2012年9月24日　チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第２６回議事録

○出席者

○議題

○議事

○島田看護サービス推進官　それでは、定刻となりましたので、ただいまより第26回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。
　委員の先生方におかれましては、御多用中のところ、ワーキンググループに御出席いただきまして、まことにありがとうございます。
　まず、本日の委員の出席状況でございますけれども、本日、秋山委員、山本委員より御欠席という御連絡をいただいております。
　続きまして、事務局に人事異動がございましたので、紹介させていただきます。
　まず、医政局長でございますけれども、人事交代がございましたが、本日、所用のため欠席でございます。申しわけございません。
　続きまして、審議官の?島泉でございます。
○高島審議官　高島でございます。９月11日付で異動になりました。これからまたよろしくお願いいたします。
○島田看護サービス推進官　続きまして、看護職員確保対策官の中野でございますけれども、少しおくれて出席をさせていただきます。
　医事課長補佐の簑原哲弘でございます。
○簑原医事課長補佐　簑原でございます。よろしくお願いします。
○島田看護サービス推進官　もう一名、医事課長補佐の山本でございますが、おくれて出席をいたします。申しわけございません。
　続きまして、配付資料の確認をさせていただきます。
　議事次第に続きまして、座席表を配らせていただいております。
　資料１　　　特定行為の実施体制について
　資料２　　　専門看護師・認定看護師等を養成する既存の課程との関係について
　参考資料１　特定行為及び看護師の能力認証に係る試案（イメージ）
　参考資料２　特定行為（案）一覧及び一般の医行為（案）一覧
　資料の不足がございましたら、途中でも結構ですので、事務局にお申し付けいただければと思います。
　カメラはこちらで終了していただきたいと思います。
（カメラ退室）
○島田看護サービス推進官　それでは、有賀座長、議事の進行をお願いいたします。
○有賀座長　皆さん、おはようございます。本日もどうぞよろしくお願いします。
　議事は、ここにありますように１と２とありますけれども、最初に意見募集についてということで、途中経過などがあるようですので、事務局から少し御説明をお願いします。
○島田看護サービス推進官　前回、第25回のワーキンググループを８月30日に開催させていただきましたけれども、その際、意見募集に臨むための医行為分類（案）と看護教育内容等の基準（案）について、先生方に御議論をいただいたところでございます。
　前回のワーキングの御議論の中では、まだ特に教育内容等の基準（案）について、さまざま御意見があるという中で、この段階で意見募集をかけるかどうかといったことについて、ワーキングでも御意見をいただきましたが、ワーキング後に座長と相談させていただきまして、そのワーキングにおける議論の途上の案であるということも明示した上で、そういった資料もお付けいたしまして、意見募集をかけるということにいたしました。
　そして10月５日まで意見募集という形で、前回御議論いただきました医行為分類（案）と教育内容等の基準（案）につきまして、今、御意見をいただいているところでございます。
　意見募集に関しましては、９月７日と９月18日に、この意見募集の（案）に係る説明会を開催させていただきまして、300名近くの方々に御参加いただき、説明会は終了しているところでございます。
　経過の説明につきましては、以上でございます。
○有賀座長　どうもありがとうございます。
　意見募集のための説明会をやったという話ですね。説明会をやったということですが、何かお聞きになりたいことはございますか。
　では、実質的な今日の議題に入っていきたいと思います。
　議題１は「特定行為の実施体制について」ということで、資料１になります。まず、資料１をよろしくお願いします。
○島田看護サービス推進官　それでは、資料１につきまして、説明させていただきます。「特定行為の実施体制について」でございます。
　この特定行為の内容につきましては、本日、参考資料２でお付けしているB1、B2というものが、現在、医行為分類（案）として、特定行為の効果という形で示されているところでございますけれども、これを実施するに当たりましての体制を本日、御議論いただければと思っております。
　本日の参考資料１に、特定行為及び看護師の能力認証に係る試案のイメージをお付けしておりますけれども、資料１の上の部分につきましては、そこからの抜粋を記載しております。その試案の中では「看護師は、次のいずれかの場合に限り、特定行為を実施することができる」とされております。
　その１つ目としましては、厚生労働大臣が指定する研修機関において研修を受けた看護師が、医師または歯科医師の包括的な指示を受けて実施するという場合が記載されておりますが、２つ目のポツにございます、看護師が、特定行為を実施しても衛生上危害を生ずるおそれのない業務実施体制の下、医師または歯科医師の具体的な指示を受けて実施する場合ということで、ここで「業務実施体制の下」というのが出てきているところでございます。
　さらには、資料１の下でございますけれども、チーム医療推進会議におきましても、この特定行為を実施するに当たっての方法、体制等について御意見をいただいているところでございまして、その意見の抜粋を記載しております。
　「安全管理体制等に関するチーム医療推進会議委員のご意見」でございます。
○　医療安全に最大限配慮するためには、看護師一般についても一定の研修等を明記すべき。
○　特定行為を行うにあたっては、法的に特定行為を明確化するとともに、必要な教育や安全管理体制も含めて担保すべきではないか。
○　医療現場は、元来医療安全にはとても配慮しているのだから、法令上の位置づけはせず、比較的高度な医行為は研修を行い、医療安全に最大限配慮した上で実施するようガイドラインで示すべき。
　こういった御意見を推進会議ではいただいているところでございます。
　こうした試案に記載されている内容、あるいは推進会議での御意見を踏まえまして、本日、特定行為の実施体制についての御議論をいただければと思っております。
　そこで論点でございます。
　１つ目は、医療法に則り、各医療機関で実施されている安全管理体制との関係をどのように考えるかということで、参考として記載しておりますけれども、医療法の中で病院等の医療の安全を確保するための措置ということでは、
○　医療に係る安全のための指針を整備すること。
○　医療に係る安全管理のための委員会を開催すること。
○　医療に係る安全管理のための職員研修を実施すること。
○　医療機関内における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策を講ずること。
　こういった内容についてが、病院等におきまして規定されているところでございます。
　こういった体制との関係をどのように考えるかということが、まず１つ目の論点としてあろうかと思います。
　その中で、看護師が特定行為を実施する際の実施体制の位置づけをどのように考えるかということを御議論いただければと思っております。
　その下、参考といたしまして、現在、各医療機関等におきまして、この全ての項目ではないかもしれませんけれども、これらの中からこういった内容をそれぞれの医療機関では実施されていると考えられるものを参考までに記載しております。こういったものも御参照いただきながら、御議論いただければと思っております。
　以上でございます。
○有賀座長　どうもありがとうございます。
　特定行為の実施体制ということで、資料１の上にありますように、試案とは言いながら、相当程度の委員の方々はイメージが固まってきつつあるのだとは思いますけれども、いわゆる特定行為を実施するときのためのトレーニングを受けた。そして、どういう形にせよ、認証を受けたという看護師さんが包括的な指示のもとでそれらを行う場合。それから、そうではないけれども、一部の施設などでは、そこそこ特定行為という形での位置づけをするものについても、具体的に指示を受けた看護師さんたちがやっているという現場がありますので、それぞれについて実施体制についての議論を少ししておかないといけないだろうということでのきょうの議題１ということになります。
　包括的な指示といったときには、多分多くの方たちは同じように思っておられると思いますけれども、クリティカルパスとか、一連の連続する手順という意味での看護師さんのパフォーマンスと言うのでしょうか。ですから、やる、やらないという判断と、その判断に従って、一定の何らかの行為をする。その結果が出る。その結果をまた評価する。その評価した結果によって、また次の作業を展開していくという、言わば一連の作業が包括的な指示といったときには含まれることになるわけですので、そういう意味では、一つ一つの行為が危険か、危険ではないかということにもまして、一連のプロセスという、古い言葉で言うとゲダンケンガングとか言っていますが、考える道筋というところでの指示の体制ということになるんだと思います。
　スライド２つ目の、衛生上危害を生ずるおそれのない業務実施体制のもとで具体的な指示云々とあるのは、そういうゲダンケンガングについての議論より、むしろ１つの行為がどのようにして上手にナーシングタッフにできるようにしているかという個別的な観点がかなり強いと思いますので、行為の実施体制といったときに、この２つのことを一気に議論してもいい部分とそうでない部分が多分あると思います。そこら辺を整理しながら進めていかなければいけないと議長は思っています。
　ということで、トップバッターでどうぞ。
○星委員　これまで議論をしてきて、特定行為を特定して、これが何かどうかは別として、こういうことがあるねということを言ってきました。それはある種、次のステップに投げ込んだわけですし、これをやって、この話をしてみると、確かに何となく理解したようなつもりになっていました。研修をして、認証を受けた人たちが包括的にというキーワードで行われる上のポツですね。
　下のポツが、体制がある中で個別的な指示のもとに、一般看護師さんがいったときの文脈をよく考えてみると、どんな教育を受けた人がやるのであれ、やらないのであれ、もたらされる結果の危険性とか、それに対する対応という観点で見ると、必ずしも全く別な次元で行われるとは到底思えないですね。つまり、上のほうの人がやったら失敗がなくて、下の人がやると失敗が起きるので、下の人がやるときに限って安全管理体制をつくりましょうという話は、きっとそうではないのだろうと思います。それは起こり得る危険性について違うというのはなかなか難しくて、実は起こり得る危険性の可能性やその後の対応については、上のポツも下のポツも同じだと考えるべきだと思います。
これが違うとなると、話をもう一回戻さなければいけないので、行為の結果もたらされる危険性については、上の認証を受けた人も、そうでない人が個別であろうが、包括であろうが、その危険性は非常に同じにあるか、あるいは包括的に、先ほど言ったように連続して行う可能性があるとすると、より上の人たちが行う行為について、包括的な指示であるがゆえに危険性が増大する可能性も否定できないだろうと私は思います。
　したがって、この今のイメージが固定する前の書きぶりですね。上はまさに、何か包括的な指示をすれば安全体制がなくていいみたいな書きぶりは、やはりちょっと違和感があって、どんなことであれ、とりあえず安全管理体制というのは重要なんだというのが大前提であると思います。
　その上でよく読んでみると、まだまだ違和感が拭えないところがあるんです。特に下の論点のところです。安全管理体制といったときに、病院や診療所の中を云々していますと書いてありますが、在宅という場面をどんなふうにとらえるのかとか、英先生とか、きょうは先生しかいらっしゃらないので、ちょっと聞きがたいところはあるんですけれども、このあたりをどう考えるのかですね。
　あるいは何か上の人たちが自律的に行われるというイメージがやはり拭えないというか、もちろん、このことに従って判断をしながら進めていく医行為については十分なトレーニングを積んでいるということが前提にあるにしても、何となく一番上側と下側との間の、もう少し基本的に共通する部分を整理した上で、上のポツにとっての重要性は何かとか、下の人たちがやるときの体制で、それに加えて何か特段に考えなければいけないことがあるのかないのかということを考えていかないと、実施体制というのは見えてこない。そのときに、在宅という場面をどんなふうにとらえるのかということについては、前々からの議論からそうですけれども、残念ながら、在宅の場面をみんなが共通の認識で見ているとは思えないんです。
ですから、在宅の場面というのは、もしかすると少し違う次元で整理をする必要があるのかと感じていますが、皆さんからの意見を聞いて、また発言したいと思います。
○有賀座長　英委員、どうぞ。
○英委員　いみじくも星委員から振っていただいたので、在宅あるいは施設において、実際に看護師さんが行っている医行為が、現実ある程度あるし、その一部においては、今回特定医行為に分類されるであろう行為も含まれている実情の中で、今現在、安全管理体制がどこまで整理されているのか。また、これを今後どこまで整理しなければいけないのか。
もちろん、看護師さんが安心して行為を行うためには、安全管理体制をある程度整備しなければいけないのは十分わかるわけですけれども、医師が不在なところでの行為になりますので、本来ここにおけるさまざまな前提条件が、先ほど星委員がおっしゃったように、診療所内あるいは病院内の本当にチームなどもしっかりあるところでの体制に比べると、かなり希薄な体制の中でやらざるを得ないというか、やっているという実情を考えると、今ここに論点で出していただいたことは、果たして在宅や施設の中でどこまでやれるのか、甚だ心配というか、疑問なところではあるんです。
　ですから、今回の議論を伺いながら、在宅的にあり得るのかということで、ぜひ皆さんからも教えていただこうと思って参った次第です。
○有賀座長　神野委員、どうぞ。
○神野委員　在宅であろうが、病院であろうが、やはり一人一人の患者さんに対して、もちろん在宅患者さんも一人一人違うわけですから、その患者さんに対して、かかりつけ医、受け持ち医が包括的指示を出すか、具体的指示を出すかという話ですね。
そうなると、ちょっと話が逆戻りしますけれども、恐らくこの患者さんにこうしてくれとか、在宅の患者さん一人一人に対しての指示を出すということだったら、結構具体的になってしまうのではないかと思います。つまり、この包括的指示がどこまで存在するのかということ自体が、だんだんこの議論とともに疑問になってきてしまいます。
　いずれにしても、包括的であろうが、具体的であろうが、指示を出した医師が最終的な責任を負うわけですので、そうすると、出すほうの立場としては、より具体的な指示を出したがると思います。
　そういった意味で、だんだんこの議論が進むに従って、果たして上のポツの包括的指示における特定認証をされた看護師さんを受ける、現場としては、看護師さん側は受けるメリットがあるからということだし、指示する医師側としては、そこまでやってもらわなくても具体的に全部指示を出せば、B1もB2も全部やっていただけるわけですから、議論をもとに戻すようで恐縮ですが、メリットがお互いにどこにあるのかというのがだんだんぼけてきてしまったような気がしてまいりました。
　そういった意味では、この具体的指示のブルーの下のポツに関しては、十分な論点の医療法に関する措置のところにもありますけれども、院内研修を非常に充実させることによって、あるいは院内の安全体制、訪問看護ステーション内の研修と安全体制を非常に充実させることならば、この具体的指示で結構な範囲をカバーしてしまうのではないかという気がだんだんしてならなくなってきました。
○有賀座長　小松委員、どうぞ。
○小松委員　実際に業務試行事業、養成の事業が進んでいて、現実的に在宅の医療の中にも出ていっていると思うんですけれども、具体的にどういう安全対策のことが、包括的指示が行われているのかといったことがもしも厚労省で把握していることがあれば、本当はヒアリングとかをしたほうがいいのかもしれませんが、あるいは見に行ったんだと思うんですが、今あることで教えていただければと思います。
○有賀座長　川崎に見に行きましたね。
　英委員、どうぞ。
○英委員　今の御質問というのは、特定看護師の話ではなくて、現実に今、看護師さんたちが御寄与しているかという御質問ですか。それとも、今回養成試行事業でやられた看護師さんたちが今やっていらっしゃるということですか。
○小松委員　後者です。
○英委員　後者ですか。
○真田委員　川崎に見学に行かせていただいたときには、病院の中で訪問看護ステーションとの関係を持っておりまして、病院の中の組織の１つとして安全対策を全て、この下のところですね。看護師が特定行為を実施する実施体制の中の位置づけは、インシデント・アクシデント報告システム整備から一通りの体制は整っていたと私は思っております。
　ですので、今回の場合に、病院との連携がとれているというところに関しては、医療安全のところはカバーされていたと見て来ました。
○島田看護サービス推進官　今年度実施していただいている業務試行事業は、昨年度も同じような条件でやっていただいているのですけれども、試行という性格上、今の時点で診療の補助に含まれるかどうか明確でない行為をやっていただくということがございますので、業務試行事業をやっていただく際の施設の指定基準というのを募集要項という形で明示した上でやっていただいております。
　その指定基準の中では、安全体制というのをかなり重視しておりまして、その中でこの事業の管理責任者を置いていただくということですとか、事業の実施に当たりまして、安全管理体制を整備していただくということをお願いしております。特に安全管理体制に関しましては、今回、試行事業をしていただいているところは、必ずしも病院だけではございませんので、そういったことを念頭に置きまして、訪問看護事業所や介護関係施設等、自らの施設のみでこの安全管理体制を整備することが困難である場合には、他の医療機関と連携して体制を整備することとして差し支えないという内容をお示しし、この内容に合致したところを指定させていただいております。
　この安全管理体制の中では、安全管理に係る委員会等の組織を設置していただく。そして、適切な業務の指導をしていただく担当医を置いていただく。事故報告、発生の対応に係る基準と院内報告制度を整備していただくということをお願いしております。
　さらには、こういった事業をするに当たりまして、患者様に不安があった場合の相談窓口ということも、この安全体制としては重視しておりまして、そういったものの整備についても整っていることを条件に指定した上で事業をやっていただくことになっております。
○有賀座長　一応付け加えますと、委員の先生方はそれぞれ施設がアプライしてきたときの書類などに目を通すことがあると思いますけれども、私自身はもともと医師として育ってきましたし、病院の副院長、病院長というキャリアから見て、安全体制そのものについて、その施設がどれぐらい、今の話でいくと、ハードな仕組みというか、インシデント・アクシデントが出たときにどうするのかという、そういう意味でのハードな仕組みプラス、臨床研修病院の第三者評価のところで強く言われているのは、患者さんが不安に思ったときに相談窓口に行けると。これは医療相談ということで、どの病院も相談窓口は持っていると思うんですけれども、その相談窓口に行って、そういう観点での相談、つまり、医療安全に関する相談ができるということを、その施設なり、病院なりが整えているかどうかという観点で、私は資料をざっと見せていただく。
その部分、つまり、相談窓口があるけれども、今、言った若いドクター、今回は若いナースだと思いますが、そういう発展途上の医療職が患者さんに医療行為をする。そのプロセスで万が一にも不安があれば、そこに行って相談ができますよということがわかるような仕組みを病院として持っていますということが重要ではないかということで資料を見せてもらっていますので、多分そういう意味では、在宅の施設であれ、そういうことを患者さんなら患者さんや家族に示すことができるような仕組みを持っているという観点での見方を私はしてきました。
　星委員、どうぞ。
○星委員　前にもこれは別のことで話題になったと思うんですが、例えばヘルパーさんが家に来てくれて、ある種特殊な関係になってしまって、いろんなことのトラブルが起きたということが随分前にありましたね。
　病院の中で行われて、非常に多くの人たちが関わっていて、振り返れば、窓口もあるけれども、しかし、声を出せば聞いてくれる人がいるという環境。あるいは医師がいて、すぐに駆けつけてくれるというのはわかりやすいけれども、要は、個室の中で１対１の関係にならない、あるいは家の中で１対１の関係にならないという意味において、病院というのは、それ自体、複数の人間がいて、その中に医師が含まれているという体制自体に一定の安心感を与える要素が含まれているのだと思います。
　一方、在宅に行ったときに、１対１になるからいけないとは言いませんが、１対１あるいは１対２という関係の中で、本当に振り返って声を上げることができるのか、何かを言ったら自分に不利益がかかるのではないかという気持ちは、多分施設の中も同じかもしれませんけれども、病院に比べると、やはりそういうネガティブな方向に患者さんあるいは利用者が考えるという可能性も否定できないと私は思っています。
　したがって、やはり振り返って人がいて、病院がまさに複数の人たちがいる、あるいは声を聞いてもらえるという環境と、そうではない家の中での個別の関係というのは、一定程度違うものとして理解すべきで、そのときに窓口があるとか、研修体制とか何とか体制が整っているとか、インシデント・アクシデント報告があるとか、報告の分析をしてどうのこうのという形式的な問題に加えて、そういう特殊な環境において、どういうふうにこの安全対策を考えるのかというプラスαの要素を考えていくことが、これから在宅医療を推進していったり、在宅医療の中で安心感を得て、そして普及していくための１つの要素になるのではないかと思います。やはり患者さんからすれば、病院の中のほうがより人がいっぱいいて、安心感が高く、在宅医療をしましょうねということの障壁は、何かあったときにどうするんですかという不安が在宅を進めるための１つのマイナスの要因になっていると考えと、その辺が特に医行為を大っぴらにというか、一定程度やりましょうという中で、在宅という場面を想定するのであれば、私はそのことはしっかりとフォローしていくべきだと思います。
○有賀座長　ある意味、在宅医療の本質的な話が地ならしのようにこの場面で展開すると、本当にここで議論をし続けるのかという話になりますので、ちょっと困ってしまう面がないわけではないのですがね。時間がありますので、どうぞ。
　英委員、どうぞ。
○英委員　星先生が、本当に在宅医療の特殊性であったり、現場の実情を踏まえた御発言をしてくださったので、私としては、今の星先生の御発言どおりと思います。
　実際に、例えば尿道カテーテルなどを使っていらっしゃる患者さんで、詰まったということがあった場合に、我々に電話が来るよりは、訪問看護師さんに連絡が行って、それで看護師さんの判断で交換してもらって、後ほど連絡をいただくということは多々あるわけです。
　それから、先ほど真田委員がおっしゃいましたけれども、川崎を拝見しに行ったときも、院内の主治医の先生の患者さんに対する在宅の訪問看護と、院外の患者さんに対する訪問看護で全然違うというお話がありました。
ですから、安全管理体制は、院内の場合と院外との連携においてつくる場合というもの、あるいは医療者の不在性も少し考えて、多岐にわたるシチュエーションを考慮した上で考えていく必要があるのではないかと思います。
○有賀座長　何はともあれ、まだトライアルの段階で物事が進行していますから、そういう範囲の中での議論という意味では、真田先生がおっしゃったり、今、先生がおっしゃったように、私自身もそういうトライアルの中での状況について認識している限りに関して言っているわけです。
　ですから、トライアルを外れて、中小病院にこのような話をぱーんと投げたときに、同じようかと言えば、やはり病院の医療だって同じことが言えますので、そこのところは星先生の言う総論的には全くそのとおりなんですけれども、現状においてはそういう形で進んでいる。それが少し発展するどうなるかという話で、星先生は多分言っておられるに違いないと思います。
　大滝委員、どうぞ。
○大滝委員　大滝です。
　関連して、既に資料１にも書かれていることですが、安全管理的な面ももちろん大事ですが、それ以前の研修の内容について、そしてどれくらい習得できたかということについての確認が、重要になるのだろうと思います。
　試行事業でわかってきたのは、あの課程を修了しても、特定行為が全部できるようになることはあり得ないということです。これは、特定行為をやってはいけないということではありません。資料１の、例えば論点の中の大きい○の２つ目の中の●が幾つか並んでいるうちの後ろのほうにありますが、特定行為の実施のための能力評価の実施とか、研修体制の整備とか、一番下のところの推進会議委員からの御意見の最後のところです。比較的高度な医行為は研修を行い、医療安全に最大限配慮した上で実施するようガイドラインで示すべきということです。前から申し上げていますが、一部の特に侵襲的な行為、患者さん側が不安を感じやすい行為については、個々の行為について、研修医も行っているような、それぞれの施設の中での追加の研修と、その施設での試験といいますか、認定するしくみをつくる、この人はこの施設、あるいはこのシステムの中でその特定行為をやっていいと認めるような、かなり具体的なしくみを盛り込むのが、看護師さんを守るという意味でも重要になると思います。
　具体的な行為としては、例えば気管内挿管とか、ナースの場合には恐らく縫合も、後で患者さんからクレームが来る可能性は医師よりは高くなると思いますので、縫合がちゃんときれいにできること。やはり組織の中での研修や確認があったほうが、特定行為を安全に広げていきやすいのではないかと思います。
○有賀座長　星委員、どうぞ。
○星委員　私は非常にうれしいんですが、何か基本的な議論になってしまいましたね。
まず、今の話は全くそのとおりだと思います。これまでしてきた議論の中で一番初めのころに、世の中で自分たちができる、看護師個人あるいは医師個人がここまでやっていいという病院の中でのある種の認証のようなものがあったらいいし、もしかすると、そういうものをこの制度というのはハイブリットというか、連携していくようになるのではないか、あるいはそうすべきではないか。そうでないと普及していかないし、大学院でしか教育ができないとなれば、なかなか難しいという話を随分前にしました。まさにその話に戻っているのだろうと思います。
　外側に教育の資源を求めなければいけなかったり、あるいは教育の仕方についての普遍的なことを外に求めるというのは、１つの方法論としてあり得るので、これを否定するつもりはありませんが、日々、私たちが医療行為をしている病院の中にこそ、実習ではできないような、あるいは演習ではできないような現実が転がっているわけで、その現実を前に一緒に立ち向かっていく中で、足りないところを見つけ、それについて学ぶべきことを考え、そして学んで、一定程度になったときに習得できたかどうかということについては確認を受けて、院内的にも、あるいは自分自身もこの行為について一定の範囲でこういうことができるということを組み立てていく。それを組立てられている、つまり、そういうものが積み上がっている医療機関というのが安全で、かつ高度な医療行為ができて、いい医療機関ではないかということが思っていたことです。
　まさにそのことでありまして、今の話やカリキュラムの話などとも結びつきますし、８カ月以内という議論とも結びつくかもしれませんが、今ここでその話をする気はありませんけれども、やはり一定程度のことが病院の中の安全管理体制という枠組みの中で、外で受けてきた認証とか、一般論として受けた研修とかというものに加えて、そういう院内での、あるいは実施の看護者の責任において、認証といいますか、院内でそれをしてもいいよと、あるいはあなたはここまでしてもいいですよということを本人も患者さんも、そして周りのスタッフもわかるような形にしていくという意味では、私はすごく意味があることだと思います。
　したがって、この辺のところはカリキュラムと切り離せないのかもしれませんけれども、「に加えて」と考えたときに、大滝先生がおっしゃるように、外でこの資格を取ってくればいいんだとか、形式的に体制を整えれば、ちょこっと教えればやっていいんだということではないんだよということになると思いますから、そうなるとＢに値する行為というのがどのぐらいの範囲のことなのかということにも影響が及ぶのではないかと思います。
先ほど神野先生が、包括的なものというのは、具体的に何となくはっきりしなくなってきてしまったねということと同じように、実はＢとＣというのもそういうふうに考えると、もうちょっと考えなければいけない。これは座長がおっしゃっていますフィードバックがかかり、いろんなことが行ったり来たりしながら規定していくようにすると、時代によっても変わるねという話をされていたと思います。
　ですから、この議論はもうちょっと大滝先生に進めていただいて、院内でどんなイメージで質を担保していくのか、あるいは本当の意味での確認をしていくのかということについて、具体的なイメージがあればもう少し聞きたいと思います。
○大滝委員　ありがとうございます。
　私自身が一番懸念しているのは、例えばある研修を終えてきたナースに対して、それを知っているある医師が、君、挿管してよ、資格持っているんでしょう、と言ったとします。ところが振り返ってみると、そのナースは見学を１回、模型で練習を１回、麻酔のかかっている人で１回挿管しただけであったと。けれども、指示を出した医者はそれを知らずに包括的指示を出したという状況が起きる場合の、看護師さんの不安とか、そういった問題ですね。
　それから、トレーニングを受けたとしても、やはりある程度のリスクはあるわけです。医師も同様ですが、何かのアクシデントが起きた場合に、山本先生が再三おっしゃっているのは、実際には個々の症例で検討しないと訴訟になるかどうかはわからない、ということです。訴訟になった場合に、ここまできちんとトレーニングをしているんですよということを説明して、不可抗力でしたということを主張するためには、課程を修了して資格を持っているというだけでは十分だと思います。資格を持つ段階では、見学１回、模型で１回、麻酔下で１回というだけで、アクシデントが起きた場合にエクスキューズできるのかということになると、無理だと思います。研修医の鎖骨下穿刺のトレーニングの様子などを見ても、教育課程を修了して資格を持っているというだけではなく、現場でカリキュラムを作り、その中で個々の手技については追加の訓練をとやった上で実施しています。というものがなければ、包括的指示であれ、あるいは資格を持っていない方への具体的な指示であれ、看護師さん側に不利益というか、不安な要素が増えるのではないかということです。
　もちろん、Ｂの全部にそれをやるべきだとは思いません。ただ、この中の一部には、それをやっておいたほうが、こういったことが広がりやすくなると思います。
○井上委員　今、大滝先生がおっしゃったことは、むしろ研修を終えたナースは、自分はこれとこれしかやっていないという自覚があるから、まだいいと思うのですが、この水色の下の黒ポツは、例えば衛生上危害を生じるおそれのない業務実施体制というのは、誰がそう認めるのか。これに関しても何か認証機関が介入するのか。
むしろもっと問題と考えるのはナースたちが、うちの病院のこの研修で挿管しろと言われても、全然ほかのことがわからないわけです。シミュレータでもやっていないし、その場合の不安というのは、外部者から見ても、ナース側から見ても、根本的なところは同じではないかと思うんです。
　特に伺いたいのは、衛生上危害を生ずるおそれのない業務実施体制というのは、誰がそう認めるのか。私が聞き逃しているのかもしれませんが、ありますか。
○有賀座長　究極的には、指示を出す主治医とナースの関係でしかこれはあり得ませんね。星先生、論理的にはそうですね。
　だから、誰彼がやってくれれば、それでいいという問題では多分なくて、衛生上危害を生ずるおそれのない業務実施体制。だから、これはかなり個別的で、星先生とＸという担当ナース、有賀さんとＹというナースという形での個別性が極めて高いという状況でしか、多分これはあり得ない。そういう意味では、後半に関する議論は、前半の安全とある意味同じではあるけれども、つまり、共通しているところはあるが、必ずしもそうではない。
　今、大滝先生の話を聞きながら思い出したんですけれども、このトライアルの中で、卵のプロセスを経て、鶏さんになったナースの方が、医師がこんなにたくさん勉強しているとは思わなかったとか、安全でないことについてはやはり自分としてはやるべきではないということもわかってきたということを言っているんです。
ですから、そういう意味では、鎖骨下穿刺みたいに、どんなにうまくやったって、必ず解剖学的な位置関係から、何パーセントかは別のことが起こることはもうわかっていますので、鎖骨下穿刺より気管挿管のほうがわかりやすいのかもしれませんけれども、気管挿管について、自分としては不十分でしか勉強していないということについては、前段のほうの、ある一定の研修を受けたナースは多分そこそこわかるだろうと。そうでないナースであれば、今、言ったＸとかＹとか、星先生とか有賀という個別的な状況があれば、それはそれでオーケーかもしれないけれども、そうではないときはオーケーではないだろうということなので、今までもCCUのナースが除細動をしているということはずっとあるわけですから、院内での研修を経て、一定の水準で物事をやっているということは、もう星先生の病院でも、私の病院でも同じ。ですから、それをもうちょっと社会的な仕組みとしてどのように展開するかという話がこの議論だと思いますので、安全体制について一生懸命ぎりぎり議論をしても、これはどう転んでも、つまり、筋肉注射だって、末梢からの採血だって、その後のアドバースイベントはあるわけですから、この今までの体制のことで議論しながら、カリキュラムはいいとしても、ＡとかB1、B2、Ｃの議論をするということには多分ならないのではないかと思うんです。
　竹股委員、どうぞ。
○竹股委員　話が前に戻るのですけれども、私は本当に看護職の管理者としては一般常識的なレベルの話になりますが、いわゆるおよそ医行為、人体に侵襲性のある医行為について、一般の看護基礎教育ですら、それを教育として受け、何らかの形で演習をし、何らかの形でできるよねという教育の現場でそういうことがあったにしても、臨床に立ちましたときに、それはできる資格があるから、そのままナースの裁量でやらせるなどということは、私は見たことがないですがあり得るかもしれません。しかし、一般常識ではないと私は思っています。
　ですから、それを看護の今回の議論のテーマになっている、特別な今までナースが普段やらなかった医行為について言っているんですけれども、その前段階でも既にそういう状況であるということをまず申し上げておきたいと思います。
　ただ、今回の場合には、Ｂ、Ｃと分けたのは、特に医行為として非常に多くの知識、あるいはいろんなリスクを鑑みた対応等ができるというところまでのレベルの教育を受けた上でやり得るということであって、すぐできるということではないわけです。だから、そこら辺は多分同じことを最後は言っているのかもしれませんけれども、最終的にはOJTで、現場でこの方はこういう基本的なこの医行為をやり得る知識、あるいはそういう演習なりを一定程度行っているので、やり得る人たちなんだと。だけれども、できるということとは違うということは、私たちは医療の現場にいたら、普通にわかることだし、今までもナースがやりますからと、いきなり挿管をするなんてことはあり得ないわけなんです。
　もう一つ言うと、Ｃの場合は、これは今回数えてみたら46項目あるんです。この46項目の内容にはいろんなバリエーションがあって、多分という言い方は申しわけない言い方ですけれども、多くは在宅でやっているのだろうなというＣと、一般病院の救急の場所でやっているのだろうなというＣと、慢性期系のところでやっているのだろうなというＣと、そういう感じがするんです。
　これらが全部どこの医療施設でもＣでやるということはないと思います。ただ、このＣの内容というのは、現行のOJTをやり得る範囲と解釈してみると、それですら当然ですけれども、できる、できないは、いずれにしたって、先生方の評価がある、あるいは本人の確かな自信がある。そこから初めて行い得ることなので、では、その安全の担保をどうするかといったときに、医療安全体制がきちんとしていて、病院なり、そこの組織の安全の文化というか、考え方がちゃんとそこで担保しているということなのかなと思って、伺っておりました。
○有賀座長　前原委員、どうぞ。
○前原委員　まさしく皆さんがおっしゃっていることでありますけれども、例えば竹股委員、大滝委員、井上委員、委員長もおっしゃるとおりで、医療安全というのを突きとめてぎりぎりやっていくと、なかなか話がまとまらない。では、やらないでいいのかということではないと思うんです。
　この特定医行為のことに関して、これを全部できるということは当然考えていない。それのための教育カリキュラムということに関しては、知識なり、その背景なり、どういうときに適切にどういうことをやるかということを理解できる教育だろうということ。
　その後のことに関して言えばOJTということで、大滝委員が言われているように、今、医師だって卒業して、研修医になって、これだけのこと、特に侵襲的なこと等はできないと思いますし、どこの病院でも、中心静脈カテーテルを入れるに当たっても、医者だからやっていいよということは絶対ないです。何例かはエコーガイド下でやって、トレーニングをして、そして初めて免許と言うんですかね。どこの病院でもやっていらっしゃると思いますが、免許を与えて、例年か指導医について、そして初めて独立してできるということ。そのことに関して言えば、また更新性がありまして、何年間かやっていなければ、また最初からやるということは、どこの医療機関でもやっているのだろうと思います。
　この病院の中と在宅というところでの議論がありますけれども、やはり場面は違うんだろうと思います。星先生がおっしゃるとおり、病院では「おい」と言えば、医者が飛んでくるということはあるでしょうし、在宅で言うと、有賀先生や大滝委員がおっしゃるように、医師のいないところでというところがあると思うんですが、その辺のところは、当初の在宅でのニーズがあるというのは、医師がいないところである程度の医行為、Ｃ、Ｂ、Ｄに選ばれたＢの医行為というものを教育によってやれるような人材が必要だろうというところから始まっているわけであります。ですから、在宅で何でもかんでもできるということではないと思いますので、その中の幾つかができるようになり、それの安全管理体制というのはしっかりやっていくことになるのだろうと、総合的な話ですけれども、そのように思います。
○有賀座長　川上委員、どうぞ。
○川上委員　本日、冒頭で星先生が「特定能力認証を受けた看護師であっても、一般看護師であっても、その安全管理体制がきちんと整っているというのは大前提」だとおっしゃって、本当にその通りだと思います。今日の論点としても、医療法に基づいた安全管理体制との関係をどう考えるか、ということを事務局には資料で挙げて頂いていますが、これは本当に大事なことだと思います。
　先ほど、挿管とか穿刺による侵襲度の高い行為の話があったのですが、使い間違いや有害反応など、そういった方面のリスクにおいては、実は薬関係のインシデントが、インシデントレポートの中でも相当割合が多いので、薬についても安全管理体制が必要ではないかということをぜひ指摘したいと思います。
　医薬品に関しては、医療法とその施行規則の中で、医薬品安全管理のための業務手順書を各病院の安全管理委員会で策定すること、医薬品安全管理責任者を設置することが定められています。先ほど大滝先生が、「実施者の看護師を守る」ということをおっしゃったことにも関係するのですが、医薬品に関する特定行為などを行う場合には、それが医薬品安全管理のための業務手順書にきちんと定められていて、それを安全管理責任者が責任を持って管理しているような医療機関の体制というものが、研修に加えて必要ではないかと思います。
○小松委員　先ほど有賀座長がおっしゃった業務実施体制の解釈は誰がというところで、主治医とナースの関係ということで構わないと思うんですけれども、それは一部を言っていることであって、具体的指示を出す、出されるという実施の関係性はそうなのだと思いますが、ここで言う「衛生上危害を生ずるおそれのない業務実施体制」というのは、下の○の２番目にあるような、全体として看護師をどのように安全な意味で行っていけるかということでの解釈だと認識をしていきたいと思います。
○有賀座長　そもそもの病院医療というのはそうなんですよ。だから、医療がそのような形で組織線を戦っているという観点で言うと、川上先生の言うことも全くそのとおりですし、全ての人が医療人という意味ではそうですね。
　ただ、ここにこのような具体的な指示ということについて書いてあるので、それは具体的な指示ということで行けば、指示を出す側と指示を受ける側の問題と考えないと、ここではしようがないだろうと思います。まあいいんです。その背景には、病院医療の基礎がありますからね。
　星委員、どうぞ。
○星委員　座長がおっしゃるとおりだと思います。
　ただ、ここでの話をほかの人にもきちんとわかってもらうために、つまり、形式的に言えば、今まで看護師さんがしなかったことを、こういう体制を整えて、こういう教育をするのでやりましょうねということを内外に言うわけです。
ですから、そうなれば、今まで病院の中で安全管理体制をやってきましたねというのは当然で、それをあえて言う必要はないかもしれませんが、きっとそうではなくて、今までやらなかったことをやるので、これまでやってきたことを踏まえて、つまり、それは全く別という意味ではなくて、その上に看護師さんがやるべき行為がこれからこのようにふえていきますよ。そのために、特段の注意を払って病院はこれまで以上にしっかりとした安全管理体制を敷きますよというのが大前提としてあって、包括的な指示で行う場合には、十分な教育を受けて、認証を受けているというのが１つの枠組みであり、もう一つは、看護師さんとして十分なトレーニングをした上で具体的な指示を出す。この際には、医師と看護師は、この文脈からすれば、そう考えるのは当然で、ある特定のお医者さんと特定の行為者の間における安全管理体制が成立していますよということなのです。
そうすると、この文脈から言って、下の安全管理体制との関係をどう考えるかというところに行ったときに、べろをかみそうになるので、まず前提として、この論点の一番上の○の話は、どちらの場合でも当然そうだねという分類で認識すべきで、後半の上の青いところの後ろのほうについて言うと、その上に当然のことながら、認証を受けていないという場合については個別的な指示で、個別的な指示というのは、まさにそういう特別というか、一定の特定の関係のもとに行われるということを意味しているんだよと言われれば、なるほどと見えるので、これだと上が特別な、つまり、ここに書いてあることというのは、まさに一般的にやっていることですね。上が一般的なことをしなくていいよと読み間違えられると困るので、読み間違えられないような書きぶりに書く。私たちの間では、座長を初め、理解は一定程度しているにしても、これを最初に見ると、上が勝手にやってもいいのかという話までしたら、そんなことをやるときまでこんなことをしなければいけないのか、反対ではないのかという話になりかねないので、そこはそのように文言上整理をしましょう、あるいは理解を整理しましょうという話なのではないでしょうか。
○前原委員　文言上、きれいに整理する、みんなにわかりやすくというのは大賛成でありまして、この青いところの１番目と２番目の認証している看護師さんと認証されていない看護師さんはどうなんだということですけれども、先ほど井上委員がおっしゃったように、２番目の認証されていない看護師さん、一般の看護師さんがやる場合には、具体的指示をやっていいのかというのが一般的な国民からすると、こちらは危ないのではないかということですね。非常に危険だと。その場合、医師との関係で具体的にやらせていいのではないかということは、一般的な国民からすると、もっとわかりやすく、認証を受けた人はやれるようにする。それもOJTで頑張って、ある程度の認証能力なり、一般の技術もある人だけにやらせればいいではないかということが一般的だと思うんですよ。
やはり203項目の調査をして、医師会も同じ調査をもってやった中で、１％以下でもやっている危険な行為というのは、現在もあるわけです。そこを独占業務になっては困ると。今の医療現場は混乱しないと思いますけれども、これを独占業務にすると混乱するということがあったので、ではそれを担保するために、より一般的にするためにはどうしたらいいかということで、一重にも二重にもそういうことを加えてきたと。加えてきたということが読めないのであれば、読めるように書くべきだろうと思います。
　ですから、この特定看護師という制度をつくることに関して言うと、今の医療現場よりも、より安全に、より的確に、より効率的にできる制度だろうということは、皆さん認識している。でも、そこをつくるに当たって、より安全ということを考えると、今の医療でも、医師でもいろんな問題が起きて、いろんな医療安全でない部分というのは出てきますけれども、それはリスクがあると思いますが、本制度を導入すれば、今の医療現場は、よりリスクが減るだろうということは認識していただきたいと思います。
○神野委員　26回もやってきて、その中で、私は、前原委員が最初からおっしゃっているように、グレーゾーンのところをどうするんだという話があって、それからいろんな議論が始まっていると思うのですけれども、成果としては、Ａの絶対的医行為として、これは医者しかやってはいかぬと。もしかしたら、今おっしゃったように、１％、２％はやっているかもしれないけれども、これは医者しかやってはいかぬというＡの行為と、医行為ではないEというのが規定されたことは、大きな成果だと思うんです。
　そして、このＢとＣに関しては、もしかしたら、今までグレーゾーンと言われたところであって、そこは少なくとも具体的指示であろうが、包括的指示であろうが、両方ともこれから全ての看護師さんはやってよろしいということになったのがＢ、Ｃです。ですから、グレーゾーンがより明らかになったということになると思います。
　そして、その中で国民的な目線からしたら、そうはいっても、結構ハイリスクなこともありそうですねと。そうならば、きちんと医療安全管理体制もやっているし、よりハイリスクなことに関しては、より高度なカリキュラムを受けた人ができるという、国民に対してのエクスキューズをここで今までつくってきたのかなと思います。
そうすると、この特定行為認証の看護師さんたちというのは、もしかしたら、現場ではリーダー的なというか、一般の具体的指示しかできない看護師さんたちに対して、よりいろんなリスクとか安全教育を受けてきた看護師ならば、教育者というか、リーダー的な役割を担っていくというところが落としどころなのかなという気がしております。
○有賀座長　落としどころというかどうかわかりませんけれども、よりたくさん勉強した人が私たちの仲間にいれば、医療安全体制という地ならしがきちんとしている以上は、よりリスキーなことも頑張ってやれそうだという意味では、神野先生の言うとおりですね。
　実施体制というところで、医療の安全を確保するための措置ということがここに書かれていますので、これに矛盾しない形で難しいことをやるのであれば、大滝先生が言われたみたいに、病院の中で一定のルールをつくらなければいけない。それも外で勉強してきた人についても全くそのとおりということであれば、外で勉強していないと言ったら失礼ですが、認証のプロセスに入らなかった人がやるのであれば、なおさらのことそうだとしか言いようがないわけですので、そのようなことを考えた上で包括的な指示のもとにいろんな話がうまく行くんだろうと思います。
　再三言いますけれども、危ない橋を渡るということについて、危ないことを知っているということも、これは質が高いという話になりますから、恐らく認証を受けた看護師さんたちは、そういう意味では危ない橋を渡らないということもありましょうし、今、目が合ってしまいましたけれども、薬剤師さんたちにやっていただかなければいけないことを真にやれということについても、やはり看護師さんのそういう方たちは多分いるんだと私は思います。今の昭和大病院の全体の景色を見ていますと、そこら辺についてぎりぎり一生懸命医師は言いますが、看護スタッフはなかなか言わないんですね。監査するのも仕事だろうと言うのは、医師の立場で言う人はいます。
　だから、そういう意味では、特定の医行為について勉強するプロセスを知っている看護師さんたちは、この薬の処方に至るプロセスの中で、薬剤師さんたちの果たさなくてはいけない役割は甘いのではないかということだって、場合によっては指摘し得るということで、安全管理については、多分内容が多岐にわたっていくのだろうなと想像します。
　何かありますか。
○星委員　先ほど言った、基本的な形と、教育を受けて、ある種外での教育を受けた人たちに対する考え方の整理をもう少しわかりやすく整理し直して、もう一回議論したいと思っています。
　ただ、カリキュラムのこととも関係するのですが、それぞれの大学病院や比較的大きな病院がやっている研修の制度というのは、OJTと一言で片づけてしまうのはちょっとかわいそうだなという程度にレベルの高いことをしているところもあると思います。
特に今、大学からも、８カ月コースかもしれませんけれども、自分のところでの教育をするということが始まっていますので、あれをOJTとどのように切り分けるのかというのは難しいですが、少なくとも住まいを変えてまで別の地域の大学院に通うみたいなイメージからすると、ずっとこちらのOJTのほうが近いんだと思うんです。あの人たちは、つまり、その病院の中でやられるところがどんなふうになっているのかということももう少し知りたいなと思うんです。
その上で、院内の教育システムというものと、外にお願いをしてしてもらうものと、それを統合したものが可能になるのかどうかわかりませんし、場合によっては、外の資源というのも、例えばe－Learningのような形でできれば、かなりの部分を院内でやることによって、職場を離れずに研修、ここで言うところの研修というか、教育を受けられるということを私は検討し得るし、また、当初から言っているとおり、そういう形に持って行かないと、十分な数のトレーニングができないのではないか、教育ができないのではないかという部分がありますので、教育をメーンにやられている機関ではない、まさに診療を中心とされている機関でやられている今度の新しい取り組みについて、もうちょっと理解を深めたいので、その辺りについても、次回、教育のプロセスや、あるいはそういうところでどんなことを意識しながら、例えばここで言う下の段の人たちに対する教育と、上の段の人たちの教育をどのように使い分けていくかというか、やり分けていくかということにとても興味がありますので、そのあたりの情報もいただいた上で、もう一回これはきちんと議論して、みんなの風景をすり合わせて行くことが必要だと思いますので、座長、ぜひそのように取り扱いをお願いしたいと思います。
○有賀座長　今、先生が指摘された薄青の上のほうについては、これから後半の議題に入るわけですね。
　その議題と同じぐらいに、具体的な指示のもとに行うことができるという院内での勉強のプロセスについてももうちょっと情報が欲しいという話だと思います。院内でのプロセスということになりますので、それがそのまま普遍的になるかというと、なかなか難しいものはあります。
　救急患者さんに対するトリアージというのがありますね。あれも今でこそ普遍的な方法論を学術団体などが提供し始めていますので、そこそこ院内での勉強のプロセスが一定の水準で展開できていくということはあり得ます。ただ、一昔前は、私たちの病院ではこうしています。だけれども、これをそのままおたくの病院で使ってくれることについては賛成しませんという病院が結構あるんです。それはなぜかというと、方法論的には、確かに客観性がある立派なものですけれども、その立派なものができていくそのプロセスでは、そこにいるナースもドクターも検査の人たちも、そこまでだったらいいねという形でお互いにすり合わせがあるので、すり合わせの結果だけが別の病院で使われるということに関して、相当程度危惧があったということになります。
だから、院内での勉強のプロセスそのものが必ずしも普遍的ではないと言ったのは、そういう意味です。真似してもいいとは思いますがね。
○星委員　誤解のないように発言をしておきたいと思いますけれども、私は何も隣の病院でやっている教育のシステムをそのまま自分のところに持ち込もうとかということを言っているわけではないです。
　複数の病院が医療機関としてこの上のほうの教育をしようとしている動きが今あるということです。そのことについて、大学や教育機関でない、大学附属病院は含まれているかもしれませんが、少なくとも大学や大学附属病院でないところができるという道筋について考えておくべきだということを前から申し上げました。というのは、アクセスの問題があります、云々の問題がありますと言いました。
　その中で、やはり院内の研修体制というものに、ちょっと裏付けしたからできますよという話ではないような気もします。しかしながら、院内での教育のプロセスの幅や高さを高めていって、あるいは大学教育での経験などを生かして、病院としての教育などができるような仕組みというのはあるべきだし、前にも申し上げたとおり、看護学校やその他の学校でできてもいいと思っていますので、そういう意味での上の教育をするための大学や大学院あるいはそういう専門の教育施設で行っているようなものと、現実にむしろ近いところで行われている教育とをよく比べて評価してみたい。それがやっぱり外に出てやらないと、こういう教育の仕組みというのは、どんなに背伸びしても無理だねと。それと、もたらされる結果の間に明らかな違いがあって、あなたはそう言うけれども、それなりのことをしてもらわなければだめよというもののレベルを求めるのか、あるいはそういうものなのか。その辺のところは、どこかで納得がいくまで議論をするというか、私は知った上で次に進みたいと思っているので、それを申し上げました。
　何も下のところのやり方を見ながら、普遍的に進めていこうということではなくて、これから上のほうは、ある種の普遍性を持ってやっていこうという話ですので、上のほうの普遍性が持っている議論というものについて、どんなレベルで担うと満足、納得できるところに落ち着くのかということについて、我々から言わせれば、大学院でそんなもの言ったって、現場と違うではないかという意見も一方であり、大学院側からすれば、そんな教育と言いながら、病院はそんなことできっこないのではないかという話がある中で、そうは言いながらも、お互いの持っている特性やいろんな性質をお互いに理解しながら、やはりここは外の力が必要ね、やはりここは病院の現場の力が必要ねというところがもう少し見えてくるような議論ができると、この医療の安全管理体制というものについても、もう少しみんなにとって理解しやすいものになるのではないかという意味での発言なので、そのようにとらえて、事務局にはぜひそういう資料、そのためについての提供をお願いしたいと思います。
○竹股委員　私は、Ｂ行為をいわゆる一般のナースがすることについては、今まで触れませんでした。というのは、基本的にＢ行為は一般のナースが行うというのは、院内教育であっても、かなりハードルが高いと私の実感としてはそう思っているんです。
　ただ、今までの現場のリアリティーの中で、そうはいっても、それが現在行われていて、それがやれなくなることが困るという中から、私の立場から言えば、妥協的な気持ちでいるわけです。それは看護職がどうのではなくて、やはり患者様たちに与える安全性というのは非常に不利益であろうと思っているんです。
　ただ、それを今、言ってもしようがないので、では、Ｂ行為を一般のナースが具体的な指示のもとにやるといったときに、研修を受けた人とどう違うかといったときに、研修を受けた方というのは、基本的にこういうことができますよという形で現場に入って、OJTで進んでいくんですけれども、現場の場合には、待ったなしでこのことをやるということを前提で具体的な指示を受けるんです。ですから、私としては、もちろんＢの中でも内容が若干違うものもございますが、基本的にこれを行う場合には、もう一度申し上げますけれども、研修体制をしっかりし、安全の担保をするべきだと思います。
　今、星先生がおっしゃったことに本当に賛同しているのは、基本的にＢ行為を現場の一般ナースがしなくてはいけないというときには、通常、医師が少ない、申し上げれば、中小の病院にあり得る、あるいはもしかしたら在宅もあるのかなと思うんですね。その場合に、そこでどのような研修体制なり、安全の担保ができるかということを考えましたときには、やはりどうしてもやらざるを得ないときには、必要であれば対外的にでも教育機関を選ばざるを得ないし、そこでは特に一つ一つの行為に特化して一般のナースがそれをし得る、具体的指示であっても、それをし得ることの安全の担保が必要だと強く思っております。
○有賀座長　ということで、体制から相当程度のカリキュラムのことに触れるような御発言がありますので、きょうはいろいろな意見をお聞きしながら、全体としての価値観をみんなが俯瞰できるような形になろうねということが主題だと思いますので、後半の「カリキュラムについて」というところで説明を賜って、議論をまたしたいと思います。
　カリキュラムについてというのは、資料２でいいんですね。お願いします。
○島田看護サービス推進官　それでは、資料２につきまして説明をさせていただきます。
　カリキュラムについての論点としましては、以前お示ししたものがございましたが、多くの部分については、ただいま意見募集を行っております教育内容等の基準に御議論いただいた内容が集約されております。
　ここにあります「専門看護師・認定看護師等を養成する既存の課程との関係について」という点が残された論点でございましたので、本日御議論をいただきたいと考えております。
　まず、この中の１つ目でございますけれども、専門看護師・認定看護師等を養成する既存の課程が、特定行為の習得のための教育をあわせて行う場合、この課程を指定する際に留意すべき事項は何かということで論点を出しております。
　その下でございますが、教育研修を行う機関では、専門看護師・認定看護師等を養成するための教育内容と、特定行為の習得のための教育内容等の基準とを組み合わせて、下の図のような独自のカリキュラムを策定していると想定しております。
　下の図でいいますと、従来の専門看護師・認定看護師等の養成をするための教育内容というのを白い楕円でお示ししておりますが、その右側の黒く塗っております部分が、今回規定をしようとしております教育内容等の基準の中身でございます。これらをあわせて、図にございます右側にあるような、２の重なりの部分がどの程度かというのは、それぞれの教育内容によりますけれども、こういった１＋２＋３を足し合わせたようなカリキュラムをそれぞれ策定していただこうと考えております。
　こうした場合に、この特定行為を習得するための教育研修を行う機関という形で指定する際におきましては、この教育内容等の基準をお示ししている部分としましては、２と３の部分でございますので、この２、３の部分が指定内容に足りているかどうかということを審査対象としまして、足りている場合には、この教育研修を行う機関という形で指定するものとしてはどうかということでございます。
　続きまして、論点２でございます。専門看護師・認定看護師等が特定行為の習得のための教育を受ける場合の取扱いをどうするかということで、既にこういった専門看護師・認定看護師等を持っておられる方についての取扱いでございます。
　こうした方々については、それぞれの養成課程で既に履修した課目がある受講生については、この教育内容等の基準を満たして、指定された教育機関それぞれにおきまして、個々の受講生の履修内容を精査していただき、その課目の一部または全部を免除できるという取扱いとしてはどうかと考えております。
　論点としては、この２点でございまして、次のページ以降は参考資料としてお出ししております。
　２ページでございますけれども、ただいま試案として出されておりますこの特定の能力を認証する看護師の特徴等の養成課程等について整理しておりますものと、専門看護師・認定看護師等のそれぞれにつきまして、整理した表を２ページにお付けしております。
　３ページでございますけれども、これも以前お出しした資料を参考までにお出ししておりますが、１点、今回新たに追加した部分がございます。
　３ページの上の図の一番右側でございますけれども、上の図につきましては、大学院の修士課程におきまして、さまざまな教育内容を取り込みながら、カリキュラムをそれぞれおつくりいただくという例をお示ししているところでございますが、一番右側ですが、大学院修士課程におきまして、専門看護師の教育内容と今回御提案しております２年間の教育内容等を合わせて教授している大学院という実態も試行事業の中でございますので、そういった例もあるということをお示ししたものを追加しているところでございます。
　これらの参考資料をごらんいただきながら、論点について御議論をいただければと思っております。
　以上です。
○有賀座長　星委員、どうぞ。
○星委員　この話をすると、また話がもとに戻ってしまうので、すごくやりにくいんですよ。８カ月と２年コースがありきという話になって、この間から、習得するべき医行為の範囲というのを○と●で見ましたね。２年間なら全部で、８カ月ならこの丸だという話を、今、８カ月と24カ月を分けて、それぞれ８カ月と24カ月で教えているものと比べているから、何となく議論になりそうな気はするけれども、そもそものところがまだ終わっていないんです。
つまり、２年コースとは何ぞやという話と、８カ月コースは何ぞやという話は、結果終わっていないわけです。終わっていないものの上に、今の既存の８カ月同士と比べましょうとか、24か月と比べましょうという議論を出してくる感性が私には信じられないというか、もうちょっとこの話は丁寧にやりましょうよ。８カ月と24カ月で違いがあって、24カ月でスーパーマンをつくるのではないという議論を一生懸命していて、それを置いて既存のものと比べて、既存のものと比べると、いろいろなことかわかると言うかもしれませんが、要は、深くて長い川が流れているところを右は右、左は左で比べてみましょうよという話をいきなりされても、そもそもの認証の議論として、特定の医行為というのは、やはり訓練、教育が必要ね。そうね。では、それができるようなイメージはこうかな。そうかな。それにはいろんなコースがあるかな。そうかな。24カ月はみんなできるようになるでしょうから、８カ月だとこんな仕事しかできない。そうかな。
こういうそうかな、そうかなという中で、今、議論が煮詰まっていて、だからこそ前回、これを本当にカリキュラムとして世に問うていいのかという議論をして、そうは言いながらも、出しましょうということで、今ここにいるわけです。
　ですから、私はこの議論をする前に、やはり８カ月だ、24カ月だというのは、大きな鳥でと小さな鳥をつくるのかもしれない。一方は火を吹く鳥で、一方は火を吹かない鳥なのか。そのあたりのところを決めて、それが本当にみんなにとって理解できる話なのかということをしてもらわないと、どうにもこうにも、このことになった途端に納得がいかない。
とはいっても、座長はそうは言いながらもやりましょうといって、そうは言いながらも、ここは相当難しい。できないというのは、もうちょっとみんなが同じ意見、少なくとも共通の認識を持った上で議論ができるようなところまで少し高めていく時間とプロセスが必要だろうと思っています。
それのために１つの入り口からすると、やはり８カ月教育と24カ月教育を仮に今、試行事業としてやっている。その中でもどんなことが起きているのかという話をもう少し詳細に知りたいという話がありますし、でき上がったトリアージが火を吹く鳥なのか、そうでない鳥なのかというのも、ただ大小なのか。小のほうが努力をすると大きな鳥になるのか。そこは乗り越えられない壁があるのか。
その辺は、認定看護師さんと専門看護師さんとの間にも、もしかしたらそういう議論があったのかもしれませんし、認定看護師さんが３つ取ると、専門看護師さんが取れるとは到底思えないので、その辺は認定看護師さんが専門看護師さんになるときにはどんなトレーニングと演習が必要だったのかということもあわせて知りたいなと思って、この議論にいきなり入るのは、余り近道ではないような気がしますし、しろと言えばしますが、しようがないような気がしているので、ちょっと変な話ですけれども、認定看護師と専門看護師というのは、越えられない海峡に挟まれていて、お互いに飛び越えたりしないとか、その辺まで教えてもらえますか。
○有賀座長　カリキュラムについての議論をやりましょうということについて、今ここにこういう形で手にされていて、概念。具体的な話ではなくて、概念として特定行為を習得するための教育がある。そして、その教育をもし専門看護師さんや認定看護師さんの教育と、場合によってオーバーラップしているかもしれないということで言えば、上の図は概念としてはそうなんですね。
もし上の図がそのとおりであれば、論点その２も、そのような概念上の整理という意味では成り立つ。ここはいいんですよ。
　今、言った鶏小、鶏大がどういう関係なのかという話は、実は終わっていない。なぜかというと、私たち、つまり看護師さんたちは多分わかっている可能性は高いんですけれども、わかるような言葉で説明されてこなかったということなんです。だから、大きい鶏は小さな鶏が必要だということに関しては、前原先生も前から言っていて、どんな議論もトゥ・レイトとおっしゃってくださっている。
　今、登場した星先生にしろ、私にしろ、前原先生にしろ、結局ドクターなんです。MDなんです。ですから、この教育の部分について、３の医行為についての挿管の教育だとか、CVラインを取るための教育だとかというところに関しては首を突っ込むことはできますけれども、?と?と?を足すようなところについては、竹股先生たちが教えていただかないといけないという話になるのではないかと思うんです。
　大学院ではこうなので、教育をするとかしないとかいう議論も確かにありましたけれども、大学院というのは、そのときのその国民のニーズに沿ってやりますから、それはそれで。
前原委員、どうぞ。
○前原委員　その話は、最初から星先生は疑問に思っていらっしゃって、何度となく事務局のほうも資料を提供されて、２番目のきょうのカリキュラムの議論で、非常に唐突だと思われているのは星先生だけだろうと私は信じています。
その内容としても、２ページの上段にあるように、特定行為及び看護師の能力認証に係る試案というイメージと、専門看護師とはこういうもので、認定看護師とはこういうものですよという、この資料というのは、相当前から出ていますね。そして、ここに専門看護師と認定看護師の間に大きな深い溝があるのかどうかというのは、私もよくわかりませんけれども、これで見る限りは、やはりあるのでしょうね。修士課程とそうでない課程ということであってね。
ですから、それでこの専門看護師と認定看護師の、星先生もおっしゃっていたと思いますけれども、これから特定看護師とあえて呼ばせてもらいますが、特定看護師に伸びるのか。延長できるのではないのか。ここの間の溝はどうなんだということは、星先生も疑問に思われていて、では、その辺のところはどういうふうになるのかということで、カリキュラムは、前回48単位と23単位というところで出てきているわけですから、その辺のところは理解していただいて、私は先に進んでいただきたいと思います。
○星委員　私だけではないかとおっしゃったんですけれども、私だけではないかと思っているのは先生だけではないかと思うんです。多くの人からして、やはりまだ疑問から解かれていないのですよ。
　要は、その認定看護師と専門看護師の違いは、一定程度何となく理解できました。そして、それを積み上げていくとすれば、それぞれのイメージが仮に形式的にあるとすれば、もしかしたら１＋２みたいな話は議論できません。私は、有賀座長はうまく説明してくださったと思います。まさにそうだと思うんです。
　ただ、今回やっている特定の何とか認証ということに関して言うと、８カ月コースと24カ月コース、２年コースと８カ月コースとの間の違いとか、その相互乗入れの方法とかいうことが議論されていない。つまり、そもそも違いもわかっていないんです。８カ月でできるのなら、狭いナローバンドだろうと。24カ月は幅広にやるんだと。それも概念ですね。しかし、共通なんだというのであれば、やれる医行為の範囲をふやすために必要な部材があって、もっと基礎の地中梁があって、杭があってみたいな話の上に、既存の幾つかの土台があって、その上に柱が立っているみたいな話を組み立てていただけるのなら、つまり、８カ月コースを３つ重ねれば、24カ月にまずならないにしても、既存の部材のところは一緒だね、あるいは杭の構造は一緒だねという話ならわかるのですが、その議論がないので、同じ医行為をするという究極的な話をしている中で、どのように違うんですかと。
だから、もうはっきりと、例えば前原先生がおっしゃるように、あるいは一時議論していたように、自分で判断できる人間をつくるなら、そもそもの医行為とは違うんだと開き直るのは、もう一回最初から26回前に戻って始めればいいのですが、どうやらそうではないところの出口に来てみたら、やはりどうなんだそれはと。これが１種類なら、まだ理解できます。ここをやる人をこうこうこういう積み上げでやりましょうと。それは認定看護師さんと特定看護師さんの教育プロセスとを比べると、ここが違うので、ここは学び直してもらいましょう、あるいはここはこうしましょうという話ならわかるのだけれども、スタートの時点から何となく24カ月コース、何となく８カ月コースを私たちの中の議論として提示され続けて、それが当然のことだと思ったら大間違いで、やはりその議論は後でしようねと、仮になんだよ、概念だよと、ここまで来ているんです。
仮に概念で来ているのに、いきなり具体案になっても、これはなかなか話としてはできないのだと思うので、やはり８カ月か24カ月というものについてどうなんだということについて、また例によって、こんなに何をするんだと。２年間でアメリカはどうだということは先生おっしゃらなくて結構ですけれども、私はこの話ははっきりさせるべきで、それこそは認証制度を前に進める肝だと思っているんです。だから言っているんですよ。反対するなら、もっと別の方法を使いますよ。
　ですから、ここが８カ月、24カ月でも違うなら違うで、それが納得できるのかできないのか。もう24カ月コースをやめるならやめる。８カ月でこういうことをやるんだと言うなら言う。そういう時期に来ているのではないですか。それをしないで、こういう24カ月で押して上げていきましょうということを言うのは、方法論としては、有賀先生がおっしゃるように、議論の形式的な理解のための方法論としてはあると思いますから、それをやるならやるでいいですけれども、だとするとちょっと話を戻して、認定と専門は行き来できるんですかという話は、井上先生、ちょっと教えてもらっていいですか。
○井上委員　やはり特定能力との関連で話していかないと、専門と認定で言えば、これは全然寄って立つところが違います。専門看護師というのはスペシャリストで大学院教育というところでアドバンスコースです。
認定は、ジェネラルナースというとまた誤解があるかもしれませんが、看護師全般のスキルアップのためにさまざまな、それも研修しやすい６カ月、今、８カ月に延びているところが多いですが、そのぐらいの期間は病院から派遣してもらったり、休職して行ったりということが可能なものなんです。
　ただ、現場ではいろいろ相互に関連し合っていますが、もちろん役割は違います。この後ろに書いてありますように、専門看護師のほうが病棟を超えて、あるいは施設を超えて活動できる、確かに全然違います。
ただ、専門性を求めるというところでは、区分は違いますが、認定も専門看護師もそんな幅広にやるというものはどこにも存在しません。やはり自分の看護師としての専門性を極めるというところは、日本の看護の現場では非常に根付いていて、前回の討議に戻るかもしれませんが、プライマリーケアが一番多いですが、それだってスペシャリティだと思うんです。そういう形で進めてきております。
　それで、きょうの資料２は、確かに考え方としてはありかもしれない。ありかもしれないけれども、私としては、いみじくも座長が、３はMDの方が一番わかりやすいところと言ってくださいました、今、パブコメを聞いていて、例えばオペの前立ちのようなものがB1、B2と区分されているけれども、それが賛同を得られるかどうか。これは看護師の業務ではないということがあったら、外れることがあるのか。そうすると、３はなくなる可能性があり、２が例えば私は大学院の専門看護師教育の中では38単位のほうでは吸収されるとぐらい思っているんです。ですから、何が要件かというと、この２＋３は何になるか。すなわち、もとに戻るということになってくる。
それから、いろいろ反論して恐縮ですが、前原先生が特定看護師という用語を、この期に及んで使っておられますが、そういうものはなくなったわけなんです。人をつくるわけではなくて、この行為をやる能力認証ということなので、専門看護師を特定看護師に引き上げるなんていうことを、この期に及んで、このワーキングで絶対に使ってほしくないんです。この行為ができる能力認証をどう組み合わせていくかということです。
　ついでに言わせていただくと、そうすると、先ほど火を吹く鳥とそうではない鳥とおっしゃったのですが、今回は資料３が付いていないですが、前回の資料の48単位と23単位の表ですよ。私は前回も言いました。この基盤となるものがほぼ半分、48と23になっているけれども、この差は何なのか。この23単位多い分が火を吹く機構なのか。しかしとてもそうは思えない。単位数の差は、単に特定行為の数であって、理論的な知識とか、いわゆる3P課目とか、そういうものは共通なのではなかろうか思います。そうすると、48単位の根拠とは何だろうか。またここの２年なのか、８カ月なのかという話もあるかもしれませんが、この特定行為をするための能力を養う教育内容は何が必要なのか。ここに戻ると思うんです。
　ですから、これは二重丸で書く人もいれば、同心円で書く人、二重円で書く人、いろいろでしょう。仮にもこれで同意を得ましたなんて、今は絶対言わないでほしいんです。?が飛び出ているなんていうことは、パブコメを聞いてみないとわからないわけですので、そこまで申し上げたいと思います。
○有賀座長　このようなことができるようなナーシングスタッフがいることをぜひ何とかしようと思って、第１回目から出発しているわけですので、この３がないとなると、グレーゾーンは一体何ゾーンと呼ぶのかという議論になりますから、物事を進捗させるための議論をしていかなくてはいけないと思うんです。
　前原先生、どう思いますか。今、手が挙がっていました。
○前原委員　呆れて物が言えないんですけれども、３がないんだったら、そしたら今の専門看護師、認定看護師でいいではないですか。この議論は１回からないですよ。
チーム医療推進会議でああいう報告書が出て、とりまとめを行ったときに、どういうことが行われたかというと、そこにも書いてあります。新しい枠組みをつくる必要があるのではないかということです。それは看護師さんの能力なり、この何十年間の間で認定看護師、専門看護師等ができて、そしてその能力も看護には医学の力が必要だと。看護だけで、看護、看護と叫んでいてもしようがないと。それに対しては、プラス医学も必要だということは十分認識されていた。そして、そこでそういう専門性ということも大事で、もう専門的な知識も得て、認定看護師さん、専門看護師さんになってきた。
それが、その延長でいいのではなくて、そこで新しい職種というと、それは困るということだから、でも、実質は新しい枠組みをつくるんですね。そこは特定看護師というのは気に入らないと言って反対されたから、それは能力認証になったと。いちいち能力認証看護師というよりは、特定看護師と言ったほうが、みんなにわかりやすいから、そう言っているだけです。そんなところで議論が止まってしまうのであれば、この二十何回やった議論というのは何だったんだということですよ。それで、ここの３がないのであれば、この議論は成り立たないということです。
　それともう一点。星先生だけがわからないところは、ほかの井上先生にしても、真田先生にしても、ほかの委員の方は、このプロセスというか、カリキュラムで２年必要なのか。それから８カ月なのかということは、やはり理解されていると思います。
○有賀座長　受ける患者さんや国民にとって、どういう教育を受けた方たちが私たちの仲間として一緒に働くのがいいのかという話でいきますと、多分２年勉強することのほうが数カ月勉強するよりは、きっと勉強する内容がたくさんなんだろうということだってあるわけですよ。国民的な感性で言えばね。
○前原委員　１つ言いたいのは、３の部分が、PA（フィジッシャン・アシスタン）というもの、医師の手伝いをさせる、前立ちをさせる、ドレインを入れる、IVCを入れる、そういうことをさせるためにつくっているのではないんですよ。それを井上委員は理解していない。３は何も前立ちをさせるためのものでやっているのではないと言っているのは、このOJTでやろうとしているこの行為は卒業時には全然できないんですから。全然できないというのは言い過ぎですね。教育ですよ。どういう教育なのか。患者のアセスメントが必要だ。それは在宅でも一番必要だと思います。患者がどういう状態になっているのか。今、何が問題なのか。今は脱水なのか、それとも何が問題なのか。どういう病態なのかということをもう少し理解した、そのプラスαというのが３だろうということです。その?を少し増やして26単位を38単位にして、それでいいだろうということではないだろうと考えます。
既にそうだろうと思っていますけれども、ですから、その３の部分というのは、何も医師の手伝い、医師不足だからと針を刺したり、抜いたり、縫合したり、そして何かをするということではないんです。医学教育内容が３なのです。
○有賀座長　では、どんどん行きましょうか。
○英委員　だんだん熱くなっていますね。
○有賀座長　冷静に話をすればいいだけの話です。尖閣列島ではないんですからね。
○英委員　先ほど、星委員がおっしゃった、２年のコースのイメージの話ですけれども、私は前回もお話しをさせていただきましたが、２年コースのイメージのほうが実は強いんです。
それは多分いろんな現場性によって、いろんな風景の見方が違うのかなと思っているのですが、先ほど星委員は、本当に在宅の現場性もよく御存じなので、あえてその現場性の中で医療のイメージのお話をさせていただくと、例えば老人保健施設とかで医師が不在がちで、老人保健施設は本来常駐の医師がいますけれども、特別養護老人ホームとかだと、今はがんの患者さんなども入れるような状況の整備が進んでいますが、大抵の行為はＣに分類される行為で済むと思います。
ただ、その生活、さまざまな障害や疾病を持っている人たちが入居してきて、そこには疼痛緩和が必要であったり、看取りが必要であったり、あるいはさまざまな注射薬の調整が必要、あるいは気管加入で、もしくは人工呼吸器の調整が必要という現場があったときに、ある程度、今回Ｃであり、B1、B2であり、また絶対的Ａというのは規定し続けて、そしてまたある程度包括的な指示でできる、現場を支えられる人のイメージとしては、やはり２年コースというのはすごくイメージしやすいんです。
　ですから、そういった１つの、今までグレーでやられてきたことが、どんどんきちんと整理されて、そういう現場を支える。そういう形になってくれたらいいのではないかと思っております。何かイメージとして違いますかね。
○有賀座長　真田委員、どうぞ。
○真田委員　私も英先生と御一緒で、先回のディスカッションの中で、やはり２年の必要性と８カ月の違いは十分論議してきたのではないかと思います。
そこの中で、最終的に星先生が言われたのが、まさにきょうの１番の御質問で、専門看護師と認定看護師を養成する既存の課程との関係がわからないからとおっしゃって、先生がおっしゃったことで、この資料がまず出てきているんだと思います。そこは先生、御自分で御理解されていると思います。
だから、この話を唐突だとおっしゃるのは違うと私は今、思います。
○星委員　整理がついていないんですよ。
○真田委員　でも、これをお問い合わになられたことは、お認めいただきたいと思います。
　というわけで、どこから始まっているかというお話の続きですけれども、井上先生がおっしゃった?が要らないのではないかというのは。
○井上委員　そんなこと言っていないですよ。?の中身を精選するということで、?を切り取れとは言っていないです。
○真田委員　ということだそうです。
ですので、この理解をぜひしていただきたい。先生方は、?をなくすると井上先生が言われたと思っていらっしゃるんですね。
○前原委員　?の中身を、手術の前立ちだということで、それは大きなミスアンダースタンドです。いいですか。患者を理解し、患者をアセスメントし、今どういう状況なのか。そこでどういうことをすればいいのか。救急、周術期、在宅、感染管理もそうでしょうし、その他多くもそうでしょう。そこでそういうフィジカルアセスメントをし、医学的な総合判断をプラスするというのが?です。ですから、何も前立ちが?ではないです。それを絶対にあなたの頭から外していただきたい。
○井上委員　手術は絶対的医行為です。いいです。
ですから、考え方として、さまざまな学問的基盤を積むというのはわかりますが、私が言いたいのは、看護ケアが発展する形でということであり、前立ちは全然看護ケアと今まで関連していないことです。医師の補助として新たに入ってくる。そういうものが、この特定能力として臨床の看護ケアを発展するものと違うのではないか。それが全部ごったになっているから、この?のところはパブコメも含めて精選する必要がある。
例えば抜管、挿管、ウィーニングランなんていうのは、もう?にかなりシフトして入っているものだと思うんです。確かに挿管は法的にはいろいろあるかもしれませんが、そのように?を切り取って要らないから何とかというのではなくて、この行為１つずつを見ていくことが重要。
○有賀座長　前原委員、どうぞ。
○前原委員　これだと、ケアとキュアとか、また看護の専門性は何だとか、医学は何だとか、それはばからしいと言ったら失礼かもしれないけれども、永遠に続くことですよ。
この特定看護師というものをつくるに当たって、それは神学論争になってしまいます。
○有賀座長　だから、医者のためとか、ナースのためとかという話ではないんですよ。患者さんがいて、患者さんがどうするかというときに話が展開するわけで、看護が何だなんていう話は、私も一生懸命勉強しましたよ。だけれども、やはりそれはそれ、これはこれですよ。
○真田委員　私、まだ終わっていないんですけれども、済みません。
今のお話の中で、この枠を見ていただきたいんですが、概念的に理解できないところが、○は楕円で、黒い枠が何で長方形なのか。形というのは概念をあらわすので、それがわからない。
そのまま見ていくと、最後の３ページ目は丸と四角が逆になっていたりして、ここはやはり概念として四角で書くのと丸で書くのと意味があると思うんです。もし違いがなかったら、同じ形にしていただいたほうがいいのではないかと思います。
話を続けますけれども、そうすると、この黒い枠というのは、今まで診療の補助と言われた医行為が全部含まれているのだと思うんです。だから、この医行為の部分は黒としてこのまま置いておかなければいけないのだろうと思うのです。
ですから、この重なった図に関しては、異論はございません。?＋?、それで?＋?ということは、この黒い枠自体が、今はやはり医行為で間違いないわけなので、この部分に関しての図は、井上先生、私は特に問題ないと思っているんです。ですから、含まれることに関してのディスカッションは、パブコメを聞いて、今後検討していけばいいのかなとお２人のお話で思いました。
　ただ、枠の形だけは。
○有賀座長　?＋?の楕円も、四角の端が丸くなっている丸にしておけばいいんでしょう。
○島田看護サービス推進官　恐らくそうだと思います。申しわけございません。
○有賀座長　神野委員、どうぞ。
○神野委員　前回、たしか星委員から出てきた話で、８カ月コースで丸がついているけれども、例えば救急の看護師さんがほかのことをやるときにはどうなのかとか、救急なら救急の特定医行為が全部未来永劫同じではない。そうすると、その辺の幅はどうするんだという話が出ましたね。
　恐らく、これからどんどん医学は進歩するわけで、その中での特定医行為を８カ月コースのときに少ししかない丸で特定認証をして、その後どうなるんですかということに対しても、まだ見解というか、統一した見解がないように思うんです。その辺のところをまた詰めていかなければいけないのかなと思いました。
○星委員　私は今、責められているんですかね。
○有賀座長　誰も責めていないです。
○星委員　私が申し上げたいことは、実は有賀先生の言うことと私の根っこで考えていることは一緒なんですよ。だから、多分皆さんと一緒だと思うんです。
　つまり、２年コースと８カ月コースは似ていないんだ、非なるものなんだと言ってしまえば、この議論は終わりなんです。ただ、その２年コースをつくるかどうかという話の議論は根っこに戻らなければいけない。ただそれだけの話だと思うんです。
　つまり、特定行為を安全にさせるための教育をどうすべきかという点で言えば、２年コースや８カ月コースを切り分ける理由はない。つまり、前々から議論しているように、その幅が大きければ、その幅に見合った期間やればいいのであって、８カ月と24カ月コースをつくる意味はない。24カ月コースをつくるという意味は、８カ月コースをどんなに積み上げてもできないものがあるので、それをさせるんだとみんなが理解し、納得し、みんながそう言えばいいんですが、しかし、その議論をこの期に及ぶまでしていないんですよ。私はそのことを言っているんです。
○有賀座長　だから、どちらが本質的かという話はやるというか、言っているんですね。ただ、どちらが本質的かといったときに、「とは何か」というような神学論争になることを避けてきたことは間違いない。
○星委員　ですから、私が提案というか、私のイメージから言うと、英先生がおっしゃったような、今まさに在宅を進めている中で、在宅の一翼とか、これを何か別の人たちから言うと、後ろから袋叩きにされるかもしれませんが、あえて言うと、そういう人たちをやはり日本の国を挙げてつくっていこうという話は、私はその議論はあると思います。完全にないとは言いません。あると思います。ただ、してきたかというと、してきていないように思います。
　一方、しかし病院の中で困っていて、どきどきしながらやっているグレーの行為を明らかにしましょうねという議論は、25回、26回にわたりしてきました。途中で24カ月のコースについて、そうではない役割を与えようねという話に行ったら行ったでまた引き戻し、いやいや特定行為だという整理にしてきました。それはみんな理解しているんです。それを考えれば、８カ月コースというものや何コースとつくること自体余り意味がなくて、どういう場面で働くどんな看護師さんをつくるために、どんな教育をして、どういうふうにそれができるのかということを考えて、その仕上がりとして何カ月ということになるかもしれないし、何単位ということになるのかもしれません。それはあくまで、これまで私たちが議論してきたこと。
　しかし、一方で明らかになったのは、その議論をしていく中で、やはりそうではないねと。つまり、特定の行為の数とかいうことで決まらない部分があって、それは本質的な違いだねということにそれぞれ気づき始めていると思うんです。ですから、このことを分けて議論しない限り、私は出口がないと、この数回の前からずっと言っているんです。
でも、何となく厚労省は８カ月と24カ月でやりたがっているから、いつまで経ってもこうやって次々出してくるわけですが、そのたびに私は疑問だと、不思議だと、これは納得いかないと申し上げているのであって、24カ月の議論といいますと、違うものを議論しているんだということを認識して、どちらかを外して、どちらかをやろうという話なら、どちらかをやろうという話で議論をして、ただし、24カ月コースについて言えば、ここまで長きにわたって封印してきているので、どこから戻して、もう一回何とかしてもらわないと、どのみちスタート地点に立てないだろうなと私は思っています。
　ですから、私は別に出口を探していないわけでも、邪魔しようとしているわけでもないです。私は早くここのところから出口を見つけて、本当に患者さんの役に立つことをやりたいです。私も早く家に帰りたいですから、そこはぜひとも、みんながそうだと言ってくれれば、これは２つの話を分けて考えるという議論にしてもらえば、もう少し出口が早いと思います。
○有賀座長　座長をし続けるのもつらいので、先生と全く同じなんです。
　だから、どちらが本質的かというと、恐らく多くのこれから患者になろうとしている人たちは、２年コースが本質だろうと。そもそも教育はきっとそうだろうなと思っていると私は思います。
　私たち業界筋は、そうはいっても、現に働いている、例えば私でいえば、私の救命救急で一緒に働いているスタッフからいえば、認定看護師さんにプラスαでもいいから今はやってくれと。つまり、新しい家をつくるのではなくて、今ある家にプラスαで機能をということになると、６カ月とか８カ月コースの短いコースでもいいから、その分野でもって一緒に働ける人たちが育ってほしいということについての理解は、私は多分あると思うんです。これはそのようにして分けろという話でいけば、そういう観点で分けていくというのであれば、私は分けて議論をするということになるのだと思います。なぜかというと、コースが２つあるから。
だから、今、言った?のところをどう考えるのかといったときに、私は専門看護師といっても、病棟を超えて働くことができると今、井上先生がおっしゃったので、病棟を超えて働くということになると、私の目の前にある感染患者がそうだなと。だけれども、患者さんに直接接しているのは認定看護師さんなので、そういう意味では、認定看護師さんの教育について?＋?、?＋?、楕円ではなくて、へりが丸い四角で理解すればいいのかなと思うんです。
　ただ、教育をホームにしている方たちからすると、今、言ったように、認定看護師さんの?＋?、?＋?というところではない部分についての本質的な議論が多分必要で、それは星先生が思っておられて、発言されている内容と同じだと思うんです。ですから、そういう意味での本質的な議論が実は避けたというわけではなくて、無理にそこに足を踏み入れずにやってきているんです。
ですから、ここは大きい鳥と小さい鳥、どちらかが火を吹くと星先生はおっしゃいましたけれども、現に試行事業としてやっているという中で、少しそれについての答えを見出していく必要は、多分この委員会としてはあるんだと思うんです。早いところ座長を辞めたいという話です。
　小松委員、どうぞ。
○小松委員　私が考えるところの２年間のコースが現場的に必要ということでの論議で進んできている部分があると思うんですけれども、英先生もおっしゃったように、そういうときに、全部の医行為ができるというくくりで今は仮にその概念をつくられているというだけで今、論議が進んでいるということがすごくあって、そこがアラジーな感じなのかなと思うのです。基本的に私のイメージの中では、臨床に係る実践的かつ高度な理解力、思考力、判断力その他能力を持って行わなければ危害を生じるおそれがある行為を行えることができるような能力というときの２年間の中では、やはり現場的に考えると、在宅のことでもシステムをよく理解して、資源を理解して、そしてケアのコーディネーションができる中でグレーのことができるという人たちが非常に役立っていることがあるということがあります。
　ですので、やはりもっと論議しなければならないのは、２年間のことをやるならば、あれが全部できるというよりは、現場でどのようにそれを行っていける人たちなのかというところを論議していく必要がある。
そうすると、今の２年間のコースだと、専門看護師はすごく意味ある人たちで、その人たちが実際に働いていることというのは非常に意味があって、医行為を安全にやってくれるという土台ができている人たちであって、話は飛びますけれども、その人たちがオン・ザ・ジョブでもかなりここに書かれている医行為ができるとすれば、単位認定のところに行ってしまいますけれども、何か認定するときも、どこかの課目等を履修するということもありますが、例えば現場でオン・ザ・ジョブでかなり積み上げているという時間数を何らかの形で認定していって、正に近い認定看護師が２年のよいモデルとして何か生まれてくることが、今、私たちがやっている論議を実証してくれるのではないかと私はすごく現実的には思っているところです。
　現場では、がんの医療にしても、在宅の医療についても、幅広に行為がある程度グレーゾーンで行える人たちというのは、現に養成を求められているとは思います。ただ、医行為が幅広く行えるとぼんと出してしまうと、何をする人だろうということがわかりにくいのでというところなのかなと私は思っています。
○有賀座長　今のお話は、基本的には、２年間という考え方でいいんですね。
○小松委員　あるとすれば、私は看護を土台にしたところの部分で、ケアのシステムとか判断力とかというところを養ってほしいので、現実的にはそういう考え方はすごくいいのではないかと思います。
○有賀座長　基本的な筋としてはね。
　星委員、どうぞ。
○星委員　出だしに戻るのであれですが、２年間のそういうスキルの高い看護師さんをつくるというのは、既に専門看護師の教育の中で、目的は違うと言いながらも、一定程度実施され、そしてその人たちが実践活動の中で一定程度の医行為を含めて、そのような役割を果たしているというのはわかります。しかし、有賀先生も今、人数が書いてありましたけれども、795人の人が世の中全体にインパクトを持って受け入れられているかというと、かなりそれは怪しいと。
　一方で、認定といいつつ、もう少し力を入れて教育も簡単というか、期間も短く負担が小さいので、病院に１人や２人いるのは当たり前になってきている中で、その人たちが患者さんを含め、医療機関全体が一定程度の役割を果たしているというのも、これは一定程度、私たちも含めて多くの人たちが認識しているんだと思うんです。
　先ほど言ったどちらが先か。今ある家をリフォームしてという話に近いんだと思いますけれども、結局、不安があってできない医行為がありますね。それをできるようにしましょうという入口から入ってきてしまったので、今、出口で非常にもがき苦しんでいるところだと思います。有賀先生がおっしゃるように、在宅の現場で本当に包括的な、先ほど神野先生が言ったところと実は同じ意味だったんです。極めて包括的な、しかし、個別的な、個別的なというのは、非常に患者さん特有の、特異的なという意味での指示のもとに行っている極めて高いレベルの看護というのがあって、しかし、それも同じようにグレーという世界で言えば、同じようにどきどきしている。
この人たちについて言うと、相当程度きちんとした基本的なアセスメントなどをしてもらって、勉強してもらった上で、一定程度の判断をしてもらうような医行為をしてもらえるような人たちとして育てていって、またそういうニーズがあるということも、私たちは一定程度認識していると思うんです。しかし、入口はどきどきしている人たちに、できるようにしましょうねという話と、やはり今できる人ができないようにしないようにしましょうねという話をしてしまっているので、結局のところ、多くの人たちにインパクトを与えられるように、かつ医療の現場が混乱しないようにということで、リフォームのところが先に来ているんだと思うんです。
ですから、本質はどちらかというのは、もしかすると２年コースで、それは本当のそういう意味での自律性を持ってできるというと、また後ろから叩かれそうですけれども、自律性を持ってできるような人たちを育てていくというのは、一方で必要なことだろうと私は思います。
ただし、議論してきたからだったというのは、まさにそういう場面は、一時想定したけれども、おっしゃったように、実はそれは避けてきた部分になるんです。だから、ここを分けてくださいというのは、８カ月、24カ月の話を分けるというよりは、リフォームをしましょう。新築そっくりさんにしましょうという話で、リフォームしましょうという話は、今、現に行われている人たちが安心してできるような、そういうカリキュラムとして、むしろ現に持っている技術に加えて、到達目標として出しましょうと。それをどうやって評価するかということに重きが置かれるべきで、どんな課目を教えましょうとか、どんなふうに教育をしましょうということよりは、どこでもできるよと。しかし、到達目標がこうあって、そのためにはこういう基本的な講座があって、そして評価はこうするんですということを決めると、一定程度できそうな気がします。
　ただし、その２年コースで英先生がおっしゃられるような人たちを育てるとすれば、これは今、看護の専門教育の中で行われている専門看護師の教育に加えて、やはり今まで想定していなかった医行為の実践的なものを含めた、極めて高度なレベルの判断ができるような人たちの教育をしていく。これはやはり次元の違うものだというのは理解すべきです。
これがないと、●だけで、医行為の数だけで切り分けろといったって、そうはいかないというのはもうみんな百も承知なんだと。百も承知なのに、何とか一緒に実現したいし、封じ込めようとするから、どうしてもその枠組みからはみ出してしまうんです。ですから、封じ込めようとせずに、２年の議論は２年の議論としてちょっと分けようという意味です。やめようとは言っていません。２年の議論で足りないところは、これから尽くせばいいと思うんです。しかし、８か月間あるいはそれより短くて、現にやっている人たちが安心して、安全にできるような教育をしましょうということについて言えば、もう何か出口が見えかかっていて、生まれかかっているような気がするんですよ。これを２年の議論があるからだめだといって全部やめにしてしまって、本当にいいのかなという意味で言えば、私はそうではないと思うので、そういう提案をしているんです。別に私は、何かを進めたくなくて言っているわけではない。まさに進めたいからこそ申し上げているんです。
○有賀座長　もう時間ですので、ここら辺で。
　前原委員、どうぞ。
○前原委員　メーンはやはり２年コースだろうというのは、最初から言っていることですけれども、２年コースとしての在宅というものもありますし、病院での周術期管理、術前、術中、術後、それにできるような人たち。そして、あとは救急でもそういうこと。
　最初はここに書いてあるとおり、医学的臨床能力の高いそういう能力認証を持った看護師さんというのが必要だということははっきりしている。そのための教育としては、認定看護師、専門看護師の方の上乗せでできる部分はあるけれども、それは48単位というカリキュラムから見ても、とても８カ月はできないだろうということで、２年は必要であろうということです。
　でも、それは現に今、業務試行事業が行われて、卒業生も出て、年間50～60人になるのでしょうか。その方たちが出て、現場でどういうアウトカムで出てくるかわかりませんけれども、多分いいということで出てくるのだろうと思います。この間もヒアリングしたとおりということを何回も言っていますが、救急での専門看護師、認定看護師だったのが、特定の能力認証の看護師さんになって、医療現場としては非常に助かっているし、患者さんもいいということはヒアリングでもあったとおりでございます。
２年コースというのを基本にし、それではｎが少ないというのは、星先生がおっしゃるとおりでございまして、もう少しインパクトのある日本の医療を質ともによくするためには、やはりプラスαが必要だろうと思います。そうすると、認定看護師、専門看護師の方々が今、700人、800人から１万人いるその方たちをプラスαの教育をして、そして実践能力も蓄えて、それをふやしていこうという２本立てでやるべきだろうと思いますし、その議論を２年コースだから専門看護師はだめだといって議論していないわけで、両方ともやっていく。私の方針としては、２年コースをまず決めていただいて、そしてその後、並行でもいいですが、それが普通の今までの二十何回かの話の流れだろうと思います。
○有賀座長　本質的に今、言ったB1、B2に関連する包括的なといったときには、最初に申し上げたように、一連のプロセスとしての判断と作業行為の連続だと思いますけれども、それについての勉強をするのであれば、基本はやはり２年間ぐらい必要なんだろうなということであったとしても、ある特定の分野に関して言えば、私が一緒に働いているあの看護師さんとあの看護師さんにこんなことをしてほしいねということでいけば、今、言った短いコースというものは、暫定的にはあり得るだろうということなのかなと前原先生はおっしゃっている。星先生も、漠然とそういう感じだと私は思います。
　大学院コースは現場からかけ離れて役に立たぬと心の中では思っている可能性はありますが、それは私が思っているからそうかもしれませんが、そんなことよりも、現に試行事業で鶏が卵をかえそうとしているところがありますので、そのようなところをどう真似っこしていくかという話でいけば、現実的な話として展開するのではないかと思います。
　この話はまた続きますので、きょうで終わりではありません。まだ座長をやらなければいけないらしいので、頑張りますが、ここら辺は十分まとめて、最終的に親会まで持って行くことができれば、大変いいのではないかと思う次第であります。
　これで終わりにしたいと思います。
　事務局、何かありますか。
○島田看護サービス推進官　次回の日程等は、また御案内させていただきます。よろしくお願いいたします。
ありがとうございました。