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2012年9月5日 第2回診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会議事録

○日時

平成24年9月5日(水)10:00〜11:10


○場所

中央合同庁舎5号館
講堂(低層棟2階)


○出席者

武藤分科会長 安藤委員 池田委員 石川委員
香月委員 神野委員 高智委員 佐柳委員
嶋森委員 武久委員 筒井委員 藤森委員
<事務局>
鈴木医療課長 迫井企画官 鳥山歯科医療管理官 他

○議題

1.平成24年度調査項目(案)について
2.その他

○議事

10:00 開会

○武藤分科会長
皆さん、おはようございます。定刻になりましたので、ただいまから、第2回「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたしたいと思います。
嶋森先生が少しおくれておりますけれども、きょうは全員出席ということでお聞きしております。前回欠席で今回初めて出席される委員を御紹介いたしたいと思います。
まず、安藤委員です。
神野委員です。
ありがとうございます。それでは、議題のほうに移らせていただきたいと思います。まず、「平成24年度の調査項目(案)について」を議題としたいと思います。
まず、事務局より資料が提出されておりますので、一戸補佐から御説明をお願いしたいと思います。
○一戸補佐
それでは、事務局から説明させていただきます。その前に、冒頭、事務局にも人事異動がありましたので、御紹介させていただきます。
この分科会を担当します課長補佐の森でございます。
○森補佐
森です。よろしくお願いします。
○一戸補佐
よろしくお願いいたします。
それでは、資料の説明をさせていただきたいと思います。座席表と議事次第をおめくりいただいて、名簿がございまして、この分科会、いろいろな議論がありますけれども、あくまでも、附帯意見の参考がございますが、この範囲の中で議論していただくということを改めて確認して、きょうの資料の御説明に入りたいと思います。よろしくお願いいたします。
それでは、入−1の横のパワーポイントの資料をごらんいただきたいと思います。「入院医療等の調査・評価分科会における平成24年度調査項目(案)」というものでございます。1枚おめくりいただきたいと思います。
調査項目につきましては、前回の分科会、それから、それを報告した中医協でも、24年度はごらんの2ページ目の資料に書いてあります項目について調査を行うことになっております。きょうは、この24年度の調査項目について御説明したいと思います。
3ページ目でございます。これは赤で書いておりますけれども、この赤字部分の調査項目について御説明させていただきたいと思います。
1枚おめくりいただきたいと思います。4ページ目以降でございます。4ページから8ページまで、前回の分科会でお示しした資料でございまして、範囲としては、まず4ページ目は一般病棟入院基本料の見直しの影響調査ということで、7対1の要件を見直しについて、平均在院日数ですとか看護必要度の見直しを行ったというのが4ページ目でございます。
5ページ目ですけれども、これは亜急性期入院医療管理料の見直しについての影響ということでございまして、ここについては、亜急性期入院医療管理料の2と、それから回復期リハビリテーション病棟の1という点数を改定で評価したわけですけれども、こうした調査を行うというのが5ページ目でございます。
続きまして6ページ目でございます。6ページ目は慢性期入院医療の適切な評価ということですけれども、これは一般病棟入院基本料の13対1、15対1の病棟における特定除外制度の見直しを行ったということで、これに係る調査を行うというのが6ページ目でございます。
続きまして7ページ目ですけれども、これは医療機関における褥瘡の発生状況の調査ということで、褥瘡の調査を行うということでございます。
8ページ目をごらんいただきたいと思います。8ページ目は、「医療提供体制が十分ではなく医療機関の機能分化を進めることが困難な地域に配慮した評価の検討」ということで、今回初めてこういった地域の特性に配慮したような診療報酬ができたわけですけれども、これの影響を調査するということでございます。
こういった項目についてどういった調査項目で行うかというのが9ページ以降にございます。1枚めくっていただきたいと思います。10ページから12ページまでは、その調査項目の構成といいますか、概要について御説明させていただいています。10ページ目は施設調査、11ページ目は病棟調査、12ページ目は患者調査という構造になっておりますけれども、基本的にこれから御説明する調査項目の構造としては、10ページ目ですけれども、施設調査については、左側にあります病棟横断的な共通の調査項目と、それぞれの病棟で調査する個別の調査項目というものが組み合わされてできているという構造になっております。
施設調査での共通調査項目については、基本情報ですとか、基本情報の中には病床利用率とか届出の病床数とか、こういったものがあります。それから、退院支援の実施状況、地域連携、これは紹介率、逆紹介率といった項目、(4)で、重症度・看護必要度、(5)で、これは病棟横断的に調査しないといけないので、褥瘡についても共通項目という形で入れさせていただいております。
あとは、右側にそれぞれ個別の項目が入っているという形になっております。
続きまして11ページ目、病棟調査でございます。病棟調査についても、共通の項目とそれぞれの項目と分かれておりまして、左側にありますように、病棟の概要としては、平均在院日数ですとか病床利用率、それから在宅復帰率ですとかこういったものを書いております。それから、新入棟患者の状況ですとか退棟患者の状況、退院支援の体制といったものが共通項目として挙げております。
12ページ目をごらんいただきたいと思います。患者調査における調査項目ですけれども、患者調査の共通項目として、左側にありますように、患者の基本情報としては、保険種別ですね。生保、国保、協会けんぽとかそういったものです。入棟時の状況で、入棟前の居場所とか入棟中の患者の状況、退棟時の患者状況として、退棟後の居場所とか転帰といったような調査項目が並んでおります。
それから、個別の項目については右側にあるとおりということで、これから個別の項目を説明させていただきたいと思います。
それでは、13ページ目以降、項目について少し細かく御説明させていただきたい。まず、施設調査の共通項目の全体像でございます。先ほど申し上げたとおり、施設調査の共通項目としては、基本情報として、○1から○11まで左側にございますけれども、今回、調査項目として挙げている項目については、例えば平成21年ですとか22年、こういったところで、医療課で調査を行った項目をもとにこの調査項目を設定しておりますので、新規で全部新たに起こしたわけではなくて、以前の調査項目をうまく使いながら調査項目を決めているということになっております。
前回の調査といいますか、以前の調査でないものについて挙げますと、この13ページでいくと、○3で書いております在宅療養支援病院とか診療所の届出の有無といったようなところで新たな項目が入っている。それから、右側の欄にいきますと、地域連携の中に「退院調整加算注2に係る状況」と書いてありますけれども、これはクリティカルパスのようなものを用いて行った場合は加算するというものですけれども、こういったものについて新たな項目として入れている。
それから、○6と○7の逆紹介率ですとか戻し率といったものについても、新たな項目として追加しております。
一番下に(5)褥瘡と書いておりますけれども、この褥瘡についてはまた細かい項目がありますので、次のページをごらんいただきたいと思います。
14ページ目ですけれども、この褥瘡の発生に係る調査項目ということで、ごらんのとおり、調査項目として挙げさせていただいております。前回の分科会で、患者さんの状態によって褥瘡のできるリスクが違うというようなこともありましたので、○4で、アルブミン量ですとか、こういった形で患者さんの状況を踏まえた評価ができるような項目とさせていただいております。
そのほかについては、平成19年に褥瘡の調査をやっておるようですので、それとほぼ同じ項目とさせていただいております。
続きまして15ページ目以降、病棟調査についてでございます。病棟調査の項目については、左側、病棟の概要として、平均在院日数ですとか病床利用率といったものがありますけれども、今回新たに入れているのは○9からでございまして、在宅復帰率ですとか、○12の転倒・転落発生率といったような項目を新たに追加させていただいております。
右側については、入棟患者の状況といったようなところで、これまでの調査項目を踏襲する形の調査項目となっております。
共通項目の最後、16ページ目をごらんいただきたいと思います。患者調査の共通項目でございます。これも、以前行われた調査の項目をほぼ踏襲しているわけですけれども、新たに入っているものとすれば、(1)の○1でありますけれども、保険種別、どういう保険をお使いなのかといったようなところ。あとは○5にあります地域連携診療計画管理料、こういった算定状況というところ。それから、(2)の○4にございます予定外の再入院率、こういった新たな項目を追加して、患者像に迫っていきたいと考えております。
以上が共通項目として、病棟横断的に調査をかける項目と考えております。
次、17ページ以降が個別の調査項目でございます。
1枚めくっていただきまして18ページでございます。これは一般病棟入院基本料等の見直しについての影響の調査というところにかかわるわけですけれども、一般病棟入院基本料を算定しているようなところの基本情報としては、例えば高度救命センターとかそういった病院の承認の状況、こういったものを調べたいといったところで、これも従来の調査項目から踏襲してきているものでございます。
続きまして19ページ目をごらんいただきたいと思います。これは亜急性期関係の調査項目になっておりますけれども、ここについては、施設の調査については亜急性期、それからリハビリテーションの算定の状況とか、こういったもので診療報酬の届出に係る調査を行う。それから、リハビリテーション科がどのようなものが届けられているか、こういったものを施設調査では調べたい。それから病棟の調査では、病棟ごとの各職種の人数として、リハビリテーション専門医ですとか、そういった関連の職種がどれぐらい病棟ごとにいるのかといったところを調べるということになっております。
最後、患者調査のところですけれども、これは亜急性期のところでも要介護認定を受けているような患者さんについては、要介護度ですとかそういったものを調べる。それから医療区分とかADLにかかわる調査についても行うことで、患者像がどういったものか調べたいというものでございます。
20ページ目をごらんいただきたいと思います。今度は慢性期の部分でございます。これも、平成22年の横断調査で行われているような調査項目をもとに設定しておりますけれども、今回も、右側にありますが、レセプト調査ですね。これは特定除外患者がどれぐらいいるかという調査項目ですけれども、前回は13対1、15対1の一般病棟入院基本料でやったわけですけれども、これは7対1、10対1の算定しているような病棟でも、今回同じような調査を行うというのがこの慢性期での個別調査項目になっております。
最後、21ページでございます。これは医療提供体制が十分ではなくてという地域に配慮した評価の調査項目でございます。左側にございますけれども、これは今回の診療報酬改定の内容が○1から○4に書いてありまして、これについて緩和措置ですとかこういったものがどれぐらい算定されているかという調査が○1から○4。多少定性的になりますけれども、○5、○6で、今回の改定について、よかったか悪かったかといったような観点での自由記載の調査項目を入れたいと考えております。
それから右側ですけれども、今回、この緩和措置の対象にしたのは200床未満の病院でして、比較対照としては、その200床未満の病院が中心になっている在宅療養支援病院というのがありますけれども、こういったのと比較しながら、ごらんの調査項目でどういった活動を行っているかといった比較を行うというようなことを考えております。
それから、診療所との関係の調査でございまして、診療所から見て、こういった診療報酬の改定が行われたことによって患者の受け入れ状況の改善が見られるのかどうかといったことも診療所に対して調査を行うといったようなことを考えてございます。
ここまでが一般病棟の評価、それから亜急性期、慢性期、褥瘡、それから、地域に配慮した評価といったものに対する調査項目の御説明でございました。
22ページ目以降で、今度は特殊疾患病棟等の経過措置の調査、それから診療報酬点数表における簡素化の検討に関する調査について御説明させていただきたいと思います。
23ページ目をごらんいただきたいと思います。23ページは、前回の分科会でお示ししましたが、この特殊疾患病棟、それから障害者病棟から療養病棟に転換する経過措置が続いているわけですけれども、これについてどういった状況なのか調査したいというものでございます。
24ページ目をごらんいただきたいと思います。この調査項目につきましては、基本的な情報として、○3にありますけれども、障害者施設等入院基本料の届出の有無ですとか、そういったところでどういった患者さんが割合で病棟にいらっしゃるのかといった調査、それから、転換状況が進んでいるのか。転換しないとすればその理由は何かとか、どのような転換意向があるかとか、それから患者さんが転換したときに本当にちゃんといけるのかというようなところも調査したいと思っております。患者調査については、一番下の現在の患者状況というところがありますけれども、患者さん本人の医療区分・ADLといったような調査に加えて、みなしでどういった医療区分になっているのかといったような調査も行いたいと思っています。
最後、25ページ目以降ですけれども、これは診療報酬点数の簡素化に関する検討でございます。
26ページ目以降をちょっとごらんいただきたいのですが、これは中医協でも改定の際に出した資料ですが、算定率が赤で書いてあるような低いところですとか、あとは8割以上の高いところとか、こういったものについて考えるということですけれども、低いところについて、分母の精緻化を行った上でどういった算定状況なのかといったのを踏まえて、加算の必要性の有無について検討を行うというようなところを調査するということでございます。
あと、高いところについても、今回、栄養管理自主加算と褥瘡加算を包括したわけですけれども、そういった形のやり方がいいのか、もしくはどういった形のやり方がいいのか、この調査を踏まえて考えていくということ。統計学的に調査できるものについては、病院に負担をかけずに既存のデータを使いながら調査も行うというような形で考えてございます。
事務局からの御説明は以上でございます。
○武藤分科会長
ありがとうございます。
引き続いて、武久委員から一枚紙の資料が提出されておりますので、御説明をお願いしたいと思います。
○武久委員
第1回のときに、一般病棟の看護度のところで、ちょっと私も知識が不足でしたのでお聞きしたのですけれども、その後、このように比較表を私のほうでつくってみたのですけれども、上のほうがA評価といわれるようなもので、医療必要度というか、看護必要度というか、重症度というかですね。私は、病態状態、病態像という形でないかと思うのですが、必ず看護必要度だけでもないと思うのですが、下のほうはB項目。これはADLですから、A項目は病棟、高度急性期とかいろんな病態によって多少変わるのは当たり前の話なのですけれども、BのADLのところはまずほとんど変わらないのではないかと思うのですが、それぞれの決められたときに、少しずつ違う。これが、私ども、ケアミックス病棟を持っておりますと、用途ごとにちょっとずつ違う。結構大変なことでありますが、このような形になっているということを委員の皆さん方に見ていただいて、これが妥当かどうかは別として、資料として提供させていただきたいと思います。
以上です。
○武藤分科会長
ありがとうございます。
それでは、ここから皆さん方の御意見をいただきたいと思いますが、先ほど一戸補佐から説明がありましたこの入−1の資料についてですが、前半部分、一般病棟に関する部分と、あと特殊疾患に関することと2部構成になっていますので、まず前半の一般病床に関して、ページでいいますと21ページまでに関して御意見をいただければと思います。あるいは全般的な御意見でもよろしいですが。
池田委員、どうぞ。
○池田委員
8月22日の中医協総会で、分科会長のほうからこの調査についての報告といいますか、説明をされたと思いますが、そのときにもし総会の委員の先生方から何かこの調査についての、つまり、調査の項目を決める上での留意点なりアドバイス等ございましたら、それを知った上で作業したほうがそれに対応できてよろしいかと思いますが、いかがでしょうか。
○武藤分科会長
では、事務局のほうからよろしいですか。
○一戸補佐
中医協のほうからは、調査項目を決めるに当たっては必ず中医協と相談しながら決めていただきたいというような話と、それから、回収率とかそういったものに配慮して調査を行うといったようなことを議論していただきたいと。
○武藤分科会長
よろしいでしょうか。ほかに。
神野委員、どうぞ。
○神野委員
前回欠席しました。なので、少し前と重なることがあるかもしれませんけれども勘弁していただきたいと思います。我々のここのミッションというのは、調査項目について検討するということでよろしいですね。
その中で、今回の調査項目に関して、先ほどお話ありましたように、まず、質問ですけれども、21年、22年に同じような調査を行っていらっしゃるということで、非常に項目数が多いのですけれども、前回の回収率ということを1つ質問、それからあと意見を申し上げさせていただきたいと思います。
意見といたしまして、多くの項目は、各領域の病院としてきちんととることができるようなものだと思うのですけれども、亜急性、リハビリのところで医療区分とADL区分について問うているわけであります。これはこれら領域の病床、病棟はこの調査のためだけに新たに、各病院が医療区分、ADL区分をとらなければいけないということで、新たに負荷をかけるわけですね。ここだけ負荷がかかる仕事かなと思います。
恐らく、いろんな議論の中で、急性期医療とは、亜急性期医療とは、慢性期医療とは何ぞやという話もきっと出てきていると思いますが、その中で、私は、これらの違いというのは、患者の変動率、変動度といいますか、病態の変化の大きさではないかと思うのです。そういった意味では、療養病床と亜急性、あるいはリハビリ病床ときちんと区別といいますか、違いを出すとするならば、医療区分、あるいはADL区分に時間軸での患者の病態の変化度というような要素を入れてはいかがかと思うのですけれども、いかがでしょうか。
○武藤分科会長
2つあります。
○一戸補佐
回収率ですけれども、平成21年に行われた7対1の入院基本料算定に係る調査というのがありますけれども、これはそれぞれ算定病院ごとに回収率が異なっているのですが、7対1入院基本料算定しているような病院でしたら大体4割弱、それ以外の10対1、13対1、15対1ぐらいであれば大体30%前後といったような回収率になっております。
それから、横断調査、平成22年に行ったものですけれども、これは療養病棟入院基本料算定しているような医療機関については51%程度といったような回収率をいただいております。
また、御指摘いただいた医療区分とかADL区分については、できる限り、例えば入院時とか退院時での2点比較とか、あとは前回の調査でわかっているような範囲であれば、2点間比較といったような比較をするということは考えております。
○武藤分科会長
神野委員、よろしいですか。
○神野委員
入院時、退院時の比較だけでなくて、私の言いたいのは、亜急性期、リハビリに対して新たに各病院に調査を命ずるならば、例えば日ごととか、週ごととかの変化の視点です。恐らく、急性期、あるいは亜急性期リハビリのところというのは非常に変化が速い。だから、恐らく医療資源がたくさん必要なのではないかと思うのですね。そういった意味では、細かい変動率といいますか、変化率というものを出せるような仕組みができないものかなと思いました。
○一戸補佐
これは療養病棟で医療区分とかADL区分というのを必ずとっているわけですけれども、新たに亜急性期関係の病棟ではとっていただくことになるわけですけれども、これは調査の、先ほどおっしゃられたように、回収率とか負荷との関係がありますので、どこまで細かくやるかというのはさじかげんだとは思っておりますが、できる限り比較できるような形での調査票にはしたいと思っています。
○武藤分科会長
ほかによろしいでしょうか。
安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
やはり前回欠席しましたものですからちょっと御確認でございますが、今回の調査の患者の病像ということですけれども、当初、静態調査かと思ったら動態調査も入っておるようなのですね。そっちが主ではないかと思うのですね。患者がどのように変化するか。今の神野先生のお話にもありましたけれども、この動態調査を施設に聞いていくわけですから、これはなかなか難しいと思うのですが、もう一つの視点、これは議論されたかもしれませんけれども、患者自身の視点は問わないのでしょうかという御質問でございます。
○武藤分科会長
患者の視点、どうでしょうか。
○一戸補佐
 今回の調査設計というか、調査項目の設計に当たっては、基本的に患者さんに聞くという調査内容にはしてませんで、医療機関のほうで患者の状態について記載いただくという形の項目にさせていただいております。
○武藤分科会長
 ほかによろしいでしょうか。
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 神野委員の御発言ですけれども、急性期医療は変化度が大きいという御発言があったのですが、では慢性期は変化度が少ないのかというと、結構亡くなる方が多くて、急性期が仮に悪くてよくなるという変化度かもわからんですけれども、逆に悪くなって死亡する変化度というのも結構ありますので。それで、急性期病院の場合は変化度でよくなれば当然早目に退院しますから、よくなった人がいつまでも入院しているということはあり得ないと思うので、変化度がバロメータとして適切かと。また、そのバロメータをどのようにして調査項目に入れるかというのは結構難しいのではないかと思いますが。
○武藤分科会長
 ほかにございますでしょうか。
 佐柳委員。
○佐柳委員
 先ほどの回収率の話のところでちょっと補足していただきたいのですけれども、回収率40%とか30%というような話が出てきましたけれども、項目によっては、この診療報酬点数を変えたことによってどのように医療機関が移っていっているのかとか、この調査以外のデータは別途集めることは可能なのですか。
 というのは、やはり80%とか90%とかの回収率でないと、どの施設がどの程度シフトしていっているかというのはとらえられないと思います。意向調査のようなものとはちょっと違うような気がするのです。
○一戸補佐
 正確に意図を理解しているかあれですけれども、我々としては、前に行った調査の項目を基本的に生かして今回新たに調査項目にしているので、この調査と別の何か項目を追加して分析するというよりは、以前に行った調査のデータを生かしながら今回の調査データと比較するような形もやっていくという形で考えておりまして、あと分析のところでどのようにやるかというのはまた考えなければいけないと思います。それは調査結果が出て、分析のところで考えたいと思います。
○武藤分科会長
 佐柳委員のおっしゃるのは、施設届けでの調査とか、そうしたものとの比較が何かという。
○一戸補佐
 これは前回もお話ししたのですけれども、我々、持って使い得るデータについては使いながら、集計というか、調査していくということになると思います。
○武藤分科会長
 ほかにございますでしょうか。
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 ちょっと細かなことになってしまうかもしれませんけれども、14ページの共通項目、褥瘡のところ、ここの質問でもよろしいですか。
 褥瘡のほうでハイリスクアセスメント等、前回問題になったのが加えられたというのは非常にいいと思うのですけれども、私の言いたかったのは、入院時、既にリスクがあるということについて、要するにそれを受けて、その後、病院で見事に褥瘡になったということがどのぐらい予測できるかということはすごく大事なのですけれども、これが例えば(3)の褥瘡管理体制の状況の○5のところですね。要するに、入院時既にこういうことで、こういう状況を持っている患者さんがどのぐらいいたかということですね。だから、(1)の○3のところに、入院時既に褥瘡を有していた患者数プラス、リスクの状況ということで、要するにリスク度合いを調査するということは大事かなと思っております。
 それと、次のページで病棟調査なのですけれども、(1)の病棟概要の○10、○11というのが、この調査の意味がちょっとよくわからないのですね。検査未実施率ということと、入院時尿道カテーテルが留置されている患者の抜去率ということなのですが、これはどういう意味を持っているかということについて、推測できる何か評価みたいなものがあればちょっと教えてもらいたいと思います。
○武藤分科会長
 では2点、よろしいですか。
○一戸補佐
 褥瘡について、御指摘いただいたことが反映できるような形で、調査票を作成する際にはちょっと考えたいと思います。
 それから、15ページのところだと思いますけれども、(1)の○10検査未実施率と書いてありますけれども、これは医政局で行われている調査事業がございまして、それの定義としては、胸部エックス線撮影ですとか、あとは血液検査、こういったものが30日間行われているかどうかといったのを調査しているのがこの指標でございます。それから、入院時の尿道カテーテルが留置されている患者の抜去率については、入院した後、30日間後に尿道カテーテルを抜去した率といったのがとられているということでございます。
○武藤分科会長
 石川委員、よろしいですか。一応、分子、分母の定義はもちろんした上で調査をかけるということですかね。
○石川委員
 実施した数は事前にもう入っていてということですか。要するに、実施数でなくて、未実施を調査するというのが一体どういうことかということと、11番については、必ずしも尿道カテーテルはよくなったから抜くという評価だけでもないので、よくなったから、悪くなったからということで抜去するということでもないので、その辺のところを、患者病態とあわせてどのように評価するのか難しいと思うのです。
○一戸補佐
 この項目も、医政局で行われている調査事業の項目で、全く新しい定義を加えると今までのデータが全く使えないことにもなりますので、できる限り同じような定義でいきたいとは思っております。ただ、今言われたような中身で、もし、例えば抜去した原因を調査項目に追加して、その中身をよく見るというような調査項目を追加するということであれば、それはそれで対応できるのかなと思います。
○武藤分科会長
 安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
 これも前回議論されたのかもしれませんが、調査期間については特定されているのでしょうか。例えばある1カ月間についての患者の出入りを調査する、あるいは、10月から始まるそうですから、4月から9月の半年間が対象である、その辺は何か決まっていますかね。
○武藤分科会長
 調査期間、いかがですか。
○一戸補佐
 調査期間といいますか、調査票を発送して回収するまでというのは、大体10月、11月というのを当初の分科会でスケジュール感を御説明したと思いますが、その間に回収したいと思いますけれども、それぞれの項目によって、その時点で幾らかというものもあれば、何カ月間の間に入退院したような患者さんについて調べてほしいという調査項目もあればということで、項目ごとに調査期間ですとか内容が変わってくるということでございます。
○武藤分科会長
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 先ほど褥瘡のところで、石川委員の御意見に私も賛成なのですけれども、確かに、前回もお話が出ましたけれども、本当にまさに褥瘡ができる寸前で入院してきた人ができたときには、入院した病棟の責任になるのかということも含めて、さらにつけ加えたいのは、食事の摂取方法、例えば胃ろうだったかとか、それから経管栄養だったか、それから食事の摂取状況、要するにカロリーはどのぐらいとっていたかというのが、来る前のことはちょっとわかりにくいと思うのですけれども、NSTが大分一般病棟でも入ってきて、カロリー摂取に対しての認識というのが上がってきたと思いますが、やはりカロリーが十分とれてないと褥瘡になりやすいというのはあると思うので、その辺のところが多少反映するような調査項目を入れていただければと思います。
 もう一つ、先ほど15ページのところで尿道カテーテルの話が出ましたけれども、よくなったから抜くものでないというお話ですけれども、普通は入ってないものですから、例えば心不全で尿量を測定するというときはしますけれども、ただ、おむつをかえるのが面倒くさいからカテーテルを入れているということでは困るわけですから、逆にいうと、不自然な状態から自然、生理的な状態に変えるというのは病気の経過のうちでは当然の形と思うのですけれども、その辺のところを見ているのかなとは思います。
○武藤分科会長
 事務局、よろしいですか。
○一戸補佐
 食事の点ですけれども、100点の回答でない、16ページの患者調査のところで、例えば退棟時の患者の状況とありますけれども、このときに、例えば経管栄養から経口摂取になった患者率とか、あとは低栄養の改善率とか、こういった中で栄養状況や食事の内容とかそういったものについてはある程度推測できるかなと考えています。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。
 高智委員、どうぞ。
○高智委員
 入−1の21ページですが、医療提供体制が十分でなく、医療機関の機能分化を進めることが困難な地域に配慮した評価の施設調査の○5、○6は、24年度改定の影響を自由記載形式で確認することとなっています。今回こういう形で調査項目を入れた点は非常によろしいと思うのですが、余り漠とした設問だと、集計結果を比較検討が可能な形に整理するのが難しくなると思います。実際の調査票では、「この点について、どのようにお考えですか」というところをより子細に聞くようにしていただければと思います。
○一戸補佐
 自由記載欄でいこうと思っているのですけれども、その中で例えばこういうのがよかったとか、ある程度の例示みたいのは出そうとは考えております。
○武藤分科会長
 神野委員、どうぞ。
○神野委員
 前回の平成21年、22年ということでありますけれども、それから最近の、今、24年、25年に向けて変わったことというのを考えると、恐らく、在院期間も短くなって、急性期もそれ以外も大変忙しくなったというのが大きいと思うのです。先ほど補佐のほうから、今回の新しく追加項目幾つかありましたけれども、そこにあとチーム医療の視点も必要だと思います。もちろん、加算は後からついてくると思うのですけれども、先ほど武久委員がおっしゃったようなNSTの有無とか、あるいは緩和、あるいは感染、それから、これからだったらRSTとか、チームにかかわるいろんな職種が入ってくると思うのですね。病棟ごとの各種職員の人数という項目がございますけれども、これは、恐らく病棟ごと云々でなくて、病院としてとか、そういった形でのチームというのは出てくると思うので、新しい視点としてそういったものが必要ではないのかということが1点でございます。
 それからもう一つ新しい視点として、ちょっとまだ新し過ぎるかもしれませんけれども、例えばこうやってチームがどんどん医療の現場にかかわってくると、恐らく、例えば電子カルテが入っている病院でしたら、アクセスログというか、どれだけのチームがその患者さんの電子情報、カルテにアクセスするかなんていうのは数えると非常に患者さんのかかわりぐあいというのがわかると思うのですけれども、ちょっとまだ早過ぎるかもしれませんけれども、そういった新しい視点もちょっと入れていったらいかがなものかと思います。
○武藤分科会長
 いかがでしょうか。
○一戸補佐
 チーム医療については、この資料の前にございます附帯意見をごらんいただきたいのですけれども、附帯意見の4番に、検証部会のほうでチーム医療の検証を行うことになっておりますので、チーム医療については、この検証部会で調査を行うという形にさせていただきたいと思っています。あとは、今、御意見いただいたようなのが反映できるかどうか、ちょっと中で考えてみたいと思います。
○武藤分科会長
 ほかにございますでしょうか。
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 この調査は、例えばハイケアユニットであれば、A項目が8割とかいうのがあったと思うのです。一般病棟であれば15%、それから回リハであれば、重症度というか、要するにそういうのが30%とか15%とかあるわけですけれども、要するにそれ以外の患者さんというのはどんな状態なのかということがわかればよりいいのではないかとは思うのですけれども、療養病床であれば、医療区分2、3以外が1ということで、1はその他大勢ということになっております。逆に、その1の中身はどんなものかということも多分わかるのではないかと思うのですけれども、そういう意味で、一般の85%はどんな患者さんがいるか、回リハの70%はどんな病態像の人がいるかということがわかるようになれば、より今後のためになるのではないかと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。ほかにございますか。まだ御発言になっていらっしゃらない方、いかがですか。
 それでは、一般病床のほうはこのあたりにしまして、次に特殊疾患、障害者病床、ページでいいますと22ページからですかね、これに関して御意見をいただきたいと思います。
○神野委員
 恐らくこの特殊疾患の対象の患者さんがどこに行くかという話は、その地域の医療提供体制等、あるいはその地域の年齢構成から、あるいは高齢化率とかいうようなこととか、いわゆる医療需要との兼ね合いで、病態によってということになると思うのです。患者さんのおでこにどこに行くべきかというのが書いてあるわけではないので、特殊疾患療養病床に入る患者さんというのは、ある特殊疾患の病態の方の固まりが特殊疾患療養病床に入っているということになると思うし、その地域にほかの病床が少ないならば、そこに入らざるを得ないという方もたくさんいらっしゃると思います。
 そういった意味で、今回、施設調査の中で、転換していない施設のその理由、あるいは転換時の患者の行き先とか今後の病床転換意向等々書いて、調査項目に入っております。どういった病態の患者さんがそこに入っていて、それは、今その地域でほかの施設では受け取ることができない患者さんがあるから、その地域には特殊疾患療養病床があるのではないかと思うのですけれども、ちょっと難しいですけれども、例えば本来ならばというか、もしほかの施設があったときにどうやったらいいのだという見方というのは何か入れることができないでしょうかという思いがあるのですけれども、いかがでしょうか。
○武藤分科会長
 いかがでしょうか。
○一戸補佐
 あくまでも医療機関に対する調査ですので、それぞれの地域ごとの医療提供体制まで集計をかけるとなると物すごい大変な作業になりますので、ここは経過措置一本に限って、どういう意向があるのかというのを調査したいというのが我々の考えであります。
○神野委員
 恐らく各地域でこういった病棟が存在意義というのがあると思われるので、もちろん、後で検討のときに地域がわかればそれを調べ直すということもできるのかもしれませんけれども、何か地域特性がわかるような道を一つだけ残しておいていただきたいなと思いました。
○一戸補佐
 病院の情報に病院の住所地とかそういうのは調査でとることになっていますので、調査結果が出てきたときにどういった形で集計するかというのは考えたいと。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。
安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
 今、神野先生のことですけれども、この辺、地域特性に配慮するというところに自由記載のところがございましたけれども、ほかの施設には自由記載のスペースが用意されてないのですね。これはいかがでしょうか。集計、大変だと思いますけれども、特に今みたいに非常に経済的にインパクトのあるようなところは、せめてそういうところは聞いてあげてほしいと思いますけれども、いかがでしょうか。
○一戸補佐
 自由記載欄を設けて、例えばこういうことがいいと思いますというような、単なる要望書になってもいけませんので、その辺については、どこまで自由記載欄を設けるかというのはちょっと考えたいと思います。
○武藤分科会長
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 特殊疾患から療養病床に転換する、このあたりのことは、委員の中で多分十分よくわかってない方もいらっしゃるのではないかと思います。例えば脳卒中と認知症が外れたために療養病床へ転換したらということだと思うのですけれども、その辺のところで障害者病棟、特殊疾患病棟、そして療養病床にかわったほうがいいよという方向だと思うのですけれども、大体どのぐらいのところがあって、どのぐらいが転換して、そのあたりの背景をちょっと皆さんに御説明いただければ大変ありがたいかなと思います。
○武藤分科会長
 補佐、よろしいですか。
○一戸補佐
 済みません。細かい数字を今持ち合わせていませんので、また調べたいと思います。
○武藤分科会長
 ほかに。
石川委員、どうぞ。
○石川委員
 26ページにちょっと飛んでしまうのですけれども、ここで、A222の療養病棟療養環境加算、算定率82.1%とあるのですけれども、これは大変高率で、今回、廊下幅の基準を満たさないものが、10月から療養環境改善加算と名称を変えて引き下げられるということになっていると思うのですけれども、今度、この経過措置として、建て替える前の、当分の間算定できるはずだったと思うのですけれども、これははしごを外されたという感想を持っている方もおいでですが、どの程度の医療機関が影響を受けるかということについて調査をぜひお願いしたいと思っております。
○武藤分科会長
 事務局、いかがですか。
○一戸補佐
 済みません。この細かいデータを今すぐにお出しすることはできないのですけれども、基本的に、この細かい内容についてここで議論していただくというよりは、この加算の全体像についてどのようにやるかと我々としては調査したいと思います。その個別の案件についてはまた別途御相談したいと思います。
○武藤分科会長
 石川委員、よろしいですか。
 藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
 診療報酬点数票の簡素化の件なのですけれども、質問は、今回対象は加算だけが検討対象なのでしょうか。それとも、そのほかの一般行為、例えば6,600ぐらいあるのですけれども、それの簡素化も含めて検討するのかどうなのかということと、あともう一つが、案なのですけれども、加算を単品でパーセント出すだけでなくて、ぜひクロスで集計をかけて、これとこれは算定がほぼ同時に行われているみたいなことが見えてくると簡素化しやすいのかなと思います。それは統計的な処理なので非常に簡単にできると思いますので、お願いしたいと思います。
○一戸補佐
 クロス集計についてはできる限り考えたいと思います。あとは、基本的には、今回の簡素化といいますか、診療報酬点数の包括化とか、こういったものについては入院基本料等加算を念頭に考えていきたいと。
○武藤分科会長
 ほかによろしいでしょうか。まだ大分時間がございますけれども、何か言い残したこと。
 どうぞ。
○佐柳委員
前に戻ってもいいですか。
○武藤分科会長
前に立ち返ってもよろしいです。
○佐柳委員
 医療提供体制が十分でなくという8ページのこの項目なのですけれども、この前の第1回のときの御説明では、地域によって相当なばらつきがあり、とらえ方が大分違っているのかなという感じをちょっと受けたのですけれども、地域を指定するのは、各都道府県ですが、どこの指定になるのですか。
○一戸補佐
 これは中医協で御議論いただいて、評価すべき対象の二次医療圏を30、こちらとして指定しているというもので。
○佐柳委員
 一つの基準で選んで、全国の二次医療圏の中で、ある基準で選んだのがあの指定地域だったということですか。それが妥当なのかどうかというところが若干疑問に感じたのです。指定地域の妥当性は調査対象ではちょっとないのですね。今回は指定地域になったところに対して調査をしようということになっているのですけれども、その辺のところ。
○一戸補佐
 調査票でいきますと、21ページをごらんいただきたいと。今回の対象地域については、この21ページの左側にあります(6)でどういった状況になっているかというのを調べさせていただいた上で、それ以外の比較対象として、同じ病床規模である在宅療養支援病院との比較といったようなことを考えていますので、その辺で対象地域とそれ以外の地域の違いみたいのを考えていければと思っています。
○武藤分科会長
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 ここでいうのが適切かどうかわかりませんが、私が提出した資料の中にありますように、先ほど神野委員がおっしゃったように、亜急性はそういう要素がないので、医療区分とか要介護度を入れるとそれを調査しないといけないとか負担がかかるというのがありましたように、それぞれの、私が出した表のように、少しずつ違うのですね。だから、将来目標としては、できれば同じような基準を担当部局のほうでつくっていただければ、みんながそれをやっていれば、調査するときに非常に簡単かなという気はするのですけれども、これはこの調査項目とはまたちょっと違いますけれども、感想でございます。
○武藤分科会長
 どうでしょうか。全般についてでもよろしいですし。
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 特定除外の話でございますけれども、6ページのところと、それから12ページにちょっとかかる調査項目になると思います。本来、特定除外制度というのが、在院日数等に縛られるナース配置の一般病棟において重度慢性期の患者を見続けられるようにする制度と考えて、大体これは必要だと思っているわけですね。13対1、15対1の特定除外患者調査において、項目不明のものが多かったわけですけれども、これは病名や処置等、明らかに特定除外とわかるものについては摘要欄に余りコメントを書かなくても良いと、支払基金のほうで習慣的になっていたため、コメントなしのレセプトが多かったといういきさつがあると思います。このことをネガティブに考えて、特定除外制度をなくすことないようにお願いしたいというのがこちらの考え方なのですけれども、12ページのほうで、7対1、10対1でのこの調査はいいとしても、本当に特定除外の病態であるのかないのかということを正確に調査できるようなものにしていただきたいと。それは12ページの補強という形になると思うのですけれども、よろしくお願いしたいと思います。
○武藤分科会長
 よろしいですか。
○一戸補佐
 特定除外制度の見直しの調査ですけれども、あくまでもこの分科会においては実態を調査した上で、その状況を評価していただくと。最終的にその特定除外制度の範囲をどうするかとか、なくす、なくさない、そういった最終決定は中医協で議論していただくものだと考えております。
○石川委員
 そのときに、特定除外制度に該当する、患者さんの病態というのはバリエーションありますので、そういう病態がわからないと判断できないのではないかと。そういうケースがいっぱいあるということをぜひ御理解して診療報酬に反映するべきだということでございます。
○武藤分科会長
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 関連質問ですけれども、今おっしゃったことだと、7対1、10対1は急性期病棟と私は理解しているのですけれども、急性期病棟に重度慢性期患者を入れるべきだという議論なのでしょうか。入るべきだという議論なのでしょうか。重度慢性期患者さんは療養病床の20対1のところにたくさん入っていますからね。ただ、そういう人と、7対1、10対1の特定除外の重度慢性期の人と、一体どっちに入ったらいいかと思いますが、これはこの項目とは全然関係ないことでございますので。
○武藤分科会長
 そうですね。この分科会としては実態調査するというのであって、価値判断に関してはまた別途。
○石川委員
 ですから、そのことの病態をきちんとわかった上で、今回のこの改定が正しかったかということを判断しないといけないので、そのことを言っているわけです。
○武藤分科会長
 嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
 武久先生が何度かおっしゃっていますが、看護必要度の項目に関して、共通項目もたくさんありますが、重症患者の多いICUなどでは、診療の補助的な、病態をあらわすようなA項目が高くて、一般病床ではB項目、つまり患者の身体機能の状態をあらわす項目が高くなっています。看護必要度はA.B両方入っているので、これの評価によってどんな患者が入院しているかわかります。今回の調査では、様々な病棟で看護必要度の調査がされますので、多分、先生今おっしゃった、病態的に非常に集中的な治療を受けなければいけない項目の高い人が一般病棟の急性期で看られているか、療養病床にはB項目が高い人が入っているような状況になっているか、そうなっていれば理想的ですが、そのような状況になっているのか、見分けができるのではないかと思います。様々な場で看護必要度の評価について調査をするということでこれが見えてくるのではないかなと思っておりまして、この調査の結果が楽しみだと思います。
○武藤分科会長
 ほかに御意見ございますでしょうか。
 ではちょっと私のほうから。調査のサンプル数に関して、予算との兼ね合いもあると思いますが、今のところ想定しているサンプル数、どのぐらいでしょうかね。
○一戸補佐
 サンプル数ですけれども、一般病棟を有している医療機関についてはおよそ2,500の医療機関を想定しています。それから、療養病棟を持っておられるような医療機関についてはおよそ1,800医療機関を想定していると。あとは障害者ですとか回復期、それから亜急性期とか、こういったものについては、数が少なければほぼ全数の医療機関を調査したいと。大体500から800とか、こういったことでございます。
○武藤分科会長
 あと、病棟調査、それから患者調査、これに関しては全数というのはなかなか大変だと思いますけれども。
○一戸補佐
 病院に入院されている全員調査するわけではありませんで、1施設当たり大体40名程度という形にしたいと思っています。
○武藤分科会長
 ほかにございますでしょうか。
 池田委員、どうぞ。
○池田委員
 患者調査施設40名という、この40名というのはどのように選んでいくのか、つまり、代表性のあるサンプルでとらないと、結果の解釈がいろいろちょっと問題かなあと思うのですが、どのように患者は選ぶ形になっているのでしょうか。
○一戸補佐
 これは過去の調査でも全く同じような形でやっておりますので、この調査だけ限定をかけるといったようなことは余り考えてはおりません。
○武藤分科会長
 池田委員、どうぞ。
○池田委員
 いわゆる40名の選び方、別に恣意的に40名ということはないとは思いますけれども、ただ、例えば長く入っている患者さんが選ばれやすいとか、そうした偏りはランダムに選んだとしても生じてくるわけでありまして、どのような形で選ぶかということはちょっと最初にある程度特定しておいたほうがいいのかなと思いましたので、発言させていただきました。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。ほかに。
 神野委員。
○神野委員
 今の40名ですけれども、これは対象には特定機能病院、大学病院も入っているのですね。例えば1,000床の大学病院で40名と100床の中小病院で40名と大分意味違うと思いますし、特に、例えば1,000床の大学病院の中で、診療科によっても恐らく随分姿というか、違うような気もするのですけれども、いかがでしょうか。
○一戸補佐
 これも今までの調査方法と同じようにやっていくとしかちょっとお答えができないのですけれども、基本的にはその調査方法をこれまでのやり方を踏襲する形でやっていきたいと。解析するときに、開設者ですとか病院の種別といったのがわかるようになっていますので、そういったことで見ていきたいと思います。
○武藤分科会長
 ほかによろしいでしょうか。
 ないようですが、私のほうからも要望なのですが、これはかなりの多項目にわたっていまして、現場の調査負荷がかなり大変だと思います。特に看護必要度、それからADLとか医療区分を調査するのは、やったことのないところにはなかなか大変なものですから、ぜひともわかりやすい手順といいますか、マニュアルといいますか、それからあと、回答もできるだけ選択方式といいますか、項目の中から選ぶという方式でやっていただいて、回収率を確保していただく、そうした方向がやはり必要だと思います。
 ほかによろしいでしょうか。
 池田委員、どうぞ。
○池田委員
 これは基本的に紙の調査票を配布するというやり方になっているのでしょうか。というのは、現場の回答の負担、調査のところは同じだけれども、もちろん、負担がかかってしまうのですが、入力の手間を考えて、紙ベースのほうがやりやすいのか、あるいはスピルドシートのようなものに入れていくのがよいのか、現場の病院の負担ということを考えるとどちらのほうが望ましいのかですね。負担が軽いほうが回収率も保たれるのではないかと思うのですが、それはいかがでしょうか。
○一戸補佐
 現在、紙ベースの調査票で記載いただくという形で考えております。
○武藤分科会長
 安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
 今の件に関しまして、私どもの日本病院会では、今、順次でございますけれども、インターネットを利用したアンケート調査、日本病院会内部での調査ですけれども、これをやりますと回収率が非常にふえますね。この間やったやつは55%ぐらい回収されて、非常にこれは有用だと思いますので、御参考にしてください。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。
 藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
 今回のこのアンケート式は負荷が高くて大変だと思うのですけれども、前回も発言しましたけれども、今、厚労省がナショナルデータベースを持っているわけですから、ぜひ試行的に、何かナショナルデータベースでとれるような、病棟のそこそこアクティビティはとれますので、何かそういうものを試行的に考えていただければなあと。これは全数調査が可能ですので、御一考いただきたいと思います。
○武藤分科会長
 ほかによろしいでしょうか。
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 今回、12ページの退棟時の患者状況というところで、退棟時のときの連携に大事なADL、FIM、BI、要介護度、改善率がいろいろ書いてありますけれども、これは施設によってさまざまな記述になると思うのですね。先ほど武久先生の話にもありましたけれども、これを横断的に解析するというか、分析するというのは大変だと思うのですけれども、標準化しなくてよろしいのですかね。
○武藤分科会長
 そうですね。FIMに関しては確かに研修も受けなければいけないわけですから。
 いかがでしょうか。
○一戸補佐
 この項目も、以前、平成21年ですとか22年の調査で行われている調査票がありまして、それと同じ項目で回答してもらおうと。
○石川委員
 そうすると、ばらばらの指標が出てきて、それを評価するのが大変難しいのではないかと思うのですね。どういう評価をするのか、藤森先生あたりにもお聞きしたいと思うのです。
○一戸補佐
 日常生活機能評価ですとかBIについては、退棟した患者さんがどういった状況で変化があったかといった項目を点数で入棟時と退棟時に記載してもらうという形。それから、栄養状態の改善については、30日間とか、80日間以上で体重がどれぐらい変化しているとか、そういった定義があって調査内容になっているところです。
○武藤分科会長
 例えばこうした項目に関してやってないところが多分回答してこないということになると思いますね。ほかにございますか。
 それでは、御意見なければ、時間、大分早いですが、よろしいでしょうかね。
 きょういただいた御意見、また参考にしながら、今回の分科会の報告を次回中医協総会にお示ししなければいけません。そのことは御了解願いたいと思います。
○武久委員
 FIMとかBIとかいろいろあるのを、私が表に出したように、少なくともA項目は医療とかそういうことですから、多少病棟によって違うけれども、少なくともADLとかいうのだったらほとんど一緒ではないかと思うのです。だから、今回の調査をした上で、何かできれば統一していただけたらと。今回の調査は今のままやらないと、今から調整したってとてもできませんから、そういうのも期待したいと思います。
○一戸補佐
 最終的に病棟ごとにどういう評価項目にするかというのは、調査結果を見なければわかりませんし、今までの成り立ちが違いますので、一概に、今、全部統一するというのは多分できないだろうと思いますけれども、調査結果を見ながら、またこの分科会で評価いただいて、中医協に報告するという形にしたいと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
それでは、事務局から次回以降の分科会の日程等について、よろしいでしょうか。
○一戸補佐
 次回は、これで我々のほうで調査票をつくって、中医協の了解が得られ次第ですけれども、調査させていただきたい。ですので、調査結果が出る来年、年度内ぎりぎりのところでまた次回開催ということになるかと思います。
 以上でございます。
○武藤分科会長
 それでは、きょうの分科会を締めさせていただきたいと思います。大変御協力、ありがとうございました。

11:10 閉会


(了)
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代表: 03−5253−1111(内線3289)

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