2012年6月27日　第32回高度医療評価会議　議事録

○出席者

○議題

○議事

○猿田座長
　定刻となりましたので、「第32回高度医療評価会議」を始めさせていただきます。委員の先生方におかれましては、大変蒸し暑い中、またお忙しいところをお集まりいただきまして、どうもありがとうございました。本日の委員の出欠状況ですが、金子構成員、川上構成員、佐藤構成員、直江構成員、林構成員、村上構成員、山口座長代理から、ご欠席との連絡をいただいております。本日は、技術委員として、高橋先生においでいただいています。高橋先生、どうぞよろしくお願いいたします。村上先生におかれましては、本日の審議案件につきまして事前に意見書をいただいております。
　それでは、事務局から説明をよろしくお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　配付資料について確認いたします。議事次第から始まり、座席表、開催要綱、構成員および技術委員名簿と続きます。次に新規申請技術の評価結果として、資料1-1～1-5があります。さらに、既評価技術の試験実施計画の変更として、資料2-1～2-2があります。協力医療機関の追加として、資料3があります。先進医療専門家会議の審議結果として、資料4があります。さらに、その他として資料5があります。最後に、参考資料として、参考資料1～6までを付けております。本日の資料は、以上です。過不足等ございましたら、事務局までお知らせいただくようお願いいたします。
　利益相反についてですが、今回の未承認医薬品または医療機器はサポートする企業が存在しないため、事前の確認はしておりませんが、もし、何らかの利益相反がありましたら、この場でご報告をお願いいたします。
　該当なしということでよろしいでしょうか。事務局からは、以上です。
○猿田座長
　早速、お手元の議題に従い進めさせていただきます。最初に、新規申請技術の評価結果について、事務局から説明をお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　事務局より説明いたします。なお、撮影されている傍聴者の方はここまでとさせていただきますので、よろしくお願いいたします。　資料1-1をご覧ください。新規申請技術の評価結果として、整理番号046。高度医療名は、「自己培養口腔粘膜上皮細胞シート移植術」です。適応症は、角膜上皮幹細胞疲弊症が対象となっています。申請医療機関は、大阪大学医学部附属病院です。審査担当構成員として、主担当が柴田構成員、副担当として村上構成員、田島構成員、高橋技術委員となっています。以上です。
○猿田座長
　早速、いまお話のありました技術に関し、柴田先生から総括的なお話をいただいて、あと、それぞれの委員からの意見等がありましたら、よろしくお願いいたします。
○柴田構成員
　私、柴田から全体のご報告をします。資料1-2をご覧ください。先ほど事務局の方からもご報告いただきましたように、今回は自己培養口腔粘膜上皮細胞シート移植術が対象となっています。医療技術の概要については、読上げを省略しますが、こちらに記載されているような技術となります。実施体制の評価については、村上先生、高橋先生にお願いいたしました。いずれも「適」とのご判断をいただいています。
　村上先生はご欠席ですので、コメントを読み上げさせていただきます。「対象となる症例の数は多いものではないが、医療上の必要性が高い日本発の医療技術である。既にフランスにおいて臨床開発が進行していることから、高度医療で実施することで開発のGo/No go判断を速やかに行い、治験に繋げていくことが肝要と考える」とのコメントをいただいています。
　高橋先生からも、実施体制についてはいずれも「適」とのご判断をいただいています。めくっていただき、田島先生に倫理的観点からの評価をいただいていますが、こちらについても、いずれも「適」とのご判断をいただいています。
　プロトコールの評価については私が担当しましたが、6～16までいずれも「適」だと判断いたしました。
　細かくなりますが、先にこちらについてコメントさせていただきます。今回、本技術を評価するに当たって、大きな論点としては、本臨床試験を高度医療評価制度下で実施するに足るデータがあると見なせるか否かという観点と、逆に、現時点で治験、医師主導治験ではなくて、高度医療評価制度で本臨床試験を実施することで、治験を実施するか否かの意思決定を先送りしてしまうことになりはしないかとの懸念がありますので、両面からの検討が必要と考えました。
　プロトコールの評価に関連して後者について問題になると思いましたので、申請者の見解を照会したところ、回答より、本臨床試験実施で有効性に関する情報が追加されること、術後2年間までの有効性、安全性をフォローしていただくことになったこと、将来実施される治験で用いるべきエンドポイントの妥当性等の検討が、この臨床試験の結果からできるのではないかと判断し、漫然と意思決定が先送りされるようなデザインではないと解釈いたしました。
　本臨床試験の主要評価項目は、「1年後の結膜化がなく、かつ、上皮欠損のない面積」とされており、術後1年の時点でこの面積が10％以上であった場合に有効として、有効となる患者さんの割合が従来法では2～3割程度であるのに対して、本法では8～9割程度になることが見込まれています。この定義による「有効」が、面積が10％以上であるのを有効としていいのかという判断とか、その臨床的意義については議論の余地はあるとは思いますが、今後行われるであろう、より厳密な治験の実施をするかしないかの判断を下すための探索的な段階での臨床試験での有効性評価方法としては、問題ないと判断しました。
　有効性を評価する時期が術後1年時点でよいのかについても、別途検討が必要とは思いますが、この点については、既存の治療方法との比較という観点では1年で十分であろうと思われること、また、本技術は新規性が高いことから一応フォローが必要であると思いますが、それについては、今回術後2年までの追跡を行うように臨床試験実施計画を変更する旨の回答をいただいていますので、この試験が終わった段階で本当に1年でよいのか否かは、次の治験を実施する前に判断し得ると考えます。
　その他、有害事象発現時の対応に関する規定とか、臨床試験の有効性を評価・解析する際の方法等について指摘をしたところ、改訂する旨の回答をいただきましたので、問題は解決したと判断しています。
　以上を踏まえて、総評ですが、総合評価「適」としてよろしいのではないかと判断しました。
○猿田座長
　いま特にプロトコールに関して、その判定のところの問題であるとか、有害事象の問題とか、いくつかあって、応募施設がこれらをみんなきちんとお答えいただいたということですが、もう1回改めて、倫理の面で田島先生から、やり取りを随分していただいたようですので、ご報告をお願いします。
○田島構成員
　説明文書については、数回の質疑応答を経て、不明確な点、難解な部分をわかりやすく修正していただきましたので、最終的には「適」と判断しました。患者相談の対応も、整理されていると考えます。補償は無しということですが、患者さんに対する再生医療の臨床試験の事故については、賠償保険が付保されないということもあり、この補償無しもやむを得ないと考えています。
○猿田座長
　よろしいでしょうか。先生との間でやり取りを、かなりしていただいていますね。技術面に関して、本日、おいでいただいている高橋先生から少しお願いします。
○高橋技術委員
　このグループは、世界に先駆けて角膜上皮の培養、角膜上皮の移植をを、この前にも別のセルソースでやっています。技術的には、世界最高のレベルのグループであることを知っています。前の臨床試験の症例の結果を2例提示していただいています。視力は、1例は0.01が0.15、2例目は0.01が0.04です。1例目は、0.15になったということは生活も非常に変わってしまう効果ですし、2例目も、視力は0.04と少しですが、混濁の指標が改善していますので、非常に効果があったと思われます。
　1つ技術の変更として、前の臨床試験と違うのは、3T3フィーダー細胞を使っているということ。以前は自分の細胞を使っていたのですが、3T3とFBS（ウシ胎児血清）を使っているところが変更点でしたが、より自己血清などよりも安定すると思われますし、あと、体表に近い表面の話ですので、技術変更もよいと思われました。
○猿田座長
　この技術に関しては、西田先生が、東北大学から大阪大学に移られて、その間もほとんど問題はなく、同じような形でやっているということですか。
○高橋技術委員
　そうです。問題が起こったという話は全く聞いておりません。
○猿田座長
　いま技術的なことで高橋先生からお話がありましたが、特に2例に関しての詳細な報告もありました。
○伊藤構成員
　3T3フィーダー細胞にされているのですが、これはもともと培養細胞で、放っておくとどんどん増殖をしてしまう代物を、放射線照射をすることでそれを止めていると理解はするのですが、本当にそれがきちんと止まっているのかというのと、あと学問的な興味であるのですが、もちろんマウスなので抗原性があるのだろうと思うのですが、この技術は角膜みたいに血管がないからこれができるので、例えば皮膚とかほかの臓器に関しては応用が利かない技術なのでしょうか。それがもしわかれば教えてください。
○高橋技術委員
　放射線でどういう増殖がストップするかはかなり調べられており、適切な強さの放射線が確定されていると理解しています。もともと3T3は、J-TECという会社がアメリカから導入して独自で開発している細胞ですが、J-TECが薬事承認されている皮膚細胞のときに使っている細胞ですので、治験レベルで増殖などの危険性も確認された上の細胞であると理解しています。
○猿田座長
　ほかに技術的な面でどなたかご意見はありませんか。高橋先生、また後ほど意見を述べていただきますが、どうもありがとうございました。あと、見ていただいた、今日ご欠席の村上先生からのご意見がいくつかあります。事務局から説明していただけますか。
○医政局研究開発振興課専門官
　資料1-5をご覧ください。先ほど、実施体制の評価においてという部分に関しては、柴田構成員からご説明があったところですが、「なお」以下の部分で別のご指摘がありますので、この点についてご説明をさせていただきたいと考えています。
　資料1-5ですが、「なお、実施体制の評価とは関係ないが、本申請において書類に記載された内容と高度医療評価制度との間に不整合が認められた。その誘因は、『ヒト幹細胞を用いる臨床研究に関する指針』に基づき開始された臨床研究の終了を待たずに、数例（2例）の実績が積まれた時点で高度医療に申請されたことにあったと考えるが、今後、同様な事例が出てくると想定されるため、再生医療に係る申請書類や手続きに問題が生じないように適切な手順を検討していただくことをお願いする」といった形のご依頼文でした。
　事務局として、本件のご指摘に関する考え方をご説明したいと考えています。村上先生からのご指摘は、「ヒト幹細胞臨床研究として、臨床研究を終了し安全性が確認された後、高度医療として申請されるべきではないか」というご趣旨であると文章から受け取っています。高度医療評価制度においては、「高度医療に係る申請等の取扱い及び実施上の留意事項について」の3の(２)にて、「ヒト幹細胞を用いる医療技術については、ヒト幹細胞を用いる臨床研究に関する指針に適合する実施体制を有すること」とされており、指針に適合する実施体制とは、ヒト幹細胞臨床研究審査委員会にて承認されたものと解釈しています。本件は、この点には適合しています。
　また、高度医療では、人に初めて投与・使用するような安全性をこれから確認する段階の技術は、通知の4の(1)に該当しないと解釈し、対象としていません。村上先生のご懸念の安全性の観点は、この部分に関するものと考えています。ただ、これに対しては、本研究は確かにヒト幹指針に基づく研究としては今回初めて実施されるものですが、ヒト幹指針発出以前にすでに10例程度の臨床研究が実施され、一定の安全性と有効性が確認されています。この研究の質としては、『The New England Journal of Medicine』等の国際的に権威のある臨床研究の雑誌に論文として掲載されているという点から、一定以上の質は担保されていると判断いたしました。
　これらの先行する臨床研究の結果に基づき、本申請は主要評価項目として有効性の評価を改めて行うものとされているために、本申請は高度医療評価制度として適合するのではないかと判断し、申請を受理させていただき本会議に上げさせていただいた次第です。ただ、今後、ヒト幹細胞に関する臨床研究の申請は増えてくることと考えられますので、事務局内でも今後の対応は検討していきたいと考えております。
○猿田座長
　よろしいですか。いまご説明がありましたように、ヒト幹の指針ができる前にもいくつかありましたが、すでに始まっていたものがあって、それはどうしようかということで、いろいろな議論がありました。新しく出てくるものは、もちろんヒト幹審査委員会の承認を取らなくてはいけないという考え方です。ほかにどなたかご意見はありますか。ここの施設では、10年前からこういったことをやっている。それから、ご存じのとおり、角膜に関しては、細胞シートのほかに、すでにいくつかの方法でここにかかってきたものもありました。そういった形で、今度は細胞シートとしてのものがかかって、これだけしっかり準備されて、全体的な考えではいいのではないかということなのですが、柴田先生、総括的に何か。
○柴田構成員
　先ほどの村上先生の意見書の件ですが、例えば、最近のものを調べてみますと、5月22日のヒト幹細胞臨床研究に関する審査委員会で、大阪大学あるいは愛媛大学から類似の申請も出ていますので、そういうものも将来どうなるのかは気になるところではありますが、本件については先ほどご説明いただいたとおりに解釈していますので、総合評価「適」ということでよいのではないのかと主担当としては判断いたしました。
○猿田座長
　以上が一応、委員の先生方の評価ですが、全体的に構成員の先生方からご意見をいただきます。
○山中構成員
　村上先生のご指摘部分に関連しますが、ヒト幹臨床研究審査委員会の審査対象となる案件の中に、一定割合、3項の対象となる案件が含まれているわけですよね。つまり適応外ないし未承認のものを使う案件。今後、そういったものの割合がたぶん増えていくであろうということで、どこかで高度医療とヒト幹審査の案件に関して整理をしなければいけないということですよね。ですから、ヒト幹臨床研究審査の対象となるもので、3項の適用対象になるものとそうでないものを分けて、3項の適用対象となるものについては、入口の部分で高度医療の方に振り分けるとか、将来的にはそういったことも考えられるのでしょうか。
○医政局研究開発振興課専門官
　事務局として現在いろいろな方向性を考えており、ヒト幹細胞臨床研究の審査委員会があり、高度医療評価会議があると、この位置づけに関して、今後、再生医療をどう扱っていくかに関しては、いくつかの方法があると事務局内でも考えており、どういったあり方がいちばん適切であるのかは、是非先生方のご意見も伺いながら検討していきたいと考えています。
○山本構成員
　私も山中先生と同じことなのですが、実は高度医療の今回の品目は、阪大の中の審査委員会で審査されたときに、私はそちらの委員だったので、そちらで見ているのですが、つまりヒト幹の再生医療に関しては、高度医療に出ない状況でもすでに二重審査になっているのですね。ですので、施設内の倫理委員会でかなり詳細に討議したあとにヒト幹に上げると、ヒト幹からまたいろいろ返ってきて、またそれを直して、またやってということを何度も繰り返していました。さらに、それが終わったあとに高度医療に上げるということになりますと、一本化されるという話なので、この先は高度医療もしくは先進医療会議で一本化されるとは思いますが、現時点においては四重になってしまうという問題があります。安全性が担保されるという意味では非常にいいと思いますが、あまりに時間がかかるという問題があります。
　ある程度のスピードアップを考えるという意味では、審査体制を整理する必要はあると思います。ですので、委員会を削るか削らないかという問題だけではなくて、どの委員会がどういう部分を担当して審査するのかというところの役割分担をより明確にしていただくとか、少しそういう整理、現在の枠組みの範囲内でできる整理はしていただいたほうがいいのかと思いました。
○猿田座長
　おっしゃるとおりで、非常に大切な部分で、いかに早くするかも大切なのです。高度医療と先進医療と一緒にする議論も、今日またその話が少し出ますが、そういったことも併せて、全体的に、本当にヒト幹の指針がしっかりしてきましたので、そこのところは大切な部分ですので、そういったことも併せて、これはあとでご議論いただくということでいければと思いますが、それはよろしいですかね。
　この技術に関しては、ほかにご意見はありませんか。担当した構成員の方にはかなり細かく見ていただいて、そして大阪大学とはやり取りをしていただいて、かなり分厚いものを私も読ませていただきましたが、対応もしっかりしていただいたところです。
○藤原構成員
　柴田さんに確認しておきたいのですが、これは医師主導治験とか治験ではできなくて高度医療でやりますというので、回答を見るとあまりはっきりとした回答は書いてないのです。単施設でやる試験だから、医師主導治験であっても多施設のモニタリングなどをしなくていいから、別にそれほど経費もかからないですよね。この技術は2004年に『The New England Journal of Medicine』に出て、もう7年も経っているのに、相変わらず先進医療でやるというと、実際に製品になるまでもっと先、ロードマップを見てもものすごい先ですよね。医師主導治験にできない原因は、審査のやり取りの中で、もう少し詳細な回答はあったのでしょうか。
○柴田構成員
　お手元の資料の1-3をご覧ください。こちらに申請をされた大阪大学の先生との照会、回答が束ねてありますが、いま藤原先生からコメントがあった件は、15頁の7のところです。やり取りした内容はこちらがすべてなのですが、こちらに書いてありますように、これまでの臨床研究では、主に安全性を中心にデータの集積を行ってきたところで、主要評価項目を有効性として、本治療法の有効性を中心にデータ集積を行うという点です。こちらは、私の解釈ですが、まだ確実にしっかりとしたデザインの治験を組むに至っていない状況であると解釈しました。これを通して一定の評価を終了すれば、治験実施が可能になるものと考えておられる、ということで回答をいただいています。
　整理しますと、企業の側がこれを引き取ってくれるかどうかというところには、経済的な側面とか、企業の中での優先順位づけとか、この技術に対して企業がそれなりに十分魅力を感じているかとか、いろいろな観点があるかと思います。そちらは申請者の方にご判断いただくのは酷であろうと思います。
　一方で、先生のおっしゃったように、医師主導治験であれば単施設でできるのではないかというのは、確かにそのとおりだと思います。原則で言えば、それを先にやっておいていただくほうが、この数年間という時間に蓄積されるデータがそのまま薬事申請に使えることになりますので、理想的には、医師主導治験でやっていただくほうがいいのではないかとは思うところです。ただし、こちらは村上先生のご指摘ともつながるのですが、2例をやった段階で、プロトコールの途中でこちらに出てきているところであって、その段階でまだ確定してないところもあるので、それで急にしっかりとした医師主導治験を組むのが厳しいとご判断されたのではないかと推察するところです。厳密に言うと、医師主導治験でやっていただくほうが早く進むと思います。
○猿田座長
　いままで安全性の面ですごく検討されてきているので、これに書いてあるとおりなのですが、有効性に関するところがもう少し。
○藤原構成員
　やっていただくことは全然問題ないと思うのですが、効率的に進めるのだったら医師主導治験を。多施設でやるのは大変なのですが、一施設でやるのは大したことはないと思います。
○猿田座長
　おっしゃるとおりだと思います。これだけ時間がかかっているので、ともかく早く進めてもらうことが大切かと思います。ほかにご意見はありませんか。もしご意見がなければ、各構成員の先生方に見ていただいたとおりで、これをお認めしたいと思うのですが、よろしいですか。高橋先生、何か問題はありませんか。いいですよね。
（異議なし）
○猿田座長
　まだいろいろ意見もあるかと思いますが、これまでの先生方の評価で一応ここで本日認めていただくということにしたいと思います。どうもありがとうございました。
　次の案件に移ります。事務局から説明していただけますか。
○医政局研究開発振興課専門官
　続きまして、既評価技術の試験実施計画の変更について、事務局から説明させていただきます。資料2-1をご覧ください。実施試験計画の変更として、告示番号015、高度医療名は「ラジオ波焼灼システムを用いた腹腔鏡補助下肝切除術」です。申請医療機関は、岩手医科大学附属病院となっております。適応症は原発性若しくは転移性肝がん又は肝良性腫瘍が対象となっております。試験実施計画の変更を希望する理由は、予定症例数を単施設の実施で5年100例（既に実績のある症例数：50例）としていましたが、現在申請から3年経過した時点での症例数が13例と少なく、ラジオ波焼灼システムを前凝固使用することの薬事承認に必要なデータ集積に向け、多施設からの多くのデータを収集したいため、試験実施計画の変更を希望するということです。主な変更内容は、協力医療機関の追加、中央モニタリングの実施、予定症例数の変更、副次的評価項目の変更となっております。
　協力医療機関として追加予定の医療機関は、大阪市立大学医学部附属病院、大阪大学医学部附属病院、慶應義塾大学病院、藤田保健衛生大学板文種報徳曾病院、熊本大学医学部附属病院、信州大学医学部附属病院、大阪医科大学医学部附属病院、九州大学病院です。事前に藤原先生と山口先生には、試験実施計画書をご覧いただいております。以上です。
○猿田座長
　これは岩手医大からだいぶ前に出て、症例数をこなせると思ったらなかなか難しい。かなり時間を取ってしまったということで、いまお話いただきましたように、協力機関にお願いしてやっていきたいと。お話がありましたような変更点がありまして、藤原先生と山口先生に見ていただいたということで、藤原先生からご意見をいただけますか。
○藤原構成員
　今回追加される参加医療機関は非常に定評のあるというか、こういう技術がしっかりされている機関だと思いますし、新たなプロトコールの変更では、東北大学の臨床試験支援部門でモニタリングをしますという体制にも変更してありますので、全体として全然問題ないと思いました。
○猿田座長
　藤原先生からは大きな問題はないということで、しかも協力機関がしっかりしているところであるということです。山口先生の御意見に関しては事務局から。
○医政局研究開発振興課専門官
　事前に山口先生にも試験計画の変更のほうをご覧いただきまして、書きぶり等を少しご指摘等はいただきましたが、全体としては特に問題ないと伺っております。
○猿田座長
　委員の先生方、何かご意見はありますか。この技術に関しては出血の問題とかいくつかの問題点はあるので、そういう点でしっかりとした施設であれば大丈夫であろうということと、先ほどお話にありましたが、少し変更点があるのは問題ないということなので、委員の先生方から特にご意見がなければこれは認めていいのではないかと思いますが、よろしいですか。
（異議なし）
○猿田座長
　ありがとうございました。それではいまの協力機関にお願いして、早く症例をこなしていただくということにさせていただきたいと思います。
　続きまして、既評価技術の試験期間の延長を事務局のほうからお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　資料2-2をご覧ください。こちらも、既評価技術の試験実施の変更という形ですが、こちらの計画の変更は告示番号022、高度医療名は「5-アミノレブリン酸溶解液の経口又は経尿道投与による蛍光膀胱鏡を用いた膀胱がんの光力学的診断」となっております。適応症は、筋層非浸潤性膀胱がんのほうが対象となっております。申請医療機関は、高知大学医学部附属病院となっております。変更を希望する理由は、開始から近々2年を迎える現時点で、目標症例数165例（経口投与、膀胱内注入のそれぞれ）の達成には更に時間を要することが明らかな状況となりました。また、延長する期間としてはこれまでの状況を踏まえると、1年間で1施設平均10例程度の収集が期待できます。よって、今後の協力医療機関の申請手続等に要する時間も考慮し、1.5年間の延長、すなわち、平成25年12月までの実施期間の延長をお願いしたいとのことです。以上です。
○猿田座長
　これも画期的な診断法ということで出たのですが、症例数がなかなか集まらないということがありまして、実施期間の延長ということですが、これもよろしいですね。問題なければ、ここでお認めしたいと思います。
（異議なし）
○猿田座長
　どうもありがとうございました。お認めいただいたことにさせていただきます。
　続きまして、協力医療機関の追加の件です。これも事務局からお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官
　資料3をご覧ください。協力医療機関の追加について、まず大臣告示番号032、高度医療名は「神経症状を呈する脳放射線壊死に対する核医学診断及びベバシズマブ静脈内投与療法」です。申請医療機関は大阪医科大学附属病院です。今回、追加を予定している医療機関は、ご覧の3病院となっております。
　次に、大臣告示番号033、高度医療名は「術後のホルモン療法及びS-1内服投与の併用療法」です。申請医療機関は京都大学医学部附属病院です。今回、追加を予定している医療機関は、ご覧の24病院となっております。事務局にて、倫理審査委員会の構成、医療機関の実施体制等を事前に確認しております。特にご意見がなければ、追加の手続きを進めたいと思います。以上です。
○猿田座長
　85頁にありますように、032に関しては国立がん研究センター、久留米と大分の3つということでよろしいですね。033は、ここに挙げてあるような24施設が協力機関として挙げさせていただいて、これに関しては事務局できちんと対応して調べていただいて問題ないということですが、よろしいですね。何かご意見はありますか。大体、しっかりとした施設だと思います。もしよろしければ、これもお認めいただいたことにさせていただきます。
（異議なし）
○猿田座長
　どうもありがとうございました。
　続きまして、こちらの会議から、先進医療専門家会議にかけた案件の結果を事務局からお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　資料4をご覧ください。先進医療専門家会議の審査結果ということで、高度医療整理番号039、「標準治療抵抗性の非小細胞肺がんに対するゾレドロン酸誘導γδT細胞を用いた免疫細胞治療」の技術を5月に先進医療専門家会議に提出して、保険との併用の観点から「適」として了承されております。また中医協にもその旨、報告されております。以上です。
○猿田座長
　この点も、何かご意見はありませんか。わりと早く向こうで審議していただいて通していただいたということです。よろしいですね。
（異議なし）
○猿田座長
　それでは、お認めいただいたことにさせていただきます。
　その他を事務局から。特にこれは、先ほどお話がありました先進医療と高度医療評価会議のまとめをどうしていこうか。まとめてやっていこうということでどうでしょうかということの問題です。よろしくお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　その他として、第2項先進医療・第3項先進医療一本化の主な内容を説明します。お手元の資料5をご覧ください。最初に第2項先進医療・第3項先進医療一本化のこれまでの経緯です。中医協（平成23年5月18日）において、1.先進医療専門家会議と高度医療評価会議の一本化、2.医療上必要性の高い抗がん剤に関する取扱いの柔軟化、3.先進医療実施前に必要な数例の実績の効率化が報告され、了承されました。その後、高度医療評価会議（平成24年3月14日）及び先進医療専門家会議（平成24年3月16日）にも報告され、了承されたところです。
　第2項先進医療・第3項先進医療一本化のポイントは、先進医療については平成16年12月の厚生労働大臣と内閣府特命担当大臣（規制改革、産業再生機構、行政改革担当、構造改革特区・地域再生担当）との基本的合意に基づき、国民の安全性を確保し、患者負担の増大を防止するといった観点を踏まえつつ、国民の選択肢を広げ、利便性を向上するという観点から、以下について安全性、有効性等を確保するために一定の施設基準を設定し、当該施設基準に該当する保険医療機関の届出により、又は安全性、有効性等を確保するために対象となる医療技術ごとに実施医療機関の要件を設定し当該要件に適合する保険医療機関の承認により、保険診療との併用を認めることとしております。1として、未だ保険診療の対象に至らない先進的な医療技術。2として、承認又は認証を受けていない医薬品又は医療機器の使用を伴う先進的な医療技術。3として、承認又は認証を受けて製造販売されている医薬品又は医療機器について承認又は認証事項に含まれない用量、用法、適応等による同一の又は他の効能、効果等を目的とした使用を伴う先進的な医療技術といったものを対象としてまいりました。
　今回の変更に伴う審査及び実施後の再評価までの流れという形で、ご説明させていただきたいと思います。こちらのポンチ絵に関しては、資料の116頁にこのような審査の流れ図を付けていますので、こちらを横に見ながらポイントを説明したいと考えておりますので、ご覧ください。まず、今回先進医療Aと先進医療Bを設定するところから始めます。具体的な内容は、第2項先進医療と第3項先進医療の分類から、先進医療Aと先進医療Bの分類とさせていただく予定です。なお、先進医療Bは技術的妥当性等の評価については、外部機関における評価等も実施可能とする形で、通知文書は、資料に書いてあるとおり、先進医療Aに関しては、未承認等の医薬品若しくは医療機器の使用や、適応外の使用を伴わない医療技術。2として、当該検査薬等の使用による人体への影響が極めて小さいものとして、未承認の体外診断薬や適応外のもの、若しくは、未承認等の検査薬として使用又は検査薬の適応外使用を伴う医療技術とさせていただいております。
　先進医療Bとしては、未承認等の医薬品若しくは医療機器の使用又は医薬品若しくは医療機器の適応外使用を伴う医療技術とさせていただいておりまして、2に掲げるものを除くとさせていただいております。次に、未承認等の医薬品や適応外の医薬品・医療機器を用いないような医療技術であっても、当該医療技術の安全性、有効性等に鑑み、その実施環境、技術の効果等について特に重点的な観察・評価を要するものと判断されるものということで、先進医療Bには非常に高度な技術等も含まれるという形で考えております。
　先進医療Aと先進医療Bの振り分けに関して、先進医療会議で振り分けを行うことを考えております。先進医療Ｂに係る新規技術の審査、協力医療機関の追加又は総括報告書等の評価については、先進医療会議の先進医療技術審査部会において技術的妥当性、試験実施計画等を審査し、その結果を先進医療会議に報告します。また、当該技術的妥当性、試験実施計画等の審査については、評価対象技術の安全性等に鑑み先進医療会議が認めた場合には、高度の知見を有する外部機関に行わせることができることとします。なお、外部機関における評価の実施については、その具体的なあり方を厚生労働省において検討し、その結論を得てから、行うこととしており、こちらのあり方については当方でもう少し検討させていただく予定です。
　これまで問題となっておりました先進医療と高度医療の提出先が異なること等による混乱等を防ぐために、事務局の資料提出の窓口は一本化させていただく予定です。こちらは、医政局研究開発振興課に一本化する形で、通知のほうにも厚生労働省医政局長を経由して、厚生労働大臣に提出することとさせていただいております。また、先進医療の事前相談については、先進医療A・先進医療Bにかかわらず、事前相談を今後は実施する予定にさせていただいております。
　続きまして、会議のほうです。これまで先進医療専門家会議と高度医療評価会議というものがありましたが、こちらの図に示すように先進医療会議というものをまず設置させていただきます。先進医療会議に関しては、先進医療A及び先進医療Bの振り分け、先進医療の技術的妥当性、社会的妥当性の審査や施設基準の設定等、また先進医療実施後の再評価を行っていただく予定としております。先進医療技術審査部会を中に設置して、それに関しては特に臨床試験の実施計画やその内容等をしっかり見ていくために、先進医療Bの技術的妥当性、試験実施計画等の審査をしていただきます。なお、先進医療Bの先進医療実施後の再評価を行っていただく部会を、先進医療会議の中に設ける形を考えております。
　また、以前より問題になっていた先進医療、高度医療の出口の問題に関して、定期報告・総括報告という形で明記させていただいております。すべての医療技術に対して、毎年1回の定期報告を求めることとさせていただきます。先進医療Bについては、試験期間の終了又は症例登録の終了に併せて、総括報告を求めることとさせていただいております。
　これまでも審査の要件としておりましたが、今回出す予定としております通知にて、改めて明記させていただいた内容について説明します。先進医療Bに求められる水準は、試験計画のデータの信頼性については、医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令等を参考にすることという形で記述をしております。また、医薬品・医療機器を用いる医療技術の取扱いですが、数例以上の当該施設での臨床使用実施が現在高度医療では必要とされておりますが、早期・探索的臨床試験拠点、臨床研究中核病院等の高度な臨床研究が実施できる医療機関で、当該医療技術を有効かつ安全に実施できることが明らかな場合には、この限りではないという書き方をさせていただいております。
　医薬品又は医療機器の入手等については、高度医療評価会議の通知において具体的な要件を書かせていただいておりましたが、こちらに関しては、医薬局から出されている「臨床研究において用いられる未承認医療機器の提供等に係る薬事法の適用について」と、及びそのQ&Aの考え方に基づき適切に行うことという形にさせていただいております。今回書かせていただいている評価会議の案件に関しては以上になります。
○猿田座長
　これは前から少しでも早く進めることが大切だということと、いままで特に先進医療で扱っていると、だいぶ適応外のものが出てきてしまっていて返却されてしまうものが多かったということがあって、ともかく効率的に少しでも早く進めるためには、こういった形で1つにするのがいいだろうと。ご存じのとおり、昔は高度先進医療という1つのくくりでやっていたわけですが、それが分かれてやってきて、また随分いろいろな研究、学問の進歩があって、1つにしていくと今度はこういう形になるのではないかということで、大筋をいまお話いただきまして、Aというところで議論したところがいままでの先進のところであり、Bというところが高度医療評価で審議したような案件が入ってきているということ。事務局とすれば一本化して、いまの医政局のほうでやっていただくということです。途中の過程ではありますが、ご意見はありませんか。
○藤原構成員
　資料5の6頁の「先進医療Bに求められる水準について」で、GCP省令を遵守しようとは書いていないですが、参考にすることと書いてあります。先進医療Bについてはかなり高い水準を求めていると思いますが、先進医療Aあるいは現在進んでいる2項の先進医療については、臨床研究倫理指針の対応なのか、そこまで書き込まないのかというのがよくわからないのですが。
○医政局研究開発振興課専門官
　今後、先進医療Aとして対象となるものに関しては、臨床研究として行うものと、既に医療として実施されているものの両方が現在のところ含まれているところもありますので、必ずしも指針の遵守は求めないという解釈はしております。ただ、今後新しく、特に適応外の検査薬や未承認の検査薬などを用いるものは、ある程度はしっかりと計画等を立てていただかないと、データの信頼性等の問題が出てくるとは考えておりますので、先進医療Aが必ずしも遵守は求めないという位置づけではないと解釈しております。
○猿田座長
　ほかにご意見はありませんか。
○山本構成員
　資料5の110頁の先進医療Aの冒頭で、「未承認等の医薬品若しくは医療機器の使用又は医薬品若しくは医療機器の適応外使用を伴わない医療技術」ということをまず謳っていますが、医療機器に関しては承認と認証という、そもそもの扱いに違いがありまして、低リスクであればあるほど認証品になっていきます。それと改良とか後発とかいう医療機器についても、特段の臨床試験、治験は求められていないけれども臨床性の評価は求めるとか、そういうものがいろいろあります。リスクは実際は高くないけれども未承認、未認証というものがかなり世の中にはたくさんあって、そこの整理があまりついていないのが事実です。それは、未承認の医療機器だから先進医療Bというふうに機械的にされてしまうと非常に問題が出てくると思いますので、先進医療Aのところは、あくまで明確に書くとこういうことだという意味だと思いますが、そういう医療機器の、ここの書き方だけで分けられないところについては、運用で対応していただくのか、今後整理をして順次明確にしていくのか、何らかの対応をしていただければと思います。
○猿田座長
　やはり医療機器のほうは、どうしてもまだまだ整理しなければいけない部分がありますが、そこはいま山本先生がおっしゃったとおりです。何かご意見はありますか。
○医政局研究開発振興課専門官
　当面ですが、こちらは医薬局の医療機器室ともご相談を事前にさせていただいていますが、そもそも認証に該当するような医療機器で、さらに認証水準を満たすようなものというのは臨床試験も必要ないのであるから、高度医療の対象にはおそらくならないという考えであると。ただ、認証の基準になるような医療機器でも、認証水準外の使用目的で使うようなものに関しては臨床試験等が必要になる場合もあるので、こういったものは高度医療の対象になることもあるだろうという想定です。また、改良医療機器等に関しても、治験や臨床試験等を必要とする場合がありますので、これも高度医療の対象になる場合があるとは考えております。ただ、治験にすべきか臨床試験でいいのかというところは、その医療機器の特性によって判断させていただきたいというご返答をいただいております。
○猿田座長
　でも、実際には、医療機器はかなり新しいものが出そうということで皆さん方はやっていますので、必ずそこのところは出てくると思います。これはもう少し考えていかないといけない。医療機器は少し遅れていますから、それはおっしゃるとおりだと思います。
○山中構成員
　確認です。110頁の先進医療Bのカテゴリー4についてですが、未承認ないし適応外のものを伴わない技術であっても、重点的な観察・評価を要すると判断されるものは先進医療Bとして扱われます。このカテゴリー4関しても、GCPを念頭に置いた扱いを求めていくということでよろしいですか。
○医政局研究開発振興課専門官
　本通知で書く予定となっておりますとおり、GCP等を参考にした形で適切に行っていただきたいと。要は評価を受ける場合において、十分にその有効性を示せるような試験を組んでいただくというふうに理解しております。
　あと説明のほうとして115頁をご覧ください。こちらは、先ほどの医療機器にも関わるところですので、説明を追加させていただきたいと考えております。「先進医療による成果の活用について」ですが、薬事承認申請に資するものとして、先進医療による成果を活用するという形で、「治験に先立って実施される未承認医薬品や再生医療、個別化医療に係る先進医療の成果については、薬事戦略相談を活用することにより、薬事承認申請の効率化を可能とする」と書かせていただいております。また、「適応外薬に係る先進医療の成果については、国際的な論文等として公表された場合、効能追加に係る薬事承認申請の効率化を可能とする」。「未承認又は適応外医療機器に係る先進医療の成果については、国際的な論文等として公表された場合、薬事承認申請の効率化を可能とする。なお、薬事戦略相談を活用することも可能である」という形で、これまでこの部分、高度医療評価制度で評価された案件に関して、その出口として薬事の部分がどうであるのかという考え方に関して、通知のほうで改めて今回明記させていただいた形になっております。
　今後のスケジュールに関しては、今回高度医療評価会議への報告がありまして、7月中に、可能でしたら中医協のほうにも報告を考えております。一応スケジュールとしては、10月以降で一本化した会議を実施していくような形で予定していまして、こちらに対して検討を進めています。以上です。
○猿田座長
　中医協のほうはスッと行きますかね。うまく説明していただければ。
○保健局医療課企画官
　今回、こういう形でご紹介させていただく前提としては、一定程度、中医協ではご審議をいただいたものを通知等でもう1回明記をさせていただいて、再度確認させていただくところまでは、手順としては整理をしていますので、もちろん審議次第ではありますが、おそらく適切にご了承いただけることが期待できる内容ではないかと思っております。
○猿田座長
　それでいけば、大体10月ごろにはなんとかいけそうということでしょうか。期限はいつごろになりますか。
○保健局医療課企画官
　115頁の具体的な今後のスケジュールは、後ほどご紹介があるのかもしれませんが、現行制度との移行措置やさまざまな経過的な対応があります。現に、いまやっておられる技術についても適切に対応させていただくという趣旨で、可能な限り円滑にかつ早期にと考えていて、概ねここに書いたようなスケジュールで進捗させていただければと考えております。
○猿田座長
　いまお話いただいたような方向で、期限もそのぐらいでということですが、ご意見はありますか。ここまで進んだ話は、今日この高度医療評価会議で出していただきまして、これは先進医療専門家会議でも当然かけます。特に先進医療専門家会議のメンバーの方は、まだ十分にそのあたりのことをわかっていただいてないかもしれません。そこをしっかりわかっていただいて、まとめていきたいと思います。それから、もう1つは外部評価の、いま議論になかったA・B以外が非常に多く、そこをどういうふうにしていくかも重要かと思います。
　全体的にほかにご意見はありませんか。大体こういう方向で、私どもとすれば、こういう少しでも早い形でいければいいかなということと、無駄がないようにしていくことも大切だろうということでお願いしたわけですが、その方向で議論していただいたということです。もし特にご意見がなければ、一応こういう方向で動いている。スケジュール的にもこういうことだということを知っておいていただければと思います。ありがとうございました。
　時間はまだ早いですが、全体的にどなたか構成員の方でご意見はありますか。もしなければ、これで第32回高度医療評価会議を終わりたいと思います。どうも、ご協力ありがとうございました。