2012年10月3日　第３５回中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会議事録

○出席者

○議題

○議事

○牛丸部会長
　おはようございます。定刻になりましたので、ただいまより、第35回「診療報酬改定結果検証部会」を開催いたします。
　まず、委員の出欠状況について報告いたします。本日は、石津委員が御欠席です。
　本日は、平成24年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査のうち、平成24年度に実施する調査の調査票案について議題といたします。
　御承知のように、平成24年度診療報酬改定の結果検証に関する特別調査としましては、10項目の調査を実施いたします。
　その10項目のうち６項目を平成24年度調査として実施いたします。その中の１つ、後発医薬品の使用状況調査につきましては、その調査票が本部会と総会の承認を経て、現在、もう既に実施されております。
　本日、お手元に提出いたしましたのは、残された５つの項目の調査票案であります。
　本日の検証部会が開かれる前に、委員の皆様には、それらの調査票案を見ていただいておりまして、幾つかのコメントを既に頂戴しております。改めて御礼申し上げます。
　それらのコメントに対しましては、できる限り対応いたしましたが、本日は、それらのコメントに加えまして、さらに御意見がありましたら頂戴いたしたいと存じます。
　それでは、事務局より資料が提出されておりますので、５つの調査票案について説明していただきます。よろしくお願いいたします。
○竹林保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　本日、資料といたしましては、中医協検－１「平成24年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成24年度調査）の調査票案について」。この資料につきまして御説明をさせていただきます。
　本日の調査票でございますけれども、今、部会長のほうから御説明がございましたように、５項目の調査についての調査票がございますけれども、それぞれの項目がさらに幾つかの異なる調査票で構成されているということでございまして、全体としては、非常に多岐にわたる調査となっております。
　今、部会長からも御説明がございましたように、この調査票の中身につきましては、既に委員の先生方の御意見もいただいて、そこを踏まえて作業もしてきたという経緯もございますことから、私のほうからは、各調査の対象というのがどのような施設あるいは患者であるのかといったこととか、24年診療報酬改定の主な改定項目との関連性といった点につきまして、５項目の調査のそれぞれについて調査概要のペーパーがございますので、基本的にはそれに沿いまして、なるべく簡潔に御説明をいたしたいと思います。
　まず、３ページ目でございます。「救急医療機関と後方病床との一層の連携推進など、小児救急や精神科救急を含む救急医療の評価についての影響調査」でございます。２つ目の黒四角の「調査対象」の部分をごらんいただきたいのですけれども、丸１といたしまして「救急医療機関票」でございます。 対象といたしまして、１つ目に、小児特定集中治療室管理料等のいずれかの届け出を行っている保険医療機関となっておりますけれども、この趣旨は、今回の改定で小児特定集中治療室管理料の新設などの形で小児救急医療に対する評価を行ったことの効果を検証する、そういう趣旨でございます。
　次の院内トリアージ実施料の届け出を行っている保険医療機関でございますが、これは、救命救急センターに患者が集中しない仕組みとしての院内トリアージを評価したことの効果を検証する趣旨でございます。
　３つ目の地域連携小児夜間・休日診療料I・IIの届け出を行っている機関ですが、これも救命救急センターに患者が集中しないように、夜間・休日の体制を整えている地域の医療機関の評価を引き上げたことの効果を検証する趣旨でございます。
　４つ目の救急搬送患者地域連携紹介加算の届け出を行っている機関ということですが、これは、急性期の医療機関における緊急入院患者につきまして、これまで入院から５日以内に他の医療機関に転院させた場合に急性期の医療機関側あるいは受け入れ側でそれぞれ加算が算定できるわけですが、その加算の点数を、今回、引き上げるとともに要件を緩和し、対象患者を拡大するなどの対応をしておりまして、その効果を検証する趣旨でございます。
　次に調査対象の丸２でございますけれども「救急外来調査【患者票】」という部分ですが、これにつきましては、救急救命医療機関票の対象施設において、調査期間中に救急外来を利用した患者、１施設当たり４名程度を予定しております。調査の内容としては、院内トリアージに関するものでございます。
　次に丸３ですけれども「精神科救急票【施設票】」でございますが、これにつきましては、精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料のいずれかを届け出ている医療機関が対象ということでございます。これは、精神科救急医療機関に緊急入院した後、状態の落ちついた患者について、あらかじめ連携している精神科の医療機関に転院させた場合に、紹介する側、紹介を受け入れる側のそれぞれについて、今回新たな加算が設けられているところですけれども、紹介する側の加算を算定できるのが、これら３つの入院料の届け出を行っている医療機関ということでございまして、これらの医療機関に対して、こうした加算の効果などについてお尋ねするものでございます。
　以上が救急でございます。
　次に30ページ目をごらんいただきたいと思います。
　「在宅医療の実施状況及び医療と介護の連携状況」の調査でございます。
　こちらにつきましても「調査の対象及び調査方法」をごらんいただきたいのですけれども、まず、最初の入院医療機関調査につきましては、退院調整加算などを算定している保険医療機関及び在宅療養支援病院を調査対象とするということですが、今回の診療報酬改定項目との関係で、最初に出てきます退院調整加算について少し御説明申し上げます。今回の改定で、効果的な退院調整の実施を促進するために、退院調整に関する部門の設置でございますとか、入院７日以内に退院困難者の抽出を行うことなどを要件とする退院調整加算I・IIというものを新設したところでございまして、こうした改定の効果を検証する趣旨でございます。
　次に、在宅医療調査でございますけれども、機能強化型を含む在宅療養支援診療所、それから丸２といたしまして、在宅療養支援病院及び在宅療養支援病院・診療所の届け出のない施設を調査対象とするということでございますが、今回の改定では、機能強化した在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院の評価を新設しておりまして、そこでは要件としまして、過去１年の緊急の往診実績が５件以上でございますとか、過去１年の看取り実績２件以上などが設定されております。
　これは、複数の医療機関が連携してこれらの要件を満たすことも可能な取り扱いでございますけれども、その場合には、患者からの緊急時の連絡先の一元化などが要件になってございます。
　このような報酬上の新たな評価につきまして、効果等を検証したいということでございます。
　次に、３つ目の患者調査につきましては、今、御説明を申し上げました在宅医療調査の対象施設の在宅医療を受けておられる患者で、31ページにわたりますけれども、１施設につきまして３人の患者を本調査の対象とするということでございます。
　調査の内容的には、利用している医療・介護サービスがどういうものか、あるいは入院中に退院後の医療介護サービスについて、どういう説明を、いつ、だれから受けたかといったことについてお尋ねするなどの内容となってございます。
　在宅医療につきましては、以上でございます。
　続きまして、64ページでございます。「訪問看護の実施状況及び効率的な訪問看護に係る評価についての影響調査」でございます。
　これにつきましても、調査の対象でございますが、２つ目の黒い四角のところでございますけれども、まず、訪問看護ステーション調査につきましては、1,000の訪問看護ステーションに加えまして、精神科訪問看護を実施している訪問看護ステーションにつきましては、別途、全事業所を調査対象とする予定で、200事業所程度を想定しております。
　次に保険医療機関調査につきましては、全国の訪問看護を実施している1,000施設を対象とするということでございます。
　それから、精神科訪問看護（病院）調査につきましては、精神科訪問看護指導料の届け出があり、かつ精神病棟入院基本料を算定している全国の約500の病院ということでございます。
　次の65ページでございますけれども、患者調査につきましては、これら３つの調査の対象となった医療機関や訪問看護ステーションの利用者の方々のうち、医療保険での訪問看護を利用している方を対象としまして、１施設・事業所につきまして４名の方々を対象とするということでございます。
　この訪問看護について、今回の調査に関連する主な診療報酬の改定項目との関連につきまして、64ページの中ほどの「調査のねらい」と書いてある枠の中の記述との関係で幾つか御説明いたしたいと思います。
　まず、２つ目の○として「入院中・退院直後の利用者に対する訪問看護の実施状況の把握」とございますけれども、これにつきましては、医療ニーズの高い患者への対応といたしまして、例えば、退院直後の２週間は、特別訪問看護指示書に基づきまして、週４回以上の訪問看護を提供できることを、今回、明示したということ。
　あるいは入院中の外泊時における訪問看護につきまして、ステーションからの訪問看護を新たに評価する。
　あるいは退院当日の訪問看護につきまして、対象となる患者の範囲の拡大といった対応を行っております。
　次に４つ目の○といたしまして「専門性の高い看護師による訪問や複数名の看護職員等による訪問の状況の把握」とございますが、これにつきましては、緩和ケアニーズを持つ悪性腫瘍の患者でありますとか、ひどい褥瘡を持っておられる患者につきまして、医療機関の専門性の高い看護師とステーションの看護師が同一日に訪問することを評価した。あるいは訪問看護におきまして、看護補助者が同行する場合の評価ということを行いました。
　「調査のねらい」の６つ目の○でございますけれども「精神科訪問看護の実施状況についての把握」とございますけれども、これについては、今回の改定で精神科訪問看護につきまして、例えば、家族の方への訪問看護を評価することを明確にしたということ。あるいは30分未満といった点数区分の新設といった対応を行ってございまして、こうした改定の効果などを調査によって検証しようということでございます。
　訪問看護については、以上でございます。
　次に96ページ目でございます。「在宅における歯科医療と歯科診療で特別対応が必要な者の状況調査」でございます。
　これも調査の対象という２つ目の黒い四角のところをごらんいただきたいと思いますが、まず「（１）在宅歯科医療の実施状況調査」でございますが、その中の施設調査につきましては、在宅療養支援歯科診療所の届け出をしている2,000施設。
　それから、患者調査につきましては、調査期間中に施設調査の対象施設から歯科訪問診療を受けた患者で、１施設当たり２人の患者を予定しているということでございます。
　次の97ページ目でございますけれども「（２）歯科診療で特別対応が必要な者の状況調査」でございますけれども、施設調査につきましては、丸１としまして歯科診療特別対応連携加算の届け出を行っている、いわば専門性の高い歯科医療機関。丸２といたしまして、今、申し上げました加算の届け出は行っていないが、従前の障害者加算の一定以上の算定実績がある医療機関、合計で1,000施設程度ということでございます。
　患者調査につきましては、調査期間中に、今、申し上げました施設調査の対象施設から診療を受けた歯科診療特別対応加算の算定の対象となった患者、１施設当たり２人を予定しているということでございます。
　次に「（３）歯科医療に関する意向調査」でございますが、これは、在宅療養支援歯科診療所の届け出あるいは歯科診療特別対応連携加算の届け出も行っていない歯科診療所1,000カ所を予定しております。
　この調査に関する診療報酬改定項目について、先ほどと同じような形で96ページ目の中ほどの「調査のねらい」における記述との関連で御説明いたします。上から２つ目のポツに「歯科訪問診療の実施状況及び歯科衛生士を同行した歯科訪問診療の実施状況・効果等の把握」とありますが、これにつきましては、歯科訪問診療に歯科衛生士が同行して診療の補助を行った場合の加算の新設を行っております。
　次に「調査のねらい」の下から２つ目のポツでございますけれども「歯科診療で特別対応が必要な患者への歯科医療を実施する上での、他の医療機関との連携状況やその効果、課題等の把握」とございますが、これにつきましては、著しく歯科診療が困難な患者につきまして、専門性の高い歯科医療機関からの紹介があった場合、いわゆる逆紹介というものがあった場合に、その紹介を受け入れる形で外来診療を行った場合の加算、要は逆紹介を受ける側の加算を新設するとともに、この逆紹介につきましては、逆紹介する側の専門性の高い歯科医療機関における加算も新設しておりまして、この調査におきましては、こうした改定の効果などについてお尋ねしたいと考えております。
　また「（３）歯科医療に関する意向調査」につきましては、先ほども申し上げましたけれども、現時点で、歯科訪問診療でございますとか、特別な対応が必要な患者さんに対する歯科診療を積極的に実施していない歯科医療機関に対する今後の意向についての調査ということでございま。具体的には、歯科訪問診療や特別な対応が必要な患者さんに対する歯科診療を実施していない理由がどういうことなのか、あるいはどのような環境が整えば、そうした診療を始めてよいと考えるかについてお尋ねするなどの内容となってございます。
　歯科の関係は以上でございまして、最後に134ページ目でございます。
　「医療安全対策や患者サポート体制等に係る評価についての影響調査」でございます。
　この調査につきましては、分野の異なる、多岐にわたる調査が含まれている形になっておりまして、やはり、２つ目の黒四角の「調査対象」をごらんいただきたいと思います。まず「丸１医療安全対策や患者サポート体制等に係る評価についての影響調査」についてでございますけれども、対象につきましては、感染防止対策加算１・２あるいは患者サポート体制充実加算のいずれかの届け出を行っている医療機関1,500施設を対象とするということでございます。これを今回の改定との関係で申し上げますと、1つ目に感染防止対策加算を見直しまして、感染防止対策チームの人員要件を緩和した感染防止対策加算２というものを新設いたしまして、加算１のほうを算定するより強固な体制を組む医療機関と地域で連携する、そういった部分を評価する体系に改めたということでございます。
　２つ目に、医療従事者と患者との対話を促進するために、患者からの相談に幅広く対応できる体制をとっている医療機関に対する患者サポート体制充実加算というものが新設されたことでございまして、それらの効果を検証するものでございます。
　調査対象「丸２医療機関における相談支援体制に関するアンケート調査」でございます。これにつきましては、丸１の調査の対象となりました医療機関において調査期間中に患者相談窓口を利用された患者を対象とする調査でございまして、内容的には、相談窓口があるということについて、どういうふうに掲示がなされ、あるいは説明がされていて、わかりやすいかどうかといったようなこと、あるいは窓口での相談の内容でございますとか、そこでの職員の方の対応についての満足度、こういったことについてお尋ねする内容としたいと考えております。
　調査対象「丸３入院基本料等加算の簡素化等に関する影響調査」でございますが、これは、有床診療所入院基本料または有床診療所療養病床入院基本料の届け出のある医療機関1,000施設を対象とするものでございます。
　これにつきましては、従前、栄養管理体制でありますとか、褥瘡に対応する体制の評価につきましては、それぞれ栄養管理実施加算や褥瘡患者管理加算という加算で評価してきたところですけれども、これらの加算を算定している医療機関が多かったというようなことから、今回の改定で、入院基本料や特定入院料の算定要件として、含めて評価するということになり、その影響について調査をする趣旨のものでございます。
　最後に「丸４療養病床についての療養環境の整備状況に関する調査」につきましては、対象が診療所療養病床療養環境改善加算及び診療所療養病床療養環境加算の届け出施設を調査の対象とするということでございます。
　これにつきましては、療養病床の療養環境が医療法で定める原則を下回る場合におきまして、療養環境の改善計画を策定し、報告していただくということを評価する加算を新設したことなどに関する調査でございます。内容的には療養病床の患者１人当たりの面積でありますとか、廊下幅がどうなっているかとか、食堂の面積など、現時点での療養環境がどうなっているか、あるいは、今後の増改築による環境改善の予定、こういったことについてお尋ねする内容としたいと考えております。
　私のほうからの説明は、以上でございます。
○牛丸部会長
　どうもありがとうございました。
　ただいま、竹林保険医療企画調査室長より、概要を中心としての御説明がありました。
　先ほど、私が申し上げましたように、この調査票案については、既に皆様のもとにお配りしましてコメントをいただいております。
　この調査票案作成に関しましては、皆様から御意見をいただきましたし、中医協の委員の皆様からもコメントをいただきました。それから、調査検討委員会の委員の方々からもいろいろコメントをいただきまして、その全てに対して対応して、それで、きょうお手元にお配りしたものがあるわけです。
　ですから、これまでの御意見、コメント等に対しては、できるものに関しては十分に対応しております。
　ただ、これを提出した後、また、若干コメントがありましたので、それに対してはまだ対応しておりませんので、全てではないかもしれませんが、できるものは対応いたしました。
　それから、調査検討委員会において、内容はもとより、言葉に関して慎重にやったのですが、それでもまだ語句に関して、1つの調査の中で語句の統一がなされていないという御指摘もありました。
　それらの語句に関しては、実際に調査票を送る前に、もう一度確認して統一を図る所存でございます。
　そういうことですので、一応、皆様から事前に今日の検証部会の前にコメント、御意見をいただいておりますが、この場でまた加えて調査票の中に関して何か御意見があれば、加えてやり方等あるいは今後のことに関してでも結構ですので、御意見があればいただきたいと思います。
　いかがでしょうか。
　これまで御意見を頂戴しておりますので、改めて追加する必要がないということでございますか。
　ほかに御意見がないようでしたならば、今、御審議いただきました調査票案でもって続く総会で私のほうから報告することとしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
　一応、検証部会は時間をとっておりました、本日の内容というのはこれだけですので、本日の議論はこのあたりとしたいと思います。
　なお、次回の日程につきまして、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　少し早く終わりますが、それでは、本日は、これにて閉会いたします。