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2012年7月27日 第2回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録

○日時

平成24年7月27日(金)16:00〜17:56


○場所

厚生労働省 専用第22会議室(18階)


○出席者

田中滋分科会長 関原健夫委員 石井孝宜委員 吉村政穂委員
小林剛委員 白川修二委員 森原琴恵代理人 藤原清明委員 田中伸一委員 伊藤文郎委員
今村聡委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員 伊藤伸一委員 堀憲郎委員 森昌平委員
折本健次委員 森清一委員 
<事務局>
外口保険局長 唐澤審議官 鈴木医療課長 迫井医療課企画官
屋敷保険医療企画調査室長 吉田薬剤管理官 鳥山歯科医療管理官 他

○議題

1 社会保険診療に関する消費税の取扱い等について
2 医療機関等における仕入れに係る消費税課税の状況把握について

○議事

○田中(滋)分科会長 
 定刻1〜2分前ですが、委員おそろいですので、ただいまより、第2回「診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会」を開催いたします。
 委員の出席状況について御報告します。
 本日は、花井委員が御欠席です。代理人として、日本労働組合総連合会生活福祉局次長の森原氏が出席しておられます。
 早速ですが、議事に入ります。初めに、「社会保険診療に関する消費税の取扱い等について」を議題といたします。事務局より資料が提出されていますので、説明をお願いします。室長、どうぞ。
○保険医療企画調査室長 
 保険医療企画調査室長でございます。よろしくお願いいたします。
 私の方からは、前回に引き続き御説明させていただきたいと思います。資料は、税−1及び税−2−1から税−2−4まで5点、御説明させていただきたいと思います。
 まず、税−1でございますが、分科会の設置について、これは初回に御説明したところでございますが、意見の中で、この分科会の設置が中医協の総会により設置されたということ、また、その検討事項として、消費税改定の対応・経過の検証、消費税課税の状況把握、また診療報酬制度等における対応等について、これの3点が検討事項であったということでございますので、これを目的として整理したものでございますので、ごらんいただきたいと思います。
 2点目が、横の資料、税−2−1でございます。これは、前回の1回目以降、あるいはその前後の動きということでございますが、1ページ目でございます。6月15日に「社会保障・税一体改革に関する三党実務者間会合合意文書」が出ております。この中で医療に関する部分としましては、一番下でございますが、消費税率引上げに当たっての検討課題等について、高額投資にかかる消費税負担の部分について、8%への引上げ時までに具体的な手法について検討し結論を得るという合意がなされておるということでございます。
 併せまして、法律案の修正でございますが、上の段に戻りますと、これは複数税率の導入について、低所得者に配慮する観点からということでございますが、検討するという条文の修正がなされているということでございますので、御紹介させていただきたいと思います。
 次が2ページ目及び3ページ目でございます。一体改革大綱及び法律案の基本的な考え方、高額な投資について別建てで措置をするという内容についてのイメージということでございます。
この下の3ページ目の「対応のイメージ」をごらんいただきたいと思いますが、医療費がある中で、さまざまな、消費税がかからない仕入れ、あるいは消費税負担のある仕入れ、また、消費税負担のある仕入れの中には、例えば高額な設備投資の取得にかかる仕入れがあるということでございます。
 平成元年、9年の対応としましては、消費税負担がある仕入れにつきまして、高額な設備投資のところも併せて診療報酬で措置をしているということでございますが、今回の増税に伴う検討としましては、その消費税負担がある仕入れのうち、高額な設備投資の部分とその他の部分につきましてを分けて、重点的に高額な設備投資に関しましては対応するというイメージになるのではないかということでございます。
 具体的なその対応の手法ということにつきましては、2ページ目に戻っていただきますが、仮に社会保険診療報酬を課税化する場合、恐らく、患者、あるいは保険者の負担が増加するということでございますれば、それに配慮する必要があるということでございますし、今回の引上げに当たりまして、元年、9年の対応を踏まえつつ、先ほどの3ページのイメージにあるような手当ての検討をするということでございます。
 その具体的な手当ての方法は、診療報酬において高額な投資にも配慮した点数配分を行うといった対応、あるいは、医療保険制度の中で医療機関等に対しまして高額な投資による消費税負担に対応する手当てを行うということでございますが、具体的には、この分科会での検討課題として検討をお願いしたいと考えておる次第でございます。
 また、4ページ目、5ページ目、これは前回の資料に対します補足の説明でございます。御質問いただいた部分でございますが、消費税導入ないし引上げ時の診療報酬改定におきまして、医科、歯科、調剤それぞれ、結果、何%の引上げになっているのかということでございます。
 資料でわかる範囲でお答えをまとめたものでございますが、元年につきましては、診療報酬改定、薬価改定、今で言うところの全体というところでございますが、0.76、満年度ベースでは0.84、それで引き移しますと、医科が0.80、歯科が0.32、調剤が1.50。調剤につきましては、全体の薬価改定の分も合わせた改定でございますので、大きく見えてくるということでございます。
 一方、9年の改定につきましては、いわゆる診療報酬改定本体、0.32%の部分の改定の各科配分としましては、医科0.32、歯科0.43、調剤0.15と、このような状況になっていたということでございます。
 それで、5ページ目及び6ページ目でございますが、元年及び9年の計算方法、特に診療報酬本体部分につきまして、消費税課税の影響を配慮する部分はどれぐらいなのか、それに対しまして消費者物価への影響が実際どれぐらい発生するのかといったことで計算しているということで前回御紹介させていただきましたが、それぞれいろんな項目、要素がございます。
 6ページ目をごらんいただきたいと思いますが、例えば平成元年の改定時におきましては、在庫一ヶ月分調整率という考え方が入っております。これは消費税導入時に医療機関が在庫として抱えている医薬品があるのではないかということで調整したものでありますとか、あるいは人件費、薬剤費、特定保険医療材料、これは国民医療費、これも現在あるデータでございますが、あるいは医療経済実態調査、また社会医療診療行為別調査、その前身の調査もございますけれども、によりますデータから算出している、計算しているということでございました。また、元年につきましては、価格低下品目という項目がございましたが、当時の価格の動向にかんがみれば、消費税による影響が明らかであると考えられても、改定を行う必要はなく、公共料金としての性格を有していることに照らして引上げを行うことが適当でないとされた品目、これは5項目ほどあったということでございます。その他、医業費用のうち、消費税が課税されないと考えられる品目、あるいは、医業費用のうち、人件費、医薬品費等を除いた残りの費用でありますとか、そのような形で、それぞれ費用内訳の算出を行っていたということでございます。
 また、消費者物価への影響。これは平成元年改定では、3%の導入で1.2%、9年の改定では3〜5%、2%の引上げに対しまして1.5%の影響を見ているということでございますが、これは消費者物価指数一般がどのような動きをするかという予測に基づきまして、当時の経済企画庁なりが算出している数字に基づいて行っているということでございますが、なぜ3%そのまま上がらないかといいますと、消費税が課税される項目、課税されない項目が混在していることを考慮して算出された数字ということでございます。
 最後で7ページ目でございますが、「主要国の付加価値税の概要」でございます。この中では、イギリス、ドイツ、フランス、スウェーデン、この4か国を例示として挙げております。医療につきましては非課税であるということでございますが、税率自体、標準税率と書いてありますが、20ないしそれ以上、その中で複数税率ということでゼロ税率、軽減税率が存在している。その軽減税率の中で医薬品などが該当している国があるということでございました。
 そのような税制の仕組みの中で、医療制度における対応はどのようになっているのかということでございます。これは結論から申しますと、なかなかよくわからないということでございますが、それぞれ医療制度、社会保険方式をとっておられる国、あるいは予算的な方式をとっておられる国がある中で、それぞれの費用項目の積算根拠的なものにこれらの消費税非課税に伴う影響が入っているかどうかというところは、現在見ているところではちょっと不明であるということでございます。
 引き続きまして、資料の税−2−2でございます。こちらは平成元年度と平成9年度、消費税改定を行ったときにそれぞれどのような項目につき増点を行い、現在、平成24年度改定後にはどのような点数になっているかというものでございます。
 平成元年につきましては、全般として、診療報酬点数には物代が含まれて、消費税による影響が明らかであると考えられる項目、あるいは技術の要素が大きくて、消費税による影響が明らかであるとは言えない項目もあるという中で、当時、消費税の導入に当たり、その消費税の円滑かつ適正な転嫁を図るため、消費税による影響が明らかと考えられる項目について、その後、法改定を行ったということでございます。
 また、明らかであると考えられる項目の中でも代表的な項目に集中して改定したということでございますが、先ほど、0.何%という本体部分の引上げというものをすべからくすべての点数にアップするということになりますと、当然ながら、1点に満たないものが多く生じてくるということでございますので、消費税による影響が明らかであると考えられる代表的な診療報酬点数について改定を行って、消費税影響分の全体を手当てをしたという形で、医科、歯科、調剤、4ページ目までの改定が行われたということでございます。
平成9年度につきましては、3〜5%への引上げということでございますが、このときは、当時はまだ入院環境料といったものが残っていたということでございますが、消費税負担が大きいと考えられるその入院環境料に代表させて点数を引き上げている。また、そのような代表させる点数がない場合、無床診療での外来部門といったところがございます。各種指導料により点数を引き上げると。検査につきましては、検査項目が多数、多岐にわたるということでございますので、検査の判断料の方で点数を引き上げるといったような考え方で点数の改定が行われたということでございます。
 現在は、その点数でいきますと、例えば入院環境料というものは、今、入院基本料の方に組み直しが行われているということがございますし、その後、点数が上がったものもあれば、また下がったものもある、包括化されたものもあるというような経過を現在たどっているというものでございます。
 引き続きまして、資料の税−2−3と税−2−4でございます。こちらは医療の社会保険診療がなぜ非課税になっているのか、あるいは、仮に課税になったときにはどのようなことが起きるのかといった御説明でございます。
税−2−3では、1ページ目、「消費税の基本的な仕組み」、これは前回の資料と同じでございますが、通常の最終消費者に転嫁する、仕入れ税額控除を行うというこの仕組みではこのようになっているということでございますが、2ページ目と3ページ目を比較してごらんいただきたいと思います。2ページ目は、現在の「社会保険診療における消費税の取扱い」、これは診療報酬による売り上げというものが3,000ある。それに対します仕入れが1,000あったときに、消費税50の負担が医療機関等において発生しておりますが、これは非課税取引であるということでございますので、医療機関等から納付をしない、50は仕入れ税額控除を行えない、あるいはまた逆に納税しないという形で、その3,000に診療報酬対応分を考慮しているということでございます。それで、患者、あるいは保険者に対しましては、支払い総額3,000に、診療報酬対応部分も含みまして、その患者の自己負担割合、あるいは自己負担割合の逆の割合の負担が発生しているということでございます。
それに比較しまして、3ページ目は(参考)として、仮に社会保険診療に係る消費税を課税とした場合どのような状況が起きるかということでございますが、これは通常の消費税の課税の仕組みがそのまま働くということでございますので、診療報酬による売り上げが3,000ありますと、消費税が150発生するということでございますし、課税取引ということでございますので、仕入れにかかります消費税50については控除した上で、100の金額を税務署へ医療機関等から納付されるという形になります。
患者、保険者につきましては、その3,000にプラスして、150の掛ける自己負担割合等の負担が発生するということでございますが、2ページ目と比べますと、仕入れ税額控除ができるということになりますので、逆に、診療報酬対応分というものは出てこないという形になってくるということでございます。
4ページ目及び5ページ目をごらんいただきたいと思います。消費税が課税となった場合というのは基本的には、先ほどの絵でいきますと、150の消費税が発生するということでございますが、恐らくこれは現在の消費税措置分より大きい金額になるということでございます。
それがこちらの【参考】でございますが、医療機関の費用構造をごらんいただきますと、人件費が非課税、この部分が約5割弱占めております。この部分につきまして付加価値ということでございますので、その税が発生するという形で、150という金額が出てくるという形になろうかと思います。
これまでどのような改定を考えてきたかといいますと、マクロレベルで措置をしたということでございます。医療機関の費用構造の中で、人件費は非課税、あるいは医薬品、特定保険医療材料のような個々の価格設定の可能なものにつきましては、それぞれの価格改定において消費税を手当てする。そうしますと、非課税と個々に手当てした部分を除く医療材料、委託費、減価償却費、設備関係費、経費、その他の部分につきましては、消費税非課税の影響を考慮する必要がある部分という形で区分されるということでございます。この医療材料から経費、その他の中までにつきましても、医療機関、仕入れに当たりまして、課税のものもあるし非課税のものもある。そのようなものを考慮しながら、マクロレベルの措置分を考えていくということでございます。
今回対応のポイントとしましては、課題が2つほどあるかと思います。マクロレベルでのコストアップ分の把握、これは現在でも医療経済実態調査を行っております。これを工夫、組みかえることにより可能であると考えておりますが、もう一つの高額投資の状況把握につきましては、減価償却費というものは医療経済実態調査の中で出てきますけれども、その数字だけを見てもその投資の内容というものはわからないということでございますので、ここは新たに調査を実施する必要があるのではないか。これは議題の2番目でまた御提案を差し上げたいと考えております。
次は税−4でございます。これは消費税が非課税となった経過ということでございます。昭和の時代からの経過ということでございますが、それぞれ、当時の日本医師会での主張としましては、医療につきましては、課税対象から除外、非課税の要望があったということでございます。
1ページ目の下の方では、病院四団体の意見ということでございますが、こちらの方は、消費税負担の原則から、最終消費者である患者に負担されるよう社会保険診療に転嫁されるべきである。(5)で、仮に非課税となった場合には、課税分は還付されるようというような御意見であったということでございます。
2ページ目にいきますと、それぞれ当時の党手続の関連だと思いますが、見解が出されているということでございまして、下の方は健保連の方で、「新型間接税」の創設に当たってのお願い。こちらの方につきましても、医療につきましては非課税とするよう格段の配慮をお願いするといった見解があったということでございます。
これらを受けまして、63年6月の段階で、新型間接税で、3ページ目でございますが、「次の取引は非課税とする」中で、社会保険医療でありますとか公費負担医療、公害医療、労災医療、自賠責医療につきましては非課税となったという形で、元年7月からの施行を迎えたということでございます。
4ページ目は、当時の中医協の意見、平成元年1月18日でございますが、税制改革法におきましては、消費税の円滑かつ適正な転嫁に関する事業者の義務があるということで、また、国につきましても、円滑かつ適正な転嫁に寄与するための義務が明確化されていると。こういった点を踏まえて、適切な措置が考慮されなければならず、厚労省は、その改定幅及び実施時期について予算折衝を行われたい、このような意見が中医協で出されているということでございます。
それで、時を経まして、平成9年の段階でございます。このときは厚生省の税制改正要望としましては、今後、消費税を含む税体系の見直しが行われる場合には、消費税に関する仕組みや負担等を含め、その在り方について速やかに検討することが適当であるという形での要望を省として行っているという経過でございます。
私の方からの資料説明は以上でございます。
○田中(滋)分科会長 
 ありがとうございました。
 この資料の質問に入る前に、複数の委員より資料が提出されていますので、そちらを先に伺います。まず、今村委員より提出資料について説明をお願いいたします。
○今村委員 
 提出資料の1、「消費税の実態調査」というものをごらんいただければと思います。こちらにおきましては、医療機関における仕入れにかかった消費税の負担の現状を把握するということで、基礎資料ということで、平成18年、19年、少し古くなりますが、対象期間として、平成20年度の6月25日からほぼ1か月間をかけて調査させていただきました。
 ページ番号2ページをごらんいただいて、上に「回収状況と客体構成」とございますが、全体として7,585の医療機関にお願いした。病院が1,643、診療所が5,942。残念ながら、当時はまだまだこういった問題に対する意識というものが若干低かったということもあろうかと思いますが、回答率は、平成18年、19年、どちらも15%強ということになります。3ページにこの客体の構成が出ておりますので、またごらんいただければと思います。
 ページをお開きいただきまして、5ページをごらんいただきたいと思います。「調査の結果」でありますが、仕入れにかかった消費税の金額というものが、1施設当たりの控除対象外消費税の金額は、ベッドを持たない無床診療所で、平成18年、大体265万、19年は260万、ベッド19床までのベッドを持っている有床診療所は、平成18年で596万、平成19年度561万となります。病院は、同じく18年が9,645万、19年は1億70万となっております。
 次のページをお開きください。この金額がそもそも社会保険診療が非課税となっているために発生している、いわゆる控除対象外ということですので、それが社会保険診療に対してどのぐらいの割合になるかというパーセンテージをとっております。無床診療所が、18年、19年が2.1、2.2、この棒グラフをごらんください。有床診療所もほぼ同じ、病院もほぼ同じ2.2%ということになります。
しかしながら、下のグラフを見ていただきますと、病院の機能別に見ますと、療養型と精神は比較的控除対象外消費税が少ない。これは当然、医療機器であるとか薬剤の購入が少ないので、仕入れにかかる消費税は少ない。しかしながら、診療報酬の中で補てんされている部分も少ないので、いわゆる「損税」という部分については、病院の機能を問わず、ほぼ同様だという認識を持っております。
 7ページをごらんください。医薬品等から生じる負担とそれ以外に分けると、医薬品等からは、薬価等に補てんされている1.1%にほぼ近似しております。また、それ以外の部分は、過去に診療報酬に補てんされたとされている0.43%を大きく上回っているという実態があります。また、病床規模が大きい病院は負担割合がやや高くなる傾向、これは棒グラフを見ていただくと、右側に徐々に高くなっているというのがわかります。
 控除対象外消費税のうち設備投資から生ずる部分が割合を高める最大の要因になっているというのは、下の表を見ていただきますと、この上の、大きく全体の社会保険診療に対して4〜6%、あるいは6%超のところを見ていただきますと、このような設備投資から生じる部分が大きいということがわかります。
 ページをお開きいただきまして、8、9とページがございますが、これは横軸に社会保険診療収入、縦軸に仕入れにかかった消費税控除対象外消費税をとっておりますが、左側にございますような、このグラフから外れ値になっているようなものがございますが、この設備投資の部分を外すと、右側にございますような、ほぼある非常に相関係数の高いところに集約されると、収斂されるという結果であります。したがって、設備を除くと、ほぼ一定の割合の負担が社会保険診療に対して発生している。しかしながら、本来国がおっしゃっている1.53%の負担というのが、この下の線の塗りつぶしてあるところの上の線が1.53ですけれども、それを大きく超えているということがわかります。
 次のページをごらんください。10ページです。「総収入に占める課税仕入れの割合」については、平成18年、19年、いずれも44.3%となっております。しかし、この棒グラフのように、医療機関の費用構造、多様であって、同比率が50%以上の施設が2割近く存在し、100%以上の施設、これは設備投資が多額に発生した場合だと思われますが、こういった施設も見られる。個別性を考慮した仕組みをいかに構築するかというのは大変大きな課題になると思われます。
 11ページ、これは後ほどごらんいただければいいと思うのですけれども、自由診療についてはいわゆる消費税は課税になっているということで、医療機関によっては自由診療の売り上げが1,000万までの免税事業者であったり、あるいは簡易課税を選択されているところがございます。そういうところについてはその金額が医療機関内に残るということで、自由診療から益税が発生するということになりますが、金額を見ていただきますとわかるとおり、無床診療所、有床診療所を例えば見ていただきますと、11万程度だと。先ほど申し上げましたように、社会保険診療で100万を超えるような仕入れにかかる消費税があることを考えますと、こういったものの影響というのは比較的少ないと思っております。
 12ページ、13ページは課税方式の適用状況と、それから総収益の医療機関の規模ということですけれども、これも後ほどごらんいただければと思います。
この医療機関の実態については、私どもの調査についてはこのような御報告とさせていただきます。
○田中(滋)分科会長 
 ありがとうございました。
 引き続きまして、伊藤委員より提出資料の説明をお願いいたします。
○伊藤(伸)委員 
 私ども、病院団体といたしまして、西澤委員と私と共同でこの資料を提出させていただきました。これは、先ほど今村委員から御説明がございましたことの補足とお考えいただいて結構でございます。
 1つは、一般社団法人日本私立医科大学協会が行いました控除対象外消費税の負担の状況に関する緊急のアンケート結果について、データを御説明申し上げます。2ページ目をごらんになってください。大学病院が最終消費者としてその消費税のほとんど負担している状況であるということと、更に、平成元年並びに平成9年に消費税の負担分として診療報酬が1.53%上げられましたけれども、このことを勘案しても、現実に私立医科大学病院には社会保険診療報酬のうち2.5〜2.7%の割合で消費税の負担が発生して、しかも、これは一時的な負担ではないということでございます。
 平成22年度、私立医科大学病院、29大学、82病院でございますけれども、保険診療報酬の収入総額は1兆3,364億円余でございます。このうち控除対象外消費税額の総額は330億3,900万円であったということでございます。したがいまして、社会診療報酬における控除対象外消費税額の割合といいますのは2.5%になるわけでございますが、もし仮に国の主張どおりに1.53%が補てんされているものと仮定いたしましても、実際には129億円、負担率で言いますと0.97%の控除対象外負担を私立医科大学が負担しておるということでございます。これは1大学当たりで換算いたしますと、11億3,900万円、また、1病院で換算いたしますと4億300万円になるということでございます。
 その右のページ、これが金額のグラフ、表となっております。
それから、最後の6ページのところをごらんいただきますと、3行目にございますように、国が言うところの補てんに不公平感が伴って、更に診療報酬で消費税分を補てんしていることはすなわち、消費税を患者に転嫁したことになるわけでございまして、厳密な意味での医療は非課税ということは言えなくなるのだということでございます。
 「まとめ」にございますように、先ほど申し上げました330億円余のこの現行における消費税の負担というものが10%になりますと、単純計算で661億円になり、1大学当たりの負担が23億円と大変大きな負担になってしまうということでございます。したがいまして、私立医科大学協会は、免税の問題、それから課税にしてゼロ課税ということを提案しておるということがこの資料でお酌み取りいただけると思います。
 実はこの問題は大学病院のような非常に高額な医療設備・機器等を導入している病院においては、消費税が大変大きな負担になっているということ、それから、その実態が病院の経営、つまり、地域の医療機関の経営を圧迫しているということ、この事実が1点でございます。
 更にもう一点、これはここには書いてございませんが消費税の導入及びその引上げに伴って1.53%補填されていると言われておりますが、今村委員からのお話もございましたように現実には、どういう形で、どのように1.53%が溶け込んでいるのか、現実にそれがどこまで消費税の補てんをしているのかということが非常にわかりづらい状況になっているのが現状だと考えます。これまでにも多くの医療関連団体等が医療機関の控除対象外消費税負担に関して多くの分析結果を公表しています。その中には1.53%の補てんがもう既に不明になっているということから、控除対象外消費税が更に大きな割合で医療経営を圧迫しているというデータも出されています。
 したがいまして、この分科会でも、もともとの消費税の検証、過去の医療機関の消費税の在り方について検証するということからも、是非この1.53%の行方がどうなっているかということをきちっと検証した上で、更なる発展的な課税の方法、あるいは8%における非課税の在り方というものを検討していただきたいと考えております。
 以上でございます。
○今村委員 
 私の資料、2と3と4を飛ばしてしまいましたので、申し訳ありませんが、戻っていただいて、今村提出の資料の2をごらんいただければと思います。前回のこの会でも、国民や患者さんが医療にかかる消費税をどの程度認識されているかということを申し上げたわけですけれども、ちょっと古くなりますが、これは平成18年に調査したということで、患者さんと一般国民を無作為に抽出して伺ったものであります。内容だけ、結果だけ御報告申し上げますが、まず、2ページをごらんください。
 これは、左側が患者さん、右側が国民ということでの棒グラフですけれども、「健康保険証を提示して医師の診察を受けるときに支払う費用には、消費税がかかっていると思いますか?」ということで、課税されていないという認識を持っておられる方が、真ん中にございますように、患者、国民もほぼ4分の1から30%弱ということになります。
一方、自由診療である健康診断を受けるときに支払う費用には、消費税がかかっていると思うかということで、これは左側にありますように、ほぼ半分の方が課税だという認識を持たれている。
最後、医師が社会保険診療で処方せんを発行したときに、薬局でお薬を受け取るときに、そのお薬代に払う費用に消費税がかかっているかということを伺うと、正しい、非課税という認識を持たれている方は、国民が14.7%、患者さんが18.9%。
 前回、私、75%ぐらいが課税されていないと申し上げましたが、正確に言うと、ここにグラフにございますように、65%なので、改めてこの場で訂正させていただきたいと思います。多くの方が正しい認識を持たれていないということになります。
 資料3は一枚紙でございますけれども、今、伊藤委員から私立医科大学のお話がございました。私は、すべての病院ということで、くくりで最初の資料1を御説明しましたが、国立病院機構、それから厚生連の病院、済生会病院、そして、全国にございます医師会病院が社会保険診療において消費税がどの程度の負担があるかというと、先ほどのお話の数字とほぼ同じということでございます。1億を超えるような税金を負担していると。
最後が資料4、これにつきましては、前回お願いを申し上げて、厚生労働省から諸外国の医療にかかわる消費税の現状ということを、大変お忙しい中で調べていただいたわけですけれども、日本医師会からも従来調べておりまして、縦の長い大きな紙をごらんいただきますと、EU加盟国から始まって、非EU加盟国、米州、オセアニア、アジアということで、医療のそれぞれの消費税、いわゆるVATも含めて、導入の年次、それから標準税率、社会保険診療がどのようになっているか、そして、処方薬、医療機器、こういったものがどういう取扱いになっているかという一覧をお示ししているので、ちょっとごらんいただければと思います。
 以上です。
○伊藤(伸)委員 
 申し訳ありません。私も、資料の説明が漏れておりまして、私の提出資料2でございます。これは全国自治体病院協議会が緊急アンケートした結果でございます。内容は、先ほど申し上げたものと同じでございますが、これは平均で年間1億円の控除対象外消費税負担が発生しているというデータでございます。なおかつ、500床以上の病院では3億円以上の負担となって大変病院の経営が厳しいということをあらわしているものでございます。表のEが今申し上げました数字でございまして、表のF、これが10%になった場合にどれぐらいの負担になるかということを推計したものでございます。
 以上でございます。
○田中(滋)分科会長 
 資料の説明、ありがとうございました。
 では、今、連続して説明のありました、事務局、今村委員、伊藤委員の資料についての御質問、御意見をお願いいたします。
 どうぞ、鈴木委員。
○鈴木委員 
 それでは、厚労省の先ほどの説明について、私の方から幾つか確認と質問をさせていただきたいと思います。
 まず、税−1の方です。当分科会の目的ですが、議論としては、課税の在り方についての検討も含むということになっておりましたけれども、どこにその文章が記載されているのかということを確認させていただきたいと思います。
 それから、税−2−1でございます。3ページ目で、「診療報酬で措置」という一番上の薄緑の帯のようなところがございますが、これで見ると、いかにも広く薄く補てんされているというような印象を与えがちですが、実際はそうではないということが後でわかるわけです。
 それから税−2−2でございます。これは目的のところに、厚労省において定期的に検証を行う場を設けるということがありますので、これは検証しなければいけないということだと思います。ここに載っておりますように、当時、上乗せされた点数が今の点数にどのように存在しているのかというところが問題だと思うのですが、今後それを検証して、どうしたらそれがわかるように、見えるようになるのかということをこの分科会で議論する必要があると思います。そうでなければ定期的な検証というものには耐えられないと思いますが、事務局としては今後どのように検証を進めればよいと考えているのかという質問をさせていただきたいと思います。
 次に税−2−3でございます。4ページ及び税−3のところでございますが、高額投資についてだけはこの分科会で状況を把握するということでございますが、そもそも費用全体、あるいは売り上げ全体の中で課税取引と非課税取引の状況を把握するということをこの分科会ではやらないということなのでしょうか。設備投資だけを調べても、全体の中でのどの程度の割合を設備投資が占めているのかということがわからないと思います。先ほどの御説明では医療経済実態調査でやるというお話でございましたが、これの結果が出るのは来年の10月ごろになるわけですから、そのころに、結果が出て、では議論しましょうといっても、そのころには改定の議論がピークに差しかかるころですから、それでは遅いと思います。それまで調査の結果がない中でどのように議論を進めるつもりなのか、それについての御回答をお願いしたいと思います。
 それと、蛇足でございますが、税−2−4で、昭和62年の日本医師会の意見というところで、2行目からですが、「国民の生命と健康を守るためには、診療報酬の適正化とともに」と書いてあります。今や適正化というと引下げということですが、当時は、少なくとも適正化と言うと引上げの意味があったということです。いつから厚労省が意味を変えてしまったのかわかりませんが、ちょっと気がつきましたので、最後に、蛇足ながら指摘させていただきました。
 以上でございます。
○田中(滋)分科会長 
 質問は3点でしたね。室長、お願いします。
○保険医療企画調査室長 
 まず、質問の1点目でございます。前回の分科会におきます議論の中でありましたとおり、医療機関等に関します消費税の在り方の検討というものはこの税−1の資料の中ではどこに表現されているのかということでございますが、こちらの税−1を見ていただきますと、主としては総会の検討項目としてありました検証、状況把握、診療報酬制度等における対応というものが書かれておりますが、その後ろに「等」という文字がついております。前回の議論も踏まえ、このような形の目的という形で整理させていただいたというものでございます。
 また、御質問の2点目でございますが、検証をどのように行うのかということでございます。また、調査はどうするのかということを併せてちょっと御説明させていただきたいと思います。
資料の税−2−3でいきますと、4ページ目でございます。医療経済実態調査ではこのような形の調査項目になっているということで、次回の平成25年に入りましてから実施します医療経済実態調査では、毎年の例でいきますと、秋ごろにデータが出てくる。これは鈴木委員御指摘のとおりということでございます。そのデータがないと検討できないのではないかということでございますが、確かに、次回のデータというものは、そのタイミング、来年の秋ごろ出てくるということでございますが、恐らく費用構造自体は、そうそう毎回大きく変わるということでもございませんので、現在の医療経済実態調査、すなわち、今回の18回までのデータの中でもある程度、どのような費用項目になっているのかということはデータとしてお示しできると思います。それに基づきまして、マクロの費用構造につきましてのデータというものは、まずは次のデータが出てくるまでの間には改定の議論はできるのではないかと考えております。
 また、この減価償却費、高額投資の内容についてということでございますが、こちらにつきましては、まさに全くデータがないという状況でございます。こちらにつきましては、取り急ぎ、また議題の2で御提案いたします調査に着手する、こちらの方の高額投資の内容がどのようなものがあるのか、固定資産の内容がどのようなものがあり、そのうちどのようなものが高額投資として考えるのかという議論を進めるためのデータというものは今ございませんので、その調査というものは急ぐ必要があるのではないかと考えております。
以上です。
○田中(滋)分科会長 
 白川委員、お願いします。
○白川委員 
 伊藤先生と鈴木先生の発言が気になったので意見を言わせていただきます。医療機関における控除対象外消費税相当額はこれまで診療報酬で補てんされた1.53%ではなく、実際には2.2%だという数字の御説明がありました。我々は調査しているわけではありませんので、今のところは信じるしかありません。過去の補てん分の検証をきちっとやるべきだと言われるお気持ちはわかりますが、税2−2に消費税相当分を上乗せした改訂項目の点数がどう変わったかが書いてありますが、点数だけではなく、算定回数も影響してくると考えられます。点数自体は平成元年、平成9年以降、診療報酬改定のたびに全体の改定率が決まり、その中で評価する項目と、適正化する項目があると。したがって、過去に補てんした項目の点数が下がったとしても、実際には消費税相当額が別の項目に移転した可能性も考えられるわけですね。
要するに、全体の中でどういう構成にするかという話ですから、改定のときに消費税相当額を引き下げましたという話ではないはずです。理論的には1.53%は、消費税相当分を上乗せした改訂項目だけではなく、ほかの診療報酬項目も含めていると私は感じております。今村先生の資料の中で医薬品、医療材料に該当する部分は、1.4%ぐらいだったでしょうか。
○今村委員 
 1.1です。
○白川委員 
 1.1%入っているのだとすると、それ以外の、例えば電気代や水道代などにも消費税がかかっているわけですから、その分が当初の診療報酬による補てん0.43%を上回っているではないかという分析をされておりましたが、過去に診療報酬で補てんした消費税相当分が平成元年以降どうなっているかを追いかけようとしても、私どもははっきり言って正確には解明できないと思っております。それよりは、大綱等に基づく検証を踏まえ、2年後の8%段階以降、どうやって消費税相当分を手当てするのかをこの分科会で協議する方が建設的だと思っております。
○今村委員 
 私どもがこういった項目を具体的にと申し上げたのは、私も当時の状況を知らない人間ですので、例えば診療行為の中に0.4%補てんされていますというのがどういう補てんのされ方だったかということを知りたいのは当然、これは私どもだけでなくて、医療費を払う、それこそ保険者の方も患者さんも皆さんそうだと思います。恐らく当時の中医協の先生方は、私ども医師会も含めて、医療関係も支払い側も、こういう補てんの仕方でいいという、合意が多分されていたからこうなっているのだろうと。
しかしながら、もう20年たつと、我々も、それから皆様方も、改めてこうやって出さないとどのようになっていたかということはわからないと。私が申し上げたいのは、そもそも診療報酬の中でこういう処理をすることがいかに難しくて、いかに検証することが困難であるかということはある程度皆さん共通の理解をしていただかなければいけないということで、あえてこういう項目を出させていただいて、別に、この項目一個一個が何点上がったからどうだという議論をしようという気はありません。そこだけは御理解いただければと思っています。
○伊藤(伸)委員 
 私どもも全く同じでありまして、例えば薬品に入っているのはこれだから、これはどうであって、今度は診療技術の上乗せ加点の0.11%がどうであったかを、一々どうこうしたいというわけではないのです。まさに今村委員がおっしゃるとおり、こういう問題が多いやり方、愚行を繰り返してはいけない。つまり、診療報酬にごっちゃに入れてしまって、それが後からわからなくなったり、それから、そこに大きな矛盾が発生して、その矛盾を修正するために、あえて更に複雑にしなければいけないような制度を続けるべきかどうかということをここで御議論いただきたいという趣旨の発言でございます。
○田中(滋)分科会長 
 どうぞ、白川委員。
○白川委員 
 真意はよくわかりました。今村先生もおっしゃるとおり、現在の仕組みで8%、それから10%段階まで対応するとなると、今抱えている矛盾、不合理性が今後もずっと続くことにもなり、それは非常に私も懸念しています。ただ、前回申し上げたとおり、我々は税調のメンバーではありませんので、政府が決めたことについてそこまで反論はできません。ただ、なるべく矛盾、不合理がない形をこれから議論するための参考として過去の検証をしましょうということでしたら、私も同意見です。
○田中(滋)分科会長 
 小林委員、どうぞ。
○小林委員 
 税−2−2の真意について、今村先生、伊藤先生からお話がありましたので、これは私も了解いたしました。ただ、この資料につきましては、私は白川委員と全く同意見でして、これは平成元年度および9年度の改定時に点数を上乗せした項目と、その項目が24年度でどういう点数になっているか、それぞれの項目についてだけしか示されていないわけです。その間の、つまり24年度までの診療報酬改定の中で、全体として調整等がされているはずであり、言ってみれば、点数が下がった項目は他の項目で上乗せされる等の対応をされて、全体として診療報酬が決まっているはずです。そういう意味では、点数が下がった項目は全体の中で手当てされているのではないかと考えております。
その意味で、この資料のつくり方については、単純にこれだけ見ると、上乗せされた分は消えてしまったとか、あるいは減点になってしまったとかミスリードする懸念があるのではないかと思いますので、資料で残す以上は、きちんとわかるような修正をしていただけたらと考えております。
以上です。
○今村委員
 御指摘のとおり、これは20年間の経緯が全部飛んでいるということになっていますので、次回、何でもかんでも私どもが資料を提出するというのは余りよくないなと思って、厚労省から資料をお出しいただいていると。私どもの都合で資料出しているというわけでは決してないのですけれども、ただ、必要があれば、過去の経年的なものも含めて一応資料というのは、私どもから出してもよろしいですし、厚労省から改めて出していただいてもいいのではないかなとは思っています。
ちょっと違うことで、厚労省の先ほどの資料の御質問。
では、先にどうぞ。
○田中(滋)分科会長
 手を挙げた順番で言うと堀委員が最初なので、では堀委員、いきましょうか。
○堀委員
 ありがとうございます。私も、今、議論のとおり、昔の古い数字をほじくり返してどうこうといっても建設的でないというのはわかっております。ただ、過去のデータでわからないのをそのままにして、また同じことをやってしまうこともまた問題だと思いますので、あえて御質問したいのが1点ございます。
それは、資料の税−2−1の4ページに、「診療報酬改定における消費税への対応」として元年と9年のパーセントが出ておりますが、元年の方は、薬価改定のものも含めて0.76で、それに対して、医科、歯科、調剤と分かれておりますが、9年の方は、診療報酬改定の医療費ベースだけで0.3、この中でだけになっておりまして、事前にお聞きしますと、資料がないという御説明だったのですが、これをどう見るのか。特に元年のところの0.76と0.32、簡単に言えば、平成9年の医療費ベース0.45の中身が3科に、医科、歯科、調剤にどう配分されていたのかをどう見るのか、そこをまず1点、御質問であります。
それから、意見として1点あるのですが、先ほど鈴木委員が言われたとおり、今回の調査については、先ほど高額投資部分だけにするという話で、ほかのところは医療経済実態調査から過去のデータでもわかるという話だったのですが、私どもとしましては、医療経済実態調査だけでは十分ではないという認識があります。
特にその中で問題と思われるのは、その他の医業用費用関係費というところが丸められていて、中身が把握できないと、私どもが今平均で見ている2.0%、控除対象消費税があるというのに対して、0.4、0.5で済ませている、そこの違いというものが、恐らく医療経済実態調査のその他の医業費用の部分の把握が少し甘いからだろうということで、そこをしっかりと調査してもらいたいということで、そういった意味では、その高額投資だけではなくて、その部分の調査も是非お願いしたいということ。これは意見として申し上げたいと思います。
○田中(滋)分科会長
 御質問1点と意見1点です。どうぞ、室長。
○保険医療企画調査室長
 資料の税−2−1の4ページ目で、各科配分についての御質問でございました。元年は、年度ベースで0.84という形、0.76で見ますと、3科配分、このような形であるということで、一方で、平成9年はいわゆる本体の部分のデータ、資料が残っているということでございます。これは、当然ながら、当方の資料で残っていれば、こういう形でお示しを当然したいということでございましたけれども、そこは、その制約がある中でこのような形になっているということでございます。
したがいまして、9年の薬価改定0.45のところを合わせまして、全体で、医科、歯科、調剤、何%になったのかということにつきましては、現在、私どもの方ではわからないということで、申し訳ございませんが、お答えさせていただきたいと思います。
また、調査の方法につきましてでございますが、後ほどの2つ目の議題でございますが、確かに医療経済実態調査では大まかなデータの把握というものは可能でございますが、マクロ分の把握と併せまして、それと平仄をとるような形で、減価償却、設備投資の部分の把握するという意味で、リンクさせて調査する必要があるのではないかなと考えますが、確かに、経費の中でも、消費税課税仕入れのものか非課税仕入れのものというのはありますので、これは医療経済実態調査の実施に当たっての項目の検討ということで併せて考慮していきたいと思います。
以上です。
○田中(滋)分科会長
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 今、過去のに入っているか入っていないかということでも、証拠がないから入っていると言えば入っている、入っていないと言えば入っていないということで、非常に空しい思いしていますが、やはり非課税ということにしたがゆえにこのようなことが起きたと。最初から、このような不透明でなくて、きちっとわかるようにすべきだったのではないかなと我々も反省しております。
それで、一応厚労省の説明では、平成元年、9年はマクロレベルでは対応しているということですし、又、2年に1回の診療報酬でも対応していると言うのではないかなと思います。そう言われればしようがないと思います。
ただ、昨日、参議院の社会保障と税の一体改革に関する特別委員会で、梅村議員が安住大臣といろいろやりとりしている中で、報道を見て気になったところですが、大臣が、「病院を経営できないような状況は望んでいないが、適切なある程度の負担だけは是非お願いしたい気持ちがある。その適切がどの程度かは十分議論」。「ある程度の負担」というのは医療機関に対してある程度の負担をお願いしたい。「ある程度の負担」と言うと、私たちはどうしても、いわゆる損税と考えてしまうのですね。ちょっとこの発言にびっくりしているのですが、事務局ではこの辺りはどのようにお考えか、聞きたいと思います。多分、答えられないと思いますが。
○田中(滋)分科会長
 では、審議官。
○審議官
 それはお答えはできかねます。
○西澤委員
 答えられないということは、恐らく、これは損税だと思っている私と同じ考えではないかなと思います。このような前提でこの会が開かれているのであれば、即ち最初から我々が負担をかぶらなければならないという会であれば、この席にも座っていづらいという気がありますので、この辺りはこれからの議論の中ではっきりさせていただきたいし、医療機関に負担をお願いするということは是非変えていただきたい、これは希望です。
○田中(滋)分科会長
 今の点ですか。
○白川委員
 今の点です。
○田中(滋)分科会長
 今の点ならどうぞ。
○白川委員
 西澤先生のお気持ちはよくわかりますが、我々にしてみたら、非課税と言いながら1.53%ということは、正確な金額はわかりませんが、現在の医療費の規模からすれば数千億円規模の負担になっていますので、財務大臣を応援するわけではないですが、一定部分は医療機関も負担してほしいという気持ちは、私どもは賛成だということを申し上げたい。
○西澤委員
 1号側意見としてわかりました。この辺りは、これから議論していく中で、1号側と私たちが対立したらおかしいと思います。この件に関しましては。前回はかなり方向が同じだったと思っています。今日はちょっと方向が違うかなと。そういうことで、1号案も本来負担すべきでないのにしているという思いであるのであれば、同じ思いなのでこれから一緒にぶつかっていければなと思います。
以上です。
○今村委員
 幾つかあるのですけれども、まずは、今、西澤委員の方から、参議院議員の質疑のやりとりがあったということで、その件に関しまして、今回の資料の税−2−1のところで、前回もお話ありましたが、医療にかかる消費税の課税の在り方を「引き続き検討する」と、こういう書かれぶりをしております。当然、この会でも議論はしてもよろしいですよということは回答でいただいているのですが、正直申し上げて、議論しなければいけない項目の中で、税の専門家も少数の中で、課税の在り方までここで議論するというのは非常に困難なのが現実だと。
したがって、法案に書かれているようなことを実施するのであれば、やはりどこかに、それが最終的な結論になるかどうかは別として、そういう議論をする場がなければおかしいと思っておりまして、参議院の質疑では、政府税調というような質問に対して財務大臣が、この検討会の結論によっては、それは政府税調の検討もあり得るのだというようなお答えをしているという理解をしています。
事務局として、どういった場所でそういった議論をするかという現時点でのお考えでも結構ですからお示しをいただければと思います。これは今でなくて結構ですが、ちょっと幾つか質問がありますので、まずそのことが1点。
それから、資料2−1の3ページをごらんいただきたいのですが、「高額な設備投資は重点的に対応」ということで、我々、日本医師会側は、設備投資が大きな変動要因という申し上げ方はしていますが、高額って一体幾らなのだという議論も起こってしまうので、余りそういう言い方してないのですけれども、こういうことを考えていただくことは大変ありがたいのですが、ただ、この絵を見て若干気になるのは、右下の図で4階建てのようになっているのですが、この3階部分、ここは平成元年と9年の対応分という意味なのかどうか。今のままさわらないようにも見えますので、この場での検証の結果をきちんと反映できるような形の絵にしていただきたいと思います。
それから4ページ目の、先ほど堀先生からお話しあった平成9年の0.77%の内訳は、結局、事務局ではわからなかったと。これは別に皆様方を責めているわけでも何でもなくて、要するに、20年もたってしまえばこういうことはわからなくなってしまったという、そういうお話ですね。ですから、医科の立場でどれだけが補てんされているかわからない中で、こういうのは当時の対応と医療現場の現状をどのように突き合わせて検証できるのか、非常に困難に感じているというのが、これは感想であります。
それから、5ページにあります、上の図の平成元年の非課税品目の式の診療報酬本体分の最後の−10.3%、非課税品目と言うのですが、この間の御説明を聞いていたときに、減価償却費がここに含まれると発言されているように思います。これは本当にそれでいいのかどうかの確認をさせていただきますが、もしそれがそうだということであれば、医療機関の設備投資分は、かかる消費税分はどのように考えられているのか。つまり、除いているというのだったら、どう考えたのかと。これは、具体的に平成元年、10.3%、8.4%ということになっていますが、どういう根拠でこうなったのかということを考えます。
それからもう一点、6ページの説明のところで、「主要でない項目」というのが、「医業費用のうち、人件費、医薬品等を除いた残りの費用」と。これはすごくアバウトな話で、具体的な内容が不明であると。これを控除した意味がちょっとよくわかりません。
それから、5ページに戻っていただいて、消費者物価のところで、消費者物価への影響を考えて、平成9年に100分の1.5を掛けているわけですね。これは、消費税が課税される項目と課税されない項目が混在しているからだと御説明されたのですが、ページ5の算式では、非課税品目はマイナスされているわけです。既に。それでも消費者物価の影響の指数を使うのが本当に妥当なのかどうかということ。これは最後に、実際の消費税率何%ではなくて、こういう形で処理されると大変大きなそごが生じるのではないかと思っています。
それから、6ページに戻っていただいて、前回はこういったもののもとになる調査のデータを出していただきたいというお願いを申し上げました。これはデータから再現することは不可能という理解でよろしいのかどうかということですね。これは確認です。これはできないのだと、結局、検証不能だということの結論だと理解したいと思います。
それから、外国の例で、7ページになりますけれども、非課税の国々で、医療機関の仕入れにかかる消費税分、診療報酬上、特に出来高のところについてはどのように補てんされているのかというのは、先ほどどうもよくわからないというような御説明だったと思いますが、今回の法案の精神でも、諸外国で非課税だと、患者負担を増やさないのだということを前提にこういうことを考えられたのだとすれば、一体どういう国を例に考えてこのようなことを参考にしてやられているのか、もしわかれば教えていただきたいと思います。
それから最後になります。大変長くなりますが、税−2−3で、いわゆる課税したときの、5ページの2行目ですけれども、「税収は増加する一方、患者負担、保険者負担、公費負担とも増加する」と。あたかも課税の仕組みをとると大変大きな負担が発生するというイメージになっているわけですが、そもそも薬価はフルに補てんされているわけです。非課税のままでも、税率が上がった分だけ、これは薬価が上がるという構図になるわけです。また、税収が増加するかどうか、あるいは負担が増加するかどうかというのは、結局、税率次第であって、税率を工夫すればそういうことは起こらないことがあるということを改めて申し上げたいと思います。
以上です。
○田中(滋)分科会長
 では、質問にわたる部分についてお願いします。
○保険医療企画調査室長
 多くの質問をいただきましたので、うまくお答えできるかどうかありますが、まず、厚労省で医療機関の消費税の在り方の非課税の議論をする場ということでございます。現状においては、厚労省の中で、今こちらの分科会でということになってまいりますが、診療報酬上の対応というものも切り離した残りの非課税部分の在り方ということにつきましては、またどのような形で検討の場を設けるや否やということも、こちらの方としても考えていかなければいけないと思っております。
○田中(滋)分科会長
 審議官、どうぞ。
○審議官
 今村先生御指摘の、ここの中医協の消費税の分科会につきましては、いろいろなお考えがありますけれども、どうしても決めなければいけないことは、とりあえず8%のときの制度的な仕組みについて決めなければいけないと。勿論、そのほかに大きな問題がいっぱいあります。その大きな問題をどこで議論すべきかというのはなかなか難しい問題で、私どもからはすぐに申し上げられないのですけれども、昨日、安住大臣は、必要であれば政府税調でも議論することがあると。
ただ、政府税調で議論するに当たっても、先ほどのお話から出たような、例えば現在の仕入れの状況はどうなっているのだろうかとか、厚生労働省の医療関係の御専門の皆さんが集まったところではどういう議論が行われているのかというものを踏まえなければ、恐らくなかなか議論はできないというようなお考えだったのではないかと思うのです。
したがって、私どもも、今すぐ、非常に根本的な問題をどこで検討するかということはちょっと申し上げられないのですけれども、まずはここの場で、ここの場は、決めなければいけないことは、急いでお願いしなければいけないことは勿論あるのですけれども、議論の範囲を絞っているわけではございませんので、ここでまず御議論いただければと思っているところでございます。
○田中(滋)分科会長
 よろしいですか。
○今村委員
 よくわかりました。どこで議論するかは決まっていないということで理解いたしました。ただ、今の法案どおりの年数で税率が上がっていくということになると、8%から10%という、極めて短期間の間でありますし、この検証すら非常に難しい話。更に、それを万が一、我々、課税と言っていますけれども、そういう形で仕組みを変えるとなれば、相当に精緻な議論を細かくしなければならないのは間違いないと。時間的に、時間がないからといって、結局、拙速な物事の決め方をすると後で後悔することになるので、十分に、同時並行であっても、そういうことを議論する場があってもいいのではないかということで、こう申し上げている次第です。是非とも厚労省にもそれをお考えいただければと思っています。
○田中(滋)分科会長
 では、残りの質問についてお願いします。
○保険医療企画調査室長
 税−2−1の3ページ目でございますが、このイメージ図のところでございます。4段重ねになっている3段目というところでございます。こちらにつきましては、平成元年及び9年で対応してきました。年度ベースでいきますと、1.61といった部分の対応というものがあり、その上に、今回、4段目、ちょっとでこぼこしていますけれども、そのような対応を考えていこうというのをイメージ的に図示したというものでございます。
また、減価償却費でありますとか、あるいは主要でない項目のということの御質問がございました。私どもの方としても、データの再現性という意味で、できるかどうかということはかなり取り組んでいるところでございますが、わかる部分とわからない部分があるというような状況でございます。
ただ、主要でない項目というのは、元年のときの考え方でいきますと、人件費、医薬品等を除いた残りで、消費税の影響がないか、あるいはまた影響が軽微であるというものを指しているとは考えられるのですが、具体的な費用項目何かということになると、資料の制約上、ちょっとわからないというような状況でございます。
また、減価償却費の取扱いということでございますが、元年と9年は異なる取扱いになっているということでございます。同じ資料の税−2−1の5ページ目でございますが、平成元年の計算式におきましては、減価償却費部分につきましては、費用構成されるもののうち、ここでいきますと、非課税品目の中にカウントされていると。すなわち、その平成元年時点での固定資産の取得に当たりまして、消費税の課税がなかったからということでございますが、一方で、平成9年4月の算式の中では、ここの非課税品目8.4というところには平成元年以降の取得にかかる減価償却費は課税扱いにされ、平成元年以前、昭和63年以前の取得にかかる減価償却費につきましては非課税の方に割り振りというような計算をしているというようなところでございました。
また、同じこのページで、消費者物価への影響で、1.2、あるいは1.5ということでございます。こちらは、平成元年のときは、消費者物価指数の見込みの考え方として恐らく3つほどの要素があって、1点目は物品税の廃止による消費者物価の下げというものが考えられるということ。一方で、これは消費税導入に伴います仕組みとしまして、非課税取引があるというようなこと、あるいは免税事業者の存在といったその2つの要素が考慮され、100分の1.2という消費者物価指数の見込みを当時されたということでございます。
また、平成9年のときは物品税の廃止という要素はないということでございますので、3%分の1.2%、2%、1.5%というのを考えますと、上げ幅は9年の方が大きくなっているが、非課税取引がある程度消費者物価指数を計算する際のバスケットの中に含まれているとか、あるいは免税事業者の存在といったところは、要素としては変わらないので、そのような、ちょっと比率的には違っている取扱いになっているということでございます。
また、データの再現性につきましては、今、作業をしているということでございますが、再現できる部分もありますし、ない部分もありますので、それはまた整理したいと考えております。
まとめてお答えになりますが、以上でございます。
○今村委員
 やはりそれなりに利用がおありだということはよくわかりました。納得しているわけでは決してないのですけれども、とりあえず3ページの3階建て、4階建てという話ですけれども、これは支払い側の皆さんがどうお考えになるかは別として、とりあえず、平成元年、9年のものを、それはそれで、今までのことはなしよということで、ここから先の3%分をというようにこの絵が見えるので、そこに線を引かないでいただきたいなというのが私どものお願いというだけです。見え方ですから、そういう他意はないと理解したいと思いますけれども、ちょっとお考えをいただければと思っています。
 それから、今の消費者物価指数というと、お話を伺っていると、何となく、ああそういうことをいろいろお考えになったのだなと思いますけれども、0.5という数字は物すごく大きな数字ですね、やはり。だから、いろいろ勘案すると0.5減らしていいのだと、消費者物価指数でいいのだというような、我々も納得して、多分、こういう式で認めたのだから、今更どうこうと言う気はありませんが、先ほどから何度も申し上げているように、やはりこれは無理があるのではないですかということを改めて申し上げたいと、そういうことです。
○田中(滋)分科会長
 森委員、どうぞ。
○森(昌)委員
 税−2−1の資料の3ページ目、今、今村先生の方からもお話があったように、ここの3階の部分ですけれども、ここは、せっかく今回調査をしますので、消費税の影響ある部分に関してはきちっと調査して、そして、設備部分に関しても対応いただきたいというのが1点。
それに伴って、税−3の資料ですけれども、この中で、「調査概要」を見ますと、調査事項の中で、「医療機関等の行う高額投資に係わる消費税負担の状況」ということになっていますが、ここはせっかく調査を行うということを考えたら、もう一度、全体どういう影響があるのか、消費税の影響を考慮する必要がある部分に関してはひとつきちっと調査をお願いしたいと思います。
 それから、もう一点、税−2−1の資料の2ページ目、【今回の消費税引上げへの対応の考え方】の丸の一番最初ですけれども、「仮に社会保険診療を課税化する場合には、患者や保険者の負担が増加することに配慮する必要があり」、これは本当にもっともだと思います。このことは非常に配慮しなければいけないと思います。ただ、現状の方法でも、消費税対応分というものが診療報酬等に含まれていますので、やはり医療に関しての消費税の在り方についてもう一回考えてみるべきではないかと思います。
 以上です。
○田中(滋)分科会長
 資料3については後ほど改めて説明受けますが、今の御意見ですね。
 小林委員、どうぞ。
○小林委員
 この税−2−1の2ページ目と3ページ目に関して、1点質問したいと思います。平成元年と平成9年では、高額設備投資の場合とそれ以外を明確に分けずに診療報酬で広く薄く措置して、それに対して、今回については、高額設備投資は重点的に対応することを検討するということですが、現在、医療機関が高額な設備投資をした場合、どのような優遇措置があるのか、教えていただけたらと思います。
 例えば病院の建て替えや医療機器の購入の場合、補助金や政策融資、または減価償却などにおいて税制の優遇措置があるのかどうか。もしあるとすれば、どのようなものがあるのか網羅的にお示しいただけたらと思います。これは次回までに資料をお示しいただけたらと思いますので、よろしくお願いします。
 以上です。
○田中(滋)分科会長
 次回までの要望ですね。
 藤原委員、どうぞ。
○藤原委員
 2つございます。まず1点目は、今村先生の提出された過去の調査の件で1つ教えていただきたいのですが、これは勿論、参考資料ということなので、私も参考までにお伺いしたいということでございます。
今村委員提出資料の1の「消費税の実態調査」、これの8ページ、9ページに、1.53%を示す三角形の中に各医療機関が入っているか入ってないかという議論がされているわけですけれども、プロットされているだけではどれだけの医療機関がこの三角形の中に入っているのか入ってないのかというのはよくわかりません。そこで、この1.53%の三角形の中に何%の医療機関が入っていて何%が入ってないのかということがもし数字でわかれば教えていただきたいというのが1点目です。
それから2点目は、先ほどの小林委員の御発言と関連するのですが、ここでの設備投資という言葉は、減価償却費と考えてよろしいのかどうかということです。減価償却費ということになると、税の計算上は損金算入ということになるかと思いますが、ここの減価償却費の中に消費税が入っているのだとすれば、やがては税の面で損金算入される中で回収されていく部分もあるだろうと思います。先ほどの優遇措置等の影響と同じように、ここの部分についても、どういう仕組みになって、回収されているのかされてないのか、厚労省の方に後ほど教えていただければと思います。
以上です。
○今村委員
 私に御質問いただいたので、私も税の専門家というわけではございませんが、お答えできる範囲でお答えしたいと思いますが、次回までに、この1.53より下というのがわからないのでお示ししたいと思いますが、多分、御質問の趣旨は、1.53補てんされていると。だから、補てんよりも少ない分の影響しかなかった医療機関もどの程度あるのかお知りになりたいということだと思います。
これは、私の資料1の6ページをごらんいただきますと、実際上、これはあくまで医療機能別に見ているだけなのですが、例えば療養だと1.4%、精神だと1.5%ということになりますから、1.53より下ということに当然なるわけですね。ただし、この説明のときに、私、申し上げたように、結局、仕入れにかかる消費税は物を入れていないから少ないけれども、物を入れていないから、その分の補てんもないということですね。つまり、お薬をたくさん購入するところは仕入れにもたくさん払うけれども、その薬価の中に入って補てんされている分がたくさん入ってくるから、要するにそこは相殺されると、こういう考え方ですから、当然、物を使わない医療機能のところは、1.53の中でもそれより下になると。これは1.53より下だから、それが中に残っている利益になるのかというと全く違って、補てん自体が物すごく少なくなるので、同様の、我々の試算だと大体0.67ということを申し上げていますけれども、そのぐらいの負担になるということを御説明しています。そこは、次回もう少しわかりやすい形でお示しさせていただきたいと思っています。
それからもう一点、何か税の控除の仕組みがあるのではないかということについては、多分いろんな仕組みがあるのだと思いますが、ちなみに、大学ですね。これはもともと法人税を払っていない、つまり、それ自体が優遇ではないかという議論は当然あるかもしれませんけれども、法人税を払ってないから引くこともできないということになっていると。つまり、医療機関ごとにいろんな対応が変わってくるということも実態としてあるということで御理解いただければ。全体としてどういう項目があるかというのは厚労省にお示しいただければと思います。
○伊藤(伸)委員
 先ほどの減価償却のお話でございますが、私は会計の専門ではございませんので、個人的な意見としてお聞きいただければと思いますが、例えば高額投資にかかる消費税は、一つひとつの高額投資の物品に対して付加価値を上げるものではないですね。したがいまして、会計上は一括で処理されるべきものだと私は考えておりますが、それが、税が繰延資産として5年間にわたって、5回で繰延償却されるということ自体が、制度としておかしいのではないかと考えています。会計上の制度と税法上の制度の違いであって、その中で出てくる矛盾が、今、今村委員が言われたように、学校法人や社会医療法人等の法人税非課税のところは全く償却できない形になるという矛盾を含む制度がおかしいのではないかと考えているということです。
それからもう一点、唐沢審議官からお話ございましたように、急がれる8%の課題というところは、大変大きな問題ですけれども、そこばかり急ぎますと、この分科会の検討事項が8%への引き上げのみの狭い範囲を対象とすることになりかねません。先ほど白川委員からお尋ねいただいたことと同じように、現状のシステムを継続し、高額投資は別枠で対応するとしても税率8%引き上げも同様に対応するとなれば、これに対して現行制度に問題があることを提起している意見が無視されてしまうことになります。医療に関する消費税の在り方を過去にさかのぼって検証し未来に向けて正しい消費税のあり方を提言して行こうとすることで、この分科会の幅広い議論に立ち戻り並行して高額投資に対する補填を論じるべきだと考えます。
○田中(滋)分科会長
 森原代理、どうぞ。
○森原代理(花井委員)
 花井委員の代理で参りました森原と申します。
1つお伺いしたいのですけれども、前回の資料の中に、非課税のところに、「社会政策的な配慮から課税することが適当ではない」中に、介護保険の規定に基づくサービスなどが入っておりましたけれども、介護報酬の方では消費税分を負担したのかどうか、その点についてお伺いしたいと思います。
○保険医療企画調査室長
 介護保険制度自体は平成12年から始まっているということでございます。介護報酬を設定したときにはもう既に5%の消費税が施行されている状況の中で介護報酬の算定をされたという意味で、介護報酬の方では消費税織り込み済みの報酬設定がされているというのが基本的な考え方ではないかと思います。
一方で診療報酬の方は、元年、9年と消費税がない時代から、3%、5%の時代を経ておりますので、そのような形で2回の消費税改定を行ってきているということでございますし、また一方で、この介護保険制度におきましても、恐らく5〜8%へ上がるというのは初めての事態でありますので、何らかの措置というのはまたそちらの方でも検討されるのではないかと考えております。
○田中(滋)分科会長
 公益の方々、何か質問、御意見ございますか。
 どうぞ、折本委員。
○折本委員
 済みません。第1回は都合により、欠席致しました、折本と申します。どうぞよろしくお願いします。
医薬品卸業の立場で、先ほどから議論の薬価に対する消費税の過去の計算方法でありますけれども、平成9年の薬剤費の割合として20.9%と示されております。調査方法は不明ではございますが、卸連合会の調べによりますと、平成8年は24.5%、平成9年が23.3%と認識しております。この点が不明瞭になっていると思います。御確認をお願いしたい。又、ちょうどこの8年、9年、10年が3年連続の薬価改正となり、Rが11、10、そして消費税導入後の平成10年がR5とどすんと落ちまして、今話題の長期収載品が初めてこの消費税導入時の平成9年にR8という計算で始まりました。10年はR2と、こちらの方もどんと落ちたというところでございまして、私どもと致しまして、医薬品の価格を適切に御説明するという観点から、現行の薬価改定方法の環境で消費税については計算方法の明確化ということは是非お願いしたいという意見でございます。どうぞよろしくお願いします。
○田中(滋)分科会長
 吉村委員、どうぞ。
○吉村委員
 先ほどの議論の中で、やはり税制の中で対処すべきだというご意見がありましたけれども、診療報酬の枠組の中で整合的な仕組みをつくっていくことになりますと、税の影響を考慮して、制度として仕組んでいくには困難な点があるというのはそのとおりなのだろうと思います。しかしながら、一方で、税−2−1でお示しいただいた三党合意の中でも「検討を進めていく」との言及がありますけれども、例えば複数税率を導入するといったことになりますと、それに伴うさまざまな不都合が税制上は出てくることになります。それぞれ、いずれの局面をとってもやはり困難な点が出てくるわけですから、税の在り方にまで踏み込んで、それぞれの立場で発言されることには非常に価値があると思うのですけれども、国全体にとって望ましい税制の在り方はどうかということを議論する場としてふさわしいかに関しては、もう少し検討される必要があるのかなという気がします。
○田中(滋)分科会長
 ありがとうございました。
堀委員、どうぞ。
○堀委員
 1点、また意見と、1点、確認なのですが、先ほど白川先生から御発言があったので言いにくいのですけれども、私もずっと国会審議を拝聴しておりまして、厚労大臣等の御発言では、現在の時点で、いわゆる損税はなくて、しっかり2回の診療報酬対応で補てんされていると理解していたのですが、昨日、西澤委員がおっしゃったとおり、突然あのような、少しぐらいは医療機関も負担するべきだということが出たのでびっくりしているのですが、過去においては十分補てんがなかったので、そこにどのような原因があったのかを今回の検証等で明らかにしていただきたいと思っていたのですが、多少の消費税的なものについても負担があるとなるとまた別の議論が入ってきてしまいます。我々としてはずっと、いわゆる損税があるとわかった段階から、毎年、税制要望等では、このいわゆる損税の解消をお願いしたいということを言ってきました。そうなってしまうとかなり議論が難しくなるので、意見としましては、やはり消費税にかかわるところはしっかりと、国民にも我々医療機関にも支払い側にわかりやすいような形で、納得ができるような形になるように、中途半端な補填はしたくないというのが、1点、意見として申し上げます。
それからもう一点、確認なのですが、税−2−1の2ページに大綱の考え方として、終わりの2つ目の○ですが、具体的な手当ての方法の「1」として、診療報酬で高額の投資にも配慮した点数配分を行うというのが1点あって、「2」の方に、これに加えて、医療保険制度の中で高額の投資による消費税負担に対応する手当てを行うということで、2つあるということで、単純に読むと、1点目は点数的なもので対応する、2点目はそれに加えた何ものかが想定されていると思うのですが、この辺はどういうお考えなのか確認させていただきたいと思います。
○田中(滋)分科会長
 室長、お願いします。
○保険医療企画調査室長
 税−2−1の2ページ目の「1」の診療報酬における点数配分を行うという対応と、あと、「「1」に加えて」と書いてありますが、その以外のものとしてという形でごらんいただければよろしいかと思いますが、これは診療報酬で対応するという以外の方法という形になりますので、何らかの別途の仕組みをつくって、高額な投資というものが定義された後に、それが実際に発生した場合に手当てをするというような仕組みということになりますので、いずれにしても、診療報酬による対応以外の方法というところが「2」という形になってまいります。
○堀委員
 例えば仕入れ控除とかそういったことを想定されているのですか。
○保険医療企画調査室長
 仕入れ控除となりますと、恐らくそれは税の上での対応ということが強くイメージされるということでございますが、この大綱、あるいは法案の中では、医療保険制度において手当てをということでございますので、医療保険制度の中でどのような診療報酬による対応以外の方法が考えられるのかというところを今後検討していくということでございます。
○田中(滋)分科会長
 議題1については一わたりよろしゅうございますか。
田中委員、どうぞ。
○田中(伸)委員
 今の点についてちょっと質問させていただきたいと思います。前回も発言させていただきましたけれども、今日の議論を聞いていてもますます、私の頭の中ではより理解が難しくなってきたかなと思います。私の理解違いだけでもないのではないかなと思うのですけれども、今、診療報酬で手当てするかどうかということについての議論なのか、今の御説明だと、診療報酬を含む医療保険制度の中で消費税のアップについては対応するという御説明で、そういう理解でいいのかどうかということをまず確認させていただきたいと思います。
○保険医療企画調査室長
 ただいまの御質問でございますが、診療報酬において点数配分を行うということになりますと、これは平成元年、あるいは9年の措置で見られますとおり、既存の点数に点数を、何点プラスとか、あるいは新しい点数を創設して対応するというような、診療報酬の仕組みを用いた対応、手当てという形になるということでございます。
一方、それ以外の方法という形になりますと、医療保険制度の中ではございますが、そのような点数、診療報酬の仕組みを使った対応ではない対応ということでございますので、いずれにしても、医療保険制度の中での対応を高額な投資への配慮で考えていくということでございます。
○田中(滋)分科会長
 審議官、お願いします。
○審議官
 ちょっと補足させていただきます。田中委員の方から御指摘ありました、先ほどの図の方に、恐縮ですが戻っていただきまして、2−1の3ページの「対応のイメージ」の図ですけれども、下の方に線があるかないかは、特に他意はないのですけれども、これはまた検討させていただきますが、今までは、消費税の対応、その分が仕入れにかかってきますので、では診療報酬その分上げましょうという対応を2回やったわけですね。元年と9年で。そうしたら、今日、医師会の資料にもございましたけれども、例えば病院建て替えた人は、その年にすごい消費税が発生してしまう。普通の診療をやっているだけだったら診療報酬で足りるかもしれないということがあるのですけれども、そういう、でこぼこで、控除対象の消費税額がすごく大きくなっている人がいますねということは、これは現実の問題として発生しております。
ただ、そこに対応するのに、例えば診療報酬の今までのような点数つける方法でできるのか、それとも、何か高額な投資については、医療保険制度の中であるけれども、その診療報酬の配点とはちょっと違う工夫をしなければいけないのか、そういうことを御検討いただきたいと、そういう趣旨でございます。
○田中(伸)委員
 そうすると、もう一つ今の点で質問したいのですけれども、高額が幾らなのか、高額は何が含まれるのかということは別にして、逆に言うと、高額でない部分については診療報酬で措置すると、もうそれは決定事項だという理解でこの議論があるのかどうなのかを質問させていただきます。
○審議官
 これが結局また根本問題につながってしまうのですけれども、根本問題の大きな議論があるという前提を置きまして、とりあえず8%のときの話は、勿論、8%のときの話も、先ほど伊藤先生からお話がありましたように、根本議論は妨げるものではありませんので、そういう前提でお聞きしていただきたいのですけれども、8%のときに高額なものをどこまで見るのか見ないのかということが課題になります。
○田中(伸)委員
 高額の設備というか投資の部分は、診療報酬以外で何らかの措置が必要だと、もしそういうことなら、逆説的に言うと、その高額な設備投資以外は消費税のアップ部分は100%診療報酬改定で措置するということなのかどうなのかをお聞きしたいのです。
○審議官
 一方で、高額投資をどこまでやるかという議論がございまして、他方で、お話のように、高額でない投資の部分があります。それは診療報酬上で手当てをしなければいけないのだと思っております。
ただし、そのときに、今日資料でごらんいただいたように、検査の項目の点数を増やすような手当ての仕方がよいのかどうかということはここで御議論いただきたいと思っております。
○田中(伸)委員
 一問一答で申し訳ないのですけれども、根本的な疑問というか、ちょっとよくわからなく思っているので。そうすると、例えばで言いますけれども、風邪引いて病院に行って医療費払ったときに、それは、消費税が上がれば支払う医療費が上がるという理解でよろいいでしょうか。そのことが前提事項として今議論されているのかどうかを確認したいと思います。
○審議官
 かなり技術的な仕組みが入ってきたので、これ以上は別途お話しさせていただきたいと思いますが、一言だけお話しさせていただきますと、ここの図にありますように、3ページにありますように、これだけということでないですけれども、例えば今考えられることは、今までは、上の図の緑色の部分という面積がございます。上の3ページの「対応のイメージ」という「診療報酬で措置」という緑色の部分の面積というのは、消費税の仕入れにかかる部分について診療報酬で手当てした部分なのですね。それをこのように同じ高さでするのではなくて、面積は同じなのですけれども、切り分けて、高額な投資のところはたくさんかかるので、ここの面積を高くしましょうと。その分高くなりますと、残りの部分は少し薄くなりますが、それは面積としては同じになります。ただ、これは設計の話ですので、後ほど少しお話しさせていただければ。
○今村委員
 高額投資という言い方を私どもはしてないけれども、とりあえず設備投資に大きな影響があるというのは、先ほど資料でお示ししたとおりです。では、そうでないものが負担なかったのかというと、そうでないということもあって、そこも併せて何かいい仕組みがないかということを申し上げているということです。
ですから、当然、今、唐沢審議官からお話あったように、そこだけではない議論と。ただし、面積の部分を同じにしたまま高額投資のところだけを増やすとほかが下がるということになるわけで、それであれば、もともと私どもが申し上げているように、そうでない負担ですら、要するに経常的な部分でも負担があるのだということの解消にはつながらないということになってしまうわけです。
田中さんがおっしゃったように、風邪引いたときにかかったら増えるのか。増えると思います。なぜかというと、薬価が上がりますから、当然、その分は増えます。別の手当てで薬価を下げていればそれはあれですけれども、同じ薬価であれば当然消費税分は今でも5%分入っていますから、是非次回のお願いとして、薬価の中にどのように取扱いがされているかというのを、これも非常にわかりにくい仕組みですけれども、是非ともわかりやすい資料を厚労省からお示しいただければいいですけれども、消費税率が上がれば、そこは上がる仕組みになっていますので、負担は増えます。
診療報酬、改めて、ちょっとしつこいようですけれども、保険料を皆さんお払いになっている。保険というのは、結局、いかに国民が受ける医療の質をよくするかということで、私、中医協の委員ではありませんが、皆さん、そこを議論されているのだと理解しているのですね。ある診療行為の項目がどれだけ価値あるものかということを皆さん方が議論されて点数を決めていると。しかしながら、税金の負担を診療報酬の中で見るという言い方でいいのですかと。税の問題を診療報酬とリンクして、診療報酬を上げて対応するという仕組みは、やはりこれ以上無理だというのが私どもの主張だということです。
○伊藤(伸)委員
 私ども、全く同じ考えでございまして、前回の分科会で申し上げましたように、診療報酬で消費税を面倒見るということ自体に大きな矛盾があるということをここの分科会できちっと議論して結論を得たいというのが私どもの考え方です。8%に関しては、もう閣議で決まっているのだというお話があれば、この8%をどう手当てするかというのは確かに重要で、急がれるお話ではありますけれども、この機会に、私どもが今やっている制度自体に矛盾があるということ、くどくて申し訳ないのですが、確認していきたいということであります。
消費税が上がれば、風邪引いたときに患者さんの負担が上がるかと言えばまさに言われるとおり、上がります。上がると同時に、そのときに、その患者さんが負担される消費税は、その時医療にかかっていない人たちから集めた保険料が別の人の消費税の補填に使われているという意味から言っても、これは非常に不公平であると考えられます。
これは税の3原則である公平、中立、簡便のうち公平性という点で大きな問題がありますし、現行制度で次の10%あるいは15%の税率引き上げが行われるとしたら、さらに複雑な制度を作り上げなければならなくなることは明白でこれも税の原則である簡易という考えからはずれるものです。我々医療界が持っている大きな問題だと御理解いただければと思います。
○田中(滋)分科会長
 森委員。
○森(昌)委員
 ちょっと確認で、資料2−1の2ページ目ですけれども、先ほど御説明があった中で、ここでは高額の投資と言っていますけれども、そのものに対しての手当てに関しては、税制で行うのではなくて、どういう形になるかは別にしても、医療保険制度の中での手当てということがもう決まっているのかという点が1点。
それからもう一点が、その同じ資料の1ページ目の一番下の第7条のところの(消費税率引上げに当たっての検討課題等)についての中の終わりから2行目の「また」以下ですけれども、「また、医療に関する税制上の配慮等についても幅広く検討を行う」と書いてあります。この配慮というのは、国民であり患者さんであり、または医療機関を含めたことを行うのかどうかをちょっと教えていただきたいと思います。
○田中(滋)分科会長
 室長、お答えください。
○保険医療企画調査室長
 税−2−1の1ページ目でございます。「医療機関等の仕入れに係る消費税については、診療報酬等の医療保険制度において手当てをすることとし」と書かれておりますので、これは、例えば税制によりまして別途の仕組みをつくるということではなくて、この大綱、あるいは法律では医療保険制度において手当てするという形での決まりになっておるということかと思います。
○田中(滋)分科会長
 もう一つの方は、1ページ目の方の御質問もありましたが。
○審議官
 ここの「医療に関する税制上の配慮」というのは、これだけと限定したようなことでは勿論ないのですけれども、例えば先ほどございましたような、いろいろ機器を取得したときの特別償却のような措置、そういう税制上の措置がございますので、そういうものまで広く視野に入れて支援策を考える、そういう趣旨だと聞いております。
○西澤委員
 今までのやりとりを聞いていても、現段階で非常にわかりづらいし複雑になっているものを更に複雑にしようとしているとしか思えません。平成26年に高額な設備投資に対応するとしたら、たしかそのために医療保険部会で法整備すると。これをするためには何らかの法の整備が必要だということまで書いてあります。我々は、10%のときには、できれば課税にと主張しています。
そうすると、一旦法律ができて、たかだか1年半の為の法律をそこでつくるのですかという話にもなると思います。又、その法律が邪魔で、私たちの主張が通らないことも考えられる。そうすると、できるだけシンプルで、少なくとも将来は、私たちの主張、即ち課税ですが、私たちが控除対象外消費税の負担ないような仕組み、それを議論していただいて、そこにいくときに障害のない、スムーズにいけるような、そういうことを議論すべきではないかなと個人的には思います。
○田中(滋)分科会長
 もう一つ議題がありますので、本件にかかわる質疑はこの辺りにしたいと思います。大変根本に戻っての質問、時々根本に戻る質問が出るところが、現時点ではやむを得ないですね。ありがとうございました。
 次に、「医療機関等における消費税課税等の状況把握について」を議題といたします。こちらについても、事務局より資料が提出されていますので、説明をお願いします。
○保険医療企画調査室長
 資料は税−3でございます。先ほど来の御議論の中で、さまざまなデータの収集、あるいは整理というようなことの御質問、あるいは御要請をいただきました。それと並行しまして、今回、いわゆる高額な投資とは何かというところをできるだけ明らかにする必要があると考えております。その状況の把握をするために、事務局からの御提案としては、1つ新しい調査を実施するというものでございます。
 こちらの方でございますが、減価償却費だけしか医療経済実態調査の中ではわからないと申し上げました。また、経常的な経費におきましても、当然ながら控除対象外消費税が発生するということでございますが、そもそもどのような状況で設備投資等の取得が発生しているのかということを把握する必要があると考えますので、こちらの税−3で御提案しているのは、例えば固定資産台帳というものに着目して、その調査を行うというものでございます。
 この「調査概要」でございますけれども、医療機関等の行う高額投資にかかわる消費税負担の状況の調査ということでございますので、どのような資産があるのか、あるいは取得、あるいは取得価額、償却方法等について把握していくということでございます。
 調査手法としては、このような調査はこれまで行ったことがないということでございますので、慎重に進めるべきと考えております。
予備的調査、本調査を行うということでございまして、本調査に先立ちまして、予備的調査として、病院、一般診療所、歯科診療所、薬局、それぞれ10程度を選定いたしまして、調査専門チームにより調査票の作成を行うということでございます。恐らく固定資産台帳におきましては多種多様な固定資産の取得が記載されておると想定されます。それらの中で、本調査を行う際にわかりやすい調査票を行うというのがまず1点目の段階でございます。
 本調査におきましては、医療機関等を抽出しまして、その集計を行っていくということでございます。
これらの作業を行うために調査専門チームを設置するということでございます。こちらの分科会の中でチーム座長を石井委員の方にお願いしたいと考えておりますし、チーム員については、当分科会の委員御本人、あるいはその委員が推薦する方から構成し、これらの準備を進めていきたいと考えております。
 スケジュールは、年度内を目途に本調査の集計まで至ればという形で考えております。
これらの調査を行うことにより、どのような固定資産、設備投資の発生状況というものがあるのか、それのデータをもとに高額投資の範囲というものを御議論いただくことになるかと思いますので、提案でございますが、このような形での調査を準備させていただきたいということでございますので、よろしくお願いします。
 以上です。
○田中(滋)分科会長
 ありがとうございました。ただいまの説明について御質問がありましたらお願いいたします。
 小林委員、どうぞ。
○小林委員
 今回の調査では、医療機関等の行う高額投資にかかる消費税負担の状況について調査するということでありますが、その際の高額投資した資産が、診療のためのものなのか、それ以外のものかということについて、どのように区分されるのかということをお聞きしたいと思います。
 例えば直接診療に使う病院の建物と、駐車場や職員住宅については、同じ資産でも区別して考える必要があるのではないかと思っており、その点についてはどうされるのかというのをお聞きしたいと思います。
○保険医療企画調査室長
 今、小林委員から御指摘ありましたとおり、まさに固定資産台帳にはさまざまな取得が書かれておるということでございます。それで、まずプレ調査的に、ただいまのような状況というのは恐らく間違いなくあると思いますので、予備調査をした上で、それらが例えば区分して把握できるような調査票をつくっていきたいという趣旨でございます。
○小林委員 
わかりました。
○田中(滋)分科会長
 森原代理。
○森原代理(花井委員)
 (3)の予備的調査のところで、協力医療機関のところ、「10程度を選定する」となっておりますが、規模でも大規模病院ですとか小規模な病院、また診療科などによっても違いますし、機械の購入の状況によっても違いが出ると思います。それで、この10程度ということでいいのかどうか、偏りが出ないのというのが心配です。
○保険医療企画調査室長
 こちらの10程度というのは、必ずしも10にこだわるわけではないということでございますので、調査票をつくるに当たって、今、御指摘のような開設主体でありますとか、地域でありますとか、規模でありますとか、さまざまな要素があると思います。それらを、本調査をにらんで、そのような調査票をつくれるようなという意味でございますので、10を超えるというのは別にそれは全然構わないと思っております。予備的調査の段階でのボリューム感ということでお示ししたものでございます。
○田中(滋)分科会長
 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 先ほども少しお話しさせていただきましたけれども、この調査をするということについてですが、いわゆる高額投資と言っていらっしゃるところだけを取り出してやるということで果たして十分なのかどうかということと、そもそも高額というのは幾らからなのか、それは医療機関の規模とか種類によっても違ってくると思いますが、そういったことも決めないとできない話だと思いますので、数の問題もありますが、そういったことをどうするのか。
それと、スケジュールを見ても、予備的調査を秋ごろをめどに調査票案を作成すると言っていながら、本調査は年度内を目途に集計するということですから、予備的調査の結果が出てから、それを受けて本調査をするのか、それともダブりながら同時進行的にやっていくのか、その辺もよくわからないので質問させていただきます。
○保険医療企画調査室長
 ただいまの質問ですが、まさに高額投資の範囲をまず先にイメージした上で調査に入るというものではなくて、どのような設備投資なり取得の状況があるか把握することからまず始まるのだと思います。そのデータを得て、そのような状況の中でどういうものが高額な投資と考えるべきかということがわかってくるかと思いますので、そのような調査を行うというのが趣旨でございます。
また、スケジュールにつきましては、専門チームと御相談しながら作成していき、また、当然、こちらの分科会の方にも御報告しながら、調査票の確定、そして実施という段取りを考えているということでございます。
○堀委員
 先ほどの議題で申し上げたのですが、いわゆる日々の仕入れにかかわる控除対象外消費税の把握は医療経済実態調査では少し無理があるということで、そのときのお答えで、新しい調査のときに制度設計で対応するというお答えだったと思うのですけれども、そうすると、さっき鈴木委員が御指摘されたとおり、時期的に来年の秋では少し間に合わないという懸念がありますので、重ねて御検討をお願いしたいのですが、今回のこの調査を行うのであれば、併せてそこの部分だけでも、高額だけにかかわらず、いわゆるその他の医業経費、中がしっかりわかるような調査設計をお願いしたいということで、意見として要望しておきます。
○伊藤(伸)委員
 今お聞きしました調査に関しては、これは8%の高額投資に関する調査ということでしたが、今後予定されている医療の消費税にかかる問題に関してのほかの調査というのは何かお考えがあるかどうかお聞かせいただければと思います。
○田中(滋)分科会長
 室長、お願いします。
○保険医療企画調査室長
 資料でいきますと税−2−3の4ページ目のところでございますが、今回御提案しました税−3の資料は、高額投資の状況を把握するための、まずは高額投資の範囲を考えるための状況把握の調査。これは、既存の調査、データではいかんともしがたい部分もございますので、新しく調査を組む必要があるという意味で税−3で提案させていただいたものでございます。
 併せまして、トータルでどのような、8%に引き上げるときにコストアップが生じるかという把握も行う必要が当然ございます。これは堀委員の方からも御指摘いただいておりますが、現在の医療経済実態調査の枠というものは基本的にあると思いますが、更にちょっと工夫を加える余地が必要なのかなと思います。費用の中で非課税の仕入れ、課税の仕入れといったものがあります。ほぼ非課税仕入れの部分は現行の調査でもわかるということになりますが、細かく言えば、まだ細目的にはわからない部分とかいうことがございます。そこはまだ工夫は検討していきたいと考えております。
 以上です。
○伊藤(伸)委員
 ということは、それに関してまた改めて調査する可能性もあると受けとめてよろしいでしょうか。
○保険医療企画調査室長
 医療経済実態調査の実施の中での検討という形でいきたいと思います。
○田中(滋)分科会長
 ほかはよろしゅうございますか。
 質問は一応今ので尽きたといたしますと、おおむね、事務局から説明のあった調査の概要、体制、スケジュールに沿って調査を進めてまいります。それでよろしゅうございますか。
(「異議なし」と声あり)
○田中(滋)分科会長
 では、今後そのように調査を進めていただきます。座長の石井委員におかれては、大変ですが、よろしくお願いいたします。
 本日の議題は以上です。次回の日程等について事務局から説明をお願いします。
○保険医療企画調査室長
 ありがとうございました。次回は、8月30日(木)、午後を予定しておりますので、よろしくお願いしたいと思います。
○田中(滋)分科会長
 では、本日の分科会はこれにて閉会といたします。どうも御議論ありがとうございました。


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課保険医療企画調査室企画調査係

代表: 03−5253−1111(内線3276)

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