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2012年5月16日 第4回精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会議事録

社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課

○日時

平成24年5月16日(水) 17:30〜19:30


○場所

厚生労働省 専用第12会議室(12階)


○出席者

天賀谷構成員、伊澤構成員、門屋構成員、川崎構成員、菅間構成員、佐々木構成員
千葉構成員、中沢構成員、中島構成員、長野構成員、野澤構成員、樋口構成員
広田構成員、堀江構成員、三上構成員、武藤構成員、山崎構成員、山本構成員
菊池令子氏(小川構成員代理、日本看護協会専務理事)

○議題

1 論点に関する議論
2 その他

○議事

○福田精神・障害保健課長
 それでは、定刻となりましたので、只今より第4回「精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会」を開催いたします。
 構成員の皆様方におかれましては、御多忙のところ御参集いただきまして、誠にありがとうございます。
 本検討会は公開のため、検討会での審議内容は、厚生労働省のホームページに議事録として掲載される予定ですので、予め御了解くださいますようお願いいたします。
 本日の構成員の出欠状況でございますが、平安構成員、福田構成員から御欠席との御連絡をいただいております。
 また、小川構成員の代理といたしまして、日本看護協会専務理事、菊池令子様に御出席をいただいております。
 それでは、ここからの議事は座長にお願いいたします。よろしくお願いします。

○武藤座長
 座長の武藤でございます。
 先月は、2回にわたってヒアリングを行いました。有識者5名及び関係2団体との意見交換を行いました。今回は、これらの議論を踏まえまして、少し具体的な論点を事務局の方に整理していただきましたので、それに基づいて議論を進めたいと思います。精神病床の人員配置をどのようにするか、その点に絞りまして議論を進めていきたいと思います。
 それでは、事務局から今日の資料の説明をお願いします。

○本後課長補佐
 それでは、資料を御説明させていただきます。本日の横紙の資料を御覧ください。
 まず、1枚めくっていただきまして、2ページ目でございます。「精神病床に入院している多様な患者状態像」ということで、これは以前から資料としてお出ししているものについて、今回から御議論いただく内容を論点ごとにまとめたものでございます。
 まず、一番左ですけれども、急性期、特に3か月未満の方の急性期の人員配置についてどう考えるかというのが論点の1つ目。
 続きまして、論点2、3か月未満で退院するということではなくて、大体1年ぐらいまでの間の急性期の後の体制をどうするかということでございます。
 ここまでが一応、本日中心に御議論いただきたい点でございまして、論点3からは、次回5月31日に御議論いただきたい内容でございます。1年を過ぎる方、今後、長期入院をどうしていくかということが論点3でございます。
 一方で、急性期からなかなか症状がなくならずに退院が難しいという方について、論点4で、重度かつ慢性の方についてどういうふうに対応するかということを挙げております。
 それから、黄色で色を変えてございますけれども、論点5、現在の長期入院の方についてどのように対応するか。
 こういった論点1から5に分けて、この2回にわたって御検討をいただければと考えております。
 今日の説明では、一旦論点5まで説明をさせていただいて、議論の中で1、2と次回の3、4、5と分けて御議論いただければと思っております。
 3ページ目をお開きください。論点1、急性期(3か月未満)の方の人員体制についてでございます。
 精神症状が活発な患者に対して、適切に医療・看護ケアを提供し、隔離・拘束をできる限り短期間にすることが望まれる。このため、医師・看護師について、医療法上、一般病床の配置基準と同様の配置にするべきではないか。
 2点目といたしまして、早期退院のためには、退院支援等が必要であり、精神保健福祉士、作業療法士等の退院支援のための人員についても、医療法上の配置基準を設けるべきではないか。この2つの論点を挙げてございます。
 これまでの御議論の中ですと、人員配置、療養環境に関する意見の1つ目ですけれども、精神病床は医療を提供するのであるから、一般病床と同等の配置が必要ではないかと複数の方から御意見をいただいております。
 入院生活は濃密な体制で行うべき。病室は個室を基本とし、ユニット単位での配置も認めるべき。医療観察法水準とまではいかなくても、それを目指すべきではないか。
 それから、高齢化により、医療ニーズの高い患者が多くなることを考えれば、看護職の配置は一般病床と同じにするべきという御意見。
 その次のポツからは、精神保健福祉士、あるいは作業療法士の配置についても、配置の基準を設けるべきといった御意見がヒアリングの中で出されております。
 続きまして、1枚めくっていただきまして、論点2でございます。急性期後(1年未満)の方の体制ということでございます。
 まず1つ目、急性期の症状はある程度改善したものの、日常生活能力の低下が著しく、リハビリテーションや生活環境調整などに少し時間をかけて、例えば1年未満で退院を目指すべき患者もいるのではないか。
 2点目といたしまして、このような患者に対しては、急性期のような看護中心の配置ではなく、リハビリテーションや地域移行支援のための精神保健福祉士等も含めた「多職種」での人員配置(看護師以外の職種を含めて3:1の人員配置とする等)を考えるべきではないか。
 3点目で、医師については、現状の精神病床の配置基準と同様の配置でよいか。
 こういった3点の論点を挙げさせていただいております。
 これまでの議論の中ですと、人員配置・療養環境に関する意見の4つ目のポツになりますけれども、生活支援などの精神科ケアの特性を考えれば、看護職だけではなく多職種での配置基準を考えていくべきではないか。生活を立て直すためのさまざまな支援が必要であり、多職種が関与できるような人員配置が必要。入院中から支援者が病棟に入っていける環境が必要ではないか。自宅への退院を目指すことを治療の目標とすべきであり、精神保健福祉士などの地域に退院させるための人員も必要ではないか。閉鎖病棟や保護室などがあるような病棟ではなく、退院を目指せるような生活の場に近い開放的な環境が必要ではないか。そういった御意見が出されております。
 続きまして、論点3でございます。今後の長期入院(1年以上)の方ということでございます。
 1年以上の長期入院者は現在約20万人いるが、今後、新たな長期入院を生じさせないよう、「重度かつ慢性」のような継続的に医療の必要性が高い患者を除き、一定の入院期間(例えば、1年)を経過した後は、入院外治療へ移行させるべきではないかという論点でございます。
 これまでの議論の中ですと、人員配置・療養環境に関する意見の中で、1年未満で退院させることが症状を慢性化させないために非常に重要である。新たな長期入院者をつくらないことが重要。新たな長期入院者をつくらないことがまず重要であり、それと現状の長期高齢入院患者にどう対応するかは分けて考えるべきではないか。1つ飛びまして、治療抵抗性の患者を除き、12か月を超える新たな長期的治療患者を入院処遇しないシステムが必要ではないか。こういった御意見が出されております。
 続きまして、論点4、重度かつ慢性という論点です。
 精神医療としては、早期退院を目指すとしても、重度かつ慢性の患者については、適切な体制で入院を継続し、ある程度の期間がかかっても退院を目指していくべきではないか。ただし、新たな長期入院者を増やすことのないよう、重度かつ慢性の患者像を明確にすべきではないか。これらの患者は、継続的に医療の必要性が高い患者と考えるのであれば、その人員配置は、急性期と同様に、医療法上、一般病床の配置基準と同様にすべきではないか。こういった論点を挙げております。
 これまでの議論の中ですと、患者像に関する意見というところですが、単に精神症状が重度というだけではなく、その精神症状が治療によっても改善しない治療抵抗性の患者。1つ飛びまして、重症で長期治療が必要な患者がいる一方、精神症状は変化するものであるので、重度や慢性という状態像について基準を明確にする必要がある。こういった御意見をいただいております。
 人員配置・療養環境に関する意見ですけれども、治療効果のない重症者は医療機関にいてもいいと思うが、それ以外の患者はなるべく地域で訪問支援によって見ていくことが望ましい方向ではないか。医療観察法病棟の手厚い人員体制でも退院できない患者がわずかに存在しているのは事実であるが、そのような重度・慢性の患者を、病院かアウトリーチか、どこで見るのかよく議論する必要があるのではないか。こういった御意見をいただいております。
 論点5、現在の長期入院者ということです。
 まず1つ目ですけれども、現在の長期入院(1年以上)の人についても、できる限り地域移行を目指した取組みを進めるべきではないか。その上で、現在の長期入院者について、より生活支援を重視した人員配置や療養環境を、具体的にどのような基準でどのように確保していくべきか。現在の長期入院者のうち、高齢で要介護度が高い人を、精神科病院の病棟を介護老人保健施設に転換して処遇するとの提案について、どのように考えるか。こういった3つの論点を挙げてございます。
 これまでの議論の中ですと、人員配置・療養環境に関する意見の中で、今の長期入院者は、これからであればそうはならなかったはずの人たちであり、より積極的な解決を図ることが必要ではないか。
 ポツを4つほど飛ばしまして、長期療養患者を診る病棟では、隔離や身体拘束などは要らないので、精神保健指定医よりも、退院支援の観点から精神保健福祉士を配置すべきではないか。こういった御意見をいただいております。
 それから、介護老人保健施設の関係につきましては、特に前回、幾つか御議論いただいております。人員配置・療養環境に関する意見の2番目からですけれども、現状の長期高齢入院患者のうち、要介護度の高い患者の受け皿として、介護療養型老人保健施設とほぼ同様の配置の介護精神型老人保健施設(仮称)を検討するべきではないか。そのような施設は精神科病院に併設とし、新たな患者は受け入れないサンセット型の仕組みとするべきではないか。現在の精神療養病棟入院患者のうち、65歳以上が4割で、そのうち要介護度が高い人は更に少ない。転換型老人保健施設で対応すべきものなのかどうかよく分析する必要があるのではないか。長期入院者は、一人ひとり移行先を探すことはできるが、病棟ごとごっそり介護保険の施設として対応するのは難しいのではないか。こういった御意見をいただいております。
 なお、ここの介護老人保健施設の関係につきましては、老人保健施設を所管する老健局の現在の考え方ということで少し御紹介をさせていただきたいと思います。
 介護保険施設については、疾患等の有無によって入所者を決めるのではなく、介護の手間を評価した要介護度を指標にサービス提供を行っている。このため、精神疾患を有する人の受け入れを目的に、精神科病院のある病棟を一律に介護保険施設に転換させるのではなく、個々の患者の状況に合わせて、介護保険施設などでの受け入れが円滑に進むような取組みを行うことがより適切と考えられます。
 以上から、精神疾患を有する要介護高齢者の受け入れ先としては、介護精神型老人保健施設を創設するのは適切ではなく、さまざまな施策などを通じ、地域で暮らすことを可能とするとともに、介護と医療とが連携して、このような高齢者を支援する体制を確保することが重要と考えます。これが現在の老健局の考え方ということでございまして、御紹介をさせていただきました。
 資料に戻っていただきまして、8ページ目でございます。その他の意見ということで、幾つか出た意見を御紹介させていただきたいと思います。
 まず、人材の質に関する意見について、人員配置は、単に人を増やせばよいということではなく、配置される人材が、当事者の目線になれる者であることが大事だ。人が多ければよいということではない。医療の質をよくする必要がある。専門職は病院内だけではなく、地域に出て役割を担っていくべき。専門職のスキルアップが重要だ。
 それから、機能分化の進め方に関する意見も幾つかいただいております。病棟別の機能分化だけではなく、病床数が少なくても機能分化できるような方法もなければ、地方の精神科医療は崩壊してしまう。精神病床の人員配置を充実させる方向性を進めるためには、それに見合う診療報酬が必要ではないか。人員配置の充実は必要だが、限りある財源の中で短期的に実現するためには、機能分化が必要であり、慢性期病棟から急性期病棟や外来医療への人材の再配置を考える必要があるのではないか。病床削減が先か受け皿が先かという議論はやめ、腹をくくって、必要なサービスがあるなら自立支援協議会で協議を進めながら整備を進めるべきではないか。こういった御意見が出されております。
 それ以降は参考資料ということで、今までお出しした資料の中から本日の御議論の参考になるところを抜き出しております。
 冒頭、御説明しましたとおり、本日と次回が言わばセットという形で考えておりまして、本日は、この中で論点1、論点2について御議論いただければと考えております。
 御説明は以上でございます。

○武藤座長
 ありがとうございます。
 それでは、今、説明がございましたように、論点1、論点2に関して検討をいたしたいと思います。
 まず、論点1、3ページをお開けください。この論点で整理していただいたように、(マル1)にありますように、医師、看護師については、医療法上、一般病床の配置基準と同様、つまり、医師16:1、看護3:1の配置にするべきではないかということと、2番目に、精神保健福祉士、作業療法士等の配置、医療法上の多職種の配置基準を設けるべきではないか、この2つが論点として挙がっております。
 まず、ここから行きたいと思いますが、天賀谷構成員の方から資料が提出されております。急性期における看護配置に関して御説明をお願いしたいと思います。
 では、よろしくお願いします。

○天賀谷構成員
 それでは、これから資料に沿って御説明したいと思いますが、資料が大変膨大になりますので、要点のみピックアップをして御説明したいと思います。
 まず最初に、スライドの1、精神科病棟種別による精神科看護の実施状況について、今回調査を行ってみました。それは、主に15対1精神療養病棟を中心に調査したわけなのですが、その中で論点に沿って3つの項目を整理してみました。
 1つは、15対1の看護配置数で患者の個別ケアが十分行われていないということ、開放処遇に関する課題も多く見られるということから、患者の回復と人権を考慮し、現状よりも多くの人員配置が必要になるということを1つ提案したいと考えています。
 もう一つは、15対1の病棟において、急性期後の早期退院、長期入院患者の地域生活移行を円滑に進めるための15対1以上の手厚い看護人員配置が不可欠であるということです。
 3つ目、一定期間を経過した患者に地域での手厚い医療的支援があれば退院可能な患者については、看護職を配置した医療サービスの提供可能な生活支援施設の整備というものも有効なのではないかということです。
 スライド4枚目、タイトルが「十分なケアと観察を要する患者の割合」とあります。この十分なケアと観察を要する患者というのは、看護師の関わりが多い患者というふうに定義してあります。その中で、精神科の看護技術協会の中で、精神科看護度というのがありまして、これは一般の精神科の病院でも多く使われているものです。その中のスケールの観察度・ケア度の組み合わせで見た場合、Bの(英数字2)以上のものが、いわゆる十分なケアと観察を要する人であろうというわけです。そういった患者さんが、精神科救急入院料と急性期治療病棟におおよそ6割ほど見られるということです。
 また、病棟の違いによって患者のケアの度合い、病状の程度には余り大きな違いがないのではないかということです。
 5枚目のスライドになります。患者への個別的なケアについて、一人の看護師が患者さんを受け持ってケアを行ったりしているわけです。その中で30分以上のケアを実践できる患者さんは大体何人ぐらいかといったことです。その結果、おおむね3人程度を受け持っている可能性が高いということです。いわゆる人の配置が少ない病棟においては、30分以下のケアの人が非常に増える傾向があるということです。
 その次のスライド6枚目は、閉鎖病棟における任意入院患者さんの単独の外出についてです。
 精神療養病棟及び15対1の閉鎖病棟における単独の外出が可能な任意入院患者さんは、任意入院患者さんのうち、25%ぐらいであることがわかりました。そのほか、外出等が必要な場合は、看護師や家族等の付き添いが必要になっているという結果があります。
 次が、入院・退院患者さんの状況についてです。これは、現在、精神科の病棟はスーパー救急と言われる救急入院料と急性期治療病棟が主に入院の窓口になっているかと思います。その後、精神療養病棟、15対1の病棟に移動しているという状況があります。これは、診療報酬上でも位置づけられている後方支援病棟といった位置づけで、3か月以上の状態の非常に不安定な患者さんがこの病棟に集まりやすいということがあります。
 スライド9枚目、代理行為の実施状況であります。救急入院料の病棟に比べて、任意入院率の高い15対1の病棟の方が代理行為をしている割合が高いという結果がありました。画一的な代理行為が多ければ多いほど、このことは患者さんの自立の妨げになるだろうと考えています。
 11枚目のスライド、患者さんの退院支援についてです。マンパワーの低い病棟とありますが、これは精神療養病棟15対1を指しています。退院前訪問及び院外活動を展開するための時間の確保が非常に難しいということです。更に、救急入院料の病棟と同様のマンパワーが必要なのではないかということが推察されるわけです。
 13枚目、考察になります。ここでは2点挙げていまして、1つは、看護配置に関する最低基準を引き上げて、退院支援をより強化するべきではないかということです。これは、先ほどの30分以上の関わりを提供できる患者さんの数には限りがある、いわゆる三、四人であるので、1日の看護配置数が低ければ低いほど十分なケアを受けられない患者さんが病棟に存在することになります。日常的に30分以上の関わりを必要としない安定した状態を保持している患者さんについては、いわゆる地域定着支援といいますか、地域での生活が望ましいのではないかというわけです。
 もう一つは、現行の精神科医療は入院期間をベースに策定されているために、必ずしも入院している患者の実態に見合った適正な評価がなされているとは余り思えないというわけです。
 その後、資料が3枚ほど続きまして、先ほどお話しした精神科看護度のスケールが載せてあります。
 次は、資料の方になります。精神科入院基本料算定病棟における退院支援に向けた看護ケアと看護人員に関する調査研究を行っていまして、この調査結果を簡単に御紹介したいと思います。
 1枚めくっていただきまして、調査結果の概要についてです。これは、先ほどの精神科看護度のスケール(英数字2)を用いまして、いわゆる対象としたケースに関して、ある程度分類してあります。
 その次のスライドにつきまして、それぞれの退院支援ケースにつきまして、長期入院の患者さんと急性期後の患者さんの場合にどういった支援内容が必要になるかということで整理してあります。
 ちなみに、長期入院の場合は、家族調整、ADLの低下、病状管理等がどうしても必要になるということです。急性期後の方が、家族調整、病状管理ということで、看護が窓口となってこういった役割を担うことが非常に多いということです。
 次をめくっていただきまして、ケース退院病棟の概要についてです。患者さんが退院される病棟というのは、ある程度病院によって決まっているところもあるかと思うのですが、そこにはある程度手厚い配置がされている現状があります。それで、一人当たり大体どのぐらいの時間、看護ケアに提供しているのかというのを示したのがその表になります。左側の長期入院患者さんの対象病棟としましては、5)の(マル4)平日の「日勤」で、実際に担当患者に看護ケアを提供できる時間数は、大体3.5時間程度であるということです。担当患者さん一人当たりにどのぐらいしているかといいますと、大体0.5時間ということでありますので、現状よりかなり手厚い評価が必要になるだろうというわけです。
 その次のスライドです。退院前3か月間の退院支援に向けた看護ケア等の内容につきまして、主にやっている項目をリストアップして、その概要について整理したものです。
 その中で、「心理的ケア」のところの「患者ケア」の部分と、「院外活動」における「同行支援」ということ、あとは「家族調整」といったところで、退院という準備をするに当たって、患者さんが退院のときに非常に不安が高まるといったことがあるかと思います。そういったことに関して、それまでの経過を知っている看護がどのように対処しているかということがわかったのですが、そういったことを含めて、「患者ケア」「家族調整」というところは常に重要になるであろうというわけです。
 その次のスライドです。3か月間に実施された看護ケアの所要時間等について、長期入院患者さんのケースの場合は、特に院外活動についての内容が多かったということです。
 急性期後の場合は、指導・援助が割合として高かったという結果です。
 最後になりますが、看護ケアの提供に必要な看護人員数について試算をしてみました。これは、退院支援をするに当たっては、当然、平日の活動が中心になりますので、日勤者の看護師がどのぐらい必要であるかということです。それを試算してみましたところ、15対1、これは3対1相当ということになりますが、平日、土日の場合は、平日8人で、土日は6人程度の勤務数ということになります。患者さん一人当たりに換算してみると、大体30.4分程度になる。10対1の場合は、それが53.8分ということで、人の数によりまして割ける時間は非常に限りがあるということです。
 そのまとめとしまして、一番最後になりますが、退院前3か月間の時期は、患者さん自身も新たな生活、または地域での生活ということで非常に不安が高まることが想定されます。そういった意味におきましては、病状のアセスメントというのは極めて重要なことになりまして、日常、24時間見ている看護がタイムリーに介入することが患者さんの安心感につながるのではないかということです。
 また、患者さんの地域移行が進むということは、看護師の仕事へのやりがいが増して、そのことが支援のいわゆる好循環につながっていくのではないかということが現場の管理者から多く聞かれましたということです。
 以上、ポイントのみ絞りましてお話しさせていただきました。よろしくお願いします。

○武藤座長
 ありがとうございます。
 看護配置のことですので、今日、小川構成員の代理で出席されています菊池さんの方から、何か御意見ございますか。

○菊池令子氏
 精神科医療につきましては、治療の本体と早期退院に向けた生活への両面からケア提供体制の充実を図ることが必要と考えております。そこで生活支援を専門としている精神保健福祉士や作業療法士などとの多職種協働には賛成です。その治療と生活支援を一体的に提供するに当たっては、各職種の役割が異なりますので、それぞれの専門性を生かしながら協働していくことが重要であり、また、それが有効だというふうに考えております。
 医療を必要とする精神病棟におきましては、看護職の役割に重要なものがあります。先ほど天賀谷構成員の方からもいろいろと御説明がございましたけれども、患者さんの心身の状態をよく観察しながら、必要に応じて早目に介入していくとか、直接的に医療行為を実施する、ケアを提供するということがございますので、その人員配置基準は、多職種の中に丸めるという形ではなくて、これまでどおり看護職として配置基準を規定するということが望ましいのではないかと考えております。

○武藤座長
 ありがとうございます。
 それでは、ここから皆様方の御意見を伺いたいと思います。
 佐々木構成員、どうぞ。

○佐々木構成員
 職員配置のことについてですが、看護職員と他の職種、その丸めにするかどうかという話ですが、前回、私が最後の場面で看護だけではなくて、他の職員も入れて評価していただきたいというのは、その丸めというニュアンスを含めて言ったつもりです。それに対して小川構成員の方から賛成しますというお答えをいただいて、私、非常に心強く思ったのです。私としては、やはり丸めで評価していただきたいと思います。その根拠については、また具体的な数値が出たときにでも少しお話をしたいと思います。

○武藤座長
 どうぞ。

○山崎構成員
 私は、人員配置を考えるときに、一般科と精神科は違うと思います。一般科は、身体症状が中心ですから、看護師の必要度が多いというのはわかるのですが、精神の場合は、身体症状もさることながら、精神症状が中心になるわけですから、当然、精神症状に関連する関係職種、臨床心理士ですとか、地域移行だったらPSWとか、あるいはOT、PT、それから肥満の問題を考えれば栄養士が必要ですし、薬剤指導をするならば薬剤師がそこにスタッフとして当然入らなければならないと考えると、今、丸めの中にそういう職種を含めないという御意見がありましたが、私は、外国に行って見学していると、看護師だけで病棟の運営をしている国なんてありません。ほとんどチーム医療で、いろいろな職種が私服で病棟に入ってフリーディスカッションをやりながら病棟を運営しているというのが、普通の精神科医療の現場の情景なのです。
 したがって、看護基準という言葉がそもそも精神科にはそぐわないので、精神科の人員基準というふうに表現するべきだと思います。

○武藤座長
 どうぞ。

○千葉構成員
 私、誤解されないように先に、意味が違いますけれども、精神科特例は賛成なのです。というのは、精神科特例というか、精神科と外科とは、勿論提供しているサービスが違うわけで、そこそこすべてが特例でなければならないと思うのです。少ないことを特例と今言っていますけれども、そうではなくて、精神科に必要な形、必要な機能を果たすための人員の配置標準ということを、それは精神科特例と呼んで結構ですけれども、外科特例もあれば内科特例もあるだろう、療養特例もあるだろうと思うのですけれども、救急のERというのは最近はやりですけれども、救急の現場のところで必要な医師や看護師、あるいはそういう職種構成と、眼科とか耳鼻科とか、大変な病気もあるのでしょうけれども、割とマイルドなところでの人員構成というのは違いますね。それは、そこそこに違わなければならないのを医療法という規定の中で一括して、単に言えばGHQから昭和25年に押しつけられたものの中でまだ営々とやってきていて、各々の科の特性とかいうものに対して適合を全然していないという状態があるのです。それが顕著に出てきているのが精神科の人員配置基準だろうと思います。
 決して少なくていいとは思っておりません。ただ、財源等いろいろな事情があるのでしょうから、ここまでという人数、あるいは比率が決まっていて、そこから出られないのであれば、その中の構成を柔軟に変えて、精神科の病棟の中でも急性期をやる病棟と療養をやる病棟と回復期をやる病棟とでは、勿論その比率が違ってもよろしいのかと思うのですけれども、やはり現実的に合った形にすることをこれからは考えていかないと、病棟機能あるいは医療機能が果たせないと思います。
 幾らでも足せるものならどんどん足して人数を増やしたいし、どんな職種も足してオンしていきたいとは思いますけれども、現在、先ほど来の看護協会さん、あるいは日精看さんのお話を聞いておりますと、それはちょっと夢物語で、現実不能だろうと思います。今、我々がしなければならないことは、まず、必要な人材と必要な機能を果たすためにはどうしたらいいか。現行の中でとにかくできる手当てをしたいということを考えているわけで、オンしていくのだという考えでできるものかどうか、実行性、現実性について非常に疑問に思います。

○武藤座長
 菅間構成員、どうぞ。

○菅間構成員
 日本医療法人協会の菅間です。地方の一般病院の立場から申しますと、今、お話に出たように、急性期といっても身体の疾患と精神科疾患とでは大きく違います。患者対応上の看護のケアの中身が大きく違うのは明らかです。この点とともに、もう一点、続けてお話します。私どもの病院は栃木県の一番北側の福島県との境にあります。栃木県における精神救急医療は、県のだいたい中央の宇都宮の県立岡本台病院に全て集める体制になっています。そうなった最大の理由は、看護師を含めた人員の配置基準です。私どもの病院は県の一番外れの場所で二次救急を請負っていますが、一般の二次救急の外来に、対応しきれない精神救急の患者さんが来られることが時々あります。私どもの病院の近くに民間の精神科の病院はありますが、人員の確保ができないため、精神救急に対応する体制をとれないのが現状です。先ほど話があったように、現実に大半を占める民間の精神科の病院が精神救急にきちんと対応できる体制がとれることが重要ではないかと思います。人員配置を多職種にするなど、人員配置基準を柔軟に考えていかないと、今後、看護師の数、特に精神科を志望する看護師の数が減っていくなかで、精神救急の体制は、実際には、現状よりも更に悪化し、特に地方の、急性期の精神医療体制は崩壊する可能性があると思います。
 以上です。

○武藤座長
 どうぞ。

○堀江構成員
 この検討会の課題というのは、改めて言うまでもなく、閣議決定をされて人員配置基準が一般病床よりも少ない、いわゆる精神科特例について解決するために検討してくれという話になっていたと思うのです。そのためには、精神病床の機能の将来像も併せて検討しながら、いわゆる劣悪な特例を廃止していきましょうということであったと思うのです。
 言わば、劣悪な入院体制を改善するためには、地域の受け皿ができているかどうかだというふうに現実的にはあるから、そのことをやってきた話で、そこではアウトリーチとかを含めて、地域の精神医療と福祉がどういう体制になるかということを同時並行で進めてきたと思う。そうすると、今年の2月の診療報酬と介護報酬の同時改定でもって、具体的に地域で受け皿をつくっていく体制ができたと思うのです。
 そこで、では、この劣悪な精神科特例を一般の医療の水準まで引き上げましょうということになるわけで、それが何年かけてできるのかといえば、受け皿の用意ができつつあるということからいえば、3年以内に具体的な特例の廃止に向けたスケジュールを出すべきだ。それがここの検討会の基本的なテーマであったはずだと思うのです。ところが、そこの議論は、今のところ、この論点の中から出ていなくて、僕は素人だから、どこかにその論点が隠されているのかと思ってしまうのだけれども、要は特例の廃止だということが1つ。
 そうすると、地域の受け皿から見れば3年間で特例廃止が不可能でないということになれば、それに向けた削減計画を立てていくというのがここの検討会の任務だと思います。先生方がおっしゃっているけれども、精神科特例と同じように眼科特例があり、内科特例があるというお話は専門家同士ではおやりになるのかもしれないけれども、言わば看護師なり、配置された人たちの量と質によってサービスの内容が違ってくるというのは、先ほど説明をされたように、人員の配置によって変わってくるわけですから、明らかに一般の医療よりも少ないということが問題なのであって、そこのところはきちんと水準のところまでしましょうよということでヒアリングのときもそういう議論が随分あったのだと思うのです。そこで急に、精神科はまた別の基準があっていいのだとか、何々の基準があっていいのだという議論にするのならするで、改めて全部の診療科目ごとにそういう議論をいたしましょうというふうに打ち出せばいい。しかし、今のところはそうではなくて、この中で差別的な精神科の特例について廃止するという方向で議論をしようというのですから、そういう議論を僕はしてほしいと思うのです。
 それから、論点1、2のところでいうと、2の3に、計見先生の医師の確保の問題が出ています。医師も増やさなければならない、これは現実的でないのではないかという話も当然出てくるのでしょう。ところが、この間、計見先生がお帰りになってから、昔書かれた本を改めて読んだりしてみると、リエゾン精神医学を見ていると、こういうものだよなというふうに具体的にわかるのですけれども、総合病院の中に精神科がリエゾンで対応していくというのは、これが将来の基本だと、将来の基本はそちらの方向に進むべきだ。地域だって、リエゾン精神科でもって対応を、一般の医療の中に精神科を乗せていけばいい。そのときに乗せることについて加算するのは当たり前だ、これからは将来に向けての整備だというならば、そういう議論をすればいい。
 もう一つ言わせてもらうと、今度の論点の立て方が、これは事務局の方への苦情かもしれないけれども、スケジュールのとり方が僕には疑問がある。御説明によると、6月ぐらいまでにまとめたいという話だけれども、例えば、医者を具体的にどうするのだという議論もたしかされていないですね。そういうところでもって6月までに原案をつくるというのは、かなり無理のある話なので、閣議決定は24年内ということでしたから、きちんと24年までかけて議論をしてほしいということが1つです。
 次の論点に入ってはいけないと思いますので、内容には立ち入りませんけれども、今回の問題というのは、結核の課題をやっと清算して、ハンセン病をやっと清算して、精神医療の特例を廃止する、言わば過去の負の遺産をどう処理するかということでされている会議ですから、そこに改めて精神型老健をまた別につくるだとか、何か屋上屋を重ねて、また精神科のみが差別処遇、劣等処遇でいいのだとなるのはとても耐えられないことだと思います。やはり老健というのは、なぜ老健は一般の老健でなければいけないのか、それでいいのではないかと思いますし、それに精神科リエゾンを乗せて、その分について加算をしろとかいうような話ならば、僕は国民だって受けとめるだろうと思っています。

○武藤座長
 ありがとうございます。
 まず、中島構成員の方から少し御発言いただけますか。

○中島構成員
 この精神科特例に本当は賛成ですという千葉構成員の発言は非常にインパクトがあって、お気持ちはよくわかるのですけれども、言う時期が早過ぎたと思います。もう少し精神科が一般科と同じようになってから、他の科にとっても同じように存在する問題ですから、今回出す問題ではないのでないかということです。それが1点です。
 もう一つは、これは天賀谷さんが出された、実を言うと説明はよくわからなかったので頭が悪いのだと思いますけれども、後の方の「看護ケアの提供に必要な看護人員数について」を見ますと、15対1(3対1相当)で日勤8名ですね。10対1になると14名になるのです。僕が考えているPSWやOT、あるいは心理士が国家資格化されれば心理の方も入れて、この差の約6名を埋めればいいと思うのです。逆に、看護だけでこれを日勤8名から日勤14名にするのは若干無理があるということで、私が丸めでというのは、必ずしも全部丸めてPSWにしたらよろしいということを言っているわけではありません。そうではなくて、最低ラインのところは身体的な看護、精神科看護というものをきっちりやることが必要ですから、それを押さえた上で、更に精神科に特異な本当に必要な人員を配置すべきだというのが、「退院前3ヶ月間に実施された看護ケア等の所要時間・回数」のグラフで出ています。これをよく見てください。看護がすべきところは一体どこなのですか。院外活動に看護師が必要ですか。指導・援助に看護師が必要ですか。ここはPSWとかOTの人たちが必要な部分なのです。ここが抜けているために精神科はなかなか退院できないという状況が今も続いているということを、是非おわかりいただきたいと思います。
 以上です。

○武藤座長
 私の方から質問ですが、中島構成員、そうはいっても、看護の必要な配置人員というのは、大体どのようにお考えになりますか。

○中島構成員
 急性期は10対1に相当する。つまり、PSW、OTを入れて10対1程度は要る。15対1の部分は看護でやっていいのではないかというふうに大ざっぱに考えている。これは別にデータに基づいていないので何とも言えないところです。

○武藤座長
 同じ質問で、佐々木構成員から先ほどちょっと言いかけられましたけれども、今の点についていかがでしょうか。

○佐々木構成員
 ありがとうございます。では、先ほどの話の続きになるのですが、やはり他職種を含めたチーム医療、多職種協働というのは精神科に必須だと思います。ですので、看護だけではなくて他の職種も入れた人員基準をこの際作成していただきたい。これは、何も精神科の看護の基準を下げろと言っているわけではありません。ミニマムスタンダードをつくりながら、加えて他の職種もつくっていただきたいということです。
 例えば、今、中島先生のお話でちょっと引っかかったことですが、例えばドイツの急性期の病棟は、ナースが2対1、心理が200対1、OTが18対1、PTが75対1、それからリハ病棟は、看護が6対1、ちょっと低いですね。心理が20対1、OT11対1、PT75対1、こういうものがきちんと決まっています。ですから、将来的にはこういう職種ごとの基準をつくればいい。ただし、これから改革期においては、少しそこら辺の自由な総枠をつくっていただいて、その中から地域の特性に応じて裁量で、これを少し多目に、これを少なくというふうな、老人が多い地域とか若年層が多い地域とかありますし、これは、こういうことを言うとユーザーさんには怒られるかもしれませんが、地域によって精神科看護師が非常に潤沢な、例えば熊本県ですとか、逆に熊本では他の職種が非常に少ないとか、そういうことがありますので、それから、医療職というのは新卒のときは流動性が非常に高くて、卒業するとき、東北、北海道から引っ張ってくるということは可能なのですが、一度就職してしまうと、なかなか他県に需要と供給によって流れていかないということがありますので、この改革が5年かかるか10年かかるかわかりませんが、その間は医療の質を保つためにも、ある程度枠の中でフリーに振り分けるようにしていただきたいというのが私の考えです。

○武藤座長
 そのときも看護のミニマムな配置は大体どのくらいですか。

○佐々木構成員
 ミニマムですか。

○武藤座長
 はい。

○佐々木構成員
 それは、でも、堀江構成員がおっしゃるとおり、医療法上、一般科の病棟に合わせてのミニマムがやはり必要なのではないか。

○武藤座長
 ということは、将来的には3対1ということでしょうか。

○広田構成員
 ミニマムとか言わないで、日本語でお願いします。

○佐々木構成員
 最低最悪のです。

○武藤座長
 それは、やはり3対1ということでしょうかね。
 まず、山崎構成員からどうぞ。

○山崎構成員
 先ほどから劣悪な精神科特例という表現が大分出ていますが、これは、昭和33年に事務次官通知で出たものなのです。精神科病床の許可基準の定数については、医師は3分の1、看護師は3分の2でいいというのは国側の決めたルールなのです。したがって、そのときに国がそういう特例をつくったということは、何か行政的な背景があってつくったのであって、今になって精神科特例が悪法だったというのを50年前にさかのぼって言っても、これは全然現実的ではないのではないでしょうか。
 あともう一つ、なぜ、精神病床がそうなかったかというと、政治的な背景では、国の隔離収容政策で、どうしても急激な精神病床の整備が必要になってきて、病床の整備に人員の養成が追いついていかないで、多分こういう特例をつくったのだと思います。その結果、35万床という精神病床に膨れあがりましたが、元にこの35万床というのも国がつくった整備計画の病床数が35万床だったのです。そこまでつくった途端に、今度、社会的入院で何でこんなに入っているのだといって、この検討会で検討する話というのは、50年かけてつくられてしまった35万床をどういうふうにソフトランディングをさせていくのかということと、ソフトランディングをするについては、これから医療関係職種が急激に増えない中で、どういうふうにしてその人数を再配置していくかということを考えなければいけないのであって、50年かけてつくられたものを3年間で何とかやれなどといっても、そんな拙速な方法でできるわけないと思います。精神病床の35万床のうちの半分は、今、65歳以上の高齢者で、その中には20年、30年と精神病床に入院している患者さんがいるわけであって、そういう人たちを地域に出せといっても、65を過ぎた高齢者が地域でどうやって生活をしていくのですか。理念的にはすごくよくわかるのですが、具体的に、私はもう72ですけれども、65以上の高齢者が地域で一人でアパートで生活して、仲間もいなくて地域移行するということがそんなに幸せなのでしょうか。

○武藤座長
 他に。では、樋口構成員から。今の考え方、先ほど申し上げましたように、看護師3対1とすることと、多職種の基準の在り方をちょっと整理していただければと思います。

○樋口副座長
 私は、論点1の急性期にかなり限ったことで申し上げたいと思うのですが、既に今、大学病院あるいは総合病院の精神科は、一般の病床と同じ扱いになって、16対1、3対1ということでやっているわけです。私は、基本的にはその線は守るべきである、新たにまたそれと異なる、千葉構成員の言われた特例をここに持ち込んでくるのはいかがなものかというのは一番原理的なこととして考えているところです。
 もう一点は、急性期の3か月というのは、勿論精神科であるがゆえの一般科とは違う点というのは多々あります。勿論、そこには多職種が関わる、あるいはPSW、OTの方も初期から関わる、これも私は大賛成です。しかし、この急性期の3か月というのは、一方では身体管理をかなりしっかりやってほしいという思いがあるのです。
 なぜかというと、いろいろな問題があります。薬物を用いて心臓の伝導系の障害が出てきたり、もっと大ざっぱなことを言ってしまうと、精神科の患者様の平均寿命というのは、一般の方の寿命に比べて短いのです。そこには、特に初期のかなり濃厚な医療、治療を行うことに伴ういろいろなリスクがあると思うので、そこは、私は一般医療と横並びのものがあってしかるべきだと思う次第です。
 したがって、それはごく急性期の初期の3か月である。それ以外のところとは一線を画すべきである。それから、一般科の医師がしばしば指摘をするのは、精神科の医療というのは、医療の質としてはどうなっているのだと。それは、一般科の医師、武藤先生も一般科の先生ですから、そう思われているかもしれませんけれども、確かに精神科のプロパーの、固有の医療というものは別として、その中で行われている身体管理というものに対して、かなりクールな見方をされているのも事実だと思いますので、そういう意味での、我々がこれからそこに医療という点での16対1、3対1の世界をつくっていくということは重要ではないかと思います。

○武藤座長
 それでは、三上構成員、どうぞ。

○三上構成員
 今の精神病床に入院している患者さんの状態像というのが分類されているわけですが、ここには精神疾患の分類だけではなくて、身体疾患をどの程度合併しているかということについても当然分類されているわけです。
 先ほどからありましたように、精神疾患に対する看護の在り方と身体疾患に対する看護の在り方は、それぞれ同じ急性期であっても程度が違いますし、形も違います。これが一つの病棟に軽度から重度までの精神疾患と身体疾患を有する患者さんが、それぞれ複雑に入りまじっているということで、それぞれの患者さんによってはどの程度の看護師あるいは医師の数が要るかということは違ってくるのだろうと思うのですが、それが、今のところは大学病院のように16対1で、いわゆる7対1であるような一般急性期と同じような医師あるいは看護師の配置のところから、48対1と15対1まであるということですから、おそらく、それぞれに合った患者さんがそれぞれの病棟に入っておられるのだろうと思います。身体疾患も、あるいは精神疾患もどちらも急性期で重度である場合には、当然、いわゆる総合病院や大学病院のような一般と同じような形のところに行かれるでしょうし、そうでない方について、精神疾患だけの場合であれば精神療養病棟のようなところに入る方もいるのだろうと思いますので、精神科特例が非常におかしいという話ではなくて、精神疾患と身体疾患の考え方は違うということを理解していただくことがまず大事ではないかと思います。

○武藤座長
 長野構成員、どうぞ。

○長野構成員
 少し前の話に戻りたいと思うのですが、先ほどの3か月未満の急性期にどう配置をするか、多職種が丸めで評価されるかどうか。私としては、基本的に移行期をどう考えるかはまた別として、ゴールとしては丸めでない方がいいのではないかと考えています。というのは、最低限、ナースのミニマム15対1、3対1というのは絶対必要だと思いますし、そこに、例えばPSとかOTが入ってくることになって、実は私も勤務表を繰りながらしていたのですけれども、一番の問題は夜勤要員にならないといけなくなってくるのです。私たちも別の療養病棟でやったことはあるのですけれども、ソーシャルワーカーが夜勤要員になって、日勤のウイークデーに働く回数が月のうち四、五日ということになってきたときに、実際、外部との調整というのは全くできない状況になってきて、やはり日勤主体ということをかなり置かなければいけない。夜勤も含めてミニマムが確保された上のところは、更に上の議論をするべきだと思いますけれども、15対1を切るところの丸めというのはあり得ない話なのだろうと思います。
 PSWのケースロードもしっかり考えるべきで、一人がきちんとコーディネートできるのは常時10人まで、10人を超えるとまずコーディネートできないと思います。あと、作業療法士の今の50、25という話ですけれども、基本的に集団作業療法を前提とした配置になってしまっていて、急性期の初めから個別にかかわれる仕組みで作業療法士を使っていかないと、結果的には地域に向かってほんとうに信頼関係を築いていけないと思うので、3か月未満というところにはきちんとやるべきだと思います。
 結局、現実的に急性期に今の医療資源を集中投下をして、3か月から1年の人たちは、だんだん医療で解決できなかった問題を地域の多職種にゆだねながら、更に1年超えてくると、地域関係者にどんどんゆだねていくという図式になると思うと、今の3か月未満に医者の16対1ということも最終的に持ち込んでいかないと、私も本当に恥ずかしいのですが、大学病院とかで担当患者さんが7人だ、10人だと言っていたころは、毎日患者さんと会えていたと思うし、家族の求めに応じて全部病状を説明できたと思いますが、今、できないのかさぼっているのかわかりませんが、とても頻度は恥ずかしくて言えない状況がここ10年続いておりまして、この3か月未満に医師の16対1ということもいずれきちんと投入していかないと改善していかないだろうと考えます。
 以上です。

○千葉構成員
 先ほどの話の中なのですが、特例を悪い意味で考えないで、いい意味での特例をつくりましょうという意味なので、そこは議事録を斜め読みされた方が誤解されていると困るので、一応そこだけは言います。
 私が申し上げたベースになっているのは、現在の状況の中で、いわゆる3対1、15対1の精神病床は17万床弱、ほぼ半分はあります。その半分のものは急性期、そして、出来高でいえば15対1のところは、もう既に3対1が実現をしているのです。ここの部分にどうこう言っているわけではなくて、これは別にある意味オンでもいいのかもしれません。そこから回復期に入ったら必要な職種があり、そういう人たちがチーム医療を構成していく。また、先ほど中島構成員が言っていただいたように、この中でもいろいろなリハビリのための援助というのがあって、それは必ずしも看護職でなければならないのかということがあるわけで、そういうのは、そういう方々を入れて有効にやっていくべきだろうと。
 その場合に、ミニマムはどのぐらいだという話は、やはり今の長野構成員が言ったように、夜勤とかそういうのではなく、そこに含まれた人たちの職種がちゃんと活動できる状況。つまり、日中にそれに集中して仕事ができることとか、そのようなものをちゃんと確保した上で、そういう人員基準の中に構成をすべきだろうというつもりです。
 3点目は、堀江構成員が言いました精神老健の話をうちの方のビジョンで出しています。基本的には、将来的にもベースにも、やはりノーマライゼーションの考え方からすれば、普通の介護施設が精神の方々も差別なく見ていただくことが望ましいと思っています。ただ、療養病床が介護療養病床として医療強化型の老健をつくった理由というのは、介護とそういう医療管理が若干なりとも必要なのだと。そこの部分でどうしても現在の従来型老健というものの中では、その整備体制がない。実は、看護婦をちょっと増やせばいいという問題ではないということです。
 私のところも精神科病院の隣に老健を建てて、老健でも認知症中心としていろいろな方々を診ていますけれども、介護状態になったので移すということで、他へやるよりは、内部ですから抵抗はなく受けてもらえるのですが、その中で症状が再燃したり悪化したりして戻ってくる方々がかなりあるのです。それは、どの精神科の病院で老健を併設している方々も同じことを言います。やはり精神の医療、あるいは看護は、精神看護として一つの確たる技術基準があるのだろうと思います。そういうものがないところで、ただ看護師だけが増えたからといっても診れるものではないということを実感はしています。ただ、将来的には、そういうものを従来型老健もそういう形で強化をしていただいて、そういうふうに普通の。

○中島構成員
 それは次回。

○武藤座長
 そうですね、次回の問題。

○千葉構成員
 次回の論に。それは失礼しました。それがちょっと出ていたので、するのが筋論かなと。今日、老健協の方もおられるものですから。

○広田構成員
 次回も来ていただきましょう。

○千葉構成員
 次回も来ていただくということで。そういうことで考えているので、その辺のところは誤解なきようにお願いしたいと思います。

○武藤座長
 最後に、長野構成員。

○長野構成員
 先ほどの15対1、17万床という話ですけれども、ミニマムは17万床をクリアーしているという状況はあると思うのですが、実際それで問題がクリアーできないからどう手厚くするかというところがすごく大事だと思っていて、実は、私たちも15対1で病棟運営をして、どうしても時間が足りないので看護補助加算をつけて、身の回りのお世話とか看護ではなくてできることを入れてみたり、外から人員寄せをする、そういう病院ばかりだと思うのですけれども、ほとんどそこは評価されていないだろうと思うのです。ミニマムの上にPSW、OT、更に介護補助員であったり、そういうものがどんどん評価されてプラスになっていかないと、実際のところ急性期病棟をとれる病院はごく一部であることは明白なので、15対1の中で、この3か月未満の人たちがきちんと処遇されていかなければいけない。場合によっては、保護室1対1というようなところでつきっ切りになったら保護室が要らなくなる方もいっぱいいらっしゃるわけで、ここに集中投下しないと、15対1の中にいらっしゃる3か月未満の人たちにもっとプラスの集中投下をされないと問題は解決していかないのではないかと思います。
 以上です。

○武藤座長
 中沢構成員、どうぞ。

○中沢構成員
 今までの議論を聞かせていただいておりまして、急性期の患者さんに手厚い医療なり看護をしっかり提供すると早期の社会復帰、地域生活移行が行われるということは十分理解するところなのですが、例えば精神病床の数にしても、精神科医の数にしても、かなり47都道府県で地域差があるという現状があるかと思います。
 そうした意味で、僕も全国衛生部長会の立場で、ほかの県の部長さんや精神科病院の先生たちともちょっとお話をしたのですが、現場では、例えば病院の精神科の医師自体はかなり増えていると思うのですけれども、残念ながら病院勤務医師がそれほど増えていないという実態があったり、また、看護師や精神保健福祉士にしても十分な数が現在いるのかどうか。慢性期の人たちを施設に移すことによって、うまくシャッフルがかかって足りるのかどうかというのがよくわからないのですけれども、そこら辺の受け皿が整備されない中で、医療法でしっかりした基準をつくってしまうと、かなり現場では混乱が生ずるのではないかという形で考えます。堀江構成員が言った3年というのが果たして可能なのかどうかわからないのですけれども、一定の移行期間をしっかり置いて戦略的に進めなければ、なかなか実際問題として回らないのではないか、そんな印象を持ちます。
 以上です。

○武藤座長
 では、広田構成員。次の論点にも移りたいので、手短に。

○広田構成員
 これは想定内の論議ですよね。守ろうとする医療側と、私が日精協の会長なら山崎先生と同じことを言わざるを得ないのだろうと。私はアドバイザリーボードを引き受けていますが、日精協雑誌の巻頭言でこころの構想会議を山崎先生がこてんこてんに書いたから、「先生、あんなことを書かない方がいい」と言ったら、小泉元総理秘書官の飯島さんとか素敵な櫻井よしこさんの前で、「彼女はこういうことを言うからいい」と。つまり、山崎先生は異論がいい、という鷹揚さがあるいい人なんです。
 だから、今日も異論をお話しします。私、たまたま今、神奈川の精神保健福祉センターという実に疲れさせられるところから、患者会の事務局を引っ越すという話が来ていて、私自身の荷物を片づけていたら、15年前の原稿が出てきました。精神医療がおくれている過去、また、現在の状況(任意入院者が全入院患者34万人のうち6割)なのに、かぎと鉄格子を備えた閉鎖病棟が6割もある。つまり、2割の人は自分の意思で入院したにもかかわらず、かぎと鉄格子の中に入らなければならない。そうした背景には、他科に比べ、医師は3分の1、看護婦は3分の2でいいという安上がりの精神科特例が1958年にでき、現在も名前はなくなっても存続している。そういう中で本人は傷つき、入通院を勧めた家族を恨んでいる。まさに、この国の法律、施策が家族間の不幸をも生み出しているということです。私は、日本の精神医療の被害者ですが、母親が妊娠中の精神的にも不安定な医者に愚痴ったために注射を打たれたという、極めて医者の個人的な問題の中で被害を受けています。
 そういう中で、文章を書いたことも妄想ととらえられた。しかし、国の舞台、社会保障審議会障害者部会臨時委員として発言していた時、読売新聞社会保障部の記者が、「広田さんの発言が一番国民にわかりやすい、だから原稿を書いてください」ということで、700字で2万円いただいた。産経新聞も私の記事を連載していました。その前に私はこう書いています。“精神保健福祉法の見直しは2年後の1999年。そのときに保護者規定が外れるための運動を私たちユーザーも家族もしているわけだが、読者の皆様にも支援をいただきたい。”もうそろそろ決着つけないと。民主党が政権をとって何がよかったといったら、この国にお金がないということをわかったということです。今マニフェストががらがら音を立てて崩れています。非現実的なことばかり言っていましたから。その中で、政権交代があったから精神科特例の閣議決定があった。マスコミ報道だとか世の中の流れだと、また政権交代が来そうな勢いですが、そうしたときに、またこの特例が残ってもいいという閣議決定では困ってしまうわけです。3年が妥当かどうかは別として、国民の前に、入院治療が必要ではない、いわゆる社会的入院者が、私は20万人というし、日精協さんは何万人というか、それは別として、そうした社会的入院者がいるということを明らかにして、病床を削減して、マンパワーの特例を外して、安い診療報酬の中で人権侵害を生み出しているこの精神医療の構造を大転換する時だと思うのです。それなのに、守りと攻めの姿勢。長野先生は医者です、大学病院にもいたし、今も病院にいる。「病床ゼロ」でいいという話を前にしていますけれど、それは、日本国じゅう精神科のベットがゼロということではない。先生のところにも私は伺っています。あれだけの小さい病院だったらゼロにしなかったら採算が合わないのではないか、それが本音ではないかと思って帰ってきたのです。そういう事を含めて考えたときに、4つの課題を解決する一歩一歩を詰めていかなければいけない。
 この中で、私以外、入院患者、精神医療の被害者である精神医療サバイバーはいない。サバイバーの視点で、入院していて何が必要か。それはいやされる場所です。私は、今、生活困窮者の部会に入っていますから、疲れたと思ったら休息入院しようと思ってストレスケア病棟に入院予定ですけれど、そのとき大事なのは、信頼関係ですよ。特例があるとかないとか知らないで患者は入院します。私も入院したときには、優しい看護者に会えた。そのうち怖い人が出てくるわけです。何でこんなに怖いのかなと思っているうちに、夜中に看護者が2人しかいなくて、こちらも注射の副作用で寝られない状態です。そういう人ともきちんと向き合えるためにも、いわゆる特例を廃止するときに来ている。丸め丸めと言うけれど、おまんじゅうつくるわけではないから、きちんと看護者は看護者をそろえて、そしてPSWとか作業療法士さんとか心理士とかも配置すべきだと私は思います。国民の精神科医療に向けて論議をしたい。
 それから、座長さん、ちょっといいですか。アウトリーチという訪問看護は自立した患者には不人気です。自立させてもらえない、自己決定を親が本人に代わってやっている、そうした代理の親が好んでいるのが、アウトリーチと言われる訪問支援で、患者が望んでいるのはホームヘルパーです。家があって、ホームヘルパーが来て、仲間がいて、お金があればいいということです。

○武藤座長
 それはまた次回の議論です。

○広田構成員
 はい。お願いします。

○武藤座長
 最後に山本構成員から手短に。済みません。

○山本構成員
 基本的な確認で申し訳ないのですが、論点1の(マル1)では、一般病床と配置基準を同じにすれば非常に充実した医療が提供でき、また、隔離、拘束も短期間になるという前提でできていますけれども、16対1ということにすることよって、それは本当にそういうことが図れるのでしょうか。

○武藤座長
 それに関しては、ここですぐに即答できないと思いますが。どうぞ。

○山崎構成員
 人員の配置が増えれば、いろいろ患者さんの回復のスピードは早くはなると思いますが、しかし、実際、現場で患者さんを診ていて、では、10日入っていた患者さんが3日で保護室から出られるかといったら、そんなことはないと思います。やはり、ある程度急性期に薬物療法で治療して薬が効いて、精神的に安定してという精神薬理的な問題というのがあるのであって、看護の濃度が上がったから半分で出られるとかそういう単純な話ではないと思います。

○武藤座長
 それでは、そろそろ論点2も残っていますので移りますけれども、お話を聞きまして、少なくとも看護3対1、15対1を最低基準に置いておいて、その上に多職種の協働を乗せていくというような理解をしましたけれども、よろしいでしょうか。
 では、次に、論点2の方に移りたいと思います。4ページをあけていただけますか。
 ここでは、今度は3か月以上1年未満という急性期後の病床の人員配置ということであります。特に問題点、議論になるのは、先ほどの議論と連続しておりますけれども、2番目の多職種での人員配置。例えば、看護師以外の職種を含めて3対1の人員配置をするということを考えるべきではないか。それから、医師の配置はいかがであるべきなのか。現状の医師48対1をどう考えるのか、そうしたことについて是非とも御議論いただきたいと思っております。これに関していかがでしょうか。
 山崎構成員、どうぞ。

○山崎構成員
 医師の配置については、先ほどもお話ししたように、要するに今の精神科医療の中で勤務している精神科医がそんなに急速に増えるということは考えられないし、反対に勤務医師が疲労で開業していくという現実があるわけでして、したがって、濃厚な配置をつくるならば、一方では薄い配置をつくりませんと、絶対数というのは決まっているわけですから、その濃厚な数だけにシフトしていくというのは現実的ではないと思います。

○武藤座長
 他にございますか。千葉構成員、どうぞ。

○千葉構成員
 医師数のことは、私、先ほど看護とか人員配置基準の方は、むしろこちらの話だったかもしれませんけれども、1、2を一緒に論議というふうに受けとめてしまったのでそうお話をしました。
 急性期の方の医師にしてみても16対1、それは最終像としては、勿論そこが望ましいかと思いますが、現実的に48対1から16対1に一気に飛び跳ねていけるわけではないだろうということで、現在の診療報酬なりなんなりのスタイルも、32対1、24対1というようにどんどんステップアップできるような形でそこを目指しながら16対1に持っていく。一方で、勿論、医師としての関与が薄くていいというわけではありませんけれども、そこに選択、集中をするとなると、この回復期の病棟のところは、主にそういったチームスタッフに任せてチーム医療を活発に展開していくという形で支えるということが、現状としては、まず解決策としていいのではないかと思います。

○武藤座長
 他に。中島構成員、どうぞ。

○中島構成員
 看護基準のことについては、先ほどの論点1のところと若干重なるのですけれども、診療報酬とのことが若干頭の中でごちゃごちゃになっていたものですからわかりにくい話になったと思いますけれども、やはり最低限のラインという看護師さんの基準というものはつくりなさいと。それにオンする形でのPSW、OT、そして将来はCPの数を決めて、そのことについてのちゃんとした診療報酬の点数を考えなければいけないということが頭にあったものですから、とにかく丸めと言ったのですけれども、この論点2の方の急性期後については、若干看護師さんの比率は下げていい。だから、逆に言えば、急性期、3か月未満においては、看護師さんは13対1でいいのではないか。こちらの方は、1年未満が15対1でいいのではないかと考えております。
 医師数については、全体の病床数が減少することによってある程度余力が出てくるわけですから、現在の48対1というのは16対1を目指して上げていく。その際に、32対1に上げて16対1に上げるというのが極端であれば、その間の40対1と24対1を挟むという形で年度計画をつくって、きちんと上げていくのが現実的ではないかと思っております。

○武藤座長
 次、菊池構成員代理、どうぞ。

○菊池令子氏
 (マル2)の看護の基準のことについてですけれども、これにつきましては、急性期後であっても、治療が残っているわけですから、精神症状や身体症状の管理に対する医療というのが必要ですので、現状より看護配置を手薄くするということはあってはならないのではないかと思います。
 それで、多職種との機会ではなくて、最低限、現行の看護提供の厚みを担保できることを前提にして、長期入院を未然に防ぐ退院支援の機能を付加していくということで考える方がいいと思いますので、(マル2)については含むということはしない方がいいのではないかと考えています。

○武藤座長
 どうぞ。

○天賀谷構成員
 1年未満の急性期後のことについてですが、急性期の3か月ということに関しては、先ほど何人かの構成員から、非常に医療の側面が必要であるというお話があったかと思います。今の実態ということで言えば、急性期の治療病棟、もしくは救急入院料の病棟から次の病棟に移動する、いわゆる3か月以上の方が移動するという問題が1つあるわけです。そこが一般的には精神療養病棟であり、15対1ということになっているわけなのですが、そこが非常に煩雑な問題があるので、ここはある程度整理が必要なのではないかと考えるわけです。
 そのときに、人が何人必要なのかという議論も勿論必要なのですが、その機能自体がもう少し医療的な側面を強く持つのか、そうでないのかというところが、また一つ議論として必要になるのではないかと考えます。

○武藤座長
 三上構成員、どうぞ。

○三上構成員
 急性期と急性期後というのは、基本的には同じ病棟で患者さんが3か月を超えて入院されているということですので、今言われたように、急性期後であっても病棟を移る、病棟をどんどん変わっていくという考え方ではないのだろうと思います。
 急性期後につきましては、当然、退院に向けた支援をする必要があるわけですけれども、これについては一般病棟、いわゆる身体疾患の方でも退院支援についてはさまざまな診療報酬上の工夫がされているわけですけれども、人員の配置基準という形でタイトに決めるのではなくて、診療報酬上の退院調整に対する加算という形でさまざまな加算がつけられております。介護の方も医療の方についても多くは加算という形で、退院支援に向けての評価が整ってきておりますので、精神疾患についてもそういう形でやっていただくのが一番望ましいのではないでしょうか。これを人員配置として何人専従を置きなさいということになると非常に難しくなるのではないかと思います。

○広田構成員
 私、国の委員を11年間やって、シュバイツァーもいなければ、ナイチンゲールもいなければ、マザーテレサもいないという文章をいっぱい書いていますけれど、脱精神科病院は、患者が退院できないでスタッフの方がどんどん逃げ出していく。
 2000年の8月7日、公衆衛生審議会精神保健福祉部会精神科特例の参考人として私が出た時、山崎先生も委員としておいでになっていた。この間、資料を見て思い出しました。そのときに金子晃一さんという新潟県小出町の精神科医も出ていました。金子先生は、小出市立病院の精神科医です。家に帰らないで寝泊まりしなければならないぐらい、急性期も、慢性期も、全部の患者を診ていたのです。どうなったかといったら、先生自身がクモ膜下出血で倒れて、今、デイケアのメンバーです。これが日本の精神科医の実態です。こうしたことを教訓にして、ピンチをチャンスに生かさなければいけない。
 私が、生活困窮者の方の特別部会に行くと、タレントみたいな副大臣もいれば、仲のいい民主党の津田政務官も来ていますし、山崎史郎さんという社会・援護局長もいます。ここは部長の岡田太造さんが仕切っているけれど、今日論議しているこういう内容は、本当に国を挙げてドラスチックに、もう何度も言っていますが、社会のありようを変えて、お金をかけなければならないところはかけるけれど、家庭の愛、地域の愛、職場の愛というのが大事です。マスコミも穏やかな報道に変えるとか、それから、「精神科医が格好いいぞ」とか、「今、流行の最先端を見ている精神科医」だとか、白衣でベン・ケーシーが出てきたみたいに、キムタクにやってもらうとか。お金はかからないではないですか。キムタクが厚生労働省の政府広報をぱっとやって、「私、精神科医です、精神科病棟に勤務してこその医者です」とかとやってもらうわけです。ジャニーズ事務所に掛け合いに行くとか。足りなければ私も一緒に頼みに行くとか。そういうふうに、ダイナミックに。
 この間も言いましたけれど、そこのエレベーターの中で朝日新聞の政治部の記者が2人いました。「日本はどうなるの」と聞いたら、「沈みゆくときです」。それでは困ってしまう。沈みゆく精神科医療ではなくて、どうやったら質やイメージが上っていくか。国民の精神科にしていくかということを、岡田太造さん、お願いします。小宮山さんという女性の大臣もいるではないですか。霞が関自身もうつで悩んでいるわけだから、そういうふうな論議をしないで、現実がこうだからああだからといって、66歳といいますが、私、まさに66歳ですよ。
 是非次回までに皆さんにしてきてほしいことは、私は、介護保険が導入されたときに、将来65歳になったら、精神障害者は介護保険に行くのか、精神障害者施設に行くのかということで、2年前から高齢者のデイサービスへお話ボランティアに行っています。これだけしゃべっている私が、大人気です。是非皆さんも行ってきていただきたいということと、この検討会中に、皆さん精神科病院に1日入院でもしてきていただきたい。夜の精神科病棟を知ってから論議していただきたいということで、前向きに論議しましょう。

○武藤座長
 論点2の(マル2)のところにもう一度立ち戻りますけれども、先ほど、看護師以外の職種を含めない形の方がいいのではないかという御意見が多かったですが、もし含めないとしたときに、看護の3か月から1年未満の病床における看護配置というのは、その最低基準というのはどんなものでしょうか。これはまず、天賀谷構成員からお願いします。

○天賀谷構成員
 看護師が最低どのぐらい必要かということにつきましては、15対1だろうというふうに私は思っています。それは、基本的には夜勤の要員の問題がありますので、やはりその数はきちんと守るべきだろうと思います。

○武藤座長
 菊池さん、いかがでしょうか。

○菊池令子氏
 同様に、今、15対1が実際に入院基本料でも14万床ぐらいを占めていますけれども、やはりここが最低基準ではないかと考えます。

○武藤座長
 長野構成員、どうぞ。

○長野構成員
 そのことを考えていてとても気になっていることがあって、3か月から1年の方々が、急性期を終えて、ある程度医療度が低くなって調整がうまくいっていない人という像にとらえられてしまっている嫌いがあるのですが、先ほど、天賀谷さんが複雑なという言い方をされたのですが、ここにはそういうような多職種が入ってきて、退院をより促進しなければいけない像の方々と、もう一つは、医療を根本的に見直さなければいけない方々がいらっしゃると思うのです。先ほどの病棟移動の話からいくと、現在の診療報酬だと3か月で急性期から療養とかに移って医療の見直しがなされないがために治療が長引いてしまうケースも相当数いらっしゃると思うのです。なので、ここに行けば看護が薄くていい、医者が薄くていいということではないので、そこをある程度分けた考え方をしておかないと、結局、退院促進で地域関係者、福祉関係者、ソーシャルワーカーの人たちが幾ら頑張っても肝心の治療のところが実は抜け落ちていくということはないようにしないといけないだろうと思います。
 以上です。

○武藤座長
 山崎構成員、どうぞ。

○山崎構成員
 私は、3対1という基準の場合は、医療関係職種を含めて3対1でいいと思っています。というのは、当分の間、それが現実的な選択だと思っています。将来的にもっと看護師が増え、精神病床が少なくなれば、そのときはそのときで考えればいいと思います。現実的に、現在の状態の中で、3対1で医療関係職種をプラスアルファで乗せていくということはできないのではないでしょうか。
 それと、どうしてこんなに精神科病院に看護師が少なくなったかというと、7対1をつくったときに、民間の精神科病院の看護婦が国公立病院に大量に引き抜かれています。国公立、自治体立の病院にかなりの数が引き抜かれて民間病院は標欠になりました。標欠になるとどうなるかというと、当然、診療報酬が下がるから、今度は一生懸命看護師、ドクターを集めるわけです。そうすると、今の相場でいくと看護師の紹介料が1人100万ですよ。医師の紹介料が400万ですよ。そういう現実があるわけです。ここで委員の先生方というのは、実際自分で病院を経営していないからそういう実感がないと思いますが、1人集めるために100万の紹介料を払っても病院は集めるわけです。したがって、人員配置を厚くするということは理念的にはすごくよくわかるのですが、現実的選択ではあり得ないと思います。

○武藤座長
 他に。千葉構成員、どうぞ。

○千葉構成員
 先ほど来、病床が減れば人員は濃くなるかという話も出ているのですけれども、あくまでも地域の中でさまざまな支援体制が整って初めてそういう方々が出していける。堀江構成員は、もう大分できたのではないかと。重度の方々を入れるには全然できていないのではないかと我々は思っていて、今回の改正で随分と障害福祉の方では力を入れていただいて、看護職の配置加算とか我々が要望するものを大分つくっていただいたので、若干いいのかなと思うのですが、あれは訓練施設なので、2年経つとそこから離れてしまうのです。
 そういった意味では、もう少し看護職なりなんなりを地域に配置したり、それを支える地域医療側に人が必要になってきます。そうすると、イコール、別に人について看護者というか、人員がくっついて歩いてしまっている形でいいと思うのです。ですから、病院から退院した人たちのところに、そこを見ていたスタッフたちは出ていってしまう。そうすると、実は病院の中は濃縮されるのではないのではないかと思います。
 同時に、地域を支えるスタッフ等をまた養成していく必要が実はあるのですけれども、すぐにそれが、3年でというわけにはなかなかいかなくなるのだと思います。また、どんどん少子化になっていることは御存知で、実は青森県は、今140万ぐらいですが、あと25年もすると100万を切ろうという予測なのです。現在の看護職を賄うためには、女子だけを言えば、高卒の子の12人に1人が看護師にならないと賄えないというデータもあるぐらいですから、数を数をとおっしゃるところはわからないではないですけれども、日本の全体の病床が半分にでもならない限り、現実的にいつまでもそれを維持できるかという話にはなろうと思うのです。
 ですから、やはりそういうところを考えると、質を保っていく、あるいはもっと質を上げていくということと、看護師が自分たちの職種の中の職分をどこにどういう職種に代替していくというか、分担をしていくのかということも大きな視点として看護職側としては考えていただきたいと思うのです。
 ですから、看護職が何をしていくのか、他の職種がそれを受け取っていって、そこの役割を果たすのかといったことが、この先には大きな問題になるはずなので、ここで論議をするのであれば、そこの視点も、将来的にそうなるということも含んだ上で考えていきたいというふうに私は思います。

○武藤座長
 どうぞ。

○天賀谷構成員
 今の千葉先生のお話と関連することですが、先ほど、私、後方支援病棟にある機能が必要なのではないかということを発言したかと思います。その機能は、今は精神療養病棟と15対1は診療報酬上、平均在院日数の縛りというのはないかと思います。
 私は、平均在院日数の縛りが必要だというふうに考えているわけではないのですが、15対1の病棟は特に1年以内に、例えば退院支援という機能を強化して、その特徴を持った病棟であるという体制が必要なのではないかと思うわけです。そうでないと、そこに患者さんが蓄積してしまうといった現象がどうしても生じるだろうと考えるわけです。
 そこに対しての看護人員配置というのは、最低15対1が必要だというふうに先ほど申しましたが、そこは、やはり病状がまだ不安定であるとか繰り返す、または退院が近くなったときに不安定になるといった情報をきちんと理解し、対応できるものが必要であるといった意味において、15対1が必要であると考えます。

○武藤座長
 どうぞ。

○門屋構成員
 たくさんのことを申し上げるつもりはないのですが、先ほど広田さんが15年前のをお読みになって、本当に15年以上、20年、30年、同じような議論をしてきたなと思います。現実的なことで言えば、堀江構成員が申されていたように、あるいは、他の方々も申されていましたけれども、この検討会は、やはり精神科特例について議論をするところだろうと私自身も思ってまいりました。ですから、結論から言えば、論点1も論点2も、そこの部分のまさに急性期という、医療らしきというと大変失礼ではありますけれども、医療をきちんと保障する、患者さんや家族が求められているものをこの場で考えられることを望んでいます。
 加えて、退院のこともいろいろと話が出ておりますが、急性期にいかに病状が回復した後の地域生活について計画を立てているかということが長期化させない支え方の一つであります。そういう意味でいけば、今までたくさんの方がそのようにしたいとおっしゃっているように、精神保健福祉士やOTやCPの方々を入れるということは是非望んでおりますし、加えて、今、病院の中の検討ではありますけれども、今回の4月1日からの自立支援法の改正は、地域移行、地域定着を外からも病院との連携を行えることになりました。今日は1年未満のところでありますけれども、1年未満に関しても、原則1年以上の方をそういう形で外からも手を差し伸べることができるようになったわけですけれども、措置入院であるとか、それ以外の領域にも当然できるということが書かれているわけでして、そういう意味では、連携を強化するような外の力も借りられるような整備ができたという意味からいえば、これからそれ全体で患者さん本人にとっていい体制をここでは結論を出す。
 しかし、現実に医師が足りないとか看護が足りないとか、あるいはお金がないとかという問題は、その後に、この最後の論点まで行ったところで、全体の業種がどれだけ減るのかも含めて、その中で議論をすべきことであって、いつもそのところに戻すような議論はしてほしくないと思います。要するに、現状の中で必要なものは何なのかということについても議論を進めていただければという希望を申し上げておきます。

○武藤座長
 どうぞ。手短に、済みません。

○堀江構成員
 看護師を確保するのは大変だというふうにさんざん言われました。僕は40年前に、1970年ぐらいですけれども、いわゆるニッパチというのですが、病棟40床に対して医師16名というストライキを、ずっと全国かませてやりました。それで大体16人になって、言わばそれが3対1になったという形になるのですが、そのときに公立病院でやりましたから、公立病院が先に始めました。民間病院は後になってしまったという経過があります。
 それから、公立病院の中でも精神科の病院が、残念ながら看護師が集まらないという問題が起こりまして、そのときには、職員たちが人員確保のために、仲間の一回家に戻った人たちまで集めて確保しました。そういうことというのは、これからは当然起こるわけです。
 ですから、今の現実を平らにしておいて、それで集まらないという話ではなくて、そうしたら病院の院長さんは看護師の人たちに、自分たちが知っている人を集めてこいと言ってもいいわけだから、そういうことも含めて、余り非現実的ではない。

○武藤座長
 広田さん、手短にお願いします。

○広田構成員
 院長たちは「来て」と言っている。言っているけれど、イメージが悪いのよ。精神病院悪、地域医療善、地域福祉善になっていて、私は11年間委員として入って、国の間違いは当事者不在だと思います。患者のためとか障害者のための施策ではない。従事者のための施策ですよ。受け皿さえ整えば7万人というのは間違っています。全国の住宅施策の一覧表をつくってほしい。部屋を、家を借りられないのです。それでいて何が受け皿ですかということです。ホームレスにしておいて、その人たちに相談支援というけれど、受けとめられないスタッフ、何が課題かをわからないスタッフ、そんなところに話に行ったって、ごちゃごちゃややこしくている。私、今日出てきてよかったと思ったのは、山崎先生の100万円とか400万円、ああいう現実の話とか、門屋さんは、ベッドを減らそうと言っています。しかし、相談支援の話を私が反対したときに、内閣府でやじられたのです。やじった人は相談支援の事業者です。全く言論の自由がない国です。公の部会でも。
 そういう中で、当事者は何を必要としているかといったら、住むところです。住めて、食べられて、ホームヘルパーが来て、仲間がいて、生活費があればいい。働けるようになったら働けばいい。それを、やたら受け皿、受け皿、受け皿と。何の受け皿かと言ったら、相談支援。そんなの一般国民が聞いたら全くわからない。ラーメン食べるお金がなくて電話をかけさせている。私、この1,050円のすてきな洋服を着ていますけれど、1,050円の洋服を買ってきて、おふろに入っていた方がいい。抜本的なところを見直した方がいい。患者のための施策、それが精神科医療です。障害者のための施策、それが福祉です。実態は違う。福祉関係者の、雇用のためだということは認めるけれど、障害者のために役だっているというスタッフはそれほどいない。
 自分が住んでいる町で自分の職種とか経歴を生かしてどれほど社会貢献をしている人がいますか。私は、精神科医療の被害者として、町の中で相談員といって駆けずり回っているから、「何でそこまでやるの」といろいろな人に言われている。そういうところまでやらないまでも、ただ仕事をしている、お金をもらっている時間だけではない。全国の精神科病院の院長で、本当に自殺しようかと悩んでいる人も知っている。淘汰された精神科病院のスタッフも知っている。日本社会をもっと直視した方がいい。そして、ここに来て話をした方がいいと思います。

○武藤座長
 そろそろ残り時間も10分を切りましたので。
 佐々木構成員、どうぞ。

○佐々木構成員
 済みません、また早口で。
 人員配置、人の数という観点から、第2回にも私が最後に申し上げたことをもう一度掘り起こしたいのですけれども、急性期が3か月未満という期間の定義がこれでいいのかということです。計見参考人が、あの計見先生のところは全部、100%自分のところから退院させる、そういうやり方でやるのだったら確かに3か月は必要かもしれない。しかし、今回、急性期の他に、論点2の急性期後のリハの病棟、それから、次回登場する論点4の重度かつ慢性、そういった後方のユニット、流すというシステムができるのですから、急性期は急性期にもう少し特化して、今のところは精神科救急入院料という、移すことについて罰則に近いルールがありますが、それができるのであれば、この3か月というのをもう少し国際的な水準に近い急性期の長さに合わせるべきではないかと思います。医療経済的にも、患者さんの人権擁護の面から見ても、3か月というのはかなり問題があるのではないかと思います。

○武藤座長
 そろそろですけれども、論点2に関しては、3か月から1年未満の中で、御議論あったのは、看護職以外の職種を含めた3対1の人員配置をするべきという御意見と、それはまた別建てにするということでありました。ただ、共通しているのは多職種の記載は明らかに必要だということは皆さんの合意だと思います。
 樋口先生、論点2に関していかがでしょうか。

○樋口副座長
 論点2に関しては、私も当然のことながら、これは多職種で人員配置を行って、やはり強力に退院できる方向の条件をつくる、これに尽きると思うのです。ただ、長野構成員が少し言われた、この中には一色ではない、要するに、もう症状が全部取り切れて、皆さん同じ状況にあってというのだったらもっと簡単にいけるのでしょうけれども、恐らくまだいろいろな症状が取り切れていないという方があるので、ここのところを一律にいかない部分が残されるのだろうと思うのです。それをどういうふうに対応していくかというのは1つ課題として残っていると思います。

○武藤座長
 それと、3番目の論点で、医師に関しては48対1、16対1という、この間の幾つかの段階もあると思いますので、そうした御意見を賜りました。
 最後にどなたか言い残したこと、特にございましたら。中島構成員。

○中島構成員
 看護師あるいは医師数が足りないということが非常に言われていまして、実際、地域的にも非常に足りない地域もあるということで、そのことは無視できない問題ではありますけれども、例えば私のところでは、現在、13対1、ほんの少し努力すれば10対1がとれます。だけど、それは平均在院日数の縛りがかかってきます。これは現実的でないのです。精神科の平均在院日数については別途定めるか、あるいは平均在院日数の縛りが13対1で80日とあるから、地域移行推進加算はとれないというように、今回も土壇場でひっくり返ったという、全く腹にすえかねることが起こっている。つまり、診療報酬をどうつけていくかということを念頭に起きながらこの体制というものを考えないと、やはり非常に難しいのではないかと思っております。
 医師についても、うちの病院は、16対1は軽々クリアーしておりますが、そのためには何かを発信していく必要がある。その病院が本当に医師や看護師にとって行ってみたい病院にならないと、従来型の精神科の病院でありながら、看護師が足りない、医師が足りないといっても、それは泣き言だと思っております。

○武藤座長
 ありがとうございました。

○千葉構成員
 済みません。最後の1つだけ。前に申し上げましたけれども、日本で一番いい市立の医師のいる数の少ない県から申し上げますけれども、それは先生のところだけだからということを、オフィシャルな話ではないので御訂正をお願いいたします。

○広田構成員
 精神科医療のイメージを上げなければ。だから、私なんかは、学校の子どもたちに電車の中で会うと、看護婦を志望するというと、精神科に来てねとそのときから呼び込んでいるわけです。

○武藤座長
 長野委員、最後に。

○長野構成員
 私は、ちょっとそこは異論があって、どこかがとればどこかがなくなるので、その取り合いだけでは済まない話だと思うのです。ただ、私たちがずっと思ってやってきたのは、医師も看護師も少ないので、とにかく医療でやれることだけを医療の役割に絞っていって、住民にいっぱいいろいろなシェアしていただいて入院医療を減らして、看護も濃くしつつ、医者も濃くしつつということを十数年かけてやってきたわけです。
 私たちが医者の見込みも、看護師の数の見込みもある程度わかっていて、劇的な施策というのは残念ながらないわけですので、今あるもので精神科の中で医療しかできないことをとにかく絞って、それ以外をほかと協働してやるという体制にモデルチェンジすることが大事で、ないから増やそうということも議論してもむだというか、むだでもないのですけれども、実際はそんなにすぐ効果のあられわるものではないですから、あるもので最良のものをつくるというモデルチェンジのことを話していかなければ全く堂々巡りになるような気がいたします。
 以上です。

○武藤座長
 全く同感です。
 それでは、そろそろ時間ですので閉めたいと思います。次回は、論点3から論点5までを御議論いただきたいと思います。
 次回以降のスケジュールについてお願いします。

○本後課長補佐
 ありがとうございました。
 次回以降の日程につきましては、次回は5月31日木曜日、17時30分から、場所は厚生労働省専用第21会議室(17階、国会側)を予定しております。
 なお、6月は、6月13日水曜日、17時30分から、場所は厚生労働省専用第14会議室(12階、公園側)。それから、6月28日木曜日、13時から、場所はまだ未定でございます。6月は2回予定しております。
 以上でございます。

○武藤座長
 それでは、お忙しい中ありがとうございました。これで、第4回の検討会を閉めたいと思います。御協力どうもありがとうございました。


(了)

社会・援護局障害保健福祉部
精神・障害保健課企画法令係

電話: 03-5253-1111(3055)

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