つは、内科学会でいま検討しているか、もう終わったかもしれませんが、こういう、基本診療能力などについての冊子が出来ています。その辺を突き合わせて考える。例えば、小森先生がお配りになったものの5ページには症状が出てきて、これはベタベタッと同じように並んでいます。これを少し並び変えて、緊急性を要するようなもの、準緊急性のもの、そうではないものと、三つぐらいに分けると、基本診療能力を問う中身が見えてくると思うのです。やはり、基本的な診療能力というのはどのようなことを目標にするのか、これは、第三者機関でも結構ですが、どこかできちんと出てくるのではないかという気がするのです。
○高久座長 池田先生、基本領域は基本的に5年間ということですね。そうすると、基本的な診療能力は、本来、医学生のときと、初期臨床研修で獲得しないと。
○池田委員 そうですね。
○座長 それで、後の3年間を専門的、基本領域のもの。それがリーズナブルだと思うのです。
○池田委員 専門医の研修プログラムの中で、これらは学部内教育あるいは初期臨床研修内で当然主となる項目だと理解します。それがきちんと身についているかを、専門医研修の中でも何らかの形で見ていくような位置づけがよろしいのではないかと思っています。
○高久座長 専門医の認定を与えるときに、これは全体で5年間の認定ですから、そのときにチェックすればいいのではないでしょうか。
○小森委員 専門医の設定については、いままでも十分議論してこられたと思います。基本的な診療項目等につきましては、その後、維持し続けることが大切なのだろうと思っています。金澤委員から紹介がありましたので、座長の許可があれば、ごく簡単に日医生涯教育制度について案内させていただきたいと思います。よろしゅうございますか。
○高久座長 どうぞ、なるべく簡単にお願いします。
○小森委員 なるべく簡単にということです。生涯教育制度については、1ページに書いてありますように、1987年に発足しています。現在お示している「カリキュラム<2009>」は、平成18年から日本医師会生涯教育推進委員会で原案を作成していたものに、平成19年夏から日本プライマリ・ケア学会、家庭医療学会、日本総合医療医学会、老年医学会、臨床内科医会、小児科医会、日本専門医制評価・認定機構に参加いただいて、カリキュラムを作成したものに対し、平成20年春に47都道府県医師会、日本医学会加盟105学会、全国医学部長病院長会議に意見を求め修正したものです。時間がありませんので、理念については省かせていただきます。
 5ページに、カリキュラムコードが書いてあります。1〜15は、基本的・社会的な課題について掲げています。特に、専門医でいらっしゃる方も、これまでの議論の中で、いわゆる基本的な診療領域においても総合診療医を認めていくことについて、基本的な合意ができていると思います。特に、総合的診療能力を有する医師の専門性を認める観点から、新たに設立されるであろう総合診療医は、ここにあるカリキュラムコード等について、現在、3年間でそれぞれ60単位以上となっていますが、これをさらに厳しい基準とした上で修得していただく。それ以外の基本領域の専門医の方々については、1〜15の基本的・社会的な課題、保健活動、地域医療、法律、医療倫理等についての部分を、更新に活用していただければいいのではないかということです。これを全部ではなく、あくまでも社会的課題である1〜15を活用していただくこともあるのではないかと思っています。
 現在、11万人の医師が申請しておられ、日々これらの単位を取りながら生涯教育に励んでいます。いま紹介しましたように、おおよそすべての医療人に、現在のカリキュラム並びに日本医師会の生涯教育制度の構築にご協力賜ったことから、我が国において最もシステマティックで最も多くの医師が研修しているシステムです。新しい専門医の在り方については、さまざまな形で議論に活用いただき、また、この活用に議論を賜りたいと思っています。詳しく話し出すときりがありませんので、これまでとさせていただきます。
○高久座長 どうもありがとうございました。確かに、5ページの15項目は非常に参考になると思います。今後、専門医のカリキュラムのときに十分に参考にさせていただきたいと考えています。
○平林委員 次に移るのをディスターブしてしまいまして、すみません。1つだけ教えていただきたいのです。基本診療能力といった場合に、先ほど小森委員からの話にありました、すべての医師が有していなければならない基本診療能力と、専門医が有していなければならない基本的な診療能力が、果たして同じなのか違うのか。この議論はしなくてもよいのでしょうか。要するに、すべての医師が持っていなければならない基本的診療能力を専門医が持っていなければならないのは、これはいわば当たり前のことであります。そのことをここで確認してもあまり意味はないと思います。そうすると、専門医制度を作ったときに、専門医として持っていなければならない基本的診療能力というのがどういうものであるのか、これを区別して議論したほうがいいのではないか。私は中身は分かりませんが、論理的に考えるとそういうことになるのではないかと思いましたので、その点について発言させていただきました。
○高久座長 これは先ほども議論がありましたように、医学教育と初期臨床研修の範囲で、専門に関わらずすべての医師が持っているべきことはマスターしてもらいたい。各専門医の場合には、実は、この5ページのすべてを持つことは無理だと思うのです。ただ、十四までの、保健の問題や医療の安全の問題は、制度が変わったり新しいことが出てきたりすることがありますので、十四番目ぐらいまでは専門医の更新のときあるいは取得のときに考慮する。このすべてがどうかについては専門によって少し違うと思うのですが、基本的にはこれらを考えるべきではないかと私は理解しています。
○松尾委員 いまの点についてです。前回も意見が出ましたし、今日も池田先生からも話がありました。専門医になってその領域の専門をやると、ジェネラルのところがどうしても弱くなることはあるのです。例えば初期研修で、すべての医師に必要とされる基本的な診療能力の研修はするわけですが、これは実際に試験があるわけではありませんし、その後、どれぐらい保持されているのかは極めて不明なのです。一方、専門医を取るときには、当然、更新があって、そのときにチェックされるので、定期的に診療能力その他、実績等が評価されることになります。そこで、専門医に必要とされるものは、先ほど池田先生が言われたように、自分の専門領域を中心にして、それに関連する領域というか、項目です。これらが全体的にできることが基本的な能力だ、と捉えると分かりやすいのではないかと思います。
○高久座長 そうです。ですから、この5ページの項目の中の基本領域でも、専門科によっては、終末期のケアなどがあまり関係のない場合もあるのではないかと思います。これを全部取り上げる必要はないと思います。必要に応じてセレクトすればいいと思うのです。
○松尾委員 例えば更新のときに、先ほど高久先生が言われたように、ここの1番から何番まで入るか分かりませんが、全員が知っていなければいけないことは共通してチェックする。ある特定の専門領域で総合的に知っていなければならないことは、その領域と関連の領域とで話し合って決める。それから、専門に特化したことはその専門領域でやるというような議論の仕方になるのではないかと思います。
○高久座長 よろしいでしょうか。それでは、次の、「1人の医師が複数の認定を受けることについて」です。これは基本領域に関してです。池田先生、これはいままでは原則的に1つということになっていましたね。
○池田委員 はい。機構では、原則として1つだとしています。この検討会でも、「原則として1つ」というのは皆さんもそのとおりではないかと思います。ただ、非常に努力された方が二つのボードをメインテインしたりすることが全くいけないというルールは。
○高久座長 あり得ない。
○池田委員 ないのではないか。ですから、取ってはいけない、というのはどうだろうという意見はいくつかあったと思います。私としては、原則としてはダブルボードは、少なくとも18の領域では、なしの方向で。ただし、更新の条件等を厳しくしたときに、それをきちっとクリアできている人がいれば、いいのではないかと思います。同時に取ることはまず難しいと思うのです。1つ取って、その後、それを更新しながら、新しい基本領域のボードを取る努力をされる方は、当然、いらっしゃると思うのです。それを妨げるものではないと思います。おそらく更新のリクワイアメントを厳しくすると、現実問題としてそれは非常に難しくなると思います。これはあくまでも18基本領域に関してだけで、総合医・総合診療医についてはまた少し別の考え方を持つべきではないかと思います。
○高久座長 大学病院でも普通の病院でもですが、ある基本領域の専門医として働いている方が、開業されるときに、ほかの分野の患者さんも診る様になる。そのときに総合診療医ならその専門を取って、しかしながら、自分がいままでやってきたことについても、看板を出して、この分野は、総合診療医の中でも得意の分野だということを一般の患者さんに知ってもらいたいという希望は当然出てきて、その努力をされることは良いのではないかと思います。
○桐野委員 専門医制度ができた以降に発展した診療科があります。例えば、救急医学などは、もともと外科のアイデンティティを持った先生や脳神経外科医が相当参入していて、現場で一線で働いておられるかなりの先生方は両方のアイデンティティを持っておられると思うのです。そういう問題は確かにあると思いますし、そこは少し考慮しなくてはいけないと思います。一方で、可能ならばいくらでも取ってよいとすると、逆に相当甘くしてしまうので、やはり、「原則1標榜である」という言葉だけは残していただければ大変ありがたいと思います。
○今委員 八戸市民病院救命センターの今です。いま、救急の話が出ましたが、救急専門医には大きく2通りあります。ERという救急室で主に働く人と、救命救急、つまり、三次救急、時には手術をするというグループがあります。また、両方を掛持ちしている人もいます。合わせて、「救急専門医」なのです。
○高久座長 5年間、基本領域ですね。
○今委員 そうです、基本領域。この二つを合わせて救急専門医なのです。前者の、ERで働く人たちは、おそらく、ほかの診療部門とあまり被らないと思います。被っても総合診療内科などの辺と被るかもしれませんが。後者の、時には手術をする三次救急グループは、明らかに、外科、脳外科、整形外科、麻酔科と被って、ほとんどの人が両方の専門医をいま持っています。救急医は時間軸で働きますので、例えば腹の手術をするグループも、急性期は救急外科。同じように、整形も脳外科も、普通の外科や整形外科と仕事は似ているのですけれども、働く時間帯と、急性期のところが違うのです。それがいま日本でうまくいっているのは、救急専門医なのに高い外科技術を持っているグループがいる、救急専門医なのに高い脳外科の技術を持っているグループがいる、つまり、脳外科専門医であり救急専門医である、それが両立しているので東京周辺の三次救急はうまくいっているのです。
 専門医1つとなると、それが多発外傷とか熱傷に関して崩れてしまいます。ですから、救急専門医に限り二つ認めるなど、何か、むしろ救急医はそういうものだということを言ってもらえないと、だんだんと救急専門医が救急だけになると、多発外傷の手術をする医者が日本にいなくなるのではないか。それを危惧しています。私の考えは、救急専門医はどしどし外科専門医を取るべし。また、外科専門医を取った人は、外傷をやりたい人は救急専門医を取るべしと、そうなったほうが両方の専門医の数も増えますし、偏在も少しは是正されるのではないかと思います。
○高久座長 そうですね。確かに日本の医療が安いGDPでもっているのは、その点もあります。
○山口委員 いまの話は少し混同されているのではないかと思うのです。ここで言う、基本領域の救急医は、初期臨床を終えたら、救急のコースに乗ってトレーニングを受けてきた人たちの話で、外科のトレーニングを受けてきて救急領域を担当しているというのとは少し話が違うと思うのです。2階建ての専門医制度を考えると、外科専門医のトレーニングを受けて、いわば外科救急の2階的な、ある種特殊な、外科診療の中の救急部門をやるという、サブスペシャルティ的な意味で、外科医として救急にも関わっているという話です。始めから救急を専門領域として、そのトレーニングしか受けてこないで救急に携わって、ずっと救急をやる人の話とは、少し違うのではないかと思うのです。それは、例えばリハビリテーションでも同じです。リハビリテーションも、整形外科医で整形のトレーニングを受けてリハビリを担当していることと、リハビリジェネラルの教育を受けて、リハビリの専門医となって、それから整形外科も脳外科の後遺症にも携わっているのとは少し分けて考える必要があるのではないか。ここで言っているのは、基本領域の救急医です。外科の出身から参加されるのは、それはそれでまた1つの、外科医としてのサブスペシャルティと考えれば別に違和感はないのではないでしょうか。基本の外科医と、サブスペシャルティとしての外科救急の専門医があるならそれを持っているということであれば、両方の両立はできるのではないか。
 逆に、救急の専門医の問題点は、その専門医を取った場合に、生涯救急医としてやっていけるのか、どうするのかという問題がむしろ残るのではないかと思います。3年間のプログラムでいろいろな種類の救急のトレーニングを受けた。その救急を発展させて、それなりのサブスペシャルティができ、得意な分野ができるでしょう。その救急にずっと携わっていく分には、専門医を更新していくことはできるでしょうけれども、じゃあ、60歳になって専門医をどう更新するかというときになって、突然、ほかの専門医として、基本領域の専門医にどうアプローチができるか。そういうときに、できれば総合医のようなところに門戸が開かれていればいいのではないかと思うのです。
○桃井委員 山口委員のご意見に全面的に賛成です。やはり、基本領域の専門医はダブルボードを取れるようなクオリティではいけないと思います。例えば、総合医ができたとして、総合医と小児科専門医のダブルボードの維持ができるというようなレベルの小児科専門医では大変困ると思います。基本的にダブルボードは取らないことは維持すべきであろうと思います。
○高久座長 ということは、基本的に。
○桃井委員 ダブルボードは取れない内容のクオリティを維持するべきであろうと思います。
○小森委員 専認機構の中の委員会が一昨日開かれまして、金澤先生も池田先生もいらっしゃって、山口先生は所用でご欠席でしたが。そこでの1つの合意だったと理解していますのは、基本的にはダブルボードは認めない。もちろん、いま今先生がおっしゃったような、今後のこの議論の1つの約束として、これから専門医を取得していこうという、現在医学生の方々を対象としているということです。最近、横断的に必要となった救急科、リハビリテーションの現状を肯定する前提で議論すると少し混乱しますので、現状は今先生のおっしゃるとおりだと思いますが、あくまでも原則としてということです。
 リハ科あるいは救急科等については、当然、努力された方がダブルボードを持たれることはあり得る話です。桃井先生のお話も同様に、総合診療科についても、これが専門医として評価されるということであれば、その専門性についてはかなりしっかりとした医療的な内容を求める。それについても、安易なダブルボード、総合診療医と小児科、内科と総合診療医、整形科と総合診療医というような、安易なダブルボードは持たせない。総合診療医についても他の専門領域と同等の厳しい基準を求め、それを維持し続けていただきたいというような話し合いがなされたと理解しています。
○高久座長 ですから、原則としてということでよろしいのではないでしょうか。ものすごいスーパーマンのような人がいて、二つ悠々と取る人が出てくるかもしれません。
○松尾委員 いまの今先生の提起についてです。専門医を非常に厳格にしてしまうと、自分の専門しか診ないとか、そういう弊害もいまありますので、おそらくそういう危惧を表明されているのではないかと思います。ただ、やはりクオリティは守るという意味では、更新などそういったものをしっかりやらないといけない。地域によって、病院によって、その専門医が何をやるかというのは全部違いますよね。ですから、専門医をやったときに、自分のやる領域を限定してしまうというようなことではなく、いわゆる専門バカにならないというように、おそらく後のほうで骨格が固まったところで、運用についての議論がどこかで必要ではないかと思います。
○池田委員 制度設計としてはきちっとしておかないと専門医制度が成り立たないと思うので、私は、ダブルボードはなしとしてよいと思うのです。特にこの制度設計は、これから新しく専門医制度を取る人たちに、こういう方向で我が国は専門医制度を確立したのだということを示すことが大事なのです。現在の医療のいろいろな問題、現場で多くの問題を抱えているのですけれども、それの解決策と、新しくこれから制度設計する専門医制度を、あまり混同しないほうがいいと思うのです。現在それぞれの現場で抱えている問題は、その方向の中でどういう解決策がいいのか、その制度設計をなし崩しにしないような形で、どう解決するのかをもう一度考え直すことが大事だと思うのです。制度設計に関してはかなりきちっと作っておくことが大事だと思います。
○藤本委員 素人からの質問で申し訳ありません。基本領域で取ったものプラス、サブスペシャルティで取ったものという形でのドクターがいますね。例えばですが、基本領域が外科でサブスペシャルティでリハビリテーションを取られた先生と、基本領域でリハビリテーションを取ってサブスペシャルティで外科に進まれた先生は、患者として見たときに、していただけることは違うのですか。標榜やいろいろなことと絡んでくると思いますが、結局は、患者がどういうお医者さんにかかったらいいかが分かりやすいものになることが大変重要だと思うのです。その辺が私は分からないので教えていただきたいのです。
○今委員 いまの、新しい専門医制度になる前は、脳外科の専門医を取った後にサブスペシャルティとしてリハビリというのはあります。今度、新しい制度になると、両方とも1階に移りますので、サブスペシャルティにはリハビリは存在しなくなります。
○藤本委員 そうですか。
○今委員 ですから、脳外科の専門医を取ると、リハビリを一生懸命学ぼうとする人たちが減ってしまうのではないかと思うのです。目標があれば勉強します。同じように、先ほども、救急を先に専門医を取って、やはり外傷の手術もしたいと思うと、救急の仕事をしながら外科に出向して、外科の専門医を取ってまた救急に帰ってきて、そこで救急の外科の手術を手術室でもやるし、救急室でも手術する、そういうグループがいるわけです。ですから、目標があれば若い人たちは一生懸命勉強するのですが、今度、救急の専門医を取ると外科の専門医を取るのは相当困難ですということになると、そこに学ぶ人たちは少なくなってしまいます。とすると、リハビリの話が出ましたが、多発外傷の手術をする人が日本にいなくなってしまう。
○高久座長 この問題は山口先生で終わらせていただきます。
○山口委員 それは、1つは、サブスペシャルティをどうするかという、これからの議論の話だと思います。例えばリハビリテーションの専門医になるためには、心臓のリハビリから普通の脳卒中の後遺症のリハビリから、すべてを学んで広くそれをやってくる。片方で、整形外科の専門医としてやって、その2階に、整形外科疾患のリハビリを専門とするサブスペシャルティをそこに作れば、その二つを学べば、整形外科という看板と整形外科リハビリテーションという二つの看板が1階と2階にできるのです。そういうサブスペシャルティを考えていく。プライマリ・ボードとしては整形外科医を持っていて、それにアプライできるという道をしっかり作れば、先ほどの救急も含めて、それは解決できるのです。
 基本領域としてリハビリテーションを学んでこないとリハビリテーションにタッチできないという仕組みではない、基本領域とサブスペシャルティと仕組みを、むしろこれから考えて、脳外科からも整形外科からもリハビリテーションの部門に入れる道を開くことがサブスペシャルティの議論をするときに必要なのではないかと思います。どちらから取られても、基本の出身が整形外科で、整形外科・リハビリテーションと書いてあるのか、リハビリテーションと書いてあって、得意なところは整形外科分野とあるのか、順番は違いますが、二つのことが表示されていれば、患者さんにとってはどちらも分かるのではないかと思うのです。
○高久座長 ですから、患者さんからすれば、基本領域のほうは最初に勉強されて、その中でもサブスペシャルティが得意だと理解されればよいと思います。サブスペシャルティについては、また後で議論することになると思います。
 次の、「既存の専門医と新たな仕組みの下で認定される専門医との関係を現実的かつ分かりやすい形で整理する」です。これはなかなか難しいですが、池田先生、機構で何か議論されていますか。
○池田委員 確かに、学会が認めた専門医というのは現実にいるわけです。この新しい専門医制度が2017年にスタートするとすると、新しい専門医制度で認定された専門医ができるのは2020年ぐらいになるのです。現在2012年、来年はそれぞれの学会は既に専門医の試験をされるので、毎年毎年、学会認定の新しい専門医が出てくるのです。そうすると、既に専門医を取った人、いままでの制度で専門医が生まれてきますし、それから、また新しい制度と、非常に複雑になりますので、そこをきちっと整理しておかないと混乱するばかりだと思います。
 これまで学会が作ってきた専門医制度、特に基本領域とサブスペシャルティの17学会は、専門医制度について機構が何回もヒアリングをして、かなり標準的な専門医制度を作っていることを認めています。新しい認定の仕組みでこれから作る専門医については、第三者機関が認定するような仕組みを取りあえず取っておいて、ダブルスタンダードを少し解消する。それから、既に取った人たちには、なし崩しに新しい専門医に移行するのはいかがなものかと思います。やはりこれは、更新のハードルをこれからはかなり厳しくしないと、専門医制度は一般の国民の方からおそらく理解されません。私は、更新をするときに新制度の専門医に移行していただくような基本的な考え方を持っています。それについて、この検討会の先生方にご意見を伺えればありがたいと思っています。山口先生、何か追加があればお願いします。
○山口委員 いま新しい第三者機関ができて、この基本領域の学会にそこに参加してもらうという状況を考えると、その学会が今度は第三者機関の中で新しい研修プログラムを作らなければいけない。その仕事をしながら、片方で現在既存のシステムについても専門医の試験を行い、養成していかなければいけない。新しい第三者機関が作る研修プログラムは現在いる専門医が指導するわけですから、現在の学会にいつつ、第三者機関にも足を出してそちらもやりつつ、ということを求めることになる。やはり、2017年に新しい専門医養成プログラムがスタートし、新しい専門医が出る2020年まで、新しい第三者機関に各学会が入らない形で経過することになると、やはり学会としても新しい研修システムを作ることに強力なインセンティブは働かないだろうと思います。
 そういう意味で、新しい第三者機関ができたらその段階で、学会のいわば専門医委員会が第三者機関のほうに属する形で、そちらに入っていただいて、既存のいまもう研修のトレーニングに入っている人たちには第三者機関から旧来の学会の専門医を与える。将来の新しいプログラムによる専門医の資格と同じものを第三者機関が与えるかどうかは検討する必要があると思いますが、専門医を認定し資格を与えるという基本的な作業は、新しく第三者機関ができれば、第三者機関の中でやることを基本にして考えていく。そうでないと、実際、第三者機関ができても活動する実体が何もないことになりかねないと思います。基本はそういう形で、その中で新しい研修プログラムを考え作って行く。そうは言っても、まだまだ各学会の専門医のトレーニング、研修内容には差がありますので、それを修正し、全国的に統一することを、その中で進めるのがよいと思います。
○富田委員 更新に関してです。個人的な意見としては、医療を取り巻く環境が年々進歩するのですから、専門医を取ったときよりも更新のときのほうがハードルが高くなるような、そういった制度を作っていただきたいと思います。私も専門医は保っていますが、やはり、取るときは比較的難しいけれども、更新は比較的に楽という体制です。ですから、もしかすると、5年前、自分が専門医を取ったときの力よりもいまのほうが落ちているかもしれない。それでも更新できてしまう。こういった現状をなくしていく方向にする。それと、移行措置とを組み合わせる方向で考えていただきたいと思います。
○高久座長 各学会が更新制度をいままで持ってきていますから、それを第三者機関としてチェックする必要があることは事実ですね。これも第三者機関となると大変ですが。
○池田委員 資格の更新については、アメリカの専門医制度もいま新しい資格の更新制度について議論しているらしいのですが、相当揉めていると聞きました。
○高久座長 そうですか。
○池田委員 機構では、資格更新については、資格更新条件とすべき要件はきちっと決めています。特に、研修実績は、本当にその間にその領域の研修をしっかりしていたのかを評価する仕組みを導入しなければいけないということで。富田委員が言われたように、更新の条件を非常に分かりやすくしています。いままでは各学会で適当に決めて、学会によっては学会の出席が1回あると何点という点数制にしました。実を伴う更新制度を、どの領域にも当てはめるような仕組みを作る必要がある。そのためにも、第三者機関がどうしても必要だと考えています。
○高久座長 これについてまだ問題はいろいろとあると思います。今日は認定機関までやらなければいけないので、あとで議論しましょう。
 専門医の養成プログラムの中に、例えば、「研究志向の医師を養成する内容を盛り込むなどバリエーションを持たせることについて」です。これはなかなか難しいですね。何かご意見ありますか。
○池田委員 これについて、私どもの考え方です。基本的には、この領域で専門医として認定されるためには、3年なら3年のこのコースが必要だというコンセンサスが得られたら、それはしっかり守ってもらう。しかし、ある施設の、ある大学の専門医の研修コースは、その3年プラス2年とか1年余計に臨床研修に従事するようなコースにして、そこで修了証を出すという格好にすると、特徴が出てくるのではないかと思うのです。均一にしない。専門医の資格認定ではしっかりと均一にする。我が国では、臨床研究は弱いとか、基礎研究に従事する人がだんだん少なくなってくるという批判があります。専門医制度を作れば作るほど、研究に従事する人間がいなくなってしまうのではないかという懸念を示される方がいらっしゃるのです。大学あるいは施設によって、私たちは最低限こういう臨床能力を持った人を認定するけれども、それプラスこういうプログラムを作っているという、スペシャルなコースを作る施設があってもいいのではないかと思います。これは研修プログラムで差別化しようということです。
○高久座長 ほかにご意見はありますか。
○桃井委員 その前の○と関連します。前の○で大事なのは、いま学会等が学会出席や論文等で点数化して評価しているところが大部分であることに比して、診療実績を主たる評価項目として、認定にも更新にもどのように入れるのかが議論されていますし、その方向は正しいと思います。。その方針で2017年に向けて、早急に各基盤学会に通知して、認定も更新基準もリファインする方向に持っていかなくてはいけない、という話しです。つまり、診療実績を重視する方針が基盤になるわけです。その中で、例えばある基盤学会で、専門医が4年の更新期間中1年の研究期間をよしとするとした場合、ある医師は3年間の診療実績で維持できてしまうような内容なら、 全ての医師が3年間の診療でOKになってしまいます。、本当にそれでいいのか、慎重に議論する必要があります。また、ここは、単に「研究」と書いてありますが、先ほど池田先生がおっしゃったように、日本で非常に弱い部分である臨床研究に関する基本的な知識等は、きちんと研修する場が大学病院にあまりないのです。臨床研究に焦点を当ててこの専門医の研修の中に盛り込むのか、あるいは、基礎的な研究の志向も涵養するのかは、ずいぶん違うと思います。
 基礎的な研究の涵養は専門医研修とは全く別の問題であって、それは医学部教育等ですべき問題です。基礎的な視点は大事ですが、専門医の養成プログラムの中に基礎的な研究の志向がある医師を養成する内容を盛り込む必要はないと思います。ここで必要なのは臨床研究に関する基本的な統計学や方法論に関する基本的な知識です。臨床医全員が知っておくべきことですが、いままでそこがないために日本の臨床研究は非常に脆弱であるという特徴があります。そこに関しては何らかの方策で入れる必要があると思いますが、単に研究志向の医師の養成ということでは誤解を招きます。診療実績で評価することと、研究に従事した時間を含むことはときに抵触するリスクもはらみますので、あくまでもここは、臨床研究に十分に視点がある専門医を養成するという観点で考えるべきだと思います。
○高久座長 私も、臨床研究だけではしょうがないと思います。最初に専門医の資格を取るときは、初期研修が2年もあるし、3年ではなかなか難しいと思います。更新の際に、例えば症例数やいろいろなことの中に、研究もある程度のカウントとして入れる。例えば、研究の実績のある人は臨床のほうでの更新の基準を少し緩め、少なくするような方法も考えられるのではないかと思います。
○金澤座長代理 私は全面的に桃井さんの意見に賛成なのです。池田さんの話は説明を受けてよく分かりました。よく分かりましたけれども、池田先生も、基礎研究をこの中に本当に含めようとされてのご意見なのか、ちょっと分からない。私は、基本的には臨床だと思って理解していたのです。それはそれとして、少し変えたほうがいいのではないかと思うのです。「専門医の養成プログラムの中に」と書いてあるのが実は問題で、ここで「養成プログラム」と言っているのは、やはり、第三者機関が決めて学会とネゴシエーションした、そのものを言うのであって、「その中に」ではなくて、その外だと思います。そこはやっぱり区別しておかないと、大変自由なことをやってしまう所がたくさん出てくる危険性があると思います。
○桐野委員 いまの問題は結構深刻です。というのは、専門医のトレーニングをしている期間は、かなりの方が大学院に行く時期と被る可能性があります。それは別である、大学院は大学院で別途4年間、初期臨床研修を2年間、専門医のトレーニングは5年間、まあ、4年間か3年間か分かりませんが、それは現実的になかなか難しいので、いろいろな読み替えをしている学会があると思うのです。それでは、臨床の教室で大学院をやっている間は臨床研究をした期間として認めるかどうかというと、それはかなり基礎研究に近い場合が多い。
○高久座長 でしょうね。
○桐野委員 それをどう認定するかということです。基礎研究と臨床研究をどこかで切らなければいけないのですが、それは現実的にはなかなか難しいことになります。したがって、明らかに基礎研究をやっているとなれば、この期間は専門医の修練の中断として見ないといけない。必須の経験が何であるかはプログラムで明らかに定められているので、必須の経験をきちっとやることを評価しないといけないと思うのです。ですから、基礎研究に行く人、そういう多様な道を選ぶ人を排除するのではないということさえ明記しておけば、いいのではないかと思います。
○高久座長 よろしいですか。
○松尾委員 私もいまのご意見に賛成です。それで、ここに書いてあることで、社会から見ると誤解を与えかねないのは、「研究志向の医師」と書いてあるのですが、これだと臨床より研究家みたいな話になりますので。たぶん専門医に必要なのは科学的な志向と言いますか、これはもう必須であるというようなことを、もう少しうまい文言で盛り込めるといいなと。英語の論文も読んで、海外の知識も大いに入れて、自分が診ている患者について、本当に科学的に見て正しいのかどうかということを、きちんと判断できていくという、それが1つの専門医の資質だと思いますから、そういうニュアンスを盛り込めるように書けるといいと思います。「研究志向の医師」と書いてしまうと、なかなか難しいなというところがありますね。
 それから、先ほどの基礎研究がどうかということで、ベンチでやっている間というのは、やはり明確に臨床と違うので、これは区別したほうがいいです。
 それから、業績の数え方などでも、英語で症例報告をしっかり書くというのは非常に大事な作業で、おそらくその次の臨床研究にいく前の非常に重要なステップになると思いますから、そういったことも業績としてしっかりと認めてあげると。その先に、科学的なマインドを持った専門医というのが生まれるのではないかと思います。
○高久座長 分かりました。次の「専門医の資格取得後も生涯にわたって標準的な医療を提供するという視点からの資格の更新の在り方について」ですが、これは私は第三者機関ができたときに十分に検討すべきではないかと考えていますので、次に、「医の倫理や医療安全、地域医療、医療制度等についても問題意識を持つような医師を養成する上で、例えば日本医師会生涯教育制度を活用することについて」、この問題についても、先ほど基本的な問題については、十分に参考にするようにということでお話が出たと思います。
 それから、サブスペシャルティ領域について、「基本領域よりも専門性の高いサブスペシャルティ領域の在り方について」、この問題も第三者機関、あるいはこの会の中で、あとで十分に議論する必要があるのではないかと思いますが、タイムテーブルから見ますと、10時55分から専門医の認定機関について議論をしていただくことになっています.この問題も極めて重要なので、専門医の認定機関について、事務局から説明をお願いします。
○医師臨床研修推進室長 3ページの上のほうです。1つ目の○です。「第三者機関の設立にあたっては、組織の透明性と専門医の養成プロセスの標準化を図り、説明責任を果たせるような体制とし、運営資金に公的な性格を持たせることについて」という記述がありました。
 これについての論点ですが、組織の透明性と専門医の養成プロセスの標準化を図り、説明責任を果たせるような体制とするための方策について、どう考えるか。事業の公益性を踏まえ、運営資金に公的な性格を持たせることについて、どう考えるか。円滑な事業の立ち上げに向け、どのような取組を行うか。
 二つ目の項目が、第三者機関の運営と、医師不足や地域偏在・診療科偏在の是正の効果について。論点としては、第三者機関の運営(設立主体、事業内容等)において、医師不足や地域偏在・診療科偏在の是正との関係をどう考えるか。以上でございます。よろしくお願いいたします。
○高久座長 この問題についていろいろなご意見があると思います.何かございますでしょうか。
○小森委員 この第三者機関の運営というか、在り方についてはかなり深い議論がされてきた上で、基本的な合意として、プロフェッショナルオートノミーを基盤としてこれを運営するという、多くの委員の合意ができたと私は認識しております。
 問題は、第三者機関には、学会との強力な連携の下に、標準的なプログラムの在り方、標準化、またそのプロセスにつきます支援というようなこともございますでしょうし、第三者機関が設立され、専門医制度が確立していく中で、そのことが我が国の医療にどのような影響、あるいはまた相互関係を持つかというようなことも、調査、評価をしながら、自己改革をし続けていくということがあると思っておりますけれども、プロフェッショナルオートノミーを基盤として行うということは、この運営資金については医療者がこれを負担するということが大原則であるべきであると思います。
 もちろん、各学会におかれましては、それぞれ現在の専門医に関する評価、審査、認定等にかかわりまして、一定の金額を徴収しておられるわけですが、もちろんその中の全額ということではないと理解をしておりますが、そういったことに対するある部分については、それぞれお互いのことを知りつつ、標準化していくということですので、この割合については、この先のご議論だと思いますが、一定の額、また第三者機関としては、研修機関に対する、そこを訪れてしっかりとした研修を行っているのかどうかを調査、評価をしていくということもあるでしょうから、そういったことに対する金銭的な問題。もちろん日本医師会としましても、16万5,000人の医師で構成される最大の機関として、当然ながら一定の金額は拠出をするという認識でおります。
 問題は、医療系の報道によりますと、第三者機関の運営について、国がある額を拠出する準備があるという報道がなされております。その額等もそういった報道には書いてございますが、その真偽のほどは私は存じ上げませんが、基本的に国がこれを運営するということになりますと、委員の合意であるプロフェッショナルオートノミーを基盤として行うということとは大きく外れるということでして、何度も繰り返して申し上げますけれども、国がもしも一定の財政的な支援を行うということであれば、専門医制度が地域医療に関する影響、あるいは評価というようなことに関する科研費的なことはあり得るかもしれませんが、本体としての第三者機関が行うことについては、基本的には医療者が分担をして拠出するということが大原則であるということを主張し、申し上げておきたいと思います。
○高久座長 ほかにどなたかいらっしゃいますか。
○藤本委員 「第三者機関の運営と医師不足や地域偏在・診療科偏在の是正への効果について」のところで出てくる地域偏在について申し上げます。医師をどこに配置するかまで強制的にやることは難しいと私は思いますが、研修プログラムの中で、教育施設を単体にしないで、複数にして、そして医師が不足している地域にも、きちんと医師が研修で来てくださるようなプログラムを作ることが必要だと思います。先ほど研修のお話の中で均一にする部分についてのご意見がありましたが、地域のほうに医師が来て、そしてその医師もきちんと資格認定が取れるようなプログラムを作るというところは、必ず押さえていただきたいと思います。
○高久座長 特に医師不足とか、地域偏在の問題を第三者機関の運営と絡め合わせるのはかなり難しいのですが、当然専門医が育つためには、指導医が必要なわけですね。その指導医がいない所に、研修医を送るわけにはいかない。そこのところは、なかなか難しい問題ですけれども、ある程度地域の行政と医師会、それから大学あるいは大学病院との間で、よく話し合って、そういう病院をある程度集中化して作ってもらうというようにしなければ、地域の偏在を専門医の運営によって解決するのは、かなり難しい問題があるけれども、不可能ではないと思います。
○藤本委員 医療の質を高める上では、教育資源の集約化とても大事ですし、いままでの先生方のご議論を伺っていても、我が国の医療の質を、どうやってこれからまた高くしていくかというお話であったと思います。しかし高くする、そして数を絞るということは、いままで行われてきた医療が行われなくなっていって、地域の医療が逆に先細りになってしまう方向にいきかねないことだと思いますので、その辺のことを考えながらの制度設計というのが、非常に大事だと私は思っています。
○高久座長 そうですね。
○池田委員 第三者機関の設立にあたっては、二つの大きな役割があると思います。1つは、先ほどから議論がありました、専門医をどう認定して、どう更新制度を作っていくか。これは標準的なルールを作るということで、各学会と相談をしながらやらなければいけないです。各領域で、それぞれ特徴のある専門医制度を作っていらっしゃる。しかし、標準的にどういうものを作るかということをやっていかなければいけないので、各学会にすべて任せるのではなくて、こういう機関を作るということで、1つ意味があるということは、皆さんご承知のとおりだと思うのです。
 その場合は、やはり各領域の専門学会と密接に連絡を取らないと、ものは進まないので、いかに学会と連絡を取りながらも、公平な立場で制度設計ができるかというところが、1つすごく大事なところだということで、設計の1つのポイントがあると思うのです。
 もう1つは、専門医を育てるための研修のプログラムをしっかりと作りましょうと。そして、その研修プログラムを運営する施設を評価しましょうということになっているのです。それで、それぞれの領域で研修プログラムを作ってもらうのに、非常に工夫をされ始めました。
 ある学会では、脳神経外科等は、いまプログラムを作るのに非常に進んでいるのですが、その場合は、地域のプログラムをいかにうまく作るかによって、地域医療に不利益をもたらさないかということを、非常によく考えられたプログラムと伺っています。それぞれの領域の学会が、それぞれの工夫をされています。
 第三者機関ができたときには、そういういい例を、ほかの領域の専門医の制度設計にいかしていただくということも含めて、横断的に議論ができる場として、第三者機関があると私は考えておりますので、そういう二つの狙いが、しっかりと果たせているかどうか、実行されているかどうかということを、外部の評価委員会でしっかりと見ていただくと。しかし、その運営に関してはここで議論がありましたように、プロフェッショナルオートノミーということで、専門家集団を考えるべきだという、こういう制度設計がいいのだと思うのです。
 公的な資金が、この専門医制度全体をどのように応援していくかということについては、機関そのものに資金を投入するよりは、むしろプログラムあるいはプログラムを実行している施設を充実させるような方向に、何らかの形で支援していただくような形が、私はいいのではないかなと、これは理事会等で少し議論をしているところでございます。
○高杉委員 いま池田委員が一部触れられましたが、私も意見したことがあると思うのですが、第三者機関はプロフェッショナルオートノミーでやるのは大賛成です。ただ、これは臨床研修の病院あるいは指導医が動かなければ話になりません。国は、ここにはお金を投ずべきだと思います。
 したがって、それをやると、私は「地域医療の実践」という言葉で言いましたが、それが研修内容に盛り込まれる。それは、いまの池田先生の研修病院を考えるということ、あるいはプログラムを考えるということで、少なくとも、地域医療を半年でも必ず入れるということが、地域医療の崩壊も防げるし、いい専門医を育てるところにも、大切な視点だろうと思います。
○高久座長 ほかにどうぞ。
○山口委員 いま池田先生も、基本的な第三者機関の大きな仕事は二つだと。1つは専門医を認定すること、もう1つは研修プログラムを確立して、それを実際に実施する医療機関をレベルアップも含めて、いろいろチェックすることだと。
 従来、学会の専門医制度の中で、試験問題を作り、専門医の認定を行う、さらにその更新を行うというところは、それぞれ認定料あるいは更新料というものを取って、それで運営をされてきたと思います。
 もう、かなりの学会が専門医に関する会計は特別会計として、別枠としてやっていますので、現在同じようなシステムが第三者機関に移ったとしても、その部分については、十分にそれで賄えるはずだと思います。
 だから、むしろ新しいプログラムを作り、それを研修病院でどうやるかというところのプログラムの作成、それから研修病院のチェックというか、実際にどう行われているかという実態の調査、それについては新しく仕事が加わったわけですから、それについての費用というのは、新しく必要になるということだと思います。
 そういう意味で、先ほどお話のあった初期臨床研修における指導医のチェックであり、それぞれの病院における研修あるいはその指導の実態がどうなっているかということ等と、同じような話だと思います。公的な資金があるのであれば、そういうところへの補助という形で実質的な専門医の養成の実を、質を上げることに使われるというのが、いちばん望ましい形ではないかなと思います。そういう意味で、現在の学会のやっている認定あるいは専門医の更新という作業と両方合わせることで、この第三者機関の運営のできる形が見えてくるかなと思っていますけれども。

○金澤座長代理 質問があります。大体わかってきたのですが、その場合は第三者機関の職員とか、そういう人たちはどう賄うのですか。
○山口委員 いま実際各学会で、例えば専門医担当の事務職員の人が大きな学会は必ずいるわけです。それも含めて、学会の中では学会特別会計で、専門医特別会計で支出をしているのだと思います。
 ただ、実際の問題として、そういう専門医担当の職員を1カ所に集めて、大きな組織として運営するか、あるいはそこのところを現在の学会に委託をするような形にして、必要な費用をそこにお払いするか、それはこれからの運用の実際面の問題かなと思います。
○高久座長 難しいですね。
○小森委員 それで、そういった運営、総務的な費用ということも当然あろうと思いますので、いま申し上げました日本医師会としても、いまいくらとまでは申し上げられませんが、相当額については、当然ご負担を申し上げます。つまり、医療者が行うということに意味があると強く思っておりますので。
○金澤座長代理 質問したいのですが、もしそうだと、第三者というのがどういう意味を持ってくるのですか。国民の皆さんから見たときに、これは自分たちのことを自分たちで決める、それは大事なことなのだけれども、それは内容の問題なのであって、評価なり何なりというのは、国民の皆さんの目から見たら。だから、私は藤本さんの意見を聞きたいのだけれども、そこはどのように考えますかね。
○桐野委員 自主自律が非常に重要なところについては、自弁でやるというのは大変結構だと思います。
 ただ、この機関はかなり公的な性格も強いということと、その意味で是非おやりになってほしいもう1つの仕事というのは、専門医の現状把握です。例えば脳神経外科学会の話が少し出ましたが、脳神経外科学会は専門医全員の現在地を把握しておりまして、分布がすぐに分かります。移転をすれば、必ず登録しなければならないというシステムになっています。
 そうすると、それぞれの専門医の領域は、それぞれの専門医ごとに、全国どのようになっているかはたちどころに分かりますので、現状把握の仕事は是非機構でもやっていただきたいです。そうすると、そういうことは、非常に公的性格が強いですから、これについては公的費用が投入されるのは何の問題もないと思います。
○藤本委員 私もいちばん大きなポイントは、やはり偏在がどの程度解消されるかというところ、そこに国のお金を使ってある程度の働き掛けをしていただけるのであれば、かなりそれは分かりやすい話だと思います。
 専門医の認定等々に関しましては、正直言いまして、いままでも学会単位で会計をやり繰りしてきたということであれば、その部分は医師のお金でできるのではと素朴に思います。
 やはり偏在是正というところに関しては、ある程度国の関与というか、国の資金援助、先ほどの研修施設に対する資金援助もそうだと思いますが、そういう形である程度は国民が見ているところで、その期待に応えていただくという意味でも、税金を使ったほうがいいのではないかというのが、私の意見です。
○桃井委員 いままでも何回か申し上げたことですが、この専門医の新たな制度設計を、医師不足や地域偏在への視点を十分に持って考えるということと、医師不足や医師の地域偏在の是正のツールとするということとは、全く違うと思います。多少連続性ではあるけれども、全く視点が違うため、あいまいにすべきではないと思います。
 ツールとするということは避けるべきであって、それによって専門医のクオリティ等に大きな影響がでることが危惧されますので、地域偏在のツールにする視点を持つことは避けるべきです。
 当然医師のプロフェッショナル集団ですから、医師不足や地域偏在等に関しての視点は、十分に持つ必要があって、それはプログラム、研修病院を決めるとき、あるいはそれを改善するときなどに、各基盤学会等でその視点が現在でも入っております。
 しかしながら、専門医制度設計を医師の地域偏在の改善ツールとするような視点が決してあってはならないはずです。しかしながら、ある新しい制度が走ったときに結果として、例えば2年後、3年後にどうなってきたか、どのような医療提供体制の変化があったかという、全国的な調査や評価等は、これは医療提供体制そのものもですから、国が当然お金を出してすべきものだろうと思います。
 国の関与に関しては、この変化に従って、どのような医療提供体制の変化が生じつつあるか、大きなマイナス変化が生じたあとでは困りますので、生じつつあるかということを、刻々とデータを集めて、データベースを取って、評価をする責務があります。それを新しい機構にフィードバックをするという働きが国として重要であろうかと思います。
○小森委員 私は桃井委員と100%一緒という認識です。それから、藤本委員のご指摘、大変私どもも重く受け止めている課題でございまして、あえて目的としないといたしましたけれども、そのことが大切でないということを申し上げているのではなく、国民の医療、国民のニーズにとって、最も大切な課題である、我々医療者にとっても同じ認識であることを、あえてもう一度重ねて申し上げたいと思います。
 実は、研修医の問題等につきまして、桐野先生が班長となられて、さまざまなデータ分析をされていきますと、日本各地隅々まで、限界集落に至るまで、非常に広い範囲の中で、そこにどういった年齢の方が、どこに何人いらっしゃるかということが、かなり詳細にデジタルデータを使って検討が可能になってきました。研修医の配置の問題、異動の問題、いま桐野先生がおっしゃられた脳外科の異動、配置の問題、こういった専門医制度が確立されてきますと、それぞれどのレベルの、しっかりとした専門医がどこにいるのか、現実にいるのかということも把握されてきます。
 そういったことの中で、それこそそういう部分については、国が財政援助、科研費、調査費用を投じて、こういった専門医制度をしっかり利用されて、どこにいま必要なのかということも分析が可能になってきますので、そういった中で、いま藤本委員が大変懸念をしておられ、我々も心配をしていることについて、解決策が講じられるだろうと私どもは思っております。
 したがって、専門医制度をしっかり利用者の合意の上で、そして外部団体として全体の行動を国民全体に見ていただきながら、これをしっかり運営していくということは、いま申し上げたようなこととして、結果として地域偏在等については、いい解決の道が必ず出てくると思っておりまして、そのようにご説明させていただいたと。あくまで、それがツールとしての作業ということでは困るということです。
○高久座長 そうですね。
○藤本委員 先ほど機構の主な働きとして、専門医の認定、プログラムを実施する施設を応援すると二つありましたが、三つ目の柱として、いま小森先生がおっしゃったような、データを分析して、それを広く国民に分かりやすく出すということも、三つ目の任務として据えてもいいのではないかと思うのですがいかがでしょうか。
○高久座長 そうだと思います。
○池田委員 桐野先生あるいは藤本委員のおっしゃったとおりで、やはりきちんとしたデータベースを機構の中に持つということは必須だと思います。ただ、そのためには相当大変な労力を要することは1つあります。
 それから、各学会の先生方のご協力を得ないと、できないということです。いま実際に学会で私どもがちょっと調べたところ、例えば脳神経外科であるとか、あるいは日本外科学会もNational Clinical DatabaseというNCDというシステムを立ち上げて、全国の手術症例を全部データベース化しているのです。
 データベース化して、その領域の診療はどうなっているのか、あるいは専門医がどのように分布しているのかというデータを、それぞれの領域の学会がお持ちなのです。持っていないところもあります。ですから、機構がやらなければいけないのは、それを全部まとめて、1カ所に統合するのが、最終的な像だと思いますが、そこに至るまで、それぞれの領域の学会に、こういうものを作ってほしい、作らないと専門医制度としては具合が悪いということを申し上げていくという役割から、まず始めないと、現実問題としてものが進まないだろうと思うのです。
 一気に、大きなデータベースをこの機構の中に作るということはできないと思うのですが、それは最終的にはやらなければいけない役割だと、重要な役割だと思っていますので、その辺はおっしゃるとおりだと思いますので、そういう方向でやれればと思います。
○高久座長 そうですね。第三者機関の設立は、いつ頃を考えておられるのですか。
○池田委員 この会議でも、早く立ち上げたほうがいいだろうということで、2013年度中には立ち上げようということです。
 ただ、金澤委員がおっしゃられたように、各学会と密接に連携するというと一部業務内容も学会に委託するということになると、外から見て、それは第三者的な機関なのかという懸念を表される方もいないわけではないと思うのです。
 いままでもこの機構は、本当に中立的な立場で運営してきました。ただ、機構は各加盟学会から会費をいただいて運営してきたということで、会員になっている学会に何となく遠慮があるのです。
 例えばいまは79学会が加盟しているのですが、その学会の中で、専門医制度に馴染まないような専門医制度を作っている学会もないわけではないのです。そうすると、ある程度取捨選択をしていかなければ、国民から見て分かりやすい制度にならないだろうということですが、その辺の取捨選択というのは、いまの形ですとなかなか難しいのです。
 ですから、私はサブスペシャルティの話題になったときには、基本領域はこれでいいと思うのですが、サブスペシャルティの17学会というのがありまして、内科系13学会、外科系4学会で、これはもうかなりしっかりとした基盤がありますので、これはいいとして、それ以外の44学会に関しては、何らかの基準を作って、議論をしながら、こういう専門医はいいでしょうと。あまり細かい病名あるいは症状を主体とした専門医というのは制度全体としては相応しくないのです。その辺の議論というのを、私自身は日本医学会の先生方と相談をしながら、そういうものを、適否に関して議論をしていくような仕組みを作りたいと思っているのです。
 ですから、そういうことを全部考えると、外から見ても中立的な第三者機関といってもいいのではないかと、私自身は思っていますが、皆さんがどう考えるかということをご意見としては伺いたいと思っています。
○高久座長 私としては、第三者機関の中に、一般の方というか、運営に国民の声を代表する方が入ってくださるということは必要だと思います。いままで学会の認定機構はドクターだけでやっていましたよね。
○池田委員 理事にはnon-MDの方が、お2人入っていました。
○平林委員 その第三者性の問題ですが、先ほど来ご議論がありますように、専門医の認定あるいは更新という専門的な領域については、プロフェッショナルオートノミーを基盤とするということについては、問題はないと思うのです。したがって、それをやるためには、各学会と協議をしなければならない、これも当たり前のことだと思います。
 しかし、そのあとどこが違うかというと、最終的にどういう基準を立てて、どういう認定をするかの責任は、その第三者機関が負うのであって、常に学会の言いなりになってやるわけではないと。そこを全体を通してコントロールする責任が第三者機関にあって、そのことによって、公平公正な運営ができるのであり、そしてよりよい医療が提供できるのであり、そのよりよい医療を提供するためには、国は何がしかの責任を果たさなければならないという構造になるのではないかなと思っています。
○高久座長 そうですね。ほかにどなたか。
○桃井委員 新たな機構には、是非医師の提供体制と言いますか、それに関するシンクタンク的な機能を持ってほしいと思います。それは例えばですが、小児科の専門医の配置を考えますと、イギリスなどでは1病院に平均21人、日本は1病院に平均2.3人という現状がございます。もちろんGPの存在とか、さまざまな特殊な領域がそれぞれの国にございますが、その1病院平均2.1人の小児科医が救急医療を担当しているということから、地域の小児医療が崩壊しているという現状がございます。
 いまの医療提供体制、医師提供体制を前提とした新たな医師配置の考えによる設計では、医療提供体制への改革もなされず、問題の継続に終始します。患者のほうは、医師が足りないから1人しか小児科医のいない地域の病院にもう1人ほしいと。もう1人ほしいがために、制度設計として研修の中で一部地域を回るというような専門医研修の制度設計がなされては、これは本末転倒です。 いまあるいは今後、日本の医師数、各領域の専門医の医師数のみならず、日本の医師数に関しても、データベースを基に、シンクタンク的機能を果たせる、つまり1病院小児科2.1人という現在の医療提供体制を改善するには、日本の医師数をどうしたらいいのかという、非常に根幹の問題に関して、厚生労働省の国から出てくる数字のみで議論されるのではなくて、この新たな専門医機構がシンクタンク的機能をもって提言できるというような機能も、是非果たすようにお考えいただきたいと思います。
○高久座長 ほかにどなたか。あと20分しかありませんが、この認定機関以外についても、いままでのテーマについて、ご意見があればどうぞご自由に。
 認定機関の費用については、私は認定を受ける機関からも少し出してもらっても良いと思います。視察にきてもらって認定を継続をしてもらうということは、医療機関にとってもプラスになりますので。そういうお金もあっていいし、小森委員がおっしゃったように、全部我々だけでやれということは基本的には賛成ですが、少しは国の補助も考えても良いと思っていますが、それは後で議論していただければと考えています。ほかにどなたか。
○松尾委員 池田先生に質問なのですが、いま認定をするに当たって、研修をするとき、修練をするときに指導医が必要という話があったのですが、多くの学会では教育病院とか、そういうものを結構位置づけています。それがいまのところ病院単位になっていて、決してネットワークになっていないのです。初期研修はそうなっているのですが。この辺りのところというのは、議論はされているのでしょうか。
○池田委員 研修プログラムをどう作っていくかというのが、これからの非常に大きな問題で、例えば2013年に新しい第三者機関が立ち上がったときに、2017年に新しい広域研修制度が始まるとして、3年間ございますね。おそらく1、2年の間に各領域でどういう研修プログラムを作るのか、そしてどういう施設でやるのかということを徹底的に議論していただいて、そこにはすでにお手本になるような研修プログラムはいくつかあるのです。
 考え方としては、ある病院が単一でできる、これはあまり多くないと思うのです。1つの施設が単一で、非常に多岐にわたる能力を持つ専門医を育てるというのは、なかなか難しいと思うのです。もちろん大きな大学病院、大きな総合病院はできると思います。多くの場合は、初期研修と同じように核になる施設があって、いくつかの施設と連携しながら作る。そのプログラムは、プログラム・ディレクターがどこどこ病院の誰々だという。そして、それぞれ1年目、2年目、3年目に、どういう研修プログラムを作るか、そのときに指導する先生はどなたかというようなことが分かりやすいような、グループによる研修プログラムを作っていくということが、私はどうしても必要だと思って、実際に地域ではそういう格好で、うまく研修プログラムを作っていくというようなことをやっている学会がいくつかありますので、是非そういう形で、いいプログラムの作成をエンカレッジするようなことをこれから進めていきたいと思っています。
○松尾委員 ありがとうございました。先ほどから藤本委員はじめ、そういう危惧が出ているのですが、いまの池田先生の話を聞いて、そういう仕組みがうまくワークすると、言い方は悪いのですが、かなり人口が分散しているような地域でも、研修あるいは専門医の育成というのはできるのかなと思います。
○小森委員 ちょっと補足をさせていただきますが、特に新しく専門医制度の1つとして位置づけられようとしている総合診療医、これは中核として、地域での在宅医療等、診療所における研修ということも極めて重要な要素になってきます。
 従来からお話しているように、現在の臨床研修プログラムでは、地域医療が必修になっているわけで、そういたしますと、ただ地域に出て診療の経験をすればそれでいいということではなくて、特に総合診療医ということになりますと、専門医として医療的評価もしっかり受けるということですので、それを指導する立場の、地域の診療所の医師についても、一定の資格ということが当然必要になってきます。
 そういったことにつきましても、先ほどご紹介申し上げました日医の生涯教育制度等の更なる活用と、一定の資格要件ということも当然必要なわけですので、そういったことの中で、地域、これは限界集落もあれば、無医村もあれば、高齢者の極めて多い群部などが中心、あるいはまた、場合によっては、これから爆発的に高齢者が増えるであろう東京、埼玉、千葉といった地域においても、そういったような研修というのは非常に重要になってきますので、第三者機関と連携を取りながら、結果的に認定は第三者機関が行うわけですので、研修機関の高質な資質の維持ということについても、日本医師会としては、しっかり責任をもって取り組んでいく必要があると思っております。
○森山委員 ここの中に研修期間のことが、5年とか何年とか出ているのですが、基本的には診療実績をクリアすれば、ある程度認められるということになるわけですね。例えば4年であっても、5年であっても、6年であっても、例えば6年以内にこれだけの診療実績をきちんとマスターしてくださいということの意味でいいと思っているのです。
 というのは、先ほど桐野先生も言われたように、例えば大学院の人は1、2年の2年間、大学院にいて、3年目からリサーチ・レジデントで少し臨床をやるような人も結構いると思うのです。あるいは女性の場合には、途中で出産、育児等もありますので、4年なら4年、5年なら5年のプログラムではなくて、診療実績として、ここまできちんとやってください、そのためにはマックス7年間の間にやってくれとか、あるいは8年間の間にやってくださいというような意味だと思うのですが、たぶん第三者の方が見ると、5年とかそういう年数だけが先に出てきているので、ちょっとこの辺は誤解を招くので、その辺は一言書いたほうがいいかなと思います。
○高久座長 おっしゃるとおりですね。ですから、原則5年にして、カリキュラムの内容、また個人の研修の内容によっては、のばす事になります。あまり長くては問題ですが。
○池田委員 おっしゃるとおりで、いろいろな事情で途中で中断される方も当然いらっしゃると思うのです。女性医師の場合などは、例えば出産ということがあります。そういうときには、その分はほかでやっていただければいいということで、やはり研修内容が大事で、そういう仕組みを作るべきだと思います。
○森山委員 あと地域の医療なのですけれども、私はプログラムの中について、地域での経験というのはいままでも言ってきた通り重要と考えています、地域に医者が行った場合、彼らの大事な要望点としては教育体制がきちんとしているというのが1点と、もう一つ必ず元に戻れるということです。例えば首都圏から行けば首都圏に戻るという、循環型だというのが、結構彼らの要望点なのです。そういう意味ではプログラムの中に反映しても私はいいと思うし、医師が地域に行ったときに、先ほどの公的資金の問題ですが、教育体制に公的な資金をつぎ込むと同時に、そのプログラムに乗って地域に行ったときに、ドクターにも何かしらの支援をしてあげるようなところにも、公的資金を使っていただけるといいかなと、個人的には思っています。
○金澤座長代理 別の話題になりますが、先ほどもお話が出たかもしれませんが、私はいまでも第三者性にこだわっているのですが、いわゆる第三者の方が組織に関与していただきたいと思っています。そのためには、いろいろな考え方があろうかと思うのですが、例えばプログラム云々については医者の方々がおやりになるのでいいのですが、アドバイザリーボードのようなものを作って、そこにメディアの方だとか、患者というのは国民の皆さんの代表の方、あるいは地方行政の方、そういう方に入っていただいて、アドバイザリーボードを作るということを、どこかで明言しておいたほうがいいのではないかと思っています。
○高久座長 第三者機関に対するアドバイザリーボードということですね。
○金澤座長代理 そうです。
○小森委員 金澤先生は副座長でいらして、1委員の私が申し上げるのは大変恐縮ですが、この議論はすでにしっかりとされておりまして、お手元の参考資料2の中間まとめの3ページ(3)「専門医の認定機関について」の○の三つ目の?に、「専門医の認定や基準の作成はプロフェッショナルオートノミーを基盤として行うとともに、情報公開や実施体制等の制度全般について、国民の視点やニーズを反映するため、国民も参画できるような仕組みとすること」と整理をされておりますので、座長代理がおっしゃられたご懸念は、ここでしっかり反映されると思いますので、問題ないと。
○金澤座長代理 懸念ではなくて、これは明言しておいたほうがいいのではないかと思って言っていることです。
○小森委員 明言されておりますので、そのまま反映されるものと思っております。
○富田委員 資格の更新のことなのですが、たしか日本人でありながら米国で専門医を取っている方が、そういう文を書いていたところに、更新のときに患者へのアンケートも必要だと書いてあったのです。患者何十人かにアンケートを送っていただいて、それを認定機関かどこかに出していただいて、そういう評価もあると。そういう患者側からの視点も入るし、あるいは実際の診療実績で何人患者を診たか、どういう病気を何人診たかということだけではなくて、実際にその医師が専門医として、どのように患者に対処しているか、あるいは少し総合的な臨床能力のところも、そういうところで評価できるのではないかと思います。
○高久座長 ほかにどなたか。
○桃井委員 前回も申し上げたような気がしますが、医師提供体制の側に関してのみならず、育てられる医師のキャリア育成の視点も極めて重要で、なおかつ医師というのは国家の財産でありますので、国家の財産に関して、医療者だけの出資資金で何事も決めるということは、当然あり得ないと思います。プロフェッショナルオートノミーというのは、中身に関しての問題であって、医師を育成するという大きな問題に対して国がお金を使わないということはあり得ないと私は思います。
 その使い方がいままでさまざま議論をされているところでありますが、育てられる医師人材、つまり、日本の医療の財産を作るという意味において、非常に卑近な例で言えば、例えば各研修病院に24時間病児保育体制を作る上で、国が支援するとか、そういう側方支援というか、医師のキャリア支援に必要な視点でお金を使うということ、つまり、育てられる側に立って、よりよい医師を育てるためにどういう支援が必要かという観点から、お金を投入することを、是非お考えいただきたいと思います。
○高久座長 公的なお金をですね。
○森山委員 ここは文科省の課長も来られているので、専門医の質の向上のときに、シームレスな教育、医学教育、卒前、臨床研修、卒後の専門医のプログラムとあるので、できるだけ前倒しできるものは前倒ししたほうが効率的だと思いますので、私どもが前から言っているように、卒前教育の中での医行為の拡大を、是非具体的にご検討していただいて、初期研修でできるもので、前に倒せるものは前に倒していただいて、初期研修で余った期間に専門医のものを入れていくなど、少し前倒しして、効率的に医師を育成するということも、是非お考えいただければと思います。
○高久座長 村田課長さん、よろしく検討してください。これは前から議論になっていることです。どうぞ。
○文部科学省医学教育課長 大事なご指摘でございまして、全国の大学の医学部の先生方にとっては、いまは卒前の教育の課題は何といっても卒前の臨床実習をどう充実していくかと。その中では、当然医行為ということも含めて、できるだけ前倒しにすれば、その分卒後の初期の臨床研修もさらに充実ができると。さらに専門医の研修につなげることができるということで、シームレスという話がございましたが、まさにそういうシームレスな、医師養成という観点で卒前の6年間の教育、とりわけ臨床実習をどう充実していくかということは、大きな課題になっておりまして、具体的に各大学でもいろいろな改革をしていただいておりますので、我々としても厚生労働省としっかりと連携しながら、実際にいまのご指摘の点も含めて、中身を充実できるように対応してまいりたいと考えております。
○高久座長 ありがとうございました。そろそろ予定の時間がきましたが、次回はどうなっていますでしょうか。
○医師臨床研修推進室長 次回は11月を予定させていただいていますが、詳細が決まり次第、また改めてご案内したいと思います。
○高久座長 毎月ごとで、私にとってはかなりストレスになりますが、また11月によろしくお願いします。本日はこれで終了といたします。ありがとうございました。


(了)

厚生労働省医政局医事課
医師臨床研修推進室

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