2012年6月28日　第７回精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会議事録

○出席者

○議題

○議事

○福田課長
　それでは、定刻となりましたので、只今より、第７回「精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会」を開催いたします。
構成員の皆様方におかれましては、御多忙のところ御参集いただき、誠にありがとうございます。
本検討会は公開でございます。検討会での審議内容は、厚生労働省のホームページに議事録として掲載される予定ですので、あらかじめ御了解くださいますようお願いいたします。
本日の構成員の出欠状況でございますが、福田構成員より御欠席との御連絡をいただいております。また、岡田障害保健福祉部長は、国会用務によりまして途中で中座させていただきますので、予め御了解いただければと思います。
それでは、ここからの議事は座長にお願いいたしたいと思います。武藤座長、よろしくお願いします。

○武藤座長
　座長の武藤でございます。
　今回、７回で最終回ということですので、是非とも円滑な御審議をいただいて、３時ごろをめどに是非とも審議を終えたいと思います。
　それでは、「精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会（第７回）」という資料をあけていただけますでしょうか。前回、３ページ、「新たな入院患者への精神科医療」、４ページ、「現在の長期在院者への対応」の２つに関して御意見をいただきました。そして、その意見を５ページ以降に整理させていただいております。
　もう一度３ページを見ていただきますと、３ページの「新たな入院患者への精神科医療」に関しては、３つのポイント、まず「３か月未満」「３か月～１年未満」「重度かつ慢性」の３つの患者状態像においての人員配置について議論をしていただきました。
　それから、４ページ目の「長期在院者への対応」についても、これは１年以上ですが、重度かつ慢性を除く長期在院患者への人員配置及び療養環境について議論をいたしました。
　今回、皆様方にいただいたさまざまな御意見を踏まえて、私と事務局で資料を修正させていただきました。本日は、これについて更に議論を深めて、今後の方向性に関する意見の整理を是非とも確定していきたいと思っております。
　これに関しては、既に皆様方にある程度の事前説明をさせていただいたとお聞きしております。その中でも幾つか論点になりそうなこともありますものですから、その論点になりそうなところを絞って議論をしていきたいと思います。
　今日の進め方ですが、具体的な方法といたしましては、皆様方から御意見をいただいた上で、資料の修正がある場合、今日はそこにスクリーンがございますので、プロジェクターでこの資料を映していただいて、この場で資料の修正・加筆を加えていきたいと思います。今日、最終アウトプット、まさに資料を確定していくということですので、是非とも御協力をお願いしたいと思います。
　この修正作業ですけれども、資料を修正するということで意見が一致したものに関しては修正いたします。ただ、意見が一致を見ない場合は、構成員からの意見として意見欄の方にとりまとめをさせていただきたいと思っております。是非とも限られた時間ですので、御協力のほどをお願いしたいと思います。
　それでは、まず事務局の方から資料の御説明をお願いしたいと思います。

○中谷課長補佐
　事務局でございます。
　資料の２ページを御覧ください。主に前回からの変更点を中心に説明をいたします。
　２ページ目の部分については、一番下に新たに囲みをつくりまして、そこに２行追加をしております。これは閣議決定の趣旨など改めてきちんと書いていただきたいという御意見をふまえてでございまして、「上記の機能分化を着実に進めていくことにより、今後、精神科医療の中心となる急性期では一般病床と同等の人員配置とし、早期退院を前提としたより身近で利用しやすい精神科医療とする」というものを追加しております。
　続きまして、３ページ、「新たな入院患者への精神科医療」の部分を御覧ください。まず、囲みの中の左上の「３か月未満」の部分については、ここは意見がございましたが、チーム医療が重要であるという意見を踏まえまして、その囲みの２行目に「チーム医療を前提とした上で」という文言を追加させていただいています。
　続きまして、右上、「３か月～１年未満」の部分については、看護師の配置の部分で意見がございましたので、ここの黒ポツ２つ目について文章を変えまして、新たに「看護師で３対１の配置を基本としつつ、そのうち一定割合は、精神保健福祉士や作業療法士等の従事者の配置を可能とする」という文言にさせていただいております。
　この「３か月～１年未満」の横に、患者像につきまして追加で説明書きを加えております。これは論点の議論のときに出していた資料から入れさせていただいています。
　続きまして、真ん中の「重度かつ慢性」という部分については、こちらはほとんど変わっておりませんで、３つ目の○の「人員耐性については」の(マル1)「対象を医療の必要性が高い患者とするならば」という文言を説明として追加しております。
　その次が、「その他」、一番下の囲みの部分です。これは、３つ目の○のところの文言を追加していまして、「アウトリーチやデイケアなどの外来医療の充実や、医療と福祉の複合的なサービスなど、新たな１年以上の長期在院者を作らないための取り組みを推進する。併せて」という部分を追加しています。
　また、同じ文章の最後の部分ですが、入院医療は１年を上限にするという表現でしたけれども、その部分は「精神科の入院患者は１年で退院させ、入院外治療に移行させる」というもともとの表現の方に直しております。
　続きまして、４ページを御覧ください。まず、左上の「地域移行の取組」の部分で、２つ目の黒ポツの「外来部門」の前に説明書きとして「アウトリーチ（訪問支援）やデイケアなどの」という文言を追加しております。また、その同じ文章で「アウトリーチ（訪問支援）やデイケアなどの外来部門にも人員を再配置していけるよう」としていたのですが、再配置だけではなくて人員を充実するということもありますので、「再」という文字を削除して「人員を配置していけるよう」というふうに修正をしています。
　続きまして、右側の「人員体制」の囲みの部分です。ここは、前回、２つ目の黒ポツのところで、看護補助者については介護士等の資格がある人といった御意見が複数ございましたので、「（介護職員）」という文言を追加しております。
　続きまして、右下の「療養環境」の部分ですが、これは前回の意見を踏まえまして、黒ポツ３つ目の文言を新たに追加していて、「長期在院者のための病棟では、原則として、隔離や身体拘束は行わないこととする」というのを追加しております。
　続きまして、左下の「その他の意見」の囲みですが、議論を踏まえまして、一番下の○２つを追加していまして、「地域移行を進めるためには、退院しても安心して暮らせる住居の確保が重要である」ということと、「長期在院者の地域移行の状況を確認しつつ、一定期間ごとに見直していくべき」という意見を追加させていただいています。
　５ページ以降は、前回の検討会でいただいたものを、更に意見を整理して追加させていだたいております。
　説明は以上です。

○武藤座長
　ありがとうございました。
　それでは、３ページ、「新たな入院患者への精神科医療」をお開きください。この囲みごとに議論をしていきたいと思います。まず、左上の「３か月未満」のところですが、この部分は一般病床と同様の人員配置が必要であり、また、早期の退院をさせるという観点からは、更に精神保健福祉士や作業療法士などの配置が必要という意見と、精神医療は一般医療とは異なってチーム医療が特に重要であるから、多職種での人員配置にすべきとの意見があったというふうに理解しております。
　この部分は、状態像としては精神症状の活発な方なので、相応の人員配置が必要と考えられます。このため、一般病床と同様の人員配置とするとした文言にさせていただいています。ただ、チーム医療が重要であるというところでは、皆さん方の意見が一致していたと思いますので、「チーム医療を前提とした」という文言を追加してまとめることといたしました。
　これに関して、まず皆さん方の御意見をいただきたいと思います。いかがでしょうか。
　山崎構成員、どうぞ。

○山崎構成員
　この「３か月未満」の黒ポツの「医師・看護師について一般病床と同等の配置とする」というところも、これは「３か月～１年未満」と同様に看護師で３対１の配置を基本としつつも、そのうちの一定割合は精神保健福祉士や作業療法士等々を入れるという表現にしていただきたいと思います。
　というのは、この検討会でよく出た話ですけれども、看護師だけで急性期の精神運動興奮の患者さんを看護する事は、医療安全上、危険を伴います。精神運動興奮について対応できるようなスタッフが入っていないと、病棟で単に看護師だけがたくさんいても、精神運動興奮には対応できないと思います。この「３か月～１年未満」の表現をこちらにも入れてほしいと思います。

○武藤座長
　まず、門屋構成員からどうぞ。

○門屋構成員
　今、検討してきたのは、結局のところ、質の高い精神科医療を新たな入院患者へ提供しようということが議論されてきたのだと思うのです。そうすると、今のお話だと、これは質の高い精神医療を提供することにはならないですし、精神科の看護師さんたちが十分にそういう対応をするということは、ほかの国々でもやっていらっしゃるわけでして、例えば拘束患者については常時ついているとか看護の方がやるわけです。ですから、他の職種も含めてというのを、今、山崎先生がおっしゃったような意味で配置するのではなくて、ここは看護の体制と精神科医の体制できちんとやるべき急性期の状況だと思うわけです。
　私は、２ページの「今後の新たな入院患者への精神科医療」という太字のところがありますが、ここの横に「重度かつ慢性の患者には、質の高い医療を提供する」となっていますけれども、私は、「今後の新たな入院患者へのより質の高い精神科医療」というふうに、「より質の高い」という言葉を入れるぐらいにしないと、何の目的で人員体制を充実させるのかということになろうと思うのです。この検討会は、やはり精神科医療の質を高めることを準備することだろうというふうに認識していますので、ですから、「３か月未満」に関しては、ここに書いてあるとおりの状況でいくべきだろうと認識しています。

○武藤座長
　どうぞ。

○山崎構成員
　そもそも「質の高い精神科医療」と皆さん言いますが、「質の高い精神科医療」というのは、どういうのを「質の高い精神科医療」というのですか。何かこの言葉が理念的であって、よくわからなくて、我々、現場で精神科医療を担当している者としては、急性期の患者さんをなるべく早期によくして帰すようにということでしているわけですけれども、その質の高い精神科医療、イコール、看護師の濃度が高ければいいのだということにはならないと思っています。
　やはり、精神科医療はチーム医療であって、多職種で関わって精神科医療をすることの方がずっと質が高くなると思いますし、先ほど諸外国でという話があったのですが、少なくとも私が外国で見学してきた精神科医療の現場は、看護婦中心ではやっていませんでした。チーム医療でいろいろな職種が入っていて、ケースカンファレンスを私服でやるような状態でしたし、看護師が中心だという考え方自体がおかしいと思います。

○武藤座長
　まず、小川構成員からこの件に関して少し御意見いただけますでしょうか。

○小川構成員
　この部分はもう議論が尽くされているのかと思っていたのですけれども、ちょっとびっくりしました。基本的にはチーム医療ですので、看護師が中心だということではないというのは山崎先生がおっしゃるとおりだと思います。ただ、これは他の病床もそうですけれども、医師と看護師の配置基準があって、その上で他の理学療法士とか、精神科でいえば精神保健福祉士等の配置基準があるというのがごく自然な形でして、何か看護師と他の職種と一緒にカウントして、それで３対１という規定はどの病床でもあり得ないのだと思います。ですから、そこはこれまでの精神科特例を変えていくという一つの形を考えれば、このような記述が適当だと思います。

○武藤座長
　三上構成員、どうぞ。

○三上構成員
　確かに質をよくするためには、看護師の配置を３対１や２対１にすればいいという考えもあると思いますけれども、これは医療法で考える基準であって、質のよさというのは基本的には療養担当規則、診療報酬の中である程度評価をされるということですから、医療法上の人員配置基準として高いハードルをかけますと、後々現場が混乱いたしますから、ここは現実的な選択をすべきではないかと思います。
　もう一つは、身体と精神の看護なり医療の在り方は、人員配置についても違うということは皆さんおわかりいただいているでしょうし、救急の外科などの場合と精神の場合とで、当然、スタッフの職種も異なるということは一般の方々も理解されるのではないかと思います。この資料の中では身体疾患の話が全く記載されておらず、すべて精神の問題だけという形で書かれているのですけれども、その辺の配慮というのが文章の中に要るのではないでしょうか。
　それと、これは医療法の基準を決めるということなので、門屋構成員の言われたように質の高いところを評価するのではなく、診療報酬の中で評価をしていくというのが一番妥当ではないかと思います。

○武藤座長
　まず、「医師・看護師について一般病床と同等の配置とする」という、この議論について少しフォーカスを当てて御発言いただけますでしょうか。
　小川構成員、どうぞ。

○小川構成員
　まさにこれは医療法の施行規則で、病院としての最低基準を定める基準なわけです。ですから、精神と身体が違っていいのではないかという話ですけれども、もう既に身体の方は３対１なんていう病院はなくて、もう７対１、10対１ということで、それは診療報酬でやられているわけです。ですから、そこの精神と身体の医療の濃密さというか、そこの部分のところと比較してやるということでもないのだと思うのです。そこは、やはり精神であろうと身体であろうと、私は、精神の方は医療スタッフは少なくてよいという形での議論というのはそぐわないというふうに考えております。

○三上構成員
　今の理解は少し違うと思うのですが、参考資料の最初のところに、一般、療養、精神、感染症、結核と出ておりますけれども、48対１を精神科特例というのであれば、療養病床の部分の医療の身体のところも、48対１となっています。看護配置についても４対１、20対１、25対１というのがあるわけですけれども、これは療養特例ということでしょうか。やはり状態が違うということで配置基準を変えているわけですから、当然違って当たり前と私は考えます。

○武藤座長
　広田さん。

○広田構成員
　今日、資料をたくさん出しています。最初は自分の写真が出ていますが、30歳の精神病院に行く前のかわいらしい私。そして、日本のおくれている精神医療の被害者として、薬漬けで30キロ太ってしまった私。公立病院での被害です。そういう体験者の私が2000年９月１日、厚生省の時代に記者クラブで記者会見しました。その時の原稿が次の資料です。「今迄に精神医療を利用したことで、多くの仲間たちが『心的外傷』を受け、『治療を拒否している』という現実や、精神医療での辛い体験が家族関係をも不幸にしているという現実を直視すべきです。こうした遅れている精神医療を存続させている大きな原因のひとつが精神科特例の存在だと思います。精神科特例を40年間も放置してきた厚生省の責任は大きく、ライ予防法や薬害エイズのように障害者や国民に謝罪して、抜本的改革を図るほど大きな精神科医療の基本問題です。多くの小さな病院に今も装備してある鍵や鉄格子は、医師や看護職等のマンパワーの少なさを補うものとして存在してきました。その鍵と鉄格子は中にいる患者の人権を侵害しただけでなく、精神病患者に対する国民の偏見や差別を生み続けています。多発している中高年の自殺等“心の病”や“精神の病”の問題が世間で重要視されている今日、精神科医療の改善は国民的課題です。」
　12年たってまだこの論議をしているのかということです。私、山崎先生がここに出てきたのはとてもよかったと何度も言っています。それは、看護師を探してくるのに100万円というお話です。門屋さんは、正直言って余り好きではないのです。影でうごめいている印象があって、「食事を一緒に行きましょう」と言えば、自分たちだけで行ってしまう。そういう門屋さんも、今日はかなり発言されています。
　もう変えていきたい。いわゆる100万円で探してくるのではなくて、精神科に入院している社会的入院の患者を出す、そういうふうなことで、こんないわゆる「住宅も重要である」なんて、「も」なんていう言い方は非常に失礼な話で、住宅こそがナンバーワンで、患者からするとアクトなんか要らない。住宅があって、ホームヘルパーが来て、町の人が温かく迎えてくれて、仲間がいて、生活するお金があれば、患者は何とか、社会的入院の患者も私の周辺にいっぱいいます。そういうことなのです。
　社会的入院の仲間を解放してもらって、病床を削減して、マンパワーをきちんとつけて、そして国民的なニーズという国民的な運動に盛り上げて診療報酬を上げていく、その４点セットをやらないで、小手先のことをしても仕方ない。この間、私、２回休息入院をしてきました。公立ですが、看護師の質が古いです。「広田さんが目立った」というのです。目立ったというのは、病棟に覇気がないから私が目立っただけの話で、そういうふうないろいろな患者がいることに看護師が対応できていないし、旧態依然として古い。患者を見守るのではなくて明治時代の精神病者監護法のように監視しているような古さ。そこの質は上げなければいけない。そして、人の配置を増やさなければいけない。そういう時に来ている今、相変わらず100万だから、400万だからということで、山崎会長たちはよくわかっています。わかっているから、10月９日に日精協の学術会議で皆さんに私自身が言います。「山崎会長をつるし上げないで。みんなで検討会でもつるし上げているわよ」ということを言いますけれど。そういうことをここで出さないでどこで出すのですか。もうずっとですよ、40年間、精神科特例を放置してきたのです。
　厚生労働省は、今の人たちが悪いわけではない。社会が精神障害者を閉じ込めてきた。マスコミも謝る、厚労省も謝る、私も力がないと謝る、日精協も謝る、PSW協会も謝る、みんなで謝って、「こんなに被害者が日本にいますよ。オウムだけ騒いでいますが、日本社会が生んだ被害者ですよ。どうぞ温かく迎えてください」という、今これをやらないでどうするのだということです。私は、基本的に看護師、そのほかの人を入れるという書きぶりは時代に逆行していると思います。
　外国にも行っていますけれど、日本の精神病院にあちこち泊まっています。そういう経験から、日精看、お見えになっている。看護師が変わらないと、医者がどんなによくなっても、病棟は看護師で持っている。そこの質が問われている。ただ単に専門性ではなくて、人間性が豊かになって、もし私がこの入院している患者さんだったらという視点がなければ病棟はよくならない。私はこういう考えです。

○武藤座長
　それでは、樋口副座長の方から、この３か月未満、特に今の人員配置の点に関していかがでしょうか。

○樋口副座長
　議論がまだ終わっていないのかもしれませんけれども、私は、第１回のときにも少しこの話をさせていただきましたが、思いとしては、この３か月未満のところで一般病床と同等の水準といいますか、人員配置をするということにかなり象徴的な意味があるというふうにそのときは申し上げたつもりです。
　既に、いわゆる総合病院の精神科の人員配置に関しては、一般科と横並びになっているわけです。総合病院と一般の精神科の病院の患者の特性に違いがあるということは、勿論私もよくわかっているつもりですけれども、しかし、それは総合病院がある地域においては成り立つ議論だけれども、総合病院のない地域に行くと、そこでは精神単科の病院が同じような役割を担っているという現実があると思うのです。
　そういう中で、今回は、とにかく医療法の中で精神科は一般科と別という区別を少なくとも急性期３ヶ月については一般科並みというところにまずは持っていくということに、一番大きな意味があるのではないかと私自身は思っております。
　その上で、勿論、山崎会長の言われているようなチーム医療は非常に大事である。だから、チーム医療を実現させていくためには、勿論、医師・看護師の配置だけで達成できるものではない。それから、精神保健福祉士、作業療法士等々の人たちが加わって、初めてそこにチーム医療が成り立つという、それはそのとおりだと思いますし、私たちはそれをやっていく必要があるのだろうと思います。そのことと、いわゆる一般病床と同等の人員配置とするということは少し分けて考える必要はあるのではないかと思います。
　もう一つは、確かに急性期ですから、興奮した患者さんで非常にパワーも必要とする方がいらっしゃるというのも現実であります。そのときに、ちょっと一言これはどうかと思うのは、では、精神保健福祉士や作業療法士の役割というのは、体力をつけて、パワーアップして、そういう急性期の興奮した患者さんのために配置されているとは私は理解しないのです。そこは、あくまでもチーム医療の中の構成メンバーであるという意味であって、だから、そこはそこでまた、どういうふうにして急性期医療を担っていくスタッフをトレーニングしていくかということで考えるべきではないか。一番大事なことは、とにかく今、総合病院で達成された一般病床並みというものを精神科に根づかせるという、まずそれが今回の非常に大きな意味を持っているように思います。

○武藤座長
　私もまさにそのように考えます。やはり、チーム医療を前提として医師・看護師については一般病床と同等の配置をする、この文言は是非とも生かしていきたいと思います。

○千葉構成員
　そのお話を聞きながら、一般病床と同じということの考え方がずっとあって、精神は人が少なかったので一般病床並みにというお話があります。一般病床並みといったときに、人の数なのか、中身なのかという話です。一般病床の３対１まで、人の数が少ないので精神科としては十分な機能を果たしていないのだというようなことが論議の最初のスタートだったはずだと思うので、数をしっかり３対１にするということが、まず一般と同じレベルに行くのだということです。
　それから、次の段階として、では、質を高くするためにはその中身をどうしたらいいのかということだと思うのです。ですから、一般病床並みにするのは、イコール看護が３対１なのだという論ではないのではないか。まず一般並みにするということは、とにかく数を３対１にする。あとはその中で、今お話しになっている適切なより質の高いものをするためにはどうしたらいいのか。これが2.5対１とかもっと濃度の濃いものにするのであれば、可能であればいろいろな話がプラスアルファで出ていいと思うのですけれども、現状は３対１に持っていき、その中で高い機能を果たせるということになるわけだと思うのです。
　そうすると、チーム医療は３対１の中で実現していかなければならない。プラスアルファが可能であれば問題ないと思うのですが、どうもお忘れですか、私、一病院の委員長の立場から言うと、精神科の医療費が一般科の半分以下でやっていて、どうやってその人たちのお金が出るのかということです。それから、人材は看護師、看護師と言うほど、前からずっと言っているとおり、津々浦々全国にあるのかということもあります。ないから少なくていいという論議をしているつもりは全くありません。勿論３対１もいつまで３対１なのか、2.5対１なり２対１なりに行ければ行った方がいいと思います。ただ、それは機能別なので、診療報酬なりなんなりで担保しながら高機能のものをどんどんつくっていけばいいと思います。ただ、今、医療法でやる以上は最低限の部分をつくるのであって、そこにプラスアルファをいっぱい組み込んでいくのは、診療報酬の方で誘導していただいて、そういうような形をつくっていただくということがいいと思うのです。もとに戻れば、人員が少ないからであって、中身がどうだったからという話と違うのではないか。よって、一般病床並みの３対１の人員をまず入れることが現実的な精神科医療の底上げの解決策のすぐ目の前に手が届く場所ですね。
　私の思いも皆さんの思いもみんな一緒だと思うのですが、もっといいものをというのは勿論あるわけです、それ以上、それ以上というのは。ただ、それは一定期間ごとに見直しをし、また、そこのところで状況を見ながら、また次のステップに行くべき問題だろうと思うのです。まず３対１、そこは人員だと考えれば、その中でチーム医療が構成される。でないと、お金がちゃんとついてこない。多分、地方の多くの精神科の病院は、現実的にまた高い目標だけを見せられて、何もできずに現状を変えられないということで、私はそちらの方の危惧をしているので、そのあたり、どうも人員の数の問題と中身の問題とがごちゃごちゃに論議されているように思うのですけれども、どうですか。

○樋口副座長
　今の議論は、勿論私もよく理解しているつもりで、そういった３対１にする、その３対１の中身の議論ですが、全体として見ると、例えばこの後で出てくる「３か月～１年未満」というところと「３か月未満」というところで分けている意味というのはあると思うのです。私は、恐らく将来は３か月がもっと短くなり２か月になったり、場合によっては１か月になったりするような時代が来るのではないかと思っていて、そして、そうなってくればなってくるほど、本当に急性期の中の急性期に対してのいろいろな医療的なケア、そこは本当に短期の間というふうになれば、いよいよ医療的なケアがそこでは重点的になされる必要があるのだろうと思うのです。
　そのときに、私がふだん危惧しているのは、やはり身体管理といいますか、身体的な面での管理が急性期において、精神科医療の中で少しおろそかになっている部分がありはしないか。例えば、いろいろな薬剤を使ったり、場合によっては電気けいれん療法をやったり、急性期はそういうことに取り組まざるを得ない環境にあると思うのですけれども、そのときこそ医療の質といいますか、医療が十分に機能するというところがここにはなければいけないのではないか。短くなればなるほど、急性期であればあるほどそうなのではないか。むしろ、そこから先の、多分、３か月が２か月になり、その間、今度は１年の方も１年未満がもう少し短くなっていくことを私たちは希望するわけですけれども、そこに関しては、本当にいかに早く社会に戻っていけるための手だてを講じていくか。そのためのスタッフとしては、やはりコメディカルの人たちのパワーが非常に重要になってくる。そこに分けた意味があるのではないかと思います。

○千葉構成員
　多分思いは一緒で、考えも一緒のところですが、多分、私も２週間とか、そういった治療の時間で退院できるようなものにどんどん精神科が集約していかなければならないと思うのですが、そこでもやはり、今ここで語られていないスタッフが一種重要なものがあると思っているのは、今、いろいろなところで関係者が集まってやっている心理職の問題もあると思うのです。心理職も急性期の入院当初からしっかりとそこのところでお仕事をしていただく。そのために、今、国家資格化に向けて我々はバックアップを一生懸命しているところですけれども、そういった人たちも多数入ってこなければならない。それこそ、先ほど諸外国の話が出てきましたけれども、諸外国だと看護師さんの数と同じぐらい心理職が入っているところもあるのです。
　ですから、仕事をするシフトはその中で行われなければならないのだと思うのですけれども、体の方を管理する状況のときには、体の方の管理をする看護師さんたちの集中的な治療が必要でも、一方で、そういった入院当初から心理的な関わりをしっかり持っていくというような職種の必要性もある。そこのときに３対１をどう考えるかということになろうかと思います。
　それから、現状で３か月なので、今の段階からすると、やはりいろいろな方々が入っている状況をつくっておかないといけない。１か月になったら、多分また少し考え方が変わるかもしれないとは思うのですけれども、今の区切りからすれば、やはりそこら辺のところは３対１の中身を考えざるを得ないというふうに思います。
　３か月までと３か月以降とのところは比率の問題かと思っていて、看護職が３か月までは比率としては多く必要だと思いますけれども、３か月以降１年までのところは、もう少しその他の退院支援を行うようないろいろな職種の比率が高まるかというふうに思うので、ある一定程度の比率をしっかりと規定するなりキープするなりといったことであれば、そのあたりは３対１の中で構成した方がいいのかというふうに思います。

○広田構成員
　質問です。

○武藤座長
　ちょっとこの議論に集中したいと思います。
　まず、川崎構成員からどうぞ。

○川崎構成員
　家族会の川崎です。
　今、１年未満のお話も出ていますので、私は、これから新たな入院患者をつくらないためには１年で退院させるということを前にも提言しておりますけれども、そうなりますと、１年未満のところの、一応急性期は脱しているけれども、地域移行するための支援者がここにかなり入ってくる必要があると思います。いわゆるコメディカルの人たちです。ここの文言ですと、「従事者の配置を可能とする」とありますけれども、やはり、ここはしっかりと「配置を規定する」という形で進めていくべきではないかと思っております。
　以上です。

○武藤座長
　済みません、１年未満のところはまた次のところで議論したいと思いますので。
　まず、三上構成員からどうぞ。

○三上構成員
　今、千葉構成員がおっしゃったように、これは病棟に対する配置基準のことなので、３か月未満というのは、３か月未満の患者が対象ということですけれども、一つの病棟には３か月を超える患者も何人もいらっしゃいますから、考え方は、平均在院日数ではどうでしょうか。病棟単位の配置基準を考えるのであれば、この３か月未満というのは平均在院日数なのかということを一度確認していただきたい。そうでなければ、個人個人のいわゆる在院日数によって、配置基準が同じ病棟の中で変わることはあり得ない、計算ができないのではないかと思います。

○武藤座長
　そのあたり、事務局からまずいかがですか。

○中谷課長補佐
　ここは、個人個人の期間でということで考えています。医療法の施行規則上として考えていますので、平均在院日数の考え方は、今入っているのは診療報酬の方ですので、そこは診療報酬ではないので、ここはそれぞれの入院期間ということで考えています。

○三上構成員
　そうすると、３か月未満の病棟には３か月を超える患者はいられないということですね。

○中谷課長補佐
　ですから、病棟が３か月未満ということではなくて、これは病院全体として患者数に対してどれだけの人員がいるかという話なので、病棟単位ではありません。

○武藤座長
　そうですね。
　中沢構成員、どうぞ。

○中沢構成員
　こういう理解をしているのですけれども、今、毎年１回、病院の方に立入検査に入らせていただいていますけれども、その際に医師の数、看護師の数を平均割で算出しまして、それが医療法上どうかという形で、入院患者、外来患者等の全体を含めながら算出しているところでございます。
　今回、このような形になったときに、例えばある一定の時点で３か月未満の患者さんが何人いる、３か月から１年未満の患者さんが何人いる、それ以上の方が何人いるという、その時点で計算をして、それで必要な医師数、看護師数を満たしていれば、医療法上では特に問題ないという形で判断していいものと理解していたのですが、それらの病棟なりで評価するというのは医療法上ではしていないのかと思うのですが、一応立入検査をする上ではそんな形でよろしいかと思います。

○武藤座長
　そろそろ、この「３か月未満」に関する文言に関して。
　中島構成員。

○中島構成員
　この一般病床と同等の配置というのは、３対１を最低ラインとしても、急性期の人を診るには非常に低い基準なのです。だから、この低い基準を医療法施行規則に盛り込むことは何ら問題がないというふうに思います。
　それプラス、精神保健福祉士、作業療法士等の配置を規定していくということは非常によくできた文章だと思いますので、これで結構かと思います。

○武藤座長
　他に。どうぞ。

○天賀谷構成員
　今の３か月未満のことについてですが、診療報酬上で見れば、実際に３対１以上の数が３か月未満の場合には配置されています。ただ、急性期なんかの場合ですと入退院の激しさということも勿論ありますので、その場合は2.5以上の数が配置されている病院も多々あるわけですので、病院全体で３対１という基準は決して高いというふうには考えられないかと思います。

○武藤座長
　私もこれは最低基準といいますか、これをまず一歩として、そこのニーズを担保するための、例えばチーム医療とか、そのほか退院支援とか、そうしたものを上乗せしていくという考え方が妥当ではないかと考えますが。
　広田構成員、手短に。

○広田構成員
　私が言うのはおかしいですけれど、千葉先生のお話は長くて、診療報酬のことが困っているのか、人がいないから困っているのか、ややこしくて。両方でしょう。やたら長々と言わないで、診療報酬が低い、人員が少ない、それだからですと。その解決策は、私が先ほどから何度も言っていること、４点セットを国民的ニーズにしましょうということです。
　それと、私はシンプルに、基本的に３対１とするで丸をつけていただきたい。仲間から「精神医療は何で直してくれないのか」から始まって、昨日もいっぱい精神科医療への苦情等の電話がかかってきましたから、よろしくお願いします。国民のニーズですから。

○武藤座長
　ありがとうございます。
　三上構成員、どうぞ。

○三上構成員
　今の御説明だと、『病院全体での看護師の配置数を決める。』精神の一般病床ということであれば、３つあろうが４つあろうが、すべてそれを基準とするということですか。例えば４対１であれば４対１、３対１であれば３対１の基準で全体を見るということでよろしいですか。その中で３か月未満の人がたくさんいらっしゃれば、診療報酬上、配置は４対１の病棟だということで設定をしていても、必要数はもっと要るという計算になるということですか。わかりにくくて、計算ができるのかなと思うのですけれども。

○武藤座長
　では、事務局からよろしいですか。

○中谷課長補佐
　そのとおりで、病院全体の員数をカウントするときは、そのある時点の入院患者数が、３か月未満が多い病院であれば、より人員がたくさんいるという考え方になります。
　診療報酬は、今、基本的には病棟単位になっていますので、それぞれ病棟単位で何対何いるかという基準で、今ですと、急性期だと２対１以上の場合ですとか、３対１、2.5対１となっていて、それは病棟の配置基準に対しての報酬という考え方で、医療法は病院全体になります。

○三上構成員
　今のは違うと思います。一般病棟の場合は、すべてが２対１であれば２対１、すべてが３対１であれば３対１という形になっているはずで、２対１と３対１が混在するということはないのです。療養病床と一般病床が混在するということはありますけれども。

○中谷課長補佐
　先生、今、特定入院料の場合を２対１というふうに言いました。

○武藤座長
　まず最初のところから少し議論が出ましたが、いかがでしょうか。私としては、この文言でもって、今いただいた御意見は、意見欄の方に既に出していただいたこともありますし、これでまとめていきたいと思いますが、よろしいでしょうか。

○山崎構成員
　今の話がちょっとわからないのですが、病院全体としての医療開始のときに必要数を計算して、その他に患者さんの状態像に応じて必要数を計算するということになるわけですね。病院全体として医療法はクリアーしていても、今度は患者さんの数でクリアーしなくなった場合は、医療法にもクリアーしないということになってしまうのではないですか。厳しい数で足りないという話になると、医療法の基準というのは診療報酬に連動していますからアウトになってしまうのではないですか。

○武藤座長
　いかがですか、事務局の方から。

○中谷課長補佐
　医療法の基準は診療報酬と連動しているわけではないので、急性期入院料をとるための配置を満たしていない場合に、いきなり医療法の票決になるわけではないです。

○山崎構成員
　そうではなくて、医療開始の３か月未満のところで、例えば看護師数の３対１をクリアーしていなくて、医療法違反というか、人員票決になったときは、医療法基準を満たしているという項目でもって、その急性期治療病棟、精神療養病棟は請求しているわけではないですから。それが、結局、基準を満たしていないということになると、特別入院料まで落ちてしまうような話ですね。

○中谷課長補佐
　医療法で見るときは、３か月未満に対する人員が足りているかどうかだけを見るのではなくて、病院全体で、例えば３か月未満の方、３か月から１年未満の方、１年以上の方と、例えば全員で500人いましたとなったときに、それに対して、例えば医師何人、看護師何人というのがあって、その合計数で足りているかどうかだけを判断するので、３か月未満の部分が足りていないことをもって医療法の票決とは言わないです。

○山崎構成員
　わからない。

○武藤座長
　では、千葉構成員。

○千葉構成員
　そこの医療法でという監査の仕方というか、チェックの仕方のところをよく考えていなかったので、かなり大変な問題に聞こえるのですけれども、そうなってくると、単純に言うと、短い期間で入院を進めるということは、それだけたくさんの人員を病院に置かなくてはならない。ということは、短い方にどんどん進めていきたくても、人を雇えなければ短い方へ進まないということになってしまうのですね。

○山崎構成員
　そういうこと。

○千葉構成員
　逆行するのではないのです。もともと短くしたいと我々は思っていて、でも病院全体でということになったら、つまり、３か月未満の人たちはこれぐらいしか入れられないという話に逆になっていってしまって、人員に合わせて３か月未満の人たちの診療を行うようになって、長くした方は人員が少なくていい。だから、病院全体で見るととても大変な話になってしまって、本当にこれが進むのか進まないのかは、医療法でやることなのか、診療報酬でやることなのかという話は以前もちらっと出たのですけれども、そのときにそこまでの審査の仕方を考えていなかったので、今の課長補佐の説明からすると、本当にそれでうまく回る、逆に今検討している質の高い方に行くのかというのが混乱をして、今急に聞いたのですけれども、下手をすると逆に行ってしまうかもしれないと思うのです。病棟ごとでやるイメージでいたものですから、済みません、まだ混乱していますけれども、その辺はいかがなのでしょうか。

○武藤座長
　医療法に関しては、やはり病院全体でカウントするというのが相当ですかね。

○三上構成員
　ただし、医療法の中に書くときは、入院述べ人数に対する必要人員なので、今のように３か月未満の人が何人、１年未満の人が何人とそれぞれ要件が変わって、それを積算するということは一般病床でもないですから、そのときの平均的な入院患者数に対する必要人員数という形で決まるわけです。

○武藤座長
　入院期間ごとのというカウントは、医療法上どうなのですか。

○中谷課長補佐
　現状を申しますと、前年の１年間に何人入院していたかというものを365日で割って、その平均に対して必要人員というのを計算しています。期間別に分けたときに、それをどのようにカウントするかというのは、少し現実的な方法を考えなければいけないかと思っているのですが、まだそこをどう運用するかまでは、これがここを通るかどうか決まっていないので、そこは決まった際に、実務的にそれを担当している課と調整したいと思っています。

○中島構成員
　でも、技術的な問題ですからね。もうよくわからないうちに次に行きましょう。

○武藤座長
　確かに入院期間を設定することに関しても、これからどのように考えていくかというのはあると思いますけれども、まずはこの枠組みとしては３か月未満に関する人員配置ということで考えていただければと思います。医療法でどのようにカウントするか、施行規則でどのように書き込むとかは、それはまた別の話と考えて、まずここにフォーカスを当てていただければと思います。
　よろしいでしょうか。更にいろいろ議論があるところが出てきますので、まずはこの「３か月未満」に関してはこのような形で見直しをさせていただいて、そして、いただいた意見はまた必要に応じて意見欄の方に入れていくということでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○武藤座長
　次に、「３か月～１年未満」の枠に移っていきたいと思います。この部分に関しては、人員配置について退院支援の観点から多職種で３対１の人員配置とするべきという意見と、看護職員で３対１の配置とした上で、多職種をそれに上乗せする形で配置するべきという意見の両論がございました。
　また、更に、この部分の患者像に対しては、より退院支援に重点を置く必要があるという御意見とか、また、財源や人員に限りがある中で、精神病床すべてを看護師で３対１にするのは短期的にはなかなか現実的ではないという御意見もございました。
　しかし、ここでは看護師さんがいなくてもいいというわけではなくて、ベースとしては看護師さんが必要であるという点では皆さんの御意見は一致していると思います。ですから、ここの書きぶりとしては、「看護師で３対１の配置を基本としつつ、そのうち一定割合は、精神保健福祉士や作業療法士等の従事者の配置を可能とする」という文言になっておりますけれども、これに関して御意見をいただければと思います。
　まず、伊澤構成員、どうぞ。

○伊澤構成員
　急性期の症状がある程度改善してということは、つまり、その先のことを考えていく。つまり、地域移行退院支援のマネジメントスタートというふうにとらえることも可能だと思います。そこをまず基点にしなければいけないというふうに強く思いますし、その場合には、２つ目のポツですけれども、先ほど川崎構成員もおっしゃったことですが、私は、やはりコメディカルの配置というのは「可能とする」という表現ではちょっと弱いという感じがしております。必置もしくは規定するという強い表現にしていただいた方がよろしいと思っています。

○武藤座長
　今の御意見に。門屋構成員、どうぞ。

○門屋構成員
　今の伊澤さんの話はそのとおりだと思いますので、私もそれを主張しようと思っていました。
　もう一点は、「基本としつつ、そのうち一定割合は」と、いつまでもということではなくて期限をつけるべきというふうに考えていまして、従事者の配置を５年間は可能とするというような期限を文言に入れてもらいたいと思います。

○武藤座長
　今の期限をというのは、どこに。

○門屋構成員
　ポツの２つ目の「看護師で３対１の配置を基本としつつ、そのうち一定割合は、精神保健福祉士や作業療法士等の従事者の配置を『５年間は』可能とする」という期限を入れていただけないものかということを申し上げたいと思います。

○武藤座長
　その期限設定の理由としては。

○門屋構成員
　やはりここの部分も基本的には医療法上の精神科特例を廃止するということの方向性にきちんと行くべきであるという基本を、期限を切ってやられたらいかがかという考え方であります。
　人材が非常に不足していることは承知をしておりますけれども、例えば精神科の、これは大変不幸なことですけれども、少々古い資料で申し訳ないのですが、平成14年ぐらいだったと思いますが、死亡退院が大変多いわけです。その当時、２万8,000人いたかと思います。簡単に言えば、1年以内に退院をしていくことになれば、20万人のうちの例えば２万人ぐらい死亡退院があるのかもしれないのですが、そうすると５年間で10万人ということになります。こういうことでいくと、そこに費やされていた看護職員の数も当然１年以内の方に移行することはできるわけでして、人員を、年を切って少し従事させていくような方向性を見出してほしいという意見です。

○武藤座長
　このあたりは、小川構成員、いかがでしょうか。

○小川構成員
　私は、持論としては一般病床と同等にするという観点はあります。

○武藤座長
　３対１ですか。

○小川構成員
　はい。また、精神保健福祉士、作業療法士等の配置も大事だというふうに思っております。できるだけ１年以上の入院にさせない、長期入院をさせないという意味は、１年未満という区切りではなくて、将来的には、できるだけ３か月未満のところに集約をしていくというふうに考えていけば、門屋構成員の意見にも理解はできると思います。

○武藤座長
　天賀谷構成員、いかがでしょうか。

○天賀谷構成員
　私は、先ほどの小川さんの意見と御一緒なのですが、これから急性期の方にどんどん移行していくだろうと思います。ただ、この１年以上とか１年の間に約１割ほどの重度かつ慢性の人とか、その患者さんはいらっしゃるわけですので、ある程度手厚い部分はどうしても必要になるのではないか。ですから、３か月未満のところは３対１で、３か月以降のところは退院を促進するような機能というものを明確にしていく方が望ましいのではないかと考えています。

○武藤座長
　山崎構成員、どうぞ。

○山崎構成員
　ここのところは、新規の入院の患者さんが、みんな初発のイメージの患者さんで考えているのです。したがって、初発の患者さんというのは、確かに３か月で退院するというは可能なのですけれども、今、救急で問題になっているのは何回か繰り返して発病している中高年の７回も８回も入退院を繰り返している患者さんの再発例というのが随分あるわけであって、それと、診療報酬上で平均在院日数の縛りがついている病棟があるので、完全に治っていないのに帰してしまうのです。帰すと、結局は回転ドアになっていて、出ていってまたすぐ入ってくる患者さんがいる。ですから、そういう患者さんを考えたときに、初発の患者さんとそうではない患者さんというのはかなり違うと思うのです。
　また、５年間という制限をどうしてつけなければいけないのかというのが私はわかりません。私は、精神科医療の中心は、皆さんもそう思っているでしょうけれども、医者と看護師だけではないと思うのです。そもそも医療法の施行規則というのも昭和23年につくられたルールであって、もう六十数年たっているわけです。それから、精神科特例と称するものも昭和33年につくられた事務次官通知ですが、そのとき精神科のスタッフの養成が追いつかずに、精神科特例で精神科病床をどんどんつくっていったという歴史的な背景があるわけです。35万床をきちんとこれから整理していくということを考えた場合、人員配置を厚くしていかなければいけないということはよくわかるのですけれども、精神科の医療は、何回も言うようにチーム医療であって、看護師が中心ではないのだから、先ほどから出ていない栄養士だとか薬剤師とか、そういう人たちの役割も非常に大きくなっています。
　統合失調症の患者さんというのは、かなりメタボの患者さんが多いですから、栄養士と薬剤師の関わりというのも外せないわけであって、したがって、そういうことを考えたときにチーム医療で他の職種をもう少し増やしていこうということであって、人数を減らそうなんていうことは全然言っていないので、もう少し多職種で見るということを考えてほしいと思います。

○武藤座長
　先ほど、「配置を可能とする」という御意見に対して「必置とする」という御意見も出ましたが、これに関してはいかがでしょうか。

○山崎構成員
　それは、先ほど御意見があったように、可能ではなくて、もうちょっと強い書き方がいいと思います。

○千葉構成員
　この可能にする、３か月から1年半、そこの人たちの数の選定の仕方とかいう話になってくると実にややこしい話が先ほどもあったように、病棟単位の考え方でいくと、あるいは病棟にPSWを張りつければいいとか、そういうのは割とすっきりわかりやすいのですけれども、この３か月から１年までの人たちに人を張りつける、PSWを張りつけるというと、またしつこくややこしい、先ほどでもややこしいのに、なおかつもっとややこしいという話があって、本来は病院にちゃんとそういう人たちがいて、実際に現実的には急性期の人たちの面倒を見るし、それ以上になった人たちも面倒を見る、長期の人たちも見るとマルチに働いていただかなければいけない人たちなので、それをどう配置する、どうするかは、やはりフリーハンドにしておいていただいた方が病院としてはやりやすい。
　むしろ病院に必置にするというなら、まだよくわかるのですけれども、今、PSW等については、必置に至っていないというか、配置されていない精神科はほとんどないのだと思います。ただ、人数とかそういうのはこれからだと思うのですけれども、ここの期間と人数のところに張りつけるとものすごいややこしいことになるのではないかと思っていました。

○武藤座長
　事務局の方から、これに関して何かございますか。

○中谷課長補佐
　医療法の施行規則で考えているので、例えば３か月未満の方にPSWを30人に１人ということではなくて、その病院が３か月未満の患者を半分ぐらい受けていればかなり人員は多くなりますし、そういう患者を１割ぐらいしか受けていない場合には、５割ぐらい受けている病院よりは、病院全体としての基準が少し低くなるというような、病院全体として急性期的なところなのか、回復期的なところなのかというようなカウントの仕方になるというイメージを持っていただければと思います。

○武藤座長
　広田さん、この件に関してお願いします。

○広田構成員
　12年前も日精協が反対していて、今も反対している。山崎先生がおっしゃることはそのとおり、３か月超えるとまだ入院治療が必要な人が出てきて大変な思いをしているけれど、精神科救急のニーズは、何度も言うように、数としてはクリニック、診療所の患者が多い。私は、小川忍さんと同じように、看護師を３対１の配置を基本とするというふうにしてほしい。だけれど、いきなりそうはできないとしたら、ここは日精協に大幅に譲歩して、期限を設ける。これをやらなかったら、いつまでたっても40年間放置してきたのが、50年になり、60年になる。精神医療の被害者が私以外ここに一人もいないわけですから、被害者の声を。それと、私、先ほど国が謝罪と言ったけれど、一人ひとりに３万人もいる弁護士が出てきて、国家賠償するような謝罪ではない。内閣総理大臣が、「こういう被害者を出したから、国民の皆さんに理解していただいて、みんなで優しく地域に迎えたいと思います」と宣言する。精神科特例を全面に出して国が高らかに方向転換する、そういう時が来ているということです。
　社会的入院者を解放して、病床を削減して、マンパワーをつけて、診療報酬を上げることの４点セットを国民運動に、そういうことです。

○武藤座長
　期限に関しては全体に係る話で、その期限をどのくらいにするかというのは、また別の問題です。

○広田構成員
　要するに、PSWとかOT、中島先生の病院にすばらしいOTがいますから、そういうチーム医療は私も大賛成です。でも、それは病棟に張りつく形ではなくて、私はあちこち泊まっていますけれど、病棟は看護師さんでいいのです。そこのところにきちんと配置できるように５年と区切らなければ、何度も言うように、ずるずるといってしまうから、５年というのは、私はもう死んでいるかもしれないけれど、長くてもこのぐらいがいいのではないかと思います。

○千葉構成員
　４ページの長期在院で、皆さんの一致したところで一定期間ごとに見直しをするのだということで、私もこれは賛成をして入れていただいたと思うのですが、これを長期在院に限らず、今の機能分化と質の向上については、一定期間ごとに見直しをするべきだということを場合に挙げれば、すべてのところの見直しがまた一定期間して、勿論そのときの人員が、お金と人さえあればどんどんやっていきたいということで、そういうことが可能になるのではないかと思いますので、期間を絞ると、今度はまたいろいろな事務手続が進まないのかなと思っています。

○武藤座長
　やはり、私も一定期間の見直しはすべてに係るということで考えていきたいと思っております。
　文言に関しては、３か月以上１年未満に関して、特にこれをどうしても修正しなければいけないという御意見は。
　どうぞ。

○三上構成員
　これは看護師と書いてあるのですが、参考資料の１枚目にありますように「看護職員」と書かないと、すべて看護師という形になってしまいます。

○武藤座長
　そうですね、看護職員。では、その文言は修正していただけますか。
　よろいでしょうか。
　では、次の３番目の項目、「重度かつ慢性」の方に移っていきたいと思います。

○門屋構成員
　１年以内ということが原則のように決まっていくことを大変歓迎しています。その具体的なものの方法が、３ページの「その他」のところに書かれているのだろうと思います。その「その他」の３つ目の○の「アウトリーチやデイケアなど」のところですが。

○武藤座長
　それはまた次に議論しますので。

○門屋構成員
　そうですか。済みません、失礼しました。

○武藤座長
　それでは、３番目の「重度かつ慢性」に関して、この文に関しては、まずは「重度かつ慢性」の患者さんの病態像の基準を明確にする必要があるということで、皆さん方の御意見をお聞きしていたと思います。また、人員体制については、一般病床と同様の配置にすべきという御意見と、多職種で３対１の人員配置とし、状態に応じた職種を配置できるようにすべきという御意見、この両方がございました。これは、重度かつ慢性の患者病態像がある程度具体的に明らかになりませんと意見のとりまとめは難しいと考えております。まず基準を明確にするということ、そして人員配置については両方の意見があったということを両論併記という形で記載していきたいと思っております。
　これに関してはいかがでしょうか。何か御意見がございましたら。
　どうぞ。

○堀江構成員
　長野先生、千葉先生がミックスでという話をされていまして、それが書かれていますね。お二人の病院等を考えればなかなか看護職員や何かの確保が難しいとかいろいろとおっしゃっていまして、このミックスでずっとまたいろいろとされるのかなという危惧を実は思っていまして、それで、確かにそういう事情はあるかもしれないけれども、今回は何とか社会的入院とか特例の状態をなくそうという目標に沿ってやっているわけだから、ミックスという微妙な手を出される気持ちがわからないではないけれども、やはりここは大きく考えなければいけないだろうと思っているのです。
　その意味でまとめるところに、これは伊澤さんと私が前回言ったのをうまく丸めてまとめていただいておられるのですが、６ページの「その他」のところの「入院期間に関する意見」の手前ですけれども、「社会的入院の是正や、医療法の精神科特例を撤廃する、という理念を記載すべき」というふうに言ったところなのですけれども、やはり嫌がるだろうけれども、５年以内にあるめどをつけるという見直しについても随分言われているわけだから、理念と併せて５年で治すという目標に沿って作業を進めるという、それが入らないと、どうもずるずるとまたもとに戻るのかなという危惧を持ち続けることになります。

○武藤座長
　これに関していかがでしょうか。

○千葉構成員
　ちょっとそこだけ。５年かどうかの話は、また皆さんのいろいろな意図があると思うのであれなのですけれども、ケースミックスの話は、要するに精神科の病床はこれからどんどん少なくなっていく、小さくなっていくということになると、ここは急性期をやる病棟ですよ、ここは１年までを見る病棟ですよ、ここは重度慢性だけ見る病棟ですと病棟ごとに構成できない、つくることはできない。もしかしたら、精神科病院というのは１病棟しか持っていなくなってしまうかもしれない。そういった場合には、一つの病棟でいろいろな病態の人を見なければいけなくなるという意味のケースミックスなので、別にそこを薄くするとか何とかではなくて、この先にどんどんそちらへ向かっていく、勿論そういう方向にあるし、そういうべきだろうと思います。そうなってきた場合には、どの病院もよほど巨大病院でない限り、病棟を幾つも連ねて持っているようなことはこれからなくなってくるだろうという考えで、１病院１病棟で見るとしたら、あるいは総合病院の精神科なんていうのはもともとケースミックスですね、病棟が１つしかありませんから。そういう意味でのケースミックスのところで、そういう３か月から１年というものを見るとすると、仕組みを考えないと難しいですねという話をここで出したつもりなのです。長野先生は別の考えがあるかもしれません。

○樋口副座長
　私も同意見なのですけれども、「重度かつ慢性」のところでコメントを出したつもりですが、ここはかなり基準をはっきりとつくっていく必要があって、その基準は誰がどこでどうつくるかというのはこれから検討されることだと思いますが、私のイメージとしては、かなり限定された基準で「重度かつ慢性」というのが規定されていくべきであると思います。かなり幅広にしてしまうと、例えば「重度かつ慢性」の重度というのは何をいうのか。それは社会生活ができない、能力がないとかパワーがないとか、そういうものを含めて重度だと言ってしまうと、これは本当に今の長期在院の方とちっとも変わらないことになる。だから、そこはあくまでも精神症状の上からいって重度である。それから、行動という面でかなり自立的なことができないとか、周りの人に及ぼす影響が非常に強いとかという規定をしっかりつくった上での話だと理解しております。

○武藤座長
　長野構成員、どうぞ。

○長野構成員
　「重度かつ慢性」の「明確かつ限定的な取り扱いとする」というところの意味合いがとても大事だと思います。書きぶりは「明確かつ限定的な取扱いとする」ということで問題ないと思うのですが、樋口先生がおっしゃったところに更になのですが、主な意見のところで構わないのですが、「重度かつ慢性」を規定するときに、環境要因による「重度かつ慢性」を拡大解釈しないということを明確にしておくべきだと思うのです。環境としては最高に整えたけれども、どうしても中の病気の部分、障害の部分が「重度かつ慢性」なのだというところの言及をしていかないと、もし、本来なら１人ずっとついてサポートしていればそうはならなかったものが、それができなくて保護室にずっと入られた方が「重度かつ慢性」だと、環境によってつくられた「重度かつ慢性」を必ずのける、樋口先生もそうですけれども、「重度かつ慢性」がないと言い切る方もいらっしゃることですので、その環境要因を必ず排除した上で基準を明確にするということを「主な意見」の中に入れていただけるとありがたいです。

○武藤座長
　そうですね。「主な意見」の中に入れていただければと思います。
　他によろしいですか。どうぞ、三上先生。

○三上構成員
　身体合併のある場合の考え方というのはどこに書き込むのでしょうか。今のお話は精神の「重度かつ慢性」の話だけなのですけれども、身体疾患がある場合、それも複数の身体疾患を合併しているような場合は退院できない。やはりずっと医療が要るということがあります。

○樋口副座長
　当然この中に入ります。

○三上構成員
　書き込んでいただきたい。

○武藤座長
　今の御意見も「主な意見」の中で吸収していきたいと思います。
　小川構成員、どうぞ。

○小川構成員
　確認ですけれども、３つ目の○の(マル1)のところで「一般病床と同様の配置にすべき」という表現ですけれども、これは先ほど確認ができました３か月未満という基準ということでとらえてよいのかどうかというのを１つ確認したいと思います。私の意見は、いろいろ計算方法が大変なので、もう３か月未満で同じ基準でそろえたらどうかと思います。
　また、合併症の関係ですけれども、勿論こちらに入る方もいらっしゃると思いますが、もし非常に合併症が重症の場合は、基本的にはこちらで、大変な場合は一般病床の方にきちんと移していくということも併せて考えていくべきだと思っております。

○武藤座長
　今の御意見に関しては、これも意見欄の中で記載していくということでよろしいでしょうか。
　川崎構成員、どうぞ。

○川崎構成員
　親の立場といたしまして、病気を持った子どもが本当に生きていてよかったという、そういう暮らし方、人生を是非とも見つけてやりたいと思っております。
　うちの子どもも発病当初は５年間入退院を繰り返しました。それで、地域で生活できるかどうかは、地域生活支援の職員さんの方からも難しいと言われておりましたけれども、実は長い間のいろいろな苦労の結果、現在、グループホームで20年間入院をしない生活ができております。そして、現在、グループホームは滞在型ですけれども、周りの人がいろいろとアパートで生活するようになりましたら、自分もアパート暮らしをしたいという意向が出てきておりまして、やはり地域でいろいろな人との接触、周りの情報を得ながら、この病気の人たちが回復できる、障害を持ちながらも地域で生きていけるのだという、私は自分の子どもを見て確信しております。
　現在、地域基盤整備がかなりできてきておりまして、門屋先生たちの行っておられます地域定着支援とか、実は私、大田区に住んでおりますけれども、今回、５大疾病に入ったことによりまして、地域の医療計画が変わってきておりまして、現在、大田区の精神科の診療所の先生を中心に、地域での医療のネットワークをつくろう、そして情報を共有しようという動きが出ております。また、一方では、例の就労のことに関してですが、今回、精神障害者も雇用率の義務化に向けようということで、地域での就労支援体制の充実とか、また、定着をしようではないかという意見が多く出ておりまして、現在、精神の人が地域で暮らすさまざまな支援ができております。入院治療を必要としない患者は、どうぞ地域に出してください。そして、その地域のいろいろと、まだできておりますけれども、十分ではないけれども、その障害者が生活することによってニーズが出てきて、それによって制度もいろいろとできていくのではないかと思っておりますので、是非とも精神障害者の地域生活を応援していきたいと思っております。
　以上です。

○武藤座長
　ありがとうございます。
　では、広田構成員。

○広田構成員
　ここにやたらアウトリーチと出てくるのですけれど、私、とても不思議なのは、精神科医療が、医者も少なければ看護師も少ないと騒ぎながら、そういう人たちが、出前の話ばかりしている。今日本当によかったのは、川崎さんからよくなった話を聞けて、今、とても心が洗われた。
　私も母が生きていたら、「いい年して、そんな真っ赤な口紅つけて、そんな派手なものを着て」と言われるところを、幸いにして亡くなっていますから、こういうふうに目立った好きな服を着てきました。アウトリーチというのは、何度も申し上げますけれど、患者のニーズではなくて、圧倒的に家族です。私たちが欲しいのは、ホームヘルパーさんです。これだけ私が活動できているのは、ホームヘルパーさんに来てもらっているから、いろいろなアイデアをもらったり、仕事してもらったりしていく中で、本当に一人の人間として地域の住民に愛されています。地元の商店街に来ていただければわかりますけれど、「こんにちは」と言いながら歩いている。昨日も仲間が３人来て、「本当にいい家ね」。クローゼットを見て、みんな500円ぐらいの洋服を見て、「まるで女優のクローゼットね」と言ったぐらい。武藤さんも今度おいでくださいね。
　そういう地域に暮らしていることで、精神障害者もよくなりますよ。だから、アウトリーチというのを何度もここに書かないで、例えばここだったら、新たな治療などによりということで、アウトリーチへ誘導しない方がいいと思います。「自立していない患者が使うのがアウトリーチ」というふうに、他のところの座長で言った人がいますが、家族は家族としての大変さがある、そこは私は否定しない。でも、家族のニーズによって患者のところにアウトリーチが来てしまって、結果的に薬まで増えて、「薬が増えることをやめてほしい」と患者が訴えている。また、新しい家族がこう言っていますよ、「結局、精神科の医療費がただだから薬が多いのではないのか」と。私はそういう声を聞いて本当に感動しました。時代が変わってきた。是非アウトリーチを外してほしい。精神科病院をきちんと明るい健全な国民の精神科医療にしていただきたい。

○武藤座長
　アウトリーチに関してはいかがですか。

○千葉構成員
　２つ目の○のところの「新たな治療やアウトリーチなどにより」の「アウトリーチ」を取るというお話だったと思います。私は賛成です。治療方法はアウトリーチだけではないのに、アウトリーチだけここに特化するのであれば、他のさまざまずらずら同格で並べるべき問題なので、これは「新たな治療」という言い方をしておりますので、文面のあちこちにアウトリーチというのは出てくるのですけれども、それは治療法や支える方法の一つで、決してそれを全面に否定するわけではありませんが、ある意味、できればアウトリーチを限定的にすべき。他のシステムをたくさんきちんと育ててサポートするシステムをすることよって、アウトリーチがなくなる方に国は持っていかなければならないというふうに思っている方なので、そのアウトリーチそのものは決して最終的にも限局の場面で残ると思いますけれども、ここで殊更にこれだけを載せるのはおかしいかなと思います。

○武藤座長
　アウトリーチに関して、堀江構成員からどうぞ。

○堀江構成員
　サバイバーの方になって、自分の生活を中心にされているという方も勿論そういうふうになってほしいと思っているのですけれども、今、病気の真っ盛りの人で、医療本体というふうに言ったけれども、アウトリーチは医療本体だろうと思っていまして、何も入院しているのが医療本体で、それ以外は医療本体ではないというふうには認識していない。地域の中でもこれからどんどん地域移行をしていって、それでもなお医療を必要とする人たちというのはかなりあるわけですから、そこはまず考えてほしいということと、なぜこんなにアウトリーチが多いのかとおっしゃるが、やはり移行期、今まで体制ができていないときに強調するというのは一つの点として十分意味があると思います。

○武藤座長
　アウトリーチに関しての御意見。どうぞ、中島構成員。

○中島構成員
　アウトリーチについては、現時点で重度かつ慢性の患者さんを治療して、とりあえず社会の中で生活できるようになったときは、アウトリーチがなかったら今は成り立たないのですから、現時点では入れておいて、このままでいいと思います。
　もう一点気になったのが、ケアミックスの件ですけれども、ケアミックスについては、田舎で１つしか病棟がないということになればいろいろやらなければいけないのではないか。急性の人がいろいろおられる。これを少なくともモザイク的に寄せ集めてミックスですというのではなくて、ケアミックスとしての基準というものが必要になると思います。それはまた今後考えられたらいいのではないかと思っております。

○武藤座長
　１つ、広田さん。

○広田構成員
　先ほど長野先生が言ったところがとても大事で、「重度かつ慢性というのは環境ではないというのを入れてください」と言ったのですけれど、主に施設症の環境ですよ。かつて毎日新聞が１面で施設症と書いたら、日精協の先生方がすごく怒った。施設症が多いです。私が泊まったりしながら全国的に歩くと。そこで必要なのは生活を支えてくれるホームヘルパーです。何とかして患者が病院に行けるようにしなければ、出前して。引きこもりをつくってはいけない。引きこもりをつくるようなのが訪問看護だったり、横浜でやっている訪問相談です。患者が、外に出られるように。

○武藤座長
　そろそろですが、このアウトリーチに関しては御意見をいただきましたけれども、あえてこれを削除するということでもないと思います。意見の方にとりまとめていきたいと思っております。
　それでは、残りの時間を「その他」と次の４ページに移りたいと思います。
　まず、３ページの「その他」を見ていただきたいと思います。この部分は、機能分化の進め方に対する意見と、新たな長期在院者をつくらないということについての前回の御意見を踏まえまして文章を修正いたしました。具体的には、入院医療は１年を上限とするという文言に対して、１年で退院していけるような取組みを推進することも必要であるとの御意見がございましたものですから、そのような文言を追加しました。
　また、ここは新たな１年以上の長期在院者をつくらないという考え方は、皆さん方、ほぼ一致していると思いますので、その点をしっかりと明確にするために、「１年で退院させ、入院外治療に移行させる」といった文言にさせていただいております。この部分は、これからの精神科の入院医療を考える上で大変重要なポイントだと思いますので、是非ともこのような形でとりまとめを行いたいと思っております。
　これに関して御意見をお願いします。門屋構成員、どうぞ。

○門屋構成員
　先ほどは失礼しました。今、座長が言われたような目的の活動ということで、３つ目の○のところにこういう文言を入れていただけないかということを申し上げたいと思います。「アウトリーチやデイケアなどの外来医療の充実や、医療と福祉の複合的なサービスなど」の「など」を取りまして、「や、入院中から退院後の準備を地域と連携して始める方法など」を入れていただけないかと思います。これは、先ほど川崎委員が言っておりましたが、地域の中にもたくさんいろいろな支援ができてきております。なおかつ、病院の中でどんな準備が必要なのかを地域に情報提供していただく、あるいは一緒に検討させていただくことによって、実は社会資源というものはつくられていく。ですから、ニードに基づいてつくられるという、先ほどの川崎委員の話のように、それが地域資源を増やしていく方法であろう。受け皿の問題もいろいろありましたけれども、私はそういう積み重ねが必要なのだと思っていますので、是非そんな文言を入れていただければと思いました。

○武藤座長
　今の繰り返しになりますが、複合的なサービスや、入院中から地域と連携して新たな１年以上の長期在院。

○千葉構成員
　先生、もう一度。

○門屋構成員
　「入院中から退院後の準備を」、これが中心になります。「地域と連携して始める方法など」。

○武藤座長
　「サービスや、入院中から退院後の準備を地域と連携して始める方法など」ですか。

○門屋構成員
　はい。

○武藤座長
　「、新たな１年以上の」というふうにつながりますか。

○門屋構成員
　はい。

○武藤座長
　地域との連携ですが、今の御意見はいかがでしょうか。
　広田構成員。

○広田構成員
　私も先日、１泊２日で２回入院して来た時、１泊の入院時でもPSWがついて、きちんと退院の話は出ますから、そこまで書き込まなくてもそういう時代になっていると思いますよ。佐々木先生のところは、違うのですか。

○佐々木構成員
　まだまだ足りないと思います。

○広田構成員
　私は、とにかく地域できちんとしたことをやれない福祉が病院まで行ってごちょごちょやったって、結局、何もかもが患者は被害者です。患者が障害者になってもそこで被害者になるから、きちんとそれぞれがやるべきことをやる。今日は不在だけど、行政もやるべきことをやる、医療は医療でやる。日精協の山崎先生が今日おいでだけど、公益法人になって御挨拶状に、「これから日精協は精神保健福祉サービスに」と書いてある。精神保健医療福祉サービスというふうに「医療」が抜けていたので後でちょっと伺おうと思っているのですけれど、医療をきちんと日精協さんはやる、４点セットの診療報酬を上げるところまで私も応援します、力はないけれど、そういうふうなことでそれぞれがやるべきことをやるという書きぶりにしてもらわないと、何かごちゃごちゃやれない人同士が集まったら、結局、患者が、障害者が、被害者ということです。それが実態です。

○武藤座長
　入院中から始める地域連携に関して何か御意見は。

○菅間構成員
　賛成です。
　その他のところの「機能分化は、実現可能な方策を講じながら、段階的」というのは非常に大事だと思います。それに合せて、地方と都市間差の考えを、「地域格差を考慮しながら」というような言葉を是非入れていただきたいと思います。

○武藤座長
　「地域格差を考慮しながら段階的に進めていく」ですかね。この御意見に関してはいかがでしょうか。
　よろしいですか。それでは、「機能分化は、実現可能な方策を講じながら」、地域格差ですか、地域特性ですかね。

○川崎構成員
　格差ですね。

○武藤座長
　地域特性ではないですか。

○川崎構成員
　いや、格差ですよ。

○菅間構成員
　格差です。

○川崎構成員
　格差だと思います。

○武藤座長
　地域格差を考慮しながら段階的に進めていく。

○菅間構成員
　結果として格差ですが、特性でも構いません。

○武藤座長
　そういう文言で。

○千葉構成員
　特性及び格差と両方つけたらいいのではないですか。

○川崎構成員
　そうですね、特性及び格差と。

○武藤座長
　地域特性及び格差ですか。この文言に関していかがですか。

○川崎構成員
　先ほどのアウトリーチに戻るのですけれども、次のページの「地域移行の取組」のところの２つ目のポツで、「アウトリーチ（訪問支援）」となっているのです。やはり、こういうような形で前のところも「訪問支援」という形にしたらどうかと思います。

○武藤座長
　またそれは後で戻ります。１つずつ片づけていきます。
　先ほど、門屋構成員からの文言ですけれども、そこからやっていきます。３つ目の○で、「複合的なサービスや、入院中から退院後の準備を地域と連携して始める方法など、新たな１年以上」、これは同じでいいですか。先ほどの門屋構成員の文言修正は、これでよろしいですか。事務局、よろしいですか。

○中谷課長補佐
　大丈夫です。

○武藤座長
　２番目の、先ほどの地域格差ですけれども。

○長野構成員
　その件でちょっと先にいいですか。

○武藤座長
　長野構成員、どうぞ。

○長野構成員
　地域格差という言葉に私はかなり違和感があって。

○武藤座長
　ええ、僕もちょっと違和感がありますね。

○長野構成員
　メルクマールというか、基準がはっきりしないですね。精神科病院がない地域は、ではおくれているのかというと実はそうではないものもいっぱいあったりするので、地域の状況を踏まえながらとか、何かそうした方が。

○武藤座長
　私もちょっとそちらの方が。

○長野構成員
　地域によって特性があるのはとても大事なことだと思うので。

○武藤座長
　「機能分化は、実現可能な方策を講じながら、地域の状況を考慮しながら」ですかね。

○中谷課長補佐
　「ながら」がダブりますので、「考慮しつつ」ではいかがでしょうか。

○武藤座長
　ちょっと読んでくれますか。

○中谷課長補佐
　「機能分化は、実現可能な方策を講じながら、地域の状況を考慮しつつ、段階的に進めていく」。

○武藤座長
　それでよろしいでしょうか。
　ありがとうございます。
　それでは、残り20分ほどですけれども、４ページに移っていきたいと思います。「長期在院者への対応」です。このページ、まとめて議論していきたいと思います。
　まず、「地域移行の取組」のところは、これを一層進めていくことが重要であるということに関しては皆さん御意見が一致していると思います。ただ、しかし、すぐには退院できない方もいるので、経過的な退院を考えていく必要があるということで、人員体制と療養環境について議論しました。
　まず、人員体制のところでは、さまざまな御意見がありました。対象となる患者は、重度かつ慢性の患者さんは除かれておりますので、状態像を考えますと、退院支援や生活支援に重点を置くべきだろうと考えられます。したがって、ここにあるような記載にしております。
　なお、前回、看護補助者について、介護士などの資格を有する者が適当との御意見が複数ありました。このため、「（看護職員）」という文言を追加させていただきました。
　それから、療養環境のところですけれども、意見が一致していると思いますけれども、前回、長期在院者のための病棟では、隔離や身体拘束を行わないという御意見がございました。その文言を追加しております。
　最後に、その他の意見の部分ですけれども、大体この内容で整理できていると思っております。なお、前回、住居確保の重要性とか、一定期間ごとに見直していくという御意見がございまして、それは大変重要な意見だと思いましたので、追加しております。
　一括して、この４ページに関しては御意見いただければと思います。いかがでしょうか。
　長野構成員。

○長野構成員
　１点だけ。「地域移行の取組」のところで細かな視点なのですが、「アウトリーチやデイケアなどの外来部門にも人員を配置していけるよう地域移行のための人材育成を推進する」という文言があるのですが、人材育成だけがおくれているわけではなくて、財源の仕組みもかなり厳しいものがありますので、配置していけるような仕組みをつくるとともに、育成を推進するとか両面で書いていただけるとありがたいです。人材不足で配置できていないかのような文章の印象を受けてしまったのですけれども、いかがでしょうか。

○武藤座長
　今の御意見、いかがでしょうか。

○佐々木構成員
　今のことに関してです。人材育成だけではなくて、確かに財源も必要だということ。ただ、財源と人材というのはすべてのところにかかってくるので、今回のまとめの前文か、あるいはまとめの最後に全体にかかるようにこれを１つ書いていただけないかというのが私の考えです。

○千葉構成員
　人材の育成と財源ね。

○広田構成員
　診療報酬も含めて。４点セットだから。

○佐々木構成員
　ですね。

○武藤座長
　いかがでしょうか。
　三上構成員、どうぞ。

○三上構成員
　精神療養病床はこれに当たると思いますが、「療養環境」のところで「隔離や身体拘束は行わない」ということなので、前にも長期滞在のための指定医の配置は不要だという意見が出たと思うのですが、それをどこかに書き込めないでしょうか。

○武藤座長
　今のところはいかがですか。
　事務局の方は、今の御意見はいかがでしょうか。

○中谷課長補佐
　「主な意見」のところに既に前回の御発言として入れさせていただいています。７ページの「人員体制」の囲みの最後の行で「長期療養者をみる病棟では、隔離や身体拘束はいらないので、指定医よりも退院支援の観点から精神保健福祉士を配置するべき（山崎構成員）」ということで入っております。改めて療養環境の部分にも意見を再掲しておくということでよろしいでしょうか。

○武藤座長
　よろしいですか。
　先ほどのに戻りますが、長野構成員からのアウトリーチやデイケアの外来部門にも人員配置等々の、もう一度、長野構成員からどんな文言にするか、今までの御意見をふまえた上で。

○長野構成員
　僕はここしか考えていなかったのですが、「人員を配置していくような制度を充実させるとともに」とか、全くないわけではないので、「仕組みを充実させるとともに」か何か、非常に細かなことですけれども、文才がないので、どなたかいらっしゃるととてもありがたいです。

○武藤座長
　「人員を配置していく仕組みを充実させるとともに、地域移行のための人材育成を推進する」ですかね。

○長野構成員
　「同時に」かもしれません。

○武藤座長
　事務局、いかがでしょうか。

○中谷課長補佐
　そうしますと、そこの一文は、「アウトリーチやデイケアなどの外来部門にも人員を配置していけるような仕組みを推進すると同時に、地域移行のための人材育成を推進する」という形で。

○武藤座長
　よろしいですか。

○広田構成員
　質問なのですけれど、「地域移行の人材」というのはどこの人なのですか。福祉の人ですか。医療の人ですか。

○長野構成員
　医療です。

○広田構成員
　そういうふうに書かないと、私は町の中で暮らしています、何度も言うように横浜一の桜の名所で。この話を聞いていると、みんな患者が精神医療保健福祉業界の中でのみ生きることになってしまう。医療で囲い込まれて、訪問看護までされてしまって、福祉が退院のときに手伝ったら、そこへ連れていかれてしまって、「いわゆる医療の囲い込みから福祉の囲い込みに行ってしまうんだね」と昨日も電話がありました。そういうふうに患者が思っているということをお伝えしておきます。ここに私一人しか出られていないのは本当に残念です。これでは当事者不在ですよ。みんなが患者になることを考えないで、患者がお酒も飲みに行きたければ、パチンコも行きたければ、船も乗りたい。そして、いろいろな可能性もあるのに、関係者は精神医療保健福祉の世界の中で、患者が生きていくことしか考えていないというのがこの内容だというふうに思います。コロニーの中での生き方です。

○武藤座長
　事務局の方の先ほどの文言の修正に関して御意見ありますか。

○千葉構成員
　それでもよろしいですが、より一歩踏み込んでいただいて、３ページの「その他」の１番目の○にいい文言が使われているので、これをそのままいただいて、外来部門にも人員を配置していくことが実現可能な方策を講じるとともにというふうに、「実現可能な方策を講じ」のところを同じように文言としてここの部分に入れていただければ、よりはっきりするのではないかと思います。

○武藤座長
　事務局、いかがでしょうか。

○中谷課長補佐
　そうしますと、アウトリーチやデイケアなどの外来部門にも人員を配置していけるような実現可能な方策を講じる。

○千葉構成員
　ですから、「人員の配置が実現可能なような方策を講じるとともに」でいいと思います。

○中谷課長補佐
　「外来部門にも人員の配置が実現可能な方策を講じる」。

○千葉構成員
　そこは、文言としては後で整理をして、意味はそういう意味です。

○中谷課長補佐
　はい。

○武藤座長
　平安構成員、どうぞ。

○平安構成員
　今のご発言で、隔離拘束を行わないので、指定医の配置は要らないというのは理解できるのですが、そうすると誰がこの患者さんたちを診るのかという疑問があります。精神科医でなくてもいいということになるわけですか。それとも、まだ指定医を持っていない若い医師を配置するということになりますでしょうか。私は大学病院で、これから精神科医になっていこうという人たちを教育し、研鑽のために地域の病院に若い医師を派遣している立場にあります。そうすると、若手の医師がこういったところに配置されるとなると、医師の教育などの意味で困ってくるかと思うのです。イメージとして、どういう医師がこの病棟を対応されるのかというのを教えていただけますか。

○武藤座長
　山崎構成員、どうぞ。

○山崎構成員
　先生、その場合は、他の病棟に配置されている指定医に隔離拘束の指示はもらえばいいと思うのです。原則、指定医というふうに書いたのはどうしてかというと、療養病棟でも水中毒の患者さんは隔離拘束をやらないとどうにもならない。それと、盗食のある患者さんがいると、食事の時間を少しずらして別にしておかないと、他の患者さんの食事を盗食して窒息してトラブルになるということがありますので、必ずしもそこの病棟に精神科の指定医がいなくても、他の病棟の指定医が対応するものです。

○平安構成員
　お伺いしたいのは、そこの病棟ではどのような医者が患者さんを診るのか。内科医など精神科医でなくてもいいと、理解されてしまわないかと心配しています。

○山崎構成員
　これは基本的に精神科医。

○平安構成員
　そうすると、この病棟を診るのは指定医を持っている人しか基本的にいないのではないか。だから、あえて書かなくてもいいのかなと思います。

○樋口副座長
　ただ、今の病院でもすべてが指定医を持っているわけではないですね。指定医は勿論いるわけですけれども、指定医でない若い人も含めて勤務しています。だから、この規定ができてしまうと、必ず指定医がいないといけないということになってしまうとまずい。

○平安構成員
　そうではなくて、それは理解できますが、指定医を置かなくていいとわざわざ書かなくてもいいのではないかということです。そうすると、ある意味、若い医師にとって、まだ指定医を持っていない人がこの病棟に行きなさいというふうに理解されるのもよくない、誤解されないかなと思ったのです。
　以上です。

○武藤座長
　あえて書かなくてもいいということですね。

○平安構成員
　はい。

○武藤座長
　山崎構成員。

○山崎構成員
　これは、やはり指定医が精神療養病棟に常勤している必要はないと思うのです。というのは、指定医というのは他に鑑定とかいろいろものに借り出されるのです。それを病棟に張りつけておくというのは非常に資源がもったいないのと、鑑定医が今不足していますが、診療所の先生は、指定医を持っているのに鑑定を引き受けてくれないということがあるので、やはりある程度フリーハンドの勤務にしてあげなければいけないと思います。

○平安構成員
　指定医が足りないということもよく理解しております。

○武藤座長
　今の御意見は、「主な意見」の方にまとめさせていただいてよろしいでしょうか。

○山崎構成員
　この「療養環境」のところに書いて。

○武藤座長
　この文言の中にですか。

○山崎構成員
　そうです。

○武藤座長
　それに関してはいかがですか。

○山崎構成員
　先ほど三上先生がおっしゃったように。

○三上構成員
　精神療養病床。

○武藤座長
　今の御意見に関してはどうでしょうか。

○千葉構成員
　指定医の役割を精神保健福祉士がしっかりとした人権擁護の役割を果たせるようにしていくべきで、やはりここの部分は指定医にかわり、精神保健福祉士が人権等の擁護の部分を担うべきであるとか、そういうはっきりした文言の方がよろしいのではないかと思うのですけれども、どうでしょうか。

○広田構成員
　精神保健指定医というのは精神科救急で不足しているわけです。地域のクリニックとか診療所の人がアルバイトしたり、いわゆる大学病院の20数万円しかもらっていない医局の医者がいるわけです。そういう先生たちが、一晩何万円ぐらいの当直で成り立っている生活をしている。そういう人が指定医の取りたてとかいっぱいいますから、あえて指定医ではないとか書くことはないと思います。

○山本構成員
　今の千葉先生の意見なのですけれども、人権擁護は指定医がやらなければいけないので、ただ、隔離拘束をやるときは指定医の診察が必要だということは維持しなければいけないわけです。だけれども、それを必置する必要はありませんよということだけであって、精神保健福祉士がかわりにやればいいということではないですね。

○千葉構成員
　言葉足らずで済みません。環境とかそういうことをきちんと整える役割はPSWが担うべきだと。逆にそちら側のPSWの役割としてちょっと申し上げたので、先生のおっしゃるとおりで、隔離拘束をする場合には、病院にいる指定医がきちんと対応をすればいいと、常時あるわけではないという先生の御意見もありましたので、そういうことだと思います。

○武藤座長
　樋口副座長の方から。

○樋口副座長
　先ほどの指定医の配置がここに不要であるということを明記しなければならないかどうかということで、もう一度伺いたいのですが、例えば長期在院者のための病棟で原則としては隔離や身体拘束は行わないという文言があるということは、すなわち指定医である必要はないということを意味しているのですね。そこにあえてこの文言を入れるというのは、何かそれ以上の意味があるかどうかを教えてもらえますか。

○山崎構成員
　この話は、精神科病院協会で前から主張をしている話ですが、なかなか実現しないのです。こういう当然の理屈が通らないので、この検討会のメーンのところに書いていただければ、精神科病院協会のお願いが通じるのかなというニュアンスの話なのです。

○広田構成員
　それをあえて言えるということは、精神保健福祉士さんがいないということだから書きたいということですか。

○山崎構成員
　いや、そうではなくて、隔離拘束が少ないのだから、そこに隔離拘束といった精神保健福祉法を運用できるドクターを配置しなくてもいいのではないですかと言っているのは、他のところで指定医がしなければならない仕事はたくさんあるのですが、不足しているのです。

○広田構成員
　そうです。先ほど言ったように、いろいろな形で。

○山崎構成員
　鑑定入院にしたって何にしたって、全部足りないのだから。

○広田構成員
　そうだけれども、そこまで人が足りないから、育つまでにこういうところに行って学んでいた方がいいから、あえて書かなくていいのではないですか。

○武藤座長
　事務局の方から何かありませんか。

○中谷課長補佐
　７ページの「主な意見」のところに「人員体制」の部分のみでなく、「療養環境」への意見としても、改めてその意見を追加させていただいて、この主な意見も含めてすべてがこの検討会のまとめというものになりますので、意見の方でと考えています。

○武藤座長
　よろしいでしょうか。

○山崎構成員
　ここに星印をくっつけておいて、ここだと。

○武藤座長
　伊澤構成員、どうぞ。

○伊澤構成員
　この検討会の本筋とはちょっと外れていると思いますが、ただ、せっかくここで取り上げていただいている住居のことです。これは非常に大きな課題だと思いますし、どうせこういうふうな形で表現をいただくのであれば、もっと鬼気迫るといいましょうか、切迫した課題として取り上げる必要性があるという書きぶりにしていただいた方がいいと思います。この間、いろいろな検討会や会議で、数年前の改革ビジョンなどでも議論が出ましたけれども、住居の問題は最重要だと。

○武藤座長
　文言としてはどんな表現になりますか。

○伊澤構成員
　地域移行を進めるためには、退院して安心して暮らせる住居の確保が喫緊の課題とか、政策的にも極めて重い。

○広田構成員
　最重要。

○伊澤構成員
　そうですね、最重要のものであるという書きぶりでお願いしたいと思います。

○武藤座長
　事務局の方でいかがでしょうか。喫緊の課題ですかね。

○中谷課長補佐
　どちらがよろしいでしょうか。

○武藤座長
　どちらか、最重要か。

○広田構成員
　最重要。

○千葉構成員
　重要であると、もっと重たい。

○武藤座長
　ええ、もっと重たい。

○中谷課長補佐
　最重要課題である。

○武藤座長
　最重要課題ですかね。

○川崎構成員
　重要課題。

○武藤座長
　重要課題ですかね。

○広田構成員
　そこが国及び地方自治体ができていないから社会的入院者が出られないのですよ。私は、国及び地方自治体の委員会等で、福祉というのは支援者と呼ばれる人のハローワークだと感じています。卒業できていない。

○菅間構成員
　極めて重要である。

○広田構成員
　そこは、だから患者不在だって。出ていくところがなくて困っている病院もいっぱいいるのです。病院自身が探しているところもいっぱいいるわけだから。

○武藤座長
　では、極めて重要で。
　他に。小川構成員、どうぞ。

○小川構成員
　「人員体制」のところで、私どもとしてはいろいろと意見はあるのですけれども、１つだけ医療法施行規則上の病院の最低基準だということで理解をしております。特に私どもが心配なのは、患者さんが夜間、いろいろな不安とかを訴えるのです。そういう意味では、あるいは先ほど、盗食の患者さんがいらっしゃるとかいう話もあったので、患者さんの急変にきちんと対応できる、あるいは患者のケアが夜間おろそかにならない、そういった看護体制をきちんと前提としてこの人員体制があるというふうな理解をしております。
　そういう意味で、その他の意見のところに、もし夜間の看護配置についてそういう急変等に対応するということを少し書いていただければと思います。

○武藤座長
　そうですね。意見の中で吸収させていただきたいと思います。
　他に。どうぞ。

○佐々木構成員
　４ページの「その他の意見」の３つ目の○、「介護老人保健施設に転換できるようにすべきとの提案があった」、こういう道筋を明示していただいたのは大変ありがたいのですが。

○広田構成員
　どこですか。

○佐々木構成員
　４ページ、「その他の意見」の３つ目の○、「長期高齢の在院者の受け皿として、精神病床でも介護老人保健施設に転換できるようにすべきとの提案があった」と明記していただいたのはありがたいのですが、これについて第３回の会議のときに老健局がその行く手を阻んでおりまして、老健局のコメントというのが読み上げられました。精神疾患を有する人の受け入れを目的に、精神科病院のある病棟を一律に介護保険に転換させるのではなく、精神疾患を有するよう、介護高齢者の受け入れ先としては介護精神型老人保健施設を創設するのは適切ではなくというふうにコメントが出ています。ここにはコンフリクトが生じていると思うのですが、その後、老健局の方に、この件についてはすり合わせというか、意見の合意ができているのでしょうか、それをお伺いしたい。もしそれができていなければ、今回の検討会のまとめというものができたときに、老健局からそういうコメントを、どういうレベルで出ているコメントかわかりませんが、それを覆すだけの力があるのかどうかということをお尋ねしたいと思います。

○武藤座長
　これは事務局の方からよろしいですか。

○中谷課長補佐
　ここは、意見としては反対意見もありましたので、かなり議論があったところですので。

○佐々木構成員
　反対意見があるのはわかるのですが、一方の意見に対して老健局が真っ向から反対しているということです。両論があるとはいえ、片方が載っているわけです。そこに対して老健局がこれはノーだと言っているわけです。それについてお伺いしているのです。

○中谷課長補佐
　ここは、この有識者検討会で出た御意見のまとめの資料という形です。

○武藤座長
　そうですね。老健局の意見をここに書き込むことはありませんので。

○佐々木構成員
　そうなのですが、この検討会のまとめとしては、これで通用するものになるということですか。それは問題ないということですか。

○武藤座長
　ええ、了承した御意見であれば。

○佐々木構成員
　わかりました。

○広田構成員
　そうしたら、病棟転換は絶対反対という意見があったと入れてもらわなければ。

○佐々木構成員
　書いてありますよ。

○広田構成員
　下の方でしょう。ここの文言に書かなければ。

○中島構成員
　確認ですが、「主な意見」というのも含めて、この検討会のまとめということなので、それは結構なのですが、やはり太字でちゃんと図示されたところと主な意見というのは少し格差をつけて考えていただきたいというふうに思います。言いっ放しの意見もたくさんありますので、それを同等に取り上げられると困ります。

○中谷課長補佐
　了解しました。

○武藤座長
　それでは、そろそろ定刻を過ぎておりますので、まだ残っている課題の２ページに戻りたいと思います。この部分は、今後の方向性について基本的な考え、総論をまとめております。前回、理念を明確にすべきという御意見もございましたので、資料の下のところにも考え方をまとめた文言を追記しているというのは、先ほど御紹介がありました。今日の御議論の中で、例えば期間の問題とか見直しだとか、そうしたことも入れるべきだという御意見もありますので、これに関して是非とも御意見をいただければと思います。

○広田構成員
　何を入れるのですか。

○武藤座長
　２ページ目が今までの議論を踏まえて、もう一度２ページ目を見ていただいて、全体を通じてこれに何か書き加えることがあれば、是非とも、ある程度の期間を決めて見直しをしていくとか、そうした御意見が先ほど出たと思いますが、それに関してはいかがですか。

○広田構成員
　先ほどの財源とかもここに入ってくるのですか。

○武藤座長
　財源に関しては、すべてに共通しているものですから、特別いいと思いますが。

○広田構成員
　すべてに入るから、ここではなくてですか。

○武藤座長
　はい。この２ページに関してはよろしいですか。
　どうぞ。

○堀江構成員
　一般的に事務局としては何年というふうに想定されていますか。

○武藤座長
　見直しの期間ですか。

○中谷課長補佐
　一般的に、よくある法律の改正ですとか、例えば長ければ五、六年ですし、短ければ二、三年ですし、大体そのような方ぐらいかということかと思います。

○堀江構成員
　僕は、できれば３年で、いろいろな体制ができるから、そのときには長くても５年、短ければ、もうきちんと準備をしていかないと、５年後にまだ体制ができていませんという話にはならないでしょうという思いがあるものですから、やはりここのところは年数を一度きちんと入れておいてほしいのですが。

○千葉構成員
　これを医療法の施行則でやることになるわけですから、医療法の改正に合わせてというような言い方であれば、やり方としては一番よろしいのではないかと思うのですけれども、どうなのでしょうか。

○武藤座長
　具体的な期間に関してはあれですが、段階的に見直していくということに関しては、皆さん、同意をいただけるのではないかと思いますが、事務局はいかがですか。

○中谷課長補佐
　先ほど３ページのところで、４ページの一番下に「一定期間ごとに見直していくべき」という文言は、当然３ページにも必要であるというところでまとまっておられたのではないかと思いますので、３ページの一番下の部分に「機能分化については状況を確認しつつ、一定期間ごとに見直していく」というものを入れるのかと思っていたのですが。

○武藤座長
　そうですか。では、今の御意見はいかがでしょうか。３ページの方にも一定期間ごとに見直しを行うという。

○広田構成員
　先ほど、住宅のところで伊澤さんとの意見がよく合わないのですけれども、住宅のところで意見が出たのです。ここの２ページにも住宅は入れられないのでしょうか。多くの精神病院が、この間、やはり退院先がなくて四苦八苦していますよ。そういう意味で、住宅が本当に国及び地方自治体、全く神奈川県もやっていないし、国もやっていないし、横浜市もやっていないのだけれども、そういう何もやっていない施策が住宅ですよ、一番大事なのに。住む家がなくて、訪問が来てもしようがないと思います。だから、ここに入りませんか。

○武藤座長
　住宅に関しては、今、御意見の方に反映していると思うのですけれども。

○広田構成員
　ここに入れてほしいということです。２ページのここだとまだ囲みが小さいから。「今後の新たな入院患者への」と、つまり、国及び地方自治体の不作為ですから、そのために社会的入院している仲間がいっぱいいるわけです。その間に、先ほども言ったように施設症になっているわけだから。

○武藤座長
　具体的に場所的にはどこですか。

○広田構成員
　場所的には、ここの下は医療になってしまっていますね。

○樋口副座長
　これ、全体が医療なのです。だから、そこに住居というのはそぐわない。

○武藤座長
　ちょっとそぐわないですね。

○樋口副座長
　入れるとしたら、「現在の長期入院者への対応」の下の囲みの中に。

○広田構成員
　そうですね。何しろ、ここのページに入れてください。国民がわかるような形で出さないと。

○樋口副座長
　「地域生活に近い療養環境とする」というあたりに住居を含めて。

○武藤座長
　住居を含めたということですかね。今、文言的には、「より地域生活に近い療養環境について、住居を含め検討する」とか。
　「現在の長期入院者への対応」の３つ目のポツのところで、「地域移行を進めるため、より地域生活に近い」。

○川崎構成員
　そこではなくて、上。

○千葉構成員
　３つ目のポツは入院中の話なので、もしするのであれば、１つ目のポツの方がいいのではないかと言っているのだと思います。

○武藤座長
　「地域移行の取組を重点的に推進する」。

○広田構成員
　ための住宅施策。

○千葉構成員
　この「取組」に入るのではないか。

○武藤座長
　「取組」になるのですかね。文言的にどうなりますか。

○千葉構成員
　「住居の整備等の地域移行の取組を重点的に推進する」。

○武藤座長
　事務局の方で何か。

○中谷課長補佐
　「住居の整備等、地域移行の取組を重点的に推進する」でよろしければ。

○武藤座長
　よろしいですか。
　三上構成員。

○三上構成員
　３ページの一番下のところですけれども、「１年以上の長期在院者を作らないための取り組みを推進する」の後ですが、「精神科の入院患者は１年で退院させ、入院外治療に移行させる」と書いていますけれど、新たな入院患者をすべて１年で退院させなければならないというのは、先ほどありましたように、退院先支援が整わないために退院できない患者もいるので、「原則として１年で退院させ」というような形に書いていただかないと、強制退院という、いわゆる人権を無視したようなことをしないといけない状態が起こりますので、「原則として」とここに書いていただければと思います。

○武藤座長
　この「原則」ということは、御意見はどうですか。

○三上構成員
　そうでないなら、強制退院をさせろというふうに捉えられませんか。

○門屋構成員
　強制退院でなくても、地域と相談していただくことによって。

○三上構成員
　ですから、「原則として」という文言にしてください。

○門屋構成員
　強制退院という前に、先ほど準備の段階から地域ということを入れていただいたように、そこのところは手厚くというか、相談をしながら、現実には、現在、地域移行の外の福祉の領域の制度そのものは、この４月からかなり幅広に対応できるようになりましたね。なおかつ、自立支援協議会が義務化されて、各市町村あるいは広域で自立支援協議会が設置されていて、そこで、これは知的や身体の入所施設も同じですけれども、地域移行を精神とともにちゃんとそこでも検討するのだという体制ができたわけですから、私は、これからは強制退院で路頭に迷うようなことはないというふうに思っていますので、原則は必要ないというふうに思っています。

○千葉構成員
　私も門屋先生のようになりたいと思うのですけれども、現状そのものを考えたときには、やはり１％でもそういう人があった場合に、結局困るのは御本人でもあり、また、御家族等も、退院だから、もう１年たちましたから連れて帰ってください、もう入院はだめなのですと言ってオーケーなのか。完全にクリアカットに切れるのであればいいのですけれども、そこは、勿論信用してくれとは言いませんが、別な方でも精神医療審査会等も１年でしっかりと審査するような方向へ今後行くことが入院制度のところでも話し合われておりますし、そこをしっかり担保にしていただくということで、とはいえ、例外について、では、押しつけて出せと、今までもそうなのですが、我々としてそういうことがなかなかなたを振るうことができなかったというものもあるのですけれども、やはり調整や何かでおくれることもあるしといったことを考えれば、一部、本当にわずかという、勿論それもより一層努力をするという意味で「原則として」と入るのは、私はやむを得ないかなというか、現実的な対応になるのかというふうに思います。おっしゃっている思いは同じなのですけれども。

○武藤座長
　伊澤構成員、どうぞ。

○伊澤構成員
　私は、門屋さんの意見に賛成です。今まで、原則あるいはおおむねという言葉で、いろいろな問題が非常に薄まってしまったというか、何となくあいまいにされてきたという経過があるように感じています。何回か前に申し上げたのですが、覚悟を決めるとか腹をくくるという姿勢がこの時期とても大事というふうに思っておりますので、この一言は覚悟を持った表現として原則はあえてとるというふうにしていただきたいと思っています。
　話はちょっと戻りますけれども、先ほど申し上げたように、３か月たったら退院に向けたマネジメントがスタートして、９か月かけてその方を絶対に退院させるという意気込みで医療と福祉が協働してやっていくのだという覚悟を持つべきだと思います。

○武藤座長
　中島構成員、いかがでしょうか。

○中島構成員
　１つは、退院に向けた努力というのは、入院自体、あるいは入院に至る前から始まっているわけですから、それを徹底していくということはほとんど残らないということだと思います。
　問題は、「原則」を入れるかどうかという点については、更に省令なり法律に落とすときの問題であって、今回は、この検討会の意見ですから、意見はすっきりと言っておいた方がいいと思います。

○武藤座長
　よろしいでしょうか。
　私も「原則」ということは、この検討会の決意としては是非ともなしで行きたいと思いますが、樋口副座長、いかがですか。

○樋口副座長
　私は、安易に意見の中で、中島構成員が言われて同感だと思ったのですが、一番大事なのは、入院１年目にきちんとした審査を行うという仕組みをつくる。この仕組みができてしまえば、その中から、三上先生がおっしゃるように、この人はあと二、三か月どうしてもかかるという人を審査会で審査をされて出てくる可能性があるわけです。それでいいのではないかと思うのです。

○三上構成員
　そういうことなのですけれども、基本的に重度かつ慢性の基準もまだ決まっていないのに、仮に、１年で退院させるということは、原則としては１年だけれども、重度かつ慢性の方や、特殊な再発をした方については当然延びるということなので、文言を入れなければいけないのではないか、無責任ではないかと思い、私は申し上げているのです。

○武藤座長
　事務局の方で何かございますか。

○中谷課長補佐
　よろしければ、修正部分を実際に確定するため確認の作業をさせていただければと思います。

○武藤座長
　今の「原則」に関しては。

○中谷課長補佐
　「原則」に関しては、特に。

○武藤座長
　仕組みをつくるという。

○千葉構成員
　本当にここの部分は、そういう仕組みをしっかりつくるという形の方が大切なことで、今ここで１年でちょん切ってどうするというようなことを出すものではないだろうと思います。ですから、それこそ入院外治療に移行させる仕組みをつくるというような、そこの部分を強調していただくべき問題だと思っているので、ここの最後のところに移行させる仕組みをつくるというようにして、結果として１年以上にさせないというような意思を示した方がいいのではないかと思うのです。具体的にきちんと何かをするという提言をしないと、ここの意味がないと私は思います。

○武藤座長
　文言的にはどうなりますか。

○千葉構成員
　「移行させる仕組みをつくる」をはっきりと入れてはいかがかと思います。

○武藤座長
　３ページの「その他」の最後のところ。

○千葉構成員
　ここです。「入院外治療に移行させる仕組みをつくる」。

○武藤座長
　併せてですか。

○千葉構成員
　そのままここに、「移行させる」の後に「仕組みをつくる」と。

○武藤座長
　「１年で退院させ、入院外治療に移行させる仕組みをつくる」でよろしいですか。文章的に大丈夫ですか。事務局の方はいかがですか。

○中谷課長補佐
　はい。

○武藤座長
　では、それでよろしいでしょうか。
　それでは、もう時間も大分過ぎましたので、文言の確認をさせていただきたいと思います。

○中谷課長補佐
　それでは、修正部分をこちらで示しながら読みます。３ページ目の「３か月未満」の部分は、正確には「看護師」ではなくて「看護職員」であるという御指摘があったので、その部分を修正したのみでございます。よろしいでしょうか。
　次に、「３か月～１年未満」の部分は、同じく「看護師」について「看護職員」としまして、「可能とする」となっていました部分を「規定する」としますので、ここは「看護職員で３対１の配置を基本としつつ、そのうち一定割合は、精神保健福祉士や作業療法士等の従事者の配置を規定する」という形にします。よろしいでしょうか。

○広田構成員
　５年というのは。

○中谷課長補佐
　期限についてはすべて入れた上で。

○武藤座長
　まとめのところに入っています。

○広田構成員
　「可能」でいいのではないですか。「可能」ではだめなのですか。

○川崎構成員
　いや、やはり「規定」ですね。

○広田構成員
　多職種は「規定」がいいのですか。

○中谷課長補佐
　規定の期限に関しては、一番下の「その他」の項目の。

○佐々木構成員
　直すだけにしてしまうというのもありですね。

○千葉構成員
　そこも含めてありなのですけれども。

○武藤座長
　ただ、先ほど、「可能」という運用にはもう少し。

○広田構成員
　だって、可能であれば看護師が強くなるわけでしょう、「規定」にしてしまったら、それがひとり歩きしていくでしょう。

○川崎構成員
　そんなことないと思います。一応、看護師は基本としていて、その上に地域移行に対するコメディカルを入れていこうと。

○武藤座長
　より強い文言の「規定」するでよろしいと思うのですけれども。

○川崎構成員
　はい、私はそうしたいと思います。

○広田構成員
　いや、「可能」でいいと思うけれど、それでは、病棟は何なのですか。みんな入院したことないから。

○武藤座長
　このあたりはきちんとした「規定」として盛り込んだ方がいいと思います。

○川崎構成員
　いいと思います。

○広田構成員
　５年に変えようと、スライドしようと言っているのに、「規定」にしてしまったらスライドしにくくなるのではないですか。「可能」にしておけば、それもありよと。基本的には看護師ということだから。うちの近所の９歳の子でもわかりますよ。

○武藤座長
　でも、先ほど「必置する」という御意見もあったぐらいですから。

○千葉構成員
　それは両論あったと思いますけれどもということで、病院を運営する立場からすれば、「可能」の方がいろいろと組み込みやすいというふうに思います。

○武藤座長
　また議論が戻りました。

○門屋構成員
　要するに、医療をブラッシュしていくということが中心になるので、３か月未満と同じような体制にいつかはなるという医療のことを、ここで目標にすべきだと思うのです。配置については、３対１プラスアルファの配置ですね。要するに、併せての計算と２つここには書かれなければいけないことがあるということですね。
　私が申し上げているのは、３か月未満と同じような体制に５年以内にしてくださいということを申し上げているので５年間を入れたわけですから、それは是非御検討いただきたいと思います。

○武藤座長
　期限に関しては、後の「その他」のところにまとめがあるのですけれども、「規定」に関してはいかがでしょうか。

○広田構成員
　何で「その他」なのですか。ここに５年間で看護師をちゃんと３対１にしていこうということだから、ここで５年でしょう。

○門屋構成員
　３年ですよ。

○広田構成員
　そうですか。

○門屋構成員
　それはそれで私はコメントを申し上げたので、そうすると３か月未満までの状態である精神保健福祉士、作業療法士等の、当然５年後は規定するということになるわけでして、ですから、ここはそのとおりだと思います。

○山本構成員
　大体、これはおかしいと思うのです。看護職員の割合のことで、それの中に精神保健福祉士と作業療法士を入れることができますよということで、必置の問題はまた別ですね。

○門屋構成員
　そうです。それとはまた別です。

○山本構成員
　ですから、分けて書かないとこれはおかしいことで、必置の問題は看護師の割合をどうするかという問題ではないですね。ですから、分けて書かないとおかしい話になってしまって、規定か可能かということがおかしな話になってしまうのだと思います。

○門屋構成員
　そのとおりです。看護師の割合を３対１にするのだけれども、一定割合ではこれを入れることができますよというのは看護師の割合の問題であって、精神保健福祉士と作業療法士を必置するかどうかというのは別問題です。

○中谷課長補佐
　そうしますと、「３か月未満」に「精神保健福祉士、作業療法士等の退院支援に関わる従事者の配置を規定する」とある行を「３か月～１年未満」のところにも入れておくというような趣旨で加味するということですか。

○山本構成員
　いえ、可能にするにしておいて、それでもし必置するというのは別物で、必置するかどうかを入れないとおかしいということです。

○千葉構成員
　現実論です。「３か月未満」のところに置いてあれば、当然として病院にはいるので、いないわけではないと思うのです。それを両側に置くというと、今、書いてもいいのですけれども、結局は３か月未満の人も１年未満の人も同じPSWが見るというような、現実論としてはそういう話になってくると思うのです。

○山本構成員
　そうではなくて、規定の書きぶりの話をしているので、問題が違うのではないかということを言っているのです。

○千葉構成員
　それはわかります。

○山本構成員
　問題は違うのだから、書き分けないとおかしいということです。

○伊澤構成員
　そうです。分けて書いた上で表現の末尾は「規定」だと思うのです。３か月を「規定」にして。

○山本構成員
　必置するところはですね。

○伊澤構成員
　だから、先生がおっしゃるように表現を分けて、かつ、精神保健福祉士や作業療法士の配置は、私は「規定する」だと思います。

○広田構成員
　規定というのは、看護師を補うという形の規定ではなくて、それが必要だという規定。

○伊澤構成員
　そういう意味です。３か月を規定にして、退院に向けてのマネジメントスタートですから、当然内側からそういう意味で。

○武藤座長
　伊澤構成員、分けるとしたら、どういう分け方になりますか。

○佐々木構成員
　片方が「可能」で片方が「必置」ではないですか。

○山本構成員
　もし必須なら、上の方は「可能」にして、下の方は「必置」にするという。

○佐々木構成員
　そうですね。

○武藤座長
　では、その２つに文章を分けますか。

○千葉構成員
　あの文章をそのままコピーして、上を「可能」に戻せばいいという話です。

○武藤座長
　では、そうしましょうか。もとのこの文言を生かして、「３か月未満」のところの２つ目のポツを移動させてコピペしていただければと思います。

○中谷課長補佐
　はい。では、そのように。

○武藤座長
　次の修正点に行きます。

○中谷課長補佐
　次は、「重度かつ慢性」の部分で、アウトリーチのところに「（訪問支援）」というものを追加するということです。
　それから、「その他」の部分ですが、まず１つ目の○は、「機能分化は、実現可能な方策を講じながら、地域の状況を考慮しつつ段階的に進めていく」というのを入れています。
　○の３つ目については、「アウトリーチ」の後に、同じく「（訪問支援）」と入れまして、「アウトリーチ（訪問支援）やデイケアなどの外来医療の充実や、医療と福祉の複合的なサービスや、入院中から退院後の準備を地域と連携して始める方法など」としています。それから、「新たな」の文章は同じで、最後の部分に「入院外治療に移行させる仕組みをつくる」と「仕組みをつくる」を挿入しています。
　それから、新たに○を起こしまして４つ目の○として、「機能分化については、状況を確認しつつ、一定期間ごとに見直していく」というのを挿入しております。

○武藤座長
　よろしいでしょうか。
　それでは、４ページ目に移ります。

○中谷課長補佐
　４ページ目については、左上の「地域移行の取組」の２つ目の黒ポツのところに、「外来部門にも人員の配置が実現可能な方策を講じていくと同時に」を挿入しています。全体で、「アウトリーチ（訪問支援）やデイケアなどの外来部門にも人員の配置が実現可能な方策を講じていくと同時に、地域移行のための人材育成を推進する」としています。
　あと、「その他の意見」の中の最後から２つ目の○については、最後の部分、「住居の確保が重要である」の「重要」の前に「極めて」を挿入しています。

○中島構成員
　「極めて重要な国家的課題である」という方がいいかな。

○武藤座長
　気持ちはわかるのですけれどもね。

○中谷課長補佐
　気持ちという。「看護師」を「看護職員」に、同じく「人員体制」の部分で直しています。

○武藤座長
　よろしいでしょうか。
　あと、「その他の意見」に関しては、意見の中に吸収させていただくということで、それはまた皆様方に個別にチェックしていただくということでいいですね。

○中谷課長補佐
　わかりました。

○武藤座長
　それでは、大変長時間にわたり御議論いただきまして、ありがとうございます。

○広田構成員
　12年前に精神科特例を外してほしいと思って厚生記者会で記者会見をやった。参考人で出たあと。いわゆる外れそうな話、門屋さんが言った５年、小川忍さんは３年と言っているけれど、聞いていると、看護師のかわりにPSWやOTや何かが入りそうな感じの話ですけれど、それは変わっていくのですか。変わらなければこれをやった意味がないから。

○武藤座長
　変わっていくと思います。

○広田構成員
　５年と入ったら５年で。

○武藤座長
　期間に関しては、また別途。

○広田構成員
　十何回もやっている。税金を考えて。変わらないのでは何のためにやっているの。

○武藤座長
　本当に長い間、７回にわたりまして御議論をしていただきました。まず、これが現実的な第一歩を踏み出していけるのではないかというふうに確信しております。つたない座長でございましたが、皆さん方の御協力にあずかりまして、とりまとめをさせていただくことができました。
　樋口副座長からも一言。

○樋口副座長
　武藤座長に感謝を申し上げます。

○武藤座長
　それでは、今後の議事を事務局の方へお渡ししたいと思いますが、いかがでしょうか。

○中谷課長補佐
　済みません。先ほどの「主な意見」で今日発言があったものの追加については、急ぎまとめる必要がありますので、座長預かりという形にさせていただいてよろしいでしょうか。

（「はい」と声あり）

○中谷課長補佐
　ありがとうございます。

○武藤座長
　ありがとうございます。

○広田構成員
　何でそんなに急ぐのですか。みんなに見せないのですか。見せた方がいいではないですか。

○中島構成員
　できたら送ってください。

○広田構成員
　それがここに出てきている責任よ。みんな預けるのだったら、最初から私たち来ないで預けている。

○武藤座長
　事前にチェックしていただいて。

○中谷課長補佐
　ここで出た発言は入れさせていただいているので。

○広田構成員
　だって、５年とか３年とか実際に出てこないではないですか。日本の精神科医療を国民の精神科医療に変えなければ。聞いていると、業界の精神医療だもの。仕事ばかり増やして、スタッフのハローワークだとずっと感じています。

○中谷課長補佐
　では、広田さんは一緒に今日確認させていただいて。

○武藤座長
　では、福田課長の方からどうぞ。

○福田課長
　座長、構成員の皆様方、大変ありがとうございました。７回でしたけれども、大変密度の濃い御意見の交換ができたと思います。また、閣議決定をふまえた議論といったことにつきましても、一定の回答ができたかというふうに思っております。
　他の検討会等でもいろいろ議論しておりまして、そういったものを今度まとめまして、必要なものについては今後法改正をしていくということで考えております。そういった意味で、これからまた一山二山ございますので、今回、それぞれのお立場、お考えの違いを乗り越えてここまで意見を集約させていただいたということでございますので、先ほど広田さんのお話にもありましたけれども、これからとにかく変えていかなければいけないので、変えていくための努力というものをそれぞれのお立場の中から一生懸命やっていただければと、私ども行政も頑張りたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
　本来ですと部長が御挨拶すべきところ、この件に関する国会関係で出ておりますので、今、みんながそれぞれの場でこの議論について力を尽くしているということをお伝え申し上げまして、簡単ですけれども、閉めに当たりましてのお礼の御挨拶とさせていただきます。どうもありがとうございました。

○武藤座長
　ありがとうございました。
　それでは、検討会を終了させていただきたいと思います。どうも御協力ありがとうございました。