2012年7月31日　チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第２４回議事録

○出席者

○議題

○議事

○島田看護サービス推進官　定刻より少し時間が早うございますけれども、御到着予定の先生に全てお越しいただいておりますので、始めさせていただきます。
　ただいまより、第24回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。委員の先生方におかれましては、御多用な中、そして、お暑い中お集まりいただきまして、誠にありがとうございます。
　本日の委員の出席状況でございますけれども、本日は神野委員、英委員より御欠席と御連絡をいただいております。そして、真田委員は10分ほど遅れてお見えになると連絡をいただいております。
　続きまして、配付資料の確認をさせていただきます。お手元の資料、議事次第の次に座席表を配らせていただいております。
資料１－１「医行為分類案について（案）」
資料１－２「『医行為名』等の修正について（案）」
　添付といたしまして「行為名・行為の概要一覧」という表を付けさせていただいております。
　別にクリップで留めておりますけれども、医行為分類検討シートを二百数十ページのものですが、付けさせていただいております。
　資料２「カリキュラムについて（案）」
参考資料１「第11・12回チーム医療推進会議における委員の主なご意見」
参考資料２「平成24年度看護師特定能力養成 調査試行事業申請課程一覧」
　不足などございましたら、途中でも結構でございますので、事務局にお申し付けください。
　それでは、有賀座長、以降の進行をよろしくお願いいたします。
○有賀座長　皆さん、こんにちは。
　本日も大変暑い中、また、ちょうど仕事中の時間帯だとは思いますが、御参集いただきまして、ありがとうございます。
　本日の議題については、「（１）特定行為について」と「（２）カリキュラムについて」と「（３）その他」というものもあります。これらの議論を進めていくということで、まずは全体の時間の半分ずつで（１）と（２）をやればいいと思います。最初に「（１）特定行為について」を資料に沿って御説明をいただきたいと思います。
　事務局、どうぞよろしくお願いいたします。
○島田看護サービス推進官　それでは、説明させていただきます。
　資料１－１と１－２、そして、行為・行為の概要一覧と医行為分類検討シートも適宜、ごらんいただきながら御議論いただきたいと思っております。よろしくお願いいたします。
　まず、資料１－１、医行為の分類についての案の資料でございます。こちらにつきましては、今まで医行為分類について、このワーキングで御議論いただいてきたわけでございますけれども、その御議論をいただく際にどのような検討の進め方をしてきたかをまとめているところであります。その議論の際に、さまざま医行為に関する考え方の整理なども行ってまいりましたので、そうした資料も併せて検討を行ってきた経緯という形でまとめさせていただきました。
　まず、めくっていただいた一番上に、このワーキンググループにおいて、以下のような考え方の整理と手順で医行為分類（案）を作成したと記載してございます。
　その下でございますが、これも今までお示した資料を再構成している形でございますけれども、「検討の進め方」ということで、看護業務実態調査等によって明らかとなった看護師が現在実施しているさまざまな行為について整理を行ってきた。
　なお、医療技術の進展や教育環境の変化等に伴い、看護師の能力や専門性の程度、患者・家族・医療関係者のニーズ等も変化することを念頭に置き、今後も医療現場の動向の把握に努めるとともに、看護師が実施できる業務の内容等について、適時検討を行うということで現在の考え方の整理を行っているところであります。
　「検討の対象とした行為」としましては、看護業務実態調査の203項目、養成調査、業務試行の両試行事業において実施されている行為についても併せて分類案を作成しているというところでございます。
　「分類方法」でございますが、今までも御議論いただいているベースとなっているものでございますけれども、行為について分類し法令等における位置づけを確認し、そして、医行為の分類をしていただいているということで、（３）の下の方に書いてございますが、「行為の難易度」と「判断の難易度」の２軸による評価を行うことで、その整理をした紙を別紙１という形で３ページにお付けしております。
　その結果、総合評価ということで５段階の評価、Ａ～Ｅという形で行っておりますが、薬剤や検査に関する行為については、別紙２～３の考え方に基づいて整理を行っております。そして、看護師が行う業務における行為の類型ということで、Ｅと分類された行為についての考え方を整理するということで、別紙４に整理をしております。
３ページにお示ししております別紙１につきましては、前回までにお示ししている内容から変更はございませんが、４ページにお示ししております別紙２につきまして、少し修正を加えておりますので、説明をさせていただきます。
「看護師が実施する薬剤に関する行為の分類の考え方について」でございますが、後ほど御説明しますけれども、行為名・行為の概要についての修正案を今回提示しておりまして、その修正案に合わせる形で文言の修正を行っております。
真ん中の辺りの段の文言でございますけれども、斜めの文字にしてございますが、左側にございます「（継続使用薬の場合）」ということで「（注射薬等で）薬剤の投与量の調整の程度・タイミングを判断」と文言を修正しております。右側でございますけれども「薬剤投与のタイミングを判断」と修正をしている案でございます。
　別紙３でございますが、検査に関する行為の分類の考え方につきましても同様の理由で文言の修正を行っております。２段階目のところですけれども、「実施の判断」となっておりますが、「実施の決定」となっておりましたものを「実施の判断」ということで文言の修正を行っております。
　その２つ下のステップですけれども「結果の評価の補助」という修正をしております。その内容としまして、検査や画像等の所見をまとめ、診断の補助を行うという修正案にしております。
　別紙４でございますけれども、こちらにつきましては、前回の資料としてお示ししました際に「医療関係職種の業務における行為の類型」と整理をしておりましたが、ここで議論をしておりますのが看護師が行う業務についてでございますので「看護師の業務における行為の類型」ということで資料を修正しております。
　それに伴いまして「Ａ：絶対的医行為」に分類にされた行為についても前回の資料ではお示ししておりましたけれども、その内容については削除する形でまとめ直しをしております。
　５ページの下の参考でございますけれども、医師の指示についての整理を行ったものでございまして、前回も同様の資料をお示ししておりましたが、その際、看護師の能力をどのように判断するのかということで若干、御議論があったところでございます。その部分を補強する形で真ん中の部分でございますけれども、説明を追加しております。医師は、保健師助産師看護師法に規定する診療の補助（一定の医行為）の範囲内であると判断した後に、患者の病態等を踏まえ、当該看護師の具体的能力に応じて、実施する看護師に対して適切な指示を行うという説明を追加しております。
　６ページ、こちらにつきましては、同じように看護師の能力をどのように判断するのかというところでの説明を追加しておりまして、?の３段目の右側でございますが、指示を受ける看護師の能力により、指示内容の具体性を調整し、指示を行うと記載しております。
　前回、薬剤名などを明確にした上で指示を出すのではないかといった御指摘がございましたので、その部分につきましては※で注釈を下に付けております。実際の指示においては薬剤の種類（剤形・規格）、分量、用法・用量が示されるということで明確にしております。
　そして、その下の包括的指示と具体的指示の例でございますけれども、例示の内容を急性腹症の患者さんに対する腹部超音波検査の実施に関する指示という例に変更をしております。
　前回からの資料の修正は以上でございまして、このような形で医行為分類を進めてきたという資料を資料１－１でおまとめしております。
　続きまして、資料１－２、前回、ワーキング委員から御意見をいただいた内容を資料としておまとめしましたが、その御指摘を踏まえまして医行為名、行為の概要を修正する案を１－２でおまとめしております。
　まず、１枚目でございますけれども、御指摘といたしまして、判断・選択・実施の決定は医師が行うべき、中止の判断は医師がすべきであるといった御意見をいただいておりました。これに対しまして、これらの行為につきましては、医師の指示の下、実施するということでございますので、その実施するタイミング等をプロトコルに基づいて判断するという行為を指しているということが明確になるように、表現を変更しております。
　下に例がございますが「手術前検査の実施の決定」としておりましたけれども、修正案としましては「手術前検査の項目等の判断」といたしました。行為の概要につきましては、医師の指示の下、プロトコルに基づいて検査の項目、タイミングを判断するという内容に修正をしておりまして、より明確に行為の内容がわかるような形に修正をしております。
　２ページ、いただいた御意見といたしましては、一次的評価の意味がわからない、行為の概要の「結果を評価し」は診断ではないかといった御指摘をいただきました。これにつきましては、ここで示しております内容は画像検査の読影の補助ですとか、検査結果等の所見をまとめて医師の診断の補助を行う行為であるというものですので、そういったことがわかりますように具体的に表現を変更しております。
例えば修正案の例でございますけれども、５番「トリアージのための検体検査結果の評価」という項目名でございましたが、修正案といたしまして「トリアージのための検体検査の結果の評価の補助」という医行為名にしてはどうかと考えております。
行為の概要といたしましては「医師の指示の下、プロトコルに基づき」という文言を追加しており、後半部分でございますけれども「医師の診断を補助し、治療につなげる」という文言を追加いたしまして、修正案としております。
ほかの項目、医行為の概要につきましても、このような考え方で修正を行っておりまして、その一覧を横表でお付けしております。そして、それぞれの行為に関する修正したものを医行為分類検討シートとしてお付けしているところでございます。
資料の御説明は、以上でございます。
○有賀座長　どうもありがとうございました。
　医行為検討分類シートの束は郵送いただいたものと同じです。ということで、先生方もじっくり見るための十分な時間がそれぞれの先生方におありになるかどうかは、ちょっと厳しいものがあるのかもしれませんが、略、見ていただいているということで、これからの議論をと思います。
　医行為の分類についての基本的なスキームについての御説明と、その後に修正された行為の言葉による説明ということで、基本的には「プロトコルに基づいて包括的な指示の下に」ということだと思います。
　星委員、どうぞ。
○星委員　それなりに頑張って直してくれたのだなと思いますけれども、半分わかるようになったところと、わからなくなったところがあります。
まず１つ、資料１－１で気になるところがあります。例の別紙１という３ページですけれども、波線が引いてありますが、絶対的医行為の中身が２つに分かれているのです。どういうことを意味しているのかいま一つよくわからなくて、専門医が実施可能なレベルと医師のみが実施可能なレベルというのは、３と４を分けるところに意味があるのか。将来、３は医者ではなくてもできるようにするという見込みでやっているのかなと思うので、看護業務検討ワーキングで考える必要があるのかなというのが１点です。
戻って２ページ、検討の進め方のところがどうもわからないので、教えてほしいのですけれども、調査によって明らかとなった行為について云々かんぬんで、「基本的な考え方を踏まえ、調査結果等を参考に検討を行った。調査等によって明らかになった行為を踏まえて、また調査結果を参考に検討した」というのは、理屈とすると一回転同じところを回っている気がするのですけれども、「調査結果等を参考に」という必要があるのですか。調査結果でわかったことをベースに調査結果を参考に検討したというのは、どうしても理解できないので、説明してほしいなと思います。
個別の行為に入る前に、この２点を教えてください。
○島田看護サービス推進官　まず、別紙１の方でございますけれども、これは何回か先生方にも御意見をいただきながら、どういう文言で表すとよいかと修正を重ねてきたものでございます。今、御指摘のありました技術的な難易度の下の説明書きで見ていただきますと、（４）と（５）に相当する部分の（４）が不要なのではないかという御指摘かと思います。
　（４）で示しております部分は、技術的な難易度の軸でいきますとB1の領域とＡとなる絶対的医行為との境界を何らかの言葉で示すことができないかということで、「医師のみが実施可能なレベル」という文言を前回、大滝委員からの御意見もありまして、今、置いているものでございます。「絶対的医行為」を分類するという趣旨ではなく、境界を指す表現が何かないかということで置いているものでございます。
○星委員　だとすれば、境界がわかればいいので、それ以上の上のところを２つに分ける必要はないのではないですかという話です。
　大滝先生、どうなのですか。書いておいても別にそれ自体は問題ない気がするのですけれども、ただ、これを書くと、それとそれとの間にもう一点、線が点々と引けると誤解を受けるのではないかということで、ここで専門医がやれるという話と医師のみがやるという話をあえて、ここに表現する必要はないのではないかというのが私の話なのですけれども、大滝先生、どうですか。
○有賀座長　大滝委員、どうぞ。
○大滝委員　Ａのところを更に２つに分ける必要があるかないかと言われれば、個人的には分ける必要はないと思います。なぜこうなったかというと、星委員が懸念されていたような理由ではなくて、事務局から御説明いただいたように、最初はゾーンになっていなくて、線の上に研修医云々と書かれていたものをいろいろ議論しながら、ゾーンの上の領域の説明にして、更に研修医と重なる部分があると混乱するという理由で書き換えました。ということで、手続としてそうなったと理解しています。
　以上です。
○有賀座長　星先生も私も書いたから悪いとかいいと言っている問題ではなくて、思惑絡みかと御質問になっているようで、その手の思惑がありますかと言えば、ありませんと言えばそれっきりです。
多分、図表としての全体的にぱっと見て、初めて見た人が縦の軸の一番向こう側には、なるほど、そういうものがあるのだなとか、横の軸の一番向こう側にはそういうことがあるのかなと、その程度の図としてのわかりやすさ。Ｘ軸の先、Ｙ軸の先がどのぐらいのところに行くのかなということで言えば、きっとこんなことだろうという程度の意味合いで現実的には存在しているのだろうと思うのですが、事務局、それでいいのですね。
○島田看護サービス推進官　はい。
○有賀座長　取っ払ってもいいのですけれども、取っ払ったときに、うんと向こうはどういう表現なのだろうと考える人がいたら、きっとこんなことを考えるのだろうという話ですね。
○星委員　厚生労働省のやりぶりをよく知っているので、意味のないことは書かないのです。ですから、ここには意味があるのですよ。
したがって、ここで私たちがこれを見て、うんうんと思って、次にいって５年後、10年後に、こういうことが10年前に議論がされていて、ここに線が引けるという話になることにはならないようにということで、禍根を残さないようにちゃんと制限をしておくべきだ。
役所は基本的にはそういうところですので、そういう懸念を私がここで表明して、みんながそういう懸念についてはないということを確認したというのであれば、あえて言う必要はありませんが、資料としてひとり歩きするので、（３）まではトレーニングした看護師にやらせればいいではないかという議論になることは、今ここで我々は議論を全くしていない。（４）と書くのではなくて（３）の２つの次元として（３）の?、?と書いてはだめなので、（３）の中に両方（３）だと書いてしまってくれた方がまだ理解ができる。今おっしゃったように、その先に何があるのですかというと、こういうものがありますよということを表現するだけなら、ここにあえて番号を付す必要はないのではないかということです。
○有賀座長　そういう意味では、つまりＸ軸もＹ軸もうんと先にいくと、途中でちょん切れてその先が出てくる絵になっているのです。ですから、途中でちょん切ると、ここは書かざるを得ないので、波線でちょん切るのをやめて、そのまま下の波線に矢印の先を付けて、医師のみが実施可能なレベルと置いておけば、それでいいわけです。これを付けるものだから、うんと先がどうなっているのだという話になるわけですね。Ｘ軸も同じですね。
○星委員　同じ。そういうことです。
○有賀座長　だから、絵としての美しさを追求するとこうなるのかもしれませんが、逆に途中でちょん切る印があると、ついつい書きたくなるということからすれば。
○星委員　医師のみができるということで、それが絶対的医行為だということ以上に言う必要はないので、ただ、そう整理してほしいということです。あえてこれだけを議論する必要はないと思います。
○有賀座長　というようなことで、今、私が言っていることはわかりますね。
○島田看護サービス推進官　はい。
　事務局で波で広がりがあると付けた意図としましては、このワーキングか推進会議で出たかと思うのですが、絶対的医行為とＢの面積がこんなに広くはないのではないかといった御意見もありました。当然、Ａはもっと広がるけれども、紙面の関係上、こういう面積で書かざるを得ないということもありまして、Ａはもっと広がっているということを資料としておわかりいただくようにした方がいいのではないかと思いまして、波線で広がりがあるということを表現したところでございます。
　そのような経過もございました。
○有賀座長　わかりました。どちらにしても星先生の言われることは、厚生労働省の歴史的なキャラクターを考えると、ここできちんと言っておいた方が話の筋は通るということで、歴史に関する考察を深くやっていない座長としては、今の程度のコメントです。
○星委員　もっと言うと、Ａの絶対的医行為と書いてある三角形のグレーの船の帆みたいになっているところ、ここはまさに議論をしていないですね。ですから、ここをなくすという方法はあるのですけれども、ここは三角だろうという話をした覚えもある。ここに残ったところは、実は医師のみが可能なレベルの縦軸と横軸の線の間に入っていながら、B1、B2にされていないのです。そうすると、この領域には例えばＡなのだけれども、A0みたいな新しい定義が生まれてくることも、もしかしたら危惧しなくてはいけないのかなと思います。
ですから、我々の手で考え記述し、外に説明をしに行くものは丁寧に評価といいますか、かみ砕く必要があるということで申し上げました。
○有賀座長　そういう意味では、先生が言われたB1とB2とＡのちょうど交わっている辺りについては、利根川の上流のメディカルコントロール体制が３つの県にまたがっている、ああいう本当にその現場にいる人しかよくわからないという領域が現に存在するということは漠然とわかりますね。
　それも今、この時点でこういう分類がありますけれども、医学、医療の深化の度合いによってはＡからＢへ下りてくるということは論理的にあるわけですから、そういうこともわかった上で今、この図を見ているということでいいのではないかなと思います。
○島田看護サービス推進官　もう一点、御質問のございました２ページの上の検討の進め方の記述内容でございますけれども、前段の看護業務実態調査等によって明らかになったという部分につきましては、平成22年度に実施していただいた調査によりまして、看護師等がこういったさまざまな行為を実施している実態がわかったという総論的なところを表現しております。
　個々の行為203項目につきまして、これが一番下に書いてございます、どの総合評価Ａ～Ｅの分類に該当するのかということについて、これらの現場での実施状況の数値も参考に検討を行ったという内容を記載しているところでございます。
○有賀座長　言葉で言えばそのとおりで、私も星先生もそういう意味では理解するのです。ただ、えてしてよくある話ですが、医療者が日本語の文章を書くと、結構難解な文章を書くということがあって、周辺におられるメディアの方に書いていただくと、もっとわかりやすい文章になったのかもしれません。
　星委員、どうぞ。
○星委員　結局、我々の手でこうまとめて、もしかすると、これをベースにいろいろなことを考えていこう、あるいは我々の手から離れて外部の人たちにもこの我々の考え方を理解してもらおうと思ってつくっているペーパーだと、それ自体は思うのです。
　我々の責任で自分たちが考えたことが表現されているかということを外に対して責任を我々は負うわけです。その責任を負う側からすると、もうちょっと書きようがあるのではないかというところで、そういう理解の妨げになるか、あるいは理解を混乱される表現は改めたらどうですかという意味で今、おっしゃったことを説明してもらっても余り意味がない。　要は、これが第三者の目に触れたときに、もう少しすんなりと受け入られる書きぶりに変更してほしいという内容です。
○有賀座長　事務局は理解できますね。では、それはそれで上手に書き直してください。
　入り口のところで星先生にいろいろ御教示をいただいたところですけれども、基本的には特定行為そのものについてのさまざまな議論が各委員ございますでしょうので、どうぞ。
○川上委員　資料１－１の２ページ目、「１．検討の進め方」の第２段落です。２文目に「今後も動向の把握に努めるとともに、適時検討を行う」とあります。この文章自体はワーキンググループでどういう考え方とか手順で分類案を作成したかを書いているので、第２段落目のそういった社会等の変化を念頭に置くことはいいのですが、今後も適時検討を行うということをここに書くというのは、このワーキンググループでこういったことを今後も検討すると言うことにもなりますので、果たして必要かなと感じた次第です。
○有賀座長　どうぞ。
○島田看護サービス推進官　ここに記載しておりますのは、御指摘のように確かにこのワーキングで検討を行うということで記載したといいますより、こういった状況の変化等もあります。座長も以前言っておられたバージョンゼロを作成するということになるのだろうということも御意見としてございましたので、そういう意味で今、分類したものも変更可能性があるということを念頭に置いていただいた上で、検討を進めるという位置づけでございます。表現は少し改めたいと思います。
○星委員　このことは書く必要はないと思いますし、先ほどの件に戻って言うと、結局、あれは行為名によって調査を行って、行為の中身についての特定行為というのはまさにやっている議論がそうですね。行為の中身について、みんながわかるようにしましょうということをしているわけです。だから、我々がメインにやったのは、行為名で漠然とした203項目プラスアルファについて定義をしっかりとすることや状況などを踏まえて行為の分類を行ったということであって、結果に基づいてという話は行為名をもって行った調査で導くにしては、言っては悪いけれども、かなり雑だ。
　つまり、そういう雑なプロセスだったが、その後にみんなが行為についてシートをつくって、共通の理解をしながら定義もちゃんとしてきましたということをむしろここで表現してあげた方がみんなの手元にもしかしたら届くかもしれない行為のつづりを見たときに、なるほど、そういうプロセスなのか、最初は行為名でやったのかとわかった方がみんなにとっては、理解が進む気がする。ここの１番の検討をどう進めたかということについて言うと、もう少し丁寧に書くべきでこれからどうするかということは、川上先生がおっしゃるように、ここでは今回書く必要はないのだろうなと思います。
○有賀座長　いかがですか。
　それはそれで、これそのものはバージョンゼロでいいわけでしょう。だから、そのバージョンゼロを議論しながら、少しフィックスした形で持っていきたいということについては多分、みんなわかっていると思います。進め方というのは進めてきた方法と現在の在り方、先々どうするのかという話を少しぎりぎり議論するのであれば、今、先生方がおっしゃったことをそのまま書き込めばいいというだけの話になるとは思います。ただ、せっかくの議論が何となくもったいない感じがします。
　前原委員、どうぞ。
○前原委員　議論は先に進めたいと思っている１人ですけれども、実態調査に関して言うと、私がやらせていただいたのですが、その当時からもう２年経っています。そして、医行為についてどういうことかということをはっきりと定義し直して、決めていこうということに関して余りにも時間がかかり過ぎると、バージョンゼロをつくるのに５年かかった。５年かかるとバージョンゼロではないだろうというのが、この会でも多分、そういう話があったと思いますよ。
　例えばIVHを入れるに当たっても、そこはより安全にできるようになったということも、それはそのときどきに応じて今後も検討していこうという前向きな文言だと思いますので、それをいちいち一つひとつ、ここは承服できないから次には進めないということであれば、議論は成り立っていかないのではないかと思いますので、ここはすらっと先に進んでいただきたいと思います。
○星委員　もういいのですけれども、別に私はそこで突っかかって何かしようとか、時間を稼ごうというのではなくて、今後、これをベースに我々の預かり知らぬと言ってはあれだが、関係者の間で議論が行われるとすれば、より丁寧で我々がしてきた議論が伝わる形で資料として作成したらどうですかと言っているだけなので、別にそんなよこしまな意図はございません。
○有賀座長　どうぞ、井上委員。
○井上委員　前回、資料１－２の裏の方で「結果を評価し」の意味は診断ではないかという御意見で、修正案では「結果の評価の補助」「診断の補助」と全部「補助」が付いているのです。ただ、そうすると、看護師は看護の立場で評価をしております。ここの段階では特定行為ではなくて医行為名なので、ここに「補助」が必要なのか。全くの医行為名であってもいい、それがＢとかＣ、場合によってはＡと判断されて振り分けられて、B1、B2が特定行為となっていくと思うのです。医行為名の段階で「補助」と付ける意味があるのか。
　逆に何を懸念しているかというと、もう看護師の立場でのいわゆるアセスメント、評価することすら取り上げられてしまうのかと懸念するのです。医行為の段階なら評価までで置いておいてもいいのではなかろうか。それがＡと判断されるのなら、絶対的医行為であって、ここで医行為名をまるで特定行為に落とし込んでいる表現になっているのは、ステージが違うのではないかと感じます。
○有賀座長　いろいろな意見があったので、ここに落ち着いたのだということを多分、島田さんもおっしゃるのではないかと想像しますが、いかがですか。
○島田看護サービス推進官　事務局の現在の提案の考え方でございますけれども、資料１－１の４ページに検査に関する行為の分類の考え方、別紙３でお示しをしております。前回お示しした案ですと、結果の評価、一次的評価という文言でお示ししておりましたけれども、下から２番目のＥとなっている固まり、今回は結果の評価の補助としております。ここの部分について指している行為について、御提案している修正案としては結果の評価の補助、画像診断の補助としているということになっています。
　その評価ですとか一次的評価がその次のステップにありますＡと分類されておりますけれども、検査結果を踏まえた医師の診断、ここに位置づくものと誤解されるのではないかという御指摘なのだと思いましたので、そうではなくてその前段の部分だということがわかるように、評価の補助と表現するということでどうかと思っております。
　ただ、指している行為の内容をここで変更しているわけではありません。今までここで示そうとしていた内容を表現として変更したという意図でございまして、看護師が今までやっていた行為ができなくなるということにはならないようにと思っております。
○星委員　筆が滑っているというか、もう少し丁寧にやれば、こんな誤解は生まれないと思うのです。だとすればＥという話になるのですけれども、行為名の概要の一覧でいうと、結果の評価の補助という行為名の５番はB2になっているのです。中身は何て書いてあるかというと、ここに書いてあるとおり「診療の優先度を決定する」と書いてあるのです。これは何かというと、トリアージそのものなのです。トリアージだとすれば、多分、これはＣなのだろうと思います。
　ですから、行為名と指し示す内容と今の資料に示された分類の仕方、別紙３が実はうまい具合にかみ合っていない。というのは、指摘を受けて後退した表現と言ったのだけれども、実際には行為の中身は変わっていなくて表題だけ変わっていて、でも、表題も変わってＥと分類すると出しているのに、ここにはB2と書いてある。つまり、それは中身を表現すれば、B2になるのだろうと思うのです。あるいはＣになると思うのですけれども、その辺りのところをもう少し丁寧にやらないと、なかなか前に進めない。
かなり前に比べるとよくなったと先ほど申し上げましたけれども、まだまだこういう意味で言うと、荒削りのところがあって、皆さんが思うことと表題、分類の間の不一致感がまだ残っている気がするのです。ですから、その辺をきちんと議論しませんか。
○有賀座長　どうぞ。
○島田看護サービス推進官　補足で説明させていただきます。
　５番のトリアージのための検体検査の結果の評価の補助でございますけれども、ほかの検査結果の評価、今は評価の補助としておりますが、それらについては全て別紙３の検査に関する行為の分類の考え方に基づきまして、Ｅという評価の案をお示ししているところでございます。
トリアージのための検体検査の結果の評価の補助につきましては、トリアージをする場面という特殊性から考えまして、その評価した内容が次の治療、医師の診断にも直結し、治療にもかなり直結する、診療の優先度を決定するというところに密着している行為であります。そういった行為の特殊性から考えますと、ここはＥではなくてトリアージという目的であるという関係から診療の補助という分類にした方がいいのではないかと、前原先生始め御議論いただいた中でB2ということで御提案しているというものでございます。
これ以外の検査結果の評価の補助、画像診断の補助につきましては、全てＥという提案を今回させていただいております。
○星委員　説明はそうなるのだろうと思いますね。
　でも、トリアージというものは既に親グループからの通知の中に、トリアージを行うことなどによってというのは看護師さんの仕事ですと発出されているわけですね。それをかみ砕いた２つの行為にわざわざ分けて、かみ砕いたと言いながら、これはB1でもB2でもなくてＣだよというのならそれでよくて、そうすると、評価の補助ではなくて評価なのだろうというのは、これはみんなで理解するのではないかと思うのです。
　ですから、表題と中身と評価の間がずれているのというのは、まさに私はそのことを言っているのであって、もし書くのであれば、トリアージのための検体結果の評価あるいはトリアージということでまとめてしまってもいいのだと思うのです。そのトリアージのためにどんな検査をするかという判断をするとすれば、それは分けましょう。その結果が出てきた時点でトリアージをどうしましょうかという話を５番だとするのだとすれば、そちらはもう既にやっていいのですよという話になっているので、下をＣにするかですね。
　その辺のところは、これまでの考え方を整理し、そして、みんながトリアージという場面を同じように思い浮かべて、看護師さんの仕事だという話とＢ領域なのかという話とＣなのかという話はおのずと決まっていく話だと思うのです。
　私が何でこんなことを言っているかというと、前原先生はすごく苦労してやったという話を聞きました。丸何時間かかける何日かやられて頑張られたというのはよくわかるのですが、私たちが一度も揉んでいないというか、これをやるとなれば時間がかかって大変だというのも理解しますけれども、一定の時間をかけて一つひとつの行為を○か×かみたいな、青旗あげたり、白旗上げたりではなくて、上からずっと眺めていって、気になるというところは１回外に出す前に、我々の責任でこれを外に出すとすれば、前原先生たちの苦労を前提にですが、それを一つひとつ引っくり返すみたいな話ではなくて、議論するチャンスを与えてほしいなと思っています。
○有賀座長　前原委員、どうぞ。
○前原委員　そうしていただければ、ありがたいと思います。それが今までの１つの期間だったのだろうと思っておりますので、そこで星先生が４と５に関して意見があれば、それが上がってきたところで、このワーキングでそれを話し合えばいいのだろうと思います。ですから、それをここでまた一つずつやっていくというのは、少し時間の浪費だろうと思います。
　これで完璧ではございません。もう言ったとおりでＥにいろいろなものを突っ込んであったり、決め切れなくてＤになっていたり、B1とＣの組合いがおかしいということはあるかもしれませんけれども、医行為のＢ、Ｃに関してワーキングの下の作業部会でみんなで一生懸命考えた、これはよろしいでしょうというところで出してきているわけですから、それに対しての御異議があるのであれば、幾らなりとも意見があって、変わっていくのは非常にいいことだと思っています。
○有賀座長　たまたま星先生がトリアージの件でお話されているのですね。トリアージは、たしかこの４月ですね。203項目の検討が始まった後に、成人に対するトリアージについてもナーシングスタッフの大事な仕事ですとなっていって、始まったときの子どもさんだけのトリアージのころからすると、少し普及の度合いに差が出てきているということがあります。
　そういう観点で何番はB1と書いてあるけれども、Ｃだろうとか、そういう議論は手短にぱっぱとできるのであれば、それはそれでいいとは思います。逐条的にばっと見ていくということになると、結局、配ってもらって一字一句を見ているということには多分ならなかったと思うのですけれども。先ほどの「略、見ているだろう」という話は、そういうことだったのです。
　あと、看護師さんたちも少し言ってください。
　星委員、先にどうぞ。
○星委員　そのことはそういうことで、議論を進めてもらえればいいと思います。
　あと、私がちょっと気になったのは、18～22で行為の概要がよくわからないのです。同じような組合せで腹部超音波の話と心臓超音波が書いてあって、22と19、21と18、17と20がそれぞれ同じような内容なのですけれども、その中で18に「病歴や身体所見、検体検査の結果等から必要と判断された患者に対して」、必要と判断するのがだれなのかということがここだけわけがわからず使われている。
　下を見ると、どう書いてあるかというと、18番に相当するのが21番ですから「心機能や血流を評価する目的で、医師の指示の下、プロトコルに基づき」とシンプルに書いている。心臓、超音波検査を実施するという、まさに実施の内容が書いてあって、所見をまとめて医師の診断を補助する、これはわかるのです。そうすると、18と21はすごくよく似ているのだけれども、ちょっと違う。17と20も似ているのだけれども、医師の指示の下、プロトコルに基づきという言葉が入っている場所が違うので、何か違うのかなという気になるのです。
　私が申し上げているのはそういうことで、みんなが見たときに同じ行為を思い浮かべるような、そして、こうやって比べたときに、17と20が違いますみたいなことはできるだけ避ける。もし違うなら違うで表題も違わなければいけないし、実は心臓超音波と腹部超音波とは違うというなら、その違いが明らかになるようにちゃんと丁寧に書くべきだろうと思うのです。
　ですから、私が申し上げているのは、別にこれをいちいちどうこうというのは、みんなにいろいろ判断してもらうけれども、判断の材料になる行為の概要と行為名について言えば、我々がＥとかＣに分類すること以上に、だれかに見てもらってどうですかと言ったときに、そういう質問を惹起させる。結局、本質的にまさに前原先生が言うように、本当にＥなのか、Ｃなのか、Ｂなのかみたいな話ではなくて、この行為とは一体何なのかというところに議論が集中してしまうと前に進まないだろうから、私はこのことを丁寧にやってから外に出すべきだということを申し上げているのです。
　これは時間の短縮といろいろなことの早期解決のために提案しているつもりなのです。
○有賀座長　先生がお感じになったことについて、有賀は、この副文章の位置が違うから、つくり手が少し手分けしてやったのかなとその程度にしか思わなかったのですが、そろえろというのであれば、そのようでしょう。そして物事の美しさからすれば、また、内容が美しいのであれば外観も美しいだろうという観点で少し直していくことは必要かもしれません。
　竹股委員、どうぞ。
○竹股委員　先ほどのトリアージのところの星先生の御意見について思ったのは、もともと救急の現場ではナースはトリアージしています。今、議論しているのはそのレベルではない、高いレベルのトリアージと思っているわけです。　ですから、ここでいわゆる逆に言うと、ＣとかではなくてＢレベルのトリアージをするナース、あるいはそれに対する規定という話をしていると思っておりますので、ここの部分は理解としてはできる。
　ただ、先ほど井上先生がおっしゃったように、例えば細かく言えば、医師の指示の下、プロトコルに基づきと枕詞のように全部出ておりますけれども、前提が医行為ですから医師の指示の下ですし、プロトコルと言ったときにプロトコルというのは何ぞやという話になるわけで、手順なのか、それとももっと幅広いものなのか、これも大きさがありますね。このレベルで医師の指示の下、プロトコルに基づきというのだったら、ここにあえて枕詞のように出す必要はないなと読んで感じました。これは印象です。
　あと、補助については今の段階で保助看法で診療の補助であるということですから、それはそれで補助という言葉を現行で使うことについては、よろしいかなと思っていますけれども、ただ、ここの段階で言っているのは評価をすることが井上先生のお言葉と重なるのですが、それは看護職が診療の補助という段階以前の、私どもが研鑽を積んでやれるレベルの評価の部分が当然ある。
　逆に看護の立場から見ると、余りにも補助とか医師の指示の下とかプロトコルに基づきというところが強調され過ぎていて、現場的には何だろうなと言っている人もいましたし、私もそう感じます。これは本当に印象レベルですが、大筋間違っているとは言いませんけれども、気持ちの問題というのもありますから。
○有賀座長　29番も診断の補助、確かに診断の補助は診断の補助なのですけれども、現に12誘導心電図の結果そのものをその筋のナースはみんな読んでいます。だけれども、そうは言っても、話の筋は診断の補助ではないかという線引きをきちんとしようとすれば、そうなっていくという話なので、これそのものはそれほど本質的でないと言えば、本質的ではないのだろうとは思います。
　だから、そういう意味では違和感のない日本語の方がいいのかもしれません。違和感そのものは、そこで立ち止まってしまって、言っている意味がわからなくなってくる可能性が多分、出てくるのではないかといいうことですね。
　山本先生、何かありますか。今のぎりぎり議論することはある意味で正しいのかもしれないけれども、人々がものを読んで、ものを考えて、そして、議論するときにかえって邪魔なボキャブラリーが入り込んでくるということは、先生方の世界では幾らでもありそうな気もしないでもないですが。
○山本委員　ええ、幾らでもあります。
　立場によって同じ文章を読んでも、感じ方あるいは理解の仕方が変わるということがございますので、だれから読んでもおよそ同じような理解を惹起する文章はつくることは難しいだろうと思いますけれども、なるべく誤解を与えない文章をつくることではないかと思います。
○有賀座長　そういう意味では「…の補助」という部分は、場合によっては省いてしまっても、診断だから医者だろうと言ったって12心電図の結果を読むことは、それを読むことによって診断に向かって驀進するという１つのプロセスであることは間違いない。だから、心電図を診断するというよりは心電図は読むわけですから、結果に基づく診断の補助というのは確かに正しいのですけれども、何とも言いようがないですね。これはしようがないですか。星先生にみんな添削してもらうといいかもしれません。
　星委員、どうぞ。
○星委員　その後に医師の診断を補助すると書くのは言わずもがななのですけれども、要は所見をまとめて記述するということなのでしょう。あるいは所見について報告をするということですね。それを基に医者が判断するというのは、それはそれでいい話で、何とかブロックがあるようですということを口頭なり、あるいはカルテ上なりに看護師さんが書く。
患者さんにこの人は何とかブロックがありますから、このβブロックからいきましょうみたいな話になると、おかしな話だけれども、どうやらこの心電図を読むと、こういうことなのですがという話をしたり、あるいはそういう記述をするという自体はまさに今もやっている話ですから、それはそう書けばいいと思うのです。
　ですから、言葉が屋上屋を架すのを重ねて、厚生労働省の得意技でありますけれども、少し引き過ぎている気がするのです。ですから、そういう意味でいうと、ここをもう少し丁寧に書くと、皆さんが理解できるものに表現ができて、もっといいものになって、立場が違ってもそれなりに理解できるものになるのではないかなと思っています。
　ですから、そういう書きぶりを是非しましょう。
○有賀座長　真田委員、どうぞ。
○真田委員　今、いろいろと御意見が出ていて、竹股先生が言われたことに補足です。医師の指示の下、プロトコルに基づきというのは入れてくださいと多分、以前、みんなでお話したのだと思います。Ｅと区別するために全部に入れたのですね。
ですので、１つの項目だけがひとり歩きしたときのことを考えると、この言葉がないを入れる必要があると思います。一連で見たときにはこれでいいのですけれども、２番だけ、３番だけが独立して取り入れられたときに、医師の指示の下、プロトコルという文言が入っていないと危険なのではないかということで、こうなっていると思うのです。ですので、Ｅ以外は全部入っているのではないかなと思います。ルールを踏襲するのは必要なのだろうと思うし、あと、確かに星先生がおっしゃるように、論述にルールがしっかり定まっていないのではないかと思います。何々の目的で何々をするという、ある一定のルールに書き直せば、整合性がとれていいのではないか。テクニカルな問題ではないかなと私は見たのですが、いかがですか。
あと一つだけ、島田さんがおっしゃったＥの項目の検査のところ、資料１－２の裏面のトリアージのこれだけB2なのですか。そうしたら、このB2の表現を何とかすれば整合性がとれるということですか。例えば「補助」を付けなければ。あとは全部Ｅの部分で検査には「補助」が付いているとおっしゃったと思うのですが。
○島田看護サービス推進官　確かにそもそも調査項目としてあった項目がベースになっているのですけれども、この項目自体がトリアージという部分と先ほど星委員がおっしゃった検査結果の評価をするという部分とが複合している項目なので、どちらかというと、トリアージに引っ張られる形でＢという評価にしているということです。
　より明確にほかとの整合性がわかるようにという観点からしますと、項目を分割するということも一案かとは思います。
○有賀座長　今までも分割していましたね。ですから、私も結局そうなってしまうのかなと思っていたのですが、だから、それはそれで。
　恐らく前原先生も十分に思ってくださっていると思いますけれども、いろいろな方がいろいろなことを言っていますが、詰まるところ、おおむねイメージは大体のところでとどまることができる程度に固まっているのではないかと想像します。ですから、より丁寧にとか、もうちょっと何とかという部分は、こういう言い方をするとおかしいですけれども、国語みたいなところがありますので、それはそれで少し力ずくで直していただくということでいいのではないかと思います。
○前原委員　是非、星先生にもう一回チェックしてもらって、リニューアルしたものでやるのが時間の節約になるかなとは思いますので、是非よろしくお願いします。みんなでやるということで、このワーキングの問題でしょう。
○星委員　そういう意味で指摘したいところを何か所か言って、別に今日、ここで全部議論する必要はないと思っています。
　104番とか114番がＥに分類されているのが気に入らないと前から言っています。書きぶりもわからなくなってしまっていて、飲水の開始あるいは中止をするということについて言うと、ある種の状態の患者さんにとって明らかに医行為です。危険性が伴う。つまり、非常に高度な技術的な判断をもってしなければ命にかかわる。水を飲ますというのは、普通の療養上の世話ではないのかみたいなことでＥに分類するとすれば、看護師さんの専門性について認識が緩いというか薄いのではないかなと思うので、書きぶりと評価については見直しをお願いしたいと思います。
139番、これも非常に問題になるところで予防接種の実施判断ですけれども、私などでさえ、インフルエンザの予防接種を打っていいかどうかサインしてくださいと呼ばれるのです。面倒くさいなと思うけれども、責任の所在の問題で要は、インフルエンザの予防接種を打つかどうかという最終的な判断を医師がするというのは、ある種の打ってよろしいという診断行為だと考えているので、これをどう可否を判断しようが診断しようが決定しようが何と表現しようが、これ自体をB2にするのはまかりならぬと思っているので、これはＡだと言っておきます。
　そのほかに159番からずっと薬の選択の話が出てきて、川上先生、先に言ってしまって申し訳ないのだけれども、「事前に指示のある薬剤を選択する」という日本語がよくわからない。３種類なら３種類出されていて、その中から選択するということを指しているのか、あるいは事前に指示されている薬１つについて、選択という言葉にはならないので、そうなると、選択ではなくなるのだろうが。この辺のイメージがどうなっているのかよくわからないので、ここはどういうことなのか。ずっとB2、Ｅ、B2、Ｅというのが続くのですよ。ですから、この辺のところを川上先生には是非、議論を提案してもらいたいと思います。非常に違和感がある。
先ほど真田先生がおっしゃるように、日本語としてもどうか。どうやらあるものに基づいて書いているらしいけれども、どういうことを意味しているのかがわかりにくいので、この辺りを少し議論をお願いします。
○有賀座長　現在でもこのような日本語で示されることが現場においては、ときどき飛び交うわけです。ですから、その飛び交うところの状況とＢということであれば、どうなのだというところ、またはＣならＣで現在の状況の普通の景色をどう表現するかというだけの話だとは思うのです。ここも気になるといえば気になるので、現場感覚を発揮して、川上先生も御提案ください。
　川上委員、どうぞ。
○川上委員　このワーキンググループの作業のプロセスの中で、前回の資料では、「行為の概要」のところで「選択」という言葉が消えていたのですけれども、今回の修正案では「選択」が入ってきてしまいます。元をただせば「医行為名」のところに「薬剤の選択・使用」とあり、「選択」は要らないのではないか、「使用」だけでもいいのではないかという話を以前にもした覚えがあります。やはり「選択」の言葉が残っていたので、ここにきてまた入ってきたのではないかと思います。この席上だけでなく今後も委員から意見を求められると思いますので、その中でこうされたらどうですかという修正案を事務局にお送りしたいと思います。
○有賀座長　今日、予定されているお話は、特定行為プラス２番のカリキュラムについてというのがあります。同時進行だと思いますので、こちらも少し議論しておいて先に進めたいと思います。
　たしか川上先生がおっしゃったみたいに各委員としてもいろいろな意見をフィードバックするというプロセスがこの委員会の後に続くと思います。それはまたこうしましょうという話は事務局からしていただければと思います。
　カリキュラムについても、まだまだ考えなければいけないことが多々ありそうなので、説明をいただいて、残りの時間をおおむねそれに使いたいと思います。
　お願いします。
○島田看護サービス推進官　それでは、資料２をごらんください。御説明させていただきます。カリキュラムについては、ワーキンググループで前回も御議論いただきましたけれども、今回、論点に沿う形で幾つかの提案をさせていただいております。
　まず、分野（領域）の設定と修業期間についてでございますけれども、修業期間について医療現場の各活動領域において実施される特定行為の範囲を踏まえまして、特定の分野（領域）に限定した特定行為を実施するための修業期間は８か月以上、特定の分野（領域）を限定せず、幅広い特定行為を実施するための修業期間は２年以上と設定してはどうかと考えております。
　必要とする教育内容・単位数等は最小限のものを「教育内容等の基準」として規定をしまして、各教育・研修機関では「教育内容等の基準」を含めた独自のカリキュラムを策定していただくことになるではないかと考えております。
　分野（領域）についてでございますけれども、こちらは８か月以上の課程に関係するものでございますが、養成調査試行事業を踏まえ「救急」「皮膚・排泄ケア」「感染管理」の分野（領域）を設定してはどうかと考えております。現時点ではこの３領域が試行事業をやっていただいているところでございますけれども、今後、必要に応じてこの分野（領域）については追加をしていってはどうかと考えております。
　教育内容でございますけれども、先ほど申し上げましたように特定行為を実施するための教育を考えるということでございますので、特定行為についての教育も当然含まれますが、それに加えまして別紙４でもごらんいただきましたけれども、看護師の業務における行為の類型に関する整理におきましてＥと分類された行為につきましても、専門的な教育が必要でございますので、そうしたことを実施するという前提で教育内容や単位数等に反映させることとしてはどうかと考えております。
　１ページの下、こちらは特定行為の範囲とそれに対応した教育内容をどのように設定するかというイメージをお示ししております。青の実線や点線で囲んでいる部分が特定行為の範囲とごらんいただければと思います。赤の太線、太い点線等で囲っております部分が教育内容の範囲とごらんいただければと思います。
上の方が２年間の教育内容、単位数を考えた場合の図でございますけれども、行為の範囲につきましては修了された看護師の活動される領域によりまして、どういった行為を中心的に実施するかというところは異なる部分はあるかと思いますが、前回の資料でもお示ししましたように、かなり共通したところもございます。慢性期の領域で働かれている方も患者さんが急性症状になった場合には、そういったところでの対応も求められるということを考えますと、教育内容としてはこれらを全て含む教育内容を最低基準として考えてはどうかというイメージでございます。
下の方が８か月の教育内容についての考え方でございますけれども、こちらはそれぞれの領域に特化した特定行為の範囲を教育内容とするということで、現在ではこの３つを考えてはどうかということを説明する図でございます。
２ページ、今、御説明いたしました２年間、８か月の教育内容等をそれぞれ教育機関、研修機関でどのようにカリキュラムをおつくりいただくことができるかというイメージでございますけれども、まず上の方が大学院の修士課程をイメージしております。左側のリンゴのような形でお示ししていますけれども、青で囲っている部分が最低基準としてお示しする教育内容や単位数でございます。そちらでは、B1、B2の知識、技術を学ぶための教育内容、Ｅを学ぶための教育内容も含めた最低基準という形でお示しする。
それぞれの大学院では、右側にお示しします大学院が独自に強化する内容ということで、慢性期、プライマリーケア、急性期という部分を強化する形で自由裁量で追加していただいて、全体のカリキュラムを策定していただくことができるのではないかと考えております。
こういった課程を修了された方につきましては、左側に書いてございます基準で示した教育内容を修了されたということで、２年間の能力を認証するということを考えております。
下の方でございますけれども、８か月で考えております教育内容等につきましては、研修課程ではこの８か月の教育内容と今、養成調査試行事業でやっておられますように、認定看護師の教育内容等も併せて、これも自由裁量でございますが、併せて教育を実施されている。それぞれの領域に応じた教育内容を規定いたしますので、これらに応じた能力認証を行うということで、救急領域、皮膚・排泄ケア領域という個々の能力認証を行っていくことが考えられるのではないかという図でございます。
そして、この８か月の教育内容につきましては、大学院修士課程におきまして、例えば専門看護師の教育内容と併せて教授をするというカリキュラムを策定いただいて、実施をすることも可能ではないかと考えている図でございます。
３ページ、その次の論点といたしまして、到達目標・到達度、評価についてをまとめております。
まず、到達目標・到達度でございますけれども、養成課程修了時に特定行為を全て自立して実施できることを到達目標とするのではなく、養成課程では特定行為の実施に必要となる基礎的事項を学び、特定行為の実施に必要となる基礎的な知識の理解や思考過程及び基礎的な実践能力の習得を目標としてはどうか。
評価につきましては、養成課程における到達度の評価について、実施時期や実施方法など、養成課程で統一的に実施する仕組みが必要ではないかと考えております。
養成課程修了後の研鑽ですけれども、養成課程修了後、特定行為を含む業務を行うのに必要な知識及び技能に関する研修についてどのように考えるか、こういった点につきまして御議論いただければと思っております。
その下でございますけれども、講義や実習における教員・指導者の要件についてどのように考えるかという論点でございますが、○の２つ目にありますように、養成調査試行事業の実績を踏まえますと「基礎となる知識」や「技術・能力」といった部分での講義や実習における教員・指導者には、医師や薬剤師など、教育内容に応じた要件を求めることとしてはどうか。特に特定行為の修得を目指した臨床実習における担当教育、指導者は医師を中心とすることを規定してはどうかという整理をしておりまして、これについても御議論いただければと思っております。
次のページにお示しをしておりますのが最低基準という形で教育内容や単位数等を規定する際に、こういった形で規定することが考えられるのではないかということでイメージをお示ししております。
２年間につきましては、現在の提案でいきますと、こういった内容を一通り基準としてお示しをする。下にございます８か月につきましては、領域ごとにこういった内容を規定することを考えてはどうかという提案でございます。
５ページ、参考１、参考２としてお示ししておりますのは、今後、こういった２年間あるいは８か月という教育内容、単位等の基準ができました場合には、大学院ではこういった選択肢があって教育を実施していただくことができるのではないかということですとか、養成課程でもこのような形で実施していただくパターンがあるのではないかということを参考までにお付けしております。
６ページ、今までカリキュラムについての論点としてお示ししたものを参考としてお付けしております。本日、お示ししております資料で論点の１～４まで御議論いただけることかと思っておりますが、５番目にお示ししております既存の高度・専門的な看護師を養成する課程との関係につきましては、まず基準となる教育内容等の内容についての御議論が一定程度できましたところで、５番についても引き続き御議論いただきたいと考えております。
資料の説明は以上でございます。
○有賀座長　どうもありがとうございます。
　参考資料の方は、今は特によろしいのですね。参考資料２は、大学院の現在進行中のもののようなので、ひょっとすると関係あるかなと思って今、聞いたのですが。
○島田看護サービス推進官　参考資料２につきましては、申請課程の一覧をお示ししておりまして、現在、養成調査試行事業で御参加いただいている課程をお示ししております。
　２回ほど前のワーキングでも一覧をお示ししておりましたけれども、Ｂの８か月課程につきましては、６月30日までに申請をしていただくということになっておりましたので、Ｂにつきまして、２研修機関４課程、６月30日までに申請をしていだいております。今年度はこれらの大学院と研修課程で養成調査試行事業を実施していただくことになるということでございます。
○有賀座長　どうもありがとうございます。
　ちょっと先に参考資料のことを聞いてしまうと、議論の時間がということもあるのですが、参考資料２の８か月課程の新規に岩手医科大学の附属病院の高度研修センターがあるではないですか。これというのは、もともと認定看護師さんたちを訓練する場所だったのですか。
○島田看護サービス推進官　はい。認定看護師の養成もされているところで、今回、皮膚・排泄ケアの認定看護師を既に持っておられる方に対して、特定行為の修得を目指した追加的教育を実施するという形で申請をしていただいております。
○有賀座長　どうもありがとうございます。
　では、こちらはどちらかというと、医師よりも看護師さんたちの方がなじんでいる世界ではないかと思うのですが、どうぞ。
○井上委員　同じ主張でまたかと思われるかもしれませんが、大学院教育のところで最初の修業期間の黒ポツの２つ目、特定の分野を限定せず、幅広い特定行為を実施する。大学院教育は専門性を極めるところなので、是非、ここは専門領域を入れてほしい。私が触れるべきことではないかもしれませんが、参考資料の別添１～２のところ、看護系大学協議会で私も理事をしておりますので、その立場も持っております。大学院教育は専門であるべき、あるいはプライマリーケアであっても、それは専門性である、広くジェネラリストとしての専門性。そういう考え方で何度も言っているのですが、医師の委員からもそれに類似する御意見がたしか出たかと思うのですけれども、全く反映されないというのに徒労感があります。
　下の絵なのですが、多分、赤いところで囲ったところが次のページで言うところの能力認証に相当するところになるのだろうと思うのですけれども、ずっと私は専門領域を主張していきますが、仮に幅広いというのであるならば、赤で囲むのではなくて３つの丸が重なった中心の部分だけをやるべきだ。
　といいますのは、先ほどの203項目の頻度は全然調査していないわけなのです。先ほどの説明の慢性の人が急性増悪をすることもあるから、それは論理破綻していると思います。　そのために専門性があって、チーム医療をやっているわけであって、何でもできる人をつくることがチーム医療の推進会議またはこの業務の中でどう併存するのか、共存するのかというのが非常に疑問なのです。
　２ページ目の一番下の図、専門看護師課程に８か月、これは大変ありがたいことだと思います。役割拡大ということで、実はもう既に専門看護師の教育課程は百幾つもありますので、こういうふうに事業に参加できるのは大変ありがたいことだと思います。
そういう考え方でいくなら、先ほどの慢性患者が急性増悪したなどいうのであるならば、小さな下の丸を２つも３つも学べばいいことであって、専門性を持たない幅広くというところを一体どういうイメージ、どういう働き方をするのか、どういう組織に所属するのかが全くイメージつかないので、それはもう一度申し上げたいと思います。
○有賀座長　どうぞ。
○島田看護サービス推進官　資料の御説明が足りなかったのかもわかりませんけれども、２ページの上の図をごらんいただければと思います。こちらは大学院修士課程で２年間の教育内容等を実施していただくという形でお示しをしておりますけれども、今回、必要な教育内容、単位数でお示しする内容は、そもそも大学院修士課程の教育内容を全て網羅するものは、こちらでは議論できていないと思いますし、そういった内容ではございません。
　あくまでもここで言っておりますB1、B2の行為、Ｅも含めたことが実施できる能力を培うための教育内容という最小限のものを規定しまして、各大学院等ではこれを盛り込む形でそれぞれ専門性を発揮すべき教育内容を追加するというと、どちらが主かという話になりますけれども、足し合わせた形で修士課程のカリキュラムをおつくりいただくということができるのではないかと考えております。
　そういった部分では、先ほど井上委員がおっしゃられた専門性を極める部分というのは、大学院の独自裁量でやっていただくことが可能ではないかという案をお示ししております。○小松委員　私も前回から２年間課程に関しても専門領域（分野）は、働くということから臨床の場面では必要だろうと考えております。丸ポツの一番始めの「特定の分野を限定せず」という言い方は少し乱暴かなと思います。特定の分野で幅広い特定行為を実施するための２年間課程という読みの方が、別添２に臨床のさまざまな専門分野の学会等の要望書が出ておりますけれども、働く側からすれば、専門領域の中で働く役割をイメージするのが必要なので、赤い医療全体の範囲を凌駕するスーパー何とかナースみたいなものをイメージして教育することは乱暴かなと思います。
　ですので、赤い枠は少なくとも慢性領域あるいはプライマリー領域、急性領域の今までの役割の部分に沿った形で赤が塗られる。３つが下の考え方と同じ形で幅広いものが３つあって、共通のものが真ん中にはあるという同じ考え方でなぜいかないのかと不思議です。なぜここにこだわるのかということが非常に臨床の現場感覚からしても、わからないのです。
○有賀座長　星委員、どうぞ。
○星委員　この議論はずっと私もしているつもりで、その辺りは井上先生と非常に意見の一致するところなのですけれども、要は、２年間課程がありきで２年かけてやるので、８か月と同じものでは困ると私はとらえています。そう言うと、大学院にしかられそうですが。
ただし、認定看護師と専門看護師の違いについて、これははっきり言って目的が違う。お互いに認め合って、同じところが違う名称で認定をしている、あるいは認定という言葉ではないのですかね、片方は修士を取ってある種の登録をする。こういうことで成り立っていて、専門看護師は数がまだ少ない分、その働き方についての理解は進んでいないかもしれませんが、少なくとも認定看護師と専門看護師はある種、養成の目的が違う。しかし、それぞれに専門分野を持っている、これは私も既に理解しているつもりです。
しかし、翻ってこの話、つまり、特定行為ができる、できない。簡単に言えば、技術教育をするベースとなるいろいろな教育をするという組合せで成り立っているわけですけれども、ここで言う一番の上の２年で何でもできる、つまり、二百何行為ができるベースになることをつくるということはイメージしにくいし、結果としてできる行為の分量が違うだけであってつまり、目的は一緒なのです。
ある一定の危険である行為がある種のベーシックな理解と実践によって、できるようなものをつくっていこうという意味でいえば、８か月コースも１年コースも、もしかしたら２年コースも同じ目的。ただし、それができる範囲が違うというのであれば、多分、３×８＝24で３つのものを一緒にできますといって、２年間でやるのは手かもしれませんが、それもどうかと私は思います。
したがって、今の認定看護師のプログラムや専門看護師のプログラムをベースに考えた方が理解しやすくて、技術認証が受けられるというものがセットになっていますということをそれぞれが理解した方が出口が近いのではないかなと思っています。
結局、毎回言っていますけれども、２年間のコースをつくるということについて、すごく違和感を禁じえないのです。８か月で特定の領域についてある一定の技術水準を満たすような、そして、ベースになる医学的知識を身に付けてもらおうという意味でいえば、８か月である種の一定の範囲においてやるというのは、それならイメージができますが、井上先生がおっしゃるように、２年を使って何でもできるベースをつくりましょうという話について言うと、その違いがわからない。違いがわからないといいますか、目的が一緒なのに範囲が違うというのであれば、３倍やってもらえばいい話。
ですから、その辺の整理がつかないまま、ここまできてしまっていて、２年間の話と８か月の話が全く議論されないまま来ているのです。だから、目的になっている、修士課程だろうが８か月コースだろうが終わったときに想像していることは、208項目なりのうちの幾つかの行為が安全にできる、あるいはそれのベースになる技術教育が終わっていると想定するのだとすれば違わないのです。
期間の違いをどう説明するかというのは、先ほど言ったように３×８＝24で３つの領域を一遍にできますよというのなら、それはそれで、そんなことを言うと大学院の先生にしかられそうだけれども、それは理解します。ですから、そこの話をちゃんとしておかないと、井上先生あるいは大学院の先生たちが心配されているように、２年間コースはみんなに理解されないし、２年間コースが理解されなければ８か月コースも理解されないと思うのです。
ですから、私はベースとなるのは８か月コースということで議論するべきだと思っていて、２年間コースについて、はっきり言えば反対です。
○有賀座長　前原委員、どうぞ。
○前原委員　ようやく議論が白熱してきたのですけれども、最初から２年間コースと８か月コースで皆さんもいろいろなことを考えていらっしゃったとは思います。私は、２年間コースを認めるべきだという主張です。８か月コースは要らないとは言いませんけれども、それはよりニーズがありますので、それも必要だろう。
　そこで２年間コースと８か月コースとどこで違っていたのかと言うと、業務拡大というかニーズとして救急だとか在宅、周術期で高度臨床看護師さんというのですか、医師と看護師さんの中間ぐらいのレベルの認識を持った職種というか、そういう人が必要だというところから発進しているのだろうと思っています。
　そうした場合に、それはある程度の教育というか、今の認定看護師、専門看護師を否定するわけではありませんけれども、そこでの医学教育が不足しているのだろうと思うのです。そうした場合に、ただ、医行為をやれる技術者をつくるだけではなくて、医学的な生理学だとか病理、病態、診断学を勉強した上で医行為を一緒にやっていく、そういうものを望んでいる。認定看護師さん、専門看護師さんとは違うものをつくるべきだろうというのが最初からの流れだろうと思っています。
それを今までのものでいい、今までの教育に少し足して医学教育を足して、３×８＝24で24の領域をやればそれでいいのだというほど、星先生がおっしゃっているように医学教育はそんなに甘いものではない。医学というものは、医療の安全、国民に対して安全な医療を提供するためには、それぐらいの知識と判断力、診断力、そういうものを身に付けた人にやってもらうのが必要だろう。
もう一点は、プライマリーも急性期も慢性期も一緒にするということに関しては、２年コースのことに関して、私もこの前までの発言では２つぐらいがいいのではないかなと言っていました。でも、ここで１つコアとなる医学教育なり診断学、生理学、薬理学をしっかりやった上、プラスアルファで急性期、慢性期、周術期、在宅をプラスアルファするというものであれば、２年コースではニーズとしては、そういう者を養成していくというのが大事なことだろうと思います。
そして、専門看護師と認定看護師のことに関して言えば、また次のところで議論するべきだろう。一緒に議論しても構いませんけれども、そこで大きな一線があるということは最初の議論であったと認識しております。
以上です。
○有賀座長　こちらからいきましょう。星先生は３番目です。
○秋山委員　途中で退席いたしますので、先に済みません。
　私は在宅の現場を抱えている者として、今、起こっている医療現場ではなくて、これから先の10年、20年を見据えたところで地域のケアがもっとプライマリーというか、それが本当に必要とされる現場がある。そうなったときに本当の意味である意味、幅広のきちんとした技術と知識を備えた人がそういう現場に出て行って、それが看護職であってほしい。そういう意味で２年課程の幅広のカリキュラムは必要ではないか。
つまり、各専門性を追求した、そこも大事だとは思いますけれども、地域のケアにこれから出て行く者、老人保健施設とか施設の中での看護職の大きな医療的な役割を果たすには、総合的に看られる人をつくるというのは、目の前ではなくて、もっと先を見越したら必要ではないかなと強く思っている立場なので、そこのところも加味して考えていただきたいと思います。
○竹股委員　私は、論点を２つ申し上げたいです。
１つは専門性の部分なのですが、これは医師モデルで考えたときに例えば総合診療医であるとか家庭医師、この先生方は総合的に幅広く診る、それを専門にしている、それは専門医ではないのかということです。私は看護職も特定の領域だけではなく、総合的な部分が看られる専門家であっていい、そういう人たちがいてもいいと思っています。これが１つです。
２つ目なのですが、実は先般、ある老健の業務試行事業のナースのお話を聞いて非常に有意義だったのは、そこの施設は利用者が大体80～100人、そこに医師が１人。看護師も数が少なく准看護師が多く占めていたり、あるいは介護職が占めている。そこにその人が試行事業を行った。
１年間の結果として見たときに、まず年間の入院をする利用者の方の数が、数値は持ってきていないのですけれども、半分近くに減った。それはなぜかというと、早い時期にそのナースが患者さんの状態をフィジカルアセスし、ささやかないろいろな徴候を見つけ、いち早く医師にそれを伝え適切なお薬を選び、それによって早い時期に改善されたという積み重ねだと思うのです。
ですから、今回の２年間課程の必要性は、今、秋山委員がおっしゃったように、これから先の超高齢化社会の中で、そういう役割を果たす人は絶対に必要です。医師が潤沢にどこの施設にいれば、それはそれかもしれませんけれども、それはもう望めないということがわかっております。ですから、ジェネラルな２年間課程は必須だと思っております。
以上です。
○有賀座長　星委員、どうぞ。
○星委員　先ほどの資料１－１の別紙１にこういう表があって、例えばB1ができるのが８か月コースで、B2になると２年ですということなら話としてはないことはないと思います。わからないかもしれませんが、要は、B1、B2というのは一応、形式的に分けたもので、どちらかというと技術的な要素が高いというのと、判断の要素が高いということがありました。その合わせ技もあるという話をしました。
　しかし、これは１つのゾーンに分かれているのです。１つのゾーンに分かれているものをできるような、少しちゃんと勉強しないと技術訓練をするのも危険だということであるとすれば、それは１つのゾーンに分かれていて、その１つのゾーンができる人を育てるのに８か月コースと２年コースがあるというのはどう考えても理解ができません。
　論理矛盾というか、同じ目的なのに面積も変わらないのに、もう１つ点を付けてオレンジのところが２つに分かれて、下側のオレンジのところは８か月コースとか上側のオレンジまでできるのは２年間コースというのなら、それはそれでもわからなくもない。しかし、そういう議論は全くせずにきていて、全く別な次元で急性期とか慢性期という、わかったようなわからないところでできる範囲が広いのが２年間コースだというのは、どう考えても私には理解できません。
　秋山先生もそうだし、おっしゃったように例えばこの議論は今まで医療界でも随分やりました。ファミリーメディスンをやる者とか総合医をするのは心臓外科の専門医よりも長い期間の養成期間が必要でよりえらいのか、より違うグレードの医療をやっているのかというと、これは議論とすると出口のない議論で、もともとするべきではない議論です。もともとするべきではない議論と同じことをしようとしているのだろうと思います。
　したがって、先ほどの秋山先生がおっしゃった方向性として、将来的にそういう分野で本当に独自に判断して云々ということは、もしかしたらあるかもしれません。それはここでにわかに否定する気はありません。しかし、我々が今までその将来を見据えていろいろなことができる人をつくろうということは一切議論してきていないのですよ。たまたま２年コースをやろうという話は何となくあっただけの話で、しかし、行為ができるかできないかということで、オレンジのゾーンを１つに決めてしまって、より多くのことができる、より深い云々という話はあり得ないと思っています。
　したがって、これをもう一回、２年コースと８か月コースの議論をするのであれば、２年コースでできることと８か月コースでできることは違う、こういう理由なのだ。だから、養成の課程もこう違うのだということをもう一回やり直さなければ、ここから先には議論が進まないと思います。
○竹股委員　このワーキンググループは、チーム医療推進に関する一番最初の委員会で、それこそ将来を見据えて看護職の役割拡大が前提で、その段階でもう話が済んでいるわけです。それでワーキンググループができているわけです。そのときにまず２年間課程が前提だと思っておりました。ただ、その中でどうしても話し合っていくうちに、現行の２年課程でどんなようにできるのかという悩ましい問題がいろいろありました。　そういう中で今の議論があるのです。
　だから、星先生、このワーキンググループの目的はあくまでも最初の話し合いをしたその後に、それを具現化するためにどうするかという話をしているのであって、そもそも論の話をしているわけではないのです。先生はその委員会に勿論、入っておりませんでしたから、議論が尽くせないのかもしれませんが、その辺のところはあろうかと私は思っております。
○星委員　私は２年の論議、８か月の論議はありきだとは思っておりません。我々に与えられた課題は、ある程度の行為については一定のレベルを満たす看護師さんたちにやれるようにしましょうということについて、どんなことをすればあるいはどんな行為については、そういう範囲に入るのかということを一生懸命やってきました。
　それをどうやって教えて、どんなことを到達目標にするのかということは、これからの議論だと思っています。２年間でやることや８か月でやることが決まっているとは、到底思っていません。あくまで認定の話と専門の話があるから、そういうものも念頭にと言われただけで、私がワーキンググループとして親会議として言われたのも、２年コースと８か月コースのやり方を考えなさいなど言われたつもりは全くありませんよ。
　私がここで議論してきたのは、まさに看護師さんたちが危険かどうか、やっていいのかどうかわからないという行為についてもちゃんとできる形にしましょう、それの中には今、もう既にちゃんとやってもいいというものも含まれている。しかし、それとは別な次元での教育をしなければできない行為もあって、そういう行為も看護師さんたちにしてもらえるようにしましょう。そのために安全にやってもらうためにはどんなことが必要でしょうという前に、その行為はどんな行為なのでしょうということを整理しましょうということで今までやってきたつもりです。
　当然、それとカリキュラムの話をしてしましたけれども、どういうものをつくるか、どういう行為が含まれ、どんなことをやるのかということが明確にならない以上、要は、どんな教育をするかのということは目に見えなかったです。ですから、このときに２つの種類の違う領域のもの、つまり、先ほどの二次元の中でオレンジを２つの次元に分けられるのだったら、８か月と２年の議論はあると思いますが、それが分けられないのだとすれば、８か月の議論か２年の議論しかないのだと思います。
　ですから、私はそういうことを申し上げているのであって忘れたのではないのかというのは全く心外ですから、そうではありません。私が元の委員会で言われたこと、２年数か月やってきたことというのは、まさに今、申し上げたとおりであって、そんな誤解をしているとは到底思っていません。
○前原委員　星先生、ちょっと興奮なさっていますけれども、論理矛盾と誤解です。それはなぜかというと、特定医行為というものをどうしようかということを議論し、グレーゾーンという診療の補助にはどんなものがあるのかということで話し合ってきました。それがどういう状況で、どのぐらい行われているのかということを医師会でも検査され、この会でもやって、今、ニーズのある現場、例えば周術期、救急、在宅等のニーズのあるところでは、このことは看護師さんの業務拡大をしていただいた方が患者さんにとっていいですというところから出発しているわけです。
　そのときにグレーゾーンの行為のどれをやってもらおうかといったときに、どういう教育をするべきなのか。それは医師会の方がおっしゃっているとおり、国民にとって医者でなければとんでもない、こんなの危なくてしようがない、医療行為はそんな甘いものではないといって、みんなそれが反対だということをおっしゃっていましたけれども、では、どういう教育をすればいいのか、皆様が納得するのか、星先生も納得するのかということで、教育のためのカリキュラム。だから、ここでカリキュラムが出てきたわけです。どんな教育をすればいいのか。
では、そのところでどういう教育なのだ、今まではどうだったのだというところで認定看護師、専門看護師のことも少しずつは出てきましたけれども、当初は星先生も認定看護師がどうなのか、専門看護師がどうなのかというのは先生の病院にはいらっしゃるかもしれないが、余りよく理解できなかった。それがだんだん理解できてきた。
でも、その中で教育を担保するためには２年コース必要でしょう。どこが違うのだというのは、第１回目から言っているとおり、医学教育が欠如しているのですというところです。医学教育が欠如しているのだったら、どうするのかといったときに、別課程のコアとなる医学教育のことを、生理学、薬理学、病態学、何度も言っていますけれども、3Pプラスアルファ診断学をやっていただいて、プラスアルファとしてここにも書いてあるように、救急であれば救急、介護であれば介護ということを教育して２年課程でやりましょう。これは、２年ではとてもできないですよ。８か月ではとてもできないと思う。
では、先ほどの質問の８か月と２年課程がどう違うのか、B1とB2はどう違っているのか。そこで明確に分かれるのであれば、賛成ですが、明確に分かれないのですよ。分けないから、例えば永久に賛成ではないのですよ。そこで分かれないのです。なぜかというと、グレーなのですから。そこだけきれいにぴしっと分かれるのであれば、それはそれでいいですけれども、ここで言えることは広い範囲と専門性、例えばWOC、総合看護、救急、感染管理、ここの部分の中でできるのはB1の中の幾つかというと、５つか６つかもしれない。
ところが、２年コースはＢの１～25ぐらいまでできるようになるのかもしれない。それが広いか狭いかだけですよ。何もそこでB1、B2が８か月課程と24か月課程が変わっているわけではないという理解をしていただければいいのではないかと思います。
○井上委員　いろいろな考え方は勿論ありだと思うので、いちいち反論はしてこなかったのですけれども、今日ははっきり反論させていただきたいと思います。
　高度実践をするために医学教育をプラスすれば高度になるのではないということは、看護学教育をやっているものとしてもう一度言っておきたい。医学教育を２年間詰め込んだら、ある種の高度な人はできてくると思います。でも、それは看護師ではありません。ハイブリッドになってしまって、違う変質の、言葉は悪いですが、１年ぐらい前に盛んに言っていた処置屋をつくろうとしているのではなかろうか。
　私たちとしては、看護ケアをより発展するときに更にこんな特定行為、医行為ができれば看護師としてもっと可能性が発展するということであって、変異していく別の看護職をつくろうとしているのでは全くありませんし、医学教育の欠如が高度化を阻んでいるという言い方には大変反論したいと思います。
○前原委員　私も一番最初からそれは言っていると思います。それは看護師さんサイドから考えたことであって、医師会も言っているとおり、患者サイドはどうなのだということですよ。何を望んでいるのか、今、何が足りないのかということですよ。それはケアが足りないのか、医学のキュアが足りないのか、そこで看護師だろうが医者だろうが、そのほかのことであろうが、国民としては関係ないのですよ。何が必要なのだと望んでいるものは違うのだと思いますよ。
　そこで今までの経過で看護だ、看護だと言っている。ここは看護ワーキングだからかもしれませんけれども、もともとは業務拡大、チーム医療の推進、それは何のためなのか。それは国民なり患者さんのために、やはりそれは足りない。では、どうするのか。そういう看護師さんをつくろうではないかといったときに、今の認定看護師さんと専門看護師さんがやれるのだったら、それはそれでいいですよ。それが拡大するのであれば。それが拡大できないだろうという私だけの認識かもしれませんけれども、そこでスタートしているわけですよ。
　そのことに関して言えば、認定看護師さん、専門看護師さんに関しては、また後日議論をするべきだろうとは思いますけれども、２年課程が必要だというのは、これだけのある程度の広い分野のことを国民に安心・安全の医療を施すことができる人物をつくるためには、２年課程の教育が必要。何も医学教育だけ２年間やれとは言っていませんし、技術の刺したり、切ったり、縫ったりすることを２年間やれなどということは全然そんなことは思っていません。それは各現場のニーズとしてのものが必要であれば、それだけの教育なり実習なりをすればいいということで、そこから出発点だと思います。
○有賀座長　星委員、どうぞ。
○星委員　前原先生のおっしゃることは、根本的には理解が足りないと思います。はっきり申し上げます。
　なぜかと言えば、井上先生がおっしゃったように看護の専門性を考えたときに、２年コースがあってはいけないとは言いません。24か月の中である領域の８か月コースのものを中に含んでいて、そこで専門性を高めた中で技術教練のために必要な幾つかの項目を修め、そして、技術的なものもある程度のレベルまで達するということが一方である。
それ以外あるいはその期間を含んでもそうだと思いますけれども、看護の専門性をより高めていく今までの大学院教育のようなものが、それこそここで言う技術教育と大学院で行われている看護教育の専門性がハイブリッドすると、卒業すると専門看護師という称号がもらえ、修士修了という免状がもらえ、かつ、ある領域の８か月と相当だけれども、ある領域についてはこういう技術認証が受けられるというある種のお墨付きがもらえるということは否定しません。こういう人たちがこれから先のことをもしかしたら広げていってくれる原動力になるのかもしれないと思い、そのことについては全く否定しませんし、それはありだろうと思います。
ただし、８か月がいいかどうかは別として前提に考えたときに、８か月コースで学ぶべきことというのは今、言った看護の専門性の中で今回議論してきているもので、かつ、B1あるいはB2行為に該当するある領域のものについて必要な技術とバックグラウンドになる学問を修めるということが１つのセット。それは３つ受ければ３つ。もしかすると、それぞれにコアになっているものがあれば、期間が短縮できるか、あるいは単位数の短縮ができるか、それはロジックで考えていければいいのだと思います。
私自身は、先生の言う医学を修めるには２年必要で、２年修めないと安全な行為ができないという議論は否定されたと思っています。今回、これまでの議論の中でB1、B2行為ということを議論していく中で、医学の特別なことをしなければできないという行為には分類できなかったと思うのですよ。
というのは、ある専門領域における働く看護師さんとしての専門領域で自分たちの専門性を生かして働く看護師さんということをイメージしたときに、必要となる知識や技術のベースになるものは一定の範囲の中に収まるだろうし、もしかしたら２年かかるのかもしれませんが、８か月でできるということなのかもしれません。
したがって、私がまず提案したいのは、前原先生の医者もどきをつくろうという話は別として、８か月のコースでそれぞれの領域で、あるいはどんな領域に分けると二百何項目は分けられて、みんながそういうことを一般的に理解できるようになるかという議論を先にするべき。もし24か月でなければ修められないという先生がおっしゃることがあるのだとすれば、それはその議論を経た後にしてみてもいいのかなと思っています。
８か月をベースにある領域について、今、議論しているB1、B2行為が安全にできるようにするためには、どのぐらいの期間が必要で、どのぐらいの実習をして、あるいはでき上がりの姿をどこまでに求めるのか。ある程度の行為が全部できるものとするのか、あるいは一定のことができる準備段階までを指すのか。あるいはコアになる特定の行為については修めることを条件にするのか、そういうことを決めていって、８か月かわかりませんけれども、それが８か月に修まるのであれば、８か月コースでこれぐらいのことができる、そういう到達目標を持った看護師さんを育てることができるというところがスタート地点に置くべきだと思います。
その議論をしないで、いきなり２年と８か月のものとが違って、２年はスーパー何とかでこれができる人なのですよという議論は、今まで全て否定してきたつもりだし、井上先生もそれは否定されていると思います。
ですから、２年コースの話、前原先生がおっしゃるような話は、あるかないかは別として一度置いてもらって、８か月の議論で具体的にB1、B2の行為のどのぐらいのことまでできる、どんな領域があって、どんな整理ができるのかもう少し明確にした方が我々の議論は前に進むと思うのです。私はこの議論を止めたいとは思っていません。前に進めたいと思っているからこそ、そのことを申し上げていて、むしろある特定領域についてどうするのかということについて、もう少しカリキュラムのイメージとか実習のイメージ、到達目標のイメージをもう少し具体化することを先にやることを提案したいと思います。
○竹股委員　この席ですから、間違った解釈をされたくないので、はっきり私も言わせていただきますけれども、足かけ３年でこの議論の中でいわゆる医者もどきのナースを育てるためにこの席には座っておりません。あくまでも看護職をどのようにこれから発展させて、その専門性がどのように国民に資するかという、そこだけのためにここに座っているつもりです。ただ、勿論、そのプロセスにはいろいろな委員の先生方のおっしゃることがあり、見解の相違もあろうかと思いますけれども、あくまでもどのようなナースを育てるのかという視点で話しているつもりです。
　更にもうちょっと付け加えて申し上げると、私がナースになったころは本当にステートを持っているときは血圧を測るときだけ。そして、お薬の内容もそんなにすごく詳しくわからないままに、特にIVなど若いときは行為としてやっていましたよ。後で考えたら本当に恥ずかしい限り。
　そして、今、そんな状況ではとてもではないけれども、今の高度な医療に追いつけないわけです。医師も物すごく研鑽しています。ほかのコメディカルの皆さんたちも物すごく研鑽しています。私たち看護も大変研鑽してまいりました。いかんせん看護職を何年やってもとてもではないぐらいの膨大な医学的知識が必要です。しかし、私たちは医者になるわけではないので、必要最低限の人体における知識、あるいは治療における医学的知識を必要に応じて持つということは必須だと思っています。それがどのぐらいかというのは次の議論だと思います。カリキュラムの問題ですから。
　ただ、基本はそういうことなので、何か極端に寄った御意見を言われると、私としては大変不本意だなという思いがむらっと湧いてきてしまったので、言わせていただきます。
○前原委員　むらっと湧かせてしまったみたいですけれども、何も医者もどきとかミニドクターをつくろうとか、そんなつもりはさらさらございません。看護業務の拡大が出発点でしょうし、チーム医療を推進するということが出発点であることも間違いないことだと思います。そのためには、どうするのか。どういう人を育てるのか、どういう人を教育するのかというのは、しっかりした人を育てましょうということでやってきているわけです。
　そこで星先生の考え方は下からボトムアップで徐々に石を積み上げていっているのでしょうけれども、認定看護師さん、専門看護師さん、この方たちが活躍して日本の医療が非常に上がったことは事実です。医師会はそれも前は反対だったわけですから、今でも非常に役立っているとおっしゃっている。
　そうすると、それの延長でやるのか、それとも今の医療現場で求められているに当たっては、その延長だけでは数的にはプラスになると思いますけれども、それでは無理なのではないかということで、２年コースありきではなくて、そういう看護師さんを育てるためには医学教育なり診断学、3Pプラスいろいろなことを学び、国民に信頼を持てる人をつくろうというのが最初。私が言うのは上からダウンかもしれません。上の方から始まっていくということ。
だから、下から行こうというのと、そこは最初からぶつかっているところかもしれません。下から積み上げていって、いろいろなことをやっていると、私がいつも言っているのはトゥレイト、100年かかる、それではもう待てないのだということです。
○真田委員　私も随分悩んでいたので、発言も遅くなりましたけれども、星先生も先生方がみんなおっしゃっているのは、このカリキュラムの論点整理をしている論点の１番だと思うのです。つまり、自立して実施することに対する意味づけをしておかなければいけないというお話なのではないかなと思っています。
　ただ、ここでコンセンサスを得ていることというのは、包括指示、医師の指示なしに動くということはまずない。包括指示の中で医行為をどうするのかということの論点であるならば、例えば２年間でも８か月でも医行為を自立して教えられてもできるはずがないと私は思っています。今の論点の自立に関しては検討を要する、これは難しい判断だなと１番に関してはいつも思っています。
　ただ、８か月とか２年の論点で大事になってくるのは、従来、専門看護師、認定看護師の役割が非常に認められたという前提の下に国民がもっと看護師の役割拡大をということで今、ディスカッションしているのだと思っています。
私が何を悩んでいるのかと申しますと、大学の修士課程の中で、修士という意味はどこにあるのかなというのが大学人として悩みます。井上先生もおっしゃっていたのですけれども、専門性の高い高度実践者を育てるという意味は確かに大学院にあって、その中で私が悩んだことは専門看護師が素晴らしいというのは、オートノミーだと思うのです。その自立というのは、看護の療養上の世話の部分で大変役割を果たしてきて、自立して看護行為が行えるという意味では修士課程の意義があるし、皆さんに認めていただいていると思います。
そのときに今後、もっと看護の専門性を追求して、いろいろな場で必要となる場面設定をしたときに、果たして先ほど井上先生が区切るお話は、区切りのない医行為ができた方がいいのではないかというお話に対しての御反論だったと思います。それを考えたときに、看護の専門性と行えるべき診療の補助の技術を同等に考えることが必要なのかなと悩んでおります。
というのは、先ほど図示していただいた資料２のプライマリー領域と慢性領域、急性期領域と慢性領域に、もともと看護の領域ではオートノミーのある方々が診療の補助として持つべき基本的な知識を結局、自立して全部大学院で教えて実施しなさいと言っているわけではないので、この３つ重なった部分だけで語るのか、広範囲な部分でできるようになるのかという論点はどちらをすべきかというと、広範囲に知識、技術を持って、あとは専門性の領域で御自分がここをOJTで研修の中で極めたいという領域があれば、それはそれなりに自分で病院と契約してやればいいのではないかなと思っています。あえて狭める必要性が診療の補助の中でどこにあるのかなというのが私の疑問です。
以上でございます。
○有賀座長　小松委員、どうぞ。
○小松委員　１つだけ確認しておきたいのは、今、専門看護師のことが出ていますけれども、専門看護師は診療の補助も療養上も世話も含めて非常に高度にできるということの認識をしておかなくてはいけないなと思っています。今回、特定の行為はこれまでグレーの部分をより拡張していくということですので、そこの部分はどの専門看護師であっても、そこは医学的なことを強化しというところをみんなやろうとしているわけですから、そこは認識しておかなければいけないなと思っています。
　少なくともチーム医療から始まっていて、看護に対するリーダーシップをとっていって、そこを拡張していくということなので、専門分野はずっと言っていますけれども、特定の分野を限定せずというのはちょっと乱暴ではないかなと思います。２年課程でもプライマリーケア、慢性、ここに出ている赤いものはある程度範囲を決めながら責任を持ってやっていくということでないと、大きな１つの部分というのはとても異論があります。
○有賀座長　これは以前からも出ていますね。そういう意味でのスーパーナースをつくるのかという話でいくと、そういうスーパーナースは多分いない。なぜかというと、私たちの現場はそうなっていないから。それはそれでいいのですよ。私が言いたいことを真田先生がおっしゃったので、真田先生と私は多分、同じ思いをしているのではないかなと。
　結局、ポテンシャルとしてどういう背景を持った看護師さんが出てくるのかというところで、究極的には前原先生が最初におっしゃった、どちらが本筋で、どちらが妥協の産物なのか。そういう意味では、恐らく大学院が本筋だという話は、教育として大学院の修士課程を出た人はかくかくしかじかというときに、前に島田さんに見せていただいたことがあります。詳しくは忘れましたけれども、大学院はどういうことを目的にするのかという話のときに、直接的に国民にとって役に立つ技量を持って現場で働いてくれる人という解釈は十分できるわけです。
　ですから、そういう観点に立てば、今後、必要となる看護師さんの教育をある大学院とこの大学院はやっている。ただ、こちらはそういう意味では違う勉強していますでもいいわけですよ。薬学部でいえば、東大の薬学部と昭和大の薬学部は全く違うという話をしました。だから、そういうことは百もあっていいと思うので、どういう教育を背景に持っていたことが本件について主たるものかという議論を星先生みたいにしておこうという話なのだと思うのです。
　だから、こう言っては誠に正直過ぎるといえば正直過ぎますけれども、自分たちが働いている現場のイメージの延長線上でこの手の議論をするというのが医療者のくせみたいなところがありますので、周りに専門看護師とか認定看護師がたくさんいる大学にいますと、その人たちが次にどうなってしまうのかということを考えると、８か月コースというのはすごくわかりやすいと言えばわかりやすい。ただ、ものの本質はどちらなのかという話はきちんと収めておかないと、とりあえずの現時点のリリーフとして８か月コースがあるのかもしれない。
　大滝委員、どうぞ。
○大滝委員　すみません、飛行機の関係でそろそろ出ないといけないので。
　私は医学教育と総合診療が専門でして、総合診療関係の専門医をどうするかということにもいろいろな立場で関わっています。
　そういった経験から申し上げておきたいのは、プライマリ・ケアとか総合医という言葉は同床異夢になりがちだということです。あいまいな定義がいろいろなところで流れていますので、できればもう少し言葉の定義を詰めて議論していく方が安全かなと思います。
　「幅広い」ということと「何でもできる」というのは全く違います。ここもすり替えて、「幅広くできる人は何でもできる人」と受けとられかねません。
　総合医は何でもできるのかというと、何でもできるわけではないのですが、幅広くやろうとする人ということです。個々の手技をそれぞれの専門医よりできるのかというと、できません。何ができるかというと、いろいろ幅広いアセスメントをするのに慣れています。そこを履き違えると、誤解されます。長い期間の研修をすれば様々な手技ができるようになるかというと、研修する手技の種類が増えれば一つの手技をやる頻度は下がりますので、その手技を集中して研修するよりもいろいろな問題が起きる可能性は高くなります。今回、手技に焦点が当たっているので、その点は認識しておく必要があると思います。
　幅広い能力を教育するときの特殊性として踏まえておく必要があるのは、例えば心臓外科医が心臓外科医を養成するというのとはかなり違って、各領域の専門の人たちのお世話になる必要があるということです。勿論、幅広いことを全部教えられる先輩がいれば別ですけれども、今回は全く違います。何を申し上げたいかというと、２年間が良いか悪いかではなくて、それが本当に実現できるかどうかが問題だということです。星先生も先ほどおっしゃいましたけれども、実際にできるのかどうか。
　例えば医師であれば、総合医とか家庭医と呼ばれる人たちのコースは、初期研修が２年終わった後、更に３～４年のかなり濃密なカリキュラムを組んでいます。勿論、今回は医者を養成するということではありませんが、一体、どれぐらいのことがどれぐらいのカリキュラムで組めるのか一度やってみる必要は私もあると思います。それは８か月であれ、２年であれやってみた方がいいと思いますので、具体的なカリキュラムを試験的に作成してみる。その際に、以前にも申し上げたように、課程の中だけではなくて課程修了後にどういうシステムを置くかも含めて議論しておくと、建設的になると思います。
特に、２年間の研修を終えれば特定行為を何でもやっていいとするのか、幾つの特定行為を割り当てられるのかについて、そのトレーニングも含めて検討することが重要だと思います。その際に参考になるのは、今、行われている試行事業だと思うのです。試行事業の中で一体、どれぐらいの濃度でどれぐらいのことが行われていて、受けた人がどれぐらいできると思っていらっしゃるのかということは、参考になります。このままでは「お前、その課程を終えたならやれるだろう。」と指示されることになりかねないと懸念しています。せっかく試行事業しているので、そこからの情報も是非、ヒアリングのような形でいただいて詰めていきたいです。これは回り道のようですが、少なくとも具体的な話が出てくるので、どのようなカリキュラムが実施可能なのかが、早く見えてくるのではないかと思います。
　以上です。
○有賀座長　どうもありがとうございます。
　こちらから見ると、５分ぐらいになっているので。この議論は続かなくてはいけないことになります。そういうおつもりで今日は御帰宅いただくということで、こんなところでよろしゅうございますね。
　事務局から先ほどの前半に関連したところで発言があると思います。
○島田看護サービス推進官　御議論いただきまして、ありがとうございました。
　医行為の分類案とカリキュラムについてもいろいろ御意見をいただきましたけれども、併せて更に御意見がございましたら、８月６日までに事務局にお送りいただきますようによろしくお願いいたします。
　次回のワーキングの日程はまた別途、御案内させていただきます。
　以上でございます。
○有賀座長　８月６日は何か理由があるのですか。
○島田看護サービス推進官　いえ、余り長く置きますと、先生方の思考も。
○有賀座長　忘れてしまうと。
○島田看護サービス推進官　はい。かといって、余り短いのも先生方は御多忙だと思いますので。
○有賀座長　その程度の脳みそだと今、言われましたので。
○島田看護サービス推進官　もしその段階で、もう少しということでございましたら、いつもでも事務局はお待ちしておりますので、よろしくお願いいたします。
○有賀座長　意見ですから、いつでも受けてくれるとは思いますけれども、ただ、余りだらだらといくよりは切れ目があった方がいいだろうという、その程度だと思います。
　では、これでおしまいにしたいと思います。そちらは、よろしいですか。
○大谷医政局長　制度の是非論も勿論ありましたけれども、先ほど座長が言われたように、２年、８か月という辺りにスタートラインの本質論があると思うので、そこをできるだけクリアーにして、願わくは、この制度を現実的な制度としてできればスタートしたい。この議論がまとまらないと、先には行けないと思っています。
○有賀座長　大事な議論だということを今、指摘していただいたということです。
　では、先生方、遅くまでありがとうございます。